QUESTIONRIO DO OBSERVADOR DO SONO

Nome
Funo Destino
O QUE VOC EST SENTINDO NESTE MOMENTO?

1 2 3 4 5 6 7
Extremamente Razoavelmente Nem alerta nem Alguns sinais de
Muito alerta Alerta
alerta alerta sonolento sonolncia Sem maiores
esforos para se
manter acordado
IDA HORA
RETORNO HORA
BLOQUEADO HORA

QUANTIFICAO DA EVOLUO DO SONO - DIA ANTERIOR

Deitou s
00 - 01 - 02 - 03 - 04 - 05 - 06 - 07 - 08 - 09 - 10 - 11 - 12 - 13 - 14 - 15 - 16 - 17 - 18 - 19 - 20 - 21 - 22 - 23
00 - 01 - 02 - 03 - 04 - 05 - 06 - 07 - 08 - 09 - 10 - 11 - 12 - 13 - 14 - 15 - 16 - 17 - 18 - 1
Levantou s

Tempo de sono Observao:

OBSERVAO DO SONO
PE - Posio Ergonomica Ida Retorno COMO ESTA SEU CANSAO NO MOMENTO?
SS - Sintomas de Sonolencia Ida Retorno LEVE MODERADA
CE - Cansao Excessivo Ida Retorno
AUTO ESTIMULAO
PE 5' SS 10' CE 15'
Observao:

ESTIMULAO CONTRA O SONO

1 2 3

5 6 7
Legenda: Os itens 3, 4 e 5 devem ser feito de forma pausada por 60 segundos, os demais itens dever tambem ser de forma pausada, entretanto bastam 15 segundos.

Assinatura - Observador do sono Assinatura - Observador do sono

Ida - Hora Retorno - Hora
 Parceiros

DO SONO

Idade
Data

8 9

Sonolento com Muito sonolento,

algum esforo para brigando com o
ficar acordado sono, muito esforo
para ficar acordado

- 22 - 23
4 - 15 - 16 - 17 - 18 - 19 - 20 - 21 - 22 - 23

AO NO MOMENTO?
INTENSA

to bastam 15 segundos.

Observador do sono
 QUESTIONRIO DE OBSERVADOR DO SONO

Nome
Funo Destino

O QUE VOC EST SENTINDO NESTE MOMENTO?

1 2 3 4 5 6 7 8
Extremamente Nem alerta nem Alguns sinais de
Muito alerta Alerta Razoalvemente alerta Sem sinais Sonolncia, com
alerta sonolento sonolncia
esforos par se algum esforo para
manter acordado ficar acordado
Ida Hora
Retorno Hora
Bloqueado Hora

QUANTIFICAO DA EVOLUO DO SONO

00 - 01 - 02 - 03 - 04 - 05 - 06 - 07 - 08 - 09 - 10 - 11 - 12 - 13 - 14 - 15 - 16 - 17 - 18 - 19 - 20 - 21 - 22 - 23
 Idade

8 9

Sonolncia, com
,
Muita sonolncia,
algum esforo para brigado com o sono,
ficar acordado muito esforo para
ficar acordado

0 - 21 - 22 - 23