SINDRME DE FADIGA CRNICA

MED ON LINE EDIO n 5

1 - Definio:

Sndrome de Fadiga Crnica uma condio clnica caracterizada por uma

srie de sintomas constitucionais e neuro-psiquitricas que ocorre com diferentes
manifestaes. Os critrios atuais a definem como um cansao fsico e mental, de
incio sbito, que exacerbado exageradamente por atividades fsicas.

O paciente deve apresentar fadiga "inexplicada" por mais de 6 meses acarretando

moderada incapacidade fsica e mental.

Sintmas

Os sintomas mais comuns so fadiga generalizada, dor de cabea, memria

fraca com dificuldade de concentrao, mialgias (dores generalizadas) ,
artralgias (dores nas articulaes), perturbao do sono e humor irritvel.
Alm disso faz parte do quadro enxaquecas ocasionais, linfadenopatia
(glanguios no pescoo e axilas), cansao aps o sono, depresso,
fibromialgias ( dores no pescoo) e sndrome do clon irritvel (diarria).
Este quadro leva a uma substancial diminuio dos trabalhos
ocupacionais , profissionais, sociais, educacionais e at das prprias
atividades pessoais.

2 - Critrio - diagnstico para sndrome da fadiga crnica

1 - Fadiga

Avaliado clinicamente, fadiga persistente e inexplicada, ou recidivante,

persistente durante seis meses ou mais,

de incio recente e definitivo,

no resultado de esforo contnuo,
no aliviado substancialmente atravs do descanso,
resulta em reduo significativa em nveis prvios de atividades
profissionais, educacionais, sociais ou pessoais.

2 - Outros Sintomas

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Quatro ou mais dos sintomas seguintes que so simultneos, persistentes durante
seis meses ou mais e o qual no precede a fadiga:

memria a curto prazo ou concentrao prejudicada,

dor de garganta,
linfonodos doloridos (cervicais ou axilares),
dor muscular- mialgias,
dor poliarticular sem artrite,
enxaquecas com um padro diferente, ou severidade,
acordar cansado,
fraqueza ps exerccio que dura mais de 24 horas.

3 - Laboratrio

Em primeiro lugar no existe diagnstico patognomnico para a sndrome da

fadiga crnica. O propsito da investigao laboratorial excluir outras causas
que provoquem fadiga. No entanto para a maioria dos pacientes suficiente
realizarmos o seguinte:

1 - Histria mdica e exame fsico.

exame de sanidade mental, para afastar desordem neurolgica ou

psiquitrica .
exames de Sangue ,Hemograma Completo ,VHS , clcio , fsforo , prova
de funes hepticas, renais e tiroideanas, alm de um exame de urina
completo .
Outros testes podem ser sugeridos por exemplo; uma ressonncia
magntica nuclear para afastar esclerose mltipla.

Exemplos de condies mdicas que podem explicar a fadiga e afastar o

diagnstico de sndrome de fadiga crnica.

Condies mdicas tal como hipotiroidismo, apnia do sono, nascolepsia,

medicamentos e ingesto de txicos.
Diagnstico prvio de outras enfermidades hepticas e neoplasias.
Desordens psiquitricas importantes tais como depresso, doena bipolar,
esquizofrenia e anorexia nervosa.
Obesidade severa.
Doenas hematolgicas, cardio respiratrias, neuromusculares e
metablicas.

4 - Fatores de risco

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Vinte e cinco pacientes com sndrome da fadiga crnica foram estudados no
CDC em Atlanta nos Estados Unidos e foram comparados a um grupo-
contrle em idade , sexo e raa similares . Os pacientes foram ainda

Subdivididos quanto ao tempo de incio da enfermidade, se abrupto ou

gradual.

Vrios fatores de risco foram avaliados num painel de sinais e sintomas bem
amplos. O resultado mostrou que estatisticamente os pacientes com sndrome da
fadiga crnica referiam uma sobrecarga emocional maior , sintomas nasais
persistentes, infeces de ouvido e ingesto de vitaminas do complexo B durante
o ano antes do incio da doena mais do que os pacientes do grupo-contrle. As
mulheres que sofreram histerectomia eram tambm mais suscetveis.

