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UniversidadedeLisboa

FaculdadedeMedicinadeLisboa

InflunciadosCuidadosdeEnfermagemdeReabilitao
noControlodaDispneiaemCuidadosPaliativos


RicardoJorgeVicentedeAlmeidaBraga
MestradoemCuidadosPaliativos(4Edio)

Lisboa

2009

A impresso desta dissertao foi aprovada pela Comisso

Coordenadora do Conselho Cientfico da Faculdade de

MedicinadeLisboadaUniversidadedeLisboaemreuniode2

deJunhode2009.
UniversidadedeLisboa
FaculdadedeMedicinadeLisboa

InflunciadosCuidadosdeEnfermagemdeReabilitao
noControlodaDispneiaemCuidadosPaliativos

RicardoJorgeVicentedeAlmeidaBraga
MestradoemCuidadosPaliativos(4Edio)

DissertaoOrientadapeloProf.DoutorLusCosta

Todas as afirmaes efectuadas no presente documento so da exclusiva

responsabilidade do seu autor, no cabendo qualquer responsabilidade

FaculdadedeMedicinadeLisboapeloscontedosneleapresentados.
RESUMO

Como mestrando em cuidados paliativos e enfermeiro especialista em enfermagem de

reabilitao,verifiqueiqueasduasdisciplinassecomplementameregem,emgrandeparte,

pelosmesmosprincpios.Apesardisso,oqueseobservafrequentementequeoscuidados

paliativoseoscuidadosdereabilitaosooferecidosapessoasqueseencontramemfases

praticamenteopostasaoseuprocessodedoena/vida.

Sou da opinio que as duas disciplinas se podem complementar em benefcio dos doentes

paliativoseaoreflectirsobreestatemtica,verificoqueexisteumsintomaquepremente

estudar nesta perspectiva: a dispneia. Esta opo baseiase na sua elevada prevalncia em

contextopaliativo,nasuainfluncianacapacidadefuncionalequalidadedevidadodoente.

Estetrabalhotemcomoobjectivoidentificarainflunciaqueoscuidadosdeenfermagemde

reabilitao(comrecursoreeducaofuncionalrespiratria)tmnocontrolodadispneiae

noperformancestatusdosdoentespaliativos,e,verificarseexistealgumacorrelaoentreo

performancestatuseadispneia.Trataseumestudoprexperimental,emqueseutilizauma

abordagem quantitativa. A amostra foi constituda por 6 doentes internados no Servio de

CuidadosPaliativosdaCasadeSadedaIdanha,emLisboa.Comoinstrumentodecolheitade

dados foi utilizada a Escala de Avaliao de Sintomas de Edmonton (ESAS) e a Palliative

PerformanceScale(PPS).

Emtodososdoenteshouveumadiminuiodograudedispneia.Operformancestatusno

melhorou em nenhum deles, mas devido a condicionantes do quadro clnico, no

relacionadascomareeducaofuncionalrespiratria.Aparentementenoexistecorrelao

entreoperformancestatuseadispneia.

Conclumosqueareeducaofuncionalrespiratriacontribuiparaadiminuiodadispneia

nodoentepaliativo,mesmonosltimosdias/horasdevida.

Palavraschave: Cuidados Paliativos, Controlo Sintomtico, Dispneia, Enfermagem de

ReabilitaoeReeducaoFuncionalRespiratria.
ABSTRACT

Asamasterinpalliativecarestudentandnursespecialistinrehabilitation,Irealisedthatthe

two disciplines are complementary and governed, largely, by the same principles.

Nevertheless, what is often observed is that the palliative care and the rehabilitation care

areofferedtopeoplewhoareinoppositestagesoftheirlife/diseaseprocess.

Ibelievethatthetwodisciplinescanbecomplementaryinbenefitofpalliativepatientsand

reflecting on this issue, I verify that there is a symptom which is urgent to study in this

perspective:thedyspnea.Thisoptionisbasedonitshighprevalenceinpalliativecontext,on

itsinfluenceonthefunctionalcapacityandonthepatientsqualityoflife.

This work aims to identify the influence that the nursing rehabilitation (pulmonary

rehabilitation)hasonthecontrolofdyspneaandontheperformancestatusofthepalliative

patients, and, to verify if there is a correlation between the performance status and

dyspnea.Thisisapreexperimentalstudy,whichusesaquantitativeapproach.Thesample

wascomposedby6patientswhowereadmittedinthepalliativecarewardofCasadeSade

da Idanha, in Lisbon. The tools used for data collection were the Edmonton System

AssessmentScale(ESAS)andthePalliativePerformanceScale(PPS).

Inallpatientstherewasadecreaseofthedegreeofdyspnea.Theperformancestatushas

not improved in none of them, but due to limitations of clinical status, not related to

pulmonary rehabilitation. Apparently there is no correlation between the performance

statusanddyspnea.

We concluded that the pulmonary rehabilitation contributes to reducing the dyspnea in

palliativepatient,eveninlastdays/hoursoflife.

Keywords: Palliative Care, Symptom Control, Dyspnea, Nursing Rehabilitation, Pulmonary

Rehabilitation.

Alltheworkoftheprofessionalteamistoenablethedying

person to live until he dies, at his own maximum potential

performing to the limit of his physical and mental capacity

withcontrolandindependencewheneverpossible.

CicelySaunders
AGRADECIMENTOS

Ao Prof. Doutor Lus Costa, por ter aceitado orientar esta

dissertaoepelocontributodassuasobservaesesugestes.

Professora Oliveira e Sousa, pela sua disponibilidade,

objectividade e clareza. Pela orientao ao longo de todo o

processodeelaboraodestetrabalho.

ProfessoraMariaSaraiva,pelasuadisponibilidadeeajudanas

questesmetodolgicas.

EnfermeiraVeraMiranda,pelasuacolaboraonacolheitade

dados.

IrmPaulaCarneiro,pelasuadisponibilidade.

SIGLASEABREVIATURAS


DPOCDoenaPulmonarObstrutivaCrnica

ESAS Escala de Avaliao de Sintomas de Edmonton (Edmonton Symptom Assessment


System)

HIVVrusdeimunodeficinciaadquirida

PPSPalliativePerformanceScale

Prof.Professor

SIDASndromedeimunodeficinciaadquirida

Sr.Senhor

SUMRIO


1INTRODUO.......................................................................................................................13

2CUIDADOSPALIATIVOSEENFERMAGEMDEREABILITAO...............................................19

2.1TRABALHOEMEQUIPA.................................................................................................22
2.2APOIOFAMLIA...........................................................................................................25
2.3COMUNICAOADEQUADA.........................................................................................27
2.4CONTROLOSINTOMTICO............................................................................................29
3DISPNEIA..............................................................................................................................33

4REEDUCAOFUNCIONALRESPIRATRIA..........................................................................40

5HIPTESES............................................................................................................................52

6METODOLOGIA....................................................................................................................54

6.1TIPODEESTUDO............................................................................................................54
6.2POPULAOEAMOSTRA..............................................................................................55
6.3VARIVEIS......................................................................................................................57
6.4INSTRUMENTODECOLHEITADEDADOS......................................................................57
6.5PROCEDIMENTO............................................................................................................61
6.6PROCESSAMENTODOSDADOS.....................................................................................63
7TRATAMENTOEANLISEDOSDADOS.................................................................................64

8DISCUSSODOSRESULTADOS.............................................................................................74

9CONCLUSO.........................................................................................................................89

10REFERNCIASBIBLIOGRFICAS..........................................................................................92

ANEXOIESCALADEAVALIAODESINTOMASDEEDMONTON................................101
ANEXOIIPALLIATIVEPERFORMANCESCALE...............................................................103
SEQUNCIADEQUADROS


Quadron1Etiologiadadispneia.. 35

Quadron2Posiesdedrenagemposturalclssica.. 44

Quadron3Posiesdedrenagemposturalmodificada 46

Quadron4Motivodeinternamentoesintomaspresentes 65

Quadron5Sintomaspresentesnaavaliaoinicial.. 68

Quadron6Intervenodereeducaofuncionalrespiratriarealizada 68

Quadron7TeraputicafarmacolgicaadministradaemSOS. 69

Quadro n 8 Tempo decorrido entre a primeira interveno de reeducao funcional


respiratriaeamortedosdoentes.. 69

Quadron9Avaliaodafaltadear(ESAS)anteseapsaintervenodereeducao
funcionalrespiratriarealizadaecomparaoentreosdoismomentos.. 71

Quadro n 10 Avaliao do performance status (PPS) antes e aps a interveno de


reeducaofuncionalrespiratriarealizadaecomparaoentreosdoismomentos 72

Quadron11Correlaodoperformancestatus(PPS)comafaltadear(ESAS)antese
apsaintervenodereeducaofuncionalrespiratriarealizada 73

SEQUNCIADETABELAS


Tabelan1Doentessegundoosexoeaidade. 64

Tabelan2Doentessegundoodiagnsticoemetastizaodadoena 66

Tabela n 3 Doentes segundo os antecedentes pessoais relevantes, os tratamentos


cirrgicoseostratamentosmdicosprviosaointernamento.. 67

SEQUNCIADEFIGURAS


Figuran1Posiesdedescansoerelaxamento 50



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noControlodaDispneiaemCuidadosPaliativos

1INTRODUO

Apresentedissertaosurgenombitodo4.CursodeMestradoemCuidadosPaliativos,

daFaculdadedeMedicinadaUniversidadedeLisboa,etemcomoobjectivoaobtenodo

Grau de Mestre em Cuidados Paliativos. A orientao foi da responsabilidade do Sr.

ProfessorDoutorLusCosta.

Como mestrando em cuidados paliativos e enfermeiro especialista em enfermagem de

reabilitao,verifiqueiqueasduasdisciplinassecomplementameregem,emgrandeparte,

pelosmesmosprincpios.Ambasconsideramfundamentalotrabalhoemequipa,oapoio

famlia,afamliaeapessoacomocentrodoscuidados.Tmcomomissoajudarapessoaa

viveromaisactivamentepossvel,comamelhorqualidadedevidaesegundooseuprojecto

pessoal.

Apesardeteremosmesmosprincpiosoqueseobservafrequentementequeoscuidados

paliativoseoscuidadosdereabilitaosooferecidosapessoasqueseencontramemfases

praticamenteopostasaoseuprocessodedoena/vida.

Oscuidadospaliativossoorientadosparaaspessoasquevivemjnumestdioavanado

da sua doena, em que se investe fortemente no controlo sintomtico. Os cuidados de

reabilitaosonorteadosparaosdoentesqueseencontramnafaseagudaoupsaguda

dasuadoena,eparaquemexisteumpotencialderecuperarassuasfunesoureaprender

avivercomassequelasdadoena/comasuadeficincia.

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Noentanto,oscuidadospaliativostambmtmcomomissoajudarapessoaaviveromais

activamentepossvelataofimdasuavida,potenciandoassuascapacidades.

Areabilitao,aoajudarapessoaarecuperarassuasfunes,contribuiparaocontrolode

sintomas, nomeadamente dispneia, tosse, astenia e fadiga (reabilitao cardaca e

respiratria),disfagia(doentesneurolgicos),obstipaoeoutrasalteraesdaeliminao

vesicaleintestinal(doentescomalteraesneurolgicasoudamobilidade).Podemosnotar

que a enfermagem de reabilitao ajuda a pessoa a recuperar as suas funes, utilizando

entre outras estratgias o controlo sintomtico, que uma das reaschave dos cuidados

paliativos.

MontagninieLodhi(2003)referemque,nosserviosdeoncologiaedecuidadospaliativos,

asintervenesdereabilitaosofrequentementeignoradasousubutilizadas,apesardos

elevados nveis de incapacidade funcional dos doentes. Deste facto resulta que pouco se

sabesobreautilizaooueficciadasintervenesdereabilitaonestecontexto.1

Os doentes com cancro podem ter mltiplos problemas para os quais necessria uma

abordagemdo ponto de vista da reabilitao. Por exemplo: fadiga, dor, linfedema, dfices

cognitivos e de comunicao, disfagia e dfices de linguagem, alteraes sensitivas,

alteraesintestinaisevesicais,alteraesdafunosexual,etc.2

Da mesma forma, os princpios de neuroreabilitao para os doentes com traumatismo

crnio enceflico, acidente vascular cerebral e leses medulares tambm so apropriados

paraaspessoascomtumorescerebraisenamedulaespinhal.Noentanto,deveseterem

conta que as intervenes de reabilitao nestes doentes devem ser mais curtas e os

objectivosdevemserbemdefinidos.2

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ParaScialla,etal(2000)sabidoqueosesforosdareabilitaopodemrestaurarafuno

nosdoentesoncolgicosetambmdiminuirpercepesdedesespero.3

Tambm para o Kings College London (2008) os cuidados paliativos e a reabilitao so

disciplinas interdisciplinares que tm como foco a melhoria da qualidade da experincia

humana no morrer e na deficincia, em vez de tentar a cura ou modificar o processo da

doena.Ambasenvolvemumaintervenocomplexadeumaequipamultidisciplinareoseu

sucesso deve ser avaliado num contexto de deteriorao da condio da pessoa. As duas

reas enfrentam desafios muito similares. Existe um importante interface para ser

explorado, entre a reabilitao e os servios de cuidados paliativos, no sentido de ajudar

aquelesquevivemcomcomplexasdeficincias.4

ParaFranketal(1998)umpapeldespercebidodasunidadesdecuidadospaliativospodeser

a reabilitao de pessoas com doena avanada, no apenas para fornecer cuidados de

suporte terminais como tambm para melhorar a funcionalidade do doente e a sua

independncia.Referemtambmqueestepapeltemrecebidopoucaatenonaliteratura

decuidadospaliativos.5

Perante os factos referidos anteriormente penso que as duas disciplinas se podem

complementarembenefciodosdoentesemcuidadospaliativos.Aoanalisaraproblemtica

dosdoentespaliativoseasintervenesdaenfermagemdereabilitao,naminhaopinio,

existeumsintomaqueprementeestudarnestaperspectiva:adispneia.

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NumestudorealizadoporBredinetal(1999),cujoobjectivoeraavaliaraefectividadedas

intervenes de enfermagem para a falta de ar em doentes com cancro do pulmo,

concluiusequeosdoentesqueforamalvodasintervenesdeenfermagemapresentaram

diminuio da falta de ar, assim como melhorias a nvel fsico e emocional. Muitas das

estratgias desenvolvidas neste estudo so comummente desenvolvidas nos doentes com

doenas pulmonares crnicas, mas no so rotineiramente utilizadas em doentes com

cancrodopulmo.6

SegundoCosta(2006),etimologicamentedispneiasignificarespiraodifcilepodedefinir

secomoumasensaosubjectivadedesconfortooudificuldaderespiratria.umsintoma

muito angustiante no s para o doente, como tambm para a famlia e os prprios

profissionais de sade. Interferecom o desempenho das actividadesde vida diria e pode

alterardrasticamenteaqualidadedevidadodoenteefamlia.7

De acordo com Porta et al (2006), surge em 50% dos doentes com cancro avanado e em

80%dosdoentes,nosltimosdiasdevida. 8 SegundoFabbroetal(2006),adispneiaum

sintoma frequente em pessoas com doena avanada e, como um sintoma isolado ou em

associaocomoutrosparmetros,umindicadorprognsticodesobrevivncia.9

DeacordocomGlare(2004),vriosestudosrealizadosrevelaramqueaperformancestatuse

a dispneia so factores independentes preditivos da sobrevida do doente em contexto

paliativo.10

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Ao desenvolver intervenes de enfermagem de reabilitao, com vista ao controlo da

dispneia, na minha opinio, posso contribuir tambm para uma melhoria do performance

statusdodoente,umavezqueestepodeserinfluenciadopelasuacondiorespiratria.

