ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE

RELATRIO
SOBRE
A SADE
NO MUNDO

2001

Sade Mental:
Nova Concepo, Nova Esperana

AFRO
Dra. Custodia Mandlhate, Assessora Regional para Sade Mental e Abuso de Substncias

AMRO
Dr. Jos Miguel Caldas de Almeida, Coordenador, Programa de Sade Mental
Dr. Cludio Miranda, Assessor Regional em Sade Mental
Dr. Armando Peruga, Assessor Regional para Tabaco, lcool e Drogas

EMRO
Dr. Ahmad Mohit, Coordenador, Sade Mental e Mudana Social. Assessor Regional para a
Sade Mental e Abuso de Substncias

EURO
Dr. Wolrfgang Rutz, Assessor Regional em Sade Mental
Dr. Cees Goos, Assessor Regional, lcool e Drogas

SEARO
Dr. Vijay Chandra, Assessor Regional em Sade e Comportamento

WPRO
Dra. Helen Hermman, Assessora Regional Interina para Sade Mental
ii Relatrio sobre a Sade no Mundo 2001

Catalogao na fonte: Biblioteca da OMS

Relatrio sobre a sade no mundo 2001: Sade mental: nova concepo, nova esperana.
1. Sade Mental. 2. Transtornos mentais. 3. Servios comunitrios de sade mental. 4. Custo das doenas.
5. Previso. 6. Sade mundialtendncias.
I. Ttulo: Sade mental: nova concepo, nova esperana
ISBN XX X XXXXXX X (Classificao NLM: WA 540.1)
ISSN XXXX-XXXX
A Organizao Mundial da Sade receber com satisfao pedidos de autorizao para reproduzir suas
publicaes, no todo ou em parte. Os pedidos para esse fim e as solicitaes de informao devem ser
endereados a: Office of Publication, World Health Organization, 1211 Geneva 27, Sua. Aquele
escritrio ter prazer em fornecer as informaes mais recentes sobre quaisquer modificaes no texto,
planos para novas edies e reimpresses, bem como as tradues j disponveis.
.
Organizao Mundial da Sade 2001
Todos os direitos reservados.

As designaes empregadas nesta publicao e a apresentao de dados, figuras e mapas nela includos no
implicam a tomada de posio por parte da Secretaria da Organizao Mundial da Sade relativa situao
jurdica dos pases, territrios, cidades e zonas, ou as suas autoridades, nem com relao ao traado de seus
limites ou fronteiras. As linhas pontilhadas nos mapas representam fronteiras aproximadas cujo traado
no foi ainda objeto de pleno acordo.
A meno especfica de empresas e produtos comerciais no implica endosso ou recomendao dos
mesmos pela Organizao Mundial da Sade de preferncia a similares que no tenham sido mencionados.
Salvo erro ou omisso, os nomes com iniciais maisculas designam produtos com marca comercial
registrada.

Informaes sobre esta publicao podem ser pedidas a:

World Health Report
World Health Organization
1211 Genve 27, Sua
Fax : (41 22) 791 4870
Endereo eletrnico: whr@who.int

Os redatores principais do presente relatrio foram Rangaswamy Srinivasa Murthy (redator-chefe), Jos
Manoel Bertolote, JoAnne Epping-Jordan, Michelle Funk, Thomson Prentice, Benedetto Saraceno e
Shekhar Saxena. O relatrio foi preparado sob a direo de um comit coordenador formado por Susan
Holck, Christopher Murray (Presidente), Rangaswamy Srinivasa Murthy,
Thomson Prentice, Benedetto Saraceno e Derek Yach.
Toda a equipe do relatrio tem a agradecer as contribuies recebidas de Gavin Andrews, Sarah
Assamagan, Myron Belfer, Tom Bornemann, Meena Cabral de Mello, Somnath Chatterji, Daniel Chisholm,
Alex Cohen, Leon Eisenberg, David Goldberg, Steve Hyman, Arthur Kleinmann, Alan Lopez, Doris Ma
Fat, Colin Mathers, Maristela Monteiro, Philip Musgrove, Norman Sartorius, Chitra Subramanian, Naren
Wig e Derek Yach.
Foi recebida valiosa contribuio de um grupo consultivo interno e um grupo de referncia regional cujos
nomes so relacionados no Apndice. A equipe do relatrio expressa sua gratido aos Diretores Regionais,
aos Diretores Executivos da Sede da OMS e aos assessores especiais da Diretora-Geral por sua assistncia
e seus conselhos suplementares.
A organizao editorial do relatrio esteve a cargo de Angela Haden e Barbara Campanini. A preparao
das tabelas e figuras foi coordenada por Michel Beusenberg.

A ilustrao da caba incorpora o logotipo do Dia Mundial da Sade 2001, desenhado por Mark Bizet.
Diagramao: Marilyn Langfeld. Layout: WHO Graphics
Impresso em XXXXXXXX
Sade Mental: Nova Concepo, Nova Esperana v

Apresentao da Edio em Portugus

No mbito das atividades desenvolvidas no transcurso do ano de 2001, o qual foi

dedicado discusso do tema Sade Mental pela Organizao Mundial da Sade, temos a
satisfao de apresentar esta edio em lngua portuguesa do Relatrio Mundial de Sade
2001, que traz importante contribuio para o aprofundamento de nosso conhecimento
neste campo relevante da Sade Pblica.
Nesta edio, optou-se por publicar apenas o contedo especfico referente
Sade Mental, podendo o anexo estatstico geral ser consultado na pgina WEB da OMS.
Esta publicao vem luz no momento em que se faz realizar a 3a Conferncia
Nacional de Sade Mental no Brasil, pretendendo-se ainda que possa ser distribuda e
consultada nos demais pases de lngua oficial portuguesa.

Traduo da edio em portugus a cargo do Escritrio Central da Oficina Pan-

americana de Sade, e reviso tcnica da mesma pela rea Tcnica de Sade Mental do
Ministrio da Sade do Brasil.
vi Relatrio sobre a Sade no Mundo 2001

MENSAGEM DA DIRETORA-GERAL

Doena mental no sinal de malogro pessoal. Ela no acontece somente com os outros.
Todos nos lembramos de uma poca, ainda no faz muito tempo, em que no se podia
falar abertamente sobre cncer. Aquilo era segredo de famlia. Hoje, muitos de ns ainda
preferiramos no falar sobre AIDS. Estas barreiras esto sendo pouco a pouco
derrubadas.
O Dia Mundial da Sade 2001 teve por tema Cuidar, sim. Excluir, no. A sua
mensagem era a de que no se justifica excluir de nossas comunidades as pessoas que tm
doenas mentais ou transtornos cerebrais - h lugar para todos. No entanto, muitos de
ns ainda nos afastamos assustados de tais pessoas ou fingimos ignor-lascomo se no
nos atrevssemos a compreender e aceitar. O tema deste relatrio Nova Concepo,
Nova Esperana. Ele mostra como a cincia e a sensibilidade esto se combinando para
derrubar barreiras reais e percebidas ateno e cura em sade mental. Isso porque
existe uma nova compreenso que oferece uma esperana real aos mentalmente
enfermos: a compreenso de como fatores genticos, biolgicos, sociais e ambientais se
ajuntam para causar doenas da mente e do crebro; a compreenso de como so
realmente inseparveis a sade mental e a fsica, e de como complexa e profunda a
influncia de uma sobre a outra. E isso apenas o comeo. Para mim, falar sobre sade
sem falar em sade mental como afinar um instrumento e deixar algumas notas
dissonantes.
A OMS est fazendo uma declarao muito simples: a sade mental - negligenciada
por demasiado tempo - essencial para o bem-estar geral das pessoas, das sociedades e
dos pases, e deve ser universalmente encarada sob uma nova luz.
Nosso apelo ter a adeso da Assemblia Geral das Naes Unidas, que marca este
ano o dcimo aniversrio dos direitos dos doentes mentais proteo e assistncia.
Acredito que o Relatrio sobre a Sade no Mundo 2001 vem renovar a nfase dada aos
princpios proclamados pela ONU h uma dcada. O primeiro desses princpios o de
que no dever existir discriminao em virtude de doenas mentais. Outro o de que,
na medida do possvel, deve-se conceder a todo paciente o direito de ser tratado e
atendido em sua prpria comunidade. E o terceiro o de que todo paciente dever ter o
direito de ser tratado num ambiente o menos restritivo, com o tratamento menos
restritivo ou intrusivo.
No correr deste ano, os nossos Estados Membros fizeram avanar a nossa luta
concentrando a ateno em vrios aspectos da sade mental, quer fossem eles mdicos,
sociais ou polticos. Este ano, a OMS est apoiando tambm a organizao e o
lanamento de campanhas globais sobre controle da depresso e preveno do suicdio,
da esquizofrenia e da epilepsia. A Assemblia Mundial da Sade 2001 discutiu a sade
mental em todas as suas dimenses. Para ns na Organizao Mundial da Sade e na
comunidade geral das profisses de sade, esse enfoque aumentado e sustentado oferece
uma oportunidade e um desafio.
Ainda resta muito por fazer. No sabemos quantas pessoas no esto recebendo a
ateno de que necessitamuma ateno que est disponvel, que pode ser obtida sem
um custo elevado. As estimativas iniciais indicam que cerca de 450 milhes de pessoas
atualmente vivas sofrem transtornos mentais ou neurobiolgicos, ou ento problemas
psicossociais como os relacionados com o abuso do lcool e das drogas. Muitas sofrem
em silncio. Alm do sofrimento e alm da ausncia de ateno encontram-se as
Sade Mental: Nova Concepo, Nova Esperana vii

fronteiras da estigmatizao, da vergonha, da excluso e, mais freqentemente do que

desejaramos reconhecer, da morte.
A depresso grave atualmente a principal causa de incapacitao em todo o mundo
e situa-se em quarto lugar entre as dez principais causas da carga patolgica mundial. Se
estiverem corretas as projees, caber depresso nos prximos 20 anos a dbia
distino de ser a segunda das principais causas da carga mundial de doenas. Em todo o
globo, 70 milhes de pessoas sofrem dependncia do lcool. Cerca de 50 milhes tm
epilepsia; outros 24 milhes, esquizofrenia. Um milho de pessoas cometem suicdio
anualmente. Entre 10 e 20 milhes tentam suicidar-se.
Rara a famlia poupada de um encontro com transtornos mentais.
Uma de cada quatro pessoas ser afetada por um distrbio mental em dada fase da
vida. O risco de certos transtornos, inclusive a doena de Alzheimer, aumenta com a
idade. As concluses so bvias para a populao que est envelhecendo no mundo. A
carga social e econmica da doena mental tremenda.
Sabemos hoje que a maioria das doenas, mentais e fsicas, influenciada por uma
combinao de fatores biolgicos, psicolgicos e sociais. Nossa compreenso do
relacionamento entre sade mental e fsica vem crescendo rapidamente. Sabemos que os
transtornos mentais resultam de muitos fatores e tm a sua base fsica no crebro.
Sabemos que eles podem afetar a todos, em toda parte. E sabemos que, mais
freqentemente do que se pensa, podem ser tratados eficazmente.
Este relatrio aborda os transtornos depressivos, a esquizofrenia, o retardo mental,
os transtornos da infncia e da adolescncia, a dependncia das drogas e do lcool, a
doena de Alzheimer e a epilepsia. Todos esses transtornos so comuns, e todos causam
grave incapacitao. A epilepsia, embora no seja uma doena mental, foi includa porque
enfrenta muitas vezes os mesmos estigmas, a mesma ignorncia e o mesmo medo
associado s doenas mentais.
Nosso relatrio uma reviso geral daquilo que sabemos sobre a carga atual e futura
de todos esses transtornos e dos principais fatores que para eles contribuem. Ele aborda
a efetividade da preveno e a disponibilidade bem como os obstculos ao tratamento.
Examinamos detidamente a proviso e o planejamento de servios. E o relatrio termina
enunciando resumidamente as polticas necessrias para assegurar o fim do estigma e da
discriminao, bem como para a implantao de preveno e tratamento eficaz, com
financiamento adequado.
Em diferentes contextos, fazemos esta simples afirmao: dispomos dos meios e do
conhecimento cientfico para ajudar os portadores de transtornos mentais e cerebrais. Os
governos tm-se mostrado desidiosos, tanto como a comunidade da sade pblica. Por
acidente ou por desgnio, todos ns somos responsveis por essa situao. Como a
principal instituio mundial de sade pblica, a OMS tem uma e apenas uma opo:
assegurar que a nossa gerao seja a ltima a permitir que a vergonha e o estigma tomem
a frente da cincia e da razo.

Gro Harlem Brundtland

Genebra
Outubro de 2001
viii Relatrio sobre a Sade no Mundo 2001

PANORAMA GERAL

Esta marcante publicao da Organizao Mundial da Sade procura despertar a

conscincia do pblico e dos profissionais para o real nus dos transtornos mentais e
seus custos em termos humanos, sociais e econmicos. Ao mesmo tempo, empenha-se
em ajudar a derrubar muitas das barreirasespecialmente a estigmatizao, a
discriminao e a insuficincia dos serviosque impedem milhes de pessoas em todo
o mundo de receber o tratamento de que necessitam e que merecem.
Em muitos aspectos, o Relatrio sobre a Sade no Mundo 2001 proporciona uma nova
maneira de compreender os transtornos mentais, oferecendo uma nova esperana aos
doentes mentais e a suas famlias em todos os pases e todas as sociedades. Apanhado
geral do que se sabe sobre a carga atual e futura desses transtornos, bem como dos seus
principais fatores contributivos, o relatrio analisa o mbito da preveno, a
disponibilidade de tratamento e os obstculos a ele. Examina detalhadamente a proviso
e o planejamento de servios e termina com um conjunto de recomendaes de longo
alcance que cada pas pode adaptar de acordo com suas necessidades e seus recursos.
So as seguintes as dez recomendaes para ao:
1. PROPORCIONAR TRATAMENTO NA ATENO PRIMRIA
O manejo e tratamento de transtornos mentais no contexto da ateno primria um
passo fundamental que possibilita ao maior nmero possvel de pessoas ter acesso mais
fcil e mais rpido aos servios preciso reconhecer que muitos j esto buscando
assistncia nesse nvel. Isso no s proporciona uma ateno melhor como tambm
reduz o desperdcio resultante de exames suprfluos e de tratamentos imprprios ou no
especficos. Para que isso acontea, porm, preciso que o pessoal de sade em geral
receba treinamento nas aptides essenciais da ateno em sade mental. Esse
treinamento garante o melhor uso dos conhecimentos disponveis para o maior nmero
de pessoas e possibilita a imediata aplicao de intervenes. Assim, a sade mental deve
ser includa nos programas de formao, com cursos de atualizao destinados a
melhorar a efetividade no manejo de transtornos mentais nos servios de sade gerais.
2. DISPONIBILIZAR MEDICAMENTOS PSICOTRPICOS
Devem ser fornecidos e estar constantemente disponveis medicamentos
psicotrpicos essenciais em todos os nveis da ateno de sade. Esses medicamentos
devem ser includos nas listas de drogas essenciais de todos os pases, e as melhores
drogas para tratamento de afeces devem estar disponveis sempre que for possvel. Em
alguns pases, isso pode exigir modificaes na legislao regulamentadora. Esses
medicamentos podem atenuar sintomas, reduzir a incapacidade, abreviar o curso de
muitos transtornos e prevenir recorrncias. Muitas vezes, eles proporcionam o
tratamento de primeira linha, especialmente em situaes nas quais no esto disponveis
intervenes psicossociais nem profissionais altamente capacitados.
3. PROPORCIONAR ATENO NA COMUNIDADE
A ateno baseada na comunidade tem melhor efeito sobre o resultado e a qualidade
da vida das pessoas com transtornos mentais crnicos do que o tratamento institucional.
A transferncia de pacientes dos hospitais psiquitricos para a comunidade tambm
efetiva em relao ao custo e respeita os direitos humanos. Assim, os servios de sade
mental devem ser prestados na comunidade, fazendo uso de todos os recursos
disponveis. Os servios de base comunitria podem levar a intervenes precoces e
Sade Mental: Nova Concepo, Nova Esperana ix

limitar o estigma associado com o tratamento. Os grandes hospitais psiquitricos de tipo

carcerrio devem ser substitudos por servios de ateno na comunidade, apoiados por
leitos psiquitricos em hospitais gerais e ateno domiciliar que atenda a todas as
necessidades dos doentes que eram de responsabilidade daqueles hospitais. Essa
mudana para a ateno comunitria requer a disponibilidade de trabalhadores em sade
e servios de reabilitao no nvel da comunidade, juntamente com a proviso de apoio
em face de crises e proteo na moradia e no emprego.
4. EDUCAR O PBLICO
Devem ser lanadas em todos os pases campanhas de educao e sensibilizao do
pblico sobre a sade mental. A meta principal reduzir os empecilhos ao tratamento e
ateno, aumentando a conscincia da freqncia dos transtornos mentais, sua
susceptibilidade ao tratamento, o processo de recuperao e os direitos humanos das
pessoas com tais transtornos. As opes de ateno disponveis e seus benefcios devem
ser amplamente divulgados, de tal forma que as respostas da populao geral, dos
profissionais, da mdia, dos formuladores de polticas e dos polticos reflitam os melhores
conhecimentos disponveis. Isso j uma prioridade em diversos pases e em vrias
organizaes nacionais e internacionais. Uma bem planejada campanha de sensibilizao
e educao do pblico pode reduzir a estigmatizao e a discriminao, fomentar o uso
dos servios de sade mental e lograr uma aproximao maior entre a sade mental e a
sade fsica.
5. ENVOLVER AS COMUNIDADES, AS FAMLIAS E OS USURIOS
As comunidades, as famlias e os usurios devem ser includos na formulao e na
tomada de decises sobre polticas, programas e servios. Isso deve resultar num
dimensionamento melhor dos servios s necessidades da populao e na sua melhor
utilizao. Ademais, as intervenes devem levar em conta a idade, o sexo, a cultura e as
condies sociais, a fim de atender s necessidades das pessoas com transtornos mentais
e de suas famlias.
6. ESTABELECER POLTICAS, PROGRAMAS E LEGISLAO NACIONAIS
A poltica, os programas e a legislao sobre sade mental constituem etapas
necessrias de uma ao significativa e sustentada. E devem basear-se nos conhecimentos
atuais e na considerao dos direitos humanos. A maioria dos pases ter de elevar o nvel
atual das suas verbas para programas de sade mental. Alguns que recentemente
elaboraram ou reformularam suas polticas e leis registraram progresso na implementao
de seus programas de ateno em sade mental. As reformas da sade mental devem
fazer parte das reformas maiores do sistema de sade. Os planos de seguro-sade no
devem discriminar contra as pessoas com transtornos mentais, a fim de proporcionar um
acesso maior ao tratamento e reduzir o nus da ateno.
7. PREPARAR RECURSOS HUMANOS
A maioria dos pases em desenvolvimento precisa aumentar e aprimorar a formao
de profissionais para a sade mental, que daro ateno especializada e apoiaro
programas de ateno primria de sade. Falta na maioria dos pases em
desenvolvimento um nmero adequado daqueles especialistas para preencher os quadros
dos servios de sade mental. Uma vez formados, esses profissionais devem ser
estimulados a permanecer em seus pases, em cargos que faam o melhor uso das suas
aptides. Essa formao de recursos humanos especialmente necessria para pases que
dispem atualmente de poucos recursos. Embora a ateno primria oferea o contexto
mais vantajoso para a ateno inicial, h necessidade de especialistas para prover toda
x Relatrio sobre a Sade no Mundo 2001

uma srie de servios. Em condies ideais, as equipes especializadas em ateno em

sade mental deveriam incluir profissionais mdicos e no mdicos, tais como
psiquiatras, psiclogos clnicos, enfermeiros psiquitricos, assistentes sociais psiquitricos
e terapeutas ocupacionais, que podem trabalhar juntos com vistas ateno e
integrao total dos pacientes na comunidade.
8. FORMAR VNCULOS COM OUTROS SETORES
Outros setores alm do da sade, como educao, trabalho, previdncia social e
direito, bem como certas organizaes no-governamentais, devem ter participao na
melhoria da sade mental das comunidades. As organizaes no-governamentais devem
mostrar-se muito mais atuantes, com papis mais bem definidos, assim como devem ser
estimuladas a dar maior apoio a iniciativas locais.
9. MONITORIZAR A SADE MENTAL NA COMUNIDADE
A sade mental das comunidades deve ser monitorizada mediante a incluso de
indicadores de sade mental nos sistemas de informao e notificao sobre sade. Os
indicadores devem incluir tanto o nmero de indivduos com transtornos mentais e a
qualidade da ateno que recebem como algumas medidas mais gerais da sade mental
das comunidades. Essa monitorizao ajuda a determinar tendncias e detectar mudanas
na sade mental em resultado de eventos externos, tais como catstrofes. A
monitorizao necessria a para verificar a efetividade dos programas de preveno e
tratamento de sade mental, e fortalece, ademais, os argumentos em favor da proviso de
mais recursos. So necessrios novos indicadores para a sade mental das comunidades.
10. DAR MAIS APOIO PESQUISA
H necessidade de mais pesquisas sobre os aspectos biolgicos e psicossociais da
sade mental a fim de melhorar a compreenso dos transtornos mentais e desenvolver
intervenes mais efetivas. Tais pesquisas devem ser levadas a cabo numa ampla base
internacional, visando a compreenso das variaes de uma para outra comunidade e um
conhecimento maior dos fatores que influenciam a causa, a evoluo e o resultado dos
transtornos mentais. urgentemente necessrio o fortalecimento da capacidade de
investigao nos pases em desenvolvimento.

TRS CENRIOS PARA A AO

Para que estas recomendaes sejam efetivamente postas em prtica, crtica a ao
internacional, porque muitos pases carecem dos recursos necessrios. Os organismos
tcnicos e de desenvolvimento das Naes Unidas, assim como outros, podem ajudar os
pases no desenvolvimento da infra-estrutura de sade mental, na formao de recursos
humanos e no fortalecimento da capacidade de pesquisa.
Para ajudar a orientar os pases, o relatrio sugere na parte final trs cenrios para a
ao, de acordo com os diferentes nveis de recursos nacionais para sade mental ao
redor do mundo. O Cenrio A, por exemplo, aplica-se aos pases economicamente mais
pobres, onde tais recursos so completamente ausentes ou muito limitados. Mesmo
nesses casos, pode-se aplicar aes especficas, tais como treinar todo o pessoal,
disponibilizar medicamentos essenciais em todos os servios de sade e tirar da priso os
doentes mentais. Para os pases com nveis moderados de recursos, o Cenrio B sugere,
entre outras aes, o fechamento dos hospitais custodiais para doentes mentais e medidas
no sentido de integrar a ateno em sade mental na ateno de sade geral. O Cenrio
C, para os pases que tm mais recursos, prope aprimoramentos no manejo de
Sade Mental: Nova Concepo, Nova Esperana xi

transtornos mentais na ateno primria de sade, acesso mais fcil a novos

medicamentos e servios comunitrios de ateno que ofeream 100% de cobertura.
Todas estas aes e recomendaes projetam-se do corpo do relatrio.

CONFIGURAO DO RELATRIO
O Captulo 1 apresenta ao leitor uma nova concepo de sade mental e explica por que
esta to importante como a sade fsica para o bem-estar geral dos indivduos, das
famlias, das sociedades e das comunidades.
A sade mental e a sade fsica so dois elementos da vida estreitamente entrelaados
e profundamente interdependentes. Avanos na neurocincia e na medicina do
comportamento j mostraram que, como muitas doenas fsicas, os transtornos mentais e
comportamentais resultam de uma complexa interao de fatores biolgicos, psicolgicos
e sociais.
Com o avano da revoluo molecular, os pesquisadores esto adquirindo a
capacidade de observar o trabalho do crebro humano vivo e pensante e de ver e
compreender por que ele s vezes funciona menos bem do que poderia funcionar.
Avanos futuros traro uma compreenso mais completa de como o crebro est
relacionado com formas complexas de funcionamento mental e comportamental.
Inovaes no levantamento de imagens cerebrais e outras tcnicas de investigao
permitiro um cinema em tempo real do sistema nervoso em ao.
Entrementes, a evidncia cientfica trazida do campo da medicina do comportamento
demonstrou a existncia de uma vinculao fundamental entre sade mental e fsicapor
exemplo, que a depresso pressagia a ocorrncia de distrbio cardaco. As pesquisas
mostram que existem duas sendas principais pelas quais a sade fsica e a mental se
influenciam mutuamente.
Uma dessas sendas so os sistemas fisiolgicos, como o funcionamento
neuroendcrino e imunitrio. Os estados afetivos angustiados e deprimidos, por
exemplo, desencadeiam uma cascata de mudanas adversas no funcionamento endcrino
e imunitrio e criam uma susceptibilidade maior a toda uma srie de doenas fsicas.
Outra senda o comportamento saudvel, que diz respeito a atividades como regime
alimentar, exerccio, prticas sexuais, uso do fumo e observncia de tratamentos mdicos.
O comportamento de uma pessoa em matria de sade depende muito da sade mental
dessa pessoa. Por exemplo, indcios recentes vieram mostrar que os jovens com
transtornos psiquitricos como depresso e abuso de substncias tm mais
probabilidades de se tornarem fumantes e ter um comportamento sexual de alto risco.
Os fatores psicolgicos do indivduo esto relacionados tambm com o
desenvolvimento de transtornos mentais. As relaes de uma criana com seus pais ou
outros provedores de ateno durante a infncia tm carter crtico. Seja qual for a causa
especfica, a criana privada de uma criao afetiva tem mais probabilidades de sofrer
transtornos de comportamento, seja na infncia, seja mais adiante. So tambm
importantes fatores sociais como a urbanizao descontrolada, a pobreza e a rpida
transformao tecnolgica. particularmente importante a relao entre sade mental e
pobreza: os pobres e os carentes acusam uma prevalncia maior de transtornos, inclusive
o abuso de substncias. alto o desnvel de tratamento da maioria dos transtornos
mentais. Para os pobres, porm, esse desnvel enorme.
O Captulo 2 comea por encarar o desnvel de tratamento como um dos mais
importantes problemas de sade mental de hoje. E assim faz descrevendo inicialmente a
magnitude e o nus dos transtornos mentais e comportamentais. O captulo mostra que
tais transtornos so comuns, afetando 2025% de todas as pessoas em dado momento
durante a sua vida. So tambm universais, afetando todos os pases e sociedades, bem
como indivduos de todas as idades. Esses transtornos tm pronunciado impacto
xii Relatrio sobre a Sade no Mundo 2001

econmico direto e indireto nas sociedades, incluindo o custo dos servios. tremendo
o impacto negativo sobre a qualidade da vida dos indivduos e famlias. H estimativas de
que, em 2000, transtornos mentais e neurolgicos foram responsveis por 12% do total
de anos de vida ajustados por incapacitao (AVAI) perdidos em virtude de todas as
doenas e leses. Projeta-se que, at 2020, a carga dessas doenas ter crescido para 15%.
E, no entanto, somente uma pequena minoria das pessoas atualmente afetadas recebe
qualquer tratamento.
O captulo apresenta um grupo de transtornos comuns que geralmente causam
incapacitao grave; e descreve como eles so identificados e diagnosticados, assim como
o seu impacto sobre a qualidade da vida. Fazem parte do grupo os transtornos
depressivos, a esquizofrenia, os resultantes do abuso de substncias, a epilepsia, o retardo
mental, os transtornos da infncia e da adolescncia e a doena de Alzheimer. A
epilepsia, embora seja um distrbio claramente neurolgico, includa por ter sido
historicamente encarada como doena mental e ser ainda considerada como tal em
muitas sociedades. Assim como os portadores de transtornos mentais, os epilpticos so
estigmatizados e sofrem tambm incapacitao grave quando no tratados.
Os fatores que determinam a prevalncia, a manifestao e o curso desses
transtornos so a pobreza, o sexo, a idade, os conflitos e catstrofes, doenas fsicas
graves e o clima familiar e social. Muitas vezes, ocorrem juntos dois ou mais transtornos
mentais numa pessoa e comum a ocorrncia de ansiedade combinada com transtornos
depressivos.
O captulo examina a possibilidade de suicdio associado com tais transtornos. Trs
aspectos do suicdio tm importncia em sade pblica. Primeiro, esta a principal causa
de morte entre os jovens na maioria dos pases desenvolvidos e tambm em muitos dos
pases em desenvolvimento. Segundo, h considerveis variaes nas taxas de suicdio de
um pas para outro, entre os sexos e entre diferentes grupos de idade, o que indica uma
complexa interao de fatores biolgicos, psicolgicos e socioculturais. Em terceiro lugar,
os suicdios de pessoas mais jovens e de mulheres passaram recentemente a constituir um
crescente problema em muitos pases. A preveno do suicdio um dos temas
abordados no captulo seguinte.
O Captulo 3 aborda a soluo de problemas de sade mental. Pe em evidncia um
tema chave de todo o relatrio, um tema que figura destacadamente nas recomendaes
gerais. Trata-se da transferncia positiva, recomendada para todos os pases e j
ocorrendo em alguns, dos hospitais ou instituies de tipo carcerrio para a ateno na
comunidade, com apoio na disponibilidade de leitos para casos agudos nos hospitais
gerais.
Na Europa, no sculo XIX, a doena mental era vista, por um lado, como assunto
legtimo para a pesquisa cientfica: a psiquiatria germinou como disciplina mdica e os
portadores de transtornos mentais passaram a ser considerados como pacientes da
medicina. Por outro lado, os portadores desses transtornos, tais como os que tinham
muitas outras doenas e formas indesejveis de comportamento social, eram isolados da
sociedade em grandes instituies carcerrias, os manicmios pblicos, que vieram
depois a ser chamados de hospitais psiquitricos. Essas tendncias foram depois
exportadas para a frica, as Amricas e a sia.
Durante a segunda metade do sculo XX, ocorreu uma mudana no paradigma da
ateno em sade mental, devida em grande parte a trs fatores independentes. Primeiro,
registrou-se progresso significativo na psicofarmacologia, com o descobrimento de novas
classes de drogas, especialmente agentes neurolpticos e antidepressivos, bem como o
desenvolvimento de novas formas de intervenes psicossociais. Segundo, o movimento
dos direitos humanos transformou-se num fenmeno verdadeiramente internacional, sob
a gide da recm-criada Organizao das Naes Unidas, e a democracia acusou avanos
Sade Mental: Nova Concepo, Nova Esperana xiii

em todo o mundo. Em terceiro lugar, foi firmemente incorporado um elemento mental

no conceito de sade definido pela recm-criada OMS. Juntas, essas ocorrncias
estimularam o abandono da ateno em grandes instituies carcerrias em favor de uma
ateno mais aberta e flexvel na comunidade.
O malogro dos manicmios evidenciado por repetidos casos de maus-tratos aos
pacientes, isolamento geogrfico e profissional das instituies e do seu pessoal,
insuficincia dos procedimentos para notificao e prestao de contas, m administrao
e gesto ineficiente, m aplicao dos recursos financeiros, falta de treinamento do
pessoal e procedimentos inadequados de inspeo e controle de qualidade.
J na ateno comunitria, o que se procura proporcionar boa ateno e a
emancipao das pessoas com transtornos mentais e de comportamento. Na prtica, a
ateno comunitria implica o desenvolvimento de uma ampla gama de servios em
contextos locais. Esse processo, que ainda no comeou em muitas regies e pases, tem
em vista assegurar que sejam proporcionadas integralmente algumas das funes do asilo
e que no sejam perpetuados os aspectos negativos das instituies.
So as seguintes as caractersticas da proviso de ateno no mbito comunitrio:
servios situados perto do domiclio, inclusive a ateno proporcionada por
hospitais gerais na admisso de casos agudos, e dependncias residenciais de
longo prazo na comunidade;
intervenes relacionadas tanto com as deficincias quanto com os sintomas;
tratamento e ateno especficos para o diagnstico e as necessidades de cada
indivduo;
uma ampla gama de servios que leva em conta as necessidades das pessoas com
transtornos mentais e comportamentais;
servios que so combinados e coordenados entre profissionais de sade mental
e organismos da comunidade;
servios ambulatoriais e no estticos, inclusive aqueles que podem oferecer
tratamento no domiclio;
parceria com os provedores de ateno e atendimento das suas necessidades;
legislao em apoio aos mencionados aspectos da ateno.