Alguns pacientes que referiram um incio gradual da SFC foram mais suscetveis
de apresentar um quadro de stress emocional significativo, procedimentos
dentrios, episdios de sinusite, exposio a pesticidas e uma histria de
histerectomia, mais do que aqueles que referiam a enfermidade de incio sbito.
Neste estudo a atividade da SFC no pode ser correlacionada com a presena de
asma brnquica, exposio a sol, a ventos, a tintas ou outros qumicos, ingesto
de leite no-fervido, viagens, ou determinadas profisses.

A concluso de que existe uma subdiviso da sndrome da fadiga crnica entre

aqueles em que ela surge de incio sbito e a de curso crnico. E estudos futuros
baseados nestes subgrupos certamente viro a contribuir para a identificao dos
fatores de risco baseado em stress, exposio a pesticidas e uma completa e
minuciosa histria mdica e dentria.

5 - PESTICIDAS

Definio e Classificao:
So substncias ou misturas de substncias de natureza qumica quando
destinadas a prevenir destruir ou repelir direta ou indiretamente, qualquer forma
de agente patognico ou de vida animal ou vegetal que seja nociva a animais,
plantas seus produtos e subprodutos e ao homem. Os pesticidas podem ser
acidentalmente inalados, deglutidos ou absorvidos pela pele. Podem ser
classificados desde extremamente txicos (classe I A) at produtos de improvvel
ao nociva sob uso controlado. Os primeiros grupos de Pesticidas so
organoclorados, organofosforados, carbonatos, piretrides, fumigantes e
rodenticidas.

Estas substncias chegam ao organismo humano por meio de inalao, absoro

cutnea e ingesto acidental. O aparelho respiratrio a mais importante via
atravs da qual as substncias txicas penetram no organismo. A maior parte das
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substncias txicas entram em contato com as pessoas em seu local de trabalho
sob a forma de aerodispersides: poeiras, fumos, gases, vapores, etc... Os
especialistas estimam que 90% das intoxicaes ocupacionais decorram da
inalao. J a pele representa 16% do peso corporal e desempenha papel
essencial na proteo do organismo contra os agentes ambientais. No homem a
mdia de superfcie cutnea avaliado em cerca de 2 m2.

Diversos solventes orgnicos particularmente os organoclorados, so usados na

remoo de graxas e tinturas das mos e braos. Estes produtos so irritantes
ao contato, so absorvidos rapidamente, apresentam toxicidade moderada
ou acentuada e so bioacumulativos.

Esta prtica , sem dvida perigosa. Cada txico absorvido pelo organismo
poder afetar um ou mais rgos. H possibilidade remota da ingesto de
pesticidas, principalmente com a ingesta acidental e com a falta de cuidados
higinicos individuais. So mais comuns entretanto por inalao ou absoro
cutnea.

Podemos dividir em 2 tipos a classificao dos sintomas de envenenamento por

Pesticidas, quanto ao tempo de exposio: em agudo e crnico, e quanto ao grau
de exposio: em leve, moderado e severo. No caso em questo estamos
interessados em avaliar uma possvel associao entre envenenamento leve ou
moderado por pesticida e sndrome de fadiga crnica.

Os sintomas vo desde aqueles que provocam efeitos muscarnicos - bradicardia,

broncoespasmo, salivao, lacrimejamento, vmito, diarria e miose - e os
aqueles que provocam efeitos nicotnicos que incluem - taquicardia, hipertenso,
fasciculao, midrase, fraqueza e paralisia respiratria. Os efeitos no sistema
nervoso central inclui, depresso, agitao, confuso, delrio, coma, convulso e
morte.

5.a - Exposio humana a agentes txicos

Como dissemos acima a sndrome da fadiga crnica pela sua definio, exclui
por enquanto o critrio relativo a exposio substncias qumicas txicas. No
entanto como sua etiologia ainda no est definida pode-se especular
perfeitamente que alguma substncia estranha - um txico por exemplo - ao corpo
humano seja ultimamente responsvel pela sua etiologia. Para que isto acontea ,
necessrio realizar um completo histrico do paciente e devemos ter cuidados
para no desconsiderarmos aqueles que no tem conhecimento de terem sido
exposto a agentes txicos. Solventes e pesticidas de organofosforados so
excretados rapidamente pelo corpo e nveis sricos correspondentes s podem
serem medidos imediatamente depois da exposio . possvel, porm, medir

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persistentes concentraes de organoclorados como hexacloro-benzeno (HCB)
diclorodifenil-tricloroetano (DDT, ou seu metablico 1,1-dichloro-2,2-bis (p-
clorofenil,eteno, DDE) no soro ou amostras de bipsia tissular. DDT e HCB so
pesticidas de hidrocarbonetos clorados que formam um grupo extremamente
estvel de compostos lipoflicos e tem sido utilizados extensivamente ao redor do
mundo para controle de peste desde os idos de 1940.

