Livro Conceitos Basicos e Aplicados em Imuno-Hematologia PDF

Conceitos bsicos
e aplicados em
imuno-hematologia
FUNDAO OSWALDO CRUZ
Presidente
Paulo Gadelha
ESCOLA POLITCNICA DE SADE JOAQUIM VENNCIO
Diretor
Paulo Csar de Castro Ribeiro
Vice-diretora de Ensino e Informao

Pulea Zaquini Monteiro Lima
Vice-diretora de Pesquisa e Desenvolvimento Tecnolgico

Marcela Alejandra Pronko
Vice-diretor de Gesto e Desenvolvimento Institucional

Jos Orbilio de Souza Abreu
Conceitos bsicos
e aplicados em
imuno-hematologia
Maria Beatriz Siqueira Campos de Oliveira

Flvia Coelho Ribeiro
Alexandre Gomes Vizzoni
organizao
Escola Politcnica de Sade Joaquim Venncio

Rio de Janeiro2013
2013
Copyright 2013 dos organizadores
Todos os direitos desta edio reservados
Escola Politcnica da Sade Joaquim Venncio/Fundao Oswaldo Cruz
Coordenao editorial
Marcelo Paixo
Edio de texto
Lisa Stuart
Capa, projeto grfico e diagramao

Maycon Gomes
Catalogao na fonte
Escola Politcnica de Sade Joaquim Venncio Biblioteca Emlia Bustamante
O48c Oliveira, Maria Beatriz Siqueira Campos de (org.)

Conceitos bsicos e aplicados em imuno-hematologia. / Organizao de
Maria Beatriz Siqueira Campos de Oliveira, Flvia Coelho Ribeiro e Alexandre
Gomes Vizzoni. - Rio de Janeiro: EPSJV, 2013.
156 p. : il.
1. Imunologia. 2. Hemoterapia 3. Pessoal de laboratrio. 4. Segurana do

sangue. 5. Exposio a agentes biolgicos. I. Ttulo. II. Ribeiro, Flvia Coelho.
III. Vizzoni, Alexandre Gomes.
CDD 616.079
ISBN: 978.85.98768-69-4
Escola Politcnica de Sade Joaquim Venncio

Avenida Brasil, n 4.365 Manguinhos
21040-360 Rio de Janeiro RJ
( (21) 3865-9717
Sumrio
7 Prefcio
Margarida de Oliveira Pinho
9 Apresentao
11 Bioqumica eritrocitria
Elmo Eduardo de Almeida Amaral
Valter Viana de Andrade Neto
35 Hematologia e imunologia
aplicadas imuno-hematologia
Paulo Roberto S. Stephens
Flvia C. Ribeiro
Valmir L. da Silva
Marcos Antonio P. Marques
65 Imuno-hematologia eritrocitria
Paulo Marcelo T. Cotias
99 Biossegurana em laboratrios de sade

Joseli Maria da Rocha Nogueira
153 Os autores
Prefcio
Ter sido convidada para prefaciar um livro sobre imuno-hematologia

voltado para tcnicos de laboratrio foi muito gratificante, no s pelo
tema, mas tambm pelo elevado nvel tcnico-cientfico da equipe de
autores, integrantes do quadro de profissionais da Fundao Oswaldo
Cruz, instituio reconhecida internacionalmente pela excelncia de seu
desempenho na pesquisa.
A imuno-hematologia constitui uma especialidade dentro da imu-
nologia. Sua incluso de forma mais especfica na formao de tcni-
cos de laboratrio de grande relevncia para os laboratrios clnicos
e para a medicina transfusional, um segmento da hemoterapia.
A imuno-hematologia o estudo dos antgenos presentes nas he-
mcias (eritrcitos), dos anticorpos a eles correspondentes e de seu
significado clnico. A descoberta dos primeiros grupos sanguneos A,
B e O, em 1901, pelo mdico austraco Karl Landsteiner, foi o marco
entre a era emprica e a era cientfica na histria da hemoterapia. O
incio da era cientfica possibilitou a descoberta de outros antgenos de
grupos sanguneos, utilizando-se o mtodo sorolgico para detectar
aglutinao direta decorrente da reao antgenoanticorpo. Em 1945,
foi descrito por Coombs, Mourant e Race o teste de Coombs, preferen-
cialmente chamado de teste de antiglobulina humana, uma das tcnicas
mais importantes usadas no estudo dos grupos sanguneos humanos. O
soro antiglobulina humana utilizado para detectar anticorpos que no
causam aglutinao direta das hemcias, o que revolucionou a sorologia
dos grupos sanguneos, possibilitando a descoberta de anticorpos produ-
zidos por aloimunizaes decorrentes de transfuso ou gestao.
Na ltima dcada, a biologia molecular foi responsvel por mais
um avano, com especial foco no estudo da estrutura e funo do
material gentico e seus produtos de expresso, as protenas membra-
nares, que geram os antgenos de grupos sanguneos.
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A compreenso da imuno-hematologia eritrocitria depende do
conhecimento multidisciplinar em gentica, imunologia e bioqumi-
ca, para apoio bsico indispensvel aos laboratrios de diagnstico e,
principalmente, aos servios de hemoterapia.
A qualidade da imuno-hematologia na execuo dos exames
imuno-hematolgicos como tipagem sangunea, prova de com-
patibilidade, pesquisa e identificao de anticorpos irregulares,
teste direto de antiglobulina humana e fenotipagens e na correta
utilizao do soro antiglobulina humana fundamental para o
diagnstico da doena hemoltica perinatal, da anemia hemoltica
autoimune e da conduta transfusional nos transplantes ABO e/ou
Rh incompatveis, contribuindo para a segurana transfusional.
A importncia da imuno-hematologia para a formao de tcnicos
de laboratrio fez os autores escreverem este livro. E a incluso de um
captulo sobre biossegurana complementa e contribui para a adoo de
boas prticas de laboratrio.
Por causa da minha experincia na rea de hemoterapia, com n-
fase em imuno-hematologia, e tambm como docente, contribuindo
na formao e na capacitao de profissionais da sade, tenho a sa-
tisfao de cumprimentar os autores, que, oportunamente, decidi-
ram preencher esta lacuna, de forma simples e clara, possibilitando o
avano no conhecimento da imuno-hematologia para a formao de
tcnicos de laboratrio.
Dra. Margarida de Oliveira Pinho

Responsvel pelo Laboratrio de Imuno-hematologia
do Servio de Hemoterapia
do Instituto Nacional do Cncer (Inca)
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Apresentao
Este livro fruto do trabalho coletivo de profissionais de diferentes

unidades da Fiocruz com um mesmo objetivo: o do ensino de quali-
dade para tcnicos de laboratrio. Professores da Escola Politcnica de
Sade Joaquim Venncio (EPSJV), da Escola Nacional de Sade Pbli-
ca Sergio Arouca (Ensp), do Instituto Oswaldo Cruz (IOC), do Institu-
to Fernandes Figueira (IFF) e do Instituto de Pesquisa Clnica Evandro
Chagas (Ipec) se uniram para elaborar o livro Conceitos bsicos e apli-
cados em imuno-hematologia, que pretende atender a demanda nacio-
nal dos cursos tcnicos na rea. Alm disso, a presena no Curso de
Imuno-Hematologia da EPSJV de estudantes provenientes de pases
africanos de lngua portuguesa fortalece a necessidade de uma pro-
duo didtica para esses alunos, reforando a cooperao tcnica in-
ternacional firmada entre a Fiocruz e esses pases.
A rea de imuno-hematologia complexa. Abarca a origem e as
funes das clulas sanguneas e a interao molecular entre antge-
nos e anticorpos que so a base para o entendimento de questes fun-
damentais na prtica do servio de sade e para a deciso de trans-
fundir considerando a necessidade do paciente, o risco e o benefcio.
Nessa perspectiva, o livro introduz aos tcnicos de laboratrio, por
meio de uma linguagem clara, objetiva e acessvel, contedos tericos
para a compreenso das bases da imuno-hematologia bsica e aplicada.
Os captulos 1 e 2 resgatam conceitos bsicos de bioqumica, imu-
nologia e hematologia, tais como biossntese dos grupos sanguneos,
caractersticas das clulas sanguneas e bases dos testes laboratoriais
em imuno-hematologia eritrocitria. O captulo 3 d continuidade
anlise das aplicaes prticas dos principais antgenos de grupos
sanguneos eritrocitrios sistemas ABO, Rh e outros , importan-
tes na hemoterapia, dos princpios e fundamentos tcnicos da rotina
imuno-hematolgica e bases para a sua aplicao aos processos imuno-
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hematolgicos. O captulo 4 aborda a biossegurana, apresentando um
panorama geral das normas internacionais, publicadas periodicamente
pela Organizao Mundial da Sade (OMS), e das normas nacionais,
recomendadas pelo Ministrio da Sade, para profissionais da rea da
sade, enfocando principalmente agentes e riscos a que esto expostos
esses trabalhadores.
Este livro pretende preencher uma lacuna na rea da produo de li-
vros tcnicos, ao atender a demanda do tcnico de laboratrio especia-
lista na rea de imuno-hematologia por um material direcionado para
o seu trabalho, mas com contedo abrangente e com bastante funda-
mentao terica.
Pela realizao de mais um sonho, agradecemos Fiocruz, ins-
tituio qual nos orgulhamos de pertencer, direo da Escola
Politcnica de Sade Joaquim Venncio, que incentivou e apoiou
a produtiva parceria que culminou na produo deste livro, aos que-
ridos colegas, autores e revisores dos captulos, responsveis dire-
tos pela idealizao e realizao desta obra, doutora Margarida
Pinho, que gentilmente aceitou o convite para prefaciar esta edi-
o, e um agradecimento especial a Josane Ferreira Filho, que secre-
tariou este livro com carinho e eficincia.

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Bioqumica eritrocitria
Elmo Eduardo de Almeida Amaral

Valter Viana de Andrade Neto
Introduo
A membrana plasmtica importante para a vida da clula, pois,

alm de englobar e definir seus limites, ela mantm as diferenas es-
senciais entre os meios intra e extracelular. Podemos definir a mem-
brana plasmtica como um filme muito fino, composto de lipdeos
e protenas que permanecem unidos por interaes no covalentes.
A composio da membrana plasmtica do eritrcito contm
39,5% de protenas, 35,1% de lipdeos e 5,8% de carboidratos esses
ltimos presentes no lado extracelular da bicamada lipdica.
Os lipdeos da membrana plasmtica se arranjam numa camada du-
pla contnua, com espessura de aproximadamente 5 nm. Essa bicamada
lipdica responsvel pela estrutura fluida da membrana e serve como
uma barreira relativamente impermevel passagem da maioria das
molculas hidrossolveis. As protenas presentes na bicamada lipdica
atuam como mediadoras para praticamente todas as outras funes
da membrana, entre elas o transporte de molculas especficas atravs da
bicamada lipdica. Tambm atuam como ligantes estruturais que conec-
tam o citoesqueleto, por meio da bicamada lipdica, tanto matriz celular
quanto s clulas adjacentes, servindo como receptores para a deteco
e a transduo de sinal, fazendo a clula interagir com o ambiente que a
envolve. Quando comparamos a camada interna (camada citoslica) e
a camada externa (camada extracelular) da bicamada lipdica, encontra-
mos diferenas na composio dos lipdeos. Essas diferenas refletem as
vrias funes das duas monocamadas da membrana plasmtica.
11
Elmo Eduardo de Almeida Amaral Valter Viana de Andrade Neto
Todos os lipdeos que formam a membrana plasmtica so anfipti-

cos (ou anfiflicos), isto , apresentam uma parte hidrofbica (apolar) e
uma parte hidroflica (polar). Essa caracterstica anfiptica dos lipdeos
responsvel pela formao espontnea da bicamada lipdica em am-
biente aquoso. Isso faz que a poro hidroflica esteja voltada para a gua,
enquanto a poro hidrofbica est voltada para o interior.
Existem trs principais classes de lipdeos de membrana: os fos-
folipdeos, o colesterol e os glicolipdeos. Os fosfolipdeos so os lip-
deos mais abundantes representam 60% dos lipdeos de membrana.
Eles apresentam uma extremidade polar (cabea polar) e duas caudas
apolares, compostas de hidrocarbonetos. As caudas apolares normal-
mente so cidos graxos, que podem apresentar diferentes nmeros
de tomos de carbono, variando assim o seu comprimento. Uma cauda
pode ser insaturada e a outra, saturada. Essas diferenas na saturao e
no comprimento dos cidos graxos presentes nos fosfolipdeos influen-
ciam na fluidez da membrana plasmtica (fig. 1).
Cabea polar
cidos
graxos
Figura 1. Fosfolipdeos que compem a bicamada lipdica.
A membrana plasmtica contm 30% de colesterol. A finalidade

do colesterol na membrana plasmtica diminuir a permeabilidade da
membrana a pequenas molculas. Isso acontece porque o colesterol in-
terage com os fosfolipdeos presentes na bicamada lipdica: com o seu
anel esteroide rgido e em forma de placa, o colesterol posiciona-se na
bicamada lipdica, interagindo com a cadeia de cido graxo do fosfoli-
pdeo e ocasionando a reduo da sua mobilidade.
Os glicolipdeos, que representam 10% dos lipdeos da membrana
plasmtica, so lipdeos que contm acar. Essas molculas so en-
contradas exclusivamente na camada extracelular (camada externa)
da membrana plasmtica. Eles tm como funo permitir que a clula
interaja com o ambiente extracelular.
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Os aminocidos so molculas que tm na sua estrutura um gru-

pamento carboxlico, um grupamento amino e um grupamento R
diferenciado substituinte, todos ligados ao carbono . A substitui-
o do grupamento R faz que existam vinte tipos de aminocidos.
As protenas so macromolculas biolgicas presentes em todas
as clulas. Elas possuem grande variedade de funes biolgicas.
Todas as protenas so formadas a partir do mesmo conjunto de vinte
aminocidos, ligados covalentemente e linearmente, sendo a linea-
ridade da ligao dos aminocidos caracterstica de cada protena.
A maior parte das protenas da membrana plasmtica do eritrcito
pode ser dividida em protenas perifricas e protenas integrais. As pro-
tenas perifricas so protenas presentes no lado citoslico da bicamada
lipdica que no atravessam a membrana plasmtica do eritrcito. Como
exemplo de protenas perifricas, podemos citar as espectrinas. As pro-
tenas integrais esto inteiramente embebidas na bicamada lipdica. Elas
atravessam a membrana plasmtica e so encontradas tanto na poro
extracelular quanto na poro intracelular (camada citoslica). As pro-
tenas integrais podem atravessar a membrana uma nica vez ou vrias
vezes. Chamamos domnio transmembranar cada uma das passagens da
protena atravs da membrana. Como exemplo de protenas integrais,
temos as glicoforinas (fig. 2).
Cabea
polar
cido
graxos
Figura 2. Tipos de protenas encontradas na membrana plasmtica dos

eritrcitos: em azul, as protenas perifricas, ligadas membrana plasmtica
dos eritrcitos apenas em um dos lados da membrana; em verde, as protenas
integrais, que atravessam toda a bicamada lipdica e podem ser encontradas
nos dois lados da membrana.
De acordo com a sua funo, as protenas tambm podem ser dividi-

das em trs grupos: protenas estruturais integrais de membrana (ban-
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da 3 glicoforina); protenas do citoesqueleto (banda 4.1 espectrina,

actina); protenas de ancoragem (anquirina).
Banda 3 uma protena majoritria integral de membrana presente na
membrana celular dos eritrcitos. composta de 911 aminocidos e apre-
senta de 12 a 14 domnios transmembranares. A regio da protena vol-
tada para o citosol chamada domnio citoplasmtico est associada a
diversas protenas. Esse domnio responsvel pela ancoragem de vrias
protenas, como a anquirina, a protena 4.2 e protenas do citoesqueleto.
A banda 3 existe na forma de dmero duas formas idnticas das
mesmas protenas unidas ou na forma de tetrmero quatro ban-
das 3 unidas, formando uma nica protena.
As glicoforinas A so protenas integrais de membrana que con-
tm um resduo de cido silico. Os resduos de cido silico (fig. 3)
so abundantes na membrana plasmtica do eritrcito: 60% da carga
negativa presente na membrana do eritrcito so provenientes da pre-
sena do cido silico. A manuteno da carga negativa nos eritrcitos
importante nas interaes eritrcitoeritrcito e eritrcitoclulas
sanguneas, como veremos mais adiante.
Figura 3. Estrutura qumica do cido silico.
A glicoforina A ou sialoglicoprotena formada por 131 aminoci-

dos e apresenta apenas um domnio transmembranar. A glicoforina A
est intimamente ligada protena banda 3, que importante para a
sntese e a estabilidade da glicoforina A.
Apesar de o cido silico presente na glicoforina A ser responsvel
pela carga negativa da membrana plasmtica dos eritrcitos, clulas
deficientes em glicoforina A no apresentaram mudanas na carga da
superfcie da membrana plasmtica.
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O citoesqueleto da membrana plasmtica do eritrcito formado

por trs protenas principais: a espectrina, a protena 4.1 e a actina.
Essas protenas, presentes no lado citoslico da bicamada lipdica,
formam uma rede horizontal, essencial na manuteno da forma ca-
racterstica da hemcia.
A espectrina constituda por duas cadeias as cadeias e que
se unem para formar uma estrutura heterodimrica. Os heterodmeros
ligam-se cabea com cabea, formando uma estrutura tetramrica. As
extremidades caudais de quatro ou cinco tetrmeros esto agrupadas
pela ligao com filamentos curtos de actina e com a protena 4.1. Essa
unio forma o que chamamos de complexo de juno. O resultado final
do complexo de juno uma estrutura malevel, em forma de rede,
que recobre toda a superfcie citoslica da membrana plasmtica do eri-
trcito. essa estrutura que permite s hemcias suportarem a presso
quando passam atravs de capilares muito finos (fig. 4).
O citoesqueleto est ligado membrana plasmtica mediante a inte-
rao entre protenas. A anquirina e a protena 4.2 so as responsveis
por essa interao. Essas protenas ligam a banda 3 ao complexo de
juno. Especificamente, a anquirina uma protena de ancoragem que
promove a ligao da banda 3 com a espectrina. A ligao da banda 3
com a espectrina por meio da anquirina tambm reduz a difuso da
banda 3 pela bicamada lipdica (fig. 4).
Resduos de carboidratos
Glicoforina A Banda 3 Glicoforina A
Anquirina Protena 4.2
Protena 4.1 Actina Espectrina cadeias e Actina Protena 4.1

Figura 4. Estrutura da membrana plasmtica do eritrcito.
Algumas anomalias na forma da membrana plasmtica do eritr-

cito por exemplo, a esferocitose e a eliptocitose podem ser decor-
rentes de defeitos nas protenas que compem a bicamada lipdica.
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Quadro 1. Anomalias nas formas da membrana plasmtica

do eritrcito ocasionadas por defeito nas protenas.
Protena afetada Anormalidade

Anquirina esferocitose
Banda-3 esferocitose
Espectrina esferocitose, eliptocitose
Protena 4.1 esferocitose, eliptocitose
Outra anomalia da membrana plasmtica observada a alterao na

composio lipdica causada por anomalias congnitas ou pela mudana
nos quantitativos de colesterol e fosfolipdeos. Por exemplo, o grande au-
mento seletivo do colesterol pode causar a formao de acantcitos.
1. Caractersticas bioqumicas da reao antgenoanticorpo:

ligaes de hidrognio, foras eletrostticas, foras de van
der Waals e ligaes hidrofbicas
Os linfcitos do sistema imune atuam identificando e combatendo

uma ampla quantidade de patgenos; eles se desenvolveram para reco-
nhecer grande nmero de diferentes antgenos ou seja, toda partcula
ou molcula capaz de iniciar uma resposta imune , provenientes de
bactrias, vrus e outros organismos causadores de doena. A resposta
imune especfica realizada de forma coletiva e coordenada por mol-
culas e clulas, cada uma das quais realiza uma funo. Os linfcitos
B reconhecem os antgenos por intermdio de molculas de reconhe-
cimento chamadas imunoglobulinas (Ig). Essas protenas atuam de
forma especfica a uma ampla variedade de antgenos: cada Ig produ-
zida possui especificidade nica. As imunoglobulinas que possuem a
mesma especificidade de antgeno so secretadas como anticorpos por
linfcitos B diferenciados ou plasmcitos (linfcitos B ativados). Esses
anticorpos ligam-se ao seu antgeno especfico e representam a princi-
pal funo efetora dos linfcitos B na resposta imune. Os linfcitos B
so as nicas clulas capazes de produzir anticorpos.
A secreo de anticorpos ativada pelo contato com algum ant-
geno. As funes efetoras dos anticorpos so desencadeadas quando
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ocorre a sua ligao com o antgeno especfico. Vrios efeitos biolgi-

cos dos anticorpos so conhecidos: neutralizao do antgeno, opsoniza-
o, ativao de fatores do complemento, entre outros. A qualidade e a
quantidade de anticorpos produzidos que circulam no nosso sangue ao
final de uma resposta contra determinado antgeno esto reguladas por
um sistema de controle muito elaborado e complexo.
Para entender como ocorre a ligao antgenoanticorpo, antes pre-
ciso analisar a estrutura tpica de uma molcula de anticorpo. Os anticor-
pos so molculas solveis, secretadas em grande quantidade pelos lin-
fcitos B; tm a forma de um Y (fig. 5). A estrutura do anticorpo permite
que ele exera duas funes: de ligao a uma variedade de antgenos e
de ligao a um nmero limitado de clulas e molculas efetoras. Cada
funo exercida por diferentes pores da molcula. As extremidades
dos dois braos do Y variam dependendo da molcula de anticorpo, e
so designadas regies V regio amino (N) terminal varivel. Essas ex-
tremidades esto envolvidas na ligao ao antgeno, ao passo que a base
do Y, ou regio C regio carboxi (C)-terminal constante , conservada
e interage com outras molculas e clulas efetoras do sistema imune.
S
o co tio
a o m de
l i g g en o li
de nt an ga
o a tg
S ti m o en o
co o
Figura 5. Estrutura da molcula de anticorpo: CP cadeia pesada constante;

CL cadeia leve constante; VP cadeia pesada varivel;
VL cadeia leve varivel; SS ligaes dissulfdricas.
17
A estrutura bsica da molcula de imunoglobulina consiste em

quatro cadeias polipeptdicas no caso da IgG, com cerca de qui-
nhentos aminocidos sendo duas cadeias leves (L) e duas cadeias
pesadas (H), unidas por ligao covalente as pontes dissulfdicas ,
formando uma protena globular. Em cada molcula de imunoglobu-
lina, as duas cadeias pesadas e as duas cadeias leves so idnticas, de
modo que uma molcula de anticorpo possui dois stios de ligao ao
antgeno. A haste do Y denominada fragmento Fc (do ingls frag-
ment crystallizable); definida pela estrutura de sua cadeia pesada, ela
responsvel pela atividade biolgica (funo efetora) dos anticorpos.
Diferenas estruturais na regio Fc definem os cinco subtipos
principais, ou classes, de imunoglobulinas: IgM, IgD, IgG, IgE e
IgA. Esses subtipos diferem entre si em tamanho, carga eltrica,
composio de aminocidos e contedo de carboidratos. Os braos
das molculas de imunoglobulina so denominados fragmentos Fab
(do ingls fragment antigen binding) e constituem a regio de liga-
o com o antgeno. As molculas de imunoglobulina, ou anticorpos,
apresentam diferenas na sequncia de aminocidos nas pores Fab,
em regies denominadas regies determinantes de complementaridade
(CDRs, do ingls complementary determinig region).
Essas regies formam uma superfcie complementar para o epto-
po o stio ou local de ligao do antgeno com o anticorpo. No ant-
geno, o eptopo determina a especificidade do anticorpo, conferindo
atividade especfica nos domnios de ligao. A diversidade nesses
stios de ligao ao antgeno garante que haja um repertrio quase
ilimitado de especificidades de anticorpos. As CDRs determinam a
conformao dos stios de ligao antgenoanticorpo.
Os antgenos podem se unir ao anticorpo de diferentes maneiras. A
variao nas sequncias dos domnios de cadeia varivel do anticorpo
determina a especificidade em relao ao antgeno. As regies de cadeia
varivel de um anticorpo so diferentes para cada molcula de anticorpo,
e essa variao concentrada em alguns locais. As regies localizadas
na sequncia hipervarivel formam o stio de ligao com o antgeno. A
ligao antgenoanticorpo feita de forma reversvel e pode ser entendi-
da como uma interao de macromolculas com seus ligantes em geral.
O complexo antgenoanticorpo exibe alto grau de complementaridade
qumica e estrutural, com interao das suas superfcies.
18
O princpio bsico da termodinmica na interao antgeno

anticorpo o mesmo daquele de uma reao de ligantes reversveis.
A reao antgenoanticorpo obedece ao princpio da lei de ao das
massas. A constante de equilbrio (Keq) mede a afinidade intrnseca
do anticorpo pelo antgeno. A Keq definida como a concentrao de
ligao [ac-ag] sobre a concentrao de [ag] e [ac]. Esta a frmula
da constante de equilbrio:
k1 [ac - ag]
Keq = =
k2 [ac] - [ag]
Os anticorpos ligam-se aos antgenos pelo contato, nas CDRs, com

os aminocidos, porm os detalhes da ligao dependem do tamanho
e da forma do antgeno. As cadeias leves e pesadas das CDRs criam um
stio de ligao com o antgeno. As sequncias das CDRs diferem entre
os anticorpos, assim como as formas criadas por essas CDRs. Como
ideia geral, os anticorpos se unem a ligantes cujas superfcies lhes
sejam complementares.
As foras de ligao envolvidas nas interaes especficas entre ant-
genos e anticorpos no apresentam ligao covalente de natureza fsico-
qumica. Essas interaes especficas envolvem uma variedade de foras
e podem ser desfeitas por altas concentraes de sal, pH extremo, tempe-
ratura, detergente e, algumas vezes, competio com altas concentraes
do prprio eptopo puro. As foras envolvidas nessas condies interfe-
rem na interao antgenoanticorpo, ocasionando o seu rompimento.
Na figura 6, esto exemplificadas as diferentes foras envolvidas na
ligao antgenoanticorpo. As foras eletrostticas ligao inica
podem ser repulsivas ou atrativas, dependendo de sua ao sobre cargas
iguais ou sobre cargas de sinais opostos. Interaes eletrostticas entre
antgeno e anticorpo so resultado da presena de um ou mais stios io-
nizados do eptopo. Esses stios so tipicamente formados por grupos
COO e NH2+ ou NH3+ de aminocidos de molculas de antgeno ou an-
ticorpo (nos quais o antgeno uma protena ou peptdeo), ou similar-
mente, alterando estruturas de carboidratos ou outros antgenos
no proteicos. Um tomo de hidrognio compartilhado entre to-
mos eletronegativos (F, N, O) leva formao das ligaes de hidrognio.
19
Na prtica, o encaixe de ligaes de H entre eptopo e anticorpo possui

pequena relevncia, porque nem todas as ligaes de hidrognio so
realmente feitas.
Figura 6. Foras de interao antgenoanticorpo.
As foras de van der Waals, ou foras eletrodinmicas, so flutu-

aes nas nuvens de eltrons em torno de molculas polarizando de
maneira oposta os tomos vizinhos. H uma atrao geral entre todos
os tomos e molculas que ficam suficientemente perto para que ocorra
a ligao. Em soluo aquosa, essas foras so frequentemente atrativas
e representam menos de 10% da interao total.
As foras hidrofbicas, ou interaes atrativas cidobase, so
grupos hidrofbicos interagindo desfavoravelmente com a gua que
tendem a se agrupar para a excluso de molculas de gua. A atra-
o tambm envolve foras de van der Waals.
As foras de interao mencionadas acima contribuem para a liga-
o antgenoanticorpo; a distncia entre as molculas de antgeno e
as do anticorpo podem alterar as foras envolvidas na ligao espec-
fica e importante ferramenta no estudo dessas interaes.
20
As interaes eletrostticas ocorrem entre cadeias laterais de amino-

cidos carregados. Nas ligaes de hidrognio e nas foras de van der
Waals de menor alcance, tambm podem ocorrer interaes entre di-
polos eltricos. Altas concentraes de sal e pH extremos enfraquecem
as interaes eletrostticas e/ou as ligaes de hidrognio, rompendo a
ligao antgenoanticorpo. Essas duas interaes, a interao eletrost-
tica entre cadeias laterais com carga e as ligaes de hidrognio, possuem
caractersticas especficas, fortalecendo completamente a interao.
Para alguns antgenos, as interaes hidrofbicas certamente so as
responsveis pela maior parte da energia de ligao. Molculas de gua
que so captadas na interface do antgeno e do anticorpo podem contri-
buir para a ligao, especialmente entre resduos de aminocidos polares.
Interaes de van der Waals e interaes hidrofbicas agem sobre
distncias muito pequenas e servem para unir superfcies de forma-
tos complementares. A interao entre essas foras depende muito do
anticorpo especfico e do antgeno envolvido. Os anticorpos possuem
muitos aminocidos aromticos em seus stios de ligao com o ant-
geno; esses aminocidos participam principalmente na formao das
foras de van der Waals e nas ligaes hidrofbicas, mas podem tam-
bm formar ligaes de hidrognio.
A complementaridade total da superfcie tem um papel importante
nas interaes antgenoanticorpo, mas ligaes hidrofbicas e inte-
raes eletrostticas especficas parecem determinar a especificidade
ou a afinidade do anticorpo. As ligaes antgenoanticorpo consis-
tem principalmente de foras eletrostticas e foras polares, em todas
as propores possveis.
As interaes antgenoanticorpo, como mencionado anteriormen-
te, dependem de alguns fatores, como especificidade (determinada
pela combinao das estruturas reativas do antgeno e do anticorpo),
reversibilidade (determinada pela dissociao do complexo antgeno-
anticorpo), equilbrio (determinado pela constante de associao K do
complexo antgeno-anticorpo), exotermia (liberao de calor pelas rea-
es antgenoanticorpo), afinidade (fora de atrao entre o antgeno
e o anticorpo), avidez (fora de unio entre o antgeno e o anticorpo).
A membrana dos eritrcitos formada por protenas, que so sub-
divididas por grupos funcionais e estruturais, e carboidratos, que
podem funcionar como antgenos, estimulando o sistema imune.
21
Os anticorpos produzidos se ligam aos componentes da membrana

da hemcia reconhecidos como antgenos. A interao antgeno
anticorpo observada realizada pelas foras descritas acima.
As protenas presentes na membrana eritrocitria desempenham
diversos papis, como os de receptoras do complemento 1 (protena
regulatria), receptoras de quimiocina e aquaporinas (protenas que
formam canais para o transporte da gua), receptoras de adeso,
de banda 3 (protena que forma canais para nions) e de glicoporina
A e transportadoras de ureia, dentre outros. Algumas protenas da
membrana eritrocitria, reconhecidas como antgenos, esto envol-
vidas na formao de complexos imunes e na regulao do comple-
mento, causando destruio das hemcias por exemplo, a protena
receptora de complemento 1 (CR1), importante na aderncia imune.
Como j mencionado, banda 3 e glicoporina A (GPA) so as duas
protenas integrais mais abundantes na membrana dos eritrcitos.
Observa-se a produo de anticorpos contra essa protena das hem-
cias em condies fisiolgicas e patolgicas.
A produo de anticorpos contra os componentes da membrana eri-
trocitria pode causar anemias hemolticas. Essa condio, que pode ser
hereditria ou adquirida, resulta do aumento no ritmo de destruio dos
eritrcitos. Dentre as anemias hemolticas adquiridas, podemos citar as
autoimunes, aloimunes (reaes hemolticas em transfuses de sangue)
e aquelas associadas ao uso de drogas.
As anemias hemolticas autoimunes so causadas pela produo
de anticorpos contra protenas da membrana dos eritrcitos do pr-
prio organismo. Essas protenas so reconhecidas pelos anticorpos
como antgenos, como um corpo estranho, e isso leva, ento, des-
truio das hemcias. O autoanticorpo liga-se a estruturas da mem-
brana dos eritrcitos, principalmente da circulao perifrica. Esses
anticorpos so principalmente IgM bastante eficientes na fixao de
complemento, ocorrendo hemlise extra e intravascular.
As anemias hemolticas aloimunes so observadas em reaes a
transfuses de sangue, quando os anticorpos produzidos pelo doador
reagem com os eritrcitos do receptor da transfuso. Os anticorpos do
doador reconhecem as estruturas da membrana da hemcia prote-
nas, carboidratos etc. como um antgeno, e isso ocasiona a destruio
das hemcias.
22
Anemias hemolticas tambm podem ser induzidas por alguns

frmacos. A penicilina, por exemplo, pode ligar-se membrana dos
eritrcitos, e dessa forma induzir a produo de anticorpos contra o
complexo penicilina + eritrcito, levando a um quadro de hemlise.
Podemos compreender, ento, a relevncia do estudo dos antgenos
das hemcias, que fornecem ferramentas importantes para a investiga-
o da superfcie dos glbulos vermelhos e so muito teis como mar-
cadores genticos na famlia e em estudos populacionais e forenses.
2. Potencial zeta
A superfcie da clula possui carga eltrica que principalmente