Este captulo, porm, no recomenda o fechamento de hospitais para doentes

mentais sem que existam alternativas comunitrias, nem, por outro lado, a criao de
alternativas comunitrias sem fechar os hospitais psiquitricos. As duas coisas tero de
ocorrer ao mesmo tempo, de uma forma bem coordenada e paulatina. Um processo de
desinstitucionalizao bem fundamentado tem trs componentes essenciais:
preveno de admisses imprprias em hospitais psiquitricos mediante a
proviso de servios comunitrios;
retorno comunidade dos pacientes institucionais de longo prazo que tenham
passado por uma preparao adequada;
estabelecimento e manuteno de sistemas de apoio comunitrio para pacientes
no institucionalizados.

Em muitos pases em desenvolvimento, os programas de ateno em sade mental

tm baixa prioridade. A proviso limitada a um pequeno nmero de instituies que
geralmente esto com excesso de lotao e pessoal insuficiente e ineficiente. Os servios
denotam pouca compreenso das necessidades dos doentes ou da variedade de
abordagens disponveis para tratamento e ateno. No h ateno psiquitrica para a
maior parte da populao. Os nicos servios existentes esto situados em grandes
hospitais psiquitricos que operam no mbito de leis que so mais penais do que
xiv Relatrio sobre a Sade no Mundo 2001

teraputicas. No so facilmente acessveis e se convertem em comunidades fechadas,

isoladas da sociedade em geral.
No obstante as grandes diferenas na ateno em sade mental entre pases em
desenvolvimento e desenvolvidos, eles tm um problema comum: muitas pessoas que
poderiam ser beneficiadas no tiram partido dos servios psiquitricos disponveis.
Mesmo em pases com servios bem estabelecidos, menos da metade das pessoas que
necessitam de ateno faz uso desses servios. Isso tem a ver tanto com o estigma ligado
a portadores de transtornos mentais e comportamentais, quanto com a impropriedade
dos servios prestados.
O captulo identifica importantes princpios da ateno em sade mental. Incluem-se
entre eles o diagnstico, a interveno precoce, o uso racional de tcnicas de tratamento,
a continuidade da ateno e uma ampla variedade de servios. Constituem princpios
adicionais a participao dos usurios, as associaes com as famlias, o envolvimento da
comunidade local e a integrao na ateno primria de sade. O captulo descreve
tambm trs ingredientes fundamentais da atenomedicao, psicoterapia e
reabilitao psicossociale assinala que sempre necessria uma combinao equilibrada
deles. Ademais, discute a preveno, o tratamento e a reabilitao no contexto dos
transtornos destacados no relatrio.
O Captulo 4 trata da poltica de sade mental e da proviso de servios. Proteger e
melhorar a sade mental da populao constituem uma tarefa complexa que envolve
mltiplas decises. Requer a fixao de prioridades entre necessidades de sade mental,
condies, servios, tratamentos e estratgias de preveno e promoo, bem como
escolhas a serem feitas em relao ao seu financiamento. preciso que os servios e as
estratgias de sade mental sejam bem coordenados tanto entre si como com outros
servios, tais como seguridade social, educao e intervenes pblicas no emprego e na
habitao. Os resultados em sade mental devem ser monitorizados e analisados, para
que as decises possam ser continuamente ajustadas para fazer face a novos desafios.
preciso que os governos, como gestores finais da sade mental, assumam a
responsabilidade por assegurar que essas complexas atividades sejam levadas a cabo.
Uma funo crtica dessa gesto a formulao e implementao de polticas. Para isso
preciso identificar os principais problemas e objetivos, definir os papis respectivos dos
setores pblico e privado no financiamento e na proviso, e identificar os instrumentos
de poltica e dispositivos organizacionais necessrios no setor pblico e possivelmente no
privado para atingir objetivos de sade mental. So tambm necessrios incentivo ao,
para fortalecimento de capacidade e desenvolvimento organizacional, e proviso de
orientao para a priorizao dos gastos, ligando assim a anlise de problemas com as
decises sobre a alocao de recursos.
O captulo analisa detidamente esses aspectos, comeando pelas opes para
esquemas de financiamento para a prestao de servios de sade mental, assinalando ao
mesmo tempo que as caractersticas destes no devem ser diferentes das dos servios de
sade em geral. necessrio proteger as pessoas contra riscos financeiros catastrficos, o
que implica minimizar os pagamentos do prprio bolso em favor de mtodos de
pagamento antecipado, seja pela via da tributao geral, seja pelo seguro social
compulsrio ou pelo seguro privado voluntrio. Os sos devem subsidiar os doentes
mediante mecanismos de pr-pagamento, e um bom sistema de financiamento significar
tambm, pelo menos em certo grau, a subsidiao dos pobres pelos abastados.
O captulo prossegue com um esboo da formulao da poltica de sade mental, que
muitas vezes, conforme observa, separada das polticas sobre lcool e drogas. Assinala
tambm que as polticas sobre sade mental, lcool e drogas devem ser formuladas no
contexto de um conjunto complexo de polticas governamentais de sade e bem-estar e
Sade Mental: Nova Concepo, Nova Esperana xv

polticas sociais gerais. H que reconhecer as realidades sociais, polticas e econmicas

nos nveis local, regional e nacional.
A formulao de polticas deve-se respaldar em informaes atualizadas e idneas
com referncia comunidade, aos indicadores de sade mental, aos tratamentos eficazes,
s estratgias de preveno e promoo e aos recursos para a sade mental. Ser preciso
revisar periodicamente essas polticas.
As polticas devem dar destaque aos grupos vulnerveis com necessidades especiais
de sade mental, tais como as crianas, os idosos e as mulheres vtimas de abusos, bem
como os refugiados e as pessoas deslocadas em pases onde h guerras civis ou conflitos
internos.
As polticas devem incluir tambm a preveno do suicdio. Isso significa, por
exemplo, reduzir o acesso a venenos e armas de fogo, bem como a destoxificao do gs
de uso domstico e do escapamento dos automveis. Tais polticas devem garantir a
ateno no somente para indivduos particularmente em risco, como para os que tm
depresso, esquizofrenia ou dependncia do lcool, como tambm para o controle do
lcool e das drogas ilcitas.
Em muitos pases, as verbas para sade mental so aplicadas principalmente na
manuteno da ateno institucional, com pouca ou nenhuma disponibilizao de
recursos para servios mais efetivos na comunidade. Na maioria dos pases, os servios
de sade mental precisam ser avaliados, reavaliados e reformados, para proporcionar o
melhor tratamento e ateno disponvel. O captulo aborda trs maneiras de melhorar a
forma em que os servios so organizados, mesmo com recursos limitados, para que
aqueles que deles necessitam possam fazer pleno uso deles. So elas: retirada da ateno
do mbito dos hospitais psiquitricos, desenvolvimento de servios de sade mental
comunitrios e integrao dos servios de sade mental na ateno geral de sade.
O captulo examina tambm assuntos como a garantia da disponibilidade de
psicotrpicos, a criao de vnculos intersetoriais, a escolha de opes de sade mental,
os papis pblico e privado na prestao de servios, a formao de recursos humanos, a
definio de papis e funes dos trabalhadores em sade e a promoo no somente da
sade mental como tambm dos direitos humanos das pessoas com transtornos mentais.
Neste ltimo caso, so indispensveis leis capazes de garantir a proteo dos seus direitos
humanos fundamentais.
Impe-se uma colaborao intersetorial entre rgos do governo para que as polticas
de sade mental se beneficiem da linha central de programas governamentais. Ademais,
so necessrios aportes do setor da sade mental para assegurar que todas as atividades e
polticas governamentais contribuam para a sade mental, e no para ir de encontro a
elas. Isso requer mo-de-obra e emprego, comrcio e economia, educao, habitao,
outros servios de bem-estar social e o sistema de justia criminal.
O captulo observa que as mais importantes barreiras a superar na comunidade so o
estigma e a discriminao, e que se faz necessria uma abordagem em diversos nveis,
incluindo o papel dos veculos de mdia e o uso de recursos comunitrios para estimular a
mudana.
O Captulo 5 contm as recomendaes e os trs cenrios para ao enumerados no
incio deste panorama geral. Ele d ao relatrio uma concluso otimista, acentuando que
existem e esto disponveis solues para os transtornos mentais. Os avanos cientficos
realizados no tratamento de transtornos mentais significam que a maioria dos indivduos
e famlias podem receber ajuda. Alm do tratamento e da reabilitao efetiva, h
estratgias disponveis para preveno de certos transtornos. Uma poltica e uma
legislao apropriada e progressista para a sade mental muito podem fazer em favor da
prestao de servios aos que deles necessitam. Tem-se a uma nova concepo e uma
nova esperana.
xvi Relatrio sobre a Sade no Mundo 2001
 CAPTULO 1

A Sade Mental pelo Prisma da Sade Pblica

A sade mental to importante como a sade fsica para o bem-estar dos indivduos,
das sociedades e dos pases. No obstante, somente uma pequena minoria dos 450
milhes de pessoas que apresentam transtornos mentais e de comportamento est
recebendo tratamento. Avanos na neurocincia e na medicina do comportamento j
mostraram que, como muitas doenas fsicas, os transtornos mentais e de
comportamento resultam de uma complexa interao de fatores biolgicos, psicolgicos e
sociais. Embora ainda haja muito por aprender, j temos os conhecimentos e a
capacidade necessria para reduzir a carga dos transtornos mentais e comportamentais
em todo o mundo.
2 Relatrio sobre a Sade no Mundo 2001

A SADE MENTAL PELO PRISMA DA SADE PBLICA

INTRODUO
Para todas as pessoas, a sade mental, a sade fsica e a social constituem fios de vida
estreitamente entrelaados e profundamente interdependentes. medida que cresce a
compreenso desse relacionamento, torna-se cada vez mais evidente que a sade mental
indispensvel para o bem-estar geral dos indivduos, sociedades e pases.
Lamentavelmente, na maior parte do mundo, longe est de ser atribuda sade mental e
aos transtornos mentais a mesma importncia dada sade fsica. Em vez disso, eles ficam
em geral ignorados ou negligenciados. Devido em parte a isso, o mundo est padecendo de
uma crescente carga de transtornos mentais e um crescente desnvel de tratamento. Hoje,
cerca de 450 milhes de pessoas sofrem transtornos mentais ou de comportamento, mas
apenas uma pequena minoria delas recebe mesmo o tratamento mais bsico. Nos pases em
desenvolvimento, deixada maioria das pessoas com transtornos mentais graves a tarefa de
carregar como puderem o seu fardo particular de depresso, demncia, esquizofrenia e
dependncia de substncias. Em termos globais, muitos se transformam em vtimas por
causa da sua doena e se convertem em alvos de estigma e discriminao.
Provavelmente ocorrero outros aumentos do nmero de doentes, devido ao
envelhecimento da populao, ao agravamento dos problemas sociais e inquietao civil.
Os transtornos mentais j representam quatro das dez principais causas de incapacitao em
todo o mundo. Esse crescente nus vem a representar um custo enorme em termos de
sofrimento humano, incapacidade e prejuzos econmicos.
Embora, segundo estimativas, os transtornos mentais e de comportamento respondam
por 12% da carga mundial de doenas, as verbas oramentrias para a sade mental na
maioria dos pases representam menos de 1% dos seus gastos totais em sade. A relao
entre a carga de doenas e o gasto com doenas visivelmente desproporcional. Mais de
40% dos pases carecem de polticas de sade mental e mais de 30% no tm programas
nessa esfera. Mais de 90% dos pases no tm polticas de sade mental que incluam crianas
e adolescentes. Ademais, os planos de sade freqentemente deixam de incluir os
transtornos mentais e comportamentais no mesmo nvel das demais doenas, criando
significativos problemas econmicos para os pacientes e suas famlias. E assim, o sofrimento
continua e os problemas aumentam.
Isso no ocorre por necessidade. A importncia da sade mental reconhecida pela
OMS desde a sua origem e est refletida na definio de sade da OMS, como no
simplesmente a ausncia de doena ou enfermidade, mas como um estado de completo
bem-estar fsico, mental e social. Nos ltimos anos, essa definio ganhou um foco mais
ntido em virtude de muitos e enormes progressos nas cincias biolgicas e
comportamentais. Estas, por sua vez, aumentaram a nossa maneira de compreender o
Sade Mental: Nova Concepo, Nova Esperana 3

funcionamento mental e o profundo relacionamento entre sade mental, fsica e social.

Dessa nova concepo emerge uma nova esperana.
Sabemos hoje que a maioria das doenas mentais e fsicas influenciada por uma
combinao de fatores biolgicos, psicolgicos e sociais (ver Figura 1.1). Sabemos que os
transtornos mentais tm sua base no crebro. Sabemos que eles afetam pessoas de todas as
idades, em todos os pases, e que causam sofrimento s famlias e comunidades, tanto como
aos indivduos. E sabemos que, na maioria dos casos, podem ser diagnosticados e tratados
de uma forma efetiva em relao ao custo. Como resultado de nosso entendimento, os
portadores de transtornos mentais e comportamentais tm hoje uma nova esperana de levar
vidas plenas e produtivas nas respectivas comunidades.

Figura 1.1 Interao de fatores biolgicos, psicossociais e sociais no desenvolvimento de transtornos

mentais

Fatores biolgicos Fatores psicolgicos

Transtornos mentais
e de comportamento

Fatores sociais

Este relatrio apresenta informaes referentes ao estado atual dos conhecimentos sobre
os transtornos mentais e comportamentais, sobre a sua magnitude e o seu nus, sobre
estratgias de tratamento efetivas e estratgias destinadas a fortalecer a sade mental
mediante polticas e o desenvolvimento de servios.
O relatrio mostra claramente que os governos tm tanta responsabilidade pela sade
mental como pela sade fsica de seus cidados. Uma das principais mensagens aos governos
a de que os asilos para doentes mentais, onde ainda existem, devem ser fechados e
substitudos pela ateno bem organizada, com base na comunidade e leitos psiquitricos em
hospitais gerais. preciso acabar com a idia de deter pessoas com transtornos mentais e
comportamentais em instituies psiquitricas com foros de priso. A enorme maioria dos
portadores de transtornos mentais no violenta. Somente uma pequena proporo dos
transtornos mentais e de comportamento est associada com aumento do risco de violncia,
e a probabilidade dessa violncia pode ser diminuda por servios abrangentes de sade
mental.
Como gestores finais de qualquer sistema de sade, os governos precisam assumir a
responsabilidade por assegurar a elaborao e implementao de polticas de sade mental.
Este relatrio recomenda estratgias em que os pases devem empenhar-se, inclusive a
integrao do tratamento e dos servios de sade mental no sistema geral de sade, e
especialmente na ateno primria. Este enfoque est sendo aplicado com xito em vrios
pases. Em muitas partes do mundo, porm, muito mais ainda est por fazer.

PARA COMPREENDER A SADE MENTAL

Estudiosos de diferentes culturas do diferentes definies sade mental. Os conceitos de
sade mental abrangem, entre outras coisas, o bem-estar subjetivo, a auto-eficcia percebida,
a autonomia, a competncia, a dependncia intergeracional e a auto-realizao do potencial
intelectual e emocional da pessoa. Por uma perspectiva transcultural, quase impossvel
4 Relatrio sobre a Sade no Mundo 2001

definir sade mental de uma forma completa. De modo geral, porm, concorda-se quanto ao
fato de que sade mental algo mais do que a ausncia de transtornos mentais.
importante compreender a sade mental e, de modo mais geral, o funcionamento
mental, porque vem da a base sobre a qual se formar uma compreenso mais completa do
desenvolvimento dos transtornos mentais e comportamentais.
Nos ltimos anos, novas informaes dos campos da neurocincia e da medicina do
comportamento trouxeram expressivos avanos nossa maneira de ver o funcionamento
mental. Est se tornando cada vez mais claro que o funcionamento mental tem um substrato
fisiolgico e est indissociavelmente ligado com o funcionamento fsico e social e com os
resultados de sade.
AVANOS NA NEUROCINCIA
O Relatrio sobre a Sade no Mundo 2001 aparece num momento empolgante da histria
das neurocincias. Estas constituem um ramo da cincia que se dedica anatomia, fisiologia,
bioqumica e biologia molecular do sistema nervoso, especialmente no que se refere ao
comportamento e aprendizagem. Avanos espetaculares na biologia molecular esto
proporcionando uma viso mais completa dos blocos de que so formadas as clulas
nervosas (neurnios). Esses avanos continuaro proporcionando uma plataforma crtica
para a anlise gentica das doenas humanas e contribuiro para novos enfoques em busca
de tratamentos.
A compreenso da estrutura e do funcionamento do crebro evoluiu nos ltimos 500
anos (Figura 1.2). medida que prossegue a revoluo molecular, ferramentas como a
neuroimagem e a neurofisiologia esto permitindo aos investigadores observar o
funcionamento do crebro humano vivo enquanto sente e pensa. Usadas em combinao
com a neurocincia cognitiva, as tcnicas de imagem tornam cada vez mais possvel
identificar as partes especficas do crebro usadas para diferentes aspectos do pensamento e
da emoo.

Figura 1.2 Compreendendo o crebro

Como era compreendido o crebro em 1504 Como era compreendido o crebro em 1807
Como era compreendido o crebro em 1945 Como compreendido o crebro hoje em dia

[Clockwise from top center]

Movimentos complexos
Movimento muscular
Sensao cutnea
Paladar
Orientao espacial e tctil
Viso
Compreenso, interpretao
Interpretao da fala
Audio secundria [interpretao de sons]
Audio primria [extrao de sons]
Movimento dos olhos
Planejamento, resoluo de problemas
Fala
Ilustraes por cortesia de John Wiley & Sons, Nova York. De: Czerner TB (2001). What makes you tick? The brain in plain English

O crebro tem a responsabilidade de combinar informaes genticas, moleculares e

bioqumicas com informaes procedentes do mundo. Como tal, um rgo extremamente
complexo. Dentro deles h dois tipos de clulas: neurnios e neurglias. Os neurnios so
responsveis pelo envio e recebimento de impulsos ou sinais nervosos. Coletivamente, existe
Sade Mental: Nova Concepo, Nova Esperana 5

mais de um bilho de neurnios no crebro, compreendendo milhares de tipos diferentes.

Cada um deles comunica-se com outros neurnios por meio de estruturas especializadas
denominadas sinapses. Mais de cem diferentes produtos qumicos cerebrais, denominados
neurotransmissores, comunicam-se atravs das sinapses. No total, provavelmente existem
mais de 100 trilhes de sinapses no crebro. Circuitos formados por centenas ou milhares de
neurnicos do lugar a complexos processos mentais e comportamentais.
No estado fetal, os genes determinam a formao do crebro. O resultado uma
estrutura especfica e altamente organizada. Esse desenvolvimento inicial pode ser tambm
influenciado por fatores ambientais como a nutrio da gestante e o uso de substncias
(lcool, tabaco e outras substncias psicoativas) ou a exposio a radiaes. Aps o parto e
durante toda a vida, experincias de todos os tipos tm o poder no s de produzir
comunicao imediata entre neurnios como tambm de desencadear processos moleculares
que remodelam as conexes sinpticas (Hyman 2000). Esse processo, descrito como
plasticidade sinptica, modifica, literalmente, a estrutura fsica do crebro. Podem ser
criadas sinapses novas, removidas sinapses velhas, fortalecidas ou enfraquecidas sinapses
existentes. O resultado a modificao do processamento de informaes dentro do circuito
para acomodar a nova experincia.
Antes do nascimento, na infncia e durante toda a vida adulta, os genes participam numa
serie de interaes inextricveis. Cada ato de aprendizagemprocesso que depende tanto de
determinados circuitos como da regulao de determinados genesmodifica fisicamente o
crebro. De fato, o notvel sucesso evolutivo do crebro humano est no fato de que, dentro
de certos limites, ele se mantm plstico durante toda a vida. O recente descobrimento de
que a plasticidade sinptica vitalcia representa uma reviravolta das teorias anteriores,
segundo as quais seria esttica a estrutura do crebro humano (ver Caixa 1.1).

Caixa 1.1 O crebro: uma nova compreenso ganha Prmio Nobel

O Prmio Nobel de Psicologia e Medicina de 2000 foi outorgado aos professores Arvid Carlsson, Paul Greengard e
Eric Kandel, por seus descobrimentos sobre como as clulas cerebrais se comunicam umas com as outras.1 Suas
pesquisas relacionam-se com a transduo de sinais no sistema nervoso, que ocorre nas sinapses (pontos de contato
entre clulas cerebrais). Essas descobertas so cruciais no avano da compreenso do funcionamento normal do
crebro e de como perturbaes dessa transduo de sinais podem resultar em transtornos mentais e de
comportamento. Esses achados j levaram ao aperfeioamento de novos medicamentos eficazes.
A pesquisa de Arvid Carlsson revelou que a dopamina um transmissor cerebral que ajuda a controlar os
movimentos e que a doena de Parkinson est relacionada com a carncia de dopamina. Em virtude desse
descobrimento, existe hoje um tratamento eficaz (L-DOPA) para o parkinsonismo. O trabalho de Carlsson demonstrou
tambm como atuam outras medicaes, especialmente as drogas usadas no tratamento da esquizofrenia, e levou ao
aperfeioamento de uma nova gerao de antidepressivos eficazes.
Paul Greengard descobriu como a dopamina e vrios outros neurotransmissores exercem sua influncia na
sinapse. Sua pesquisa veio esclarecer o mecanismo pelo qual atuam vrios medicamentos psicoativos.
Eric Kandel mostrou como mudanas na funo sinptica esto no centro da aprendizagem e da memria. Ele
descobriu que o desenvolvimento da memria de longo prazo exige uma mudana na sntese de protenas que pode
levar tambm a mudanas na forma e funo da sinapse. Essas pesquisas, aumentando a compreenso dos
mecanismos cerebrais cruciais para a memria, aumenta a possibilidade de aperfeioamento de novos tipos de
medicamentos para melhorar o funcionamento da memria.
1 Butcher J (2000). A Nobel pursuit. The Lancet, 356; 1331.

Por notveis que tenham sido as descobertas feitas at agora, a neurocincia ainda est
na infncia. Progressos futuros traro uma compreenso mais completa de como o crebro
est relacionado com complexos processos mentais e comportamentais. Inovaes no
campo de estudo das imagens cerebrais permitiro, juntamente com estudos
6 Relatrio sobre a Sade no Mundo 2001

neuropsicolgicos e eletrofisiolgicos, visualizar em tempo real o trabalho do sistema

nervoso. Tais imagens combinar-se-o com a crescente capacidade de registrar o que ocorre
em grande nmero de neurnios ao mesmo tempo; dessa maneira, ser possvel decifrar a
sua linguagem. Outros avanos basear-se-o no progresso da gentica. J est disponvel no
domnio pblico (em http://www.ornl.gov/hgmis/) um anteprojeto de levantamento da
seqncia funcional do genoma humano. Um dos usos significativos da informao
genmica ser a proviso de uma nova base para o desenvolvimento de tratamentos eficazes
dos transtornos mentais e de comportamento.
Outro instrumento importante, que fortalecer a compreenso dos elementos
moleculares do desenvolvimento, da anatomia, da fisiologia e do comportamento a gerao
de camundongos alterados geneticamente. Quase todos os genes humanos tm gene anlogo
no camundongo. Essa conservao da funo dos genes entre seres humanos e
camundongos parece indicar que os modelos baseados naqueles roedores traro vislumbres
fundamentais da fisiologia e da patologia humanas (OBrien et al. 1999). Ao redor do mundo,
muitos laboratrios esto envolvidos na insero ou remoo sistemtica de genes
identificados, e outros esto empenhados em projetos de gerao randomizada de mutaes
em todo o genoma do camundongo. Esses enfoques ajudaro a ligar os genes com a sua
ao nas clulas, nos rgos e em organismos inteiros.
A integrao dos resultados das pesquisas com neuroimagem e neurofisiologia com os da
biologia molecular devem levar a uma compreenso maior da base da funo mental normal
e anormal, bem como ao desenvolvimento de tratamentos mais eficazes.
AVANOS NA MEDICINA DO COMPORTAMENTO
Tm-se verificado avanos no somente na nossa compreenso do funcionamento
mental como tambm no conhecimento de como essas funes influenciam a sade fsica. A
cincia moderna est descobrindo que, embora seja operativamente conveniente, para fins de
discusso, separar a sade mental da sade fsica, isso constitui uma fico criada pela
linguagem. Sabe-se que a maioria das doenas mentais e fsicas influenciada por uma
combinao de fatores biolgicos, psicolgicos e sociais. Ademais, reconhece-se hoje em dia
que os pensamentos, os sentimentos e o comportamento exercem significativo impacto na
sade fsica. Da mesma forma, reconhece-se que a sade fsica exerce considervel influncia
sobre a sade e o bem-estar mental.
A medicina do comportamento uma ampla rea interdisciplinar que tem por centro a
integrao dos conhecimentos das cincias comportamentais, psicossociais e biomdicas
pertinentes compreenso da sade e das doenas. Nos ltimos 20 anos, um crescente
corpo de provas do campo da medicina comportamental demonstrou a existncia de uma
conexo fundamental entre sade mental e sade fsica (ver Caixa 1.2). Pesquisas j
demonstraram, por exemplo, que mulheres com cncer de mama avanado que participam
em terapia de grupo de apoio vivem significativamente mais do que as que no participam
em terapia de grupo (Spiegel et al. 1989); que a depresso antecipa a incidncia de doena
cardaca (Ferketich et al. 2000); e que a aceitao realista da prpria morte est associada com
um decrscimo do tempo de sobrevivncia na AIDS, mesmo depois de levada em conta toda
uma srie de previsores de mortalidade (Reed et al. 1994).
De que forma o funcionamento mental e o fsico exercem influncia um sobre o outro?
As pesquisas indicam dois principais caminhos pelos quais a sade mental e a sade fsica se
influenciam reciprocamente ao passar do tempo. O primeiro caminho chave o caminho
direto, atravs dos sistemas fisiolgicos, como o funcionamento neuroendcrino e
imunitrio. O segundo caminho primrio acompanha o comportamento para a sade.
Sade Mental: Nova Concepo, Nova Esperana 7

Entende-se por comportamento para a sade uma ampla srie de atividades, tais como
comer com sensatez, praticar exerccios regularmente e dormir adequadamente, evitar o
fumo, adotar prticas sexuais sadias, usar cinto de segurana em veculos e seguir risca o
tratamento mdico (ver Caixa 1.3).

Caixa 1.2 Dor e bem-estar

A dor persistente um grave problema de sade pblica, responsvel por indescritveis sofrimentos e perda de
produtividade em todo o mundo. Embora variem as estimativas especficas, h concordncia no sentido de que a dor
crnica debilitante e dispendiosa, situando-se entre as dez principais razes de consultas por motivos de sade e
ausncias ao trabalho por motivo de doena.
Um recente estudo da OMS sobre 5447 pessoas em 15 centros de estudo situados na sia, frica, Europa e nas
Amricas, examinou a relao entre dor e bem-estar.1 Os resultados mostraram que o nmero de pessoas com dor
persistente tinha mais de quatro vezes mais probabilidade de sofrer ansiedade ou transtornos depressivos do que as
que no tinham dor. Essa relao foi observada em todos os centros de estudo, independentemente da localizao
geogrfica. Outros estudos indicaram que ocorre interao entre a intensidade da dor, a incapacidade e a
ansiedade/depresso, levando manifestao e persistncia de um estado de dor crnica.
Um recente estudo de ateno primria de 255 pessoas com dor nas costas mostrou que uma interveno de
grupo habilitado sob a direo de leigos diminui as preocupaes, reduzindo a incapacidade.2 A interveno baseou-
se num modelo de automanejo de doenas crnicas e consistiu em quatro aulas de duas horas, uma vez por semana,
com 1015 participantes por classe. Os lderes leigos, que tinham tambm dor crnica ou recorrente nas costas,
receberam dois dias de treinamento formal por um clnico familiarizado com o tratamento de dor nas costas e com o
programa de tratamento. No se manifestou problema significativo com os lderes leigos e a sua capacidade de
implementar as intervenes foi considerada digna de nota. Esse estudo indica que profissionais fora da rea da
sade podem produzir com xito intervenes comportamentais estruturadas, fato que se afigura promissor para
aplicaes em outras reas patolgicas.
1 George O et al. (1998). Persistent pain and well-being: a World Health Organization study in primary care. Journal of the American Medical
Association, 280(2): 147-151.
2 Von Korff et al. (1998). A randomized trial of a lay person-led self-management group intervention for back pain patients in primary care. Spine,

23(23): 2608-2615.

