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PERFIS DE SADE E DE MORTALIDADE NO BRASIL:
UMA ANLISE DE SEUS CONDICIONANTES EM

GRUPOS POPULACIONAIS ESPECFICOS
Organizao Pan-Americana da Sade

Organizao Mundial da Sade
Celso Cardoso da Silva Simes Braslia, 2002

1 edio - 2001
permitida a reproduo parcial ou total
desta obra, desde que citada a fonte.
Organizao Pan-Americana da Sade - Opas/OMS

Setor de Embaixadas Norte, Lote 19
CEP 70800-400, Braslia/DF - Brasil
www.opas.org.br
Autor:
Celso Cardoso da Silva Simes
(Doutor em Demografia pelo Cedeplar/UFMG)
Produo grfica:
Athalaia Bureau
Capa e projeto grfico:

Cristhian Lira
Tiragem:
3000 exemplares
Impresso no Brasil/
Printed in Brazil
Athalaia Grfica e Editora Ltda.
Ficha catalogrfica elaborada pelo Centro de Documentao da Organizao Pan-Americana da Sade
Simes, Celso Cardoso da Silva.

Perfis de sade e de mortalidade no Brasil: uma anlise de seus
condicionantes em grupos populacionais especficos / Celso Cardoso
da Silva Simes. Braslia: Organizao Pan-Americana da Sade, 2002.
141p. : il.
Inclui bibliografia e anexos.

ISBN: 85-87943-05-7
1. Sade Brasil 2. Mortalidade Brasil. I. Ttulo. II.

Organizao Pan-Americana da Sade.
NLM: WA 100
PERFIS DE SADE E DE MORTALIDADE NO BRASIL:
UMA ANLISE DE SEUS CONDICIONANTES EM
GRUPOS POPULACIONAIS ESPECFICOS
Celso Cardoso da Silva Simes

Doutor em Demografia pelo Cedeplar/UFMG
A verdade sempre a realidade interpretada.
OSWALD DE ANDRADE
RESUMO
E Esta pesquisa enfoca as mudanas nas estruturas da mortalidade e de sade durante

a dcada de 90 no Brasil, grandes regies e unidades da federao, segundo grupos
etrios especficos, constitudos pelas crianas, adultos-jovens e idosos.
No que diz respeito aos grupos infantis, enfatiza-se, inicialmente, a sua contribuio
relativa nos ganhos da esperana de vida ao nascer, comparativamente s demais
faixas etrias, no perodo de 1940 a 2000. O quadro delineado ao longo do estudo
aponta os progressos obtidos na reduo da mortalidade infantil no Pas,
particularmente a partir de meados da dcada de 70, decorrentes de intervenes
governamentais no mbito das polticas pblicas. dada nfase ao perodo 1990/
2000 em razo dos compromissos assumidos pelo Brasil durante a Cpula Mundial
pela Infncia, que previa decrscimos da mortalidade infantil, em cerca de um tero,
at o final daquela dcada.
Em que pese os avanos alcanados no indicador e apesar de toda queda registrada, o

Nordeste ainda apresenta os maiores nveis de mortalidade infantil, mantendo inclusive,
em 2000, as mesmas diferenas existentes em 1990, em relao ao Sudeste e ao Sul do
Pas. Enquanto a contribuio do declnio da mortalidade infantil nos ganhos de
esperana de vida ao nascer foi expressiva no Sudeste, em todo o perodo analisado
particularmente durante a dcada de 80/91 , somente a partir de 1980, esta contribuio
passa a ser importante no Nordeste. Nessa dcada, parte do aumento da contribuio
da queda dos bitos infantis nos ganhos de esperana de vida resulta tambm do
aumento das causas violentas que afetam, principalmente, os grupos etrios de jovens e
jovens-adultos do sexo masculino, com reflexos, inclusive, no aumento da
sobremortalidade masculina.
A pesquisa evidenciou tambm o papel das variveis sociais por exemplo, educao
da me, quintos de renda familiar per-capita e saneamento bsico como determinantes
da mortalidade na infncia.
A anlise por causas de morte apontou redues significativas nos bitos devidos
s doenas infectocontagiosas para a maioria das regies brasileiras. Entretanto, essa
causa continua tendo peso relevante na regio Nordeste e seus estados, embora o
componente perinatal seja a principal causa de bitos. As doenas respiratrias tambm
vm sendo reduzidas. Por outro lado, tm aumentado as afeces perinatais, as quais
esto associadas qualidade do atendimento mdico durante a gravidez, o parto e o
nascimento da criana.
Em relao aos jovens-adultos, observou-se que uma proporo importante deste
segmento populacional, do sexo masculino, morre por causas externas/violentas,
particularmente aqueles que compem a faixa etria entre 15 e 39 anos de idade. Essas
mortes precoces ampliam o nmero de anos de vida perdidos, com repercusses na reduo
da esperana de vida ao nascer masculina. Tal fenmeno mais freqente nas regies
Sudeste e Nordeste e, entre as unidades da federao analisadas, no Distrito Federal, Rio
de Janeiro, Pernambuco e So Paulo.
Assim, o estudo apontou algumas questes essenciais. Uma primeira relaciona-se

aos grupos etrios infantil e na infncia, representados, respectivamente, pelos menores
de um ano de idade e pelas crianas de um a quatro anos de idade. Esses grupos
contriburam de forma importante para o aumento na esperana de vida ao nascer, em
decorrncia das redues de bitos por causas evitveis como o saneamento e as
infeces respiratrias , com reflexos significativos na diminuio do nmero de anos
de vida perdidos. Uma outra refere-se s causas violentas, incidentes sobre os jovens-
adultos, que foram as principais responsveis no s pelo aumento do nmero de anos
de vida perdidos verificados durante a dcada de 1990, mas igualmente pelas
contribuies negativas nos aumentos da esperana de vida ao nascer, principalmente
naquelas reas assinaladas.
Finalmente, na anlise realizada em relao aos idosos, chamou-se a ateno sobre a

importncia, tanto absoluta quanto relativa, que este grupo vem adquirindo dentro da
nova estrutura demogrfica brasileira. Alm disso, a sua esperana de vida tambm vem
aumentando. So destacadas as causas circulatrias como as principais responsveis pela
morte na faixa etria idosa. Destacou-se, ainda, a necessidade de polticas pblicas de
qualidade, nas reas de sade e outras do contexto social, como elementos fundamentais
para tornar mais saudvel essa sobrevida que vem sendo obtida.
SUMRIO
1. INTRODUO 9
2. CONSIDERAES GERAIS 15
3. ANLISE DO PADRO ETRIO DA MORTALIDADE NO BRASIL 25

3.1. Os ganhos de esperana de vida ao nascer no Brasil, Nordeste e Sudeste 28
3.2. A contribuio das faixas etrias nos aumentos da esperana de vida ao nascer 30
3.3. O padro por idade e sexo da mortalidade no Brasil 47
4. A MORTALIDADE INFANTIL NA DCADA DE 90 E ALGUNS CONDICIONANTES SOCIOECONMICOS 51

4.1. A Mortalidade infantil na dcada de 90 53
4.2. Taxas de mortalidade na infncia por anos de estudo, quintos de renda e saneamento 61
4.3. Taxas de mortalidade infantil segundo algumas causas de morte mais importantes 74
5. AS MORTES POR VIOLNCIA DOS JOVENS BRASILEIROS 87

5.1. Anlise do nmero de anos de vida perdidos para o Brasil e grandes regies 92
5.2. A violncia nos grupos etrios jovens-adultos 104
6. ANLISE DA INCIDNCIA DAS PRINCIPAIS CAUSAS DE MORTE NO GRUPO DE IDOSOS 109
7. CONCLUSES 119
8. ANEXO 1: DESENVOLVIMENTO METODOLGICO DA TCNICA DE POLLARD 123
9. ANEXO II: DESENVOLVIMENTO METODOLGICO DA TCNICA DE ARRIAGA 129
10. BIBLIOGRAFIA 137

1. INTRODUO
INTRODUO
A
estrutura da mortalidade que vem se conformando ao longo dos anos recentes no
Brasil ocorre dentro do contexto de mudanas nos perfis de causas de morte,
marcadas por uma diferenciao na incidncia das principais causas entre as distintas
faixas etrias. As causas relacionadas s enfermidades infecciosas e parasitrias, m
nutrio e os problemas relacionados sade reprodutiva que, historicamente, afetavam
a mortalidade infantil e de menores de cinco anos de idade vm perdendo a sua
predominncia anterior, particularmente nas reas mais desenvolvidas do centro-sul
do Pas, e sendo substitudas pelas doenas no transmissveis e pelas causas externas.
importante enfatizar que existe ainda um nmero grande de mortes que afetam
sobretudo as regies e setores mais desfavorecidos da sociedade brasileira espao
nordestino , passveis de serem completamente evitadas na atualidade, via programas
preventivos na rea de sade pblica, mediante uma maior oferta dos servios de sade
e de saneamento bsico. Tais programas em muito contribuiriam para a reduo dos
ndices de mortalidade infantil e na infncia, ainda bastante elevados nessa regio,
principalmente nos estratos sociais mais carentes.
Por sua vez, as transformaes na estrutura de causas de morte vm afetando o

padro de mortalidade por idade da populao brasileira, especialmente naquelas reas
onde o peso das causas externas elevado, ao incidir de forma prioritria sobre as
idades jovens-adultas (15 a 39 anos de idade) do sexo masculino, em paralelo ao
declnio generalizado da mortalidade na infncia. O aumento da mortalidade, naquelas
faixas etrias do sexo masculino, se traduz no efeito negativo sobre a esperana de
vida ao nascer ao reduzir os ganhos de anos de vida que vinham sendo obtidos, em
funo do declnio dos nveis de mortalidade infantil e na infncia (menores de cinco
anos de idade), alm de acarretar um aumento nos diferenciais entre a mortalidade
masculina e feminina (Simes, 1997).
Finalmente, some-se ainda a carga que tm adquirido, na estrutura da mortalidade, as

causas relacionadas a problemas circulatrios e respiratrios e s neoplasias, que vm
incidindo nas faixas etrias mais idosas. Esse um grupo (60 anos e mais de idade) que, em
conseqncia do novo padro demogrfico brasileiro decorrente dos profundos declnios
observados nas taxas de fecundidade, principalmente a partir da dcada de 60 , est
tendo importncia cada vez maior na composio geral da populao, tanto em termos
absolutos quanto relativos, associados, tambm, ao incremento na sua expectativa de vida.
11
INTRODUO
Dessa forma, a anlise para o Brasil considerando a sua decomposio regional

das mudanas na estrutura da mortalidade por causas de fundamental significncia,
pois o Pas um exemplo tpico da complexidade e contradio nos perfis desta mortalidade.
Tais caractersticas devem-se no s heterogeneidade do processo de transio de
mortalidade, mas tambm ao fato de os sistemas de sade no terem ainda conseguido
resolver totalmente velhos problemas, tais como: insuficiente cobertura populacional,
concentrao urbana e sub-regional de recursos, atraso tecnolgico, baixa produtividade,
dependncia cientfica e tecnolgica e inadequada qualidade de atendimento.
As informaes sobre mortalidade por causa de morte vo nos permitir acompanhar

suas mudanas no Pas, desagregadas espacialmente pelas regies e estados, em seu
perodo mais recente (1992/1998). Ao lado disso, fornecem elementos para o desenho de
polticas de sade voltadas diminuio daquelas causas de bitos evitveis, especialmente
nas reas menos desenvolvidas econmica e socialmente, onde a exposio ao risco de
morrer dos grupos infantis e da infncia ainda muito relevante.
Neste estudo, a anlise ser centrada nas regies brasileiras e nas unidades da federao,
com os recortes especficos nas regies Nordeste e Sudeste, escolhidas por refletirem
situaes diversificadas no s em termos da transio da mortalidade, quanto tambm
pelo fato de terem passado por distintas trajetrias de desenvolvimento econmico e social,
gerando impactos diferenciados nas condies de vida de suas populaes.
Existem algumas causas de morte que so relativamente fceis de serem controladas,

mesmo em circunstncias de baixo nvel de desenvolvimento socioeconmico,
dependendo muito mais de vontade poltica como o caso das doenas
imunoprevenveis, evitveis via aplicao de vacinas especficas sem que haja,
necessariamente, melhorias nas demais condies de vida da populao; o mesmo
acontece com as causas das doenas diarreicas relacionadas ausncia de saneamento
bsico, tratadas por intermdio de campanhas de terapia de reidratao oral. J as causas
relacionadas mortalidade perinatal exigem, alm de recursos humanos capacitados,
unidades de sade em condies de prestar atendimento adequado s mulheres durante
o perodo de gestao e no parto, bem como ao recm-nascido no momento do
nascimento. Esse um tipo de causa estreitamente dependente do desenvolvimento
social e econmico, sem o qual os avanos sero limitados. Por ltimo, aparecem de
forma crescente as causas externas, que podem ser evitadas mediante campanhas de
conscientizao. Essas causas, alm de atingirem predominantemente os adultos-jovens,
tambm comeam a incidir sobre as crianas e os adolescentes.
O objetivo geral deste estudo apresentar um quadro das principais mudanas nos
perfis da mortalidade e da sade durante a ltima dcada, recorrendo, para tanto, a
12
INTRODUO
informaes recentemente divulgadas pelo IBGE e pelo Ministrio da Sade, a exemplo

das Pesquisas Nacionais por Amostra de Domiclios (Pnads); Pesquisa Assistncia
Mdico-Sanitria (AMS de 1992 e 1999, Suplemento Acesso e Utilizao dos Servios
de Sade da Pnad 98); e Sistema de Informaes sobre Mortalidade (SIM).
So objetivos especficos do presente estudo:
1. tecer algumas consideraes gerais acerca da incidncia das principais causas de morte
em grupos etrios especficos, ou seja, infncia (zero a cincos anos de idade), jovens
(15 a 19 anos de idade) e idosos (60 ou mais anos de idade);
2. analisar as transformaes no padro etrio da mortalidade, por sexo, para o Brasil e

regies Nordeste e Sudeste;
3. analisar:
3.1. as mudanas na mortalidade infantil e na mortalidade na infncia durante o perodo
1940/2000, procurando determinar seu impacto nos ganhos de esperana de vida
ao longo destes anos, comparando-os com as demais faixas etrias;
3.2. os efeitos de alguns condicionantes socioeconmicos sobre a mortalidade de
menores de cinco anos de idade, para cada uma das regies brasileiras; e
3.3. as principais causas de morte relacionadas ao grupo infantil;
4. analisar a incidncia das mortes violentas sobre os jovens brasileiros, com nfase no
sexo masculino, e seus efeitos sobre o indicador nmero de anos de vida perdidos;
5. analisar as principais causas de morte que incidem sobre o grupo etrio de idosos;
6. apresentar concluses gerais.
13
2. CONSIDERAES GERAIS
CONSIDERAES GERAIS
D urante a dcada de 90, foram relevantes as transformaes que ocorreram nos padres
de sade da populao brasileira. A mortalidade vem mantendo a tendncia histrica
de queda, particularmente a infantil e a de menores de cinco anos de idade, refletindo
uma maior diferenciao e complexidade na estrutura de causas de morte. No Pas como
um todo, comeam a perder importncia relativa, na estrutura geral da mortalidade
infantil e da infncia, as causas relacionadas a doenas infecciosas, parasitrias e
respiratrias, sendo agora predominantes as afeces perinatais, mais relacionadas
baixa qualidade dos servios de sade, em especial o atendimento pr-natal. Na regio
Norte e principalmente na Nordeste com problemas srios na cobertura de informaes
dos bitos em geral e, em particular, dos infantis , as mortes relacionadas s doenas
infecciosas e parasitrias ainda so um componente importante na estrutura da
mortalidade infantil e da infncia, representando, nesta ltima regio, ainda cerca de
16,5% do conjunto total de bitos (Tabela 1).
Entretanto, essas propores podem ser mais elevadas dado que, nessas regies
especficas, persistem altos ndices de causas mal definidas, embora em processo de queda,
indicando melhoria no preenchimento do atestado de bito. Em 1998, esses valores ainda
eram de 15%, no Norte, e 22%, no Nordeste. Tais valores podem estar mascarando aqueles
percentuais relacionados s mortes por doenas infectocontagiosas, na medida em que
essas causas no determinadas referem-se, certamente, a grupos sociais mais carentes
que, durante o processo doena-morte, deixaram de ter acompanhamento mdico. Como
o nvel de sub-registro de bitos infantis muito elevado no Nordeste (61%), nada se
sabe sobre as verdadeiras causas de morte deste grupo, no captado pelas estatsticas
vitais tanto do IBGE quanto do Ministrio da Sade. A mdia nacional de 11% de causas
mal definidas, no chegando aos 5% na regio Sudeste.
17
CONSIDERAES GERAIS
TABELA 1. PROPORO DAS PRINCIPAIS CAUSAS DE BITOS EM MENORES DE UM ANO DE IDADE, SEGUNDO AS REGIES, 1992/1998.
Fonte: Ministrio da Sade. Sistema de Informaes sobre Mortalidade (SIM).
importante salientar que, nos pases onde a mortalidade infantil j baixa, isto
, valores inferiores a 10%, a principal causa de morte relacionada a esta faixa etria
(menores de um ano de idade) a malformao congnita. No Brasil como um todo e
em suas regies, essa causa ainda apresenta baixa importncia relativa, apesar de vir
aumentando ao longo dos anos. No plano nacional, a malformao congnita
responsvel por apenas 10% do total dos bitos infantis; a regio Sul detm as maiores
propores de bitos relacionados a essa causa (16,5%), contra somente 5,7% no
Nordeste. Ou seja: parcela significativa da mortalidade infantil no Pas ainda est
relacionada a causas evitveis, dependentes da melhoria dos servios de sade e
investimentos em educao e saneamento bsico, existindo um espao grande para
18
CONSIDERAES GERAIS
futuras quedas neste importante indicador, independentemente de transformaes

mais profundas na estrutura da sociedade brasileira, que complementariam o processo
voltado ao alcance de nveis similares aos de pases que apresentam estrutura social
menos desigual.
Um outro aspecto importante que vem se configurando no Brasil so as causas

relacionadas s neoplasias, enfermidades circulatrias e respiratrias, alm das causas
externas, que afetam, respectivamente, as pessoas idosas e os jovens do sexo masculino.
As causas externas, como referido, esto assumindo cada vez mais importncia na
estrutura geral das causas de morte, tanto em termos absolutos quanto relativos. Essa
nova configurao, particularmente na questo dos idosos que cada vez mais tm
um peso importante na estrutura populacional brasileira, decorrente do novo perfil
demogrfico , impe novas formulaes no mbito das polticas pblicas voltadas
para este grupo especfico, no s no que se refere previdncia social, garantindo
um piso monetrio que fornea condies razoveis a sua sobrevivncia, mas,
principalmente, no item sade. Como sabemos, dada a tendncia de aumento da vida
mdia, elevam-se tambm os custos relacionados manuteno da sade dos idosos,
tendo em conta o novo perfil das doenas, como o caso daquelas relacionadas aos
aparelhos circulatrio e respiratrio e s neoplasias.
As pessoas idosas 60 anos e mais de idade passam a estar mais expostas a

problemas do aparelho circulatrio, que chegam a superar o valor de 40% para aqueles
que vivem nas reas mais dinmicas do Pas e onde tambm se observa um leve
aumento nas neoplasias. No Nordeste, os valores so menores (30%). Nessa regio,
em 1998, as causas mal definidas (38%) ocupam ainda o primeiro lugar no agregado
geral das causas de morte para essa faixa etria (Tabela 2). Isso significa, portanto, um
quadro bem pior do que o observado para os bitos infantis que foram registrados.
J para as faixas etrias jovens cuja principal causa de morte tem sido as
violncias , as solues podem ser consideradas, teoricamente, mais fceis. Essas
so causas evitveis e que dependem no somente das polticas pblicas relacionadas
s melhorias das condies sociais dos indivduos, mas tambm de mudanas
comportamentais e culturais. Chama a ateno o fato de que no Brasil, onde ainda
se convive com elevadas taxas de mortalidade infantil e na infncia, uma alta
proporo de sobreviventes destes grupos infantis venha a morrer logo adiante, numa
fase da vida em que deveriam estar estudando e ou produzindo. Sem dvida, os
custos sociais e econmicos relacionados a essas mortes evitveis so extremamente
elevados. Reverter esse quadro uma necessidade urgente que requer uma tomada
de conscincia no s por parte dos rgos pblicos, mas tambm da sociedade
como um todo.
19
CONSIDERAES GERAIS
TABELA 2. MORTALIDADE PROPORCIONAL POR ALGUMAS CAUSAS DE BITO DA POPULAO DE 60 ANOS E MAIS DE IDADE, POR
GRANDES REGIES, 1992/1998.
De acordo com as informaes contidas nas Tabelas 3 e 4, o fenmeno da violncia um

fato concreto que vem se acentuando em praticamente todas as regies brasileiras, atingindo,
sobretudo, o sexo masculino, no qual a incidncia chega a ser mais do que o triplo em
relao ao sexo feminino.
No Pas como um todo, durante o perodo de 1992 a 1998, por exemplo, enquanto a
proporo de bitos masculinos relacionados a causas violentas aumentou de 16,8% para
18%, nas mulheres, essas propores se mantiveram inalteradas, em torno de 5%. As
maiores incidncias de bitos por causas externas do sexo masculino so observadas nas
regies Centro-Oeste (22%) e Norte (20%, em 1992, subindo para 21%, em 1998). A
regio Sudeste encontra-se em terceiro lugar no ranking (17,5%, em 1992, e 18,8%, em
1998). Importante assinalar que a regio Nordeste apresentava a menor incidncia de
mortes por causas externas de homens em 1992 (13,8%), mas, durante o perodo, eleva a
sua proporo para 16,9%, em 1998, o que eqivale a um aumento de mais de 15%, ao
contrrio da regio Sul que apresenta leve reduo nos valores das propores (15%).
Todavia, cabe destacar que, nas regies Norte e Nordeste, ao contrrio do que ocorre
20
CONSIDERAES GERAIS
nas demais, observam-se aumentos na proporo de mulheres que morreram por causas
violentas, com incrementos relativos em torno de 8%.
TABELA 3. DISTRIBUIO DAS PRINCIPAIS CAUSAS DE MORTE POR GRANDES REGIES, SEGUNDO O SEXO, 1992 E 1998.
Um outro aspecto que merece ser destacado em razo das diferenas encontradas,
particularmente entre as regies Norte e Centro-Oeste e as demais, so as distintas motivaes
que estariam por detrs da violncia que atinge estas reas. Enquanto na regio Sudeste a
violncia parece estar mais ligada aos problemas decorrentes da crescente urbanizao e
marginalizao de segmentos expressivos de sua populao retrao econmica, desemprego,
21
CONSIDERAES GERAIS
acidentes de trnsito etc. , nas outras podem estar relacionados a questes do acesso terra
por parte da populao residente nas periferias urbanas e nas reas rurais. A violncia rural,
muitas vezes resultante de invases de reas, tem sido sistematicamente destacada pelos meios
de comunicao, nacionais e at internacionais, atingindo tanto homens quanto mulheres.
Vale salientar, tambm, que a violncia um fenmeno que incide principalmente nas
idades dos mais jovens e de adultos-jovens. Na Tabela 4, apresenta-se a situao para o caso
especfico dos jovens com idade compreendida entre os 15 e 19 anos de idade1.
TABELA 4. DISTRIBUIO DAS PRINCIPAIS CAUSAS DE MORTE PARA O GRUPO ETRIO DE 15 A 19 ANOS DE IDADE, PARA
BRASIL E GRANDES REGIES, SEGUNDO O SEXO, 1992 E 1998.
1
No captulo 5, analisaremos com maior detalhe a situao da violncia para os grupos etrios em que a incidncia mais
presente, ao avaliarmos seu impacto sobre o nmero de anos de vida perdidos.
22
CONSIDERAES GERAIS
Constata-se que, no Pas como um todo, em 1992, cerca de 72% dos bitos masculinos
ocorridos nessa faixa etria (15 a 19 anos de idade) estavam relacionados s causas violentas.
Esse valor sobe para 76,7%, em 1998. Esse um fenmeno generalizado em todas as regies
brasileiras, com destaque para a regio Sudeste, cujos valores passam de 76,8%, em 1992,
para 80,4%, em 1998.
importante salientar que a violncia, nessa faixa etria mais jovem, comea a atingir,
de forma intensa, tambm as mulheres: durante o perodo considerado, os aumentos foram
relevantes na proporo de bitos relacionada a esta causa. No agregado nacional, esses
valores passaram de 37,4% para 40,8%, um aumento de 9%; a regio Norte apresentou
incrementos mais elevados entre todas as regies (22,8%), ao passar de 30,24% para 37,14%
durante esse perodo. Nas regies Nordeste e Sudeste, os aumentos relativos se situaram
em torno de 12%. oportuno registrar, no entanto, que o fenmeno da violncia entre
jovens do sexo feminino, de 15 a 19 anos de idade, ainda est mais concentrado nas reas
mais desenvolvidas do centro-sul do Pas, onde a proporo de mortes relacionadas violncia
no total de bitos superior a 40%, alcanando 46%, no caso da regio Sul, e 44%, na
Sudeste, em 1998. De qualquer forma, pelas informaes apresentadas na Tabela 4, nota-se
tendncia a uma generalizao desse fenmeno da violncia, independentemente do sexo
e da regio, em particular para essa faixa etria especfica.
As fortes alteraes observadas nas estruturas de causas de morte, em especial com o

aumento da incidncia das causas externas, foram, com certeza, um dos principais fatores
que levaram a uma mudana no padro etrio da mortalidade brasileira, conforme ser
visto em seguida.
23
3. ANLISE DO PADRO
ETRIO DA MORTE NO BRASIL
ANLISE DO PADRO ETRIO DA MORTALIDADE NO BRASIL
P
ara um melhor entendimento das transformaes do padro etrio da mortalidade,
mostraremos o comportamento da evoluo histrica da vida mdia ao nascer2,
estimada para cada sexo, considerando o Brasil, o Nordeste e o Sudeste como objetos
de observao3. Alm disso, avaliaremos a contribuio dos distintos grupos de idade
em particular o infantil e o da infncia (respectivamente, o menor de um ano de idade e
o de um a quatro anos de idade), o constitudo pelos jovens-adultos e o integrado pelos
idosos nos ganhos de esperana de vida, ao longo do perodo 1940-2000. Essas anlises,
por certo, j fornecero importantes elementos para a compreenso das mudanas
verificadas no padro da mortalidade4.
2
Conceitua-se vida mdia ao nascer ou, sua similar, esperana de vida ao nascer, como o nmero mdio de anos de vida
esperados para um recm-nascido, em determinado ano. Trata-se de um indicador sinttico da mortalidade que no
influenciado, como a taxa bruta de mortalidade, pelos efeitos de distintas estruturas etrias. Assim, quanto maiores os
nveis de esperana de vida ao nascer, melhores as condies de vida e de sade da populao considerada. A esperana
de vida ao nascer muito utilizada para a avaliao dos nveis de sade, pois permite detectar diferenciaes entre
populaes segundo reas geogrficas e estratos/grupos sociais, em determinado ano ou perodo, alm de subsidiar o
planejamento e a avaliao de polticas de sade (redimensionamento da oferta de servios, atualizao de metas
programticas, acompanhamento da implementao de polticas etc.)
3
A escolha dessas regies se deve ao processo histrico diferenciado nelas ocorrido nas questes econmicas e que
tiveram implicaes profundas nas trajetrias demogrficas observadas em cada uma.
4
Esta sesso uma atualizao de captulo de tese da doutorado feita anteriormente pelo autor (Simes, 1997),
incorporando as tbuas de mortalidade para o perodo mais recente (1991 e 2000), desenvolvidas pelo IBGE/DPE/Depis,
dentro do Projeto UNFPA/BRASIL (BRA/98/P08).
27
3.1. OS GANHOS DE ESPERANA DE VIDA AO NASCER NO BRASIL, NORDESTE E SUDESTE