Aoefectuarpesquisabibliogrficasobreestetemapudeconcluirqueumareaqueest

poucodesenvolvidaequecarecedeinvestigao,nohavendoemPortugaltrabalhosnesta

rea.

Surgeentoanecessidadedeefectuaropresenteestudo,quetemcomottulo:

9 Influnciadoscuidadosdeenfermagemdereabilitaonocontrolodadispneiaem

cuidadospaliativos.

Paradarseguimentoaomesmo,foramdefinidasasseguintesquestesdeinvestigao:

9 Ser que os cuidados de enfermagem de reabilitao podem contribuir para o

controlodadispneianosdoentesqueseencontramemcuidadospaliativos?

9 Ser que os cuidados de enfermagem de reabilitao podem influenciar o

performancestatusdosdoentesqueseencontramemcuidadospaliativos?

9 Serqueoperformancestatusdosdoentesqueseencontramemcuidadospaliativos

estrelacionadocomadispneia?

De forma a responder s questes de investigao, foram delineados os seguintes

objectivos:

9 Avaliarseoscuidadosdeenfermagemdereabilitaotminfluncianocontroloda

dispneiadosdoentesemcuidadospaliativos;

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9 Determinar a influncia dos cuidados de enfermagem de reabilitao no

performancestatusdosdoentesemcuidadospaliativos;

9 Verificar se o performance status dos doentes que se encontram em cuidados

paliativosestrelacionadocomadispneia;

9 Contribuirparaodesenvolvimentodoconhecimentocientficonareadoscuidados

paliativos;

9 Contribuir para o desenvolvimento do conhecimento cientfico na rea da

enfermagemdereabilitao.

Deformaaatingirosobjectivosdefinidos,apresentodeseguidaarevisodaliteraturaque

serviu de referncia para o estudo. A mesma constituda por um captulo onde fao o

paralelismo entre os cuidados paliativos e a enfermagem de reabilitao, focando as suas

reaschave. Seguidamente fao uma abordagem da dispneia em contexto paliativo,

abordando posteriormente os cuidados de enfermagem de reabilitao que podem

contribuirparaoseucontrolo.

Aps a reviso da literatura a que antes se refere, apresento as hipteses, a metodologia

definida para o presente estudo discriminando o seu tipo, a populao e amostra, as

variveis, os instrumentos de colheita de dados, o procedimento efectuado, assim como a

forma como estes foram processados. Finalizando, apresento os resultados obtidos, a

discussodosmesmos,aconclusodotrabalhoeasrefernciasbibliogrficas.

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2CUIDADOSPALIATIVOSEENFERMAGEMDEREABILITAO

Arelaoentrecuidadospaliativoseoscuidadosdereabilitaopodeprimeiraabordagem

originar alguma ambiguidade. Tookman et al (2004) tambm partilham desta opinio, ao

referirem que o conceito de reabilitao pode parecer paradoxal nos cuidados paliativos,

especialmente nos doentes com doena avanada e que esto prximos da morte. No

entanto, podemos encontrar semelhanas nos objectivos estabelecidos pelas duas

disciplinas.11

Nasduasltimasdcadasareabilitaododoenteoncolgicotemrecebidopoucaateno,

mas,comoaumentodasobrevivnciarelacionadocomasnovasabordagensteraputicas,a

atenoestcadavezmaisaserdireccionadaparaaqualidadedevidadessesdoentes.2

Para Twycross (2003, p. 16), os cuidados paliativos so cuidados activos e totais aos

pacientes com doenas que constituam risco de vida, e suas famlias, realizados por uma

equipa multidisciplinar, num momento em que a doena do paciente j no responde aos

tratamentos curativos ou que prolongam a vida. Por outro lado, Hesbeen (2003, p. XI)

refere que a reabilitao, mais do que uma disciplina, o testemunho de um esprito

particular; o do interesse sentido pelo futuro da pessoa, mesmo quando a cura ou a

reparaodoseucorpo()deixamdeserpossveis.12,13

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No Plano Nacional de Cuidados Paliativos (2004) podemos ler que estes cuidados se

destinam s pessoas que no tm perspectiva de tratamento curativo. Neste contexto,

Hesbeen(2003,p.27)diznosqueareabilitaoprocededeumespritoparticularfirmado

naconstataodoslimitesdamedicinatcnicocientfica.13,14

Os cuidados paliativos tm como objectivo ajudar a pessoa a viver o mais activamente

possvel at ao fim da sua vida, ajudandoos a encontrar um sentido para a sua vivncia,

mesmo quando se aproxima do fim. Por sua vez, o prestador de cuidados de reabilitao

tempormissoajudaraspessoasacriaremumamaneiradevivercomsentidoparaelase

compatvel com a sua situao e isso independentemente da sua condio fsica ou da

naturezadasuaafeco.(Hesbeen,2003,p.XIV).13

Os objectivos da reabilitao das pessoas com alteraes na sade a nvel oncolgico so

semelhantes aos dos doentes com dfices causados por outras patologias. Incluem a

obteno de independncia na mobilidade e na satisfao das actividades de vida dirias,

comousemajudastcnicas.Estesobjectivosdevemserdefinidosdeacordocomoestdio

dadoenaemqueodoenteseencontra.2

Os cuidados paliativos no devem ser iniciados na fase agnica, mas sim o mais

precocemente possvel, devendo a sua interveno ser mais acentuada consoante a

progressodadoenaeosofrimentodapessoaedafamlia.

SegundoNeto(2004,p.15)oscuidadospaliativossooferecidoscombasenasnecessidades

enoapenasnoprognsticoounodiagnstico,peloquepodemserintroduzidosemfases

mais precoces da doena qualquer que ela seja quando outras teraputicas, cuja

finalidadeprolongaravida,estoaserutilizadas.15

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Oscuidadosdeenfermagemdereabilitaosoumprocessocontnuo,quetambmdevem

seriniciadosnosestdiosiniciaisdadoenaequesepodemestenderparaorestodavidada

pessoa,porquetambmassumemumcarcterpreventivo.Estescuidadosvisampotenciar

acesqueodoenteaindacapazdefazerenotmcomofinalidadeprincipalacura.

ParaJakobssonetal(2006),oscuidadospaliativosestocadavezmaisorganizadosdentro

daconfiguraodosistemadecuidadosdesade.Estefactoveioalteraraalturadeincioda

prestaodecuidadospaliativos,queseiniciavamnafaseterminaleactualmenteiniciamse

cada vez mais cedo, no se destinando apenas a pessoas com doena oncolgica.

Consequentemente tornase difcil fazer a separao dos cuidados curativos e de

reabilitaoeoscuidadospaliativos.16

ParaSciallaetal(2000),asfunesmentalefsicamelhoraramcomareabilitao.Contudo,

difcil predizer quais os doentes que iro beneficiar mais com a reabilitao, mas uma

melhoria funcional do doente permite que os cuidadores possam distribuir o tipo e

intensidadedo cuidado e reduzir o peso que as famlias experienciamao ter o doenteem

casa.3

Oobjectivodareabilitaoemcontextopaliativo,comaadequadaprestaodecuidados,

reduziraincapacidadeatravsdaoptimizaodasuacapacidadefuncional,independncia

fsicaequalidadedevida.SegundoMontagninieLodhi(2003),existealgumaevidnciade

que as intervenes de reabilitao melhoram a capacidade funcional dos doentes

paliativos.1

A reabilitao no ir provavelmente restituir o nvel funcional que o doente apresentava

antesdadoena,maspodeproporcionarumrazovelgraudeindependncia.2

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Existem quatro reas fundamentais na prestao de cuidados paliativos: trabalho em

equipa,apoiofamlia,comunicaoadequadaecontrolodossintomas.Estasreasdevem

serencaradascomotendoigualimportnciaepodesemesmoafirmarque,sealgumadelas

fordescurada,noestamosaprestarcuidadospaliativos.

Seoscuidadosreferenciadosanteriormenteseregememtornodequatroreaschaveese

minha inteno elaborar o paralelismo que os mesmos tm com os cuidados de

enfermagem de reabilitao, tornase ento imprescindvel relacionar as reaschave dos

cuidadospaliativoscomaenfermagemdereabilitao.

2.1TRABALHOEMEQUIPA

Devidocomplexidadeeprofundidadedasuainterveno,oscuidadospaliativosspodem

serprestadosporumaequipaconstitudaporprofissionaisdediferentesreas,pois,como

refereBernardoetal(2006,p.464),oselementosdaequipausamumaconcepocomum,

desenham juntos a teoria e a abordagem dos problemas que consideram todos. Incluem o

doente, a famlia e/ou cuidadores, os prestadores de cuidados, os servios sociais, etc., na

equipaetmcomoobjectivoumaactuaocujafinalidadeobemestarglobaldodoentee

dasuafamlia.17

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Nesta vertente tambm possvel efectuar o paralelismo com a enfermagem de

reabilitao, que uma prtica multidisciplinar que se baseia, entre outros, em

conhecimentos cientificamente fundamentados. A sua prtica exercida por equipas

especializadasaptasautilizardamelhorformaosrecursosdisponibilizados.13

Para Hesbeen (2003, p. 69 e 70) interdisciplinaridade significa uma maneira de funcionar

baseada na complementaridade de actores esclarecidos sobre a complexidade do ser

humanoeanimadospelapreocupaocomaacodocuidar()estamosperanteumgrupo

de intervenientes com especificidades diferentes, que se complementam, mas revelam,

sobretudo,umamaneiradeactuaremqueanoodeequipaprimordial.13

importanteteremcontaqueareabilitao,talcomooscuidadospaliativos,umprocesso

complexo, muitas vezes necessita de ser abordado em diversas vertentes. Deve terse em

ateno que todas as reas necessitam de ser abordadas, sendo por isso fundamental um

trabalhodeequipa.

SegundoCastanheiraeOlazabal(1998),oobjectivofundamentaldaequipadereabilitao

ajudar a pessoa a atingir uma melhor qualidade de vida, atravs de uma maior

funcionalidade e independncia, tendo em conta o holstico e no apenas o fsico, tendo

aindaematenooqueapessoaenoasuadoena.Paraatingiresteobjectivo,utilizaem

conjuntoascompetnciasdediversosprofissionaisdesade.18

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A equipa interdisciplinar o ncleo dos programas de cuidados paliativos. Idealmente, os

diferentes profissionais de sade congregam as suas habilidades e perspectivas, com o

objectivodeproporcionarumaabordagemholstica,ajudandoosdoentesaclarificarosseus

objectivosevaloresnaprocuradeumplanodecuidadosqueseadaptassuasnecessidades

emaximizeasuaqualidadedevida.19

Hesbeen(2003,p.63)referequeamultiplicidadedaequipadereabilitaovital,porque

oferece ao doente um ambiente humano diversificado, essencial vida em sociedade. O

doente pode, assim, conjugar mais facilmente os efeitos das relaes formais e informais.

Est,assim,emposiode,emfunodassuasexpectativas,escolherointerlocutor.13

Tal como nos cuidados paliativos, a equipa formase para dar resposta a abordagens mais

exigentes, mas dentro da equipa deve ser mantida a perspectiva dos vrios profissionais.

Noscuidadospaliativosenoscuidadosdeenfermagemdereabilitaoosucessodaequipa

dependedacolaboraodosvrioselementos,poiscomorefereHesbeen(2003,p.70)esta

equipaconstituiumgrupoque,talcomoumacorrente,nomaisfortequeomaisfracodos

seuselos.13

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2.2APOIOFAMLIA

A famlia a unidade bsica da sociedade, na qual se processam os comportamentos

humanosconotadoscomasade.Aunidadebsicafamiliarcompostaporindivduosem

constanteinteracoentresiecomoambiente.20

A famlia tem uma influncia preponderante no conceito individual de sade e doena.

dentrodafamliaquesedesenvolveosentimentopessoaldeautoestimaedecompetncia.

Aacodesenvolvidapelaouparaapessoacomumproblemadesadedependedesseauto

conceitoedadefiniofamiliardedoena.

Os factores ambientais, sociais, culturais e econmicos, bem como os recursos da

comunidade para dar resposta s necessidades de sade, influenciam os riscos e

comportamentosdesadefamiliares.

Segundo Bolander (1998), sob o ponto de vista de enfermagem o principal objectivo da

famliaobter,mantererestabelecerasadedosseusmembros,oquesefazatravsda

adaptao s influncias do ambiente, que afectam tanto a sade como a doena. A

enfermagem encara a famlia como uma unidade com capacidade de mudana e

crescimento,tendoemvistaumptimonveldesade.20

A famlia pode ser o contexto em que se prestam os cuidados de enfermagem a um

indivduo ou, como um todo, constituir unidade qual se prestam cuidados. Ao longo de

toda a sua histria, a prtica de enfermagem promoveu a prestao de servios em

contextosfamiliares.20

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Embora os cuidados de enfermagem incidam mais sobre os indivduos, importante

reconhecersequeexisteumarespostadafamliasnecessidadesdesadeeaosproblemas

dedoenadosseusmembros.Arespostafamiliartemquesertidaemconsideraoquando

se prestamcuidados a qualquer dos seus membros. Todas as pessoas que fazemparte do

ambienteafectivotambmsoafectadaspelasituaodedoena.

Atravsdoapoiofamiliar,oindivduopodedesenvolveraresponsabilidadedeparticiparem

actividadesqueconduziroaestilosdevidamaissaudveiseobteroseupotencialmximo,

fsica,psicolgica,socialeespiritualmente,pormuitolimitadoquesetenhatornado.

SegundoNeto(2004,p.16),aunidadereceptoradecuidadossempredoenteefamliae

no devem considerarse realidades desligadas. Para a enfermagem de reabilitao os

prximosdodoenteincluemsenogrupodeactoresnoprofissionaisdaequipaesoeles

prpriosabrangidospeloprocessodereabilitao.Opapeleasnecessidadesouexpectativas

dosprximosnopodemserminimizados.(Hesbeen,2003,p.65).13,15

SegundoHudsonetal(2008),asestratgiasparaapoiaroscuidadoressoumcomponente

essencialdecuidadospaliativos.21

Portodososmotivosanteriormentereferidos,oapoiofamliaumvectorfundamentalde

todoocuidar,tantonaabordagempaliativacomonareabilitativa.

tambm importante salientar que o conceito famlia deve ir para alm do conceito de

famlia biolgica, uma vez que o cuidador principal pode no ter laos biolgicos com o

doente,nodeixandoporissodeserumareferncianoscuidados.

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2.3COMUNICAOADEQUADA

Na prestao de cuidados de sade, uma comunicao eficaz imprescindvel para uma

correcta adequao dos mesmos s necessidades da pessoa e famlia. A comunicao

permiteinteragircomaspessoasquenosrodeiamealgoquefazemostodososdias.Como

tal, algumas pessoas cometem o erro de pensar que a comunicao algo simples de

efectuar,quenonecessitadeespecialpreparao.

