Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
www.conass.org.br.
Tiragem: 10.000
Impresso no Brasil
9 788589 545624
coLaBoradoreS*
Joelmir Rodrigues da Silva
Srgio Francisco Piola
Solon Magalhes Vianna
Viviane Rocha de Luiz
reViSo tcnica
Ren Santos
reViSo ortoGrFica
Roberto Arreguy Maia (coord.)
edio
Tatiana Rosa
ProJeto GrFico
Fernanda Goulart
deSiGner aSSiStente
Thales Amorim
iLuStraeS
Jos Mrcio Lara
diaGraMao
Ad Hoc Comunicao
Introduo 8
O Financiamento da Sade 7
introDuo
1_ Soma ponderada das respostas espontneas: respostas que surgem em primeiro lugar obtm peso 3; em
segundo, peso 2 e, em terceiro lugar, peso 1. a soma das citaes, direta ou indiretamente, referentes vida
econmica das pessoas (desemprego, situao financeira, criao dos filhos e futuro) totaliza 40% das respostas
obtidas (Fonte: conaSS, Progestores. 2003).
O Financiamento da Sade 9
Como destaca o Manifesto do Cebes, Abrasco, Abres, Rede Unida e Ampasa, por oca-
sio do 8 Simpsio sobre Poltica Nacional de Sade, j referido, o subfinanciamento do
SUS tem dupla implicao.
Foi essa unidade de pensamento entre os movimentos sociais e agentes pblicos que
possibilitou, ainda na dcada de 1990, a mobilizao poltica que levou promulgao
da Emenda Constitucional n. 29 (EC n. 29), em 13 de setembro de 2000.
Este livro trata do financiamento setorial com foco no setor pblico. No primeiro
captulo, procura-se analisar a evoluo, pr e ps-constituinte, do financiamento e os
principais esforos para garanti-lo em escala adequada ou, pelo menos, para assegurar
alguma estabilidade, diminuindo o grau de incerteza que tende a cerc-lo.
No captulo 2, o foco est na importncia do Estado na sade e seus porqus,
na descrio breve das principais formas de financiar o setor, nas comparaes in-
ternacionais em relao ao nvel de gasto. A seguir, o captulo 3 aborda a Emenda
Constitucional n. 29/2000, suas bases de clculo, definio de aes e servios
pblicos de sade, regulamentao e o papel do Sistema de Informao de Ora-
mentos Pblicos (Siops).
O captulo 4 trata fundamentalmente da origem e distribuio das receitas pblicas e
da evoluo do gasto com sade das trs esferas de governo. O captulo 5 ocupa-se das
fontes federais do SUS e do gasto do Ministrio da Sade (MS), suas prioridades alocati-
vas e seus efeitos no processo de descentralizao.
O captulo 6 trata dos mecanismos de transferncia e critrios de alocao utilizados
para repassar recursos da Unio para estados e municpios, enfatizando as mudanas
ocorridas com o Pacto pela Sade.
1.1 antecedentes
1.1 antecedentes
fONTES: Grupo de custeio do mPAS, balanos do fPAS e SiNTESE. in: Oliveira, f. et al. metodologia de Projeao dos
Gastos Previdencirio e Assistencias. Rio de Janeiro, ipea (iNPES) 1990 (Estudos sobre Economia do Setor Pblico, n. 4),
citado por PiOlA; ViANNA, 1991, op. cit.
fONTE: PiOlA, S. f.: ViANNA, S. m. - Polticas e prioridades do Sistema nico de Sade, ipea, dez,. 1991, 139p (no publicado).
*inclui recursos do finsocial: 1983 (2%); 1984 (2,2%), 1985 (2,5%) e 1986 (0,3%).
**fundo de Previdncia e Assistncia Social.
***fundo de Apoio ao desenvolvimento Social
O Financiamento da Sade 13
(ANC) chegou ao seu final em outubro de 1988, de forma no inteiramente coincidente
com o que vinha sendo formulado no mbito do movimento sanitrio, embora a ANC
tenha incorporado o fundamental: os princpios que passaram a conformar a doutrina
do Sistema nico de Sade definidos na histrica VIII Conferncia Nacional de Sade
(VIII CNS). As principais diferenas foram a criao da Seguridade Social e a rejeio da
vinculao permanente de recursos para o setor proposta pela Comisso Nacional da Re-
forma Sanitria (CNRS). Outras inovaes constitucionais importantes com repercusso
no financiamento e planejamento da sade foram as que ocorreram na ordem tributria,
a Lei de Diretrizes Oramentria (LDO) e o Plano Plurianual (PPA).
O Financiamento da Sade 15
preferentemente atravs dessas fontes. Entretanto, com a extino da CPMF, a partir
de janeiro de 2008, o governo aumentou o percentual de incidncia do Imposto sobre
Operaes Financeiras (IOF), que cresceu 106,96% entre 1997 e 2007 e 159,67% de
2007 para 2008.
3_ empresas em que a unio, direta ou indiretamente, detm a maioria do capital social com direito a voto. na
sade, inclui o Hospital das clnicas da uFrS (Porto alegre) vinculado ao Mec. Vinculados ao MS esto a empresa
Brasileira de Hemoderivados e Biotecnologia (empresa pblica) e trs sociedades de economia mista que formam
o Grupo Hospitalar conceio (quatro hospitais e uma rede de postos de sade em Porto alegre).
O sistema de sade brasileiro teve sua expanso acelerada a partir do incio da segun-
da metade do sculo XX. No incio dos anos 1950, os dispndios nacionais com sade
no excediam a 1% do PIB, grande parte destinada a programas de sade pblica, prin-
cipalmente os de controle de doenas transmissveis (MC GREEVEY; BAPTISTA; PINTO;
PIOLA; VIANNA, ANO). Vinte e cinco anos depois, esse percentual era estimado como
equivalente a 2,5% do PIB, incluindo o gasto privado. Nos anos 1980, chegou a 4,5%
(VIANNA; PIOLA, 1991). Atualmente, est em 8,4% do PIB (WHO, 2010).
A Constituio de 1988 foi formulada em um contexto bastante diferente do atual.
Em um quadro de euforia decorrente do retorno s regras democrticas, parecia que um
sistema de sade universal, integral e gratuito pudesse ser financiado pelas fontes tradi-
cionais (folha de salrio e aportes do Tesouro) e pelas novas contribuies sociais ento
criadas (faturamento, loterias, lucro das empresas).
Novos eventos, contudo, contribuiriam para comprometer o financiamento da sade,
destacando-se a inflao, persistente at o Plano Real (1994), o baixo crescimento da
economia, a eliminao da folha de salrio como fonte da sade (1993), as chicanas jur-
dicas (posteriormente superadas) para procrastinar o pagamento da Cofins, o crescimen-
to dos gastos com aposentadorias e penses, levando a previdncia a absorver parcelas
crescentes do Oramento da Seguridade Social.
Com o incio da implantao do SUS, em 1990, o financiamento passou a ser a ques-
to central da poltica de sade. At ento, a escassez de recursos, embora relevante,
no tinha a magnitude que passou a ter nos ltimos vinte anos. Vrios fatores tm con-
tribudo para dar questo do financiamento a importncia poltica que tem atualmen-
te. Primeiro, porque no passado a assistncia mdico-hospitalar, principal componente
do gasto com sade, estava restrita populao previdenciria, criando uma situao
de verdadeiro apartheid mdico ao segmentar cidados em pacientes de 1 (previden-
cirios urbanos, trabalhadores do setor formal), 2 (previdencirios rurais) e 3 classes
O Financiamento da Sade 17
(aqueles sem proteo previdenciria, ento chamados, indigentes). Somente depois
de 1988, passou a ser universal, no obstante os avanos graduais nesse sentido ocor-
ridos a partir do final dos anos 1940 mediante polticas pblicas de incluso4.
Essa conquista, que qualifica o SUS como, possivelmente, a principal poltica de inclu-
so social na histria brasileira contempornea, coincidiu justo com um contexto mais
agudo de escassez agravado com as medidas de ajuste fiscal que, sobretudo no mbito
federal, comearam a ser implementadas na primeira metade da dcada de 1990. So
dessa poca os primeiros antagonismos de bastidores entre o Ministrio da Sade e o
Ministrio da Fazenda/Secretaria do Tesouro Nacional (STN) com acusaes recprocas
de insensibilidade social e ineficincia administrativa.
Segundo, porque a ateno mdica na Previdncia Social, uma prestao de natureza
assistencial, esteve at outubro de 1988, legalmente, condicionada disponibilidade de
recursos depois de atendidas as despesas com os compromissos securitrios como pen-
ses e aposentadorias. Hoje um direito universal inteiramente desvinculado da condi-
o de contribuinte, embora na prtica parea fiel mesma regra.
Terceiro, porque o boom econmico da dcada de 1970, particularmente forte no
setor moderno da economia, propiciou o crescimento do mercado de trabalho formal
urbano, inflando as receitas previdencirias. Nessa poca, o peso relativo dos bene-
fcios previdencirios estava ainda muito distante do que tem hoje. A partir dos anos
1990, o mercado de trabalho formal entrou em crise e os recursos oriundos da folha
de salrio logo deixaram de ser suficientes at mesmo para o pagamento de benefcios.
Neste caso, como decorrncia da combinao sinrgica de diferentes fatores como a
criao de novos direitos sociais pela Constituio de 1988 e a incluso na conta da
seguridade social (OSS) das despesas com inativos e pensionistas civis e militares da
Unio, antes custeadas com recursos do Tesouro (impostos gerais). Como resultado, a
receita de contribuies de empregados e empregadores, uma fonte de financiamento
tradicional da assistncia mdica, passou em 1993 a financiar exclusivamente o paga-
mento de benefcios, compelindo o Ministrio da Sade (MS) ao endividamento para
atender despesas de custeio.
Quarto, porque o envelhecimento da populao e a incorporao de novas tecnologias
4_ a primeira talvez tenha sido a criao do Servio de assistncia Mdica domiciliar de urgncia (Samdu), uma
espcie de consrcio entre os diversos institutos de previdncia criado em 1949, extinto cerca de trinta anos
depois, mas que ressurgiu recentemente, sob nova marca (Samu). outras: Funrural, Plano de Pronta ao (PPa)
da Previdncia Social (que universalizou o atendimento de emergncia), a estratgia aes integradas de Sade
(aiS), precursora do Sistema unificado e descentralizado de Sade (Suds) que antecedeu o SuS.
At maio de 1993, quando deixou de ser partilhada com a sade e assistncia social
para se tornar fonte exclusiva do custeio de benefcios previdencirios, a Contribuio de
Empregados e Empregadores era, na rea federal, a principal fonte de financiamento da
sade. Essa hegemonia surgiu com o crescimento dos servios mdicos da previdncia,
quando a assistncia mdica da Previdncia Social ainda no havia sido transferida para
o Ministrio da Sade.
Depois de 1988, com a unificao da assistncia mdica nesse Ministrio e com a cria-
o de novas contribuies constitucionais, a Contribuio de Empregados e Empregado-
res (folha de salrio) perdeu importncia no financiamento federal da sade, mas mesmo
assim, em 1993, representava quase um tero (31,6%) do oramento do Ministrio da
Sade. fcil entender, por conseguinte, a perplexidade causada por sua abrupta retira-
da do financiamento da sade e as esperanas depositadas no novo imposto sobre a mo-
vimentao financeira, depois transformado em contribuio social pela rea da sade.
