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Artigo de Reviso
Avaliao em Sade: Uma Reviso Integrativa
Ana Nery de Castro Feitosa1 ; Cristiane Lima de Oliveira2 ; Elisfabio Brito Duarte3 ; Adriano Monteiro de Oliveira 4

Resumo: O presente artigo teve por objetivo analisar textos que abordam o tema da avaliao de servios
pblicos voltados para as polticas de sade. Para tanto, foram selecionadas trs obras sobre o assunto: Texto 1 -
Avaliao de Programas e Servios Sociais no Brasil: uma anlise das prticas no contexto atual; Texto 2 -
Avaliao da Qualidade da Ateno Primria pelos Profissionais de sade: Comparao entre Diferentes Tipos
de Servios; e, Texto 3 - Avaliao da qualidade do programa Sade da Famlia em municpios do Cear: uma
abordagem multidimensional. A anlise dos referidos textos foi baseada em modelos de avaliao propostos por
renomados autores da rea: Donabediam e Contandriopoulos. Foram apresentados os principais aspectos trazidos
por cada um dos textos, tendo em vista uma melhor compreenso da utilizao da avaliao em polticas
setoriais de sade.

Palavras-Chave: Avaliao em sade, Servios pblicos, Reviso integrativa.

Health Evaluation: A Integrative Review

Abstract: This article aims to analyze texts that address the evaluation of public services focused on health
policies. Therefore, we selectedthree works on the subject: Text 1 - Evaluation of Social Programs and Services
in Brazil: an analysis of practices in the current context;Text 2 - Quality Assessment of Primary by
health professionals: Comparison of Different Types of Services; and Text 3 Quality of Healthprogram
Evaluation of family in Cear municipalities: a multidimensional approach. The analysis of these texts was based
on proposed evaluation models by renowned authors in the field: Donabediam and Contandriopoulos. the main
features brought by each text, with a view to better understanding of the use of evaluation in sector health
policies were presented.

Keywords: Health evaluation, Public Service , Integrative review

Introduo

A avaliao de programas uma etapa do ciclo de desenvolvimento de polticas pblicas na

gesto e planejamento de suas aes. Entende-se como parte que constitui o processo na poltica
pblica (CARVALHO, 2003) e est ligada ideia de manuteno na qualidade dos servios ofertados,
em cumprimento do papel regulador e interventor do poder pblico na sociedade (SILVA E SILVA,
2001).

_____________
1
Mestranda em Gesto em Sade, pela Universidade Estadual do Cear UECE. ananfeitosa@yahoo.com.br;
2
Mestranda em Gesto em Sade, pela Universidade Estadual do Cear UECE. E-mail: cristianelima29@yahoo.com.br
4
Mestrando em Gesto em Sade, pela Universidade Estadual do Cear UECE. E-mail: elisfabioduarte@gmail.com
4
Mestrando em Teologia com nfase em Dimenses do Cuidado e Prticas Sociais. Faculdades EST. E-mail: admontoliv@yahoo.com.br

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Atualmente, a avaliao utilizada como forma de racionalizar a gesto. Entretanto, a prtica

da avaliao no planejamento, implementao e monitoramento dos servios pblicos foi tardiamente
includa no Brasil, relacionando-se apenas necessidade de acompanhar os investimentos realizados
por financiadores de rgos internacionais. Diante do exposto, o presente artigo teve por objetivo
analisar textos que abordam o tema da avaliao de servios pblicos voltados para as polticas de
sade.

Materiais e Mtodos

Para desenvolvimento deste artigo, utilizou-se de uma reviso integrativa de literatura.

Uma reviso integrativa da literatura um mtodos de pesquisa utilizado em trabalhos
produzidos na rea da sade, que permite uma sntese de evidncias na prtica clnica ou nos servios
em sade. Esse mtodo visa reunir e sintetizar aqueles resultados de pesquisas, que tratam de uma
delimitada questo ou tema. De forma sistemtica e ordenada, implicando num aprofundamento do
conhecimento sobre o tema investigado. As revises integrativas so relatada na literatura, desde 1980,
como um mtodo de pesquisa (ROMAN e FRIEDLANDER, 1998).
Foram selecionadas trs obras versando sobre avaliao de servios de sade. O primeiro texto
analisado foi avaliao de programas e servios sociais no Brasil: uma anlise das prticas no
contexto atual, de autoria de max felipe vianna gasparini e Juarez pereira Furtado. O segundo texto
foi Avaliao da Qualidade da Ateno Primria pelos Profissionais de sade: Comparao entre
Diferentes Tipos de Servios, de Rodrigo Caprio Castro, Daniela Riva Kamauth, Ermo Harzheim,
Lisiane Hauser e Bruce Duncan. O terceiro, e ltimo texto, foi Avaliao da qualidade do programa
Sade da Famlia em municpios do Cear: uma abordagem multidimensional, de Mauro Serapioni e
Marcelo Gurgel Carlos Silva. A anlise das referidas obras foi baseada em modelos de avaliao
propostos por renomados autores da rea: Donabediam e Contandriopoulos.