Os profissionais de sade devem comunicar eficazmente com os doentes, e aqueles que

transmitem informaes complexas e angustiantes tm a obrigao de reforar as

habilidadesouseremapoiadosporalgumcommaiscompetncianarea.22

A comunicao dos profissionais de sade no melhora com fiabilidade apenas com a

experincia.Afaltadeformaoemcomunicaocontribuiparaostressdosprofissionaisde

sadeedosdoentes,podendoalterarasuaadesoaostratamentos.22

ParaQueridoetal(2006,p.377)acomunicaoumdospilaresemcuidadospaliativos,

funcionando como uma estratgia teraputica de interveno no sofrimento e controlo de

sintomasassociadosdoenaavanadaeterminal.Assim,otreinodasperciasbsicasde

comunicao deve fazer parte da formao obrigatria dos profissionais de sade, mais

aindanocasodosquesededicamaoscuidadospaliativos.23

Os mesmos autores referem que no mbito dos cuidados paliativos, entendese que uma

comunicao efectiva com os doentes, suas famlias e quem est envolvido nos seus

cuidados,umcomponenteessencialdaassistncia.23

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Pela complexidade das situaes vivenciadas nos cuidados paliativos, a comunicao

adequadaassumeumpapelderealcenaresoluodeproblemas.

ComorefereNeto(2003),existemalgunsproblemasexperimentadospelafamliaqueesta

noultrapassacomosseusrecursosprpriose,porisso,carecemdeintervenoprofissional

a fim de serem resolvidos com sucesso. A mesma autora refere que esses problemas

resultamdafaltadeinformaoedecomunicaoequeaintervenonestassituaess

serbemsucedidaseexistiremgarantiasdequeoclimadecomunicaorespeitado.Esta

situao melhorar ainda se o profissional mostrar segurana, confiana e orientao que

ajudeafamliaaexpressarassuaspreocupaeseemoes.24

Umadasestratgiasutilizadaparagarantiroquefoireferidoanteriormente aconferncia

familiar.SegundoNeto(2003),aconfernciafamiliarcorrespondeaumaformaestruturada

de interveno na famlia () uma reunio com plano previamente acordado entre os

profissionaispresenteseemque,paraalmdapartilhadeinformaoedesentimentos,se

pretende ajudar a mudar alguns padres de interaco na famlia () poder ser utilizada

para:clarificarosobjectivosdoscuidados()apoiarnatomadadedecisesrelativamentea

dilemas(nutrio,hidratao,),explorarexpectativaseesperanas().24

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Segundo Hudson et al (2008), a comunicao efectiva entre o paciente, a famlia e os

prestadores de cuidados de sade uma parte integrante da optimizao dos cuidados

paliativos. Os prestadores de cuidados tm a responsabilidade de oferecer reunies

familiaresbaseadasnasnecessidades.Asreuniesfamiliaressorecomendadascomouma

forma til para os profissionais de sade transmitirem informaes, discutirem o

diagnstico, tratamento, prognstico e tambm para esclarecerem os objectivos do

cuidado.21

Acomunicaoumdosaspectostambmprivilegiadospelaenfermagemdereabilitao.

Para Chin et al (1998) periodicamente devem ser realizadas conferncias familiares para

promover uma comunicao aberta entre a pessoa, a famlia, os profissionais de sade,

sistemasdeapoiosignificativoeprestadoresdecuidadosdesade.25

Atravsdeumacomunicaoadequada,grandepartedaansiedadedodoenteedafamlia

podeserminimizada,servindotambmparaoensinodeestratgias,queosmesmospodem

adoptarcomvistaaumamelhorgestodasuadoena.

2.4CONTROLOSINTOMTICO

Se em todas as outras reaschave dos cuidados paliativos foi possvel estabelecer um

paralelismo bvio com a enfermagem de reabilitao, no controlo sintomtico que,

primeiraabordagem,noseencontraumacorrelaodirecta.

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No entanto, como profissional que recebeu formao avanada nas duas disciplinas,

entendo que a nvel do controlo sintomtico as mesmas tm muito em comum, embora

atribuam diferentes prioridades, que se relacionam sobretudo com a natureza da

abordagem.

Em vrios estudos realizados sobre os principais assuntos a considerar na interveno no

sofrimento, o controlo adequado da dor/outros sintomas surge como um factor muito

preponderante.Estefactovemrealaraimportnciaqueocontrolosintomticorepresenta

paraosdoentesemcontextopaliativo.26

Nas fases mais avanadas das doenas existem inmeras alteraes que as mesmas

condicionam nos diferentes rgos, que se manifestam por um elevado nmero de

sintomas, sendo alguns de difcil controlo. Como tal, em contexto paliativo, o controlo

sintomtico sempre uma parte integrante de toda a actuao, sendo o descontrolo

sintomticoumcritriodeadmissonosserviosdecuidadospaliativos.

Nadefiniodosobjectivosdaenfermagemdereabilitao,ocontrolodesintomassurgede

certaformacomodesegundalinha,sendoaatenodirigidaprincipalmenteparaafuno.

Apesardisso,noseconseguedissociaramelhoriadafunodocontrolosintomtico,pelo

queomesmoacabaporestarimplcitoemtodasasintervenes.

sabidoqueamobilizao,mesmoquepassiva,umfactorfundamentalparaapreveno

e diminuio de algias de origem muscular e osteoarticular. Melhora a capacidade fsica

diminuindo a sensao de cansao. Na reabilitao cardaca e respiratria as aces

desenvolvidas contribuem para a diminuio e cessao de sintomas, como a astenia,

dispneia,tosse,secreespulmonares,ansiedadeealteraesdosono.

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Os sintomas que referi anteriormente encontramse com muita frequncia presentes nos

doentesquenecessitamdecuidadospaliativosetambmfrequentementenosdoentesque

necessitam de cuidados de reabilitao. Mas, ao analisar a tipologia de doentes que se

enquadram nos dois tipos de interveno, noto que difere em larga escala. Considero

fundamentalummaiorenquadramentodasduasintervenes.

Os doentes em cuidados paliativos tm elevados nveis de incapacidade funcional,

relacionada com a progresso da doena, dor, efeitos directos do tumor, sndromes para

neoplsicoseefeitoslocaisousistmicosdostratamentosoncolgicosesuascomplicaes.1

Nosdoentescompatologiadosistemarespiratrio,osprimeirosbenefciosmensurveisda

reabilitao pulmonar so a diminuio da sintomatologia (principalmente a dispneia e a

fadiga)eumaumentodatolernciaaoexerccio.27

Hevidnciadequeareabilitao,emdoentescompatologiadofororespiratrio,reduzos

sintomaseosinternamentosnohospital,melhoraaperformance,resistnciaaoexerccioe

aqualidadedevida.11

Pessoas com doena pulmonar severa podem melhorar significativamente em termos

psicolgicos e diminuir a ansiedade e depresso, quando completam um programa de

reabilitao pulmonar. Estes ganhos obtidos com a reabilitao verificamse, embora os

testesdefunopulmonarnoprevejamestasmudanas.28

A reabilitao das pessoas com doena pulmonar grave tem servido de preocupao para

alcanaroalviodossintomaseamelhoriadaqualidadedevida.28

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Detodosossintomasqueconsideroimportanteestudar,sobreestaperspectiva,adispneia

oquemecausaummaiordesafio,porserumdosmaispresentesemcontextopaliativoeao

mesmo tempo ser aquele em que considero existir um maior nmero de intervenes a

realizaremtermosdecompetnciasdeenfermagemdereabilitao.

Apresentodeseguidaumaabordagemsobreadispneiaemcuidadospaliativos,seguidodas

intervenesdeenfermagemdereabilitao,queconsiderocontribuirparaoseucontrolo.

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3DISPNEIA

Adispneiaumdossintomasquemaisafectaaqualidadedevidadodoenteefamlia,pela

sensaoangustiantequetransmitenoapenasaquemasente,mastambmquelesquea

presenciam.

Podelevarfadiga,dificuldadedeconcentrao,perdadeapetite,insnia,dificuldadeem

falar,dificuldadeemdesempenharasactividadesdevidadiria,ansiedade,medoepnico.

umsintomaaqueaspessoasgeralmenteassociamaproximaodamorte.

Respirarestassociadoaoconceitodeestarvivo.impossvelnotermedo,quandoesta

funo est ameaada. Para muitos doentes, pensamentos sobre a morte esto

intimamenteligadoscomadispneia.Partedevivercomadispneiatambmvivercomo

conhecimentodequeestoamorrer.29

Adispneiadescritapelosdoentescomosendoalgosimilarasfixiaeafogamento,sendo

muitasvezesreferidacomoumpotencialeventodefimdevida.30

Carneiro (2003, p. 1017) diznos que a dispneia um sintoma por vezes difcil de

caracterizareobjectivar.Noseuconceitotraduzsepelaconscinciadanecessidadedeum

esfororespiratrioaumentado.31

SegundoaAmericamThoracicSociety(1999),dispneiaotermoutilizadoparacaracterizar

umaexperinciasubjectivadedesconfortorespiratrio.Podeserconstitudoporsensaes

qualitativamente distintas, que variam de intensidade. A experincia deriva deinteraces

entre mltiplos factores (fisiolgico, psicolgicos, sociais e ambientais) e pode induzir

respostasfisiolgicasecomportamentaissecundrias.32

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Azevedo (2006, p. 178) diznos que o conceito de dispneia utilizado por alguns doentes

paraexpressarasensaoperturbadoraresultantedoaumentodotrabalhorespiratriode

qualquer etiologia. No entanto, este conceito tambm utilizado, recorrendo aos mesmos

termos,quandoodoentepretendevalorizarasensaodelimitaoeperdadeautonomia

resultantedadiminuiodatolernciaaoesforo.33

Adispneiaumdossintomasmaisfrequentesnosdoentesemcontextopaliativo,podendo

semanifestaremdiferentesetapasdoprocessoevolutivodadoena.Noentanto,sabido

quemaisfrequentenasfasesmaisavanadas.

Asuaincidncianosdoentespaliativosvariasegundoosdiferentesautores,massegundo,

Portaetal(2006),afecta 50%dos doentescomcancroavanado,65%a 70%dosdoentes

comcancrodopulmoe80%dosdoentesnosltimosdiasdevida.8

A dispneia parece ocorrer mais frequentemente, quando o imput aferente aos receptores

perifricos reforado ou quando existe uma percepo cortical de que o trabalho

respiratrioexcessivo.9

Segundo Azevedo (2006, p. 178), a gravidade deste sintoma depende no apenas de

factores etiolgicos que esto na sua origem, mas tambm da sensibilidade individual de

cadadoentequecondicionaograudetolernciaeaceitaodestamanifestaoclnica.33

A sua etiologia multifactorial, relacionandose com factores de ordem fsica, psquica,

socialeespiritual.Noquadroseguinteapresentoalgumasdascausasetiolgicasdadispneia.

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Quadro1EtiologiadaDispneia

ETIOLOGIADADISPNEIA

Consequncia directa ou 9 Obstruodasviasareas;
indirecta da invaso local ou 9 Invasodoparnquimapulmonar;
disseminao metasttica de 9 Linfangitecarcinomatosa;
umaneoplasia 9 Derramepleural;
9 Sndromedaveiacavasuperior;
9 Derramepericrdico;
9 Ascitecomdistensoabdominaleelevaododiafragma.
9 Cirurgiadeamputaodoparnquimapulmonar;
9 Radioterapia com consequentes leses fibrosantes
Teraputicaantineoplsica pulmonares;
9 Quimioterapia com recurso a frmacos com
potencialidades fibrosantes do parnquima pulmonar ou
compotenciallesivodomiocrdioconducenteaprocessos
demiocardiopatia(bleomicina,adriamicina,etc.).
9 Caquexia(fraquezadosmsculosrespiratrios);
9 Anemia;
Outrascausas 9 Dificuldadenamobilizaodassecreesbrnquicas;
9 Insuficinciacardaca;
9 Infecorespiratria;
9 Tromboembolismopulmonar;
9 Acidosemetablica;
9 Edemaagudodopulmo;
9 Broncospasmo;
9 Pneumotrax;
9 Dortorcica;
9 Ansiedade.
33
AdaptadodeAzevedo(2006)

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Como se pode observar no quadro anterior, a dispneia pode ter causas mltiplas e

irreversveis, pelo que nestas situaes o tratamento dirigido exclusivamente para o

controlosintomtico.

Os esforos do tratamento devero visar prioritariamente a expresso de dispneia no

doente e no os achados objectivos. Esta distino importante porque os tratamentos

sintomticossodireccionadosparaoobjectivodealiviarosintoma(dispneia)enoparaos

sinaisdamesma(taquipneia,etc).

As abordagens no tratamento englobam tratar a causa da dispneia, gerir os sintomas e

tambmagestodasquestespsicolgicasquecontribuemparaadispneia.9

O seu controlo significa um desafio enorme para os profissionais de sade em todos os

campos,dadaacentralidadedarespiraonamanutenodavida.Emcuidadospaliativosa

dispneiaestentreossintomasmaiscomunseresidemuitasvezesassociadaaumacurta

esperanadevidadodoenteemaiorprobabilidadedeserinternadonohospital.30

Modelos de cuidados agudos para a dispneia envolvem uma avaliao clnica muito

detalhada,quesebaseiaemmuitosexamescomplementaresdediagnsticos.Emcuidados

paliativos esta informao no tem muita importncia, quando queremos atingir os

objectivosdosmesmos,quepassampordiminuirasensaodedesconfortoemelhorara

qualidadedevidaatqueamorteocorra.30

Como foi referido anteriormente, a dispneia uma sensao subjectiva, sendo essa

subjectividade um factor determinante na dificuldade, tantas vezes sentida, na correcta

avaliaodosfactoresetiolgicosenoimpactoqueestesintomapodeternaqualidadede

vidadodoente,comoaludeAzevedo(2006,p.178).33

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Aavaliaodeexperinciassubjectivasdifciletipicamentebaseadanaautoavaliao,o

quetambmsucedenadeterminaodadispneia.27

Aapreciaodadispneiarequerumaabordagemholstica,paraqueodoentesejacapazde

articularasuapercepodaexperincianica,emdetrimentodaavaliao,quesebaseia

naquiloqueoenfermeiroobservaepensaquesabedosintomadodoente.30

Infelizmenteexisteumparadoxofundamentalassociadodispneia,emqueodoentepode

ter um desvio significativo na respirao que considerada como o padro normal,

apresentandosinaiscomocianose,e,apesardetudoisso,sentirseconfortvel,noreferir

dispneia e ter uma boa qualidade de vida. De forma controversa, o doente pode no

apresentar sinais objectivos de dispneia, ter uma boa funo respiratria, mas referir

dispneia.30

Fabroetal(2006)partilhamdestaopinioaoreferiremque,umavezqueadispneiaum

sintoma subjectivo com mltiplas etiologias, achados objectivos como a taquipneia ou os

nveisdesaturaodeoxignio,podemnoreflectiradequadamenteodesconfortosentido

pelosdoentescomdispneia.Apresenaeaintensidadedestesintomadevemseravaliadas

usandoinstrumentoscomescalasnumricas,verbaisouvisuaisanalgicas.Aintensidadeda

dispneia est includa em mltiplos instrumentos, sendo um deles a ESAS, que explicarei

posteriormenteemqueconsiste.9

O tratamento da dispneia, em cuidados paliativos, visa ento o alvio do sintoma e no a

correco dos parmetros analticos. Apesar disso, sempre que possvel deve passar pela

modificaoouremoodoseufactoretiolgico.