Este organoclorados no degradam prontamente no meio ambiente e so

bioacumulatados pelas cadeias de alimentos. Os organoclorados podem ser
absorvidos pelo corpo por vrios vias inclusive ingesto, absoro pela pele e
inalao devido natureza lipoflica deles, este organoclorados podem acumular
nas membranas das clulas onde alteram a integridade da membrana e podem
inibir as ligaes proticas. Os organoclorados se acumulam em altos nveis em
tecidos adiposos podem tambm atravessar a barreira hemato-enceflica podendo
provocar algum distrbio na atividade neurolgica.

As fontes destes contaminantes so desconhecidas mas podem refletir uma

contaminao profissional ou ambiental. A deteco de DDE em todos os sujeitos
examinados em alguns lugares da Austrlia consistente com o uso difundido de
DDT na natureza e seus derivados no ambiente. O HCB tambm tem sido usado
extensivamente na Austrlia como um fungicida para a proteo de gros
armazenados. Sua ocorrncia como um contaminante na produo de outros
solventes clorados (tetracloretos de carbono por exemplo) e na produo de
nitroso-emborrachado para pneus tem sido detectado. HCB e DDT so
armazenados em gordura animal onde eles so muito freqentes e estes tecidos
adiposos de animais compem uma fonte diettica importante de organoclorados
na Austrlia.

Os sintomas desenvolvidos por exposio prolongada a nveis baixos de

organoclorados podem ser graduais e podem no estar associados
necessariamente com insultos qumicos. Porm, os trabalhadores com contato
com inseticidas foram informados dos riscos relativamente elevado de problemas
mentais que incluem neurose, depresso e problemas com o sono e uma reao
aguda de stress . Outros referiram efeitos das exposies de organoclorados
associado a um risco relativo elevado de cncer de mama; deteriorao da funo
imunolgica; desenvolvimento de endometriose ; aumentos significantes de
aberraes cromossomiais; diminuies da fertilidade masculina, diminuies na
freqncia de nascimentos e aumentos em mortes de neonatal e aumentos de
defeitos congnitos na descendncia de homens expostos a pesticidas .

6.a - Toxicidade por organoclorados

A exposio crnica de inseticidas organoclorados provocam danos

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hepticos e tumores nos rins em animais de experimentao, bem como
alteraes gstricas.

Sintomas de exposio crnica ao DDT inclui neuropatia perifrica, fraqueza

muscular, ansiedade, tenso, medo, perda de peso, tremores, anemia e reaes
alrgicas tambm tem sido relatadas. A exposio crnica a este grupo de
organoclorado, pode resultar tambm em dor de cabea, vertigem, sonolncia,
mal-estar geral , irritabilidade, nusea, perda de apetite, e vmitos. Isto em
parte porque todo organoclorado acumula em tecido adiposo, e pode ocorrer
efeito cumulativo. Estes sintomas podem ocorrer como sintomas progressivos
severos ou como uma sensibilidade aumentada para doses agudas pequenas. Isto
porque a inibio da acetilcolinesterase permanente e pode existir um efeito
cumulativo txico com a exposio crnica se a atividade da enzima est sendo
inibida numa taxa mais rpido que o corpo sintetiza.

6.b - Toxicidade por Organofosforados

Os Organofosforados provocam um efeito retardado no sistema nervoso. Estes

efeitos vo de alteraes de personalidade at desordens psiquitricas. O EEG
apresenta alteraes, tipo uma sndrome Parkinson-like, diminuio dos reflexos,
reduzida concentrao, e provocando at um retardamentro mental, alem de perda
de memria, depresso, dificuldades de fala, ansiedade, irritabilidade, e
polineuropatia perifrica. Pode existir tambm uma polineuropatia perifrica
txica retardada.