conferida por stios terminais das glicoprotenas e dos glicolipdeos.
Essa carga geralmente negativa, e seu grau de negatividade pode va-
riar de acordo com o nmero e a carga de ons expressos na superfcie.
A membrana plasmtica possui gangliosdeos (cerca de 6% ou menos),
os quais so glicoesfingolipdeos que contm cabeas oligossacardicas
polares. Essas cabeas carregam uma carga negativa atravs de seus re-
sduos de cido silico. As glicoprotenas de membrana so as princi-
pais responsveis pela carga negativa da superfcie celular.
A carga negativa da superfcie celular varia no s entre diferentes
tipos de clula, mas tambm nas diferentes fases do ciclo de desenvol-
vimento de um mesmo tipo de clula. Existe uma correlao entre o
estado de maturao da clula e a intensidade de ligao de partculas
de ferritina cationizada (FC) superfcie de clulas hematopoiticas.
Essa intensidade de ligao FC varia de acordo com a carga de su-
perfcie de cada clula. Quanto maior a quantidade de carga negativa
maior ser a ligao da FC.
Todas as clulas da medula ssea apresentam ligao para a ferri-
tina cationizada na sua superfcie. A extenso de ligao a partculas
de FC difere de clula para clula e est relacionada ao estgio de
maturao das clulas de uma dada linhagem. As sries neutroflica
e mieloblstica possuem moderada ligao com a FC, ao passo que pro-
mielcitos e mielcitos ligam-se apenas minimamente. A ligao de FC
aumentada sequencialmente em metamielcitos, neutrfilos segmenta-
dos e bastes. Eosinfilos e mielcitos eosinoflicos apresentam padres
23
similares de diferenciao de membrana, mostrando afinidade de liga-

o semelhante; j os basfilos apresentam ligao mais forte FC do
que outras clulas precursoras de granulcitos. Os linfcitos ligam-se
fortemente FC, ao passo que os moncitos e seus precursores, apenas
moderadamente. A intensidade de ligao de clulas nucleadas eritro-
citrias semelhante dos linfcitos. A intensidade de ligao dos
pr-eritroblastos e normoblastos FC idntica no incio, mas vai au-
mentando na fase final dos normoblastos e diminuindo em seguida nos
reticulcitos e eritrcitos maduros.
Essa propriedade de superfcie, de ligao e afinidade pela ferriti-
na cationizada, que est diretamente relacionada com a interao clula
clula ou clulasubstrato, tambm conhecida como tenso super-
ficial. Ela resulta, principalmente, da exposio superficial de segmentos
moleculares hidrofbicos (aminocidos hidrofbicos) de glicoprotenas.
As hemcias comportam-se como partculas eletronegativas, e os grupos
carboxlicos (COOH-) das sialoglicoprotenas integrantes da membrana
eritrocitria so os maiores responsveis pela eletronegatividade.
Como cargas iguais se repelem, os eritrcitos em suspenso per-
manecem separados uns dos outros em meio salino. Os eletrlitos
contidos no meio envolvem cada hemcia como uma nuvem de ons
positivos que se torna menos densa medida que se distancia do gl-
bulo. Na figura 7, observamos a representao esquemtica do eritr-
cito em soluo fisiolgica.
Figura 7. Eritrcito em soluo fisiolgica (NaCl 0,85%).
24
A diferena de potencial entre a nuvem de ctions atrados pelas

cargas eltricas negativas da membrana eritrocitria e o meio cha-
mada de potencial zeta. O potencial zeta a medida da interao das
foras de atrao de van der Waals e as foras eletrostticas, ou seja,
a medida do potencial eltrico que circunda as partculas em sus-
penso de um coloide. Quanto maior o potencial zeta mais estvel
um coloide, pois as partculas carregadas se repelem umas s outras,
e essa fora supera a tendncia natural agregao, o que significa
menor agregao e menor coagulao.
O potencial zeta se reduz a partir da superfcie da partcula e se torna
zero onde a concentrao de cargas eltricas igual. O potencial zeta au-
menta medida que diminui a distncia em relao superfcie da par-
tcula, e a sua reduo se consegue pelo ajuste do pH prximo do ponto
isoeltrico. O ponto isoeltrico o valor de pH em que uma molcula
por exemplo, um aminocido ou uma protena apresenta carga eltrica
igual a 0, ou seja, um pH no qual h equilbrio entre as cargas negativas
e positivas dos grupamentos inicos. O potencial zeta pode ser reduzi-
do pela adio de ons ou coloides com carga oposta ao sistema coloidal.
Quanto o potencial zeta se aproxima de zero (perto do ponto isoeltrico),
o sistema est menos estvel, podendo ocorrer a coagulao; quanto maior
a diferena de potencial, mais estvel o sistema.
O sangue um exemplo de coloide biolgico sujeito ao potencial
zeta. Se o potencial zeta estiver baixo, pode haver agregao eritro-
citria, alterao no fluxo nos vasos sanguneos e at trombose. Os
sistemas coloidais (como o sangue) so mantidos estveis por meio
de uma pequena carga eltrica que conserva as partculas afastadas
umas das outras. Essa carga eltrica gera uma diferena de potencial
na superfcie das partculas coloidais.
Por terem grande quantidade de cido N-acetilneuramnico e
outros grupos carregados negativamente ancorados na superfcie de
outras glicoprotenas de membrana, os eritrcitos possuem carga ne-
gativa elevada, ou seja, um potencial zeta elevado.
O potencial zeta pode ser determinado experimentalmente e, como
reflete a carga efetiva nas partculas, correlaciona-se com a repulso ele-
trosttica entre as cargas e com a estabilidade da suspenso. Determi-
nando-se o potencial zeta, possvel estimar a carga de superfcie de
partculas como as hemcias. Algumas tcnicas utilizadas atualmen-
25
te para medir o potencial zeta so eletroforese, eletro-osmose, poten-

cial de esgotamento e potencial de sedimentao.
A eletroforese a tcnica mais utilizada para medir o potencial
zeta. Ela consiste da medio da mobilidade eletrofortica das par-
tculas carregadas em uma suspenso aquosa (as partculas eletrica-
mente carregadas movimentam-se sob a ao de um campo eltri-
co aplicado). Quando um campo eltrico aplicado atravs de um
eletrlito, partculas carregadas em suspenso so atradas para o
campo de carga oposta. A velocidade da partcula no campo de-
finida como mobilidade eletrofortica, que a relao entre a velo-
cidade da partcula e o campo eltrico aplicado, e convertida em
potencial zeta, a partir da equao de Helmholtz-Smoluchowski.
Quanto maior a carga superficial, maior ser a velocidade com que as
partculas se deslocam em direo aos eletrodos de carga. O poten-
cial zeta, que est relacionado com a fora de repulso entre as he-
mcias, pode ser calculado atravs da seguinte frmula, desenvolvida
por Pollack:
g
Z=
D ,

onde:
Z = potencial zeta
= eletronegatividade da hemcia
D = constante dieltrica do meio
= fora inica do meio.
O potencial zeta de um sistema pode ser modificado de duas maneiras:
1) Reduo da carga eltrica das hemcias (), que pode ser obtida:
por fixao de anticorpos como os eptopos dos anticorpos
so carregados positivamente, quando se fixam membrana
eritrocitria neutralizam as cargas dos antgenos especficos,
reduzindo o potencial zeta; ou por tratamento enzimtico a
adio de enzimas proteolticas, como a tripsina, remove frag-
mentos de protenas da membrana, clivando glicoprotenas
da superfcie celular e diminuindo a carga negativa da mem-
brana plasmtica dos eritrcitos.
26
2) Variao da composio do meio: pela adio de substncias

macromoleculares como albumina bovina, polietilenoglicol
(PEG), polibreno que alteram a constante dieltrica do meio
(D) (quanto maior a constante dieltrica do meio, menor ser
o potencial zeta e, consequentemente, maior ser a sensibiliza-
o/aglutinao das hemcias);
3) Modificao da fora inica (), utilizando-se, por exemplo,

soluo de baixa fora inica.
Outros fatores podem modificar o valor do potencial zeta: pH

modifica a constante de equilbrio; temperatura; exposio aguda ao
frio alteraes no potencial zeta na membrana dos eritrcitos so ob-
servadas durante a exposio ao frio, podendo ocorrer a preveno da
agregao eritrocitria; concentrao de sais; concentrao de ons; efeito
do palmitato, modificando o potencial de membrana do eritrcito, dentre
outros. Medicamentos, como a vancomicina, um antibitico policati-
nico que pode causar agregao espontnea nos eritrcitos por causa da
diminuio do potencial zeta, tambm podem influenciar na agrega-
o das hemcias.
Grande parte das doenas, como a hipertenso arterial, a doena
obstrutiva coronariana, a diabetes e algumas infeces, apresenta au-
mento de agregao eritrocitria, portanto potencial zeta diminudo.
Evidncias quantitativas e qualitativas mostram alterao de
protenas da membrana dos eritrcitos em pacientes com diabe-
tes. A diabetes mellitus tipo 2 uma sndrome responsvel pelo
desenvolvimento de aterosclerose e doenas cardacas. Evidncias
mostram que a diabetes uma desordem de estresse oxidativo que
produz espcies reativas de oxignio (ROS, do ingls reactive oxy-
gen species), contribuindo para o incio e a progresso de ateros-
clerose e outras complicaes. A hiperglicemia observada nesses
pacientes induz um estresse oxidativo que provoca alterao nas
propriedades dinmicas e eletrocinticas das hemcias. O poten-
cial zeta pode ser utilizado para o diagnstico de doenas hemolticas
e para estudos de permeabilidade da membrana e de alteraes que
levam destruio de eritrcitos. Por causa da alterao no com-
portamento dinmico e eletrocintico da bicamada lipdica dos
27
eritrcitos, levando alterao no potencial zeta, e que resulta da

hiperglicemia dos pacientes com diabetes, o potencial zeta pode ser
usado como marcador para o diagnstico de doena cardiovascular
em pacientes diabticos.
Pacientes que so homozigotos para hemoglobina CC, ou seja, por-
tadores de hemoglobinopatia C, causada pela substituio de cido
glutmico por lisina da cadeia da hemoglobina, e que apresentam
cristais nos eritrcitos e uma leve anemia hemoltica tm alterao
na estrutura da membrana e na carga de superfcie dos eritrcitos.
Para avaliar essas alteraes, foi utilizado um ensaio de mobilidade
eletrofortica para determinar o potencial zeta de eritrcitos normais
(AA) e de eritrcitos portadores da hemogloblina CC. Foram obser-
vadas diferenas nas suas estruturas de membrana associadas a altera-
es da fisiologia de clulas inteiras. Nos eritrcitos com hemoglobina
CC, existe uma mudana na fora repulsiva das hemcias como re-
sultado da reduo no potencial zeta. Essa diferena no potencial zeta
pode ser reflexo da associao de protenas do plasma nas membranas
desses eritrcitos.
Enzimas proteolticas so utilizadas com frequncia na sorologia
para identificao de grupos sanguneos. O tratamento com essas enzi-
mas permite que o eritrcito se torne aglutinvel por anticorpo que no
consegue efetuar a aglutinao em eritrcitos normais. Muitos estudos
tm sido realizados para explicar esse mecanismo pela interferncia do
potencial zeta. O fenmeno da no aglutinao dos eritrcitos com deter-
minados anticorpos causado pela reduo do potencial zeta das clulas
vermelhas do sangue.
A neuraminidase, enzima que remove o cido N-acetilneuramnico
ou o cido silico, causa a reduo da carga de superfcie da membrana
dos eritrcitos. Essa remoo do cido silico permite que os eritrci-
tos possam ser aglutinados por algumas substncias como o dextran,
um polissacardeo natural. Em eritrcitos no tratados com a enzima
neuraminidase, o dextran promove o aumento do potencial zeta, pro-
vavelmente por causa da diminuio da fora inica, provocando a
desagregao desses eritrcitos. Esse resultado demonstra a importncia
do cido silico e do potencial zeta para a manuteno da homeostasia
das clulas sanguneas e como as alteraes nos eritrcitos podem afetar
a aglutinao.
28
O potencial zeta um fenmeno fundamental, com importante

implicao na estabilidade dos coloides existentes na natureza. Quan-
to maior o valor absoluto de potencial zeta, maior a probabilidades de
que a suspenso seja estvel, pois as partculas carregadas se repelem e
essa fora supera a tendncia natural de agregao. O potencial zeta est
presente no sangue, mantendo o equilbrio do meio e controlando a
agregao e a coagulao sanguneas.
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33
Hematologia e imunologia
aplicadas em imuno-hematologia
Paulo Roberto Soares Stephens

Valmir Laurentino da Silva
Marcos Antonio Pereira Marques
Este captulo objetiva dar subsdios aos estudantes para o enten-

dimento de algumas associaes da imuno-hematologia com outras
reas, como a imunologia e a hematologia. Para isso, necessrio des-
crever determinados mecanismos imunolgicos e, tambm, conceitos
hematolgicos, mostrando os aspectos mais importantes dessas reas.
Este captulo permite que o aluno compreenda os conceitos bsicos
da imuno-hematologia sem o auxlio de bibliografia suplementar.
A hematologia uma rea da cincia que estuda as clulas san-
guneas (hemcias, leuccitos e plaquetas), assim como a hemostasia.
Essas clulas encontram-se imersas no plasma, lquido constitudo
basicamente de gua, sais minerais, lipdeos, glicdeos e protenas
que formam o sangue. Aps sofrer coagulao, o plasma passa a ser
representado pelo soro e pelo cogulo. O soro apresenta composio
menos rica que a do plasma, pois, ao ser formado, o cogulo incorpo-
ra e consome algumas substncias. O enfoque da hematologia neste
captulo ser o estudo dos eritrcitos, incluindo a eritropoese, a estru-
tura, a funo e as alteraes morfolgicas dessas clulas.
A imunologia a rea da cincia que estuda os mecanismos imu-
nolgicos relacionados s clulas e s molculas do sistema imune. O
enfoque neste captulo ser o de introduzir as reaes imunolgicas
(hipersensibilidade, autoimunidade e ao do sistema complemento)
aos antgenos eritrocitrios.
35
Paulo Roberto S. Stephens Flvia C. Ribeiro Valmir L. da Silva Marcos Antonio P. Marques
1. Hematologia
1.1 A eritropoese
A eritropoese o processo pelo qual os eritrcitos se formam, ama-

durecem e passam a fazer parte do sangue circulante. Esse processo
ocorre, no indivduo adulto, na medula ssea vermelha dos ossos longos
e chatos por intermdio da linhagem eritroblstica. Nos fetos e em ane-
mias graves, esse processo pode ocorrer no fgado e no bao. A formao
dessas clulas um processo contnuo, por causa da necessidade di-
ria de reposio das hemcias que compensa a destruio fisiolgica e
no fisiolgica delas. A regulao da eritropoese se d pelo hormnio
eritropoetina, produzido principalmente pelas clulas renais peritu-
bulares. A sntese desse hormnio determinada pela quantidade de
oxignio nos tecidos, e tambm pode ser estimulada por outros horm-
nios, como o hormnio estimulante da tireoide (TSH, do ingls thyroid-
stimulating hormone). Em regies onde existe baixa tenso de oxignio,
como em altitudes elevadas, ocorre um estmulo para que a produo
de hemcias seja aumentada que ocasiona um maior transporte de oxi-
gnio para os tecidos. Na figura 1, possvel observar a relao entre a
produo de hemcias, o transporte de O2 e a produo de eritropoetina.
Estmulo: hipxia devido diminuio da

contagem de glbulos vermelhos, diminuio
da disponibilidade de O2 para o sangue, ou
aumento das demandas de tecido para O2
Aumento da capacidade
de transporte
de O2 no sangue
Reduz os nveis
de oxignio no sangue
Eritropoetina estimula
a medula ssea
Rins (e em menor
quantidade o fgado)
liberam eritropoetina
Figura 1. Correlao entre a produo de hemcias, o transporte

de O2 e a produo de eritropoetina.
Fonte: Reproduzido de Teva, Fernandez e Silva, 2009.
36
Hematologia e imunologia aplicadas em imuno-hematologia
Os diferentes estgios de desenvolvimento da linhagem eritroci-

tria so caracterizados por alteraes nucleares e citoplasmticas.
A medula ssea vermelha est envolvida nas seguintes atividades:
produo, maturao, reserva, amadurecimento, estoque e libera-
o de clulas. Essas atividades nos permitem compreender melhor
o processo de formao celular para sua reposio no sangue peri-
frico, podendo tambm ser aplicada linhagem mieloide. Desse
modo, possvel observar na medula ssea nitidamente as trs eta-
pas fundamentais no desenvolvimento da eritropoese: diminuio
do tamanho celular, perda da basofilia citoplasmtica e picnose
nuclear, e sua posterior expulso, ainda na fase de eritroblasto orto-
cromtico. medida que a clula se desenvolve, ela passa por todas
essas etapas at ser liberada na circulao.
O reticulcito, clula precursora dos eritrcitos, amadurece ainda
na medula ssea. Essas clulas so encontradas no sangue perifri-
co na proporo de at 1,5%, sendo de extrema importncia para a
avaliao teraputica da anemia, pois sinalizam o comportamento da
medula ssea do paciente ante a teraputica utilizada. Abaixo so des-
critas as principais clulas que representam as fases de diferenciao
do eritrcito, com as suas respectivas caractersticas bsicas.
a) Hemocitoblasto
Apresenta um dimetro superior a 140 , com citoplasma basoflico.
O ncleo celular, que tem cromatina fina e delicada, encontra-se bem
no centro da clula; o ncleo pode apresentar de dois a trs nuclolos
bem visveis. Os hemocitoblastos apresentam ribossomos em sua estrutu-
ra citoplasmtica; esto presentes na medula na porcentagem de 0,5 a 1%.
b) Pr-eritroblasto
Apresenta contorno irregular com proeminncias, citoplasma ba-
soflico e ncleo com membrana fina e delicada, contendo geralmente
dois nuclolos, que podem estar muito ou pouco visveis.
c) Eritroblasto basfilo
Essas clulas tm citoplasma basfilo e com cromatina mais con-
densada, sem a presena de nuclolos visveis. Apresentam uma rea
esbranquiada, perinuclear, como resultado do incio da condensao
da cromatina nuclear.
37
d) Eritroblasto policromatfilo
Clula menor que a sua precursora, possui cromatina mais conden-
sada. O citoplasma apresenta cor acinzentada caracterstica, em decor-
rncia do incio do processo de hemoglobinizao da clula.
e) Eritroblasto ortocromtico
Apresenta cromatina condensada, sendo que, nessa fase, o ncleo
se desloca em direo membrana citoplasmtica. As contraes e
ondulaes do citoplasma levam extruso do ncleo. O citoplasma
acidfilo, por causa da presena da hemoglobina.
f) Reticulcito
Nesse estgio, a clula ainda permanece de um a dois dias na me-
dula ssea antes de migrar para o sangue. A identificao dessa clula
requer o emprego do corante azul de cresil brilhante, que a torna azula-
da, como resultado da presena dos fragmentos de RNA que se coram,
exibindo o aspecto de retculo filamentoso. Nessa fase, algumas clulas
j circulam no sangue perifrico, recebendo o nome de eritrcitos poli-
cromatfilos, que so maiores que os eritrcitos maduros.
g) Eritrcito ou hemcia
A perda dos resduos nucleares e a reduo do tamanho dos reticul-
citos caracterizam os eritrcitos. Em mamferos, apresentam forma de
discos bicncavos anucleados. A colorao vermelha conferida pela he-
moglobina, que ocupa um tero do volume da clula. A principal carac-
terstica fisiolgica dos eritrcitos a maleabilidade, ou deformabilidade,
que facilita a sua passagem pelos capilares. Na circulao, essas clulas
so viveis por um perodo mdio de 120 dias. Aps a perda da malea-
bilidade, os eritrcitos so retirados da circulao e levados para o bao,
onde ocorre a hemocaterese1.1
importante ressaltar que os eritrcitos podem sofrer alteraes
fisiolgicas e morfolgicas durante a sua produo. As alteraes
morfolgicas podem ser agrupadas em trs grandes grupos:
anisocitose: alterao no tamanho da hemcia, que pode ser mi-
croctica, normoctica ou macroctica;
1
Destruio das hemcias por clulas fagocticas.
38
anisocromasia: alterao na cor da hemcia, de acordo com a

carga de hemoglobina, podendo ser hipocrmica, normocr-
mica ou hipercrmica;
poiquilocitose: alterao na forma da hemcia, que pode apre-

sentar forma de foice, na anemia falciforme, dacricitos, esto-
matcitos etc.
1.2 Estrutura do eritrcito
Os eritrcitos so clulas bicncavas, com dimetro mdio de 7,2

e com vida mdia de 120 dias. Essas clulas encontram-se no sangue de
um indivduo adulto normal na quantidade de 4,5 a 6,5 x 106/mm3; essa
quantidade varia segundo o gnero: a mulher apresenta quantidade me-
nor de eritrcitos.
Os eritrcitos so responsveis pelo transporte de gases respirat-
rios, como o oxignio (O2) e o gs carbnico (CO2). Para o transporte
desses gases, o eritrcito carreia O2 dos alvolos pulmonares para os
tecidos. Nesse local, o CO2 captado e levado aos alvolos, a fim de
que ocorra a troca gasosa.
O principal componente do eritrcito a hemoglobina (Hb), que
responsvel pela cor vermelha do sangue por causa da presena
do ferro (Fe) e tem peso molecular aproximado de 64.500 Da. A
produo de hemoglobina iniciada na medula ssea, na fase de
eritroblasto policromtico. Nesse processo, utilizado o ferro cap-
tado da circulao, obtido por meio da alimentao. A molcula de
hemoglobina composta de globina uma protena com dois pares
de cadeia de aminocidos, chamadas e , e quatro grupos heme,
os quais apresentam um tomo de ferro cada um. O grupo heme, uma
porfirina,2 contm um tomo de ferro no estado ferroso (Fe 2+), locali-
zado no centro da molcula, e sintetizado em todas as clulas do orga-
nismo. A maior porcentagem de Hb de um indivduo adulto normal
a Hb-A, que apresenta as caractersticas j mencionadas. Apenas
aproximadamente 2% das hemoglobinas so do tipo A 2. Essa hemo-
2
Classe de molculas orgnicas formadas por quatro anis pirrlicos, que geralmente
albergam no centro um on metlico, como o ferro.
39
globina tem quatro pares de cadeias polipeptdicas, sendo duas do

tipo alfa e duas do tipo delta. Outro tipo de hemoglobina a do tipo
F, presente durante a vida fetal at aproximadamente um ano de vida e
que tambm possui quatro pares de cadeias polipeptdicas, sendo duas
do tipo alfa e duas do tipo gama. Essa hemoglobina possui maior afi-
nidade pelo O2 do que os outros tipos de hemoglobina, e permite mais
captao do O2 pelo feto.
Estudos cientficos acerca das hemoglobinas descreveram dezenas
de molculas com estrutura alterada, sendo que em aproximadamente
10% desses casos foram observadas, como resultado, alteraes funcio-
nais e clnicas no indivduo. As alteraes genticas no cromossomo 11
ocorrem devido presena das Hb-SS ou Hb-AS, que acarretam, res-
pectivamente, a anemia falciforme ou traos dessa doena, por causa
das alteraes dos eritrcitos.
As alteraes na molcula de globina tambm podem levar a anemias,
como o caso das talassemias (anemia de Cooley). A doena, que ocorre
predominantemente em populaes do Mediterrneo, frica e sia,
decorrente das modificaes nas cadeias alfa e beta que constituem a
globina. Como resultado, observa-se o surgimento de globina com pig-
mentao e funes alteradas.
A associao do CO2 com a hemoglobina forma um complexo cha-
mado carboxi-hemoglobina, que impede a ligao do ferro com o oxi-
gnio. No entanto, desde que haja disponibilidade adequada de oxignio
para o indivduo respirar, essa reao reversvel. Nesse caso, cada mol-
cula de O2 se liga a um tomo de ferro presente em cada grupo heme da
hemoglobina, formando o complexo chamado oxi-hemoglobina.
Para a liberao do oxignio, necessrio o cofator 2-3 difosfogli-
cerato (2,3-DPG), encontrado no interior dos eritrcitos, que altera a
hemoglobina geometricamente, tornando-a deoxi-hemoglobina. Esse
cofator tem potencial de reduzir a fora de ligao entre o oxignio e a
hemoglobina, permitindo a liberao desse gs para os tecidos.
Um importante fator que influencia a captao do oxignio a pres-
so atmosfrica, pois, medida que ela diminui, ocorre menor libera-
o de oxignio para os tecidos. Dessa forma, o organismo produz mais
2,3-DPG a fim de compensar a baixa presso de O2 (hipxia).
40
1.3 Antgenos da membrana eritrocitria
Os aglutinognios eritrocitrios so estruturas macromoleculares

que podem ser de natureza proteica, glicdica ou glicoproteica. Loca-
lizados na superfcie da membrana, possuem funes fisiolgicas es-
pecficas, podendo atuar na estrutura celular e no transporte como
as molculas de adeso com ao enzimtica.
Na funo estrutural, podemos citar as glicoforinas, que so prote-
nas altamente glicosiladas, importantes na manuteno da carga ne-
gativa do glicoclix. A interao da glicoforina com a fosfoprotena
da membrana eritrocitria, juntamente com o complexo espectrina-
actina (protenas estruturais), desempenha papel importante na ma-
nuteno da forma celular e na estabilidade da membrana.
Uma alterao quantitativa dessas protenas resulta na caracters-
tica diminuio da estabilidade da membrana, o que leva alterao
na forma discoide das hemcias, formando-se eliptcitos (fig. 2) em
graus variados na poiquilocitose.
Outra protena de importncia a banda 3, que funciona como
ponto de ancoragem para o citoesqueleto da membrana, median-
te a interao com a anquirina. Determinados resduos da banda
3 so cofacilitadores dos eritrcitos na retirada de gs carbnico
dos tecidos, subsequentemente liberando oxignio nos pulmes
por meio da anidrase carbnica. Apresenta tambm trs intera-
es com a glicoforina as quais sugerem que sua presena ou au-
sncia pode alterar a eficcia do transporte de nions. Uma das
funes mais importantes est associada atividade hemocater-
tica, quando a protena banda 3 liga-se a resduos desnaturados de
hemoglobina, formando agregados que geram eptopos na super-
fcie eritrocitria e podem ser reconhecidos por autoanticorpos da
classe IgG, que promovem a sua remoo da circulao sangunea.
Dentre as alteraes mais conhecidas da forma (poiquilocitose),
esto a esferocitose e a estomatocitose (fig. 3), que so alteraes cau-
sadas pela interao da anquirina e da banda 3 com o complexo pro-
teico Rh; por causa dessa interao, indivduos com fentipo nulo
podem ter uma sndrome caracterizada por anemia hemoltica crni-
ca, de intensidade varivel, cujo resultado o aumento da fragilidade
osmtica e anormalidades na morfologia dos eritrcitos.
41
Na acantocitose, a ausncia da protena Xk, chamada de fenti-

po McLeod, caracterizada pela associao de acantocitose, distrofia
muscular e cardiopatia. Nos eritrcitos, a protena Xk est ligada gli-
coprotena Kell por uma ponte de dissulfeto, formando um complexo
que afeta suas expresses reciprocamente.
2. Imunologia
2.1 Antgenos
Convencionou-se denominar antgeno a qualquer substncia so-

lvel, celular ou particulada, que pode ser especificamente ligada aos
anticorpos ou receptores de clulas T (TCR, do ingls T cell receptor)
previamente sensibilizados. Existem dois tipos de antgenos: a) o an-
tgeno completo, que rene propriedades imunognicas e antigni-
cas, ou seja, a capacidade de induzir resposta imune especfica (fala-se
ento de imungeno e imunogenicidade), bem como a competncia
para interagir com anticorpos e receptores de linfcitos sensibiliza-
dos (antigenicidade); b) o antgeno incompleto, ou hapteno, dotado
apenas de antigenicidade, que a capacidade de interagir com os an-
ticorpos e TCRs que lhe correspondem, mas no capaz de estimular
uma resposta imunolgica.
Os stios de ligao dos anticorpos e dos receptores de antgeno
de clulas T interagem com o determinante antignico ou eptopo,
a menor rea da molcula de antgeno, responsvel pela ligao ao
TCR ou ao anticorpo. A presena de vrios determinantes iguais
chamada de polivalncia ou multivalncia, e cada um pode inte-
ragir com a regio varivel das molculas de TCR. As superfcies
celulares, incluindo os eritrcitos, geralmente possuem grande
quantidade de antgenos que renem vrios determinantes antig-
nicos. Os determinantes antignicos de protenas, glicoprotenas ou
lipoprotenas tanto podem ser formados pela sequncia de aminoci-
dos (determinantes sequenciais) quanto por aminocidos adjacentes
(determinantes no sequenciais), no ligados por ligaes peptdicas,
que se encontram prximos por causa da preservao da estrutura
da molcula.
42
A estimulao de linfcitos de uma espcie animal com protena

de outro animal da mesma espcie resulta em uma resposta imune
muito baixa, frequentemente indetectvel. Por sua vez, se essas pro-
tenas forem inoculadas em animal de outra espcie, tendem a de-
sencadear reaes imunitrias bastante elevadas. Isso acontece por-
que quanto mais prxima for a relao filogentica, menor ser o
estmulo e vice-versa. Embora esse atributo da relao filogentica
reflita boa parte das aplicaes imunolgicas, no pode ser tomado
como regra. A rejeio de transplantes e a reao por incompati-
bilidade em transfuses de sangue so causadas por uma resposta
imune potente aos antgenos que compem o complexo principal
de histocompatibilidade (MHC, do ingls major histocompatilibi-
ly complex) e s clulas do tecido transplantado, bem como pelas
diferenas nos antgenos do grupo sanguneo do doador. Essas di-
ferenas so ditas alognicas, e a resposta imune que esses antge-
nos induzem chamada alorreao. Antgenos como as molculas
correspondentes ao MHC e ao grupo sanguneo, que variam entre
membros de uma mesma espcie, so denominados aloantgenos.
Para a maioria dos antgenos proteicos, quanto maior for a molcu-
la, maior ser o nmero de eptopos e quanto maior a complexidade,
maior ser a imunogenicidade. Um antgeno complexo contm vrios
determinantes antignicos; os determinantes mais eficientes na indu-
o da resposta imune so chamados imunodominantes.
A imunogenicidade e a antigenicidade de uma protena no de-
pendem apenas de sua estrutura primria (isto , da sequncia
de aminocido), mas tambm das estruturas secundrias, terci-
rias e at quaternrias. A configurao espacial e a acessibilidade
de diversos eptopos em uma nica molcula de protena permi-
tem a ligao do anticorpo de vrias formas, desde que esse stio de
ligao esteja acessvel na superfcie da molcula-alvo da respos-
ta imunitria.
As reaes dos anticorpos so mais intensas ao interagirem com
antgenos homlogos (antgenos especficos que induziram a forma-
o desses anticorpos), quando comparadas s reaes ante os antge-
nos heterlogos (reaes cruzadas), em virtude da similaridade entre
os determinantes antignicos de antgenos diferentes.
43
2.1.1 Antgenos eritrocitrios
Os antgenos presentes nos eritrcitos e nas plaquetas desempenham

papel preponderante na prtica transfusional, pela sua capacidade de in-
duzir resposta imunitria. A utilizao de sangue seja com a inteno de
salvar vidas, seja com propsito vitalizante e rejuvenescedor, como prati-
cado por antigas civilizaes egpcia, grega, romana , invariavelmente
era malsucedida, pois no se conhecia o sistema da circulao sangunea,
o sangue nem sempre era administrado por via endovenosa e frequente-
mente se utilizava sangue de outras espcies animais.
A demonstrao por William Harvey (1578-1657) da circulao con-
tnua do sangue atravs do sistema vascular contribuiu para a admi-
nistrao intravenosa de medicamentos e possibilitou a realizao das
primeiras transfuses sanguneas entre animais, de modo que j no
sculo XVII se injetavam substncias no interior da corrente sangu-
nea com alguns xitos e muitos fracassos. Assim, era de uso corrente in-
jetar vinho nos ces de caa para o tratamento de algumas enfermidades.
Johann Daniel Major (1634-1693) administrava medicao intrave-
nosa mediante o uso de finos cilindros de prata. Sugeriu, como haviam
feito outros autores, que era possvel injetar sangue nas veias, mas no h
provas de que o tenha feito em homens. No sculo XVII, Richard Lower
(1631-1691) foi, talvez, o primeiro a realizar uma transfuso de um animal
para outro segundo Samuel Pepys (1633-1703), administrou sangue de
ovelha num jovem com a inteno de mudar seu carter. Desconhecem-
se os resultados de tal experimento.
Jean-Baptiste Denis (1643-1704) considerado o primeiro a re-
alizar uma transfuso humana. Em 1667, administrou trs frascos
de sangue de carneiro a um rapaz de vida agitada, com a finalidade
de suavizar seu carter violento (torn-lo manso como um cordei-
rinho). Isso produziu no jovem grave reao que culminou na sua
morte. No julgamento que se seguiu, Denis foi exonerado de toda a
culpa, mas a Faculdade de Paris proibiu futuras transfuses. Dez anos
mais tarde, o Parlamento as declarou ilegais. O governo italiano tam-
bm proibiu as transfuses de pessoa a pessoa, mas a Real Sociedade
de Londres no colocou objeo a elas.
Durante os sculos XVIII e XIX, ficou demonstrado, mediante trans-
fuses experimentais em animais e tambm em homens, que o sangue
44
retirado de animais podia ser restitudo a eles; que o sangue transpor-

tava o oxignio; e que o sangue no coagulava se houvesse extrao de
seu contedo de fibrina, podendo ser administrado, assim, a animais.
Finalmente, ficou demonstrado que as transfuses de animais para o ho-
mem eram perigosas, mas durante muitos anos as transfuses de sangue
e as injees intravenosas de diversas solues eram s vezes acompa-
nhadas de reaes febris, interpretadas como algo inerente natureza
do processo. Assim, pouco a pouco, foram iniciadas as transfuses de
homem a homem. Cientistas como Blundell, Ponfick, Landis, Arthur e
Pager demonstraram os efeitos fisiolgicos e qumicos das transfuses,
mas foram os trabalhos imunolgicos de Ehrlich, Bordet e Gengou, en-
tre outros, que permitiram a Karl Landsteiner (1868-1943) descrever a
existncia dos grupos sanguneos, classificando-os, e isso possibilitou
a incorporao da transfuso sangunea na prtica mdica.
Em 1901, Landsteiner descreveu os tipos A, B e O das hemcias;
posteriormente, Decastello e Sturli descreveram o tipo AB. Assim,
uma pessoa com o antgeno A em suas clulas sanguneas tem an-
ticorpos contra o antgeno B no soro ou plasma, e o indivduo com
antgeno B tem anticorpos contra o antgeno A. O doador univer-
sal, termo inventado por Ruben Ottenberg em 1911, no tem antge-
nos em suas clulas, mas tem anticorpos circulantes contra A e B no
plasma ou no soro. As transfuses de sangue incompatvel causam
reaes gravssimas, acarretando leses renais e, por vezes, levando
morte. Porm, isso no era conhecido at 1908, quando Ottenberg co-
meou a testar o sangue do doador e do receptor antes de cada trans-
fuso. No entanto, ainda que no se proceda determinao prvia
de incompatibilidade como resultado da distribuio matemtica dos
grupos sanguneos, as reaes de incompatibilidade no ocorrem
com frequncia, e cerca de um tero das transfuses casuais no apre-
sentava incompatibilidades ABO. Contudo, e apesar da preocupao
de estabelecer a tipagem dos grupos sanguneos e sua equiparao, at
que mtodos de comprovao dos diferentes tipos de hemcias fossem
descobertos, ocasionalmente havia graves reaes no explicveis.
Hoje em dia, mais de 600 antgenos eritrocitrios foram descritos,
antgenos esses que, em suas diferentes combinaes, obedecendo a
um padro de herana mendeliana, geram mais de 300 mil combina-
es fenotpicas.
45
2.2 Anticorpos
Os anticorpos, sintetizados por linfcitos B e plasmcitos, so

glicoprotenas com funo imunitria. Ao interagirem com an-
tgenos especficos, promovem a ativao de vrios mecanismos
efetores: ativao da via clssica do sistema complemento, opso-
nizao dos antgenos para fagocitose e citotoxicidade celular de-
pendente de anticorpo (ADCC, do ingls antibody-dependent cell
mediated cytotoxicity). Essas aes que resultam em proteo so
as mesmas que resultam em reaes adversas na hemoterapia, em
doenas hemolticas autoimunes, na doena hemoltica do recm-
nascido (DHRN) e em reaes a tecidos transplantados.
As funes dos anticorpos so exercidas em stios estrutural-
mente separados na molcula. A regio que se liga ao antgeno varia
amplamente, sendo conhecida como regio varivel, ou regio V.
A regio que participa da funo efetora conhecida como regio
constante, ou regio C, e ela se mantm preservada, embora tenha
cinco formas principais especializadas na ativao de diferentes
mecanismos efetores.
As molculas de anticorpos apresentam notvel diversidade por
causa de um mecanismo que faz os genes expressos nas molculas
serem reunidos por rearranjos de DNA que juntam dois ou trs dife-
rentes segmentos para formar um gene de regio varivel. Rearran-
jos nucleicos subsequentes podem reunir o gene da regio varivel a
qualquer gene da regio constante, formando os diferentes isotipos:
IgG, IgA, IgM, IgD e IgE (ver fig. 4).
A imunoglobulina formada estruturalmente por duas cadeias
leves (L, do ingls light) idnticas e por duas cadeias pesadas (H, do
ingls heavy) tambm idnticas (fig. 2). As cadeias leves esto liga-
das s cadeias pesadas por pontes dissulfdicas. Cada uma das duas
cadeias, leve e pesada, possui uma regio varivel e outra constante.
Logo, uma imunoglobulina apresenta uma regio constante (CL) e
uma regio varivel (VL) na cadeia leve; as mesmas caractersticas es-
to presentes na cadeia pesada, que tem uma regio constante (CH) e
uma regio varivel (VH).
46
VL = varivel da cadeia leve
VH = varivel da cadeia pesada
CL = constante da cadeia leve
Cg1 = primeiro domnio constante

da cadeia pesada da IgG
Cg2 = segundo domnio constante

Cg3 = terceiro domnio constante

Figura 2. Estrutura bsica de uma molcula de IgG.