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Este pode ser efectuado com recurso a quimioterapia ou radioterapia paliativa, correco

das causas (toracocentese, paracentese evacuadora, prteses endobrnquicas,

antibioterapia,etc.),teraputicafarmacolgicaemedidasnofarmacolgicas.

Os frmacos mais utilizados no controlo da dispneia so: morfina, benzodiazepinas,

corticides,broncodilatadoreseoxignio.

Tendoemcontaombitodopresenteestudoireiapenasfazerumaabordagemutilizao

dooxignioedasmedidasnofarmacolgicas.

Aooptarsepelaadministraodeoxignioaodoentecomdispneiafundamentalterem

contaasseguintesconsideraes:

9 O oxignio aumenta a tenso do oxignio alveolar e diminui o esforo respiratrio

necessrioparamanterumadadatensodeoxignioarterial;

9 DevesecontrolarodbitodeformaaobtersaturaesperifricasdeO2superiores

a 90%, se existe hipoxmia grave (Sat O2 inferior a 90% e/ou PaO2 inferior a 60

mmHg);

9 Senoforeficaznohrazoparacontinuaraseradministrado;

9 Sepossvelevitaraadministraopormscara(secaaboca,alteraacomunicaoe

alimentao);

9 Doentessemhipoxmiapodemencontrarmaisalvioaoreceberarfresconaface34;

9 Amaioriadosdoentesquereferemdispneianoestohipoxmicos34;

9 Pode ser administrado de forma contnua (dispneia em repouso) ou intermitente

(dispneiadeesforo);

9 OptarporO2lquidoparadoentesquesaemdecasa(considerarquemaiscaro).

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As medidas no farmacolgicas que podem diminuir a dispneia passam por explicar ao

doenteefamliaoqueseestapassar,garantirumambientecalmo,ensinodetcnicasde

relaxamento,posicionamentoadequado,arejarolocalondeodoenteseencontra(abriras

janelas, ligar ventoinha). O ar fresco na face pode originar alvio, devido estimulao do

segmento V2 do V par craniano(34), ensinar a fazer uma gesto do esforo, evitar a

obstipao,evitarrefeiesdedifcilmastigaoevestirroupasconfortveis.

Ainvestigaoindicaqueasmedidasnofarmacolgicasparaocontrolodadispneiapodem

beneficiarosdoentesqueseencontramnoestdioterminaldasuadoena.29

O alvio da dispneia nos doentes paliativos poder tambm ser efectuado com recurso a

cuidadosdeenfermagemdereabilitao,queutilizacomoestratgiaareeducaofuncional

respiratria.Estatemticadesenvolvidanocaptuloquesesegue.

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4REEDUCAOFUNCIONALRESPIRATRIA

AReeducaoFuncionalRespiratriaouCinesiterapiaRespiratriaconsistenautilizaodo

movimento para o tratamento de problemas respiratrios. A realizao de reeducao

funcionalrespiratriaumadascompetnciasdoenfermeirodereabilitao.

Segundo Olazabal (2003, p.1807), a Reeducao Funcional Respiratria actua

principalmente sobre os fenmenos mecnicos da respirao, ou seja, sobre a ventilao

externae, atravs desta, tenta melhorara ventilao alveolar. uma terapia no invasiva

pelo que, correctamente aplicada, no tem os efeitos secundrios quase sempre presentes

em outros tipos de terapias. Pode ser utilizada em grande diversidade de situaes e em

todososgruposetrios.35

Temcomoobjectivosreduzirossintomasrespiratrios,diminuiraincapacidade,facilitaro

desempenhodasactividadesdevidadiriasemelhoraraqualidade devidadaspessoas

comsintomas/doenasdofororespiratrio.Assuasintervenespassamporeducaoda

pessoa e da famlia, modificao de alguns factores de risco e execuo de exerccios

respiratriosespecficos.

Para Olazabal (2003, p.1812) em indivduos secretantes crnicos a manuteno da

permeabilidadedasviasareasreflecteseemmenornmerodeinternamentos,numamaior

independncia na realizao das actividades de vida diria, menor cansao e menos

ansiedade relativamente sua incapacidade, factores que traduzem um maior grau de

autonomia e maior qualidade de vida que so alguns dos objectivos da reabilitao

pulmonar,emcujombitoaReeducaoFuncionalRespiratriaseenquadra.35

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Para atingir os seus objectivos, o enfermeiro de reabilitao desenvolve, entre outras, as

seguintesintervenes:

9 Consciencializaodarespirao;

9 Respiraoabdominal;

9 Exercciosrespiratriostorcicoscomespecialnfasenainspirao;

9 Drenagempostural;

9 Manobrasacessrias(percusso,vibraoecompresso);

9 Tosse(ensino,dirigidaeassistida);

9 Readaptaoaoesforo;

9 Relaxamento.

Geralmente os exerccios de reeducao funcional respiratria iniciamse com a

consciencializaodostemposrespiratrios.

A consciencializao da respirao (controlando o ritmo, frequncia e amplitude) coopera

no relaxamento fsico e psquico, levando a uma ventilao mais eficaz. Segundo Olazabal

(2003), contribui tambm para uma melhor colaborao da pessoa em todo o processo,

reduz o trabalho respiratrio, melhora a ventilao alveolar, melhora a coordenao e

eficinciadosmsculosrespiratriosepromoveumaumentodacapacidadedodoenteno

controlodadispneia.35

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A pessoa deve ser incentivada a inspirar pelo nariz (onde o ar aquecido, humidificado e

filtrado)eaexpirarpassivamentepelaboca.Deformaafacilitarapropriocepodetodoo

processo, comum solicitar pessoa para inspirar pelo nariz, como se estivesse a cheirar

umafloreexpirarpelabocacomoseestivesseasoprarumavela,massemaapagar.

Dando seguimento aos exerccios respiratrios, solicitase a respirao abdominal. A

respirao abdominal consiste em inspirar pelo nariz (segundo a tcnica descrita

anteriormente),conduzindooarinspiradoparaabasedotraxe expirarpassivamente.De

forma a facilitar a compreenso do doente, pedimos para inspirar pelo nariz para que o

abdmenseeleve,tentandomobilizarotraxomnimopossvelequenaexpiraodeixeo

abdmendescersuavemente.

O doente deve ser ensinado a colocar uma mo sobre o trax e outra sobre o abdmen,

tendoassimumapercepofacilitadadomovimentoquesepretende.

SegundoOlazabal(2003,p.1808)arespiraoabdominalminimizaotrabalhorespiratrio,

ajuda a aliviar a dispneia, promove a ventilao das bases dos pulmes, favorecendo um

padrorespiratriofisiolgico.35

Igualmenteimportantessoosexercciosrespiratriostorcicos,comespecialnfasepara

a inspirao. Consistem na inspirao de um volume de ar mais elevado que aquele que

efectuamos normalmente (volume corrente), com o objectivo de expandir o tecido

pulmonar, desprendendo assim as secrees e melhorando a ventilao alveolar. Nestes

exerccios podemos incluir uma pausa de 2 a 3 segundos aps a inspirao, de forma a

potenciaroseuefeito.

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Adrenagemposturaltemcomobaseautilizaodosconhecimentosdequedispomossobre

adivisosegmentardospulmes,e,emfunodamesma,utilizaraforadagravidadepara

promover a progresso e eliminao das secrees. Segundo Hoeman (2000) este

procedimento tem provado ser eficaz em pessoas que produzem quantidades abundantes

desecrees.36

Nasdiferentesposiesemqueapessoavaisercolocada,devemassociarseosdiferentes

exerccios respiratrios, de forma a potenciar a sua aco. Podem associarse tambm as

manobrasacessrias.Parafacilitaraexpulso,utilizaseatosse.

Na drenagem postural clssica so utilizadas posies de drenagem, com diversas

inclinaes, de acordo com os diferentes lobos e segmentos pulmonares. No entanto,

existem doentes, nomeadamente os dispneicos, que no toleram ou tm contraindicao

paraosdeclivesemqueacabeaficanumnvelinferioremrelaoaorestodocorpo.Nesta

situao,optaseporumadrenagemposturalmodificada,ouseja,umadrenagempostural

semdeclivesquecoloquemacabeanumaposiomaisbaixaemrelaoaocorpo.Deuma

formageral,odoentepermaneceentre10a15minutosemcadaposiodedrenagem.

A drenagem postural pode tambm facilitar as trocas gasosas ao contribuir para uma

diminuio do trabalho respiratrio e dispneia, ao aumentar a eficincia dos msculos

respiratrios.

Apresento,deseguida,asposiesdedrenagemparaosdiferentessegmentospulmonares

eassuascontraindicaes.

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Quadro2Posiesdadrenagemposturalclssica

DRENAGEMPOSTURALCLSSICA
POSIO SEGMENTODRENADO

Fowler Segmentosapicaisdoslobossuperiores

Decbitodorsal Segmentosanterioresdoslobossuperiores

Semiventralesquerdo Segmentoposteriordolobosuperiordireito

Semiventral direito com elevao Segmentoposteriordolobosuperioresquerdo

dotroncode30cm

Semidorsal direito com declive de Lngula

35cm

Semidorsal esquerdo com declive Lobomdio

de35cm

Decbitoventral Segmentosapicaisdoslobosinferiores

Decbito lateral direito com declive Segmentobasallateraldoloboinferioresquerdo

de45cm

Decbito lateral esquerdo com Segmentobasallateraldoloboinferiordireito

declivede45cm

Decbito dorsal com declive de 45 Segmentosanterioresdoslobosinferiores

cm

Decbito ventral com declive de 45 Segmentosbasaisposterioresdoslobosinferiores

cm

AdaptadodeHeitor(1992)37

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Adrenagemposturalclssicaestcontraindicadanasseguintessituaes37:

9 Dispneiaintensa;

9 Insuficinciacardacadireita;

9 Edemapulmonar;

9 Hipertensoarterialgrave;

9 Idadeavanada/mauestadogeral;

9 Hemoptises;

9 Hipertensointracranianaeedemacerebral;

9 Aneurismaarticoecerebral;

9 Hrniadohiatoesofgicoeregurgitaogstrica;

9 Distensoabdominal;

9 Cirurgiasrecentes;

9 Apstraumasdecabeaepescoo;

9 Apsasrefeies.

Para as pessoas que no podem efectuar a drenagem postural clssica, o enfermeiro de

reabilitao pode optar pela drenagem postural modificada, que descrevo no quadro

seguinte.

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Quadro3Posiesdadrenagemposturalmodificada

DRENAGEMPOSTURALMODIFICADA

POSIO SEGMENTODRENADO

Decbitodorsal Lobossuperiores(segmentoanterior)

Decbitolateraldireito Loboinferioresquerdo

Decbitolateralesquerdo Loboinferiordireito

Decbitosemidorsaldireito Lngula

Decbitosemidorsalesquerdo Lobomdio

Decbitoventral Lobosinferiores(segmentoposterior)

Decbitosemiventraldireito Lngula(segmentoposterior)

Decbitosemiventralesquerdo Lobomdio(segmentoposterior)

AdaptadodeHeitor(1992)37

Recorrendoutilizaodemanobrasacessrias,oenfermeirodereabilitaopodetornara

tosse mais produtiva, ao favorecer uma maior mobilizao e eliminao de secrees. As

manobras referidas anteriormente consistem em movimentos de percusso, vibrao e

compresso.

Apercussonuncadeveserdesconfortvelparaodoente,devendoparaissoserefectuada

porcimadaroupadapessoaduranteumperodode2a3minutos.Nodeveserefectuada

sobreoesterno,vrtebras,rinsoureasdolorosas.

A vibrao consiste em efectuar vibraes com as mos, sobre a parede torcica, na fase

expiratria, depois de uma inspirao profunda. As vibraes so efectuadas alternando a

tenso e contraco dos msculos dos braos e ombros, persistindo ao longo de toda a

expirao.36

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A aco vibratria pode ser um movimento grosseiro (shaking sacudidelas) ou um

movimentofino(vibraestorcicas).38

Acompressopodeserefectuadaduranteatosse,deformaapotenciaroseuefeito.

As manobras de percusso e vibrao torcica esto contraindicadas nas seguintes

situaes37:

9 Hemoptisesrecenteseexpectoraohemoptica;

9 Arritmias,edemapulmonaragudoeisqumiadomiocrdio;

9 Emboliapulmonar;

9 Situaesinflamatriasagudas(ex:pneumoniasetuberculosepulmonaractiva);

9 Bolhas,enfisemaecavidadesinsufladas;

9 Pneumomediastinoepneumotrax;

9 Fracturasdecostelas;

9 Osteoporose;

9 Metstasesoutumoresprimitivosdascostelas;

9 Doentesheparinizados;

9 Quandoprovocamdor.

Deformaatornaratossemaiseficaz,nocansandoodoenteinutilmente,nareeducao

funcional respiratria fundamental efectuar o ensino da tosse, tosse assistida e tosse

dirigida.

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fundamental que o doente seja ensinado a tossir, dado que a tosse um mecanismo

fisiolgicomuitoimportantenaeliminaodesecreesdasviasrespiratrias.Oensinoda

tosse vai permitir ao doente obter um efeito mximo, preservando a energia que

despenderiaemmovimentosmenoseficazes.

Atossedirigidaconsisteemajudarodoenteaescolheramelhoralturaparatossir,nunca

esquecendoamobilizaoprviadassecrees,paraqueatossesejaomaiseficazpossvel.

Atosseassistidaconsistenautilizaodemanobrasdecompressonabasedotraxouno

abdmen, acelerando o fluxo areo, tornando por isso a tosse mais eficaz, com menos

dispndio de energia para o doente. Segundo Brbara (2003), os principais objectivos da

tosseassistidasoprevenirasatelectasiaseainfecopulmonar.39

A preservao de energia descrita anteriormente contribui para a reduo do esforo, no

trabalhorespiratrio.Destaforma,cooperaparaareduodadispneia.

Ao longo de todo o processo de reeducao funcional respiratria, fundamental no

esquecerqueparafavoreceraprogressoeeliminaodassecreesessencialqueestas

estejam humidificadas. A humidificao das secrees permite um melhor funcionamento

do sistema mucociliar que reveste a rvore brnquica e serve de principal mecanismo de

limpezadasviasareas.

Ahumidificaodassecreespodeserefectuadaatravsdoaumentodaingestohdrica,

perfusoeinalaoporaerossol.Podesertambmefectuadacomrecursoafrmacos.

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No contexto dos cuidados paliativos, principalmente na fase agnica, h que considerar o

estertor que geralmente surge associado agonia, no se devendo por isso proceder

humidificao das secrees. Uma das estratgias de controlo deste sintoma passa

precisamente pelo oposto: administrar teraputica para secar as secrees e evitar uma

hidrataoexcessiva.