Embora sejam diferentes, os caminhos fisiolgicos e comportamentais no so

independentes uns dos outros, dado que o comportamento saudvel pode afetar a fisiologia
(por exemplo, fumar e levar uma vida sedentria decrescem o funcionamento do sistema
imune), ao passo que o funcionamento fisiolgico pode afetar o comportamento saudvel
(por exemplo, o cansao leva ao esquecimento de regimes mdicos). O que resulta um
modelo abrangente de sade mental e fsica, no qual os vrios componentes se inter-
relacionam e influenciam reciprocamente.
O caminho fisiolgico
Num modelo de sade integrado e baseado em fatos concretos, a sade mental
(incluindo emoes e padres de pensamento) projeta-se como determinante chave da sade
geral. O estado afetivo angustiado e deprimido, por exemplo, inicia uma cascata de
mudanas adversas no funcionamento endcrino e imunitrio e cria uma susceptibilidade
maior a uma srie de doenas fsicas. Sabe-se, por exemplo, que existe uma relao entre o
estresse e o desenvolvimento do resfriado comum (Cohen et al. 1991) e que o estresse
retarda o fechamento de feridas (Kielcot-Glaser et al. 1999).
Embora ainda estejam sem resposta muitas perguntas sobre os mecanismos especficos
dessas relaes, evidente que a sade mental debilitada desempenha significativo papel na
diminuio do funcionamento imune, no desenvolvimento de certas doenas e na morte
prematura.
8 Relatrio sobre a Sade no Mundo 2001

Caixa 1.3 Adeso s recomendaes do mdico

Os pacientes nem sempre seguem ou aderem s recomendaes de seus provedores de ateno de sade. Uma
reviso da bibliografia indica que a taxa mdia de adeso para tratamento farmacolgico de longa durao de pouco
mais de 50%, ao passo que muito baixa a taxa de observncia de modificaes do estilo de vida, como alterao do
regime alimentar, por exemplo. Em geral, quanto mais demorado, complexo ou disruptivo o regime mdico, menores
so as probabilidades de adeso por parte do paciente. Outros fatores importantes na adeso ao tratamento so as
aptides de comunicao dos provedores, as convices do paciente quanto utilidade do regime recomendado e a
sua capacidade de obter medicamentos ou outros tratamentos recomendados a custo razovel.
A depresso desempenha importante papel na no-adeso s recomendaes mdicas. O paciente deprimido tem
trs vezes mais probabilidades de no seguir o regime mdico do que o no deprimido.1 Isso significa, por exemplo,
que o diabtico deprimido tem mais probabilidades de seguir um regime alimentar mais deficiente, ter hiperglicemia
mais freqente e maior incapacidade e arcar com custos de ateno de sade mais altos do que os diabticos no
deprimidos.2,3 O tratamento da ansiedade e da depresso em pacientes diabticos redunda em melhoria dos
resultados mentais e fsicos.4-6
O forte relacionamento entre depresso e falta de observncia indica que estes pacientes, especialmente os que
no seguem o tratamento, devem passar por triagens freqentes e, se necessrio, receber tratamento para
depresso.
1 DiMatteo MR et al. (2000). Depression is a risk factor for noncompliance with medical treatment. Archives of Internal Medicine, 160: 2101-2107.
2 Ciechanowski PS et al. (2000). Depression and diabetes: impact of depressive symptoms on adherence, function, and costs. Archives of Internal
Medicine, 160 3278-3285.
3 Ziegelstein RC et al. (2000). Patients with depression are less likely to follow recommendations do reduce cardiac risk during recovery from a

myocardial infarction. Archive of Internal Medicine, 2000, 160: 1818-1823.

4 Lustman PJ et al. (1995). Effects of alprazolam on glucose regulation in diabetes: results of a double-blind, placebo-controlled trial. Diabetes Care,

18(8): 1133-1139.
5 Lustman PJ et al. (1997). Effects of nortriptyline on depression and glycemic control in diabetes: results of a double-blind, placebo-controlled trial.

Psychosomatic Medicine, 59(3): 241-250.

6 Lustman PJ et al. (2000). Fluoxetine for depression in diabetics: a randomized double-blind placebo-controlled trial. Diabetes Care, 23(5): 619-623.

O caminho do comportamento saudvel

particularmente importante a compreenso dos determinantes do comportamento
saudvel, devido ao papel que esse comportamento desempenha na determinao do estado
geral de sade. As doenas no transmissveis, como as doenas cardiovasculares e o cncer,
cobram um enorme tributo em sade e vidas em todo o mundo. Muitas delas vinculam-se
estreitamente a formas pouco saudveis de comportamento, como o uso de lcool e tabaco,
regime alimentar deficiente e vida sedentria. O comportamento saudvel tambm um dos
principais determinantes da propagao de doenas transmissveis, inclusive AIDS, por via
de prticas sexuais inseguras e o uso de agulhas hipodrmicas comuns. Grande nmero de
doenas pode ser evitado com um comportamento saudvel.
O comportamento saudvel de cada indivduo depende muito da sade mental daquela
pessoa. Assim, por exemplo, as doenas mentais e o estresse psicolgico afetam o
comportamento saudvel. Indicaes recentes mostraram que os jovens com transtornos
psiquitricos, como a depresso e a dependncia de substncias, por exemplo, tm mais
probabilidades de praticar formas de comportamento sexual de alto risco, em comparao
com os que no tm transtornos psiquitricos. Isso os coloca em risco de uma srie de
doenas sexualmente transmissveis, inclusive AIDS (Ranrakha et al. 2000). Mas outros
fatores tambm influenciam o comportamento saudvel. As crianas e os adolescentes
aprendem pela experincia direta, pela informao e pela observao dos outros, e essa
aprendizagem afeta o comportamento saudvel. J se demonstrou, por exemplo, que o uso
de drogas antes dos 15 anos de idade acusa alta associao com o desenvolvimento do abuso
das drogas e do lcool na idade adulta (Jaffe 1995). Influncias ambientais como a pobreza
ou as normas societrias e culturais tambm afetam o comportamento saudvel.
Sade Mental: Nova Concepo, Nova Esperana 9

Por ser ainda recente essa observao cientfica, o vnculo entre sade mental e sade
fsica ainda no foi inteiramente reconhecido nem levou a aes no sistema de ateno de
sade. Os indcios, porm, no deixam dvida: a sade mental est fundamente vinculada
com os resultados de sade fsica.

COMPREENSO DOS TRANSTORNOS MENTAIS E COMPORTAMENTAIS

Embora a promoo da sade mental positiva para todos os membros da sociedade seja
evidentemente uma meta importante, ainda h muito que aprender sobre como atingir esse
objetivo. Por outro lado, existem hoje intervenes eficazes para toda uma srie de
problemas de sade mental. Dado o grande nmero de pessoas afetadas por transtornos
mentais e comportamentais, muitas das quais nunca recebem tratamento, bem como o fardo
resultante dos transtornos no tratados, este relatrio se concentra nos transtornos mentais e
comportamentais, mais do que no conceito mais amplo de sade mental.
Os transtornos mentais e de comportamento so uma srie de distrbios definidos pela
Classificao Estatstica Internacional de Doenas e Problemas de Sade Correlatos (CID-10). Embora
os sintomas variem consideravelmente, tais transtornos geralmente se caracterizam por uma
combinao de idias, emoes, comportamento e relacionamentos anormais com outras
pessoas. So exemplos a esquizofrenia, a depresso, o retardo mental e os transtornos
devidos ao uso de substncias psicoativas. Uma considerao mais detalhada dos transtornos
mentais e de comportamento aparece nos Captulos 2 e 3. O continuum que vai das flutuaes
normais de humor aos transtornos mentais e comportamentais ilustrado na Figura 1.3 para
o caso de sintomas depressivos.
A separao artificial dos fatores psicolgicos e sociais tem constitudo tremendo
obstculo a uma verdadeira compreenso dos transtornos mentais e de comportamento. Na
verdade, esses transtornos so semelhantes a muitas doenas fsicas, pelo fato de resultarem
de uma complexa interao de todos aqueles fatores.
Por muitos anos, os cientistas discutiram a importncia relativa dos fatores genticos versus
fatores ambientais no desenvolvimento de transtornos mentais e de comportamento. A
evidncia cientfica moderna indica que os transtornos mentais e comportamentais resultam
de fatores genticos e ambientais, ou, noutras palavras, da interao da biologia com fatores
sociais. O crebro no reflete simplesmente o desenrolar determinista de complexos
programas genticos, nem o comportamento humano mero resultado do determinismo
ambiental. J desde antes do nascimento e por toda a vida, os genes e o meio ambiente esto
envolvidos numa srie de complexas interaes. Essas interaes so cruciais para o
desenvolvimento e evoluo dos transtornos mentais e comportamentais.
A cincia moderna est mostrando, por exemplo, que a exposio a estressores durante o
desenvolvimento inicial est associada com a hiper-reatividade cerebral persistente e o
aumento da probabilidade de depresso numa fase posterior da vida (Heim et al. 2000).
promissor o fato de se haver mostrado que a terapia comportamental para transtornos
obsessivo-compulsivos resulta em mudanas na funo cerebral que podem ser observadas
usando tcnicas de registro de imagens e que so iguais aos que se podem obter mediante o
uso de terapia medicamentosa (Baxter et al. 1992). No obstante, o descobrimento de genes
associados com um aumento do risco de transtornos continuar proporcionando
instrumentos criticamente importantes, os quais, juntamente com uma compreenso maior
dos circuitos neurais, viro trazer novos e importantes vislumbres do desenvolvimento dos
transtornos mentais e de comportamento. Ainda h muito que aprender sobre as causas
10 Relatrio sobre a Sade no Mundo 2001

especficas dos transtornos mentais e comportamentais, mas as contribuies da

neurocincia, da gentica, da psicologia e da sociologia, entre outras, desempenharam
importante papel informativo da nossa maneira de compreender essas complexas relaes.
Uma apreciao cientificamente fundamentada das interaes entre os diferentes fatores
contribuir poderosamente para erradicar a ignorncia e pr paradeiro aos maus-tratos
infligidos s pessoas com esses problemas.

Figura 1.3 O continuum dos sintomas depressivos na populao

Alto
Flutuaes de humor Mudana de humor Mudana de humor
normais sustentada sustentada
Freqncia na

Interferncia nas
populao

atividades

Baixo
Humor deprimido Episdio depressivo
Severidade dos sintomas
Episdios depressivos
Num episdio depressivo tpico, a pessoa sofre depresso do humor, reduo de energia
e diminuio da atividade. A capacidade de apreciar, mostrar interesse e concentrao
reduzida. comum cansao acentuado aps um mnimo de esforo. Geralmente, o sono
perturbado e o apetite diminui. A autoestima e a confiana em si mesmo quase sempre
so reduzidas e muitas vezes esto presentes as idias de culpa e pouca valia.
Dependendo do nmero e da gravidade dos sintomas, um episdio depressivo pode ser
descrito como brando, moderado ou grave.
Episdio depressivo brando
Geralmente, esto presentes dois ou trs dos sintomas acima. A pessoa , via de regra,
afligida por eles, mas provavelmente poder prosseguir com a maior parte das suas
atividades.
Episdio depressivo moderado
Geralmente, esto presentes quatro ou mais dos sintomas acima e a pessoa
provavelmente tem grande dificuldade para continuar com suas atividades normais.
Episdio depressivo grave
Episdio em que ocorrem, de forma marcante e perturbadora, vrios dos sintomas acima,
geralmente com perda de autoestima e idias de pouca valia ou culpa. So comuns
pensamentos e atos suicidas.

FATORES BIOLGICOS
A idade e o sexo esto associados com transtornos mentais e comportamentais, e essas
associaes so examinadas no Captulo 2.
J foi demonstrada a associao dos transtornos mentais e comportamentais com
perturbaes da comunicao neural no interior de circuitos especficos. Na esquizofrenia,
anormalidades na maturao dos circuitos neurais podem produzir alteraes detectveis na
patologia no nvel das clulas e dos tecidos grossos as quais resultam no processamento
incorreto ou mal adaptativo de informaes (Lewis e Lieberman 2000). Na depresso,
contudo, possvel que no ocorram anormalidades anatmicas distintas, e o risco de
doena pode ser devido antes a variaes na responsividade dos circuitos neurais (Berke e
Sade Mental: Nova Concepo, Nova Esperana 11

Hyman 2000). Estas, por sua vez, podem refletir alteraes quase imperceptveis na
estrutura, na localizao ou nos nveis de expresso de protenas crticas para a funo
normal. Certos transtornos mentais, como a dependncia de substncias psicoativas, por
exemplo, podem ser encarados em parte como resultado de plasticidade sinptica mal
adaptativa. Noutras palavras, alteraes das conexes sinpticas, resultantes quer da ao de
drogas, quer da experincia, podem produzir alteraes de longo prazo no pensamento, na
emoo e no comportamento.
Paralelamente ao progresso na neurocincia, ocorreram avanos na gentica. Quase
todos os transtornos mentais e comportamentais graves comuns esto associados com um
significativo componente de risco gentico. Estudos do modo de transmisso de transtornos
mentais entre diversas geraes de famlias extensas e estudos que comparam o risco de
transtornos mentais em gmeos monozigticos (idnticos), em oposio a gmeos
dizigticos (fraternais), levaram, porm, concluso de que o risco das formas comuns de
transtornos mentais geneticamente complexo. Os transtornos mentais e comportamentais
devem-se predominantemente interao de mltiplos genes de risco com fatores
ambientais. Ademais, possvel que a predisposio gentica ao desenvolvimento de
determinado distrbio mental ou comportamental se manifeste somente em pessoas sujeitas
a certos estressores que desencadeiam a patologia. Os exemplos de fatores ambientais
poderiam abranger desde a exposio a substncias psicoativas no estado fetal at a
desnutrio, infeco, perturbao do ambiente familiar, abandono, isolamento e trauma.
FATORES PSICOLGICOS
Existem tambm fatores psicolgicos individuais que se relacionam com a manifestao
de transtornos mentais e comportamentais. Um importante achado ocorrido no sculo XX e
que deu forma compreenso atual a importncia decisiva do relacionamento com os pais
e outros provedores de ateno durante a infncia. O cuidado afetuoso, atento e estvel
permite ao lactente e criana pequena desenvolver normalmente funes como a
linguagem, o intelecto e a regulao emocional. O malogro pode ser causado por problemas
de sade mental, doena ou morte de um provedor de ateno. A criana pode ficar
separada do provedor devido a pobreza, guerra ou deslocamento populacional. A criana
pode carecer de ateno por no haver servios sociais disponveis na comunidade maior.
Seja qual for a causa especfica, a criana privada de afeto por parte de seus cuidadores tem
mais probabilidades de manifestar transtornos mentais e comportamentais, seja durante a
infncia ou numa fase posterior da vida. A comprovao desse achado foi dada por lactentes
que viviam em instituies que no proporcionavam um nvel de estimulao suficiente.
Embora recebessem nutrio adequada e ateno fsica, essas crianas tinham grandes
chances de apresentar graves prejuzos nas interaes com outras, na expressividade
emocional e na maneira de fazer face adaptativamente a ocorrncias estressantes. Em certos
casos, verificaram-se tambm dficits intelectuais.
Outro achado chave o de que o comportamento humano configurado em parte
atravs de interaes com o meio ambiente natural ou social. Essas interaes podem
resultar em conseqncias quer desejveis, quer indesejveis para o indivduo. Basicamente,
estes tm mais probabilidades de praticar comportamentos que so recompensados pelo
ambiente e menos probabilidades de praticar comportamentos que so ignorados ou
castigados. Assim, os transtornos mentais e comportamentais podem ser considerados como
comportamento mal adaptativo que foi aprendidoseja diretamente, seja pela observao
de outros no passar do tempo. Provas disso vm de dcadas de investigao sobre
aprendizagem e comportamento, confirmadas ainda pelo sucesso da terapia do
12 Relatrio sobre a Sade no Mundo 2001

comportamento, que usa esses princpios para ajudar as pessoas a alterar padres mal
adaptativos de pensamento e comportamento.
Finalmente, a cincia psicolgica mostrou que certos tipos de transtornos mentais e
comportamentais, como a ansiedade e a depresso, podem ocorrer em conseqncia da
incapacidade de fazer face adaptativamente a uma ocorrncia vital estressante. De modo
geral, as pessoas que procuram no pensar nos estressores ou fazer face a eles tm mais
probabilidades de manifestar ansiedade ou depresso, enquanto as que discutem seus
problemas com outras e procuram encontrar meios de controlar os estressores funcionam
melhor no passar do tempo. Esse achado levou ao desenvolvimento de intervenes que
consistem em ensinar aptides para enfrentar a vida.
Coletivamente, essas descobertas contriburam para a nossa compreenso dos
transtornos mentais e comportamentais. Ademais, constituram a base do desenvolvimento
de toda uma srie de intervenes efetivas, que so examinadas mais detalhadamente no
Captulo 3.
FATORES SOCIAIS
Embora se haja estabelecido uma associao de fatores sociais como urbanizao,
pobreza e mudana com o desenvolvimento de transtornos mentais e comportamentais, no
h razo para supor que as conseqncias da mudana social para a sade mental sejam as
mesmas para todos os setores de dada sociedade. As mudanas geralmente exercem efeitos
diferenciais baseados no status econmico, no sexo, na raa e na etnicidade.
Entre 1950 e 2000, a proporo da populao urbana na sia, frica e Amrica Central e
do Sul subiu de 16% para nada menos que a metade dos habitantes daquelas regies
(Harpham e Blue 1995). Em 1950, as cidades do Mxico e de So Paulo tinham,
respectivamente, 3,1 milhes e 2,8 milhes de habitantes, mas em 2000 as populaes
estimadas de ambas eram de 10 milhes de habitantes. A natureza da urbanizao moderna
pode ter conseqncias deletrias para a sade mental, devido influncia de estressores
maiores e de eventos vitais adversos mais numerosos, como o congestionamento e a
poluio do meio ambiente, a pobreza e a dependncia numa economia baseada no dinheiro,
com altos nveis de violncia ou reduzido apoio social (Desjarlais et al. 1995).
Aproximadamente a metade das populaes urbanas em pases de renda mdia e baixa vive
na pobreza e h dezenas de milhes de adultos e crianas sem teto. Em certas zonas, o
desenvolvimento econmico est forando um nmero crescente de indgenas a migrar para
reas urbanas em busca de uma forma vivel de ganhar a vida. Via de regra, a migrao no
produz melhoria do bem-estar social; ao contrrio, resulta freqentemente em altos ndices
de desemprego e condies de vida miserveis, expondo milhares de migrantes ao estresse
social e a um risco maior de transtornos mentais devido ausncia de redes de apoio social.
Os conflitos, as guerras e a inquietao social esto associados com elevao das taxas de
problemas de sade mental, e esses aspectos so examinados no Captulo 2.
A vida real tambm cheia de problemas para muitas pessoas. So problemas comuns o
isolamento, falta de transportes e comunicaes, e limitadas oportunidades educacionais e
econmicas. Ademais, os servios mentais e sociais tendem a concentrar os recursos e a
percia clnica nas grandes reas metropolitanas, deixando limitadas opes para os
habitantes rurais que necessitam de ateno em sade mental. Um estudo recente sobre o
suicdio de pessoas idosas em certas zonas rurais da Provncia de Hunan, na China, mostrou
um ndice de suicdios mais elevado nas reas rurais (88,3 por 100.000) do que nas urbanas
(24,4 por 100.000) (Xu et al. 2000). Em outros pases, foram informados ndices de depresso
Sade Mental: Nova Concepo, Nova Esperana 13

entre mulheres das reas rurais mais de duas vezes maiores do que os das estimativas para
mulheres na populao geral (Hauenstein e Boyd 1994).
Existe uma relao complexa e multidimensional entre pobreza e sade mental (Figura
1.4). Na sua definio mais estrita, pobreza a falta de dinheiro ou de posses materiais. Em
termos mais amplos, e talvez mais apropriados para discusses relacionadas com transtornos
mentais e comportamentais, pode-se entender como pobreza um estado em que se dispe de
meios insuficientes, podendo incluir-se nisto a falta de recursos sociais ou educacionais. A
pobreza e as condies associadas com ela, como o desemprego, o baixo nvel de instruo,
a privao e o desabrigo, no somente esto muito difundidas nos pases pobres, como
tambm afetam uma minoria considervel nos pases ricos. Os pobres e os desfavorecidos
acusam uma prevalncia maior de transtornos mentais e comportamentais, inclusive
transtornos do uso de substncias. Essa prevalncia maior pode ser explicada tanto por uma
causao maior de transtornos entre os pobres como pela queda dos mentalmente enfermos
na pobreza. Embora haja controvrsia no tocante determinao de qual desses dois
mecanismos responsvel pela prevalncia maior entre os pobres, os indcios disponveis
parecem indicar que ambos so relevantes (Patel 2001). Por exemplo, o mecanismo causal
pode ser mais vlido para transtornos de ansiedade e depresso, enquanto a teoria da queda
na pobreza seria mais aplicvel para uma prevalncia maior de transtornos psicticos e uso
de substncias entre os pobres. Os dois, porm, no se excluem um ao outro: um indivduo
pode ser predisposto a transtornos mentais devido a sua situao social, enquanto outro que
apresenta transtornos pode estar enfrentando uma privao maior pelo fato de estar doente.
Tal privao inclui nveis mais baixos de aproveitamento escolar, desemprego e, em casos
extremos, desabrigo. Os transtornos mentais podem causar incapacidade grave e sustentada,
inclusive a incapacidade de trabalhar. No havendo apoio social disponvel, como
freqentemente ocorre nos pases em desenvolvimento sem organismos de bem-estar social
organizados, o empobrecimento se verifica com bastante rapidez.

Figura 1.4 O crculo vicioso da pobreza e dos transtornos mentais

Pobreza
Privao econmica
Baixo nvel de instruo
Desemprego
Transtornos mentais e
comportamentais
Prevalncia maior
Carncia de ateno
Progresso mais severa
Impacto econmico
Aumento do gasto em sade
Perda do emprego
Reduo da produtividade

H indicaes tambm de que a progresso dos transtornos mentais e comportamentais

determinada pelo status socieconmico do indivduo. Isso pode ser devido falta geral de
servios de sade mental, combinada com as barreiras enfrentadas por certos grupos
socioeconmicos no acesso ateno. Os pases pobres dispem de muito poucos recursos
para ateno em sade mental, e tais recursos muitas vezes no esto disponveis para os
setores mais pobres da sociedade. Mesmo nos pases ricos, a pobreza, juntamente com
fatores associados tais como falta de cobertura de seguros, nvel de instruo mais baixo,
desemprego e situao minoritria em termos de raa, etnicidade e idioma, pode criar
14 Relatrio sobre a Sade no Mundo 2001

barreiras insuperveis ateno. O desnvel de tratamento para a maioria dos transtornos

mentais, que j alto, mostra-se efetivamente enorme para a populao pobre.
Entre os diferentes estamentos econmicos, os mltiplos papis desempenhados pela
mulher na sociedade colocam-na em maior risco de transtornos mentais e comportamentais
do que outras pessoas na comunidade. As mulheres continuam arcando com o fardo de
responsabilidade associado com as condies de esposas, mes, educadoras e provedoras de
ateno para outros, ao mesmo tempo que se esto transformando numa parte cada vez mais
essencial da mo-de-obra, constituindo, em um quarto a um tero das famlias, a principal
fonte de renda. Alm das presses impostas s mulheres em virtude da expanso de seus
papis, no raro em conflito, elas fazem face a significativa discriminao sexual e
concomitante pobreza, fome, desnutrio, ao excesso de trabalho e violncia domstica
e sexual. Assim, pouco surpreende que as mulheres tenham acusado maior probabilidade do
que os homens de receber prescrio de psicotrpicos (ver Figura 1.5). A violncia contra a
mulher constitui um significativo problema social e de sade pblica que afeta mulheres de
todas as idades, todos os antecedentes culturais e todos os nveis de renda.
O racismo tambm levanta questes importantes. Embora ainda haja relutncia em
certos setores ao debate do preconceito racial e tnico no contexto das preocupaes sobre
sade mental, pesquisas psicolgicas, sociolgicas e antropolgicas j demonstraram que o
racismo est relacionado com a perpetuao de problemas mentais. A julgar pelos indcios
disponveis, as pessoas que so alvos de racismo por muito tempo tm maior risco de
apresentar problemas mentais ou sofrer agravamento de problemas que j existem. E j se
demonstrou que as prprias pessoas que praticam e perpetuam o racismo tm ou vm a ter
certos tipos de transtornos mentais.
Psiquiatras que estudavam a relao entre racismo e sade mental em sociedades onde o
racismo prevalente observaram, por exemplo, que o racismo pode acentuar a depresso.
Numa recente resenha de dez estudos de diferentes grupos sociais na Amrica do Norte,
perfazendo um total de 15.000 respondentes, verificou-se uma associao positiva
firmemente estabelecida entre experincias de racismo e angstia psicolgica (Williams e
Williams-Morris 2000).
A influncia do racismo pode ser considerada tambm no nvel da sade mental coletiva
de grupos e sociedades. O racismo tem fomentado muitos sistemas sociais opressores ao
redor do mundo e atravs dos tempos. Na histria recente, o racismo permitiu aos sul-
africanos brancos definir os sul-africanos negros como inimigos, e assim cometer atos que,
noutras circunstncias, teriam considerado moralmente repreensveis.
As propores e a rapidez extraordinrias da mudana tecnolgica nos fins do sculo
XX outro fator que est associado com a manifestao de transtornos mentais e
comportamentais. Essas mudanas tecnolgicas, e especialmente a revoluo nas
comunicaes, oferecem tremendas oportunidades para um incremento da disseminao de
informaes e emancipao dos seus usurios. A telemedicina hoje possibilita proporcionar
tratamento distncia.
Esses avanos tm, contudo, o seu lado negativo. H indcios a sugerir que as
representaes na mdia exercem influncia sobre os nveis de violncia, o comportamento
sexual e o interesse na pornografia, bem como que a exposio violncia nos jogos de
vdeo aumenta o comportamento agressivo e outras tendncias agressivas (Dill e Dill 1998).
Hoje em dia, os gastos em publicidade em todo o mundo esto ultrapassando em um tero o
crescimento da economia mundial. A comercializao agressiva est desempenhando papel
substancial na globalizao do uso de lcool e tabaco entre os jovens, aumentando assim o
Sade Mental: Nova Concepo, Nova Esperana 15

risco de transtornos relacionados com o uso de substncias e as condies fsicas associadas

(Klein 1999).

Figura 1.5 Coeficiente mdio feminino/masculino de uso de psicotrpicos em pases selecionados

4,5
4,0 Estimativa alta
Coeficiente mdio feminino/masculino

3,5 _ Estimativa baixa

3,0
2,5
2,0
1,5
1,0
0,5
0,0

Reino Unido
Dinamarca

Alemanha
Finlndia

Espanha
Noruega
Holanda

Canad
Blgica

Nigria
Frana

Sucia

Sua

Brasil
Itlia

EUA
Europa Amrica do Norte Outras reas

Nota: A linha horizontal mais densa em 1,0 indica o ponto onde o coeficiente feminino/masculino do uso de medicamentos
psicotrpicos igual. Acima dessa linha, as mulheres usam mais essas drogas do que os homens. Para pases onde se realizou
mais de um estudo, aparecem estimativas altas e baixas em tom mais escuro e cinza.
Fonte: Gender and the use of medications: a systematic review (2000a), Genebra, Organizao Mundial da Sade (documento
indito WHO/GHW).

UM ENFOQUE INTEGRADO DE SADE PBLICA

Os vnculos essenciais entre fatores biolgicos, psicolgicos e sociais no desenvolvimento e
progresso dos transtornos mentais e comportamentais constituem a base de uma mensagem
de esperana para os milhes que sofrem esses problemas incapacitantes. Embora ainda haja
muito que aprender, a evidncia cientfica que est surgindo clara: temos nossa disposio
o conhecimento e a capacidade necessria para reduzir significativamente a carga dos
transtornos mentais e comportamentais em todo o mundo.
Essa mensagem um chamado ao visando reduzir a carga estimada de 450 milhes
de pessoas com transtornos mentais e comportamentais. Considerando a simples magnitude
do problema, sua etiologia de muitas faces, o estigma e a discriminao generalizada e o
significativo desnvel de tratamento que existe em todo o mundo, um enfoque de sade
pblica vem a ser o mtodo de resposta mais apropriado.
Pode-se definir estigma como um sinal de vergonha, infortnio ou reprovao, que
resulta em ser um indivduo rejeitado, feito em objeto de discriminao e excludo da
participao em diversas reas diferentes da sociedade.
O Relatrio do Diretor Geral de Sade dos Estados Unidos sobre Sade Mental (DHHS
1999) descreveu o impacto do estigma nestes termos: O estigma carcome a convico de
que os transtornos mentais so condies patolgicas vlidas e tratveis. Ele leva as pessoas
a evitar a socializao com portadores de transtornos mentais, a no querer trabalhar ao seu
lado nem lhes alugar moradias para eles ou morar perto deles. Ademais, o estigma impede
16 Relatrio sobre a Sade no Mundo 2001

o pblico de querer pagar pela ateno e reduz, conseqentemente, o acesso dos usurios
aos recursos e s oportunidades de tratamento e servios sociais. A conseqente
incapacidade de obter tratamento fortalece padres destrutivos de baixa autoestima,
isolamento e desesperana. O estigma, tragicamente, priva as pessoas da sua dignidade e
interfere na sua plena participao na sociedade.
De uma perspectiva de sade pblica, muita coisa se pode fazer para reduzir a carga dos
transtornos mentais:
formular polticas destinadas a melhorar a sade mental das populaes;
assegurar acesso universal a servios apropriados e econmicos, inclusive servios de
promoo da sade mental e de preveno;
garantir a ateno e a proteo adequada dos direitos humanos dos pacientes
institucionalizados com transtornos mentais mais graves;
avaliar e monitorizar a sade mental das comunidades, inclusive as populaes
vulnerveis, tais como crianas, mulheres e pessoas idosas;
promover estilos de vida saudveis e reduzir os fatores de risco de transtornos
mentais e comportamentais, tais como ambientes familiares instveis, sevcias e
inquietao civil;
apoiar uma vida familiar estvel, a coeso social e o desenvolvimento humano;
fortalecer a pesquisa sobre as causas dos transtornos mentais e comportamentais, o
desenvolvimento de tratamentos eficazes e a monitorizao e avaliao dos sistemas
de sade mental.