A molcula de imunoglobulina pode ser digerida por enzimas pro-

teolticas (fig. 3), como a papana e a pepsina. A papana cliva a molcu-
la em trs fragmentos: dois chamados Fab (do ingls fragment antingen
binding), que se ligam ao antgeno especfico, e um fragmento Fc (do
ingls fragment crystallizable), chamado fragmento cristalizvel por
formar cristais quando armazenado em locais frios. J a pepsina cliva
na mesma regio, mas na poro carboxiterminal das pontes dissul-
fdicas, produzindo o (Fab)2, no qual os dois braos do anticorpo se
encontram unidos.
Figura 3. Fragmentos enzimticos da molcula de

imunoglobulina, aps ativao enzimtica.
47
2.2.1 Gerao da diversidade na resposta imune humoral e maturao

da afinidade3
Para produzir uma molcula de Ig, ocorrem combinaes ao aca-

so dos diferentes componentes gnicos, levando enorme diversidade,
com muitas molculas de Igs, cada uma com afinidade nica e especi-
ficidade acurada em resposta a um antgeno.
A imunoglobulina IgM produzida como receptor de membrana du-
rante as fases iniciais do linfcito B e h mudana de isotipo nessa clula
quando estimulada pelo antgeno. Isso permite a manuteno da re-
gio varivel especfica para o antgeno correspondente, garantindo a
especificidade ao antgeno correspondente, nos diferentes isotipos, e
orientando as suas distintas funes efetoras.
A afinidade do anticorpo ao antgeno na resposta primria menor
do que na resposta secundria. Na resposta primria, o anticorpo da
classe IgM tende a ser de afinidade relativamente baixa e pode contar
com avidez adicional, decorrente da sua estrutura pentamrica. Na res-
posta secundria, IgG e outras classes de imunoglobulinas tendem a ter
afinidade maior.
2.2.2 Distribuio e propriedades dos isotipos
Os agentes infectoparasitrios se alojam em stios do organismo

que lhes proporcionem as melhores condies de sobrevivncia. Des-
se modo, os anticorpos tambm devem alcanar as vrias partes do
organismo a fim de controlar ou inativar tais agentes.
Os anticorpos apresentam variaes denominadas isotpicas que
lhes permitem, entre outras caractersticas, melhor adequao aos di-
ferentes stios do organismo.
Os primeiros anticorpos a serem produzidos numa resposta imu-
ne humoral so sempre da classe IgM. Eles so produzidos antes que a
clula B tenha sofrido hipermutao somtica; portanto, tendem a ser
de baixa afinidade, como visto anteriormente. A IgM forma pentme-
ros nos quais os dez stios de ligao com o antgeno podem se unir
simultaneamente a antgenos multivalentes, como os polissacardeos
de parede celular bacteriana. Essa estrutura pentamrica tambm
3
Parte do texto deste item foi reproduzida de Teva, Fernandez e Silva, 2009.
48
torna a IgM capaz de ativar o complemento de maneira mais eficaz, e

isso contribui para o controle mais eficiente de uma infeco. Quanto
IgD, no se conhece muito bem a sua funo, mas ela parece exercer
um papel na diferenciao dos linfcitos B induzida pelo antgeno.
O principal isotipo de imunoglobulina no sangue e nos fluidos extra-
celulares a IgG, com todas as suas subclasses (IgG1, IgG2, IgG3 e IgG4).
A IgG tem propriedades diversas, dentre elas, confere proteo ao feto,
pois a nica classe de imunoglobulina humana que pode ser transporta-
da atravs da placenta diretamente para a corrente circulatria do feto. A
IgG tambm atua na neutralizao de toxinas, na imobilizao de bact-
rias, na sensibilizao para clulas NK, na ativao do complemento e na
opsonizao. A IgA a principal imunoglobulina presente em secrees
externas, como saliva, muco, suor, suco gstrico e lgrimas. Alm disso,
a principal imunoglobulina contida no colostro e no leite, e constitui a
principal fonte de proteo contra patgenos no intestino do neonato.
A IgE est difundida de maneira moderada nos espaos extravas-
culares e sua principal propriedade a sensibilizao de mastcitos
e basfilos que promove a reao inflamatria mediante a liberao
de mediadores qumicos, como a histamina que provoca vasodila-
tao , e permite a passagem de anticorpos atravs dos vasos sangune-
os em direo rea lesada e fatores quimioatraentes que recrutam fag-
citos para o local de infeco. Alm disso, podem participar em proces-
sos alrgicos e na eliminao de helmintos.
Figura 4. Isotipos de imunoglobulinas humanas.

49
2.2.3 Anticorpos monoclonais
Em 1975, Georges Khler e Csar Milstein planejaram um mtodo para

a preparao do anticorpo monoclonal (Ac Mo), por meio da fuso da c-
lula B ativada normal produtora de anticorpo com uma clula de mieloma
(uma clula plasmtica cancerosa). Nesse evento, produziram uma clula
hbrida (hibridoma) que possua as propriedades de crescimento imortal
da clula do mieloma de secreo de anticorpo produzido pela clula B.
Aps a obteno dos hibridomas, eles devem ser diludos e distri-
budos em placas de cultura apropriada, na concentrao de 0,5 clula
por poo. Tal procedimento nos dar a certeza de que o anticorpo pro-
duzido oriundo de um nico clone e, como no existe meia clula, teo-
ricamente teremos um poo vazio e outro com apenas uma clula. Feito
isso, cada hibridoma, aps multiplicao e produo de anticorpo, ser
examinado por teste sorolgico tendo em vista a identificao dos hibri-
domas desejados, ou seja, aqueles que sintetizam o anticorpo monoclo-
nal que reage com o antgeno correspondente. Uma vez identificados os
hibridomas, so induzidos proliferao, e se tornam, assim, uma fonte
inesgotvel de anticorpos altamente especficos.
Os Ac Mo so muito teis como reagentes para testes de diagnsti-
co, exames de imagem e procedimentos teraputicos na prtica mdica.
No diagnstico, podem ser utilizados para deteco de gravidez, diag-
nstico de diversos microrganismos patognicos, medidas de nveis
sanguneos de vrias drogas, tipagem sangunea, tipagem de antgenos
de histocompatibilidade, caracterizao fenotpica de diversos tipos ce-
lulares e deteco de antgenos produzidos por determinados tumores.
Por exemplo, para esse ltimo propsito, Ac Mo radiomarcados podem
ser utilizados in vivo na deteco ou localizao de antgenos tumo-
rais. Isso permite diagnstico precoce de alguns tumores primrios ou
metastticos em pacientes sob investigao. Na imunoterapia, o Ac Mo
especfico para determinado antgeno tumoral de superfcie acoplado a
um quimioterpico ou radioterpico pode ser potente agente teraputico.
2.2.4 Anticorpos antieritrocitrios
a) Aloanticorpos
A presena de anticorpos antieritrocitrios secundrios gravi-
dez, transfuso sangunea ou transplante de rgos pode comprome-
50
ter transfuses subsequentes e, em algumas situaes, at uma futura

gravidez. Esses anticorpos so chamados de aloanticorpos.
Aloanticorpo o nome dado a qualquer anticorpo surgido em um
membro de uma espcie contra um antgeno alotpico de outro mem-
bro da mesma espcie. Os aloanticorpos correspondentes aos ant-
genos de grupo sanguneo podem ser divididos em duas categorias:
naturais e imunes. Os anticorpos chamados de naturais existem em
baixos ttulos no plasma de uma pessoa normal e so o resultado de
estimulao espontnea das bactrias que compem a microbiota in-
testinal e que expressam molculas com elevada homologia aos an-
tgenos de grupo sanguneo. Quando a criana nasce, suas hemcias
contm as molculas grupo-especficas s quais seu sistema imune
tolerante por lhe serem prprias. No entanto, o soro do recm-
nascido no contm as aglutininas, de sntese prpria, para o sistema
ABO. A partir do 3 ao 6 ms de idade, geralmente, podem-se detec-
tar os aloanticorpos anti-A (em crianas B), anti-B (em crianas A) ou
ambos os aloanticorpos (em crianas O), em decorrncia principal-
mente da crescente microbiota intestinal. Nos indivduos A e B, esses
anticorpos naturais so predominantemente IgM.
Os indivduos de grupo sanguneo O possuem ainda outro tipo de
anticorpo natural, designado anti-A,B. Anti-A,B geralmente IgG e pos-
sui atividade sorolgica no encontrada em misturas de anti-A e anti-B
(de pessoas B e A, respectivamente). Assim, fazendo-se reagir o soro de
indivduos O com hemcias A e, em seguida, eluindo-se esse anticorpo
das hemcias, verifica-se que o eluato reage no apenas com hemcias A,
mas tambm com hemcias B, embora mais fracamente.
Os anticorpos anti-Lewis podem ser encontrados em indivduos Le
(a-b-), so da classe IgM geralmente e fixam complemento. Indivduos
no secretores de Lewis podem apresentar anticorpos naturais anti-
Leb, enquanto os secretores podem apresentar anti-Lea.
Os anticorpos dirigidos contra as substncias de grupo que se desen-
volvem por transfuso de sangue incompatvel ou por gravidez heteroes-
pecfica (por exemplo, feto B em me A ou O, feto Rh+ em me Rh-) so
designados anticorpos imunes e so predominantemente da classe IgG.
Alm dos anticorpos naturais e imunes encontrados em indiv-
duos A, B ou O, outros soros e reagentes podem ser utilizados nas
tipagens dos diferentes grupos sanguneos.
51
Assim, a especificidade H pode ser reconhecida por certas lectinas

(extradas de Ulex europeus e Lotus tetragonolobus) que aglutinam he-
mcias contendo H e no aglutinam clulas de indivduos com fentipo
de Bombaim. O soro de enguias e certos soros bovinos tambm podem
reagir com a substncia H. Lectina extrada de Bandeiraea simplicijolia
aglutina predominantemente hemcias B e, em menor escala, AB;
j a lectina de Dolichos biflorus aglutina hemcias A.
Os aloanticorpos do sistema Rh, ao contrrio do que ocorre com
os do sistema ABO, no existem de forma natural no soro. So pre-
dominantemente IgG e no fixam complemento. Esses anticorpos so
encontrados em casos de imunizao com antgenos do sistema Rh
(em casos de transfuses incompatveis e em multparas cujos fetos
apresentem especificidade Rh diferente da me).
Hemcias podem ser fenotipadas quanto ao sistema Rh utilizando-se
antissoros especficos. Assim, o soro anti-D reage somente com hemcias
Rh+. O soro anti-C reage com hemcias Rh+ e Rh-, desde que apresente
o antgeno C, e o soro anti-E tambm reage com hemcias Rh+ e Rh-.
Dois tipos de anticorpos anti-Rh podem ser obtidos por imuniza-
o: a) anticorpos que em soluo salina aglutinam hemcias; e b) an-
ticorpos designados incompletos e que somente aglutinam hemcias
caso elas estejam diludas em altas concentraes de albumina ou caso
as hemcias tenham recebido tratamento prvio com certas enzimas
proteolticas. Os anticorpos, equivocadamente designados incomple-
tos, podem ainda ser usados nas tipagens do sistema Rh, utilizando-se
o teste de Coombs indireto.
Quanto aos anticorpos dirigidos para os antgenos do sistema
Duffy, anti-Fya e anti-Fyb, sabe-se que o primeiro relativamente raro
e a maioria imune ao isotipo IgG, podendo ser encontrado alguns na-
turais do isotipo IgM. Tanto anti-Fya quanto anti-Fyb so passveis de
causar reao transfusional e DHRN.
Os anticorpos dirigidos contra antgenos Kidd so clinicamente
significantes, resultando de transfuses ou gestaes; alm de serem
capazes de fixar complemento, constituem causa frequente de reao
transfusional hemoltica tardia com hemlise intravascular e insufi-
cincia renal aguda. Alm disso, so capazes de provocar DHRN.
Os anticorpos que reagem aos antgenos do sistema MNSs (anti-M,
anti-N, anti-S, anti-s e anti U) podem ser naturais ou imunes. Os natu-
52
rais no so encontrados em todos os indivduos nos quais falta o ant-

geno correspondente, como ocorre com o sistema ABO. Os anticorpos
desse sistema so encontrados raramente. O anti-M o mais comum.
A transfuso incompatvel para esses anticorpos causa reaes trans-
fusionais, algumas vezes graves. Os anti-S, anti-s e anti-U so os que
mais se relacionam DHRN quando comparados aos anti-M e anti-N.
b) Autoanticorpos
A doena hemoltica nos adultos e nos recm-nascidos pode ser cau-
sada pela presena de autoanticorpos antieritrocitrios. Tais anticorpos,
ligados membrana eritrocitria in vivo, podem ser detectados no tes-
te direto de antiglobulina. Esses anticorpos podem ser IgM ou IgG. No
que se refere IgG, importante determinar a sua subclasse, porque a
sequestrao dos eritrcitos sensibilizados depende da subclasse do an-
ticorpo. Isto decorre das diferenas existentes na capacidade de ativar o
complemento e de se ligar aos receptores Fc dos fagcitos. De modo ge-
ral, a ao hemoltica das subclasses da IgG abrange um espectro de ele-
vado a reduzido, na seguinte ordem: IgG3>IgG1>IgG2>IgG4.
Uma das caractersticas dos autoanticorpos antieritrocitrios con-
siste na sua natureza fsico-qumica: em sua maioria (80 a 90%), eles
reagem mais favoravelmente com seus alvos em temperaturas que
giram em torno de 37C, sendo esses anticorpos denominados auto-
anticorpos quentes. Os demais, chamados de autoanticorpos frios,
so autoaglutininas frias, ou crioglobulinas, que reagem com seus
alvos em temperaturas abaixo de 37C, apresentando reatividade
tima entre 0C e 5C (quadro 1).
As anemias hemolticas mediadas por anticorpos quentes resul-
tam da presena de IgG que revestem os eritrcitos circulantes, em
geral dirigidos contra os antgenos Rhesus. Esses eritrcitos opsoni-
zados so sequestrados no bao e, em certos casos, no fgado por ma-
crfagos residentes nesses rgos.
As autoaglutininas frias so anticorpos da classe IgM, dirigidos
contra a membrana das hemcias. Ocorrem na populao normal,
porm nunca em ttulos superiores a 1/32. Interferem na tipagem san-
gunea, na prova cruzada, em anlises hematolgicas e em reaes
imunolgicas. A anemia hemoltica por anticorpos frios pode ser cr-
nica, caso em que ocorre com mais frequncia como doena prim-
53
ria. Pode manifestar-se tambm como uma complicao transitria

e autolimitada de infeco por determinados agentes. Altos ttulos
surgem em infeces pelo Mycoplasma pneumoniae, influenza, vrus
Epstein-Barr, bem como em doenas do colgeno, linfomas e, ocasio-
nalmente, na cirrose.
Quadro 1. Principais causas das anemias hemolticas autoimunes.
Tipo quente Tipo frio
Primria ou idioptica Primria ou idioptica
Secundria: Secundria:
. lpus eritematoso sistmico . pneumonia por Mycoplasma
e outros distrbios do tecido pneumoniae
conjuntivo
. outras doenas autoimunes, por mononucleose infecciosa

exemplo, hepatite autoimune
. leucemia linfoctica crnica . leucemia linfoctica crnica
. linfoma no Hodgkin linfoma maligno
. teratoma de ovrio . colite ulcerativa
. hemoglobinria paroxstica ao frio:

. frmacos (metildopa, fludarabina) doena rara que pode ser primria
ou estar associada a infeces
2.3 Complexo principal de histocompatibilidade
Todo organismo multicelular possui algum sistema de defesa

que identifica os agentes infecciosos e parasitrios e elimina-os do
hospedeiro. Os grandes vertebrados tm um sistema imune mais
evoludo que lhes permite discriminar o que estranho do que no
estranho e ter uma resposta seletiva. A vantagem de tal imuni-
dade especfica a rpida adaptao do sistema imune aos agentes
patognicos mais frequentemente encontrados no meio ambiente
local. Essa capacidade resulta do complexo principal de histocom-
patibilidade (MHC, do ingls major histocompatibility complex),
cujos produtos desempenham um papel no reconhecimento in-
tercelular e na discriminao entre o prprio e o no prprio. A
54
identificao das molculas do MHC ocorreu aps investigao

da sua funo na resposta imunolgica aos tumores, na rejeio de
transplantes de pele e no controle da resposta imune.
2.3.1 Estrutura das molculas do MHC
Os genes que codificam as molculas do MHC esto localizados no

cromossomo 6 humano e no cromossoma 17 em camundongos, e so
denominados, respectivamente, antgenos leucocitrios humanos (HLA,
do ingls human leukocyte antigens) e de histocompatibilidade (H-2).
O MHC pode ser dividido em quatro subconjuntos de genes ou clas-
ses: classes I, II, III e IV, sendo que os de classe I e II esto ligados ao
processamento e apresentao de antgenos, enquanto os genes que
compem as classes III e IV codificam para outras protenas, algumas
delas relacionadas com a resposta imune, tais como componentes do
sistema complemento, algumas citocinas etc. Em humanos, existem
trs loci gnicos que codificam as molculas de classe I, denominados
HLA-A, HLA-B e HLA-C, e trs loci gnicos do MHC de classe II,
denominados HLA-DP, HLA-DQ e HLA-DR. Normalmente, um
indivduo herda duas cpias de cada locus gnico (uma de cada proge-
nitor). Assim, em humanos, temos seis loci de classe I e seis loci de clas-
se II. Todos esses loci apresentam alto grau de polimorfismo, ou seja,
tm mltiplos alelos na populao. As molculas do MHC de classe I,
que esto presentes na maioria das clulas nucleadas, so reconhecidas
principalmente pelo TCR de linfcitos T CD8, ao passo que as mol-
culas de classe II, presentes principalmente na superfcie das clulas
apresentadoras de antgenos profissionais, so reconhecidas pelo TCR
dos linfcitos T CD4.
a) MHC de classe I
As molculas do MHC de classe I so expressas na membrana
celular da maioria das clulas nucleadas dos vertebrados. Sua estru-
tura constituda por uma cadeia de aproximadamente 45 kDa,
que atravessa a membrana plasmtica. A outra a 2-microglobulina
de 12 kDa, que se encontra fracamente ligada membrana. Os ge-
nes que codificam a cadeia (varivel) esto localizados dentro da
55
regio genmica do MHC, enquanto os genes que codificam a 2-

microglobulina (invarivel) esto localizados fora da regio do MHC
no cromossomo 15 humano. A cadeia formada por trs segmen-
tos: 1, 2 e 3. A regio em que o peptdeo se liga corresponde
regio amino-terminal e composta pelos segmentos 1 e 2, que
formam uma fenda ou bolsa onde ele se encaixa. O tamanho dessa
fenda permite ligar peptdeos de 8 a 11 aminocidos e corresponde
regio do MHC de classe I que interage com o TCR do linfcito T.
Por essa razo, os antgenos proteicos precisam ser processados a fim de
gerar peptdeos suficientemente pequenos para se ligarem molcula
do MHC. A regio invarivel, que corresponde ao segmento 3, se liga ao
correceptor CD8 do linfcito T. Essa ligao confere a especificidade da
molcula de classe I com a clula T CD8. O domnio 3 tambm se liga
de forma no covalente molcula 2-microglobulina, sendo esse com-
plexo estabilizado pelo peptdeo processado que se liga aos domnios 1
e 2. A molcula de MHC de classe I expressa na superfcie das clulas
somente nessa forma estvel.
b) MHC de classe II
As molculas do MHC de classe II tambm so expressas na mem-
brana celular, mas na superfcie de clulas apresentadoras de antgenos
profissionais. Essas clulas incluem as clulas dendrticas, os macrfa-
gos e os linfcitos B. A molcula de classe II formada por uma cadeia
e uma . A cadeia tem 32-34 kDa; a cadeia tem 29-32 kDa. As duas
cadeias do MHC de classe II so codificadas dentro da regio genmica
do MHC e ambas so polimrficas, ou seja, so variveis. As cadeias e
na poro extracelular possuem domnios 1 e 2 e 1 e 2; a poro
varivel das duas cadeias so os segmentos 1 e 1. Os domnios 1 e 1
interagem para formar a fenda de ligao ao peptdeo, que estrutural-
mente bastante similar molcula do MHC de classe I. Nessa fenda
ou bolsa, encaixa-se o peptdeo a ser apresentado clula T. Assim,
como seria de se esperar, essa tambm a regio da molcula do MHC
de classe II que apresenta maior variabilidade. Na molcula de classe II,
as extremidades da fenda de ligao do peptdeo so abertas; isso per-
mite a ligao de peptdeos com 10 a 30 aminocidos, mas pode ocorrer
ligao de peptdeos maiores, o que no acontece com a molcula de
classe I, que tem as extremidades fechadas.
56
2.3.2 Complicaes hemotransfusionais relacionadas ao HLA
Vrias complicaes decorrentes das transfuses de produtos he-

moterpicos esto associadas incompatibilidade entre o HLA do
doador e o do receptor. Mltiplas transfuses podem levar sensibi-
lizao dos pacientes, que passam a desenvolver aloanticorpos contra
antgenos de superfcie das clulas alognicas, principalmente con-
tra antgenos correspondentes ao HLA. Desse processo podem advir
graves complicaes com importante significado clnico, como refra-
tariedade plaquetria em pacientes trombocitopnicos, reao febril
no hemoltica, insucincia pulmonar aguda relacionada transfuso
(TRALI, do ingls transfusion related acute lung injury) e o potencial
para desenvolvimento da doena do enxerto versus hospedeiro, asso-
ciada transfuso (DEVH-AT), em pacientes imunodeprimidos.
A aloimunizaco pode ocorrer tanto pelos antgenos HLA classe
I, presentes na superfcie das plaquetas e leuccitos, quanto pelos an-
tgenos HLA classe II, presentes na superfcie de alguns leuccitos.
Uma das grandes preocupaes da hemoterapia minimizar ou
evitar essa sensibilizao. Alguns dos procedimentos indicados pela
medicina transfusional foram apresentados com o propsito de dimi-
nuir a alossensibilizao e garantir maior segurana para os pacientes
politransfundidos. Dentre esses procedimentos, a afrese realizada
em grandes centros hemoterpicos , quando possvel, a mais indica-
da, porm os mtodos mais acessveis incluem a filtrao e a radiao.
2.4 Aspectos gerais do sistema complemento
O sistema complemento compreende um grupo de mais de qua-

renta protenas presentes no plasma e encontradas na forma de pr-
enzimas (zimognios) as quais, ao reagirem sequencialmente, for-
mam enzimas que, por sua vez, clivam outras pr-enzimas. Essas
outras pr-enzimas se combinam e formam novas enzimas, em uma
reao em cascata que culmina na lise celular.
Existem trs mecanismos de ativao do sistema complemento: pe-
las vias clssica, alternativa e das lectinas. Em cada uma dessas vias,
observamos uma sequncia peculiar de protenas, ou seja, apesar dos ob-
jetivos das trs vias serem os mesmos (os de promover a lise), o incio da
formao das cascatas constitudo por uma sequncia diferente de pro-
57
tenas. Alm disso, para a ativao do sistema complemento pela via cls-
sica, necessria a presena do anticorpo ligado a um antgeno espe-
cfico. J nas outras duas vias, a ativao se d apenas com a presena
do antgeno. Por isso, as vias alternativa e das lectinas so mecanismos
imunolgicos mais simples e inerentes imunidade inata.
As protenas do sistema complemento so designadas pela letra C
seguida de nmeros por exemplo, C3 ou de letras e nmeros, no
caso de a protena ter sofrido clivagem, por exemplo, C3b. O C3, que
clivado em condies fisiolgicas gerando o subproduto C3b ou
uma molcula similar o C3i , o componente mais abundante do
sistema complemento. As reaes enzimticas que ocorrem durante
o processo de ativao desse sistema requerem a presena de alguns
ons, como os de magnsio. A interao desses ons com determi-
nadas protenas do sistema propicia a formao de outras molculas
que apresentam atividade enzimtica sobre algum substrato. Como
exemplo dessa situao, temos a interao do componente C3 com
o fator B, uma protena presente no plasma. Essa interao me-
diada pelo magnsio, e a formao desse complexo favorece a ex-
posio, na protena B, de um stio que reconhecido e clivado por
outra protena presente no sangue, o fator D. O produto final de toda
essa reao o complexo C3bBb, que a enzima C3 convertase. A
representao desse complexo com um trao em cima caracteriza
a sua atividade enzimtica especfica sobre o componente C3. J as
letras minsculas, como o b, representam o subproduto, resultado
da clivagem dos componentes C3 e B.
O excesso de enzimas C3 convertases aderidas aos carboidratos
presentes na superfcie dos microrganismos favorece a clivagem de
molculas C3, gerando os subprodutos C3b necessrios formao
da enzima C3 convertase. Alm disso, a deposio de C3b a C3 conver-
tase gera outra enzima, chamada C5 convertase, cuja funo clivar o
componente C5, gerando dois fragmentos: C5a e C5b. Esse ltimo frag-
mento mantm-se ligado ao C3b de forma fraca. Subsequentemente,
ocorre a ligao de C6 e C7 ao C5b. Finalmente, a ligao do C8 mem-
brana do microrganismo leva o C9 a sofrer alterao conformacional,
transformando-se em uma molcula anfiptica capaz de se inserir na
bicamada lipdica e promover a polimerizao em um complexo de
ataque membrana denominado MAC (do ingls membrane attack
58
complex). O canal transmembranar formado permevel gua e a

eletrlitos e, por causa da grande presso osmtica coloidal no interior
da clula, ocorre um influxo de Na+ e gua, acarretando a lise celular.
A via clssica do sistema complemento, como mencionado, re-
quer a presena do anticorpo ligado ao antgeno a fim de que a for-
mao da cascata ocorra. Nessa fase inicial, o primeiro componente,
chamado C1q, assemelha-se ao colgeno e consiste de seis cadeias
polipeptdicas cada uma das quais possui uma subunidade de li-
gao ao anticorpo. Essa ligao de C1q imunoglobulina ocorre
no domnio constante 2 da cadeia pesada (CH2), localizado na por-
o Fc da molcula. A regio CH2 da molcula rica em prolina, e
essa composio de aminocidos faz que a molcula tenha flexibili-
dade naquele local, permitindo a exposio do stio de ligao com
o componente C1q. Porm, a mudana conformacional da molcula
na regio CH2, que permite a ligao de C1q, s possvel pelo fato
de a imunoglobulina estar ligada ao antgeno por intermdio de sua
poro Fab.
Aps a ligao de C1q imunoglobulina, as outras duas subuni-
dades do componente C1, C1r e C1s, assumem o stio enzimtico da
enzima formada, a qual age em dois substratos: C4 e C2. Ambos os
componentes so clivados em uma regio, originando dois fragmentos:
a e b. Aps C4b ligar-se de forma covalente s hidroxilas e aminas exis-
tentes nas membranas dos microrganismos, o C2b liga-se ao C4b, de
forma fraca, ligao essa dependente do clcio. O produto dessa reao
a molcula C4b2a, enzima responsvel por clivar o componente C3,
gerando C3a e C3b. Esse ltimo, por conter o radical tioster, liga-se aos
radicais amina e hidroxila da membrana. Diferentemente da via alter-
nativa, nessa via a enzima C5 convertase formada pelo C4bC2bC3b.
A partir do MAC, ou seja C5bC6C7C8C9, a cascata apresenta a mesma
sequncia nas duas vias.
2.5 Aspectos gerais das reaes de hipersensibilidade
As reaes de hipersensibilidade foram descritas a partir da obser-

vao de que alguns indivduos, aps terem contato repetido com o
mesmo antgeno, desencadeavam respostas imunolgicas exacerbadas,
contrariamente ao que se sabia acerca da memria imunolgica, ou
59
seja, de que o indivduo, ao entrar em contato pela segunda vez com

o mesmo antgeno, em geral no apresenta nenhum sinal ou sintoma.
De acordo com Coombs e Gell (1968), foram definidos quatro tipos
de reao de hipersensibilidade: tipos I, II, III e IV. Exceto a reao de
tipo IV, que uma reao mediada por clulas e considerada tardia,
as outras trs reaes so mediadas por anticorpos. No caso do tipo I,
tambm conhecida como anafiltica ou imediata, os anticorpos so da
classe IgE; j as reaes dos tipos II e III so mediadas por IgG e IgM.
A ocorrncia da reao de hipersensibilidade tipo I est associada
participao de mastcitos e basfilos, assim como de seus mediadores
qumicos, entre eles a histamina.
A diferena bsica entre as reaes de hipersensibilidade tipos II e III
a localizao do antgeno. Na reao tipo II, o antgeno, que se localiza
na superfcie da clula, induz formao de anticorpos naquele local,
inclusive com a subsequente ativao do sistema complemento pela via
clssica, levando lise de toda a estrutura inserida naquele contexto. J
na reao tipo III, conhecida tambm como reao por imunocomplexo,
o antgeno se encontra ligado a um anticorpo, formando um imunocom-
plexo livre e circulante. A deposio desses imunocomplexos em super-
fcies celulares, como as regies das articulaes e vasculares, pode levar,
respectivamente, artrite e vasculite. Por causa da presena do imuno-
complexo ligado aos tecidos, ocorre a ativao do sistema complemento
pela via clssica, com consequente lise de toda aquela estrutura.
2.5.1 Reaes transfusionais e hipersensibilidade tipo II
As hemcias dos seres humanos apresentam vrias molculas di-

ferentes em sua superfcie, muitas das quais esto envolvidas na ca-
racterizao dos grupos sanguneos, como o grupo ABO e o fator Rh,
dentre outros. A presena de um ou outro antgeno na superfcie das
hemcias por exemplo, do grupo A leva formao, no organis-
mo, de anticorpos, principalmente da classe IgM. Esses anticorpos
so gerados como resultado de contatos prvios com antgenos de
microrganismos presentes na flora intestinal, que apresentam simila-
ridade estrutural com os carboidratos dos grupos sanguneos e, por-
tanto, ocasionam reatividade imunolgica cruzada, que so os graves
problemas decorrentes das transfuses sanguneas incompatveis.
60
2.5.2 Anemia hemoltica e hipersensibilidade tipo II
Nas reaes de hipersensibilidade tipo II, evidenciamos o direcio-

namento de anticorpos a antgenos ligados s clulas ou tecidos do
prprio indivduo. Tais antgenos tornaram-se molculas estranhas ao
sistema imune pelo fato de terem sido alteradas de alguma forma por
exemplo, pela ligao com alguma droga ou antgenos microbianos.
Caso a reao imunolgica mencionada ocorra na hemcia, chamamos
essa reao de anemia hemoltica. A agregao dos anticorpos aos an-
tgenos eritrocitrios reduz muito a vida mdia da clula, pois facilita o
reconhecimento pelos fagcitos e, consequentemente, o seu transporte
para o bao. Alm da ao de clulas fagocticas, pode ocorrer a ao do
sistema complemento pela via clssica, levando lise celular e, portan-
to, anemia hemoltica, em se tratando de hemcias.
2.6 Aspectos gerais das reaes autoimunes
As reaes autoimunes so decorrentes da ao do sistema imuno-

lgico sobre estruturas prprias, ou seja, antgenos autlogos, causando
danos teciduais. De modo geral, as reaes autoimunes ocorrem pela
participao de linfcitos autorreativos, clulas que escaparam da sele-
o negativa nos rgos linfoides primrios e secundrios e que so ca-
pazes de reconhecer os antgenos endgenos, tornando efetiva a resposta
imunolgica. A seleo negativa que ocorre nos rgos linfoides impede
a maturao de linfcitos especficos aos autoantgenos, mecanismo co-
nhecido como autotolerncia imunolgica. Por meio de mecanismos de
anergia clonal, apoptose e supresso, possvel manter a autotolerncia
imunolgica e, portanto, evitar processos autoimunes mediados pelos
linfcitos autorreativos.
Os processos autoimunes so multifatoriais. Eles incluem aspectos
genticos hormnio sexual feminino, HLA, repertrio de linfcitos e
externos processos infecciosos e inflamatrios. No caso dos processos
infecciosos, pode-se observar o mimetismo molecular, que consiste na
reatividade cruzada da clula imunolgica com os eptopos dos antge-
nos, presente tanto no agente infeccioso (exgeno) quanto nos antgenos
prprios (endgenos). J nos processos inflamatrios decorrentes de alte-
raes anatmicas, ocorre a exposio de stios localizados em estruturas
prprias que no haviam sido expostas antes ao sistema imunolgico
61
sendo passveis, portanto, de resposta imune.