A Contribuio Provisria sobre Movimentao Financeira (CPMF) conviveu com
trs ironias:
O Financiamento da Sade 19
como acontecera com o Finsocial5, uma contribuio social criada em 1982 para
fortalecer o financiamento da rea social (LIMA, M. A.)6, a CPMF mostrou-se menos
um fator de crescimento de recursos para o SUS do que um expediente para evitar
que as perdas fossem maiores. Em outras palavras, a CPMF funcionou como fonte
substitutiva: a incorporao de seus recursos correspondeu, quase na mesma pro-
poro, diminuio de outras fontes (Grfico 1);
50,0
45,0
40,0
12,1
9,2 11,6
35,0 11,8
12,7
14,7 14,2 11,3
30,0 11,3
Em R$ Bilhes
25,0
20,0
36,2
15,0 31,2 31,5 30,3
27,6 27,1 28,3
24,9 25,1 23,8
10,0
5,0
0,0
1996 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005
CPMF OUTRAS FONTES
fONTE: Siaf/Sidor
Nota: em R$ bilhes - dezembro/2005
concebida como imposto integralmente vinculado sade, pouco tempo depois foi
transformada em contribuio social; depois de algum tempo de exclusividade da
sade, passou a ser compartilhada com a previdncia social, em um segundo revs
do setor na competio com o pagamento de benefcios7, embora a alquota tenha
sido elevada para atender a partilha8;
5_ atual cofins
6_ LiMa, M. a. - informao pessoal, s. d.
7_ a primeira, j referida, foi em maio de 1993, quando a folha de salrios tornou-se fonte exclusiva para o pa-
gamento de penses e aposentadorias.
8_ desde que foi prorrogada at 2007, a alquota foi de 0,38%, partida em 0,20% para sade e 0,18% para a previdncia.
O Financiamento da Sade 21
A Unio aplicar anualmente, na implementao do Sistema nico de Sade, nunca
menos de trinta por cento (30%) das receitas de contribuies sociais que compem
o Oramento da Seguridade Social e dez por cento (10%) da receita de impostos. Os
estados e o Distrito Federal e os municpios aplicaro anualmente, na implementao
do Sistema nico de Sade, nunca menos de 10% das receitas resultantes de impostos.
O Financiamento da Sade 23
A Unio aplicaria, anualmente, em aes e servios pblicos de sade, o montante
equivalente ao empenhado para essa finalidade no exerccio financeiro anterior acres-
cido, no mnimo, do percentual correspondente variao nominal do Produto Interno
Bruto PIB que se refere a lei oramentria, adicionado nos exerccios de 2008 a
20011 de percentuais da receita da CPMF. Os percentuais da receita da CPMF adiciona-
dos, de forma no cumulativa e no incorporvel ao valor mnimo do exerccio seguinte,
so: 2008 - 10,1788%, 2009 - 11,619%, 2010 - 12,707% e 2011 - 17,372%.
O Projeto de Lei Complementar n. 1/2003 foi aprovado em 31 de outubro de 2007
na Cmara dos Deputados e encaminhado ao Senado Federal onde recebeu outra de-
nominao e numerao, Projeto de Lei da Cmara (PLC) n 89 de 2007 Complemen-
tar, sendo, em 9 de setembro de 2008, aprovada a tramitao conjunta com o Projeto
de Lei Complementar do Senado (PLS) n. 156/20079, de autoria do senador Marconi
Perillo (PSDB-GO).
A Comisso de Constituio, Justia e Cidadania (CCJ) aprovou relatrio, em 7 de
julho de 2010, contrrio ao PLC n. 89, de 2007 Complementar e favorvel ao Projeto
de Lei do Senado n. 156, de 2007 Complementar. Nesse momento, os projetos esto
na Comisso de Assuntos Econmicos (CAE) aguardando parecer do relator da matria.
9_ o PLS n. 156/2007 define que a unio aplicar, anualmente, em aes e servios pblicos de sade, conforme
definidos nesta Lei complementar, o montante mnimo correspondente a 18% de sua receita corrente lquida,
calculada nos termos do art. 2 da Lei complementar n. 101, de 4 de maio de 2000.
O Financiamento da Sade 25
A proposio aguarda apreciao pelo Plenrio da Cmara do artigo 16 da Subemen-
da Substitutiva da Comisso de Finanas e Tributao, objeto de destaque para votao
em separado da bancada dos Democratas para que o projeto retorne ao Senado Federal.
Se aprovado o PLP n. 306/08, a Unio aplicar anualmente em sade, no mnimo, o
montante correspondente ao valor empenhado no exerccio financeiro anterior, apurado
nos termos da lei complementar acrescido de, no mnimo, o percentual correspondente
variao nominal do Produto Interno Bruto (PIB) ocorrida no ano anterior ao da lei
oramentria anual, acrescido do montante total correspondente ao produto da arreca-
dao da Contribuio Social para a Sade (CSS)10, calculada sobre a movimentao ou
transmisso de valores e de crditos e direitos de natureza financeira, com alquota de
um dcimo por cento, no aplicado DRU.
Define tambm o montante mnimo a ser aplicado pelos estados, que manteve o
mnimo de 12% da arrecadao dos impostos que se refere o art. 155 e dos recur-
sos de que tratam os arts. 157 e 159, inciso I, alnea a, e inciso II, da Constituio
Federal, deduzidas as parcelas que forem transferidas aos respectivos municpios,
ficando excluda da base de clculo a distribuio de recursos definidos, para compor
o Fundo de Valorizao dos Profissionais da Educao (Fundeb), mas essa excluso
vigorar pelo prazo de cinco exerccios financeiros, contados da data da entrada em
vigor desta lei complementar. Os estados que aplicarem percentual inferior aos 12%
devero atingi-lo at o exerccio financeiro de 2011, reduzida a diferena razo de,
pelo menos, um quarto por ano.
O montante mnimo a ser aplicado pelos municpios equivalente a 15% da arrecada-
o dos impostos que se refere o art. 156 e dos recursos de que tratam os arts. 158 e
159, inciso I, alnea b e 3, da CF. Os Municpios que apliquem percentual inferior aos
15% devero atingi-lo at o exerccio financeiro de 2011, reduzida a diferena razo
de, pelo menos, um quarto por ano.
10_ a contribuio Social para Sade ter uma alquota de 0,10%, tendo as mesmas caractersticas de incidncia
tributria da extinta contribuio Provisria sobre Movimentao Financeira (cPMF), com a diferena de que sua
arrecadao estar totalmente vinculada ao custeio das despesas na rea da sade.
11_ adaptado de PioLa, S. F,; Vianna, S. M. & ViVaS, d. c. tendncias do sistema de sade brasileiro (estudo
delphi). instituto de Pesquisa econmica aplicada. Braslia: ipea, 2001. 147 p
O Financiamento da Sade 29
o modelo anglo-saxo, beveridgeano (de Lord William Henry Beveridge, 1879-
1963), financiado por impostos gerais, teve origem na Inglaterra em 1948. Foi
adotado posteriormente em vrios pases como Itlia, Grcia, Portugal, Espanha,
Sucia, Dinamarca (PIOLA; VIANNA; VIVAS, 2001), Noruega, Finlndia e Sucia
(MENDES, 1996).
Na Amrica Latina e Caribe, a opo predominante foi pela combinao ecltica dos
dois modelos. No modelo segmentado e desigual gerado por essa escolha, conviviam
dois subsistemas: um contributivo, tambm chamado de seguridade social, ao qual se
vinculava a populao inserida no mercado de trabalho formal, e outro, para o resto da
populao, operado pelos respectivos Ministrios da Sade, mas oferecendo uma cober-
tura qualitativamente inferior proporcionada pela seguridade social.
Alguns pases, entre os quais Trinidad Tobago, Suriname, Jamaica, Haiti, Guiana, Be-
lize, Barbados, Bahamas e Brasil (depois de 1988), optaram pelo modelo anglo-saxo.
Esses pases tm duas caractersticas em comum. Com exceo do Brasil, so todos uni-
trios, de pequeno porte, quer territorialmente, quer na dimenso demogrfica. Tambm
com exceo do Brasil e de Cuba, os demais so de colonizao no hispnica.
Um terceiro modelo seria o modelo americano. Sob a ptica do financiamento, a ori-
gem mista, pois envolve recursos federais, dos estados (no caso de alguns grupos so-
ciais) e dos beneficirios. Mas a clientela seletiva. Os primeiros beneficirios foram os
ndios e os ex-combatentes. Na dcada de 1960, foram incorporados os idosos (medicare)
e os pobres (medicaid). A populao incorporada ao mercado formal de trabalho atendi-
da por meio de seguros privados de sade em grande parte patrocinados pelas empresas.
Tentativas de mudar o sistema inspiradas no vizinho Canad, durante os governos do
Partido Democrata (Kennedy e Clinton), no prosperaram. Dessa forma, na principal po-
tncia mundial que compromete o equivalente a 15% do PIB com sade e onde esse gasto
representa a segunda maior despesa das organizaes privadas, atrs apenas da folha de
pagamento (MERCER RESOURCE, 2006), cerca de 40 milhes de pessoas no tm acesso
assistncia mdica regular. Em parte, devido aos critrios de elegibilidade adotados pe-
las polticas pblicas mencionadas, em parte, por fora do modelo assistencial excludente
(financiamento pelas empresas ou pelas famlias e proviso privada), com raras excees,
como nas Foras Armadas com predominncia do pagamento fee for service.
Um quarto modelo, praticamente extinto desde o esfacelamento da Unio Sovitica,
foi adotado a partir da ideias de Semashko (MENDES, 1996). No seu apogeu, cobriu os
pases socialistas do leste europeu, chegando a Cuba no incio dos anos 1960. Sua iden-
tidade com o modelo anglo-saxo est na universalidade do acesso e no financiamento
poder pblico (Unio, estado, municpio e Distrito Federal) no pode custear ser-
vios de sade para seus servidores, nem instituir contribuio compulsria para o
custeio, em benefcio destes, de servios de assistncia sade, porque o sistema de
sade constitui um nico sistema, uma rede integrada de servios pblicos de sade,
no comportando nenhum pblico fora desse sistema universalizado (CARVALHO E
SANTOS, 2001).
12_ Livre escolha, ausncia de intermedirios, livre fixao de preos, liberdade teraputica e posse dos
instrumentos de trabalho.
O Financiamento da Sade 31
2.3 Dispndios: comparaes internacionais
Entre os pases com populao elevada (acima de 100 milhes), as diferenas pare-
cem ainda maiores (Tabela 4). No gasto com sade como percentual do PIB, a posio
brasileira s inferior a dos Estados Unidos, o que no surpreende, mas est bastante
prxima do Japo, onde a despesa per capita pblica com sade quase sete vezes mais
alta. No percentual do gasto pblico em relao ao total do setor, a posio brasileira
supera ndia, Nigria e Paquisto. Embora esse indicador seja similar ao registrado na
China e nos Estados Unidos, como j mencionado, inferior ao do Japo (81,3%), de
Bangladesh (66,4%), da Rssia (64,2%), do Mxico (54,5%) e da Indonsia (54,5%).
13_ Sigla criada por uma empresa de consultoria internacional para designar quatro pases considerados emer-
gentes: Brasil, rssia, ndia e china.
