Fabiano Tonaco Borges Carlos Eduardo Siqueira

Suzely Adas Saliba Moimaz Cla Adas Saliba Garbin

Anatomia da privatizao neoliberal

do Sistema nico de Sade
O Papel das Organizaes Sociais de Sade

CULTURA
ACADMICA
Editora
 Fabiano Tonaco Borges
Suzely Adas Saliba Moimaz
Carlos Eduardo Siqueira
Cla Adas Saliba Garbin

Anatomia da privatizao neoliberal do

Sistema nico de Sade
O Papel das Organizaes Sociais de Sade

CULTURA
ACADMICA
Editora
ISBN 978-85-7983-241-3

Copyright 2012 Autores

Cultura Acadmica
Praa da S, 108
01001-900 So Paulo/SP
Tel.: (0xx11) 3242-7171
Fax: (0xx11) 3242-7172
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Impresso no Brasil/Printed in Brazil

Todos os direitos reservados. A reproduo no autorizada desta publicao, no todo ou em parte,

constitui violao do copyright (Lei no 9.610/98).

Os conceitos emitidos neste livro so de inteira responsabilidade dos autores.

Reviso: Ana Claudia M. Grieger Manzatti e Janana Zavitoski da Silva.

Diagramao: Dailce Maisa Alves

Impresso na Grfica Moo Website: < http://www.graficamoco.com.br>

CIP-BRASIL. CATALOGAO-NA-FONTE
SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ.

A552

Anatomia da privatizao neoliberal do SUS : o papel das organizaes sociais / Fabiano Tonaco
Borges... [et al.]. - So Paulo, SP : Cultura Acadmica, 2012.
160p.

Inclui bibliografia
ISBN 978-85-7983-241-3

1. Sistema nico de Sade (Brasil). 2. Poltica de sade - Brasil. 3. Privatizao - Brasil.

4.Sade - Brasil. I. Borges, Fabiano Tonaco.

12-1029. CDD: 362.10981

CDU: 614.2(81)

033381
CORPO EDITORIAL

Profa Titular Nemre Adas Saliba, Faculdade de Odontologia de

Araatuba- FOA/UNESP.
a
Prof Titular Suzely Adas Saliba Moimaz, Faculdade de Odontologia
de Araatuba- FOA/UNESP.
Prof. Adjunto Renato Moreira Arcieri, Faculdade de Odontologia de
Araatuba- FOA/UNESP.

AUTORES

Fabiano Tonaco Borges, cirurgio-dentista, trabalhador do SUS,

mestre e doutorando em Odontologia Preventiva e Social pela
Faculdade de Odontologia de Araatuba- FOA/UNESP.
Suzely Adas Saliba Moimaz, cirurgi-dentista, professora titular do
Departamento de Odontologia Infantil e Social da Faculdade de
Odontologia de Araatuba- FOA/UNESP e vice-coordenadora do
Programa de Ps-graduao em Odontologia Preventiva e Social da
Faculdade de Odontologia de Araatuba- FOA/UNESP.
Eduardo Siqueira, mdico, PhD em Polticas de Ambiente do
Trabalho pela Universidade de Massachusetts/Lowell, pesquisador
brasileiro da Universidade de Massachusetts/Boston e diretor
associado para pesquisa do Instituto Maurcio Gastn para o
desenvolvimento de polticas pblicas para a comunidade latina.
Cla Adas Saliba Garbin, cirurgi-dentista, professora adjunto do
Departamento de Odontologia Infantil e Social Faculdade de
Odontologia de Araatuba- FOA/ UNESP e coordenadora do
Programa de Ps-graduao em Odontologia Preventiva e Social da
Faculdade de Odontologia de Araatuba- FOA/UNESP.
AGRADECIMENTOS

A Deus, causa inteligente de todas as coisas;

A Jesus, supremo lder humano;

UNESP, vanguardista do Brasil culto e soberano;

University of Massachusetts- UMass, campi de Lowell e Boston,

imprescindveis na iluminao deste trabalho;

Capes, fomentadora maior da cincia brasileira, em especial pela

concesso de bolsa sanduche ao doutorando do Programa de Ps-
graduao em Odontologia Preventiva e Social da UNESP, Fabiano
Tonaco Borges (Processo 2343-10-0);

Aos trabalhadores, docentes e discentes da Faculdade de

Odontologia de Araatuba- FOA/UNESP pela incansvel luta em
prol da formao de profissionais comprometidos com o
desenvolvimento humano e justia social;

A todos os colaboradores do Programa de Ps-graduao em

Odontologia Preventiva e Social da Faculdade de Odontologia de
Araatuba- FOA/UNESP pela incansvel colaborao com este
trabalho e pela perseverana na luta pela sade coletiva no estado
de So Paulo e no Brasil;

Secretaria de Estado de Sade de Mato Grosso pela concesso de

licena para estudos ao doutorando Fabiano Tonaco Borges.
 SUMRIO

APRESENTAO 9

PRIMEIRA PARTE: O CONTEXTO INTERNACIONAL DOS SISTEMAS

DE SADE
Captulo 1- A privatizao neoliberal dos sistemas de sade: o papel do
Fundo Monetrio Internacional (FMI) e do Banco Mundial 12
Captulo 2- O mito da insolvncia dos sistemas pblicos de sade 26
Captulo 3- A privatizao do Sistema Nacional de Sade Britnico
(National Health Service- NHS) 38

SEGUNDA PARTE: A RESSONNCIA DAS POLTICAS NEOLIBERAIS

NA SADE BRASILEIRA
Captulo 4- O Sistema nico de Sade (SUS): ainda um desafio? 52
Captulo 5- A macroestrutura liberal da sade no Brasil 64
Captulo 6- A fragmentao do SUS 80
Captulo 7- Disseco anatmica da privatizao neoliberal do SUS 94
Captulo 8- O caminho privatizante: as Organizaes Sociais de Sade
(OSS) 110

TERCEIRA PARTE: OPO PBLICA PARA OS SISTEMAS DE

SADE
Captulo 9- Sistema pblico de sade: opo econmica e moral 128
Captulo 10- A solvncia do SUS 138

Referncias 149
APRESENTAO

O objetivo da elaborao desta obra foi dissecar as partes

que compem o processo de privatizao do Sistema nico de
Sade (SUS). Para isto, utilizou-se, metaforicamente, o termo
anatomia para descrever as estruturas do corpo chamado
privatizao do SUS. Importante ressaltar que o termo pblico se
sobressai em todo o texto numa referncia ao povo, termo mais
apropriado do que estatal na contraposio coisa particular, de
domnio privado.
Partiu-se do princpio que a dependncia externa dos pases
em desenvolvimento propicia condies para a exportao do
modelo privado de sade a partir dos pases desenvolvidos, em
particular, os Estados Unidos. Como o Brasil estabeleceu sua
reforma da sade ao mesmo tempo em que as polticas neoliberais
foram impostas na Amrica Latina pelas agncias econmicas
internacionais multilaterais, como o Fundo Monetrio Internacional
(FMI) e o Banco Mundial, o SUS nasceu sob ameaa de ver sua
estrutura privatizada e anexada ao subsistema privado, momento
em que a viso mercantilista da sade seria predominante no Brasil,
minando a misso da Reforma Sanitria Brasileira.
Este livro foi divido em trs partes: a primeira contextualiza o
cenrio internacional em que h a exportao do modelo baseado
nos seguros privados de sade a partir dos Estados Unidos para a
Amrica Latina. A segunda parte analisou a organizao do sistema
de sade brasileiro pelo prisma da dicotomia pblico/privado,
descrevendo o movimento neoliberal privatizante contra o SUS. A
ltima parte associa a opo pelos sistemas pblicos de sade como
via de conceder solvncia ao SUS.
10

A longa dependncia externa brasileira explicaria a estrutura

liberal de produo da sade no Brasil, bem como o ataque
neoliberal ao SUS durante os anos 90, causas da incompletude da
Reforma Sanitria Brasileira. Somente a desvinculao da influncia
das teses neoliberais na macroestrutura do SUS poderia garantir a
realizao do seu iderio: sade universal, integral e gratuita.

Os autores
PRIMEIRA PARTE:
O CONTEXTO INTERNACIONAL DOS SISTEMAS DE SADE
Captulo 1
A privatizao neoliberal dos sistemas de sade:
o papel do Fundo Monetrio Internacional (FMI) e
do Banco Mundial
 13

O neoliberalismo e seus agentes

O surgimento do neoliberalismo no fim dcada de 70 tirou a

industrializao e a gerao de empregos da prioridade da agenda
mundial em troca do capital financeiro, parte do processo que se
constitui na Globalizao Corporativa Neoliberal (SIQUEIRA et al.,
2003), convencionalmente chamada de Globalizao. Com a queda
do socialismo no leste europeu, iniciou-se uma violenta ofensiva do
monoplio financeiro mundial com polticas decididas pelo
Consenso de Washington, que pode ser resumido em quatro
princpios: abertura econmica, isto e, o fim das barreiras
alfandegrias que as naes utilizam para proteger o seu parque
produtivo; desestatizao, ou seja, a privatizao das empresas
estatais; desregulamentao, pelo fim das regras que limitam o
movimento de capitais em nvel internacional e interno,
especialmente o especulativo e flexibilizao das relaes de
trabalho, com o retrocesso dos direitos sindicais, trabalhistas e
previdencirios (SOUZA, 2004; SOUZA, 2008).
Segundo Rowden (2010) essas polticas no representam
inovaes, pelo contrrio, estacionaram-se no sculo XIX nas ideias
de Adam Smith e David Ricardo, que propunham o livre mercado e
as vantagens competitivas. De acordo com esse pensamento, os
pases no deveriam proteger suas indstrias e nem mesmo
diversificar a sua capacidade produtiva. Essa frmula levou os
pases em desenvolvimento a chamada dependncia externa,
caracterizada pela forma de relao em que os pases centrais
(desenvolvidos) subjulgam, economicamente, os pases perifricos
(em desenvolvimento). A dependncia expressa subordinao, a
ideia de que o desenvolvimento desses pases esteja submetido (ou
14

limitado) pelo desenvolvimento de outros, de acordo com o padro

de desenvolvimento de cada estado e por sua insero no
capitalismo mundial dada pelo imperialismo. Contudo, nenhum pas
dito desenvolvido ou central conseguiu tornar-se industrializado sem
uma forte indstria nacional, polticas de emprego, produo de
pesquisa e desenvolvimento tecnolgico; itens absolutamente
necessrios ao crescimento e desenvolvimento de uma nao
(REINERT, 2007; SOUZA, 2004).
A crise dos mercados financeiros, em 2008, foi mais uma
evidncia da economia da crise gerada pelo capital financeiro. A
propagao neoliberal do trip liberalizao, privatizao e
desregulamentao abriu caminho para as grandes corporaes
financeiras fazerem operaes de alto risco com dinheiro da
sociedade, fundamentados na sabedoria do mercado e na sua
autogesto, criando um verdadeiro cassino administrado pelos
especuladores (BENATAR et al., 2011). Os ttulos podres dos
bancos, no caso os derivativos da dvida mobiliria dos Estados
Unidos, foram transferidos para as dvidas pblicas dos Estados por
meio dos pacotes de resgate aos bancos quebrados, por serem
grandes demais para falir. Isso direcionou o mundo para uma
profunda recesso, tendo como epicentro os Estados Unidos e a
Europa que buscaram como remdio as mesmas polticas
econmicas que geraram a crise. Os mesmos que pregaram a
inexorabilidade do resgate das instituies financeiras, em 2008,
com o dinheiro pblico, passaram a pregar a austeridade fiscal como
resposta crise com o intuito de proteger os ativos dos bancos junto
aos Estados (BENATAR et al., 2011).
O neoliberalismo e o cenrio macroeconmico mundial
devem ser acompanhados de perto por aqueles que militam por um
 15

sistema de sade universal, integral e gratuito (ROWDEN, 2010). Os

pases desenvolvidos atuam por meio de agncias multilaterais
internacionais, acordos comerciais e reas de livre comrcio para
forar a abertura de mercados para a forte indstria dos seguros-
sade, farmacutica e mdico-hospitalar (STUCKLER et al., 2010).
O Fundo Monetrio Internacional (FMI) e o Banco Mundial atuam
como interlocutores do mercado financeiro e das grandes
corporaes, trazendo agendas recessivas para os pases que
recebem os famosos pacotes econmicos, que vm em troca de
arrochos nos oramentos pblicos, aumento dos juros,
privatizaes, corte nos gastos sociais e diminuio ou eliminao
de regulamentos e leis que protegem o mercado interno e a
sociedade.
O Banco Mundial, com uma poltica baseada na blindagem
das economias neoliberais, propagou durante os ltimos 30 anos a
autonomia dos Bancos Centrais, que so os guardies da poltica
monetria de uma nao, em desfavor da interferncia dos governos
ou da sociedade civil organizada, submetidas s determinaes do
mercado financeiro (BENATAR et al., 2011). Isso resultou em
polticas de metas de inflao e arrocho fiscal, que na verdade no
se constituram em instrumentos de proteo da moeda, mas sim em
justificativas para a manuteno de juros altos, garantindo ganhos
exorbitantes aos grandes bancos e aos especuladores nacionais e
internacionais. A consequncia dessas polticas nos pases
perifricos tem sido o corte de gastos nas reas sociais, como sade
e educao (BENATAR et al., 2011).
Com a funo de socorrer economias em desajustes, o FMI
exerce forte influncia nos gastos com sade em pases socorridos
financeiramente, por meio de pacotes econmicos que impem
16

polticas recessivas aos tomadores de emprstimos. Nos ltimos 20

anos, o FMI socorreu economias de pases pobres em pelo menos 7
anos a cada dcada, financiando dvidas mobilirias e
reestruturando economias das naes em desenvolvimento,
tornando-se importante delineador de polticas macroeconmicas
nesses estados (SCHNITTKER; BHATT, 2008). Frequentemente, as
cartas-compromisso que os pases so obrigados a assinar incluem
a reduo do gasto pblico e corte de gastos sociais (STUCKLER;
BASU, 2009).
Esses cortes geraram, por um lado, espao para as
transnacionais se instalarem nas reas mais importantes para o
desenvolvimento social dos pases (i.e. sade, educao e
saneamento) e por outro geraram dividendos aos investidores que
apostaram nos juros da dvida pblica, consequentemente
enfraquecendo a capacidade de investimento dos pases
devedores. Evidncias em alguns pases latino-americanos
demonstram que esses pacotes enfraquecem os sistemas de sade,
direcionam recursos da sade para outras reas da economia e
aumentam as iniquidades socioeconmicas nos estados mais
pobres (OOMS; HAMMONDS, 2009; STUCKLER; BASU, 2009;
STUCKLER et al., 2010).
Os acordos de livre comrcio, regionais ou bilaterais,
estabelecidos e balizados pela Organizao Mundial do Comrcio
(OMC), atuam na quebra de regras que protegem a indstria dos
pases em desenvolvimento para os produtos e servios das
grandes corporaes, com duas frentes claras: desmantelamento
da indstria dos pases perifricos e ampliao de mercado para os
pases centrais. A OMC defende para o setor sade a sua
harmonizao, que significa a desregulamentao do setor nos
 17

pases para que haja a permisso da instalao de organizaes

transnacionais para administrao de hospitais e seguros privados
de sade, de acordo com os tratados internacionais de tarifas e
comrcio, como o Tratado de Livre Comrcio da Amrica do Norte
(North American Free Trade Agreement- NAFTA) (WAITZKIN et al.,
2007). De acordo com essas regras, devem cair barreiras para
produtos hospitalares, medicamentos, proteo de patentes e
software. Os tratados de livre comrcio evitam ao mximo a
regulao da rea da sade por parte dos governos, que tendem
politicamente a querer disciplinar os mercados de seguro, no que
concerne a preos, seleo de pacientes e extenso de cobertura.

A privatizao neoliberal dos sistemas de sade

A privatizao de um sistema de sade pressupe, no amplo

sentido da palavra, a mudana no entendimento da sade como um
bem coletivo e um direito humano fundamental para um produto de
consumo e uma responsabilidade privada (ARMSTRONG;
ARMSTRONG, 2008). Na viso do Banco Mundial, sade um bem
de consumo que deve ser tratado sob os princpios do livre comrcio
(WAITZKIN; IRIART, 2001). Privatizar um sistema de sade exige o
controle privado das aes pblicas, a sua oferta pelo mercado dos
seguros ou pelo desembolso direto - quando um indivduo paga
diretamente ao prestador de servios de sade-, com a separao
entre o financiamento e a oferta de servios- e a instituio de
suposta competio dentro do sistema, contrastando com os
sistemas pblicos que integram financiamento e assistncia (LEYS;
PLAYER, 2011; WAITZKIN et al., 2007). Reformas neoliberais so
orientadas no pela demanda da populao, mas pela capacidade e
interesse dos prestadores de servio.
18

A iniciativa neoliberal encontra justificativa para a

administrao privada do financiamento pblico na sua suposta
eficincia e agilidade, que promoveria servios de qualidade
superior a dos pblicos, por um preo menor. Trata-se, assim, da
privatizao dos sistemas pblicos de sade em que o Estado
terceiriza seus servios iniciativa privada com o objetivo de
dinamizar a gesto das unidades pblicas, que para os neoliberais
burocrtica, corrupta, ineficiente e mais cara. A partir desse
pensamento, constitui-se a privatizao do patrimnio pblico da
sade, passando-o s mos das grandes corporaes
transnacionais do setor, que teriam retorno certo, livre de
investimentos e riscos, porque quem de fato investe e assume os
riscos continua a ser o Estado.
A privatizao tem um perodo de gestao em que h uma
armao contra o sistema a ser privatizado, a partir do
sucateamento dos servios por meio de seu subfinanciamento e
deteriorao dos vnculos de trabalho dos profissionais da sade.
Nos casos dos sistemas pblicos que so privatizados, h uma
etapa anterior chamada por Oh et al. (2011) de semiprivatizao,
que seria a entrega das unidades pblicas para a administrao
privada, contudo ainda sob propriedade estatal. Para os autores, a
etapa seguinte a entrega do sistema como um todo para a iniciativa
privada com e sem fins lucrativos (OH et al., 2011). Os defensores da
privatizao propagam a incapacidade dos servios pblicos para
ofertar sade universal e gratuita, como tambm o alto custo para os
contribuintes, com a promessa de eficincia, modernizao e
melhoria da qualidade dos servios pela iniciativa privada
(WAITZKIN et al., 2007).
 19

Como resultado da privatizao, h o aumento dos custos

pela necessidade da realizao de dividendos para investidores e a
ampliao das barreiras de acesso sade dos pobres, idosos e
deficientes (OH et al., 2011; WAITZKIN et al., 2007). A instituio da
competio entre prestadores de servio se tornou o argumento
central dos neoliberais, os quais acreditam que a concorrncia reduz
os preos e traz ganhos para o consumidor. O que se percebe, em
regra geral, o oposto: h a formao de cartis que estabelecem
preos e condies mnimas, ocasionando aumento dos mesmos e
a limitao na oferta de servios. Por exemplo, as seguradoras
estadunidenses trabalham com uma margem de 80% do oramento
para o pagamento dos servios de sade, enquanto o restante
destinado a custos administrativos e lucros (REID, 2009). Como a
base do seguro sade a cooperao entre os associados, ou seja,
aqueles saudveis pagam pelos doentes, as corporaes precisam
ampliar ao mximo aqueles saudveis em detrimento daqueles de
alto risco (PAULY et al., 2006). a chamada seleo de riscos,
quando doentes crnicos so expulsos do sistema. A regra reduzir
ou eliminar a cobertura de pacientes pobres e de alto risco. Alm
disso, como esse sistema gera lucro ao produzir procedimentos,
existe o chamado sobre uso, onerando o modelo. Como
consequncia, h a imposio pelas administradoras dos planos de
barreiras de acessibilidade com a glosa de exames, cirurgias e
internaes no intuito de diminuir custos. As filas de espera, que
vitimam os sistemas pblicos de sade em todo o mundo, tambm
fazem parte do cotidiano dos usurios de planos de sade.
20

O paradigma do Banco Mundial para organizao dos

sistemas de sade: o sistema de sade dos Estados
Unidos

Para entender o modelo dos sistemas de sade advogado

pelo Banco Mundial, basta compreender o sistema de sade dos
Estados Unidos, que baseado em subsdios pblicos demanda
de menor renda, financiamento privado e instituies executoras
privadas. Esse paradigma de sistemas de sade foi denominado
pelo Banco Mundial de pluralismo estruturado (WORLD BANK,
1994).
Nos Estados Unidos, todos aqueles que possuem recursos
para pagar por sade tero a medicina de mais alto valor
tecnolgico, mas tambm a mais cara do mundo; pois ser gasto em
sade, no ano de 2015, aproximadamente US$4 trilhes,
representando 20% do PIB (AMERICAN COLLEGE OF
PHYSICIANS, 2008). O governo participa com cerca de 46% do total
de gastos no setor por meio dos programas Medicare (destinado aos
aposentados e pessoas com deficincia), Medicaid (destinado
populao abaixo da linha federal de pobreza), State Children's
Health Insurance Program (programa estatal de seguro sade
infantil) e o US Department of Veteran Affairs - VA (destinado aos
veteranos de guerra e seus dependentes) (GREENWALD, 2010).
O Medicare cobre mais de 46 milhes de pessoas,
consumindo 17% do gasto em sade dos Estados Unidos. O
programa tem quatro linhas de cobertura: Medicare, partes A, B, C e
D. O Medicare partes A e B cobre servios hospitalares de
diagnstico e de remunerao mdica. O Medicare, partes C e D, faz
parte de um pool de seguros privados de sade adquiridos pelos
 21

usurios do Medicare, que complementa os servios no cobertos

pelas partes A e B (Medicare parte C) e financia a compra de
medicamentos (Medicare parte D). O Medicare, partes C e D,
financiado com recursos dos seus beneficirios, subsidiado pelo
governo. O Medicare tem sido alvo de constantes ataques da direita
ultraconservadora estadunidense que prega sua insustentabilidade
financeira pelo custo crescente da prestao de servios de sade.
Entretanto, esse programa tem grande apreo entre seus usurios,
sendo considerados por especialistas como um modelo que deveria
ser aplicado a toda populao dos Estados Unidos.
O Medicaid um programa administrado pelos estados, com
uma contrapartida financeira do governo federal estadunidense
(50% em mdia), marcado por grandes diferenas de cobertura e
qualidade de um estado para o outro. O programa representa cerca
de 16% de todo o gasto em sade, cobrindo em torno de 52 milhes
de pessoas, dentre elas 25% de todas as crianas estadunidenses.
Mais de 7 milhes de idosos e de pessoas com deficincias que
vivem abaixo da linha de pobreza tm a sua cobertura garantida por
meio do Medicaid. Esse um programa diferente do Medicare, na
forma como encarado pela populao e pelo governo, por ser visto
com uma ao residual para pobres e menos afortunados, com
limitao na sua cobertura, acentuada por diferenas entre estados.
O Medicare e Medicaid disponibilizam assistncia numa rede
pblica e privada por meio do pagamento aos prestadores por
servio executado.
J o programa desenhado para os veteranos de guerra - o
Departamento de Sade dos Veteranos (US Department of Veteran
Affairs/ VA em ingls) administrado e financiado pelo governo,
22

integrando fora de trabalho, financiamento e assistncia em

hospitais e unidades de sade estatais. Esse sistema assiste mais
de 5,5 milhes de veteranos e familiares, custando 13% do valor
dispendido em sade nos Estados Unidos. O VA se baseia nos
princpios dos sistemas nacionais de sade, como o britnico e o
cubano, com boa avaliao pelos usurios, oferecendo atendimento
integral aos seus beneficirios (AMERICAN COLLEGE OF
PHYSICIANS, 2008).
O gasto privado em sade consome 54% dos gastos no setor
nos Estados Unidos, por meio dos seguros privados de sade e do
desembolso direto pelos pacientes. As administradoras privadas
pagaram somente 35% do gasto com tratamentos e procedimentos
em sade no ano de 2005. Os fundos privados de sade agregaram
nesse ano mais de 50% de todo o montante de gastos em sade nos
Estados Unidos. A modalidade mais frequente a diviso dos custos
das aplices entre empregador-empregado, mas tem havido uma
queda desses seguros nos ltimos anos, em decorrncia da crise
econmica e dos aumentos das aplices muito alm da inflao e do
ganho mdio do trabalhador. A necessidade de copagamentos
tambm aumenta o peso sobre a renda das famlias num evento de
doena. Aproximadamente 16% da populao dos Estados Unidos
no tem qualquer tipo de cobertura sade por no se enquadrar
num dos programas governamentais e nem ter condies para
adquirir um seguro privado de sade, em um pas em que 45% da
populao tem pelo menos uma doena crnica. O gasto por
desembolso direto gira em torno de 13% de todo o gasto em sade,
levando famlias a contrarem pesadas dvidas junto s seguradoras
e hospitais privados (REID, 2009).
 23

A exportao do modelo de sade dos Estados

Unidos

Entendendo a sade como um bem administrado pelo

mercado, agncias econmicas multilaterais trabalham a servio
das transnacionais para a exportao, a partir dos Estados Unidos,
das administradoras de seguros de sade para os pases da sia,
frica e da Amrica Latina, j que o modelo neoliberal encontrou
resistncia nos pases europeus pelo forte apoio popular dos
sistemas nacionais de sade implantados no continente aps a II
Guerra Mundial (WAITZKIN; IRIART, 2001). Com a saturao do
mercado dos Estados Unidos e a dependncia externa dos pases
perifricos dos recursos do Banco Mundial e dos pacotes
econmicos do FMI, os pases capitalistas centrais impuseram o
modelo do seguro-sade administrado pelas transnacionais do setor
Amrica Latina, instituindo um ciclo de entrada das corporaes,
grande realizao de dividendos e a sada dentro de um
determinado espao de tempo; ampliando desigualdades de acesso
a sade na regio (WAITZKIN; IRIART, 2001). Outra meta
desenhada pelas transnacionais foi o desmonte dos servios
pblicos de sade, tanto para a abertura de mercados quanto para
justificar a transferncia dos recursos das reas sociais para a
administrao privada, com a desestatizao do setor.
As polticas neoliberais foram bem sucedidas na privatizao
da sade nos pases desenvolvidos quando analisadas pelo prisma
do financiamento. Calikoglu (2009) analisou a relao do gasto
pblico e privado em sade num intervalo de 30 anos nesses pases,
classificados de acordo com o regime politico predominante no
recorte temporal da pesquisa, divididos em democracias sociais
24

(e.g. Dinamarca), democracias crists (e.g. Frana), liberais (e.g.