Os processos autoimunes podem ser classificados como fisiolgi-
cos e patolgicos, e o potencial para a ocorrncia desses processos
onipresente, pois reflete a diversidade dos receptores das clulas T e B.
Em algumas situaes esses processos so fisiolgicos por exemplo,
a destruio de hemcias velhas (hemocaterese) que perderam a sua
maleabilidade e, consequentemente, a funo de transporte de gases
respiratrios. Nesse caso, a retirada dessas clulas da circulao um
processo benfico para o organismo, pois permite a renovao celular
na circulao sangunea.
A autoimunidade patolgica rara (em torno de 5%) e resultante de
complexas interaes genticas e de fatores do meio ambiente. O espec-
tro das doenas autoimunes vai desde doenas rgo especficas caso
da anemia hemoltica autoimune , rgo inespecficas e as que incluem
esses dois grupos.
2.6.1 Aspectos imunolgicos da anemia autoimune
A anemia hemoltica autoimune (AHA) uma doena pouco fre-

quente, que ocorre na sua forma mais branda como anemia normocr-
mica compensada, mas pode se apresentar como doena hemoltica de
grande gravidade, inclusive potencialmente fatal. Essa doena pode ser
uma condio primria ou mesmo secundria a vrias doenas infla-
matrias, autoimunes ou infecciosas.
O processo de destruio dos eritrcitos, conhecido como hemli-
se, caracterizado por uma reao imunolgica direcionada a antge-
nos presentes na superfcie dessas clulas. Nessa reao, predominam
os autoanticorpos eritrocitrios quentes, os quais so eficazes em tem-
peraturas em torno de 37C. Contudo, no se pode descartar a ocor-
rncia da reao mediada pelos anticorpos conhecidos como frios, por
agirem melhor em temperaturas abaixo de 37C.
Em geral, os autoanticorpos quentes, as IgG, so direcionados para
os antgenos do fator Rh presentes na superfcie dos eritrcitos. Em
decorrncia desse processo, a ativao da via clssica do sistema com-
plemento deflagrada. Como resultado dessa reao, so evidencia-
dos vrios achados clnicos e laboratoriais maior produo celular
e diminuio de sua vida mdia, dentre outros.
62
Abbas, A. K.; Lichtman, A. H.; Pober, J. S. Imunologia celular e molecular.

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63
Imuno-hematologia eritrocitria

Paulo Marcelo T. Cotias
Introduo
A imuno-hematologia eritrocitria uma cincia que estuda os gru-

pos sanguneos mediante a anlise dos mais diversos antgenos eritroci-
trios e de seus correspondentes anticorpos sricos, estando diretamente
relacionada a trs disciplinas:
Imunologia: que identifica os antgenos eritrocitrios e os distribui
em sistemas, e que estuda, tambm, as imunizaes provocadas por
esses antgenos e os problemas imunolgicos resultantes das rea-
es antgenoanticorpo;
Gentica: que estuda a transmisso hereditria dos grupos san-

guneos de acordo com as leis de Mendel;
Bioqumica: que estuda os antgenos inseridos na membrana eri-

trocitria como estruturas reativas (lipdeos, protenas, glicdios).
As bases cientficas da transfuso de sangue foram adquiridas so-
mente no incio do sculo XX. Os grupos sanguneos A, B e O foram
descritos, em 1901, por Landsteiner o grupo AB, por Decastello e Sturli
em 1902.
As tcnicas de hemaglutinao direta ou indireta permitiram o
conhecimento dos grupos sanguneos, sendo hoje relatados mais de
280 antgenos agrupados em 30 sistemas notadamente o ABO, o Rh
e o MNS, alm de outros mais complexos.
65
Alexandre Gomes Vizzoni Paulo Marcelo T. Cotias
1. Sistema ABO
o mais importante e mais conhecido sistema de grupos sangu-

neos. Em decorrncia da presena de antgenos ABO na maioria dos
tecidos do organismo, trata-se mais de um sistema de histocompati-
bilidade, do que simplesmente de um sistema de grupos sanguneos.
Os genes ABO esto localizados no brao longo do cromossoma
9 (posio 9q34.1-q34.2 ), contando com quatro genes: A1, A2, B e O.
Os genes responsveis pela sntese dos antgenos A e B das he-
mcias codificam a produo de enzimas denominadas glicosil-
transferases, que so responsveis por catalisar as reaes entre o
substrato e o acar receptor (transglicolizao). A atividade das
glicosiltransferases dos antgenos A e B varia em diversos subgru-
pos do sistema ABO.
As glicosiltransferases adicionam carboidratos terminais subs-
tncia H, que serve como estrutura bsica para esses dois antgenos
(fig. 1). O gene A, por meio da enzima alfa(1,3)N-acetilgalactosa-
miniltransferase, responsvel pela adio de N-acetil-D-galac-
tosamina, formando o antgeno A; o gene B, por intermdio da
enzima alfa 3-galactosiltransferase, adiciona D-galactose, forman-
do o antgeno B. A substncia H formada pela ao da enzima
alfa-2-L-fucosiltransferase, que adiciona L-fucose galactose ter-
minal. Essa enzima codificada no locus FUT1 do cromossomo
19, na posio q13.3, sendo, portanto, geneticamente independente
do locus ABO.
= N-acetilgalactosamina
= frutose
= N-acetilglicosamina
= galactose
= glicose
Figura 1. A) Antgeno H; B) antgeno A; C) antgeno B.
66
Quadro 1. Biossntese dos antgenos ABO.
Locus Transferase Acar Alelo

alfa-3-N- N-acetil-D- A
acetilgalactosaminiltransferase galactosamina
ABO alfa-3-galactosiltransferase D-galactose B
nenhuma nenhum O
Os antgenos do sistema ABO no esto restritos membrana eri-

trocitria, sendo encontrados na saliva e nos lquidos biolgicos de
indivduos que apresentem o gene secretor. So encontrados tambm
na maioria das clulas epiteliais e endoteliais. Sua presena nos linf-
citos e nas plaquetas parece estar relacionada absoro do plasma.
Os antgenos ABO esto expressos desde a 5-6 semanas de vida
intrauterina, porm somente ao redor dos 2 a 4 anos de vida que o
nmero de stios antignicos apresenta expresso plena.
Os anticorpos ABO so dirigidos contra os antgenos ausentes
nas hemcias do prprio indivduo. So de classe IgM e IgG, ativos a
37C e capazes de fixar e ativar o complemento, provocando hem-
lises intravasculares severas em casos de incompatibilidades trans-
fusionais. Tambm esto relacionados com a doena hemoltica do
recm-nascido (DHRN), geralmente de intensidade leve.
Os anticorpos do sistema ABO aparecem espontaneamente
depois dos 3-6 meses de idade, com pico de produo dos 5 aos
10 anos de idade e com diminuio progressiva na velhice. Uma
das explicaes para o seu aparecimento a ampla distribuio
de estruturas semelhantes a esses antgenos na natureza, princi-
palmente nas bactrias. Por isso, esses anticorpos so chamados
de ocorrncia natural. As bactrias presentes no trato intestinal,
na poeira e em alimentos promovem uma exposio constante de
todos os indivduos a essas estruturas, semelhantes aos acares A
e B presentes nas hemcias.
A identificao dos fentipos ABO (quadro 2) est relacionada
presena ou ausncia dos antgenos A e/ou B na membrana das he-
mcias (prova direta) e deteco ou ausncia de anticorpos contra
os antgenos eritrocitrios que no esto presentes na superfcie das
hemcias (prova reversa).
67
Quadro 2. Principais fentipos ABO.
Grupo ABO Antgenos Anticorpos Gentipos possveis

A1 A1 Anti-B A1A1; A1A2; A1O
B B Anti-A BB; BO
AB A1 e B Nenhum A1B
O Nenhum Anti-A, Anti-B e Anti-A,B OO
A2 A2 Anti-B e eventual Anti-A1 A A 2 ; A 2O
2
A 2B Nenhum e eventual
A2 e B A 2B
Anti-A1
Diferentes expresses dos antgenos A ou B (variaes quantitati-

vas) podem ser encontradas na fenotipagem direta ABO. Essas diferen-
as podem revelar discrepncias entre a prova direta e a prova reversa.
Por exemplo, a prova direta, indicando o grupo sanguneo A, alm da
presena de anticorpos no soro e/ou plasma do indivduo a ser testado que
aglutinam as hemcias fenotipadas da tipagem reversa do grupo A e B.
Embora sejam formados pelo mesmo acar, os subgrupos do gru-
po A apresentam diferenas quantitativas e qualitativas. Sabe-se que o
gene A1 difere do gene A2 por uma deleo de base na regio C-terminal,
alm de apresentar uma mutao que determina uma substituio de
aminocidos (prolina para leucina) na glicosiltransferase resultante.
O fentipo A 2 , comum em caucasianos, detectado, sorologi-
camente, por meio da capacidade desses eritrcitos aglutinarem
com o soro anti-A e de no aglutinarem com o soro lectina anti-A1
(Dolichos biflorus), ao contrrio do fentipo A1, cujas hemcias so
aglutinadas na presena desse reagente. A elucidao de subgrupos
sanguneos pode ser realizada mediante fenotipagem das amostras com
lectinas anti-A1 e anti-H (Ulex europaeus), alm de tcnicas de fixao e
eluio e pesquisa de antgenos na saliva de indivduos secretores.
A ausncia do gene H e, consequentemente, do antgeno H , deno-
minada fentipo Bombaim ou Oh, foi descrita em 1952. Esse fentipo
distingue-se pela perda total da atividade das transferases ABH nos
eritrcitos e nas secrees corpreas e pelas grandes quantidades de
anticorpos anti-H. Por causa da presena do antgeno H na superfcie
dos seus eritrcitos, indivduos com fentipos Bombaim so incom-
patveis com os eritrcitos de doadores do tipo O.
68
Quadro 3. Identificao dos principais subgrupos ABO.
Reaes das hemcias Reaes com hemcias-teste

com antissoros
Soro Soro Soro Lectina Lectina Hem Hem Hem Hem Saliva do
Fentipos
Anti-A Anti-B Anti-AB Anti-A1 Anti-H A1 A2 B O secretor
A1 4+ 0 4+ 4+ 0 0 0 4+ 0 AeH
Aint 4+ 0 4+ 2+ 3+ 0 0 4 0 AeH
A2 4+ 0 4+ 0 2+ * 0 4+ 0 AeH
A3 2+CM 0 2+CM 0 3+ * 0 4+ 0 AeH
Am 0/W 0 0/W 0 4+ 0 0 4 0 AeH
Ax 0/W 0 1+/2+ 0 4+ 2+/0 0/1+ 4+ 0 H
Ael 0 0 0 0 4+ 2+/0 0 4+ 0 H
B 0 4+ 4+ 0 4+ 4+ 0 0 BeH
2+/
B3 0 +/CM 4+ 4+ 4+ 0 0 BeH
CM
Bm 0 0 0/W 4+ 4+ 4+ 0 0 BeH
Bx 0 0/W 0/2+ 4+ 4+ 4+ 0 0 H
* a ocorrncia de anticorpos anti-A1 nesses fentipos varivel.

W = intensidade fraca (do ingls weak) de aglutinao.
CM = campo misto (presena de hemcias aglutinadas e hemcias livres).
Fonte: Adaptado de American Association of Blood Banks, 1996.
Outro variante deficiente do gene H caracterizado como fentipo

para-Bombaim (Ah, Bh e ABh). Os eritrcitos de indivduos portado-
res desse fentipo apresentam quantidades mnimas dos antgenos A
e B e pouco ou nenhum antgeno H. Esse fentipo difere do fentipo
Bombaim clssico por apresentar uma transferase H com atividade
muito fraca, o que leva as poucas quantidades de substncia H pro-
duzidas a serem convertidas aos antgenos A e B pelas suas respecti-
vas transferases.
Por causa da presena regular de anticorpos naturais hemolticos
no sistema ABO, uma regra bsica no transfundir hemcias porta-
doras de antgenos que possam ser reconhecidos pelos anticorpos do
receptor. Assim, de acordo com essa norma, podemos estabelecer as
seguintes regras de compatibilizao no sistema ABO:
69
1) transfuses de isogrupos sempre que possvel;
2) transfuses de heterogrupos apenas excepcionalmente, respei-

tando-se o seguinte esquema:
Grupo A
Grupo O Grupo AB
Grupo B
2. Sistema Rh
O sistema Rh o mais complexo sistema de grupos sanguneos,

e, depois do sistema ABO, o de maior importncia clnica. Desco-
berto em 1939, tornou-se o sistema de grupo sanguneo com mais alto
polimorfismo entre os marcadores conhecidos da membrana eritro-
citria. At o presente momento, 49 antgenos foram identificados no
sistema Rh, e os estudos genticos e bioqumicos tm sido caracteri-
zados pelas controvrsias.
O perodo de descoberta dos primeiros antgenos do sistema Rh
(D, C, E, c, e) pode ser descrito pelo breve histrico a seguir:
1939: Levine e Stetson atribuem a causa da eritroblastose fetal
de um recm-nascido atividade de anticorpos maternos contra
suas hemcias;
1940: Landsteiner e Wiener produzem, por imunizao de coe-

lhos com hemcias de macaco rhesus, soros anticorpos capazes
de aglutinar 85% das hemcias humanas;
1941: Wiener e Levine publicam um trabalho preciso sobre doen-

a hemoltica do recm-nascido provocada pelo anti-Rh, demons-
trando como os indivduos no portadores do antgeno Rh podem
se imunizar e as consequncias dessa imunizao;
70
1941-1943: foram observados em indivduos politransfundidos e

em multparas outros anticorpos capazes de aglutinar hemcias
humanas cuja frequncia variava em indivduos Rh positivos e
Rh negativos.
As complexidades sorolgica e fenotpica associadas a esse sis-
tema levaram elaborao de nomenclaturas diferentes: o sistema
Rh-Hr (Wiener), a terminologia CDE (Fischer e Race) e o siste-
ma numrico (Rosenfield), que se basearam em diferentes teorias
quanto gentica desse sistema de grupo sanguneo (quadro 4).
Quadro 4. Nomenclaturas propostas para antgenos do sistema Rh.
Gentipos
Wiener Fisher-Race Rosenfield
R1r DCe/dce Rh:1,2,-3,4,5
R1R1 DCe/DCe Rh:1,2,-3,-4,5
Ocorrncia
comum rr dce/dce Rh:-1,-2,-3,4,5
R1R2 DCe/DcE Rh:1,2,3,4,5
Rr 2
DcE/dce Rh:1,-2,3,4,5
R 2R 2 DcE/DcE Rh:1,-2,3,4,-5
rr

dCe/dce Rh:-1,2,-3,4,5
rr dCe/dCe Rh:-1,2,-3,-4,5
rr

dcE/dce Rh:-1,-2,3,4,5
Ocorrncia rara rr dcE/dcE Rh:-1,-2,3,4,-5
R0 r Dce/dce Rh:1,-2,-3,4,5
R0 R0 Dce/Dce Rh:1,-2,-3,4,5
r yr dCE/dce Rh:-1,2,3,4,5
Fonte: Adaptado de Harmening, 2006.
A localizao cromossmica dos genes pode ser definida por

1p36-34. Mediante a anlise do DNA genmico de diferentes fenti-
pos Rh, indivduos RhD positivos possuem os genes RHD e RHCE,
enquanto indivduos RhD negativos apresentam somente o gene
RHCE. Na maioria dos indivduos RhD negativo o gene RHD est
71
deletado, portanto no existe o alelo d. O gene RHD codifica o po-

lipeptdeo D, e o gene RHCE (alelos RHCe, RHcE, RHce e RHCE)
codifica os polipeptdeos C/c e E/e.
Os genes RHD e RHCE apresentam um elevado grau de homo-
logia, com uma variao de 36 aminocidos em 416 posies. O po-
limorfismo E/e resulta da substituio de um nico aminocido no
xon 5, na quarta ala extracelular, quando da substituio de uma
prolina (E) na posio 226 para uma alanina (e). No polipeptdeo Rh,
que carreia os antgenos C e c, ocorre uma substituio de quatro
aminocidos em uma cadeia de 416 aminocidos, embora apenas
uma substituio parea ser crtica para o polimorfismo C/c: a subs-
tituio de uma serina (C) na posio 103 por uma prolina (c). Por
outra parte, o polipeptdeo codificado pelo gene RHD difere daquele
codificado pelo RHCE em 36 aminocidos.
Essas diferenas talvez possam explicar em parte a imunogenicidade
do antgeno RhD, pois quando um indivduo RhD negativo exposto a
hemcias RhD positivo, o seu sistema imune estimulado por uma pro-
tena que difere em 36 aminocidos daquela que ele possui.
Na prtica transfusional, o sistema Rh o sistema mais importante
depois do sistema ABO, tendo sido responsvel por casos de doena
hemoltica do recm-nascido de intensidade varivel, chegando mes-
mo a ser grave e levar at a bito fetal, alm de ter sido responsabi-
lizado por reaes transfusionais hemolticas que podem ser graves.
Ainda que 49 antgenos estejam relacionados ao sistema Rh, apenas
5 (D, C, c, E, e) so responsveis pela grande maioria dos problemas
clnicos associados a esse sistema.
2.1 D fraco e D parcial
Os antgenos D fraco apresentam-se como uma expresso en-

fraquecida do antgeno D, reagindo de maneira varivel com os
antissoros anti-D comerciais. Normalmente esse antgeno no
detectado por tcnicas de aglutinao direta, e sim por tcnicas com-
plementares, como tratamento enzimtico das hemcias e tcnica de
Coombs indireto.
Esse fentipo ocorre por uma variao qualitativa do antgeno
RhD que produz uma alterao quantitativa de stios antignicos ex-
72
pressos na membrana eritrocitria. As hemcias contendo D fraco

devem ser consideradas Rh positivas, podendo provocar, dessa forma,
aloimunizao transfusional ou feto-materna.
A incidncia de D fraco tem sido descrita como presente em
0,2 a 0,5% da populao da Europa e em 3% da populao dos
Estados Unidos. Aloanticorpos anti-D no ocorrem na maioria
dos pacientes portadores de D fraco, mas alguns pacientes com
fentipo D fraco, incluindo aqueles com tipo 21, podem produzir
anticorpos contra eptopos no prprios do antgeno D (McGann
e Wenk, 2010).
Figura 2. Pontos de substituio de aminocidos na poro intracelular

da membrana eritrocitria nos fentipos D fraco.
Fonte: Adaptado de Flegel, 2007.
Antgenos D parciais apresentam alteraes qualitativas e quanti-

tativas quando comparados com o antgeno D normal. Essas altera-
es podem ser caracterizadas pela ausncia de um ou mais eptopos
do antgeno D que foram substitudos por eptopos da protena
CcEe e podem ocorrer por mutaes de ponto missenses no gene
RHD que levam a substituies de aminocidos predominantemen-
te nas alas extracelulares, mas tambm dispersas na protena, por
isso possuem eptopos alterados, com aminocidos diferentes, que
os reagentes monoclonais no reconhecem.
As mutaes de ponto missenses podem ser nicas (uma nica
mutao num determinado xon do gene RHD) ou dispersas (mais de
uma mutao de ponto em mais de um xon do gene RHD). As mu-
taes podem ocorrer tambm por rearranjos gnicos entre os genes
RHD e RHCE (alelos hbridos).
A diferenciao entre D fraco e D parcial por mtodos sorolgicos
em nossa populao de difcil resoluo, pois possvel encontrar
mais de um tipo de D fraco numa mesma amostra, resultado de uma
73
grande miscigenao. Portadores do antgeno D parcial e alguns D

fracos esto propensos a imunizaes de anti-D. Consequentemente,
uma correta classificao do antgeno pode evitar desperdcio de uni-
dades RhD negativas e/ou imunizao decorrente de transfuso de
hemcias RhD positivas. Os mtodos moleculares podem confirmar ou
excluir a presena desses antgenos; entretanto, no devem ser analisados
de forma isolada, ou seja, sem a realizao de testes sorolgicos, pois nem
sempre a presena do gene resulta na expresso da protena. No siste-
ma Rh ocorre essa exceo e h pessoas que possuem o gene RhD mas
no expressam a protena: so os famosos pseudogenes. Dessa forma, ao
utilizarmos os mtodos moleculares em imuno-hematologia, devemos
confrontar os resultados dos testes (gentipos) com os fentipos, que so
evidenciados por testes de sorologia de grupos sanguneos.
2.2 Anticorpos Rh
Os anticorpos anti-Rh resultam, praticamente, de uma aloimuni-

zao por transfuso sangunea ou por gravidez, pertencendo quase
sempre classe IgG (IgG 1 ou IgG 3). Alguns anticorpos da classe IgM
podem ocorrer transitoriamente no incio da aloimunizao. Raros
anti-E e anti-Cw podem ser observados sem um estmulo antignico
conhecido, sendo considerados naturais.
A transfuso a via mais frequente de imunizao contra antgenos
Rh. No caso especfico do antgeno D, estima-se em 80% a probabilida-
de de imunizao aps uma transfuso incompatvel. J a imunizao
por gravidez representa a maioria dos casos de doena hemoltica do
recm-nascido, sendo devida ao anti-D. Entretanto, com a profilaxia
por imunoglobulinas anti-RhD, o nmero de aloimunizaes mater-
nas contra o antgeno D diminuiu, mas o mesmo no ocorreu com os
antgenos E, c, e C.
Os anticorpos Rh so clinicamente significativos, reativos a 37C
e na fase de antiglobulina humana (AGH). Em geral, esses anticorpos
no fixam complemento, e a hemlise resultante de uma transfuso
incompatvel ser extravascular, caracterizando uma reao transfu-
sional hemoltica retardada.
O receptor da transfuso contendo antgeno Rh correspondente ao
anticorpo previamente formado pode apresentar febre inexplicvel, com
74
elevao da bilirrubina e reduo da hemoglobina e haptoglobina. De

modo usual, a tcnica da antiglobulina direta (Coombs direto) apresenta
resultado positivo principalmente por IgG, tendo os estudos de eluio
importante papel na elucidao da especificidade do anticorpo.
3. Outros sistemas de grupos sanguneos
3.1 Sistema P
O grupo sanguneo P foi descrito em 1927 por Landsteiner e

Levine. Em sua busca por novos antgenos, injetaram eritrcitos hu-
manos em coelhos e produziram um anticorpo inicialmente chama-
do anti-P, que dividia os eritrcitos humanos em dois grupos: P+ e P-.
Em 1959, Levine et al. (1951) descreveram o anticorpo anti-Tja (atual-
mente conhecido como anti-PP1Pk).
A expresso de P1 no desenvolvimento fetal varivel. O antge-
no encontrado em eritrcitos fetais desde a 12 semana, mas sua
expresso diminui com a idade gestacional (Ikin et al., 1961). O ant-
geno fracamente expresso ao nascimento, e sua expresso completa
acontece perto dos 7 anos.
O antgeno P1 deteriora rapidamente quando estocado. Se clulas
antigas so tipadas, ou utilizadas como controles para reagentes de
tipagem ou na deteco de anti-P1 no soro, podem ocorrer reaes
falso-negativas.
Anti-P1 um anticorpo da classe IgM comum, de ocorrncia na-
tural no soro dos indivduos P2 e no determina reao transfusio-
nal ou doena hemoltica perinatal. Apenas em raros casos trata-se
de uma potente IgG ativa a 37C com importncia transfusional.
Esse anticorpo reage mediante a aglutinao direta em baixas tem-
peraturas com hemcias P1 positivas. Cerca de 20% dos doadores de
sangue so P1 negativos.
Habitualmente uma aglutinina com fraca reao a frio em salina,
no observada nos testes de rotina. A atividade do anticorpo pode ser
contornada pelo uso de mtodos de teste de pr-aquecimento.
Como a expresso do antgeno P1 nos eritrcitos varia e se deterio-
ra durante o armazenamento, anticorpos podem reagir apenas com as
75
clulas com expresso mais intensa ou com a adio de enzimas para

intensificar as reaes. O fornecimento de bolsas compatveis a 37C e
na fase de AGH uma abordagem aceitvel para a transfuso.
Raros exemplares de anticorpos P1 que reagem a 37C podem cau-
sar destruio de eritrcitos in vivo; entretanto, h relatos de reao
hemoltica transfusional imediata e tardia. A DHRN no est associa-
da anti-P1, presumivelmente porque o anticorpo habitualmente de
natureza IgM.
3.2 Sistema MNSs
Aps a descoberta do sistema ABO, a busca por novas especi-

ficidades de anticorpos por meio da imunizao de coelhos com
eritrcitos humanos foi iniciada por Landsteiner e Levine. Den-
tre os anticorpos recuperados dos soros desses coelhos, foram de-
tectados anti-M e anti-N, ambos divulgados num artigo em 1927
(Landsteiner e Levine, 1927).
Com a implantao da tcnica da antiglobulina em 1947, Walsh
e Montgomery descobriram o antgeno S, que, embora distinto, era
geneticamente ligado ao MN. Seu alelo s foi descoberto em 1951, e o
sistema MN passou a ser conhecido como MNSs, um sistema de dois
loci. Em 1953, Wiener comunicou a descoberta de um anticorpo para
um antgeno de alta frequncia, que foi denominado U. Esse antge-
no encontra-se em uma glicoprotena bem caracterizada chamada
MN-sialogligoprotenas (MN-SGP) ou glicoforina A (GPA).
3.2.1 Antgenos MNSs
Os antgenos MN podem ser detectados na 9 semana de gestao

e esto bem desenvolvidos ao nascimento. Uma vez que os antge-
nos MN esto na extremidade externa da GPA, podem ser facilmente
destrudos ou removidos por enzimas proteolticas. M e N so basica-
mente eritrocitrios e esto localizados no cromossomo 4.
Embora dados mais antigos tenham sugerido a presena do ant-
geno M em linfcitos, M e N no foram detectados em linfcitos, mo-
ncitos ou granulcitos por citometria de fluxo e imunofluorescncia.
Antgenos MN foram detectados no epitlio e endotlio de capilares
renais (Hawkins, 1985).
76
Os antgenos Ss, muito parecidos com os antgenos MN, esto loca-

lizados em uma glicoprotena menor chamada Ss-sialoglicoprotena
(Ss-SGP) ou glicoforina B (GPB). Existem cerca de 2x105 cpias de
GPB por eritrcito, entretanto nem todas esto disponveis para a li-
gao do anticorpo.
Os antgenos Ss encontram-se bem desenvolvidos ao nascimento e
esto presentes nos eritrcitos a partir da 12 semana de idade gesta-
cional. So menos degradados por enzimas porque os antgenos esto
localizados em um local mais remoto da glicoprotena e os locais sen-
sveis enzima so menos acessveis. A atividade de Ss pode ser des-
truda por papana, ficina e bromelina, embora o grau de degradao
dependa da concentrao da soluo enzimtica, da sua durao e da
proporo utilizada.
Ss so considerados antgenos eritrocitrios, no sendo encontra-
dos em plaquetas, linfcitos, moncitos ou granulcitos. Assim como
MN, esto localizados no cromossomo 4.
3.2.2 Anticorpos anti-M
Os anticorpos anti-M so, em sua maioria, crioaglutininas reativas

em salina, de ocorrncia natural e sem importncia transfusional.
A maioria dos exemplos de anti-M so IgG reativos a baixa tem-
peratura (TA/4C), entretanto foram descritos casos raros reativos a
37C capazes de promover reao transfusional importante. Devido
ao efeito de dose, anticorpos anti-M podem reagir melhor com hem-
cias M+N- (gentipo MM).
Anti-M muito fraco pode no reagir com hemcias M+N+, tor-
nando difcil sua deteco no painel de identificao. A reatividade
do anticorpo pode ser acentuada ao se aumentar a relao entre as
clulas do painel e o volume de soro e/ou o tempo de incubao. Pode-
se adicionar um meio potencializador como a albumina ou um meio de
baixa fora inica (LISS, do ingls low ionic strenght solution).
Esse anticorpo pode ser detectado no plasma, que ligeiramente
mais cido em decorrncia do anticoagulante. Anti-M raramen-
te responsvel por reaes hemolticas transfusionais, diminuio
da sobrevida das clulas ou doena hemoltica do recm-nascido.
suficiente fornecer unidades compatveis na prova cruzada a 37C
77
e na fase de antiglobulina sem ser necessria a fenotipagem para o

antgeno M.
3.2.3 Anticorpos anti-N
Esse anticorpo uma aglutinina fria reativa em salina, de classe

IgG ou IgM, que no liga complemento e nem reage com hemcias
tratadas previamente com enzimas. Anti-N demonstra efeito de dose,
reagindo melhor com hemcias com fentipo M-N+. No clinica-
mente significativo, a menos que reaja a 37C.
Anti-N mais raro que anti-M. Numa srie de 86 mil pacientes, fo-
ram detectados apenas dois exemplares de anti-N (Mollison, Engelfriet e
Contreras, 1997). Tambm foi observado em pacientes renais, dialisados
em equipamento esterilizado com formaldedo, independentemente do
tipo MN.
3.2.4 Anticorpos anti-S e anti-s
Quase todos os exemplares de anti-S e anti-s so IgG; eles so rea-

tivos a 37C e na fase de antiglobulina. Alguns exemplares expressam
reatividade tima em temperaturas mais baixas (4C). Os anticorpos
podem ou no reagir com hemcias previamente tratadas.
Embora detectados menos frequentemente que anti-M, anticorpos
anti-S ou anti-s tm maior probabilidade de ser clinicamente significati-
vos. Podem ativar o sistema complemento, tendo sido implicados em re-
ao hemoltica grave causada por transfuso. Tambm causam DHRN.
Unidades de sangue selecionadas para transfuso devem ser ne-
gativas para o antgeno correspondente a esses anticorpos e com-
patveis nas provas cruzadas. Tendo em vista que apenas 11% dos
brancos e 3% dos negros so s-, pode ser difcil obter sangue para
um paciente com anti-s.
3.2.5 Anti-U
Anti-U um anticorpo raro, encontrado na raa negra. Cerca de