O Financiamento da Sade 33
Tabela 4: GaSto nacionaL eM Sade: PercentuaL do PiB, per cApitA e ParticiPao PBLico
e PriVado: eStiMatiVa Para 2007. (PaSeS coM PoPuLao aciMa de 100 MiLHeS)
fONTE: World Health Report 2010 - Populao: World Health Report 2009
Nota: *Em dlares internacionais, ou seja, valores padronizados segundo paridade de poder de compra (PPP)
Entre os pases do Mercosul (Tabela 5), exceto aqueles com status de membros asso-
ciados, a situao pode ser considerada como de equilbrio, quando confrontada com a
situao dos grupos anteriores. Em valores relativos (% do PIB), o Brasil (8,4%) s gasta
menos do que Argentina (10%). Em valores per capita, perde para esse pas e para o Uru-
guai e Chile. O Uruguai, entretanto, o pas com mais alta participao pblica (74%);
nesse quesito o percentual brasileiro o mais baixo.
Os pases da Amrica Latina com renda mdia per capita entre US$ 2 mil e US$ 3 mil
(Tabela 6) tm em comum uma participao relativamente baixa do setor pblico no
financiamento da sade (abaixo de 50%), com exceo do Uruguai. Em valores per capi-
ta, os limites extremos esto na Argentina (US$PPP 1.322) e Venezuela (US$PPP 697).
Embora gaste quase o mesmo valor per capita que o Mxico (US$PPP 819), o dispndio
brasileiro como percentual do PIB superior.
Tabela 6: GaSto nacionaL eM Sade: PercentuaL do PiB, per cApitA e ParticiPao PBLico
e PriVado: eStiMatiVa Para 2007. (PaSeS SeLecionadoS da aL coM renda per cApitA Mdia
entre uS$ 2.000 e uS$ 3.000 eM 1991 - renda Mdia aLta)
O Financiamento da Sade 35
As tendncias internacionais so examinadas a seguir sob duas dimenses: o grau de
participao (%) pblico e privado e o percentual do gasto pblico com sade em relao
ao gasto pblico total. No primeiro caso, h uma ntida queda da participao pblica
em sete dos onze pases considerados entre 1975 e 2007, inclusive no Brasil (Tabela 7),
o que parece resultar da crise do Estado de Bem-Estar. A participao percentual no se
manteve estvel em nenhum pas e cresceu a pblica somente na Austrlia, na Frana,
na Holanda e, paradoxalmente, nos Estados Unidos. Mas, nos 11 pases, a participao
pblica continua elevada (acima de 70%), salvo na Austrlia (67,5%), no Brasil (41,6%),
nos Estados Unidos (45,5%) e na Sua (59,3%).
fONTE: Ano de 1975 - mac Greevey, WP et al Poltica e financiamento do Sistema de Sade brasileiro: Uma perspectiva
internacional ipea. Srie Estudos
Ano de 2003 - World Health Report 2006: Statistical Annex 2
Ano de 2007 - World Health Report 2010
fONTE: informe sobre el desarollo mundial 1993. investir em Salud. banco mundial. Washington dc, p.264
Ano de 2003 - World Health Report 2006: Statistical Annex 2
Ano de 2007 - World Health Report 2010
Em pases federativos (Tabela 9), o gasto com sade relativamente alto. O mesmo
acontece com a participao do gasto pblico no gasto total com sade, com exceo j
referida do Brasil e dos Estados Unidos.
O Financiamento da Sade 37
Tabela 9: GaSto totaL (PBLico e PriVado) coM Sade eM reLao (%) ao PiB e GaSto
PBLico coMo PercentuaL do GaSto totaL coM Sade eM PaSeS SeLecionadoS (2007)
O paradoxo aparece quando se examina o Brasil frente a pases com sistema de sa-
de similar (acesso universal). Os sistemas de sade de ateno universal apresentam
algumas caractersticas em comum: gasto total em sade relativamente alto (Cuba
uma situao especial), financiamento pblico superior ao privado, recursos oriundos
de impostos gerais, gratuidade, gasto e cobertura privados residuais ou pouco significa-
tivos. O SUS atende os quesitos da gratuidade e da origem dos recursos, admitindo as
contribuies sociais, dada sua natureza, na categoria de impostos gerais. Desatende,
contudo, aos demais: no Brasil o gasto pblico inferior ao privado e percentual signi-
ficativo da populao no usa o SUS ou s o faz seletivamente, o que reduz as externa-
lidades positivas decorrentes da presena da classe mdia entre a clientela do sistema
pblico (Tabela 10).
O Financiamento da Sade 39
BENS PBLICOS E BENS PRIVADOS
Em economia, so considerados bens privados aqueles bens econmicos cuja
utilizao por determinado indivduo exclui a utilizao por parte de outros (PE-
REIRA, 1995). Sob essa tica, consultas mdicas e internaes hospitalares so bens
privados tpicos.
Bens pblicos tm conceito oposto. No se pode excluir do seu consumo um in-
divduo em particular (princpio da no exclusividade) e o seu uso por determinada
pessoa no reduz a quantidade disponvel do mesmo bem para os demais membros da
sociedade (princpio da no rivalidade). Como explica Delfim Netto, segurana interna
e iluminao pblica so bens pblicos tpicos (NETTO, 2006). No campo da sade,
o caso do controle da poluio, do combate a vetores de doenas e as aes de vigiln-
cia sanitria e de vigilncia epidemiolgica.
Bem de mrito ou bem social, por sua vez, um bem de consumo individual cuja
utilizao d origem a benefcios superiores queles gozados pelo consumidor. A qua-
lidade de bem de mrito provm da existncia de externalidades positivas. Em outras
palavras, o que acontece quando o consumo de um bem ou servio tem efeitos posi-
tivos ou negativos sobre outros indivduos que no aqueles diretamente envolvidos no
ato de consumir [...] como, por exemplo, os efeitos das imunizaes sobre a populao
como um todo e no apenas sobre o indivduo vacinado. O conceito de externalidade
importante para diferenciar os cuidados de sade de outros bens, pois indica que exis-
te um valor social associado ao consumo de cuidados individuais (PEREIRA, 1995).
O protagonismo estatal tem vrias causas. A primeira delas est nas imperfeies do
mercado, possivelmente mais presentes na sade do que nos demais setores da economia.
No mercado setorial, no h soberania do consumidor. O usurio no decide quando usar
O Financiamento da Sade 41
tes crnicos, aumentos de mensalidades por mudana de faixa etria e antecipao da
data de reajuste sob a alegao de aumento na sinistralidade da aplice.
Em pases como o Brasil, com alta taxa de pobreza e forte concentrao de renda,
relativamente baixo o percentual de pessoas que podem pagar servios de sade sempre
que necessitam. Embora mais de 90% da populao seja usuria do SUS, apenas 28,6%
utilizam exclusivamente o sistema pblico. Parece pouco para um sistema de acesso uni-
versal. A maioria (61,5%) utiliza o SUS e outros servios (plano de sade, pagamento
direto). No usurios so apenas 8,7% (CONASS, 2003).
Esses dados apontam para uma cesta de consumo tipo mix pblico/privado, que se
reflete na inusitada predominncia da participao privada no financiamento do sistema
de sade como um todo, j mostrada. Para um gasto total estimado em US$ 837 PPP per
capita, a parcela privada responde por 58,4% (Tabela 6). Cerca de 64,2% do gasto priva-
do no Brasil realizado com pagamento direto. Os planos e seguros de sade respondem
pelos 35,8% restantes em que h a participao das empresas.
Uma forma de se estimar o gasto das famlias com sade por meio da Pesquisa de
Oramento Familiar (POF)14 do IBGE. Quando se examina oramento domstico de forma
mais abrangente, observa-se uma clara queda no consumo medida que aumenta a renda.
O oposto ocorre em relao aos impostos e aos ativos. Os primeiros, que comprometem
2% do oramento dos mais pobres (1 decil), chegam a 19% entre os mais ricos (10 decil)
14_ a Pesquisa de oramentos Familiares (PoF) do iBGe investiga a estrutura de gastos (despesas) e de rendi-
mentos das famlias. a mais recente PoF foi realizada no binio 2002/2003 e teve abrangncia nacional, tendo
sido pesquisadas 48.568 unidades domiciliares.
15_ alguns programas oficiais nesse campo, contudo, so considerados exitosos. o caso dos medicamentos
para aids e os chamados excepcionais (alto custo). esses programas esto entre os mais universais, pois alcan-
am tambm - no por acaso - os segmentos populacionais mais organizados e, por isso, com maior poder de
presso.
O Financiamento da Sade 43
Em mdia, a ateno farmacutica compromete 40% do gasto familiar com sade.
Entre os mais pobres (1 decil), esse percentual chega a quase 80%. O decil mais rico
(10) gasta apenas 26,7%. Neste segmento, o principal item de despesa a medicina
suplementar (Planos de Sade), cuja participao relativa (28,2% em mdia) chega a
39% no ltimo decil de renda. Um comportamento inverso, portanto, do que ocorre
com medicamentos (Tabela 13). Itens como consulta mdica, exames complementares
e materiais ou mesmo exames e materiais no apresentam grandes variaes entre os
diferentes decis de renda.
Tabela 13 - GaSto FaMiLiar (%) coM Sade Por deciL de renda SeGundo oS PrinciPaiS itenS
de deSPeSa, 2002-2003
ITENS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 MDIA
Medicamentos 79,4 75,7 68 65,7 59,6 56,6 49 48,3 39,2 26,7 40,6
Plano de sde 4,5 3,5 3,6 7,6 12,3 14,1 18,8 21,7 31,6 39 28,2
Cons. mdica 5 4,6 6,5 6 6,1 6,7 6,8 6 6,3 4,2 10,1
Hospitalizao 1,2 1 4,7 2,5 3,1 4,8 5,2 3 3,5 10,7 5,4
Cons. Odont. 1,7 5,5 5,3 6,8 8,1 7,4 10,2 11,9 10,7 10,9 6,7
Exames comp 3,1 3,5 4,1 4,7 4,3 4,1 4,1 3,3 3,4 2,1 3
Materiais 2,9 4,1 6,2 5,3 5,4 5,6 5,2 4,5 4,7 5,6 5,2
Outros 2,2 2,2 1,5 1,4 1,3 0,7 0,8 1,2 0,6 0,8 0,9
16_ So 26 rMs concentrando 413 municpios, com 68 milhes de habitantes em uma rea total de 167 mil km2
(rei e SoGaBe, 2006).
O Financiamento da Sade 45
Tabela 16 - reGieS MetroPoLitanaS - ParticiPao PercentuaL da deSPeSa FaMiLiar coM
Sade de acordo coM oS deciS de renda, 1987/1988, 1995/1996 e 2002/2003 eM PercentuaL
3.1 Consideraes
3.1 Consideraes
a luta poltica por mais recursos pblicos para a Sade deve centrar-se, em curto prazo,
na regulamentao, pelo Congresso Nacional, da EC n. 29.(... ) Essa regulamentao
s ser aprovada se for feito um amplo movimento de mobilizao social pelo SUS que
chegue ao interior do Congresso Nacional.
17_ altera os artigos 34, 35, 156, 160, 167 e 198 da constituio Federal e acrescenta artigo ao ato das disposi-
es constitucionais transitrias, para assegurar os recursos mnimos para o financiamento das aes e servios
pblicos de sade.