O restante deste relatrio dedicado a esses aspectos cruciais. Com a apresentao de

informaes cientficas sobre transtornos mentais e comportamentais, a OMS espera que o
estigma e a discriminao venham a ser reduzidos, que a sade mental seja reconhecida
como problema urgente de sade pblica e que os governos em todo o mundo tomem
medidas para melhorar a sade mental.
O Captulo 2 proporciona as mais recentes informaes epidemiolgicas sobre a
magnitude, o peso e as conseqncias econmicas dos transtornos mentais e
comportamentais em todo o mundo.
O Captulo 3 apresenta informaes sobre tratamentos eficazes para pessoas com
transtornos mentais e comportamentais, enunciando princpios gerais e estratgias
especficas para tratamento desses distrbios.
O Captulo 4 oferece aos poderes decisrios algumas estratgias para a superao de
barreiras comuns e melhoria da sade nas respectivas comunidades.
O Captulo 5 destaca as atividades prioritrias a serem levadas a cabo, de acordo com o
nvel de recursos disponveis.
 CAPTULO 2

O Peso dos Transtornos Mentais e

Comportamentais
Os transtornos mentais e comportamentais ocorrem comumente e afetam mais de 25%
da populao em dada fase da sua vida. So tambm universais, afetando pessoas de
todos os pases e sociedades, indivduos de todas as idades, mulheres e homens, ricos e
pobres, gente de reas urbanas e rurais. Exercem impacto econmico sobre as sociedades
e sobre o padro de vida das pessoas e das famlias. Os transtornos mentais e de
comportamento esto presentes a qualquer momento em cerca de 10% da populao
adulta. Aproximadamente 20% de todos pacientes atendidos por profissionais de
ateno primria de sade tm um ou mais transtornos mentais e comportamentais.
Uma ou mais famlias provavelmente tero pelo menos um membro com um distrbio
mental ou de comportamento. Essas famlias proporcionam no somente apoio fsico e
emocional, mas arcam tambm com o impacto negativo do estigma e da discriminao.
J se estimou que, em 1990, os transtornos mentais e comportamentais foram
responsveis por 10% do total de AVAI perdidos em virtude de todas as doenas e
leses. Essa proporo chegou a 12% em 2000. At 2020, projeta-se um crescimento
da carga representada por esses transtornos para 15%. Os distrbios comuns, que
geralmente causam incapacitao grave, compreendem transtornos depressivos,
transtornos do uso de substncias, esquizofrenia, epilepsia, doena de Alzheimer,
retardo mental e transtornos da infncia e da adolescncia. Os fatores associados com a
prevalncia, a manifestao e a progresso dos transtornos mentais e comportamentais
compreendem a pobreza, o sexo, a idade, os conflitos e catstrofes, graves doenas fsicas
e o ambiente familiar e social.
18 Relatrio sobre a Sade no Mundo 2001

O PESO DOS TRANSTORNOS MENTAIS E

COMPORTAMENTAIS

IDENTIFICAO DOS TRANSTORNOS

Entendem-se como transtornos mentais e comportamentais condies clinicamente
significativas caracterizadas por alteraes do modo de pensar e do humor (emoes) ou por
comportamentos associados com angstia pessoal e/ou deteriorao do funcionamento. Os
transtornos mentais e comportamentais no constituem apenas variaes dentro da escala do
normal, sendo antes fenmenos claramente anormais ou patolgicos. Uma incidncia de
comportamento anormal ou um curto perodo de anormalidade do estado afetivo no
significa em si mesmo a presena de distrbio mental ou de comportamento. Para serem
categorizadas como transtornos, preciso que essas anormalidades sejam sustentadas ou
recorrentes e que resultem em certa deteriorao ou perturbao do funcionamento pessoal
em uma ou mais esferas da vida. Os transtornos mentais e comportamentais caracterizam-se
tambm por sintomas e sinais especficos e geralmente seguem um curso natural mais ou
menos previsvel, a menos que ocorram intervenes. Nem toda deteriorao humana
denota distrbio mental. Os indivduos podem sofrer angstia em virtude de circunstncias
pessoais ou sociais; a menos que sejam satisfeitos todos os critrios pertinentes a
determinado distrbio, essa angstia no constitui distrbio mental. H diferena, por
exemplo, entre estado afetivo deprimido e depresso diagnosticvel (ver Figura 1.3).
Diferentes modos de pensar e se comportar entre diferentes culturas podem influenciar a
maneira pela qual se manifestam os transtornos mentais, embora no constituam, em si
mesmos, indicaes de distrbio. Assim, variaes normais determinadas pela cultura no
devem ser rotuladas como transtornos mentais. Da mesma forma, crenas sociais, religiosas
ou polticas no podem ser tomadas como indicaes de distrbio mental.
A Classificao de transtornos mentais e de comportamento CID-10: descries clnicas e normas de
diagnstico (OMS 1992b) contm uma lista completa de todos os transtornos mentais e
comportamentais (ver Caixa 2.1). H tambm outros critrios de diagnstico para a pesquisa
disponveis para uma definio mais precisa desses transtornos (OMS 1993a).
Toda classificao de transtornos mentais classifica sndromes e condies, mas no
indivduos. Estes podem sofrer um ou mais transtornos durante um ou mais perodos da
vida, mas no se deve usar uma etiqueta diagnstica para descrever um indivduo. Uma
pessoa nunca deve ser igualada a um distrbio, fsico ou mental.

DIAGNSTICO DOS TRANSTORNOS

Sade Mental: Nova Concepo, Nova Esperana 19

Os transtornos mentais e comportamentais so identificados e diagnosticados com uso de

mtodos clnicos semelhantes aos que se utilizam para transtornos fsicos. Esses mtodos
incluem uma cuidadosa anamnese colhida do indivduo e de outros, inclusive a famlia; um
exame clnico sistemtico para definir o status mental; e os testes e investigaes
especializadas que sejam necessrios. Registraram-se nas ltimas dcadas avanos na
padronizao da avaliao clnica e no aumento da fiabilidade dos diagnsticos. Graas a
esquemas estruturados de entrevistas, definies uniformes de sinais e sintomas e critrios
padronizados de diagnstico, possvel hoje em dia atingir alto grau de fiabilidade e validade
no diagnstico de transtornos mentais. Os esquemas estruturados e as listas de verificao de
sinais e sintomas permitem aos profissionais de sade mental levantar informaes usando
perguntas padronizadas e respostas codificadas. Os sinais e sintomas foram definidos
detalhadamente para permitir uma aplicao uniforme. Finalmente, os critrios de
diagnstico para transtornos mentais foram padronizados internacionalmente. Atualmente,
possvel diagnosticar transtornos mentais de forma to fivel e precisa como a maioria dos
transtornos fsicos comuns. A concordncia entre dois especialistas em diagnstico de
transtornos mentais apresenta mdias de 0,7 a 0,9 (Wittchen et al. 1991; Wing et al. 1974;
WHO 1992; APA 1994; Andrews et al. 1995). Essas cifras esto na mesma faixa das
pertinentes a transtornos fsicos como diabetes mellitus, hipertenso ou doena hipertensiva
das coronrias.
Como um diagnstico preciso requisito essencial para uma interveno apropriada no
nvel individual, bem como para a epidemiologia precisa e a monitorizao no nvel da
comunidade, os avanos nos mtodos de diagnstico vieram facilitar consideravelmente a
aplicao de princpios clnicos e de sade pblica ao campo da sade mental.

PREVALNCIA DE TRANSTORNOS
Os transtornos mentais no so um domnio exclusivo deste ou daquele grupo especial; eles
so verdadeiramente universais. Observam-se transtornos mentais e comportamentais em
pessoas de todas as regies, todos os pases e todas as sociedades. Eles esto presentes em
mulheres e homens em todos os estgios da vida. Esto presentes entre ricos e pobres e
entre pessoas que vivem em reas urbanas e rurais. simplesmente errnea a idia de que os
distrbios mentais so problemas das reas industrializadas e relativamente mais ricas.
Igualmente incorreta a crena de que as comunidades rurais, relativamente no afetadas
pelo ritmo rpido da vida moderna, no sofrem distrbios mentais.
Anlises efetuadas recentemente pela OMS mostram que condies neuropsiquitricas
que abrangiam certo nmero desses distrbios acusaram uma prevalncia de ponto agregada
de cerca de 10% para adultos (CGD 2000). Estimou-se em 450 milhes o nmero de
pessoas que sofriam afeces neuropsiquitricas. Essas afeces compreendiam transtornos
depressivos unipolares, transtornos afetivos bipolares, esquizofrenia, epilepsia, transtornos
devidos ao uso de lcool e determinadas drogas, doena de Alzheimer e outras demncias,
estado de estresse ps-traumtico, transtorno obsessivo e compulsivo, transtornos de pnico
e insnia primria.
20 Relatrio sobre a Sade no Mundo 2001

Caixa 2.1 Classificao dos transtornos mentais e comportamentais na CID-10

Encontra-se uma lista completa de todos os transtornos mentais e comportamentais na Classificao de transtornos
mentais e de comportamento CID-10: descries clnicas e normas de diagnstico.1 Esto tambm disponveis outros
critrios de diagnstico para uma definio mais precisa desses transtornos.2 Esse material, que aplicvel em
diferentes culturas, foi desenvolvido a partir do Captulo V(F) da Dcima Reviso da Classificao Internacional de
Doenas (CID-10)3 com base numa reviso internacional da bibliografia cientfica, consultas e consenso mundiais. O
Captulo V da CID-10 dedica-se exclusivamente aos transtornos mentais e comportamentais. Alm de dar os nomes
de doenas e distrbios, como os demais captulos, ele inclui tambm descries clnicas e diretrizes para
diagnstico, bem como critrios de diagnstico para pesquisa. As categorias amplas de transtornos mentais e
comportamentais cobertos na CID-10 so as seguintes:
Transtornos mentais orgnicos, inclusive os sintomticospor exemplo, demncia na doena de Alzheimer,
delrio.
Transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de substncia psicoativapor exemplo, uso
prejudicial de lcool, sndrome de dependncia de opiceos.
Esquizofrenia, transtornos esquizotpicos e transtornos delirantespor exemplo, esquizofrenia paranide,
transtornos delirantes, transtornos psicticos agudos e transitrios.
Transtornos do humor (afetivos)por exemplo, transtorno afetivo bipolar, episdios depressivos.
Transtornos neurticos, transtornos relacionados com o stress e transtornos somatoformespor
exemplo, ansiedade generalizada, transtornos obsessivo-compulsivos.
Sndromes comportamentais associadas a disfunes fisiolgicas e a fatores fsicospor exemplo,
transtornos da alimentao, transtornos no-orgnicos do sono.
Transtornos da personalidade e do comportamento do adultopor exemplo, transtornos paranicos da
personalidade, transexualismo.
Retardo mentalpor exemplo, retardo mental leve.
Transtornos do desenvolvimento psicolgicopor exemplo, transtornos especficos da leitura, autismo infantil.
Transtornos do comportamento e transtornos emocionais que aparecem habitualmente durante a infncia e
a adolescnciapor exemplo, transtornos hipercinticos, distrbios de conduta, tiques.
Transtorno mental no especificado

O relatrio concentra-se numa seleo de distrbios que geralmente causam incapacidade grave quando no
tratados adequadamente e que impem pesados encargos comunidade. So eles os transtornos depressivos, os
transtornos do uso de substncias, a esquizofrenia, a epilepsia, a doena de Alzheimer, o retardo mental e os
transtornos da infncia e da adolescncia. A incluso da epilepsia explicada mais adiante neste captulo.
Alguns dos transtornos mentais e de comportamento so includos em transtornos neuropsiquitricos no anexo
estatstico deste relatrio. Esse grupo inclui o transtorno afetivo bipolar, as psicoses, a epilepsia, a dependncia de
lcool, a doena de Alzheimer e outras demncias, a doena de Parkinson, a esclerose mltipla, a dependncia de
drogas, o distrbio da dependncia ps-traumtica de drogas, os transtornos obsessivo-compulsivos, os transtornos
de pnico e os distrbios do sono.
1 The ICD-10 classification of mental and behavioural disorders: clinical descriptions and diagnostic guidelines (1992b). Genebra, Organizao
Mundial da Sade.
2 The ICD-10 classification of mental and behavioural disorders: diagnostic criteria for research (1993a). Genebra, Organizao Mundial da Sade.
3 International statistical classification of diseases and related health problems, Tenth revision 1992 (ICD-10). Vol. 1: Tabular list. Vol. 2: Instruction

manual. Vol. 3: Alphabetical Index (1992a) Genebra, Organizao Mundial da Sade.

As taxas de prevalncia diferem conforme se refiram a pessoas que apresentam dada

afeco em certo ponto da vida (prevalncia de ponto), a qualquer tempo durante um
perodo (prevalncia de perodo) ou a qualquer tempo durante a sua vida (prevalncia
vitalcia). Embora sejam freqentemente citadas cifras de prevalncia de ponto, inclusive
neste relatrio, as cifras de prevalncia em perodos de um ano so mais teis para dar uma
indicao do nmero de pessoas que podem necessitar de servios em um ano. As cifras de
prevalncia variam tambm com base no conceito e nas definies dos transtornos includos
no estudo. Quando se consideram todos os transtornos includos na CID-10 (ver Caixa 2.1),
tm sido anunciadas taxas de prevalncia maiores. Pesquisas realizadas em pases tanto
Sade Mental: Nova Concepo, Nova Esperana 21

desenvolvidos como em desenvolvimento mostraram que, durante a vida inteira, mais de

25% das pessoas apresentam um ou mais transtornos mentais e comportamentais (Regier et
al. 1988; Wells et al. 1989; Almeida Filho et al. 1997).
A maioria dos estudos chegou concluso de que a prevalncia geral de transtornos
mentais aproximadamente a mesma no sexo masculino e no feminino. As diferenas
porventura existentes so explicadas pela distribuio diferencial dos transtornos. Os
transtornos mentais graves so tambm mais ou menos igualmente comuns, com exceo da
depresso, que mais comum no sexo feminino, e dos transtornos devidos ao uso de
substncias, que ocorrem mais freqentemente no sexo masculino.
A relao entre pobreza e transtornos mentais examinada mais adiante, neste captulo.

Tabela 2.1 Prevalncia de transtornos psiquitricos maiores na ateno primria de sade

Cidades Depresso atual Ansiedade Dependncia do Todos os transtornos
generalizada lcool mentais (segundo a
CIDIa)
(%) (%) (%) (%)
Ancara, Turquia 11,6 0,9 1,0 16,4
Atenas, Grcia 6,4
Bangalore, ndia
Berlim, Alemanha
Groningen, Holanda
Ibad, Nigria
Munique, Alemanha
Manchester, GB
Nagasaki, Japo
Paris, Frana
Rio de Janeiro, Brasil
Santiago, Chile
Seattlle, E.U.A.
Shanghai, China
Verona, Itlia
Total 10,4 7,9 2,7 24,0
a CIDI: Composite International Diagnostic Interview.
Fonte: Goldberg, DP, Lecrubier Y (1995). Form and frequency of mental disorders across centres. Em stn TB, Sartorius N, orgs. Mental illness in
general care: an international study. Chichester, John Wiley & Sons para a OMS: 332-334.

TRANSTORNOS OBSERVADOS NO CONTEXTO DA ATENO PRIMRIA DE SADE

Os transtornos mentais e comportamentais so comuns entre pacientes que buscam
servios de ateno primria de sade. til uma avaliao do grau e do padro desses
transtornos nesse contexto por causa do potencial para identificar pessoas com distrbios e
proporcionar a ateno necessria naquele nvel.
Os estudos epidemiolgicos em contextos de ateno primria tm sido baseados na
identificao de transtornos mentais pelo uso de instrumentos de triagem, no diagnstico
clnico por profissionais de ateno primria ou mediante entrevistas para diagnstico
psiquitrico. O estudo transcultural realizado pela OMS em 14 locais (stn e Sartorius
1995; Goldberg e Lecrubier 1995) usou trs diferentes mtodos de diagnstico: um
instrumento breve de triagem, uma entrevista detalhada estruturada e um diagnstico clnico
pelo mdico de ateno primria. Embora houvesse considerveis variaes na prevalncia
de transtornos mentais em diferentes locais, os resultados demonstram claramente que uma
proporo substancial (cerca de 24%) de todos os pacientes naqueles contextos acusava
transtorno mental (ver Tabela 2.1). Em contextos de ateno primria, os diagnsticos mais
comuns so depresso, ansiedade e transtornos do uso de substncias. Esses transtornos
22 Relatrio sobre a Sade no Mundo 2001

esto presentes isoladamente ou conjuntamente com um ou mais transtornos fsicos. No h

diferenas constantes na prevalncia entre pases desenvolvidos e em desenvolvimento.

IMPACTO DOS TRANSTORNOS

Os transtornos mentais e comportamentais exercem considervel impacto sobre os
indivduos, as famlias e as comunidades. Os indivduos no s apresentam sintomas
inqueietadores de seu distrbio como sofrem tambm por estarem incapacitados de
participar em atividades de trabalho e lazer, muitas vezes em virtude de discriminao. Eles
se preocupam pelo fato de no poderem arcar com suas responsabilidades para com a
famlia e os amigos, e temem ser um fardo para os outros.
Segundo estimativas, uma em quatro famlias tem pelo menos um membro que sofre
atualmente um transtorno mental ou comportamental. Essas famlias vem-se obrigadas a
no s proporcionar apoio fsico e emocional, como tambm arcar com o impacto negativo
da estigmatizao e da discriminao presentes em todas as partes do mundo. Embora no
tenha sido adequadamente estudado o nus da ateno a um familiar com distrbio mental
ou de comportamento, as indicaes disponveis parecem mostrar que essa carga realmente
substancial (Pai e Kapur 1982; Fadden et al. 1987; Winefield e Harvey 1994). Os encargos
que recaem sobre a famlia vo das dificuldades econmicas s reaes emocionais s
doenas, ao estresse em face de um comportamento perturbado, disrupo da rotina
domstica e restrio das atividades sociais (OMS 1997a). Os gastos com o tratamento de
doenas mentais muitas vezes recaem sobre a famlia, seja por no haver seguro disponvel,
seja porque o seguro no cobre os transtornos mentais.
Alm da carga direta, preciso levar em conta as oportunidades perdidas. As famlias que
tm um membro que sofre um distrbio mental fazem diversos ajustes e compromissos que
impedem outros familiares de atingir o seu pleno potencial no trabalho, nas relaes sociais e
no lazer (Gallagher e Mechanic 1996). Esses so os aspectos humanos do nus dos
transtornos mentais, que so difceis de avaliar e quantificar; eles so, no obstante,
importantes. As famlias vm-se na contingncia de dedicar uma parcela considervel do seu
tempo para cuidar de um parente mentalmente enfermo, e sofrem privaes econmicas e
sociais por no ser essa pessoa inteiramente produtiva. H tambm o constante temor de
que a recorrncia da doena possa causar perturbao repentina e inesperada das vidas dos
membros da famlia.
grande e tem mltiplos aspectos o impacto dos transtornos mentais sobre as
comunidades. H o custo da proviso de ateno, a perda de produtividade e certos
problemas legais (inclusive violncia) associados com alguns transtornos mentais, embora a
violncia seja causada muito mais freqentemente por pessoas normais do que por
indivduos com transtornos mentais.
Sade Mental: Nova Concepo, Nova Esperana 23

Caixa 2.2 A Carga Global de Doenas 2000

Em 1993, a Escola de Sade Publica de Harvard, em colaborao com o Banco Mundial e a OMS, avaliou a Carga
Global de Doena (CGD)1. Alm de gerar o conjunto mais abrangente e consistente de estimativas de mortalidade e
morbilidade por idade, sexo e regio j produzido, a CGD introduziu tambm um novo parmetro de medida - ano de
vida ajustado por incapacidade (AVAI)para quantificar a carga das doenas.2,3 O AVAI mede o desnvel de sade,
combinando informaes sobre o impacto da morte prematura com a incapacidade e outros resultados no fatais.
Pode-se considerar como um AVAI um ano perdido de vida saudvel, e a carga das doenas como uma medida do
desnvel entre o status de sade atual e uma situao ideal na qual todos chegam velhice livres de doenas e
deficincias. Encontra-se uma resenha do desenvolvimento dos AVAI e dos progressos recentes na aferio da carga
de doenas em Murray e Lopez (2000)4
A Organizao Mundial da Sade empreendeu uma nova avaliao da Carga Global de Doena para o ano 2000, a
CGD 2000, com os seguintes objetivos especficos:
quantificar o nus da mortalidade prematura e da incapacidade por idade, sexo e regio, para 135 causas ou
grupos de causas maiores;
analisar a contribuio para esse nus de fatores de risco selecionados, usando um quadro de referncia
comparvel;
desenvolver vrios cenrios de projeo da carga das doenas nos prximos 30 anos.

Os AVAI referentes a uma doena so a soma dos anos de vida perdidos em virtude de mortalidade prematura
(AVP) na populao e os anos perdidos em virtude de incapacidade (API) pela incidncia de enfermidades na
populao. O AVAI uma medida do desnvel de sade que amplia o conceito de anos potenciais de vida perdida em
virtude de morte prematura (VPMP), incluindo anos equivalentes de vida sadia perdidos em estados de sade menos
do que plena, denominada a grosso modo incapacidade.
Os resultados da CGD 2000 para transtornos neuropsiquitricos dados neste relatrio baseiam-se numa ampla
anlise de dados de mortalidade de todas as regies do mundo, juntamente com resenhas sistemticas de estudos
epidemiolgicos e pesquisas sobre sade mental baseadas na populao. Os resultados finais da CGD 2000 sero
publicados em 2002.
1 Banco Mundial (1993). World development report 1993: investing in health. Nova York, Oxford University Press para o Banco Mundial.
2 Murray CJL, Lopez AD, orgs. (1996a). The global burden of disease: a comprehensive assessment of mortality and disability from diseases,
injuries and risk factors in 1990 an projected to 2020. Cambridge, MA, Harvard School of Public Health para a Organizao Mundial da Sade e o
Banco Mundial (Global Burden of Disease and Injury Series, Vol. I).
3 Murray CJL, Lopez AD, orgs. (1996b). Global health statistics. . Cambridge, MA, Harvard School of Public Health para a Organizao Mundial da

Sade e o Banco Mundial (Global Burden of Disease and Injury Series, Vol. II).
4 Murray CJL, Lopez AD (2000). Progress and direction in refining the global burden of disease approach: a response to Williams. Health

Economics, 9: 69-82.

Uma variedade especfica de nus a que recai sobre a sade. Esse aspecto tem sido
tradicionalmente medidoem estatsticas de sade nacionais e internacionaissomente em
termos de incidncia/prevalncia e de mortalidade. Embora esses ndices se prestem muito
bem para doenas agudas que causam morte ou resultam em recuperao plena, o uso deles
para doenas crnicas e incapacitantes enfrenta graves limitaes. Isso particularmente
verdadeiro no caso dos transtornos mentais e comportamentais, que so causas mais
freqentes de incapacidade que de morte prematura. Uma maneira de explicar a cronicidade
dos transtornos e a incapacidade causada por eles a metodologia da Carga Global de
Doenas (CGD). A metodologia da CGD 2000 descrita resumidamente na Caixa 2.2. Nas
estimativas iniciais calculadas para 1990, os transtornos mentais e neurolgicos
representavam 10,5% do total de AVAI perdidos em virtude de todas as doenas e leses.
Essa cifra demonstrou pela primeira vez o alto nus devido a esses distrbios. A estimativa
para 2000 de 12,3% para AVAI (ver Figura 2.1). Trs condies neuropsiquiticas situam-
se entre as 20 principais causas de AVAI para todas as idades, e seis para a faixa etria de 15
44 anos (ver Figura 2.2). No clculo de AVAI, estimativas recentes da Austrlia, baseadas em
mtodos detalhados e diferentes fontes de dados confirmaram os transtornos mentais como
principal causa do nus da incapacidade (Vos e Mathers 2000). Uma anlise de tendncias
24 Relatrio sobre a Sade no Mundo 2001

Figura 2.1 nus das condies neuropsiquitricas indica claramente que essa carga crescer
como proporo da carga global de doenas, no rapidamente no futuro. As projees
mundo e nas Regies da OMS, estimativas para 2000 indicam que crescer para 15% at o ano
Anos de vida ajustados Anos de vida com 2020 (Murray e Lopez 1996a). As
para incapacidade (AVAI) incapacidade (AVI) como propores globais e regionais de AVAI e
como proporo do total proporo do total de AVI AVI para condies neuropsiquitricas, so
de AVAI dadas na Figura 2.1.
Mundo Considerando apenas o componente
frica
Amricas
incapacidade da carga, as estimativas da
Mediterrneo CGD 2000 mostram que as afeces
Oriental mentais e neurolgicas respondem por
Europa 30,8% de todos os anos vividos com
Sudeste da incapacidade (AVI). De fato, a depresso
sia causa a maior proporo de incapacidade,
Pacfico representando quase 12% do total. Seis
Ocidental
afeces neuropsiquitricas situaram-se
entre as 20 principais causas de incapacidade (AVI) no mundo, desdobrando-se em
transtornos depressivos unipolares, transtornos devidos ao uso de lcool, esquizofrenia,
transtornos afetivos bipolares, doena de Alzheimer e outras demncias, e hemicrnia (ver
Figura 2.3).
A incapacidade devida a transtornos mentais e neurolgicos alta em todas as regies do
mundo. Como proporo do total, porm, ela relativamente menor nos pases em
desenvolvimento, devido principalmente ao grande nus representado pelas doenas
transmissveis, maternas, perinatais e nutricionais naquelas regies. Mesmo assim, os
transtornos neuropsiquitricos respondem por 15% de todos os AVI na frica.
H diferentes graus de incerteza nas estimativas de AVAI e AVI da CGD 2000 para
distrbios mentais e neurolgicos, refletindo a incerteza quanto prevalncia de diversas
condies em diferentes regies do mundo, bem como a incerteza quanto variao das
suas distribuies segundo a gravidade. De modo particular, h considervel incerteza
quanto s estimativas de prevalncia de transtornos mentais em muitas regies, refletindo as
limitaes dos instrumentos de autonotificao para classificar sintomas de sade mental de
forma comparvel entre diferentes populaes, as limitaes na possibilidade de
generalizao de pesquisas em subpopulaes para grupos populacionais maiores, e as
limitaes na informao disponvel para classificar a gravidade dos sintomas de
incapacidade nas condies de agravos sade mental.
CUSTOS ECONMICOS PARA A SOCIEDADE
O impacto econmico dos transtornos mentais profundo, durvel e enorme. Esses
transtornos impem ao indivduo, famlia e comunidade em seu todo uma srie de
custos. Parte desse nus econmico evidente e mensurvel, enquanto outra parte quase
impossvel de medir. Entre os componentes mensurveis da carga econmica esto os
servios sociais e de sade, a perda de emprego e reduo da produtividade, o impacto nas
famlias e nos provedores de ateno, os nveis de criminalidade e a segurana pblica e o
impacto negativo da mortalidade prematura.
Alguns estudos, principalmente de pases industrializados, estimaram os custos
econmicos agregados dos transtornos mentais. Um desses estudos (Rice et al. 1990)
concluiu que o custo agregado para os Estados Unidos correspondeu a 2,5% do produto
nacional bruto. Alguns estudos da Europa estimaram os gastos com transtornos mentais
Sade Mental: Nova Concepo, Nova Esperana 25

como proporo dos custos de todos os servios de sade: na Holanda, essa proporo foi
de 23,2% (Meerding et al. 1998), e no Reino Unido, apenas para gastos com pacientes
internados, a proporo foi de 22% (Patel e Knapp 1998). Embora no haja estimativas
cientficas disponveis para outras regies do mundo, provvel que ali tambm os custos
dos distrbios mentais como proporo da economia global sejam altos. Embora possam ser
baixas as estimativas de custos diretos em pases onde pequena a disponibilidade e a
cobertura da ateno em sade mental, tais estimativas no levam muito crdito. Os custos
indiretos decorrentes da perda de produtividade respondem por uma proporo maior do
total do que os custos diretos. Ademais, os baixos custos do tratamento (devido falta dele)
podem efetivamente elevar os custos indiretos ao fazer aumentar a durao dos transtornos
no tratados e da concomitante incapacidade (Chisholm et al. 2000).
Com quase toda certeza, estas estimativas de avaliaes econmicas so inferiores aos
custos reais, uma vez que no levam em conta os custos de oportunidade perdidos pelos
indivduos e suas famlias.
IMPACTO NA QUALIDADE DA VIDA
Os transtornos mentais e comportamentais causam tremendos distrbios na vida
daqueles que so afetados e de suas famlias. Embora no seja possvel medir toda a gama de
sofrimento e infelicidade, um dos mtodos de aferir o seu impacto usar instrumentos que
medem a qualidade da vida (QDV) (Lehman et al. 1998). As medidas de QDV usam as
classificaes subjetivas do indivduo em diversas reas, procurando avaliar o impacto dos
sintomas e transtornos sobre a vida (Orley et al. 1998). H diversos estudos sobre a qualidade
da vida das pessoas que sofrem distrbios mentais, os quais concluem que o impacto
negativo, embora no seja substancial, sustentado (UK700 Group 1999). J se demonstrou
que a qualidade da vida continua sendo baixa mesmo depois da recuperao de transtornos
mentais, em virtude de fatores sociais que incluem a persistncia do estigma e da
discriminao. Resultados de estudos de QDV indicam tambm que os indivduos com
transtornos mentais graves que vivem em hospitais psiquitricos de ateno prolongada tm
uma qualidade de vida mais baixa do que os que vivem na comunidade. Um estudo recente
demonstrou claramente que o no atendimento das necessidades sociais e de funcionamento
bsicas foram os mais importantes previsores de uma baixa qualidade de vida entre pessoas
com transtornos mentais graves (UK700 Group 1999).
O impacto sobre a qualidade da vida no fica limitado a transtornos mentais graves. Os
transtornos da ansiedade e do pnico tambm tm efeito significativo, especialmente no que
se refere ao funcionamento psicolgico (Mendlowicz e Stein 2000; Orley e Kuyken 1994).
 26 Relatrio sobre a Sade no Mundo 2001