Segundo Heitor (1992, p. 1062) a readaptao ao esforo um dos componentes mais

importante dum programa de Reabilitao Respiratria. O aparecimento da dispneia de

esforolevaosdoentesrespiratrioscrnicosareduziremasuaactividadefsica,iniciando

um ciclo vicioso de desadaptao progressiva ao exerccio, o qual conduz ao aumento da

fadiga muscular e dispneia esforos cada vez menores, e ao consequente aumento da

inactividade,comtodasasconsequnciasnefastas.37

A readaptao ao esforo tem como principal objectivo ensinar pessoa algumas

estratgias que permitam conservar a energia na execuo das diferentes actividades e

como que deve actuar aps a realizao de um esforo, de forma a recuperar mais

rapidamente.37

Nosprogramasdereabilitaorespiratria,areadaptaoaoesforopermiteumaumento

datolernciaaomesmo eumareduodadispneia,melhorianaautonomiadodoenteea

capacidadepararealizarasactividadesdevidadiria.37

Consisteemensinarodoentearespirardeumaformamaiscorrecta(consciencializaodos

tempos respiratrios e respirao abdominal), treino especfico (marcha simples, subir

escadas,bicicletaergomtrica,exerccioscomosmembrossuperiores,etc)enoensinode

posiesdedescansoerelaxamento.

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SegundoAbreu(2003),estesposicionamentosvisamcolocarodiafragmanumaposiode

vantagem mecnica (melhor relao comprimentotenso) e facilitar o relaxamento dos

msculosacessrios.40

Aposiodedescansoerelaxamentomaisutilizadaaposiodecocheiro,noentanto,

importante no esquecer que cada pessoa deve ser incentivada a procurar o

posicionamentoemquesesentemaisaliviado.

Imagem1Posiesdedescansoerelaxamento

Fonte:HEITOR,C.etal.ReeducaoFuncionalRespiratria.Lisboa:2.ed.BoehringerIngelheim,1988

O relaxamento pode melhorar a sensao de falta de ar que a pessoa sente, podendo ser

efectuadoatravsderelaxamentomuscular,exercciosrespiratrios,pensamentospositivos

evisualizao,msica,ioga,posicionamentos,entreoutrastcnicas.

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De acordo com as minhas competncias, irei utilizar o relaxamento muscular, exerccios

respiratrioseosposicionamentos.

Umdosaspectosfundamentaisnaaplicaodosprocedimentosanteriormentedescritos

quesetornaimprescindveloensinodosmesmospessoaefamlia,deformaacapacitlos

acontrolaradispneiaeaprevenirascrises.

Efectuada a abordagem terica sobre a dispneia e as intervenes de enfermagem de

reabilitao, que podem contribuir para o seu controlo, apresento no captulo seguinte as

hiptesesdopresenteestudodeinvestigao.

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5HIPTESES

Importa agora elaborar as hipteses que permitiram verificar se existe ligao entre as

variveisquepretendoestudar.

ParaFortin(1999,p.102),umahipteseumenunciadoformaldasrelaesprevistasentre

duasoumaisvariveis.umaprediobaseadanateoriaounumaporo(proposio).A

hiptesecombinaoproblemaeoobjectivonumaexplicaooupredioclaradosresultados

esperadosdeumestudo()Ahipteseincluiasvariveisemestudo,apopulaoalvoeo

tipodeinvestigaoarealizar.41

Tendo em conta que pretendo estudar em que medida os cuidados de enfermagem de

reabilitao (com recurso reeducao funcional respiratria) influenciam o controlo da

dispneia e o performance status dos doentes em cuidados paliativos, surgem ento as

seguinteshiptesesparaseremverificadasnopresenteestudo:

HIPTESEA

Adispneianosdoentesqueseencontramemcuidadospaliativosmelhorasignificativamente

comareeducaofuncionalrespiratria.

HIPTESEB

Operformancestatusdosdoentesqueseencontramemcuidadospaliativosmelhoracoma

reeducaofuncionalrespiratria.

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HIPTESEC

O performance status dos doentes que se encontram em cuidados paliativos est

relacionadocomadispneia.

Perante as hipteses que elaborei, importa definir a metodologia mais correcta para

alcanar os objectivos que expus. No captulo que se segue ser descrito o processo

metodolgicodesenvolvido.

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6METODOLOGIA


na fase metodolgica que o investigador define os mtodos que vai utilizar para dar

respostasquestesquelevantouanteriormente.constitudaporquatroetapas:escolha

do desenho de investigao, definio da populao e amostra, definio das variveis e

escolhadosmtodosdecolheitaeanlisedosdados.41

Apresento,deseguida,asvriasestratgiasmetodolgicasquedefiniparaaelaboraoda

tesedemestrado.


6.1TIPODEESTUDO

Tratasedeumestudoprexperimentalemqueseutilizaumaabordagemquantitativa.

Para Fortin (1999) este tipo de estudo tem vantagens e desvantagens. Em termos de

vantagens, relacionamse com o facto de o sujeito agir como o seu prprio controlo e de

estetipodedesenhodiminuironmerodesujeitosnecessrios.41

As desvantagens surgem da existncia de vrias ameaas validade interna, pela

impossibilidade de eliminar os efeitos, devido aos factores histricos, maturao dos

sujeitos,aoefeitodemedidaeregressoestatstica.41

Utilizouse um delineamento de prteste (01) e psteste (02), com um nico grupo, ou

seja, foi efectuada a avaliao inicial (01), experimento prestados os cuidados de

reeducaofuncionalrespiratria(X)eefectuadaumanovaavaliao(02),obedecendoao

seguinteesquema:01X02.

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Nointervalodetempoquedecorreentreoprtesteeopstesteossujeitosdaamostra

esto expostos a factores a nvel da histria e da maturao, que podem explicar as

diferenas ocorridas, sem que estas estejam directamente relacionadas com o tratamento

institudo.Noentanto,importanteteremcontaquepelocurtointervalodetempoentreo

prtesteeopsteste,todosestesfactoressodecertaformaminimizados.

Apesar de todas as fragilidades identificadas considero ser o tipo de estudo que mais se

adequaaosobjectivosdopresentetrabalhodeinvestigao.

6.2POPULAOEAMOSTRA

Seleccionado o tipo de estudo, importa agora definir a populao que o mesmo engloba.

Como nos diz Fortin (1999, p. 202), uma populao uma coleco de elementos ou de

sujeitos que partilham caractersticas comuns, definidas por um conjunto de critrios ()

umapopulaoparticularquesubmetidaaumestudochamadadepopulaoalvo.41

A populao alvo do meu estudo so os doentes que se encontram a receber cuidados

paliativos.Apopulaoacessvel(poro dapopulaoalvoqueacessvel aoinvestigador)

constitudapelosdoentesqueseencontraminternadosnoServiodeCuidadosPaliativos

daCasadeSadedaIdanha,emLisboa.

Apopulaoacessvelfoiescolhidadeformaafacilitaraoperacionalizaodoestudo,tendo

em conta a proximidade da referida instituio com a rea geogrfica onde resido e

trabalho.

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SegundoFortin(1999,p.203),aamostraumarplicaemminiaturadapopulaoalvo()

deveserrepresentativadapopulaovisada,isto,ascaractersticasdapopulaodevem

estarpresentesnaamostraseleccionada.41

Comotal,definicomoamostra6doentes(emqueserealizaram8intervenes),osquaisse

encontravam internados no servio anteriormente referido. O plano de amostragem

acidental,dadoqueaamostraformadaporsujeitosquesofacilmenteacessveiseesto

presentes num local determinado, num momento preciso () os sujeitos so includos no

estudomedidaqueseapresentameataamostraatingirotamanhodesejado.41

Definicomocritriodeinclusonopresenteestudoosdoentesque:

9 Sintamdispneia;

9 Tenham capacidade para responder e compreender o instrumento de colheita de

dados(escalanumricadeautoavaliao).

Comocritriosdeexclusodefini:

9 Doentesconfusos;

9 Doentesnafaseagnica.

A definio dos critrios de excluso tiveram com base o facto de o doente, ao estar

confuso,podernoresponderdeumaformafidedignaaoinstrumentodecolheitadedados,

que,comoireiespecificarposteriormenteconsistenumaescalanumricadeautoavaliao.

Aexclusododoenteagnicoprendesecomainviabilidadedealteraroperformancestatus

nestafase.

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6.3VARIVEIS

A varivel independente a interveno de reeducao funcional respiratria, pois, como

nosdizFortin(1999,p.37),avarivelindependenteaqueoinvestigadormanipulanum

estudo experimental para medir o seu efeito na varivel dependente. A varivel

independenteouexplicativamuitasvezeschamadaotratamentoouainterveno.41

Asvariveisdependentessoadispneiasentidapelosdoenteseoperformancestatusdos

mesmos,poissoasvariveisquesofremoefeitodavarivelindependente.

6.4INSTRUMENTODECOLHEITADEDADOS

OsinstrumentosdecolheitadedadosescolhidossoaEscaladeAvaliaodeSintomasde

Edmonton(ESAS)eaPalliativePerformanceScale(PPS).

Aescolhasobreestesinstrumentosdecolheitadedadosprendeuse,entreoutroscritrios,

com o facto de serem utilizados em contexto de cuidados paliativos para recolher a

informaoquepretendoobter,sendoporissoosinstrumentostambmutilizadosnolocal

ondevouefectuaracolheitadedados.

Estefactorimportante,porque,almdeseremutilizadosnarealidadequeestouaestudar,

tambmsoinstrumentosaqueosdoentesestodecertaformahabituadosaresponder.

Facilitandoasuaaplicao,tambmpodemdiminuiroenviesamentodosdados.

A cooperao dos doentes em responder a instrumentos de colheita de dados com vrios

itensexcelenteatummsantesdamorte,masautilizaodemtodosmaissimplesque

exigemummnimodeesforoeconcentraoaconselhvelnasltimassemanasdevida.42

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Vrios estudos tm demonstrado a simplicidade, validade e aplicabilidade da ESAS, sendo

umelementotilnasltimassemanasdevida.42

A ESAS um instrumento de avaliao conciso, utilizado em cuidados paliativos para

apreciarmltiplossintomas. Avaliaumacombinaode problemasfsicosepsicolgicosem

tornodeumaformaglobaldebemestar.43

Temsidodemonstradoqueumaferramentadeauditoriaparaaavaliaodepadresde

sintomas em doentes paliativos e que tambm permite efectuar comparaes

institucionais.42

Estaferramentafoiprojectadaparaajudarnamensuraodenovesintomasfrequentesem

doentes oncolgicos: dor, cansao, nuseas, depresso, ansiedade, sonolncia, falta de

apetite,bemestarefaltadear.Existetambmumalinhaintitulada"outroproblema",onde

sepodeacrescentaroutrossintomasquenoosreferidosanteriormente.44

Aseveridadenomomentodaavaliaodecadasintomaclassificadade0a10numaescala

numrica;0significaqueosintomaestausentee10traduzapiorgravidadepossvelparao

sintoma.44

A ESAS tem diversas vantagens, sendo uma delas o facto de os doentes referirem

directamente a intensidade dos seus sintomas, permitindo uma apreciao global da

sintomatologia de cada doente. Facilita tambm a representao grfica de padres de

sintomas,oquetilparaosmdicoseenfermeiros.42

Os registos da ESAS permitem obter um perfil sobre os sintomas do doente ao longo do

tempo,facilitandoacompreensodasintomatologia.44

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Outradasvantagensprendesecomofactodepermitiraosprofissionaisdesadefazeruma

rpidaavaliaoeinterpretaodaintensidadedossintomas.42

Paraosdoentestambmtrazbenefcios,umavezqueaESASfcildeaplicarerequerum

mnimodeesforoeconcentraododoente.43

A ESAS deve ser preferencialmente preenchida pelos doentes, mas, se o mesmo no for

possvel, o familiar ou o profissional de sade podem ajudar. Se o doente no pode

participar na avaliao dos sintomas ou se recusa, a ESAS deve ser preenchida pelos

familiares.44

Nestaescala,nasuaadaptaoportuguesa,adispneiaavaliadapelostermospiorsensao

de falta de ar possvel (a que atribuda a pontuao de 10) e sem falta de ar (a que

atribudaapontuao0).(AnexoI).

APalliativePerformanceScaleaescalautilizadanosserviosdecuidadospaliativos,que

permiteestabelecerumprognsticomaisobjectivoedescreveronvelfuncionaldodoente.

Engloba 5 parmetros, que so avaliados pelo observador: mobilidade, actividade e

evidnciadedoena,autocuidado,ingestoeestadodeconscincia.(AnexoII).

A escala atribui um score ao doente, apresentado entre os valores de 0% a 100%. Quanto

maisbaixooscore,menorcapacidadefuncionaldodoenteemaiorproximidadedamorte.

Oscore0%significaamortedodoente,oscore100% atribudoaodoentequenotem

alteraodoseuperformancestatus.

AspontuaesnaPPSsodeterminadaspelaleituranahorizontalemcadanvel,deformaa

encontraroscoremaisadequadoparaodoente,sendoatribudoem%.

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Devesecomearpelacolunadaesquerda(mobilidade)eidentificaronveladequadoonde

o doente se encontra. De seguida, devemos ler a prxima coluna e ajustar o nvel que o

doente apresenta. Este passo repetido at escolha do nvel na ltima coluna. Desta

forma,ascolunasesquerdasodeterminantesmaisfortesetmprecednciasobreasque

seencontramdireita.

ApontuaonaPPSocorreemincrementosde10%.Porvezesnofcilobteramesma,

porque h doentes que podem apresentar um nvel numa coluna e um nvel superior ou

inferior noutra. Quando isto acontece necessrio fazer um ajuste, tendo em conta a

avaliao clnica do doente e a precedncia da coluna da esquerda. Por exemplo: uma

avaliaode45%nopossvel;deveseteremcontaosfactoresreferidosanteriormente,

paradeterminarseoscore40%ou50%.45

A PPS pode ser utilizada para diversas finalidades. Em primeiro lugar, uma excelente

ferramentadecomunicaoquepermitedescreverrapidamenteoactualnvelfuncionaldo

doente. Segundo, pode ter valor no critrio de avaliao de trabalho ou outras medidas e

comparaes.Finalmente,parecetervalorprognstico.45

APPSforneceinformaoquepermitemedirodeclnioprogressivodosdoentespaliativos.

uminstrumentovlidoedignodeconfianaecorrelacionasebemcomostemposmdios

desobrevivnciaparapacientescomcancro.Verificousetilparaefeitosdeidentificaoe

acompanhamento de eventuais necessidades de doentes em cuidados paliativos,

particularmenteporqueessasnecessidadesmudamcomaprogressodadoena.46

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6.5PROCEDIMENTO

O pedido de autorizao para a realizao do estudo foi efectuado responsvel pelo

servio onde o mesmo decorreu, sendo para isso disponibilizado o projecto da tese.

Posteriormente, foi efectuada uma reunio para formalizar o pedido e respectiva

autorizao,ondetambmforamsalvaguardasasquestesticas.

Foi dada autorizao para a consulta do processo clnico do doente e solicitada a

colaboraodosenfermeirosdoservio,nosentidodesinalizaremosdoentescomdispneia.

Como referi anteriormente, a temtica abordada est pouco estudada, no existindo

profissionaisdeenfermagemadesenvolverintervenesnestesentido.Comotal,deforma

acolherainformaoquenecessitoparaaelaboraodoestudo,desloqueimeaoservio

deinternamentoeefectueiaprestaodoscuidadosdereabilitao,comvistaaocontrolo

dadispneia.