Resultados e Discusso

No primeiro artigo analisado, Gasparini e Furtado (2014) trataram de como a avaliao de

programas e servios sociais vem sendo constituda no Brasil, atravs de uma reviso das principais
bases de dados nacionais. Buscaram oferecer subsdio para compreenso, anlise crtica dos modos de
valorar os programas e servios de assistncia social no pas.
A metodologia utilizada no estudo compreendeu reviso de literatura especializada, tendo

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como fonte de informaes, consulta a base de dados: Scielo e Biblioteca virtual de peridicos da
Capes. Foram utilizadas as palavras-chave: avaliao, avaliao de programas e servios e avaliao
de programas e servios sociais. Tiveram como foco os trabalhos avaliativos realizados no mbito dois
programas e servios pblicos no pas.
Para anlise dos dados foram utilizados os atributos das avaliaes: Foco da avaliao:
pesquisa avaliativa em seis tipos: Anlise estratgica em avaliao; anlise lgica; anlise de
produo; anlise de efeitos; anlise da eficincia e anlise da implantao. Utilizaram-se referenciais
de abordagem qualitativos e qualitativos, com destaque para emergncia de enfoques alternativos e
abordagens qualitativas onde predominam estudos quantitativos. Bem como, observaram a
predominncia de abordagens participativas.
Quanto discusso dos dados, a pesquisa evidenciou uma escassez em relao aos trabalhos
publicados que trataram de processos avaliativos realizados em programas e servios sociais no
mbito da assistncia social, pois a predominncia estaria no campo da sade e da educao. Foram
utilizados distintos objetos de interveno, como transferncia de renda, promoo da sade com
nfase na sexualidade de jovens e violncia sexual, proteo mulher vtima de violncia, insero e
capacitao de jovens no mercado de trabalho, programa de ateno integral famlia e erradicao do
trabalho escravo.
Nesse sentido, verificou-se que os trabalhos analisados apresentavam a caracterstica da
pesquisa avaliativa que a diferencia das demais, qual seja, o de realizar julgamento ex-post de
determinada interveno (CONTANDRIOPOULOS et al.,1997). Destacaram-se aspectos como
cobertura e impacto, entre outros, dos programas ou projetos avaliados.
A presena de evidente julgamento ao final do processo na avaliao de iniciativas no mbito
da assistncia social contrasta com a da sade, pois nem sempre o juzo de valor dos avaliadores
explicitado (FURTADO, 2006). Destacou-se, nos processos avaliativos, a anlise dos efeitos das
intervenes sociais.
As estratgias metodolgicas foram direcionadas para a coleta de dados primrios, atravs de
instrumentais como questionrios semiabertos, grupos focais, entrevistas semiestruturadas, estratgias
de pesquisa-ao, oficinas participativas e grupos de discusso.
Em relao posio dos avaliadores e participao, identificaram-se diferentes graus de
participao. Os participantes atuaram como fornecedores de dados, bem como a realizao foi feita
por avaliadores externos ao processo.
A pesquisa no evidenciou de forma clara os critrios e os julgamentos, que foram
apresentados de forma indireta nos trabalhos analisados, estando diludos nas recomendaes e nas
consideraes finais da obra, ou seja, no expuseram de forma clara os critrios utilizados e os
julgamentos realizados.
No segundo texto, Castro et al. (2012) apresentam um estudo sobre a avaliao da qualidade
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da Ateno Primria em Sade (APS), comparando os servios de APS existentes no municpio de