Figura 2.2 Principais causas de anos de vida ajustados para incapacidade (AVAI) em todas as idades e na
faixa de 1544 anos, por sexo, estimativa para 2000a
Ambos os sexos, % do total Masculino, todas % do total Feminino, todas % do total
todas as idades as idades as idades
1 Infeces das vias areas inferiores 1 Afeces perinatais 1 HIV/AIDS
2 Afeces perinatais 2 Infeces das vias areas inferiores 2 Infeces das vias areas inferiores
3 HIV/AIDS 3 HIV/AIDS 3 Afecoes perinatais
4 Transtornos depressivos bipolares 4 Doenas diarricas 4 Transtornos depressivos unipolares
5 Doenas diarricas 5 Isquemia cardaca 5 Doenas diarricas
6 Isquemia cardaca 6 Acidentes de transporte 6 Isquemia cardaca
7 Doenas cerebrovasculares 7 Transtornos depressivos unipolares 7 Doenas cerebrovasculares
8 Acidentes de transporte 8 Doenas cerebrovasculares 8 Malria
9 Malria 9 Tuberculose 9 Malformaes congnitas
10 Tuberculose 10 Malria 10 Doena pulmonar obstrutiva crnica
11 Doena pulmonar obstrutiva crnica 11 Doena pulmonar obstrutiva crnica 11 Anemia por deficincia de ferro
12 Malformaes congnitas 12 Malformaes congnitas 12 Tuberculose
13 Sarampo 13 Transtornos devidos ao uso de lcool 13 Sarampo
14 Anemia por deficincia de ferro 14 Sarampo 14 Perda da audio na idade adulta
15 Perda da audio na idade adulta 15 Perda da audio na idade adulta 15 Acidentes de transporte
16 Quedas 16 Violncia 16 Osteoartrite
17 Leses autoprovocadas 17 Anemia por deficincia de ferro 17 Desnutrio protico-energtica
18 Transtornos devidos ao uso de lcool 18 Quedas 18 Leses autoprovocadas
19 Desnutrio protico-energtica 19 Leses autoprovocadas 19 Diabetes mellitus
20 Osteoartrite 20 Cirrose do fgado 20 Quedas

Ambos os sexos, % do total Masculino, % do total Feminino, % do total

1544 anos 1544 anos 1544 anos
1 HIV/AIDS 1 HIV/AIDS 1 HIV/AIDS
2 Transtornos depressivos unipolares 2 Acidentes de transporte 2 Transtornos depressivos unipolares
3 Acidentes de transporte 3 Transtornos depressivos unipolares 3 Tuberculose
4 Tuberculose 4 Transtornos devidos ao uso de lcool 4 Anemia por deficincia de ferro
5 Transtornos devidos ao uso de lcool 5 Tuberculose 5 Esquizofrenia
6 Leses autoprovocadas 6 Violncia 6 Obstruo do trabalho de parto
7 Anemia por deficincia de ferro 7 Leses autoprovocadas 7 Transtornos afetivos bipolares
8 Esquizofrenia 8 Esquizofrenia 8 Aborto
9 Transtornos afetivos unipolares 9 Transtornos afetivos bipolares 9 Leses autoprovocadas
10 Violncia 10 Anemia por deficincia de ferro 10 Sepse materna
11 Perda da audio na idade adulta 11 Perda da audio na idade adulta 11 Acidentes de transporte
12 Doena pulmonar obstrutiva crnica 12 Isquemia cardaca 12 Perda da audio na idade adulta
13 Isquemia cardaca 13 Guerra 13 Clamdia
14 Doenas cerebrovasculares 14 Quedas 14 Transtornos de pnico
15 Quedas 15 Cirrose do fgado 15 Doena pulmonar obstrutiva crnica
16 Obstruo do trabalho de parto 16 Transtornos devidos ao uso de drogas 16 Hemorragia materna
17 Aborto 17 Doenas cerebrovasculares 17 Osteoartrite
18 Osteoartrite 18 Doena pulmonar obstrutiva crnica 18 Doenas cerebrovasculares
19 Guerra 19 Asma 19 Hemicrnia
20 Transtornos de pnico 20 Afogamentos 20 Isquemia cardaca
a As afeces neuropsiquitricas e leses autoprovocadas esto destacadas.
 Sade Mental: Nova Concepo, Nova Esperana 27

Figura 2.3 Principais causas de anos de vida vividos com incapacidade (AVI) em todas as idades e na faixa de
1544 anos, por sexo, estimativa para 2000a
Ambos os sexos, % do total Masculino, todas % do total Feminino, todas % do total
todas as idades as idades as idades
1 Transtornos depressivos unipolares 1 Transtornos depressivos unipolares 1 Transtornos depressivos unipolares
2 Perda da audio na idade adulta 2 Transtornos devidos ao uso de lcool 2 Anemia por deficincia de ferro
3 Anemia por deficincia de ferro 3 Perda da audio na idade adulta 3 Perda da audio na idade adulta
4 Doena pulmonar obstrutiva crnica 4 Anemia por deficincia de ferro 4 Osteoartrite
5 Transtornos devidos ao uso de lcool 5 Doena pulmonar obstrutiva crnica 5 Doena pulmonar obstrutiva crnica
6 Osteoartrite 6 Quedas 6 Esquizofrenia
7 Esquizofrenia 7 Esquizofrenia 7 Transtorno afetivo bipolar
8 Quedas 8 Acidentes de transporte 8 Quedas
9 Transtorno afetivo bipolar 9 Transtorno afetivo bipolar 9 Alzheimer e outras demncias
10 Asma 10 Osteoartrite 10 Obstruo do trabalho de parto
11 Malformaes congnitas 11 Asma 11 Cataratas
12 Condies perinatais 12 Condies perinatais 12 Hemicrnia
13 Alzheimer e outras demncias 13 Malformaes congnitas 13 Malformaes congnitas
14 Cataratas 14 Cataratas 14 Asma
15 Acidentes de transporte 15 Anemia por deficincia de ferro 15 Condies perinatais
16 Desnutrio protico-energtica 16 Alzheimer e outras demncias 16 Clamdia
17 Doenas cerebrovasculares 17 Doenas cerebrovasculares 17 Doenas cerebrovasculares
18 HIV/AIDS 18 HIV/AIDS 18 Desnutrio protico-energtica
19 Hemicrnia 19 Filarase linftica 19 Aborto
20 Diabetes mellitus 20 Transtornos devidos ao uso de drogas 20 Transtornos de pnico

Ambos os sexos, % do total Masculino, % do total Feminino, % do total

1544 anos 1544 anos 1544 anos
1 Transtornos depressivos unipolares 1 Transtornos depressivos unipolares 1 Transtornos depressivos unipolares
2 Transtornos devidos ao uso de lcool 2 Transtornos devidos ao uso de lcool 2 Anemia por deficincia de ferro
3 Esquizofrenia 3 Esquizofrenia 3 Esquizofrenia
4 Anemia por deficincia de ferro 4 Transtornos afetivos bipolares 4 Transtornos afetivos bipolares
5 Transtornos afetivos bipolares 5 Doena pulmonar obstrutiva crnica 5 Obstruo do trabalho de parto
6 Perda da audio na idade adulta 6 Perda da audio na idade adulta 6 Perda da audio na idade adulta
7 HIV/AIDS 7 Acidentes de transporte 7 Clamdia
8 Doena pulmonar obstrutiva crnica 8 HIV/AIDS 8 Aborto
9 Osteoartrite 9 Transtornos devidos ao uso de drogas 9 Transtornos de pnico
10 Acidentes de transporte 10 Doena pulmonar obstrutiva crnica 10 HIV/AIDS
11 Transtornos de pnico 11 Asma 11 Osteoartrite
12 Obstruo do trabalho de parto 12 Quedas 12 Sepse materna
13 Clamdia 13 Osteoartrite 13 Doena pulmonar obstrutiva crnica
14 Quedas 14 Filarase linftica 14 Hemicrnia
15 Asma 15 Transtornos de pnico 15 Transtornos devidos ao uso de lcool
16 Transtornos devidos ao uso de drogas 16 Tuberculose 16 Artrite reumatide
17 Aborto 17 Gota 17 Transtornos obsessivo-compulsivos
18 Hemicrnia 18 Transtornos obsessivo-compulsivos 18 Quedas
19 Transtornos obsessivo-compulsivos 19 Violncia 19 Estado de stress ps-traumtico
20 Sepse materna 20 Gonorria 20 Asma
a As condies neuropsiquitricas esto destacadas.

ALGUNS TRANSTORNOS COMUNS

Os transtornos mentais e comportamentais apresentam um quadro variado e heterogneo.
Ao passo que alguns distrbios so brandos, outros so graves. Alguns duram umas poucas
semanas, ao passo que outros podem durar a vida inteira. Alguns no chegam a ser sequer
discernveis, a no ser por um exame minucioso, ao passo que outros so impossveis de
ocultar mesmo a um observador casual. Este relatrio concentra-se em alguns transtornos
comuns que impem pesadas cargas s comunidades e que so geralmente encarados com
28 Relatrio sobre a Sade no Mundo 2001

um alto nvel de preocupao. So eles os transtornos depressivos, os transtornos devidos ao

uso de substncias, a esquizofrenia, a epilepsia, a doena de Alzheimer, o retardo mental e os
distrbios da infncia e da adolescncia. A incluso da epilepsia requer uma explicao. A
epilepsia um distrbio neurolgico e est classificada no Captulo VI da CID-10 com
outras doenas do sistema nervoso. Antigamente, porm, a epilepsia era considerada como
transtorno mental e ainda considerada como tal em muitas sociedades. Como os
portadores de transtornos mentais, as pessoas com epilepsia sofrem estigmatizao e
incapacitao grave quando a doena no tratada. O controle da epilepsia muitas vezes
responsabilidade de profissionais de sade mental devido alta prevalncia desse distrbio e
relativa escassez de servios neurolgicos especializados, especialmente nos pases em
desenvolvimento. Ademais, muitos pases tm leis que impedem pessoas com transtornos
mentais e epilepsia de assumir certas responsabilidades civis.
A seo seguinte descreve resumidamente a epidemiologia, a carga, a
progresso/resultado e as caractersticas especiais de alguns transtornos, como exemplos,
para dar um contexto para a descrio das intervenes disponveis (no Captulo 3) e das
polticas e programas de sade mental (no Captulo 4).
TRANSTORNOS DEPRESSIVOS
A depresso se caracteriza por tristeza, perda de interesse em atividades e diminuio da
energia. Outros sintomas so a perda de confiana e autoestima, o sentimento injustificado
de culpa, idias de morte e suicdio, diminuio da concentrao e perturbaes do sono e
do apetite. Podem estar presentes tambm diversos sintomas somticos. Embora os
sentimentos depressivos sejam comuns, especialmente depois de encontrar reveses na vida, o
diagnstico de transtorno depressivo se faz somente quando os sintomas atingem certo
limiar e perduram por pelo menos duas semanas. A depresso pode variar em gravidade,
desde a depresso branda at a muito grave (ver Figura 1.3). Ocorre muitas vezes
episodicamente, mas pode ser recorrente ou crnica. A depresso mais comum no sexo
feminino do que no masculino. A CGD 2000 estima a prevalncia de ponto dos episdios
depressivos unipolares em 1,9% no sexo masculino e 3,2% no feminino; e que 5,8% dos
homens e 9,5% das mulheres passaro por um episdio depressivo num perodo de 12
meses. Essas cifras de prevalncia variam entre diferentes populaes e podem ser mais altas
em algumas delas.
A anlise da CGD 2000 mostra tambm que os transtornos depressivos unipolares
impem pesado encargo sociedade e se situam em quarto lugar entre as principais causas
de nus entre todas as doenas, respondendo por 4,4% do total de AVAI e sendo a principal
causa de AVI, de cujo total representa 11,9%. Na faixa etria dos 15 aos 44 anos, foi a
segunda maior causa de nus, totalizando 8,6% de AVAI perdidos. Embora essas estimativas
demonstrem claramente o muito elevado nvel atual da carga resultante da depresso, as
perspectivas para o futuro so ainda mais sombrias. At 2020, se persistirem as tendncias
atuais da transio demogrfica e epidemiolgica, a carga da depresso subir a 5,7% da
carga total de doenas, tornando-se a segunda maior causa de AVAI perdidos. Em todo o
mundo, somente a doena isqumica cardaca a suplantar em AVAI perdidos em ambos os
sexos. Nas regies desenvolvidas, a depresso que ter ento mais peso na carga de
doenas.
A depresso pode afetar as pessoas em qualquer fase da vida, embora a incidncia seja
mais alta nas idades mdias. H, porm, crescente reconhecimento da depresso durante a
adolescncia e princpios da vida adulta (Lewinsohn et al. 1993). A depresso
essencialmente um transtorno episdico recorrente e cada episdio geralmente dura de
Sade Mental: Nova Concepo, Nova Esperana 29

alguns meses a alguns anos, com um perodo normal interveniente. Em cerca de 20% dos
casos, porm, a depresso segue um curso crnico, sem remisso (Thornicroft e Sartorius
1993), especialmente quando no h tratamento adequado disponvel. A taxa de recorrncia
para os que se recuperam do primeiro episdio fica ao redor de 35% dentro de 2 anos e
cerca de 60% aos 12 anos. A taxa de recorrncia mais alta naqueles que tm mais de 45
anos de idade. Um dos resultados particularmente trgicos de um distrbio depressivo o
suicdio. Cerca de 1520% dos pacientes depressivos pem termo vida cometendo suicdio
(Goodwin e Jamison 1990). O suicdio continua sendo um dos resultados freqentes e
evitveis da depresso.
Transtorno afetivo bipolar um distrbio depressivo acompanhado de episdios de
mania caracterizados por humor expansivo, aumento da atividade, autoconfiana excessiva e
deteriorao da concentrao. Segundo a CGD 2000, a prevalncia de ponto dos transtornos
bipolares de aproximadamente 0,4%.
Em suma, depresso um transtorno mental comum que gera um nus de doena muito
elevado e dever mostrar uma tendncia ascendente nos prximos 20 anos.
TRANSTORNOS DEVIDOS AO USO DE SUBSTNCIA
Os transtornos mentais e comportamentais resultantes do uso de substncia psicoativa
incluem transtornos devidos ao uso de lcool, opiceos como pio ou herona, canabinides
como maconha, sedativos e hipnticos, cocana, outros estimulantes, alucingenos, fumo e
solventes volteis. As condies so intoxicao, uso nocivo, dependncia e transtornos
psicticos. Faz-se o diagnstico de uso nocivo quando houve dano da sade fsica ou
mental. A sndrome de dependncia envolve o desejo pronunciado de tomar a substncia, a
dificuldade de controlar o uso, estados de supresso fisiolgica, tolerncia, descaso de outros
prazeres e interesses e uso persistente no obstante os danos causados prpria pessoa e aos
outros.
Embora o uso de substncias (juntamente com os transtornos associados com elas) varie
de uma regio para outra, o fumo e o lcool so as substncias de maior uso no mundo em
geral e as que tm as mais graves conseqncias para a sade pblica.
O uso do fumo extremamente comum. A maior parte do uso se faz na forma de
cigarros. O Banco Mundial estima que, em pases de alta renda, a ateno de sade
relacionada com o tabagismo responde por 615,1% dos custos anuais da ateno de sade
(Banco Mundial 1999).
Hoje, cerca de um em quatro adultos, ou 1,2 bilho de pessoas, faz uso do fumo. At
2025, o nmero dever subir para mais de 1.600 milhes. Segundo estimativas, o fumo foi
responsvel por mais de 3 milhes de mortes em 1990, atingindo 4 milhes de mortes em
1998. Estima-se que as mortes imputveis ao tabaco subiro a 8,4 milhes em 2020 e
chegaro a 10 milhes por volta de 2030. Esse aumento, porm, no ser igualmente
dividido: nos pases em desenvolvimento, as mortes devero subir 50%, de 1,6 para 2,4
milhes, ao passo que, na sia, elas subiro de 1,1 milho em 1990 para o nvel estimado de
4,2 milhes em 2020 (Murray e Lopez 1997).
Alm dos fatores sociais e comportamentais associados com o incio do tabagismo,
observa-se uma clara dependncia da nicotina na maioria dos fumantes crnicos. Essa
dependncia impede esses indivduos de deixar de fumar e de manter o fumo distncia. A
Caixa 2.3 descreve o vnculo entre transtornos mentais e uso do fumo.
O lcool tambm uma substncia de uso comum na maioria das regies do mundo. A
prevalncia de ponto dos transtornos devidos ao uso de lcool (uso nocivo e dependncia)
em adultos foi estimada em cerca de 1,7% em todo o mundo, segundo anlise da CGD 2000.
30 Relatrio sobre a Sade no Mundo 2001

As taxas so de 2,8% para o sexo masculino e 0,5% para o feminino. A prevalncia de

transtornos devidos ao uso de lcool acusa variaes considerveis entre diferentes regies
do mundo, indo de nveis muito baixos em alguns pases do Oriente Mdio a mais de 5% na
Amrica do Norte e partes da Europa oriental.
O uso do lcool est crescendo rapidamente em algumas regies em desenvolvimento
(Jernigan et al. 2000; Riley e Marshall 1999; WHO 1999), com possibilidades de agravar
problemas relacionados com o lcool (OMS 2000b). O uso de lcool tambm importante
motivo de preocupao em relao s populaes indgenas ao redor do mundo, que
mostram prevalncia mais elevada de uso e problemas correlatos.
O lcool tem posio elevada entre as causas da carga de doenas. O projeto sobre a
carga mundial de doenas (Murray e Lopez 1996a) estimou que o lcool seria responsvel
por 1,5% de todas as mortes e 2,5% do total de AVAI. Essa carga inclui transtornos fsicos
(como cirrose) e leses (como, por exemplo, leses por acidentes com veculos a motor)
imputveis ao lcool.
O lcool impe alto custo econmico sociedade. Segundo uma estimativa, o custo
econmico anual do abuso do lcool nos Estados Unidos seria de US$148 bilhes, incluindo
US$19 bilhes para gastos em ateno de sade (Harwood et al. 1998). No Canad, os custos
econmicos do lcool alcanam a aproximadamente US$18,4 bilhes, representando 2,7%
do produto interno bruto. Estudos em outros pases avaliaram o custo dos problemas
relacionados com o lcool em cerca de 1% do PIB (Collins e Lapsely 1996; Rice et al. 1991).
Recente estudo demonstrou que os gastos hospitalares relacionados com o lcool no Novo
Mxico, EE.UU., em 1998, somaram US$51 milhes, em comparao com US$35 milhes
arrecadados em impostos sobre o lcool (New Mexico Department of Health 2001),
mostrando claramente que as comunidades gastam mais dinheiro em ateno a problemas
ligados ao lcool do que o que dele arrecadam.
Alm do fumo, ocorre tambm uso abusivo de grande nmero de substncias
geralmente agrupadas dentro da categoria geral de drogas. Estas compreendem drogas
ilcitas, como herona, cocana e cannabis. A prevalncia de perodo do abuso e dependncia
de drogas vai de 0,4% a 4%, mas o tipo de drogas usadas varia muito de uma para outra
regio. A anlise da CGD 2000 indica que a prevalncia de ponto por transtornos devidos ao
uso de herona e cocana de 0,25%. As drogas injetveis trazem em si considervel risco de
infeces como hepatite B, hepatite C e HIV. J se estimou que existem cerca de 5 milhes
de pessoas no mundo que injetam drogas ilcitas. A prevalncia de infeco por HIV entre os
que usam drogas injetveis de 2080% em muitas cidades. O crescente papel do uso de
drogas injetveis na transmisso do HIV tem despertado considervel preocupao em todo
o mundo, especialmente em pases da Europa central e oriental (UNAIDS 2000).
A carga imputvel a drogas ilcitas (herona e cocana) foi estimada em 0,4% da carga
total de doenas segundo a CGD 2000. O custo econmico do uso nocivo e da dependncia
de drogas nos Estados Unidos foi estimado em US$98 bilhes (Harwood et al. 1998). Essas
estimativas da carga de doenas e seu custo no levam em conta diversos efeitos sociais
negativos que so causados pelo uso de drogas. O uso de fumo e lcool comea tipicamente
durante a juventude e atua como facilitador do uso de outras drogas. Assim, o fumo e o
lcool contribuem indiretamente para uma grande proporo da carga de outras drogas e
para as doenas delas conseqentes.
Sade Mental: Nova Concepo, Nova Esperana 31

Caixa 2.3 Uso do fumo e transtornos mentais

O vnculo entre uso do fumo e transtornos mentais complexo. Os achados das pesquisas do fortes indicaes de
que os profissionais de sade mental precisam dar muito mais ateno ao uso do fumo por seus pacientes durante e
depois do tratamento, a fim de evitar problemas correlatos.
As pessoas com transtornos mentais tm cerca de duas vezes mais probabilidades de fumar do que as outras;
as com esquizofrenia e dependncia do lcool so particularmente propensas a fumar em demasia, com taxas de at
86%.1-3 Um recente estudo nos Estados Unidos mostrou que pessoas com distrbios mentais presentes acusavam um
ndice de tabagismo de 41%, em comparao com 22,5% na populao geral, e estimou que 44% dos cigarros
fumados no pas so consumidos por pessoas com transtornos mentais.4
O uso habitual do fumo comea mais cedo nos adolescentes do sexo masculino com transtornos de dficit de
ateno5 e os indivduos com depresso tm mais probabilidades de serem fumantes.6 Embora o pensamento
tradicional tenha sido considerar que as pessoas deprimidas tendem a fumar mais devido a seus sintomas, novos
indcios mostram que pode ocorrer justamente o contrrio. Um estudo de adolescentes mostrou que os que se
tornavam deprimidos acusavam uma prevalncia maior de tabagismo anterioro que indicaria que o fumo
efetivamente resultou em depresso naquela faixa etria.7
Os pacientes com transtornos devidos ao uso de lcool e drogas tambm mostram mudanas sistemticas no
seu comportamento tabagista durante o tratamento. Recente estudo constatou que, embora os fumantes inveterados
fumassem menos quando hospitalizados para detoxificao, os fumantes moderados efetivamente aumentavam
substancialmente o consumo de tabaco.8
As razes do alto ndice de tabagismo entre pessoas com transtornos mentais e comportamentais no so
conhecidas claramente, mas j se indicou a possibilidade de que ele seja devido a mecanismos neuroqumicos.9 A
nicotina um agente altamente psicoativo que tem diferentes efeitos no crebro: tem propriedades reforadoras e
ativa o sistema de recompensa do crebro; leva tambm a um aumento da liberao de dopamina em partes do
crebro que esto estreitamente relacionadas a transtornos mentais. possvel tambm que a nicotina seja
consumida numa tentativa de reduzir a angstia e outros efeitos indesejveis dos sintomas mentais. O ambiente
social, inclusive o isolamento e o tdio, podem ter tambm um papel; esses aspectos so particularmente evidentes
num contexto institucional. Sejam quais forem as razes, no h dvida quanto ao fato de que as pessoas com
transtornos mentais pem a sua sade ainda mais em perigo pelo fumar excessivo.
1 Hughes JR et al. (1985). Prevalence of smoking among psychiatric outpatients. American Journal of Psychiatry, 143: 933-997.
2 Golf DC et al. (1992). Cigarette smoking in schizophrenia: relationship to psychopathology and medication side-effects. American Journal of
Psychiatry, 149: 1189-1194.
3 True WR et al. (1999). Common genetic vulnerability for nicotine and alcohol dependence in men. Archives of General Psychiatry, 56: 655-661.
4 Lasser K et al. (2000). Smoking and mental illness: a population-based prevalence study. Journal of the American Medical Association, 284: 2606-

2610.
5 Castellanos FX et al. (2000). Quantitative morphology of the caudate nucleus in attention deficit hyperactivity disorder. American Journal of

Psychiatry, 151(12): 1791-1796.

6 Pomerleau OF et al. (1995). Cigarette smoking in adult patients diagnosed with attention deficit hyperactivity disorder. Journal of Substance Abuse,

7(3): 373-368.
7 Goodman E, Capitman J (2000). Changes in cigarette smoking among alcohol and drug misusers during inpatient detoxification. Addiction

Biologogy, 5: 443-450.
8 Batra A (2000). Tobacco use and smoking cessation in the psychiatric patient. Forschritte de Neurologie-Psychiatries, 68: 80-92.

Pergunta-se muitas vezes se os transtornos devidos ao uso de substncias so realmente

transtornos ou se devem ser considerados antes como comportamento desviante por
pessoas que se entregam propositadamente a uma atividade que lhes causa danos. Embora a
deciso de experimentar substncias psicoativas geralmente tenha carter pessoal, formar
dependncia aps o uso repetido vem a ser no uma deciso consciente e informada pela
pessoa, nem o resultado de uma fraqueza moral, mas, antes, o produto de uma complexa
combinao de fatores genticos, fisiolgicos e ambientais. muito difcil determinar com
preciso quando uma pessoa se torna dependente de uma substncia (seja qual for o seu
status legal), e h indicaes de que, em vez de ser uma categoria claramente definida, a
dependncia se instala em forma progressiva, dos problemas iniciais sem dependncia
significativa dependncia grave, com conseqncias fsicas, mentais e socioeconmicas.
H tambm crescentes indcios de alteraes neuroqumicas no crebro associadas com
muitas das caractersticas da dependncia de substncias, e de fato causadoras de muitas
32 Relatrio sobre a Sade no Mundo 2001

delas. Os prprios indcios clnicos parecem mostrar que a dependncia de substncias deve
ser encarada ao mesmo tempo como doena mdica crnica e como problema social
(Leshner 1997; McLellan et al. 2000). As razes comuns da dependncia de uma srie de
substncias e a alta prevalncia de dependncia mltipla indicam tambm que a dependncia
de substncias deve ser considerada como um distrbio mental complexo, com possvel base
no funcionamento do crebro.
ESQUIZOFRENIA
Esquizofrenia um transtorno grave que comea tipicamente perto do fim da
adolescncia ou no incio da idade adulta. Caracteriza-se por distores fundamentais do
pensamento e da percepo e por emoes imprprias. O transtorno envolve as funes
mais bsicas que do pessoa normal um senso de individualidade, singularidade e
autodireo. O comportamento pode mostrar-se gravemente transtornado durante certas
fases do distrbio, levando a conseqncias sociais adversas. A firme crena em idias que
so falsas e sem nenhuma base na realidade (delrio) outro aspecto desse transtorno.
A esquizofrenia segue um curso varivel, com completa recuperao sintomtica e social
em cerca de um tero dos casos. Pode seguir, porm, um curso crnico ou recorrente, com
sintomas residuais e recuperao social incompleta. Indivduos com esquizofrenia crnica
constituam outrora uma grande proporo dos residentes em instituies mentais, e ainda
constituem em lugares onde essas instituies continuam existindo. Com os avanos
modernos no tratamento medicamentoso e na ateno psicossocial, quase metade dos
indivduos nas fases iniciais da esquizofrenia podem esperar uma recuperao plena e
duradoura. Quanto ao restante, somente cerca de um quinto continua enfrentando
limitaes graves nas suas atividades quotidianas.
Observa-se esquizofrenia em propores iguais entre os sexos, embora tenda a ocorrer
mais tarde a sua manifestao inicial em mulheres, que tendem tambm a ter melhor
evoluo e melhores resultados dessa doena.
A CGD 2000 mostra uma prevalncia de ponto de 0,4% para esquizofrenia. A
esquizofrenia causa alto grau de incapacidade. Num estudo recente de 14 pases sobre
incapacidade associada com condies fsicas e mentais, a psicose ativa foi colocada em
terceiro lugar entre as condies mais incapacitantes, mais alta do que a paraplegia e a
cegueira, pela populao geral (stn et al. 1999).
No estudo sobre a carga global de doenas, a esquizofrenia responsvel por 1,1% do
total de AVAI e 2,8% dos AVI. O custo econmico da esquizofrenia para a sociedade
tambm elevado. Calculou-se que o custo da esquizofrenia para os Estados Unidos em 1991
foi de US$19 bilhes em gastos diretos e US$46 bilhes em perda de produtividade.
Mesmo depois de desaparecidos os sintomas mais evidentes desse transtorno, certos
sintomas residuais podem permanecer. So eles a falta de interesse e iniciativa no trabalho e
nas atividades do quotidiano, a incompetncia social e a incapacidade de manifestar interesse
em atividades prazerosas. Esses sintomas podem causar incapacidade permanente e uma
baixa qualidade de vida. Podem tambm impor um fardo considervel s famlias (Pai e
Kapur 1982). Tem sido repetidamente demonstrado que a esquizofrenia tem uma evoluo
menos severa nos pases em desenvolvimento (Kulhara e Wig 1978; Thara e Eaton 1996).
Por exemplo, em um dos estudos internacionais em locais mltiplos, a proporo de
pacientes que acusaram remisso total aps dois anos foi de 63% nos pases em
desenvolvimento contra 37% nos pases desenvolvidos (Jablensky et al. 1992). Embora
tenham sido feitas tentativas de explicar esse resultado melhor como conseqncia de um
Sade Mental: Nova Concepo, Nova Esperana 33

apoio familiar mais forte e menos exigncias feitas aos pacientes, no esto claras as razes
dessas diferenas.
Um nmero considervel de indivduos com esquizofrenia tenta o suicdio em dado
momento durante o curso de sua doena. Recente estudo mostrou que 30% dos pacientes
diagnosticados com esse distrbio haviam tentado o suicdio pelo menos uma vez durante a
vida (Radomsky et al. 1999). Aproximadamente 10% das pessoas com esquizofrenia morrem
em virtude de suicdio (Caldwell e Gottesman 1990). Em todo o mundo, a doena
esquizofrnica reduz o perodo de vida da pessoa afetada numa mdia de 10 anos.
EPILEPSIA
A epilepsia o transtorno cerebral mais freqente na populao geral. Caracteriza-se pela
recorrncia de ataques causados por descargas de atividade eltrica excessiva numa parte do
crebro ou no seu todo. A maioria das pessoas com epilepsia no apresenta qualquer
anormalidade cerebral evidente ou demonstrvel alm das alteraes eltricas. Contudo, uma
proporo dos indivduos com esse transtorno pode sofrer concomitante leso cerebral, que
pode causar outras disfunes fsicas tais como espasticidade ou retardo mental.
As causas de epilepsia compreendem predisposio gentica, leses cerebrais,
intoxicao e tumores. Entre as causas infecciosas de epilepsia em pases em
desenvolvimento contam-se a cisticercose (tnia ou solitria), esquistossomose,
toxoplasmose, malria e encefalite tubercular ou por vrus (Senanayake e Romn 1993). Os
ataques epilpticos variam muito em freqncia, de vrios em um dia a uma vez de poucos
em poucos meses. A manifestao de epilepsia depende das regies do crebro
comprometidas. Via de regra, o indivduo sofre repentina perda de conscincia e pode ter
movimentos espasmdicos do corpo. Podem ocorrer ferimentos devidos a queda durante o
ataque.
A CGD 2000 estima em cerca de 37 milhes o nmero de pessoas que sofrem epilepsia
primria em todo o mundo. Quando se inclui a epilepsia causada por outras doenas o
nmero total de pessoas afetadas sobe para cerca de 50 milhes. H estimativas de que mais
de 80% das pessoas com epilepsia vivem em pases em desenvolvimento.
A epilepsia impe uma carga significativa s comunidades, especialmente nos pases em
desenvolvimento, onde grande nmero de pacientes pode permanecer sem tratamento. A
CGD 2000 estima a carga agregada devida epilepsia em 0,5% da carga total de doenas.
Alm da incapacitao fsica e mental, a epilepsia muitas vezes resulta em graves
conseqncias psicossociais para o indivduo e a famlia. O estigma ligado epilepsia impede
que os indivduos que a tm participem em atividades normais, inclusive educao,
casamento, trabalhos e desporto.
Geralmente, a epilepsia se manifesta na infncia e pode (embora nem sempre) ter uma
progresso crnica. A taxa de recuperao espontnea substancial, com muitos dos
identificados como portadores de epilepsia mostrando-se livres de ataques aps trs anos.
DOENA DE ALZHEIMER
A doena de Alzheimer uma doena degenerativa primria do crebro. A demncia na
doena de Alzheimer classificada como transtorno mental e comportamental na CID-10.
Caracteriza-se por declnio progressivo de funes cognitivas como a memria, o
pensamento, a compreenso, o clculo, a linguagem, a capacidade de aprender e o
discernimento. Diagnostica-se demncia quando esses declnios so suficientes para
prejudicar as atividades pessoais da vida diria. A doena de Alzheimer tem um incio
insidioso, com deteriorao lenta. Essa doena precisa ser claramente diferenciada do
34 Relatrio sobre a Sade no Mundo 2001