EUA) e ps-autoritrios (e.g. Espanha). A taxa de crescimento do
gasto pblico foi maior em todos os pases em relao aos gastos
privados no perodo anterior a 1980. A partir dessa dcada, que
coincide com o surgimento do neoliberalismo, verificou-se um
aumento rpido do gasto privado no setor, que atingiu os mesmo
patamares do gasto pblico na dcada de 90 (CALIKOGLU, 2009).
De 1980 a 1990, o gasto pblico cresceu em uma mdia anual de
2,45%, em contraste com os 6,65% verificados na dcada de 70. Por
outro lado, os gastos privados passaram a crescer anualmente a
partir de 1980 a uma taxa de 4,35% (CALIKOGLU, 2009). Houve um
aumento significativo em quase todos os pases na participao dos
gastos em sade com as administradoras de seguro na dcada de
90 (CALIKOGLU, 2009).

Consideraes finais

A dependncia externa dos pases em desenvolvimento

criou um ambiente econmico extremamente desfavorvel
universalizao da sade nos pases que foram submetidos s
polticas neoliberais impostas pelo FMI, Banco Mundial e por
acordos de livre comrcio como o NAFTA. Essas polticas
recessivas estimuladas pela globalizao neoliberal sustentam a
instituio de livre concorrncia na sade, bem como a limitao
dos gastos pblicos no setor. A privatizao dos sistemas de sade
passou a ser condio essencial para as administradoras
transnacionais de seguros de sade migrarem do estagnado
mercado dos Estados Unidos para mercados emergentes na sia,
frica e Amrica Latina. Ao mesmo tempo, a transferncia dos
 25

gastos em sade do governo, i.e., de um fundo social custeado por

todos para o indivduo, proporciona aos especuladores maior
segurana quanto liquidez e rentabilidade dos ttulos das dvidas
pblicas dos pases, principalmente a das naes em
desenvolvimento, que pagam maiores taxas de juros.
Captulo 2
O mito da insolvncia dos sistemas pblicos de sade
 27

O Mito

Segundo Antunes (1999), o mito pode ser entendido como

uma histria de fundo lendrio, em que determinada sociedade ou
grupo faz assentar as suas concepes do mundo e da vida, os seus
sentimentos, os seus usos e costumes, as suas instituies.
A premissa de que a sade garantida pelo Estado leva
insustentabilidade financeira, bem como ao aumento expressivo dos
impostos, sem mesmo conseguir garantir acesso s pessoas,
tornou-se um mito, que prega a insolvncia dos sistemas pblicos de
sade, que em outras palavras, significa que esses sistemas no
conseguiriam honrar seus compromissos com a sociedade em
garantir o direito sade.
O hiperdimencionamento de crises financeiras e de
assistncia pela grande mdia gera uma sensao de insegurana
na populao, levada a crer que ela no est descoberta. Por trs da
construo desse mito, esto os interesses das transnacionais da
indstria dos seguros privados de sade, como tambm do mercado
financeiro especulativo no desmantelamento dos sistemas pblicos
de sade para privatiz-los (ARMSTRONG; ARMSTRONG, 2008).
No argumento neoliberal, como os governos no conseguem
garantir o acesso aos servios de sade, a sociedade ficaria
desprotegida, tendo que adquirir o produto sade por meio do
desembolso direto. O pagamento pelos servios ficou evidente nos
pases mais pobres, onde os governos tm menor capacidade
institucional e alta dependncia externa, ocorrendo alto gasto direto
da populao com a sade. Em algumas naes africanas, o
percentual de desembolso direto com servios de sade ficou em
torno de 70% em 2002, como no Congo (70%), Camares (69%),
Guin (84%) e Nigria (67%) (PAULY et al., 2006). A partir do alto
gasto direto pela populao, justificam-se os argumentos clssicos
28

de que a entrada das administradoras de seguros privados de sade

passaria a organizar melhor o sistema, oferecendo planos
populao no coberta, evitando que a mesma gaste diretamente do
bolso com servios de sade (PAULY et al., 2006).
Contudo, o que leva os pases em desenvolvimento a no
conseguir financiar a sade no revelado pelos pregadores ou
defensores da criao de mercados para as seguradoras de sade
com fins lucrativos. A economia baseada no extrativismo
exploratrio, acrescida da drenagem dos recursos pelo alto dficit de
conta corrente dessas frgeis economias dependentes, constituem-
se nos macrodeterminantes econmicos que impedem as naes
mais pobres de financiar um sistema pblico de sade.
Pauly et al. (2006), numa apologia organizao privada das
administradoras de seguros de sade para os pases em
desenvolvimento, apontam o gasto estatal como um fator limitante
ao desenvolvimento dos sistemas pblicos de sade, mesmo em
governos honestos e eficientes. Esses autores afirmam que a sade
distribuda pelo Estado pode pressionar o equilbrio fiscal dos
governos dos pases perifricos, justificando-se, em nome da
responsabilidade fiscal, a limitao do acesso da populao aos
servios de sade mais caros. Assim, a alternativa do mercado de
seguros privados de sade poderia suprir as necessidades da
populao sem sobrecarregar o tesouro. Os principais argumentos
neoliberais esto sintetizados no quadro 1.

.
 29

Para os neoliberais, a grande vantagem do modelo dos

seguros privados de sade est na compra voluntria pela
populao, em contraposio ao peso dos impostos sobre a renda
das pessoas gerada pelos sistemas pblicos, diminuindo o
desembolso direto pelos pacientes. Evitar-se-ia, como
consequncia, a deteriorao da renda e do patrimnio num evento
de doena. Os seguros de sade privados baseiam-se na Lei dos
Grandes Nmeros, em que uma maioria sadia paga por uma minoria
doente; no se constituindo numa comdite, mas sim num acordo
coletivo em que h diviso dos riscos e benefcios (PAULY et al.,
2006).

Algumas experincias privatizantes na Amrica

Latina

A Colmbia instituiu, em 1993, sua reforma sanitria com a

meta de universalizar o acesso sade e integralizar o cuidado, num
sistema descentralizado por meio da Lei 100, que criou o Sistema
Geral de Seguridade Social em Sade (SGSSS), seguindo polticas
neoliberais apoiadas pelo Banco Mundial. A distribuio dos servios
se d pelas Empresas Promotoras de Sade (EPS), que se
constituem em administradoras de seguros de sade pblicas e
privadas. A reforma se baseia na contribuio compulsria para a
populao empregada, em subsdios para a aquisio de seguros de
sade voltados populao de baixa renda e na assistncia pblica
residual para aqueles sem qualquer cobertura (CALDERN et al.,
2011; DE GROOTE et al., 2005). A opo colombiana prope a
separao do financiamento e da oferta dos servios por meio da
contratao de empresas com e sem fins lucrativos para administrar
30

a oferta de servios de sade. A fundamentao desse modelo

estaria na vantagem de um sistema baseado na competio interna
dos prestadores pblicos e privados, tambm conhecido como
competio gerenciada, os quais buscariam oferecer melhores
servios por um menor custo populao, considerando o poder do
paciente/consumidor em escolher o melhor servio de sade.
Nos primeiros 5 anos da reforma, verificou-se um aumento
na cobertura de sade de 26% para 52% da populao, com
nmeros robustos tambm entre os pobres, de 4% para 41%. Tais
nmeros representam a cobertura por seguros de sade, mas no
aquela por servios como um todo (DE GROOTE et al., 2005). A
cobertura por planos de sade ficou estagnada ao redor de 55% de
1998 a 2003, com mais de 40% da populao (em sua maioria pobre)
sem cobertura por planos e dependendo do sistema pblico. Em
2009, cerca de 93,4% da populao passou a ser coberta pelo
SGSSS, sendo que 51,1% se encontram no regime subsidiado
(CALDERN et al., 2011).
Os pacotes de servios oferecidos pelas EPS pelo sistema
de subsdios no contam com a cobertura daqueles seguros de
sade privados sem incentivos governamentais e no cobrem
determinadas doenas crnicas, como diabetes e hipertenso.
Aconteceu na Colmbia a limitao da escolha dos prestadores pela
populao, passando essa a ser definida pelas seguradoras de
sade, que determinavam qual prestador estaria disponvel para a
oferta de servios assistenciais (ALVAREZ et al., 2011; DE GROOTE
et al., 2005).
Na reforma colombiana, o aumento de indivduos com
seguros de sade no se traduziu em real acesso a servios sade,
permanecendo ainda barreiras de acessibilidade (ALVAREZ et al.,
 31

2011; CALDERN et al., 2011; DE GROOTE et al., 2005). De Groote

et al. (2005) afirmam que algumas seguradoras declaravam famlias
inteiras como asseguradas sem emitir as devidas carteiras, faltando
conhecimento populao sobre seus direitos, mesmo que pagasse
pelo seguro. As questes financeiras so ainda impedimento para o
acesso aos servios de sade, apesar da reforma de 1993.
Os custos do sistema, baseado na competio interna,
aumentaram significativamente aps a reforma, seguindo a
tendncia dos pases que adotaram tais modelos, como o Vietn e o
Lbano. Em 1999, a Colmbia gastava 45% do oramento da sade
com o setor privado, sendo 60% desse gasto advindo do
desembolso direto pela populao, desmistificando a tese de que o
aumento do mercado em seguros de sade diminuiria o gasto direto
das pessoas com prestadores. Entre 1997 e 2002, aconteceu na
Colmbia um aumento de 74% nos gastos per capita com sade por
meio da contribuio compulsria, em contraste com aquela
baseada na demanda mantida pelo governo, que cresceu 36% no
mesmo perodo (DE GROOTE et al., 2005). O modelo de captao
compulsria levou a Colmbia a gastar, em 2002, aproximadamente
52% de sua arrecadao com custos administrativos. A Colmbia
destinou, em 2007, aproximadamente 7,7% do Produto Interno
Bruto (PIB) para a rea da sade, dos quais 78,5% foram gastos
pblicos (CALDERN et al., 2011). Boa parte desses recursos
financiou seguradoras e prestadores privados no pas, sem que
houvesse melhor desempenho, acesso a servios e reduo de
iniquidades em sade (ALVAREZ et al., 2011). Em contradio com a
poltica de disciplina fiscal conservadora, o modelo do Banco
Mundial adotado pela Colmbia levou a um crescente dficit nas
contas do SGSSS (CALDERN et al., 2011) por se basear na
32

competio interna entre prestadores privados, colocando em

cheque a sustentabilidade financeira do sistema de financiamento
sade (ALVAREZ et al., 2011).
A proposta de ampliao do mercado para as grandes
transnacionais da sade na Amrica Latina obteve xito em outros
pases, como na Argentina, que adotou o modelo privatizante
proposto pelo Banco Mundial na dcada de 90, seguindo a agenda
fiscal do FMI, com o consequente corte de gastos sociais; inclusive
n a s a d e ( I R I A RT ; WA I T Z K I N , 2 0 0 6 ) . A s r e f o r m a s
macroeconmicas, institudas pelas polticas de ajustes estruturais
patrocinadas pelas agncias econmicas multilaterais, levaram o
pas falncia em 2001 com a decretao da moratria da dvida
externa. O nus da crise recaiu sobre a sociedade argentina, que
vivenciou sucessivos ajustes estruturais, os quais se traduziram em
perda de ganho dos salrios e aposentadorias, inflao,
desemprego e corte de benefcios sociais. Os dez anos que
precederam a quebra da economia argentina foram marcados pelo
aumento da concentrao de renda, da pobreza e das
desigualdades sociais (IRIART; WAITZKIN, 2006).
A privatizao do Programa de Assistncia Mdica Integral
(PAMI), vinculado ao sistema de previdncia social argentino para
idosos e pessoas com deficincia, causou perda de benefcios,
instituio de copagamentos, piora no ndice de mortalidade e os
pacientes com deficincia passaram a experimentar maior
dificuldade de acesso aos servios de sade (WAITZKIN et al.,
2007). Polticas de fragmentao do sistema de sade, advogadas
pelo Banco Mundial, foram institudas mesmo aps a crise de 2001,
com a entrada de administradoras de sade transnacionais e o
consequente direcionamento de recursos pblicos para a iniciativa
privada; com o pagamento de prestadores desvinculados da rede
 33

hierarquizada de servios e com programas de assistncia

farmacutica, que no se mostraram eficientes (IRIART; WAITZKIN,
2006; WAITZKIN et al., 2007). A mudana da poltica de sade do
governo argentino, que alterou a viso de sade de bem pblico para
produto a ser adquirido por consumidores em um suposto livre
mercado, no se mostrou eficiente, nem reduziu custos ou
aumentou o acesso a servios, principalmente para os argentinos de
baixa renda.
O Chile tambm realizou essas reformas privatizantes,
iniciadas a partir de 1973, com grande influncia dos Estados
Unidos. A ditadura militar de Augusto Pinochet, que se instalou aps
o golpe de Estado, eliminou o ento Sistema Nacional de Sade
(SNS), criado nos moldes do Sistema Nacional de Sade do Reino
Unido (NHS, em ingls), que foi paradigmtico na Amrica Latina.
Realizou-se, no Chile, a descentralizao do SNS em 26 regionais
de sade, com a transferncia da administrao dos servios
primrios para os municpios, numa organizao pblica/privada,
criando o Sistema Nacional de Servios de Sade (SNSS) e o Fundo
Nacional de Sade (FONASA, em espanhol) (PUSHKAR, 2006;
WAITZKIN et al., 2007). O modelo neoliberal, advogado pelo Banco
Mundial, incorporou o mercado como eixo central das polticas de
sade, com a entrada das administradoras privadas transnacionais
por meio dos Institutos de Sade Provisional (ISAPREs, em
espanhol). Esses passaram a gerenciar os recursos captados
obrigatoriamente dos empregados (cerca de 7% da renda). Porm,
manteve-se, complementarmente, um sistema pblico, residual,
para os no cobertos pelo ISAPRE (PUSHKAR, 2006; WAITZKIN et
al., 2007).
Mesmo com a redemocratizao aps o fim da ditadura
chilena na dcada de 90, os governos democratas cristos
34

mantiveram uma poltica de sade semelhante a dos Estados

Unidos, ou seja, um modelo segmentado, que por um lado mantinha
os mais ricos nos seguros de sade, e por outro assistia a populao
menos favorecida no sistema pblico, contando ainda com subsdios
para os trabalhadores de mais baixa renda para a cobertura pelos
seguros privados de sade (PUSHKAR, 2006). Com as reformas, o
sistema pblico de sade chileno passou a ser subfinanciado,
acompanhado por um corte de 10% nos gastos sociais, verificado
aps o golpe de 1973, que resultou no sucateamento das unidades
de sade pblica (WAITZKIN et al., 2007). Embora a reforma chilena
tenha sido considerada um sucesso na regio, essa no estendeu
cobertura de servios de sade aos mais vulnerveis, como os
idosos e as pessoas com deficincia, continuando o enfraquecido
regime pblico de assistncia a cobrir em torno de 20% da
populao. Entretanto, a realizao de lucros foi grande no Chile,
contribuindo para a propagao das polticas de privatizao da
sade na Amrica Latina (WAITZKIN et al., 2007).
Outro pas que seguiu o modelo neoliberal na proviso de
sade foi o Mxico, influenciado pelo Banco Mundial, principalmente
aps a crise de 1983 e 1994 (LAURELL, 2007). Entre 1995 e 1997, o
governo mexicano iniciou uma srie de reformas no antigo
subsistema de sade mantido pela previdncia social, chamado de
Instituto Mexicano de Seguro Social (IMSS, em espanhol). Esse se
firmou como a maior instituio de sade do Mxico de domnio
governamental. Durante os anos 80 e 90, o IMSS aumentou sua
cobertura significativamente, chegando a prover compreensiva
cobertura a 47% dos mexicanos (LAURELL, 2007); enquanto o
Ministrio da Sade mexicano tinha responsabilidade sobre os no
cobertos pelo subsistema previdencirio (LAURELL, 2007;
WAITZKIN et al., 2007).
 35

A privatizao instituda no sistema de sade mexicano, a

partir de 1995, abriu a possibilidade do seguro baseado na relao
empregador-empregado, que poderia optar por sair do sistema
previdencirio nacional e comprar seguro de sade no mercado de
seguradoras privadas. Por outro lado, houve o enfraquecimento dos
servios pblicos, que forou a populao a comprar a cobertura de
seguros de sade no mercado privado; e tambm a abertura para a
dupla porta nos hospitais pblicos, que passaram a alugar leitos para
pacientes particulares (LAURELL, 2007; WAITZKIN et al., 2007).
Com a incapacidade das reformas neoliberais adotadas pelo
Mxico, a partir de 1995, em ampliar e melhorar o acesso sade da
populao, o governo instituiu um novo conjunto de reformas em
2004, que ampliou os conceitos das polticas adotadas pelo Banco
Mundial; descentralizando para estados e municpios a gesto da
sade e o financiamento. Isso resultou na ampliao de subsdios s
administradoras de seguros privadas e pblicas, sem contudo,
investir na infraestrutura de servios de sade, que precria e
subfinanciada, com insuficincia crnica de recursos humanos
(LAURELL, 2007). O governo mexicano implantou o programa de
subsdios chamado Seguro Popular para ajudar as famlias de baixa
renda a adquirir planos de sade. Sem embargo, o governo da
Cidade do Mxico se recusou a adotar esse programa,
classificando-o como restritivo porque no melhorava as
deficincias de infraestrutura e de recursos humanos do sistema;
limitando a capacidade de atendimento populao (LAURELL,
2007). Laurell (2007) e Waitzkin et al. (2007) corretamente previram
que o Seguro Popular no atingiria a meta de tornar acessvel os
servios de sade no Mxico, considerando sua natureza privada,
fragmentada, seletiva e o oferecimento populao de pacotes de
36

procedimentos com restries quanto cobertura. Como o

programa se destinava populao mais pobre do pas, a parcela
logo acima da linha da pobreza continuou no coberta (LAURELL,
2007). Num movimento de resistncia e insubordinao, a Cidade
do Mxico passou a organizar servios de ateno primria na
cidade e criou um modelo que vislumbrava a sade como bem
coletivo, distanciando-se daquele baseado nos seguros privados de
sade (LAURELL, 2007; WAITZKIN et al., 2007).
A privatizao dos sistemas de sade da Colmbia,
Argentina, Chile e Mxico no se mostrou efetiva, com pobres
resultados em aumento da cobertura, principalmente dos setores
mais vulnerveis da populao (idosos e pacientes com deficincia).
Verificou-se a introduo de copagamentos que formam barreiras de
acesso com a escalada dos custos administrativos (WAITZKIN et al.,
2007). Como modelo paradigmtico de insucesso na regio, o
neoliberalismo minou a reforma da sade colombiana, tornando-se
causa dos pobres resultados nos indicadores de sade nesse pas,
cujo sistema de sade beira a insolvncia (ALVAREZ et al., 2011). Os
gastos com sade quase triplicaram sem que houvesse a
universalidade do acesso, garantia de integralidade ou concreta
melhoria nos indicadores de sade.

Consideraes finais

A premissa de que sistemas pblicos de sade so

insolventes se constitui, na verdade, num mito neoliberal para
justificar a manuteno e a ampliao do mercado para as
administradoras transnacionais de seguros privados de sade. Se
os sistemas de sade que se sedimentam na lgica do mercado
 37

privado fossem realmente mais eficientes, sua instituio na

Amrica Latina, influenciada pelo Banco Mundial e pelas polticas
econmicas do FMI, teria garantido acesso universal, integral e
igualitrio. Na realidade, as evidncias mostram o contrrio: os
pases que seguiram reformas neoliberais no atingiram o objetivo
de universalizar a sade, trazendo inclusive grandes dficits
oramentrios, como no caso da Colmbia. As evidncias em nvel
internacional so claras: insolvente o modelo de administrao de
seguros privados de sade, quer seja quando se negocia
diretamente com o consumidor ou via acordos patronais; ou mesmo
quando conta com subsdios governamentais.
Captulo 3
A privatizao do Sistema Nacional de Sade
Britnico (National Health Service- NHS)
 39

Medicina socializada: o NHS britnico

O Sistema Nacional de Sade (National Health Service ou

NHS) britnico tem sido visto como um modelo para os sistemas
pblicos de sade, contrastando com os Estados Unidos, que tem o
modelo mais privatizado entre os pases ocidentais. Os britnicos e
demais residentes legais, no Reino Unido, contam com cobertura
universal e integral pelo NHS. Nesse, os procedimentos oferecidos
so gratuitos, com algumas excees: na assistncia farmacutica
cobrada uma taxa de 6.85 por prescrio, entretanto 88% das
receitas so dispensadas de cobrana e na sade bucal se paga
aproximadamente 200 por ano (BOYLE, 2008; EUROPEAN
OBSERVATORY ON HEALTH CARE SYSTEMS, 1999).
O oramento do NHS representa 86% do gasto com sade
no Reino Unido, sendo que 76% provm da arrecadao de
impostos, 19% de contribuies previdencirias e 5% do
recolhimento de taxas pelo sistema, ou seja, um sistema com
financiamento predominantemente pblico (BOYLE, 2008). O gasto
total em sade, no Reino Unido, de aproximadamente 8,4% do
Produto Interno Bruto (PIB), enquanto os gastos por meio do
desembolso direto no ultrapassam 11,9% do total gasto pela
sociedade em sade (DORN; HOLAHAN, 2008).
O NHS se organizou de acordo com o modelo Beveridge, em
referncia a Willian Beveridge, que foi o autor do relatrio intitulado
Seguro Social e Servios Auxiliares (Social Insurance and Allied
Services, em ingls), constituindo-se na base diretiva do NHS. O
sistema britnico foi implementado, em 1948, pelo lder social Nye
Bevan, Ministro da Sade no governo trabalhista que tomou o poder
aps a Segunda Guerra Mundial (REID, 2009). Esse modelo
40

consiste no sistema pblico clssico, mais conhecido

mundialmente por medicina socializada, integrando financiamento e
a rede de servios, sendo mantido pelo governo por meio da
arrecadao de impostos (DORN; HOLAHAN, 2008). A estrutura do
NHS nica, com representaes regionais e locais que so ligadas
hierarquicamente ao governo central britnico pelo Departamento
de Sade (correspondente ao Ministrio da Sade no Brasil).
O modelo britnico se estrutura em fundamentos
organizativos slidos, com alto padro de coordenao. Os servios
so organizados em redes de assistncia, hierarquizadas e
dispostas de acordo com as necessidades de sade, geografia e
acesso (KUSCHNIR; CHORNY, 2010). O mdico clnico geral
(General Practitioner - GP, em ingls) o primeiro ponto de contato
do sistema (os Gatekeepers, em ingls) dentro das unidades de
ateno primria (Primary Care Trusts- PCT, em ingls), que
controlam o acesso ateno secundria no NHS (DORN;
HOLAHAN, 2008). Os PCTS recebem mais de 85% do oramento do
NHS, alocados de acordo com uma frmula de captao de risco.
Mais de 60% dos mdicos do NHS so generalistas, em contraste
com os 35% de clnicos gerais nos Estados Unidos (REID, 2009). A
ampla rede de cuidados primrios do NHS garante o melhor
desempenho no quesito acesso aos servios de sade, quando
comparado ao dos Estados Unidos, da Austrlia, da Nova Zelndia,
do Canad (SCHOEN et al., 2004) e da Unio Europeia (LEYS;
PLAYER, 2011).
No Reino Unido, o sistema de sade trata o paciente, no
sendo o mdico isoladamente responsvel pelo tratamento. Essa
responsabilidade compartida tem uma implicao prtica no
desempenho do sistema, que aloca recursos para a demanda e no
 41

para os prestadores, portanto no financia procedimentos sem

evidncias de efetividade; usando a equidade para racionalizar a
distribuio de servios de sade. O NHS tem o estratgico apoio do
Instituto Nacional de Sade e Excelncia Clnica (National Institute
for Health and Clinical Excellence- NICE, em ingls), uma
organizao governamental que atua na regulao do acesso aos
servios especializados, no estabelecimento de protocolos para as
prticas clnicas e na tomada de decises em relao a questes
relacionadas vida e morte dos usurios do NHS. O NICE britnico
se baseia para tomada de deciso na maior quantidade de vidas
salvas por recurso empregado, mesmo que algumas escolhas
sacrifiquem uma minoria. A principal preocupao do NICE no
garantir necessidades individuais, mas sim prover aes de sade
que espelhem uma relao eficiente em favor da populao como
um todo (REID, 2009).
No que concerne ao desempenho, o sistema britnico bem
superior ao dos Estados Unidos em relao ao acesso sade,
coordenao do sistema e custos (REID, 2009; SCHNITTKER;
BHATT, 2008; SCHOEN et al., 2004). Na forma em que o sistema
estadunidense se organiza, baseado na competio interna entre
empresas de seguros de sade, a renda da populao cumpre
grande papel no acesso aos servios. Ainda que o NHS garanta
acesso formalmente igual para todos os residentes do Reino Unido,
iniquidades em sade so possveis pelo papel que a renda exerce
em outros determinantes da sade. Porm, essas so muito
menores quando comparadas a dos Estados Unidos
(SCHNITTKER; BHATT, 2008).
No Reino Unido, mais pessoas tem um mdico regular e
expressam maior satisfao com o atendimento oferecido por seus
42

mdicos, embora os estadunidenses visitem mais mdicos que os

britnicos. Esses sofrem menos com problemas relacionados
coordenao do sistema que os estadunidenses, devido falta de
integrao e atomizao dos servios de sade nos Estados Unidos
(SCHNITTKER; BHATT, 2008). A renda se constitui no maior
problema para os ltimos, principalmente na questo do acesso
sade, por dependerem de planos de sade oferecidos via
empregador, que os compra de empresas de seguros de sade. Tal
fato no ocorre no Reino Unido pela presena do NHS, que garante
acesso universal e pela participao pequena, porm crescente de
seguradoras privadas.