18_ no caso dos estados e do distrito Federal, a vinculao incide sobre o produto da arrecadao dos impostos
que se refere o art. 155 e dos recursos de que tratam os artigos 157 e 159, inciso i alnea a e inciso ii da cF,
deduzidas as parcelas que forem transferidas aos respectivos municpios. no caso dos municpios e do distrito
Federal, incide sobre o produto da arrecadao de impostos que se refere o art. 156 e dos recursos de que
tratam os artigos 158 e 159, inciso i, alnea b e pargrafo 3 da cF.
O Financiamento da Sade 49
de aplicao quanto para definir critrios de rateio dos recursos transferidos pela Unio
aos estados, ao Distrito Federal e aos municpios e pelos estados aos seus municpios. A
lei complementar tambm dever estabelecer: (i) os critrios de rateio para a distribui-
o dos recursos, objetivando a progressiva reduo das disparidades regionais; (ii) as
normas de fiscalizao, avaliao e controle das despesas com sade nas esferas federal,
estadual e municipal e (iii) as normas de clculo do montante a ser aplicado pela Unio;
g. insere (art. 7) um novo artigo no ADCT (art. 77), estabelecendo regras para a aplica-
o dos dispositivos da emenda, enquanto no entrar em vigor a lei complementar que
definir os percentuais de vinculao;
h. define (art. 77, 1) que, no caso da Unio, no ano 2000, o total de recursos mnimos
a ser aplicado em aes e servios de sade ser equivalente ao montante empenhado no
exerccio financeiro de 1999 acrescido de, no mnimo, 5%. Do ano 2001 ao ano 2004, o
valor mnimo ser aquele apurado no ano anterior, corrigido pela variao nominal do PIB.
No caso dos estados e do Distrito Federal, os recursos mnimos sero equivalentes a 12%
da arrecadao de impostos e das transferncias constitucionais, deduzidas as parcelas que
forem transferidas aos municpios. No caso dos municpios, os recursos mnimos correspon-
dero a 15% da arrecadao de impostos e dos recursos de transferncias constitucionais;
i. estabelece, para o caso dos estados, Distrito Federal e municpios que aplicam menos
que os percentuais previstos, a obrigao de elevarem progressivamente suas aplicaes
at 2004, na razo de pelo menos um quinto por ano;
j. define que a partir de 2000 as aplicaes de estados, Distrito Federal e municpios
sero de pelo menos 7%;
k. obriga a aplicao pelos municpios de no mnimo 15% dos recursos federais vincu-
lados ao setor em aes e servios bsicos de sade. A lei complementar dispor sobre o
assunto, incluindo o rateio desses recursos segundo o critrio populacional;
l. determina que os recursos das trs esferas de governo sejam aplicados por meio dos
Fundos de Sade, que sero acompanhados e fiscalizados pelos Conselhos de Sade;
m. mantm as regras do art. 77 (ADCT), a partir de 2005, caso no seja criada a lei com-
plementar referida no art. 198, pargrafo 3.
Os primeiros efeitos positivos da EC n. 29 logo se fizeram sentir, e em 2001 o gasto
pblico em sade j apresentou um crescimento real de 10% em relao ao ano anterior
e de 35% entre 2000 e 2004. Os efeitos s no foram maiores por duas razes bsicas:
possveis dificuldades de alguns entes subnacionais, sobretudo os mais endividados;
3.3.1 Base de clculo para a definio dos recursos mnimos a serem aplicados em sade
O Financiamento da Sade 51
Transferncias da Lei Complementar n. 87/96 (Lei Kandir)
(+) Imposto de Renda Retido na Fonte (IRRF)
(+) Outras receitas correntes:
Receita da Dvida Ativa Tributria de Impostos, Multas, Juros de Mora e Correo
Monetria
(-) Transferncias Financeiras Constitucionais e Legais aos Municpios:
25% do ICMS
50% do IPVA
25% do IPI Exportao
(=) Receita Prpria do Estado = Base de Clculo
O Financiamento da Sade 53
Alm de atender esses critrios, as despesas com aes e servios de sade realiza-
das pelos estados, Distrito Federal e municpios devero ser financiadas com recursos
alocados por meio dos respectivos Fundos de Sade, nos termos do art. 77, 3 do
ADCT (EC n. 29).
Atendidos esses critrios, para efeito da aplicao dessa Emenda, so consideradas
despesas com aes e servios pblicos de sade as relativas promoo, proteo, recu-
perao e reabilitao da sade, incluindo:
vigilncia epidemiolgica e controle de doenas;
vigilncia sanitria;
vigilncia nutricional, controle de deficincias nutricionais, orientao alimentar e
a segurana alimentar promovida no mbito do SUS;
educao para a sade;
sade do trabalhador;
assistncia sade em todos os nveis de complexidade;
assistncia farmacutica;
ateno sade dos povos indgenas;
capacitao de recursos humanos do SUS;
pesquisa e desenvolvimento cientfico e tecnolgico em sade, promovidos por en-
tidades do SUS;
produo, aquisio e distribuio de insumos setoriais especficos, tais como medi-
camentos, imunobiolgicos, sangue e hemoderivados e equipamentos;
saneamento bsico e do meio ambiente, desde que associado diretamente ao con-
trole de vetores, a aes prprias de pequenas comunidades ou em mbito domici-
liar, ou aos Distritos Sanitrios Especiais Indgenas (DSEI), e outras aes de sanea-
mento a critrio do Conselho Nacional de Sade;
servios de sade penitencirios, desde que firmado Termo de Cooperao espec-
fico entre os rgos de sade e os rgos responsveis pela prestao dos referidos
servios;
ateno especial aos portadores de deficincia;
aes administrativas realizadas pelos rgos de sade no mbito do SUS e indis-
pensveis para a execuo das aes indicadas nos itens anteriores.
O Financiamento da Sade 55
selho Nacional de Sade, editou a Portaria GM/MS n. 2.047, de 5 de novembro de 2002,
aprovando as Diretrizes Operacionais para a Aplicao da EC n. 29.
O anexo dessa portaria apresenta os mesmos quatro temas da Resoluo n. 322/2003.
poca, a diretoria do CONASS encaminhou ao ministro da Sade, Barjas Negri,
ofcio CONASS n. 291, de 7 de novembro de 2002, com as observaes da entidade em
relao referida portaria. O CONASS, no documento, destacava o seu compromisso
com o cumprimento da EC n. 29 e reafirmava considerar a sua regulamentao por Lei
Complementar como caminho mais adequado para que isso acontecesse.
Entre os pontos abordados no expediente ao ministro, cita-se:
o entendimento do CONASS quanto regra de evoluo progressiva, no caso dos
estados, de aplicao dos percentuais mnimos de vinculao (2001-8,25%; 2002
9,50%; 2003 10,75%; 2004 12%);
o questionamento se os critrios de evoluo podem ser objeto de regulamentao
por resoluo de CNS ou portaria do MS;
a incluso de que os recursos aplicados em aes e servios pblicos de sade, em
cada ente federado, sero calculados pela soma das despesas liquidadas com essas
aes.... Cabe lembrar que a Resoluo n. 316 do CNS, em sua primeira diretriz,
quando cita a questo da base de clculo, refere-se, por exemplo, no caso da Unio,
em montante efetivamente empenhado;
o artigo sexto da seo que trata das aes e servios pblicos de sade considera
como despesas em aes e servios pblicos de sade aquelas de custeio e capital
que sejam de responsabilidade especfica do setor sade, no se confundindo com
despesas relacionadas a outras polticas pblicas que atuam sobre determinantes
sociais e econmicos, ainda que incidentes sobre as condies de sade e devero
ser financiadas com recursos alocados por meio dos respectivos Fundos de Sade.
Esse conceito deixa de fora gastos em sade realizados em outros setores governa-
mentais. O artigo oitavo dessa mesma seo define as situaes no consideradas
como despesas com aes e servios pblicos de sade, listadas conforme descrito
na Resoluo n. 316 do CNS. Sobre essa questo persiste a polmica, visto que o
conceito constitucional de sade abrange algumas das aes desse artigo.
sobre a questo dos instrumentos de acompanhamento, fiscalizao e controle do
cumprimento da EC n. 29: o Siops um sistema de informao utilizado para o
acompanhamento dos gastos em sade, sendo que o seu preenchimento tem efeitos
internos ao SUS e na relao com o Ministrio da Sade, devendo ser observadas as
O Financiamento da Sade 57
A primeira interpretao defende que o termo apurado deve ser entendido como em-
penhado, semelhana do que foi definido pela Emenda para o ano 2000. Este en-
tendimento conhecido como critrio de base mvel, porque dessa forma a base de
clculo sempre ser o volume de recursos efetivamente aplicado no ano anterior, ex-
ceto quando esse for inferior ao respectivo piso mnimo calculado o que configuraria
uma situao de desrespeito emenda. Essa interpretao compartilhada pelo Minis-
trio da Sade, pelo Conselho Nacional de Sade e pelo Tribunal de Contas da Unio
(TCU), entre outros. A segunda defende que o termo apurado deve ser entendido como
calculado, ou seja, o valor mnimo para determinado ano ser o valor mnimo calcu-
lado para o ano anterior, corrigido pela variao nominal do PIB. Essa interpretao
conhecida como critrio de base fixa, pois ao considerar como base de clculo no a
execuo efetiva do ano imediatamente anterior, mas sim o piso calculado, os recursos
previstos para Aes e Servios Pblicos de Sade so, em cada ano, sempre correspon-
dentes ao valor empenhado em 1999, acrescido de 5% e corrigido pela variao nomi-
nal do PIB acumulada no perodo. Tal entendimento defendido, fundamentalmente,
pelo Ministrio da Fazenda, pela Advocacia Geral da Unio (AGU) e pelo Ministrio do
Planejamento, Oramento e Gesto, esse ltimo particularmente importante na medi-
da em que orienta os vetos presidenciais LDO e Lei Oramentria (Ipea 2005 Po-
lticas Sociais Acompanhamento e Anlise, n. 10).
Em 2008, a dotao inicial reservada ao MS foi de R$ 51,8 bilhes, dos quais 47,8
bilhes destinados s aes e servios pblicos de sade. Entretanto, aps discusso
no Congresso, a lei oramentria aprovada autorizou o valor de R$ 52,6 bilhes para
ANO DESPESAS EM 1
DESPESAS EM2 BASE FIXA (c)3 BASE MVEL (d)4
ASPS LDO (a) ASPS CNS (b)
fONTE: Sistema integrado de Administrao financeira do Governo federal/Sistema integrado de dados Oramentrios (Siafi/
Sidor).
Notas: 1 Segundo a definio das ldOs: gastos totais do ministrio da sade, excetuando-se as despesas com inativos e
pensionistas, juros e amortizaes de dvida, bem como as despesas financiadas pelo fundo de combate e Erradicao.
da Pobreza. 2 Alm das excluses previstas na ldO, excluiram-se tambm as despesas com os programas de transfe-
rncia direta de renda de acordo com a Resoluo n 322 do conselho Nacional de sade. Estas excluses deixaram de
ocorrer a partir de 2006, quando a execuo do Programa. 3 sob o enfoque da base fixa, o percentual de variao do
Pib nominal aplicado sobre o valor mnimo de recursos calculado pra o ano anterior. 4 Sob o enfoque da base m-
vel, o percentual de variao do Pib nominal aplicado sobre o volume de recuros executado no ano anterior, exceto
quando este for inferior ao piso mnimo. 5 Em 2008, as despesas em ASPS corresponderam dotao inicial autorizada
O Financiamento da Sade 59
Para que essas controvrsias acabem, faz-se necessria a regulamentao da Emenda
Constitucional n. 29 que, desde 2003, tem projeto de lei tramitando no Congresso Nacio-
nal propondo sua regulamentao (captulo 2).