declnio normal das funes cognitivas associado ao envelhecimento. O declnio normal

muito menor, muito mais gradual, e resulta em incapacidades menores. O incio da doena
de Alzheimer geralmente ocorre aps os 65 anos de idade, embora no seja raro o incio
mais cedo. Com o avanar da idade, aumenta rapidamente a incidncia (que
aproximadamente duplicada a cada cinco anos). Isso tem bvias repercusses no nmero
total de pessoas que vivem com esse transtorno, medida que aumenta a esperana de vida
na populao.
A incidncia e a prevalncia da doena de Alzheimer tm sido amplamente estudadas. As
amostras de populao geralmente so compostas de pessoas maiores de 65 anos, embora
alguns estudos tenham indicado populaes mais jovens, especialmente em pases onde o
perodo esperado de vida mais curto (por exemplo, a ndia). A ampla variao das cifras de
prevalncia (15%) explica-se em parte pela diferenas de idade nas amostras e de critrios
de diagnstico. Na CGD 2000, a demncia de Alzheimer e outras demncias tm uma
prevalncia de ponto mdia de 0,6%. A prevalncia entre os maiores de 60 anos de
aproximadamente 5% para o sexo masculino e 6% para o feminino. No h indcios de
qualquer diferena na incidncia por sexo, mas o nmero de mulheres encontradas com
doena de Alzheimer maior por ser maior a longevidade no sexo feminino.
A causa exata da doena de Alzheimer permanece desconhecida, embora tenham sido
sugeridos diversos fatores. So eles as perturbaes do metabolismo e da regulao da
protena amilide precursora, protenas relacionadas com placas, protenas tau, zinco e
alumnio (Droust et al. 2000; Cuajungco e Lees 1997).
Segundo estimativa da CGD 2000, os AVAI devidos s demncias chegam a 0,84% e os
AVI, a 2,0%. Com o envelhecimento da populao, especialmente nas regies
industrializadas, essa percentagem provavelmente acusar aumento rpido nos prximos 20
anos.
A doena de Alzheimer j representa um custo tremendo para a sociedade (Rice et al.
1993), e esse custo continuar crescendo (Brookmeyer e Gray 2000). Os custos totais diretos
e indiretos desse distrbio nos Estados Unidos foram estimados em US$536 milhes e
US$1,75 bilho, respectivamente, para o ano 2000.
RETARDO MENTAL
O retardo mental um estado definido por inibio do desenvolvimento ou
desenvolvimento incompleto da mente, caracterizado pelo prejuzo das aptides e da
inteligncia geral em reas tais como cognio, linguagem e faculdades motoras e sociais.
Descrito tambm como insuficincia ou deficincia mental, o retardo mental pode ocorrer
com ou sem outros transtornos fsicos ou mentais. Embora o aspecto caracterstico desse
distrbio seja a reduo do nvel de funcionamento intelectual, o diagnstico se faz somente
se ela vier associada com diminuio da capacidade de adaptao s exigncias dirias do
ambiente social normal. O retardo mental tambm caracterizado como brando (nveis de
QI de 5069), moderado (nveis de QI de 3549), grave (nveis de QI de 2034) e profundo
(nveis de QI inferiores a 20).
Os dados sobre prevalncia variam consideravelmente devido variao dos critrios e
mtodos usados nas pesquisas, bem como s diferenas na margem de idades das amostras.
Acredita-se que a prevalncia geral de retardo mental esteja situada entre 1% e 3%,
correspondendo ao retardo moderado, grave e profundo a taxa de 0,3%. Sua ocorrncia
mais comum nos pases em desenvolvimento devido a uma incidncia maior de leses e
anxia no recm-nascido e de infeces cerebrais na primeira infncia. Uma causa comum de
retardo mental a carncia de iodo, que resulta em cretinismo (Sankar et al. 1998). A
 Sade Mental: Nova Concepo, Nova Esperana 35

deficincia de iodo a maior causa de leso cerebral evitvel e retardo mental no mundo
(Delange 2000).
O retardo mental impe pesada carga ao indivduo e famlia. No retardo mais grave,
isso envolve assistncia no desempenho das nossas atividades do dia a dia e no cuidado
pessoal. No h estimativas disponveis do peso do retardo mental na carga geral de doenas,
mas tudo parece indicar que substancial o nus causado por essa condio. Na maioria dos
casos, o nus perdura por toda a vida.
TRANSTORNOS DA INFNCIA E DA ADOLESCNCIA
Ao contrrio da crena popular, os transtornos mentais e comportamentais so comuns
durante a infncia e a adolescncia. D-se insuficiente ateno a essa rea da sade mental.
Num recente relatrio, o Diretor Geral de Sade dos Estados Unidos (DHHS 2001) afirmou
que o pas est passando por uma crise na sade mental dos lactentes, crianas e
adolescentes. Segundo o relatrio, embora um de cada dez jovens sofra doena mental
suficientemente grave para causar certo nvel de prejuzo, menos de um em cinco recebe o
tratamento necessrio. muito provvel que a situao seja ainda menos satisfatria em
grandes regies do mundo em desenvolvimento.
A CID-10 identifica duas grandes categorias especficas da infncia e da adolescncia:
transtornos do desenvolvimento psicolgico e transtornos de comportamento e emocionais.
Os primeiros caracterizam-se pela deteriorao ou retardamento do desenvolvimento de
Tabela 2.2 Prevalncia de transtornos da infncia e funes especficas como a fala e a linguagem
adolescncia, estudos selecionados (dislexias) ou por transtornos globais do
desenvolvimento (autismo, por exemplo). Esses
Pas Idade (anos) Prevalncia (%) distrbios tm uma evoluo constante, sem
Alemanha1 1215 20,7 remisso ou recorrncia, embora a maioria tenda a
Espanha 2 8, 11, 15 21,7 melhorar com o tempo. O grupo geral das
Etipia3 15 17,7
dislexias compreende distrbios de leitura e grafia.
A prevalncia deles ainda incerta, mas pode
EUA4 15 21,0
situar-se em cerca de 4% para a populao em
ndia5 116 12,8 idade escolar (Spagna et al. 2000). A segunda
Japo6 1215 15,0 categoria, transtornos de comportamento e
Sua7 115 22,5 emocionais, inclui transtornos hipercinticos (na
1 Wyerer S et al. (1968). Prevalence and treatment of psychiatric
CID-10), distrbios de ateno/hiperatividade
disorders in 3-14-year-old children: results of a representative field (em DSM-IV, APA 1994), distrbios de conduta e
study in the small rural town region of Traunstein, Upper Bavaria. transtornos emocionais da infncia. Ademais,
Acta Psychiatrica Scandinavica, 77: 290-296.
2 Gomez-Beneyto M et al. (1994).Prevalence of mental disorders muitos dos transtornos mais freqentemente
among children in Valencia, Spain. Acta Psychiatrica Scandinavica, observados em adultos podem ter incio durante a
89: 352-357.
3 Tadesse B et al. (1999). Childhood behavioural disorders in Ambo infncia. Exemplo disso a depresso, que vem
district, Western Ethiopia: I. Prevalence estimate. 100 (Suppl): 92- sendo identificada com crescente freqncia entre
97.
4 Shaffer D et al. (1996). The NIMH Diagnostic Interview Schedule crianas.
for Children version 2.3 (DISC-2.3): description acceptability, A prevalncia geral de transtornos mentais e
prevalence rates, and performance in the MECA study. Journal of
the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 35: 865- comportamentais em crianas foi investigada em
877. vrios estudos de pases desenvolvidos e em
5 Indian Council of Medical Research (2001). Epidemiological study
of child and adolescent psychiatric disorders in urban and rural
desenvolvimento. Os resultados de uma seleo
areas. New Delhi, ICMR (dados inditos). de estudos aparecem na Tabela 2.2. Embora as
6 Morita H et al. (1993). Psychiatric disorders in Japanese
secondary school children. Journal of Child Psychology and
cifras de prevalncia variem consideravelmente
Psychiatry, 34: 317-332. entre os estudos, 1020% das crianas parecem
7 Steinhousen HC et al. (1998). Prevalence of child and adolescent ter um ou mais problemas mentais. H que fazer
psychiatric disorders: the Zurich Epidemiological Study. Acta
Psychiatrica Scandinavica, 98: 262-271.
36 Relatrio sobre a Sade no Mundo 2001

uma ressalva a estas estimativas elevadas de morbidez entre crianas e adolescentes. Como a
infncia e a adolescncia so fases do desenvolvimento, difcil traar limites claros entre
fenmenos que fazem parte do desenvolvimento normal e outros que so anormais. Muitos
estudos fazem uso de listas de verificao do comportamento por pais e professores para
detectar casos. Essa informao, embora til na identificao de crianas que poderiam
necessitar de ateno especial, pode nem sempre corresponder a um diagnstico definido.
Os transtornos mentais e comportamentais da infncia e da adolescncia custam muito
caro para a sociedade em termos tanto humanos como financeiros. A carga agregada de
doenas gerada por esses transtornos no foi estimada e seria muito complexo o seu clculo,
porque muitos dos transtornos podem ser precursores de distrbios muito mais
incapacitantes durante uma fase posterior da vida.

COMORBIDADE
comum a ocorrncia simultnea de dois ou mais transtornos mentais no mesmo indivduo.
Isso no muito diferente da situao dos transtornos fsicos, que tendem tambm a ocorrer
juntos muito mais freqentemente do que poderia ser explicado pelo acaso.
particularmente comum com a idade avanada, quando diversos transtornos fsicos e
mentais podem ocorrer juntos. Os problemas de sade fsica podem no somente coexistir
com distrbios mentais como a depresso como podem tambm prognosticar o incio e a
persistncia da depresso (Geerling et al. 2000).
Dentre os estudos metodologicamente vlidos de amostras representativas nacionais, um
foi feito nos Estados Unidos (Kessler et al. 1994) e mostrou que 79% de todos os enfermos
apresentavam comorbidade. Noutras palavras, somente em 21% dos pacientes se verificou a
ocorrncia de um transtorno mental isolado. Mais da metade dos transtornos de toda a vida
ocorreu em 14% da populao. Achados semelhantes foram obtidos em estudos de outros
pases, embora no seja copiosa a informao disponvel dos pases em desenvolvimento.
A ansiedade e os distrbios depressivos freqentemente ocorrem juntos. Observa-se essa
comorbidade em aproximadamente metade das pessoas com esses transtornos (Zimmerman
et al. 2000). Outra situao comum a presena de transtornos mentais associados com o
uso e a dependncia de substncias. Entre pessoas atendidas por servios relaciondos com o
uso de lcool e drogas, entre 30% e 90% apresentam um transtorno dplice (Gossop et al.
1998). A taxa de transtornos devidos ao uso de lcool tambm elevada entre os que
buscam servios de sade mental (65% segundo comunicao de Rachliesel et al. 1999). Os
transtornos devidos ao uso de lcool so tambm comuns (1250%) entre pessoas com
esquizofrenia.
A presena de comorbidade substancial tem srias repercusses na identificao,
tratamento e reabilitao das pessoas afetadas. A incapacidade dos indivduos sofredores e o
encargo para as famlias tambm crescem na mesma proporo.

SUICDIO
O suicdio resulta de um ato deliberado, iniciado e levado a cabo por uma pessoa com pleno
conhecimento ou expectativa de um resultado fatal. O suicdio constitui hoje um grande
problema de sade pblica. Tomada como mdia para 53 pases dos quais h dados
completos disponveis, a taxa agregada e padronizada de suicdio em 1996 foi de 15,1 por
Sade Mental: Nova Concepo, Nova Esperana 37

100.000. A taxa de suicdio quase universalmente mais alta entre homens em comparao
com mulheres, por um coeficiente agregado de 3,5:1.
Nos ltimos 30 anos, as taxas de suicdio nos 39 pases dos quais h dados completos
disponveis para o perodo 1970-96, os ndices de suicdio parecem ter-se mantido bastante
estveis, mas as taxas agregadas atuais ocultam significativas diferenas quanto aos sexos,
grupos etrios, geografia e tendncias a mais longo prazo.
Geograficamente, verificam-se considerveis variaes dos ndices de suicdio. As
tendncias observadas nos megapases do mundoos que tm mais de 100 milhes de
habitantesprovavelmente proporcionaro informaes idneas sobre a mortalidade por
suicdio. H informaes disponveis de 7 de 11 desses pases nos ltimos 15 anos. As
tendncias variam de um aumento de quase 62% no Mxico a um declnio de 17% na China,
enquanto os Estados Unidos e a Federao Russa se encaminham em direes opostas pelos
mesmos 5,3%, como mostra a Figura 2.4. So necessrias duas observaes: primeiro,
muito provvel que somente o tamanho das suas populaes coloque esses pases na mesma
categoria, uma vez que so diferentes em praticamente todos os outros aspectos. Segundo, a
magnitude da mudana no reflete a verdadeira magnitude dos ndices de suicdio naqueles
pases. No ano mais recente para o qual h dados disponveis, os ndices de suicdio variam
de 3,4 por 100.000 no Mxico a 14,0 por 100.000 na China e 34,0 por 100.000 na Federao
Russa.

Figura 2.4 Variaes dos ndices de suicdio padronizados por idade em perodos especficos em pases com
mais de 100 milhes de habitantes

+61,9
Variaes dos ndices de suicdio

+54,0
padronizados por idade

+13,2
+5,3
-5,3
-14,3
-17,2
Mxico ndia Brasil Federao EE.UU. Japo China
Russa
81-83/93-95 80/95 79-81/93-95 80-82/96-98 80-81/95-97 89-82/95-97 80-90/96-98

muito difcil, seno mesmo impossvel, encontrar uma explicao comum para essa
diversidade de variaes. A mudana socioeconmica (em qualquer sentido) muitas vezes
apontada como possvel fator contribuinte para um aumento dos ndices de suicdio.
Contudo, embora isso tenha sido documentado em vrias ocasies, tm sido tambm
observados aumentos dos ndices de suicdio em perodos de estabilidade socioeconmica,
assim como se tm observado taxas de suicdio estveis em perodos de grandes
transformaes socioeconmicas. No obstante, essas cifras agregadas podem ocultar
diferenas significativas entre alguns setores da populao. Por exemplo, uma evoluo plana
dos ndices de suicdio pode ocultar um aumento das taxas para o sexo masculino
estatisticamente compensado por uma diminuio das taxas para o sexo feminino (como
ocorreu, por exemplo, na Austrlia, Chile, Cuba, Espanha e Japo); aplicar-se-ia o mesmo a
grupos etrios extremos, tais como os adolescentes e os idosos (por exemplo, na Nova
38 Relatrio sobre a Sade no Mundo 2001

Zelndia). J se mostrou que os aumentos das taxas de desemprego so, geralmente mas nem
sempre, acompanhados de uma baixa dos ndices de suicdio na populao geral (por
exemplo, na Finlndia), mas tambm de uma alta dos ndices de suicdio entre os idosos e
aposentados (por exemplo, na Sua).

Figura 2.5 Suicdio como principal causa de morte, pases selecionados da Regio Europia e China, faixa de
15 34 anos, 1998
Regio da Europa (pases selecionados)a
Ambos os sexos Sexo masculino Sexo feminino
1. Acidentes de transporte 1. Acidentes de transporte 1. Todos os cnceres
2. Suicdio 2. Suicdio 2. Acidentes de transporte
3. Todos os cnceres 3. Todos os cnceres 3. Suicdio

China (regies selecionadas)b

Ambos os sexos Sexo masculino Sexo feminino
(reas rurais e urbanas) (reas rurais) (reas rurais)

1. Suicdio 1. Acidentes com veculos a motor 1. Suicdio

2. Acidentes com veculos a motor 2. Todos os cnceres 2. Todos os cnceres
3. Todos os cnceres 3. Suicdio 3. Acidentes com veculos a
motor
a Albnia, Alemanha, Bulgria, Cazaquisto, Crocia, Eslovquia, Eslovnia, Espanha, Estnia, Finlndia, Frana, Grcia, Holanda,

Hungria, Israel, Itlia, Letnia, Litunia, Luxemburgo, Macednia, Malta, Noruega, Portugal, Reino Unido, Repblica da Moldova,
Repblica Checa, Romnia.
b Estatsticas de causas de morte e taxas vitais, sistemas de registro civil e outras fontes de informao. World Health Statistics
Annual 1993, Genebra, Organizao Mundial da Sade, 1994 (Seo A/B: China 11-17).

O consumo de lcool (por exemplo, nos Estados Blticos e na Federao Russa) e a

facilidade de acesso a certas substncias txicas (por exemplo, na China, ndia e Sri Lanka) e
a armas de fogo (por exemplo, em El Salvador e nos Estados Unidos) parecem mostrar uma
correlao positiva com os ndices de suicdio em todos os pasesindustrializados ou
desenvolvidosat agora estudados. Mais uma vez, as cifras agregadas podem esconder
grandes discrepncias entre, por exemplo, reas rurais e urbanas (por exemplo, na China e na
Repblica Islmica do Ir).
O suicdio uma das principais causas de morte de adultos jovens. Situa-se entre as trs
maiores causas de morte na populao de 1534 anos. Como se observa nos dois exemplos
da figura 2.5, o suicdio predominante no grupo etrio de 1534 anos, no qual a primeira
ou a segunda causa de morte para ambos os sexos. Isso representa uma tremenda perda para
a sociedade em pessoas jovens nos anos produtivos da vida. S existem dados disponveis
sobre tentativas de suicdio de alguns pases; indicam elas que o nmero de tentativas de
suicdio pode ser at 20 vezes maior do que o de suicdios consumados.
As leses autoprovocadas, inclusive o suicdio, foram a causa de cerca de 814.000 mortes
em 2000. Segundo a CGD 2000, foram responsveis por 1,3% dos AVAI totais.
Dos transtornos mentais que levam ao suicdio, o mais comum a depresso, embora
tambm se registrem taxas elevadas de esquizofrenia. Ademais, o suicdio muitas vezes se
relaciona com o uso de substncias - seja na pessoa que o comete, seja dentro da famlia. A
proporo maior de suicdios em alguns pases da Europa central e oriental foi recentemente
atribuda ao uso de lcool (Rossow 2000).
bem conhecido o fato de que a disponibilidade de meios para cometer suicdio tem
significativo impacto sobre os suicdios ocorridos em qualquer regio. Esse aspecto foi mais
Sade Mental: Nova Concepo, Nova Esperana 39

estudado com relao disponibilidade de armas de fogo, tendo-se constatado que ocorre
alta mortalidade por suicdio entre pessoas que compraram tais armas no passado recente
(Wintemute et al. 1999). De todas as pessoas que morreram devido a leses com armas de
foto nos Estados Unidos em 1997, um total de 54% morreram por suicdio (Rosenberg et al.
1999).
A explicao precisa das variaes dos ndices de suicdio deve ser sempre considerada
no contexto local. H premente necessidade de vigilncia epidemiolgica e pesquisa local
apropriada para contribuir para uma compreenso melhor desse grave problema de sade
pblica e melhorar as possibilidades de preveno.

DETERMINANTES DOS TRANSTORNOS MENTAIS E COMPORTAMENTAIS

Diversos fatores determinam a prevalncia, o incio e a evoluo dos transtornos mentais e
comportamentais. Esses fatores so sociais e econmicos, fatores demogrficos como sexo e
idade, ameaas graves tais como conflitos e desastres, a presena de doena fsica grave e o
ambiente familiar, que so aqui descritos resumidamente para ilustrar o seu impacto na sade
mental.
POBREZA
A pobreza e as condies associadasdesemprego, baixo nvel de instruo, privao e
ausncia de domicliono s so generalizadas em pases pobres como tambm afetam
uma minoria considervel em pases ricos. Dados de pesquisas transculturais feitas no Brasil,
Chile, ndia e Zimbbue mostram que os transtornos mentais mais comuns so cerca de
duas vezes mais freqentes entre os pobres do que entre os ricos (Patel et al. 1999). Nos
Estados Unidos, observou-se em crianas das famlias mais pobres um risco maior de tais
distrbios, razo de 2:1 para transtornos de comportamento e 3:1 para estados comrbidos
(Costello et al. 1996). Uma resenha de 15 estudos indicou uma razo mdia para a prevalncia
total de transtornos mentais entre as categorias socioeconmicas mais baixas e mais altas de
2,1:1 para um ano e 1,4:1 para prevalncia vitalcia (Kohn et al. 1998). Foram anunciados
resultados semelhantes em recentes estudos realizados na Amrica do Norte, Amrica Latina
e Europa (OMS Consortium International of Psychiatric Epidemiology 2000). A figura 2.6
mostra que a depresso ocorre mais freqentemente entre os pobres do que entre os ricos.
40 Relatrio sobre a Sade no Mundo 2001

Figura 2.6 Prevalncia de depresso entre grupos de baixa e de alta renda, pases
selecionados
(grupos de baixa/alta renda)
Coeficiente de prevalncia

Etipia1 Finlndia2 Alemanha3 Holanda4 EE.UU.5 Zimbbue6

Nota: A linha horizontal cheia em 1,0 indica o ponto onde o coeficiente de prevalncia de depresso em grupos de baixa
renda igual ao dos grupos de alta renda. Situam-se acima dessa linha as pessoas com baixa renda e maior prevalncia
de depresso.
1 Awas M et al. (1999). Major mental disorders in Butajira, southern Ethiopia. Acta Psychiatrica Scandinavica, (Suppl 397): 56-64.
2 Lindeman S et al..(2000). The 12-month prevalence and risk factors for major depressive episode in Finland: representative sample of 5993 adults.
Acta Psychiatrica Scandinavica, 101: 178-184.
3 Wirtchen HU et al. (1998). Prevalence of mental disorders and psychosocial impairment in adolescents and young adults. Pshychological Mediine,
28: 109-126.
4 Bilj RV et al. (1998). Prevalence of psychiatric disorders in the general population: results of the Netherlands Mental Health Survey and Incidence
Study (NEMESIS), Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology, 33: 587-595.
5 Kessler RC et al. (1994). Lifetime and 12-month prevalence of DSM-III-R psychiatric disorders in the United States. Results from the National
Comorbility Survey. Archives of General Psychiatry, 51: 8-19.
6 Abas MA, Broadhead JC (1997). Depression and anxiety among women in an urban setting in Zimbabwe. Psychological Medicine, 27: 59-71.

H indcios tambm de que a evoluo dos distrbios determinada pelo status

socioeconmico do indivduo (Kessler et al. 1994; Saraceno e Barbui 1997). Isso pode ter
sido resultado do uso de variveis pertinentes a diferentes servios, inclusive barreiras ao
acesso ateno. Os pases pobres tm menos recursos para sade mental e esses recursos
muitas vezes no esto disponveis para os setores mais pobres da sociedade. Mesmo em
pases ricos, a pobreza e os fatores a ela associados, como falta de cobertura de seguros,
nveis de instruo mais baixos, desemprego e status racial, tnico e lingstico minoritrio
criam barreiras intransponveis ateno. O desnvel de tratamento para a maioria dos
transtornos mentais considervel, assumindo, porm, propores macias para a populao
pobre. Ademais, os pobres muitas vezes suscitam preocupaes de sade mental quando
procuram tratamento para problemas fsicos, como se indica na Caixa 2.4.
A relao entre transtornos mentais e de comportamento, inclusive os relacionados com
o uso de lcool, e o desenvolvimento econmico das comunidades e pases, no foi
explorada sistematicamente. Parece, contudo, que o ciclo vicioso da pobreza e dos
transtornos mentais no nvel da famlia (ver Figura 1.4) pode muito bem estar atuando nos
nveis de comunidade e de pas.
Sade Mental: Nova Concepo, Nova Esperana 41

Caixa 2.4 As doenas do corpo e da mente vistas pelos pobres

Quando interrogados sobre a sua sade, os pobres mencionam uma grande variedade de leses e doenas:
membros fraturados, queimaduras, envenenamento por substncias qumicas e poluio, diabetes, pneumonia,
bronquite, tuberculose, HIV/AIDS, asma, diarria, febre tifide, malria, doenas parasitrias da gua contaminada,
infeces cutneas e outras doenas debilitadoras. Muitas vezes, vm tona problemas de sade mental ao lado de
inquietaes fsicas e freqentemente so tambm discutidas dificuldades relacionadas com o abuso de drogas. O
estresse, a ansiedade, a depresso, a falta de autoestima e o suicdio esto entre os efeitos da pobreza e da sade
debilitada comumente identificados pelos grupos de discusso. Um tema que volta sempre o estresse resultante da
incapacidade de sustentar a prpria famlia. As pessoas associam muitas formas de doena com o estresse, a
angstia e o mal-estar, mas muitas vezes destacam trs para meno especial: HIV/AIDS, alcoolismo e drogas.
O HIV/AIDS tem marcante impacto. Em Zmbia, um grupo de jovens encontrou um vnculo causal entre pobreza e
prostituio, AIDS e, finalmente, morte. Discusses em grupo na Argentina, Gana, Jamaica, Tailndia, Vietn e vrios
outros pases tambm mencionam o HIV/AIDS e doenas correlatas como problemas que afetam o seu modo de vida
e sobrecarregam a famlia extensa.
Muitas pessoas consideram o uso de drogas e o alcoolismo como causas de violncia, insegurana e roubo, e
vem o gasto de dinheiro com lcool ou outras drogas, embriaguez entre os homens e violncia domstica como
sndromes de pobreza. Muitos grupos de discusso de todas as regies do conta de problemas de maus-tratos
fsicos de mulheres quando os maridos chegam em casa embriagados, e vrios grupos acham que beber cerveja leva
promiscuidade e doena. O alcoolismo especialmente prevalente entre homens. Na frica, tanto urbana como
rural, os pobres o mencionam mais freqentemente do que as drogas.
Faz-se freqente referncia a drogas nas reas urbanas, especialmente na Amrica Latina, Tailndia e Vietn. As
drogas so tambm mencionadas em partes da Bulgria, da Federao Russa, da Quirguzia e do Uzbequisto. As
pessoas que tm o vcio das drogas so infelizes, e o mesmo ocorre com suas famlias.
1 Narayan D et al. (2000). Voices of the poor, crying out for change. Nova York, Oxford University Press, para o Banco Mundial.

SEXO
Tem-se dado um enfoque cada vez mais intenso s diferenas sexuais no estudo da
prevalncia, causalidade e evoluo dos transtornos mentais e comportamentais. Em sculos
passados, observou-se uma proporo maior de mulheres entre os internados em asilos e
outras instituies de tratamento, mas no se sabe ao certo se os distrbios mentais eram de
fato mais prevalentes no sexo feminino ou se eram mais numerosas as mulheres que se
apresentavam para tratamento.
Estudos comunitrios recentes usando uma metodologia bem fundamentada revelaram
algumas diferenas interessantes. A prevalncia geral de transtornos mentais e
comportamentais no parece ser diferente entre homens e mulheres. Os transtornos da
ansiedade e a depresso, contudo, so mais comuns no sexo feminino, ao passo que os
devidos ao uso de substncias so mais comuns no sexo masculino (Gold 1998). Quase
todos os estudos mostram uma prevalncia maior de transtornos depressivos e de ansiedade
entre mulheres, observando-se usualmente uma razo de 1,5:1 a 2:1. Esses achados tm sido
feitos no somente nos pases desenvolvidos como tambm em vrios pases em
desenvolvimento (Patel et al. 1999; Pearson 1995). interessante assinalar que as diferenas
sexuais quanto aos ndices de depresso mostram forte correlao com a idade: as diferenas
maiores ocorrem na vida adulta, sem diferenas assinaladas na infncia e poucas na velhice.
Tm sido postuladas muitas razes para a prevalncia maior de transtornos depressivos e
ansiedade. No h dvida de que fatores genticos e biolgicos desempenham algum papel,
como o indica particularmente o estreito relacionamento temporal entre uma prevalncia
mais alta e a faixa de idades produtivas com as alteraes hormonais associadas. Esto bem
documentadas as mudanas abruptas de nimo relacionadas com alteraes hormonais como
parte do ciclo menstrual e aps o parto. De fato, a ocorrncia de depresso dentro de meses
aps o parto pode marcar o incio de um transtorno depressivo recorrente. Contudo, fatores
 42 Relatrio sobre a Sade no Mundo 2001

psicolgicos e sociais tambm pesam significativamente na diferena entre os sexos nos

transtornos depressivos e de ansiedade. possvel que haja mais estressores tanto reais
como percebidos entre as mulheres. O papel tradicional por elas desempenhado na
sociedade expe as mulheres a um estresse maior e assim tambm as torna menos capazes de
mudar o seu ambiente gerador de estresse.
Outra razo das diferenas sexuais nos transtornos mentais comuns a alta taxa de
violncia domstica e sexual a que as mulheres esto sujeitas. Ocorre violncia domstica em
todas as regies do mundo, e as mulheres arcam com a maior parte da sua carga (OMS
2000b). Uma resenha de estudos (OMS 1997a) constatou que a prevalncia de violncia
domstica durante a vida fica entre 16% e 50%. tambm comum a violncia sexual. J se
estimou que uma em cinco mulheres sofre estupro ou tentativa de estupro durante a sua
vida. Essas ocorrncias traumticas tm conseqncias psicolgicas, sendo as mais comuns
os transtornos depressivos e os devidos ansiedade. Um recente estudo na Nicargua
mostrou que as mulheres com angstia emocional tinham seis vezes mais probabilidades de
dar parte de maus tratos maritais, em comparao com mulheres sem essa angstia (Ellsberg
et al. 1999). Ademais, as mulheres que sofreram sevcias graves durante o ltimo ano
mostraram 10 vezes mais probabilidades de passar por angstia emocional do que as
mulheres que nunca tinham sofrido maus tratos.
O Estudo Multipases da OMS sobre a Sade das Mulheres e a Violncia Domstica e os
Estudos Mundiais sobre Abuso em Ambientes Familiares (WorldSAFE), da Rede
Internacional de Epidemiologistas Clnicos (INCLEN 2001) esto analisando a prevalncia e
as conseqncias da violncia exercida por parceiros ntimos na sade das mulheres, com
base em amostras de populao levantadas em diferentes contextos. Em ambos os estudos,
pergunta-se s mulheres se elas cogitaram ou tentaram o suicdio. Resultados preliminares
indicam uma relao altamente significativa entre essa violncia e a idia de suicdio (ver
Tabela 2.3). Ademais, observaram os mesmos padres significativos somente para violncia
sexual assim como em combinao com violncia fsica.
Em contraste com os transtornos depressivos e os devidos ansiedade, os distrbios
mentais graves, como a esquizofrenia e os transtornos afetivos bipolares, no acusam claras
diferenas de incidncia ou prevalncia (Kessler et al. 1994). A esquizofrenia, contudo, parece
comear mais cedo e ter uma evoluo mais incapacitadora no sexo masculino (Sartorius et
al. 1986). Quase todos os estudos mostram que os transtornos devidos ao uso de substncias
e os transtornos da personalidade anti-social so muito mais comuns entre homens do que
entre mulheres.