Para proceder colheita de dados, identifiquei os doentes que apresentavam dispneia e

apliquei a ESAS a fim de quantificar o grau da mesma, tendo tambm efectuado a

identificaodeoutrossintomaspresentesnomomento.

Aps a recolha destes dados, procedi ao planeamento das intervenes de reeducao

funcionalrespiratriaainstituirerealizeiasmesmas.

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NofimdaintervenovolteiaaplicaraESASdemaneiraadeterminarasensaodefaltade

arquesentiamnomomento.Dereferirquenovolteiaavaliarosrestantessintomas,uma

vezqueosdoentesnofinaldasessodereeducaofuncionalrespiratriaencontravamse

extremamentedescontradosesonolentos,nomeparecendo,porisso,oportunosubmet

losamaisumaapreciaodosrestantessintomas.

OscorenaPPS,queosdoentesapresentavamantesdaintervenodereeducaofuncional

respiratria, foi colhido no momento da identificao do doente, atravs de informao

existentenoprocessoclnicoeinformaofornecidapelosprofissionaisdoservio.

A PPS foi novamente avaliada no dia seguinte s intervenes, por entender que as

intervenes de reeducao funcional respiratria no tm um efeito imediato na

performance destes doentes, por estarem num contexto de cuidados paliativos, portanto,

comdoenaincurveleprogressiva.Almdissonoseriapertinenteavaliaroperformance

statusdeumdoenteapsumacrisededispneia.

Posteriormente irei especificar as intervenes de reeducao funcional respiratria que

realizei.

Os dados relativos caracterizao da amostra foram colhidos do processo clnico e

registadosnumabasededadosdoMicrosoftOfficeAccess2007,criadaparaoefeito.

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6.6PROCESSAMENTODOSDADOS

Parasistematizarerealarainformaofornecidapelosdados,foramutilizadastcnicasda

estatstica descritiva e da estatstica inferencial. Os aludidos elementos foram tratados

informaticamente, recorrendo ao programa de tratamento estatstico SPSS (Statistical

Package for the Social Science), na verso 16.0 de 2007. As tcnicas estatsticas aplicadas

foram:

9 Frequncias:absolutaserelativas;

9 Medidasdetendnciacentral:mdiaaritmticaemoda;

9 Medidasdedispersoouvariabilidade:desviospadro;

9 Coeficientes:correlaodeSpearman;

9 Testes de hipteses: teste de Wilcoxon; teste da significncia de um coeficiente de

correlaodeSpearman.

A opo por testes paramtricos justificase pelo facto de estarmos em presena de uma

amostra de tamanho pequeno. Nos testes fixouse o valor de 0.05 para o nvel de

significncia.

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7TRATAMENTOEANLISEDOSDADOS

No presente captulo apresento a anlise dos dados/resultados que se obtiveram com a

aplicaodosinstrumentosdecolheitautilizadosecomotratamentoestatsticoefectuado.

No estudo estiveram envolvidos seis doentes, a maioria dos quais, concretamente 66,7%

eram do sexo feminino (tabela 1). As idades variaram entre 60 e 86 anos, sendo a idade

mdiade72,83anos,comdesviopadrode9,95anos.

Tabela1
Doentessegundoosexoeaidade

SEXO N %

Masculino 2 33,3
Feminino 4 66,7
Total 6 100,0

IDADE N %

60 1 16,7
67 2 33,3
75 1 16,7
82 1 16,7
86 1 16,7
Total 6 100,0

Daanlisedosresultadosapresentadosnoquadro4,verificamosqueparatodososdoentes

ointernamentofoimotivadopelanecessidadedecontrolosintomtico.Conclumostambm

que para 50,0% dos doentes o internamento foi tambm motivado pela ausncia de

cuidadoreainda33,3%porexaustofamiliar.

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Ossintomasmaisfrequenteseramador(83,3%),ocansao(66,7%),asnuseas(50,0%),a

depresso(50,0%),asonolncia(50,0%),afaltadeapetite(50,0%)eafaltadear(50,0%).

Quadro4
Motivodointernamentoesintomaspresentes

MOTIVODEINTERNAMENTO N %

Controlosintomtico 6 100,0
Ausnciadecuidador 3 50,0
Exaustofamiliar 2 33,3

SINTOMASQUEMOTIVARAMOINTERNAMENTO N %

Dor 5 83,3
Cansao 4 66,7
Nuseas 3 50,0
Depresso 3 50,0
Ansiedade 2 33,3
Sonolncia 3 50,0
Faltadeapetite 3 50,0
Bemestar 2 33,3
Faltadear 3 50,0

Osdiagnsticosdosdoentes(tabela2)eramneoplasiadamama (33,3%),adenocarcinoma

do recto (16,7%), carcinoma do pavimento da cavidade oral (16,7%), neoplasia do colo do

tero (16,7%) e tumor das vias biliares (16,7%), ou seja, todos os doentes apresentavam

doenaoncolgica.

Metade dos doentes no apresentava metstases e dos restantes 50,0%, 16,7% tinham

metstaseshepticas,cervicais(16,7%)e(16,7%)cutneas(trax).

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Tabela2
Doentessegundoodiagnsticoeametastizaodadoena

DIAGNSTICO N %

Neoplasiadamama 2 33,3
Adenocarcinomadorecto 1 16,7
Carcinomadopavimentodacavidadeoral 1 16,7
Neoplasiadocolodotero 1 16,7
Tumordasviasbiliares 1 16,7
Total 6 100,0

DOENAMETASTIZADA N %

No 3 50,0
Metstaseshepticas 1 16,7
Metstasescervicais 1 16,7
Metstasescutneas(trax) 1 16,7
Total 6 100,0

Analisando os resultados apresentados na tabela 3, podemos verificar que metade dos

doentes tinham antecedentes pessoais, que por si s, independentemente da doena

oncolgica, podiam originar a dispneia, nomeadamente DPOC (16,7%), cardiopatia

hipertensiva(16,7%)einfecoporHIV(16,7%).

No que concerne aos tratamentos cirrgicos prvios ao internamento, verificamos que

33,3% fizeram mastectomia radical e que 16,7% foram sujeitos a ganglioectomia mediana

com esvaziamento cervical, resseco do recto, histerectomia radical ou hepatectomia

parcial.

Verificamostambmqueantesdointernamento50,0%dosdoentesfizeramtratamentosde

radioterapia,que16,7%fizeramquimioterapiaequeosrestantes33,3%fizeramambosos

tratamentos.

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Tabela3
Doentessegundoosantecedentespessoaisrelevantes,ostratamentoscirrgicos
eostratamentosmdicosprviosaointernamento

ANTECEDENTESPESSOAISRELEVANTES N %

Nenhum 3 50,0
DPOC 1 16,7
Cardiopatiahipertensiva 1 16,7
InfecoporHIV 1 16,7
Total 6 100,0

TRATAMENTOSCIRRGICOSPRVIOSAOINTERNAMENTO N %

Mastectomiaradical 2 33,3
Ganglioectomiamedianacomesvaziamentocervical 1 16,7
Ressecodorecto 1 16,7
Histerectomiaradical 1 16,7
Hepatectomiaparcial 1 16,7
Total 6 100,0

TRATAMENTOSMDICOSPRVIOSAOINTERNAMENTO N %

Quimioterapia 1 16,7
Radioterapia 3 50,0
Quimioterapia eradioterapia 2 33,3
Total 6 100,0

Atravsdosdadosapresentadosnoquadro5,podemosverificarquenaavaliaoinicial(01)

os sintomas mais frequentes eram cansao (83,3%), pior nvel de bemestar (83,3%) e dor

(50,0%).

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Quadro5
Sintomaspresentesnaavaliaoinicial

SINTOMASPRESENTESNAAVALIAOINICIAL N %

Dor 3 50,0
Cansao 5 83,3
Piornveldebemestar 5 83,3
Depresso 2 33,3
Ansiedade 2 33,3

Quantoreeducaofuncionalrespiratriarealizada,verificamos(quadro6)queemtodos

osdoentesfoiefectuadooposicionamentoeaconsciencializaodarespirao,em87,5%o

ensino da respirao abdominal e em 12,5% foram realizados exerccios respiratrios

torcicoscomespecialnfasenainspirao.Atosse(assistidaedirigida)foidesenvolvidaem

12,5%dosdoentes.



Quadro6
Intervenodereeducaofuncionalrespiratriarealizada

INTERVENODERFRREALIZADA N %

Posicionamento 8 100,0
Consciencializaodarespirao 8 100,0
Ensinodarespiraoabdominal 7 87,5
Exercciosrespiratriostorcicoscomespecialnfasenainspirao 1 12,5
Tosse(assistidaedirigida) 1 12,5

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QuantoterapiafarmacolgicaadministradaemSOS,verificamos(quadro7)que66,7%dos

doentes no necessitaram de qualquer teraputica. Porm, a 33,3% foi administrada

morfinae16,7%necessitaramdedexametasona,acontecendoigualpercentagemaolasix.

Quadro7
TeraputicafarmacolgicaadministradaemSOS

TERAPUTICAFARMACOLGICAADMINISTRADA
N %
EMSOS

Nenhuma 4 66,7
Morfina(viasubcutnea) 2 33,3
Dexametasona(viasubcutnea) 1 16,7
Furosemida(viasubcutnea) 1 16,7

No que diz respeito ao tempo decorrido entre a primeira interveno de reeducao

funcional respiratria e a morte dos doentes, podemos observar que 50% dos doentes

faleceunumperodoigualouinferiora3dias,equenenhumdoenteviveumaisde58dias.

Quadro8
Tempodecorridoentreaprimeiraintervenoeamortedosdoentes

Ndediasentreaprimeira
Doentesfalecidos
intervenoeofalecimento

Doente1 2
Doente2 21
Doente3 58
Doente4 3
Doente5 14
Doente6 2

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Analisandoosdadosapresentadosnoquadro9,podemosverificarque,antesdarealizao

da interveno de reeducao funcional respiratria, a aplicao da ESAS permitiu obter

resultados compreendidos entre 3 e 10 pontos, sendo a mdia 6.50 pontos com desvio

padrode2.67pontos.Apsaintervenoobservamosresultadoscompreendidosentre0

e 8 pontos. A pontuao mdia situouse nos 2.83 pontos, sendo o desviopadro de 2.82

pontos.

ParatestarahipteseAadispneianos doentesqueseencontramemcuidadospaliativos

melhora significativamente com a reeducao funcional respiratria efectuouse a

comparaodaavaliaodafaltadearantes(01)eapsainterveno(02)dereeducao

funcional respiratria, aplicando o teste Wilcoxon. Verificouse a existncia de diferena

estatisticamentesignificativa(p=0.006).Estefacto,aliadodiminuiodosvaloresdoincio

para o final da interveno, permite concluir que os dados corroboram a hiptese

formulada, ou seja, que a reeducao funcional respiratria conduz a uma melhoria

significativadadispneianosdoentesqueseencontramemcuidadospaliativos.

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Quadro9
Avaliaodafaltadear(ESAS)anteseapsaintervenodereeducaofuncionalrespiratria
realizadaecomparaoentreosdoismomentos

Faltadearinicial FaltadearapsRFR
DOENTE Z P
(ESAS) (ESAS)

7 3
1
4 2
2 9 5
3 0
3 2.539 0.006
4 0
4 10 8
5 9 0
6 6 3
Mdia 6.50 2.83
D.Padro 2.67 2.82

Relativamente ao performance status dos doentes, verificamos (quadro 10) que, na

avaliaoinicial,aaplicaodaPPSpermitiuobterresultadoscompreendidosentre30e60

pontos, sendo a mdia de 41.258 pontos, com desviopadro de 9.91 pontos. Aps a

interveno,observamosefeitosquesesituaramentre10e40pontos,apresentandouma

mdiade33.75pontos,comdesviopadrode10.61pontos.

ComaaplicaodotesteWilcoxon,testousetambmahipteseB,operformancestatus

dosdoentesqueseencontramemcuidadospaliativosmelhoracomareeducaofuncional

respiratria. As diferenas observadas podem ser consideradas estatisticamente

significativas (p = 0.042), mas tendo em conta que em todos os doentes houve um

agravamentodoperformancestatus,osdadosestatsticossosignificativosparaahiptese

contrriaquefoiformulada,peloquenoconfirmamahipteseB.

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Noentanto,nopodemosafirmarqueoperformancestatusdosdoentesqueseencontram

emcuidadospaliativospioraapsareeducaofuncionalrespiratria.necessrioefectuar

uma reflexo sobre estes dados e todo o contexto onde os mesmos foram colhidos. A

mesmaserapresentadanocaptuloseguinte.


Quadro10
Avaliaodoperformancestatus(PPS)anteseapsaintervenodereeducaofuncional
respiratriarealizadaecomparaoentreosdoismomentos

Performancestatusinicial Performancestatusfinal
DOENTE Z P
(PPS) (PPS)

50% 30%
1
30% 10%
2 40% 40%
40% 40%
3 1.732 0.042
40% 40%
4 60% 40%
5 40% 40%
6 30% 30%
Mdia 41.25 33.75
D.Padro 9.91 10.61

Pela observao dos dois quadros anteriores, podemos concluir que apenas dois doentes

(33,3%)foramsujeitosaduasintervenesdereeducaofuncionalrespiratria,sendoos

restantessubmetidosaapenasumainterveno.

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Procedemos ainda ao teste da hiptese C, o performance status dos doentes que se

encontram em cuidados paliativos est relacionado com o controlo da dispneia. Para tal

procedemos ao estudo da correlao entre os scores observados para as duas variveis

antes e aps a interveno funcional respiratria realizada, atravs do coeficiente de

correlaodeSpearmanedorespectivotestedesignificncia.

Os resultados apresentados no quadro 11 permitemnos afirmar que nenhuma das

correlaes poder ser considerada estatisticamente significava (p> 0.05), pelo que

conclumosqueosdadosnocorroboramahipteseformulada.


Quadro11
Correlaodoperformancestatus(PPS)comafaltadear(ESAS)anteseapsaintervenode
reeducaofuncionalrespiratriarealizada

Performancestatusinicial Performancestatusfinal
Variveis (PPS) (PPS)

rs p rs p
FALTADEARINICIAL
+0.54 0.164 +0.28 0.505
(ESAS)
FALTADEARAPSRFR
+0.35 0.397 0.13 0.763
(ESAS)

Efectuadaaapresentaoeanlisedosdados/resultados,apresentodeseguidaadiscusso

dosmesmos.

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8DISCUSSODOSRESULTADOS

Para a discusso e melhor compreenso dos dados apresentados, tornase imprescindvel

iniciarestaabordagempelainformaoquecaracterizaaamostraemestudo,umavezque

temumpapelpreponderantenosresultadosobtidos.