As estimativas da esperana de vida ao nascer para o Brasil, no meio da dcada de 30,
apontavam valores em torno de 42 anos (Carvalho, 1973; IBGE, 1994), valor este j
consideravelmente superior ao do incio do sculo. Em 1940, passa para 44,9 anos; para
47,3 anos, em 1950, e para 51,9 anos, em 1960. Ou seja: em duas dcadas e meia, a esperana
de vida ao nascer aumentou cerca de 10 anos, em mdia (Tabela 5).
Esse processo de declnio da mortalidade foi generalizado em todas as regies brasileiras,

porm de forma desigual, aumentando os diferenciais entre elas. Em 1940, a diferena da
esperana de vida ao nascer entre as regies Sudeste e Nordeste era, em mdia, de 9,7 anos
e sobe para 11,1 anos, em 1960. De acordo com Simes e Oliveira (1997), essas constataes,
de um certo modo, revelam como o modelo das polticas de sade acompanhou a profunda
segmentao da sociedade brasileira, tendo presena concreta nas regies mais desenvolvidas
e entre as populaes mais engajadas na nova dinmica do mercado de trabalho em expanso.
Para o Brasil como um todo, houve um arrefecimento no ganho de esperana de vida

durante a dcada de 60 em relao dcada anterior. Vale ressaltar que esse arrefecimento,
em termos da esperana de vida ao nascer, no se fez sentir na regio Sudeste, e muito
menos no Nordeste, onde o ganho na expectativa de vida nos anos 60 mais do que duplicou
em relao quele registrado para a dcada de 50.
Nos anos 70, acelera-se o processo de declnio da mortalidade. No Brasil como um todo,
a esperana de vida ao nascer passou de 55,2 anos, em 1970, para 62,3 anos, em 1980, dada
generalizao dos servios de sade e saneamento, observando-se uma reduo significativa
nos padres histricos da desigualdade regional diante da morte. Em 1980, a Regio Nordeste
teria uma esperana de vida ao nascer em torno de 57 anos, contra 64 anos no Sudeste (uma
diferena de sete anos). Esse diferencial se reduz ainda mais durante a dcada de 80, em
decorrncia de uma maior velocidade na diminuio da mortalidade infantil nas regies
onde ela se encontrava em nveis mais elevados. Chega-se, em 1991, com uma diferena de
apenas quatro anos entre a expectativa de vida no Nordeste e no Sudeste. Ao final dos anos
90, essa diferena se reduz ainda mais, sendo agora de apenas 2,8 anos.
Uma caracterstica importante a ser destacada em todo esse processo de evoluo da

mortalidade a rpida ampliao da diferena entre as esperanas de vida femininas e as
masculinas, no Brasil como um todo, mas, particularmente, na regio Sudeste. Tal fato deve
ter relao com o aumento da incidncia das causas violentas sobre a populao masculina.
Essa diferena para o Brasil, que era de apenas trs anos em 1940, passa para 7,8 anos
durante a dcada de 90. Na regio Sudeste, o diferencial aumenta de 2,9 anos para 9,2 anos
no transcurso do mesmo perodo5.
5
O aumento das diferenas entre a sobrevivncia masculina e a feminina o resultado, tambm, de modificaes na
estrutura por idade, ocorridas ao longo do tempo.
28
TABELA 5. ESPERANA DE VIDA AO NASCER E GANHOS POR SEXO, NO BRASIL E NAS REGIES NORDESTE E SUDESTE, 1940-2000.
Fonte: IBGE. Censos Demogrficos e Estatsticas do Registro Civil.

Notas: (1) As estimativas referentes ao perodo de 1940 a 1980 so de Simes (1997).
(2) As estimativas referentes aos anos de 1991 e 2000 so do IBGE/DPE/Depis. Projeto (BRA/P8/P08). Sistema de Indicadores Sociodemogrficos.
29
3.2. A CONTRIBUIO DAS FAIXAS ETRIAS NO AUMENTO DA ESPERANA DE VIDA AO NASCER

A diminuio da mortalidade tem como contrapartida a elevao da expectativa de vida
ao nascer. Assim, por exemplo, uma diminuio significativa da mortalidade na faixa etria
de menores de um ano de idade que, entre as demais, a que ainda apresenta maiores
nveis , pode contribuir para elevar a vida mdia ao nascer da populao de maneira mais
intensa do que a dos demais grupos isoladamente.
Nesse sentido, importante avaliar como evoluiu a contribuio dos grupos etrios,
principalmente o de menores de um ano de idade, no aumento da esperana de vida ao
nascer, considerando a situao especfica do Brasil como um todo, desagregado por sexo, e
de duas regies que, ao longo do processo histrico ps-40, apresentaram transies
diferenciadas, como so os casos especficos da Nordeste e da Sudeste.
Para cumprir esse objetivo, utilizou-se o mtodo proposto por Pollard (1982)6, que
possibilita analisar os efeitos das variaes da mortalidade, por idade e sexo, no aumento
da esperana de vida.
Vimos que a esperana de vida ao nascer no Brasil vem aumentando desde 1940,
embora em velocidades distintas, tanto para homens quanto para mulheres. Durante o
perodo 1940/2000, o ganho de esperana de vida da populao masculina foi de 22 anos,
enquanto o das mulheres de 25,4 anos.
A Tabela 6 apresenta os resultados da aplicao da tcnica de Pollard em cada perodo,

para o Brasil, com a desagregao por sexo. Em primeiro lugar, deve-se ressaltar que as
diferenas encontradas na esperana de vida pelas tbuas de mortalidade (Tabela 5 e 6)
e as geradas pelo mtodo de Pollard geralmente no coincidem, em funo de este
mtodo fornecer estimativas aproximadas. Alm disso, quando a mortalidade tem quedas
muito fortes, em geral ocorrem subestimaes dos ganhos da esperana de vida, uma
vez que a frmula de Pollard ignora os efeitos da interao das redues nas diferentes
idades (Yazaki, 1991).
Durante o perodo de 1940/50, em relao s mulheres, observa-se que 36% da

contribuio para o aumento da esperana de vida decorreu de redues na mortalidade
infantil, seguida do grupo de um a quatro anos de idade (18%). As mulheres em idade frtil
(15 a 49 anos de idade) contriburam com 30%. Quanto ao sexo masculino, que apresentou
uma elevao um pouco inferior na esperana de vida (dois anos), a reduo da mortalidade
infantil entre um e quatro anos de idade teve uma contribuio menor (17,5% e 23%,
respectivamente). A maior contribuio foi da faixa etria de 30 a 49 anos de idade (24%),
seguida do grupo 20 a 29 anos de idade (14%). importante ressaltar que as variaes de
6
Ver desenvolvimento metodolgico da tcnica de Pollard no ANEXO I.
30
TABELA 6. RESULTADOS DA APLICAO DA TCNICA DE POLLARD: CONTRIBUIO DE CADA FAIXA ETRIA NO AUMENTO DA
ESPERANA DE VIDA AO NASCER, BRASIL. 1940-2000.

mortalidade so muito pequenas, independentemente do sexo, e se diluem ainda mais

quando distribudas pelas faixas etrias. J no perodo seguinte, em que os incrementos na
esperana de vida, em ambos os sexos, foram mais significativos, as maiores contribuies
para a reduo da mortalidade ocorreram entre as idades de um a quatro anos de idade,
seguidas do grupo etrio de 30 a 49 anos de idade. A contribuio infantil se reduz, em
relao ao perodo anterior, para 13% (mulheres) e 19% (homens). Se agregarmos essa faixa
etria de um a quatro anos de idade, a contribuio do grupo infanto-juvenil passa a ser de
36% e 40%, respectivamente para mulheres e homens.
31
Nos perodos de 1960/70 e de 1970/80, as contribuies da mortalidade infantil

mantiveram-se nos mesmos nveis, levemente superiores a 20%, em ambos os sexos, e
similares s contribuies das faixas etrias compreendidas entre 30 e 49 anos de idade.
O grande salto na contribuio da reduo da mortalidade infantil para os ganhos de

expectativa de vida acontece a partir dos anos 80, decorrente, em grande medida, de um
conjunto de aes governamentais, implementadas a partir de meados da dcada de 70 e
cujos efeitos se fizeram sentir com mais intensidade na dcada seguinte7. Para uma melhor
compreenso das grandes transformaes nos nveis de mortalidade infantil, que se verificam
a partir de meados da dcada de 70, cabe aqui uma anlise retrospectiva das condies
sociais, econmicas e polticas anteriores a este perodo.
De acordo com a historiografia brasileira, o marco inicial da ruptura do antigo modelo

de acumulao (baseado no setor primrio exportador) para o novo (com base no
investimento autnomo para a industrializao) o incio da dcada de 30 (Cano, 1988).
O mercado nacional, em funo de uma poltica cambial que penalizava as importaes,
ficou dependente da indstria em crescimento, que foi se diversificando. A indstria
que, entre 1919 e 1939, crescia taxa mdia anual de 5,7% acelera-se para 6,55%, entre
1939 e 1949, e para 9,3%, entre 1949 e 1959 (Cano, p.72).
Essa indstria se consolida durante o perodo de 1956-1960, com a implantao da indstria

pesada e a expanso extraordinria da malha rodoviria, integrando mercados regionais at
ento excludos do processo comercial. Com os novos segmentos, a estrutura industrial se
alterara significativamente: os bens de consumo no durveis que, em 1919, perfaziam 76%
da produo industrial, caem, em 1959, para 53%, enquanto os bens intermedirios passam
de 22% para 34% e os de capital e de comrcio durvel de menos de 2% para 13%.
Essas enormes transformaes na economia brasileira provocaram tambm mudanas

profundas no mbito dos segmentos sociais. De um modo geral, ampliou-se o mercado
de trabalho urbano: entre 1940 e 1950, o setor urbano aumentou em 1,5 milho a oferta
de empregos, enquanto o rural crescia apenas 0,5 milho; entre 50 e 60, estas cifras seriam,
respectivamente, de 3,6 milhes e 2,0 milhes. Ou seja: o Pas comea a alterar
profundamente a distribuio espacial de sua populao. evidente que a intensificao
da urbanizao fazia o Pas transitar de uma sociedade rural para uma industrial, embora
concentrada, nessa fase, principalmente nos espaos do Rio de Janeiro e de So Paulo. A
participao da populao urbana no total, que era de 31%, em 1940, passa para 36%, em
1950, e para 45%, em 1960.
7
importante salientar que, at o final da dcada de 60, os maiores beneficirios pelas redues da mortalidade, decorrentes
das inovaes mdico-tecnolgicas com o controle e erradicao de doenas endmicas ento existentes, foram os grupos
etrios de jovens e adultos. Cai a mortalidade em geral, mas a infantil se reduz num ritmo mais lento, deixando dvidas
quanto aos efeitos claros da chamada revoluo na sade que teria ocorrido no perodo seguinte ao ps-guerra. Essa
discusso tratada por Palloni (1981).
32
Nesse processo voltado urbanizao, foi de fundamental importncia o papel do

capital nacional que, em ltima instncia, construiu o Brasil comercial e residencial, e do
Estado, com seu enorme esforo na criao de uma infra-estrutura, em especial de um
novo sistema de transportes (rodovirio) de cunho eminentemente nacional e integrador.
No plano social, esse perodo caracterizou-se por mudanas importantes, como a

criao, por Vargas, dos Institutos de Aposentadorias e Penses (IAPs) e a montagem da
legislao trabalhista. Houve tambm alteraes nas polticas de sade e educao,
caracterizadas pelos elevados graus de centralizao de recursos e instrumentos
institucionais/administrativos no governo federal.
Nos limites do regime democrtico entre 1945 e 1964, processou-se um movimento

de inovao poltico-institucional-legal, nas reas de sade, educao, assistncia social e
habitao popular, concomitante expanso do sistema de proteo social, com a
incorporao de parcelas de novos grupos sociais, principalmente daqueles que estavam
sendo incorporados no setor industrial e da burocracia estatal, em expanso.
O inicio da dcada de 60, contudo, ao mesmo tempo em que esse processo se consolida,
expe os problemas sociais e econmicos, acumulados durante essa fase e no enfrentados
em sua plenitude.Constitui, na verdade, o esgotamento de um longo perodo de crescimento
fcil. Conseguiu-se acomodar quase tudo: os interesses externos aos internos; os do setor
pblico aos do setor privado; os da classe trabalhadora, graas grande expanso do emprego,
ao populismo; os da classe mdia, pelas modificaes qualitativas no emprego que a nova
estrutura produtiva exigia(Cano, p. 73, 1988). Essa uma dcada de reflexo crtica em face
aos problemas explicitados. H uma ampla discusso poltica nacional no tocante aos baixos
salrios dos trabalhadores; ao forte xodo rural e a no reforma agrria; ao agravamento dos
problemas urbanos e suas carncias sociais no atendidas; questo regional etc.
O perodo 1961-64, nesse aspecto, uma fase turbulenta para a sociedade brasileira: o
agravamento inflacionrio, a crise fiscal e financeira do Estado, a desacelerao do
crescimento industrial e o esgotamento do manejo instrumental de poltica econmica,
em que setores importantes da sociedade comeam a exigir respostas frente gravidade
dos problemas. Com a mudana de governo, em 1964, so realizadas as principais reformas
econmicas e institucionais, numa perspectiva centralizadora do poder central. Altera-se
a legislao trabalhista e so implantadas as instituies para promover uma poltica
habitacional. classe trabalhadora, sob a justificativa de combate inflao, deu-se o
maior arrocho salarial at ento praticado. Nessa fase, sobressai de longe a preocupao
com a restaurao econmica, trazendo como conseqncia a concepo da poltica social
como subserviente aos projetos de investimento, sobretudo no setor educacional, e como
estabilizador social, sobretudo no setor habitacional( Demo, p.69, 1981).
33
Por uma parte, foi uma ptica deapagar incndios, gerada pelas distores econmicas.
No entanto, preciso ter em mente que, em pocas de profunda recesso econmica, marcada
por intensa inflao e estagnao, muito difcil vislumbrar grupos que, defendendo os
interesses especficos das classes dominantes, deixem de optar por polticas que no tenham
reflexos negativos sobre as populaes mais pobres.
Ressalte-se que, do ponto de vista demogrfico, a populao brasileira vinha crescendo,

desde incio da dcada de 50, a taxas de 3% ao ano, em decorrncia das quedas da taxa
bruta de mortalidade, com a fecundidade ainda elevada. Agregue-se, ainda, a acelerao
das correntes migratrias rurais-urbanas, que atingem seu pice durante a dcada de 60,
contribuindo, fortemente, para uma urbanizao descontrolada, e concentradora em poucas
reas, num perodo de tempo relativamente muito curto. A ausncia de reformas quer
seja no campo, que poderiam reduzir a velocidade dos fluxos migratrios, quer seja nas
reas urbanas (carncias gerais de infra-estrutura bsica e emprego) e a saturao do
modelo criaram as condies para a ruptura e o arrocho geral verificado durante o perodo
que vai de meados da dcada de 60 ao incio da de 70.
interessante destacar, no comeo dos anos 70, a abertura de discusses em torno da

distribuio de renda, dentro do seguinte desafio: a viabilidade econmica do modelo
no mais era posta em questo, em funo das altas taxas de crescimento do PIB, mas as
presses da concentrao de renda j colocavam uma interrogao sobre os
desdobramentos da questo social.
Essa preocupao comea a ser melhor explicitada principalmente a partir de 1974,

que pode ser considerado um corte relativo na histria da poltica social brasileira
(Jaguaribe, H., 1978). Os sistemas nacionais pblicos ou estatais nas principais reas de
interveno social so efetivamente organizados, segundo as propostas que constavam
no programa de governo e que se denominou IIo PND (Plano de Desenvolvimento
Econmico), superando a forma anterior, ao estabelecer novos parmetros de poltica
social (Demo, p.53, 1981). Particularmente, cresce o debate interno dentro dos ncleos
do poder e da tecnocracia em geral e surgem interpretaes diversas as quais, admitindo
a tendncia concentrao de renda, postulam uma poltica social com objeto prprio
e prope atender s necessidades bsicas da pobreza, reconhecida como de propores
alarmantes (Demo, p. 75, 1981). Nesse sentido, criado, em 1974, um grupo diretamente
ligado Presidncia o CDS (Conselho de Desenvolvimento Social) , com o objetivo
principal de assessorar na formulao da poltica social e na coordenao das atividades
dos Ministrios. Isso permitiu a implantao de polticas de massa e de significativa
cobertura, sem precedentes na Amrica Latina, com reflexos altamente positivos nas
condies gerais de vida daqueles segmentos sociais at ento os mais afetados pelo
modelo econmico excludente.
34
Entre esses programas e medidas, destacam-se os seguintes:

1. criao, em 1973, da Central de Medicamentos (Ceme) e do Programa de Assistncia
ao Trabalhador Rural (Prorural), visando apoiar as categorias de renda mnima;
2. Fundo de Apoio ao Desenvolvimento Social FAS , que se propunha a financiar
os programas e projetos na rea social (1974);
3. Programa de Desenvolvimento Social do Nordeste (1974), para atuar nos campos
do emprego, educao, treinamento, sade e nutrio, saneamento e
desenvolvimento social e urbano;
4. reformulao dos mecanismos financeiros do Sistema Financeiro de Habitao
(1974), pelo qual o BNH deveria priorizar o atendimento habitacional a po-
pulaes de baixa renda;
5. Sistema Nacional de Sade (1975), com a definio das competncias de cada
Ministrio no campo da sade e das articulaes entre os distintos nveis da
administrao pblica, numa perspectiva de elaborao de programas regionais
integrados de sade pblica;
6. Ao Sanitria para o Nordeste (1975) que, com base em estudo detalhado da
situao sanitria desta regio, props diretrizes de poltica e aprovou programas
de proteo sade coletiva (erradicao da malria, controle da esquistossomose,
tuberculose, doenas transmissveis evitveis por imunizaes etc.), programas de
assistncia mdico-sanitria e outros programas especiais, a exemplo da sade
materno-infantil, mental, nutrio etc.;
7. nova sistemtica do Plano Nacional de Saneamento (1975), visando ampliar a ao
do Planasa, sobretudo no atendimento aos municpios mais carentes;
8. Unificao do PIS e do Pasep (1975), com alterao dos critrios de distribuio,
proporcionando um salrio mnimo adicional por ano, a partir de 1977, a todos os
trabalhadores cadastrados, com cinco anos ou mais de participao e renda inferior
a cinco salrios mnimos;
9. criao, em 1975, do Programa Nacional de Centros Sociais Urbanos CSU ,
buscando obter maior integrao social das cidades por intermdio de aes nas
reas de educao e cultura, sade e nutrio, trabalho, previdncia e assistncia
social, recreao e lazer;
10. instituio do Sistema de Indicadores Sociais (1975), visando produo de
informaes para o planejamento social e buscando instrumentos adequados para
a avaliao das polticas sociais;
11. Plano Bsico de Ao Sanitria para a Amaznia (1975), com os mesmos objetivos
do anteriormente aprovado para o Nordeste;
12. criao, em 1975, do Fundo Nacional de Apoio ao Desenvolvimento Urbano FNDU
(1975), com o objetivo de estabelecer os mecanismos financeiros adequados
execuo da poltica nacional de desenvolvimento urbano;
13. organizao das Aes de Vigilncia Epidemiolgica (1975), visando garantir a
35
imunizao da populao, a notificao compulsria de doenas contagiosas e a

articulao das aes de vigilncia;
14. Ao do Governo na rea do Trabalho (1975), propondo diretrizes e recursos para o
setor (programas de treinamento, emprego, proteo ao trabalhador empregado etc.);
15. Programa Nacional de Alimentao e Nutrio Pronan , em 1976, concentrado em
grandes linhas: suplementao alimentar de gestantes, nutrizes e crianas de zero a
seis anos de idade e escolares; estmulo ao pequeno agricultor; reorganizao do sistema
de abastecimento de alimentos bsicos nas periferias urbanas (Proab); combate s
carncias nutricionais especficas; apoio pesquisa (Endef, por exemplo) etc.;
16. Incentivos Fiscais do Imposto sobre a Renda para Programas de Alimentao do
Trabalhador (1976), com prioridade para o trabalhador de baixa renda;
17. Programas de Saneamento Ambiental (1976), com o objetivo de alterar os padres
sanitrios, aumentando o acesso das populaes gua e rede geral de esgoto;
18. Programa de Interiorizao das Aes de Sade e Saneamento no Nordeste Piass
, em 1976, com o objetivo de dotar as comunidades do interior nordestino de
estrutura bsica de sade pblica;
19. Programa Especial de Controle da Esquistossomose Pece , 1976, destinado ao
controle e erradicao desta endemia no Brasil, mediante teraputica especfica,
complementada por atividades de educao sanitria e saneamento, bem como
pela adoo de combate aos caramujos, intermedirios da doena;
20. Programa de Sade Materno-Infantil (1977), com o objetivo de contribuir para
a reduo da morbidade e da mortalidade do grupo materno-infantil, incluindo
assistncia gestante e ao parto, planejamento familiar, assistncia criana e
ao adolescente, suplementao alimentar e, principalmente, elevao da
cobertura vacinal.
Esses programas tiveram efeitos bastante favorveis sobre a populao em geral e

a infantil, em particular, haja vista principalmente a melhoria dos indicadores de
educao, saneamento bsico, difuso da rede bsica de sade e cobertura vacinal
(Simes, 1997). Todavia, no incio dos anos 80, os programas j apresentavam indcios
de esgotamento e crise em seus aspectos organizacionais e sobretudo financeiros,
levando a tentativas de mudanas nas polticas sociais, todas dirigidas a sua
racionalizao. Essa racionalizao estava determinada, mais uma vez, pela crise
econmica e pelas polticas de ajuste, as quais provocaram conteno dos recursos at
ento disponveis para os programas sociais (Tavares, 1995).
A partir de 1985 at 1988, com a Nova Repblica, so introduzidas importantes

modificaes nas polticas econmicas e sociais do Pas: do ponto de vista econmico,
um compromisso com o crescimento; do ponto de vista social, os movimentos
organizados da sociedade comeam a ter maior presena nos conselhos de gesto
36
nacional nas reas de sade, previdncia, educao e trabalho. O que vemos, nesse
perodo, so discusses amplas destinadas promoo de reformas dos sistemas
tributrio, financeiro, administrativo e social. Todos os diagnsticos chamavam a ateno
para o quadro dramtico de misria e pobreza.
No plano estratgico, a interveno social do governo materializou-se nos programas

emergenciais voltados para o combate fome, ao desemprego e misria. Ativaram-se os
programas de suplementao alimentar j existentes e novos foram criados (programa do
leite para crianas carentes, programa de medicamentos e imunobiolgicos). Foram tam-
bm implementadas medidas nas reas de abastecimento, sade, educao, assentamentos
agrrios, integrao da pequena produo de alimentos e ampliao da proteo social
para as camadas mais pobres da populao.
Fica evidenciada, nessa fase, a prioridade do social sobre o econmico, retirando a

poltica social de sua posio tradicionalmente subordinada poltica econmica. A
significncia desse fato tem repercusses bastante positivas nas condies de sade da
populao, em especial a infantil e a infanto-juvenil.
O efeito prtico desse conjunto de polticas refletiu na elevada contribuio, na dcada

de 80/91, da queda da mortalidade infantil sobre os ganhos de esperana de vida, com
bastante diferenciao entre os sexos. Entre as mulheres, verifica-se uma melhor
distribuio das contribuies entre os distintos grupos etrios, embora a participao dos
menores de um ano de idade seja a predominante (56%). Em seguida, destaca-se a
contribuio do grupo etrio de mais de 50 anos de idade (15%), que um indicativo forte
de uma maior sobrevida das mulheres em relao aos homens. J no sexo masculino, as
maiores contribuies da faixa de menores de um ano de idade (76%) reflexo no s da
efetiva diminuio da mortalidade infantil durante a dcada, mas tambm efeito do
aumento da mortalidade verificado em algumas faixas etrias jovens, as quais contribuem
no para aumentar a esperana de vida, mas para reduzi-la. Durante a ltima dcada
(1991/2000), como a mortalidade infantil e na infncia j atingia patamares considerados
razoveis, principalmente nas reas mais desenvolvidas do Pas, as contribuies destes
segmentos comeam a reduzir, embora ainda apresentem as maiores contribuies no
aumento da esperana de vida, tanto para mulheres quanto para homens (35%).
Nessa ltima dcada, importante destacar tambm uma melhoria geral dos
indicadores de sade, resultante de um conjunto de aes e programas implementados,
cujos efeitos sobre a reduo da mortalidade infantil devem ser considerados positivos.
Esses programas, que so detalhados a seguir, em sua grande maioria foram
implementados no mbito do Ministrio da Sade e direcionados para a promoo da
sade da mulher, da criana e do adolescente. Documentos do Ministrio da Sade,
37
particularmente os da rea Tcnica de Sade da Criana (1996), destacam os seguintes

programas implantados e em processo de implantao:
21. Programa de Assistncia Sade da Criana (Paisc) com o objetivo de atender,