A ao das transnacionais contra o NHS

O ataque das polticas neoliberais ao setor pblico, em todo

o mundo, no poupou o sistema de sade mais eficiente da Europa.
Em recente publicao intitulada The Plot Against the NHS (A
Armao contra o NHS), Colin Leys e Stewart Player (2011)
denunciam o que chamam de armao neoliberal para transformar
o NHS num sistema de sade muito parecido com o dos Estados
Unidos, ou seja, baseado no mercado e numa rede assistencial
pblica residual para os pobres, cuja cobertura no do interesse da
indstria dos seguros de sade.
Baseado no mito da insolvncia dos sistemas pblicos de
sade, discutido no captulo anterior, o governo conservador de
David Cameron props, em julho de 2010, a lei The Health and Social
Care Bill (Lei de Cuidados Sociais e de Sade) (UNITED KINGDOM,
2010), que nada mais do que um plano claro de ampla e irrestrita
privatizao do NHS, transformando-o em um sistema de sade
privatizado com financiamento pblico e privado (POLLOCK;
 43

PRICE, 2011). No entanto, a privatizao comeou nos governos

trabalhistas anteriores de Tony Blair e Gordon Brown. O marco inicial
do processo privatizante foi a concordata da empresa britnica de
seguros de sade Independent Health Care Association (Associao
de Cuidado de Sade Independente) em 2000, quando toda a sua
rede passou a ser contratada pelo governo por meio do NHS.
Um dos principais assessores de Blair na poca, Tim Evans,
vislumbrava o NHS como um simples kit de mercado anexado a um
sistema de sade composto puramente de prestadores privados. Em
2009, 149 hospitais privados j estavam atendendo com o logo do
NHS. De acordo com Leys e Player (2011), a implantao do
mercado dentro do NHS foi uma armao, na medida em que o plano
de privatizao foi encoberto do pblico e inclusive do parlamento.
Os britnicos, em geral, consideram o NHS o melhor programa social
do Estado e jamais permitiriam a sua deliberada privatizao.
O ataque veio camuflado com um discurso de
modernizao, que tornaria o NHS mais eficiente e mais receptivo
s necessidades da sociedade, mas que nada diz sobre o mercado
privado na sade. O que est por trs da privatizao do sistema so
os interesses das grandes corporaes do setor de servios de
sade, como a United Health- organizao privada de prestao de
servios de sade dos Estados Unidos, com fins lucrativos- a cadeia
de hospitais sul-africana Netcare e a Atos Origin, essa ltima uma
companhia francesa de software. Esses interesses no esto a favor
do NHS, pelo contrrio. O objetivo da privatizao a adeso
parasitria das corporaes ao oramento do NHS com
investimentos livre de riscos. importante salientar que o processo
de privatizao veio acompanhado do aumento de recursos para o
NHS, justificados pela necessidade de ampliao da rede
assistencial (LEYS; PLAYER, 2011).
44

Leys e Player (2011) dissecaram, minuciosamente, a

anatomia da privatizao do NHS. Segundo eles, como primeiro
passo, representantes de empresas de seguros de sade e de
servios hospitalares se infiltraram como consultores do NHS,
passando no governo Blair a delinear as polticas pblicas na rea e
passando a estabelecer perniciosas ligaes com corporaes dos
Estados Unidos. Esses agentes neoliberais desenvolveram o projeto
Private Finance Initiative (Iniciativa de Financiamento Privado-PFI)
com o objetivo de financiar prestadores de servios de sade
privados a ingressarem no NHS. Em 2010, j haviam 103 hospitais
financiados pelo PFI, com um custo avaliado inicialmente em 11.3
bilhes, mas com um custo projetado de 65 bilhes at a concluso
do projeto.
A organizao dos Estados Unidos Kaiser Permanente
adotou o modelo integrado de assistncia, agregando a estrutura
fsica, a fora de trabalho e o seguro de sade numa mesma
organizao, ou seja, o que se faz nos sistemas pblicos, passando
a ser uma inspirao para a equipe de Tony Blair no NHS. Porm, os
resultados da Kaiser Permanente nos EUA, que atua num sistema
privado e segmentado, no podem ser alcanados num sistema que
apresenta uma tima relao custo/efetividade. Graas a essa
influncia, tentou-se desmembrar os hospitais do NHS em pequenas
unidades, com manuteno mnima de especialidades, alto gasto
com tecnologia da informao (TI), buscando somente estabelec-
las nas reas economicamente mais ricas. Em relao TI, houve
notadamente o aumento da participao de consultorias, que
contavam com agentes instalados dentro do NHS pelo governo
Blair/Brown para o desenvolvimento de mais projetos de informtica
 45

em sade, ampliando a participao do setor no sistema. Como

resultado, o programa Connecting for Health (Conexo para a
Sade) gastou em 9 anos mais de 20 bilhes sem nenhuma
demonstrao de eficincia e mesmo operacionalidade. O modelo
implementado de TI no seguia as necessidades do NHS, mas sim a
das empresas em vender os seus produtos.
Em meados de 2009, dentro do kit de mercado para o NHS,
criou-se o programa Independent Sector Treatment Centre (Centro
de Tratamento do Setor Independente- ISTC), da iniciativa privada,
que oferecia cirurgias pelo NHS. O ISTC tomou recursos das
unidades pblicas NHS Treatment Centres (Centros de Tratamento
do NHS), pagando aos prestadores privados mais do que para as
unidades do NHS pelo mesmo procedimento, com a justificativa de
tornar o programa mais atrativo para o mercado, com um gasto de
aproximadamente 5 bilhes em 5 anos. Outro objetivo foi
estabelecer mecanismos de escolha e competio por contratos
dentro do NHS, fomentando a sua fragmentao.
Quanto mais fragmentado um sistema de sade , mais
aberto aos seguros privados de sade ele se torna. As
transnacionais da rea da sade tm cada vez mais feito parte da
paisagem do NHS. Em 2007, 30 empresas desse setor passaram a
administrar 74 unidades de ateno primria britnicas, dentre elas,
empresas transnacionais da indstria farmacutica (POLLOCK et
al., 2007). As empresas participam desde o apoio a pequenas tarefas
administrativas at a administrao de toda a organizao da rede
de ateno primria do NHS. Os mdicos, ao invs de serem
contratados pelo NHS, passaram a ser empregados das
administradoras privadas, retirando do NHS a gesto do trabalho dos
46

profissionais da sade, num sinal patognomnico de privatizao.

De 1948 a 1997, todos os profissionais do NHS eram contratados
sob o regime General Medical Services Contract (Contrato Geral de
Servios Mdicos), estabelecido nacionalmente sob a gide do Red
Book (livro vermelho). Esse regime fornecia as diretrizes e normas
para o trabalho dentro do NHS, garantindo uniformidade nas
relaes contratuais. A flexibilizao dos contratos de trabalho com a
terceirizao da gesto das PCTs se tornou paradigmtica no NHS
por ser esta instituio a maior empregadora da Unio Europeia.
Os servidores do grande capital do mercado de servios de
sade dentro do NHS fazem lobby por incentivos fiscais s
corporaes, influenciam a tomada de decises a favor da private
equity (que significa nesse contexto maior abertura ao setor privado)
e pela moratria na construo de novos hospitais pblicos at a
completa utilizao do sistema privado j instalado. Nessa direo, a
gigante United Health, que faturou US$70 bilhes em 2010, passou a
ser a maior investidora na ateno primria inglesa. Em 2008, 14
empresas nacionais e transnacionais j disputavam cerca de 70% do
oramento do NHS (POLLOCK; GODDEN, 2008).

Consequncias da privatizao do NHS

As polticas iniciadas pelo governo trabalhista de Tony Blair

foram radicalizadas pela ampla reforma proposta pelo governo
conservador de David Cameron, em 2010 (UNITED KINGDOM,
2010). Esse buscou a completa proviso dos servios pela iniciativa
privada, um papel limitado do Estado e a blindagem poltica, que no
contexto do Reino Unido significa acabar com a participao popular
 47

no processo decisrio do NHS (MCKEE et al., 2011). Ameaando a

sade, entendida como direito fundamental, o governo Cameron
traou uma importante mudana legal que substituiu o termo dever
do Estado na garantia da sade, para o termo ao pelo Estado
para o mesmo objetivo (POLLOCK; PRICE, 2011). As autoridades
passariam a adotar medidas que buscassem atender os pacientes,
no havendo mais a obrigao de garantir um procedimento ou um
frmaco que poderia salvar uma vida. Tal fato se denotou como um
importante golpe para os britnicos, uma verdadeira armao
neoliberal para livrar o Estado do seu dever primeiro de garantir a
vida de seus cidados.
A justificativa conservadora a mesma utilizada em toda
iniciativa de privatizao: incapacidade do governo em oferecer
melhores servios de sade. O caminho do novo governo busca
fragmentar a estrutura do Departamento de Sade pela
descentralizao da autoridade e do oramento para autoridades
locais, que possuem menor capacidade gerencial. McKee et al.
(2011) fazem uma consistente crtica a esse processo de quebra
estrutural do NHS, que para os autores enfraquece e descoordena o
sistema, com a consequente perda de performance. Isso permite
maior abertura para a entrada de empresas interessadas em
administrar os recursos do NHS pela facilidade em negociar com as
autoridades regionais. Em 2014, as unidades de sade do NHS
devero se transformar em fundaes com a participao da
iniciativa privada, que passaro a competir por contratos do NHS;
podendo inclusive realizar superavits com o oramento da sade e
mesmo instituir copagamentos (POLLOCK; PRICE, 2011). Em
resposta ao projeto de reforma neoliberal, Makee et al. (2011)
oferecem propostas que integram o NHS pelo fortalecimento da
48

gesto do trabalho em sade e pela diviso tripartite (nacional,

subnacional e regional) das funes administrativas e oramentrias
numa mesma estrutura, no caso no Departamento de Sade
Britnico, responsvel pelo NHS.
Pollock e Godden (2008), ao analisarem a participao da
iniciativa privada na proviso de servios de ateno secundria e
terciria no NHS por meio do ISTC, afirmam que no existem
evidncias que garantam nem aumento quantitativo, nem mesmo
melhora qualitativa em relao s unidades pertencentes ao NHS. A
alterao da base legal para regulao dos servios do regime
pblico para o privado limita o poder sobre os prestadores de servio
pelo NHS, no que concerne aos contratos de trabalho dos mdicos e
demais profissionais e os bens das unidades e reservas financeiras,
tornando o NHS frgil perante a possvel falncia de um prestador
privado (POLLOCK et al., 2007). Como provvel resultado, o NHS
poderia ficar desprotegido e determinada parte da populao
descoberta.

Fim do NHS?

A privatizao do NHS, arquitetada por polticos coadunados

com as grandes corporaes da sade, no atende aos interesses
do povo britnico, nem existem evidncias de custo mais baixo ou
mais eficincia. Autores e ativistas polticos britnicos vm
denunciando a real possibilidade de transformao do NHS num
sistema como o dos Estados Unidos. O NHS paradigmtico no
mundo por ser um projeto de medicina socializada em um pas
capitalista central, na expresso mais pura da diviso dos riscos e
 49

benefcios pela sociedade inteira, considerando a sade como

direito fundamental do ser humano que no pode ser alienado aos
interesses individuais.
A contra-resposta ao ataque neoliberal contra o NHS vem da
satisfao dos usurios. Em uma pesquisa de opinio no Reino
Unido, 67% dos britnicos responderam que preferem a prestao
de servios de sade por mecanismos igualitrios, ou seja, pelo
acesso por todos sob as mesmas condies. Quando questionados
sobre a preferncia por modelos de gesto, 57% no concordam
com a gesto privada dos hospitais do NHS e mesmo dentre aqueles
que anseiam pela livre escolha dos hospitais e mdicos pelos
pacientes, 54% so contra a gesto privada do NHS (LEYS;
PLAYER, 2011).
Em 2010, uma pesquisa com 20.000 pacientes de pases
industrializados, conduzida pela organizao dos Estados Unidos
chamada US Commonwealth Fund, verificou que o NHS um dos
sistemas de mais baixo custo e ao mesmo tempo apresenta um dos
melhores nveis de acesso em todo o mundo, dito desenvolvido ou
primeiro mundo (LEYS; PLAYER, 2011). O NHS custa exatamente a
metade do sistema dos EUA (8,4% do PIB versus 16,5 nos EUA),
apresentando o melhor resultado em quase todos os indicadores de
sade dos pases centrais, porque alia universalidade, integralidade
e equidade com estrutura de financiamento, gesto do trabalho e
oferta de servios integrados. O NHS est sendo sabotado pela
mentira neoliberal de que a administrao pblica mais cara do que
a privada. Pelo contrrio, a participao dos custos administrativos
do NHS em relao ao seu oramento global aumentou 10%, entre
1970 (4%) e 2010 (14%), marcadamente desde a predominncia do
50

neoliberalismo. O que est em jogo no Reino Unido o dinheiro certo

dos contribuintes britnicos para financiar as grandes corporaes
da sade inglesas e transnacionais em detrimento do direito
sade, com repercusses nos pases que esto em processo de
implantao de sistemas nacionais de sade, como o Brasil, assunto
esse tratado no prximo captulo.
SEGUNDA PARTE
A RESSONNCIA DAS POLTICAS NEOLIBERAIS
NA SADE BRASILEIRA
Captulo 4
O Sistema nico de Sade (SUS): ainda um desafio?
 53

Breve contexto neoliberal durante a Reforma

Sanitria Brasileira

Aps a crise do capitalismo de 70, o imperialismo recrudesce

na chamada era Regan, em aluso ao presidente Ronald Regan
(1981-1989), quando comea a guerra contra as polticas sociais
mantidas pelos governos. A Reganomics, como era chamada a
doutrina econmica do presidente estadunidense, tinha a seguinte
aproximao: desregulao do mercado, por consider-lo auto-
corretivo; corte de impostos para permitir s corporaes margem
para investimento (o que na verdade se traduziu em grande
concentrao financeira) e diminuio do tamanho do Estado. Na
mesma direo, os Estados Unidos se reinsere com mais fora na
luta contra o socialismo e pela difuso do neoliberalismo em todo o
mundo.
Nesse perodo, os sul-americanos, especialmente os
brasileiros, viveram uma grave crise econmica que exigiu uma srie
de reformas por parte dos Estados. Nessa direo, a dependncia
externa brasileira junto aos Estados Unidos, fiador da dvida
brasileira junto ao FMI, agravada durante o regime militar (1964-
1985), tornou o pas altamente endividado, sem poupana interna
capaz de financiar o pas; moldando a dcada de 80 como a
chamada dcada perdida. Entra em cena uma poltica reformista,
recessiva, patrocinada pelos pases centrais, que induziu a
privatizao do patrimnio pblico, introduzindo prticas gerenciais
oriundas dos negcios privados (SOUZA, 2008). Assim, todas as leis
orgnicas da sade, da previdncia e da assistncia tiveram que
ser negociadas numa conjuntura desfavorvel e sua maior ou menor
correspondncia com os preceitos constitucionais de 1988 foi fruto
54

da capacidade poltica de resistncia s tendncias de privatizao,

recentralizao, capitalizao e focalizao; que ameaaram a
implantao da seguridade social (FLEURY, 2009).
O Brasil foi submetido por dcadas ordem financeira
internacional, tendo que cumprir tarefas fiscais severas para a
obteno de emprstimos junto ao FMI e outros organismos
financeiros multilaterais (SOUZA, 2004; SOUZA, 2008). Como o
pas dependia dos pases desenvolvidos para rolar sua dvida
mobiliria e garantir o prprio financiamento enquanto governo,
sobrou pouca margem para os investimentos necessrios para a
consolidao da seguridade social. As crises inflacionrias, da
dcada de 80, causadas pela sada de recursos via pagamento de
juros (no permitindo investimentos na capacidade produtiva do pas
para suprir a demanda) e a suscetibilidade variao dos preos das
commodities, principalmente dos gneros de primeira necessidade,
como comida e vesturio, amarraram o Brasil numa camisa de fora
para fazer a tarefa de casa de uma nao que pretende ser
verdadeiramente soberana capaz de produzir suas riquezas,
educar, inovar e assegurar o bem-estar de seu povo (SOUZA, 2004).
Os resultados do neoliberalismo na economia brasileira,
entre 1980 e 1989, traduziram-se na transferncia para o exterior
sob a forma de juros o montante de US$ 150 bilhes, no aumento da
dvida externa de US$ 64,2 bilhes para US$ 115,10 bilhes, na
exploso da dvida pblica interna de 4,2% do PIB, em 1980, para
15% do PIB em 1989; numa taxa de crescimento mdia ao ano de
apenas 2,9% no perodo (menos da metade da taxa histrica de 7%)
e no agravamento da concentrao de renda. O ndice de Gini, que
mede o grau de concentrao de renda, subiu de 0,59 para 0,64,
entre 1980 e 1989 (SOUZA, 2008).
Na dcada de 90, o neoliberalismo personificou-se, no Brasil,
 55

com os governos dos presidentes Fernando Collor de Melo (1990 a

1992) e Fernando Henrique Cardoso (1995 a 2002), com uma
singela resistncia do presidente Itamar Franco (1992 a 1994).
Nesse tempo, foi postulada, aos quatro cantos do pas, a impotncia
do governo em garantir polticas sociais, trazendo dvidas sobre o
papel do Estado, associado a uma postura econmica de
austeridade fiscal, achatamento salarial e corte de gastos sociais.
No final do governo Fernando Henrique, evidenciou-se a verdade
sobre o neoliberalismo no Brasil com o colapso das contas externas,
a estagnao da economia (crescimento de 1,3%, em 2001) e a
escalada inflacionria (o IGP da Fundao Getlio Vargas atingiu a
taxa de 26,41%, em 2002). Esses foram os momentos mais crticos
do SUS, em que, na sua infncia, houve investidas pesadas
neoliberais, as quais repercutiram na institucionalidade do sistema,
tornando-o fragmentado, mercantilizado e subfinanciado.
Mesmo assim, o SUS emerge como um projeto poltico e
democrtico num cenrio econmico neoliberalista, com a ideia do
colapso da rea pblica e profunda desconfiana no
estabelecimento de polticas sociais (CAMPOS, 1997; FLEURY,
2010). Contraditoriamente, o SUS tentou implementar a medicina
socializada no mesmo momento em que o imperialismo estava em
ampla caada por novos mercados no setor sade (CAMPOS,
1997). A defesa do direito sade assume um carter anticapitalista,
sempre que sua abrangncia definida pelos interesses da maioria
e no pela dinmica do mercado (CAMPOS, 1997).
A opo pelo fortalecimento do Estado e por sua
democratizao no contexto da globalizao aparece hoje como
uma falsa conscincia, que impediu os atores sociais e econmicos,
como tambm os constituintes, de divisar o horizonte restritivo que j
56

se apresentava poca da articulao do SUS durante a

Constituinte de 1988, na qual se impunha como inevitvel a sada via
fortalecimento do mercado (FLEURY, 2010). A seguridade social,
como princpio reitor da proteo social consagrado na Constituio
de 1988, no foi concluda organizacionalmente, financeiramente ou
em relao ao padro de benefcios e cobertura, entretanto, segue
como norteador dos movimentos e lutas sociais; atravessando a
burocracia pblica na defesa dos direitos sociais universais,
demonstrando a sua capacidade de resistncia s conjunturas mais
adversas (FLEURY, 2009).

A Reforma Sanitria Brasileira (RSB)

A partir dessas contradies e de seus desdobramentos

prticos, vm tambm se desenvolvendo projetos e aes com um
sentido contra-hegemnico de um novo patamar civilizatrio,
permitindo espaos de polticas reformistas em oposio ao modelo
neoliberal, que mesmo quando aplicadas de forma parcial alteraram
aspectos importantes do modelo dominante; implicando uma
profunda mudana cultural, poltica e institucional capaz de viabilizar
a sade como um bem pblico. Esse o contexto que explica a
aprovao do SUS e suas disposies legais, reconhecendo a
existncia do setor privado (CAMARGO, 2009; CAMPOS, 1997;
COELHO, 2010; FLEURY, 2007; FLEURY, 2011b; OCK-REIS;
MARMOR, 2010; PAIM, 2009; PAIM et al., 2011).
A Reforma Sanitria Brasileira (RSB) no se reduz ao SUS,
pois envolve um conjunto de mudanas polticas, econmicas e
sociais traduzidas pelo sistema, mas sua concepo e formulao
transcendem s polticas estatais. O seu objeto de trabalho
 57

superar o at ento sistema de sade vigente no Brasil, que

apresentava as seguintes caractersticas: insuficiente, mal
distribudo, descoordenado, inadequado, ineficiente, ineficaz,
autoritrio, centralizado, corrupto e injusto (PAIM, 2009). Segundo
Paim (2009) e Camargo (2009), a crise na sade, a permanncia da
ditadura e as caractersticas perversas desse sistema, em que
segmentos sociais se mobilizaram por mudanas, configurou o
movimento pluriclassista em defesa de uma ampla reforma sanitria,
denominado de movimento sanitrio (CAMARGO, 2009; CAMPOS,
1997; FLEURY, 2011a ; VICTORIA et al., 2011).
Esse desenvolvimento faz parte da agenda do Movimento
Latino- Americano de Medicina Social, conhecido no Brasil como
Sade Coletiva, que busca a transformao do sistema de sade
pelos trabalhadores por meio do empoderamento do espao de
trabalho no setor, encarando a questo pelo prisma da determinao
social do processo sade-doena (AROUCA, 1975; TAJER, 2003;
WAITZKIN et al. 2001). No movimento sanitrio, foram levadas a
cabo inmeras experincias alternativas lgica neoliberal, quer em
nvel local quer em outras instncias da sade; todas tentando suprir
a predominncia do interesse privado pelo pblico. H no Brasil um
projeto antagnico ao neoliberal, ao qual busca subordin-lo ao SUS,
criando com isso condies para a instituio de um novo modelo
assistencial (CAMPOS, 1997; FLEURY, 2009; PAIM et al., 2011).
Segundo Fleury (2009) as diretrizes que orientaram esse
processo foram:
Um princpio tico normativo que insere a sade
como parte dos direitos humanos;
Um princpio cientfico que compreende a
determinao social do processo sade-doena;
58

Um princpio poltico que assume a sade como

direito universal inerente cidadania em uma
sociedade democrtica;
Um princpio sanitrio que entende a proteo
sade de forma integral, desde a promoo,
passando pela ao curativa at a reabilitao.
No entanto, como referido anteriormente, a construo do
SUS pela Constituio Federal de 1988 ocorreu em um contexto em
que a disputa ideolgica favoreceu amplamente o projeto neoliberal,
reorganizando as relaes entre Estado e sociedade em bases
distintas daquelas pressupostas pelos formuladores do SUS
(CAMPOS, 1997; COELHO, 2010; FLEURY, 2009; OCK-REIS;
MARMOR, 2010). Instrumentos da poltica privatizacionista
predominantes durante os primeiros 14 anos do SUS foram
introduzidos no sistema, como a competio gerenciada na
organizao dos servios e a reduo do papel de provedor do
Estado com a transferncia dessa competncia a organizaes civis
lucrativas ou no. Paim (2009) acrescenta outros descaminhos
tambm ligados ao neoliberalismo, como o clientelismo poltico,
desrespeito Constituio e Lei Orgnica da Sade, desvio de
recursos da sade para outras reas e sobreposio da rea
econmica sobre o SUS na tomada de deciso.
Mesmo diante de tanto desservio neoliberal, o SUS vem
operando uma reforma democrtica do Estado, mesmo tendo
enfrentado todas as presses dos governos que adotaram um
modelo de reforma pressupondo o esvaziamento da funo estatal
provedora. O SUS conseguiu no somente se manter, mas tambm
servir de modelo para a reorganizao de sistemas de gesto
compartilhada em outras reas (como na assistncia social e na
 59

segurana pblica) (FLEURY, 2009; FLEURY, 2011b). O modelo de

reforma do Estado embutido na institucionalizao do SUS foi
sustentvel tanto por ter conseguido manter uma coalizo
reformadora orgnica e atuante, como por fazer o processo avanar
com base na legislao existente, ou seja, no que ficou conhecido no
desafio de fazer cumprir a lei (FLEURY, 2009).
Como enfatizado previamente, a RSB foi fortemente
golpeada pela conjuntura macroeconmica, agravada no caso
brasileiro por sua dependncia externa. As implicaes prticas se
do nas entranhas do SUS, que vem sendo sucateado pelo
subfinanciamento e pelo desperdcio de recursos devido sua
macroestrutura liberal (administrativa e assistencial) e pela agonia
que o sub- desenvolvimento econmico, e consequentemente o
social, reflete grandes iniquidades de acesso sade do povo
brasileiro. A RSB um movimento ainda submetido a grandes
desafios, que nem mesmo o governo do Partido dos Trabalhadores,
a partir de 2003, conseguiu superar.