1% dos negros americanos (e de 1 a 35% dos negros africanos) no
apresenta o antgeno U, o que torna muito difcil encontrar sangue
compatvel. Pode determinar reao transfusional e DHRN. Habi-
tualmente, os pacientes apresentam fentipo S-s-U-.
78
3.3 Sistema Lutheran
Esse sistema foi descoberto em 1945, por causa da presena de anti-

Lua, um antgeno de baixa frequncia, no soro de um paciente aps
transfuso. Seu par antittico, um antgeno de alta frequncia, tambm
foi descoberto no mesmo ano, tendo recebido a denominao de anti-
Lub. O sistema de grupo sanguneo parecia completo at o incio da
dcada de 1960, quando Crawford et al. (1961) descreveram o primeiro
fentipo Lu(a-b-).
3.3.1 Antgenos Lua e Lub
Antgenos Lua e Lub so antgenos produzidos por genes codomi-

nantes allicos. No foi detectada a presena de antgenos Lutheran
em plaquetas, linfcitos e moncitos, mas h presena no crebro,
pulmo, pncreas, placenta (Reid e Lomas-Francis, 1997). Embora
tenham sido detectados em eritrcitos fetais com apenas 10-12 sema-
nas de gestao, esto fracamente desenvolvidos ao nascimento e no
atingem nveis adultos at os 15 anos de idade.
Os antgenos demonstram efeito de dose, sendo notadas diferen-
as ntidas entre membros homozigotos e heterozigotos em uma mes-
ma famlia.
3.3.2 Anticorpos anti-Lua
A maioria dos exemplares de aglutininas de ocorrncia natural,

com reao em salina e que reagem melhor em temperatura ambiente
que a 37C. Alguns exemplares reagem a 37C e no teste de antiglo-
bulina humana (AGH).
Frequentemente, o anti-Lua passa despercebido nos testes de rotina
porque a maioria das clulas de triagem para anticorpos irregulares
so Lua negativo.
A reatividade do anticorpo no profundamente alterada pe-
las enzimas de rotina do banco de sangue. Em sua maioria, os
anticorpos Lua no so clinicamente significativos em transfuso,
e tendem a desaparecer alguns meses depois de terem sido detec-
tados. Podem ocasionar DHRN, embora, na maioria dos casos, de
forma branda.
79
3.3.3 Anticorpos anti-Lub
A maioria pertence classe IgG, sendo reativos a 37C e na fase de

AGH. So produzidos em resposta gravidez ou transfuso.
Anti-Lub reage com todas as clulas testadas exceto o autocontrole,
sendo mais fracas as reaes com clulas do cordo e com fentipo
em heterozigose Lu(a+b+).
Anti-Lub tem sido implicado na diminuio da sobrevida de c-
lulas transfundidas e na ictercia ps-transfusional, mas no foi des-
crita a ocorrncia de hemlise grave ou aguda. Pode ser considerado
clinicamente significativo, mas no se deve deixar de administrar o
sangue em situaes de emergncia apenas porque no puderam ser
encontradas unidades compatveis.
3.4 Sistema Kell
O sistema Kell um sistema eritrocitrio descoberto em 1946, aps

a implantao da tcnica de Coombs, no soro de uma paciente, a sra.
Kellacher, que reagiu com as hemcias de seu filho recm-nascido, de seu
marido e de sua filha mais velha. o terceiro mais importante e imu-
nognico sistema de grupos sanguneos. Seu correspondente antittico
foi descrito por Levine et al. (1949) e denominado k (cellano), sendo um
antgeno de alta frequncia.
3.4.1 Antgenos Kell
So codificados pelo gene KEL, que est localizado no brao lon-

go do cromossoma 7. A expresso desses antgenos tambm con-
trolada por um gene regulador XK, localizado no brao curto do
cromossoma X.
Os antgenos do sistema Kell no esto presentes em plaquetas,
linfcitos, granulcitos ou moncitos. Podem ser detectados nas
clulas fetais a partir da 10 semana de gestao, estando bem de-
senvolvidos ao nascimento.
So antgenos extremamente imunognicos, sendo o antgeno K
o segundo mais imunognico de todos os antgenos de grupos san-
guneos (o antgeno D o mais imunognico deles). Um paciente
com fentipo K(-) que receba uma nica transfuso com a presena
80
do antgeno tem uma probabilidade de at 10% para a formao do

anticorpo correspondente (Hughes-Jones e Gardner, 1971).
O antgeno K de baixa frequncia, ao passo que o antgeno k de
alta frequncia e pode ser encontrado em aproximadamente 99,8%
da populao.
Os antgenos Kell no so desnaturados por enzimas como bro-
melina, ficina e papana; entretanto, so inativados por tripsina,
quimiotripsina, solues de ditiotreitol (DTT), 2-mercaptoetanol
(2-ME), 2-aminoetilisotiournio (AET) e ZZAP (que contm DTT
e enzima proteoltica papana ativada com cistena).
3.4.2 Anticorpos Kell
Dentre os anticorpos irregulares mais detectados pelos servios de

hemoterapia, com exceo do anti-D, o anti-K o anticorpo mais co-
mumente encontrado. De forma geral, apresenta-se como um anticor-
po de classe IgG reativo na fase de antiglobulina; no entanto, alguns
poucos anticorpos aglutinam clulas suspensas em soluo fisiolgica.
Aproximadamente 20% dos anticorpos do sistema Kell fixam com-
plemento at C3, mas no possuem capacidade hemoltica. Porm os
anticorpos anti-K e anti-k tm sido implicados em casos de DHRN e
envolvidos em reaes transfusionais hemolticas.
Alguns exemplares de anti-K reagem fracamente com hemcias
suspensas em meios de baixa fora inica, como o LISS, e em al-
guns sistemas automatizados (Schultz, 1990).
O anti-K pode apresentar efeito de dose, embora a percepo des-
se efeito nem sempre seja evidente. Quase todos os autoanticorpos
Kell esto associados aos antgenos de alta frequncia do sistema Kell;
no entanto, a identificao desses autoanticorpos revelou especifici-
dades anti-K, anti-Kpb e anti-K13 (Marsh, Dinapoli e Oyen, 1979).
3.5 Sistema Lewis
O sistema de grupo sanguneo Lewis apresenta a caracterstica de no

ser produzido pelos eritrcitos e no estar integrado na estrutura mem-
branar, o que o torna um sistema diferente dos demais. Os antgenos des-
se sistema so elaborados por clulas teciduais e secretados nos fluidos
corporais, principalmente nas secrees e no plasma (Harmening, 2006).
81
O gene Lewis (Le) produz uma L-glicosiltransferase que acrescenta

uma L-fucose a uma substncia precursora bsica para a produo dos
antgenos do sistema Lewis. O gene Le encontra-se localizado no brao
curto do cromossomo 19 p13.3, estando ligado ao locus do complemen-
to C3 (Oriol, Le Pendu e Mollicone, 1986).
Uma vez que os antgenos do sistema Lewis so produzidos por
clulas teciduais, a produo dos antgenos dependente tanto da he-
rana dos genes Lewis quanto da herana do gene secretor (Sese) de
substncias ABH. H uma interao gnica entre os genes Lewis e os
genes ABO, uma vez que a quantidade de antgeno Lewis detectada
no eritrcito influenciada pelos genes ABO herdados.
3.5.1 Antgenos Lewis
A substncia Lea secretada por todos os indivduos, independen-

temente da presena do gene secretor, de modo que indivduos no
secretores (sese) de antgenos ABH podem conter antgenos Lea nos
fluidos corporais que sero posteriormente adsorvidos membrana
dos eritrcitos, produzindo o fentipo Le(a+b-). Dessa forma, os indi-
vduos Le(a+b-) so no secretores de substncias ABH (Henry, Oriol
e Samuelson, 1995). A enzima Lewis est presente na saliva, no leite,
nas glndulas submaxilares, na mucosa gstrica e em fluidos de cistos
(Salmon, Cartron e Rouger, 1984).
A formao do antgeno Leb est associada interao dos genes
Sese, ABO, Hh e Lewis. Cabe destacar que os antgenos Lea e Leb no
so alelos. O resultado da interao gnica entre os genes Lele e Sese
a produo do fentipo Le(a-b+).
O fentipo Le(a-b-) no decorrente da ausncia do gene i (FUT 3),
mas de mutaes pontuais especficas no gene Le que vo originar uma
transferase Lewis no funcional ou parcialmente ativa, determinando
assim a expresso negativa nos eritrcitos (Henry, Oriol e Samuelson,
1995; Elmgren et al., 1996).
A diminuio dos antgenos Lewis tem sido demonstrada em
mulheres grvidas, resultando no fentipo Le(a-b-) no decorrer da
gestao (Churchill e Kutz, 1988; Harmening, 2006). Pacientes com
cncer, cirrose alcolica, infeces virais e parasitrias podem no
expressar os antgenos Lewis nos eritrcitos. Essa modificao do fe-
82
ntipo positivo para fentipo negativo decorrente de metabolismo

lipdico anormal, por alteraes de triglicerdeos e de protenas de
alta densidade (Henry, Oriol e Samuelson, 1995) e/ou outras altera-
es neoplsicas que ocorrem em pacientes com cncer (Langkilde,
Wolf e Orntoft, 1990; Idikio e Manickavel, 1991).
No so encontrados nos eritrcitos do sangue do cordo ou em
recm-nascidos, de forma que, se forem testadas, essas clulas apre-
sentaro o fentipo Le(a-b-). No demonstram efeito de dose nas rea-
es sorolgicas.
3.5.2 Anticorpos Lewis
So produzidos geralmente por indivduos Le(a-b-) sem qualquer

exposio prvia ao antgeno; frequentemente so de natureza IgM e
no atravessam a placenta, no sendo, assim, responsveis por DHRN.
So capazes de ativar o complemento, podendo provocar hemlise
in vitro e in vivo. Apresentam reatividade exacerbada quando as clu-
las so tratadas por enzimas proteolticas.
3.5.3 Anticorpo anti-Lea
o anticorpo mais frequente do sistema Lewis, sendo produzido

por aproximadamente 20% dos indivduos que apresentam fentipo
Le(a-b-). Embora na maioria das vezes o anticorpo seja uma IgM, fo-
ram relatados casos de anticorpos IgG aps transfuses macias con-
tendo o antgeno Lea (Cowles, Spitalnik e Blumberg, 1989).
O comportamento sorolgico do anticorpo revela melhor afinida-
de por clulas suspensas em salina em temperatura ambiente, embora
algumas vezes reaja a 37C e na fase da antiglobulina humana (AGH),
podendo ocasionar reaes transfusionais hemolticas.
Anti-Lea pode ser facilmente neutralizado por plasma ou saliva
que contenha a substncia Lea . Indivduos portadores do fentipo
Le(a-b+) no produzem anti-Lea pelo fato de a estrutura do ant-
geno Lea estar contida dentro do eptopo de Leb e por apresenta-
rem a substncia Lea no seu plasma e na sua saliva (Henry, Oriol e
Samuelson, 1995; Petz et al., 1995).
83
3.5.4 Anticorpo anti-Leb
No encontrado rotineiramente nos testes pr-transfusionais,

sendo habitualmente uma IgM que no se fixa ao complemento to
facilmente quanto o anti-Lea.
produzido por indivduos apresentando o fentipo Le(a+b-) e
ocasionalmente por indivduos Le(a-b-). Pode ser neutralizado facil-
mente por plasma ou saliva contendo a substncia Leb.
3.5.5 Anticorpo anti-Lex
Apresenta aglutinao com todos os eritrcitos Le(a-b+) e Le(a+b-),

sendo formado em indivduos de fentipo Le(a-b-). Apresenta agluti-
nao de aproximadamente 90% dos sangues de cordo inicialmente
fenotipados como Le(a-b-). Anti-Lex no pode ser separado por tcni-
cas de adsoro utilizando-se clulas Le(a+b-) ou de cordo.
3.6 Sistema Duffy
Foi identificado em 1950 em um paciente hemoflico chamado

Duffy, que fora submetido a mltiplas transfuses, o primeiro exem-
plar de anti-Fya (Cutbush, Mollinson e Parkin, 1950). No ano pos-
terior, Ikin et al. (1951) descreveram o anticorpo que definiu o seu
par antittico, denominado anti-Fyb, no soro de uma mulher mult-
para. Os principais antgenos do sistema Duffy na rotina imuno-
hematolgica so Fya e Fyb. O gene Duffy est localizado perto do
centrmero, no brao longo do cromossomo 1q22-23.
3.6.1 Antgenos Fya e Fyb
Os antgenos Fya e Fyb so produtos de alelos codominantes que

residem em uma glicoprotena cida (gp-Fy) que transpassa a mem-
brana sete vezes e tem um N-terminal no domnio extracelular e um
C-terminal no domnio intracelular.
Esto expressos em eritrcitos fetais a partir da 6 semana de ida-
de gestacional, estando bem desenvolvidos ao nascimento. Esses ant-
genos no foram detectados em plaquetas, linfcitos, granulcitos ou
moncitos; entretanto, puderam ser detectados no crebro, endotlio,
bao, tireoide, timo e rins (Cartron e Rouger, 1995). So destrudos por
84
enzimas proteolticas, como a papana, bromelina, ficina e quimio-

tripsina, alm do ZZAP, que tem a capacidade de clivar a IgG. Tambm
so desnaturados por formaldedo ou pelo aquecimento a 56C du-
rante 30 minutos (Harmening, 2006).
Antgenos Duffy se degradam com a estocagem, mesmo quando
congelados. Possuem a capacidade de eluir dos eritrcitos estoca-
dos em meio com baixa concentrao inica ou pH baixo (Mollison,
Engelfriet e Contreras, 1997).
H associao entre os antgenos Duffy e a infeco pelo parasito
causador da malria, estando resistentes infeco por P. vivax os
indivduos negros americanos e africanos com fentipo Fy(a-b-).
3.6.2 Anticorpos anti-Fya e anti-Fyb
Geralmente pertencem classe IgG e reagem melhor fase da an-

tiglobulina humana, sendo rara a ligao ao complemento. Alguns
anticorpos podem apresentar reatividade na fase salina, principal-
mente aps estmulo secundrio.
Os anticorpos podem apresentar efeito de dose e no reagem com he-
mcias tratadas por enzimas, sendo essa uma caracterstica til na anli-
se da identificao de mltiplos anticorpos no soro que contenha anti-Fya
ou anti-Fyb.
Esto associados a reaes transfusionais hemolticas com grau mo-
derado de hemlise. Na presena de anticorpos anti-Fya ou anti-Fyb no
soro do paciente, o mesmo deve obrigatoriamente receber sangue com
ausncia do antgeno correspondente.
Anticorpos Duffy esto implicados em reaes transfusionais tar-
dias, principalmente em pacientes com anemia falciforme e mltiplos
anticorpos apresentando o fentipo Fy(a-b-) (Harmening, 2006).
Anti-Fya um anticorpo encontrado com certa frequncia e que
pode causar reao transfusional hemoltica (RTH) e algumas ve-
zes DHRN.
Anti-Fyb um anticorpo pouco frequente, porm imune. Em raras
ocasies foi relacionado com RTH de leve a severa e ocasionalmente
pode causar DHRN de intensidade leve.
85
3.6.3 Anticorpo anti-Fy3
produzido por indivduos com fentipo Fy(a-b-) que no expres-

sam nenhuma glicoprotena Duffy. Reagem com fentipos Fy(a+b-) e
Fy(a-b+) e, como os antgenos Fy3 no so destrudos por tratamento
enzimtico, esses anticorpos mantm a sua reatividade mesmo quan-
do as clulas Fy3 so tratadas por enzimas proteolticas.
3.7 Sistema Kidd
O sistema Kidd foi descoberto em 1951, aps a implantao da tc-

nica de Coombs em uma paciente (sra. Kidd) que gerou um feto com
DHRN, em decorrncia de um anticorpo ento denominado anti-Jka
(Allen, Diamond e Niedziela, 1951). Posteriormente foi revelado o
anti-Jkb.
3.7.1 Antgenos Jka e Jkb
Os antgenos Jka so detectados em eritrcitos fetais a partir da

11 semana de idade gestacional; para o antgeno Jkb, essa deteco
possvel a partir da 7 semana.
Antgenos Jka e Jkb esto bem desenvolvidos ao nascimento e no
so alterados por enzimas proteolticas, ZZAP, DTT, AET e difosfa-
to de cloroquina. Os antgenos Jka tm maior expresso na membrana
eritrocitria quando presentes em indivduos homozigticos (JkaJka)
quando comparados com indivduos que apresentam os antgenos em
heterozigose (JkaJkb) (Masouredis et al., 1980).
Os antgenos no so encontrados em plaquetas, linfcitos, monci-
tos ou granulcitos usando-se tcnicas sensveis de radioimunoensaio
ou de imunofluorescncia (Mollison, Engelfriet e Contreras, 1997).
3.7.2 Anticorpos anti-Jka e anti-Jkb
O anticorpo anti-Jk um perigoso anticorpo encontrado no

soro humano que pode determinar severa reao hemoltica trans-
fusional imediata ou tardia. uma IgG e reage melhor com AGH
poliespecfica; em geral, fixa complemento e, em alguns casos, de-
termina ligeira hemlise ou aglutinao direta com hemcias trata-
das com enzimas.
86
Anticorpos anti-Jkb podem determinar reao hemoltica trans-

fusional imediata ou tardia e raramente esto relacionados DHRN.
Geralmente so uma IgG detectada pela tcnica de Coombs indireto.
A reatividade desses anticorpos pode ser acentuada pelo uso de
solues de baixa fora inica (LISS) ou polietilenoglicol (PEG), me-
diante o aumento do volume de soro a ser acrescentado no teste ou
seja, utilizam-se 4 gotas em vez de 2, procurando aumentar a relao
entre o anticorpo e o antgeno.
Apresentam a propriedade de demonstrar efeito de dose, o que di-
ficulta a identificao desses anticorpos para imuno-hematologistas
iniciantes. Observa-se, ainda, a necessidade de utilizar uma amostra
recente para identificao desses anticorpos.
Anticorpos Kidd podem causar reaes hemolticas transfusionais
especialmente do tipo tardio. Observa-se, em alguns casos, a ocorrn-
cia de hemlise intravascular em reaes graves, embora a remoo
desses anticorpos possa ocorrer no nvel extravascular pelo fgado.
Os ttulos de anti-Jka e anti-Jkb declinam rapidamente in vivo. Isso
significa que um anticorpo identificado num primeiro momento pode
no ser perceptvel posteriormente, o que torna a verificao dos re-
gistros dos pacientes com esses anticorpos previamente formados uma
necessidade que no deve ser negligenciada.
Anti-Jk3 um anticorpo pertencente classe IgG que reage com a
antiglobulina. Indivduos portadores desse anticorpo apresentam o fe-
ntipo nulo (Jka-Jkb-). O anti-Jk3 est associado DHRN leve e a reaes
hemolticas transfusionais tardias.
3.8 Coleo de grupo sanguneo I
A existncia de crioaglutininas no soro de pessoas com anemia

hemoltica adquirida conhecida h muito tempo. Wiener, Unger e
Feldman (1956) nomearam essas crioaglutininas como antgeno I,
de individualidade.
O anticorpo reagiu com apenas 5 de 22 mil amostras de sangue
testadas ou seja, a maioria das amostras era I+. Acredita-se que as
amostras I no reativas possuam um raro gene homozigoto, produ-
tor do antgeno i. Verificou-se que muitas crioaglutininas tinham
especificidade para I.
87
Tendo em vista que I e i no so antgenos antitticos distintos

produzidos por genes alelos, eles no so classificados como um siste-
ma, e sim como uma coleo.
3.8.1 Antgenos Ii
Tanto os antgenos I quanto os antgenos i so encontrados em

alta frequncia na populao. Ao nascimento, os eritrcitos do recm-
nato so ricos em i; j I praticamente no detectvel. Durante os
primeiros 18 meses de vida, a quantidade de i decresce lentamente, ao
passo que I vai aumentando at serem atingidas as propores nor-
mais de um adulto.
Algumas pessoas parecem no mudar sua situao com relao a i de-
pois do nascimento. Esses indivduos constituem o raro fentipo i adulto
ou fentipo I negativo (Harmening, 2006).
3.8.2 Anticorpos anti-I
O anti-I um autoanticorpo que pode ser benigno ou patolgico

(Beck, 1991; Issitt, 1998). Ele apresenta reaes fortes com clulas de
adultos e reaes fracas com clulas de cordo. A utilizao de mto-
dos enzimticos e albumina na identificao dos anticorpos podem
acentuar a reatividade de anti-I.
De forma habitual, uma aglutinina fraca da classe IgM, reativa
em salina e de ocorrncia natural, que no detectada em testes de
rotina, pois geralmente reage apenas a 4C e, em alguns casos, a tem-
peratura ambiente.
Anticorpos patolgicos so aglutininas da classe IgM mais poten-
tes, com ttulos mais altos e com uma faixa trmica mais ampla de
reatividade (at 32C).
A produo de autoanti-I pode ser estimulada por microrganis-
mos que contm o antgeno similar a I em sua superfcie. Pacientes
com Mycoplasma pneumoniae formam, frequentemente, fortes crioa-
glutininas com especificidade para I.
3.8.3 Anticorpos anti-i
Na maioria, o anticorpo anti-i um autoanticorpo IgM que reage

melhor com clulas suspensas em salina a 4C. Exemplares potentes
88
esto associados a mononucleose infecciosa, leucemias mielides, re-

ticuloses e cirrose alcolica.
Ttulos altos e ampla faixa trmica podem contribuir para a hemli-
se, mas, tendo em vista que a expresso de i fraca, raramente causam
hemlise significativa. Tambm foi descrito anti-i de classe IgG, que foi
associado DHRN.
4. Teste da antiglobulina humana
A tcnica de antiglobulina para a deteco de anticorpos do sis-

tema Rh no aglutinantes que se apresentavam de forma fraca foi
descrita primeiramente por Coombs, Mourant e Race (1945). No
ano seguinte, os mesmos pesquisadores descreveram o uso de anti-
globulina humana na deteco da sensibilizao in vivo das hem-
cias de bebs com DHRN (Coombs, Mourant e Race, 1946).
A tcnica de antiglobulina pode ser utilizada na deteco de he-
mcias sensibilizadas por aloanticorpos, autoanticorpos e/ou com-
ponentes do complemento. A sensibilizao pode ocorrer in vivo ou
in vitro. A deteco da sensibilizao das hemcias in vitro deter-
minada pela tcnica de antiglobulina indireta ou Coombs indireto,
e pode ser aplicada para os testes de compatibilidade, triagem de
anticorpos, identificao de anticorpos, fenotipagem de hemcias
e estudos de titulao de anticorpos, ao passo que a sensibilizao
in vivo realizada pela tcnica de antiglobulina direta (TAD) ou
Coombs direto.
4.1 Caractersticas importantes da tcnica de antiglobulina

direta (TAD)
Mtodo de pesquisa de hemcias sensibilizadas in vivo por IgG

e/ou fraes de complemento;
Importante no auxlio ao diagnstico de anemia hemoltica au-

toimune, DHRN, hemlise induzida por drogas e reaes hemo-
lticas pstransfusionais;
89
Lavar as hemcias importante, pois globulinas e substncias como

lipdeos, protenas presentes no plasma, podem neutralizar o soro
antiglobulina humana, provocando resultados falso-negativos; alm
disso, as cargas eltricas das substncias bioqumicas do plasma
formam o potencial zeta, um potencial que interfere no processo
de sensibilizao e aglutinao. Outro composto responsvel por
interferncias nesse teste a geleia de Wharton, um tecido con-
juntivo mucoso presente no sangue coletado de cordo umbilical
que gera resultados falso-positivos;
A demora na realizao do teste pode ocasionar falsos resultados,

pois as amostras estocadas h muito tempo e em condies diferen-
tes das ideais tendem eluio natural dos anticorpos que inicial-
mente estavam ligados hemcia;
A centrifugao inadequada pode promover falsos resultados.

A interpretao de TAD positivo exige conhecimento do diagnsti-
co do paciente e da histria gestacional e transfusional, e avaliao das
medicaes em uso, assim como a informao de presena de anemia
hemoltica autoimune. O resultado sorolgico do teste apenas no
diagnstico. Ele deve ser avaliado em conjunto com os dados clnicos
e demais dados laboratoriais: hematcrito, bilirrubina, haptoglobina e
contagem de reticulcitos.
Testes prtransfusionais em pacientes com autoanticorpos podem
apresentar os seguintes problemas:
1) autoanticorpos reativos a frio podem apresentar autoaglutina-
o, causando tipagens ABO e Rh errneas;
2) eritrcitos fortemente cobertos por globulinas podem sofrer

aglutinao espontnea, com reagentes usados para tipagens;
3) a presena de autoanticorpos livres no soro pode dificultar a

identificao de anticorpos irregulares e a realizao de pro-
vas cruzadas.
Embora a resposta a esses problemas sorolgicos seja importante,
o adiamento da transfuso na esperana de encontrar sangue sorolo-
90
gicamente compatvel pode, em alguns casos, causar maior dano ao

paciente. Avaliar bem cada caso na clnica transfusional importante
para o bom aproveitamento da transfuso sem o agravamento do es-
tado clnico do paciente.
5. Pesquisa e identificao de anticorpos irregulares
A deteco e a identificao dos anticorpos so as duas reas mais

interessantes em toda a imuno-hematologia, em especial para os inician-
tes. Elas representam grande desafio para o estudante que est apren-
dendo os princpios e procedimentos do banco de sangue. Na maioria
das amostras de sangue testadas em um laboratrio de imuno-
hematologia feita uma triagem de anticorpos no soro desses pa-
cientes. Em geral, essa deteco de anticorpo compreende a triagem
do soro do paciente testado contra duas ou trs hemcias fenoti-
padas do grupo O de um reagente de avaliao. As hemcias rea-
gentes tambm so referidas como painel de triagem ou seleo. Elas
so sempre do grupo O (para que possveis anticorpos anti-A e anti-B
dos indivduos a serem testados no interfiram na deteco dos anti-
corpos) e contm os antgenos mais comumente encontrados e cli-
nicamente importantes. Essas clulas so encontradas por meio de
teste de fabricao comercial. Um diagrama relacionando a consti-
tuio antignica de cada clula de avaliao fornecido com cada
exemplar pelo fabricante (quadro 5).
Quadro 5. Perfil antignico das hemcias de triagem:
diagrama para triagem de anticorpos.
Sistemas Rh Kell MNS Kidd Duffy Lewis P Lutheran
Clulas D C E c e K k M N S s Jk a
Jk b
Fy a
Fy b
Le a
Le b
P1 Lua Lub
I + + + + + 0 + + + 0 + + 0 0 + + 0 + 0 +
II + + 0 0 + + + 0 + + 0 + + + + 0 + + 0 +
Antgenos destrudos pelo tratamento com enzimas proteolticas.
Anticorpos irregulares podem ocorrer em 0,3% a 2% da populao

em geral (Giblett; 1977; Boral e Henry, 1977), embora essa prevalncia
possa estar aumentada em determinados grupos de pacientes, principal-
91
mente os politransfundidos e os portadores de anemia falciforme (Orlina,

Sosler e Koshy, 1991).
Os testes de deteco de anticorpos usando mtodos em tubo de
ensaio podem ser realizados por diferentes tcnicas. Entretanto, qual-
quer que seja a metodologia empregada, ela deve ser capaz de detectar
anticorpos clinicamente significantes atravs da fase de temperatura
ambiente, incubao a 37C e utilizao da antiglobulina humana.
Dependendo do tipo de potencializador utilizado na reao, determi-
nadas fases podem ser suprimidas, como a supresso da leitura a 37C
quando utilizamos o PEG.
Toda pesquisa de anticorpos irregulares (PAI) positiva deve ter a
especificidade do anticorpo investigada. Esse procedimento realiza-
do pela identificao de anticorpos irregulares (IAI) por meio de um
painel de hemcias industrializadas, contendo de 10 a 30 frascos de he-
mcias do grupo O de diferentes indivduos, previamente fenotipados
para os principais sistemas sanguneos. Esse painel geralmente deno-
minado painel de identificao de anticorpos (quadro 6).
Quadro 6. Perfil antignico das hemcias de identificao de anticorpos:
diagrama para identificao de anticorpos irregulares.
Sistemas Rh Kell MNS Kidd Duffy Lewis P Lutheran
Clulas D C E c e K k M N S s Jka Jkb Fya Fyb Lea Leb P1 Lua Lub
1 + + 0 0 + 0 + + 0 + + + + 0 + 0 + + 0 +
2 + + 0 0 + 0 + 0 + 0 + + 0 + + 0 + + 0 +
3 + 0 + + 0 0 + + + + + + + + 0 0 + 0 0 +
4 0 + 0 + + 0 + + + + + + 0 + + 0 + + 0 +
5 0 0 + + + 0 + 0 + + + + + + + 0 + 0 0 +
6 0 0 0 + + + + + + 0 + + + 0 + 0 0 0 0 +
7 0 0 0 + + 0 + 0 + + + + 0 + 0 + 0 + 0 +
8 + 0 0 + + 0 + + 0 0 + + 0 0 0 + 0 + 0 +
9 0 0 0 + + 0 + + 0 + 0 0 + + + 0 + 0 0 +
10 + 0 + + 0 0 + 0 + 0 + 0 + 0 + 0 + 0 0 +
11 + + + 0 + + + + + + 0 + + + + + 0 + + +
Antgenos destrudos pelo tratamento com enzimas proteolticas.
A avaliao e a interpretao dos resultados do painel devem ser reali-

zadas utilizando-se diagrama elaborado da forma acima, procurando-se
92
assegurar a identificao apropriada sem que as especificidades passem

despercebidas ou possam estar encobertas por outros anticorpos. im-
portante avaliar a presena de autoanticorpos quando o resultado nega-
tivo do autocontrole e o painel apresentando reaes positivas indiquem
a presena de aloanticorpos.
Outra abordagem deve dizer respeito s fases e intensidade das rea-
es encontradas, pois reaes de mesma intensidade sugerem a presena
de apenas um anticorpo embora possam ocorrer excees , e as rea-
tividades em determinadas fases revelam o comportamento sorolgico
dos anticorpos. Dessa forma, anticorpos direcionados contra antgenos
destrudos por tratamento enzimtico podem apresentar reatividade nas
fases de temperatura ambiente, trmica e de antiglobulina, mas no rea-
giro quando se faa um painel enzimtico.
Os anticorpos so excludos quando h ausncia de reatividade do
soro do paciente com uma clula portadora do antgeno correspondente.
Ateno especial deve ser dada s clulas heterozigotas, pois determina-
dos anticorpos podem apresentar efeito de dose e no reagir com as he-
mcias teste.
Sempre que possvel, deve ser feita a fenotipagem do paciente; a
ausncia no paciente do antgeno correspondente ao anticorpo iden-
tificado demonstra que os resultados de identificao esto corretos
(quando se considera um autocontrole negativo).
possvel que seja necessrio testar o soro do paciente contendo
determinado anticorpo com um nmero suficiente de amostras (trs,
no mnimo) com o antgeno correspondente e com outras em que o
antgeno esteja ausente a fim de se comprovar a especificidade suspeita.
Deve-se considerar que a presena de mltiplos aloanticorpos
pode ocorrer quando o padro de reatividade no se encaixe na
reatividade de um nico anticorpo suspeito, ou quando ocorrem
variaes nas intensidades das reaes que no podem ser explica-
das com base na dose (homozigose ou heterozigose) do antgeno.
Assim, outras tcnicas adicionais ou o encaminhamento da amos-
tra para um centro de referncia podem ser necessrios.
93
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97
Biossegurana em laboratrios
de sade