prioritariamente, as crianas de zero a cinco anos de idade, em grupos de risco,
mediante o aumento de cobertura e a melhoria da qualidade do atendimento,
visando a diminuio da morbimortalidade infantil;
22. Programa de Assistncia Integral Sade da Mulher (Paism) que estabelece pautas
de ao e estratgias para um modelo assistencial, em cujo contexto inclui-se a
integralidade e a eqidade. Incorpora um conjunto de aes educativas, preventivas,
de diagnstico e tratamento e ou recuperao da sade, as quais, quando aplicadas,
possibilitam a melhora dos nveis da sade da populao feminina;
23. Programa de Sade do Adolescente (Prosad) que se fundamenta em uma poltica
de promoo da sade, identificao de grupos de risco, deteco precoce dos agravos,
tratamento adequado e reabilitao. Caracteriza-se por ser multiprofissional,
intersetorial, interinstitucional, preventivo, em sintonia com os princpios do SUS;
24. Programa de Agentes Comunitrios de Sade (Pacs) com o objetivo de melhorar,
mediante o trabalho dos agentes comunitrios, a capacidade da populao de cuidar
da sua prpria sade, transmitindo-lhes informaes e conhecimentos, e de
contribuir para a construo e consolidao dos sistemas locais de sade;
25. Programa de Sade da Famlia (PSF) que objetiva desenvolver aes de promoo
da sade do indivduo, da famlia e da comunidade, por intermdio de equipes de
sade que atuam na unidade local e na comunidade. Cada equipe do PSF composta
de um mdico, um enfermeiro, um auxiliar de enfermagem e cinco agentes
comunitrios que cobrem uma rea geogrfica composta de 800 a 1000 famlias;
26. Programa de Ateno Sade da Criana com Deficincia Fsica e Mental que
tem como objetivo promover e apoiar os estados e municpios nas aes de
preveno de deficincia, tais como a capacitao de recursos humanos, a
informao populao por meio da mdia, criao de ncleos de reabilitao,
desenvolvimento de estudos multicntricos sobre o assunto, articulao com o
MEC no ensino especial para deteco de crianas portadoras de deficincia mental;
27. Programa Nacional de Imunizao (PNI) que visa contribuir para o controle e a
erradicao da poliomielite, do sarampo, da difteria, do ttano e da coqueluche e,
subsidiariamente, da tuberculose, mediante a imunizao sistemtica da populao
exposta a estas doenas. Alm do estabelecimento de normas nacionais para a
conservao, transporte, aplicao dos imunobiolgicos, promoo e avaliao, o
PNI desenvolve anualmente duas campanhas nacionais de multivacinao em todo
o territrio nacional;
28. Programa Nacional de Incentivo ao Aleitamento Materno que visa promover,
proteger e incentivar o aleitamento materno exclusivo de crianas at quatro a seis
38
meses de vida e complementado com outros alimentos at, se possvel, dois anos
de idade, identificando e combatendo as causas de desmame com o objetivo de
diminuir a morbimortalidade e a desnutrio infantil precoce;
29. Programa Nacional de Controle das Deficincias de Vitamina A com o objetivo de
eliminar estas deficincias como problema de sade pblica no Pas, por intermdio:
da suplementao com megadoses de vitamina A em crianas de seis meses a
cinco anos de idade residentes em reas endmicas; de aes que promovam a
diversificao diettica da populao para o aumento do consumo de alimentos
ricos em vitamina A e precursores; de aes de estmulo prtica e fortificao de
alimentos pelas indstrias; e da promoo de estudos epidemiolgicos que
subsidiem todas as atividades do Programa;
30. Programa Nacional de Doenas Sexualmente Transmissveis e Aids, ponto focal da
formulao e implementao da poltica e da definio da estratgia governamental
para o controle e preveno destes agravos sade pblica. As aes do Programa ocorrem
em colaborao com os estados, municpios e organizaes no governamentais;
31. Programa de Saneamento Geral que objetiva o apoio tcnico aos municpios de pequeno
e mdio portes, desprovidos de estrutura tcnica e administrativa para a gesto dos
servios de saneamento. Suas aes so direcionadas segundo critrios epidemiolgicos;
32. Programa de Reduo da Mortalidade na Infncia (PRMI) com o objetivo de reduzir a
mortalidade na infncia (menores de cinco anos de idade), mediante a intensificao de
todos os programas acima relacionados, em reas de maior pobreza, onde o risco das
crianas adoecerem e morrerem mais elevado. uma interveno planejada para orientar
a ao governamental e promover a participao da sociedade civil. Esse projeto foi
assumido como programa de governo dentro de um outro o Comunidade Solidria
, e conta com a participao das secretarias estaduais e municipais de sade.
Embora esses programas tenham possibilitado impactos positivos nas condies e melhorias
gerais de sade das mulheres e, em especial, dos grupos infantil e da infncia, durante a
dcada de 90, as crises econmicas e decorrentes ajustes vm impondo certos limites a sua
total implementao. H um consenso na rea da sade, explicitado, inclusive, em
pronunciamentos do Ministro da Sade, de que alguns acordos assumidos pelo Pas com os
organismos internacionais, em que constam clusulas restritivas quanto ao uso dos recursos
pblicos, tm sido um forte impedimento na implementao de alguns desses programas, a
exemplo daqueles diretamente relacionados a investimentos na rea do saneamento bsico,
impossibilitando, de um certo modo, uma melhoria mais significativa dos indicadores de sade
e de mortalidade, sobretudo naquelas reas e regies onde a pobreza mais significativa.
Mesmo assim, os ganhos obtidos nos indicadores de mortalidade foram significativos

durante a dcada, sendo alcanados, muitas vezes, por intermdio de medidas bastante
simples, como o uso do soro de reidratao oral e a promoo da amamentao no combate
39
aos processos diarreicos que atingiam fortemente as crianas, principalmente do Norte e do

Nordeste. Como exemplo, podem ser citados as informaes obtidas pela Pesquisa Nacional
de Demografia e Sade (PNDS 96) mostrando haver, nessas regies, estratos elevados de
mes nos estratos sociais menos instrudos e, portanto, mais pobres que tm conhecimento
e usam o soro de reidratao oral (de baixo custo) em seus filhos, evitando, dessa forma, as
mortes relacionadas aos processos diarreicos. As mes de estratos mais ricos recorrero,
certamente, aos servios mdicos da rede privada, que as orientaro a utilizar outros tipos
de tratamento mais sofisticados.
Uma outra informao, derivada dessa mesma Pesquisa, refere-se cobertura vacinal.
Cerca de 79% das mes brasileiras tinham, em 1996, o carto de seus filhos, indicando
uma melhoria do grau de cobertura da vacinao no Pas. Entre as crianas de 12 a 23
meses de idade, mais de 92% foram imunizadas contra formas de tuberculose grave (vacina
BCG); 95% receberam a 1a. dose de DPT e 96% a 1a. dose da antiplio, enquanto que mais
de 87% foram vacinadas contra o sarampo. importante destacar que 72% das crianas
receberam vacinao completa (BCG, sarampo e trs doses de trplice e antiplio). Essas
mesmas crianas, quando tinham 12 meses de vida, tambm j tinham sido vacinadas em
propores prximas s que prevalecem na faixa etria de 12 a 23 meses de idade. Nos
ltimos anos, em funo das constantes campanhas anuais coordenadas pelo Ministrio
da Sade, possvel afirmar que essa cobertura melhorou substancialmente, incorporando
segmentos mais carentes, nos quais os nveis de vacinao ainda eram baixos em 1996.
S para se ter uma idia da melhoria da cobertura vacinal no Pas, o Suplemento da

Pnad Sade de 1981 apontava que 56,3% das crianas menores de um ano de idade haviam
recebido pelo menos uma dose de vacina trplice, enquanto, em 1996, essa mesma
proporo sobe para 93,5% (um incremento portanto de mais de 66%). Alm disso, em
1981, 41,6% dessas crianas no haviam recebido nenhuma dose de vacina trplice. A
comparao com as vacinas BCG e contra o sarampo seguem na mesma direo.
J os indicadores de ateno mdica durante o pr-natal e no parto revelam, conforme

veremos mais frente, que parcelas significativas das mulheres, principalmente do
Nordeste, das reas rurais, de baixa instruo e com maior nmero de filhos, continuam
tendo dificuldades de acesso a estes servios. Esse , por conseguinte, um dos fatores que
restringe a obteno de quedas maiores da mortalidade infantil nos grupos especficos.
Mesmo nas reas mais desenvolvidas, uma parcela importante de mortes que ocorre no
perodo neonatal poderia ser evitada com a elevao da cobertura e a melhoria do pr-
natal, bem como uma adequada assistncia ao parto e ao nascimento.
A excluso social de parcelas significativas da populao brasileira tem suas razes

histricas que no cabe aqui aprofundar. Entretanto, importante assinalar que, apesar
40
dos avanos alcanados no perodo mais recente na luta contra a mortalidade infantil e na
infncia, a manuteno das desigualdades sociais e regionais tem sido um forte obstculo
a redues mais significativas nos nveis de mortalidade. Nesse sentido, o fato de a reduo
recente ser determinada por uma combinao dessas aes bsicas de sade traz algumas
inquietaes em funo da persistente crise fiscal do Estado brasileiro.
Esses programas, a despeito das dificuldades crescentes, ainda constituem a base

para o monitoramento das condies de sade pblica, dado o seu potencial de
mobilizao das comunidades e dos agentes pblicos e comunitrios responsveis e
aliviam a presso sobre o sistema tradicional, reduzem os custos e alcanam
resultados mais eficazes e continuados. Concomitantemente, tais programas
beneficiam tambm a sade da mulher, tendo em vista as etapas, em geral previstas,
de exames pr-natais e acompanhamento ps-parto, atuando assim sobre uma das
mais significativas causas de morbimortalidade materna (Simes e Oliveira, p. 26,
1997). Nesse particular, importante destacar o papel que tem sido exercido, junto
s famlias residentes localidades mais carentes, os mais de 140 mil agentes
comunitrios de sade, atuando em quase quatro mil municpios, alm do Programa
de Sade da Famlia, que, efetivamente, conseguem articular as reais necessidades
da populao e realizar um trabalho positivo de monitoramento e sinalizao para a
vigilncia epidemiolgica.
No se pode deixar de mencionar que a resistncia a mudanas estruturais na

sociedade brasileira impede a criao de condies socioeconmicas saudveis, no s
a ganhos mais significativos na luta contra a mortalidade, como impossibilita, num
perodo curto de tempo, atingir aqueles nveis hoje prevalecentes nos pases mais
estruturados econmica e socialmente. Essa situao to mais grave quando se observa
no Pas o reaparecimento de doenas que se pensava j eliminadas como o caso da
clera e da dengue e manuteno das grandes endemias (febre amarela, chagas, malria
etc.). Isso : assegura-se a sobrevivncia desses grupos populacionais, mas a qualidade
de vida estar, possivelmente, comprometida pela incidncia de doenas crnicas a que
estaro expostos. Em outras palavras, o fato de estarem sendo comprovados declnios
na mortalidade infantil no significa, necessariamente, que refletem melhorias, na mesma
proporo, nas condies de sade da populao brasileira.
Em relao ainda s condies de sobrevivncia das crianas, cabe reconhecer, apesar

das limitaes antes apontadas, que existem reas especficas do governo, particularmente
no mbito do Ministrio da Sade, preocupadas com a situao deste segmento
populacional. Cabe lembrar que, em 1984, foi criado, no mbito do Ministrio da Sade, o
programa de sade da criana. O Brasil, quando da realizao do Encontro da Cpula
Mundial pela Infncia, assinou a Declarao sobre a Sobrevivncia, Desenvolvimento e
41
Proteo da Criana, comprometendo-se a melhorar as condies de vida das crianas e

adolescentes. Foi estabelecido um conjunto de metas, relacionadas ao bem-estar da criana,
a serem atingidas durante a dcada de 90.
Conseqentemente, e para poder concretizar o compromisso de dar a mais alta

prioridade aos direitos da criana a sua sobrevivncia, a sua proteo e ao seu
desenvolvimento, os pases signatrios se comprometeram tambm a elaborar um Plano
de Aovoltado para este segmento populacional, a formular metas nacionais e a estabelecer
mecanismos adequados para o acompanhamento do bem-estar da criana durante esse
perodo. Nesse sentido, o Ministrio da Sade, por intermdio da rea Tcnica da Sade da
Criana, vem realizando, anualmente, avaliaes sobre a situao da criana brasileira em
face s metas estabelecidas, o que possibilita realizar intervenes nos programas que,
eventualmente, no estejam alcanando os objetivos estabelecidos.
Cabe tambm mencionar a forte contribuio sobre a reduo dos ndices de

mortalidade infantil decorrentes das alteraes que vm ocorrendo, desde meados da
dcada de 70, na dinmica demogrfica brasileira, relacionadas, sobretudo, rea da
reproduo feminina: os nveis de fecundidade da mulher brasileira reduziram-se de forma
acentuada, inicialmente nas regies mais desenvolvidas do centro-sul e, durante a dcada
de 80, inserindo nesse processo as reas mais atrasadas social e economicamente, como
o caso do Nordeste. Se, em 1970, a Taxa de Fecundidade Total (TFT) no Pas encontrava-se
em patamares acima de 5,7 filhos por mulher, cai para 4,3 filhos por mulher, em 1980;
mais recentemente (1999) de 2,3 filhos. Essa queda, que vem ocorrendo de forma
generalizada no territrio brasileiro, independentemente da situao social especfica da
mulher, pode ser considerado, em parte, uma reao das famlias aos momentos de crise
econmica que, ao reduzirem a sua fecundidade, procuram minimizar os problemas
oriundos da queda de poder aquisitivo e da perda do emprego.
Essa queda da fecundidade passa a ter impactos positivos sobre a sobrevivncia de

crianas, particularmente as mais pobres que estariam sujeitas a maiores riscos de virem
a falecer antes de completar o primeiro ano de vida , no s pela diminuio elevada do
nmero de crianas, mas tambm pelo aumento do intervalo entre nascimentos, conforme
comprovado pela literatura que trata do assunto (Simes e Leite, 1996). Mais
recentemente, Costa (2001), em sua tese de doutorado, mostra que a queda da fecundidade
na reduo dos ndices de mortalidade infantil em municpios com mais de 80 mil
habitantes foi um fator dos mais importantes entre os analisados, em especial durante os
anos prximos a 1980. Fatores associados a condies de vida, intervenes sociais e
programas de ateno sade tm impactos mais significativos somente a partir de meados
da dcada de 80, quando a fecundidade j estava em patamares relativamente mais baixos.
Alm disso, do ponto de vista do perfil epidemiolgico, diminuir o nmero de nascimentos
42
resulta, por um lado, na menor participao das doenas infectocontagiosas que afetam
esses grupos e, por outro, uma maior importncia relativa das doenas crnico-
degenerativas e das causas externas, na medida em que aumenta a participao dos adultos
em idades avanadas.
Finalmente, a Tabela 6 apresenta tambm um aumento da sobrevida das pessoas mais

idosas, refletida na sua contribuio na esperana de vida ao nascer, chegando a 28,8%
para as mulheres e 27,3% para os homens. Cabe frisar a baixa participao das faixas
etrias mais jovens. De qualquer forma, a sua contribuio se tornou levemente positiva
durante essa ltima dcada, no caso especfico dos homens, revertendo a situao da
dcada anterior que apresentou valores negativos, efeito das causas violentas que incidem
sobre essas faixas etrias.
A Tabela 7 apresenta essas mesmas informaes para a regio Nordeste. Os

resultados encontrados reforam a hiptese sobre a coexistncia no Pas de distintas
transies da mortalidade infantil. Essa regio esteve margem do maior dinamismo
do processo de desenvolvimento econmico e social, observado em outras regies,
com reflexos nos menores nveis de sobrevivncia de sua populao. No h dvidas
sobre o aumento da esperana de vida ao nascer, a partir dos anos 40. No entanto,
bom que se diga: esses valores eram os mais baixos entre os existentes no Pas (Tabela
5). As condies sociais, econmicas e de ausncia de infra-estrutura de sade e
saneamento, bem como os baixos nveis de escolarizao, refletiram-se fortemente
nos elevados nveis de mortalidade infantil e infanto-juvenil, a tal ponto que, na
difuso das inovaes tecnolgicas ou medidas governamentais de sade pblica
na regio, as crianas no foram as principais beneficiadas e, sim, os grupos etrios
adultos (Simes, 1997).
Do total de 2,75 anos de ganhos na esperana de vida para mulheres, durante o

perodo 1940/50, apenas 0,15 ano se deveu queda da mortalidade infantil, o que
significa uma contribuio proporcional de 9,2%. J no grupo etrio de 20 a 49 anos
de idade, essa participao foi de 41%, enquanto no de um a quatro anos de idade, a
contribuio foi de 27%. Propores similares foram verificadas para o sexo masculino.
Esse o padro que ocorre at o final da dcada de 70, ou seja: as maiores contribuies
acontecendo nas faixas de adultos, seguida pela faixa infantil e pela de um a quatro
anos de idade.
Na regio Nordeste ainda, durante a dcada de 70, as faixas adultas (20 a 49 anos de
idade) alcanam a sua maior contribuio para os ganhos gerais de esperana de vida
que foi a mais elevada em todos os perodos , com valores por volta de 40%, em oposio
faixa etria de menores de um ano de idade, com participaes bem menores (9,5% nos
43
ganhos da esperana de vida das mulheres e de 11% no caso dos homens). Nesse aspecto,
sempre bom chamar a ateno para os efeitos peridicos das secas existentes na regio
e que afetam profundamente a sobrevivncia das crianas, em especial a infantil. No final
da dcada de 70 e no incio da de 80, grandes reas nordestinas foram afetadas por esse
fenmeno conjuntural, o que pode ter agravado ainda mais as condies de vida de
segmentos expressivos da populao.
TABELA 7. RESULTADOS DA APLICAO DA TCNICA DE POLLARD: CONTRIBUIO DE CADA FAIXA ETRIA NOS AUMENTOS
DA ESPERANA DE VIDA AO NASCER, NORDESTE. 1940-2000.

44
Polticas mais sistemticas em sade pblica, durante a dcada de 80, comeam a reverter
o quadro existente, tendo incio, assim, um declnio acentuado da mortalidade infantil na
regio. Do total de 4,5 anos de ganho na esperana de vida feminina entre 1980/91, cerca de
2,9 anos se devem queda da mortalidade infantil, representando 64,4% do ganho total.
Para o sexo masculino, que aumentou 4,2 anos, cerca de 3,2 anos se devem queda da
mortalidade infantil masculina, significando 76,5% do total. Se agregarmos a faixa etria de
um a quatro anos de idade, a contribuio aos ganhos gerais de mortalidade sobe para
79,5% e 93,9%, respectivamente para mulheres e homens. Chama tambm a ateno a
contribuio negativa dos grupos etrios jovens masculinos sobre a esperana de vida durante
a dcada de 80.
Na dcada seguinte, continua bastante positiva a contribuio das crianas menores de

um ano de idade nos ganhos da esperana de vida ao nascer, com valores similares entre os
dois sexos (42%). Seguem-se as faixas de pessoas acima de 50 anos de idade cuja contribuio
chega a 24%, para mulheres, e de 20%, para os homens. Quanto aos jovens, apresentam baixa
participao, seguindo a tendncia observada para o Pas como um todo.
Conforme assinalado anteriormente, a regio Nordeste detm ainda os nveis mais

elevados de mortalidade, com expectativa de vida mdia ao nascer, para 2000, estimada
em 65,7 anos, contra 68,6 anos no Sudeste. As taxas de mortalidade infantil e na
infncia, para o Nordeste, superou em cerca de 2,5 vezes as estimadas para o Sudeste.
Ou seja: o aumento da expectativa de vida no Nordeste claramente dependente da
trajetria futura das taxas da mortalidade infantil e na infncia, que poderiam ser
reduzidas a patamares bem inferiores.
A Tabela 8 apresenta o resultado da aplicao da tcnica de Pollard para a Regio Sudeste.

Ao contrrio do observado anteriormente, desde o incio dos anos 40, so bastante significativas
as contribuies da queda da mortalidade infantil, independentemente do sexo, nos ganhos
gerais da mortalidade, medida pela esperana de vida ao nascer. Mesmo nos perodos de
menor queda da mortalida de infantil (1970/80), essa contribuio foi superior a 20%, no caso
das crianas do sexo masculino. interessante destacar que, na dcada de 1980/91, a
contribuio do grupo etrio de menores de um ano de idade no incremento da esperana de
vida chega a alcanar a cifra de 89%. Se considerarmos ainda as crianas com idades entre um
a quatro anos de idade, observamos que, no caso especfico do Sudeste, parte significativa do
aumento da esperana de vida, em praticamente todo o perodo, se deveu queda da
mortalidade nesta faixa etria.
As dcadas seguintes apresentam caractersticas interessantes quando so focalizados

os dois sexos em separado. Conforme j apontado, a partir da dcada de 70, aumentam
significativamente os diferenciais entre as expectativas de vida de mulheres e homens.
45
Esse fato resulta em contribuies muito pequenas das faixas etrias compreendidas entre
15 a 29 anos de idade no aumento da expectativa de vida durante 1970/80 e, no transcurso
da dcada seguinte, em aumento da mortalidade nestas mesmas faixas etrias, significando,
portanto, contribuio negativa sobre os ganhos na esperana de vida8. Entre 1991/2000,
o padro similar ao Brasil e ao Nordeste, com participao bastante baixa das faixas
etrias de jovens-adultos nos ganhos da esperana de vida ao nascer.
TABELA 8. RESULTADOS DA APLICAO DA TCNICA DE POLLARD: CONTRIBUIO DE CADA FAIXA ETRIA NO AUMENTO
DA ESPERANA DE VIDA AO NASCER, SUDESTE. 1940-2000.

(2) As estimativas referentes aos anos de 1991 e 2000 so do IBGE/DPE/DEPIS. Projeto (BRA/P8/P08). Sistema de Indicadores Sociodemogrficos.
8
Resultados similares foram encontrados para So Paulo, j durante o perodo 1975/1983, por Yazaki (1990) e Rodrigues (1991).
46
O sexo feminino manteve um maior equilbrio durante as ltimas dcadas. A

mortalidade adulta, que j vinha sistematicamente caindo durante toda a fase
anterior, diminui o ritmo de queda em funo das j baixas taxas de mortalidade
existentes, e aumenta a contribuio da queda da mortalidade infantil nos ganhos
gerais de mortalidade.
Em sntese, foram observados padres distintos da contribuio da queda da

mortalidade entre os distintos grupos etrios, dependendo da unidade espacial
enfocada. De um modo geral, na regio Nordeste, a queda da mortalidade infantil
um fenmeno mais recente, da sua pequena contribuio no aumento da esperana
de vida no incio do perodo analisado. Na Sudeste, ao contrrio, esses ganhos j
eram elevados desde os anos 40, refletindo, por certo, a prioridade dos investimentos
pblicos realizados nesta regio, a mais dinmica do Pas. Como pontos comuns, tem-
se o aumento da mortalidade das idades jovens e adultas e seus efeitos negativos na
esperana de vida, particularmente durante as ltimas duas dcadas.
Na seo seguinte, aprofunda-se o efeito dessas mudanas, principalmente o

aumento da mortalidade entre os grupos de jovens e adultos na estrutura etria
da mortalidade.
3.3. O PADRO POR IDADE E SEXO DA MORTALIDADE NO BRASIL

A evoluo do padro da mortalidade por idade e sexo fica mais clara se
acompanhada nos grficos representando a relao entre as taxas de mortalidade
masculina e feminina9, em cada faixa etria qinqenal (Grficos 3.1 a 3.3), para cada
unidade de observao.
Valores da relao prximos da unidade indicam que o nvel de mortalidade o

mesmo para homens e mulheres. Dessa forma, quanto maior o afastamento da curva
em relao reta que passa por um, maior ser a sobremortalidade masculina, enquanto
os deslocamentos para baixo dessa linha indicam sobremortalidade feminina.
O Grfico 3.1, elaborado para o Brasil, indica moderada sobremortalidade masculina

durante os dois primeiros perodos (1940/50 e 1950/60), comeando a elevar-se a partir
de 1970. No obstante, para 1980, 1991 e 2000, acentua-se a sobremortalidade masculina,
ocorrendo as maiores diferenas entre os jovens adultos. Esse fenmeno, que tambm
ocorre nas duas regies analisadas (Grficos 3.2 e 3.3), mais acentuado no Sudeste e
incide de forma mais pronunciada entre as idades de 10 aos 35 anos de idade. Esse
agravamento, conforme j mencionado, est associado, em parte, ao aumento das mortes
por causas externas10.
9
Nessetipo de medida, se os dois mudam da mesma forma, a razo pode ser sempre igual a um.
10
Na regio sudeste, possvel que, alm das causas externas, haja ainda a atuao do aumento da
mortalidade masculina causada por aids.
47
GRFICO 3.1. RAZO DE MORTALIDADE ENTRE HOMENS E MULHERES. BRASIL, 1940/2000.

At 1970, o padro de mortalidade por idade entre os sexos no sofreu grandes

variaes, mantendo-se estvel dentro de cada rea analisada, coincidindo este perodo
com a alta incidncia de causas de morte relacionadas a doenas infectocontagiosas,
que comearam a ser controladas de forma mais intensa exatamente a partir desta
data. Entre 1980 e 2000, ocorre um agravamento das diferenas de mortalidade por
sexo, especialmente nas faixas etrias correspondentes aos jovens-adultos, em particular
na regio Sudeste.
Esse fenmeno vem ocorrendo em diversos pases, inclusive nos mais desenvolvidos,
nos quais se nota um agravamento dos riscos de morte da populao masculina em
uma faixa etria que corresponde, aproximadamente, s idades acima de 15 anos e
abaixo de 40 anos (Ferreira e Castaeira, 1996, p.8 ).
48
GRFICO 3.2. RAZO DE MORTALIDADE ENTRE HOMENS E MULHERES. NORDESTE, 1940/2000.
IBGE. Censos Demogrficos e Estatsticas do Registro Civil.