4.1 introduo
4.1 introduo
19_ tributos a denominao genrica utilizada para impostos, taxas, contribuies de melhoria, contribuies
sociais, contribuies previdencirias, contribuies de interveno sobre o domnio econmico e contribuies
de interesse de categorias profissionais.
20_ So exemplos de transferncias constitucionais e legais da unio para estados e municpios: Fundo de Participao
dos estados (FPe); Fundo de Participao dos Municpios (FPM); Fundo de Participao na exportao (FPex); Seguro para
recuperao de icMS; Fundo nacional de desenvolvimento do ensino Fundamental (FundeF) e Salrio educao. dos
estados para os municpios: imposto sobre circulao de Mercadorias de Servios (icMS); imposto sobre a Propriedade
de Veculos automotores (iPVa), Fundo de Participao nas exportaes (FPex) e Fundo nacional de desenvolvimento do
ensino Fundamental (Fundef)
21_ MF, receita Federal, coordenao Geral de Poltica tributria. a carga tributria no Brasil 2005, estudos
tributrios 15, Brasil, agosto 2006. disponvel em: www.receita.fazenda.gov.br/Publico/estudo?tributrio/carga
fiscal.
22_ contribuio social uma espcie de tributo com finalidade constitucionalmente definida, a saber, interven-
o no domnio econmico, interesse de categorias profissionais ou econmicas e seguridade social (MacHado,
2002). no compartilhada automaticamente com estados e municpios como alguns outros tributos.
23_ em 13 de dezembro de 2007, o Senado Federal no aprovou sua prorrogao e, com isso, ela deixou de ser
cobrada a partir de 1 de janeiro de 2008.
O Financiamento da Sade 63
Tabela 18 - diStriBuio da arrecadao Por PrinciPaiS triButoS, 2005
PIB 1.937,6 - -
Total 724,1 37,37 100,0
ICMS 154,8 7,99 21,4
Imposto de Renda 132,3 6,83 18,3
Contribuio sobre Folha 108,4 5,59 15,0
COFINS 86,8 4,48 12,0
FGTS 32,2 1,66 4,4
CPMF 29,2 1,51 4,0
IPI 26,1 1,35 3,6
PIS/PASEP 21,0 1,08 2,9
Contribuio sobre Lucros 24,2 1,25 3,3
Demais 1
109,1 5,63 15,1
fONTE: www.fazenda.gov.br/Publico/Estudo/Tributario/cargafiscal
Nota: 1 imp. importao, iSS, iPVA, iPTU, iOf, iTbi, iTcd, iTR, demais tributos estimados
24_ o conceito de receita disponvel de cada esfera de governo corresponde sua arrecadao prpria (receita
gerada pelos tributos da respectiva esfera de governo), mais ou menos as transferncias constitucionais e legais.
Em 2004, o gasto social das trs instncias de governo foi estimado como equivalen-
te a 22,36% do PIB (AFONSO, 2006). A Previdncia Social, includos tanto os gastos
do regime geral quanto os regimes dos servidores pblicos, responsvel pela maior
proporo dos gastos: 50% do total ou 11,1% do PIB. A segunda maior rea de gastos
corresponde rea de educao: 20% dos gastos sociais, correspondendo a 4,4% do PIB.
Os gastos com sade seriam correspondentes a 16% do gasto social das trs esferas ou
3,5% do PIB (Tabela 20).
Previdncia 11,1 50
Educao 4,4 20
Sade 3,5 16
Assistncia Social 1,0 4
Urbanismo 0,9 4
Outras Sociais 1,4 6
Total 22,3 100
A distribuio do gasto social segundo esfera de execuo, em 2004, pode ser vista na
Tabela 21. Verifica-se que a Unio responsvel por 54% do gasto social, enquanto os
estados responsabilizam-se por 25% e os municpios, por 21%.
O Financiamento da Sade 65
Tabela 21 - GaSto SociaL Por eSFera de GoVerno, SeGundo PercentuaL do PiB e do GaSto
totaL
Note-se, contudo, que nessa distribuio as transferncias para outras esferas de go-
verno esto contabilizadas como gasto da esfera governamental recebedora. Por exemplo,
todas as transferncias do SUS/MS esto computadas como gasto com sade de estados
e municpios. Mesmo assim, a participao da Unio majoritria no conjunto dos gastos
da rea social. Isso ocorre porque os gastos do regime geral de Previdncia gastos do
Instituto Nacional de Seguridade Social (INSS) so realizados diretamente pela Unio,
alm disso, os gastos com os benefcios previdencirios de servidores pblicos federais,
civis e militares, so significativos.
O Financiamento da Sade 67
Tabela 22: ParticiPao na deSPeSa coM Sade SeGundo eSFera de GoVerno, 1980 a 2008
Tabela 23 - GaSto SociaL FederaL coMo PercentuaL do PiB, 1995 - 2005, eM r$ MiLHeS
correnteS
Demais
9,7%
fONTE: ipea/discc
25_ a rea de sade segundo a metodologia do ipea para dimensionar o Gasto Federal Social tem um conceito
um pouco diferente do utilizado no SuS para definir aes e Servios Pblicos de Sade para efeito de cumpri-
mento da emenda constitucional n. 29. no levantamento do ipea, para efeito do GSF, os gastos com Sade so
compostos pelos gastos totais do Ministrio da Sade, subtrados os dispndios com alimentao e nutrio,
saneamento bsico, assistncia mdica e social a servidores, juros e encargos das dvidas interna e externa e
inativos e pensionistas. inclui, no entanto, as despesas de custeio dos Hospitais de ensino e universitrios (Mec).
O Financiamento da Sade 71
Em relao ao GSF, o gasto com aes e servios de sade26 do Ministrio da Sade
representou, no perodo entre 1995 e 2005, 15,45% (1995) e 12,35% (2003). Em 2005,
foi equivalente a 12,52% do Gasto Social Federal, o que d bem a dimenso dos gastos
do SUS dentro desse agregado de despesas federais27 (Tabela 24).
Tabela 24 - GaSto coM aeS e SerVioS PBLicoS de Sade coMo PercentuaL do GaSto
SociaL, 1995-2005, eM r$ MiLHeS correnteS
(1) (2)
ANO GSF ASPS % NDICE 1995 = 100
26_ corresponde, basicamente, ao gasto total do Ministrio da Sade menos os gastos com inativos e pensionis-
tas e encargos das dvidas interna e externa. o conceito utilizado para verificao do cumprimento da ec n. 29
pela unio.
27_ o conceito de aes e Servios de Sade e o utilizado pelo ipea para agregar os gastos da rea no Gasto So-
cial Federal so ligeiramente diferentes, da os percentuais diferentes, quando comparados ao GSF total.
1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005
Recursos Ordinrios 3,2 0,2 1,0 10,8 14,7 5,2 14,3 10,3 13,1 7,1 4,8
Ttulos Resp. Tesouro 2,6 3,3 2,8 0,5 0,8 0,7 0,9 1,3 0,5 0,0 0,0
Nacional
Operaes Crdito Internas 7,6 8,3 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0
- Moeda
Operaes Crdito Externas 1,1 0,9 0,5 1,1 1,4 2,6 2,1 1,8 1,1 0,7 0,7
- Moeda
Recursos Diretamente 2,4 2,5 2,4 2,6 3,5 3,2 3,1 2,6 2,3 2,2 2,3
Arrecadados
contriBuieS SociaiS 69,4 63,4 73,1 71,1 62,5 81,5 74,4 78,7 80,9 87,2 88,2
Contrib. Social Luco PJ 20,2 20,8 19,3 8,0 13,3 12,3 7,1 23,5 27,4 32,7 39,7
Contrib. Social p/Financ. 49,2 42,6 25,9 26,0 26,6 37,7 39,5 19,2 21,1 25,1 19,2
Segurid. Social
Contrib. Prov. s/Mov. 0,0 0,0 27,8 37,1 22,6 31,5 27,6 36,0 32,4 29,4 29,3
Financeira
FSE/FEF/DRU 12,0 17,7 19,5 13,3 14,2 0,1 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0
Fundo de Combate e 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 4,3 1,7 0,0 0,9 0,3
Erradicao da Pobreza
Demais Fontes 1,8 3,7 0,7 0,7 3,0 6,8 1,2 3,5 2,2 1,9 3,7
totaL 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
O Financiamento da Sade 73
Grfico 3 MS ParticiPao % daS PrinciPaiS FonteS eM 1995
Outras Fontes
27,5
Outras Fontes
7,0
Recursos Ordinrios
4,8
Contribuio Social
88,2
1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005
Recursos Ordinrios 1,0 0,1 0,3 3,5 4,8 1,8 5,3 3,8 4,5 2,8 2,0
Ttulos Resp. Tesouro 0,9 0,9 0,9 0,2 0,3 0,2 0,3 0,5 0,2 0,0 0,0
Nacional
Operaes Crdito 2,5 2,2 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0
Internas - Moedas
Operaes Crdito 0,3 0,2 0,2 0,3 0,5 0,9 0,8 0,7 0,4 0,3 0,3
Externas -Moedas
Recursos Diretamente 0,8 0,7 0,8 0,9 1,1 1,1 1,1 1,0 0,8 0,9 0,9
Arrecadados
contriBuieS SociaiS 22,5 17,1 24,1 23,3 20,6 28,0 27,5 29,1 27,9 34,1 36,0
Contrib. Social Lucro PJ 6,5 5,6 6,4 2,6 4,4 4,2 2,6 8,7 9,4 12,8 16,2
Contrib. Social p/ 15,9 11,5 8,6 8,5 8,8 12,9 14,6 7,1 7,3 9,8 7,8
Financ. Segurid. Social
Contrib. Prov. s/Mov 0,0 0,0 9,2 12,2 7,4 10,8 10,2 13,3 11,2 11,5 12,0
Financeira
Fundo de Estabilizao 3,9 4,8 6,4 4,4 4,7 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0
Fiscal
Fundo de Combate e 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 1,6 0,6 0,0 0,3 0,1
Erradicao da Pobreza
Demais Fontes 0,6 1,0 0,2 0,2 1,0 2,4 0,4 1,3 0,7 0,7 1,5
Total 32,4 27,0 33,0 32,8 33,0 34,4 37,0 37,0 34,4 39,0 40,8
O Financiamento da Sade 75
5.1.3 Progressividade ou regressividade no financiamento
A carga tributria brasileira criticada no apenas por ser exagerada quando com-
parada a outros pases e, nos ltimos anos, por apresentar clara tendncia de cresci-
mento. Tambm criticada por incidir em demasia sobre os salrios e, sobretudo, por
ser regressiva, na medida em que penaliza os mais pobres. Assim, o financiamento dos
servios de sade feito com base em impostos gerais e contribuies sociais pode ter
caractersticas progressivas ou regressivas, dependendo de como esse nus distribui-se
na sociedade. Alta participao dos impostos indiretos na carga tributria e/ou alquota
nica para as diferentes faixas de renda ou de valor relativamente baixo para o estrato
mais rico, no caso de impostos diretos, so formas regressivas de financiar o setor pblico
e, consequentemente, os servios de sade.