Nenhuma seqela neurolgica foi detectado em um grupo de 45 de aplicadores

masculino de pesticida agrcola que tinham tido anteriormente moderada queda
nos nveis de colinesterase na ausncia de intoxicao por organofosforados.
Holandeses expostos a uma variedade de pesticida durante 20 anos tiveram
diminuies da velocidade de conduo nervosa em fibras motoras e sensrias
relacionados a dose manipulada.

Bezuglyy et al notaram que exposio a inseticida crnica incluem reduo

de funes hepticas e at mesmo cirroses hepticas , arritmias cardacas,
problemas oculares e dermatite de contato. Em um estudo de 65 aplicadores
de pesticida, a funo renal no estava afetada. Porem as mortes por desordens
mentais foram aumentadas.

A exposio crnica a Pesticida foi identificada como um fator de risco para o

desenvolvimento da doena de Parkinson. Nveis sricos do pesticida
organoclorado estavam mais elevado em um grupo de pessoas com sndrome da
fadiga crnica do que em controles saudveis (15. 9 ppb contra 6. 3 ppb; P <0.
05). Mais que 90% dos organoclorados nos pacientes sintomticos total foram

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- DDE e hexaclorobenzeno.

7 - SENSIBILIDADE QUMICA MLTIPLA (SQM)

A Sensibilidade Qumica mltipla ou SQM, tambm conhecida como

Enfermidade Ambiental, uma enfermidade distinta que muitas vezes
diagnosticada secundariamente ao complexo da Sndrome de Fadiga Crnica-
Fibromialgia. Basicamente uma reao a algumas substncias qumicas.Alguns
dos sintomas bsicos desta enfermidade incluem espirros, dificuldades cognitivas,
perturbao do sono, e problemas de coordenao motora. As causas destes
sintomas so basicamente devido incapacidade do corpo de metabolisar vrias
toxinas dentro nosso organismo. A SQM uma doena muito complexa com
vrias etiologias e sistemas orgnicos envolvidos. desconhecida se esta
enfermidade pode ser curada. Pacientes com SQM podem passar algum
tempo com poucos ou nenhum sintoma e s ento reaparecer mais tarde
sem nenhuma razo ou ao menor contato ou exposio com alguma
substncia qumica que poderia ser de um simples perfume, uma loo de
mo, contato com gasolina ou ar poludo (em recinto fechado ou fora).

O problema que estas doenas so complexas sem cura definitiva. Como muitos
pacientes podem ter vrios problemas mesmo por pouco tempo, poucos so
tratados e isto resulta freqentemente em curas no definitivas e so seguidos
depois por doenas ou sintomas prolongados. A SQM pode ser tornar um grande
problema clnico quando diagnosticada junto com outras enfermidades.
Os fatores e causas de SQM podem incluir;

Exposio ou injria qumica. (Exposio crnica ou h pouco tempo)

Infeces primrias.
Tenso.
Insuficincia de vitamina ou de nutrientes (Desnutrio)
Acmulo de toxinas
Alergias a alimentos.
Insuficincia circulatria.
Reaes neurolgicas deficientes.
Exposio de ar poludo.
Isquemia cardaca.
Cuidado mdico inadequado.

A melhor maneira de tratar esta enfermidade encontrar um especialista em

SQM e comear o tratamento logo que possvel. Isso no quer dizer que voc
ser curado mas agindo precocemente podemos prevenir uma diferena
significativa em sua perspectiva em longo prazo. Eliminando Insultos especficos
e adicionando vitaminas e terapias holsticas so normalmente as primeiras

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condutas para combater a doena . de responsabilidade do paciente em insistir
em encontrar todos os meios para equacionar seus problemas, e fazer o que pode
para ver estes problemas resolvidos.