Tabela 2.3 Relao entre violncia domstica e intenes suicidas

Percentagem de mulheres que j pensaram em suicidar-se ( p<0,001)
Experincia de Brasil1 Chile2 Egito2 ndia2 Indonsia3 Filipinas2 Peru1 Tailndia1
violncia fsica por (n=940) (n=631) (n=631) (n=6327) (n=765) (n=1001) (n=1088) (n=2073)
parceiro ntimo

Nunca 21 11 7 15 1 8 17 18
J ocorreu 48 36 61 64 11 28 40 41
1 WHO Multi-country Study on Womens Health and Domestic Violence (preliminary results, 2001). Genebra, Organizao Mundial da Sade (documento
indito).
2 International Network of Clinical Epidemiological (INCLEN 2001). World Studies of Abuse in Family Environment (WorldSAFE). Manila, International

Network of Clinical Epidemiologists. Esta pesquisa interrogou mulheres sobre violncia fsica grave.
3 Hakiml M et al. (2001). Silence for the sake of harmony: domestic violence and womens health in Central Java. Yogyakarta, Indonsia. Program for

Appropriate Technology in Health.

Sade Mental: Nova Concepo, Nova Esperana 43

A comorbidade mais comum nas mulheres do que nos homens. Na maioria dos casos,
toma a forma de ocorrncia simultnea de transtornos depressivos, transtornos devidos
ansiedade e transtornos somatoformes, correspondendo aos ltimos a presena de sintomas
fsicos que no podem ser atribudos a doenas fsicas. H indicaes de que as mulheres
comunicam um nmero maior de sintomas fsicos e psicolgicos do que os homens.
H indcios tambm de que a prescrio de medicamentos psicotrpicos mais alta entre
as mulheres (ver Figura 1.5); esses medicamentos incluem drogas contra ansiedade,
antidepressivos, sedativos, hipnticos e antipsicticos. Esse uso maior de medicamentos
pode ser parcialmente explicado por uma prevalncia maior de transtornos mentais comuns
e um alto ndice de comportamentos de busca de ajuda. Um fator significativo seria
provavelmente a atitude dos mdicos que, face a um caso psicossocial complexo que requer
psicoterapia, optam pela sada mais fcil da prescrio de medicamentos.
Observa-se em todo o mundo uma prevalncia maior de transtornos devidos ao uso de
substncias e transtornos de personalidade anti-social no sexo masculino. Em muitas regies,
porm, os distrbios devidos ao uso de substncias esto crescendo rapidamente no sexo
feminino.
As mulheres arcam tambm com o fardo mais pesado da ateno aos doentes mentais
dentro da famlia. Esse aspecto est se tornando cada vez mais crtico, pelo fato de um
nmero cada vez maior de pessoas com transtornos mentais crnicos estar recebendo
ateno na comunidade.
Em resumo, os transtornos mentais tm claros determinantes sexuais que precisam ser
mais bem compreendidos e pesquisados no contexto da avaliao da carga geral de doenas.
IDADE
A idade importante determinante dos transtornos mentais. A ocorrncia de transtornos
mentais na infncia e na adolescncia j foi descrita resumidamente. Observa-se tambm alta
prevalncia de distrbios na velhice. Alm da doena de Alzheimer, de que j se tratou, as
pessoas idosas sofrem tambm diversos outros transtornos mentais e comportamentais. De
modo geral, a prevalncia de certos distrbios tende a crescer com a idade. Predomina entre
estes a depresso. O transtorno da depresso comum entre os idosos: estudos mostram
que 820% dos que recebem ateno na comunidade e 37% dos que a recebem no nvel
primrio sofrem depresso. Recente estudo numa amostra comunitria de pessoas maiores
de 65 anos observou depresso entre 11,2% dessa populao (Newman et al. 1998). Outro
estudo recente, contudo, constatou que a prevalncia de ponto dos transtornos depressivos
de 4,4% para mulheres e 2,2% para homens, embora as cifras correspondentes para
prevalncia durante toda a vida fossem de 20,4% e 9,6%. A depresso mais comum entre
os idosos com transtornos fsicos incapacitantes (Katona e Livingston 2000). A presena de
depresso aumenta ainda mais a incapacidade nessa populao. Os transtornos depressivos
entre os idosos deixam de ser detectados ainda mais freqentemente do que entre os adultos
jovens, por serem muitas vezes erroneamente considerados como parte do processo de
envelhecimento.
CONFLITOS E DESASTRES
Os conflitos, inclusive guerras e distrbios civis, e os desastres afetam grande nmero de
pessoas e resultam em problemas mentais. Estima-se que, em todo o mundo, cerca de 50
milhes de pessoas so refugiadas ou esto deslocadas internamente. Ademais, milhes so
afetados por catstrofes naturais tais como terremotos, inundaes, tufes, furaces e
grandes calamidades similares (IFRC 2000). Essas situaes cobram pesado tributo sade
44 Relatrio sobre a Sade no Mundo 2001

mental das pessoas afetadas, a maioria das quais vive em pases em desenvolvimento, onde a
capacidade de fazer face a esses problemas extremamente limitada. Entre um tero e a
metade de todas as pessoas afetadas sofrem de ansiedade. O diagnstico feito com maior
freqncia o de transtorno devido ao estresse ps-traumtico (TEPT), muitas vezes ao lado
de transtornos depressivos ou de ansiedade. Ademais, a maioria das pessoas refere sintomas
psicolgicos que no chegam a constituir transtornos. O TEPT se manifesta aps uma
ocorrncia de carter excepcionalmente ameaador ou catastrfico que gera tenso, e
caracterizado por lembranas intrusivas, evitao de circunstncias associadas com o
estressor, distrbios do sono, irritabilidade e ira, falta de concentrao e vigilncia excessiva.
A prevalncia de ponto do TEPT na populao geral, segundo a CGD 2000, de 0,37%. O
diagnstico especfico de TEPT tem sido questionado sob a alegao de que culturalmente
especfico e de ser tambm feito com demasiada freqncia. De fato, o TEPT j foi
chamado uma categoria de diagnstico que teria sido inventada com base em necessidades
sociopolticas (Summerfield 2001). Embora a propriedade mesma desse diagnstico
especfico seja incerta, o significado geral do adoecimento mental entre pessoas expostas a
traumatismos graves geralmente aceita.
Estudos de vtimas de catstrofes naturais indicam uma taxa elevada de transtornos
mentais. Na China, um estudo constatou recentemente uma alta taxa de sintomas
psicolgicos e baixa qualidade de vida entre os sobreviventes de terremotos. O estudo
mostrou tambm que o apoio aps a catstrofe foi efetivo no melhoramento do bem-estar
(Wang et al. 2000).
DOENAS FSICAS GRAVES
A presena de graves doenas fsicas afeta a sade mental das pessoas, tanto como de
toda a famlia. A maioria das doenas gravemente incapacitantes ou ameaadoras vida,
inclusive cnceres em homens e mulheres, tem esse impacto. O caso do HIV/AIDS
descrito aqui como exemplo desse efeito.
O HIV est se propagando com grande rapidez no mundo. Ao fim de 2000, vivia com
HIV/AIDS um total de 36,1 milhes de pessoas, ao passo que 21,8 milhes j haviam
falecido (UNAIDS 2000). Dos 5,3 milhes de novas infeces em 2000, 1 em 10 ocorreu em
crianas e quase a metade entre mulheres. Em 16 pases da frica subsaariana, mais de 10%
da populao em idade reprodutiva esto hoje infectados pelo HIV. A epidemia de
HIV/AIDS diminuiu o ritmo de crescimento econmico e est reduzindo a esperana de
vida em at 50% nos pases mais afetados. Em muitos pases, o HIV/AIDS hoje
considerado uma ameaa segurana nacional. No havendo cura nem vacina, a preveno
da transmisso continua sendo a arma principal, ao passo que a ateno e o suporte so o
modo de interveno que se segue para os que tm HIV.
As conseqncias dessa epidemia para a sade mental so considerveis. Uma proporo
das pessoas sofre conseqncias psicolgicas (tanto transtornos como problemas) em
virtude dessa infeco. Os efeitos da intensa estigmatizao e da discriminao contra
pessoas com HIV/AIDS desempenham tambm importante papel no estresse psicolgico.
Os transtornos vo da ansiedade ou dos transtornos depressivos aos transtornos de
ajustamento (Maj et al. 1994a). So tambm detectados dficits cognitivos quando
procurados especificamente (Maj et al. 1994b; Starace et al. 1998). Ademais, os membros da
famlia tambm sofrem as conseqncias do estigma e, posteriormente, da morte prematura
de seus familiares infectados. Os efeitos psicolgicos sobre os membros das famlias
desfeitas e sobre as crianas deixadas na orfandade pela AIDS no foram estudados
detalhadamente, mas provavelmente sero substanciais.
Sade Mental: Nova Concepo, Nova Esperana 45

Essas situaes complexas em que uma afeco fsica traz conseqncias psicossociais
no nvel do indivduo, da famlia e da comunidade exigem uma avaliao de ordem geral a
fim de determinar o seu impacto total sobre a sade mental. H necessidade de mais
pesquisa nessa rea.
FATORES FAMILIARES E AMBIENTAIS
Os transtornos mentais esto firmemente enraizados no ambiente social do indivduo.
Diversos fatores sociais influenciam o incio, a progresso e o resultado desses transtornos.
No curso da vida, as pessoas passam por uma srie de eventos significativos, menores
tanto quanto maiores. Eles podem ser desejveis (como uma promoo no trabalho) ou
indesejveis (por exemplo, luto ou malogro nos negcios). J se observou que h um
acmulo de eventos vitais imediatamente antes do incio dos transtornos mentais (Brown et
al. 1972; Leff et al. 1987). Embora predominem as ocorrncias indesejveis antes do incio ou
da recada em transtornos depressivos, uma ocorrncia maior de todos os eventos
(indesejveis e desejveis) precede outros distrbios mentais. Estudos indicam que todos os
eventos significativos na vida atuam como estressores e, quando ocorrem em rpida
sucesso, predispem o indivduo a transtornos mentais. Esse efeito no se limita a
transtornos mentais e j foi demonstrada a sua associao com diversas doenas fsicas,
como infarto do miocrdio, por exemplo.
Evidentemente, os eventos vitais so apenas um de vrios fatores em interao (como,
por exemplo, predisposio gentica, personalidade e aptides para enfrentar a vida) na
causao de transtornos.
A relevncia da pesquisa sobre eventos vitais est principalmente na identificao de
pessoas em maior risco por terem passado por eventos vitais maiores em rpida sucesso
(por exemplo, perda de emprego, perda de cnjuge, mudana de residncia). Inicialmente,
observou-se esse efeito na depresso e na esquizofrenia, mas posteriormente veio a se
descobrir uma associao entre eventos vitais e diversos outros transtornos e afeces
mentais e comportamentais. Destaca-se entre eles o suicdio.
O ambiente social e emocional dentro da famlia tambm desempenha um papel nos
transtornos mentais. Embora se venham fazendo h muito tempo tentativas de ligar
transtornos mentais graves como esquizofrenia e depresso com o ambiente familiar
(Kuipers e Bebbington 1990), tm-se registrado alguns progressos definitivos nos ltimos
anos. O ambiente social e emocional dentro da famlia foi claramente correlacionado com
recadas na esquizofrenia, mas no necessariamente com a sua manifestao inicial. A
observao inicial era a de que os pacientes com esquizofrenia que voltavam a viver com os
pais aps um perodo de hospitalizao sofriam recidivas mais freqentes. Isso deu ensejo a
pesquisas sobre a causa desse fenmeno. A maioria dos estudos usou o conceito de
emoes expressas de membros da famlia para com a pessoa com esquizofrenia. As
emoes expressas nesses estudos incluram comentrios crticos, envolvimento e calor
emocional excessivo.
Grande nmero de estudos de todas as regies do mundo demonstrou que a
emocionalidade expressa pode pressagiar a progresso da esquizofrenia, inclusive as
recorrncias (Butzlaff e Hooley 1998). H tambm indicaes de que a mudana do clima
emocional dentro das famlias pode ter efeito adicional na preveno de recadas com
utilizao de medicamentos antipsicticos. Esses achados so teis para a melhoria da
ateno de determinados pacientes dentro do seu ambiente familiar e recordam tambm a
importncia dos fatores sociais no curso e no tratamento de transtornos mentais graves,
como a esquizofrenia.
 CAPTULO 3

A Resoluo de Problemas de Sade Mental

No ltimo meio sculo, o modelo de ateno em sade mental mudou da
institucionalizao de indivduos portadores de transtornos mentais para um enfoque
baseado na ateno comunitria, apoiada na disponibilidade de leitos para casos agudos
em hospitais gerais. Essa mudana baseia-se tanto no respeito aos direitos humanos das
pessoas com transtornos mentais como no uso de intervenes e tcnicas atualizadas.
fundamental um diagnstico objetivo correto, bem como a escolha do tratamento
apropriado. O tratamento apropriado de transtornos mentais e comportamentais
implica o uso racional de intervenes farmacolgicas, psicolgicas e psicossociais de uma
forma clinicamente significativa e integrada. O manejo de condies especficas consiste
em intervenes nas reas de preveno, tratamento e reabilitao.
Sade Mental: Nova Concepo, Nova Esperana 47

A RESOLUO DE PROBLEMAS DE SADE MENTAL

UM PARADIGMA EM MUDANA
A ateno a pessoas com transtornos mentais e comportamentais sempre refletiu os valores
sociais predominantes com relao percepo social dessas doenas. Ao longo dos sculos,
os portadores de transtornos mentais e comportamentais foram tratados de diferentes
maneiras (ver Caixa 3.1). Foi-lhes atribudo um status elevado em sociedades que acreditavam
serem eles intermedirios junto aos deuses e aos mortos. Na Europa medieval, eles eram
surrados e queimados na fogueira. Eram trancados em grandes instituies. Eram explorados
como objetos cientficos. E tambm receberam ateno e foram integrados nas comunidades
a que pertencem.
Na Europa, o sculo XIX foi testemunha de tendncias divergentes. Por um lado,
consideravam-se as doenas mentais como tema legtimo para a investigao cientfica: a
psiquiatria prosperou como um ramo da medicina e as pessoas com transtornos mentais
eram consideradas pacientes da medicina. Por outro lado, os portadores de distrbios
mentais, como os de muitas outras doenas e formas indesejveis de comportamento social,
eram isolados da sociedade em grandes instituies de tipo carcerrio, os hospitais estatais
para doentes mentais, outrora conhecidos como asilos de loucos. Essas tendncias vieram a
ser exportadas para a frica, as Amricas e a sia.
Durante a segunda metade do sculo XX, ocorreu uma mudana no paradigma da
ateno em sade mental, devido em grande parte a trs fatores independentes:
A psicofarmacologia fez progressos significativos, com o descobrimento de novas
classes de drogas, particularmente neurolpticos e antidepressivos, bem como se
desenvolveram novas modalidades de interveno psicossocial.
O movimento em favor dos direitos humanos converteu-se num fenmeno
verdadeiramente internacional, sob a gide da recm-criada Organizao das Naes
Unidas, e a democracia avanou em todo o globo, embora a diferentes velocidades
em diferentes lugares (Merkl 1993).
Foram firmemente incorporados componentes sociais e mentais na definio de
sade (ver Captulo 1) da recentemente estabelecida OMS em 1948.

Essas ocorrncias tcnicas e sociopolticas contriburam para uma mudana de nfase, da

ateno em grandes instituies carcerrias, que com o tempo se haviam tornado repressivas
e regressivas, para uma ateno mais aberta e flexvel na comunidade.
As falhas dos manicmios so evidenciadas por repetidos casos de maus-tratos aos
pacientes, isolamento geogrfico e profissional das instituies e seu pessoal, procedimentos
deficientes de notificao e prestao de contas, m administrao, gesto ineficiente, m
aplicao de recursos financeiros, falta de treinamento de pessoal e procedimentos
48 Relatrio sobre a Sade no Mundo 2001

inadequados de inspeo e controle de qualidade. Ademais, as condies de vida nos

hospitais psiquitricos em todo o mundo so deficientes, resultando em violaes dos
direitos humanos e em cronicidade. No que se refere a padres absolutos, poder-se-ia
argumentar que as condies nos hospitais dos pases desenvolvidos so melhores do que os
padres de vida em muitos pases em desenvolvimento. Em termos, porm, de padres
relativoscomparando os padres hospitalares com os padres da comunidade geral em
determinado paspode-se dizer justificadamente que as condies em todos os hospitais
psiquitricos so deficientes. J foram documentados alguns exemplos de abuso dos direitos
humanos em hospitais psiquitricos (Caixa 3.2).
A ateno na comunidade, ao contrrio, est empenhada na emancipao de pessoas
com transtornos mentais e comportamentais. Na prtica, ateno comunitria implica o
desenvolvimento de ampla variedade de servios em contextos locais. Esse processo, que
ainda no se iniciou em muitas regies e pases, tem em vista garantir que certas funes
protetoras dos asilos sejam proporcionadas integralmente na comunidade e que os aspectos
negativos das instituies no sejam perpetuados. A ateno na comunidade como
abordagem vem a ser:
servios que esto prximos ao lar, incluindo o hospital geral para admisso de casos
agudos e dependncias residenciais de longo prazo na comunidade;
intervenes relacionadas tanto com as incapacidades como com os sintomas;
tratamento e ateno especficos para o diagnstico e as necessidades de cada pessoa;
uma ampla gama de servios que atendem s necessidades das pessoas com
transtornos mentais e comportamentais;
servios que so coordenados entre profissionais de sade mental e organismos da
comunidade;
servios mais ambulatoriais do que fixos, inclusive os que podem oferecer
tratamento em casa;
parceria com os provedores de ateno e atendimento das suas necessidades;
legislao em apoio dos aspectos da ateno mencionados.

A acumulao de indcios das deficincias do hospital psiquitrico, combinada com o

aparecimento do institucionalismoa manifestao de incapacidades em conseqncia do
isolamento e da ateno institucional em asilos distanteslevou ao movimento pela
desinstitucionalizao. Embora seja uma parte importante da reforma da sade mental,
desinstitucionalizao no sinnimo de desospitalizao. Desinstitucionalizao um
processo complexo que leva implementao de uma slida rede de alternativas
comunitrias. Fechar hospitais mentais sem alternativas comunitrias to perigoso como
criar alternativas comunitrias sem fechar hospitais psiquitricos. preciso que as duas
coisas ocorram ao mesmo tempo, de uma forma bem coordenada e paulatina. Um processo
de desinstitucionalizao bem fundamentado tem trs componentes essenciais:
preveno de admisses errneas em hospitais psiquitricos mediante a proviso de
servios comunitrios;
alta para a comunidade de pacientes internados h longo tempo em instituies e que
tenham recebido preparao adequada;
estabelecimento e manuteno de sistemas de apoio na comunidade para pacientes
no institucionalizados.
 Sade Mental: Nova Concepo, Nova Esperana 49

Caixa 3.1 Ateno em sade mental: ento ou agora?

As trs declaraes que se seguem do claros vislumbres das atitudes e polticas com vistas s mudanas por que passou o tratamento
dos doentes mentais nos ltimos 150 anos.
J se vo 16 anos desde que o uso de
restrio mecnica [de pacientes
mentais]camisa-de-fora, mordaa,
grilheta, algema, cadeira restritiva ou
outrosfoi abolido. Em toda parte onde foi
feita a tentativa, esta foi decididamente
bem-sucedida [...] No pode haver falcia
maior do que considerar o uso moderado
de restries condizente com o plano geral
de tratamento completo, no objetvel e
humano em todo os demais aspectos. [A
sua] abolio deve ser absoluta; do
contrrio, [esse uso] no pode ser
eficiente.
1856. John Conolly (1794-1866). Mdico
ingls, diretor do Asilo para Alienados de
Hanwell. Em The treatment of the insane
without restrain. Londres, Smith, Elder & Co.
Quando se organizou o Comit
Nacional, a principal preocupao era
humanizar a ateno aos alienados:
erradicar os abusos, brutalidades e o
abandono tradicionalmente impostos aos
doentes mentais; concentrar a ateno do
pblico na necessidade de reforma;
transformar os asilos em hospitais;
ampliar as facilidades de tratamento e
elevar os padres de ateno; obter para
os doentes mentais o mesmo alto padro
de ateno mdica geralmente aplicado
aos fisicamente doentes.
1908. Clifford Beers (1873-1943). Fundador
nos EUA do movimento internacional da
higiene mental, ele mesmo muitas vezes
admitido em hospitais para doentes mentais.
Em A mind that found itself: an autobiography.
Nova York, Longmans Green.
Levantamo-nos contra o direito dado a
certos homens, estreitos de mente ou no,
de realizar suas investigaes nos
domnios da mente mediante sentenas de
priso perptua. E que priso! Sabemos
de fato no sabemosque os asilos, longe
de serem lugares de asilo, so crceres
atemorizantes onde os detentos formam
uma fora de trabalho barata e
conveniente; onde o abuso de regra; tudo
isso tolerado pelos senhores. O hospital
mental, sob a proteo da cincia e da
justia, pode-se comparar a casernas,
penitencirias, colnias penais.
1935. Antonin Artaud (1896-1948). Poeta,
ator e dramaturgo francs que passou muitos
anos em hospitais psiquitricos. Em Open
letter to medical directors of madhouses.
Paris, La Rvolution Socialiste, No. 3

A desinstitucionalizao no tem constitudo um xito sem reservas, e a ateno

comunitria ainda enfrenta muitos problemas operacionais. Entre as razes da falta de
melhores resultados esto o fato de que os governos no consignaram ateno na
comunidade os recursos poupados com o fechamento de hospitais; no houve adequada
preparao de profissionais para aceitar a mudana de seus papis; e os estigmas imputados
aos transtornos mentais continuam fortes, resultando em atitudes negativas do pblico para
com os portadores desses transtornos. Em alguns pases, muitas pessoas com transtornos
mentais graves so transferidas para prises ou ficam desabrigadas.
Refletindo a mudana de paradigma do hospital para a comunidade, foram introduzidas
mudanas de longo alcance nas polticas de vrios pases. Por exemplo, a Lei 180,
promulgada na Itlia em 1978, fechando todos os hospitais para doentes mentais, formalizou
e acelerou a tendncia preexistente na ateno dos mentalmente enfermos. As disposies
principais da lei italiana prescrevem que no se admitiro novos pacientes aos grandes
hospitais estatais e que no devero ocorrer readmisses. No se construiro novos hospitais
psiquitricos. As enfermarias psiquitricas dos hospitais gerais no devero ter mais de 15
leitos e devero filiar-se obrigatoriamente a centros comunitrios de sade mental. Servios
baseados na comunidade com pessoal de sade mental so responsveis por determinada
rea de captao. A Lei 180 teve impacto que vai muito alm da jurisdio italiana.
50 Relatrio sobre a Sade no Mundo 2001

Caixa 3.2 Abuso dos direitos humanos nos hospitais psiquitricos

Comisses de Diretos Humanos encontraram condies estarrecedoras e inaceitveis quando visitaram vrios
hospitais psiquitricos na Amrica Central1 e na ndia2 durante os ltimos cinco anos. Encontram-se condies
semelhantes em muitos outros hospitais psiquitricos de outras regies, em pases tanto industrializados como em
desenvolvimento. Elas incluem condies de vida abjetas, vasos sanitrios entupidos, assoalhos carcomidos e portas
e janelas quebradas. A maioria dos pacientes visitados ficava de pijamas ou nua. Alguns eram confinados em
pequenas reas de enfermarias residenciais onde podiam sentar-se, andar ou deitar-se no cho de concreto o dia
inteiro. Crianas eram deixadas em esteiras no cho, algumas cobertas de urina e fezes. Era comum o emprego
indevido de restrio fsica: observaram-se muitos pacientes amarrados aos leitos.
Pelo menos um tero dos indivduos eram pacientes com epilepsia ou retardo mental, para os quais a
institucionalizao psiquitrica desnecessria e no traz benefcios. Eles poderiam perfeitamente voltar a viver na
comunidade, se fosse possvel dar-lhes medicao apropriada e toda uma srie de servios e sistemas de apoio de
base comunitria.
Muitos hospitais conservavam a estrutura carcerria de quando haviam sido construdos nos tempos coloniais. Os
pacientes eram chamados detentos e ficavam na maior parte do dia aos cuidados de carcereiros, cujos supervisores
eram chamados capatazes, enquanto que as enfermarias eram chamada de cercados. Usavam-se quartos para
isolamento na maioria dos hospitais.
Em mais de 80% dos hospitais visitados, no se faziam exames rotineiros de sangue e urina. Pelo menos um tero
dos indivduos no tinham diagnstico psiquitrico para justificar sua presena ali. Na maioria dos hospitais, o registro
em pronturios era extremamente inadequado. Havia enfermeiros psiquitricos treinados em menos de 25% dos
hospitais, e menos da metade destes contava com psiclogos clnicos ou assistentes sociais psiquitricos.
1 Levav I, Gonzales VR (2000). Rights of persons with mental illness in Central America. Acta Psychiatrica Scandinavica, 101: 86-
86.
2 National Human Rights Commission (1999). Quality assurance in mental health. New Delhi, National Human Rights Comission of

India.

Em muitos pases europeus, o modelo dominante na organizao da ateno psiquitrica

geral tem sido a criao de reas geograficamente definidas, denominadas setores. Esse
conceito foi desenvolvido na Frana em meados do sculo XX e, a partir da dcada de 1960,
o princpio da organizao baseada em setores propagou-se para quase todos os pases da
Europa ocidental, variando o tamanho dos setores de 25.000 a 30.000 habitantes. O conceito
de distrito sanitrio da estratgia de ateno primria de sade tem muitos aspectos em
comum com o enfoque dos setores.
Em muitos pases em desenvolvimento, os programas de ateno a indivduos com
problemas mentais e de comportamento tm baixa prioridade. A proviso de ateno limita-
se a pequeno nmero de instituiesgeralmente congestionadas, com pessoal insuficiente
e ineficientee os servios refletem pouca compreenso das necessidades dos doentes ou da
variedade de enfoques disponveis para tratamento e ateno.

Caixa 3.3 A Declarao de Caracas1

Os legisladores, associaes, autoridades sanitrias, profissionais de sade mental e juristas reunidos na Conferncia
Regional sobre a Reestruturao da Ateno Psiquitrica na Amrica Latina dentro do Modelo de Sistemas Locais de
Sade (...)
DECLARAM
1. Que a reestruturao da ateno psiquitrica com base na Ateno Primria de Sade e no contexto do Modelo de
Sistemas Locais de Sade permitir a promoo de modelos alternativos de servio que sejam baseados na
comunidade e integrados nas redes sociais e de ateno de sade.
2. Que a reestruturao da ateno psiquitrica na Regio implica uma reviso crtica do papel predominante e
centralizador desempenhado pelos hospitais psiquitricos na prestao de servios de sade mental.
3. Que os recursos, a ateno e o tratamento disponveis devem:
(a) salvaguardar a dignidade pessoal e os direitos humanos e civis;
(b) basear-se em critrios que sejam racionais e tecnicamente apropriados; e
Sade Mental: Nova Concepo, Nova Esperana 51

(c) empenhar-se em assegurar que os pacientes permaneam em suas comunidades.

4. A legislao nacional deve ser reformulada para que:
(a) os direitos humanos e civis dos pacientes mentais sejam protegidos; e
(b) a organizao de servios de sade mental comunitrios garanta a observncia desses direitos.
5. Que a formao em sade mental e psiquiatria deve usar um modelo de servio que seja baseado no centro de
sade comunitrio e estimule a admisso psiquitrica em hospitais gerais, de acordo com os princpios que esto
na base do movimento de reestruturao.
6. Que as organizaes, associaes e outros participantes nesta Conferncia comprometem-se pela presente a
defender e desenvolver no nvel de pas programas que promovam a reestruturao desejada, e ao mesmo tempo
se empenham em monitorizar e defender os direitos humanos dos pacientes mentais de acordo com a legislao
nacional e tratados internacionais.
Para tanto, conclamam os Ministrios da Sade e da Justia, os Parlamentos, a Previdncia Social e outras
instituies provedoras de ateno, organizaes profissionais, associaes de usurios, universidades e outras
instituies de formao, bem com os veculos de mdia, a apoiar a reestruturao da ateno psiquitrica, garantindo
assim o seu desenvolvimento bem-sucedido para beneficio da populao da Regio.
1 Extrado do texto adotado em 14 de novembro de 1990 pela Conferncia Regional sobre a Reestruturao da Ateno

Psiquitrica na Amrica Latina, reunida em Caracas, Venezuela, por convocao da Organizao Pan-Americana da
Sade/Escritrio Regional da OMS para as Amricas. International Digest of Health Legislation, 1991, 42(2): 336-338.