Entre as famlias que ganham at dois salrios mnimos (SM), a carga tributria em
2004 foi equivalente a 48,8% da renda familiar mensal (Tabela 27). Para os de renda
mais alta (mais de 30 SM), o percentual foi bem menor (26,6%). A tendncia, portanto,
tem sido de aumento da iniquidade. Entre 1996 e 2004, o percentual de renda familiar
comprometido com impostos cresceu 26,6% para os mais pobres (renda at 2 SM) e ape-
nas 8,4% para os mais ricos (mais de 30 SM) (Fipe/USP, 2006).
Tabela 27- BraSiL - carGa triButria Por Faixa de renda MenSaL FaMiLiar eM 2004 e
PercentuaL de creSciMento eM reLao a 1996
28_ este ndice utilizado para avaliar a progressividade dos impostos. Mede a diferena entre a curva de con-
centrao do imposto e a curva de Lorenz antes do imposto. Quanto mais prximo de zero, mais proporcional
renda o imposto.
O Financiamento da Sade 77
Tabela 28 - MiniStrio da Sade: diStriBuio PercentuaL do GaSto totaL, SeGundo
cateGoria econMica - 1995 a 2005
1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005
Pessoal 16,6 16,6 13,2 12,8 12,3 12,4 10,9 12,1 12,3 11,4 9,2
Outras Despesas Correntes 54,8 55,5 52,3 42,4 39,3 33,8 30,7 29,3 26,2 19,2 20,7
Investimentos 1,4 0,6 0,8 0,8 0,7 1,6 1,2 0,7 0,8 1,2 1,1
Amortizao, Juros e 9,0 3,5 8,5 3,2 0,8 0,2 0,9 1,3 1,4 1,3 0,8
Encargo de Dvida
Inativos e Pensionistas 8,8 10,3 8,4 10,0 9,1 9,0 7,9 7,6 7,4 7,3 7,0
Transf. de Estados e DF 2,6 1,3 2,1 3,3 4,3 7,8 11,2 11,0 14,8 20,2 22,1
Transf. Municpios 5,3 10,6 12,9 24,0 30,0 32,0 34,4 34,7 34,3 36,4 36,3
Outros 1,6 1,6 1,8 3,6 3,5 3,2 2,8 3,3 2,8 3,1 2,7
Total 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
29_ na sade, setor intensivo em mo de obra, o gasto com pessoal pode chegar a mais de 60% em mdia.
30_ Seria ainda menor no fora as excees abertas pela Lei n. 8.080/90 (art. 41 e art. 45), que preservou, na rbi-
ta federal, a rede Sarah e o inca no MS e os hospitais universitrios no Mec. alguns estudiosos do financiamento
setorial consideram a participao federal na proviso de servios assistenciais ainda alta para um sistema des-
centralizado.
31_ contudo, essa peculiar entidade privada criada por lei pode ser tratada como integrante da rede federal, por-
que todo o seu financiamento provm do MS ao qual est vinculada por contrato de gesto.
1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005
Pessoal 5,4 4,5 4,4 4,2 4,1 4,3 4,0 4,5 4,2 4,5 3,8
Outras Despesas Correntes 17,8 15,0 17,2 13,9 13,0 11,6 11,4 10,8 9,0 7,5 8,4
Investimentos 0,5 0,2 0,3 0,3 0,2 0,5 0,4 0,3 0,3 0,5 0,4
Amortizao, Juros e 2,9 0,9 2,8 1,1 0,3 0,1 0,3 0,5 0,5 0,5 0,3
Encargo de Dvida
Inativos e Pensionistas 2,9 2,8 2,8 3,3 3,0 3,1 2,9 2,8 2,5 2,9 2,9
Transf. de Estados e DF 0,8 0,4 0,7 1,1 1,4 2,7 4,1 4,1 5,1 7,8 9,0
Transf. Municpios 1,7 2,9 4,3 7,9 9,9 11,0 12,7 12,8 11,8 14,2 14,8
Outros 0,5 0,4 0,6 1,2 1,2 1,1 1,0 1,2 1,0 1,2 1,1
Total 32,4 27,0 33,0 32,8 33,0 34,4 37,0 37,0 34,4 39,0 40,8
fONTE: Siafi/Sidor.
Elaborao: ipea/disoc.
Nota: deflator iPcA mdio 2005
Assim, o dispndio com a folha de salrio32 caiu 29,6% no perodo analisado em va-
lores absolutos (Tabela 29). Em valores relativos, a queda foi de 7,4 pontos: 16,6% em
1995 para 9,2% em 2005 (Tabela 28). Tomando outro agregado de despesa como par-
metro, a participao relativa dos salrios do MS na despesa com aes e servios pbli-
cos de sade passou de 20% para 11,65% em uma queda quase ininterrupta de 41,7%
entre 1995 e 2006 (Tabela 30).
Tabela 30 - MiniStrio da Sade: GaSto coM PeSSoaL atiVo coMo ProPoro do GaSto
coM aeS e SerVioS PBLicoS de Sade, 1995 a 2004. r$ MiLHeS noMinaiS
32_ a tabela 28 no inclui o gasto com pessoal da rede Sarah e, at 2002, com o pessoal do GHc.
O Financiamento da Sade 79
(continuao)
ano aes e serVios Pessoal atiVo r$ %
PBliCos De saDe r$
2001 22.474 2.628 11,69
2002 24.736 2.974 12,02
2003 27.183 3.336 12,27
2004 32.703 3.810 11,65
fONTE: mS/SE/SPO.
1,6 1,6
1,4 1,4
1,2 1,2
1,2
INVESTIMENTOS
1,1
1,0
0,8 0,8
0,8 0,8
0,7 0,7
0,6 0,6
0,4
0,2
0
1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005
INVESTIMENTOS
fonte: ipea/disoc
Nota: No inclui transferncias de capital para estados e municpios
fONTE: mS/SE/SPO.
Nota: deflator - iPcA mdio/2005
O Financiamento da Sade 81
Grfico 6 ParticiPao % SeGundo GrandeS reaS ProGraMticaS 1995 a 2004
60
50
40
30
20
10
0
1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004
fONTE: mS/Siafi/Sidor
Elaborao: ipea/Sidoc
A Tabela 32 mostra a evoluo dos trs itens, tomando o ano 1995 como base. Entre-
tanto, quando se considera os dados a partir de 1996, verifica-se que somente a ateno
bsica teve crescimento ininterrupto em toda a srie. A mdia e alta complexidade teve
oscilaes em 1998 e 2002. O total de ASPS variou para menos em 1998 e 2003. Mas,
para os quatro itens da tabela, o melhor ano do perodo foi, sem dvida, 2004.
fONTE: mS/SE/SPO.
Nota: deflator - iPcA mdio/2005
O Financiamento da Sade 83
Na ateno bsica, o gasto com o Pacs/PSF teve um crescimento significativo no pe-
rodo. Em parte, por ter sido prioridade de governos sucessivos. De outro lado, porque a
srie comea nos primeiros anos de vida do programa. Em geral, quando um programa
comea a se consolidar, o mpeto expansionista tende a estabilizar com o tempo. Em
que pese o Pacs j ter alcanado a fase de maturidade, o que de certa forma assegura
a irreversibilidade da iniciativa, ainda est longe de ser um programa universal e, mais
longe ainda, do cumprimento de seu papel como estratgia para mudana do modelo
assistencial. Para tanto, ser necessrio, entre outros fatores, que os recursos continuem
sua evoluo positiva sem retrocessos. Em 2004, o Pacs/PSF absorveu 36,07% do gasto
total com ateno bsica (Tabela 34). Em 1995, representava menos de 6%.
Uma mudana importante na poltica alocativa para ateno bsica ocorreu no per-
odo 1995-2004. Em 1995, o PAB varivel representava 15,84% da ateno bsica. Esse
percentual subiu para 51,6%, em 2001, e para mais de 65%, em 2004. Consequentemen-
te, o PAB fixo teve comportamento inverso: queda da participao nos gastos totais com
ateno bsica de 84,16%, em 1995, para 34,92%, em 2004 (Tabela 34 e Grfico 7).
100
15,84 11,44 22,31 22,64 31,94 43,87 51,60 55,91 60,25 65,08
80
60
%
40
20
80,16 88,56 77,69 77,36 68,06 56,13 48,40 44,09 39,75 34,92
0
1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004
tiPo De Gasto 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004
r$ MiLHeS noMinaiS
ateno 1.326 1.294 1.815 2.226. 2.611 3.075 3.698 4.228 4.760 5.997
BSica
- PAB Fixo 1.116 1.146 1.410 1.722 1.777 1.726 1.790 1.864 1.892 2.094
- PAB Varivel 210 148 405 504 834 1.349 1.908 2.364 2.868 3.903
Aes Bsicas 3 5 21 50 60 39 66 75 86 83
Vigilncia
Sanitria
PACS / PSF 79 111 161 226 324 656 969 1.318 1.624 2.163
diStriBuio PercentuaL
ateno 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
BSica
- PAB Fixo 84,16 88,56 77,69 77,36 68,06 56,13 48,40 44,09 39,75 34,92
- PAB Varivel 15,84 11,44 22,31 22,64 31,94 43,87 51,60 55,91 60,25 65,08
Aes Bsicas 0,23 0,39 1,16 2,25 2,30 1,27 1,78 1,77 1,81 1,38
Vigilncia
Sanitria
PACS/PSF 5,96 8,58 8,87 10,15 12,41 21,33 26,20 31,17 34,12 36,07
Bolsa 9,73 2,47 5,62 2,65 5,36 4,94 4,60 6,01 7,36 13,84
Alimentao/
Comb. Carncia
Nutr.
fONTE: mS/SE/SPO
O Financiamento da Sade 85
5.2.2.2 DESPESAS COM INSUMOS CRTICOS
Influenciado pelo volume de gastos com medicamentos, o gasto total com insumos
est aumentando. H relativa estabilidade no gasto com vacinas (aquisio, produo e
distribuio), mas a despesa com sangue e hemoderivados oscilou bastante no perodo
(Tabela 36).
O Financiamento da Sade 87
A poltica alocativa na rea de assistncia farmacutica uma das que mais sofreu
alteraes nos ltimos 11 anos. Menos devido ao lanamento de programas novos (Far-
mcia Bsica em 1998 e Farmcia Popular em 2004) do que devido s alteraes na dis-
tribuio relativa do dispndio do Programa.
Os medicamentos para Aids tinham participao residual na despesa em 1995. Em
2005, passaram a comprometer quase 20% do gasto do Programa. A fatia dos medicamen-
tos de dispensao excepcional (alto custo), por sua vez, passou de 14,87% para 40,35%.
Essa variao deve-se, em primeiro lugar, ao aumento do gasto total. Em segundo, porque
a assistncia farmacutica geral perdeu espao para programas especficos, no s porque
os insumos desses programas so mais caros, mas principalmente porque os grupos de
interesse dessas reas (movimentos sociais, ONGs de portadores de patologias) exercem
presso permanente na defesa de seus direitos. A parcela de gasto com outros medicamen-
tos caiu 54 pontos percentuais, passando de 84,86% para 30,55% (Tabela 38).