No caso do Nordeste, conforme veremos no prximo captulo, as mortes decorrentes das

causas infectocontagiosas ainda so importantes e afetam sobretudo as crianas, inde-
pendentemente do sexo, refletindo-se, portanto, numa sobremortalidade masculina no to
pronunciada quanto que prevalece na regio Sudeste.
Em resumo, fica claro que as causas externas concentram-se prioritariamente no sexo

masculino em idades muito jovens, em todo territrio nacional, adquirindo maior dimenso
na regio Sudeste, onde a sobremortalidade masculina chega a ser quase cinco vezes mais
elevada que a feminina nas idades compreendidas entre os 20 e 25 anos. Conforme veremos
mais adiante, as causas externas tero um peso significativo nos valores da esperana de
vida ao nascer, no s no Brasil como um todo, mas particularmente em estados da regio
Sudeste, a exemplo do Rio de Janeiro. Ao longo das ltimas duas dcadas, praticamente
todos os ganhos obtidos na esperana de vida, devidos queda da mortalidade infantil,
foram perdidos em funo do aumento das mortes por causas externas.
49
GRFICO 3.3. RAZO DE MORTALIDADE ENTRE HOMENS E MULHERES. SUDESTE, 1940/2000.

nesse contexto que se vem observando profundas mudanas no padro etrio da

mortalidade e por sexo da populao brasileira, em decorrncia das alteraes nas estruturas
de causas de mortalidade, especialmente as relacionadas a essas causas, alm dos efeitos do
processo de envelhecimento sobre a mortalidade, resultante do aumento das causas
cardiovasculares, respiratrias e neoplasias.
Estudos que aprofundem estas questes, ou construo de novas tbuas modelo de

mortalidade que incorporem esta nova dinmica, so cada vez mais importantes e podem
contribuir para uma melhor compreenso das transformaes que vm se verificando,
principalmente nos padres etrios da mortalidade masculina (Simes, 1997).
Nos captulos que se seguem, detalha-se a incidncia da mortalidade para cada uma dessas
faixas etrias especficas, ou seja, crianas na idade infantil, jovens-adultos e idosos, com
desagregao das principais causas de morte. No caso especfico das crianas, objeto do prximo
captulo, sero tambm enfocados alguns dos condicionantes relacionados mortalidade na
infncia, considerando os resultados das Pesquisas Nacionais por Amostra de 1992 e 1999.
50
4.
A MORTALIDADE INFANTIL NA DCADA DE 90
E ALGUNS CONDICIONANTES SOCIOECONMICOS
DA MORTALIDADE NA INFNCIA
A MORTALIDADE INFANTIL NA DCADA DE 90 E ALGUNS CONDICIONANTES SOCIOECONMICOS DA MORTALIDADE NA INFNCIA
4.1. A MORTALIDADE INFANTIL NA DCADA DE 90

A mortalidade infantil11 tem sido, ao longo dos tempos, utilizada como um bom
indicador de avaliao das condies de sade e de vida da populao. Conforme j
apresentado, historicamente, o declnio da mortalidade infantil teve importante
contribuio nos ganhos gerais de sobrevivncia da populao brasileira, quando avaliada
em termos de sua esperana de vida ao nascer, sobretudo durante as ltimas duas dcadas,
em que foram observadas quedas mais acentuadas no indicador, resultado daquele conjunto
de medidas e aes relacionadas no captulo anterior.
De acordo com as estimativas obtidas por tcnicas demogrficas aplicadas s

informaes sobre filhos tidos nascidos vivos e filhos sobreviventes, prestadas pelas
mulheres de 15 anos e mais de idade, presentes em todos os censos demogrficos e
Pesquisas por Amostras de Domiclios (Pnads), a mortalidade infantil no Brasil, em sua
fase mais recente (1990/2000), passa de 48,4 bitos de menores de um ano de idade por
mil nascidos vivos para 33,6, ou seja, um decrscimo de 30,6% (Tabela 9). importante
ressaltar que o valor da mortalidade infantil projetado para o ano 2000, considerando os
erros normais associados s estimativas, est dentro dos limites da meta de 32,4, o que
daria uma reduo de 33%, conforme estipulado pela Cpula Mundial pela Infncia para
este ano. Nesse sentido, pode-se afirmar que a meta foi alcanada, pois a diferena no
pode ser considerada estatisticamente significativa.
Por outro lado, caso se considere os procedimentos adotados no mbito da Ripsa,

(Rede Interagencial de Informaes para a Sade), como veremos adiante, esses valores
tendem a ser inferiores, o que nos levaria a afirmar que o Pas no s alcanou a meta
proposta pela Cpula Mundial pela Infncia, como obteve, inclusive, valores menores do
que os estipulados. Mesmo assim, apesar dos avanos alcanados no indicador, persistem,
ainda, profundos contrastes regionais e interestaduais.
11
A Taxa de Mortalidade Infantil definida como o nmero de bitos de menores de um ano de idade (por mil nascidos
vivos), em determinada rea geogrfica e perodo, e interpreta-se como a estimativa do risco de um nascido vivo morrer
durante o seu primeiro ano de vida. Altas taxas de mortalidade infantil refletem, de maneira geral, baixos nveis de sade,
de condies de vida e de desenvolvimento socioeconmico. As taxas de mortalidade infantil so geralmente classificadas
em altas (50 ou mais), mdias (20 - 49) e baixas (menos de 20), em funo da proximidade ou distncia dos
valores j alcanados pelas sociedades mais desenvolvidas ao longo do tempo. No entanto, mesmo quando as taxas de
mortalidade infantil so baixas, podem ser verificadas pronunciadas variaes entre distintos segmentos da populao.
53
importante frisar que, durante o perodo de 1990/2000, tomando como referncia

as estimativas e projees via tcnicas indiretas, a regio Nordeste apresentou declnios
na mortalidade infantil de, aproximadamente, 28,2%, portanto abaixo da mdia
nacional, embora em alguns estados tenham sido observadas redues acima dessa
mdia (Maranho, Piau, Rio Grande do Norte, Alagoas, Sergipe e Bahia).
Alagoas, em 2000, embora tenha apresentado redues significativas, continuava

apresentando os maiores ndices de mortalidade infantil entre os estados da regio
Nordeste (64,41), em contraposio ao Rio Grande do Sul, que apresenta o menor
valor entre todos os estados brasileiros (18,1), ou seja, um diferencial de 255%.
Em 1990, as diferenas chegavam a mais de 300%.
Cabem aqui algumas consideraes sobre os valores que estamos analisando, os

quais, como salientado anteriormente, foram obtidos por procedimentos
demogrficos indiretos, a partir de quesitos especficos, respondidos por todas as
mulheres de 15 anos e mais de idade e que fazem parte dos questionrios dos censos
demogrficos e das Pnads.
Existem hoje no Pas, independentemente das informaes serem censitrias,

amostrais ou registros administrativos, a exemplo do registro civil, coletado pelo IBGE,
outros levantamentos realizados pelo Ministrio da Sade, como o caso do Sistema
de Mortalidade (SIM) e do Sistema de Nascidos Vivos (Sinasc). O uso das informaes
baseadas nesses sistemas e que vm sendo analisadas no mbito da Ripsa, tem
mostrado que, para algumas unidades da federao, j se pode utilizar o clculo direto
de estimativas da mortalidade, apesar de ainda prevalecerem nveis de sub-registro
das informaes, que so considerados extremamente baixos nesses estados.
A comparao entre os valores calculados de forma direta com os por via indireta12
aponta para valores muito prximos, como o caso do Rio Grande do Sul, So Paulo,
Mato Grosso do Sul e Santa Catarina. Numa situao intermediria, ficam os estados
do Rio de Janeiro, Paran, Esprito Santo, Distrito Federal e Minas Gerais. Para os
demais estados do Pas (respectivamente os do Norte e Nordeste), a despeito dos
avanos conseguidos nos processos de coleta das informaes, principalmente na de
nascimentos, via Sinasc 13, ainda prevalecem nveis elevados de sub-registro/
subdeclarao, sobretudo de bitos infantis.
12
Para maiores detalhes sobre essa tcnica, vide Simes (1999).
13
importante esclarecer que a fonte bsica da coleta do Sinasc so os nascimentos ocorridos na rede hospitalar que, hoje,
representam aproximadamente 95% do total de eventos, considerando o Pas como um todo. Nesse sentido, medida que
o sistema se aprimore, principalmente nos estados nordestinos, teremos praticamente resolvido a questo do denominador
da taxa de mortalidade infantil em todos os estados brasileiros. A situao mais complexa para os bitos, particularmente
os infantis, cuja principal fonte de apurao so os Cartrios do Registro Civil, mais difcil de ser solucionada e, portanto,
podendo inviabilizar o clculo direto da mortalidade infantil para um conjunto significativo de estados.
54
TABELA 9. TAXAS DE MORTALIDADE INFANTIL E VARIAO RELATIVA (%), SEGUNDO AS GRANDES REGIES E UNIDADES DA
FEDERAO, 1990 E 2000.
Fonte: IBGE. Censos Demogrficos e Pesquisas Nacionais por Amostra de Domiclios.
55
Na Tabela 10, tem-se uma idia dessas diferenas para 1998, ltimo ano disponvel
com informaes que permitem o clculo direto da mortalidade.
importante tambm ressaltar que, em algumas unidades da federao, tcnicos

e dirigentes de rgos de sade colocam ressalvas aos valores das taxas calculadas
pelo mtodo indireto e negam a possvel existncia, em seus respectivos mbitos, do
sub-registro de bitos de menores de um ano de idade que, como j visto, elevado,
particularmente nos estados nordestinos, sendo de baixa magnitude, ou quase
inexistente, na maioria dos estados do Sudeste e Sul. Os estados dessas ltimas regies,
exceo de Minas Gerais, vm tendo suas estimativas calculadas diretamente, no
mbito da Ripsa, por atenderem aos critrios estabelecidos pelo grupo de trabalho
responsvel pelo tema natalidade e mortalidade. A idia central consistiu em calcular,
para cada estado, um ndice composto que levasse em considerao ograu de cobertura
dos bitos infantis do SIM e, ao mesmo tempo, valorizasse a regularidade da
informao desse sistema.
Para cada estado, considerou-se, como medida do grau de cobertura de bitos

de menores de um ano de idade, a relao entre os bitos informados pelo SIM e os
bitos derivados indiretamente pelo IBGE para o perodo 1991-1998. Como medida
de regularidade do sistema, foi adotado o coeficiente de determinao (R 2), da funo
exponencial dos bitos infantis do SIM, durante o perodo 1979-1998, que expressa
o grau de associao entre essas duas variveis.
Assim, na construo do ndice, foram realizadas diversas simulaes em rela-

o ponderao a ser dada, tanto para a cobertura dos bitos quanto para o
coeficiente de determinao, que mede a regularidade desse sistema, sendo
decidido que o ndice a ser calculado deveria valorizar, em uma proporo maior
(60%), a cobertura dos bitos infantis, por considerar que esta varivel reflete
adequadamente a capacidade de captar tais eventos. Naqueles estados onde o
ndice fosse maior ou igual a 80% e a cobertura de nascidos vivos do perodo de
1994-1998 do Sinasc fosse maior ou igual a 90%, a taxa de mortalidade infantil
seria obtida pelo clculo direto (com base nos dados dos sistemas de informao
SIM e Sinasc). J nos estados onde o ndice fosse inferior a 80%, a taxa continuaria
sendo estimada pelo mtodo indireto.
O ndice superou a cifra de 80% em todos os estados das regies Sudeste (exceo
de Minas Gerais), Sul e o Estado de Mato Grosso do Sul pertencente regio
56
Centro Oeste , razo pela qual vm tendo suas taxas calculadas diretamente 14.
Entretanto, vale ressaltar que, em nenhum deles, o ndice alcanou a cifra de 100%,
indicativo, portanto, da possibilidade de existncia de erros, mesmo nas estimativas
feitas pelo clculo direto.
Para determinar o nmero de bitos infantis correspondentes aos estados com

taxas estimadas pelo IBGE, multiplicou-se o valor da taxa pelo nmero de nascidos
vivos derivado das projees demogrficas. Para os estados de Roraima, Amap, Rio
Grande do Norte, Pernambuco, Sergipe, Gois e Distrito Federal, utilizou-se o
nmero de nascidos vivos informados no Sinasc, que apresenta, nestes estados,
cobertura superior a 90%. Com esse procedimento, obteve-se o total de bitos infantis
e de nascidos vivos para o Brasil e grandes regies, derivados da soma dos dados
estaduais (diretos e estimados indiretamente); a partir destes totais, foram calculadas
as taxas de mortalidade infantil correspondentes.
Esses procedimentos explicam os resultados da mortalidade infantil que

constam na Tabela 10, coluna 4, referentes Ripsa, ou seja, uma combinao das
duas colunas precedentes.
Observe-se que, pelo clculo direto, as estimativas so sempre inferiores quelas

obtidas pelos procedimentos indiretos.
Numa comparao entre as estimativas pelos dois procedimentos, por exemplo

para o estado de So Paulo, caso se considere apenas os nascimentos ocorridos e
registrados no ano de 1998 ou seja, desconsiderando o registro tardio do ano anterior,
ou do ltimo trimestre do ano de 1997 constata-se que as diferenas entre os dois
mtodos (indireto e direto) deixa de ser significativa (5%). Estaremos supondo
compensao entre possveis sub-registros de nascimentos e bitos. Mesmo assim, a
se acreditar na Pesquisa Nacional de Demografia e Sade de 1996, e se levarmos em
considerao os resultados das informaes fornecidas pelas mes sobre nascimentos
que vieram a falecer com menos de um ano de idade e no registrados, deduz-se que
uma parcela destes bitos no teria sido registrada no estado de So Paulo,
representando um valor aproximado de 9% do total de bitos de menores de um ano
de idade (Tabela 11).
14
Existem dvidas em relao aos resultados da taxa de mortalidade infantil, obtida pelos mtodos indiretos, para o
Distrito Federal. Tm sido apontadas, nas discusses do grupo da Ripsa, que as estatsticas de nascimentos e bitos de
menores de um ano de idade seriam 100% corretas. Portanto, deveriam ter o clculo da mortalidade infantil obtido de
forma direta. Entretanto, no h consenso no grupo quanto a essa afirmao. Por essa razo, as informaes relativas s
variveis que compem o numerador e o denominador da taxa vm sendo objeto de estudos e anlises, que serviro de
subsdios tomada de deciso futura sobre a forma de seu clculo (direto ou indireto).
57
TABELA 10. TAXAS DE MORTALIDADE INFANTIL PELO MTODO INDIRETO, DIRETO E OS CONSIDERADOS PELA RIPSA,
SEGUNDO AS GRANDES REGIES E UNIDADES DA FEDERAO, 1998.
Fonte: IBGE. Censos Demogrficos e Pesquisas Nacionais por Amostra de Domiclios. Ministrio da Sade. Sistema de Informaes sobre Mortalidade (SIM) e Sistema de Informaes
sobre Nascidos Vivos (Sinasc).
(*) Valor obtido sem correo dos nascidos vivos pelo registro tardio, para torn-lo compatvel com o obtido para os demais estados. Esse valor declina quando essa
correo feita, de acordo com os resultados fornecidos para a Ripsa, aps correo dos nascimentos ocorridos no ltimo ano.
58
Cabe destacar que, no clculo da taxa direta, os nascimentos no estado vm sendo

corrigidos em cerca de 7%, em mdia, considerando o registro tardio do ltimo ano. Da
as maiores diferenas entre os dois procedimentos. Conseqentemente, se fosse assumida
a existncia de sub-registro de bitos de menores de um ano de idade, em torno da
proporo acima referida, as diferenas entre os dois mtodos praticamente deixariam
de existir. O mesmo podemos dizer em relao ao estado do Paran que, conforme a
PNDS de 1996, apresenta sub-registro de bitos infantis em torno de 20%. J em relao
aos estados do Cear e Paraba, que tambm apresentam restries ao uso das estimativas
indiretas, a situao mais complexa, pois todas as estimativas obtidas com base nas
Pnads de 1997, 1998 e 1999 apontam para valores da mortalidade infantil um pouco
superior a 50, no caso do Cear, e a 60, na Paraba, ao contrrio das estimativas
diretas que fornecem valores de 30 e 25, respectivamente; as diferenas entre os
dois mtodos, ao contrrio do que se observou para So Paulo, chega a 137% na Paraba,
ou seja, mais do que o dobro. Nesses estados, apesar das melhorias observadas na
cobertura de bitos infantis, principalmente nos ltimos anos da dcada de 90, em funo
do trabalho altamente positivo dos agentes comunitrios de sade junto s famlias
residentes em um conjunto significativo de seus municpios, os nveis de sub-registro
ainda so bastante elevados.
Contudo, possvel que o trabalho dos agentes comunitrios de sade esteja mais
concentrado em municpios de menor tamanho populacional, deixando de cobrir aqueles
maiores. Se isso for verdade, o impacto sobre a reduo da mortalidade infantil vai ser
baixo, em termos da mdia estadual. Redues mais contundentes podero vir a ser
obtidas em curto prazo medida que municpios mais populosos sejam incorporados
aos programas de agentes comunitrios de sade e de sade da famlia.
No podemos esquecer a enorme quantidade de municpios pequenos existentes nos

estados do Nordeste devido ao processo comum nos ltimos anos de desmembramento
de municpios de baixo e mdio tamanho populacional. Isso reduz o volume absoluto de
suas populaes infantis, sendo, portanto, mais fcil de controle por parte dos agentes
comunitrios, ao contrrio daqueles onde a populao infantil mais significativa e que,
certamente, no deve estar sendo coberta plenamente pelos agentes15. As maiores
diferenas entre os mtodos acontecem no Piau (240%) e no Maranho (194%).
De qualquer forma, conforme pode ser observado, so pequenas as diferenas entre

os dois procedimentos (direto e indireto) para os estados que, de acordo com os critrios
da Ripsa, foram definidos como tendo boas estatsticas, tanto de bitos quanto de
nascimentos. As diferenas existentes so devidas, possivelmente, no considerao
15
Em trabalho recente, realizado por Oliveira e Simes (2000) para a Opas, dentro da atividade da Ripsa, so feitas
estimativas de nascimentos e bitos infantis para todos os municpios brasileiros, no qual ficam bastante claras as pequenas
dimenses populacionais de menores de um ano de idade, em um importante conjunto de municpios nordestinos. Esse
fato, sem dvida, um empecilho na obteno de estimativas confiveis de mortalidade infantil nesse nvel de desagregao.
59
de sub-registro de bitos infantis, embora haja indcios de sua existncia, e que no

foram considerados em funo dos critrios utilizados na definio dos estados que
teriam o clculo da mortalidade infantil realizado de forma direta ou de erros derivados
de queda de pressupostos bsicos implcitos nas tcnicas utilizadas para obteno das
estimativas indiretas. Para o Brasil como um todo, em 1998, a mortalidade infantil foi de
33,1, em vez de 35,5, tal como calculado pelo mtodo indireto.
Para tornar mais claras as afirmaes acima, compare-se os resultados do sub-

registro de bitos de menores de um ano de idade constantes da Tabela 10 com a
Tabela 11, estimados com base nas informaes coletadas pela PNDS de 1996 e
fornecidas pelas mes dessas crianas. As mes respondiam a perguntas sobre a
existncia ou no do registro de bito no caso da criana ter morrido com menos de
um ano de idade.
TABELA 11. COBERTURA E SUB-REGISTRO DE BITOS DE MENORES DE UM ANO DE IDADE POR GRANDES REGIES E
ALGUNS ESTADOS, 1996.
Fonte: Bemfam. Pesquisa Nacional de Demografia e Sade.
60
Apesar da discrepncia quanto a alguns valores, a tendncia a mesma. Os maiores

valores do sub-registro so observados no Norte e Nordeste brasileiro. O Sul e o
Centro-Oeste apresentam valores parecidos entre si (20%), indicativo da existncia
de grupos sociais que ainda so mantidos margem do progresso social e do acesso a
determinados servios pblicos, como o caso do registro civil.
Em sntese, a persistncia de desigualdades sociais que excluem significativos

contingentes populacionais do acesso a educao, renda, saneamento e servios de sade
bsicos relacionados ao pr-natal e seu acompanhamento explica a continuidade de
elevados nveis de mortalidade. Esses nveis poderiam ser rebaixados mediante uma
melhor resolubilidade, direcionamento e controle mais efetivo de polticas pblicas e
aes organizadas, voltadas para o aperfeioamento da ateno s crianas,
particularmente nos estados e municpios da regio Nordeste (vide Simes, 1999). De
outra parte, a persistncia de desigualdades tambm significa, para esses segmentos
populacionais, seu alijamento como cidados, na medida em que, ao nascerem, deixam
de ter acesso ao instrumento legal que a certido de nascimento. S com essa certido,
o indivduo passa a ter existncia legal, comea sua vida de cidado, ou seja, o direito
a um nome. Da mesma forma, no caso de sua morte, a falta do registro de bito
implica a sua no contabilizao nas estatsticas oficiais, mascarando os resultados
das anlises dos perfis epidemiolgicos, o que cria dificuldades implementao
adequada das polticas de sade.
4.2. TAXAS DE MORTALIDADE NA INFNCIA POR ANOS DE ESTUDO, QUINTOS DE RENDA E SANEAMENTO
Nesta parte do estudo, apresentamos informaes sobre um outro importante
indicador, que a mortalidade na infncia, ou seja, a mortalidade de menores de cinco
anos de idade16. Na Tabela 12, esses valores so expostos para a dcada de 90, em cada
uma das regies brasileiras.
Durante a dcada, a tendncia do indicador de queda, seguindo o mesmo padro

da mortalidade infantil. Para o Brasil como um todo, tem-se um declnio um pouco
abaixo da mortalidade infantil (28,6%), reflexo do peso da mortalidade na regio
Nordeste. Nessa regio, para o ano 2000, a mortalidade de menores de cinco anos de
idade de 66,8, enquanto, no Sul, o valor bem mais baixo (23,9), ou seja, cerca de
trs vezes menor. Crianas nascidas nessa regio, que conseguem sobreviver a um ano
de idade, tm poucas probabilidades de virem a falecer na faixa seguinte (um a quatro
anos de idade), ao contrrio das crianas nascidas no Nordeste, onde ainda persis-
te elevada incidncia de causas infectocontagiosas, devidas, principalmente, ausncia
de saneamento bsico, que atua como um dos fatores impeditivos na reduo da
mortalidade nessa faixa etria.
16
Os procedimentos de clculo desse indicador tambm foram realizados utilizando a mesma metodologia indireta,
usada nas estimativas da mortalidade infantil e detalhada no estudo de Simes (1999), anteriormente citado.
61
TABELA 12. TAXAS DE MORTALIDADE DE MENORES DE CINCO ANOS DE IDADE, POR GRANDES REGIES, 1992/1999.
Fonte: IBGE. Censos Demogrficos e Pesquisas Nacionais por Amostra de Domiclios.
Nas demais regies do centro-sul (Sudeste e Centro-Oeste), esses valores esto

na faixa dos 30, fato este que tambm deve ser considerado grave, pois, na grande
maioria dos pases desenvolvidos, as diferenas entre a mortalidade infantil e de
menores de cinco anos de idade raramente ultrapassa a cifra de trs bitos por mil
habitantes (Fnuap, 2000). J no Brasil como um todo, as diferenas chegam a 11, e,
no Nordeste, a 14; o Sul apresenta as menores diferenas, 3,6, situao bastante
similar dos pases que tm menores desigualdades sociais.
Estudos tm sido realizados mostrando que pases onde as desigualdades sociais so

profundas, como ainda a situao do Brasil, apresentam, da mesma forma, desigualdades
frente morte, por parte dos distintos estratos sociais.
Conclui-se da leitura de grande parte da literatura demogrfica a existncia de

posturas, em alguns casos antagnicas, sobre as verdadeiras causas que estariam
associadas mortalidade em geral e da infantil, em particular, at o presente momento.
Criou-se, de acordo com as palavras de Wise (1993), uma tenso perversa entre
explicaes sociais e explicaes mdicas para as diferenas observadas nos indicadores
de mortalidade, no s entre pases, mas entre regies e estratos sociais de um mesmo
pas, freqentemente designadas como uma escolha entremodelos sociaisemodelos
62
mdicos. Enquanto os modelos sociais enfatizam o poder das variveis sociais na

determinao da sobrevivncia infantil e a importncia das mudanas estruturais na
superao dos elevados ndices de mortalidade, os modelos mdicos enfatizam o carter
fisiolgico da doena e sua potencial interrupo por intermdio de intervenes
clnicas. Essa tenso conceitual entre as distintas explicaes tem encontrado diversa
expresso em pesquisas empricas, na nfase no tratamento clnico, no
desenvolvimento de polticas pblicas e provocado um descasamento entre as cincias
sociais e as biolgicas. Embora exista uma vasta literatura sociolgica, antropolgica e
demogrfica sobre as causas que atuam na mortalidade infantil, raramente elas
abordam ou exploram os caminhos clnicos que procuram evitar, por exemplo,
nascimentos problemticos. Da mesma forma, as cincias sociais continuam fazendo
pouco uso da literatura clnica, ao pesquisarem as variveis sociais e comportamentais.
Os esforos para diminuir os nveis de mortalidade infantil tambm tm sido

impedidos por profundas divises entre aqueles que defendem as estratgias sociais,
tais como na linha do desenvolvimento comunitrio, e os que advogam somente a
expanso dos servios clnicos, a exemplo da melhoria e monitoramento do pr-natal
para as mulheres de alto risco. Freqentemente, aqueles que exaltam as estratgias do
papel dos determinantes sociais apontam as tecnologias clnicas como estratgias
deficientes. Entretanto, ao desvalorizarem as intervenes clnicas, desviam a ateno
do objetivo essencial que oferecer eqitatividade queles que necessitam destes
servios. Enfim, de acordo com este autor,
the antagonism between social and medical explanations, therefore, involves more
than conceptual concerns. It enhances disciplinary provincialism and reinforces tensions
in the development of ameliorative policy.
Devemos mencionar que, por detrs dessas distintas vises, estava a questo
ideolgica que perpassou toda essa discusso ao longo de todo o perodo ps-guerra.
Nesse perodo, no foi dada muita ateno ao carter estratificado das sociedades.
Com o avano da tecnologia mdica, especialmente de produtos na rea mdico-
farmacutica (descoberta dos antibiticos, sulfamidas, campanhas de imunizao etc.),
pensou-se que o hiato existente entre as condies de sade dos pases industrializados
e do terceiro mundo poderia diminuir rapidamente mediante a importao e aplicao,
em larga escala, destas tecnologias de sade, sem necessidade de serem acompanhadas
pelo processo de elevao dos padres de vida, decorrente do desenvolvimento
econmico. verdade que um nmero significativo de pases menos desenvolvidos
conseguiu grandes avanos na reduo da mortalidade, com aumentos significativos
da esperana de vida ao nascimento, devido, em grande medida, chamada revoluo
na sade pblica. O arrefecimento do ritmo do processo de queda da mortalidade,
63
durante os anos de 1965 a 1975, revelou os limites dessas medidas, na ausncia de

reformas profundas na estrutura social (Simes, 1997).
A posio que apontava a importncia nica dos fatores exgenos na reduo da

mortalidade, independentemente dos fatores econmicos e sociais, por certo era, e ainda
, um obstculo a qualquer tentativa de mudana na estrutura da sociedade.
No entanto, existe um grande nmero de pesquisas que, independentemente da

questo ideolgica, incorporaram em suas anlises no s as preocupaes relativas ao
desenvolvimento social, mas tambm as que se relacionam com a ateno sade. Em
um artigo publicado pela OMS (1980):
La muerte, esa gran niveladora, acta en niveles diferentes en distintos lugares y

entre grupos diversos. En la mortalidad influyen factores socioeconomicos distribuidos
de modo diferentee segn clases sociales. Esta desigualdad en la muerte est ligada a la
enorme desigualdad de la atencin de salud entre distintos Pases y dentro de cada
Pas, siendo la primera tan inaceptable como la segunda.....
Behm (1982), num estudo sobre Determinantes socio-econmicos de la mortalidad

en Amrica Latina, comea com uma sntese da situao socioeconmica da regio,
mostrando os distintos desnveis verificados entre os vrios pases. Seu esforo tambm
se orienta para o enunciado de um marco conceitual de anlise no qual explicita categorias
analticas mais rigorosas para referir-se aos processos evolutivos e os diferentes estgios
que percorre o desenvolvimento do capitalismo no contexto regional, enfatizando a
insero dos fatores biolgicos individuais dentro de um contexto social que interage
para transform-los e redefini-los. Defende a tese da importncia de se partir de uma
teoria social que permita elaborar uma concepo causal mais compreensiva dos
fenmenos da sade, da enfermidade e da morte, reconhecendo que o marco conceitual,
sumariamente apresentado, requer uma elaborao muito mais ampla para explicar os
distintos contextos histrico-sociais nos quais o fenmeno da mortalidade produzido.
Aps revisar as informaes disponveis para a Amrica Latina, o autor analisa

sistematicamente os principais diferenciais socioeconmicos da mortalidade nos
distintos pases da regio, com rpidos comentrios sobre seus diferentes nveis de
desenvolvimento capitalista. Em seguida, considera as diferenas dentro de cada pas,
especificamente os contrastes entre a mortalidade rural e urbana, buscando explicaes
sobre o estado das relaes sociais de produo nos distintos contextos do setor agrcola
da regio. Para as reas urbanas, exemplifica os diferenciais de mortalidade infantil na
grande Buenos Aires, Argentina, por meio de indicadores como ocupao do pai,
educao da me etc. Menciona outros diferenciais socioeconmicos, como o nvel de
64
renda, citando os estudos de Carvalho et al. (1978) e de Wood (1977), ambos referentes
ao Brasil. Considera ainda o tema relacionando a mortalidade com a educao da
me, como proxy de estratificao social. Conclui pela existncia de uma grande
heterogeneidade nos nveis de mortalidade entre os pases, o mesmo ocorrendo dentro
de cada pas. Os nveis encontrados ao redor de 1970 estabelecem marcados contrastes
nos nveis de mortalidade, muito mais acentuados que os verificados nos pases
desenvolvidos. Alm disso, como esses contrastes so prprios de pases onde
prevalecem nveis mais elevados de mortalidade, os grupos mais expostos alcanam
nveis muito altos. Isso quer dizer que, em que pese o progresso espetacular das novas
tcnicas mdicas na reduo da mortalidade, essas populaes continuavam vivendo
em condies muito precrias. Apesar de concordar que houve ganhos espetaculares
na reduo da mortalidade na Amrica Latina, Behm expressa a opinio de que a
mortalidade, em particular a infantil, tende a continuar diminuindo, mas se
estabilizando em nveis significativamente mais elevados que os registrados na maioria
dos pases mais avanados.
Cai a mortalidade geral e infantil, mas a desigualdade diante da morte no se reduz.