Desafios

A RSB no acabou com a implantao do SUS em 1988, pelo

contrrio, est em amplo processo de luta contra o neoliberalismo na
sade. So os determinantes estruturais econmicos e aqueles
vinculados macroestrutura neoliberal de produo da sade (em
que se enfrentam contradies geradas na base econmica) os que
melhor explicam a lentido e as caractersticas do processo da RSB
(PAIM, 2009). A continuidade no plano macroeconmico das
polticas neoliberais pelo governo Lula (2003-2010), em que pese
uma mudana de direo em favor da distribuio de renda e maior
60

valorizao do capital nacional, deixou a reforma brasileira no limbo.

A continuidade do subfinanciamento do SUS limita sua capacidade
de investimento na ampliao da cobertura assistencial, bem como
sucateia as estruturas pblicas, ao mesmo tempo impedindo a
melhora da gesto dos servios e justificando a sua privatizao.
Politicamente, o projeto mercantilista assume a sade como
mercadoria, defendendo o mercado como a melhor opo para a
alocao de recursos e para a satisfao das demandas e
necessidades dos indivduos (PAIM, 2009).
O Brasil gastou em sade, no ano de 2009, em torno de 8,8%
do PIB, sendo que somente 3,8% foram gastos da administrao
pblica (IBGE, 2011), representando algo em torno de 43% do total
do gasto em sade no Brasil; valor muito abaixo da participao
pblica no gasto com sade no Reino Unido (84%), Itlia (77,2%),
Espanha (71,8%) e mesmo nos Estados Unidos (45,5%) e Mxico
(46,9%) (PAIM et al., 2011; VICTORIA et al., 2011). E mais, o governo
subsidia o sistema privado de planos de sade por meio de iseno
fiscal, recurso esse que poderia fazer parte do montante do
oramento pblico. A agonia do subfinanciamento comeou em
1994 com a Desvinculao das Receitas da Unio (DRU), que
subtraiu 20% dos recursos da seguridade social do ento Fundo
Social de Emergncia. At aquele momento, a participao da sade
nos recursos da seguridade social era de 30%, ou seja, se a
participao da sade no oramento da seguridade tivesse sido
mantida em 30%, o oramento da sade teria passado de R$ 54
bilhes para R$ 110,10 bilhes em 2008 (GADELHA, 2011).
Outro grande golpe ao financiamento do SUS foi dado com os
desvios dos recursos da CPMF (Contribuio Provisria sobre
Movimentaes Financeiras), que tinha o objetivo de financiar a
sade; contudo boa parte dos recursos foi destinada a outras reas
 61

do governo. Em 2006, somente 40% dos R$ 32,090 bilhes

arrecadados com o imposto foram gastos com o SUS (PAIM et al.,
2011), sendo o restante dos recursos destinados ao pagamento de
juros da dvida pblica (PAIM et al., 2011). A CPMF foi derrubada
pelo congresso em 2007, mesmo com a garantia do governo em
destinar 100% dos recursos sade. Esse fato foi ento motivo para
a no aprovao, na poca, da regulamentao da Emenda
Constitucional (EC) 29, que especifica os gastos em sade e
determina os percentuais mnimos de investimento por cada ente
federado. A lei que regulamenta a EC 29 foi aprovada no Congresso
em 2011 e sancionada em 2012 pela Presidenta Dilma Rousseff,
porm a nova lei complementar 141 no garantiu mais recursos por
parte da Unio, mantendo os percentuais determinados pela EC 29
(BRASIL, 2012).
Uma contribuio sobre movimentaes financeiras foi
derrubada na Cmara dos Deputados, a chamada CSS
(Contribuio Social Sade), execrada pela mdia, que convenceu
a opinio pblica de que o SUS no precisava de mais recursos e
nem o povo de mais impostos; criando a falcia neoliberal que o
problema se restringia gesto. Por outro lado, o Brasil gastou de
janeiro a agosto de 2011, a soma de R$ 160 bilhes com juros pagos
ao capital especulativo mundial (ALBUQUERQUE, 2011), trs vezes
o valor do que o governo federal gastou em 2010 com a sade
pblica. A necessidade de se fazer economia para amortizar a dvida
pblica, o chamado superavit primrio, diminui a capacidade de
investimento pblico, ou seja, um importante fator para o
subfinanciamento da sade. A necessria expanso de cobertura
assistencial, da ateno primria terciria, ficou prejudicada nesse
contexto de falta de recursos, colocando uma perigosa dvida se a
RSB foi uma promessa no cumprida (OCK-REIS; MARMOR,
62

2010). A gesto das unidades tambm foram inviabilizadas pela falta

de dinheiro, corroborando para a ideia-fora da inviabilidade do
poder pblico na oferta de servios populao.
A expresso direito sade garantida pela Constituio de
1988 foi individualizada pela mdia, colocando o SUS numa situao
desconfortvel diante da opinio pblica. O Brasil no tomou para si
o cuidado com o SUS, que participa no imaginrio popular como um
programa assistencial residual, ou seja, para os menos afortunados.
Isso justifica, no mbito poltico, o projeto mercantilista para a sade,
em contraposio ao projeto do movimento sanitrio. Polticos,
financiados pelo grande capital da sade, subjugam o SUS ao
clientelismo e ao patrimonialismo, presentes ainda na poltica
brasileira. Esses fazem lobby para o mercado, apoiam a privatizao
das unidades pblicas e no apoiam polticas que fortalecem o
financiamento do SUS. No menos importante no processo da RSB,
os grandes sindicatos apoiam o SUS no controle social, entretanto
no abrem mo do sistema de seguros privados de sade divididos
entre empregado/empregador, ou seja, no concedem a necessria
consistncia RSB. Esse o contexto poltico que enjaula o
desenvolvimento do SUS. A busca de sustentabilidade do SUS para
alm do financiamento impe investigar novas conformaes
institucionais, que superem as limitaes impostas pelo mercado,
burocracia, partidos e governos (Paim, 2009).

Consideraes finais

A RSB luta pela superao do neoliberalismo na sade,

expresso no Brasil por meio da dependncia externa, incidente no
SUS pelo subfinanciamento e pela macroestrutura liberal, tanto
 63

administrativamente quanto assistencialmente. A disposio

macroeconmica e o projeto poltico- mercantilista convergem para
a privatizao da sade, porm com a resistncia contra-
hegemnica do movimento sanitrio. Para o xito da RSB no
bastou a implantao do SUS, mas se faz necessria a alterao dos
determinantes econmicos e polticos; permitindo assim uma
mudana de aproximao sade, vista pelo neoliberalismo como
um produto para um direito fundamental. O desafio do SUS passa a
ter um sentido maior, porque pressupe a reforma do Estado em
direo a uma nova institucionalidade nas questes de seguridade
social.
Captulo 5
A macroestrutura liberal da sade no Brasil
 65

O neoliberalismo no SUS

Historicamente, as polticas de sade estimularam o setor

privado no Brasil e promoveram a privatizao da assistncia
sade por meio de credenciamento de consultrios mdicos ou pela
remunerao e criao de clnicas diagnsticas e teraputicas
especializadas, hospitais ou ainda mediante incentivos s empresas
de planos e seguros de sade (PAIM et al., 2011). No caso do SUS,
foi e necessrio alterar a dinmica mercadolgica baseada na
busca por produo de procedimentos, que mina o dia a dia dos
servios de sade. A combinao constitucional pblico/privado
inseriu de peculiaridades e desafios a busca pela realizao do
direito sade (BAHIA, 2009). O desafio da RSB se tornou
duplamente difcil: universalizar o acesso sade num pas de
dimenso continental e, ao mesmo tempo, superar sua base de
mercado que impe um fardo perante a ordem econmica e a ideia
de no viabilidade por parte do Estado em cumprir sua misso
(CAMPOS, 1997).
No entanto, durante o processo da RSB e a implementao
do SUS, verificou-se um deslocamento das bases de sustentao
poltica do movimento sanitrio, com um vetor dirigido para os
gestores; representados pelo Conselho Nacional dos Secretrios de
Sade (CONASS) e pelo Conselho dos Secretrios Municipais de
Sade (CONASEMS) (PAIM, 2009). Esse fenmeno parece ocorrer
com a expanso do neoliberalismo, do corporativismo e do
pragmatismo, ao lado do refluxo dos movimentos sociais (PAIM,
2009). Nesse cenrio, surgiu um terceiro projeto para a ateno
sade no Brasil (nem o da medicina socializada, nem o baseado no
66

mercado), com uma alternativa que tem origem nos quadros

tcnicos do aparelho de Estado, os quais so, ao mesmo tempo, a
sua principal base de sustentao. Esse grupo utiliza da mesma
terminologia do SUS, porm segue caudatria do neoliberalismo.
Esses atores privilegiam como instrumento de prtica a atuao
racionalizadora a partir de postos de mando do aparelho estatal
(CAMPOS, 1997).
A produo de sade no Brasil centralizada nos hospitais e
combina trabalho assalariado, pequenos produtores autnomos e
associaes com outras instituies; como empresas e ao estatal
(CAMPOS, 1997; PAIM, 2009). Os profissionais da sade se dividem
em dupla militncia entre o setor pblico e privado. Os hospitais
privados gozam de autonomia para organizarem seu prprio
processo de trabalho e o modelo assistencial em prejuzo
regionalizao e hierarquizao. A prtica mdico-hospitalar
subordina a racionalidade tcnica econmica. O predomnio das
normas de mercado costuma ser evidente quando da seleo dos
procedimentos e recursos humanos, dos equipamentos a serem
incorporados e, ainda, no recorte da demanda a ser atendida. O
planejamento dessas unidades no segue critrios de avaliao
epidemiolgica de riscos ou necessidades de sade, tornando-se a
raiz do modelo custo crescente- quando h o estmulo produo de
procedimentos, de forma contnua e desvinculada da demanda,
gerando constante aumento dos custos da assistncia (CAMPOS,
1997). Na lgica mercadolgica, a ateno primria e os centros
hiperespecializados convergem com interesses neoliberais, por no
serem atividades atrativas economicamente (CAMPOS, 1997). H
tambm a proposta de contrato universal com a iniciativa privada
numa tentativa de conter o SUS.
 67

Os mdicos trabalham, em maioria, sobre o padro

mercadolgico, devido cultura imbricada desde a formao
universitria focada no padro biolgico, lgica de procedimentos e
difcil insero em programas de promoo sade. A pouca
atratividade dada pelos salrios baixos, condies inadequadas de
trabalho e duplo vnculo com a iniciativa privada no colaboram com
a integrao da classe com o SUS. A vinculao institucional dos
profissionais menos qualificados com o SUS tende a ser menor com
a alta rotatividade de empregos e a acumulao de mais de um
vnculo administrativo. A ex-propriao dos meios de trabalho no
destruiu a vinculao autnoma de algumas categorias profissionais
s empresas e ao mercado, havendo a recomposio do liberalismo
clssico, diferentemente daquele encontrado em alguns sistemas
pblicos, onde h completo assalariamento dos agentes produtores
de servio (observar quadro 2) (CAMPOS, 1997).

A indstria mdico-hospitalar criou uma base concreta para o

exerccio de prticas e vem reciclando velhas noes liberais,
sempre no sentido de adapt-las s premncias de mercado e at
mesmo s polticas de sade do Estado, ainda principal financiador
da assistncia mdico-hospitalar do pas. A luta poltica e ideolgica
dos defensores do projeto neoliberal para a sade no Brasil trabalha
nas seguintes vertentes (CAMPOS, 1997):
68

Ampliar o mercado interno pelas seguradoras e desembolso

direto individual;
Ampliao de aes de ao coletiva de grande alcance;
Ampliao da ateno individual curativa para alm da
populao economicamente apta a se inserir em uma das
modalidades privadas de assistncia, disputando recursos
pblicos com o SUS;
Aes de luta ideolgica e cultural visando formar a opinio
pblica favorvel (incapacidade do poder pblico), ocupando
parcelas do poder pblico governamental, modelando o
projeto original do SUS, anulando seus aspectos mais
socializados;
Manipulao poltico-partidria.
O neoliberalismo teve seu maior xito em desfavor do SUS
na base para o financiamento das aes de sade com a
manuteno do modelo previdencirio de pagamento por servio de
acordo com procedimentos realizados, pela tabela de
procedimentos do SUS. Na mesma direo, existe uma distoro
imbricada no SUS que se d no instrumento de alocao de recursos
para a assistncia secundria e terciria com a Programao
Pactuada e Integrada (PPI), que define os chamados tetos
financeiros dos estados e municpios destinados quantia de
recursos que cada ente federado ter para financiar os servios de
sade. Um dos critrios determinantes para a distribuio de
recursos pela PPI se constitui na capacidade dos prestadores em
oferecer certos servios de sade numa micro/macrorregio. Dessa
forma, os tetos financeiros seguem a capacidade dos prestadores
(oferta), e no a dos pacientes (demanda). Essa parece ser a maior
distoro estrutural do SUS, incorporando na totalidade a
 69

mentalidade liberal de produo de sade. Houve uma tentativa de

inovao, em 2006, com o Pacto de Gesto, por uma nova forma de
transferncia de recursos entre os entes federados por meio dos
blocos de financiamento e a instituio de contratos de gesto entre
o SUS e os prestadores de servio (FADEL et al., 2009), entretanto a
base permaneceu a mesma; pagamento por procedimento
executado. O dirigente local precisa incentivar a produo para ter
mais recursos, perpetuando o modelo do custo crescente.

Os seguros privados de sade no Brasil

O subsistema privado vem conseguindo ampliar sua

participao no mercado brasileiro de sade, mesmo com a
implementao do SUS, sinalizando um enfraquecimento da RSB
na luta pela transformao do modelo neoliberal de produo de
sade. Alguns nmeros so interessantes, como o aumento do
gasto com o desembolso direto pelos brasileiros, que passou de 9%
em 1981 para 19% em 2008. Em 1981, 6% das internaes
hospitalares foram pagas por planos de sade privados, uma
proporo que cresceu 20% em 2008. O volume de atendimentos
dos seguros privados de sade cresceu 466% de 1981 a 1998, e a
participao do gasto com sade, no Brasil, de seguros privados
passou de 9% em 1981 para 21% em 2008. Em 1981, o sistema de
previdncia social pagou 75% das internaes hospitalares,
enquanto em 2008 o SUS pagou apenas 67% das internaes;
nmeros acompanhados com recuo na participao do
financiamento pblico na proporo do consumo dos servios de
sade no Brasil (PAIM et al., 2011).
Com a migrao das grandes seguradoras de sade do
70

mundo para os mercados emergentes, o Brasil se tornou um

lucrativo ponto de investimento para as transnacionais do setor,
devido ao crescimento econmico dos ltimos anos e a renncia
fiscal dada pelo governo populao para adquirir planos de sade.
Em 2006, em nome da desonerao do SUS, pelo menos 10
bilhes de recursos pblicos/sociais foram revertidos para o
mercado de seguros privados de sade e estabelecimentos privados
de sade. Parte desse montante se refere s despesas com sade
declaradas no imposto de renda de pessoa fsica de 5.467.450
contribuintes, equivalentes a R$4.270,34 per capita em 2004 (cerca
de 12 vezes o valor de R$342,64 per capita gasto com cada
brasileiro atendido pelo SUS em 2004) (BAHIA, 2009).
Nesse movimento, mais pessoas passaram a ingressar no
mercado de trabalho, reclamando aplices de seguros privados de
sade que forneciam a cobertura necessria s famlias brasileiras.
Os planos de sade passam a integrar a cesta de benefcios
indiretos e no tributveis dos contratos de trabalho, tornando-se
moeda de troca salarial e reintrojetam, aparentemente sem
interveno governamental, a segmentao do sistema de sade
brasileiro (BAHIA, 2009). Ademais, a vinculao a seguros privados
de sade, em certos casos, passou a ser rotulada, por dirigentes
sindicais, como conquista dos trabalhadores, que inclui os
servidores pblicos, no apenas os federais, mas tambm para os
estaduais/municipais e seus familiares no mercado dos seguros
privados de sade (BAHIA, 2009).
Com a ascenso de mais famlias da pobreza para classe
mdia, a procura por seguros privados de sade tende a aumentar
(VICTORA et al., 2011), tornando-se um dos grandes sonhos do
cidado que acabou de ingressar no mercado de trabalho ou
 71

conseguiu aumento de renda. De acordo com o Sistema de

Indicadores de Percepo Social- Sade (SIPS), do Instituto de
Pesquisa Econmica Aplicada (IPEA), as principais razes para as
pessoas buscarem os seguros privados de sade no Brasil so:
maior rapidez para realizar consulta ou exame (40,0%), ser um
benefcio fornecido gratuitamente pelo empregador (29,2%) e maior
liberdade para a escolha do mdico que ir atend-lo (16,9%)
(INSTITUTO DE PESQUISA ECONMICA APLICADA, 2011).
No perodo pr-SUS, aproximadamente 10% da populao
detinha aplices de seguros privados de sade, ou em termos
quantitativos, cerca de 7,5 milhes de clientes. De 2002 a 2008, o
nmero de brasileiros com seguros aumentou mais de seis milhes,
embora a proporo da populao coberta permanea entre 20 a
25% (VICTORA et al., 2011), com um total de 49.186.989 de
brasileiros assegurados (25,9%). O percentual gasto com planos de
sade teve um discreto decrscimo de 32,0% em 1990 para 29,8%
em 2008 (PAIM et al., 2011). A taxa de internao foi de 8,2% com os
seguros privados de sade em 2010, nmero um tanto maior do que
os 7% registrado no SUS em 2008 (PAIM et al., 2011). As
seguradoras vm realizando volumosos dividendos no Brasil, o que
gera um faturamento na ordem de R$63 bilhes no ano de 2009
(US$27 bilhes) (PAIM et al., 2011).
O mercado dos seguros privados de sade se concentra na
regio sudeste, onde so realizados 65% de todos os contratos
brasileiros. Nessa regio tambm se encontra a maioria das 1.017
empresas de seguros privados de sade instaladas no Brasil, com
61,5% das seguradoras no pas (PAIM et al., 2011). Em sua grande
maioria, as companhias instaladas so pequenas e operam em nvel
72

local, mas tem existido um processo, nos ltimos anos, de

aquisies e fuses das empresas em grandes seguradoras
privadas de sade, ocorrendo uma preocupante concentrao no
mercado (VICTORA et al., 2011). Poucas companhias (cerca de
8,2%) dominam o mercado brasileiro, oferecendo seguros-sade a
80,3% do total de clientes (PAIM et al., 2011). O mercado tem se
configurado em empresas integradas, desde os anos 80, por
seguradoras vinculadas a bancos ou ao sistema financeiro e
diversificao e ampliao das atividades das empresas de
medicina de grupo e cooperativas mdicas (BAHIA, 2009).
Waitzkin e Iriart (2001) sinalizavam que a presena das
cooperativas mdicas, com boa participao no mercado, limitaram
nas dcadas de 80 e 90 a entrada das grandes transnacionais dos
Estados Unidos no Brasil. Porm, atualmente esse movimento
avana pelas seguradoras vinculadas aos bancos e ao mercado
financeiro.
A maior parte (cerca de 77,5%) dos seguros privados de
sade (tanto de empresas estatais, quanto privadas), destinada a
empresas comerciais, contando com alguns empregadores que
oferecem planos de sade a seus empregados por meio de planos
de autogesto, constituindo num seguimento no comercial do
mercado (PAIM et al., 2011). Muitos desses seguros cobrem,
exclusivamente, necessidades especficas; sendo que o preo dos
seguros, em geral, est aumentando acima das taxas de inflao
(VICTORA et al., 2011).
As seguradoras atendem, fundamentalmente, a populao
jovem e saudvel, com coberturas determinadas por posio
socioeconmica e hierrquica dentro das organizaes
empresariais que o segurado pertence. Em relao utilizao dos
 73

servios de sade, aqueles que possuem seguros privados tm, em

mdia, um grau de utilizao dos mesmos 34% maior do que
daqueles que no possuem, de acordo com um estudo de Viacava et
al. (2005). Os detentores dos seguros privados de sade contam
ainda com os servios de vigilncia sade, sanitria, ambiental
pelo SUS, vacinaes, campanhas de preveno s doenas
crnicas, infecciosas e aos agravos no transmissveis totalmente
pblicos. Alm disso, os servios de alto custo, como hemodilises e
transplantes, so realizados pelo SUS (PAIM et al., 2011).
Na viso dos clientes das seguradoras privadas de sade,
segundo o SIPS do IPEA (2011), os principais problemas desse
segmento so: o preo da mensalidade dos planos/seguros de
sade (39,8%), seguido pela indicao do problema algumas
doenas ou procedimentos no so cobertos pelo plano (35,7%), o
no pagamento de algum tratamento ou procedimento necessrio
(21,9%), a demora para conseguir consulta com um especialista
(18,5%), a rede de atendimento restrita (15,8%) e a demora para ser
atendido nas clnicas e hospitais (15,3%). Ficam claros dois
processos concomitantes: a no integralidade da cobertura e o peso
do pagamento das mensalidades dos seguros privados de sade.
Em 2000, foi criada a Agncia Nacional de Sade
Suplementar (ANS) para garantir a regulamentao legal e
administrativa do mercado de seguros privados de sade. Segundo
Bahia (2009), a ANS estabeleceu-se de costas para o SUS. A ANS
se baseou no desenho das agncias reguladoras autnomas,
modelada como instituio parte do Ministrio da Sade,
concretizando-se em diretorias e diretores que mimetizaram rgos
ou empresas a serem regulados, aos quais se agregaram tcnico-
militantes do Partido da Social Democracia Brasileira (PSDB)
74