8 - TRATAMENTO:

O primeiro passo nos casos de sndrome da fadiga crnica associados com algum
tipo de pesticida , depois de identific-lo, promover o tratamento especfico.
Seja pela retirada do agente causador, seja por tratamento farmacolgico
especfico ou dos prprios sintomas de Fadiga Crnica. um tratamento
multifatorial, que pode exigir uma equipe de especialistas.No existe atualmente
tratamento especfico para a SFC. Vrios medicamentos tm sido proposto mas
sempre com o intento de aliviar as manifestaes da enfermidade do que atacar o
problema etiolgico bsico propriamente dito. Analgsicos, antiinflamatrios no-
hormonais, antidepressivos tricclicos, terapias cognitivas e comportamentais,
bem como alguns exerccios tem sido advogados como auxiliares na terapia da
SFC. Porem nenhum medicamento at agora mostrou-se uniformemente eficaz
contra a enfermidade.

Recentemente Pearn et al. descreveram casos de sndrome de fadiga crnica

devido a envenenamento crnico pela ingesto de ciguatera (peixes contendo
ciguatoxinas). Os casos de envenenamento agudo, dramtico com parestesias,
mialgias, artralgias, prostrao mas j 20% dos casos de pacientes que ingerem
peixes contaminados apresentam sintomas indistinguveis da sndrome fadiga
crnica. O fato de uma potente toxina dos mamferos causar a sndrome da fadiga
crnica abre uma porta para o estudo de outros agentes txicos provocarem uma
sndrome da fadiga crnica-like.

Recentes estudos realizados por Phioplys et al AV com Amantidina e L-Carnitina

no tratamento da sndrome da fadiga crnica resultaram em evidncias
interessantes. Como a carnitina essencial para a produo de energia pelas
mitocndrias, e como distrbios da funo da mitocndria provoca fadiga, a L-
Carnitina foi dado aos pacientes com sndrome da fadiga crnica e resultou em
melhoria clnica estatisticamente comprovada. Amantadina no foi tolerada pelos
pacientes e no promoveu nenhum benefcio aos pacientes que fizeram uso deste
medicamento.

A concluso foi de que L-carnitina um medicamento seguro, bem tolerado,

provoca melhoria nos pacientes na maioria dos sintomas que apresentaram.
Sendo assim e como no h contra-indicaes ao uso de L-Carnitina cremos que
um teste com este medicamento merece ser testado em alguns pacientes
selecionados com a SFC.

Mais recentemente ainda o FDA aprovou um protocolo para tratar pacientes com
8/13
sndrome da fadiga crnica com um medicamento novo que tem capacidade de
restaurar as funes fsicas e cognitivas destes pacientes. Cerca de 500.00
2.000.000 de pacientes sofrem da sndrome da fadiga crnica nos EEUU. O
mecanismo de ao do AMPLIGEN no so conhecidos mas os estudos
determinaro se os sintomas mais comuns como fadiga, problemas de
concentrao e de memria, sintomas de gripe, artralgias, mialgias, perturbaes
do sono sero afetadas positivamente antes de serem liberados para a venda ao
pblico em geral.

Cinco Hospitais dos Estados Unidos receberam aprovao para participar do

teste do protocolo de tratamento para pacientes com Sndrome da Fadiga Crnico
com o - Ampligen - aprovado pelo FDA. Alm dos cinco locais aprovados, uns
doze locais adicionais esto sendo considerados para serem aprovados a tratar os
pacientes de CFS com Ampligen, desenvolvido por HemispheRx Biopharma,
Inc., e que teria o potencial de restabelelcer parte das funes fsicas e cognitivas
afetadas dos pacientes com Sndrome da Fadiga Crnica.Esta a primeira vez
que se aprova um medicamento, em regime experimental para tratar da Sndrome
da Fadiga Crnica.

Os pacientes sero tratados com duas infuses da droga semanal e realizaro

vrios testes laboratoriais para contrle. O programa de tratamento nos E.U.A.
sero dirigidos inicialmente para os pacientes mais gravemente atacados pela
enfermidade. E a durao do tempo de tratamento ser de 24 semanas seguido
rigorosamente por avaliaes mdicas peridicas.

Entretanto, vendas do medicamento Ampligen j comeou em Montreal e

Vancouver sob a coordenao do Programa Canadense de Lanamento de Droga
Emergencial.