A mdia de idades elevada (72,83 anos), espelhando a realidade portuguesa, que

apresenta um envelhecimento continuado consequncia dos ganhos em sade, que tm

influenciadoaesperanamdiadevida.47

fundamental ter em considerao que o aumento da longevidade no exclusivo da

populao portuguesa, sendo uma realidade em todo o mundo. Existem cada vez mais

pessoas a morrer de doenas crnicas e, como tal, com mltiplos sintomas muitas vezes

complexos, que se fazem sentir durante muitos anos. A longevidade est associada a

sintomas desagradveis e prolongados e a comorbilidades que afectam a capacidade do

doenteparaumavidamaisautnoma.48

O aumento da esperana mdia de vida no significa que actualmente se viva e morra

melhor.Defacto,osavanosdaMedicinaremeteramparaumambienteondepredominao

carcterprementedacuraouaprevenodadoena,tornandosedifcilotratamentoeo

acompanhamentoglobaldosdoentescomsofrimentointensonafasefinaldevidaeaajuda

quenecessitamparacontinuaremavivercomdignidadeequalidade.14

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Tendo como base a realidade descrita anteriormente, em 1968, Cicely Saunders, em

Inglaterra,eposteriormenteElisabeth KublerRoss,nosEstadosUnidosdaAmrica,deram

origemaomovimentodoscuidadospaliativos.Estainiciativaestevenaorigemdoconceito

decuidadospaliativos,talcomooconhecemosnaactualidade.

No Programa Nacional de Cuidados Paliativos (2004, P. 12), podemos ler que a cultura

dominantedasociedadetemconsideradoacuradadoenacomooprincipalobjectivodos

servios de sade. Neste contexto, o envelhecimento da populao, o aumento da

incidnciadocancroeaemergnciadaSIDA,tornamosdoentesquecarecemdecuidados

paliativos num problema de enorme impacto social e importncia crescente em termos de

sadepblica.14

Estas caractersticas esto espelhadas nos sujeitos a que este estudo de refere.. Podemos

verificar que o internamento de 100% dos doentes que constituem a amostra se deveu

necessidadedecontrolosintomtico,sendoador(83,3%),ocansao(66,7%)eafaltadear

(50%)ossintomascommaisrelevo.Todososdoentessofriamdedoenaoncolgica,sendo

que50%tinhammetastizaodadoena.

Se a estes dados juntarmos outras patologias de que os doentes em estudo padeciam,

verificamos que existem antecedentes pessoais relevantes em 50% da amostra (DPOC,

cardiopatia hipertensiva e infeco por HIV) que, mesmo em doentes que se encontram

numa fase mais inicial da doena, podem condicionar o aparecimento da dispneia e

agravamentodoperformancestatus.

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NumestudorealizadoporSolanoetal(2006),notouseque,nosdoentescominfecopor

HIV,insuficinciacardacaeDPOC,existiam11sintomasfrequentesnasfasesavanadasda

doena,semelhanadaspessoascomdoenaoncolgica.48

Segundo Fabbro et al (2006), existe uma grande variao na prevalncia da dispneia nos

doentes com cancro (21% a 79%) e nos que apresentam sndrome de imunodeficincia

adquirida(11%a62%).Comopodemosverificarasduassituaespodemserresponsveis

pelosurgimentodadispneianumaelevadapercentagemdedoentes.9

Aesterespeito,Indelicato(2007)afirmaqueadispneiaumdossintomasmaiscomunsem

cuidados paliativos, no sendo apenas um sintoma de doena pulmonar severa, mas

tambm associada a uma variedade de doenas, como cancro, insuficincia cardaca,

doenas neurolgicas e sndrome de imunodeficincia adquirida. um sintoma muito

prevalecente em doentes com insuficincia cardaca, com 61% das pessoas a sentirem

dispneianoltimoanodevida.Segundodadosde1986doNationalHospiceStudy,24%dos

doentesemcuidadospaliativos,comdispneia,notinhamevidnciadedoenapulmonarou

cardaca.49

Almdetodasasdebilidadesreferidasanteriormente,ossujeitosqueconstituemaamostra,

foram submetidos a tratamentos (cirrgicos e mdicos), que eventualmente podem

contribuirparaadispneiaediminuiodoperformancestatus.

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Arealizaodequimioterapiae/ouradioterapiatambmsusceptveldecontribuirparao

surgimento ou aumento da dispneia, assim como o agravamento do performance status.

Segundo Jingfang et al (2006), as leses pulmonares induzidas pela radiao so muito

comunseaquimioterapiatambmpodedanificarospulmes.50

Abordandoestatemtica,Azevedo(2008,p.180)referequeentreosfactoresetiolgicosda

dispneia est a radioterapia com consequentes leses fibrosantes pulmonares e a

quimioterapia com recurso a frmacos com potencialidades fibrosantes do parnquima

pulmonar ou com potencial lesivo do miocrdio conducente a processos de

miocardiopatia.33

No contexto em estudo, a presena destes antecedentes pessoais, associada doena

oncolgica,pode,semdvida,potenciaroagravamentodadispneiaedoperformancestatus

dosdoentes.ComonosdizIndelicato(2007)aetiologiadadispneiamultifactorialepode

resultardocompromissodeumoumaissistemas.49

Abordando esta temtica, e citando Azevedo (2006, p. 179), so, de facto, muitos os

factoresqueestonagnesedasensaosubjectivadedispneiaequevariamdesdefactores

denaturezafsicaaoutrosdenaturezapsquica,socialeespiritual.33

Aoassociarmostodososfactoresquereferianteriormente,podemosconcluirquesosem

dvida preponderantes para a degradao da condio de sade dos doentes. Segundo

vriosautores,adebilidadefsicatambmumdosfactoresetiolgicosdadispneia.51,52

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A este respeito, Gonalves (2002, p. 68) afirma que as causas da dispneia podem ser

mltiplase,eventualmente,norelacionadascomadoenaoncolgica.Numestudo,s39%

dos doentes com cancro terminal tinham envolvimento da pleura ou dos pulmes. Havia

histriadedoenacardacaem34,3%ededoenapulmonarem24,3%.Em23,9%acausa

nopdeseridentificada,tendoadispneiasidoatribudadebilidadegeraldosdoentes.53

Comotal,comoaproximardamorteouoagravamentodafuncionalidadedodoente,existe

uma tendncia para a dispneia se tornar mais problemtica em termos de frequncia e

intensidade. importante salientar que muitos outros sintomas ocorrem juntos com a

dispneia.54

De facto, foi possvel verificar que os doentes em estudo apresentavam vrios sintomas,

concomitantemente com a dispneia. No momento da avaliao inicial, estavam presentes:

dor (50%), cansao (50%), pior nvel de bemestar (50%), depresso (33,3%) e ansiedade

(33,3%).

Os sintomas referidos anteriormente, quando mal controlados, so capazes de agravar a

dispneia. Neste sentido, um inadequado controlo de sintomas pode levar depresso e

ansiedade,quecontribuemparaafadiga.sabidoque,quandoosdoentesficamcomfalta

dear,quasetodossentemtambmfadiga.54,55

A fadiga o sintoma mais frequente nos doentes com cancro avanado. Vrios estudos

reportamumaprevalnciaentre60%e90%.55

A prevalncia da depresso situase entre 10% e 28% e aumenta nas fases avanadas da

doenaecomodescontrolosintomtico.56

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Aprevalnciadaansiedadetambmaumentacomoavanardadoenaecomodeclnioda

capacidade funcional do doente, podendo ter um papel importante na exacerbao dos

sintomas.Estefactomaisevidentenumcontextoemqueavidaestemrisco.6,56

Segundo Indelicato (2007), a ansiedade pode ser a causa ou um factor de exacerbao da

dispneia.Aesterespeito,SyretteTaylor(2003)afirmamqueaansiedadepodeaumentara

sensaodefaltadearereduziracapacidadedodoenteparalidarcomosintoma.29,49

ThomaseGunten(2003)partilhamdestaopinio,referindoqueosdoentesfrequentemente

referemansiedadeassociadadispneia.Adispneiapodelevaransiedade,eaansiedade

podeexacerbaradispneia.Muitosdoentespodemnosercapazesdedistinguiraansiedade

dadispneia,umavezquesosentidassimultaneamente.57

Deformaaenriqueceresteestudo,teriasidopertinentevoltaraavaliartodosossintomas

aps a interveno, e no apenas a dispneia. Mas, como referi anteriormente no me

pareceuadequadointerromperorelaxamentoalcanadocomoscuidadosqueprestei.

Outro factor, que poderia ter contribudo para o enriquecimento do estudo, relacionase

com o desenvolvimento de vrias intervenes no mesmo doente. Como foi possvel

observar, na amostra obtida, quatro doentes foram alvo de apenas uma interveno de

reeducaofuncionalrespiratriaeapenasdoisdoentesforamalvodeduasintervenes.

Derealarquenenhumdoenterealizoumaisdeduasintervenesdereeducaofuncional

respiratria,pelosmotivosqueexplicodeseguida.

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Umdosdoentes(doente1)aquempresteioscuidadosporduasvezes,emdiasseguidos,

faleceunofinaldosegundodia.Asalientarquenofinaldasegundaintervenoreferiafalta

deargrau2(horasantesdefalecer).

Emdoisdoentes(doente2e3)surgiuumquadroconfusional,nopodendo,porisso,serem

novamenteincludosnoestudo,vistoserumdoscritriosdeexcluso.Odoente2faleceu

aofimde21dias,tendorealizadoapenasumainterveno,apsaqualnovoltouareferir

dispneia.

Odoente3faleceu58diasapsaprimeirainterveno.Noentanto,foisubmetidoaduas

sessesdereeducaofuncionalrespiratria.Estedoentemanteveadispneiae,apesarde

nopoderserincludonoestudo,forammantidasasintervenes,duranteasdeslocaes

aoservio,comaparentealviodosintoma.

Odoente4teveumagravamentodasuasituao,nodiaaseguirrealizaodareeducao

funcional respiratria, com necessidade de recorrer sedao. Por este motivo o doente

deixou de reunir os critrios necessrios para voltar a ser includo no estudo. Faleceu trs

diasapsanicaintervenoqueefectueicomoobjectivodecontrolaradispneia.

Odoente5faleceu14diasapsaintervenodereeducaofuncionalrespiratria,ques

foiefectuadaumavez,porquenovoltouareferirdispneia.

Odoente6entrouemagonianodiaseguinteminhainterveno,tendofalecido24horas

depois.

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Reflectindo sobre a evoluo da doena, nos doentes que referi anteriormente, tornase

bvioomotivopeloqualesteestudoconstitudoporumaamostrapequena.Defacto,a

recolha de dados decorreu entre Abril de 2008 e Outubro de 2008, tendo obtido uma

amostrade6doentes.

Sendo um dos pilares dos cuidados paliativos o controlo sintomtico e a dispneia um dos

sintomas frequentes, de esperar que num servio que possui estas caractersticas este

sintomaestejabemmonitorizadoecontrolado.Destemodo,adescompensaodadispneia

surgenosltimosdias/horasdevida.

Da mesma forma, o facto de no exercer funes no referido servio tem uma enorme

influncia na identificao dos doentes com falta de ar. A dispneia tem factores

desencadeantes,sendoumdelesaactividadedesenvolvidanasatisfaodasactividadesde

vida diria. Pode estar tambm relacionada com a ansiedade do aproximar da noite. No

exercendo funes no servio, tornase difcil estar presente sempre que uma crise de

dispneiadesencadeada.

Esta circunstncia remete para outra dificuldade, que est intimamente ligada com a

anterior: o facto de ter que ser eu a efectuar os diferentes procedimentos de reeducao

funcionalrespiratriaeasrespectivasavaliaes.Sehouvesseenfermeirosadesenvolverem

estetipodeestratgias,emserviosdecuidadospaliativos,deumaformauniforme,poderia

tersidoexplicadoaosmesmososobjectivosdoestudoesolicitadaasuacolaborao.

As intervenes de reeducao funcional respiratria que realizei consistiram em,

primeiramente, posicionar os doentes de uma forma mais confortvel. Esta aco foi

efectuadadeformaqueacorrectaexecuodosrestantesprocedimentosfossepossvel.

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Apsoposicionamento,ensineiosdoentesaefectuaraconsciencializaodarespiraoe

dissociao dos tempos respiratrios. Estes procedimentos foram efectuados a todos os

sujeitosqueconstituemaamostra.

Devidoaofactodenenhumdosdoentesseencontrarbroncorreico,nemcomtosse,houve

cuidados de reeducao funcional respiratria que no foram efectuados (drenagem

postural,manobrasacessriascomopercusso,vibraoecompresso).Apenasumdoente

apresentava expectorao, pelo que os exerccios respiratrios com especial nfase na

inspiraoeatosseassistidaedirigidasaeleforamefectuados.

Orelaxamentofoialcanadodevidoaofactodeteremrealizadoosexercciosrespiratrios,

associadoaofactodesentiremalviodadispneia.Dereferirquegrandepartedosdoentes

ficouadormirapsarealizaodereeducaofuncionalrespiratria.

Devidoaofactodeseencontraremnumestdioavanadodadoena,comumbaixoscore

na PPS e de a dispneia surgir num contexto de progresso da doena, o ensino sobre a

readaptaoaoesforotambmnofoiefectuado.

Durante a execuo da reeducao funcional respiratria no se encontrava nenhum

familiar junto do doente, o que impossibilitou a incluso da famlia neste processo, que

englobariaoensinodasintervenesdesenvolvidas.

Na aplicao do processo de enfermagem, fundamental considerar a especificidade do

doente, para um correcta definio das intervenes a desenvolver. Assim sendo, no me

limitei ao desenvolvimento de uma srie de procedimentos previamente estudados, mas,

sim,nasuaadaptaopessoaaquempresteicuidados.

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NoquedizrespeitoteraputicafarmacolgicaadministradaemSOS(imediatamenteantes

doinciodareeducaofuncionalrespiratria),podemosafirmarqueapenasfoiutilizadaem

2 doentes. Eram estes os que apresentavam o maior grau de dispneia, no momento da

avaliaoinicial.

OrecursoteraputicafarmacolgicaemSOSconstituaumadasfragilidadesdesteestudo

prexperimental,noquedizrespeitosameaasvalidadeinterna.Mas,fundamentalter

emcontaqueestesfactoresforamtodosminimizadoscomotipodemetodologiadefinida,

dadoqueaduraodasessodereeducaofuncionalrespiratrianosdoentesestudados

nunca foi superior a 10 minutos, e o incio de aco da teraputica administrada por via

subcutnea de 20 minutos para a morfina, 30 minutos para a dexametasona e

furosemida.58,59

Tendoporbaseestafundamentao,consideroquenavalidaodashiptesesateraputica

farmacolgicaadministradoemSOSnoteveumainflunciapreponderantenadiminuio

dosintoma.

Apesar da doena avanada e da debilidade dos doentes, podemos notar que a primeira

hiptese colocada foi validada, ou seja, a reeducao funcional respiratria conduz a uma

melhoriasignificativadadispneianosdoentesqueseencontramemcuidadospaliativos.Esta

informao foi examinada por mim na prtica, mas tambm validada pelo tratamento

estatstico efectuado. De facto, em todos os doentes, independentemente do grau de

dispneia,houveumamelhoriaapsaintervenodereeducaofuncionalrespiratria.

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IstoestdeacordocomumestudoefectuadoporHatelyetal(2003),ondefoiprovadoque

as estratgias no farmacolgicas (com recurso a tcnicas de reeducao funcional

respiratria)contribuamparaocontrolodadispneiaemdoentescomcancrodopulmo.