Porto Alegre/RS.
Para o estudo, os autores adotaram o conceito de APS proposto por Starfield, que determina
quatro atributos essenciais da APS: o acesso de primeiro contato, a longitudinalidade, a integralidade e
a coordenao (disponibilidade de informaes anteriores); e trs atributos derivados: orientao
familiar, orientao comunitria e a competncia cultural. O estudo utilizou o instrumento PCATool
verso para profissionais, com o objetivo de comparar a qualidade da ateno sade do adulto entre
os servios de APS da cidade de Porto Alegre/RS.
Tratou-se de uma anlise transversal realizada com profissionais mdicos e enfermeiros das
unidades de sade dos diferentes tipos de APS de Porto Alegre: Unidades Bsicas de Sade (UBS),
ESF, Centro de Sade-Escola Murialdo (CSEM) e Servio de Sade Comunitria (SSC). Foram
selecionados, aleatoriamente, 26 unidades UBS, 31 unidades ESF, 7 unidades do CSEM e 12 do SSC.
A amostra de profissionais analisada foi constituda por todos os mdicos e enfermeiros das unidades
selecionadas que cumpriam carga horria de 20 horas semanais (amostragem por competncia), sendo
181 nas UBS, 88 nas ESF, 23 no CSEM e 77 no SSC.
No estudo analisado, a qualidade da ateno foi considerada como a presena e a extenso dos
atributos considerados essenciais e derivados da APS, de acordo com Starfield, e a medida para sua
avaliao o instrumento PCATool, verso para profissionais de sade que mede a presena e a
extenso de cada atributo da APS por meio de escala Likert possibilitando construir escores no
intervalo de 1 a 4 para cada atributo.
O instrumento avaliou a estrutura e o processo de ateno a respeito de cada atributo da APS
em um determinado servio. Os escores foram obtidos pela mdia aritmtica dos itens que os
compem. Para caracterizar os profissionais entrevistados, os autores utilizaram um questionrio
estruturado com questes sociodemogrficas, relativas formao acadmica e situao ocupacional.
Os autores apresentam algumas tcnicas para mensurao dos escores, como anlises
estatsticas utilizando modelo misto, modelo linear generalizado misto, regresso de Poison e o
modelo multivarivel, alm do teste qui-quadrado (de Pearson) e o teste de comparao mltipla.
Os resultados evidenciaram que, na experincia dos profissionais:
4. a qualidade da ateno sade do adulto diferente entre os servios de APS de Porto Alegre;
as UBS apresentam o menor grau de orientao APS, o SSC, o maior;
o SSC, em comparao aos outros trs servios avaliados, mostrou, na maioria dos atributos,os
maiores escores
todos os profissionais no SSC e no CSEM possuem uma especialidade;
a ESF apresentou Escores Essencial e Geral significativamente maiores do que os atribudoss
UBS. Em todos os atributos, a primeira tambm obteve maiores escores do que a segunda;
na ESF, os profissionais so, em mdia, mais jovens e tm menos tempo de formados;
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as UBS apresentaram os menores escores com relao aos atributos integralidade e

orientao comunitria;
o componente coordenao sistemas de informaes apresentou escores altos em todos os
servios;
na anlise multivarivel, possuir especialidade na rea de APS e oferta de educao
continuada mantiveram-se significativas, elevando a prevalncia de alto Escore Geral.

Como mencionado anteriormente, este estudo avaliou, atravs do instrumento PCATool, a