Os medicamentos do componente especializado da assistncia farmacutica no so
financiados exclusivamente pelo MS. H, na verdade, uma expressiva participao das
Secretarias Estaduais de Sade, principais executoras do programa.
fONTE: conselho Nacional de Sade com base em planilhas da Subsecretaria de Planejamento e Oramento (SPO).
fONTE: conselho Nacional de Sade com base em planilhas da Subsecretaria de Planejamento e Oramento (SPO).
Na distribuio dos recursos, as maiores fatias nos quatro anos mostrados na Tabela
40 foram para o GHC (Porto Alegre). O Inca (Rio de Janeiro) recebeu a parcela menor,
embora crescente ano a ano.
33_ instituto de cardiologia de Laranjeiras, Hospital dos Servidores do estado (HSe), Hospital Geral de Bonsuces-
so, instituto de traumato-ortopedia (ito), Hospital Geral de Jacarepagu, Hospital Geral de ipanema, Hospital Ge-
ral do andara e Hospital Geral da Lagoa, todos no rio de Janeiro. o gasto com a rede prpria incorpora tambm
as despesas com navios hospitais operados pela Marinha na amaznia e com residncia Mdica (Fonte: SPo/MS).
O Financiamento da Sade 89
Tabela 40 - MiniStrio da Sade: diStriBuio % doS recurSoS Para rede PrPria e
VincuLada Por HoSPitaL, 1995 - 2005
fonte: conselho Nacional de sade com base em planilhas da Subsecretaria de Planejamento e Oramento (SPO).
fONTE: conselho Nacional de Sade com base em planilhas da subsecretaria de Planejamento e Oramento (SPO).
Nota: (1) Aes e Servios Pblicos de Sade.
As comparaes, todavia, devem ser feitas com cautela, evitando ilaes que os dados
no autorizam, como a maior ou menor eficincia de um grupo de hospitais em relao
a outro. Em primeiro lugar, porque, para a grande maioria dos hospitais, as despesas
informadas no incluem pessoal (excees: GHC e Rede Sarah). Outros recebem, alm
Grfico 8 PercentuaL de GaSto totaL coM a rede PrPria eM reLao ao GaSto totaL
coM aeS e SerVioS de Sade, 1995 - 2005
6
5,25
5 4,59
4,55 4,42
3,96
4
3,39 3,19 3,22
%
3
2,38
2,30
2 1,99
0
1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005
ANO
Se, por um lado, diminui a participao relativa da rede prpria e tambm do gasto
direto do MS no financiamento, em contrapartida, crescem as transferncias para estados
e municpios, como j foi visto antes (seo 5.2.1). Esses dados combinados constituem
indicadores do grau de descentralizao do sistema pblico de sade, que s no maior
por fora do entendimento abrangente predominante em relao ao papel do MS, o que
tem favorecido o mpeto normativista da direo nacional do SUS.
O gasto direto do MS cai de 92,2% para 41,5% do gasto total no perodo (quase 50
pontos percentuais). Enquanto o percentual das transferncias aumenta um pouco mais:
50,5 pontos percentuais (7,9% em 1995 para 58,4% em 2005). A participao municipal
e estadual de, respectivamente, 36,3% e 22,1% do gasto total do Ministrio da Sade.
Ambas cresceram continuadamente no perodo (Tabela 42 e Grfico 9).
O Financiamento da Sade 91
Tabela 42 - BraSiL: PercentuaL daS deSPeSaS FederaiS coM Sade diretaS e coM
tranSFernciaS a eStadoS e MunicPioS, 1995 - 2005
GASTO 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005
Gasto Direto e Outros* 92,2 88,1 85,0 72,8 65,7 60,2 54,4 54,3 50,9 43,5 41,5
Transferncias 7,9 11,9 15,0 27,3 34,3 39,8 45,6 45,7 49,1 56,4 58,4
Estados 2,6 1,3 2,1 3,3 4,3 7,8 11,2 11,0 14,8 20,0 22,1
Municpios 5,3 10,6 12,9 24,0 30,0 32,0 34,4 34,7 34,3 36,4 36,3
Total 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
fONTE: conselho Nacional de Sade com base em planilhas da Subsecretaria de Planejamento e Oramento (SPO).
Nota: *inclui transferncia a instituies privadas.
Grfico 9 PercentuaL daS deSPeSaS FederaiS coM Sade diretaS e coM tranSFernciaS a
eStadoS e MunicPioS, 1995 - 2005
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005
fONTE: Tabela 42
35_ PaB Fixo, Pacs/PSF, Farmcia Bsica, carncias nutricionais e campanha de Preveno do cncer crvico-
-uterino.
36_ aiH-Sia/SuS, Medicamentos excepcionais e assistncia a entidades (emendas Parlamentares).
37_ 1997 e 1998 foram anos atpicos com relao s transferncias para Vigilncia Sanitria na regio centro-
-oeste. nesses dois anos, as transferncias tm valores trs vezes maiores do que a mdia dos anos seguintes.
38_ transferncias do Fundo nacional de Sade, da Fundao nacional de Sade, emendas Parlamentares e
controle das dSt/aids.
39_ norte e centro-oeste foram as regies com maior crescimento populacional entre 1998 e 2005. o norte
cresceu 25% e o centro-oeste, 18%.
O Financiamento da Sade 93
94
No obstante as excees apontadas, a poltica alocativa, de um modo geral, teve aspectos predominantemente po-
sitivos no que se refere equidade.
Tabela 43 - MiniStrio da Sade: tranSFernciaS Por reGio, eM per capita, 1998 a 2005 . eM r$ MdioS/2005
1998 2005 VAR.% 1998 2005 VAR.% 1998 2005 VAR.% 1998 2005 VAR.% 1998 2005 VAR.%
(1)
Ateno Bsica 19,84 28,99 46,15 25,13 37,11 47,69 21,06 22,36 6,16 19,07 27,51 44,30 22,88 29,12 27,28
(2)
Mdia e Alta Complexidade 45,27 66,77 47,49 63,68 79,34 24,58 93,50 105,94 13,30 92,16 99,03 7,45 76,05 87,99 15,70
(3)
Controle de Endemias 8,03 9,08 12,99 3,49 5,91 69,40 3,69 7,72 109,43 1,70 3,51 107,22 7,43 6,09 -18,02
Vigilncia Sanitria 0,49 0,46 5,92 0,38 0,39 2,13 0,40 0,37 -8,23 0,42 0,39 -7,85 2,19 0,39 -82,26
fONTE: mS/SE/SPO.
Nota: (1) - PAb fixo; PAcS/PSf; farmcia bsica; carncias Nutricionais; Preveno do cncer crvico-Uterino
(2) - AiH - SiA/SUS medicamentos Excepcionais, Assistncia Entidade (Emendas).
(3) - fundo Nacional de Sade; fundao Nacional de Sade; Emendas Parlamentares (funasa); controle dST/Aids.
(4) - infra-estrutura dos SUS; Saneamento bsico, demais emendas (funasa).
6 MeCanisMos e Critrios De transfernCia De
reCursos feDerais a estaDos e MuniCPios
6.1 introduo
6.1 introduo
40_ o Sistema unificado e descentralizado de Sade (Suds), criado pelo decreto n. 94.657, de 20 de julho de 1987,
previa a descentralizao para as Secretarias estaduais de Sade das funes ento exercidas pelas Superinten-
dncias regionais do inamps.
O Financiamento da Sade 97
pelo valor da Unidade de Cobertura Ambulatorial (UCA), que era um valor varivel que
seguia uma estratificao estabelecida para os estados.
41_ o pargrafo primeiro do artigo 35 define que os recursos federais destinados aos estados, ao distrito Federal
e aos municpios sero repassados segundo o quociente de sua diviso pelo nmero de habitantes, independen-
temente de qualquer procedimento prvio.
42_ alocao eficiente aquela que maximiza os resultados obtidos com um dado nvel de recursos ou minimiza
os recursos necessrios para obter determinado resultado (PioLa, S. F. e Vianna, S. M., 2002).
43_ a equidade na prestao de servios de sade envolve duas dimenses importantes: a equidade horizontal
tratamento igual para indivduos com necessidades iguais e equidade vertical tratamento apropriadamente
desigual para indivduos com necessidades de sade distintas (PioLa, S. F. e Vianna, S. M., 2002).
O Financiamento da Sade 99
sidade de sade para orientar propostas de alocao de recursos entre as instncias ges-
toras do SUS. A ttulo de exemplo citamos os trabalhos realizados por Porto et al. (2001),
Heimann et al. (2002) Machado et al., (2003) e Viegas et al. (2004). Os dois primeiros
discutem critrios para distribuio dos recursos federais para estados e municpios. Os
dois ltimos simulam critrios para transferncias de recursos estaduais para os munic-
pios do estado de Minas Gerais.
A adoo prvia de critrios para orientar os repasses tem pelo menos duas vantagens:
em sistemas descentralizados, como o caso do SUS, em que boa parte dos recur-
sos utilizados na ponta do sistema oriunda de transferncias de outras esferas, a
existncia de critrios objetivos, previamente definidos, para o repasse de recursos
d maior transparncia ao processo de alocao;
confere maior segurana instncia de governo que recebe os recursos, que poder
estimar com antecedncia o que vai receber.
Como j foi dito anteriormente, o artigo 35 da Lei n. 8.080/90 traz um conjunto de
critrios para o repasse de recursos do governo federal para estados e municpios. Esse
artigo, contudo, por dificuldades tcnicas ou polticas no chegou a ser regulamentado.
No vcuo dessa omisso, foram sendo utilizados diversos critrios para as transferncias
de recursos do SUS. A Lei n. 8.142/90 tambm definiu critrio, basicamente o populacio-
nal, para o estabelecimento do montante das transferncias para estados e municpios.
A NOB 01/93 tinha como base a srie histrica dos gastos no estado e/ou municpio. A
NOB 01 de 1996 e as portarias regulamentadoras que a sucederam utilizaram o critrio
populacional de formas diversas, adicionando, inclusive, outros. Enfim, no se pode ale-
gar a falta de critrios para as transferncias do Ministrio da Sade. Pode-se, contudo,
questionar que a sistemtica desenvolvida no significa uma distribuio equitativa, co-
mo se observa no exemplo abaixo, extrado do livro SUS: avanos e desafios.
Esse conjunto de aes articuladas deve ter como objetivo a reduo das desigualda-
des regionais.
A Norma Operacional n. 01/96 do SUS introduziu novas condies de gesto para es-
tados e municpios: Gesto Plena da Ateno Bsica e Gesto Plena do Sistema de Sade.
Dessa forma, aumentou a possibilidade de um maior nmero de municpios habilitarem-
-se gesto descentralizada de recursos, uma vez que poderiam faz-lo na condio de
gestores da ateno bsica (CARVALHO, 2002). Essa NOB reinvestiu no planejamento
integrado, ao instituir a Programao Pactuada Integrada (PPI)44. Ademais, essa NOB
abriu a possibilidade de descentralizao de recursos a outras reas do Ministrio da
Sade (Vigilncia Sanitria, Epidemiolgica, Fundao Nacional de Sade e Assistncia
Farmacutica), no ficando restrita, como ocorria anteriormente, aos recursos da assis-
tncia sade.