Mais do que a dinmica do mercado favorecendo melhor distribuio dos rendimentos
e o acesso diversificado a alimentos, e outros bens econmicos, a queda consistente da
mortalidade parece estar fortemente dependente do modelo de interveno adotado
no mbito das polticas pblicas, principalmente nos campos da medicina preventiva e
curativa, do saneamento bsico e, mais recentemente, tambm, da reproduo, os quais
vm demonstrando grande capacidade resolutiva no processo de transio da
mortalidade no Brasil.
Esse modelo tem limitaes fortes: a excluso social de segmentos populacionais, o

desemprego, a baixa renda, a m nutrio, a insegurana da proteo social etc. O declnio
socialmente consistente da mortalidade supe uma transio epidemiolgica, de tal
forma que doenas e causas de morte tpicas de perfis epidemiolgicos de regies de
alta mortalidade (doenas infecciosas e parasitrias, por exemplo) tenham sua incidncia
reduzida drasticamente, enquanto as causas de fatores endgenos e degenerativos
tendem a adquirir proporo mais elevada.
No entanto, em funo do contexto em que a mortalidade infantil e na infncia vem

ocorrendo no Brasil, com nveis relativamente elevados e com desigualdades profundas,
so encontrados ainda, em algumas regies, perfis de causas de morte que combinam
perfis de causas associadas a padres de baixa e alta mortalidade. Essa configurao
seria um indicativo das distores e limitaes do processo de transio da mortalidade
no Brasil. Conclui-se desses estudos que a desigual distribuio social e regional dos
recursos se manifesta por intermdio das condies socioeconmicas das famlias que,
65
por sua vez, se reflete nas distintas probabilidades de sobrevivncia. O posicionamento

do grupo familiar na estrutura econmica influi assim sobre a mortalidade infantil e na
infncia, como varivel intermediria do contexto geogrfico, por sua associao com as
condies materiais e de sade necessrias conservao da sade da criana. Entretanto,
a condio socioeconmica do grupo familiar est inter-relacionada com outros fatores
de natureza socioeconmica como, por exemplo, o status ocupacional do pai e o
educacional da me (Casterline et all, 1989).
J a relao entre o status ocupacional da me e a mortalidade infantil no muito

bem definida (Hobcraft et al., 1985), e ir depender do seu posicionamento econmico.
Se, por um lado, para um grupo econmico de poder aquisitivo baixo, o fato de a mulher
trabalhar fora do domiclio pode significar falta de ateno e alimentao apropriada
para os filhos em especial a interrupo precoce da amamentao o que vai implicar,
eventualmente, o aumento da mortalidade e da morbidade, por outro, para o grupo
econmico de poder aquisitivo mais elevado, trabalhar fora do domiclio est associado
modernidade e elevao dos nveis de renda, fatores estes relacionados a uma maior
sobrevivncia. Essas mulheres, geralmente por pertencerem a estratos sociais mais ele-
vados, tm tambm nveis de educao maiores. Seus filhos ou ficam em creches ou em
casa, sob o cuidado de pessoas menos instrudas. Entretanto, essa ltima situao
compensada pela sua maior autonomia e poder de deciso em relao alocao dos
recursos e pela possibilidade de proporcionar criana outros recursos e cuidados
(Caldwell, 1979). Situao oposta ocorre com o outro grupo de mes, em condio
econmica mais desfavorvel, menos instrudas e que, geralmente, trabalham em
atividades no qualificadas. Essas mes, alm da falta de tempo para o cuidado dos
filhos, carecem de informaes suficientes para a tomada de decises emergenciais e
tm dificuldade de compensar isso com melhores cuidados mdicos.
A educao da me foi, assim, uma das variveis socioeconmicas que recebeu ateno
especial nos estudos dos diferenciais. Caldwell (1979), utilizando dados para a frica, sia e
Amrica Latina, enfatiza o lugar de destaque dessa varivel em relao a outras de natureza
socioeconmica na explicao da mortalidade infantil. Os estudos realizados para o Brasil
destacam tambm o papel dessa varivel como um importante determinante na reduo da
mortalidade infantil (Sawyer and Soares, 1982; Simes e Oliveira, 1986), a exemplo do que
foi constatado em outros contextos. Alm disso, a educao influencia o comportamento da
me, desde a gravidez at a criao dos filhos. A adoo de prticas mais sadias e a maior
percepo quanto ao cuidado e trato de higiene e de sade dos filhos, alm de um maior
poder de deciso da me mais instruda dentro do domiclio, sobretudo em relao proteo
das crianas, estariam por detrs do papel da educao da me, como fator de reduo dos
nveis de mortalidade. Essa varivel, alm de identificar os grupos de risco, seria aexpresso
mais reveladora da desigualdade social com relao s mortes (Sawyer, 1981).
66
Nessa linha ainda do estudo dos diferenciais, variveis ambientais tambm foram
estudadas e se mostraram relacionadas com a sobrevivncia das crianas. Mosley e
Chen (1984), em seu esquema de anlise, citam a contaminao do ambiente como
uma das variveis intermedirias da mortalidade na infncia. A gua contaminada
seria a porta de entrada dos agentes infecciosos no organismo. Tanto a qualidade
quanto a quantidade de gua consumida pela famlia seriam importantes
determinantes da exposio s enfermidades. As doenas diarreicas seriam uma
conseqncia da no disponibilidade de gua adequada. Puffer e Serrano (1973),
investigando as relaes entre diarria e as condies ambientais, acharam que os
efeitos da gua e do saneamento bsico eram um fator mais importante que a educao
da me, renda e o nmero de pessoas do domiclio. Vetter e Simes (1981) estimaram
a esperana de vida ao nascer segundo a condio do saneamento, controlado pela
renda, para as regies metropolitanas brasileiras. Encontraram que a no
disponibilidade de gua e de esgoto adequado est associada a menores valores de
esperana de vida ao nascer, independentemente do nvel de renda familiar. Merrick
(1985), controlando os efeitos da gua e da educao da me sobre a mortalidade, nas
reas urbanas do Brasil, durante o perodo 1970-1976, mostra a importncia da fonte
de abastecimento de gua, independentemente da educao da me. A qualidade do
material utilizado na habitao tambm se mostra um importante fator relacionado
sobrevivncia das crianas (Simes, Leite, 1994), o que explica a ainda alta incidncia
de doenas infecciosas e parasitrias observadas no Pas, principalmente em setores
sociais mais carentes e nas regies menos desenvolvidas.
McCracken, Rodrigues e Sawyer (1991) analisaram como as mudanas nos padres

reprodutivos ocorridas no Brasil afetaram a sobrevivncia infantil, durante os anos de
1970 e o incio da dcada de 80. Os resultados encontrados nesse ltimo estudo indicam
que a mudana nos padres reprodutivos importante para explicar no s as diferenas
regionais na mortalidade brasileira, mas tambm tm tido efeitos benficos na reduo
da mortalidade em cada regio, em especial no Norte e Nordeste, onde o nvel de
mortalidade ainda elevado. A anlise do papel relativo dos fatores sociodemogrficos,
ambientais e de sade, bem como as alteraes na composio dos nascimentos por
estes fatores passam ento a ser importante nesta fase da transio demogrfica, em
que as mudanas de comportamento reprodutivo praticamente se generalizaram em
todo o territrio nacional.
De qualquer forma, seja por mudana de valores ou adequao racional s exigncias

econmicas, a verdade que j existe uma quantidade razovel de estudos mostrando que
a queda da fecundidade vem influindo de maneira decisiva sobre a diminuio da mortalidade
infantil, conforme j afirmado anteriormente.
67
Entre as variveis associadas ao padro reprodutivo, e que teria se alterado ao longo

do tempo, est o intervalo entre nascimentos. Esse fator tem sido apontado como o
determinante mais importante sobre a mortalidade na infncia. Intervalos curtos entre
nascimentos esto associados a um nmero grande de mortalidade, principalmente
durante o primeiro ano.
Mosley e Chen (1984) destacam a importncia tambm da varivel idade da me

como um dos determinantes prximos na anlise da mortalidade na infncia. Mes
mais jovens e ou mais velhas teriam gestaes de maior risco, da as maiores
probabilidades de uma criana gerada por estas mes virem a morrer. Outros autores
apontam que a possvel relao entre a idade materna e a mortalidade infantil pode
estar associada a questes econmicas e do ciclo de vida da mulher. Ou seja: a existncia
de uma maior mortalidade infantil em mes muito jovens e ou muito velhas pode
decorrer do fato de elas pertencerem a estratos sociais mais baixos (Behm, 1979; Cramer,
1987; McCracken, 1990).
Essa , sem dvida, uma linha de pesquisa a ser retomada, principalmente no que se
refere s relaes entre a fecundidade e a mortalidade infantil. A intensificao, durante
os anos 90, da reduo da fecundidade no Pas, sobretudo nos estados da regio Nordeste,
por certo deve ter tido efeitos altamente positivos na acelerao da queda dos nveis de
mortalidade infantil e na infncia, na medida em que esta reduo vem se dando
independentemente do segmento social qual a mulher pertena.
Neste estudo, limitar-nos-emos a apresentar os diferenciais existentes na mortalidade

na infncia entre estratos socioeconmicos, para o Brasil e suas regies, para trs variveis
consideradas como indicativas do posicionamento social dos indivduos dentro da
estrutura social, quais sejam: educao da me, renda e saneamento bsico.
A Tabela 13 apresenta informaes sobre a mortalidade na infncia (menores de

cinco anos de idade)17 de acordo com a varivel educao da me. Existe uma relao
inversa entre o nvel de educao da me e a mortalidade na infncia, ou seja, medida
que aumenta a escolaridade materna, diminui de forma intensa a mortalidade de menores
de cinco anos de idade. Nesse sentido, para o Brasil como um todo, enquanto essa
mortalidade que era de 113, naquelas crianas cujas mes tinham menos de quatro
anos de instruo reduz-se para apenas 31,5 em crianas com mes com nvel de
instruo superior a oito anos, representando um diferencial de 259%. Durante o perodo
considerado (1988/92 e 1995/1999), as diferenas se reduzem para 207%, mas esse valor
um forte indicativo de que as desigualdades entre os estratos sociais frente morte, ao
final do ltimo qinqnio da dcada de 90, ainda so muito elevadas. A situao
continua sendo crtica na regio Nordeste, que apresenta as taxas mais elevadas para
17
As estimativas da mortalidade de menores de cinco anos de idades, por pressupostos metodolgicos, esto referidas a
uma mdia de anos anteriores data de realizao de cada pesquisa.
68
crianas com mes de baixa instruo. Em 1995/1999, os valores ainda se situavam acima
de 120 bitos de menores de cinco anos de idade por mil nascidos vivos, o dobro do
observado para a Regio Sudeste18 (Tabela 13).
interessante observar que as regies do centro-sul do Brasil apresentam as menores

taxas em todos os estratos sociais. Quando se analisa a ltima coluna da Tabela 13, nessas
regies, os diferenciais de mortalidade entre os estratos de mais baixa e alta instruo so
superiores aos do Nordeste, particularmente no ltimo qinqnio. Na regio Sul, por
exemplo, os diferenciais chegam a ser de 305%, indicativo de que as condies sociais dos
estratos menos instrudos, embora proporcionalmente de baixa magnitude em relao
populao da regio (20%), vivem em condies que podem ser consideradas precrias,
com reflexos nos nveis relativamente altos de mortalidade.
Dessa forma, no deixa de ser sintomtico o surgimento em sua fase mais recente
de favelas, no s nas periferias dos grandes aglomerados urbanos, mas tambm em cidades
dinmicas de porte mdio, que vm recebendo fluxos migratrios do interior dos estados
da regio procura de melhores oportunidades de trabalho nestas novas reas.
TABELA 13. TAXAS DE MORTALIDADE NA INFNCIA (MENORES DE CINCO ANOS DE IDADE), POR ANOS DE ESTUDO DA
ME, SEGUNDO AS GRANDES REGIES, 1988/1992 E 1995/1999.
Fonte: IBGE. Pesquisas Nacionais por Amostra de Domiclio de 1992 e 1999.
18
De acordo com a Pnad 99, no Nordeste, a proporo de mulheres de 10 anos e mais de idade com at quatro anos de
estudo era de 45,4%, contra apenas 24% das mulheres no Sudeste.
69
Comparando-se os estratos sociais de mais elevada instruo, tem-se tambm

diferenas importantes entre eles, quando se confrontam as regies. No Nordeste, a
mortalidade de crianas de menores de cinco anos de idade, nesse grupo social, chega a
ser mais do que o dobro do observado para as crianas residentes no Sul do Brasil. Ou
seja: existem outros fatores, alm da educao, que podem estar explicando essa maior
mortalidade no Nordeste e que pode estar relacionado, por exemplo, s precrias condies
ambientais em que elas vivem. Conforme veremos mais adiante, so baixas as propores
de pessoas e domiclios nordestinos que dispem de saneamento adequado que, como
sabido, tem forte impacto sobre as condies de sobrevivncia das crianas.
A mesma situao de desigualdade na sobrevivncia de crianas ocorre ao se

considerar o impacto de outra varivel socioeconmica, como o caso da renda (Tabela
14). Essa varivel, quando desagregada por quintos de renda familiar per capita, mostra
que a mortalidade na infncia superior para os quintos de renda familiar mais pobres.
De um modo geral, observam-se diminuies na mortalidade em todos os quintos de
renda, independentemente da unidade espacial observada, mas, no perodo considerado
(1998/1992 e 1995/1999), as diferenas de mortalidade entre os mais ricos e os mais
pobres aumentam.
TABELA 14. TAXAS DE MORTALIDADE NA INFNCIA POR QUINTOS DE RENDA FAMILIAR PER CAPITA, SEGUNDO AS
GRANDES REGIES, 1992 E 1998.
Fonte: IBGE. Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclios de 1992 e 1999.
70
Dessa forma, os estratos mais ricos (ltimo quinto) continuam sendo os mais
beneficiados pelos programas implantados ao longo da dcada, podendo-se deduzir
que o conjunto de polticas pblicas implementado ao longo da dcada beneficiou s
marginalmente os grupos mais carentes da sociedade brasileira, da o aumento dos
diferenciais entre esses segmentos sociais.
Cabe relembrar que, de acordo com o estudo de Simes(1999), existe ainda um

nmero bastante elevado de municpios brasileiros cuja mortalidade infantil ultrapassa
a cifra de 80, localizados, em quase a sua totalidade, nos estados da regio Nordeste.
Esses municpios, embora venham sendo priorizados em termos de aes de polticas
sociais e de sade, por parte do PRMI e do Comunidade Solidria, so, no entanto,
carentes nos principais servios bsicos de infra-estrutura, a exemplo do saneamento
bsico, baixos ndices de escolaridade, descontinuidade na oferta de servios mdicos
bsicos, o que, muitas vezes, inviabiliza aes especficas. Alm disso, no atual contexto
de crise por que vem passando a economia do Pas, com suas implicaes negativas no
aumento do desemprego e as restries impostas s prprias polticas pblicas nas reas
sociais, por certo tm dificultado que metas voltadas para a melhoria da sobrevivncia
das crianas sejam alcanadas em sua plenitude. No se pode tambm deixar de
mencionar que um nmero importante desses municpios, hoje atendidos pelos
programas de governo, apresentam populaes pequenas, sendo residuais os efeitos
desses programas nas mdias globais, quer dos estados aos quais pertencem, quer mesmo
em nvel nacional19.
Nesse aspecto, a reduo de investimentos em reas relacionadas, por exemplo ao

saneamento bsico, tem impactos importantes na desacelerao do ritmo da mortalidade
na infncia, principalmente naquelas regies/estados onde estes servios so ainda
precrios, como a situao do Nordeste. , portanto, justificada a preocupao da
Cpula Mundial pela Infncia ao estabelecer, como uma de suas metas, o acesso universal
a esses servios, por parte das populaes20. A desigual distribuio desses servios,
tanto social quanto regionalmente, resulta na persistncia de nveis de mortalidade de
menores de cinco anos de idade ainda bastante elevados para o ano 2000, no s para o
Brasil como um todo, quanto principalmente para a regio Nordeste, como visto acima.
A mortalidade associada ausncia de saneamento bsico considerada uma causa

evitvel e, portanto, passvel de ser reduzida, medida em que os distintos grupos sociais
19
Esses so os casos, por exemplo, dos municpios que fazem parte dos programas da Pastoral da Criana, cuja atuao,
sem dvida, altamente positiva, com melhorias nos nveis de sobrevivncia das crianas nas suas reas de atuao, mas
com impactos bastante residuais, seja nas mdias estaduais, seja principalmente na nacional.
20
S para exemplificar, de acordo com a Pnad 99, na Regio Nordeste, menos de 40% de sua populao dispe de esgo-
tamento sanitrio adequado em seus domiclios. Trata-se, alm disso, de insuficincia que afeta principalmente as camadas
de baixa renda. Dos domiclios com renda at dois salrios mnimos, 89% no tm abastecimento de gua e 92% no
dispem de tratamento de esgoto.
71
tenham acesso a este servio. Estudo de Simes (1997) 21 j mostrava os impactos

negativos na esperana de vida do grupo etrio de menores de cinco anos de idade, em
decorrncia da precariedade e carncia dos servios de saneamento bsico, sendo que o
nmero mdio de anos de vida perdidos, nesta faixa etria, na regio Nordeste, chegava
a ser superior a um ano de vida. Caso se considere o conjunto de causas evitveis, o
nmero de anos de vida que as crianas deixavam de viver subia para quatro anos22.
Na Tabela 15, so apresentados os efeitos do saneamento sobre a mortalidade na

infncia. A presena de saneamento adequado (existncia de gua e esgoto ligados rede
geral e ou fossa sptica), no domiclio de residncia da criana, tem efeitos altamente
positivos na sua sobrevida. O papel do saneamento bsico na melhoria das condies de
sade da populao em geral e das crianas, em particular, pela sua significncia
socioeconmica, tem sido, inclusive, mencionado em relatrios das Naes Unidas. Um
abastecimento conveniente de gua potvel e de saneamento bsico de esgoto so
componentes essenciais de uma vida produtiva e sadia.
Domiclios com instalaes sanitrias deficientes quanto a escoamento de dejetos

reduzem, em muito, os benefcios potenciais de um abastecimento de gua potvel e
provocam a transmisso de doenas infecciosas e parasitrias, entre outras, responsveis
que so ainda por uma importante proporo das mortes de menores de cinco anos de
idade, sobretudo no Nordeste, que responde por quase 50% dos bitos que se verificam
no Pas, relacionados a estas causas.
Kalbertten et alli (1980) consideram que: lado a lado com a m nutrio, essas doenas,
relacionadas com o escoamento de dejetos, geram um nus terrvel nos pases em desen-
volvimento, particularmente em crianas. De modo invarivel, so os pobres acima de
quaisquer outros os que mais sofrem na ausncia de gua e saneamento, visto que eles
carecem no apenas dos meios necessrios para conseguir as instalaes bsicas, como
tambm de informaes sobre a maneira como minimizar os efeitos nocivos das condies
insalubres em que vivem. Como resultado, os efeitos debilitantes das doenas reduzem,
em muito, o potencial produtivo das prprias pessoas que so as menos capazes de fazer
face a essa situao (cit. Simes, 1992).
Para o Brasil como um todo, no perodo 1988/1992, a mortalidade na infncia de crianas

menores de cinco anos de idade, residindo em domiclios adequados, situava-se em torno
21
Ver Simes (1997). A Transio da Mortalidade no Brasil: Um Estudo Comparativo entre o Nordeste e o Sudeste.
(Tese de doutorado defendida no Cedeplar/UFMG).
22
Cabe aqui destacar o Programa da Opas Ateno Integrada s Doenas Prevalecentes na Infncia AIDPI , que tem
como meta reduzir em 100 mil os bitos de crianas menores de cinco anos de idade, em toda a Amrica, at o ano 2002.
No caso especfico do Brasil, exerccio realizado por este pesquisador, juntamente com consultor da Opas, considerando
a hiptese de reduo em cerca de 50% das principais mortes por causas evitveis, implicaria salvar aproximadamente 18
mil crianas menores de cinco anos de idade, alm daqueles decorrentes da tendncia histrica.
72
de 39,1. Para as que residiam em domiclios inadequados, a mortalidade subia para

77,7, uma diferena de quase 100%.
TABELA 15. TAXAS DE MORTALIDADE NA INFNCIA POR CONDIO DE SANEAMENTO, SEGUNDO AS GRANDES REGIES,
1988/1992 E 1995/1999.
Fonte: IBGE. Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclios.
A situao era bem mais grave no Nordeste, onde ainda elevada a proporo de famlias
que no dispe de servios de saneamento bsico, de maneira que os impactos sobre a
mortalidade na infncia so bem mais intensos. Nessa regio, a cifra era 110, em 1988/
1992. Isso : de cada mil crianas menores de cinco anos de idade nascidas vivas, residentes
em domiclios inadequados, 110, em mdia, morriam antes de atingir os cinco anos de
idade, contra 55,3 nos adequados. Mesmo assim, esse ltimo valor tambm era elevado,
se comparado com a mdia nacional ou os que se observam para as demais regies brasileiras,
que apresentam valores em nveis bem inferiores.
Importante apontar que, mesmo nas regies mais desenvolvidas, a mortalidade na

infncia de crianas residentes em domiclios inadequados tambm pode ser considerada
elevada, com valores mdios superiores a 55, durante o perodo de 1988/1992, como no
caso da regio Sul. No entanto, os diferenciais entre adequados e inadequados nessas regies
eram menores que os observados no Nordeste, podendo ser explicado pelo impacto positivo,
provvel, de outras variveis sociais e econmicas e de sade, que tendem a minimizar o
efeito negativo da ausncia deste servio nessas reas. Alm disso, comparativamente ao
que se observa no Nordeste, pode-se afirmar que so relativamente baixas as propores de
famlias e crianas residentes naquelas regies que no dispem de saneamento bsico
adequado (menos de 10%, no Sudeste, e menos de 20%, no Sul).
73
Como reflexo dos baixos ndices de investimento no setor durante toda a dcada de
90, as quedas da mortalidade na infncia relacionadas ao saneamento bsico foram pouco
expressivas, principalmente entre as crianas residentes em domiclios inadequados. Na
mdia nacional, a queda foi de 14% entre os perodos de 1988/1992 e 1995/1999, valor
este similar ao observado nas regies Nordeste e Sudeste do Pas. J no Sul e no Centro-
Oeste, a queda da mortalidade foi mais acentuada (22% e 28%, em respectivo), sendo
praticamente o dobro da observada para as outras regies e Brasil.
Do exposto, pode-se inferir que, no Nordeste, mais do que nas demais regies do Pas,
a reduo da mortalidade na infncia ainda depende essencialmente de medidas
direcionadas distribuio de renda e o acesso a servios de saneamento bsico.
4.3. TAXAS DE MORTALIDADE INFANTIL SEGUNDO ALGUMAS CAUSAS DE MORTE MAIS IMPORTANTES
As estatsticas mais recentes disponveis no Sistema de Informaes de Mortalidade
(SIM) do Ministrio da Sade revelam que, do total de 71.387 bitos de menores de um ano
de idade informados em 1998, aproximadamente 50% se referiam a causas originadas no
perodo perinatal. Uma parcela importante dessas mortes possivelmente poderia ter sido
evitada, se oferecidas condies adequadas de atendimento pr-natal, ao parto e ao recm-
nascido. Em 1992, essa proporo era de 41,3%. Como visto no Captulo 2, tais causas vm
aumentando proporcionalmente em todas as regies, principalmente no centro-sul do Pas,
onde os valores para alguns estados do Sudeste esto prximos a 60%. As causas endgenas
de mortalidade infantil tendem a apresentar significncia cada vez maior, seguindo padro
existente nos pases que praticamente eliminaram as causas evitveis 23.
Tendncia semelhante observada na regio Norte, e principalmente na Nordeste, como

reflexo do maior controle das causas exgenas que afetam as crianas menores de um ano
de idade. Na regio Nordeste, o percentual de mortes por causas perinatais aumentou de
29%, em 1992, para 41%, em 1998. Mas as causas exgenas, que esto mais relacionadas
pobreza, ainda representam quase 60% de toda a mortalidade de menores de um ano de
idade nessas reas, e as causas mal definidas se destacam como a segunda causa de morte.
Tal quadro se repete para a grande maioria dos estados nordestinos (Tabela 16).
importante chamar a ateno para as limitaes dessas anlises, especificamente no

caso da regio Nordeste e seus estados, uma vez que parcela importante dos bitos que l
ocorrem na populao geral e particularmente em menores de um ano de idade no
so totalmente incorporados aos sistemas de informao, tanto o de estatsticas vitais
quanto o SIM. A existncia da altos nveis de sub-registro de mortes infantis tem sido
estudada e analisada em outros trabalhos (Simes, 1999).
23
O controle das causas endgenas explica as baixas taxas de mortalidade infantil que hoje prevalecem nos pases mais
desenvolvidos e mesmo em alguns pases do Terceiro Mundo (Cuba, Costa Rica etc.), onde os nveis de mortalidade
chegam a ser inferiores a 8.
74
TABELA 16. TAXAS DE MORTALIDADE NA INFNCIA POR CONDIO DE SANEAMENTO, SEGUNDO AS GRANDES REGIES, 1988/1992 E 1995/1999.
Fonte: IBGE. Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclios.
75
Uma outra importante informao, disponvel nas estatsticas do Sinasc/Ministrio de Sade,

refere-se ao nmero de consultas de pr-natal realizadas em gestantes. Estudos feitos com a
PNDS de 1991 mostraram a importncia dessa varivel na sobrevivncia das crianas menores
de um ano de idade no Nordeste (Simes e Leite, 1992). De acordo com os dados do Sinasc
para 1998, o padro mnimo de seis consultas durante o perodo gestacional, estabelecido pelo
Ministrio da Sade, foi atingido em apenas 38% das gestantes nas regies Norte e Nordeste.
Sergipe, com 50%, e Paraba, com 54%, se destacam dos demais estados da regio Nordeste,
cujos valores mdios situam-se num patamar abaixo dos 40% (Tabela 17).
Mesmo nas regies e estados mais dinmicos do centro-sul do Brasil, era tambm
relativamente baixa a proporo de gestantes assistidas (<60%) e muitas das mortes ocorridas
na primeira semana de vida (52% do total de bitos de menores de um ano de idade) poderiam
ser evitadas. Aes voltadas melhoria da qualidade dos servios de atendimento pr-natal e
ampliao do nmero de consultas s gestantes tornariam os nveis de mortalidade na infncia
mais compatveis com os de pases desenvolvidos e mesmo com os de outros pases que,
embora no enquadrados nessa classificao, apresentam estruturas sociais e servios de sade
mais igualitrios.
Cabe tambm destacar as doenas infecciosas e parasitrias como causa relevante de