Joseli Maria da Rocha Nogueira
A biossegurana em laboratrios de sade um tema complexo e

abrangente que inclui conceitos relacionados a biossegurana, bio-
tica, conteno e infraestrutura laboratorial, boas prticas laborato-
riais etc. (Borba et al., 2009).
No Brasil, a normatizao de segurana em laboratrios de sa-
de segue parmetros internacionais, entre outros, da Organizao
Mundial de Sade (OMS), dos Centros de Controle e Preveno de
Doenas (CDC, do ingls Centers for Disease Control and Preven-
tion) e dos Institutos Nacionais de Sade (NIH, do ingls National
Institutes of Health), os dois ltimos rgos do governo americano,
e normas brasileiras que podem ser gerais, como as definidas pelo
Ministrio da Sade por meio da Agncia Nacional de Vigilncia
Sanitria (Anvisa) e as normas regulamentadoras (NR) do Ministrio
do Trabalho e Emprego (MTE). Alm desses parmetros, existem
normas especficas, geralmente fixadas pela prpria instituio de
sade, com o objetivo de atender as recomendaes nacionais e in-
ternacionais e as peculiaridades de cada setor.
Tanto a OMS quanto o Ministrio da Sade publicam, periodica-
mente, manuais sobre segurana em laboratrios de sade. impor-
tante que os laboratrios conheam essas normas e as mantenham
atualizadas. Segundo a Anvisa, as boas prticas de laboratrio (BPL)
so princpios aplicveis a laboratrios de servios, de controle de
qualidade e de pesquisas, relacionados sade humana, vegetal e ani-
mal e ao meio ambiente (Borba et al., 2009).
99
Maria Beatriz Siqueira Campos de Oliveira Joseli Maria da Rocha Nogueira
A biossegurana e suas aplicaes evoluram muito com o passar

dos anos. No Brasil, ela est atrelada legalmente aos organismos gene-
ticamente modificados (OGMs) e s clulas-tronco embrionrias pela
lei n 11.105/2005, que estabelece
[...] normas de segurana e mecanismos de fiscalizao so-

bre a construo, o cultivo, a produo, a manipulao, o
transporte, a transferncia, a importao, a exportao, o ar-
mazenamento, a pesquisa, a comercializao, o consumo, a
liberao no meio ambiente e o descarte de organismos gene-
ticamente modificados OGM e seus derivados, tendo como
diretrizes o estmulo ao avano cientfico na rea de biosse-
gurana e biotecnologia, a proteo vida e sade humana,
animal e vegetal, e a observncia do princpio da precauo
para a proteo do meio ambiente. (Brasil, 2005)
Estabelece tambm normas de uso, apenas para fins de pesquisa e

terapia, de clulas-tronco embrionrias obtidas de embries humanos
produzidos por fertilizao in vitro e no utilizados no respectivo pro-
cedimento (Brasil, 2005).
Na rea da sade, a biossegurana est contextualizada na preven-
o de acidentes e agravos gerados por agentes de riscos biolgicos,
qumicos, fsicos, ergonmicos e psicossociais, no mbito ocupacio-
nal, comunitrio e ambiental (Borba et al., 2009).
Nesse sentido, podemos definir a biossegurana como sendo a con-
dio de segurana alcanada por um conjunto de aes destinadas a
prevenir, controlar, minimizar ou eliminar riscos inerentes s ativida-
des que possam comprometer a sade humana, animal, vegetal e o am-
biente, bem como afetar um trabalho a ser realizado (Brasil, 2010b).
O decreto n 3.029, de 6 de abril de 1999, aprovou o regulamento da
Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria, visando necessidade de preve-
nir e reduzir os riscos sade e ao meio ambiente. A partir da, a direto-
ria colegiada da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria, no uso de suas
atribuies, aprovou vrias resolues da diretoria colegiada (RDCs) com
o intuito de estabelecer normas e padres sobre limites de contaminantes,
resduos txicos, desinfetantes, metais pesados e outros materiais que en-
volvam risco sade.
100
Biossegurana em laboratrios de sade
A RDC n 57, de 16 de dezembro de 2010, estabelece o regulamen-

to sanitrio para servios que desenvolvam atividades relacionadas ao
ciclo produtivo do sangue humano e seus componentes, e para proce-
dimentos transfusionais. Segundo essa resoluo, o servio deve dispo-
nibilizar os equipamentos de proteo individual e coletiva necessrios
para a segurana dos seus funcionrios e deve haver treinamento pe-
ridico de toda a equipe acerca dos procedimentos de biossegurana.
As normas legais so instrumentos de ao sanitria que regula-
mentam as caractersticas de instalaes fsicas e infraestrutura para
estabelecimentos de sade. Essas normas, em conjunto com as nor-
mas regulamentadoras do Ministrio do Trabalho e Emprego1 e com
as normas de biossegurana, devem nortear o funcionamento de labo-
ratrios especializados para que a qualidade e o desempenho humano
materializem a efetivao dos objetivos na evoluo da pesquisa e na
melhoria da sade das populaes (Bahia, 2001, p. 61).
Com base nessa complexidade temtica, entendemos que a biossegu-
rana deve considerar as vrias dimenses que norteiam a questo, se-
jam elas referentes a procedimentos (boas prticas) ou infraestrutura
(instalaes fsicas e equipamentos de proteo), ou, ainda, associadas
informao/educao (qualificao das equipes), reconhecendo-se
que o gerenciamento e a organizao do trabalho tambm devem ser
analisados como possveis objetos geradores de acidentes, doenas
e sofrimentos ou como integrantes fundamentais de um programa de
biossegurana nas instituies.
Quando pensamos em escrever um captulo sobre segurana labo-
ratorial dentro do segmento da hemoterapia, e mais especificamente da
imuno-hematologia, tivemos a certeza que no poderamos falar ape-
nas das patologias ocupacionais, mas principalmente dos acidentes de
trabalho associados a esse segmento e suas consequncias, que muitas
1
Em relao s normas regulamentadores que podem estar relacionadas com o tema da biosse-
gurana, destacamos: NR1: Informao sobre riscos e cumprimento de recomendaes; NR5:
comisso interna de preveno de acidentes (Cipa); NR6: Equipamentos de proteo individual;
NR7: Programa de Controle Mdico e Sade Ocupacional (PCMSO); NR8: Edificaes; NR9:
Programa de Preveno de Riscos Ambientais (PPRA); NR10: Instalaes e servios em ele-
tricidade; NR15: Atividades e operaes insalubres; NR16: Atividades e operaes perigosas;
NR17: Ergonomia; NR19: Explosivos; NR20: Lquidos combustveis e inflamveis; NR23: Pro-
teo contra incndios; NR24: Condies sanitrias e de conforto nos locais de trabalho; NR25:
Resduos industriais; NR26: Sinalizao de segurana; e NR32: Segurana e sade no trabalho
em estabelecimentos de assistncia sade.
101
vezes podem ser graves. A preveno um item de absoluta importn-

cia ao se trabalhar com essas metodologias e com qualquer material de
origem humana, principalmente sangue e hemoderivados.
Podemos conceituar a segurana do trabalho, de modo geral, como
um conjunto de medidas adotadas visando prevenir, minimizar e/ou
controlar acidentes de trabalho e doenas ocupacionais, bem como pro-
teger a integridade e a capacidade produtiva do trabalhador.
Inicialmente, necessrio definir adequadamente os conceitos de
doena ocupacional e de acidente de trabalho, pois, apesar de distintos,
podem ocasionar alguma confuso. As doenas ou patologias ocupa-
cionais so aquelas que se originam do exerccio de determinadas pro-
fisses por uma ao lenta e contnua, sendo comprovadas pela relao
causaefeito. Em outras palavras, so enfermidades especificamente
ocasionadas por determinado trabalho ou pelas condies insalubres
em que ele se realiza (Brasil, 1999b).
Na atualidade, para evitar enganos dentro dos conceitos, alguns au-
tores optaram por considerar os problemas relacionados ao trabalho
dentro da mesma categoria; todavia preferimos manter essa diviso, de
forma a que o leitor perceba bem essa diferena e possa se prevenir
de forma mais adequada.
1. Doenas ocupacionais
Quando falamos de doenas ocupacionais, estamos nos referindo

tanto quelas ocasionadas por agentes biolgicos quanto s decorrentes
de fatores fsicos e qumicos associados ao risco do trabalho (Brasil,
2001a). Como nem sempre fcil definir uma patologia como ocupa-
cional, o conhecimento dos fatores desencadeantes em cada uma das
atividades de trabalho, seus meios de preveno e o diagnstico preco-
ce so uma excelente associao para prevenir essas doenas.
Entre as patologias ocupacionais mais conhecidas, podemos citar
as pneumoconioses, que so doenas do trato respiratrio associa-
das acumulao de determinadas partculas nos pulmes ou s
reaes dos tecidos na sua presena. Sua preveno depende da na-
tureza do agente nocivo. Assim, alm da ventilao adequada para o
trabalho em lugares insalubres, os trabalhadores devem ter sua dis-
102
posio equipamentos de proteo individual (EPIs) e equipamentos

de proteo coletiva (EPCs), educao e medicina preventiva.
1.1 Doenas ocupacionais causadas por agentes fsicos
Alm das pneumoconioses, outras patologias ocupacionais es-

to associadas a agentes fsicos, como calor, frio, radiaes, rudos
e trepidaes.
1.1.1 Temperatura
Nos laboratrios, os trabalhadores podem estar submetidos a altas

temperaturas os profissionais que trabalham com esterilizao, por
exemplo. Esse tipo de atividade exige um local especfico para a insta-
lao de fornos e autoclaves, que no devem ficar na mesma rea fsi-
ca dos laboratrios que realizam tcnicas de imuno-hematologia e dos
bancos de sangue. Nesses ambientes, o mais comum a necessidade
de se trabalhar em baixas temperaturas, tanto pela prpria refrigera-
o do local quanto pelas atividades desenvolvidas em cmaras frias ou
manipulando produtos criopreservados. Dois exemplos de doenas que
podem estar relacionadas a esse tipo de atividade so a urticria fsica,
ocasionada pelo calor ou pelo frio (CID-L50.2), e a geladura (frostbite)
superficial (CID-T33) ou com necrose de tecidos (CID-T34), que so
leses localizadas resultantes da ao direta da exposio ao frio, por
perodo curto ou longo, a temperaturas abaixo dos 0C (Brasil, 1999c).
1.1.2 Radiaes
Chamamos ateno, tambm, para o risco das radiaes, muitas ve-

zes usadas com fim de esterilizao ou diagnstico. Tanto as radiaes
ionizantes como os raios-X quanto as no ionizantes como os
raios ultravioleta (UV) podem ser perigosas para os trabalhadores.
No segmento laboratorial, a exposio radiao UV, bastante utiliza-
da como germicida em laboratrios, um risco para os profissionais e
pode gerar no s problemas dermatolgicos, mas at mesmo o cncer.
1.1.3 Rudos e trepidaes
No que diz respeito ao rudo, as normas do Ministrio do Trabalho

NR15 (Brasil, 2008a) e NR9 (Brasil, 1994) estabelecem que o limite acei-
103
tvel no banco de sangue de 50 decibis, com o limite de conforto si-

tuado na faixa dos 40 decibis. Logo, esse fator, apesar de no ser dos mais
graves, pode ter consequncias na sade do trabalhador a longo prazo. As
atividades desenvolvidas nos bancos de sangue no oferecem, no entan-
to, risco de perda auditiva, uma vez que em geral os rudos ficam abaixo
do permitido por lei. E, em comparao com outros tipos de laboratrio
principalmente da rea de produo, rudos e trepidaes como os causa-
das por centrfugas, exaustores e cabines de segurana no representam
um risco to grande de aquisio de doenas ocupacionais. Todavia o
profissional deve ficar atento e informar qualquer possvel desconforto
sua gerncia.
1.1.4 Ergonometria
A ergonomia objetiva modificar os sistemas de trabalho para adequar

a atividade neles existentes s caractersticas, habilidades e limitaes das
pessoas, com vistas aos seus desempenhos eficientes, confortveis e segu-
ros (Hermosilla, 2006). O sentido do termo ergonometria vai alm da de-
finio de ergonomia, pois inclui tambm a ideia de preveno e cuidado.
Podemos dizer que a ergonometria um ramo da ergonomia que visa
principalmente ajustar o ambiente ao indivduo. Em locais de trabalho,
as mquinas e mobilirios devem estar de acordo com o biotipo de cada
trabalhador para que ele no venha a ter problemas sseos, musculares
ou at mesmo de constituio.
Como todo trabalhador, o tcnico de laboratrio tambm est
exposto a problemas ergonmicos que podem, ao longo do tempo,
causar danos graves. Para que isso no acontea, os bancos utili-
zados ao se trabalhar em bancadas devem ser altos e com possibi-
lidade de ajuste de acordo com as necessidades de cada trabalhador
(estatura, peso etc.). O mobilirio deve seguir as normas bsicas
de ergonometria.
A leso por esforo repetitivo (LER) que acomete profissionais da
rea, ou, na terminologia mais atual, o distrbio osteomuscular rela-
cionado ao trabalho (Dort), doena ocupacional com maiores ndices de
notificao na previdncia social, podem ser evitados com medidas pre-
ventivas, como imposio de limites de horas dirias na mesma posio
e instruo quanto correta postura. Sugere-se como medida preventiva
104
para profissionais que trabalham em bancadas a preocupao de manter

eventualmente intervalos alternados, com alongamento e relaxamento
dos braos, punhos, mos e, principalmente, da coluna.
2. Acidentes de trabalho
Os acidentes de trabalho, diferentemente das doenas ocupacio-

nais, ocorrem no por uma exposio prolongada, mas por um agra-
vo imprevisto no exerccio da atividade e que pode ser extremamente
desastroso, principalmente para profissionais que lidam com fluidos
biolgicos como o sangue. Sabemos que, em laboratrios de imuno-
hematologia, o sangue testado amplamente, no s quanto aos sis-
temas antignicos (ABO, Rh etc.) e anticorpos, mas tambm quanto a
possveis doenas transmissveis por meio dele, como hepatite e Aids,
entre outras. A exposio acidental do profissional a sangue contami-
nado pode acarretar srios prejuzos sua sade, de acordo com os
agentes que venham a ser transmitidos.
Em todos os casos, o uso adequado de equipamentos de proteo, a
imunizao e o conhecimento dos riscos so fundamentais, em qual-
quer rea, para o desempenho seguro das atividades especficas; entre-
tanto, lembramos que, na rea de laboratrio, um pequeno descuido
pode trazer consequncias muito graves para a sade do trabalhador.
Nesse contexto, destacamos os tcnicos de laboratrio de anlises clni-
cas, principalmente os que coletam, analisam e processam sangue e seus
derivados, inclusive os profissionais de bancos de sangue, porque esto
especialmente expostos a doenas de cunho ocupacional e a acidentes
de trabalho.
Esses profissionais devem possuir uma carteira de vacinao que
contemple os principais agentes imunoprevenveis. No Brasil, o pro-
grama de vacinao do Ministrio da Sade (Toscano e Kosim, 2003)
comea no primeiro ms de vida do beb e segue ao longo de toda a
vida do indivduo. Os profissionais de sade, alm do esquema nor-
mal de vacinao, devem estar imunizados contra aqueles agentes
que representem risco em sua atividade. Destacamos, assim, a ne-
cessidade da vacina antitetnica, que deve ser administrada a cada
dez anos, e da vacina contra o vrus da hepatite B (HBV), que deve
105
ser administrada em trs doses (0, 1 e 6 meses), com a realizao do

esquema vacinal completo necessria para a imunizao (Garcia e
Facchini, 2008).
O laboratrio, por si s, j possui caractersticas crticas, tais como
o manejo de materiais perfurocortantes, de vidrarias diversas e de pro-
dutos qumicos prejudiciais sade. Somando-se a isso, ainda temos
a rotina e, muitas vezes, uma carga excessiva de trabalho, que acabam
gerando um ambiente propcio a acidentes. Esses riscos so ampliados
quando as dependncias do laboratrio esto no interior de um hos-
pital, pois pacientes com doenas infectoparasitrias funcionam como
constantes fontes de contaminao de pessoas, materiais e ambientes.
Alm disso, como j foi dito, os trabalhadores dessa rea, independen-
temente do layout do laboratrio, lidam com materiais potencialmente
infectados, e a exposio a possveis agentes etiolgicos pode ocasionar
srios agravos.
Os profissionais da rea de sade que trabalham em bancos de
sangue e laboratrios de hematologia, como j comentamos, esto
tambm expostos, direta e/ou indiretamente, a riscos qumicos di-
versos. Em muitos casos, cilindros de gs comprimido, assim como
botijes de nitrognio lquido e de reagentes qumicos utilizados na
rotina de diferentes anlises, esto localizados, de forma inadequada,
na rea comum dos laboratrios de biodiagnstico. Dessa forma, o
conhecimento dos riscos inerentes aos produtos qumicos funda-
mental para o profissional de sade de maneira geral.
2.1 Riscos qumicos
Os produtos qumicos podem ser classificados de diferentes for-

mas, e isso causa muitas divergncias e problemas normativos. A
variao nas informaes sobre o risco dos diversos produtos qu-
micos existentes traduz-se no apenas em problemas de segurana
(pases que no tm exigncias especficas podem possuir rtulos
ou fichas que trazem diferentes informaes para o mesmo produ-
to qumico), mas tambm em questes de natureza comercial (subs-
tncias restritas apenas em alguns pases). Alm disso, o nmero de
produtos qumicos existentes e a velocidade com que novos produtos
so criados dificultam a regulamentao de todos os produtos qu-
106
micos perigosos. Acredita-se que a maioria das substncias qumicas

atualmente em utilizao no tenha sido submetida a ensaios de toxi-
cidade (Di Vitta, 2005).
Segundo o Manual de biossegurana do Ncleo de Biossegu-
rana da Fundao Oswaldo Cruz (s.d.), risco qumico o perigo
a que determinado indivduo est exposto ao manusear produtos
qumicos que podem prejudicar sua sade ou causar danos fsicos.
Os danos fsicos relacionados exposio qumica incluem desde
irritao dos olhos e da pele e queimaduras, at outros de maior
severidade, causados por incndio ou exploso. Os danos sade
podem ocorrer por exposio de curta ou longa durao a produtos
txicos; as vias de penetrao no organismo podem ser a inalao, a
absoro e a ingesto, resultando em doenas respiratrias crnicas,
doenas do sistema nervoso, doenas nos rins e fgado, e at mesmo
alguns tipos de cncer. Em outras palavras, o risco igual ao peri-
go associado exposio (risco = perigo x exposio). Portanto, a
boa comunicao quanto aos perigos alerta o profissional para que
ele possa reduzir ao mnimo a sua exposio, diminuindo, assim, o
risco inerente atividade.
2.1.1 Smbolos de risco
Representados geralmente no interior de figuras geomtricas, os

smbolos de risco so pictogramas (smbolos que representam um ob-
jeto ou um conceito) que devem ser utilizados para informar sobre uma
propriedade importante de um produto, ou mesmo para simbolizar
o risco inerente a determinado local. No caso de produtos qumicos,
muitas vezes os smbolos comunicam o principal risco que a substncia
representa quando entramos em contato com ela (por exemplo, explo-
so, queimadura e intoxicao).
No Brasil, os smbolos de risco correspondem norma NBR-7500,
da Associao Brasileira de Normas Tcnicas (ABNT), mas exis-
tem normativas internacionais, como as sugeridas pela Organizao
Mundial de Sade (OMS), pela Organizao Internacional do Tra-
balho (OIT) e pelo Programa Internacional de Segurana Qumica
(PISQ) (World Health Organization, International Programme on
Chemical Safety e International Labour Organization, 2003). Segun-
107
do esses organismos, os smbolos e indicaes de perigo que devem

ser utilizados so:
corrosivo (cdigo C): um smbolo de um cido ativo;
explosivo (cdigo E): uma bomba detonante;
comburente ou oxidante (cdigo O): uma chama acima de um

crculo;
inflamvel (no possui cdigo), facilmente ou altamente infla-

mvel (cdigo F) e extremamente inflamvel (cdigo F+): uma
chama;
txico (cdigo T) e muito txico (cdigo T+): representao de

uma caveira sobre tbias cruzadas;
irritante (cdigo Xi) ou nocivo (cdigo Xn): uma cruz de Santo

Andr;
perigoso para o ambiente (cdigo N): representao de agravos

a um peixe e a uma rvore.
Quadro 1. Smbolos internacionais de risco qumico:

definio, precauo e exemplos.
Smbolo e nome Definio / precauo Exemplos

Classificao: nesse grupo esto cido
includos, principalmente, cidos, clordrico
anidridos e lcalis. Podem causar cido
destruio de tecidos vivos e/ou fluordrico
materiais inertes, ocasionar danos aos
recipientes e contaminar as reas
Corrosivo de armazenagem.
Precauo: deve-se evitar o contato
com olhos, pele e roupa, e tambm
impedir a inalao, mediante medidas
de proteo especiais, como mscara
com filtros especficos.
108
Classificao: so compostos qumicos Nitroglicerina

extremamente instveis e sensveis Trinitrotolueno
a choques ou frices, e que podem (TNT)
explodir sob o efeito de calor excessivo.
Precauo: frascos com esse tipo de
Explosivo material devem ser mantidos longe de
fontes de calor e armazenados em local
ventilado e isolado da ao do fogo, do
calor e de fascas. Em caso de cilindros
de gases comprimidos, deve-se tambm
evitar pancadas. Esse composto pode
facilitar a combusto, dificultando a
extino de algum provvel incndio. Em
geral os perxidos tambm so irritantes
do aparelho respiratrio, pele e olhos.
Classificao: produto qumico que Oxignio
alimenta a combusto (ato de
queimar processo de combinao Nitrato de
de uma substncia com o oxignio). potssio
O material pode iniciar ou facilitar a Perxido de
combusto quando em contato com hidrognio
Comburente substncias inflamveis, dificultando
ou oxidante o combate ao fogo.
Precauo: evitar contato com
substncias combustveis que possam
desencadear um incndio. A longo
prazo, o uso de produtos oxidantes
pode danificar metais e outras
superfcies (Oliveira e Nogueira, 2009).
A utilizao de EPIs fundamental
para a segurana do trabalhador.
Classificao: materiais inflamveis; leo de
para rotular as substncias e terebentina
formulaes com a notao de
inflamvel, seu ponto de fulgor deve
estar entre + 21C e + 55C.
Inflamvel Precauo: evitar contato dos produtos
com materiais ignitivos. Manipular longe
de chamas ou calor. Manipular com
proteo adequada e em capela de ar
forado ou exausto.
109
Classificao: materiais altamente Benzeno

inflamveis, gases inflamveis, Etanol
combustveis lquidos; substncias e
preparaes que podem se aquecer e, Acetona
finalmente, inflamar-se em contato com
o ar a uma temperatura normal, sem
Altamente fornecimento de energia; substncias
inflamvel slidas que podem inflamar-se
facilmente por breve ao de uma fonte
incandescente e que continuam a arder
ou a se consumir aps o afastamento
da fonte; substncias em estado lquido
cujo ponto de fulgor seja inferior a 21C;
ou substncias gasosas inflamveis em
contato com o ar a presso normal, ou
que, em contato com a gua ou o ar
mido, desenvolvam gases facilmente
inflamveis em quantidades perigosas.
Precauo: evitar contato dos produtos
com materiais ignitivos. Essas substncias
devem ser manipuladas longe de chamas
ou de emissores de calor. Quando
volteis, manipular com proteo
adequada e em capela de ar forado ou
exausto. Todas essas substncias devem
ser adequadamente identificadas.
Classificao: substncias e formulaes Hidrognio
lquidas cujo ponto de fulgor se situa Propano
abaixo de 0C, possuindo tambm baixa
temperatura de ebulio (abaixo de ter dietlico
35C). Gases extremamente inflamveis
formam facilmente com o ar uma mistura
Extremamente explosiva em condies normais.
inflamvel
Precauo: igual ao anterior.
Classificao: substncias e Cloreto de
preparaes que, por inalao, ingesto brio
ou penetrao cutnea, podem implicar Monxido de
riscos graves (agudos ou crnicos) ou carbono
mesmo morte.
Metanol
Txico Precauo: todo o contato com o corpo
humano deve ser evitado, observando-
se tambm cuidados especiais com
produtos cancergenos, teratognicos
ou mutagnicos.
110
Classificao: substncias e Cianureto

preparaes que, por inalao, ingesto Trixido de
ou penetrao cutnea, podem implicar arsnio
riscos graves (agudos ou crnicos) ou
mesmo morte. Nicotina
Muito txico Precauo: todo o contato com o corpo
humano deve ser evitado, observando-
se tambm cuidados especiais com
produtos cancergenos, teratognicos
ou mutagnicos.
Classificao: substncias e Cloreto
preparaes no corrosivas que, por de clcio
contato imediato, prolongado ou Carbonato
repetido com a pele ou as mucosas, de sdio
podem provocar reao inflamatria.
Irritante Precauo: os gases no devem ser
inalados, e o contato com a pele e os
olhos deve ser evitado.
Classificao: substncias e Etanol
preparaes que, por inalao, ingesto Diclorometano
ou penetrao cutnea, podem implicar
riscos de gravidade limitada; Cloreto de
potssio
Precauo: deve ser evitado o contato
Nocivo com o corpo humano, assim como a
inalao dessa substncia.
Definio: a liberao da substncia Hicrocarbonetos
no ambiente pode provocar dano ao de petrleo
ecossistema a curto ou longo prazo, Cianureto
contaminando corpos dgua, solo e de potssio
animais.
Tetracloreto
Perigoso para Precauo: por causo do seu risco de carbono
o ambiente potencial, no deve ser liberada em
encanamentos, solo ou ambiente. Esse
tipo de composto deve ser tratado antes
de ser descartado, ou ento guardado
e entregue a local onde receber
tratamento adequado.
Fonte: Knig, 2009.
111
Quadro 2. Esquema simplificado de incompatibilidades

dos produtos qumicos e que deve ser adotado
em reas de estocagem de substncias qumicas.
Proibido
Precaues
Autorizado
Fonte: Carvalho, 1999.
Alm dos smbolos qumicos de periculosidade descritos acima, ou-

tros pictogramas de perigo, como presena de material radioativo ioni-
zante ou material infectante/risco biolgico, so de uso obrigatrio j a
partir da porta do laboratrio em que o risco exista.
Smbolo internacional da Smbolo internacional de perigo

presena de radiao ionizante biolgico (biohazard)
2.2 Riscos biolgicos
Os tcnicos de sade que coletam e manipulam sangue e seus deri-

vados esto expostos a vrios tipos de acidentes. Um deles o contato
112
acidental com materiais biolgicos. Para isso, importante a vaci-

nao contra os agentes imunoprevenveis, o conhecimento do ciclo
biolgico dos microrganismos possivelmente infectantes e de suas
vias de contaminao e o uso correto dos EPIs.
Podemos definir materiais biolgicos como qualquer material que
contenha informao gentica e seja capaz de autorreproduo ou
de ser reproduzido em um sistema biolgico (Brasil, 2010a). Essa in-
formao gentica pode ser proveniente de microrganismos (agentes
biolgicos), entre eles bactrias, fungos, vrus, prons e protozorios.
A melhor preveno contra os riscos biolgicos no se aciden-
tar. Para isso, alm dos cuidados mencionados, o profissional de
sade deve estar concentrado no seu trabalho e ter conhecimento
das normas de biossegurana. Nessa rea, o uso de luvas indispen-
svel, alm de culos de segurana ou protetor facial, para proteo
dos olhos e rosto. A caixa de descarte de material perfurocortante,
com dispositivo para encaixe de agulha, deve conter no seu inte-
rior soluo de hipoclorito de sdio a 2% para descontaminao do
material. Lembramos que o recapeamento de agulhas terminan-
temente proibido pelas normas de biossegurana. Alm do sangue,
ainda podemos ter amostras biolgicas provenientes de fluidos cor-
porais, peas cirrgicas e bipsias.
2.2.1 Avaliao de risco
Para uma avaliao de risco mais precisa, principalmente no que

se refere aos agentes biolgicos, alguns critrios devem ser conside-
rados. O primeiro ponto que destacamos a virulncia do agente
biolgico, por ser um parmetro importante na classificao do ris-
co biolgico, como descreveremos mais abaixo. Outros critrios que
tambm devem ser considerados na avaliao de risco so o modo
de transmisso do microrganismo, sua capacidade de sobrevivncia
no ambiente, o volume do material manipulado, a dose infectante,
a origem do agente biolgico, a disponibilidade de medidas profi-
lticas e a existncia ou no de tratamento eficaz.
Os profissionais que trabalham diretamente com sangue devem no
apenas conhecer em profundidade o ciclo biolgico dos possveis mi-
crorganismos infectantes, mas tambm participar constantemente de
113
cursos de desenvolvimento profissional e de congressos na rea, para

estarem sempre atualizados, uma vez que novas descobertas so feitas
a cada dia, modificando paradigmas historicamente conhecidos.
Um exemplo desse fato a transmisso do Trypanosoma cruzi
por via oral. Segundo Dias (2006), em alimentos como o leite ou
caldo de cana, temperatura ambiente, o parasita pode manter-se
vivel por 24 horas ou mais. Em acidentes de laboratrio, a conta-
minao oral foi comprovada em tcnicos que se infectaram pela
ingesto de formas de cultura ou de sangue contaminado (Dias,
2000). Assim, confirma-se que os fluidos biolgicos podem fun-
cionar como veculo de contaminao por diversas vias de pene-
trao area, cutnea, ocular, oral , apresentando a capacidade
de conter organismos de diferentes classes de risco, como protozo-
rios, vrus e bactrias.
Alguns vrus so responsveis por graves doenas, tanto pelo ele-
vado ndice de mortalidade quanto por no existirem tratamentos
eficazes at o momento. Isso representa um alto risco para os traba-
lhadores da rea da sade.
Estudos comprovam que o vrus Ebola, que causa quadros gravssi-
mos nos seres humanos, parasita animais selvagens no continente afri-
cano, com os quais mantm relao pouco agressiva. Ao explorar as
florestas, o ser humano destri o ambiente natural do vrus, causando
um desequilbrio ecolgico, ao mesmo tempo em que proporciona a
ele a possibilidade de adaptao a novos reservatrios, podendo gerar
novas patologias. Da o termo vrus emergente.
Outro vrus de classe 4 que causa quadro semelhante ao Ebola
o Marburg, bastante conhecido pelos profissionais de sade. Ele se
manifestou pela primeira vez na cidade alem de Marburg, de onde
se originou o seu nome, por causa do manejo inadequado realizado
pelo tcnico responsvel pelos animais de laboratrio; ao final des-
se surto, 31 pessoas haviam sido infectadas e 7 morreram da a
importncia de se conhecer os riscos inerentes s profisses ligadas
rea da sade e atender as normativas de biossegurana (Klenk e
Feldmann, 2004).
Alguns organismos bacterianos tambm podem representar risco
para quem trabalha em laboratrios de anlises clnicas. Alm disso,
o uso indiscriminado de antibiticos pode propiciar a seleo de bac-
114
trias cada vez mais resistentes. Em vrios hospitais brasileiros j se

tem notcia da existncia, atualmente, de diferentes tipos de bactrias
multirresistentes, entre elas o Staphylococcus aureus resistente me-
ticilina (MRSA), a mesma espcie resistente vancomicina (VRSA) e
a Klebsiella pneumoniae, que possui a enzima carbapenemase (KPC).
Essa ltima vem sendo chamada pela mdia de superbactria, pois
a carbapenemase gera resistncia da bactria s penicilinas, cefalos-
porinas, carbapenemas e ao aztreonam, todos eles antimicrobianos
(Hirsch e Tam, 2010).
Na atualidade, essas bactrias so consideradas muito perigosas
para pacientes com sistema imunolgico debilitado. Alm disso,
seu contgio ocorre de forma direta, podendo ser transmitidas por
um simples aperto de mo. Com base nisso, a lavagem cuidadosa
das mos com detergente neutro e a higienizao com desinfetante
devem ser aes obrigatrias e rotineiras no ambiente laboratorial.
Profissionais de sade que executam coletas sanguneas em quar-
tos e enfermarias de hospitais tambm devem seguir rigorosamen-
te as normas de biossegurana para evitar o agravamento desse
quadro e sua disseminao.
Um trabalho publicado na revista Nature (Jones et al., 2008) anali-
sou 335 doenas emergentes no perodo 1940-2004. O estudo reuniu
pesquisadores da Sociedade Zoolgica de Londres, da Escola de Eco-
logia da Universidade da Georgia, do Centro para o Recolhimento de
Informao Internacional em Cincias da Terra (Ciesin) e do Consr-
cio para uma Medicina Ambiental, do Wildlife Trust, e serviu, princi-
palmente, para elaborar mapas que identificaram os pontos quentes
(hotspots) do planeta, aquelas localidades onde futuras doenas infec-
ciosas emergentes podem surgir.
A cartografia das zonas de risco significa um avano na preveno de
patologias importantes, uma vez que ser possvel prever, de forma cien-
tfica, onde as doenas surgiro. De acordo com esse trabalho, a princi-
pal ameaa para a sade pblica vem de zonas onde a populao cresce
e avana para reas de matas e florestas virgens, causando modificaes
na geografia local ou alteraes na biodiversidade da vida selvagem. Des-
sa forma, a melhor maneira de prevenir a emergncia de doenas infec-
ciosas proteger o desenvolvimento das zonas ricas em biodiversidade
(Jones et al., 2008).
115
Alm disso, os pesquisadores tambm concluram nessa pesquisa

que 60% das doenas emergentes so originrias de doenas de ani-
mais que podem ser transmissveis ao homem (zoonoses), a maioria
delas (71%) proveniente de patgenos com uma fonte de vida selvagem.
Segundo Jones et al. (2008), as zonas em que h mais riscos de zoonoses
so a totalidade do Sudeste Asitico, o subcontinente indiano, o delta
da Nigria e a regio dos Grandes Lagos africanos.
Outro ponto importante destacado pelos pesquisadores o aumen-
to das doenas emergentes, cuja origem reside na resistncia de alguns
agentes aos tratamentos, principalmente em decorrncia da utilizao
crescente de antibiticos nos pases ricos. A pesquisa mostra ainda que
a dcada de 1980 conheceu um aumento de novas patologias, provavel-
mente devido pandemia de Aids, que tem como caracterstica fun-
damental a diminuio da imunidade; j os anos 1990 foram marcados
por um pico de doenas vetoriais causadas, por exemplo, por mosqui-
tos o que pode estar relacionado com as alteraes climticas.
Os Centros de Controle de Doenas e Preveno dos Estados
Unidos publicaram, em 1988, a lista dos fluidos corpreos para
os quais devem ser aplicadas precaues: sangue, lquido crebro-
espinhal, lquido pleural, lquido sinovial, fluido pericrdico, flui-
do peritoneal, fluido amnitico, smen e secreo vaginal. Segundo
o CDC, as precaues s se aplicam a urina, fezes, leite humano,
saliva, secrees nasais, pus, suor, lgrimas ou vmito se esses flui-
dos contiverem sangue. Alm dessas amostras biolgicas, podem
ser fonte de contaminao aerossis, poeira, alimentos, gua e ins-
trumentos de laboratrio (Mamizuka et al., 2000).
Por ltimo mas no menos importante, preciso levar em conta os
fatores inerentes a cada indivduo, tais como susceptibilidade, gentica,
condio imunolgica, idade, sexo, exposio prvia, gravidez, lacta-
o, consumo de lcool e de medicamentos e higiene pessoal. Somado
a isso, enfatiza-se a experincia, a concentrao e a qualificao dos
profissionais, principalmente no que concerne percepo dos riscos e
aos cuidados em seguir as normas de biossegurana, incluindo o uso de
equipamento de proteo individual e coletiva de forma correta.
Segundo o Ministrio da Sade (Brasil, 2007a), os agentes biol-
gicos que afetam os seres vivos e o ambiente so classificados da se-
guinte forma:
116
Classe de risco 1: risco baixo individual e risco baixo para a co-

