PROTOCOLO N:

ESTADO DO MARANHO ________________________________

____/___/_____
REQUERIMENTO DO SERVIDOR DATA

DADOS DO SERVIDOR
NOME COMPLETO MATRCULA

SEXO ESTADO CIVIL RG RGO EXPEDIDOR CPF DATA NASCIMENTO

F ( ) ____/___/_____
M( )
ENDEREO COMPLEMENTO

BAIRRO CEP MUNICPIO TELEFONE

NOME DO RGO CARGO

LOTAO CLASSE E REFERNCIA (EFETIVO)

REQUERER :

MARCAR COM UM X O ASSUNTO

AFASTAMENTO DESAVERBAO
{ } Para Incentivo Formao Profissional do Servidor { } De Licena Prmio por Assiduidade
{ } Para Realizar Misso ou Estudo em outro Ponto do Territrio Nacional ou no Exterior { } De Tempo de Contribuio
{ } Para Participar de Curso de Doutorado, Mestrado, Especializao ou Aperfeioamento no Estado
{ } Para Exercer Atividade Poltico-Partidria PROGRESSO
{ } Para Exercer Mandato Eletivo { } Por Tempo de Exerccio no Cargo
{ } De Servidora Me de Filho Especial { } Por Qualificao Profissional

APOSENTADORIA DIVERSOS
{ } Por Invalidez Permanente { } Abono de Permanncia
{ } Voluntria (especificar) { } Adicional de Qualificao
{ } Ajuda de Custo
AVERBAO { } Aproveitamento
{ } De Licena Prmio por Assiduidade { } Auxlio-Natalidade
{ } De Tempo de Contribuio { } Auxlio-Recluso
{ } Certido de Tempo de Servio
LICENA { } Contagem de Tempo de Servio
{ } Por Motivo de Doena em Pessoa da Famlia { } Direito de Petio
{ } Por Motivo de Afastamento do Cnjuge ou Companheiro { } Exonerao a Pedido (especificar)
{ } Para Servio Militar { } Gratificao Natalina
{ } Para Tratar de Interesses Particulares - Concesso { } Iseno de Sala de Aula
{ } Para Tratar de Interesses Particulares - Interrupo { } Mudana de Nome
{ } Para o Desempenho de Mandato Classista { } Pagamento de Exerccios Anteriores
{ } Prmio por Assiduidade { } Readaptao
{ } Por Acidente em Servio e Doena Profissional { } Reconduo
{ } Gestante ou Adotante { } Redistribuio
{ } Paternidade { } Reduo de Carga Horria
{ } Para Tratamento de Sade { } Reintegrao
{ } Prorrogao de Licena para Tratamento de Sade { } Remoo
{ } Reverso
PENSO { } Reviso de Proventos
{ } Dependente: Cnjuge { } Restituio de Faltas
{ } Dependente: Companheiro (a) { } Salrio-Famlia
{ } Dependentes: Filho (a) Menor de Dezoito Anos
{ } Dependentes: Filho (a) Maior de Dezoito Anos Invlido
{ } Dependentes: Pais Invlidos { } OUTROS (especificar)

INFORMAES ADICIONAIS
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

___________________________________________________ ____/_____/______
ASSINATURA DO REQUERENTE DATA

___________________________________________________ ____/_____/______
ASSINATURA DA CHEFIA IMEDIATA COM CARIMBO SUNOMAD
DATA/ SONPAD / SAMOP / SEGEP