(BAHIA, 2009). Em resposta s presses por reduo ou ampliao

das coberturas e valores dos reajustes de preos, a nova burocracia
desenvolveu um painel de instrumentos de controle de parte do
mercado de seguros privados de sade, cujas bases conceituais e
tecnolgicas prprias, pouco ou nada se relacionaram com o SUS.
Em 2001 e 2002, as medidas fiscais destinadas a estimular a
operao das empresas dos seguros de sade se concentraram em
torno do alvio fiscal cobrana de impostos e contribuies
incidentes sobre despesas operacionais e reservas tcnicas. Como
contrapartida, o suposto mercado livre prope como nica interface
com o pblico o ressarcimento ao SUS.
Durante a construo do SUS, ficou evidente a convergncia
de atores antagnicos da poltica brasileira no fortalecimento do
mercado de seguros privados de sade. De incio, nos dois
mandatos do presidente Fernando Henrique Cardoso (1995-2002)
dirigido pelas teses de desregulamentao e diminuio da
interveno estatal nas atividades econmicas, os seguros privados
de sade foram encarados como emanaes naturais, inevitveis e
benficas do mercado. Complementando esse processo, o governo
Lula (2003-2010) rompe os discursos e prticas de parte do
movimento sindical com a defesa da universalizao do direito
sade, com os anncios comemorativos dos dirigentes da ANS em
relao aos fenmenos de expanso dos postos de trabalho formais
e do mercado dos seguros privados de sade. Em funo da
invisibilidade das polticas pblicas de formao do mercado, as
coberturas de seguros privados de sade so consideradas
variveis independentes de um modelo causal, que pressupe como
desfecho favorvel no sade e sim capacidade individual de
consumo (BAHIA, 2009).
 75

A relao do SUS com o setor privado

A interface nos setores privado e pblico, no Brasil, tem se

consolidado no tempo, contudo permanece como um importante
fator de conflitos e contradies (VICTORA et al., 2011). O SUS
contabiliza em sua rede de servios estabelecimentos particulares e
privados contratados e estabelecimentos pblicos vinculados com
empresas privadas de planos e seguros (BAHIA, 2009). Muitos dos
hospitais privados com ou sem fins lucrativos so prestadores de
servio para o SUS e para os planos de sade. Entretanto, ntida a
diferena do melhor atendimento dado aos pacientes dos planos
privados em detrimento queles do SUS, em que pese a maior
participao do financiamento pblico para a unidade prestadora
dual (duas portas: SUS e privado) (VICTORA et al., 2011).
A ltima pesquisa Assistncia-Mdica-Sanitria (AMS) do
Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE), de 2009
(INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATSTICA,
2010), evidenciou assim como as pesquisas precedentes, uma
dependncia letrgica do SUS em relao ao setor privado, ainda
mesmo com 55,3% dos estabelecimentos de sade no pas de
natureza pblica (INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E
ESTATSTICA, 2010).
Os estabelecimentos privados de sade possuem, em sua
maioria, fins lucrativos (90,6%), apresentando uma tendncia
diminuio da proporo de estabelecimentos sem fins lucrativos
(9,4%). Dos 6.875 estabelecimentos de sade com internao,
58,7% eram privados e 41,3%m pblicos. Os estabelecimentos com
internao apontaram para uma queda acumulada da oferta no
perodo 2005/2009 (3,9%), especificamente no setor privado (8,9%),
76

e um discreto crescimento do setor pblico (4,1%); refletido em todas

as regies. O nmero de leitos apurados pela pesquisa AMS de 2009
foi de 431.996, sendo 152.892 (35,4%) pblicos e 279.104 (64,6%)
privados. Por outro lado, o setor pblico detm a maioria dos 67.901
estabelecimentos sem internao, participando com 69,8%. O SUS
tambm responsvel pela maioria dos servios de emergncia no
pas, financiando 79,4% dos estabelecimentos pesquisados pela
AMS (INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATSTICA,
2010).
O setor privado correspondeu a 90% dos estabelecimentos
de Servios de Apoio Diagnose e Terapia (SADT) no Brasil na AMS
de 2009 e os estabelecimentos privados que informam prestar
atendimento ao SUS so responsveis por 72,4% das internaes
do setor. Em outras palavras, quase trs quartos das internaes se
do no setor privado e praticamente toda a rede de exames
privatizada. O SUS representou a fonte de recursos mais frequente
dos estabelecimentos de sade de 2009 com 67,2% das unidades
analisadas pela AMS, valor um pouco menor do que os registrados
em 2005 (70,9%) (INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E
ESTATSTICA, 2010). Esse nmero contrasta vigorosamente com a
participao de 43% do SUS no gasto com sade no Brasil, ou seja,
o SUS duplamente castigado: ao mesmo tempo subfinanciado e
agente financiador do setor privado.
Bahia (2009) infere, ao analisar a relao pblico-privada no
SUS, as seguintes evidncias:
1. O subfinanciamento incide sobre a escassez ou a
ausncia de recursos para a ampliao da capacidade
instalada pblica, degradao dos valores de
pagamento de servios e remunerao dos profissionais
da sade;
 77

2. O s d e n o m i n a d o s e f e i t o s p a r a d o x a i s d a
descentralizao, expressos na assimetria entre a
delegao de responsabilidade e o poder aos entes
federados subnacionais, sobretudo os municpios,
associam-se autarquizao; refletida na manuteno
das formas de propriedade e autonomia dos
estabelecimentos privados (em especial os hospitais) e
fragmentao do sistema;
3. Os empresrios envolvidos com assistncia sade
exigem que o Estado os subsidiem, resolva os
problemas derivados do seu crnico endividamento e
lhes permita a livre escolha de manter uma capacidade
ociosa (no comprvel pelos baixos preos de
remunerao das tabelas do SUS);
4. As normas do Ministrio da Sade, ao reproduzirem o
modelo de compra de procedimentos mdico-
hospitalares e condicionarem os repasses de recursos
federais do SUS para determinados programas/aes,
emitem sinais opostos, pois reafirmam o padro de
insero autnomo dos hospitais (majoritariamente
privados) na rede pblica de sade, bem como
reduzem/cerceiam a autonomia poltica e administrativa
dos estados e municpios.
A insuficiente infraestrutura de estabelecimentos, servios,
equipamentos e de pessoal de sade, especialmente nas regies
Norte e Nordeste, refora as dificuldades de acesso da populao ao
SUS, prejudicando sua credibilidade. Isso corrobora para a alta
dependncia do SUS pelos contratos com o setor privado, sobretudo
no caso de servios de apoio diagnstico e teraputico. A ateno
terciria no SUS inclui alguns procedimentos de alto custo
78

realizados predominantemente por prestadores privados

contratados e hospitais de ensino, pagos com recursos pblicos a
preos prximos ao valor de mercado (PAIM et al., 2011). O setor
contratado, frequentemente, pretere um paciente do SUS por
aqueles detentores dos seguros privados de sade.
Em nome do SUS, as polticas de apoio s empresas de
seguro privado de sade e aos estabelecimentos assistenciais
foram intensificadas e diversificadas em nome do direito universal
sade. A construo dos pilares estatais de apoio privatizao da
assistncia sade no simples, nem recente, precede ao SUS e
se entranha na arquitetura das relaes contemporneas entre o
pblico e o privado. Segundo Campos (1997):
Elucidar a relao dos hospitais com as instncias
de poder do Estado, mas tambm como se
organizam o processo de trabalho e a ateno do
doente, constitui-se em passos decisivos para a
elucidao dos entraves ao desenvolvimento do
SUS. Alm disso, elucidar a relao do complexo
mdico-farmacutico-industrial com o aparelho do
Estado chave para a implantao do SUS.

Consideraes finais

O mesmo Estado que criou o SUS, como um projeto de

medicina socializada, mantm e fomenta a macroestrutura liberal
em todo setor sade e no prprio SUS. O neoliberalismo dirige sua
burocracia, principalmente, por meio de normas que privilegiam a
oferta de servios em detrimento demanda. Concomitantemente, o
mercado dos seguros privados de sade recrudesceu nas primeiras
 79

duas dcadas de vida do SUS, tornando-se um atrativo para as

transnacionais do setor pelo crescimento do mercado interno
brasileiro, pelas fragilidades na regulao do mercado e pelos
incentivos ficais que o governo concede a quem adquiri um seguro
privado de sade. A dependncia do SUS do setor privado o coloca
numa situao perigosa, ao mesmo tempo subfinanciado e
financiando a privatizao da sade, mantendo-se refm do mito
neoliberal da insolvncia dos sistemas pblicos de sade com vistas
transformao da sade dos brasileiros em mercadoria.
Captulo 6
A fragmentao do SUS
 81

Distores estruturais do SUS

A conquista do projeto da medicina socializada no plano

poltico contra o projeto neoliberal no setor sade no impediu a
manuteno do subsistema privado, como tambm no conseguiu
instituir a progressiva estatizao do setor no Brasil, arquitetada pelo
movimento sanitrio (CAMPOS, 2007a; CAMPOS, 2007b). A
dicotomia pblico/privado no setor sade brasileiro se tornou, ao
longo da implantao do SUS, o maior desafio do projeto da RSB. Tal
distoro deixou de herana a tradio liberal na produo de sade
imbricada na estrutura organizacional e no modelo assistencial do
SUS.
Os eventos da descentralizao, municipalizao,
regionalizao e hierarquizao, previstos na Constituio e na Lei
0
Orgnica da Sade- Lei n 8.080/90 (BRASIL, 1990), foram
intensamente prejudicados pela influncia poltica e econmica do
neoliberalismo durante o desenvolvimento do SUS, resultando em
grandes iniquidades no sistema de sade brasileiro; materializado
pelo subfinanciamento do setor pblico.
O Brasil vem destinando 43% do gasto em sade para o SUS
com a responsabilidade na cobertura assistencial de 75% da
populao. Tal disparidade de financiamento tem sido agravada pela
dependncia financeira do poder local junto aos estados e,
principalmente, Unio. Da arrecadao com impostos pela
federao, o governo federal retm 58% das receitas arrecadadas,
ao passo que os governos estaduais recebem 24,7% e os
municpios 17,3% (PAIM et al., 2011). Ainda no campo tributrio, a
Lei Kandir (BRASIL, 1996) desonerou produtos de exportao s
82

custas dos estados e municpios, representando perda de

arrecadao para os governos subnacionais, em que nem a
compensao financeira pela Unio tem sido suficiente, fragilizando
ainda mais a gesto local; submetida a profundas desigualdades na
distribuio de recursos, que passaram a ser reguladas por
barganhas polticas.
Ainda no campo estrutural, e no menos importante que o
financiamento, a falta de harmonia e homogeneidade, tanto regional
quanto nacional, na gesto do trabalho no SUS representa um ponto
de extrema fragilidade, impedindo a integrao do sistema. muito
comum a mobilidade dos profissionais do SUS entre os municpios
em busca de melhores salrios e condies de trabalho, trazendo
competio interna dentro do sistema. Como cada ente federado
autnomo, uns organizam polticas de recursos humanos com
carreiras e planos de cargos e salrios, enquanto outros mantm os
profissionais com vnculos de trabalho precrio (sem proteo
social) e pouca identificao com o SUS, contando ainda com um
amplo movimento de terceirizao dos quadros de apoio,
administrativo e assistencial, que passam ao duplo comando (pela
empresa contratada e pelo SUS). Um complicador nesse tema a
Lei de Responsabilidade Fiscal (BRASIL, 2000), resultado da
agenda econmica do FMI para com o Brasil, onde os gastos com
folha de pagamento no podem exceder a 60% do oramento da
rea, quer seja sade, educao, fazenda; no importando o setor
em questo. Esse tratamento igualitrio aos diferentes resultou
numa distoro grave na gesto do trabalho em sade,
principalmente nos municpios, porque em sade o maior gasto
 83

com recursos humanos. Dessa forma, os gestores passaram a

terceirizar a contratao de pessoal para que na contabilidade passe
a constar a prestao de servios, ao invs de gasto com folha de
pagamento. A Lei de Responsabilidade Fiscal e a falta de uma
carreira nacional do SUS trazem prejuzos incomensurveis
organizao do trabalho no sistema e, consequentemente,
integrao do SUS.
Na questo da assistncia, a fragmentao do SUS se traduz
na sua grande dependncia junto aos prestadores privados com fins
lucrativos (PAIM et al., 2011), contrariando um princpio bsico dos
sistemas nacionais de sade, que se refere integrao da
prestao de servio, a gesto e o financiamento, tudo num mesmo
sistema, como acontece nos sistemas nacionais de sade clssicos
(i.e. Reino Unido e Cuba). No caso do SUS, optou-se por no se
realizar a estatizao de servios privados, filantrpicos ou no
governamentais que prestassem assistncia ao antigo sistema
previdencirio ou pblico. Para integr-los em rede nica, delegou-
se aos municpios ou eventualmente aos estados, a funo de
realizar contratos e convnios com esses prestadores autnomos,
acompanhando o seu desempenho. instncia federal e s
estaduais caberia a coordenao e o apoio sistemtico a essa
mirade de sistemas municipais, procurando-se assegurar o carter
nico e nacional a essa rede descentralizada (CAMPOS, 2006).
A dependncia do SUS da prestao de servios privados de
mdia e alta complexidade limita o seu poder de ao- tanto no
financiamento, por se tornar mais oneroso, quanto na assistncia-
que resiste ao projeto da RSB na transformao do modelo liberal
em direo medicina socializada. A desarticulao entre o poder
84

local e a rea hospitalar tem sido agravada pela dificuldade concreta

de se estabelecer qualquer nvel de integrao entre os sistemas
locais e os hospitais conveniados. Nem mesmo os hospitais
universitrios se integraram ao SUS, os quais asseguraram
autonomia administrativa determinando to somente a sua atuao
como prestadores de servio do sistema.
Ainda do ponto de vista assistencial, a Lei n0 8.080/90
(BRASIL, 1990) estipulou a existncia de um comando nico em
cada nvel de governo, atribuindo ao municpio a gerncia e a
execuo de todas as aes de sade em sua abrangncia
territorial, o que cria uma responsabilidade do poder local com a
ateno individual (bsica, especializada e hospitalar) e com
diversas outras modalidades voltadas promoo e preveno da
sade. O efetivo cumprimento dessas diretrizes exigiria um
revolucionrio movimento de descentralizao, j que,
historicamente, rgos nacionais e estaduais concentraram parcela
importante das unidades pblicas (CAMPOS, 1997, 2006).
O SUS ampliou o poder municipal, porm ao se distriburem
os encargos aos municpios, no houve contrapartida financeira
adequada, sem uma plena delegao de autonomia gerencial e
poltica ao nvel local. Intensificou-se a verticalizao das relaes
federativas com poucos estmulos ao compartilhamento de funes
e produziram-se incentivos individualizao da proteo, entre
outros (FLEURY et al., 2010). Mesmo em meio a esse cenrio, o
processo de construo do SUS avanou, sendo conduzido a partir
da Unio em direo descentralizao municipal com base na
pactuao de marcos normativos temporrios, associados a
 85

instrumentos de induo financeira e monitoramento gerencial, com

o objetivo de formar competncias e estruturas descentralizadas de
gesto e proviso de servios de sade (FLEURY et al., 2010).

Os efeitos paradoxais da descentralizao

A descentralizao da sade entrou na agenda poltica do

Banco Mundial para o setor sade na Amrica Latina na dcada de
90 (WORLD BANK, 1994), que quando ao fragmentar a rede
assistencial de sade poderiam ser criados nichos de mercado para
as transnacionais do setor. Para compreender essa poltica,
preciso entender o oposto de um sistema descentralizado, que
seriam os sistemas nacionais de sade, que partem do princpio da
integrao estrutural e assistencial para diluir racionalmente os
custos da assistncia. Na lgica neoliberal, a descentralizao seria
a devoluo ao mercado da responsabilidade do atendimento s
pessoas. A viso social-democrata ou Keynesiana no separava a
diretriz da descentralizao daquela da privatizao, criticando-as
como se fossem uma, sendo inevitvel o desdobramento uma da
outra (CAMPOS, 2006).
Campos (2006) no ensaio intitulado Efeitos paradoxais da
descentralizao do Sistema nico de Sade do Brasil apresenta,
no uma crtica fortuita ao modelo de descentralizao realizado
pelo sistema de sade brasileiro, mas uma face desse processo, que
se tornou a maior diretriz operacional da burocracia do SUS que o
movimento sanitrio adquiriu como princpio durante a RSB;
contrapondo o modelo de Estado centralizado e autoritrio. Um dos
componentes do movimento que lutou pelo fim da ditadura militar foi
86

o municipalismo, o qual se fortaleceu como uma reao ao grau

excessivo de centralizao ocorrido durante o perodo ditatorial.
Nesse sentido, o movimento democrtico, nele incluso o
pensamento de esquerda e o desenvolvimentista, incluiu a
descentralizao como um componente essencial democratizao
do pas.
A descentralizao, no caso da RSB, procurava modificar o
desenho e lgica de um sistema pblico sem que necessariamente
ocorresse a privatizao da prestao de servio, ou sem que se
abdicasse do papel de gestor e de prestador direto do Estado.
Imaginou-se um sistema que procurasse se sobrepor
racionalidade do mercado, provendo ateno segundo as
necessidades e demandas da populao, independentemente da
capacidade das famlias e das pessoas pagarem pelo atendimento
oferecido (CAMPOS, 2006).
De acordo com Campos (2006), na descentralizao
pensada para o SUS, o polo bsico so os municpios e a sua
integrao em um sistema nico. Isso dar-se-ia segundo trs
racionalidades: a primeira seria a existncia de uma legislao
superior, constitucional, que imporia objetivos e at mesmo modos
de se atender o direito sade. A segunda se refere ao
funcionamento de rgos colegiados em que os prprios municpios
participariam da definio de polticas e de normas- o mecanismo de
gesto compartilhada; e a terceira, externa aos municpios,
decorrente do papel de coordenao do sistema que deveria ser
exercido pela Unio e os estados da federao. Para isso,
instituiuram-se as Comisses Intergestores Bipartite (CIB), entre os
estados e os municpios, e a Comisso Intergestores Tripartite (CIT),
 87

entre a Unio, os estados e os municpios, como instncias de

negociao de prioridades e recursos; definidas como estratgias de
descentralizao e transferncia de recursos e os instrumentos de
planejamento e gesto compartilhada (FLEURY et al., 2010). Trata-
se de um espao de poder compartilhado em rgos com poder para
coordenar um sistema com polos bastante autnomos e uma
legislao comum a todos os entes federados (FLEURY, 2011a). Em
funo disso, a Unio e os estados, por meio de aes de governo,
deveriam coordenar e manter integrados os sistemas municipais
que formalmente gozam de autonomia.
O mais importante no processo de descentralizao para os
municpios foi a qualificao dos sujeitos municipais, entre
servidores pblicos, secretrios de sade, prefeitos e lderes sociais.
Esses atores incorporaram o discurso da RSB, ampliando o espectro
de ao do SUS, alm da prestao de servio, concedendo
consistncia base do SUS, bem como a ampliao do escopo de
atores envolvidos na definio de prioridades, na elaborao do
oramento e a institucionalizao dos canais de participao e
controle social.
Fleury et al. (2010), ao analisar a governana local no
sistema descentralizado de sade no Brasil, verificou grandes
avanos com a municipalizao que projetou as secretarias
municipais de sade na esfera dos governos municipais; ampliou a
capacidade de gesto em funo das novas responsabilidades;
aumentou a fora de trabalho em sade; gerou aumento na oferta de
servios ambulatoriais e aes de sade coletiva; contribuiu na
democratizao do poder e na tomada de deciso no Estado;
aperfeioou a capacidade de gesto local e induziu maior
88

comprometimento de recursos do oramento municipal com setor

sade.
Na viso de Campos (2006), a descentralizao tende a
produzir autonomia para os polos (municpios maiores capazes de
atender uma determinada regio) rompendo o tnue liame que os
mantm unidos em uma rede de compromissos, de
responsabilidades e de obedincia hierrquica. A autonomia das
partes tende a produzir funcionamento autrquico ou departamental,
com predomnio de interesses particulares sobre o interesse geral. O
conceito de sistema, ao contrrio, pressupe a lgica de rede, de
ligao entre os polos, de funcionamento harmnico das distintas
partes em funo de objetivos sistmicos, em geral, considerados
gerais ou coletivos; ou seja, de interesse pblico. Os sistemas
justificar-se-iam porque seriam potentes o suficiente para contra-
arrestarem os particularismos inevitavelmente produzidos pelos
interesses locais ou muito especficos. Esse paradoxo, existente
porque os efeitos centrpetos decorrentes da descentralizao
sempre estaro se produzindo, tende a induzir a fragmentao do
sistema com isolamento dos municpios, gerando um processo de
municipalizao com baixa capacidade de integrao e de
solidariedade entre as partes (CAMPOS, 2006).

A fragmentao e a municipalizao do risco

O SUS no um sistema nacional com caractersticas,

normas e programas uniformes (CAMPOS, 1997; CAMPOS, 2006).
Como resultado, a influncia dos rgos federais e estaduais sobre
os sistemas locais sempre ter de ser negociada ou imposta por
 89

meio de presses polticas. O Ministrio da Sade, bem como

algumas Secretarias de Estado, elaboram seus planos e definem
objetivos e metas, no entanto, a no ser por mecanismos de induo
indireta, sendo o principal o estmulo financeiro, no h como obrigar
os municpios a aderirem a esses desgnios. Isso tende a produzir
um sistema com importante grau de heterogeneidade entre as redes
locais e regionais. Por outro lado, o nvel municipal recebe presso
social por acesso e pela construo de novos padres de
produtividade e de eficcia para o SUS. A omisso da assistncia
perante o SUS local tornou-se indesculpvel perante a opinio
pblica, o que significa alvio para as instncias do poder central do
Estado.
A descentralizao e a autonomia dos entes federados no
produziram efeitos no mesmo sentido que a lgica derivada da
concepo de um sistema, chocando-se com uma srie de
recomendaes que vieram acumulando-se nas Conferncias
Nacionais de Sade e nas resolues dos Colegiados de Gesto do
SUS (CIB e CIT). Tem-se observado uma dificuldade de liderana e
de coordenao do ministrio e das secretarias de estado para levar
avante essa reforma do modelo de ateno e mesmo de elementos
ticos e polticos do sistema (CAMPOS, 2006). Entretanto, a agenda
da RSB conseguiu imbricar-se nas entranhas do SUS em todos os
nveis de gesto, conseguindo quase que por si mesma, coordenar o
sistema.
Como o horizonte da descentralizao o municpio, no
limite h uma tendncia para que a responsabilidade pelo
atendimento integral dos casos individuais ou coletivos (epidemias,
calamidades sanitrias ou endemias) seja exclusiva do mesmo.
90

Essa perspectiva tem se reforado em virtude de um discurso

radicalmente municipalista, que interpreta a legislao vigente
delegando autonomia absoluta a cada gestor local. Entretanto,
autonomia implica em responsabilidade do sujeito portador de tal
qualidade, e em decorrncia, em uma independncia radical dos
outros sujeitos, no caso outros entes federados.
Como impossvel para a maioria dos municpios brasileiros
comporem no prprio territrio toda a rede de servios de sade,
tornam-se necessrias articulaes regionais para assegurar o
acesso e ateno sade. Entretanto, como a capacidade local de
gesto reduzida e a deciso de aderir aos programas de ampliao
do acesso e melhoria da rede influenciada por um conjunto de
variveis que vo alm do risco ou vulnerabilidade epidemiolgica, a
constituio de redes regionais fica quase sempre muito prejudicada
(CAMPOS, 2006). Acrescentam-se a isso as variveis polticas, que
de acordo com Campos (2006) e Paim (2009) referem-se a:
Vontade poltica dos dirigentes municipais;
Capacidade de presso da sociedade civil local;
Organizao mais ou menos corporativa dos profissionais de
sade;
Grau de clientelismo e degradao dos costumes polticos de
cada regio.
Diante de tantas barreiras, a descentralizao tornou-se
paradoxalmente um problema para a organizao de redes
regionais, no momento em que foi colocada a condio da
municipalizao um tanto quanto acima da regionalizao, ficando
quase impossvel compor no prprio territrio toda a complexa rede
de servios e prestaes de sade necessrios para assegurar
 91

acesso e ateno conforme a necessidade de cada caso (CAMPOS,

2006). As iniquidades geradas pela no completude do processo de
regionalizao, considerando a potencializao da
desconcentrao das responsabilidades para os municpios, criou o
fenmeno da municipalizao do risco, quando o municpio
isoladamente assume o nus da no assistncia. Em outros termos,
os demais sujeitos do processo (estados e Unio) passam a
responsabilizar o municpio por no responder s necessidades de
determinada localidade, porque seria somente o municpio o
responsvel quase que nico por garantir a assistncia. Os estados
e a Unio ficaram numa situao extremamente cmoda, com a
responsabilidade de financiar, controlar e avaliar, sendo esse
discurso repetido como um mantra aos quatro cantos dos fruns de
gesto do SUS em todo o Brasil, principalmente aps o Pacto de
Gesto do SUS em 2006.
A municipalizao do risco passou a gerar crises de
credibilidade dos municpios em gerenciar os sistemas locais de
sade, revertendo-se em possibilidades para as inovaes de
gesto, como a terceirizao dos servios de sade (assunto que
ser tratado nos prximos captulos) e ampliao do mercado
privado, que diante da no competncia do SUS em garantir acesso
aos servios de sade, consegue avanar na comercializao dos
seguros privados. Esse processo vem ao encontro da proposta do
Banco Mundial para os sistemas de sade. Quanto mais
descentralizado para as autoridades locais um sistema de sade ,
mais fragmentado ele fica, e mais aberto ao mercado esse sistema
se torna. Essa frmula do Banco Mundial foi exitosa em toda parte do
mundo que seguiu seus princpios para a organizao dos servios
92

no setor de sade. A unificao do SUS sempre representou uma

ameaa aos interesses de categorias profissionais, de setores
empresariais com os anis burocrticos bem estabelecidos, de
partidos e grupos polticos que utilizavam as instituies como
instrumento de poder. O desafio da unificao do sistema, mais do
que uma questo tcnica, um problema poltico (CAMPOS, 1997).