mortalidade em menores de um ano de idade, na maioria dos estados da Regio Nordeste.
Enquanto a importncia relativa dessas doenas reduziu-se, na mdia nacional, de 13,5%, em
1992, para 11%, em 1998, no Nordeste, o decrscimo foi insignificante (de 17,6%, em 1992,
para 16,3%, em 1998). Como visto anteriormente, esse fator tem reflexos negativos nas altas
taxas de mortalidade infantil e na infncia (Tabela 16). Em alguns estados observa-se, inclusive,
aumento da proporo de bitos infantis por doenas infecciosas e parasitrias entre 1992 e
1998, como no Cear (de 19,6% para 24,4%), em Alagoas (de 16% para 19,8%) e em Pernambuco
(de 13,9% para 15,6%).
Ainda nos estados nordestinos, chama a ateno uma diminuio importante das causas
mal definidas, em menores de um ano de idade. Mas convm lembrar que, nesses estados,
parcela significativa dos bitos infantis deixa de ser registrada, o que dificulta o dimensionamento
das causas de mortalidade. No deixa de ser um paradoxo que os estados do Maranho e do
Piau, que informam propores baixas de causas mal definidas, so os que apresentam os
mais elevados ndices de sub-registro de bitos de menores de um ano de idade.
Por outro lado, os estados que apresentaram reduo mais significativa das causas mal
definidas foram os mesmos que informaram aumento da mortalidade por causas infecciosas
(Cear, Pernambuco e Alagoas). Esse fato pode estar indicando melhoria na declarao da
causa do bito nesses estados, alm de que uma proporo significativa das causas mal definidas
deve ser constituda de doenas infecciosas e parasitrias. Assim sendo, deve-se admitir que
esse grupo de causas ainda tem peso importante na estrutura geral da mortalidade infantil nos
estados nordestinos.
76
TABELA 17. PROPORO DE MULHERES QUE DURANTE A GESTAO TIVERAM MAIS DE SEIS CONSULTAS DE PR-NATAL,
SEGUNDO AS GRANDES REGIES E UNIDADES DA FEDERAO, 1998.
Fonte: Ministrio da Sade. Sistema de Informaes sobre Nascidos Vivos (Sinasc).
77
Um fator que deve estar contribuindo para a melhoria da declarao da causa de morte
o aumento do nmero de estabelecimentos pblicos de sade, fenmeno observado em
todo o Pas e, especialmente, na regio Nordeste. Isso possibilita maior controle dos bitos
ocorridos na rede hospitalar e, conseqentemente, da causa do bito, em particular para
aqueles que so registrados em cartrio.
A Pesquisa de Assistncia Mdico-Sanitria (AMS) realizada pelo IBGE vem mostrando,

ao longo dos anos, aumento dos servios pblicos de sade oferecidos populao (Grfico
4.1), principalmente em regies e reas antes desprovidas de qualquer servio, como era a
situao dos estados das regies Norte e Nordeste. De acordo com essa pesquisa, o nmero
total de estabelecimentos aumentou 12,6% no Pas, entre 1992 e 1999, enquanto nessas
duas regies o crescimento foi duas vezes maior (25%). O valor para a regio Sudeste foi
inferior 10%, e na regio Sul foi negativo (Tabela 18).
GRFICO 4.1. NMERO DE ESTABELECIMENTOS DE SADE. BRASIL, 1980/1999.
Fonte: IBGE. Pesquisa Assistncia Mdico-Sanitria(AMS).
78
Para ilustrar essas transformaes, no incio da dcada de 80, os estabelecimentos

de sade estavam igualmente divididos entre pblicos e privados. Esse perfil foi alterado
profundamente ao longo dos anos, de tal modo que, em 1999, o nmero de unidades
pblicas de sade no Pas chegou a ser o dobro do correspondente s instituies privadas
(66,8% e 33,2%, respectivamente) (Grfico 4.2).
GRFICO 4.2. CRESCIMENTO RELATIVO DOS ESTABELECIMENTOS DE SADE PBLICOS E PRIVADOS, BRASIL, 1979/1989/1999.
Fonte: IBGE. Pesquisa Assistncia Mdico-Sanitria(AMS) de 1979, 1989 e 1999.
Como resultado das polticas de descentralizao e municipalizao dos servios

pblicos de sade, decorrentes de decises e resolues incorporadas Constituio de
1988, aumentou significativamente a participao dos municpios na gesto dos
estabelecimentos pblicos em geral (com e sem internao), passando de 69%, em 1992,
para 92%, em 1999.
79
TABELA 18. ESTABELECIMENTOS DE SADE E VARIAO RELATIVA (%), SEGUNDO AS GRANDES REGIES E UNIDADES DA FEDERAO, 1992 E 1999.
Fonte: IBGE. Pesquisa Assistncia Mdico-Sanitria (AMS) de 1992 e 1999.
80
No perodo de 1979 a 1999, o nmero de estabelecimentos de sade cresceu em

todas as regies do Pas, mas, na regio Norte o aumento foi bem mais expressivo, de
547% (Grfico 4.3). Em 1999, considerando apenas os estabelecimentos pblicos com
internao, a participao da esfera municipal foi de 70%. O aumento no nmero de
estabelecimentos pblicos com internao foi maior em Mato Grosso (107,7%), Roraima
(78,6%), Sergipe (70,6%), Rondnia (55,9%), Piau (52,9%) e Bahia (44,3%).
GRFICO 4.3. CRESCIMENTO RELATIVO (%) DO NMERO DE ESTABELECIMENTOS DE SADE. BRASIL E GRANDES REGIES, 1979 E 1999.
Nesse sentido, o papel do SUS tem sido fundamental no atendimento populao,

principalmente aos estratos sociais mais carentes. De uma certa forma, o SUS passa a
ser o maior financiador de servios de sade no Pas, conforme revelaram as
informaes da AMS para 1999, sobre contratos e convnios financiadores dos servios
prestados nos estabelecimentos de sade. Os resultados mostraram que a maioria
dos estabelecimentos de sade do Pas (71,3%) tinha algum tipo de vnculo com o
SUS. Por outro lado, 38,5% das unidades mantinham algum tipo de atendimento a
planos de sade, fossem prprios do estabelecimento ou de terceiros, e 36,4%
prestavam atendimentos particulares.
A mesma pesquisa mostrou aumento importante nos postos de trabalho mdico,

em todos os estados e regies brasileiras, entre 1992 e 1999. Durante esse perodo, o
nmero de postos de trabalho mdico aumentou 37,6% em todo o Pas (Tabela 19),
mas ainda se verifica uma distribuio muito desigual do nmero de empregos mdicos
entre as regies e unidades da federao, particularmente em termos das relaes
mdico/habitante. Esses profissionais concentram-se nas reas mais desenvolvidas
do Pas, mas j se observa aumento mais significativo nas reas do Norte e Nordeste,
que tiveram incrementos relativos no nmero de mdicos, respectivamente, de 74% e
47%, superiores mdia nas demais regies.
81
TABELA 19. NMERO DE EMPREGOS MDICOS, VARIAO RELATIVA (%) E SUA RELAO POR MIL HABITANTES, SEGUNDO
AS GRANDES REGIES E UNIDADES DA FEDERAO, 1992 E 1999.
82
Examinando-se o importante indicador de sade representado pelo o nmero de leitos

por mil habitantes, certifica-se a sua diminuio durante o perodo 1992/1999. A mdia
nacional que, em 1992, era de 3,7 leitos, passou a 2,9, em 1999, correspondendo a uma
reduo de 27% (Tabela 20). A reduo foi maior nos estados de So Paulo, com um
declnio de 4,1, em 1992, para 2,8, em 1999 (29,3%), do Rio de Janeiro, de 5,2 para 3,7
(28,9%) e de Gois, de 5,2 para 3,9 (25%).
TABELA 20. NMERO DE LEITOS POR MIL HABITANTES PARA INTERNAO EM ESTABELECIMENTOS DE SADE, SEGUNDO
O BRASIL E UNIDADES DA FEDERAO, 1992 E 1999.
Fonte: IBGE: Pesquisa Assistncia Mdico-Sanitria (AMS) de 1992 e 1999.
83
Tais redues esto possivelmente relacionadas a alteraes ocorridas na organizao

e financiamento do setor sade, bem como na prtica mdica, que resultaram na
desativao de leitos e de estabelecimentos especializados. Exemplos disso so as
mudanas de critrios de internao de pacientes crnicos (psiquiatria, fora de
possibilidade teraputica) e a reduo nas mdias de internao de pacientes com
diferentes patologias, alm de terapias e procedimentos que foram redirecionados para
tratamento ambulatorial, dispensando internao.
As transformaes verificadas nos servios de sade no Pas, com maior oferta de

servios oferecidos pelo setor pblico, particularmente nas regies Norte e Nordeste,
por certo tm contribudo positivamente para uma maior satisfao dos distintos grupos
sociais perante os servios de sade. o que deixam transparecer as informaes do
Suplemento da Pnad Sade, realizada pelo IBGE em 1998.
Independentemente do estrato social, mais de 80% das pessoas entrevistadas

declararam estar satisfeitas com o atendimento mdico, seja ele feito pelo SUS ou pelos
planos privados de sade. Da mesma forma, no item avaliao do estado de sade,
tambm no se notam diferenas significativas entre os estratos sociais mais pobres e
mais ricos, embora os mais pobres, como era de se esperar, apresentam as menores
propores quanto a esta questo (Tabela 21).
Para o conjunto nacional, 77,8% das pessoas inseridas no estrato dos 40% mais
pobres declararam que seu estado de sade era bom ou muito bom. Esse valor sobe
para 86,8% para os 10% mais ricos da populao. As regies mais desenvolvidas e
respectivos estados seguem o padro nacional; j no Nordeste, no se constatam
diferenas entre os estratos sociais, talvez refletindo um efeito positivo do aumento do
nmero de servios de sade que se verificou na regio ao longo da ltima dcada.
Todas essas melhorias que se observam na oferta de servios de sade, apesar da

sua ainda desigual distribuio, tm tido efeitos altamente positivos, no s na reduo
da mortalidade infantil e na infncia, mas tambm na melhoria geral dos nveis de
sade das populaes como um todo. No entanto, vale chamar a ateno que ainda
existe uma carncia grande desses servios de sade, e tambm de outros, como o
saneamento bsico, em especial nas reas menos favorecidas economicamente, como
o caso do Nordeste. Nessa regio, no podemos esquecer que os ndices de
mortalidade, seja infantil ou na infncia, ainda so muito elevados, devido a essas
carncias. Estratgias especficas para a rea precisam de ser definidas, envolvendo
no s as aes na rea da sade, como tambm priorizando outras de cunho mais
social e econmico, que venham a reduzir os nveis de pobreza existentes na regio.
84
TABELA 21. PROPORO DOS 40% MAIS POBRES E DOS 10% MAIS RICOS QUE DECLARARAM ESTAR COM ESTADO DE
SADE BOM E MUITO BOM, SEGUNDO AS GRANDES REGIES E UNIDADES DA FEDERAO, 1998.
(1)
Fonte: IBGE. Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclios de 1998: Microdados. Rio de Janeiro. IBGE 2000, 1 CD-ROM. IBGE, Diretoria de Pesquisas, Departamento de
Populao e Indicadores Sociais, Acesso e Utilizao dos Servios de Sade 1988.
Nota:Exclusive pensionistas, empregados domsticos e parentes de empregados domsticos.
(1) Exclusive a populao rural de Rondnia, Acre, Amazonas, Roraima, Par e Amap.
85
Dessa maneira, acreditamos que somente com aes integradas ser possvel aumentar
a velocidade de queda dos ndices de mortalidade infantil e da infncia no Pas, num
curto prazo de tempo. O estabelecimento de metas para esses indicadores deve levar em
considerao essas questes, caso contrrio h o risco de no se alcanar o objetivo
proposto. Conforme vimos, o Brasil um Pas muito heterogneo, fruto de sua evoluo
histrica. Para que se chegue a uma taxa de mortalidade infantil, por exemplo, de 20 no
ano de 2005, preciso considerar que a mdia nacional est fortemente influenciada
pelos elevados nveis que ainda prevalecem na regio Nordeste (53, no ano 2000), e
por um conjunto significativo de municpios que apresenta valores bem superiores mdia
regional (Simes, 1999).
Ou seja: para se atingir a meta de 20, em curto espao de tempo (quatro a cinco
anos), as polticas sociais, econmicas e de sade devero ser, em grande medida,
reorientadas e monitoradas, concentrando-se esforos na regio Nordeste. Nessa regio,
a taxa de mortalidade infantil ter que decrescer cerca de 60% no perodo, quando sabemos
que, nos ltimos 10 anos, a reduo observada foi levemente superior a 30%.
importante lembrar tambm que, nas regies do centro-sul do Pas, as taxas de

mortalidade infantil j esto prximas a essa meta e que, no futuro, a velocidade de
queda dever ser cada vez menor, por depender de mudanas de cunho mais estrutural,
difceis de serem efetivadas. Tais dificuldades esto relacionadas conjuntura econmica
nacional e aos ajustes internos que vm sendo realizados desde o incio da dcada de
90, sem que at o momento haja perspectivas concretas de soluo. Ao contrrio, os
indcios de agravamento da conjuntura econmica internacional tero possveis reflexos
negativos imediatos internos.
Um aspecto importante a ser mencionado que, embora a mortalidade infantil e na

infncia ainda apresente nveis elevados em estados e municpios da regio Nordeste,
durante o perodo de 1990 a 2000, deixaram de morrer aproximadamente 320 mil crianas
menores de um ano de idade em todo o Pas. Alm disso, o Brasil no deixou de cumprir
a meta assumida perante a Cpula Mundial pela Infncia, como j salientado
anteriormente, uma vez que o valor da mortalidade infantil estimado para o ano 2000
(33,6) est prximo do valor estipulado pela meta, que de 32,2 e dentro, portanto,
de uma margem de erro aceitvel (<5%). Com certeza, o total de crianas que
sobreviveram seria maior caso se considerasse no mais as estimativas de mortalidade
obtidas por tcnicas indiretas, mas sim a combinao destas tcnicas com as diretas,
aplicadas aos estados que apresentam uma melhora na qualidade das informaes de
nascimentos e bitos, de acordo com as recomendaes da Ripsa.
86
5. AS MORTES POR VIOLNCIA
DOS JOVENS BRASILEIROS
AS MORTES POR VIOLNCIA DOS JOVENS BRASILEIROS
U ma outra caracterstica que vem sendo evidenciada no Brasil, e tambm j mencionada

anteriormente, so os efeitos do peso das causas externas (homicdios, suicdios,
acidentes de trnsito etc.) sobre a estrutura da mortalidade por idade. Esse conjunto
de causas de morte tem aumentado seu peso na estrutura geral da mortalidade,
sistematicamente a partir dos anos 80, afetando, sobretudo, os adolescentes e jovens
brasileiros do sexo masculino.
Considerando-se, como exemplo, a faixa etria de jovens com idades compreendidas

entre 15 e 19 anos de idade, durante o perodo de 1992 e 1998, de acordo com o Sistema de
Informaes de Mortalidade do Ministrio da Sade, a proporo de bitos devida a causas
externas sobe de 63% para 68% no conjunto nacional. Essas propores elevam-se para o
sexo masculino, chegando a 76,7% do total de bitos dessa faixa etria no ano de 1998. As
cifras alcanam seu valor mximo na regio Sudeste, onde mais de 80% dos bitos desse
grupo especfico so relacionados a causas violentas. Mesmo nas demais regies, a
mortalidade masculina por causas externas nessas idades representam aproximadamente
dois teros do total de bitos.
Entre os estados brasileiros que apresentam maiores propores de causas de morte no

grupo etrio de 15 a 19 anos de idade do sexo masculino, relacionados violncia (Tabela
22), destacam-se So Paulo (81%, em 1992, e 84%, em 1998), Pernambuco (66%, em 1992,
e 82,5%, em 1998), representando uma variao no perodo de 25%, Esprito Santo (58,4%,
em 1992, e 80,1%, em 1998), com variao de 37%, Mato Grosso (66,5%, em 1992, e 78,6%,
em 1998), com variao de 18% e o Distrito Federal (76,1%, em 1992, e 81,1%, em 1998). O
Rio de Janeiro tambm est entre os estados que apresentam elevados nveis de mortalidade
por causas externas nessa faixa etria. Seus valores mantiveram-se praticamente estveis
durante o perodo, ou mesmo sofrendo leve reduo (82,3%, em 1992, caindo para 81,5%,
em 1998), mas em patamares similares aos estados aqui relacionados.
89
TABELA 22. MORTALIDADE PROPORCIONAL POR CAUSAS EXTERNAS DA POPULAO MASCULINA DE 15 A 19 ANOS DE
IDADE, SEGUNDO AS GRANDES REGIES E UNIDADES DA FEDERAO, 1992 E 1998.
Fonte: Ministrio da Sade. Sistema de Informaes sobre Mortalidade (SIM), 1990 a 1995. In: Cato, 1999.
90
No Grfico 5.1, apresentamos, para o perodo de 1990/1995, a situao da violncia

especificamente os homicdios, por tipo para a populao como um todo, observada em cada
uma das unidades da federao. Os resultados acima so reproduzidos na hierarquia mostrada
no Grfico. A incidncia de homicdios provocada por armas de fogo predominante na grande
maioria dos estados brasileiros, com destaque para o Rio de Janeiro, Pernambuco, Distrito Federal,
Esprito Santo, com mais de 60% dos bitos violentos relacionados ao uso destas armas. Mesmo
nos demais estados, embora apresentem taxas de homicdio menores, as armas de fogo tambm
so dominantes.
GRFICO 5.1. TAXAS MDIAS DE MORTALIDADE (POR 100 MIL HABITANTES, POR HOMICDIO, TIPO DE INSTRUMENTO
UTILIZADO), SEGUNDO AS UNIDADES DA FEDERAO, 1990 A 1995.
Fonte: Ministrio da Sade. Sistema de Informaes sobre Mortalidade (SIM), 1990 a 1995. In: Cato, 1999.
Demograficamente, podemos tambm avaliar a contribuio relativa das mudanas nas

estruturas de causas de morte, em particular das causas externas (homicdios, suicdios, acidentes
de trnsito etc.) nos ganhos e ou perdas de esperana de vida, durante o perodo 1992-1998,
utilizando, para tanto, a tcnica desenvolvida por Arriaga (1996), as informaes sobre
mortalidade, agrupadas por causas, nas duas datas assinaladas. Dado o aumento de sua
incidncia, as causas externas nos grupos etrios de jovens e adultos sero priorizadas na
anlise, considerando o Brasil e suas grandes regies, bem como algumas unidades da federao
mais representativas do Pas.
91
O procedimento desenvolvido por Arriaga (vide Anexo II), ao comparar a mortalidade

observada de vrias populaes, na hiptese de mortalidade nula, est automaticamente
realizando uma padronizao, o que facilita enormemente as anlises temporais para
uma mesma populao, ou entre populaes distintas, como o nosso caso.
Dividiremos este tpico em duas sees. Inicialmente, na primeira seo,

procederemos s anlises sobre o nmero de anos de vida total perdidos e por causas,
considerando o Brasil, grandes regies e unidades da federao especficas como focos
de anlise, procurando determinar as distintas situaes existentes nestas reas. Ou
seja: sem deixar de dar nfase aos efeitos da incidncia das causas externas sobre o
nmero de anos de vida perdidos, procuraremos, nessa seo, apontar tambm a
importncia desse indicador sobre as demais causas de mortalidade, particularmente
aquelas relacionadas infncia e aos idosos.
Na segunda seo, procura-se avaliar em detalhes o peso da incidncia da violncia que

incide de forma mais intensa sobre os grupos etrios de jovens e de adultos, por intermdio
desse mesmo indicador, para as mesmas reas de anlise.
5.1. ANLISE DO NMERO DE ANOS DE VIDA PERDIDOS PARA O BRASIL E GRANDES REGIES
O processo de queda da mortalidade, conforme analisado anteriormente, no foi
homogneo, nem em todos os perodos, nem em todas as idades, o que resultou em mu-
danas no padro etrio da mortalidade, principalmente no sexo masculino, variaes
estas decorrentes da incidncia diferenciada das causas de morte, em especial das externas.
Ao avaliarmos o efeito das mudanas nas estruturas de causas de morte, no perodo

recente de 1992-1998, sobre o indicador nmero de anos de vida perdidos, preten-
demos fornecer elementos que ajudem o melhor entendimento das transformaes
do processo de evoluo recente da mortalidade no Brasil, suas regies e unidades da
federao especficas.
Vimos, em captulo anterior, que vem aumentando fortemente, desde a dcada de

80, a sobremortalidade masculina entre os grupos de 10 a 50 anos de idade no Brasil, no
Nordeste e no Sudeste, sendo superiores unidade em todas as faixas etrias, mostrando
que os homens tm maior risco de mortalidade que as mulheres, em todas as idades.
Os anos de vida perdidos para os homens e mulheres no Brasil e suas regies so

apresentados na Tabela 23. Indicam-se, para cada ano, as estimativas do nmero de anos
de vida perdidos para cada sexo, considerando todas as causas de morte, alm do nmero
de anos de vida agregado durante o perodo considerado.
92
TABELA 23. NMERO DE ANOS DE VIDA PERDIDOS POR SEXO, SEGUNDO AS GRANDES REGIES, 1992 E 1998.
Fonte: IBGE/DPE/Departamento de Indicadores Sociais. Projeto (BRA/P8/P08). Sistema de Indicadores Sociodemogrficos e Ministrio da Sade. Sistema de Informaes sobre Mortalidade (SIM).
Observam-se diferenas importantes entre os dois sexos, independentemente da rea

geogrfica e do ano que seja tomado. Em 1992, para o Brasil como um todo, considerando
as idades compreendidas entre 0 e 70 anos de idade, enquanto os homens perdiam, em
mdia, 11,6 anos de vida, por todas as causas, este valor se reduz para 7,3 anos nas mulheres
(uma diferena de 5,3 anos). A regio Nordeste apresenta os valores mais elevados de anos
de vida perdidos para os homens, 13,8 anos e de 9,8 anos para as mulheres, uma diferena
de cinco anos, enquanto a regio Sul apresenta os menores valores de anos de vida perdidos
em ambos os sexos (9,3 anos e 5,6 anos, respectivamente, para homens e mulheres e uma
diferena de 3,7 anos). As regies Sudeste e Centro-Oeste tm valores intermedirios, em
torno de 11 anos para os homens e seis anos para as mulheres. Durante o perodo considerado,
1992/1998, observada uma leve queda no indicador, independentemente do sexo e da
regio, mantendo-se os diferenciais entre os dois sexos. Ou seja: com a diminuio da
mortalidade geral, agrega-se anos de vida populao, independente do sexo e que refletido
no aumento da esperana de vida ao nascer, conforme visto no Captulo 2. No entanto, vale
destacar que o nmero de anos de vida agregados, durante o perodo, menor na regio
Sudeste (0,68 anos) para o sexo masculino, o que deve estar refletindo os fortes efeitos das
causas externas que afetam este sexo nesta regio.
Nos Grficos 5.2 a 5.7, so apresentados, para o Brasil e grandes regies, o nmero de
anos de vida perdidos de acordo com cada uma das causas que vm sendo analisadas.
Investigando, para o Brasil, as principais causas de morte responsveis pelos anos de vida
perdidos na populao como um todo, para os homens, entre as causas estudadas, as violentas
foram as que mais contriburam, em 1992, para o elevado nmero de anos de vida perdidos (2,68
anos em 11,15 anos), sendo que, em 1998, este valor aumenta para 2,71 anos. Ou seja: esse
indicador vem tendo um impacto bastante negativo na esperana de vida masculina brasileira,
que no tem aumentado de forma satisfatria, em funo do impacto das causas externas.
93
Uma segunda causa tambm importante e que poderia ser significativamente evitada so
originadas no perodo perinatal. Durante o perodo, constata-se, inclusive, um incremento
no nmero de anos de vida perdido devido a essa causa que afeta as crianas, passando de
1,39 ano, em 1992, para 1,45 ano, em 1998. Pode-se afirmar que esse aumento reflexo da
baixa qualidade do atendimento mdico durante o pr-natal e o parto, apesar do aumento da
cobertura desses servios que se vem observando no Pas. Ainda relacionadas infncia, temos
as doenas infectocontagiosas que, de acordo com os resultados encontrados, parecem no
ter sofrido variaes durante a dcada de 90. Seu impacto para a reduo da esperana de vida
ficou em torno de 0,87 ano. Essa uma causa de morte fortemente associada ao saneamento
bsico, principalmente esgotamento sanitrio, que, como j mostrado, ainda exclui contingentes
importantes da populao do seu acesso, principalmente aqueles residentes na regio Nordeste.
O nmero de anos de vida perdidos relacionados s doenas do aparelho circulatrio, mais

incidentes sobre as pessoas idosas, vem diminuindo, independentemente do sexo, o que positivo,
pois, dada a nova configurao demogrfica que vem se observando no Pas, na qual o peso
deste segmento populacional tem sido cada vez mais significativo, reflete-se no s no aumento
da esperana de vida destas pessoas, mas tambm para elevar o valor mdio desse indicador.
De um modo geral, excetuando as causas externas e as afeces perinatais que contribuem

negativamente para reduzir a esperana de vida ao nascer, as demais causas ou mantm um
padro estvel (infecciosas e parasitrias, neoplasias) ou contribuem positivamente para
elevar seus valores, a exemplo das causas circulatrias, das mal definidas, que tm se reduzido
proporcionalmente, e outras.
GRFICO 5.2. NMERO DE ANOS DE VIDA PERDIDOS PARA HOMENS, SEGUNDO GRUPO DE CAUSAS. BRASIL, 1992 E 1998.
94
Examinando esse indicador segundo as regies, notam-se algumas especificidades