letividade compreende os agentes biolgicos conhecidos por
no originarem doenas de forma natural em pessoas ou animais
adultos sadios. Exemplos: Lactobacillus sp., Escherichia coli K12.
Classe de risco 2: risco moderado individual e risco limitado para

a comunidade compreende os agentes biolgicos que causam
infeces no homem ou nos animais e que possuem potencial de
propagao limitada na comunidade e no meio ambiente. Alm
disso, para esses agentes existem medidas teraputicas e profilticas
eficazes. Exemplos: Schistosoma mansoni, Entamoeba histolytica.
Classe de risco 3: risco individual alto e risco moderado para a co-

munidade compreende os agentes biolgicos potencialmente le-
tais que podem ser transmitidos por via respiratria para o homem
ou animais, causando patologias para as quais existem usualmente
medidas de tratamento e/ou de preveno. Se disseminados na
comunidade e no meio ambiente, representam risco de grau mo-
derado, visto que podem se propagar de pessoa a pessoa. Exemplos:
Bacillus anthracis, Mycobacterium tuberculosis.
Classe de risco 4: alto risco individual e para a comunidade

compreende os agentes biolgicos de transmisso desconhecida
ou com grande poder de transmissibilidade por via respiratria.
No se conhece at o momento nenhuma medida profiltica ou
teraputica eficaz contra sua infeco. Causam graves doenas
em humanos e animais, com alta capacidade de disseminao
na comunidade e no meio ambiente. Essa classe inclui principal-
mente os vrus. Exemplos: vrus Ebola, vrus Marburg.
Classe de risco especial: alto risco de causar doena animal

grave e de disseminao no meio ambiente compreende
agentes biolgicos de doena animal no existentes no pas,
e que, embora no sejam obrigatoriamente patgenos de im-
portncia para o homem, podem gerar graves perdas econmi-
cas e/ou na produo de alimentos. Exemplos: vrus da clera
suna, vrus da peste aviria.
117
2.2.2 Observaes sobre a classificao dos agentes biolgicos
Quando mais de uma espcie de um mesmo gnero tem potencial

patognico, sero apontadas aquelas mais importantes. As demais sero
representadas pelo nome do gnero seguido da denominao sp., com
a qual se indica que outras espcies do gnero podem ser patognicas.
A classificao de parasitas e as medidas de conteno associadas
a eles aplicam-se apenas para os estgios de seus ciclos em que eles
sejam infecciosos para o homem ou os animais.
Os agentes pertencentes classe especial precisam ser manuseados
obrigatoriamente em laboratrio com nvel de biossegurana 4 (NB-4)
antes de circularem no pas, devendo ter sua importao limitada
e sujeita prvia licena das autoridades competentes. Caso sejam
isolados dentro do territrio nacional, devero ser tratados no labo-
ratrio com nvel de biossegurana determinado pelos critrios que
orientam seu nvel de risco.
Nessas classificaes, foram considerados somente os possveis efeitos
dos agentes em indivduos sadios. Os possveis efeitos em casos de por-
tadores de transtornos imunolgicos, com patologia prvia, em uso de
medicao, durante a gravidez ou em fase de lactao no foram avaliados.
O estabelecimento de uma analogia direta entre a classe de risco do
agente biolgico e o nvel de biossegurana uma dificuldade frequente
no momento de definir o nvel de conteno. Por exemplo, estabelecer que,
para os agentes biolgicos da classe de risco 3, deve-se trabalhar em um la-
boratrio NB-3, sem considerar o procedimento diagnstico que ser uti-
lizado, pode culminar em gastos desnecessrios, o que remonta ao que foi
dito no incio deste captulo sobre gerncia, conhecimento e organizao.
Assim, dependendo da tcnica utilizada para a realizao do diagnstico,
um laboratrio NB-2 poderia ser suficiente nesse caso. Da mesma forma,
um agente de classe de risco 2 que deva ser cultivado em grandes concen-
traes ou volumes provavelmente vai requerer um laboratrio NB-3.
2.2.3 Nveis de biossegurana
Os laboratrios podem ser classificados de acordo com o nvel de

biossegurana, que est relacionado com as normas que eles devem
seguir, os equipamentos de segurana como EPIs e EPCs de que
devem dispor e o projeto arquitetnico do laboratrio.
118
preciso no confundir o nvel de segurana de um laboratrio

com o risco biolgico de qualquer microrganismo nele manipulado.
Mesmo que, em geral, se trabalhe com organismos altamente perigo-
sos em laboratrios de alto nvel de biossegurana, no h qualquer
problema de se trabalhar com microrganismos de risco 1 nesses am-
bientes. O contrrio no verdadeiro, dado que microrganismos de
risco 3 ou 4 s devem ser manipulados com conteno.
Os laboratrios podem ser divididos em laboratrios bsicos ou de
conteno, e subdivididos de acordo com os nveis de biossegurana
em quatro nveis: NB-1 a NB-4. Podemos observar as mesmas catego-
rias definidas com outras siglas, como P (proteo) ou BSL (biosafety
level), dependendo do pas em que est localizado o centro de pes-
quisa e da norma seguida por ele.
Esses nveis crescentes em razo do nvel de proteo e comple-
xidade permitem avaliar em que ambiente mais adequada a ma-
nipulao deste ou daquele material de acordo com o risco e/ou o
microrganismo presente na amostra. Quando no se conhece o po-
tencial patognico do material a ser manipulado, deve-se proceder
anlise criteriosa de todas as condies experimentais a fim de se
determinar o ambiente adequado (Fundao Oswaldo Cruz, 1998).
Como j foi dito, entre as regras bsicas para o trabalho em qual-
quer nvel de biossegurana laboratorial, esto as de considerar todo
material biolgico como infeccioso, trabalhar sempre com muita
ateno, sempre lavar as mos aps os procedimentos, nunca sair do
laboratrio com jaleco (ou avental), nunca pipetar com a boca, sem-
pre observar os sinais de aviso de risco e relatar qualquer acidente
imediatamente ao supervisor do laboratrio. Alm disso, o treina-
mento quanto s precaues e aos procedimentos de biossegurana
indispensvel.
Laboratrios bsicos: nveis de biossegurana 1 e 2
A denominao laboratrio NB-1 se aplica geralmente aos labora-
trios de ensino bsico, para os quais no exigido nenhum projeto
arquitetnico especial, mas sim um bom planejamento espacial e fun-
cional, com a adoo de boas prticas laboratoriais. Nesses ambientes,
geralmente so manipulados somente microrganismos pertencentes
classe de risco 1.
119
A designao laboratrio NB-2 se aplica comumente aos laborat-

rios clnicos ou hospitalares de nveis primrios de diagnstico. Alm
das boas prticas, preciso que esse tipo de laboratrio adote o uso de
barreiras fsicas, como cabine de segurana biolgica e equipamen-
tos de proteo individual; o desenho, as instalaes e a organizao
do laboratrio tambm possuem regras obrigatrias mais consisten-
tes que as do laboratrio NB-1, como sistema eltrico de emergncia,
acesso restrito a pessoas autorizadas, portas automticas e estrutura
fsica de fcil higienizao.
Laboratrios de conteno: nveis de biossegurana 3 e 4
O laboratrio NB-3 considerado de conteno. Para esse tipo de la-
boratrio, so requeridos, alm dos itens referidos no nvel de biossegu-
rana 2, desenho e construo laboratoriais especiais, como ventilao
prpria com presso negativa e instalao de filtros HEPA (do ingls
high-efficiency particulate air) nas entradas e sadas de ar, com preven-
o de refluxo. Deve ser mantido controle rigoroso quanto operao,
manuteno e inspeo das instalaes e equipamentos. Alm disso, o
pessoal tcnico no pode trabalhar sozinho e deve receber treinamen-
to especfico sobre procedimentos seguros na manipulao de grandes
volumes e altas concentraes de microrganismos da classe de risco 2,
bem como para microrganismos de risco 3, uma vez que laboratrios
desse nvel de biossegurana tm autorizao para manipular agen-
tes desse grupo de risco. O laboratrio tambm deve contar com reas
separadas para a troca de roupa e deve-se utilizar protetor para os sa-
patos; em alguns casos, recomendado o uso de dois pares de luvas na
manipulao do material (Fundao Oswaldo Cruz, 1998).
O laboratrio NB-4 o de nvel de conteno mais alto. Nesse am-
biente, a fonte de todo o ar provido aos profissionais deve ser externa
ao laboratrio, e o controle de entrada e sada da ventilao deve ser
feito com filtro absoluto tipo HEPA. A manipulao ocorre em cma-
ras de segurana biolgica de nvel 3. Alm disso, o laboratrio deve
estar posicionado geograficamente em reas que ofeream menor pro-
babilidade de disperso de agentes de alto risco e ser funcionalmente
independente de outras reas necessrias s boas prticas, como cen-
trais de preparao de material. Esses laboratrios requerem, alm
dos requisitos fsicos e operacionais dos nveis de conteno 1, 2 e 3,
120
barreiras de conteno (instalaes, desenho e equipamentos de pro-

teo) e procedimentos especiais de segurana, como autoclaves de
porta dupla e tratamento obrigatrio do esgoto. Somente nesse tipo
de laboratrio podemos trabalhar com microrganismos da classe de
risco 4.
2.2.4 Resduos provenientes do laboratrio e seu descarte correto
Como comentado anteriormente, todo e qualquer material, seja

ele biolgico, qumico ou de outra categoria, deve ser avaliado quan-
to ao risco para a sade do ambiente e para os seres vivos. Todavia,
devemos nos preocupar com essas substncias no s no mbito do
laboratrio e de sua manipulao, mas tambm no que diz respeito
sua disposio na forma de resduo. A classificao inicial dos tipos de
resduos de servios de sade foi estabelecida pela RDC n 33/2003, da
qual, aps longa discusso tcnica, originou-se a RDC n 306/2004.
Essa resoluo aplica-se a todos os resduos gerados pela rea da sa-
de, inclusive em trabalhos de campo e nos servios de acupuntura e
tatuagem. Essa resoluo s no se aplica aos resduos de fontes ra-
dioativas seladas, que so da alada da Comisso Nacional de Energia
Nuclear (CNEN).
importante, nesse caso, a existncia de um plano gestor (manejo,
segregao, acondicionamento, identificao, coleta, armazenamento,
transporte, tratamento e disposio final de todos os resduos) por parte
do estabelecimento gerador; esse plano deve ser composto de tcnicas,
processos e procedimentos que assegurem a minimizao de riscos ao
ambiente e sade pblica. A disposio dos resduos deve considerar a
responsabilidade solidria entre gerador e poder pblico.
Classificao dos diferentes tipos de resduo
Grupo A resduos com a presena de agentes biolgicos poten-
cialmente infectantes, identificados pelo smbolo da substncia in-
fectante (constante da NBR-7500 da ABNT);
Grupo B resduos contendo substncias qumicas (resduos qu-

micos), identificados pelo smbolo de risco associado, de acordo
com a NBR-7500 da ABNT, e com a discriminao da substncia
qumica e frases informando o tipo de risco;
121
Grupo C resduos com radionucldeos (rejeitos radioativos) (nor-

ma CNEN-NE-6.02);
Grupo D resduos comuns;
Grupo E materiais perfurocortantes, com presena de agentes

biolgicos; devem ser acrescidos da inscrio perfurocor-
tante.
Classificao dos resduos slidos
Grupo A risco potencial sade pblica e ao meio ambiente de-

corrente de agentes biolgicos:
sangue, hemoderivados, bolsas de sangue etc.;
animais de experimentao, carcaas e vsceras, e materiais

contactantes (cama e forraes);
excrees, secrees e lquidos orgnicos (quando coletados);
meios de cultura e vacinas;
material descartvel que tenha tido contato com matria or-

gnica, como esparadrapo, gaze, gesso, luvas etc.;
membros humanos, produtos de fecundao e peas anatmicas;
resduos de reas de isolamento: fraldas, papis sanitrios,

absorventes higinicos etc.;
filtros de gases aspirados e de aparelhos de ar condicionado

de reas de isolamento;
resduos de laboratrios de anlises clnicas ou ambulatrios;
lodo de tratamento de esgoto de unidades de sade;
resduos do grupo D (ver abaixo) contaminados por ma-

terial biolgico.
122
Grupo B risco potencial sade pblica e ao meio ambiente de-

corrente das caractersticas qumicas do resduo:
quimioterpicos e materiais descartveis por eles contaminados;
perfurocortantes contaminados com quimioterpico ou outro

produto qumico;
resduos farmacuticos: droga vencida, contaminada, inter-

ditada ou no utilizada;
antimicrobianos e hormnios sintticos;
mercrio de amlgamas e outros resduos de metais pesados;
saneantes e domissanitrios;
lquidos reveladores de filmes;
resduos do grupo D (ver abaixo) contaminados por ma-

terial qumico;
demais produtos considerados perigosos pela norma da

ABNT NBR-10004, tais como resduos txicos, corrosivos,
inflamveis e reativos.
Grupo C risco potencial sade pblica e ao meio ambiente de-

corrente das caractersticas radioativas do resduo:
rejeitos radioativos, materiais radioativos ou contaminados

com radionucldeos provenientes de laboratrios de anli-
ses clnicas ou de servios de medicina nuclear e radiote-
rapia, em conformidade com a norma CNEN-NE-6.05;
servios com atividade em medicina nuclear devem obser-

var ainda a norma CNEN-NE-3.05;
todos os resduos dos grupos A, B e D contaminados por

radionucldeos: seringas, frmacos, compressas, vestimenta,
luvas, sapatilhas etc.
123
Grupo D resduos comuns e todos os que no se enquadrem nos

grupos anteriores, porm, quando gerados em estabelecimentos de
sade de reas endmicas definidas pelo Ministrio da Sade sero
considerados como do tipo A:
sobras de alimento que tenham tido contato com secrees,

excrees e outros fluidos corpreos (excluem-se os alimen-
tos provenientes de reas de isolamento);
papis sanitrios de funcionrios ou pacientes que no este-

jam em rea de isolamento;
embalagens secundrias de quaisquer medicamentos ou de pro-

duto mdico-hospitalar, frascos plsticos de soros, vidros ou pls-
ticos de medicamentos ou outro produto no includo no grupo
B (aps o esvaziamento, so considerados materiais reciclveis).
Grupo E risco potencial sade pblica e ao meio ambiente em

decorrncia do risco associado a caractersticas perfurocortantes:
materiais perfurocortantes, como objetos e instrumentos con-

tendo cantos, bordas, pontos ou protuberncias rgidas e agu-
das capazes de cortar ou perfurar: lmina de barbear, bisturi,
agulhas, escalpes, ampolas, pipetas, vidro quebrado etc.; podem
ser descartados separadamente, no local de sua gerao, ime-
diatamente aps o uso, em recipientes com tampa, de paredes
rgidas, resistentes no s a punctura, ruptura e vazamento,
mas tambm ao processo de esterilizao, devidamente identi-
ficados com o smbolo internacional de risco biolgico acresci-
do da inscrio perfurocortante e de informao sobre os
riscos adicionais, qumico ou radiolgico.
Gerenciamento de resduos
Aps a segregao, deve-se proceder ao acondicionamento dos re-
sduos seguindo a RDC n 306:
agulhas descartveis (grupo E) devem ser desprezadas junta-
mente com as seringas, quando descartveis, sendo proibido
reencap-las ou proceder sua retirada manualmente
124
recipientes coletores para resduos do grupo E devem ser confec-

cionados em material resistente desenvolvido especialmente para a
utilizao em servios de sade e possuir desconectador de agulhas;
o volume dos recipientes coletores ou de acondicionamento deve

ser compatvel com a gerao diria desse tipo de resduo;
os recipientes devem ser preenchidos somente at dois teros de

sua capacidade, ou o nvel de preenchimento deve ficar a 5 cm
de distncia da boca do recipiente;
os recipientes coletores devem estar localizados o mais prximo

possvel da rea de uso dos materiais a serem descartados neles;
expressamente proibido o esvaziamento desses recipientes para

o seu reaproveitamento;
resduos slidos dos grupos A, B e C devem ser dispostos em sacos

biodegradveis de cor branco-leitosa, com rtulos do smbolo de
risco biolgico e a expresso resduo biolgico, resduo txico
ou resduo radioativo de acordo com as suas caractersticas;
no caso de resduos classificados no grupo D, eles devem ser

acondicionados em sacos plsticos transparentes de cor clara,
exceto branca;
a identificao de resduos do grupo D destinados reciclagem

ou reutilizao deve ser feita nos recipientes e nos abrigos
de guarda de recipientes, usando-se o cdigo de cores, e suas
correspondentes nomeaes, baseado na resoluo do Conse-
lho Nacional do Meio Ambiente (Conama) n 275/2001 (Brasil,
2001c), e smbolos do tipo de material reciclvel:
I azul: papis
II amarelo: metais
III verde: vidros
IV vermelho: plsticos
V marrom: resduos orgnicos
VI cinza: demais resduos do grupo D.
125
No caso das cores das lixeiras utilizadas para segregar o material a

ser reciclado, segue-se a mesma lgica de cores e numerao; apenas
no item VI, lixeiras que contm refugos que devem ser enviados ao
aterro sanitrio, a cor cinza substituda por preto.
Tipo de Descrio Acondicionamento

resduo
Grupo Resduos que necessitam Lixeira com tampa e pedal;
A1 de tratamento prvio Identificar, na frente, com
Biolgico (autoclavao); smbolo de risco biolgico;
Sobras ou amostras Tampa: deve trazer etiqueta
utilizadas para exames com descrio dos resduos;
imunohematolgicos;
Saco branco-leitoso, com
Segmentos de smbolo de risco biolgico;
hemocomponentes
utilizados para provas de Recolhimento quando atingir
compatibilidade; 2/3 de sua capacidade ou ao
menos uma vez por dia.
Soroteca de pacientes e
plasmateca de doadores.
Grupo NO necessitam tratamento Lixeira com tampa e pedal;
A4 prvio: Identificar na frente com
Biolgico
luvas; smbolo de risco biolgico;
algodo; Tampa: deve trazer etiqueta
com descrio dos resduos;
gaze;
Saco branco-leitoso, com
cartes e microplacas smbolo de risco biolgico;
usadas em exames
imuno-hematolgicos em Recolhimento quando atingir
doadores e pacientes. 2/3 de sua capacidade ou ao
menos uma vez por dia.
Grupo D Resduos que no apresentam Lixeira com tampa e pedal;
risco biolgico e podem Identificar na parte da frente
ser equiparados a resduos com smbolo de lixo comum.
domiciliares:
Tampa: deve trazer etiqueta
papel higinico; com descrio dos resduos;
papel-toalha utilizado para Saco plstico;
secar as mos;
Recolhimento quando atingir
material administrativo; 2/3 de sua capacidade.
sobras de alimentos;
resduos provenientes
da copa.
126
Grupo E Resduo perfurocortante Coletor de perfurocortante:

com risco biolgico: recipientes rgidos, resistentes
agulhas; a punctura, ruptura e
vazamentos, com smbolo de
seringas; resduo biolgico e inscrio
lancetas; resduo biolgico, acrescida de
perfurocortante.
tubos de vidro;
As caixas ou recipientes devem
frascos de vidro vazio; ser lacrados quando atingirem
tubos quebrados 2/3 de sua capacidade e
colocados em saco branco-
todo material com leitoso, com smbolo de risco
risco de acidente biolgico.
perfurocortante
ou escarificante.
2.2.5 Acidente de trabalho por materiais perfurocortantes
Segundo Shimizu e Ribeiro (2002), a principal causa de contato

acidental com materiais biolgicos em laboratrio so agulhas con-
taminadas. Segundo esses autores, diversos estudos mostram que os
acidentes provocados por agulhas resultam, geralmente, da prtica de
reencape de agulhas antes do descarte, do uso de luvas de procedi-
mentos de tamanho incorreto, da falta de habilidade e concentrao
do tcnico e da agitao psicomotora do paciente.
Um alerta dessa pesquisa diz respeito ao baixo registro oficial
de acidentes, aumentando, com isso, a subnotificao dos aciden-
tes causados por materiais perfurocortantes e fluidos biolgicos. Os
autores atribuem esse problema pouca importncia que os profis-
sionais da equipe de sade do a esse tipo de acidente, por causa da
percepo equivocada de que a leso pequena e que, por isso, no
ocasionar danos para a sua sade.
Em relao aos agentes biolgicos, Shimizu e Ribeiro (2002) destacam
estudos que mostram que a cada 1.000 punes acidentais ocorrem de 1
a 4 soroconverses positivas para o vrus da imunodeficincia humana
(HIV). J a contaminao de profissionais de sade por vrus da he-
patite B (HBV), por causa do seu grande poder infectante, bem mais
alta, com um risco mdio de infeco de cerca de 3%. As consequn-
cias da infeco pelo HBV so muito variveis, e o indivduo infectado
pode vir a se tornar um portador assintomtico (Stephens et al., 2009).
No entanto, esse fato atenuado pela existncia de vacina contra a he-
127
patite B, que faz parte do calendrio obrigatrio para os trabalhadores

da sade. O vrus da hepatite C, segundo essa mesma pesquisa, tem um
ndice de infeco um pouco mais baixo, ficando em torno de 1,8%.
Infelizmente, ainda no existe vacina para a hepatite C.
No caso de acidente com materiais perfurocortantes que conte-
nham fluidos biolgicos, o profissional orientado pelo servio mdi-
co a avaliar a necessidade de iniciar o tratamento contra HIV (entre 1
a 2 horas aps o acidente) enquanto a amostra ainda est sendo ana-
lisada. Caso a mesma seja positiva para HIV, o trabalhador deve dar
continuidade ao tratamento com orientao mdica. A durao da
quimioprofilaxia , em mdia, de um ms (Brasil, 2001a). A indica-
o do uso de antirretrovirais deve ser baseada em uma avaliao cri-
teriosa do risco de transmisso do HIV em funo do tipo de acidente
ocorrido e da toxicidade dessas medicaes (Maia, 2002, p. 21).
O vrus da hepatite D defectivo, pois necessita do vrus da hepa-
tite B para se replicar e, por isso, s pode ser adquirido junto com o
vrus da hepatite B (coinfeco) ou por portador crnico desse tipo de
hepatite. As vias de transmisso so semelhantes s do vrus da hepa-
tite B, sendo a exposio percutnea a mais importante. As medidas
de controle so as mesmas utilizadas para a hepatite B, inclusive a
vacina (Stephens et al., 2009).
A Sociedade Brasileira de Infectologia e o CDC tm demonstrado pre-
ocupao com os acidentes causados por agulhas, sobretudo no que se re-
fere notificao e monitorao dos acidentados, bem como adoo de
medidas-padro pelos trabalhadores da sade, visando preveno tanto
da transmisso do vrus HIV quanto das hepatites B e C.
Nessa perspectiva, listamos a seguir, sob a forma de itens, as reco-
mendaes sobre biossegurana baseadas principalmente em publi-
cao da Organizao Mundial de Sade (2004).
O principal ponto para a prtica da segurana biolgica a ava-
liao dos riscos. Para isso, o responsvel pelo laboratrio deve
assegurar-se da realizao de avaliaes de riscos adequadas e
trabalhar em estreita ligao com a comisso de segurana e o
pessoal da instituio, a fim de assegurar a disponibilidade de
equipamento e instalaes apropriadas para apoiar as ativida-
des em questo.
128
Nunca pipetar com a boca. Existem os mais diversos formatos

de dispositivos que podem ser acoplados pipeta e, com isso,
proporcionar um procedimento seguro e eficaz.
obrigatrio utilizar cmaras de segurana biolgica sempre

que se manuseie material infeccioso, principalmente se houver
alto potencial de produo de aerossis.
importante que as autoclaves e as cmaras de segurana bio-

lgica sejam validadas com mtodos apropriados antes de serem
utilizadas. A recertificao deve ser feita, segundo as instrues
do fabricante, a intervalos peridicos.
Deve ser feito um cronograma de vacinao para o pessoal que

trabalha nos laboratrios, constando as vacinas obrigatrias para
a rea da sade, tais como vacina contra hepatite B e antitetni-
ca. Alm disso, preconizada a vacinao especial para determi-
nados servios, tais como vacina antirrbica, para profissionais
que trabalham com experimentao animal, e vacina contra fe-
bre amarela, para profissionais que trabalham na produo desse
imunobiolgico. Cada peculiaridade do servio deve ser avaliada
por uma comisso mdica.
importante que haja vigilncia apropriada da sade do pes-

soal do laboratrio, de modo a se detectarem precocemente
infeces adquiridas no local; alm disso, deve haver regras
rgidas visando excluir as pessoas altamente susceptveis (mu-
lheres grvidas e pessoas imunodeficientes) de trabalhos labo-
ratoriais de alto risco.
essencial assegurar uma formao contnua in loco sobre medi-

das de segurana. Um programa eficaz nessa rea comea pelos
responsveis dos laboratrios, que devem assegurar a integrao de
prticas e procedimentos laboratoriais seguros na formao bsica
do pessoal.
A esterilizao pelo calor, em autoclave, o mtodo preferencial

para todos os processos de descontaminao.
129
Deve-se adotar um sistema de identificao e separao de ma-

teriais e recipientes infecciosos que siga os regulamentos nacio-
nais e internacionais de descarte.
As agulhas hipodrmicas, uma vez utilizadas, no devem ser

reintroduzidas nos seus invlucros, partidas ou retiradas das
seringas descartveis. Todo o conjunto deve ser colocado num
recipiente para descartveis.
As seringas descartveis utilizadas, com ou sem agulhas, devem

ser colocadas em recipientes para descartveis e incineradas,
aps descontaminao em autoclave.
preciso preparar e implantar programa especfico sobre prote-

o biolgica em laboratrio segundo as exigncias do servio, o
tipo de trabalho realizado e as condies locais.
As precaues de segurana, tal como tcnicas de assepsia e pr-

ticas microbiolgicas seguras, devem fazer parte do trabalho de
rotina de laboratrio.
Deve estar afixada no laboratrio uma cpia dos procedimentos

necessrios em caso de derrames; todo o pessoal do laboratrio
deve ler e compreender esses procedimentos.
2.2.6 Checklist recomendado pela Organizao Mundial de Sade (2004)
para o trabalho em laboratrio
1) Para o seu trabalho normal, todos os profissionais dispem de

roupa de proteo, com modelos e tecidos aprovados, tais como
batas, jalecos, aventais, luvas?
2) Para trabalhar com produtos qumicos perigosos, o pessoal dis-

pe de roupa e equipamento de proteo suplementar?
3) Os trabalhadores dispem de culos de proteo e protetor facial?
4) Existem locais para lavagem dos olhos?
5) Existem chuveiros de emergncia?
130
6) A proteo contra radiaes est de acordo com as normas nacio-

nais e internacionais, inclusive com o fornecimento de dosmetros?
7) O laboratrio dispe de mscaras respiratrias que so regular-

mente limpas, desinfetadas, verificadas e guardadas em condies
de limpeza e higiene?
8) Essas mscaras so providas de filtros apropriados por exemplo,

filtros HEPA para reteno de microrganismos e filtros especiais
para gases e partculas?
9) As mscaras se adaptam bem aos seus usurios (conforto e

utilidade)?
2.2.7 Equipamentos de proteo individual
Com o objetivo de aplicar a norma regulamentadora NR6, o texto

da portaria da Secretaria de Inspeo do Trabalho (SIT) n 25, de 15 de
outubro de 2001 (Brasil, 2001d), considera equipamento de proteo
individual todo dispositivo ou produto, de uso individual pelo trabalha-
dor, destinado proteo de riscos capazes de ameaar a segurana e a
sade no trabalho.
Para a comercializao de EPIs, necessrio atender a essa nor-
ma e obter um certificado de aprovao, que dever ser expedido/
renovado/fiscalizado por rgo competente em segurana e sade no
trabalho do Ministrio do Trabalho e Emprego. O mesmo rgo deve
definir os prazos de validade desses certificados, cabendo ao fabri-
cante desses itens providenciar instrues em portugus, incluindo
orientao de utilizao e manuteno e restries de uso.
Compete ao Servio Especializado em Engenharia de Segurana e em
Medicina do Trabalho (SESMT) ou comisso interna de preveno de
acidentes (Cipa), nas empresas desobrigadas de manter o SESMT, reco-
mendar ao empregador o EPI adequado ao risco existente em determi-
nada atividade.
Criado em 17 de dezembro de 1996, o Conselho Deliberativo da ABNT
aprovou, em reunio ordinria, a criao do Comit Brasileiro de Equi-
pamentos de Proteo Individual (ABNT/CB-32), visando agilizar a ela-
borao e a reviso das normas de equipamentos de proteo individual.
131
Fazem parte da lista de EPIs de uso em laboratrios jalecos ou rou-

pas de proteo, mscaras cirrgicas e com filtros, proteo auditiva,
luvas de segurana, culos de segurana e protetor facial.
a) Avental ou roupas de proteo
Os jalecos devem ser de algodo, com mangas longas e comprimen-
to na altura do joelho; os profissionais de laboratrio devem usar cala
comprida e jaleco de manga longa, de tecido resistente e cor clara, es-
pecfico para uso do funcionrio do servio, de forma a identific-lo de
acordo com a sua funo; sugere-se que esses EPIs devem ser descon-
taminados antes da lavagem, e que se a lavagem ocorrer na residn-
cia do trabalhador, o mesmo deve realiz-la de forma individual e no
juntamente com outras roupas que no sejam de servio; os aventais
devem ficar no ambiente do laboratrio e no devem ser utilizados fora
do servio em espaos comuns, como corredores e refeitrios; aven-
tais descartveis no protegem contra substncias qumicas, so alta-
mente inflamveis e devem ser usados uma nica vez.
b) Luvas
Existem quatro parmetros para medir a eficcia das luvas:
1) bloqueio: capacidade de impedir o contato;
2) permeao: velocidade com que um produto passa atravs da mesma;
3) tempo de resistncia: tempo decorrido entre o contato inicial com

o lado externo da luva e a deteco do produto na parte interna
da luva;
4) degradao: mudanas em quaisquer propriedades fsicas da luva.