Consideraes finais

A agenda descentralizante neoliberal do Banco Mundial no

setor de sade brasileiro obteve xito parcial na fragmentao do
SUS, promovendo distores nos mbitos organizacional e
assistencial do sistema. Como efeito paradoxal da descentralizao,
a fragmentao do SUS tornou-se, com o tempo, fator limitante ao
avano em direo aos sistemas nacionais de sade, criando uma
srie de desconexes, principalmente polticas. A municipalizao
do risco sade foi uma dessas distores, caracterizada pela
ausncia dos outros entes federados na responsabilidade sanitria
direta. O discurso da total responsabilidade municipal na prestao
de servios, com a participao dos estados e da Unio como
coadjuvantes no palco do SUS, caudatrio do modelo neoliberal do
Banco Mundial. Esse fenmeno repercute no subfinanciamento do
setor pblico, na ausncia da carreira nacional do SUS e na agonia
da dependncia do SUS ao setor privado de assistncia sade;
tudo isso combinado vem ampliando os nichos de mercado para as
seguradoras privadas de sade. Paradoxalmente, o SUS manteve a
fragmentao do modelo de sade previdencirio e residual anterior
a 1988, mas conseguiu pela agenda da RSB ser um sistema
coordenado.
Captulo 7
Disseco anatmica da privatizao neoliberal do SUS
 95

A privatizao do SUS

O presente captulo trata da privatizao dos sistemas locais

e servios de sade do SUS, baseado na experincia acadmica e
profissional dos autores, num ensaio especulativo, em que se
realizaram anlises e observaes dos movimentos privatizantes do
SUS nos ltimos anos. Foram elaboradas algumas hipteses,
baseadas na convergncia de alguns processos em curso no SUS,
experincias em outros pases e a influncia neoliberal sobre o
sistema brasileiro pela dependncia externa. Todas essas projees
ou especulaes precisam passar pelo crivo da comunidade
acadmica ligada sade coletiva, bem como racionalizao do
movimento sanitrio. O objetivo deste captulo evidenciar os
movimentos privatizantes dentro do SUS, por meio de uma
disseco das peas anatmicas que compe o corpo da
privatizao do SUS. Nos itens A gestao da privatizao,
Desmantelamento do pblico e hipervalorizao do privado e O
processo de privatizao do SUS realizou-se uma abordagem
regional do movimento privatizante, considerando que durante esta
obra procurou-se caracterizar as bases deste processo nos mbitos
internacional e nacional. O presente item resume o movimento
privatizante no mbito do SUS com algumas inseres
especulativas.
O termo privatizao do SUS empregado aqui se refere,
como ponto de partida, ao movimento de transferncia de
responsabilidades do setor pblico para o setor privado, desde a
terceirizao da fora de trabalho mdica/paramdica
96

administrao de unidades pblicas pela iniciativa privada, quer com

ou sem fins lucrativos; considerou-se tambm o entendimento de De
Paula (2005) sobre privatizao, que segundo a autora desloca os
cidados da posio de contribuintes e coproprietrios da empresa
prestadora, ou seja, de principais, para a posio de clientes e
usurios dos servios. Com essa mudana de papis, os interesses
dos proprietrios das empresas tendem a suplantar os dos cidados,
dificultando o estabelecimento de uma regulao governamental
dirigida para o interesse pblico.
Dessa maneira, utilizou-se o termo privatizao do SUS por
melhor caracterizar o movimento em curso no Brasil. claro, que
esse termo no declara o SUS como um sistema privado, pelo
contrrio, revela o fenmeno neoliberal de deslocamento do sistema
em direo ao modelo proposto pelo Banco Mundial, traduzindo-se
na ampliao do mercado das seguradoras privadas de sade com
um subsistema pblico complementar ao subsistema privado, que
atenderia aqueles que no se inserissem nesse subsistema (pobres
e doentes crnicos).
Os processos de terceirizao da fora de trabalho e de
gesto privada das unidades pblicas combinados com a estrutura
neoliberal de produo de servios de sade, dentro e fora do SUS,
formam uma paisagem em que a sade passaria a ser entendida
como um bem de consumo, e no um direito fundamental do ser
humano, de acordo com a definio de privatizao da sade feita
por Armstrong e Armstrong (2008). Considerando que o fim de todo
processo privatizante tornar a sade um bem de mercado,
acredita-se que tal fim um provvel resultado do movimento de
 97

privatizao do SUS. Todos os passos em direo a terceirizaes,

subfinanciamento, financiamento pblico do setor privado,
deteriorao das unidades pblicas e gerao de crises pela mdia
parecem combinados num mesmo plano neoliberal, que seria de
transformar o SUS num sistema residual anexo ao subsistema
privado.
Existe em curso no Brasil um movimento natural do
subsistema privado de sade em colonizar o subsistema pblico,
dada insustentabilidade do modelo de mercado pelo estimulo
produo de procedimentos, pela acumulao exacerbada de
capital, associadas ao dficit de instalaes, tendo como
consequncia a crescente gerao de iniquidades; tornando o
subsistema privado num sistema de crises, como o prprio
capitalismo (MARX; ENGELS, 1998). Nesse fenmeno inercial, o
SUS tornou-se imprescindvel para atender procedimentos
preventivos, disponibilizar instalaes fsicas e recursos humanos,
para concesso de subsdios fiscais e/ou financiamento direto
(principalmente na ateno terciria), como tambm na cobertura
dos casos de alta complexidade, que por serem muito dispendiosos,
consumiriam margens substanciais de lucros.
O subsistema privado de sade brasileiro tem se mostrado
saturado para atender a demanda, devido ao aquecimento do
mercado interno e falta de investimentos em infraestrutura. As
greves de mdicos contra os planos de sade, a contratao de
falsos profissionais em hospitais, o uso de medicamentos
adulterados, as empresas de ambulncias movidas propina e as
burocracias de organizaes privadas, to ou mais insensveis e
98

menos profissionalizadas do que as pblicas, denunciam os limites

estruturais da segmentao do sistema de sade (BAHIA, 2011).
Nesse momento, as seguradoras privadas passaram a buscar as
instalaes do SUS para prover atendimento aos seus clientes,
como tambm ocupar nichos de mercado deixados pela no
cobertura do SUS. A sada encontrada para atender novos clientes
de planos de sade tem sido a abertura de duplas portas em
hospitais da rede SUS (BAHIA, 2011).
O projeto neoliberal para a sade sempre esteve em curso no
Brasil. Campos (2007b) avalia que os neoliberais assumiram,
ironicamente, a Revoluo Permanente de Trostky, porque passada
a vitria do projeto da sade coletiva na Constituio de 1988, o
subsistema privado passou a armar mil outros cenrios de
confrontos. Esses so articulados com um mesmo fim, mercantilizar
a sade, metodologicamente disciplinados, envolvendo os campos
poltico, econmico e ideolgico. Havendo uma disseco dos
passos tomados para sobreposio liberal em detrimento da social
no setor sade, pode se perceber um perodo gestacional, onde os
sujeitos do processo privatizante criam um clima poltico propcio
para a virada do jogo a favor do mercado. A partir da, haveria o ponto
de mutao, quando o direito sade universal e gratuita seria
flexibilizado no Brasil, como vem acontecendo no Reino Unido,
(LEYS; PLAYER, 2011), com a figurao de alguns eventos: teste de
renda (avaliao da renda para a incluso do indivduo no sistema),
copagamentos, oramentos individuais para doentes crnicos,
instituio de vouchers para a aquisio de servios entre
prestadores e a no cobertura de certos procedimentos. Tudo isso
 99

combinado num cenrio futuro e hipottico dentro do SUS.

Esses eventos fazem parte do menu neoliberal presente nos
processos privatizantes dos sistemas pblicos de sade, que so
parte de redes de apoio social, principalmente nas sociais-
democracias. Caso o processo de privatizao do SUS caminhe
para um ponto em que o direito sade se torne algo insustentvel
financeiramente lgica neoliberal, tais medidas podero se
concretizar no Brasil, cumprindo a agenda do Banco Mundial para o
setor da sade na Amrica Latina.

A gestao da privatizao do SUS

A privatizao dos servios pblicos de sade vem, por

vezes, precedida por um perodo gestacional em que h,
basicamente, dois macromovimentos: hipervalorizaro da eficincia
privada na sade e desmantelamento dos servios pblicos de
sade existentes. Pode-se dividir os determinantes subnacionais
(esferas municipal e estadual) da gestao da privatizao do SUS
em trs dimenses: poltica, econmica e ideolgica.
Politicamente, h a necessidade de se criar um ambiente de
crise para o envolvimento dos sujeitos polticos responsveis
(executivo e legislativo) na tomada de deciso, geralmente por
medidas drsticas. Frequentemente, essas medidas incluem
terceirizaes de recursos humanos, compra de hospitais, aumento
de recursos para prestadores privados com fins lucrativos, at a
transferncia da gesto das unidades pblicas para o setor privado.
No plano econmico, as medidas de conteno de gastos pblicos
geralmente implicam em cortes de oramento, reduo de pessoal e
100

reformas organizacionais com o enxugamento de estruturas. No

plano ideolgico, a ideia-fora da eficincia privada sobre a pblica
na gesto de hospitais e unidades de sade intensamente
propagada por agentes econmicos, polticos e sociais, com o apoio
da mdia, criando a sensao de inexorabilidade da melhoria da
gesto por meio da iniciativa privada. Esses cenrios regionais
combinam-se com os seguintes componentes macroestruturais da
sade no Brasil:
Dualidade pblico/privado no setor da sade;
Financiamento pblico do subsetor privado;
Subfinanciamento do SUS;
Gesto das polticas de seguridade social pelo prisma
econmico- neoliberal;
A conjuno dos determinantes regionais com os
macroestruturais leva mercantilizao da sade. Intrinsecamente,
a estrutura liberal arraigada de financiamento de procedimentos, e
no de vidas, imputa ao SUS um movimento constante e linear em
direo sua privatizao, ou seja, deslocando-se do projeto
socialista na sade para o neoliberal. Esse fenmeno movido
dentro do aparelho do Estado por meio do movimento que ser
ilustrado aqui como O Ciclo da Privatizao da Sade: modelo
baseado em procedimentos leva dependncia dos prestadores
privados, que leva ao custo crescente, que leva inviabilidade
econmica, que leva ao empobrecimento dos servios, que leva
insolvncia dos servios, que torna o indivduo responsvel por seu
cuidado, que leva ampliao do mercado do subsistema privado
terminando por institucionalizar a mercantilizao da sade, levando
incapacidade do modelo em garantir a vida e a dignidade.
 101

O crculo vicioso descrito anteriormente envolve o sistema de

tal forma que os sujeitos do processo decisrio do SUS (gestores e
servidores pblicos) passam a trabalhar para a estrutura sem
perceber o movimento em curso. O movimento social do SUS, por
vezes, identifica partes do ciclo, mas pelo seu processo de
amadurecimento ainda em curso, no consegue identificar a
natureza privatizante do movimento, ou quando identifica o faz como
voz isolada e sem ressonncia. A gestao da privatizao passa
desapercebida na sua essncia pelo seu carter nebuloso, porque
se o principal objetivo do movimento vem luz do dia, encontraria
extrema resistncia do movimento sanitrio, como j vem recebendo
mesmo sendo negado pelo poder institudo.

O desmonte do pblico e a hipervalorizao do

privado

Para promover a privatizao do SUS, torna-se

imprescindvel criar condies que viabilizem o desmonte das
estruturas pblicas de sade, que se faz por duas vias:
desvinculaes da (1) gesto e da (2) fora de trabalho do sistema
de sade. Em relao gesto, existe um argumento central que se
sedimenta na inviabilidade da gesto de suas unidades pblicas
com o regime da Administrao Direta. Esse meio consiste na
execuo das atividades pblicas pelo prprio Estado, no
delegando as atividades e funes em pessoas jurdicas separadas,
como fundaes pblicas/privadas, organizaes no
governamentais (ONGs) e empresas pblicas/privadas. A
Administrao Direta rege-se pelo Direito Administrativo, definido
102

como o ramo do Direito Pblico que tem por objeto os rgos,

agentes e pessoas jurdicas administrativas que integram a
Administrao Pblica (DI PIETRO, 2004).
Na Administrao Direta, o controle dos agentes pblicos
(gestores e servidores pblicos) rigoroso, fiscalizado por rgos de
acompanhamento externo (Tribunais de Contas), com uma grande
quantidade de leis, regras e normas a serem seguidas, tornando,
primeira vista, o regime pblico contraproducente.
De acordo com o Direito Administrativo, o agente pblico s
pode atuar no estrito rigor da lei e das normas, agindo somente de
acordo com a letra da lei. No havendo precedente legal ou norma
reguladora, o agente pblico no pode atuar. A partir desse
engessamento legal que impede gestores e servidores pblicos de
avanarem sobre o no regulado ou o imprevisvel, constri-se o
argumento maior daqueles que defendem a privatizao do SUS:
impossvel trabalhar no campo da sade com a Administrao
Direta, porque a imprevisibilidade do evento da doena carrega os
hospitais de desafios que somente a agilidade do regime privado
poderia ser capaz de conseguir atender. A partir dessa premissa,
passa-se a hipervalorizar a chamada eficincia do setor privado.
Os tecnocratas neoliberais no revelam as limitaes
oramentrias que as unidades geridas pela Administrao Direta
so submetidas, bem como as limitaes na tomada de deciso. A
combinao de estrangulamento financeiro e centralizao
administrativa so eventos presentes na deteriorao das unidades
pblicas de sade, de forma a transferir a gesto para a iniciativa
privada ou mesmo fechar o servio; criando assim possibilidades
para a privatizao. Os argumentos acima tm justificado a
 103

desvinculao da gesto, pelo Estado, de hospitais e outras

unidades pblicas para a terceirizao pelo chamado setor pblico
no estatal, como as Organizaes Sociais (OS) e as Organizaes
da Sociedade Civil de Interesse Pblico (OSCIP).
Concomitantemente a esse processo, a desvinculao da
fora de trabalho da estrutura do sistema de sade tornou-se regra
para os movimentos privatizantes no SUS. O estmulo ao no
assalariamento dos trabalhadores da sade, principalmente os
mdicos, cria mecanismos de insero liberal no sistema, como a
associao profissional em cooperativas, empresas ou mesmo em
entidades da sociedade civil sem fins lucrativos. A argumentao
dessa ingerncia dentro do SUS baseia-se na inviabilidade da
gesto do trabalho em sade, segundo os interesses corporativos
dos servidores pblicos e as imposies da Lei de Responsabilidade
Fiscal, que limitam em 60% os gastos com o funcionalismo pblico,
contudo fomentando indiretamente a terceirizao do trabalho no
servio pblico (BRASIL, 2000).
A contratao de profissionais da sade e de apoio por meio
de empresas com fins lucrativos vem sendo a forma mais utilizada
para a fragmentao do SUS por meio da desvinculao da fora de
trabalho. Com o duplo comando pela empresa e pelo SUS, esses
trabalhadores tm insero limitada no sistema por no participarem
efetivamente das representaes colegiadas, como as conferncias
de sade, tomando parte dos servios numa posio um tanto
quanto inferiorizada. Os ganhos geralmente so inferiores, com
exceo aos mdicos que conseguem fazer salrios bem maiores
por esses meios. Os contratos, na sua maioria, so precrios e a
mobilidade de trabalhadores alta pela influncia poltica, no que
104

tange insero desses trabalhadores dentro das empresas de

prestao de servios. O sistema poltico clientelista retroalimenta a
precariedade do trabalho, em ordem h de garantir controle sobre os
nichos dentro dos servios pblicos para o atendimento de
interesses no republicanos.
A questo neoliberal para a gesto do trabalho na sade
reside na desvinculao dos trabalhadores de carreira do sistema,
ou seja, aqueles que formam a massa crtica do SUS, por esses
concederem soluo de continuidade s polticas pblicas de longo
prazo. Essa massa crtica passa a ser fragmentada, onde se
instituem rachaduras irreparveis nas aes de longo prazo em
sade pblica. A partir dos efeitos dessas rachaduras, os
tecnocratas neoliberais avanam na instituio de normas que
direcionam a descontinuidade de aes, a insero de interesses
privados e o desenvolvimento da privatizao de servios pblicos
de sade. Essas manobras tem o suporte de polticos clientelistas e
patrimonialistas, que vislumbram desde o direcionamento das aes
de sade para bases eleitorais at o favorecimento a certos grupos
privados ligados a polticos e seus partidos. Quanto mais instvel a
ligao entre os trabalhadores da sade do SUS, mais fceis se
tornam as manobras privatizantes.

O processo de privatizao do SUS

Durante a privatizao de servios e sistemas locais de

sade do SUS, existem determinados sinais indicadores desse
movimento, que muitas vezes conduzido veladamente da opinio
pblica. Como discutido no item anterior, o principal ataque vem pelo
desmantelamento dos servios pblicos, direcionado
 105

desqualificao da gesto e fragmentao da fora de trabalho em

sade. Envolvendo essas aes so emitidos sinais que identificam
o processo privatizante, a fim de que o controle social e os sindicatos
dos trabalhadores da sade possam passar a reconhec-los.
Partindo de referenciais regionais (estadual e municipal), dividiram-
se esses sinais em duas categorias. A primeira denominada de
Desconfigurao Institucional do SUS refere-se aos movimentos
contrrios ao arcabouo normativo do SUS nos estados e
municpios. A segunda relaciona-se Fragmentao do Acesso
Sade caracterizada pela desorganizao dos mecanismos de
organizao de rede de servios e dos instrumentos de distribuio
de vagas ao acesso sade dentro do SUS (Quadro 3).
106

Nem todas essas manifestaes, isoladamente, indicam que

h, necessariamente, um projeto de privatizao em curso, numa
determinada regio, mas provvel que a combinao de alguns
desses sinais torne o sistema frgil a tal ponto em que haja a
transferncia de responsabilidades do setor pblico para o setor
privado, principalmente no nvel municipal, quando ao ser vtima do
processo de Municipalizao do Risco tende-se a achar solues de
curto prazo. Para ilustrar o que foi descrito, o processo de
Judicializao da Sade, caracterizado pela individualizao do
risco quando o judicirio determina, a partir do direito Constitucional
o acesso universal e integral sade, a realizao do tratamento de
um indivduo, independentemente dos protocolos clnicos do SUS
para a assistncia sade, custos, disponibilidade e da necessidade
coletiva. Sem fazer juzo, o fenmeno da Judicializao da Sade
expressa por um lado a Desconfigurao Institucional do SUS,
devido sua incapacidade em responder s necessidades de
sade, ao mesmo tempo transmitindo desconfiana ao Poder
 107

Judicirio no que concerne equidade na constituio dos sistemas

locais de sade. Por outro lado, demonstra a Fragmentao do
Acesso Sade no momento em que todos os mecanismos de
organizao, tanto da demanda quanto da oferta, passam ao
descrdito por sua falncia ao no responder com dignidade s
demandas da populao por sade. Como resultado, a
Judicializao da Sade passa a retroalimentar as iniquidades de
acesso ao intervir individualmente, colocando as necessidades
coletivas de lado, ao mesmo tempo aumentando a dependncia com
o setor privado, que na maioria das vezes acionado para atender
s demandas judiciais com pagamentos muito acima do
convencional, desestruturando o planejamento e,
consequentemente, o oramento do SUS.
A partir desse emaranhado de fenmenos, toma corpo a
privatizao do SUS em nvel regional aps um ciclo desestruturante
prvio de subfinanciamento, deteriorao da estrutura pblica,
deslocamento da fora de trabalho do sistema e a consequente
desorganizao da oferta de servios. Um segundo ciclo inicia-se
ento, provavelmente a partir de uma crise miditica com a
privatizao dos sistemas locais de sade do SUS, com o aumento
do financiamento, por que sem aumento de recursos no h
privatizao; crescimento do escopo de prestadores privados com
fins lucrativos; fragmentao da rede de servios e da oferta e
desmantelamento das Centrais de Regulao de Vagas. Como
resultado h o aumento dos custos do sistema e a gerao de dficit
oramentrio, corroendo as aes bsicas e coletivas de sade pelo
empoamento de recusos na ateno terciria.
Nenhuma das projees especulativas escritas nesse
captulo vieram a partir da criatividade dos autores desse livro, mas
108

sim da associao de fatos que vm ocorrendo, a luz do dia no

mbito regional do SUS, associados s mesmas experincias
verificadas em outras naes que viveram perodos semelhantes ao
atual do SUS, acabando por aceitar as imposies neoliberalistas do
mercado financeiro.