(Grficos 5.3 a 5.7). Apenas nas regies Nordeste e Sudeste so observados aumentos no
nmero de anos de vida perdidos devido s causas externas, para o sexo masculino. Para
os anos de 1992 e 1998, os valores variam, respectivamente, de 2,54 anos para 2,64 anos e
de 2,82 anos para 2,96 anos, o que, dado o peso populacional dessas duas regies, refletiu-
se no aumento observado para o Pas como um todo. O indicador apresentou queda nas
demais regies, sendo os menores valores encontrados na regio Sul (2,16 anos, em 1998).
Como se pode observar, os homens, principalmente os residentes na regio Sudeste, deixam
de viver a mais, em mdia, trs anos, devido ao efeito das causas externas.
GRFICO 5.3. NMERO DE ANOS DE VIDA PERDIDOS PARA HOMENS, SEGUNDO GRUPO DE CAUSAS. NORTE, 1992 E 1998.
95
GRFICO 5.4. NMERO DE ANOS DE VIDA PERDIDOS PARA HOMENS, SEGUNDO GRUPO DE CAUSAS. NORDESTE, 1992 E 1998.
Uma outra caracterstica regional que deve ser apontada refere-se ao nmero de
anos de vida perdidos relacionados s causas mal definidas, as quais ainda so marcantes
nas regies Nordeste e Norte do Pas, apesar dos avanos conseguidos em sua reduo
durante a dcada de 90. Mesmo assim, na regio Nordeste, as causas mal definidas
ainda so responsveis por, aproximadamente, 2,46 anos de vida perdidos (ou seja, valor
este prximo das causas externas). Na regio Norte, esse valor cai para 1,88 ano, enquanto
nas demais regies, que apresentam melhor declarao de causas de mortalidade, o
impacto dessa causa no nmero de anos perdidos inferior a 0,81 ano, chegando a
apenas 0,5 ano na regio Sul.
96
As causas originadas no perodo perinatal tm contribuio negativa sobre a esperana

de vida ao nascer nas regies Norte (1,33 ano para 1,44 ano), Nordeste (1,46 ano para 1,75
ano) e Sudeste (1,22 ano para 1,25 ano), enquanto, nas regies Sul e Centro-Oeste, as
contribuies foram positivas, pois houve diminuio do nmero de anos de vida perdidos
relacionados a esta causa. Isso um indicativo, provvel, de um melhor acompanhamento
mdico durante a gestao e o parto da criana ou at melhorias na qualidade dos principais
servios de sade dessas regies.
J as doenas infecciosas e parasitrias, embora em desacelerao, continuam tendo um

peso importante no Nordeste, sendo responsvel por cerca de 1,24 ano de perda na esperana
de vida ao nascer nesta regio. Como uma causa altamente relacionada mortalidade na
infncia, seu controle trar, sem dvida, ganhos positivos nos ainda elevados ndices de mortalidade
na infncia que ali so observados. interessante destacar que, nas regies Sudeste e Sul, h um
ligeiro aumento do nmero de anos de vida perdidos relacionados a essa causa, embora os
valores sejam relativamente baixos, quando comparados aos prevalecentes no Nordeste.
GRFICO 5.5. NMERO DE ANOS DE VIDA PERDIDOS PARA HOMENS, SEGUNDO GRUPO DE CAUSAS. SUDESTE, 1992 E 1998.
97
No mesmo sentido, as causas circulatrias, que atuam nas idades mais avanadas,
apresentam crescimento do nmero de anos de vida perdidos apenas nos homens
residentes no Nordeste, enquanto, nas demais regies, a tendncia de reduo, logo
agregando anos esperana de vida ao nascer masculina. A mesma tendncia se verifica
em relao s causas respiratrias, que tm impactos tanto na infncia quanto nas
pessoas idosas.
GRFICO 5.6. NMERO DE ANOS DE VIDA PERDIDOS PARA HOMENS, SEGUNDO GRUPO DE CAUSAS. SUL, 1992 E 1998.
Embora estejamos priorizando neste captulo os efeitos das causas de mortalidade,

principalmente as externas, medidas pelo nmero de anos de vida perdidos sobre a
98
esperana de vida do sexo masculino, importante destacar que exceo destas

ltimas causas incidem residualmente sobre as mulheres todas as demais causas.
Assim, com algumas excees, seguem as mesmas tendncias das anlises realizadas
para os homens. A exceo ocorre principalmente nas causas circulatrias que, no
caso do Nordeste, enquanto as mesmas vm aumentando para os homens da o
aumento do nmero de anos de vida perdidos observados por esta causa na regio , para
o sexo feminino, ao contrrio, a tendncia de reduo, seguindo a mesma trajetria
das demais regies. Para uma melhor avaliao dessas diferenas, elaborou-se a
Tabela 24.
GRFICO 5.7. NMERO DE ANOS DE VIDA PERDIDOS PARA HOMENS, SEGUNDO GRUPO DE CAUSAS. CENTRO-OESTE, 1992 E 1998.
99
A Tabela 24, elaborada apenas para o Brasil e as regies Nordeste e Sudeste,

nos d uma idia dessas tendncias para o sexo feminino, comprovando as
afirmaes anteriores. Agregue-se, alm das diferenas j apontadas entre os
s e x o s , q u e o i n d i c a d o r r e l a t i v o a o n m e ro d e a n o s d e v i d a p e rd i d o s ,
principalmente na questo das causas externas (mais elevado entre os homens)
tambm apresenta-se com os menores valores para o sexo feminino, situao
esta que ocorre em todas as demais causas. Esses resultados, por certo, explicam
a maior sobrevivncia das mulheres, quando medida pela esperana de vida ao
nascer, conforme j analisado no Captulo 3.
TABELA 24. NMERO DE ANOS DE VIDA PERDIDOS PARA O BRASIL, NORDESTE E SUDESTE. MULHERES, 1992 E 1998.
Finalmente, as Tabelas 25 e 26 sumariam, respectivamente, para determinadas

unidades da federao, a estimativa do nmero de anos de vida perdidos para o total de
cada estado e segundo os grupos de causas de mortalidade. De um modo geral, cada
unidade da federao segue o padro j estudado da regio qual pertence.
Resumindo, de acordo com a Tabela 25, o maior nmero de anos de vida perdidos
ocorre nos estados de Pernambuco, Rio de Janeiro, Distrito Federal e So Paulo, onde
as causas externas tm peso importante na estrutura geral da mortalidade. Esse
indicador relacionado s causas infectocontagiosas ainda elevado, por exemplo, em
Pernambuco, no sofrendo grandes alteraes durante o perodo analisado, ou seja,
com valores em torno de 1,4 ano (Tabela 26). Tal dado, inclusive, est de acordo com
os apresentados anteriormente, quando se observou aumento das causas de
mortalidade por essa causa, nesse estado.
100
TABELA 25. NMERO DE ANOS DE VIDA PERDIDOS POR SEXO, SEGUNDO ALGUMAS UNIDADES DA FEDERAO SELECIONADAS, 1992 E 1998.
Nos estados do Rio de Janeiro, So Paulo e Rio Grande do Sul, embora o nmero
de anos de vida perdidos relacionados a essa causa seja inferior a um ano, a tendncia
desse indicador, no entanto, de aumento, o que pode estar refletindo um provvel
processo de deteriorao nos servios de saneamento bsico nestes estados,
principalmente da rede de esgotamento sanitrio, na medida em que houve estagnao
dos investimentos neste setor (quatro bilhes de reais, durante o perodo 1994/1998,
e de apenas 799 milhes, desde 1999 at agosto de 2001, de acordo com reportagem
publicada pela Folha de So Paulo do dia 3/11/2001). O Distrito Federal destaca-se
com o menor impacto desse indicador sobre a reduo da esperana de vida ao nascer
(0,56 ano, em 1998).
O nmero de anos de vida perdidos relacionados s causas circulatrias que

afetam, predominantemente, os idosos segue o padro regional, com aumento do
nmero de anos perdidos no estado de Pernambuco (regio Nordeste), passando de
1,37 ano, em 1992, para 1,43 ano, em 1998. Nas demais regies, a tendncia de
declnio, mas apresentando valores do nmero de anos de vida perdidos mais
significativos (1,69 ano, no caso do Rio de Janeiro, em 1998, e 1,49 ano, de So Paulo),
implicando impacto mais significativo na reduo da esperana de vida ao nascer.
Esses maiores valores podem estar relacionados a uma melhor declarao das causas
de morte nesses ltimos estados. Pernambuco, por exemplo, em 1998, apresentava
uma proporo de, aproximadamente, 28% de causas mal definidas, contra menos de
3,5%, no estado de So Paulo, e de 6,8% no Rio de Janeiro.
101
TABELA 26. NMERO DE ANOS DE VIDA PERDIDOS PARA OS HOMENS, POR UNIDADES DA FEDERAO SELECIONADAS,
SEGUNDO GRUPOS DE CAUSAS DE MORTALIDADE, 1992 E 1998.
As afeces perinatais, no Rio Grande do Sul, apresentam os menores valores do impacto do

nmero de anos de vida perdidos sobre a esperana de vida entre os estados analisados (0,98 ano,
em 1992, para 0,78, em 1998). Nos demais, esses valores tm tendncia de crescimento e podem ser
considerados elevados, afetando negativamente a esperana de vida nesses estados. Em Pernambuco,
esse indicador sobe de 1,59 ano para 1,77 ano, enquanto nos demais estados os valores superam a
cifra de mais de 1,2 ano. Em contraposio a essa magnitude, tem-se as anomalias congnitas, com
valores baixos em todos os estados, da mesma forma que o observado nos nveis nacional e regional.
Ou seja: enquanto as causas perinatais podem ser consideradas como evitveis e, portanto, passveis
de serem reduzidas por medidas de sade pblica de qualidade, as anomalias congnitas so
causas endgenas, conseqentemente difceis de ser eliminadas ou evitadas. Enquanto essas ltimas
causas so praticamente as nicas responsveis pela mortalidade infantil nos pases mais
desenvolvidos, no Brasil, conforme estamos vendo, propores significativas de crianas continuam
morrendo devido a causas evitveis, como as que acabamos de analisar (infectocontagiosas, perinatais
e, em menor proporo, as causas respiratrias).
No que diz respeito s mal definidas, como j visto anteriormente, elas ainda so importantes
nas regies Nordeste e Norte. Chega a ser surpreendente o peso dessa causa, no caso especfico
de Pernambuco, que considerado, entre os estados da regio Nordeste, o que apresenta
melhor qualidade das estatsticas de bitos. Mesmo assim, em 1992, essa causa era responsvel
pela perda de cerca de quase cinco anos na esperana de vida dos homens nesse estado,
reduzindo-se para 2,7 anos, em 1998. No Par, o valor teve uma leve reduo durante o perodo
102
analisado, caindo de 2,8 anos para 2,2 anos. J nos demais estados, o efeito dessa causa sobre
o nmero de anos de vida perdidos, em termos de esperana de vida, baixo, exceo do Rio
de Janeiro cujo valor de 1,1 ano, em 1998, sendo um pouco superior ao dos demais estados.
Por fim, a Tabela 26 exibe tambm os dados sobre a incidncia do nmero de anos de vida
perdidos devido s causas externas.
A elevada incidncia de causas externas, no sexo masculino, faz com que, por exemplo, no
Distrito Federal, os homens percam quase cinco anos de suas vidas devido incidncia destas
causas. importante destacar que, em 1992, esse valor era de 3,24 anos. Ou seja: os dados refletem
um forte aumento da violncia durante esse curto perodo de tempo (seis anos) no Distrito Federal,
na medida em que o incremento do nmero de anos de vida perdidos foi de, aproximadamente,
48%. O Rio de Janeiro, que se destacava como sendo o estado onde a incidncia da violncia era
mais intensa at anos recentes (Andr Simes, 2000), parece estar em processo de estabilizao e
at de reduo. Em mdia, os homens perdem cerca de quatro anos de suas vidas devido incidncia
dessas causas. De qualquer forma, ocorre leve reduo do nmero de anos de vida perdidos, entre
os anos de 1992 a 1998, reflexo da diminuio na proporo de causas violentas no conjunto de
todas as causas. importante chamar a ateno para o fato de que as diferenas de esperana de
vida entre homens e mulheres, no Rio de Janeiro, superam a cifra de 11 anos.
O aumento da violncia tambm uma caracterstica dos estados de Pernambuco e de So

Paulo, onde os valores do nmero de anos de vida perdidos apresentam tendncia de incremento,
chegando a um pouco mais de trs anos em 1998. Esses valores eram, respectivamente, de 2,2
anos e de 2,8 anos no incio da dcada de 90. Pernambuco, no entanto, apresentou o maior
incremento (44% contra os 8% de So Paulo). Finalmente, o Rio Grande do Sul destaca-se como
o estado onde o nmero de anos perdidos para o sexo masculino o menor entre os estados
analisados (dois anos), com tendncia reduo.
Em sntese, tendo em vista os resultados gerais aqui apresentados sobre o efeito de cada uma
das principais causas de mortalidade no nmero de anos de vida perdidos, em cada um dos anos
observados, ficou claro que, de um modo geral, ainda existem causas de morte plenamente
evitveis e que tm impacto importante na reduo da esperana de vida ao nascer, a exemplo
das perinatais e das infectocontagiosas que continuam atuando negativamente sobre a
sobrevivncia das crianas.
J as causas circulatrias so a mais importante causa de morte das pessoas idosas, cujo
grupo tende, cada vez mais, a adquirir importncia na nova estrutura demogrfica brasileira.
Polticas de sade especficas precisam ser implementadas com vistas a aumentar,
continuamente, a esperana de vida desse grupo, atuando de forma prioritria sobre essa
causa, pois, ao reduzir o nmero de anos de vida perdidos, estar-se- contribuindo para esta
103
maior sobrevivncia. Todavia, s isso no suficiente, visto que no basta ter uma maior
expectativa de vida se ela no estiver associada a uma melhoria da sua qualidade, o que depende
das polticas sociais e pblicas mais gerais.
Finalmente, foi tambm constatado um aumento da mortalidade por causas externas/

violentas que atingem, prioritariamente, o sexo masculino. O nmero de anos perdidos em
termos de esperana de vida vem aumentando no Pas, principais regies e unidades da
federao. Chama a ateno o fato de essa causa ser responsvel por um conjunto de bitos
que resultam numa perda de anos de vida masculina que chega a alcanar a cifra de cinco
anos, como foi o caso do Distrito Federal; de quatro anos, no Rio de Janeiro; e de trs anos, em
Pernambuco e So Paulo. Essa uma causa que, conforme veremos a seguir, atinge, em maior
proporo, os grupos etrios de jovens e adultos, em idades produtivas.
5.2. A VIOLNCIA NOS GRUPOS ETRIOS JOVENS-ADULTOS

Uma anlise mais detalhada das causas externas leva-nos a concluir que seu grande impacto
ocorre de forma mais significativa entre os homens do que entre as mulheres. o que mostram
os resultados do nmero de anos de vida perdidos desagregados por sexo e regies, apresentados
na Tabela 27. Os homens, em mdia, tm uma probabilidade de morrer por essa causa que
chega a ser superior em mais de quatro das mulheres. Para o Brasil como um todo, em 1998,
o nmero de anos de vida perdidos era cinco vezes mais elevado, sendo que, na regio Sudeste,
este valor era superior a seis vezes (acrscimo de 18% durante 1992 e 1998) e as menores
diferenas encontradas na regio Norte (4,2 vezes). Pode se observar, na Tabela, que a regio
Sul a nica a apresentar uma tendncia decrescente (10%) na relao dos nmeros de anos
de vida perdidos entre homens e mulheres. Assim mesmo, o nmero de anos de vida perdidos,
em 1998, era de 4,5 vezes superior entre os homens.
TABELA 27. NMERO DE ANOS DE VIDA PERDIDOS DEVIDO A CAUSAS EXTERNAS, POR SEXO, SEGUNDO AS GRANDES
REGIES, 1992 E 1998.
104
Quando analisamos essas mesmas informaes para as unidades da federao

selecionadas (Tabela 28), deparamo-nos com diferenas por sexo mais significativas,
dependendo do estado. No Rio de Janeiro, por exemplo, o nmero de anos de vida perdidos
entre homens e mulheres, que era de 6,9 vezes, em 1992, sobe para 8,2 vezes, em 1998,
com um incremento de 19%. No Distrito Federal, essas relaes quase duplicam: 86%
durante o perodo, passando de 4,1 anos para 7,6 anos nos mesmos anos; So Paulo situa-
se numa posio intermediria, 5,4 anos para 6,9 anos, com incremento de 27%.
Pernambuco apresenta, contudo, reduo na relao entre os sexos (-8%), decorrente de
um aumento do nmero de anos perdidos para as mulheres durante as duas datas.
Os efeitos dessa maior incidncia dos bitos violentos sobre os homens, como visto,
refletem em diferenas significativas na expectativa de vida entre os sexos, sendo sua
tendncia, de um modo geral, de crescimento. No Sudeste, por exemplo, as diferenas,
em 2000, j chegavam a nove anos; no Rio de Janeiro, esse valor era de 11 anos, conforme
j abordado nos captulos anteriores.
TABELA 28. NMERO DE ANOS DE VIDA PERDIDOS DEVIDOS A CAUSAS EXTERNAS, POR SEXO, SEGUNDO ESTADOS
SELECIONADOS, 1992 E 1998.
Detalhando melhor esse grupo de causas, observamos que sua incidncia ocorre,
prioritariamente, nos grupos de jovens e adultos da populao. Nas Tabelas 29 e 30,
apresentado, nas faixas etrias compreendidas entre 15 e 39 anos de idade, o nmero de
anos de vida perdido e respectivas propores, em relao ao total, correspondente ao
estimado para o conjunto das causas externas. A situao referente s regies brasileiras,
apresentada na Tabela 29, no deixa margem a dvidas. A participao do grupo etrio de
15 a 39 anos de idade, no total do nmero de anos de vida perdidos, referente ao sexo
masculino, chega a ser superior a 66%, quando se considera o Brasil como um todo. Esse
valor ainda maior para a regio Sudeste (71% nos dois anos considerados), sendo que a
menor proporo verificada na regio Sul (62%).
105
Entre as mulheres, essas propores so bem menores, levemente inferiores a 50%,

indicativas de uma distribuio mais uniforme da mortalidade por causas externas entre os
distintos grupos etrios. Mesmo assim, bom relembrar, quando da anlise da Tabela 4, no
Captulo 2, ter sido constatado aumentos nas propores de bitos por causas externas para
as mulheres da faixa etria de 15 a 19 anos de idade. De qualquer forma, em relao proporo
do nmero de anos de vida perdidos, relativo faixa etria de 15 a 39 anos de idade, somente
na regio Sudeste se constata uma elevao nesta proporo.
TABELA 29. NMERO DE ANOS DE VIDA PERDIDOS DO GRUPO ETRIO DE 15 A 39 ANOS DE IDADE, DEVIDO A CAUSAS
EXTERNAS, POR SEXO, SEGUNDO AS GRANDES REGIES, 1992 E 1998.
A anlise dessas mesmas informaes, por sexo, para as unidades da federao

selecionadas (Tabela 30), indica algumas especificidades. Se, por um lado, para o sexo
masculino, tambm elevada a participao dessa faixa etria no total de anos de vida
perdidos por causas externas, chegando a 76%, no Rio de Janeiro, e 73%, em So Paulo,
por outro, no Distrito Federal, constata-se uma reduo bastante forte nessa proporo
entre 1992 e 1998 (65,7% para 47,2%, respectivamente). Essa queda est relacionada
quase duplicao do nmero de anos de vida perdidos constatado entre aqueles anos
106
(86%), enquanto o aumento na faixa etria de 15 a 39 anos de vida passou de 2,13 anos
para 2,27 anos. Ou seja: no Distrito Federal, a violncia parece ser um fenmeno mais
generalizado, incorporando outras faixas etrias, com destaque para as mais jovens, ou
seja, abaixo dos 15 anos de idade.
TABELA 30. NMERO DE ANOS DE VIDA PERDIDOS DO GRUPO ETRIO DE 15 A 39 ANOS DE IDADE, DEVIDOS A CAUSAS
EXTERNAS, POR SEXO, SEGUNDO ESTADOS SELECIONADOS, 1992 E 1998.
Quando so focalizadas as mulheres, as propores so levemente superiores s

observadas nas regies. Embora a tendncia seja de declnio, no estado do Par, por
exemplo, ocorre um aumento de, aproximadamente, 10% na participao do grupo de 15
a 39 anos de idade no nmero de anos de vida perdidos ( 51% para 55,8%); o mesmo se
verifica em So Paulo, com aumento de 8,7% (48% para 52%).
Em sntese, apesar de tendentes diminuio, as mortes violentas continuam sendo

responsveis por perdas significativas de anos de vida do sexo masculino, tanto no Brasil
como um todo quanto na maioria das regies brasileiras, principalmente Sudeste e
Nordeste e, entre as unidades da federao focalizadas, o Distrito Federal, Rio de Janeiro,
107
So Paulo e Pernambuco, contribuindo para reduzir a esperana de vida ao nascer e

elevando a sobremortalidade masculina nas idades jovens-adultos. Estamos tratando de
um fenmeno evitvel e que pode ser parcialmente revertido ou diminudo de intensidade,
caso decises venham a ser tomadas, quer do ponto de vista das polticas pblicas, quer
de atitudes individuais. Seu impacto na reduo da esperana de vida ao nascer,
principalmente para o sexo masculino, tem um efeito contrrio ao que se observa no caso
da mortalidade infantil e na infncia, cuja queda tem resultado no aumento do nmero
de anos de vida da populao. Nesse sentido, os ganhos obtidos pela reduo da
mortalidade na infncia so anulados pelo efeito das causas externas.
Torna-se, portanto, de fundamental importncia a adoo de aes e a tomada atitudes

prticas, por parte da sociedade civil brasileira e das autoridades pblicas nacionais, estaduais
e municipais de modo a solucionar um problema to grave, como o caso especfico do
fenmeno da violncia.
Assim, Moraes e Simes (2000), em seu estudo, fornecem alguns indicativos em termos
de orientao de polticas para a rea:
combate da violncia deve localizar-se principalmente na preveno primria, do que

simplesmente cuidar dos atos violentos, ou seja, observar padres, fatores de risco e causas,
desenhar e avaliar intervenes e implantar programas locais efetivos (Souza, 1993);
desenvolvimento de pesquisas e programas, com o envolvimento de instituies

governamentais juntamente com a iniciativa privada;
treinamento e qualificao de pesquisadores;

polticas de melhor distribuio de renda e de acesso ao emprego;
polticas educacionais voltadas para o esclarecimento da populao, quanto
necessidade de valorizao do cidado.
A implementao desse conjunto de polticas, por certo, em muito ajudaria na reduo

e at na eliminao dos custos sociais elevados, evitando a morte de um contingente im-
portante de indivduos no momento em que deveria comear a contribuir produtivamente.
108
ANLISE DA INCIDNCIA DAS
6. PRINCIPAIS CAUSAS DE MORTE NO
GRUPO DE IDOSOS
ANLISE DA INCIDNCIA DAS PRINCIPAIS CAUSAS DE MORTE NO GRUPO DE IDOSOS
U
ma outra questo importante e reflexo das transformaes que vm ocorrendo na
dinmica demogrfica brasileira diz respeito estrutura etria da populao brasileira.
At o final dos anos 70, essa estrutura apresentava traos que a identificava como
uma populao predominantemente jovem, fruto de uma longa experincia de nveis
elevados de fecundidade. Uma das mais fortes evidncias, encontradas na comparao
temporal, refere-se ao estreitamento da base da pirmide, com redues significativas do
nmero de crianas e jovens no total da populao.
As estruturas das pirmides revelam os efeitos de nascimentos de coortes originrias

de perodos de fecundidade ainda elevada, de tal modo que, ao final da dcada de 90,
percebe-se, nitidamente, o crescimento da populao em idade ativa, ou seja, os chamados
jovens e adultos-jovens. Some-se a isso, o crescimento, principalmente relativo, do grupo
etrio idoso, fruto, por um lado, da diminuio do nmero de nascimentos e, por outro, da
elevao tendente da esperana de vida.
Como se percebe, o impacto das mudanas no padro demogrfico sobre as estruturas

etrias complexo e extremamente relevante para a identificao das caractersticas das
distintas geraes e coortes populacionais no Pas. Com efeito, as gradativas mudanas
que vo se deslocando temporalmente pelos grupos etrios afetam a magnitude dos
mesmos e colocam novas questes e demandas, principalmente em relao aos servios
que os governos e a sociedade devem prestar aos distintos grupos de cidados, sejam eles
crianas, jovens ou idosos.
Vimos at aqui que muitas dessas questes no tm sido resolvidas ou tm at

mesmo se agravado em algumas faixas etrias , quando se referem sade dos indivduos
e mais especificamente quando o tema a mortalidade.
111
O padro epidemiolgico que vem se configurando no Brasil reflete, de uma certa

maneira, um quadro mdio que reproduz, em nvel nacional, no s os efeitos da
incidncia das causas externas sobre os grupos de jovens e adultos, mas tambm
aspectos diferenciados da incidncia da mortalidade por determinadas causas
especficas sobre as faixas etrias mais velhas. Nessas faixas etrias, vem aumentando
a importncia das causas de morte relacionadas s neoplasias, as doenas respiratrias
e, principalmente, as circulatrias que, na mdia nacional, chega a representar 37%
dos bitos da populao com mais de 60 anos de idade. Entretanto, essa ltima causa
apresenta comportamento diferenciado ao longo dos anos da dcada de 90, quando
considerada a situao regional. Se, por um lado, observamos uma tendncia
ascendente para essa causa nas regies Norte e Nordeste, nas demais, ocorre o oposto,
ou seja: uma diminuio de sua importncia no conjunto de causas de morte incidentes
nesse grupo (ver Tabela 2).
O avano da medicina no controle dessas causas tem sido um fator relevante na preveno
e no diagnstico precoce dessas doenas, especialmente das circulatrias e das neoplasias.
A reduo, por exemplo, durante a dcada de 90, da incidncia das mortes relacionadas ao
aparelho circulatrio, nas reas mais dinmicas do Pas, certamente tem muito a ver com
isso. O impacto sobre o nmero de anos de vida perdidos tem sido declinante, conforme
mostrado no captulo anterior. No Grfico 6.1 a seguir, apresentado, para todas as unidades
da federao, a proporo dessas causas de morte para os dois anos considerados. As
informaes esto ordenadas crescentemente por unidade da federao, de acordo com a
sua importncia no conjunto de bitos, para o grupo etrio de 60 anos e mais de idade.
De uma maneira geral, os estados do Nordeste (Paraba em primeiro lugar) e do Norte

so os que ainda apresentam as menores propores de bitos para essa causa. As maiores
propores so encontradas nos estados mais dinmicos do Sudeste, Sul e Centro-Oeste,
com valores que chegam a superar os 40%. O estado do Paran detm as maiores pro-
pores (45%). Enquanto nos estados dessas ltimas regies a tendncia da proporo de
bitos por causas circulatrias de diminuio, na grande maioria das demais unidades
da federao das regies Norte e Nordeste, ocorre o oposto, especialmente no Maranho,
Alagoas, Rio Grande do Norte, Bahia, Tocantins, Piau, Pernambuco e Cear, ou estabilidade
para os demais. Par, Amap e Rondnia, estados da regio Norte, seguem a tendncia
das reas mais dinmicas.
So exatamente nas reas mais dinmicas do Pas, de acordo com a Pesquisa Assistncia
Mdico-Sanitria de 1999, que esto concentradas as principais unidades de sade com
tecnologia mdica mais sofisticada, a exemplo dos tomgrafos, mamgrafos, eletro-
cardigrafos, equipamentos para hemodilise etc., utilizados particularmente na preveno
de doenas relacionadas a causas de mortalidade como as circulatrias e as neoplasias.
112
GRAFICO 6.1. PROPORO DE BITOS POR DOENA CIRCULATRIA PARA PESSOAS DE 60 ANOS E MAIS DE IDADE,
SEGUNDO AS UNIDADES DA FEDERAO, 1992 E 1998.
113
S para exemplificar, em relao aos equipamentos mdico-hospitalares, a pesquisa

mostra que a regio Sudeste concentra 50% do total desses equipamentos, bem acima
de sua participao populacional (43%).
No entanto, considerando aquele grupo selecionado de equipamentos,

anteriormente citado, essenciais a diagnsticos e tratamentos de doenas com altas
taxas de mortalidade, com ampla gama de utilizao, ainda se verifica uma
desigualdade muito grande no Pas, contando o Sudeste e o Sul com maior capacidade
de ateno sade de suas populaes. Esse fato possivelmente explica o aumento e
a no diminuio da prevalncia de bitos por causas circulatrias, a partir dos 60
anos de idade, em um conjunto importante de estados nordestinos.
Outros indicadores reforam essa concentrao de servios nas reas mais

desenvolvidas. De uma certa forma, a maior densidade desses servios nas reas mais
desenvolvidas corresponde a uma lgica j esperada e que tem a ver com a oferta de
planos de servios mdicos por parte de empresas criadas para tal fim. Se a riqueza
circula prioritariamente nessas reas, natural que suas populaes faam planos de
sade preventivos que venham a dar segurana futura no caso de doenas que exijam
tratamentos onerosos.
De acordo com os dados do Suplemento de Sade da Pnad realizada em 1998