estrutura e o processo de ateno primria sade nos servios selecionados. Estaria, portanto, de
acordo com o Modelo Unificado de avaliao da qualidade, proposto por Donabedian. Este modelo
est baseado em trs componentes do cuidado em sade: estrutura, processo e resultado.
Estrutura refere-se a condies fsicas, humanas e organizacionais em que o cuidado se d,
tais como recursos fsicos, humanos, materiais e financeiros necessrios para a assistncia em sade,
incluindo financiamento e disponibilidade de mo de obra qualificada. Processo onde se d a inter-
relao entre prestador e receptor dos cuidados; a dinmica do cuidado de sade. E, Resultado o
produto final da assistncia prestada, considerando sade, satisfao de padres e de expectativas,
sendo a mudana no estado de sade do paciente que pode ser atribuda a esse cuidado (BRASIL,
2007).
Pode-se observar que este estudo contemplou apenas a avaliao da qualidade da estrutura e
do processo, sem avaliar, contudo, a qualidade do resultado, de acordo com o modelo unificado de
Donabedian. Apesar deste fato, a pesquisa foi bastante abrangente, contemplando mais de 50% das
unidades de APS do municpio de Porto Alegre/RS, avaliando vrios aspectos, tanto do perfil
profissional como do cuidado em ateno sade.
O terceiro texto, de Serapioni e Silva (2011), constituiu-se de uma pesquisa avaliativa com
estudo de casos mltiplos, conduzida na realidade do Programa de Sade da Famlia - PSF do Estado
do Cear, no ano 2003. Os autores avaliaram a qualidade da ateno das equipes, a partir de um
modelo de anlise multidimensional, baseado nas contribuies conceituais dos autores Donabedian e
Ovretveit, sendo que do primeiro autor foram considerados as abordagens da qualidade (estrutura,
processo e resultados) e do segundo autor foram aplicadas as dimenses da qualidade (percebida pelos
pacientes, definidas pelos profissionais e da perspectiva gerencial).
O estudo foi aplicado em 10 municpios, de seis microrregies de sade do Estado do Cear e
consistiu-se na aplicao de entrevista semiestruturada com gestores (secretrios de sade e
coordenadores do PSF) e profissionais de sade (nvel superior), observao direta nas unidades e
aplicao de questionrio junto aos pacientes.
Inicialmente, os autores observaram que, a partir da dcada de 80, os estudos sobre a
qualidade dos servios de sade focavam avaliaes de custo-efetividade. Contudo, desde ento, foi
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crescente a percepo sobre a importncia das anlises sobre a qualidade da ateno em sade.
Constataram, ainda, a necessidade de avaliao da qualidade da Ateno Primria, sendo necessrio
desenvolver metodologias de avaliao adequada s caractersticas do PSF para alm da anlise de
custos das atividades empreendidas ou mesmo do nvel de satisfao dos pacientes (SERAPIONI;
SILVA, 2011).
De acordo com Serapioni e Silva (2011), o Programa de Sade da Famlia, lanado pelo
Ministrio da Sade em 1994, apresenta bons resultados assistenciais de abrangncia. Porm, o
problema da qualidade dos servios prestados comunidade ainda manifesta falhas, como por
exemplo: equipes atuando sem a presena do mdico; equipes atendendo uma populao acima da
preconizada pelo Ministrio da Sade; e a ocorrncia de rotatividade intensa dos profissionais de nvel
superior. Por essa razo, os autores julgaram necessrio avaliar os processos quanto qualidade da
ateno, que se torna imprescindvel para a prpria consolidao do PSF. Os resultados do estudo
desenvolvido por Serapioni e Silva (2011) podem ser observados na sequncia.
No tocante abordagem estrutural da qualidade do PSF, apontaram consenso sobre a
necessidade de melhorar a estrutura fsica e o ambiente de trabalho das equipes, tanto para garantir
conforto e privacidade como tambm propiciar equipamentos e meios de transporte dos profissionais.
Tambm foram abordados assuntos como dispensao de medicamentos e capacitao dos
profissionais.
Quanto abordagem processual da qualidade no PSF, destacaram a dificuldade dos
profissionais de realizar as atividades externas unidade de sade, por conta da grande demanda de
assistncia ambulatorial. Segundo os profissionais ouvidos "na comunidade ainda predominante o
interesse pela consulta e pelo curativo". Esse quadro faz com que as visitas domiciliares e as
atividades de promoo da sade, linhas estratgicas de interveno do PSF, sejam comprometidas.
Considerando a varivel da satisfao dos pacientes, os autores observaram a ocorrncia do
chamado Paradoxo da satisfao, qual seja, o fato que, apesar dos servios de sade apresentarem
vrios problemas estruturais, organizacionais e de acesso, as pesquisas revelarem grau elevado de
satisfao por parte dos pacientes. Concluram que isso pode se dar em funo de variveis
socioeconmicas e educativas, que caracterizam parte significativa da populao pesquisada e que
influenciaram a sua capacidade crtica. Levaram em conta, tambm, a possibilidade de existncia de
vises metodolgicos que explicaram o alto nvel de satisfao, evidenciado em estudos similares.
Dos resultados, destaca-se que cerca de 85% dos respondentes avaliaram de forma positiva o
atendimento recebido; 90% manifestaram-se satisfeitos com o relacionamento estabelecido com
enfermeiros e mdicos. Com efeito, os autores constataram uma induo a uma sensao de satisfao
por parte dos usurios, considerando fatores socioeconmicos e a escassa rede assistencial em sade.
No obstante, perceberam por gerentes e gestores, aspectos crticos quanto estrutura e processo do
PSF, capazes de influenciar negativamente a qualidade da ateno.
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O estudo comprovou que a qualidade em sade no pode ser acertada somente por um nico
ator, ou seja, a qualidade no pode ser reduzida s dimenses privilegiadas somente pelos
profissionais, ou por gestores ou gerentes, e nem apenas pelas dimenses percebidas pelos pacientes.
Evidencia-se que o ponto de vista dos pacientes possa resultar parcial e incompleto se for analisado
sem considerar a viso dos demais atores. Semelhantemente, estudos internacionais mostram que a
satisfao dos usurios, embora determinante, insuficiente para avaliar a qualidade dos servios de
sade, seja pelo considervel desnvel de informao entre pacientes e profissionais, seja por
inexistncia de elementos para emisso de opinio por parte do paciente, ou pela passividade ante o
paternalismo mdico etc.
Finalmente, os autores propuseram a adoo de estratgias de integrao ou, ao menos, de
gradual aproximao entre os diversos pontos de vista dos atores envolvidos nos processos de
trabalho, sendo esse o grande desafio a ser considerado por expedientes avaliadores. Recomendaram
aos gestores que busquem promover e financiar estudos de avaliao, alm de introduzir no sistema de
avaliao dos servios, indicadores capazes de mensurar os aspectos que definem qualidade do
cuidado do ponto de vista tanto de usurios, quanto de profissionais. Com isso, os autores concluem
que se propiciar um servio em sade, adequadamente planejado e organizado, para a consecuo dos
seus objetivos e das necessidades da populao.