Consideraes finais

Uma srie de eventos, que metaforicamente formam peas

de um corpo anatmico, leva concluso de que h em curso no
SUS um processo constante e linear em direo a sua privatizao,
patrocinado pelo subsistema privado, com o objetivo de usar as
estruturas do SUS em benefcio dos seus assegurados, como
tambm para ampliar nichos de mercado para as seguradoras
privadas de sade. Previamente privatizao dos servios e
sistemas locais de sade do SUS, ocorre um perodo gestacional em
que se cria a insustentabilidade do SUS no nvel regional, nas
dimenses poltica, econmica e ideolgica, que associadas s
condies macroestruturais do setor sade, proporcionam um
crculo vicioso da mercantilizao da sade.
A desvinculao da fora de trabalho do sistema juntamente
com o sucateamento das unidades pblicas de sade formam o
desmantelamento institucional do SUS, acompanhado da
hipervalorizao da eficincia da iniciativa privada, estabelecendo-
se o processo privatizante. A partir de ento, uma srie de sinais
passam a ser emitidos, resumidos em duas categorias:
Desconfigurao Institucional do SUS e a Fragmentao do Acesso
Sade. A desestruturao do SUS leva no s a sua privatizao,
mas torna a sade dos brasileiros um bem de mercado. Logo,
 109

evidenciaram-se nesse captulo os movimentos privatizantes dentro

do SUS. Aqueles que acreditam na proposta da RSB devem avaliar e
discutir, juntamente os militantes pelo direito sade universal e
integral no Brasil, o movimento dos neoliberais dentro e fora do SUS
que, por meio de uma Revoluo Permanente de Trostky, tentam
subverter o projeto social para a sade do povo brasileiro
Captulo 8
O caminho privatizante: as Organizaes
Sociais de Sade (OSS)
 111

A reforma neoliberal do Estado Brasileiro

Como discutido anteriormente, o Brasil foi submetido, ao

longo da dcada de 90, a profundas reformas neoliberais no
aparelho do Estado guiadas por instrues do FMI e da Casa
Branca; patrocinadores da renegociao da dvida pblica brasileira.
A partir das constataes neoliberais da crise dos Estados nos anos
80, caracterizada por sua incapacidade de interveno social nas
garantias sociais bsicas, com crescente dficit pblico e perda do
potencial de gerao de poupana interna, sustentaram-se reformas
que diminuram o papel estatal na sociedade (COSTA, 2006;
SOUZA, 2008). Procurou-se associar ao Estado a culpa pela crise
do capitalismo dos anos 70, a qual gerou perdas consistentes de
emprego e diminuio do crescimento. Parece que o ciclo ps-crise
do capital sempre est associado negao do princpio
Keynesiano, que associa a crise sistmica de demanda como mola
propulsora da crise do mercado, justificando dessa forma a garantia
dos ttulos pblicos que sustentaram o sistema financeiro,
verdadeiros algozes das crises do capital, que por meio da reduo
dos gastos pblicos passam a garantir a liquidez dos ttulos da dvida
pblica das naes. Em outras palavras, aquele que salva o
mercado (o Estado) passa a ser, na viso neoliberal, o vilo da crise.
Isso se faz, obviamente, aps o resgate do mercado financeiro.
Deste feita, o Brasil passou por um recrudescimento das
instrues neoliberais a partir do governo do presidente Fernando
Collor de Mello (1990-1992), com o enxugamento s avessas das
estruturas pblicas na proviso de servios sociedade. No pice
desse processo, a reforma do Estado implantada pelo ex-presidente
Fernando Henrique Cardoso (1995-2002) seguiu risca as diretrizes
do Consenso de Washington, em que se buscou redefinir a
112

participao do Estado nas atividades essenciais, ampliando a

participao da sociedade civil de direito privado no sistema de
proteo social. O papel do Estado na proviso de servios
essenciais, como sade e educao, j no mais reconhecido
como eficiente, nem como de qualidade. A desregulamentao das
regras do aparelho estatal foi o grande mote dos tecnocratas
neoliberais dos anos 90, concernente ampliao do mercado,
flexibilizao das relaes de trabalho e transferncia de
responsabilidades estatais para organizaes de direito privado.
A verso social do neoliberalismo se estabelece no governo
brasileiro com o nome de Estado Social-Liberal. Social porque
continuaria a proteger os direitos sociais e a promover o
desenvolvimento econmico. Liberal porque o faria usando mais os
controles de mercado e menos os controles administrativos, ou seja,
realizaria os seus servios sociais e cientficos, principalmente, por
meio de organizaes pblicas nao
estatais competitivas. Isso
tornaria os mercados de trabalhos mais flexveis e promoveria a
capacitao dos seus recursos humanos e de suas empresas para a
inovao e a competio internacional (PEREIRA, 1997). Essa viso
eufemstica do Estado neoliberal do governo Fernando Henrique
no fugiu, em momento algum, do trip liberalizao do mercado,
privatizao e desregulamentao; sendo na essncia o que os
neoliberais da extrema direita pensavam sobre o papel estatal no
Brasil, ou seja, o Estado Mnimo. Nesse contexto, surgiram trs
diretrizes para a reforma do Estado no governo Fernando Henrique
Cardoso (PEREIRA, 1997):
Privatizao: processo de transformar uma empresa estatal
em privada;
Publicizacao
: transformao de uma organizao estatal em
uma organizao de direito privado, mas pblica nao
estatal;
 113

Terceirizao: processo de transferir ao setor privado

servios auxiliares ou de apoio.
A administrao gerencial veio como instrumento de
combate s estruturas clientelistas e patrimonialistas do Estado
brasileiro com a insero de palavras-chave, como eficincia e
eficcia, importadas dos modismos do management.
Contraditoriamente, a implementao do modelo gerencialista de
gesto pblica no resultou em uma ruptura com a linha
tecnocrtica, alm de continuar reproduzindo o autoritarismo e o
patrimonialismo, pois o processo decisrio continuou com o
monoplio do ncleo estratgico do Estado e das instncias
executivas, e o ideal tecnocrtico foi reconstitudo pela nova poltica
de recursos humanos (De Paula, 2005).
Dentro da coaliso entre o governo Fernando Henrique
Cardoso e o sistema financeiro internacional, as polticas
econmicas privilegiaram o capital especulativo de curto prazo para
financiar o Real, por meio do pagamento de grandes somas de
recursos pelas altas taxas de juros pagas pelo Brasil, que tinham
como objetivo trazer dlares para sustentar a alavanca cambial. Em
suma, para financiar a maquiagem do cmbio que sustentava o
Real forte, com a justificativa de combater a inflao pela entrada
dos importados, facilitada pela moeda supervalorizada, havia a
necessidade da administrao pblica eficiente no corte de gastos,
no para fazer poupana a fim de financiar o bem estar da populao
brasileira; mas sim para sustentar um equilbrio econmico irreal
com a transferncia das riquezas nacionais para os pases centrais
por meio das altas taxas de juros. Esses foram os verdadeiros
pressupostos da administrao gerencial propagada pelos
tecnocratas neoliberais dos anos 90 para fazer frente burocracia
weberiana.
114

Com o mesmo fundo neoliberal, desde a dcada de 70, vem

ocorrendo no Brasil uma longa discusso sobre a capacidade
gerencial da Administrao Direta nos hospitais pblicos. Um dos
principais argumentos postulados nos debates relaciona-se
concesso de autonomia de gesto s unidades pblicas para o
exerccio das suas funes finalsticas com mais eficincia e
qualidade. Como remdio neoliberal para combater a ineficincia
dos hospitais pblicos, instituiu-se um constante movimento de
terceirizao das atividades de apoio dos hospitais (servio de
limpeza, informtica, cozinha), das atividades mdicas como
anestesiologia e tambm a transferncia da gesto dos hospitais
pblicos para as organizaes da sociedade civil de direito privado
sem fins lucrativos (CONSELHO DOS SECRETRIOS DE ESTADO
DE SADE, 2006). Neste panorama, surgiram, na reforma do
Estado de 1998, as figuras jurdicas das Organizaes Sociais (OS)
(BRASIL, 1998) e das Organizaes da Sociedade Civil de Interesse
Pblico (OSCIP) (BRASIL, 1999) no mesmo contexto histrico,
poltico e econmico neoliberal que tomou conta do governo federal
na dcada de 1990; essas entidades representaram novas formas
neoliberais do aparelhamento do Estado.

As Organizaes Sociais da Sade (OSS): o caminho

para a privatizao do SUS

As Organizaes Sociais (OS) caracterizam-se como

entidades de interesse social e utilidade pblica, sem fins lucrativos,
com atividades nas reas de ensino, pesquisa cientfica,
desenvolvimento tecnolgico, proteo e preservao do meio
ambiente, cultura e sade (CONSELHO DOS SECRETRIOS DE
ESTADO DE SADE, 2006). Nesse modelo, o Estado outorga um
 115

determinado servio de relevncia pblica para que uma

organizao de direito privado sem fins lucrativos, reconhecida pelo
poder pblico como uma OS, exera certas funes do Estado.
Mesmo ocorrendo a delegao da atividade pelo Estado, o
patrimnio adquirido para determinado fim continua em sua
propriedade, sendo a OS a fiel depositria desses bens. Por outro
lado, as OSCIPS so ONGs com reconhecimento do Ministrio da
Justia para o estabelecimento de parcerias com o poder pblico na
realizao de certas atividades estatais, como a gesto de recursos
humanos e desenvolvimento de projetos. Diferentemente das OS,
nas OSCIPS no h a outorga de uma unidade pblica (um hospital,
por exemplo), mas podem ser celebrados termos de parceria para o
desempenho de determinada atividade hospitalar, como a
contratao de mdicos ou mesmo a terceirizao de servios de
apoio administrativos. Em ambos os casos so realizados termos de
parceria em que h um regime de metas (atendimentos,
procedimentos e/ou outros indicadores) celebrados entre o poder
pblico e a entidade de direito privado sem fins lucrativos, no qual
so estabelecidos percentuais de taxa de administrao.
Como pauta desse captulo, ser abordada somente a
modalidade para a sade das OS, com pequeno acrscimo da
palavra sade, as chamadas Organizaes Sociais de Sade
(OSS), por que essas entidades representam, no entendimento dos
autores, o mecanismo jurdico mais perfeito para a privatizao do
SUS, pela transferncia completa da gesto dos servios de sade
iniciativa privada. Essa escolha no isenta os outros mecanismos de
privatizao, como as OSCIP, mas por questes de relevncia para
o SUS, preferiu-se discorrer somente sobre as OSS.
As OSS atuam por meio de um contrato entre a gesto do
SUS (nas esferas municipal, estadual ou federal) e a associao civil
116

privada, reconhecida como OSS, de acordo com a Lei Federal n0

9.637, de 1998 (BRASIL, 1998; CONSELHO DOS SECRETRIOS
DE ESTADO DE SADE, 2006). O domnio do hospital continua
pblico, porm a gesto passa a ser privada, ou seja, h o chamado
processo de publicizao ou a delegao da administrao de uma
unidade pblica para a iniciativa privada. Desde que reconhecida
uma associao civil de direito privado como uma OSS, ela passa a
receber financiamento pblico, gerir os bens estatais e o quadro de
pessoal. No que concerne aos trabalhadores, esses passam ao
regime da Consolidao das Leis do Trabalho (CLT), em que no h
as garantias constitucionais da estabilidade do emprego, nem o
regime de aposentadoria do servio pblico.
O ponto de partida para a implementao das OSS a falta
de autonomia administrativa e financeira dos hospitais gerenciados
pelo regime da Administrao Direta, principalmente frente
aquisio de bens e servios, como tambm na contratao dos
profissionais da sade (BARBOSA; ELIAS, 2011). A capacidade das
OSS em fazer frente ao modelo tido como invivel de gesto pelo
prprio Estado estaria no escopo da agenda dos defensores da
inovao gerencial para os hospitais pblicos, que ao mesmo
tempo faria contraposio ao patrimonialismo. Interessante notar
que essas respostas s ditas incapacidades gerenciais do Estado
no resultaram numa nova institucionalidade para reas sensveis,
como a sade, dentro do prprio Estado, mas sim numa sada que
envolvesse a iniciativa privada.
De acordo com Barbosa e Elias (2011), algumas questes
concederiam maior eficincia s OSS frente Administrao Direta
no SUS, como:
Agilidade na compra de bens mdico-hospitalares durveis e
 117

no durveis por no enfrentarem o regime de compras

estipulado pela Lei de licitaes 8.666/93 (BRASIL, 1993);
Maior autonomia na gesto do trabalho em sade,
principalmente pela no observncia dos princpios
constitucionais para a contratao de pessoal para o servio
pblico, com flexibilidade na seleo, demisso e na
negociao dos salrios e benefcios;
As OSS no seriam submetidas s regras estabelecidas pela
Lei de Responsabilidade Fiscal (BRASIL, 2000),
concedendo maior liberdade para o estabelecimento de teto
para o gasto com recursos humanos (lembrando que essa
a rea mais crtica da gesto de unidades de sade);
Nas OSS, a contratao se daria segundo a CLT, no
havendo o estabelecimento do regime estatutrio, que
estabelece a necessidade de planos de carreira, cargos e
salrios para o servio pblico, onde o trabalhador de uma
OSS passa a galgar espao pelo desempenho e no por
garantias legais;
Haveria uma melhor (traduzida como menor) relao
funcionrio-leito pela incorporao de tecnologia pelas OSS,
de tal forma que permitisse o estabelecimento de quase
metade do quantitativo de profissionais por leito hospitalar;
O estabelecimento de contrato de gesto entre as OSS e o
poder pblico garantiria uma relao mais eficiente na
prestao de servios por recurso empregado com metas de
produo, que indicariam uma melhor direcionalidade do
processo de trabalho;
A existncia de um sistema de metas permitiria uma melhor
avaliao do desempenho setorial e pessoal de recursos
humanos da unidade hospitalar, alm de indicar os critrios
de eficincia com a qual essa opera.
118

Os movimentos para disseminar esse modelo vm do

estado mais rico do Brasil, So Paulo, que exerce uma forte
influncia nos demais pelo seu poder econmico. Nesse estado, as
OSS so o modelo mais difundido de gesto hospitalar,
principalmente das unidades gerenciadas pela Secretaria de Estado
de Sade, contando com grande ressonncia nos municpios. O
modelo foi institudo em 1998 pela Lei Complementar n0 846 (SO
PAULO, 1998), que segundo Barata e Mendes (2006) criou um novo
paradigma na gesto hospitalar ao conceder autonomia e agilidade
gerencial na implantao dos servios e dos processos de trabalho
em sade, contornando inclusive os impedimentos postos pela Lei
de Responsabilidade Fiscal (BRASIL, 2000). A qualificao como
OSS deveria ser feita pelo governo, que avaliaria a associao civil
de direito privado pela sua comprovada capacidade gerencial. Essa,
determinada em lei, dar-se-ia pela comprovao de capacidade de
administrao hospitalar por mais de 5 anos, ou seja, claramente
concedendo aos prestadores privados o direito sobre os bens do
SUS, no instante em que comprovarem a experincia na
administrao hospitalar, ou seja, possurem um hospital, com ou
sem fins lucrativos. O financiamento passou a no ter como
referncia a tabela SUS, mas continuou a ser estabelecido como
base por procedimento numa composio de custeio pr-fixado,
uma parte fixa e outra varivel (BARATA; MENDES, 2006).
Num primeiro instante, as OSS, em So Paulo, s poderiam
atender pacientes do SUS. Seguindo as tendncias das reformas
neoliberais no setor sade na Amrica Latina, como tambm a
presso das seguradoras privadas de sade para contratar o SUS
na sua rede de prestao de servios, o governo de So Paulo
aprovou na Assembleia Legislativa a Lei Complementar n0 1.131/10
 119

(SO PAULO, 2010), no dia 27 de dezembro de 2010, autorizando a

destinao de 25% das vagas dos hospitais administrados pelas
OSS, financiados com recursos pblicos e de propriedade estatal,
aos planos de sade e atendimentos privados pelo desembolso
direto. Tem-se nesse fato a constatao do movimento do
subsistema privado em parasitar o subsistema pblico de sade, por
meio de sua privatizao. O ministrio pblico de So Paulo reagiu e
0
a Justia suspendeu os efeitos da Lei Complementar n 1.131/10
(SO PAULO, 2010) que completava o processo de privatizao do
SUS em So Paulo.
Vrios estados vm adotando as OSS como modelo de
gesto dos hospitais pblicos, como em Gois, Bahia, Esprito
Santo, Rio Grande do Norte, Pernambuco, Mato Grosso e Rio de
Janeiro. Isso ocorre com grande resistncia dos profissionais da
sade e dos movimentos sociais. Aqueles que defendem o projeto
da RSB entenderam que se trata no somente da publicizao da
gesto ou da semiprivatizao, adotando-se a definio de Oh et al.
(2011), mas, claramente, da alienao do direito fundamental da
sade ao setor financeiro, patrocinador desse movimento. Alm de
terceirizar a gesto, as OSS viabilizam a mercantilizao da sade
porque:
1. No so submetidas a todos os procedimentos
estabelecidos pela Lei de Licitaes, sendo selecionadas por
processos simplificados, restringindo a ampla participao
nos certames licitatrios, abrindo caminho para o
aparelhamento do setor privado nas unidades pblicas;
2. Esto associadas fragmentao do sistema no momento
em que fica estabelecido o duplo comando (pela organizao
qualificada e pela rede pblica regionalizada, que deveriam,
120

teoricamente, sobreporem-se s OSS, mas no conseguem

pelo lobby dos dirigentes das OSS junto alta gesto
pblica);
3. So reguladas por mecanismos alheios ao SUS (entende-se
aqui a rede SUS nas trs esferas de governo), em referncia
aos contratos de metas, que acabam por gerar a seleo de
riscos (em que se evitam casos complexos, crnicos e de alto
custo), mecanismo idntico ao dos seguros privados de
sade;
4. Instituram a ocupao das estruturas estatais pelos
prestadores de servio privado, os nicos capazes de
demonstrar capacidade gerencial por fazerem parte do
subsistema privado;
5. Indiretamente transferem recursos pblicos (via
financiamento direto e incentivos fiscais) para o setor privado
se sade ao financiar as OSS vinculadas a grandes grupos
hospitalares da iniciativa privada;
6. Desvinculam a gesto do trabalho em sade do SUS,
considerando a alta rotatividade de trabalhadores nas OSS
pela flexibilizao das relaes de trabalho;
7. Movimentam-se para institucionalizar a abertura para o
atendimento por seguros privados de sade com o custeio do
Estado, fato verificado em outros pases submetidos a
reformas neoliberais no setor sade.
Os defensores do modelo das OSS rebatem as crticas de
que o modelo privatizaria o SUS argumentando que o domnio do
servio de carter pblico, no tendo esse que ser
necessariamente estatal (numa aluso falcia criada pelos
neoliberais de que o que publico no precisa ser estatal; constitui
 121

esse argumento num sofisma, pois ou o bem do povo ou ele no

do povo). Isso seria verdade se a privatizao da sade estivesse
relacionada somente transferncia de propriedade. Mais alm, a
privatizao est primeiramente caracterizada pela submisso do
setor pblico ao privado pela orientao poltica dada estrutura
estatal. O que caracteriza essas entidades como instrumento
privatizante do SUS seria a sua vinculao com a indstria da sade
(mais precisamente produtora de insumos e produtos
hospitalares), que encontrou um caminho jurdico das OSS para
dominar as estruturas pblicas, de forma a garantir a
sustentabilidade do subsetor privado. Se essa indstria mdico-
hospitalar trata a sade como um bem de consumo e as OSS so
representantes dela (por precisarem demonstrar lastro para serem
qualificadas como tal), conclui-se que os oposicionistas desse
modelo esto certos ao crer que as OSS formam o arcabouo
institucional para a privatizao do SUS atendendo aos interesses
coorporativos. Certamente, representantes da sade coletiva as
OSS no so.

No passa de um mito a eficincia das OSS

Os estudos que indicam as OSS como mecanismos mais

eficientes que a Administrao Pblica na gesto hospitalar partem
de anlises dos instrumentos de gesto pela facilidade do mesmo na
compra de servios e na flexibilizao das relaes de trabalho
quando comparados administrao pblica direta (BARATA;
MENDES, 2006; BARBOSA; ELIAS, 2011). A autonomia
administrativa, financeira e de recursos humanos interfere
positivamente a favor das OSS (BARBOSA; ELIAS, 2011). Os
122

hospitais pblicos, alm de subfinanciados, so submetidos a

limitaes na autonomia administrativa, muitas vezes subordinada a
reas instrumentais dos governos (fazenda, planejamento e
administrao), prejudicando a gesto nessas unidades, mas
favorecendo o seu desmonte para a consequente privatizao.
Avaliando unicamente parmetros administrativos, as OSS
apresentam taxas de rotatividade de sua fora de trabalho muito
superior a da Administrao Direta nos hospitais pblicos
(BARBOSA, 2010; BARBOSA; ELIAS, 2011). A convergncia entre
diminuio dos custos com recursos humanos, incorporao de
tecnologia e alta rotatividade do servio levaram alguns autores a
propagar o melhor custo benefcio pelas OSS na gesto hospitalar
com a certificao do Banco Mundial (BARATA; MENDES, 2006;
BARBOSA; ELIAS, 2010; CONSELHO DOS SECRETRIOS DE
ESTADO DE SADE, 2006). Entretanto, ao analisar os indicadores
de eficcia e eficincia, constata-se a inferioridade nos nmeros das
OSS. Quando analisado a mortalidade geral, os indicadores dos
hospitais da Administrao Direta demonstram superioridade
qualitativa aos das OSS (BARBOSA; ELIAS, 2010; SO PAULO,
2011). O Tribunal de Contas do Estado de So Paulo (TCESP)
comparou 03 hospitais administrados por OSS e trs hospitais
gerenciados pela Administrao Direta, concluindo que as unidades
estatais foram comparativamente mais baratas, com uma maior
relao profissional/paciente e como menor taxa geral de
mortalidade (SO PAULO, 2011). As concluses do relatrio esto
sintetizadas no Quadro 4.
 123

Fonte: Relatrio do Tribunal de Contas do Estado de So Paulo.

Disponvel em: . Acesso em: 30/09/2011).
124

A Lei Federal n0 9.637/98 (BRASIL, 1998), que criou a figura

das OSS, passa por questionamento no Supremo Tribunal Federal
(STF) no que concerne sua constitucionalidade. A delegao do
Estado da garantia dos servios de sade iniciativa privada,
mesmo sem fins lucrativos, no estaria citada na Constituio de
1988. Alm disso, as OSS contrariariam o princpio da legalidade por
0
desacordo com a lei de licitaes (Lei n 8.666/93), quando so
dispensados do processo licitatrio para a celebrao de contratos
de gesto entre o Estado e a associao privada qualificada, no caso
as OSS. Outra contradio das OSS est na contratao dos
trabalhadores para a atividade pblica, que deve ser feita por
concurso pblico, de acordo com a determinao constitucional.
Como as OSS so entidades de direito privado, mesmo sendo de
prestao de servios pblicos, necessariamente elas precisariam
ser enquadradas no arcabouo legal brasileiro. Ironicamente, o
modelo das OSS surgiu na reforma neoliberal da dcada de 90 com
a justificativa da inabilidade do Estado em prover servio de
relevncia social, como a sade, fazendo contornos na legislao
que o prprio governo neoliberal criou para o Estado (i.e. Lei de
Responsabilidade Fiscal, Lei de Licitaes).
O modelo das OSS carrega em si o germe de sua dissoluo
devido sua direcionalidade, consubstanciada em produzir
procedimentos que atendam s demandas da indstria mdico-
hospitalar e de seguros privados de sade. A sndrome do custo
crescente torna essa figura jurdica insolvente, facilmente constatvel
ao se verificar no estado de So Paulo o aumento de mais de 114%
nos custos das unidades gerenciadas pelas OSS, entre 2006 e 2009,
as quais custam cerca de 50% a mais que as unidades gerenciadas
pela AD, gerando um deficit financeiro de 147,18 milhes aos cofres
pblicos, somente em 2010 (LEMES, 2011).
 125

Consideraes finais

A agenda da Reforma Permanente de Trotsky do subsistema

privado viabilizada pela reforma do Estado, da dcada de 1990, para
privatizar SUS, tem nas OSS o arcabouo jurdico para tornar a
sade um bem de mercado no Brasil, seguindo as diretrizes do
Banco Mundial. As OSS privatizam o SUS ao fragment-lo, ao
desmantelar sua fora de trabalho e ao atender os objetivos do setor
privado fabricando procedimentos, ou seja, mercantilizando a
sade. A conclamao da eficincia administrativa das OSS, por
atuarem com instrumentos do direito privado, no condiz com a
realidade, precisando ser racionalizada pelos resultados e custos
despendidos. Ademais, o movimento sanitrio deve analisar a
misso dessas instituies com o SUS, verificando a quem interessa
disseminar esse modelo Brasil afora, contrapondo os interesses de
toda a sociedade brasileira s origens, objetivos e arcabouo
ideolgico das OSS.
TERCEIRA PARTE:
OPO PBLICA PARA OS SISTEMAS DE SADE
Captulo 9
Sistema pblico de sade: opo econmica e moral
 129

Sistemas de sade: pblico ou privado?

A resposta para essa pergunta depende do conjunto de

valores de uma determinada sociedade. Dessa maneira, a deciso
passa a ser de carter moral. A constatao de que a sade no deve
ser comercializada deve partir do conjunto de sentimentos que ao
longo do tempo formam uma teia de princpios, levando
constituio de sistemas de proteo social.
Os sistemas pblicos de sade partem do princpio da
diviso igualitria dos custos e benefcios por toda a sociedade, em
que o valor social determinante a solidariedade. Um nvel de sade
mnimo necessrio para se fazer escolhas de vida razoveis,
inclusive para a obteno de outros bens importantes. Assim, a
sade faria parte das oportunidades devidas cada cidado, da
mesma forma que as liberdades fundamentais. Logo, os governos
seriam responsveis legtimos pela garantia de uma quantidade
mnima de qualidade de vida para todos (SCHRAMM, 2003). Essa
proposta est baseada na concepo de John Rawls da Justia
como Equidade, segundo a qual, respeitados os direitos
fundamentais de cada pessoa, um sistema sanitrio justo aquele
que privilegia, quando necessrio, os menos favorecidos, como
maneira de reequilibrar as injustias existentes (RAWLS, 1997).
A questo da sade no Brasil perpassa o campo de
discusso da dicotomia neoliberal/social, assumindo uma dimenso
moral: o Brasil entende a sade como um direito fundamental de
todo ser humano? Sendo a sade um direito fundamental, correto
permitir iniquidades de acesso? justo oferecer sistemas residuais
populao de mais baixa renda, quando esses so os
responsveis diretos pelo aumento do mercado interno e,
130

consequentemente, do crescimento econmico brasileiro?

possvel associar a universalizao de direitos fundamentais
bsicos (sade) sustentabilidade financeira? O SUS oferece
nao os melhores conceitos de um sistema nacional de sade,
englobando os sentidos de proteo, justia como equidade,
garantindo cidadania.

