ANEXO V

MODELO DE CARTA-CONSULTA

Informaes sobre o Municpio beneficiado

1. Municpio Beneficiado: __________________________________

Populao Beneficiada

2. Estimativa do n de usurios a serem beneficiados na rea de interveno: _____habitantes

Informaes da Proposta

3. Qual a ordem de prioridade desta proposta? ________ (inserir nmero de 1 a 5)

4. Ttulo da proposta:

Descrever sucintamente o nome do empreendimento. Ex.: Pavimentao e qualificao de vias do bairros XX, XX.

________________________________________________________________

5. Possui Projeto Bsico?
Sim
No

6. Possui Projeto Executivo?
Sim
No

7. Descrio da Proposta:

Descrio clara, objetiva e precisa do que se pretende executar com o recurso financeiro. Ex: Pavimentao das vias
XX, XX, XX (indicar nomes e extenses), caladas, sinalizao, implantao de redes de esgotamento sanitrio, de
abastecimento de gua, de drenagem de guas pluviais.

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

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8. Justificativa da Proposta:

Descrever o diagnstico do problema. Incluir na descrio os seguintes itens: (1) caracterizao do problema,
abordando as atuais condies de mobilidade urbana da rea a ser beneficiada; (2) Compatibilizar a proposio com
as diretrizes do plano de Transporte e Circulao (caso exista) ou do plano especfico equivalente; (3) justificar a
escolha da rea de interveno.

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

9. Qual a localidade a ser beneficiada? (Bairros, Vias principais, Vias de Ligao)

____________________________________________________________________________

10. Extenso total de vias a serem pavimentadas (metros): ___________________

11. Extenso total de passeios com acessibilidade a serem implantadas (metros): ___________

12. Qual o tipo de interveno a ser executada? (Pode escolher mais de uma opo)
a. ( ) Pavimentao de bairros e/ou poligonal urbana por completo
Qual a taxa de adensamento dos bairros beneficiados? ________ habitantes/hectare
b. ( ) Pavimentao de vias de ligao entre bairros ou bairro-centro
c. ( ) Pavimentao de vias de circulao de transporte coletivo
d. ( ) Pavimentao de vias estruturantes no previstas nos demais casos
e. ( ) Outro. Especifique: _______________________________________________

13. Qual tipo de pavimentao a ser executada? (Pode escolher mais de uma opo)
a. ( ) CBUQ
b. ( ) TST
c. ( ) TSD
d. ( ) Paraleleppedo
e. ( ) Pedras Irregulares
f. ( ) Bloco Sextavado de Concreto
g. ( ) Outros: ________________

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14. Quais os servios contemplados na Proposta? (Pode escolher mais de uma opo)
a. ( ) Pavimentao
b. ( ) Rede de abastecimento de gua
c. ( ) Drenagem superficial (guias e sarjetas)
d. ( ) Rede coletora de guas pluviais
e. ( ) Sinalizao Viria
f. ( ) Passeios com acessibilidade
g. ( ) Obras Complementares:
g.1 ( ) Recapeamento
g.2 ( ) Urbanizao de carter complementar
g.3 ( ) Remanejamento/Adequaes de servios
g.4 ( ) Obras complementares necessrias para a funcionalidade do sistema de drenagem
de guas pluviais
g.5 ( ) Conteno de encostas
g.6 ( ) Obras necessrias plena funcionalidade da rede de esgotamento sanitrio
g.7 ( ) Obras necessrias plena funcionalidade das vias objetos da pavimentao
g.8 ( ) Outros: _________________

15. A proposta contempla duplicao de vias?
Sim
No

16. A proposta contempla abertura de novas vias?
Sim
No

17. A rea de interveno da proposta est inserida no permetro urbano?
Sim
No

18. As vias a serem pavimentadas so de domnio pblico?
Sim
No

19. As vias a serem pavimentadas possuem a situao fundiria regularizada?

Sim
No
Em processo de regularizao

20. Para a implantao da proposta sero necessrias desapropriaes?
Sim - rea: _____

_____ m2)
No

21. Para a implantao da proposta ser necessria a remoo ou o reassentamento de

famlias?
Sim
No

22. A interveno proposta possui licenciamento ambiental?
Sim
No

a. Caso sim, qual a situao do licenciamento ambiental:

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a.1 ( ) Protocolada no rgo competente

a.2 ( ) Licena Prvia

a.3 ( ) Licena de Instalao

a.4 ( ) Outros: ______________

23. Prazo para execuo da obra (meses): ___________________

24. Inserir mapa indicando as vias a serem pavimentadas. (Tamanho mximo do arquivo:
2Mbytes; Extenso das Imagens: .jpg, .jpeg, .gif .,png ou PDF).