Outras alteraes importantes ocorreram no campo das transferncias: a instituio do
critrio populacional para o financiamento da assistncia bsica Piso da Assistncia Bsi-
ca, posteriormente transformado em Piso da Ateno Bsica (PAB) , a definio de valores
e incentivos para o financiamento do Programa de Sade da Famlia (PSF) e do Programa
de Agentes Comunitrios de Sade (Pacs). Foram propostos ndices, fatores de ncentivos e,
44_ na dcada de 1980, na vigncia das aes integradas de Sade (aiS) e durante a implementao do Sistema
unificado e descentralizado de Sade (Suds), foram utilizados instrumentos de integrao da programao dos
agentes pblicos, os chamados Planos operativos anuais que so, de certa forma, precursores da PPi.
45_ o teto Financeiro de assistncia do estado (tFae) corresponde ao total do financiamento das aes assisten-
ciais assumidas pelo estado (excludos os repasses aos municpios).
46_ o teto Financeiro de assistncia no Municpio (tFaM) corresponde ao total do financiamento referente s
aes assistenciais assumidas pelo municpio.
47_ Foram includas no PaB: consultas mdicas em especialidades bsicas, atendimento odontolgico bsico,
atendimento bsico por outros profissionais de nvel superior e de nvel mdio, visita e atendimento ambulatorial
e domiciliar do Programa de Sade da Famlia (PSF), vacinao, atividades educativas a grupos da comunidade,
assistncia pr-natal e parto domiciliar, atividades de planejamento familiar, pequenas cirurgias, atividades dos
agentes comunitrios de sade e pronto atendimento em unidade bsica de sade.
48_ campanhas para cirurgias de catarata, prstata, varizes, transplantes, gastroplastia e cirurgia para correo
de deformidades craniofaciais.
49_ vedada a aplicao dos recursos desse bloco em rgos e unidades voltados exclusivamente realizao
de atividades administrativas.
ABRAHO, J. Qual questo? Financiamento da Educao no Brasil. Em aberto 2001; dez, 2001; 18 (3-6).
AFONSO J. R.; ARAJO, E. A. Cresceu a Carga Tributria em 2003, Nota Tcnica publicada no site: http://
www.joserobertoafonso.ecn.br/. Acessado em 15 out. 2006.
AFONSO, J. R.; MEIRELLES, B. B.; CASTRO, K. P. A Verdadeira Carga Pesada: Tributao no Brasil. Rio de
Janeiro, Prefeitura Municipal do Rio de Janeiro, Rio Estudos n. 207, 2006.
AzEREDO, B.; LOBO, T. Poltica social: regulamentao constitucional e processo oramentrio, Relatrio
ao PNUD, 1991.
BARROS, M. E. D; PIOLA, S. F.; VIANNA, S. M. Poltica de Sade no Brasil: Diagnstico e Perspectiva. Ipea.
Texto para Discusso n. 401, Braslia, fev. 2006.
______ Brasil: Uma Sntese Descritiva do Sistema de Sade, Braslia, julho de 2005 (no publicado, 111 p.).
BRASIL. Ministrio de Oramento e Gesto - Portaria n. 42, de 14 de abril de 1999. Disponvel em:
<http://www.planejamento.gov.br/orcamento/conteudo/legislacao/portarias/portaria_42_14_04_99.
htm>. Acesso em: 4 dez. 2006.
BRASIL. Projeto de Lei n. 15/2006-CN (Projeto de Lei Oramentria Anual 2007). Volume IV - Tomo
I - Detalhamento de Aes - rgos do Poder Executivo. Disponvel em: <http://www2.camara.gov.br/
orcamentobrasil/orcamentouniao /loa/index.html /proposta/proposta/volume4_1.html>. Acesso em: 4
dez. 2006.
BRASIL. Projeto de Lei n. 15/2006-CN - Projeto de Lei Oramentria Anual 2007. Texto do Projeto de Lei,
Quadros Oramentrios e Legislao da Receita e da Despesa, Volume I. (2006). Disponvel em: <http://
www2.camara.gov.br/orcamentobrasil/orcamentouniao/loa/index.html/proposta/index.html>. Acesso
em: 4 dez. 2006.
BRASIL. Secretaria de Oramento Federal - Portaria n. 51, de 16 de novembro de 1998. Disponvel em:
<http://www.planejamento.gov.br/orcamento/conteudo/legislacao/portarias/portaria_51_16_11_98.
htm>. Acesso em: 4 dez. 2006.
CAMPOLINA, B.; GAIGER, F. S.; SERVO, L.; PIOLA, S. F.; MENEzES, T. Expenditure and demand on health
care of the brazilian households. Conferncia Interamericana de Seguridade Social. Out, 2006. Cancn,
Mxico. (apresentao em power point).
CASADO, J.; LOUVEN, M. Pobres pagam cada vez mais tributos no pas. O Globo, 20 ago 2006, cad. O Pas,
p. 12.
CEBES, ABRASCO, ABRES, REDE UNIDA e AMPASA. Manifesto Reafirmando Compromissos pela Sade dos
Brasileiros. 2005, jun., 8 Simpsio sobre Poltica de Sade. Cmara dos Deputados. Braslia, jun., 2005.
CINTRA, M. As suspeitas de sonegao da CPMF. Folha de So Paulo. Opinio Econmica. Dinheiro Cad.
B2, 2004.
CODEPLAN. Sade e Saneamento. Estudos Setoriais, 1972, vol. 4 Governo do Distrito Federal, Secretaria
de Governo, Companhia de Desenvolvimento do Planalto Central, jul. 1972.
CONASS. A sade na opinio dos brasileiros Progestores (Programa de informao e apoio tcnico as
novas equipes gestoras estaduais). 2003, 244 p.
CONASS. CONASS apresenta aos presidenciveis 14 propostas prioritrias para o SUS. Consensus 24. 2006
setembro; (4-10). Disponvel em: <http://www.conass.org.br/admin/arquivos/Consensus%2024.pdf>.
Acesso em: 4 dez. 2006.
CONASS. Nota Tcnica/CONASS N. 21/2006. Braslia: CONASS; 2006. 32 p. Disponvel em: <http://
www.conass.org.br/?page=publicacao_notas>. Acesso em: 15 dez. 2006.
CONASS. SUS: Avanos e desafios. Braslia: CONASS; 2006. 164 p. Disponvel em: <http://www.conass.
org.br/pdfs/livro_sus_avancos_desafios.pdf>. Acesso em: 4 dez. 2006.
CONASS. CONASS Documenta; 12. Frum Sade e Democracia: uma viso de futuro para o Brasil.
Conselho Nacional de Secretrios de Sade. Braslia: CONASS, 2006.
DELFIM NETTO, A. O quase bem pblico essencial. Folha de So Paulo, 9 ago., 2006, Opinio A2.
GIOVANNI, G. CAMPINAS (Org) Brasil Radiografia da Sade. SP: Unicamp, IE, 2001.
HEIMANN, L. S. et al. Quantos Brasis? Equidade para alocao de recursos no SUS. Nisis Ncleo de
Investigao em Servios e Sistemas de Sade. Instituto de Sade IS, Coordenao dos Institutos de
Pesquisa CIP, Secretaria de Estado da Sade de So Paulo, SES/SP, s/d.
IBPT. Carga tributria pesada. Folha de So Paulo, Cad. Dinheiro B3, 17 set., 2006.
LORES, R. J. Sucia vota para manter Estado de Bem-Estar. Folha de So Paulo (Cad. Mundo) 17 set., 2006
A 34.
MACHADO, E. M. et al. Ateno Bsica Sade em Minas Gerais: desigualdade na distribuio de recursos
financeiros e na prestao de servios bsicos aps a introduo do Piso de Ateno Bsica (PAB). Belo
Horizonte: Fundao Joo Pinheiro, 2003.
MARQUES, R. M. O financiamento do sistema pblico de sade brasileiro. Cepal. Serie financiamiento del
esarrollo, n. 82. Santiago, Chile. ago, 1999, 63 p.
MC GREEVEY, W. P.; BAPTISTA, L. P. M.; PINTO, V. G.; PIOLA, S. F.; VIANNA, S. M. Poltica e financiamento
do sistema de sade brasileiro: Uma perspectiva internacional. (Ipea, Srie Estudos para o Planejamento,
26). Braslia, 1984. 199 p.
MF. A Carga Tributria no Brasil 2005, Estudos Tributrios 15, Brasil, agosto 2006. Disponvel em: <www.
receita.fazenda.gov.br/Publico/Estudo?TRibutrio/cargafiscal>. Acesso em: XXX
O GLOBO. Salrio do brasileiro s menos taxado que o do dinamarqus. Estudo mera especulao diz a
Receita. Cad. Dinheiro, B3, 17 set., 2006
OMS. Informe sobre La Salud en el Mundo 2000 Mejorar el desempeo de los sistemas de salud, 2000.
PEREIRA, J. Glossrio de economia da sade. In: PIOLA, S. F. & VIANNA, S. M. (Orgs.) Economia da sade:
conceitos e contribuio para a gesto da sade. Instituto de Pesquisa Econmica Aplicada (Ipea) Braslia,
2002, 3 ed., 271-293.
PIOLA, S. F.; BIASOTO, J. R. G. Financiamento do SUS nos anos 90. In: NEGRI, B E DI
PIOLA, S. F.; VIANNA, S. M. (Orgs.). Economia da Sade: Conceitos e Contribuio para a Gesto da Sade
Braslia: Ipea. Srie Ipea, n. 149, 2002. 3. ed.
PIOLA, S. F.; VIANNA, S. M. Polticas e prioridades do Sistema nico de Sade. Ipea, dez., 1991, 139 p
(mimeo, no publicado).
PIOLA, S. F.; VIANNA, S. M.; VIVAS, D. C. Tendncias do sistema de sade brasileiro (Estudo Delphi)
Instituto de Pesquisa Econmica Aplicada (Ipea). Braslia, 2001.
PORTO, S. M. et al. Metodologia de alocao equitativa de recursos. Rio de Janeiro: ENSP/Fiocruz, 2001
(Relatrio final de projeto Reforsus)
RODRIGUEz NETO, E. Sade Promessas e limites da Constituio. Orgs. TEMPORO, J. G. & ESCOREL, S.
Edd. Fiocruz, 2003, 260 p.
VIANNA; PIOLA. Polticas e Prioridades do Sistema nico de Sade SUS. Braslia, dez 1991 (no
publicado) 138 p.
VIANNA, S. M. A seguridade social, o sistema nico de sade e a partilha de recursos. Sade e Sociedade,
v. 1 n. 1, 1992, p. 43-59.
VIANNA, S. M.; PIOLA, S. F.; GUERRA, A. J.; CAMARGO, S. F. O financiamento da descentralizao dos
servios de sade: critrios para transferncias de recursos federais para estados e municpios (cols.
Mandelli, MJ e Alvares da Silva, JA), nov.
World Health Organization. World Health Report, 2006 Statistical Annex. Genebra, World Health
Organization, 2006.
World Health Organization. World Health Statistics 2009. Genebra, World Health Organization, 2009
Disponvel em: http://www.who.int/whosis/whostat/EN_WHS09_Full.pdf. Acesso em: 3 ago. 2010.
World Health Statistics 2010. Genebra, World Health Organization, 2010 Disponvel em: http://www.who.
int/whosis/whostat/EN_WHS10_Full.pdf . Acesso em: 5 jun. 2010.