Sistema pblico de sade: uma questo moral

A sade pblica, do ponto de vista biotico, pode ser

entendida como um conjunto de disciplinas e prticas que tem por
objetivo a proteo da sade das populaes humanas em seus
contextos naturais, sociais e culturais (SCHRAMM, 2003). Essa
disciplina liga-se, estruturalmente, ao conceito de proteo, na
dimenso do cuidado do mais fraco.
A proteo pode ser vista como o resgate do sentido da oferta
voluntria de cuidados aos outros, no intuito de prevenir o
adoecimento e de promover o seu bem estar. A proteo na sade
pblica se divide em dois campos de abrangncia: (1) na proteo
contra o adoecimento e gesto dos riscos sade e (2) na promoo
de estilos de vida considerados saudveis. A sade pblica enxerga
a sade como um bem bastante diferente das mercadorias
produzidas, razo pela qual se deveria reservar a mesma um
tratamento especfico, inclusive em termos de proteo, encarada
como um bem comum. A partir de ento, integra-se a
responsabilidade e a eficcia programtica sade pblica,
podendo ser considerada uma genuna ferramenta de tica aplicada
(SCHRAMM, 2003).
Benatar et al. (2011) ao analisarem a crise econmica de
 131

2008 e as suas consequncias sade global, faz uma chamada

para a mudana do paradigma neoliberal no enfrentamento das
injustias sociais. A disposio do mercado financeiro em proteger
seus ativos e socializar perdas com o Estado, agindo com estrito
rigor com os mais fracos, fundamenta a falncia neoliberal no
desenvolvimento humano e na garantia dos direitos fundamentais.
Nessa agenda ficou evidente o empobrecimento dos sistemas de
proteo social, contribuindo para a ampliao de iniquidades
socioeconmicas nos pases em desenvolvimento, em especial os
mais pobres (BENATAR et al., 2011). As polticas pblicas
conduzidas pelo mercado financeiro, por meio das agncias
internacionais financeiras, levaram a profundas injustias, como no
acesso comida e no aumento dos preos dos alimentos nas ltimas
dcadas, que associados ao desemprego e crescimento
desacelerado levaram fome mais de 1 bilho de pessoas em todo o
mundo.
Partindo da constatao da falncia do neoliberalismo na
promoo de justia social, a sade deveria ter uma aproximao
tica, entendida aqui na dimenso das relaes entre as pessoas a
partir dos cdigos de conduta que a sociedade estabelece. O
discurso tico deveria ser estendido das relaes individuais para as
instituies (no caso os Estados) na forma de enfrentar os
problemas sociais. Um novo paradigma tendo o direito fundamental
vida como valor moral, e os Estados adotando estes valores como
princpio tico nas suas relaes dentro da sociedade e com as
outras naes, passaria a fundamentar as polticas para a sade das
pessoas em escala global (BENATAR et al., 2011). Basta olhar o
oposto para se constatar o carter corrosivo do neoliberalismo,
principalmente na sade, ao se verificar os resultados na gerao de
iniquidades pelo sistema dos Estados Unidos. Aproximadamente
132

49,1 milhes de estadunidenses no possuem nenhuma cobertura

de sade, os chamados The Uninsured (os sem seguro), sendo que
a maioria so trabalhadores de classe mdia baixa (3/4 dos no
assegurados) afetados pelo aumento do desemprego desde a crise
financeira mundial que comeou em 2008 (THE HENRY J. KAISER
FAMILY FOUNDATION, 2011). Uma recente avaliao do sistema
privado de sade estadunidense constatou que houve a
deteriorao, de 2006 a 2011, dos indicadores de acessibilidade aos
seguros privados de sade, como tambm da cobertura dos servios
de sade entre adultos (THE COMMONWEALTH FUND, 2011).
Fleury (2011a) afirmou que a associao entre o crescimento
econmico e a incluso social em uma sociedade solidria e coesa,
na qual os indivduos se vinculam por meio de uma teia de direitos
cidados, e um ideal a ser perseguido pelas democracias na
Amrica Latina. A tnica dessa associao estaria no pacto fiscal
que viabilizasse a incluso por meio de uma ampliao progressiva
de benefcios sustentveis pelos recursos disponveis. A
subordinao da universalizao a esquemas de garantias mnimas
em modelos de proteo que se referem a seguros individuais
permite a compatibilizao do financiamento pblico com o
asseguramento e proviso privados, mas no asseguraria a
igualdade e a integralidade pressupostas na garantia estatal do
direito universal a sade (FLEURY, 2011b).

Sistema pblico de sade: uma questo econmica

A quebra do paradigma neoliberal que os servios privados

so mais baratos e eficientes, bem como que os sistemas pblicos
so viveis financeiramente vem do prprio Estados Unidos. A
organizao estadunidense The Commonwealth Fund (Fundo
 133

Comum de Riqueza) estimou que o sistema de sade estadunidense

poderia economizar at US$114 bilhes anuais reduzindo custos
administrativos se seguisse o exemplo de pases que adotam
sistemas nacionais de sade, como o Reino Unido (THE
COMMONWEALTH FUND, 2011). J a organizao no
governamental Project on Government Oversight (Projeto
Observatrio de Governo) divulgou o resultado de uma pesquisa
constatando que em 33 de 35 ocupaes terceirizadas pelo governo
federal estadunidense, na realizao das atividades estatais, foram
at duas vezes mais baratas quando realizadas por servidores
pblicos ao invs dos contratos de terceirizao (PROJECT ON
GOVERNMENT OVERSIGHT, 2011). Como exemplo, os servios
terceirizados de engenharia de informtica custaram para esse
governo cerca de US$268 milhes ao ano, enquanto que se a
mesma atividade tivesse sido feita diretamente pela administrao
pblica teria custado US$136 milhes ( PROJECT ON
GOVERNMENT OVERSIGHT, 2011).
Ao mesmo tempo em que os Estados Unidos disseminam a
sade como um bem de consumo, eles do exemplo de eficincia na
gesto em sade com um sistema muito parecido com o dos vizinhos
cubanos: o Departamento de Sade dos Veteranos (VA). Trata-se do
modelo destinado aos veteranos de guerra que 100% pblico,
agregando financiamento e prestao de servios na mesma
estrutura, diferenciando-se do Medicare (aos aposentados) e do
Medicaid (destinados queles abaixo da linha de pobreza), que
financiam procedimentos contratados na rede privada. O sistema
destinado aos veteranos custa menos e tem melhor desempenho
quando comparado aos outros modelos de sade (seguros-sade,
134

Medicare e Medicaid) (GREENWALD, 2010; REID, 2009). As

anlises sobre a presena de sistemas pblicos, nos Estados
Unidos, mostram que a escolha pela cobertura pblica em
detrimento a dos seguros privados determinada pelo nvel de
renda dos indivduos, pela possibilidade de no realizar
copagamento quando de sua utilizao e sobretudo pela ampliao
da cesta de servios cobertos (SANTOS, 2011).
Numa outra vertente, a Coria do Sul experenciou, aps a
crise financeira de 1997, um socorro econmico junto ao FMI,
maximizando polticas neoliberais em toda a economia com cortes
sensveis nos gastos sociais (OH et al., 2011). Iniciou-se um ciclo de
privatizaes das estruturas pblicas envolvendo, dentre outras
instituies, os poucos hospitais pblicos existentes no pas asitico;
com argumentos de que tais instituies eram ms-administradas
por funcionrios pblicos preguiosos. Iniciou-se a privatizao de 9
dos 34 hospitais pblicos existentes at a crise de 1997. Contudo, o
modelo de gesto hospitalar privatizado, na Coria do Sul, piorou as
condies de trabalho dos profissionais de sade com imediato
aumento de taxas de servios junto comunidade, ampliando a
sobrecarga financeira para os mais pobres. A mudana do
direcionamento para a realizao de lucros pelos hospitais pblicos
de gesto privada somou consequncias negativas, tanto para os
trabalhadores quanto para os pacientes, que na viso dos
profissionais da sade passaram a receber uma assistncia de alto
custo e de pior qualidade (OH et al., 2011). Com o estudo de Oh et al.
(2011) o governo sul-coreano desistiu de terceirizar outros hospitais
pblicos, que mantiveram seus custos e desempenho acima
daqueles em que a administrao foi terceirizada, ou melhor, onde
houve a privatizao.
 135

Para Armstrong e Armstrong (2008) os sistemas pblicos de

sade tm melhor desempenho porque no possuem compromisso
com dividendos, estabelecem melhores condies de trabalho e
salrios aos profissionais de sade, racionalizam melhor a demanda
por assistncia e so mais baratos por integrarem financiamento
com a prestao de servios. As evidncias favorveis aos sistemas
pblicos so claras: eles tm melhor desempenho em relao aos
modelos privados quanto ao acesso, promoo da sade,
indicadores de morbidade e mortalidade, percepo pela populao
e menores custos (ARMSTRONG; ARMSTRONG, 2008; BENATAR
et al., 2011; LEYS; PLAYER, 2011; SCHOEN et al., 2004). A verdade
que a coletivizao dos custos da sade por meio dos sistemas
pblicos os tornam mais eficientes do que nos sistemas baseados no
mercado. O princpio econmico Keynesiano da socializao geral
do risco a partir da anlise da grande depresso dos anos 30,
fundamenta a afirmao da superioridade econmica dos sistemas
pblicos. Esses s se inviabilizam economicamente quando passam
a depender do sistema privado, e a sim, tornam-se insolventes e
no cumprem o compromisso assumido com os cidados. Se os
sistemas pblicos fossem insolventes, por que os militares em vrios
pases (i.e. Estados Unidos, Chile e Brasil) no permitiram a sua
privatizao? Por um motivo simples: a classe de trabalhadores
responsvel pela segurana de uma nao precisa ter suas vidas
protegidas da melhor e mais eficiente forma, ou seja, pelos sistemas
pblicos de sade.
136

Consideraes finais

A associao de parmetros morais e econmicos evidencia

que a aproximao pblica no setor sade mais justa e eficiente. O
condicionante moral determina as escolhas de certas sociedades
em alocar recursos (fsicos, humanos e financeiros) para a proteo
de todos, equitativamente. Ao mesmo tempo, o princpio geral da
socializao dos riscos sustenta a eficincia pblica da gesto dos
sistemas de sade. A associao das variveis moral e econmica
coloca em insolvncia os sistemas privados de sade pela
individualizao do cuidado e do financiamento, com o peso de altas
taxas administrativas para a gerao de dividendos aos mercados,
ao mesmo tempo gerando iniquidades de acesso sade.
Captulo 10
A solvncia do SUS
 139

Caminhos

O objetivo deste captulo discutir alguns caminhos para a

solvncia do SUS, entendida como a capacidade do sistema pblico
de sade do Brasil em cumprir os seus compromissos com o povo
brasileiro de forma sustentvel, do ponto de vista econmico. Para
tal intento, buscar-se-o em experincias internacionais e tambm
na voz do movimento sanitrio, inspirao para os ajustes
estruturantes que consolidaro o SUS como um sistema nacional de
sade de todos os brasileiros.
No incio de 2011, o movimento sanitrio, por meio da
Associacao
Brasileira de Pos Graduacao
em Saud
e Coletiva
(ABRASCO), da Associacao
Paulista de Saud
e Pub
lica (APSP), do
Centro Brasileiro de Estudos de Saud
e (CEBES), do Conselho
Federal de Medicina (CFM), do Conselho Nacional de Secretarias
Municipais de Saud
e (CONASEMS), da Associacao
Brasileira Rede
Unida e da Sociedade Brasileira de Medicina de Famil ia e
Comunidade (SBMFC), lanou a Agenda Estratgica para a Sade
no Brasil, num documento que sintetiza as melhores propostas para
o SUS em cinco estratgias (texto completo disponvel em:
http://www.saudeigualparatodos.org.br/pdf/Agenda_Saude_para_T
odos.pdf), cujos itens so:
Sade, meio ambiente , crescimento econmico e
desenvolvimento social;
Garantia de acesso a servios de sade de qualidade;
Investimentos: superar a insuficincia e a ineficincia;
Institucionalizao e gesto do sistema de servios de
sade;
Complexo econmico e industrial da sade.
140

O movimento sanitrio prope, por meio da Agenda

Estratgica para a Sade no Brasil, a superao da ordem neoliberal
na organizao do setor de sade brasileiro, trazendo um conjunto
de medidas, que se adotadas, colocaro o SUS no mais alto grau de
a
estima pelo povo brasileiro. Na mesma direo, a 14 Conferncia
Nacional de Sade realizada em Braslia no fim de 2011 deixou um
recado muito claro aos privatistas neoliberais da sade brasileira,
rejeitando todo e qualquer tipo de privatizao do SUS, pontuando a
agenda pblica para a sade como o nico mecanismo de
contraposio ao projeto neoliberal para setor no Brasil. A partir
desses referenciais, organizou-se neste captulo trs aes
estruturantes chamadas Caminho para a solvncia do SUS,
dimensionadas na gesto do sistema, como segue.

Caminho para a solvncia do SUS: superao da

ordem neoliberal no financiamento da sade

A predominncia do neoliberalismo na economia brasileira

tornou-se um macrodeterminante nas condies de sade do povo
brasileiro. Ao limitar a capacidade de investimento no setor pblico,
as polticas neoliberais contribuem para a manuteno de condies
adversas ao estabelecimento de um SUS que responda s
necessidades de sade dos brasileiros. Para que o SUS atinja seus
objetivos constitucionais, faz-se imperioso aumentar a participao
federal no escopo do financiamento do mesmo. O imposto sobre
fortunas, grandes transaes financeiras e a chamada
compensao presumida junto aos seguros privados de sade (em
referncia a todos os servios que o SUS presta aos assegurados
dos planos e no reembolsado, conforme deveria ser) poderiam
aumentar os recursos federais para a sade, j que a Lei
 141

Complementar n0141/12 (BRASIL, 2012) no o fez, e a CSS foi

rejeitada na Cmara Federal. Plagiando a Presidenta Dilma
Rousseff, inexorvel maior aporte de recurso para a sade pblica
brasileira. No menos importante a no incidncia da
Desvinculao das Receitas da Unio (DRU) (que retira recursos do
SUS dentro do oramento da seguridade social) sobre a sade para
fortalecer os oramento do SUS no nvel federal.
Dever-se-ia considerar no financiamento da sade a
estabilizao do escopo de tributos e contribuies, nos trs nveis
de governo, que faro parte do financiamento do SUS, em ordem a
conceder estabilidade de longo prazo, absolutamente necessria
para se consolidar um sistema nacional de sade. Dentro dessa
composio, deveriam ser revistas as renncias fiscais concedidas
ao subsistema privado de sade, que gradualmente passariam a ser
suspensas, e a partir de ento destinadas ao SUS. Os 3,8% de
gastos pblicos na sade, absolutamente insuficientes, deveriam,
por estimativa de alguns militantes acadmicos do SUS, subir para
algo em torno de 7% a 8% do PIB. Outra iniciativa importante poderia
ser tomada no sentido da unio de esforos da gesto do SUS pelos
trs entes federados na integrao dos oramentos entre as partes
do sistema, numa unidade que evitaria a sobreposio de aes,
combatendo a fragmentao do SUS, bem como as iniquidades na
alocao de recursos entre municpios e estados das diferentes
regies do Brasil; buscar-se-ia uma nova forma de distribuio de
recursos que busque a demanda e no a oferta de servios. Para tal
feito, deveria ser realizada uma reviso minuciosa do mecanismo
existente de diviso dos recursos para a ateno secundria e
terciria no SUS, que se concebe pela Programao Pactuada e
Integrada (PPI).
142

A partir dessas medidas estruturais que impeam o gasto

pblico com o setor privado, o SUS vislumbraria sua
sustentabilidade econmica; consequentemente sua solvncia,
tanto financeira quanto com seus scios-usurios (o povo brasileiro).
Acredita-se que essas medidas tomadas em conjunto colocariam a
sade pblica no Brasil em condies muito melhores para a
superao da supremacia neoliberal no setor sade brasileiro.

Caminho para a solvncia do SUS: uma nova

institucionalidade

Privatizar os servios de sade, conforme demonstrado ao

longo desse livro, no resolver os problemas do SUS, tampouco
conceder sustentabilidade financeira ao setor pblico. A
privatizao do SUS o coloca numa situao de insolvncia, em que
a universalidade e a integralidade da assistncia sade seriam
promessas no cumpridas pela Constituio de 1998.
Uma nova institucionalidade para o SUS vem sendo
discutida no mago do movimento sanitrio, endereando ao plano
poltico brasileiro a autonomia da gesto do SUS, principalmente no
que tange blindagem do clientelismo nas relaes entre a poltica
partidria e o SUS. A autonomia do mesmo tornou-se condio
primeira para a adoo de prticas equnimes na gesto do cuidado
sade dos 145 milhes de brasileiros que dependem
exclusivamente do sistema pblico e no podem ficar a merc de
interesses eleitorais. Fazendo frente ao processo de melhoria da
qualidade da administrao das unidades pblicas, vm do prprio
SUS as experincias mais exitosas, do ponto de vista de quem mais
interessa: ao usurio do SUS.
 143

A Sade da Famlia tornou-se o programa mais bem avaliado

pelos brasileiros (INSTITUTO DE PESQUISA ECONMICA
APLICADA, 2011), que tem basicamente a estrutura dos sistemas
nacionais de sade, com o assalariamento da fora de trabalho,
cobertura com base territorial e financiamento global. Com
autonomia administrativa, livre de influncias clientelistas, o modelo
pode ser adotado para a ateno secundria e terciria. Para tanto,
um novo regime administrativo para o SUS, que entenda a sade
pelo prisma de sua imprevisibilidade (tornando-a diferente das
outras reas do governo) solicita um sistema diferenciado de
aquisies de bens e servios, da mesma forma como se
estabeleceu o regime diferenciado de aquisies para a Copa do
Mundo de 2014, em que h maior agilidade nas compras pblicas,
mas sem perder a transparncia e a economicidade.
Colaborando com essa nova institucionalidade, o plano de
carreira nacional do SUS deveria tornar-se realidade, contrapondo a
sua fragmentao, dando maior estabilidade ao trabalho em sade,
medida nica para juntamente com melhores salrios superar o
carter liberal das profisses em sade. Uma carreira que desse
identidade ao trabalhador do SUS, em todo o territrio nacional,
facilitaria o trnsito de trabalhadores ente as esferas do SUS, sendo
uma ferramenta adicional no combate falta de profissionais em
reas remotas. Dentro desse plano de carreira nacional, as carreiras
poderiam ser estabelecidoas regionalmente, dificultando a
competio entre municpios e estados vizinhos. Importante no
processo de consolidao da gesto do trabalho no Brasil a no
aplicao da Lei de Responsabilidade Fiscal para a rea da sade,
no que tange ao limite de gasto com pessoal, onde cada gestor do
SUS teria, sob a batuta dos princpios da administrao pblica
(legalidade, moralidade, impessoalidade, publicidade e eficincia)
que conduzir de forma sustentvel a sua secretaria de sade.
144

Caminho para a solvncia do SUS: a superao da

dicotomia pblico/privado

Muitos analistas avaliam a composio pblico/privado, nos

sistemas de sade, como um caminho para a acomodao de um
importante setor da economia mundial: a indstria mdico-hospitalar
e dos seguros privados de sade; mesmo com a predominncia do
pblico sobre o privado. Dessa forma, imagina-se que o sistema
privado pudesse desonerar o sistema pblico por agregar parte da
populao que se viabilizasse economicamente e garantisse
individualmente o seu seguro de sade, deixando o sistema pblico
cuidar dos menos afortunados; ou que anexar o sistema privado na
rede de servios se traduziria numa melhora quantitativa e
qualitativa na assistncia, principalmente quela ligada alta
tecnologia, mais facilmente incorporada pela iniciativa privada.
Nesses cenrios, o sistema pblico ganharia em desempenho e
economicidade. Para tanto, Santos (2011) descreveu trs
possibilidades de organizao pblico/privado nos sistemas de
sade, baseada nos critrios da Organizao de Cooperao para o
Desenvolvimento Econmico (OCDE):
Complementar: quando o sistema privado amplia o acesso
de servios no cobertos pelo sistema pblico ou que exijam
copagamento (Frana, Dinamarca, Alemanha);
Suplementar: quando os servios de sade so
considerados sofisticados, no fazendo parte do escopo de
servios do subsistema pblico, ofertado ento pela iniciativa
privada (Brasil, Espanha, Itlia, Portugal, Reino Unido);
Duplicado: acontece no momento em que ambos os
sistemas oferecem servios semelhantes (Brasil, Espanha,
Itlia, Portugal, Reino Unido).
 145

Aps revisar estudos internacionais a respeito dos tipos

duplicados na composio dos sistemas de sade no mundo,
Santos (2011) concluiu que a cobertura duplicada contribui para a
iniquidade na oferta, no acesso e no uso dos servios; incentiva o
desenvolvimento do setor privado nos servios em que a populao
tem dificuldade de acesso ao sistema pblico (geralmente consultas
a especialistas, cirurgias eletivas, Servios de Apoio Diagnstico e
Teraputica- SADT e medicamentos); no diminui a presso da
demanda por servios do sistema pblico e, tampouco, no
financiamento desse sistema; e no contribui para a preservao
dos objetivos gerais do sistema de sade (universalidade,
integralidade e equidade), de colaborao positiva aos resultados de
sade, ao desenvolvimento do prprio sistema e aos objetivos
sociais, como a melhoria das condies de vida da populao. Ao
contrrio, corri esses objetivos (BENATAR et al., 2011).
A extenso da cobertura de um sistema pblico definir a sua
relao com o sistema privado. De fato, nenhum sistema consegue
ser ao mesmo tempo universal e integral, momento em que as
lacunas deixadas pelos sistemas pblicos so preenchidas pela
iniciativa privada (SANTOS, 2011). Como a cobertura de servios
dos sistemas pblicos de sade ampla e, comumente, o seu
gargalo est nas consultas a especialistas, internaes eletivas e
SADT, esses so os servios que geralmente as seguradoras
oferecem, tendo cobertura duplicada, como acontece no Brasil. Os
sistemas pblicos de sade pressupem a unio das estruturas de
assistncia e gesto e a integrao da rede assistencial com a
diluio linear dos custos pelo sistema como um todo; contrapondo a
individualizao dos riscos em que cada um responsvel por seu
prprio cuidado. Do lado oposto, os sistemas privados, ao se
restringirem certa parcela da populao passam a ser
146

insustentveis naturalmente, devido ao reduzido escopo de

arrecadao; acarretando o aumento crescente dos custos, tendo
simultaneamente que gerar dividendos, induzindo produo de
procedimentos, o que leva a cair na situao da sndrome do custo
crescente.
A relao com o setor privado sempre existir no SUS, mas
enquanto o mesmo for determinante na proviso de servios
especializados, o sistema pblico continuar sendo refm das
grandes corporaes transnacionais da sade. Para tanto, uma
sada com os prestadores filantrpicos, j sinalizada pela
Constituio de 1988, pode ser intensificada e fortalecida. Um
importante fator para o sucesso das parcerias com os servios
filantrpicos seria a globalizao do contrato de servio, em que a
meta de produo estabelecida por cobertura populacional, com
indicador de resultados, baseados em vidas salvas, doenas
evitadas e doentes crnicos mantidos em boas condies. A partir de
ento, se estabelecer-se-iam recursos para o custeio com margem
para investimentos de toda unidade, com porta nica de entrada, ou
seja, somente atendimentos SUS, integrado na hierarquia da rede
de servios do sistema. Tal modelo vem sendo discutido e virou
proposta para a relao entre o sistema pblico de sade no estado
de Massachusetts, nos Estados Unidos, e os prestadores privados,
com o objetivo de conter o fenmeno do custo crescente por meio do
pagamento global (Global Payment System) (MASSACHUSETTS
GOVERNOR DEVAL PATRICK, 2011). Basicamente, o governo de
Massachusetts entendeu que no h como garantir a integralidade
da assistncia baseada no pagamento por servio executado, que
gera o sobre uso de procedimentos e, por consequncia, sua
inviabilidade econmica. H uma grande discusso, nos Estados
Unidos, sobre a elevao dos custos dos servios de sade baseado
 147

no modelo do mercado, aumentos muito acima do crescimento do

Produto Interno Bruto (PIB), com grandes desigualdades nos
valores pagos a um mesmo procedimento, em que as condies
sociais determinam o que pago (REINHARDT, 2011). Para evitar
essa situao no Brasil, o SUS precisa avanar na cobertura pblica
em sade para que o subsistema privado se restrinja cobertura
suplementar.

Consideraes finais

O SUS vem nadando contra a mar neoliberal desde o seu

incio. Fazer frente s imposies dos mercados especulativos e das
grandes transnacionais da sade tornou-se imprescindvel sua
sobrevivncia. Tal desafio, que de imediato refere-se dimenso
poltica, pode ser superado desde que haja a iniciativa de financiar o
SUS com coerncia, realizar ajustes estruturais que impeam a sua
privatizao e que permitam maior autonomia na gesto do cuidado
sade.
O patrocnio externo para mercantilizar a sade no Brasil s
se tornar realidade se o governo brasileiro permitir, porque a base
para a transformao do modelo hegemnico liberal de produzir
sade foi alcanada pela RSB. A crise econmica mundial que
assola o planeta, desde 2008, demonstra a falncia do
neoliberalismo em constituir uma sociedade justa e
economicamente sustentvel. O Brasil pode no pegar a carona do
crescimento sem justia social, optando por se desenvolver com um
mercado interno forte, uma indstria competitiva, produzindo
conhecimento, fortalecendo suas reservas, distribuindo renda; tudo
com a proteo de um sistema de sade justo e solvente para com os
seus scio-contribuintes.
 149

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CULTURA
ACADMICA
Editora
Privatizar o Sistema nico de Sade (SUS) significa alienar o direito
sade ao capital financeiro. O SUS vem lutando contra o
neoliberalismo desde os seus primrdios, sem financiamento
adequado e autonomia administrativa. O subsistema privado de
sade brasileiro e a indstria mdico-hospitalar encontraram, nas
Organizaes Sociais de Sade (OSS), o arcabouo jurdico-legal
para participar do financiamento pblico da sade, bem como utilizar
das estruturas pblicas para atender s suas demandas.