Foramobtidasmelhoriasnadispneia,capacidadefuncional,nveisdeactividadeeangstia

sentidapelosdoentes.Nessemesmoestudo,osdoentesquesentiamdispneiavriasvezes

por dia reduziram de 73% para 27%, quatro semanas depois de terem iniciado as

intervenes,procedimentosessesquelevaramtambmmelhoriadaqualidadedevidae

elevadosnveisdesatisfaodosdoentes.60

Noutro estudo, realizado por Bredin et al (1999), foi demonstrado que as intervenes de

enfermagem (reeducao funcional respiratria) para o controlo da dispneia, em doentes

com cancro do pulmo, contribuam para a reduo da dispneia sentida pelos doentes,

melhorianoperformancestatus,nosnveisde depressoedeansiedade.Estesresultados

foram analisados ao fim de oito semanas de interveno e comparados com o grupo de

controlo.Esteestudopermitiuconcluirqueumaintervenobaseadaemapoiopsicolgico,

tcnicas de controlo da respirao e estratgias de coping podem ajudar o doente a lidar

comafaltadear.6

Para Syrett e Taylor (2003), a investigao indica que os tratamentos no farmacolgicos

podem trazer benefcios aos doentes terminais que sentem falta de ar, devendo estes

tratamentos serem considerados como uma parte integrante da abordagem. Para estes

autores, actualmente dada pouca importncia ao impacto que estes conhecimentos

podemternadiminuiodafaltadear.Ostratamentosreferidospelasautorasenglobama

reeducaofuncionalrespiratria.29

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Podemos verificar que esta temtica est pouco desenvolvida. Nos trabalhos publicados,

noexistiamamostrascomascaractersticasencontradasnopresenteestudo,umavezque

praticamente todas as amostras eram constitudas por doentes com cancro do pulmo ou

comdoenapulmonaremfaseavanada.

Nasmetodologiasdefinidas,todos osdoentesforamalvo devriasintervenes,aolongo

de um perodo de tempo mais longo, o que me remete para a grande diferena com o

presentetrabalho:ofactodenenhumestudoincidirsobreodoentenosltimosdias/horas

de vida. Alm do mais, as concluses efectuadas no se deram logo aps a interveno

efectuada,massimapsotrminodeumprogramadesenvolvidoaolongodesemanas.

De facto, os resultados obtidos, com o presente estudo, permitem concluir que uma

interveno isolada traz enormes benefcios na diminuio da falta de ar, e que a mesma

podeserdesenvolvidanosltimosdias/horasdevida.

Importa agora discutir se as intervenes que melhoraram a dispneia, tiveram reflexo no

performance status dos doentes. Assim sendo, no que diz respeito hiptese B, podese

verificar que a mesma no foi validada. De facto, o performance status dos doentes que

constituemaamostranomelhoroucomareeducaofuncionalrespiratria.

Ao efectuar o tratamento estatstico destes dados, a sua anlise aponta para a hiptese

contrria,ouseja,queoperformancestatusdosdoentesemcuidadospaliativospioraaps

areeducaofuncionalrespiratria.Mas,nopodemosefectuarumaanliseisoladadesta

informao.fundamentalteremcontaosdadosrelativoscaracterizaodaamostra,que

foram discutidos no incio do presente captulo, que demonstra que os doentes sofriam

todosdedoenaavanada,commltiplossintomasassociados.

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A dispneia surgiu, assim, num contexto de degradao fsica/avano da doena, uma vez

que,apsoaparecimentodamesmaalgunsdoentesfaleceramnumcurtoespaodetempo

ehouveumdeclniorpidodaPPS.

NoestudodeBredinetal(1999),amaioriadaspessoasquefizerampartedoestudotinham

umprognsticopobre,eafaltadeareratipicamenteumsintomadadeterioraodasua

condiofsica.6

Neste contexto, segundo Gonalves (2002, p. 67), a frequncia da dispneia aumenta

medidaqueamorteseaproxima,tornandosenumdossintomasmaisimportantesemuitas

vezesdifcildecontrolar.53

Segundo Azevedo (2006, p. 179), a dispneia um sintoma muito frequente nos doentes

terminais,quesepodemanifestaremqualqueraltura,masquetendeasermaisprevalente

medidaquesevaiassistindoprogressodadoena.33

Oestadodedegradaofsicadosdoentestambmpodeserverificadonoscoreobtidona

PPS, que era reduzido em todos os doentes. Para Glare (2005) o performance status

considerado um factor prognstico fivel no que diz respeito a curta sobrevivncia na

presenadescoresbaixos,mashqueteremcontaquescoreselevadosnosopreditivos

deumalongasobrevivncia.61

SegundoGlare(2005),doentescomumscorede10%naPPStmumtempomdiodevida

de 2 dias, 60% dos doentes com um score de 40% na PPS tm um tempo de vida de

aproximadamente10dias.Paravriosautores,doentescomumscorede10%20%tmum

tempo mdio de vida de 6 dias, para scores entre 30%50% uma mdia de 41 dias e para

scoresde60%70%,108dias.46,61

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Estainformaotambmpodeserobservadanaamostraqueconstituiesteestudo,quando

observadootempodecorridoentreaprimeiraintervenoeamortedosdoentes.

Como tal, na amostra em estudo, a reeducao funcional respiratria no melhorou o

performancestatus.

Como j foi referido anteriormente, a dispneia um sintoma frequente em pessoas com

doenaavanadae,comoumsintomaisoladoouemassociaocomoutrosparmetros,

umindicadorprognsticodesobrevivncia.9

Segundo Olajide et al (2007) muitos investigadores identificaram vrios sintomas que so

factores independentes preditivos de sobrevivncia ou indicadores prognsticos. No

entanto,nenhumdessessintomasfoicomparadocomaPPScomoumfactorprognsticode

sobrevivncia.62

ParaWilnereArnold(2004)necessrioefectuarestudosqueanalisemcomoqueaPPS

serelacionaounocomoutrosinstrumentosprognsticoseescalasdesintomasutilizadas

comummente.46

Comotal,foielaboradaahipteseCoperformancestatusdosdoentesqueseencontram

emcuidadospaliativosestrelacionadocomadispneiaque,naamostraemestudo,nofoi

validada.

Pelosfactoresqueforamdiscutidosanteriormente,defactoadispneiasurgiunumcontexto

de agravamento do estado de sade do doente/progresso da doena e ,como tal, o

performancestatusdodoentetambmseagravou.Apesardeadispneiatermelhoradocom

asintervenesdereeducaofuncionalrespiratria,omesmonoseverificounaPPS.

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Estes dados corroboram a afirmao de Glare (2004), quando diz que vrios estudos

realizados revelaram que o performance status e a dispneia so factores independentes

preditivosdasobrevidadodoenteemcontextopaliativo.10

Noentanto,umestudodesenvolvidoporOlajideetal(2007)sugerequeumbaixoscorena

PPSestsignificativamenteassociadoaelevadosnveisdedispneia.62

Estasinformaeslevamnosaadmitirque,defactosonecessriosmaisestudossobreesta

temtica.

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9CONCLUSO

A realizao deste trabalho de investigao permitiu concluir que os cuidados de

enfermagem de reabilitao, com recurso reeducao funcional respiratria, contribuem

paraocontrolodadispneiaemcuidadospaliativos.Estefactofoiverificadoemdoentes,que

seencontravam,nosltimosdias/horasdevida.

Nossujeitosqueconstituemaamostranoseobservarammelhoriasnoperformancestatus.

Pelos dados que os caracterizam, podemos inferir que este facto est directamente

relacionado com condicionantes do quadro clnico, e, no com a interveno de

enfermagemdereabilitaoemsi.

Noseverificouigualmentecorrelaoentreoperformancestatusdosdoentesemcuidados

paliativos e a dispneia. Relacionando estes resultados com a bibliografia consultada,

conclumosquedefactosonecessriosmaisestudossobreestatemtica.

Naobtenodosresultadosdescritosanteriormente,foramvriasasdificuldadessentidas,

que se relacionaram principalmente com a colheita de dados e com a constituio da

amostra.Ofactodenoexercerfunesnoservio,ondefoirealizadooestudo,reduziuo

nmero de sujeitos que puderam ser includos no mesmo. Houve doentes que

desencadearamcrisesdedispneiaeeunoestavapresente,assimcomtambmexistiram

dias em que me desloquei ao servio e ningum sentia falta de ar. Por este motivo, no

perodoemquedecorreuacolheitadedados,sfoipossvelincluir6doentesnoestudo.

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Apesar de ter constitudo uma amostra pequena, sinto que valeu a pena, no s pelos

resultados alcanados, como tambm pelo alvio do sofrimento que foi possvel

proporcionar aestes doentes. De facto, de pessoas que estamos a falar, sendo todos os

esforosimportantesparaareduodeumdossintomasmaisangustiantes.

Ofactodeosdoentesseencontraremnafasefinaldasuavida,nopossibilitouquefossem

alvodemaisintervenesdeenfermagemdereabilitao.Seriapertinentequeempessoas

numa fase mais inicial da sua doena, fossem desenvolvidos cuidados que no se

prendessem apenas com a vertente respiratria. Poderseia estudar as intervenes de

enfermagemdereabilitaonasalteraesdamobilidadeeasuainfluncianoperformance

statusdosdoentespaliativos.

Teria sido tambm pertinente, voltar a avaliar os outros sintomas aps a realizao de

reeducaofuncionalrespiratria,e,noapenasadispneia.Pois,pareceexistirumarelao

entreadispneiaeoutrossintomascomo:ansiedade,cansao,depressoe bemestar.Seria

interessanteinvestigarseexistecorrelaoentreadiminuiodadispneiaeaintensidade

dossintomasreferidosanteriormente.

Alguns dos cuidados que prestei a estes doentes, deveriam fazer parte das armas dos

profissionais de sade, no alvio deste sintoma. Apesar de ser uma das competncias dos

enfermeiros especialista em reabilitao, algumas das estratgias desenvolvidas com os

sujeitos da amostra, esto ao alcance dos enfermeiros e familiares, se forem alvo de um

processo de formao na rea. Assim sendo, considero fundamental a incluso destas

estratgiasnosplanosformativosnareadoscuidadospaliativos,tantoanveldaformao

bsicaeavanada,comodaformaoemservio.

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De forma a optimizar estas intervenes, estas unidades deveriam ter no seu staff

enfermeiros especialistas em enfermagem de reabilitao. Desta forma, poderia realizar

formao na aco, prestar cuidados de uma forma mais completa, proporcionando um

melhoracompanhamentoaestesdoentesesuasfamlias.

Considerofundamentaladivulgaodosresultadosobtidosnestetrabalhodeinvestigao,

paraquedefactoosseusobjectivossejamatingidosnantegra.Comotal,apsasuadefesa,

pretendo publicar o mesmo numa revista de cariz cientfico. tambm meu objectivo a

divulgao destes resultados no servio onde foi efectuada a colheita de dados e, se

possvel,noutrasunidadesdecuidadospaliativos.

Foi com enorme prazer que desenvolvi a presente tese demestrado, concluindo a mesma

comodesejodevoltarainvestigar,nestareafascinantequesooscuidadospaliativos.

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noControlodaDispneiaemCuidadosPaliativos

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InflunciadosCuidadosdeEnfermagemdeReabilitao
noControlodaDispneiaemCuidadosPaliativos

62. OLAJIDE, Oludamilola; HANSON, Laura; USHER, Barbara M.; QAQISH, Bahjat F.;

SCHWARTZ, Robert; BERNARD, Stephen Validation of the Palliative Performance

ScaleintheAcuteTertiaryCareHospitalSetting.JournalofPalliativeMedicine,Vol.

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63. DOYLE, Derek; HANKS Geoffrey; CHERNY, Nathan; KENNETH, Calman Oxford

TextbookofPalliativeMedicine.ThirdEdition.OxfordUniversityPress,2004.ISBN0

198566980.

64. GONALVEZ, Ferraz; MONTEIRO, Carolina Sintomas respiratrios no cancro

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65. HEITOR,MClara;CANTEIRO,MCamila;FERREIRA,J.M.Reis;OLAZABAL,Mercedes;

MAIA, M. Odete Reeducao Funcional Respiratria. Lisboa: 2 ed. Boehringer

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66. KIRAN, Virik; GLARE, Paul Validation of the Palliative Performance Scale for

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67. KOTTKE,FredericJ.;LEHMANN,JustusF.Tratadodemedicinafsicaereabilitao

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68. POLIT, Denise F.; HUNGLER, Bernadette P. Fundamentos de pesquisa em

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69. RABOW,MichaelW.,HAUSER,J.M.;ADAMS,J.SupportingFamilyCaregiversatthe

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ANEXOIESCALADEAVALIAODESINTOMASDEEDMONTON

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ESCALA DE AVALIAO DE SINTOMAS DE EDMONTON

Sem Dor Pior Dor Possvel


0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Pior Cansao
Sem Cansao
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Possvel

Pior Sensao de
Sem Nuseas
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Nuseas Possvel

Pior Sensao de
Sem Depresso
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Depresso Possvel

Pior Sensao de
Sem Ansiedade
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Ansiedade Possvel

Pior Sensao de
Sem Sonolncia
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Sonolncia Possvel

Sem Qualquer
Muito Apetite
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Apetite

Melhor Nvel Pior nvel de


de Bem-estar 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Bem-estar Possvel

Pior Sensao de
Sem Falta de Ar
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Falta de Ar Possvel

Outro Problema
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Completado Por: F Doente F Cuidador F Cuidador Com Auxlio


InflunciadosCuidadosdeEnfermagemdeReabilitao
noControlodaDispneiaemCuidadosPaliativos

ANEXOIIPALLIATIVEPERFORMANCESCALE

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N. REGISTO: _________/______

EQUIPA INTRA-HOSPITALAR CAMA: _


DE CUIDADOS PALIATIVOS

PALLIATIVEPERFORMANCESCALE(PPS)

ACTIVIDADEE AUTO NIVELDE


% DEAMBULAO INGESTO
EVIDNCIADEDOENA CUIDADOS CONSCINCIA

Actividadenormal;sem
100 Completa Completos Normal Completo
evidnciadedoena

Actividadenormal;alguma
90 Completa Completos Normal Completo
evidnciadedoena

Actividadenormal Normalou
80 Completa comesforo;alguma Completos Completo
reduzida
evidnciadedoena

Incapazderealizaro Normalou
70 Reduzida trabalhonormal;alguma Completos Completo
reduzida
evidnciadedoena

Incapazderealizarhobbys Carecede Normalou Completooucom


60 Reduzida outrabalhodomstico; assistncia perodosdeconfuso
doenadeclarada ocasional reduzida

Sobretudosentado Incapacitadopara Carece Normalou Completooucom


50 qualquertrabalho; assistncia
oudeitado reduzida perodosdeconfuso
doenaextensa considervel

Sobretudo Carece Normalou Completoou


40 Idem assistncia sonolnciaoucom
nacama reduzida
quasecompleta perodosdeconfuso

Totalmente Dependncia Completoou


30 Idem Reduzida
sonolnciaoucom
acamado completa
perodosdeconfuso
Ingestoreduzidaa Completooucom
20 Idem Idem Idem
algumascolheres perodosdeconfuso

Apenascuidados Sonolentoouem
10 Idem Idem Idem
boca coma

0 Morte Morte Morte Morte Morte

(Traduzido e Adaptado de Harlos, 2002)