Consideraes Finais

A realizao do presente artigo proporcionou um aprofundamento da aprendizagem sobre os

modelos de avaliao, tendo sido de importncia significativa para o aprimoramento dos
conhecimentos com relao avaliao dos servios de sade.
A partir da anlise dos textos, constata-se que a proposta de avaliao em uma perspectiva de
cidadania colabora para a produo do conhecimento pautado em concepes tico-polticas, por meio
de procedimentos cientficos, permitindo a existncia de processos avaliativos mais abrangentes e
menos focalizados.
Neste sentido, conclui-se que a avaliao em sade uma importante ferramenta para
acompanhamento e monitoramento das aes com objetivo de subsidiar melhorias e elaborao de
polticas pblicas, tendo em vista que traz uma anlise da realidade e a viabilidade dos recursos e
servios a serem ofertados.

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Referncias

BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia Sade. Guia Metodolgico de Avaliao e

definio de Indicadores. Braslia: Ministrio da Sade, 2007.

CARVALHO, S. N. Avaliao de Programas Sociais: balano das experincias e contribuio para o

debate. So Paulo em Perspectiva, Sao Paulo, v. 17, n. 3-4, p. 185-197, 2003.

CASTRO, R. C. L; et al. Avaliao da Qualidade da Ateno Primria pelos Profissionais de sade:

Comparao entre Diferentes Tipos de Servios. Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 28(9):1772-
1784, set, 2012.

CONTANDRIOPOULOS, A. P.; CHAMPAGNE, F.; DENIS, J. L. & PINEAULT, R., 1997. A

avaliao na rea de sade: Conceitos e mtodos. In: Avaliao em Sade: Dos Modelos Conceituais
Prtica na Anlise da Implantao de Programas (Z. M. A. Hartz, org.), pp. 29-47, Rio de Janeiro:
Editora Fiocruz, 1997.

FURTADO, J. P. Avaliao de programas e servios, introduzindo alguns conceitos. In: GASTO,

W.S.C. et al. Tratao de Saude Coletiva. So Paulo: Hucitec; Rio de Janeiro: Fiocruz, 2006. p. 715-
739.

GASPARINI, M. F. V.; FURTADO, J. P. F. Avaliao de Programas e Servios Sociais no Brasil:

uma anlise das prticas no contexto atual. In Serv. Soc. Soc. So Paulo, n.117, p.122-141.
Jan/Mar.2014.

ROMAN AR, FRIEDLANDER MR. Reviso integrativa de pesquisa aplicada enfermagem.

Cogitare Enferm. 1998. Jul-Dez; 3(2):109-12.

SERAPIONI, M.; SILVA, M. G. C. Avaliao da qualidade do programa Sade da Famlia em

municpios do Cear: uma abordagem multidimensional. Cinc. sade coletiva, Rio de Janeiro , v.
16, n. 11, p. 4315-4326, Nov. 2011 . Disponvel em:
<http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1413-
81232011001200004&lng=en&nrm=iso>. Acesso em 08 Maio 2016.

SILVA E SILVA, M. O. (Org.). Avaliao de polticas pblicas e programas sociais: teoria e prtica.
So Paulo, Veras, 2001

Como citar este artigo (Formato ABNT):

FEITOSA, A.N.C.; OLIVEIRA, C.L.; DUARTE, E.B.; OLIVEIRA, A.M. Avaliao em sade: Uma Reviso
Integrativa. Id on Line Revista Multidisciplinar e de Psicologia, Julho de 2016, vol.10, n.30, p. 274-281.
ISSN 1981-1179.

Recebido: 15/06/2016
Aceito: 20/06/2016

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