Materiais (nenhuma luva pode proteger de todos os produtos):
ltex: adequadas proteo biolgica e para uma ampla variedade
de solventes orgnicos, cidos e bases; todavia, so permeveis
em diferentes graus a produtos qumicos;
nitrlica: inadequadas para solues aquosas; indicadas para uso

prolongado com alguns produtos qumicos, sendo consideradas
de bom uso em solventes aromticos e halogenados;
132
PVA: bom uso para cidos e bases, ruim para a maioria dos solven-
tes orgnicos;
PVC: bom uso para cidos, bases, perxidos, hidrocarbonetos,

alcois e fenis, e ruim para solventes aromticos e halogenados;
neoprene: bom uso para cidos e bases diludos, pssimas para

solventes orgnicos.
c) Equipamentos de proteo ocular e facial
So utilizados para proteo contra impactos de partculas, lumino-
sidade intensa, radiao ultravioleta ou radiao infravermelha. A nor-
ma tcnica aplicvel a ANSI.Z.87.1/1989 (Fundao Oswaldo Cruz,
2003a). Os culos devem ser usados em todas as atividades de risco,
como manipulao de produtos biolgicos e de produtos qumicos,
alm daquelas que portam risco de radiao nesse caso, so recomen-
dados culos especiais, com indicao de proteo contra radiao.
Caractersticas:
no devem distorcer as imagens ou limitar o campo visual;
devem ser resistentes aos produtos que sero manuseados;
devem ser confortveis e de fcil limpeza e conservao;
devem ter lente panormica incolor, ser de plstico resistente e

atxico, com armao flexvel e proteo lateral.
d) Mscaras e respiradores
Por causa da similaridade visual de certos respiradores descartveis e
de muitas mscaras cirrgicas e de procedimento, suas diferenas nem
sempre so bem entendidas. Entretanto, eles so muito diferentes na ve-
dao facial, no tempo de uso e, principalmente, na finalidade de uso.
Os respiradores so projetados para auxiliar na reduo da exposio
respiratria do usurio a contaminantes dispersos no ar, tais como part-
culas, gases ou vapores. Alguns tipos so capazes de reter partculas me-
nores que 100 m de tamanho. Isso inclui aerossis que podem conter
material biolgico, como fungos Bacillus anthracis e Mycobacterium
133
tuberculosis e vrios vrus. As mscaras cirrgicas e de procedimento

no tm propriedades de filtrao ou vedao facial adequadas para
fornecer proteo respiratria ao usurio. So usadas para ajudar a pre-
venir a contaminao do ambiente de trabalho ou campo estril com
partculas grandes geradas pelo usurio por exemplo, saliva e muco.
Mscaras cirrgicas tambm podem ser usadas para ajudar a reduzir o
risco de projees ou respingos de sangue, fluidos corpreos, secrees e
excrees atingirem a boca ou o nariz do usurio.
A utilizao correta desses EPIs recomendada, juntamente com
as capelas de exausto, sempre que no laboratrio forem manuseadas
substncias qumicas com alto teor de evaporao, ou na presena de
alta contaminao biolgica. Elas podem ser de proteo total (boca,
nariz e olhos) ou proteo facial (boca e nariz).
Quando necessrio, devem estar disponveis no laboratrio respi-
radores com filtros de acordo com a necessidade de uso, e os filtros
fora da validade ou que estejam saturados devem ser obrigatoriamente
substitudos por novos.
Quadro 4. Particularidades e diferenas entre mscaras e respiradores.
Mscara cirrgica Respirador

Composio Em geral tripla camada de Tripla camada de no tecido e
no tecido. filtro especial com tratamento
eletrosttico.
Tipo de Protege de infeces por Protege de infeces por inalao
proteo inalao de gotculas. de aerossis contendo agentes
biolgicos (vrus, bactrias, fungos).
Reduz o risco de projees Reduz o risco de projees ou
ou respingos de sangue, respingos de sangue, fluidos
fluidos corpreos e corpreos e secrees atingirem
secrees atingirem a a boca e o nariz do usurio.
boca e o nariz do usurio.
Minimiza a contaminao Minimiza a contaminao
do ambiente com secrees do ambiente com
respiratrias (por exemplo, secrees respiratrias.
saliva e muco).
Certificaes e Possui registro no Considerado pela Anvisa
registros Ministrio da Sade. equipamento de proteo
respiratria desde que com o
No considerado pela certificado de aprovao emitido
Anvisa um equipamento pelo Ministrio do Trabalho e com
de proteo respiratria. registro do Ministrio da Sade.
134
Descarte Imediato, aps Imediato, aps atendimento,

atendimento, sendo sendo importante a lavagem das
importante a lavagem das mos aps o descarte.
mos aps o descarte.
Recomendao Normalmente Normalmente recomendado
de uso recomendado por por profissionais de segurana
enfermeiros/mdicos do trabalho que detm
do setor de controle de conhecimento de programas de
infeco. proteo respiratria e/ou por
enfermeiras do setor de controle
de infeco.
Diferenas Composta por um filtro tecnicamente denominada
de uso comum, chamado de no respirador. formada por
tecido. Pode ter uma ou filtros especiais com poder de
mais camadas. filtrar partculas extremamente
pequenas, como o caso de
Proteo mais limitada vrus, bactrias e outros agentes
porque a vedao no biolgicos. Proteo mais
rosto precria nesse adequada, porm exige o uso
tipo de mscara correto, especialmente quanto
ao ajuste no rosto.
Tambm so considerados
respiradores outros
equipamentos com outros nveis
de proteo, como respiradores
com filtros qumicos, respiradores
motorizados, equipamentos de
ar mandado.
Fonte: 3M do Brasil, 2009.
e) Protetores auditivos
So recomendados para uso em locais cujos nveis de presso sonora
sejam superiores aos estabelecidos pela NR15 (anexo I e II), podendo ser
conjugados com capacete e protetor facial (Fundao Oswaldo Cruz,
2003b). Seu uso em laboratrios s est indicado nos casos em que
existam equipamentos que produzam alto grau de rudo, tais como
centrfugas, exaustores e cabines de segurana. Nos bancos de san-
gue, esse tipo de risco no representa um grave problema; no entanto,
os protetores auditivos devem ser fornecidos ao trabalhador caso ele
solicite (norma tcnica aplicvel: ANSI.S.12.6/1997).
2.2.8 Equipamentos de proteo coletiva (EPCs)
Esses equipamentos, tambm destinados a proteger a integridade

fsica dos profissionais ou minimizar os efeitos de um agravo, no pro-
135
tegem necessariamente ao mesmo tempo toda a equipe de trabalho

(como um exaustor); muitas vezes so apenas de uso coletivo (como no
caso do chuveiro).
a) Chuveiros e lava-olhos
Chuveiros e lava-olhos de emergncia ou segurana so equipamentos
especificamente projetados para fornecer um fluxo de gua abundante e
de baixa presso, suficiente para remover qualquer tipo de contaminante
ou calor, sem causar o agravamento de possveis leses.
Os lava-olhos podem estar acoplados ao chuveiro ou ter forma de
bisnagas de presso, que so recipientes portteis pequenos, feitos
de material flexvel e que projetam fluxos de gua quando apertados,
prestando-se ao objetivo de livrar os olhos de partculas e contami-
nantes sem necessidade de instalao hidrulica no local de trabalho.
Por serem equipamentos de emergncia, devem estar preparados
para uso imediato a qualquer instante, estando sempre presentes em
locais de manuseio de produtos qumicos e em situaes de risco de
contaminao ou de queimaduras por calor.
b) Cabines de segurana biolgica (CBSs) e fluxos laminares2
As cabines de segurana biolgica e as capelas de fluxo laminar so
usadas para manipulao de agentes biolgicos, produo de diluentes
e imunobiolgicos, meios de cultura e diversos materiais que precisam
ser processados em ambiente estril. Alm disso, algumas capelas de flu-
xo laminar, no apenas protegem o operador da exposio de produtos
biolgicos, como tambm precisam garantir a segurana do produto e do
ambiente. Existem diferentes modelos de cabines, mas todos possuem
filtros absolutos ou filtros HEPA, que apresentam alta eficincia no
mnimo 99,97% de partculas com at 0,3 m coletadas e devem ser
substitudos periodicamente, de acordo com a sua saturao.
Os fluxos, chamados de bancada limpa, podem ser encontrados
em dois modelos, que no so de cmaras de biossegurana, pois ou libe-
ram ar filtrado (HEPA) para a superfcie de trabalho ou para o operador:
a) fluxo vertical: protege, principalmente, o operador das substn-
cias que ele est manuseando;
2
Parte do texto deste item foi reproduzida de Oliveira e Nogueira, 2009.
136
b) fluxo horizontal: protege, principalmente, o produto que est

sendo processado; somente podem ser envasados ou manipula-
dos materiais que no apresentem riscos de contaminao para
o operador.
As cabines se segurana biolgica podem ser divididas em trs
classes, sendo que a classe II tem vrias subdivises:
Classe I: fornece segurana pessoal e ambiental, mas no do pro-
duto, funcionando como uma coifa provida de filtro HEPA para
proteo ambiental; sua utilidade no laboratrio muito limitada;
geralmente usada para acondicionar equipamentos que po-
dem gerar aerossis, como centrfugas.
Classe II: essa classe, que engloba cabines que fornecem proteo
pessoal, ambiental e do produto, pode ser subdividida em vrios
tipos (A, B1, B2 e B3). O ar captado pela grelha frontal, prote-
gendo o operador, e passa por filtros HEPA, diminuindo a con-
taminao na superfcie interna de trabalho. Na cmara de tipo
A, a mais comum nos laboratrios brasileiros por causa do fator
custo/benefcio, o ar filtrado recirculado ao laboratrio. Nas c-
maras do tipo B, o ar eliminado para o exterior do prdio. Dentre
as do tipo B, a B1 a mais simples, funcionando como a do tipo A,
porm com exausto externa. No tipo B2, no h nenhuma recircula-
o de ar dentro da cmara; o ar filtrado na entrada, com reteno
biolgica e qumica, e antes de ser eliminado para o exterior. Na B3,
a cmara mais cara dessa categoria, o cuidado para no haver ne-
nhum tipo de vazamento de resduo qumico ou biolgico maior,
protegendo o ambiente com maior eficcia.
Classe III: fornece proteo mxima para o ambiente e o operador;

construda para atividades NB4, fechada hermeticamente e pos-
sui visor fixo e luvas resistentes de borracha acopladas. Seu acesso
feito por caixa de porta dupla, que poder ser descontaminada aps
a operao. Alm dos filtros, possui um incinerador de ar.
137
c) Capelas de exausto3
Equipamento imprescindvel em laboratrios onde se manuseiem
produtos qumicos ou particulados, a capela de exausto tambm pode
ser chamada de capela qumica ou gabinete de exausto. um gabi-
nete que deve ser ventilado e projetado de forma que o sistema leve
para fora do edifcio os efluentes indesejveis provocados por qual-
quer procedimento efetuado no seu interior.
O sistema de exausto da capela s deve ser desligado 10 a 15 mi-
nutos aps o trmino dos trabalhos, para que todos os gases sejam
exauridos. Ao fazer operaes nas capelas, deve-se manter as janelas
das mesmas com o mnimo de abertura possvel, deixando na capela
apenas o material a ser analisado.
d) Extintor de incndio
Esse EPC de extrema importncia em qualquer ambiente de tra-
balho, e no s no laboratrio (mas nele principalmente). necessrio
identificar bem o tipo de incndio que se vai combater antes de esco-
lher o agente extintor ou equipamento de combate ao fogo. Um erro
na escolha pode tornar intil o combate s chamas ou mesmo piorar a
situao, majorando ainda mais o fogo por espalhamento, ou criando
novas causas de incndio (curtos-circuitos). Os incndios, em seu in-
cio, so relativamente fceis de controlar. Quanto mais rpido o ataque
s chamas, maiores sero as possibilidades de reduzi-las e elimin-las.
O aparelho contm diferentes tipos de produto ou uma mistura de-
les: gua, espuma, p qumico, dixido de carbono (CO2) e gases, entre
outros. Esses diferentes tipos de agentes extintores so usados de acordo
com o tipo especfico de incndio.
Classes de incndio
A: ocorrem em materiais de combusto fcil com a propriedade de
queimarem em sua superfcie e em profundidade, deixando resduos.
Exemplo: tecidos, madeira, papel, fibras etc.;
B: ocorrem em inflamveis e produtos que queimam somente
em sua superfcie, sem deixar resduos.
Exemplo: leos, graxas, vernizes, tintas, gasolina etc.;
3
Parte do texto deste item foi reproduzida de Oliveira e Nogueira, 2009.
138
C: ocorrem em equipamentos eltricos energizados.

Exemplo: motores, transformadores, quadros de distribuio,
fios etc.;
D: ocorrem em elementos pirofricos, aqueles que se inflamam

espontaneamente em contato com o ar.
Exemplo: magnsio, zircnio, titnio etc.
Uso e tipos de extintores portteis
o extintor tipo espuma usado em fogos classes A e B;
o extintor tipo dixido de carbono utilizado, preferencial-

mente, nos fogos classes B e C, embora possa ser usado tambm
nos fogos classe A em seu incio;
o extintor tipo qumico seco deve ser empregado nos fogos

classes B e C; as unidades de tipo maior, com 60 a 150 kg, devem
ser montadas sobre rodas;
nos incndios classe D, ser usado o extintor tipo qumico

seco, porm o p qumico ser especial para cada material;
o extintor tipo gua pressurizada ou gua-gs, com capacida-

de varivel entre 10 e 18 litros, deve ser usado em fogos classe A.
Em qualquer um desses casos de incndio, quando em um ambiente
tomado pela fumaa, deve-se usar um leno molhado para cobrir o na-
riz e a boca e sair rastejando, procurando respirar junto ao piso. Deve-
se tambm molhar bem as roupas e manter-se vestido para se proteger.
Uma pessoa com as roupas em chamas deve ser obrigada a se jogar no
cho e ser envolvida em um cobertor, cortina etc.
2.3 Cuidados bsicos pessoais e de higiene no mbito do laboratrio
Cabelos: devem ser mantidos permanentemente presos na sua

totalidade; em reas de trabalho com riscos qumico e biolgico,
o uso do gorro obrigatrio.
139
Sapatos: devem ser exclusivamente fechados; no deve ser per-

mitido o uso de sandlias dentro de reas hospitalares e labora-
toriais. Em alguns casos, necessrio tambm a utilizao de
prop (sapatilha descartvel) ou sapato de uso exclusivo.
Joias e bijuterias: deve-se usar o mnimo possvel; no usar anis

com reentrncias ou incrustaes, nem pulseiras e colares.
Maquiagem: deve ser proibida, pois a rea laboratorial e hospi-

talar grande fonte de partculas que, na sua maior parte, so
aderentes, contendo glicerina, mica e titnio, entre outras subs-
tncias. Entre os produtos cosmticos, destacamos o batom, o
laqu e o rmel como fontes de contaminantes biolgicos.
Perfumes: devem ser evitados, porque so poluentes ambientais,

causam intolerncia em pacientes que esto com a sade debilitada
ou que fazem uso de medicamentos, como aqueles em tratamen-
to de quimioterapia, podem causar enjoo nas mulheres grvidas,
agravar o estado de sade de muitos pacientes alrgicos, impreg-
nar ambientes fechados que contenham filtros e afetar sistemas
de refrigerao.
Unhas: devem ser aparadas e bem cuidadas; preferencialmente,

no devem estar pintadas com esmalte, pois ele libera partculas
por microfraturas, principalmente em reas limpas e labora-
trios de cultura celular.
2.4 Boas prticas de laboratrio
As boas prticas de laboratrio, conhecidas pelas siglas BPL ou GLP

(do ingls good laboratory practices), so definida pela Anvisa como um
sistema de qualidade relativo ao processo organizacional e s condi-
es sob as quais estudos no clnicos referentes sade e ao meio am-
biente so planejados, realizados, monitorados, registrados, arquivados e
relatados (Brasil, 2001b, p. 10). Os princpios das boas prticas de labo-
ratrio so aplicveis a prticas que dizem respeito ao uso seguro de pro-
dutos relacionados sade humana, vegetal, animal e ao meio ambiente.
140
O conceito de boas prticas de laboratrio tem como alicerce qua-

tro pilares, conhecidos como os quatros M, por causa das iniciais
dos termos homem, materiais, maquinrios e mtodos em ingls:
man, materials, machinery e methods. Esses pilares se referem a pon-
tos estratgicos do laboratrio, os quais, por isso, merecem ateno
especial. No entanto, quem trabalha em laboratrios de sade sabe
que eles apresentam grande complexidade, fato que deve ser levado
em conta na hora de abordar as boas prticas de laboratrio. Listare-
mos a seguir os principais pontos (incluindo os quatro M):
a) Instalaes prediais: materiais utilizados para piso, teto e parede
devem ser fceis de limpar, no podem ter frestas e devem ser
resistentes ao uso de desinfetantes. Os cantos do teto e do cho
devem ser arredondados, para evitar o acmulo de sujeira e fa-
cilitar a limpeza e o uso de desinfetantes. A iluminao deve ser
feita por um nmero suficiente de luminrias de preferncia lu-
minrias seladas para evitar o acmulo de sujeira , a fim de que
o ambiente fique bem claro. Em relao a esse ponto, impor-
tante lembrar que o contrrio tambm pode prejudicar o trabalho,
isto , o excesso de luz pode diminuir a qualidade da viso, pois
pode causar ofuscamento, principalmente quando a luz se refle-
te em superfcies brilhantes, ocasionando fadiga visual. A troca
das lmpadas deve ser feita pelo forro e no pela sala, evitando-se
assim aumento das fontes de contaminao. As portas devem ser
de material que facilite a limpeza, sem frestas, com vedao e com
abertura para fora. As janelas, fixas, no podem ser abertas e no
devem ser utilizadas cortinas.
b) Eletricidade: o sistema deve prever toda carga eltrica deman-

dada pelos equipamentos utilizados no laboratrio. O uso de
benjamins deve ser evitado. Alm disso, alguns laboratrios
precisam observar a necessidade de instalao de geradores de
emergncia, a fim de suprir a falta de energia eltrica para equi-
pamentos e servios que no possam ser interrompidos.
c) Banheiros, vestirios e airlocks: segundo a NR24 (Brasil, 2008b),

que dispe sobre as condies sanitrias e de conforto nos locais
de trabalho, as instalaes sanitrias devem ser separadas por
141
sexo e estar submetidas a processo permanente de higienizao,

de tal forma que sejam mantidas limpas e desprovidas de quais-
quer odores, durante toda a jornada de trabalho. Todos os labora-
trios de sade devem ter vestirios, tambm separados por sexo,
e que, por uma questo de funcionalidade, sirvam como entrada
ao local de servio, permitindo ao trabalhador a colocao de seu
uniforme e, em alguns casos, a troca de sapatos ou a colocao
de sapatilhas descartveis. O nvel de conteno para laboratrios
NB-3 exige a intensificao dos programas de boas prticas la-
boratoriais e de segurana, alm da existncia obrigatria de
dispositivos eletrnicos de segurana para o fechamento de por-
tas, conhecidos como airlocks, e do uso, igualmente obrigatrio,
de cabines de segurana biolgica. Os trabalhadores devem usar
roupas de proteo especficas para a rea e equipamentos de pro-
teo individual (Fundao Oswaldo Cruz, s.d.).
d) Instalaes para equipamentos: cada laboratrio deve prever os

equipamentos necessrios s suas anlises e s atividades de ro-
tina. Dessa forma, parte eltrica, refrigerao, dreno, gua puri-
ficada e sistema de gerador de vapor limpo devem ser analisados
e projetados para cada caso, levando-se em conta o consumo, a
vazo, a produtividade e a eficincia de cada equipamento. Al-
guns equipamentos so de uso comum para os laboratrios
da rea da sade e, por isso, merecem ateno especial. So
eles: sistema de purificao de gua bidestilador, desmi-
neralizador, deionizador e purificador por osmose reversa,
entre outros , autoclave, forno, estufa, sistema de filtrao
de ar, incubadoras, banho-maria, freezer, cmara fria, mi-
croscpio e centrfuga. O monitoramento e a validao dos
equipamentos reforam um dos elementos das boas prticas
de laboratrio que a preocupao com o maquinrio, e de-
vem ser feitos diariamente, com a confeco de uma tabela
de registros com os principais parmetros do equipamento.
e) Pessoal: o pessoal um dos quatro pilares das boas prticas de la-

boratrio. Todos os laboratrios devem ter um organograma com
descrio dos cargos, funes e responsabilidades tcnicas de seus
142
trabalhadores. Os profissionais devem possuir qualificao tcnica

para ocupar e responder pelos cargos, inclusive por cargos geren-
ciais, uma vez que a liderana vai funcionar como determinante
estratgico na conduo da equipe. Um dos pontos nevrlgicos
nessa rea a moral da equipe. A maioria dos laboratrios tem ne-
cessidade de tarefas coletivas ou sequenciais e, dessa forma, o traba-
lho de um afeta o trabalho do outro, e a capacidade de se trabalhar
em equipe, sem perder o foco individual, faz toda a diferena. A
formao de pessoal com qualificao para o trabalho pea fun-
damental para a qualidade da execuo de rotinas e exames labo-
ratoriais. A chefia do laboratrio deve desenvolver procedimentos
para identificar a necessidade de capacitao e atualizao dos pro-
fissionais, alm de propor, sempre que necessrio, a implantao de
programas de desenvolvimento profissional.
f) Alarmes: alguns equipamentos, como freezers, geladeiras, liofi-

lizadores e incubadoras, no podem parar de funcionar por falta
de energia eltrica ou por falhas no equipamento, pois h risco
de perda de insumos, reagentes e produtos, ocasionando preju-
zos financeiros, ou mesmo ao trabalho. Por isso, importante
que esses equipamentos avisem sobre a ocorrncia de algu-
ma pane, para que se possa solucionar o problema rapidamente
ou, pelo menos, transferir os produtos para outro equipamento.
Esses alarmes podem ser localizados, isto , acoplados a cada equi-
pamento, ou fazer parte de uma central de alarmes na qual o ope-
rador pode detectar o problema e encaminhar a soluo.
g) Manuteno: todo laboratrio deve prever a manuteno dos

equipamentos, na qual se incluem o seu controle e monitoramen-
to. A manuteno pode ser classificada em trs categorias: predi-
tiva, preventiva e corretiva (Paula, 2006). A manuteno preditiva
o acompanhamento peridico dos equipamentos, baseado na
anlise de dados coletados por meio da monitorao ou de ins-
pees em campo. A manuteno preditiva tem sido reconheci-
da como uma tcnica eficaz de gerenciamento de manuteno.
A manuteno preventiva visa aproveitar ao mximo a vida til
de cada equipamento, e mant-lo sempre em perfeito estado pro-
143
dutivo, reduzindo, dessa forma, o nmero de paradas no progra-

madas. A manuteno preventiva demanda a confeco de um
cronograma com foco na periodicidade de cada manuteno, como
troca de leo, ajuste de velocidade etc. As certificaes ISO, hoje
mais comuns no mercado, exigem uma rotina de manuteno
bem definida, com o registro de controles de processos para fu-
turas auditorias. Por ltimo, a manuteno corretiva refere-se
manuteno no peridica que variavelmente poder ser neces-
sria, por falhas e erros, demandando a correo de danos atuais
e no iminentes.
h) Extintores, lava-olhos e chuveiros: so equipamentos de uso co-

letivo cuja finalidade proteger os profissionais que trabalham
em laboratrios. importante que o trabalhador conhea al-
gumas regras bsicas de biossegurana e identifique adequada-
mente os dispositivos de proteo, a fim de us-los apenas para
a finalidade a que se destinam; ele deve responsabilizar-se por
sua guarda e conservao, comunicar chefia imediata qual-
quer alterao que os torne imprprios para o uso, solicitando
a sua substituio, e compreender a importncia da obrigatorie-
dade de seu uso (Universidade Federal de Alfenas, s.d.).
i) Cronograma de proteo contra insetos e roedores: existncia de

proteo contra insetos e roedores, e um cronograma de dedetiza-
o e desratizao peridico, observando-se os efeitos dessas me-
didas e as possveis incompatibilidades com os produtos qumicos
utilizados (Brasil, 2007b).
j) Controle de qualidade e garantia da qualidade: so dois setores

distintos. O controle de qualidade de um laboratrio de imuno-
hematologia deve garantir que os resultados produzidos refli-
tam, de forma consistente e fidedigna, os ensaios realizados
dentro das normas tcnicas prescritas, assegurando que no
representem o resultado de alguma interferncia no processo.
J o setor da garantia da qualidade determina os procedimen-
tos e metas para assegurar o controle sobre todas as etapas
do processo, incluindo o controle de insumos e reagentes, o
144
plano de amostragem, o controle de temperaturas do ambiente e

do maquinrio, a verificao de registros, a padronizao de to-
das as atividades e o uso correto dos equipamentos. No labora-
trio de imuno-hematologia, a garantia da qualidade deve ter
um esquema de processos a serem controlados que vai desde
o atendimento ao paciente at a liberao do laudo. Segundo
Chaves (2010), todas essas atividades devem ser documen-
tadas por meio de procedimentos operacionais-padro (POP)
ou instrues de trabalho (IT) que sempre devem estar aces-
sveis aos funcionrios envolvidos nas atividades. Segundo a
mesma autora, com a incessante procura por qualidade nos
processos, foram criados os programas de acreditao brasi-
leiros, visando atender s necessidades de ampla e melhor ava-
liao dos laboratrios clnicos laboratoriais. Fazem parte des-
ses sistemas o Programa de Acreditao de Laboratrios Clnicos
(Palc) da Sociedade Brasileira de Patologia Clnica/Medicina La-
boratorial (SBPC/ML), e o Departamento de Inspeo e Creden-
ciamento da Qualidade (Dicq) da Sociedade Brasileira de Anli-
ses Clnicas (Sbac). Vale a pena ressaltar que o setor da garantia da
qualidade deve ter autonomia e ser responsvel tambm pela vali-
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em: http://actrav.itcilo.org/actrav-english/telearn/osh/kemi/ctm2.htm.
Acesso em: 2 set. 2010.
150
Os autores
Alexandre Gomes Vizzoni: bilogo; mestre em Cincias, rea de

concentrao Doenas Infecciosas, pelo Instituto de Pesquisa Clnica
Evandro Chagas/Fiocruz, com especializao em Imuno-Hematologia
pela Universidade Federal do Rio de Janeiro e com proficincia tcnica
em Imuno-Hematologia pela Associao Brasileira de Hematologia e
Hemoterapia; chefe do Laboratrio de Imuno-Hematologia e da Agn-
cia Transfusional do Instituto de Pesquisa Clnica Evandro Chagas/
Fiocruz; coordenador da Especialidade em Hemoterapia do Curso de
Especializao em Biologia Parasitria e Biotecnologia do Instituto
Oswaldo Cruz/Fiocruz e coordenador do Curso de Especializao em
Imuno-Hematologia da Escola Politcnica de Sade Joaquim Venn-
cio/Fiocruz e do Curso de Especializao Lato Sensu em Imuno-Hema-
tologia da Universidade Federal do Rio de Janeiro.
Elmo Eduardo de Almeida Amaral: farmacutico; doutor em Cin-
cias pela Universidade Federal do Rio de Janeiro e mestre em Qumica
Biolgica pela Universidade Federal do Rio de Janeiro; pesquisador do
Instituto Oswaldo Cruz/Fiocruz.
Flvia Coelho Ribeiro: mdica veterinria; doutora em Cincias
(Diagnstico de Doenas Infecciosas) pelo Instituto de Pesquisa Cl-
nica Evandro Chagas/Fiocruz e mestre em Patologia Veterinria pela
Universidade Federal de Viosa, com especializao em Docncia
do Ensino Superior pela Universidade Cndido Mendes; professora-
pesquisadora da Escola Politcnica de Sade Joaquim Venncio/Fiocruz.
Joseli Maria da Rocha Nogueira: biloga; doutora em Cincias
pela Escola Nacional de Sade Pblica Sergio Arouca/Fiocruz, mestre
em Microbiologia Veterinria pela Universidade Federal Rural do Rio
de Janeiro e especialista em Microbiologia e Anlises Clnicas pela
151
Conceitos bsicos e aplicados em imuno-hematologia
Sociedade Barramansense de Ensino Superior; tecnologista snior

da Escola Nacional de Sade Pblica Sergio Arouca/Fiocruz, professora
colaboradora da Universidade Federal do Rio de Janeiro, professora ad-
junta da Universidade do Grande Rio e professora convidada da Escola
Politcnica de Sade Joaquim Venncio/Fiocruz.
Marcos Antonio Pereira Marques: bilogo; mestre em Microbio-
logia Veterinria pelo Instituto de Veterinria da Universidade Fe-
deral Rural do Rio de Janeiro, com especializao em Virologia pelo
Instituto de Microbiologia e em Hematologia pela Faculdade de Far-
mcia, ambos da Universidade Federal do Rio de Janeiro; professor-
pesquisador e coordenador de cursos tcnicos da Escola Politcnica
de Sade Joaquim Venncio/Fiocruz.
Maria Beatriz Siqueira Campos de Oliveira: doutora em Cincias
na rea de Ensino em Biocincias e Sade pelo Instituto Oswaldo Cruz,
mestre em Educao pela Universidade Estcio de S e especialista em
Microbiologia e Liofilizao pela Edwards, Inglaterra; tecnologista snior
em Sade Pblica lotada na Gerncia de Risco do Ncleo de Vigilncia
Hospitalar do Instituto Nacional de Sade da Mulher, da Criana e do
Adolescente Fernandes Figueira/Fiocruz.
Paulo Marcelo T. Cotias: farmacutico e bioqumico; graduado
em Farmcia e Bioqumica pela Universidade Federal de Pernambuco,
com especializao em Patologia Clnica pela Sociedade Brasileira
de Anlises Clnicas; imuno-hematologista do Instituto de Pesqui-
sa Clnica Evandro Chagas/Fiocruz, exercendo at 2011 as seguintes
atribuies: chefia do Laboratrio de Imuno-Hematologia e da Agn-
cia Transfusional do Instituto de Pesquisa Clnica Evandro Chagas/
Fiocruz, coordenador da Especialidade em Hemoterapia do Curso
de Especializao em Biologia Parasitria e Biotecnologia do Institu-
to Oswaldo Cruz/Fiocruz e coordenador e preceptor do Curso de Es-
pecializao em Imuno-Hematologia da Escola Politcnica de Sade
Joaquim Venncio/Fiocruz.
Paulo Roberto Soares Stephens: bilogo; mestre em Microbiologia

e Imunologia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro; tecnologista
snior em Sade Pblica do Laboratrio de Imunologia Clnica do Ins-
152
Autores
tituto Oswaldo Cruz/Fiocruz, atuando na rea de HIV, coordenador

da rea de Virologia dos Cursos de Especializao e Tcnico em Bio-
logia Parasitria e Biotecnologia do Instituto Oswaldo Cruz/Fiocruz e
professor dos cursos tcnicos do Instituto Oswaldo Cruz/Fiocruz e da
Escola Politcnica de Sade Joaquim Venncio/Fiocruz.
Valmir Laurentino Silva: bilogo; doutor em Cincias pela Uni-
versidade Federal Rural do Rio de Janeiro; professor das disciplinas de
Imunologia Bsica e Imunologia Mdica da Faculdade de Medicina
de Campos (Fundao Benedito Pereira Nunes), professor convidado
da Escola Politcnica de Sade Joaquim Venncio/Fiocruz e tecnolo-
gista em Sade Pblica do Departamento de Cincias Biolgicas da
Escola Nacional de Sade Pblica Sergio Arouca/Fiocruz.
Valter Viana de Andrade Neto: farmacutico bioqumico; douto-
rando do Programa de Ps-graduao em Biologia Celular e Molecu-
lar do Instituto Oswaldo Cruz/Fiocruz, mestre em Biologia Celular e
Molecular pelo Instituto Oswaldo Cruz/Fiocruz, com habilitao em
Anlises Clnicas pela Universidade Federal do Rio de Janeiro.
153
Este livro foi impresso pela Suprema Grafica Editora, para a Escola
Politcnica de Sade Joaquim Venncio/Fiocruz, em agosto de 2013.
Utilizaram-se as fontes Minion Pro e Myriad Pro na composio, papel plen
bold 70g/m2 no miolo e carto supremo 250g/m2 na capa.
155
156

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Conceitos bsicos

ESCOLA POLITCNICA DE SADE JOAQUIM VENNCIO

Vice-diretora de Ensino e Informao

Vice-diretora de Pesquisa e Desenvolvimento Tecnolgico

Vice-diretor de Gesto e Desenvolvimento Institucional

Maria Beatriz Siqueira Campos de Oliveira

Escola Politcnica de Sade Joaquim Venncio

Capa, projeto grfico e diagramao

O48c Oliveira, Maria Beatriz Siqueira Campos de (org.)

1. Imunologia. 2. Hemoterapia 3. Pessoal de laboratrio. 4. Segurana do

Escola Politcnica de Sade Joaquim Venncio

99 Biossegurana em laboratrios de sade

Ter sido convidada para prefaciar um livro sobre imuno-hematologia

Dra. Margarida de Oliveira Pinho

Este livro fruto do trabalho coletivo de profissionais de diferentes

Maria Beatriz Siqueira Campos de Oliveira

Elmo Eduardo de Almeida Amaral

A membrana plasmtica importante para a vida da clula, pois,

Todos os lipdeos que formam a membrana plasmtica so anfipti-

Figura 1. Fosfolipdeos que compem a bicamada lipdica.

A membrana plasmtica contm 30% de colesterol. A finalidade

Os aminocidos so molculas que tm na sua estrutura um gru-

Figura 2. Tipos de protenas encontradas na membrana plasmtica dos

De acordo com a sua funo, as protenas tambm podem ser dividi-

da 3 glicoforina); protenas do citoesqueleto (banda 4.1 espectrina,

Figura 3. Estrutura qumica do cido silico.

A glicoforina A ou sialoglicoprotena formada por 131 aminoci-

O citoesqueleto da membrana plasmtica do eritrcito formado

Glicoforina A Banda 3 Glicoforina A

Anquirina Protena 4.2

Protena 4.1 Actina Espectrina cadeias e Actina Protena 4.1

Algumas anomalias na forma da membrana plasmtica do eritr-

Quadro 1. Anomalias nas formas da membrana plasmtica

Protena afetada Anormalidade

Outra anomalia da membrana plasmtica observada a alterao na

1. Caractersticas bioqumicas da reao antgenoanticorpo:

Os linfcitos do sistema imune atuam identificando e combatendo

ocorre a sua ligao com o antgeno especfico. Vrios efeitos biolgi-

Figura 5. Estrutura da molcula de anticorpo: CP cadeia pesada constante;

A estrutura bsica da molcula de imunoglobulina consiste em

O princpio bsico da termodinmica na interao antgeno

Os anticorpos ligam-se aos antgenos pelo contato, nas CDRs, com

Na prtica, o encaixe de ligaes de H entre eptopo e anticorpo possui

Figura 6. Foras de interao antgenoanticorpo.

As foras de van der Waals, ou foras eletrodinmicas, so flutu-

As interaes eletrostticas ocorrem entre cadeias laterais de amino-

Os anticorpos produzidos se ligam aos componentes da membrana

Anemias hemolticas tambm podem ser induzidas por alguns

A superfcie da clula possui carga eltrica que principalmente

similares de diferenciao de membrana, mostrando afinidade de liga-

Figura 7. Eritrcito em soluo fisiolgica (NaCl 0,85%).

A diferena de potencial entre a nuvem de ctions atrados pelas

te para medir o potencial zeta so eletroforese, eletro-osmose, poten-

O potencial zeta de um sistema pode ser modificado de duas maneiras:

2) Variao da composio do meio: pela adio de substncias

3) Modificao da fora inica (), utilizando-se, por exemplo,

Outros fatores podem modificar o valor do potencial zeta: pH

eritrcitos, levando alterao no potencial zeta, e que resulta da

O potencial zeta um fenmeno fundamental, com importante

Ackerman, G. A. Surface Differentiation of Developing Hematopoietic

Dierickx, D. et al. Autoimmune Hemolytic Anemia. Journal of Internal

Johnson, S. T. Drug-induced Immune Hemolytic Anemia. Transfusion and

Riddick, T. M. Control of Emulsion Stability through Zeta Potential. Soap