(Tabela 31), por exemplo, no Pas como um todo, entre os 40% da populao mais
pobre, 5% tinha plano de sade, sendo que este valor de 74% para os 10% mais
ricos da populao.
Na regio Sudeste, mais de 12% dos 40% mais pobres tm plano de sade, sendo
de 81% entre os 10% mais ricos. Quando essas informaes so observadas para o
Nordeste, constata-se que apenas 1,3%, entre os 40% mais pobres, tem algum plano
de sade, sendo de 60% no caso dos 10% mais ricos. Entre as pessoas ocupadas,
enquanto apenas 12,9% da populao nordestina tinha plano de sade, no Sudeste,
este valor sobe para 35,2%. Tais resultados refletem, por certo, diferenas nas estruturas
do mercado de trabalho entre as regies e no acesso desigual distribuio da renda
por parte de suas populaes.
Finalmente, importante destacar, para o grupo etrio de 60 anos e mais de idade,

que vem melhorando a declarao das causas de bito para esta faixa etria especfica,
apesar de as propores apresentarem-se ainda elevadas nos estados nordestinos. No
Grfico 6.2, tem-se esses valores, ordenados decrescentemente, com destaque para
os estados da Paraba e do Maranho onde esto as maiores cifras de bitos mal
definidos nessa faixa etria (acima de 50%).
114
TABELA 31. PROPORO DOS 40% MAIS POBRES E DOS 10% MAIS RICOS QUE DECLARARAM POSSUIR PLANO DE
SADE, SEGUNDO AS GRANDES REGIES E UNIDADES DA FEDERAO, 1998.
Fonte: IBGE. Pesquisa nacional por Amostra de Domiclios de 1998: microdados. Rio de Janeiro. IBGE 2000, I CD-ROM. IBGE, Diretoria de Pesquisas, Departamento de Populao e
Indicadores Sociais, Acesso e Utilizao dos Servios de Sade, 1988.
Nota: Exclusive pensionistas, empregados domsticos e parentes de empregados domsticos.
(1) Exclusive a populao rural de Rondnia, Acre, Amazonas, Roraima, Par e Amap.
115
GRFICO 6.2 PROPORO DE CAUSAS MAL DEFINIDAS PARA PESSOAS DE 60 ANOS E MAIS DE IDADE, SEGUNDO AS
UNIDADES DA FEDERAO, 1992 E 1998.
116
As menores propores encontram-se no Distrito Federal, Rio Grande do Sul, Roraima,

So Paulo e Paran, com valores abaixo de 10%.
Vale destacar que mesmo em estados das regies Sudeste e Sul do Pas, como Esprito
Santo, Minas Gerais e Santa Catarina, as propores de mal definidas esto em torno de
20%, valor este considerado elevado.
As altas propores de causas mal definidas, presentes na grande maioria das

informaes sobre bitos nos estados brasileiros, introduz uma dificuldade
adicional nos estudos da mortalidade por causas de morte. Cabe dizer que estamos
trabalhando com os bitos que foram coletados, no estando computados aqueles
que deixaram de ser registrados nos cartrios e que, certamente, devem referir-se
a estratos sociais mais empobrecidos. Dessa forma, juntando-se a questo da
subdeclarao de bitos com as causas mal definidas, as anlises e estudos correntes
sobre mudanas nos perfis epidemiolgicos ficam bastante comprometidas, dada
a magnitude destas duas questes.
117
7. CONCLUSES
CONCLUSES
E m sntese, as informaes apresentadas ao longo do estudo mostram avanos

importantes nos principais indicadores de sade no Pas, a exemplo da mortalidade
infantil e na infncia que, durante as ltimas duas dcadas, tiveram um peso importante
no aumento da esperana de vida ao nascer, contrabalanando os efeitos negativos das
causas violentas sobre este importante indicador.
Destaque-se tambm um acesso maior da populao a determinados servios de sade

(com a ampliao da rede pblica hospitalar, ambulatorial e mdica, aumento do nmero
de atendimentos durante o pr-natal etc.) que gerou, em certa medida, impactos positivos
sobre os nveis de satisfao por parte dos distintos estratos sociais, embora consideremos
que muito ainda precisa ser feito, no s para atingir o acesso universal, mas tambm para
alcanar-se a melhoria da qualidade dos servios, que ainda deixam muito a desejar.
Alm disso, o aumento dos nveis de escolaridade da populao como um todo, e da

mulher em particular, por certo tem sido um fator positivo, pois eleva o nvel de
esclarecimento e de exigncia em especial por parte das mulheres , quanto necessidade
de recorrer aos servios de sade no caso de ocorrncias de doenas familiares e
especificamente das crianas. Nesse aspecto, as desigualdades econmicas e sociais
existentes ainda exercem um papel restritivo, impondo barreiras a uma maior velocidade
de queda sobretudo dos indicadores de mortalidade infantil e na infncia. O acesso social
e regionalmente desigual aos principais servios pblicos de sade, educao e saneamento
bsico resulta, certamente, num conjunto de bitos que poderiam e deveriam ser evitados.
Da mesma forma, necessria a tomada de atitudes mais fortes na busca de mecanismos que
possibilitem a reduo dos bitos por causas externas, que vm se generalizando por todo Pas,
afetando no s o padro de mortalidade por idade e sexo, mas sendo responsvel por perdas de
anos de vida, reduzindo os valores da esperana de vida ao nascer, como o caso do sexo masculino.
Quando se fala em mortes violentas na Amrica, o Brasil fica atrs apenas da Colmbia, El Salvador
e Nicargua, pases que passam ou passaram por problemas sociais internos muito srios.
Parte importante desses bitos, sem dvida, est relacionada a questes econmicas e
sociais, mas no se pode deixar de apontar que as atitudes e comportamentos individuais,
particularmente no caso dos homicdios e mortes no trnsito, refletem distores de valores
que deveriam ser enfrentados mediante campanhas e polticas educacionais especficas.
121
CONCLUSES
O estudo enfocou ainda a questo da incidncia da mortalidade nos grupos etrios acima
de 60 anos e mais de idade. Essa faixa etria, devido melhoria relativa das condies sociais,
econmicas e, em particular, do avano dos novos procedimentos de tecnologia mdica, vem
aumentando gradativamente a sua vida mdia. As doenas cardiovasculares ocupam o primeiro
lugar como causa de morte nessa faixa etria, mas esto em processo de declnio, sobretudo
nas reas mais desenvolvidas economicamente que, conforme foi mostrado, concentra a maior
parcela da rede hospitalar e mdica mais qualificada, alm dos equipamentos tecnolgicos de
preveno das principais doenas relacionadas a esse grupo especfico.
Alm disso, medida que esse grupo etrio vai adquirindo maior representatividade
relativa e absoluta na estrutura populacional brasileira, ateno redobrada deve ser dada
a ele por parte da sociedade e das instncias governamentais, de forma a melhorar a
qualidade de vida desses cidados que vm tendo a sua esperana de vida elevada. Sempre
bom relembrar que estamos passando por uma fase de transio nas sociedades brasileira
e mundial em que os valores esto tendendo, cada vez mais, para um individualismo e
ausncia de solidariedade entre grupos sociais. Nesse sentido, os segmentos populacionais
que atingem a terceira idade vo sendo marginalizados nesse processo. de fundamental
importncia repensar essa questo na direo de uma vida mais saudvel e integrada na
estrutura de uma sociedade mais harmnica e solidria.
Por ltimo, queremos chamar a ateno para o fato de que muitas das anlises aqui
realizadas, principalmente as que envolveram as variveis relativas a estrutura de causas
de morte, podem no estar indicando sua real situao. Isso porque ainda so bastante
elevadas no s as causas de morte classificadas como mal definidas, mas tambm porque
h um grande quantitativo de bitos que no so registrados ou coletados pelos sistemas
de mortalidade, particularmente nas regies Nordeste e Norte do Pas. possvel que,
nessas regies, o real perfil epidemiolgico seja outro, caso aqueles problemas pudessem
ser eliminados, incorporando nas estatsticas oficiais tais bitos que, provavelmente, devem
se referir a cidados de menor status social e cujo perfil de mortalidade muito diferente
do captado nas estatsticas divulgadas.
122
ANEXO I
8. DESENVOLVIMENTO METODOLGICO
DA TCNICA DE POLLARD
ANEXO 1 - DESENVOLVIMENTO METODOLGICO DA TCNICA DE POLLARD
P
ollard props um mtodo que permite analisar, de forma bastante simples, os efeitos
das mudanas na mortalidade sobre o aumento da esperana de vida ao nascer. Alm
disso, essa mesma tcnica possibilita estimar o aporte das causas de morte por idade
na variao da esperana de vida ao nascer de uma populao, durante um determinado
perodo de tempo.
Para a sua aplicao, as informaes necessrias so as tbuas de mortalidade,

elaboradas para o perodo de 1940 a 2000.
Pollard partiu do seguinte raciocnio: uma reduo de intensidade fi() na fora da

mortalidade num intervalo pequeno de idades (x x+x) produz um incremento na esperana
de vida ao nascer da populao. Supondo no ter havido mudanas na mortalidade nos
outros grupos de idade, esse incremento pode ser estimado da seguinte maneira:
onde:
lx representa a probabilidade de sobreviver desde o nascimento at a idade exata x;
0
ex a esperana de vida idade x; e
significa a reduo na fora de mortalidade no intervalo de idades (x x+x).
A expresso (1) conduz seguinte frmula aproximada para medir o aumento na

esperana de vida ao nascer de uma populao entre os tempos 1 e 2:
ou seja, seria a diferena entre os valores de 1, ponderados pela populao a partir da

idade x da populao estacionria e de 2 padronizada pela populao no tempo 1.
125
os ndices 1 e 2 referem-se aos momentos 1 e 2 no tempo, respectivamente;

0
as funes lx e ex so as mesmas definidas anteriormente; e
2 representa a fora da mortalidade (ou taxa instantnea de mortalidade) idade x.
A frmula (2) razoavelmente exata, sempre e quando no se verificaram mudanas
bruscas na estrutura da mortalidade. Caso contrrio, o ganho na esperana de vida pode
ser subestimado ao no se levar em conta os efeitos de interao das redues na
mortalidade nos distintos grupos de idades.
Pollard desenvolveu uma frmula exata que determina os ganhos na esperana de

vida, em termos de redues da mortalidade nas idades individuais, podendo-se separar
o efeito principal (frmula (2)) e os efeitos de interao de vrias ordens. Esses ganhos na
esperana de vida ao nascer podem ser resumidos em duas frmulas:
t
Ou seja: a estrutura etria da populao estacionria obtida ponderando-se a ex0 , de um
determinado ano t, pela funo de sobrevivncia do outro ano. Quando acontecem melhorias
na mortalidade, os pesos de (3) e (4) superam, ambos, o peso lx e0x da equao (1) e, portanto,
os efeitos de interao so adicionados ao efeito principal na mudana da mortalidade.
Dado que no existe nenhuma razo terica para preferir a frmula (3) ou (4), o autor
prope utilizar a seguinte frmula:
onde:
126
que nada mais do que a mdia aritmtica dos pesos de (3) e (4), e que declinam
linearmente com a idade, desde uma esperana de vida ao nascer mdia do perodo t1 e t2,
at zero, ao final da vida.
Se definirmos que:
, que por sua vez igual a
ento para as aplicaes numricas de (5),
pode se utilizar a seguinte expresso:
O autor considera que a expresso do lado direito dessa ltima frmula deva ser uma
boa aproximao da diferena da esperana de vida observada, permitindo assim estimar
a contribuio por idade nos ganhos de esperana de vida durante um perodo
determinado. No nosso caso especfico, essa contribuio foi estimada para os perodos
decenais de 1940 a 2000, para os dados do Brasil, Nordeste e Sudeste.
127
ANEXO II
9. DESENVOLVIMENTO METODOLGICO DA
TCNICA DE ARRIAGA PARA ESTIMAR O
NMERO DE ANOS DE VIDA PERDIDOS
ANEXO II - DESENVOLVIMENTO METODOLGICO DA TCNICA DE ARRIAGA PARA ESTIMAR O NMERO DE ANOS DE VIDA PERDIDOS
P
ara atingir o objetivo de avaliar o impacto das causas de mortalidade sobre o
indicador nmero de anos de vida perdidos, utilizou-se a tcnica desenvolvida
por Arriaga (1996). Segue-se a descrio metodolgica do procedimento.
Nem sempre a maior incidncia de uma determinada causa de morte a que

mais influi no nmero de anos vividos por uma populao. Na regio Sudeste, por
exemplo, observamos que, entre os homens, as duas principais causas so as
cardiovasculares e as externas, sendo estas ltimas evitveis em sua grande maioria.
Se nos fixarmos nos valores absolutos, chegaremos concluso de que os bitos
relacionados a problemas cardacos so mais numerosos do que os bitos devidos
s causas externas. Mas, se estamos interessados no nmero de anos de vida
eliminados por essas duas categorias, constatamos que os homens esto perdendo
mais anos de vida devido s causas externas do que s causas cardiovasculares, apesar
do menor nmero de mortes por causas externas.
Arriaga (1996) alerta que o ndice do nmero de anos de vida perdidos no deve ser
confundido com o conceito de potencial de anos de vida perdidos, usado pelo Organizao
Pan-Americana de Sade25. O ndice mede, para cada grupo particular de idade e para
todas as idades, os seguintes aspectos:
o nmero de anos de vida perdidos decorrentes da mortalidade de cada causa de

morte, o que permitir determinar quais as principais causas de morte responsveis
pela supresso da vida;
a mudana no nmero de anos de vida perdidos relacionada a mudanas na

mortalidade de cada causa particular. Isso vai permitir indicar que causas de morte
mais contriburam para elevar a expectativa de vida, devido s alteraes na mortalidade;
as variaes relativas anuais de anos de vida perdidos devidas a mudanas na

mortalidade de cada causa de morte. Isso permitir indicar as mais significativas
mudanas relativas da mortalidade por causa de morte em relao vida.
25
O conceito de potencial de anos de vida perdidos definido como a soma dos produtos das mortes de pessoas menores
de 65 anos de idade(Dx) em uma populao, pela diferena entre a idade 65 e a idade dos falecidos x e dividindo a soma dos
65
produtos pela populao total P, ou seja, PAP= Dx ( 65 x ) / P
x=0
131
ANEXO 1 - DESENVOLVIMENTO METODOLGICO DA TCNICA DE ARRIAGA PARA ESTIMAR O NMERO DE ANOS DE VIDA PERDIDOS
O nmero dos anos de vida perdidos deduzido a partir das tbuas de mortalidade e se
relaciona com a decomposio da esperana de vida (para determinadas idades temporrias)
por causas de morte. As diferenas de duas esperanas de vida temporrias entre duas idades
se explicam, em sua totalidade, pelas diferenas dos anos de vida perdidos entre essas mesmas
idades. O conceito de anos de vida perdidos numa determinada populao est se referindo
existncia de um excesso de mortalidade. Uma pessoa morrendo, por exemplo, aos 20 anos de
idade, pode ser considerada como tendo tido uma morte prematura, pois o esperado que
sobrevivesse mais anos. Portanto, anos de vida perdidos so aqueles anos que a pessoa no
viveu, sobre o pressuposto de que a pessoa poderia ter tido uma vida mais longa.
De um modo geral, sabe-se o total de anos vividos por parte de cada pessoa, mas no
o nmero de anos de vida que uma pessoa deve viver, tornando-se necessrio conceituar,
claramente, o ndice anos de vida perdidos. Existem trs abordagens, a depender da seleo
dos seguintes pressupostos:
considerar a anlise entre duas idades (isto , desde o nascimento at os 85 anos de

idade, por exemplo) e comparar a mortalidade vigente, sob a hiptese de que a mortalidade
entre as idades escolhidas nula;
supor que entre as duas idades escolhidas para a anlise, que aquelas pessoas que
morrem em uma determinada idade, se no tivessem morrido , deveriam ter vivido tantos
anos quanto a mdia de anos vividos pela populao sobrevivente a essa mesma idade;
para realizar as anlises, incluindo um grupo etrio final aberto, assume-se que aqueles
que morreram, caso no tivessem morrido, teriam vivido o mesmo nmero de anos que os
que permanecem vivos.
Para cada um desses trs pressupostos, Arriaga (1996) desenvolve diferentes frmulas
de clculo, os quais so apresentados a seguir.
Vamos partir da hiptese de que a anlise ser realizada entre duas idades a e v (v-a=u),
que existe uma tbua de mortalidade e que tenhamos os bitos registrados para i grupos de
causas, por faixas etrias.
Inicialmente, assume-se que no existem diferenas entre a distribuio dos bitos

por causas de morte, de uma tbua de vida, ndx e a dos bitos registrados, nDx , em cada
intervalo etrio x, x+n. Se representarmos os bitos para uma determinada causa de morte
j, por nDx,j , ento:
132
Os que morrem por uma determinada causa de morte j, idade (x , x+n ), perdem
tantos anos de vida dentro desse grupo de idade quanto o produto das mortes devidas
causa j, pela diferena entre o intervalo do grupo de idade (no caso, n ) e o fator de separao
das mortes nkx . O nmero de anos de vida perdidos durante o intervalo de u anos aps o
intervalo x+n a diferena entre v e x+n. Em smbolos, o nmero de anos perdidos por
aqueles que morreram entre as idades x e x+n, pela causa j, :
Supe-se, nessa frmula, que os fatores de separao para cada causa de morte so
iguais dentro de um mesmo grupo de idade e definidos por
O nmero mdio de anos de vida perdidos pelas pessoas que esto vivas idade inicial do
intervalo de idades a (la pessoas), devido mortalidade pela causa j , no grupo de idades x x+n , :
onde la o nmero de pessoas vivas idade exata a, em uma tbua de mortalidade.

A soma dos anos de vida perdidos entre as idades a e v d o nmero mdio de anos de
vida perdidos pela causa de morte j no intervalo de idade de u anos.
De maneira similar, a mdia de anos de vida perdidos entre as idades x, x+n devido
mortalidade por todas as causas de morte :
Evidentemente,
onde, u = v-a, e uE(a) a esperana temporria de uma tbua de vida, ou seja:
A nica diferena entre o conceito anterior e o suposto de mortalidade real entre duas
idades analisadas est nos anos de vida perdidos aps a idade x+n, para aqueles que
faleceram entre as idades x, x+n. O nmero de anos de vida perdidos sob essa hiptese
133
no a diferena entre v e x+n, mas a esperana de vida temporria entre as idades x+n e
v, que representa a mortalidade real entre as idades mencionadas.
Se essa diferena entre as duas idades designada por s = v-(x+n), e a esperana de

vida temporria por E(x+n), a frmula dos anos de vida perdidos, em mdia, ser:
Esse caso similar ao anterior, porm sem limitar a idade superior que includo na
anlise. A diferena est somente na esperana de vida, que deixa de ser temporria, e passa
a ser a esperana de vida idade x+n.
Sintetizando, o primeiro procedimento para estimar o nmero de anos de vida perdidos

compara a situao real de mortalidade por causas com a hiptese de mortalidade nula entre
duas idades, o que impe um limite da idade superior. Entretanto, medida que se aumenta
a idade do grupo etrio aberto, isso deixa de ser um problema, a no ser que se desconfie da
qualidade das informaes para os grupos etrios mais avanados, sendo, no caso, aconselhvel
reduzir esse limite de idade.
A vantagem de se trabalhar com esse procedimento que, ao comparar a mortalidade

observada com a mortalidade hipottica nula, automaticamente as comparaes so
padronizadas, facilitando as interpretaes das anlises histricas entre populaes distintas.
Nas comparaes histricas, a diferena dos anos de vida perdidos entre dois perodos
deve ser interpretada como resultado do impacto da mudana de mortalidade sobre a vida
humana. Ou, dito de outra forma, essa diferena mede a contribuio das mudanas de
mortalidade por idade e causas de morte s mudanas das esperanas de vida temporrias da
populao sob estudo. Os anos de vida perdidos devidos mortalidade de cada causa de
morte explicam a mudana total das esperanas de vida temporrias.
A mudana absoluta no nmero de anos de vida perdidos para uma particular causa de
morte j entre o ano t e t+m dado por:
onde, uAC.j , m a variao absoluta no nmero de anos de vida perdidos como

conseqncia das mudanas na mortalidade devido causa j no intervalo de idade u ,
durante o perodo de m anos.
134
Essa diferena a resposta seguinte questo: qual foi o benefcio (ou dano), em
anos de vida, recebidos pela sociedade como conseqncia de uma mudana na
mortalidade pela causa j durante o perodo de m anos? A magnitude dessa mudana
ser utilizada para determinar quais foram as causas de morte que mais impacto tiveram
nas mudanas na mortalidade.
A identificao das causas que impuseram maiores ritmos nos ganhos de mortalidade
durante o perodo de m anos ser feita mediante a anlise da variao relativa no nmero
de anos de vida perdidos e que dado por
A mudana relativa anual mdia para o mesmo perodo de m anos, devido mudana
da mortalidade para uma causa de morte j, se obtm como
Interpretaes similares podem ser feitas quando se utiliza a mortalidade real entre
duas idades escolhidas, ou uma mortalidade real sem limite de idade superior.
Na aplicao aos dados brasileiros para o clculo do nmero de anos de vida perdidos,
utilizamos a frmula (3) sob o suposto de que a mortalidade entre as idades de 0 a 70 anos
deveria ser nula. Esse suposto, conforme visto anteriormente, no s facilita a interpretao
dos resultados, mas explica, em sua totalidade, as mudanas nas esperanas de vida temporrias
por idade e causas de morte.
135
10. BIBLIOGRAFIA
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141

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PERFIS DE SADE E DE MORTALIDADE NO BRASIL:

UMA ANLISE DE SEUS CONDICIONANTES EM

Organizao Pan-Americana da Sade

Celso Cardoso da Silva Simes Braslia, 2002

Organizao Pan-Americana da Sade - Opas/OMS

Capa e projeto grfico:

Ficha catalogrfica elaborada pelo Centro de Documentao da Organizao Pan-Americana da Sade

Simes, Celso Cardoso da Silva.

Inclui bibliografia e anexos.

1. Sade Brasil 2. Mortalidade Brasil. I. Ttulo. II.

Celso Cardoso da Silva Simes

E Esta pesquisa enfoca as mudanas nas estruturas da mortalidade e de sade durante

Em que pese os avanos alcanados no indicador e apesar de toda queda registrada, o

Assim, o estudo apontou algumas questes essenciais. Uma primeira relaciona-se

Finalmente, na anlise realizada em relao aos idosos, chamou-se a ateno sobre a

3. ANLISE DO PADRO ETRIO DA MORTALIDADE NO BRASIL 25

4. A MORTALIDADE INFANTIL NA DCADA DE 90 E ALGUNS CONDICIONANTES SOCIOECONMICOS 51

5. AS MORTES POR VIOLNCIA DOS JOVENS BRASILEIROS 87

6. ANLISE DA INCIDNCIA DAS PRINCIPAIS CAUSAS DE MORTE NO GRUPO DE IDOSOS 109

8. ANEXO 1: DESENVOLVIMENTO METODOLGICO DA TCNICA DE POLLARD 123

9. ANEXO II: DESENVOLVIMENTO METODOLGICO DA TCNICA DE ARRIAGA 129

10. BIBLIOGRAFIA 137

Por sua vez, as transformaes na estrutura de causas de morte vm afetando o

Finalmente, some-se ainda a carga que tm adquirido, na estrutura da mortalidade, as

Dessa forma, a anlise para o Brasil considerando a sua decomposio regional

As informaes sobre mortalidade por causa de morte vo nos permitir acompanhar

Existem algumas causas de morte que so relativamente fceis de serem controladas,

informaes recentemente divulgadas pelo IBGE e pelo Ministrio da Sade, a exemplo

So objetivos especficos do presente estudo:

2. analisar as transformaes no padro etrio da mortalidade, por sexo, para o Brasil e

6. apresentar concluses gerais.

Fonte: Ministrio da Sade. Sistema de Informaes sobre Mortalidade (SIM).

futuras quedas neste importante indicador, independentemente de transformaes

Um outro aspecto importante que vem se configurando no Brasil so as causas

As pessoas idosas 60 anos e mais de idade passam a estar mais expostas a

Fonte: Ministrio da Sade. Sistema de Informaes sobre Mortalidade (SIM).

De acordo com as informaes contidas nas Tabelas 3 e 4, o fenmeno da violncia um

Fonte: Ministrio da Sade. Sistema de Informaes sobre Mortalidade (SIM).

Fonte: Ministrio da Sade. Sistema de Informaes sobre Mortalidade (SIM).

As fortes alteraes observadas nas estruturas de causas de morte, em especial com o

3.1. OS GANHOS DE ESPERANA DE VIDA AO NASCER NO BRASIL, NORDESTE E SUDESTE

Esse processo de declnio da mortalidade foi generalizado em todas as regies brasileiras,

Para o Brasil como um todo, houve um arrefecimento no ganho de esperana de vida

Uma caracterstica importante a ser destacada em todo esse processo de evoluo da

Fonte: IBGE. Censos Demogrficos e Estatsticas do Registro Civil.

3.2. A CONTRIBUIO DAS FAIXAS ETRIAS NO AUMENTO DA ESPERANA DE VIDA AO NASCER

A Tabela 6 apresenta os resultados da aplicao da tcnica de Pollard em cada perodo,

Durante o perodo de 1940/50, em relao s mulheres, observa-se que 36% da

Fonte: IBGE. Censos Demogrficos e Estatsticas do Registro Civil.

mortalidade so muito pequenas, independentemente do sexo, e se diluem ainda mais

Nos perodos de 1960/70 e de 1970/80, as contribuies da mortalidade infantil

O grande salto na contribuio da reduo da mortalidade infantil para os ganhos de

De acordo com a historiografia brasileira, o marco inicial da ruptura do antigo modelo

Essa indstria se consolida durante o perodo de 1956-1960, com a implantao da indstria

Essas enormes transformaes na economia brasileira provocaram tambm mudanas

Nesse processo voltado urbanizao, foi de fundamental importncia o papel do

No plano social, esse perodo caracterizou-se por mudanas importantes, como a

Nos limites do regime democrtico entre 1945 e 1964, processou-se um movimento

Ressalte-se que, do ponto de vista demogrfico, a populao brasileira vinha crescendo,

interessante destacar, no comeo dos anos 70, a abertura de discusses em torno da

Essa preocupao comea a ser melhor explicitada principalmente a partir de 1974,

Entre esses programas e medidas, destacam-se os seguintes:

imunizao da populao, a notificao compulsria de doenas contagiosas e a