Dados Financeiros da Proposta

25. Valor de Financiamento (R$): _____________________ ___

26. Valor de Contrapartida (R$): ________________________ (mnimo de 5%)

27. Valor de Investimento (R$): _________________________ (mnimo de R$ 5.000.000,00)

Composio de Investimentos

28. Confeco do Projeto Executivo (Limitado a 1,5% do valor de Investimento)

Custo Total: R$ _______________

29. Servios Preliminares

Custo Total: R$ _______________

30. Movimentao de Terra (corte; aterro; abertura de caixa; preparao de base e sub-base)

Custo Total: R$ _______________

31. Pavimentao

Quantidade: _______________ m2

Custo Total: R$ _______________

32. Drenagem de guas pluviais

Custo Total: R$ _______________

33. Passeios com acessibilidade

Custo Total: R$ _______________

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34. Redes de abastecimento de gua

Custo Total: R$ _______________

35. Redes de esgotamento sanitrio

Custo Total: R$ _______________

36. Sinalizao Viria

Custo Total: R$ _______________

37. Obras Complementares (Limitado a 40% do valor total de investimento)

a. Recapeamento (Limitado a 20% do valor total de investimento)

Custo Total: R$ _______________

b. Urbanizao de carter complementar

Custo Total: R$ _______________

c. Remanejamento/Adequaes de servios

Custo Total: R$ _______________

d. Obras complementares a funcionalidade do sistema de drenagem de guas pluviais

Custo Total: R$ _______________

e. Conteno de encostas

Custo Total: R$ _______________

f. Estao de Tratamento de Esgoto

Custo Total: R$ _______________

g. Outros: ___________________________________________

Custo Total: R$ _______________

Custo Total de Obras Complementares: R$ _______________

38. Desapropriaes

Custo Total: R$ _______________

Total

Custo Total dos Itens: R$ _______________

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Dados Complementares

Sistema de abastecimento de gua

39. As reas de interveno da proposta possuem rede de abastecimento de gua?

Sim
No
Parcialmente

Sistema de esgotamento sanitrio:

40. As reas de interveno da proposta possuem tratamento de esgoto sanitrio?

Sim
No
Parcialmente

41. Qual o tipo de tratamento adotado?

Rede de esgotamento sanitrio

Fossa Sptica

Outro: ______________

Sistema de coleta de guas pluviais

42. As reas de interveno da proposta possuem sistema de coleta de guas pluviais?

Sim
No
Parcialmente

43. Qual o tipo de sistema de coleta adotado?

Rede de drenagem de guas pluviais

Drenagem superficial

Outro: ______________

Integrao com outros programas de governo

44. O municpio foi selecionado em algum programa do PAC/PAC2 para saneamento?

Sim
No

45. A rea de interveno do PAC de saneamento coincide com a rea desta proposta?

Sim
No

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 Justifique:

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

46. O municpio foi selecionado em algum programa do PAC/PAC2 para habitao?

Sim
No

47. A rea de interveno do PAC de habitao coincide com a rea desta proposta?

Sim
No

Justifique:

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

48. A rea de interveno da proposta est contemplada em outro PAC?

Sim
No

49. Justifique:

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

29
_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Dados atuais do municpio beneficiado

Plano Diretor

50. Possui Plano Diretor?

Sim
No
Instrumento Equivalente

51. Legislao que aprovou o plano diretor: ________________

Fase do plano diretor:

( ) Aprovado

( ) Em atualizao

( ) Em elaborao

52. A proposta apresenta compatibilidade com o plano diretor?

Sim
No

Plano de Transporte e Circulao (obrigatrio para os municpios com populao superior a

500mil habitantes, conforme o art.41, 2, do Estatuto das Cidades)

53. Possui Plano de Transporte e Circulao ?
Sim
No
Instrumento

Equivalente

54. Legislao que aprovou o plano de Transporte e Circulao: ______________

55. Fase do Plano de Transporte e Circulao:

( ) Aprovado

( ) Em atualizao

( ) Em elaborao

56. A proposta apresenta compatibilidade com o Plano de Transporte e Circulao?

Sim
No

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Termo de Responsabilidade

NOTA DE RESPONSABILIDADE PELO PREENCHIMENTO DAS INFORMAES

Encaminho a presente Carta-consulta, contendo as informaes necessrias

realizao dos processos de enquadramento e seleo de proposta formulada no mbito deste
Programa na forma do Manual para Apresentao de Propostas do Ministrio das Cidades e
demais normas complementares que regem a transferncia obrigatria de recursos da Unio,
declarando, neste ato, possuir pleno conhecimento e observar estritamente o cumprimento das
mesmas.
Nota: sero pedidos, no momento adequado, os documentos comprobatrios das
informaes prestadas acima com o risco de impugnar uma eventual seleo deste pedido.

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