9 - CONCLUSO

Como a sndrome da fadiga crnica por definio uma sndrome de carter

crnico, qualquer analogia que possamos ter ou vir a fazer com agentes
etilogicos qumicos ou txicos seria com contato prolongado no caso com os
pesticidas. Vrias pesquisas tem falhado na identificao de um nico agente
etiolgico para a sndrome da fadiga crnica, entretanto existem recentemente
algumas pistas que levam a supor que exista uma base molecular para o
diagnstico da sndrome da fadiga crnica.

Em um estudo publicado por Dustanet al., nveis sricos do pesticida-

organoclorado foi detectado em todas as amostras de pacientes com SFC em
valores superiores a 0,4 pbb. A incidncia de contaminao por
hexaclorobenzeno foi de 45% maior que os nveis no-txicos 2,0 ppb que o
observado entre grupo controle. Nveis de organoclorados (15.944 ppb) tambm
9/13
foram encontrados elevados no grupo de sndrome da fadiga crnica. Estes
nveis de organoclorados medidos no soro de pacientes com sndrome da fadiga
crnica, eram mais altos que os dos outros pacientes do grupo-contrle,
sugerindo que estas substncias qumicas podem ter um papel etiolgico na
sndrome da fadiga crnica.

Entretanto como em alguns estudos no houve diferena nos nveis sricos de

organoclorados entre os pacientes com sndrome da fadiga crnica e os outros
com histria conhecida de exposio aos txicos, a excluso pura e simples do
conceito da sndrome da fadiga crnica baseado na exposio ao txico parece
no ser vlida. O papel da bioacumulao no desenvolvimento dos sintomas da
sndrome da fadiga crnica merece investigaes futuras.

Por outro lado Mc Gregor estudou 20 pacientes com sndrome da fadiga crnica
de acordo com a definio do CDC e 45 pacientes sem sndrome da fadiga
crnica. Os pacientes foram submetidos a uma bateria de testes inclusive exames
sangneos especfico de espectometria em massa para metablitos anormais
presentes na urina.

Anlise multivariadas dos metabolitos na urina revelou um aumento significativo

de amido-hidroxi-N-pirrolidina tiroxina (chamado de CFSUM-1,"Chronic Fatigue
Syndrome Urinary Marker"), b-alanina e cido acotnico e cido succinico e
concomitantemente uma reduo nos nveis de alanina e cido glutmico.

As concentraes de amido hidroxi-N-pirrolidina tiroxina (CFSUM-1), e B-

alamina estavam proporcionais a incidncia dos sintomas da sndrome da fadiga
crnica sugerindo uma base molecular para a doena e isto pode no futuro servir
como um teste diagnstico para a sndrome da fadiga crnica. Noutro estudo dos
mesmos autores foi demonstrado que os sintomas dos pacientes com elevados
nveis da CFSMU 1 estavam associados com alteraes do aparelho, msculo-
esqueltico enquanto nveis elevados de B-alamina estava associado aos
problemas gastrointestinais e genitourinrios.

Em resumo a SFC uma entidade nosolgica definida mas cujo agente etiolgico
ainda no foi 100% comprovado. Vrios autores tm sugerido diferentes causas
para a SFC mas at agora nenhum foi considerado pela comunidade cientfica
como sendo unanimidade. certo que a o complexo de mltiplos sintomas da
SFC podem ser desencadeados por alguns pesticidas como vimos anteriormente,
tanto da classe dos organoclorados, organofosforados e carbamatos. Mas nos
nveis de conhecimento atuais no de pode implicar os pesticidas como os nicos
causadores da SFC.

No entanto com o surgimento de medicamentos que possam combater com mais

eficincia os sintomas da SFC recentemente lanados no mercado e,
10/13
conjuntamente com o alerta de que os pacientes com suspeita de SFC devam
daqui para a frente passagem por um "screening" toxicolgico seja na urina ou
no sangue, certamente teremos contribuies valiosas tanto para se for o caso,
afastarmos os pacientes das fontes dos pesticidas, como do tratamento em si
contra o envenenamento crnico especfico, como na descoberta e no
aprimoramento de novos e modernos pesticidas com mais eficincia e menor
morbidez.

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Dr. Horcio Arruda Falco, exprofessor de Nefrologia da UFRJ fellow
em nefrologia pelo Massachusetts General Hospital, fellow do
American College of Physicians.

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5 edio . - www.medonline.com.br/med/ed/med5/fadiga.htm

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