Na maioria dos pases em desenvolvimento, no existe ateno psiquitrica para a maior

parte da populao: os nicos servios disponveis so os de hospitais para doentes mentais.
Como esses hospitais psiquitricos geralmente so centralizados e de acesso difcil, as
pessoas s os procuram como ltimos recurso. Os hospitais so de grande tamanho,
construdos com vistas mais ao funcionamento econmico do que ao tratamento. De certa
maneira, o prprio asilo se converte numa comunidade, com muito pouco contato com a
sociedade em geral. Os hospitais operam sombra de leis que so mais penais do que
teraputicas. Em muitos pases, leis que j tm mais de 40 anos erguem barreiras admisso
e alta. Ademais, a maioria dos pases em desenvolvimento no conta com programas de
treinamento adequados no nvel nacional para preparar psiquiatras, enfermeiros
psiquitricos, psiclogos clnicos, assistentes sociais psiquitricos e terapeutas ocupacionais.
Como existem poucos profissionais especializados, a comunidade vai procurar os
curandeiros tradicionais disponveis (Saeed et al. 2000).
Um resultado desses fatores a imagem institucional negativa de pessoas com
transtornos mentais, que refora o estigma de quem sofre distrbios mentais ou de
comportamento. Ainda hoje, essas instituies no esto acompanhando o que vem
ocorrendo no tocante aos direitos humanos das pessoas com distrbios mentais.
Alguns pases em desenvolvimento, particularmente na Regio do Pacfico Oriental,
procuraram formular planos nacionais de servios de sade mental, preparar recursos
humanos e integrar a sade mental na ateno geral de sade, de acordo com as
recomendaes de um comit de peritos da OMS em 1974 (OMS 1975; Mohit 1999).
Em 1991, a Assemblia Geral das Naes Unidas adotou os princpios para a proteo
das pessoas com doenas mentais e o melhoramento da ateno de sade, dando realce
ateno na comunidade e aos direitos das pessoas com transtornos mentais (Naes Unidas
1991). Reconhece-se hoje que podem ser perpetradas violaes dos direitos humanos tanto
pelo descaso para com o paciente em virtude de discriminao, incria e falta de acesso aos
servios, como por intervenes invasivas, restritivas e regressivas.
Em 1990, a OMS/OPAS lanou uma iniciativa para reestruturao da ateno
psiquitrica na Regio das Amricas, da qual resultou a Declarao de Caracas (Caixa 3.3). A
declarao pede o desenvolvimento da ateno psiquitrica estreitamente vinculada ateno
primria de sade e no contexto dos sistemas de sade locais. As ocorrncias acima
52 Relatrio sobre a Sade no Mundo 2001

contriburam para estimular a organizao da ateno em sade mental nos pases em

desenvolvimento.
Nos pases do mundo em desenvolvimento onde foram iniciados servios organizados
de sade mental nos ltimos anos, tais servios geralmente fazem parte da ateno primria
de sade. Em um nvel, pode-se ver nisso uma necessidade, face escassez de profissionais
treinados e de recursos para prestar servios especializados. Noutro nvel, isso reflete a
oportunidade de organizar os servios de sade mental de uma forma capaz de evitar o
isolamento, a estigmatizao e a discriminao. O enfoque baseado na utilizao de todos os
recursos disponveis na comunidade tem o atrativo de emancipar o indivduo, a famlia e a
comunidade para incluir a sade mental na agenda do pblico, e no na dos profissionais.
Atualmente, porm, a sade mental nos pases em desenvolvimento no est recebendo a
ateno de que necessita. Mesmo em pases onde foi demonstrado em programas piloto o
valor da integrao da ateno em sade mental na ateno primria (por exemplo, na frica
do Sul, Brasil, China, Colmbia, Filipinas, ndia, Paquisto, Repblica Islmica do Ir,
Senegal e Sudo), esse enfoque no foi ampliado para cobrir todo o pas.
No obstante as significativas diferenas entre a ateno em sade mental nos pases em
desenvolvimento e nos desenvolvidos, todos eles tm um problema comum: a m utilizao
dos servios psiquitricos disponveis. Mesmo em pases com servios bem estabelecidos,
menos da metade dos indivduos que necessitam de ateno faz uso dos servios disponveis.
Isso se deve tanto ao estigma ligado aos indivduos com transtornos mentais e
comportamentais como insuficincia dos servios prestados (ver Tabela 3.1).
O problema da estigmatizao foi destacado no Relatrio do Diretor Geral de Sade dos
Estados Unidos de 1999 (GHHS 1999). O relatrio observa que no obstante a eficcia das
opes de tratamento e as muitas maneiras possveis de obter um tratamento de eleio,
quase a metade de todos os americanos que tm doenas mentais graves no procura
tratamento. Na maioria dos casos, a relutncia em buscar tratamento lamentvel resultado
de barreiras muito reais. Destaca-se entre estas o estigma que muitos em nossa sociedade
atribuem doena mental e s pessoas que tm doenas mentais.

Tabela 3.1 Utilizao de servios profissionais para problemas mentais, Austrlia, 1997
Consultas devidas a problemas mentais Sem distrbio Qualquer distrbio >3 distrbios
% % %
Somente clnico gerala 2,2 13,2 18,1

Somente profissional de sade mentalb 0,5 2,4 3,9

Somente outro profissional de sadec 1,0 4,0 5,7

Combinao de profissionais de sade 1,0 15,0 36,4

Qualquer profissional de saded 4,6 34,6 64,0

a Refere-se a pessoas que tiveram pelo menos uma consulta com clnico geral nos ltimos 12 meses mas no consultaram
qualquer outro tipo de profissional de sade.
b Refere-se pessoas que tenham tido pelo menos uma consulta com profissional de sade mental (psiquiatra/psiclogo/equipe de

sade mental) nos ltimos 12 meses mas no consultaram qualquer outro tipo de profissional de sade.
c Refere-se a pessoas que tenham tido pelo menos uma consulta com outro profissional de sade (enfermeiro/mdico especialista

no psiquitrico/farmacutico/atendente de ambulncia/assistente social ou conselheiro) nos ltimos 12 meses mas no

consultaram qualquer outro tipo de profissional de sade.
d Refere-se a pessoas que tenham tido pelo menos uma consulta com qualquer profissional de sade nos ltimos 12 meses.

Fonte: Andrews G et al. (2000). Prevalence, comorbidity, disability and service utilization: overview of the Australian National Mental
Health Survey. British Journal of Psychiatry, 178: 145-153.
Sade Mental: Nova Concepo, Nova Esperana 53

Em resumo, o ltimo meio sculo foi testemunha de uma evoluo na ateno, passando
a um paradigma de ateno na comunidade. Isso se baseia em dois esteios principais:
primeiro, o respeito aos direitos humanos dos indivduos com transtornos mentais; e
segundo, o uso de intervenes e tcnicas atualizadas. Na melhor das hipteses, isso se
traduziu num processo responsvel de desinstitucionalizao, apoiado por trabalhadores em
sade, usurios, familiares e outros grupos progressistas da comunidade.

PRINCPIOS DA ATENO
A idia de ateno em sade mental baseada na comunidade constitui mais um enfoque
global do que uma soluo organizacional. Ateno baseada na comunidade significa que a
grande maioria dos pacientes que necessitam de ateno em sade mental deve ter a
possibilidade de ser tratada no nvel comunitrio. A ateno em sade mental deve ser no
somente local e acessvel, como tambm estar em condies de atender s mltiplas
necessidades dos indivduos. Em ltima anlise, ela deve visar a emancipao e usar tcnicas
de tratamento eficientes, que permitam s pessoas com distrbios mentais aumentar suas
aptides de autocuidado, incorporando o ambiente social informal da famlia bem como
mecanismos de apoio formais. A ateno baseada na comunidade (ao contrrio da ateno
baseada em hospital) pode identificar recursos e criar alianas saudveis que, noutras
circunstncias, ficariam ocultas e inativas.
O uso desses recursos ocultos pode evitar a ocorrncia de situaes em que pacientes
que recebem alta so abandonados pelos servios de sade, aos cuidados de suas famlias
despreparadas (com as conhecidas conseqncias psicossociais negativas e uma carga para
ambos). Ela permite um manejo bastante efetivo da carga social e familiar, tradicionalmente
aliviada pela ateno institucional. Esse tipo de servio est ganhando voga em alguns pases
europeus, em alguns estados dos Estados Unidos, na Austrlia, no Canad e na China.
Alguns pases da Amrica Latina, frica, Mediterrneo Oriental, Sudeste Asitico e Pacfico
Oriental introduziram servios inovadores (OMS 1997b).
A boa ateno, no importa como e onde seja aplicada, flui a partir de princpios
orientadores bsicos, alguns dos quais so particularmente relevantes para a ateno em
sade mental. So eles: diagnstico, interveno precoce, participao do usurio, parceria
com a famlia, envolvimento da comunidade local e integrao na ateno primria de sade.
DIAGNSTICO E INTERVENO
Um diagnstico objetivo correto fundamental para o planejamento da ateno
individual e para a escolha do tratamento apropriado. Os transtornos mentais e
comportamentais podem ser diagnosticados com alto nvel de acuidade. Como diferentes
tratamentos so indicados para diferentes doenas, o diagnstico importante ponto de
partida para qualquer interveno.
O diagnstico pode ser feito em termos nosolgicos (isto , de acordo com uma
classificao e nomenclatura internacional de doenas e distrbios), no que se refere ao tipo
e ao nvel de incapacidade sofrido pela pessoa, ou, de preferncia, em termos de ambas as
coisas.
A interveno precoce fundamental no bloqueio do progresso rumo a uma doena
plenamente instalada, no controle dos sintomas e na melhoria dos resultados. Quanto mais
depressa for institudo um curso de tratamento, melhor ser a prognose. A importncia da
interveno precoce posta em evidncia pelos seguintes exemplos:
54 Relatrio sobre a Sade no Mundo 2001

Na esquizofrenia, a durao da psicose no tratada vem tendo a sua importncia

confirmada. As demoras no tratamento tm probabilidade de acarretar resultados
piores (McGony 2000; Thara et al. 1994).
Triagens e intervenes breves para os em alto risco de apresentar problemas
relacionados com o lcool so efetivas na reduo do consumo de lcool e dos males
a ele associados (Wilk et al. 1997).

O tratamento apropriado dos distrbios mentais implica o uso racional de intervenes

farmacolgicas, psicolgicas e psicossociais de uma forma clinicamente significativa,
equilibrada e bem integrada. Devido extrema importncia dos ingredientes da ateno, eles
so examinados mais detalhadamente mais adiante neste captulo.
CONTINUIDADE DA ATENO
Certos transtornos mentais e comportamentais tm uma evoluo crnica, embora com
perodos de remisso e recorrncias que podem imitar transtornos agudos. No obstante, no
que se refere ao controle, eles so semelhantes s doenas fsicas crnicas. Assim, o modelo
da ateno crnica mais apropriado no seu caso do que o geralmente usado para doenas
transmissveis agudas. Isso tem particulares repercusses no tocante ao acesso aos servios,
disponibilidade de pessoal e aos custos para os pacientes e as famlias.
As necessidades dos pacientes e suas famlias so complexas e mutveis, e a continuidade
da ateno importante. Isso requer mudanas na forma pela qual a ateno organizada
atualmente. Algumas das medidas para assegurar a continuidade da ateno compreendem:
clnicas especiais para grupos de pacientes com os mesmos diagnsticos ou problemas;
conferir aptides de ateno aos provedores de cuidado;
proviso de ateno aos pacientes e suas famlias pela mesma equipe de tratamento;
educao em grupo de pacientes e suas famlias;
descentralizao dos servios ;
integrao da ateno na ateno primria de sade.
AMPLA GAMA DE SERVIOS
As necessidades das pessoas com doenas mentais e de suas famlias so mltiplas,
variadas e diferem em diferentes fases da doena. Requer-se uma ampla variedade de
servios para proporcionar ateno abrangente a algumas das pessoas que tm doenas
mentais. Os que se recuperam da doena necessitam de ajuda para readquirir suas aptides e
retomar seus papis na sociedade. Os que se recuperam apenas parcialmente precisam de
assistncia para competir numa sociedade aberta. Alguns pacientes que se submeteram a
tratamento menos do que timo, especialmente nos pases em desenvolvimento, podem
mesmo assim beneficiar-se dos programas de reabilitao. Esses servios podem fornecer
medicamentos ou proporcionar servios especiais de reabilitao, moradia, assistncia
jurdica ou outras formas de apoio socioeconmico. A presena de pessoal especializado
enfermeiros, psiclogos clnicos, assistentes sociais, terapeutas ocupacionais e voluntrios
j demonstrou o seu valor como elemento intrnseco em equipes flexveis de ateno. As
equipes multidisciplinares so particularmente relevantes no manejo de transtornos mentais,
dadas as complexas necessidades dos pacientes e suas famlias em diferentes etapas no curso
da sua doena.
Sade Mental: Nova Concepo, Nova Esperana 55

Caixa 3.4 O papel dos usurios na ateno em sade mental

As pessoas que utilizam servios de sade mental so tradicionalmente encaradas dentro do sistema como
recebedores passivos, incapazes de expressar suas prprias necessidades e desejos, e sujeitas a formas de ateno
ou tratamento sobre as quais coube a outros a formulao e a deciso. Nos ltimos 30 anos, contudo, eles
comearam, como usurios, a expressar sua prpria viso dos servios de que necessitam e querem.
Entre os temas mais fortes que vieram tona encontram-se: o direito de autodeterminao; a necessidade de
informao sobre medicao e outras formas de tratamento; a necessidade de servios para facilitar a participao
ativa da comunidade; o fim do estigma e da discriminao; o aperfeioamento das leis e das atitudes do pblico,
removendo obstculos integrao na comunidade; a necessidade de servios alternativos operados pelos usurios;
melhores direitos legais e proteo legal dos direitos existentes; e o fim do confinamento de pessoas em grandes
instituies, muitas vezes pelo resto da vida.
Variam entre os usurios e suas organizaes as opinies sobre qual seria a melhor maneira de atingir suas metas.
Alguns grupos querem uma cooperao e uma colaborao ativas com os profissionais de sade mental, enquanto
outros querem completa separao deles. H tambm grandes diferenas sobre quanto deve ser estreita a
cooperao, se houver, com organizaes que representam membros das famlias dos pacientes.
evidente que as organizaes de usurios de todo o mundo querem que as suas vozes sejam ouvidas e
consideradas na tomada de decises sobre as suas vidas. As pessoas diagnosticadas com doenas mentais tm o
direito de se fazerem ouvir nas discusses sobre polticas e prticas de sade mental que envolvem profissionais,
familiares, legisladores e lderes de opinio. Por trs das etiquetas e dos diagnsticos encontram-se pessoas reais
que, no importa o que possam pensar outras pessoas, tm idias, pensamentos, opinies e ambies. Aqueles que
foram diagnosticados com doenas mentais no so diferentes das outras pessoas e querem as mesmas coisas
bsicas da vida: renda adequada; lugar decente para morar; oportunidades educacionais; treinamento para o
emprego levando a colocaes reais e significativas; participao nas vidas de suas comunidades; amizades e
relaes sociais; e relaes pessoais amorosas.
Colaborao de Judi Chamberlin (MadPride@aol.com), National Empowerment Center, Lawrence, MA, EUA
(http://www.power2u.org).

PARCERIAS COM PACIENTES E FAMLIAS

A projeo dos movimentos de usurios em diversos pases mudou a forma pela qual so
consideradas as opinies dos interessados. Essas organizaes de usurios geralmente so
compostas de pessoas com transtornos mentais e suas famlias. Em muitos pases, os
movimentos de usurios cresceram paralelamente aos grupos de presso tradicionais em
favor da sade mental, como os movimentos familiares. O movimento de usurios baseia-se
na crena no exerccio individual de escolha pelo paciente no que se refere ao tratamento e a
outras decises (ver Caixa 3.4).
O melhor exemplo de movimento de usurios ser provavelmente o Alcolatras
Annimos, que se popularizou ao redor do mundo e logrou taxas de recuperao
comparveis s obtidas com ateno psiquitrica formal. A disponibilidade de tratamento
com ajuda de computadores e o apoio em linha de ex-pacientes abriram novas maneiras de
obter ateno. Os pacientes com transtornos mentais podem ser muito bem-sucedidos na
ajuda a si mesmos, e o apoio de iguais tem-se mostrado importante em vrias condies para
recuperao e reintegrao na sociedade.
O movimento de usurios influenciou consideravelmente a poltica de sade mental em
numerosos pases. De modo particular, incrementou o emprego de pessoas com transtornos
no sistema tradicional de ateno em sade mental, bem como em outros organismos de
assistncia social. Por exemplo, no Ministrio da Sade da Provncia de Colmbia Britnica,
Canad, foi recentemente nomeada para o cargo de Diretor de Ateno Alternativa uma
pessoa com transtorno mental, que se coloca assim numa posio forte para influenciar a
poltica e os servios de sade mental.
56 Relatrio sobre a Sade no Mundo 2001

A presso exercida pelos usurios voltou-se para o tratamento involuntrio, a ateno

auto-administrada, o papel dos usurios na pesquisa, a prestao de servios e o acesso
ateno. Os programas operados por usurios incluem centros de captao abertos,
programas de manejo de casos, programas de extenso e servios durante crises.
O papel positivo das famlias nos programas de ateno em sade mental foi
reconhecido h relativamente pouco tempo. A viso anterior da famlia como fator causal
no vlida. O papel das famlias estende-se agora para alm da ateno do dia a dia,
chegando ao organizada em favor dos doentes mentais. Essa ao teve papel
predominante na mudana da legislao sobre sade mental em alguns pases, bem como,
em outros, na melhoria dos servios e no desenvolvimento de redes de apoio.
H considerveis indcios a demonstrar os benefcios da participao da famlia no
tratamento e controle de esquizofrenia, retardo mental, depresso, dependncia do lcool e
distrbios de comportamento na infncia. O papel da famlia no tratamento de outras
afeces ainda est por ser firmemente estabelecido por meio de novas experincias
controladas. H indicaes de que o resultado para pacientes que vivem com suas famlias
melhor do que o observado naqueles que vivem em instituies. Muitos estudos
internacionais, contudo, estabeleceram forte relacionamento entre atitudes de alta emoo
expressa entre parentes e um ndice mais alto de recorrncia para pacientes que vivem em
companhia deles. Mudando-se o clima emocional no lar, possvel reduzir a taxa de
recorrncia (Leff e Gamble 1995; Dixon et al. 2000).
O trabalho com as famlias para reduzir as recidivas sempre foi considerado como um
complemento da medicao de manuteno, e no como sua substituta. De fato, j se
demonstrou que a terapia familiar, quando acrescentada medicao antipsictica, mais
eficaz do que a medicao pura e simples na preveno de recorrncia na esquizofrenia. Uma
meta-anlise da Cochrane Collaboration (Pharaoh et al. 2000) mostrou uma reduo mdia
metade nas taxas de recorrncia tanto em um como em dois anos. Resta saber, porm, se as
equipes clnicas comuns podem reproduzir os excepcionais resultados dos grupos pioneiros
de pesquisas que realizaram seu trabalho principalmente em pases desenvolvidos. Nos
pases em desenvolvimento, a famlia geralmente fica envolvida no tratamento do paciente
psiquitrico individual, quer por curandeiros tradicionais, quer por servios biomdicos.
Local e nacionalmente, a formao de redes familiares criou parcerias entre provedores
de ateno e profissionais (Caixa 3.5). Alm de proporcionar apoio mtuo, muitas redes se
converteram em defensoras, educando o pblico em geral, aumentando o apoio da parte dos
formuladores de polticas e combatendo o estigma e a discriminao.

Caixa 3.5 Parcerias com as famlias

Os trabalhadores em sade mental, as famlias de pessoas com doenas mentais e as organizaes de apoio familiar
tm muito que aprender uns dos outros. Mediante contatos regulares, o pessoal de sade pode aprender das famlias
quais conhecimentos, atitudes e aptides so necessrios para permitir que trabalhem juntos de uma forma efetiva.
Eles se inteiram tambm de problemas tais como a limitao dos recursos, cargas de trabalho enormes e treinamento
insuficiente, que impede os mdicos e os servios clnicos de prestar servios eficientes. Nesses casos, pode-se
considerar que a defesa da causa por uma organizao familiar tem maior valor do que o interesse adquirido do
trabalhador profissional.
Quando ocorre uma doena mental, os trabalhadores profissionais se beneficiam da formao, ainda no incio, de
uma parceria com a famlia. Atravs desses cometimentos conjuntos, podem-se discutir informaes sobre uma
ampla gama de questes relacionadas com a doena, explorar as reaes familiares e formular um plano de
tratamento. As famlias, por sua vez, beneficiam-se da aprendizagem de um processo de resoluo de problemas a
fim de manejar mais efetivamente a doena.
Descrevem-se resumidamente abaixo duas associaes de apoio familiar que tm logrado considervel xito no
Sade Mental: Nova Concepo, Nova Esperana 57

atendimento das necessidades dos respectivos representados e no estabelecimento de vnculos com profissionais.
A Alzheimers Disease International (ADI) uma organizao de cpula de 57 associaes nacionais para a
doena de Alzheimer em todo o mundo. O seu objetivo apoiar a formao e o aumento da efetividade das
associaes Alzheimer nacionais existentes e novas mediante atividades tais como o Dia Mundial de Alzheimer, uma
conferncia anual e a Universidade de Alzheimer (uma srie de seminrios que focalizam problemas bsicos de
organizao). Ademais, atravs da sua posio na Internet (http://www.alz.co.uk), a ADI proporciona informaes,
planilhas de dados, brochuras e boletins noticiosos.
As associaes Alzheimer nacionais dedicam-se ao apoio a pessoas em cujas famlias ocorre demncia. Elas
proporcionam no s informao como tambm ajuda prtica e emocional, na forma, por exemplo, de linhas
telefnicas de aconselhamento, grupos de apoio e ateno nas folgas dos cuidadores. Ademais, oferecem
treinamento aos provedores de ateno e profissionais e servios de defesa junto aos governos.
The World Fellowship for Schizophrenia and Allied Disorders (WSF) acentua o fato de que a partilha de
conhecimentoso conhecimento profissional dos trabalhadores em sade mental e o conhecimento adquirido pelas
famlias e pelos usurios mediante experincias de vida vital para o desenvolvimento de confiana. Sem
confiana, muitas vezes no possvel uma aliana teraputica efetiva e os clnicos, familiares e usurios podem
encontrar-se em conflito uns com os outros.
Uma parceria contnua tem em vista o desenvolvimento da assertividade nos provedores familiares de ateno,
para que eles possam resolver os muitos e complicados desafios com que se defrontam, em vez de ter de confiar
sempre no apoio de profissionais. Denomina-se esse processo passagem do cuidado passivo ateno ativa.
Refora-o o encaminhamento a organizaes de apoio familiar, que os profissionais devem recomendar
enfaticamente como parte importante do tratamento a longo prazo e do plano de ateno. Podem-se obter mais
informaes sobre essa associao por correspondncia eletrnica para info@world-squizophrenia.org.

ENVOLVIMENTO DA COMUNIDADE LOCAL

As crenas, atitudes e respostas sociais definem muitos aspectos da ateno em sade
mental. Os portadores de doenas mentais so membros da sociedade e o ambiente social
importante determinante do resultado. Quando favorvel, o ambiente social contribui para
a recuperao e reintegrao. Quando negativo, pode reforar a estigmatizao e a
discriminao. Entre os esforos para aumentar o envolvimento das comunidades locais
contam-se a disseminao de informaes corretas sobre transtornos mentais e o uso de
recursos da comunidade para iniciativas especficas, tais como voluntrios na preveno do
suicdio e colaborao com curandeiros tradicionais. A prpria passagem da ateno em
instituies para a comunidade pode alterar as atitudes e respostas desta e ajudar as pessoas
que tm doenas mentais a viver uma vida melhor.
Estudos feitos em muitos pases africanos e asiticos mostram que cerca de 40% dos
clientes de curandeiros tradicionais sofrem doenas mentais (Saeed et al. 2000). Isso no
diverge muito do quadro revelado por muitos estudos realizados no mbito da ateno de
sade geral. Assim, o trabalho com curandeiros tradicionais uma importante iniciativa de
sade mental. Profissionais do aos curandeiros informaes corretas sobre transtornos
mentais e comportamentais, estimulando o seu funcionamento como agentes
encaminhadores e desincentivando prticas tais como privao de alimentos e castigo. Os
profissionais, por sua vez, vm a compreender as aptides dos curandeiros no trato de
transtornos psicossociais.
Tem cabido a organizaes no-governamentais importante papel nos movimentos pela
sade mental ao longo da histria. Foi um usurio, Clifford Beers, que criou em 1906 a
primeira organizao no-governamental bem-sucedida no trato de doenas mentais,
precursora da Federao Mundial para a Sade Mental. As contribuies de organizaes
desse tipo so inegveis.
H numerosos caminhos para trazer mudanas comunidade. O mais importante dentre
eles o uso dos veculos de comunicao de massa em campanhas educativas orientadas
58 Relatrio sobre a Sade no Mundo 2001

para o pblico em geral. Exemplos disso so os dsticos Vamos derrotar a depresso,

Mudando idiastodas as famlias do pas e, no Dia Mundial da Sade 2001, Cuidar,
sim. Excluir, no. Campanhas gigantescas de conscientizao em pases como a Austrlia, o
Canad, os Estados Unidos, a Malsia, o Reino Unido e a Repblica Islmica do Ir
modificaram as atitudes da populao para com os transtornos mentais. A Associao
Mundial de Psiquiatria (AMP) lanou em diversos pases um programa para combater o
estigma e a discriminao contra os que sofrem de esquizofrenia (Caixa 4.9) O programa usa
os veculos de mdia, as escolas e membros das famlias como agentes da mudana.
Embora a discriminao contra os portadores de doenas mentais no seja praticada pela
comunidade em muitos pases em desenvolvimento, as crenas em feitiaria, nas foras
sobrenaturais, no destino, no desagrado dos deuses, etc. podem interferir na busca de
assistncia e na adeso ao tratamento. Um dos melhores exemplos de como as comunidades
podem transformar-se em provedoras de ateno encontrado na pequena cidade belga de
Gheel, sede do que sem dvida ou mais antigo programa comunitrio de sade mental no
mundo ocidental. Desde o sculo XIII, mas com origens talvez ainda no sculo VIII, as
pessoas com doenas mentais graves so acolhidas de braos abertos pela Igreja de Santa
Dympha ou por famlias adotivas da cidade, com as quais vivem, freqentemente por muitas
dcadas. Hoje, tais famlias em Gheel cuidam de cerca de 550 pacientes, metade dos quais
tm empregos em oficinas protegidas.
INTEGRAO NA ATENO PRIMRIA DE SADE
Outro princpio importante que desempenha papel crucial na organizao da ateno em
sade mental a integrao na ateno primria de sade. O papel fundamental da ateno
primria no sistema de sade total de qualquer pas foi claramente enunciado na Declarao
de Alma-Ata. Esse nvel bsico de ateno funciona como filtro entre a populao geral e a
ateno de sade especializada.
Os distrbios mentais so comuns, e a maioria dos pacientes recebe apenas ateno
primria, mas os seus distrbios muitas vezes no so detectados (stn e Sartorius 1995).
Ademais, a morbidez psicolgica um aspecto comum das doenas fsicas e muitas vezes os
profissionais de ateno primria de sade vem (mas nem sempre reconhecem) angstia
emocional. O treinamento do pessoal de ateno primria e ateno de sade geral na
deteco e tratamento de transtornos mentais e comportamentais comuns uma importante
medida de sade pblica. Esse treinamento pode ser facilitado pela ligao com o pessoal de
sade mental baseado na comunidade local, que quase sempre tm grande interesse em
compartilhar a sua percia.
A qualidade e a quantidade dos servios de sade mental especializados necessrios
dependem dos servios que so prestados no nvel de ateno primria. Noutras palavras,
preciso equilibrar a proviso de servios entre a ateno na comunidade e a ateno
hospitalar.
Os pacientes que recebem alta de enfermarias psiquitricas (de hospitais gerais ou
especializados) podem ter um seguimento efetivo pelos mdicos da ateno primria de
sade. Evidentemente, a ateno primria desempenha papel importante nos pases onde
no existem servios de sade mental baseados na comunidade. Em muitos pases em
desenvolvimento, trabalhadores em ateno primria de sade bem treinados proporcionam
tratamento adequado aos doentes mentais. interessante observar que a pobreza de um pas
no significa necessariamente que o tratamento dos doentes mentais ser deficiente.
Experincias em alguns pases africanos, asiticos e latino-americanos mostram que o
treinamento adequado de trabalhadores em ateno primria de sade no reconhecimento e
Sade Mental: Nova Concepo, Nova Esperana 59

manejo precoce de transtornos mentais pode reduzir a institucionalizao e melhorar a sade

mental dos usurios.

INGREDIENTES DA ATENO
O manejo dos transtornos mentais e comportamentaisqui mais particularmente do que
o de outras afeces mdicaspede uma combinao equilibrada de trs ingredientes
fundamentais: medicao (ou farmacoterapia), psicoterapia e reabilitao psicossocial.
O manejo racional dos transtornos mentais e comportamentais requer uma dosagem
habilidosa de cada um desses ingredientes. As quantidades necessrias variam em funo no
somente do diagnstico geral como tambm de qualquer comorbidade fsica e mental, da
idade do paciente e do estgio atual da doena. Noutras palavras, o tratamento deve ser
dimensionado segundo as necessidades do indivduo; mas estas mudam com a evoluo da
doena e com a mudana das condies de vida do paciente (ver Figura 3.1).
Uma combinao equilibrada de intervenes implica adeso aos seguintes princpios
orientadores:
Cada interveno tem uma indicao especfica, de acordo com o diagnstico, isto ,
deve ser usada em condies clnicas especficas.
Cada interveno deve ser usada numa quantidade determinada, isto , o nvel de
interveno deve ser proporcional gravidade da afeco.
Cada interveno deve ter uma durao determinada, isto , deve durar o tempo
exigido pela natureza e pela gravidade da afeco, assim como deve ser suspensa to
logo seja possvel.
Devem-se monitorizar periodicamente a adeso ao tratamento e os resultados
esperados de cada interveno, bem como efeitos adversos, e a pessoa que recebe a
interveno deve ser sempre um parceiro ativo nessa monitorizao.

O manejo efetivo dos transtornos mentais e comportamentais inclui uma cuidadosa

ateno observncia do tratamento. H casos em que os distrbios mentais so afeces
crnicas, exigindo por isso regimes de tratamento que se estendem por toda a vida adulta. A
adeso a tratamentos de longa durao mais difcil de obter do que a observncia de
tratamentos de curso breve. O problema torna-se ainda mais complicado pelo fato de existir
uma relao comprovada entre distrbios mentais ou de comportamento e a falta de
observncia rigorosa dos regimes de tratamento.
Tem havido pesquisas considerveis sobre os fatores que melhoram a adeso ao
tratamento. So eles:
uma relao mdico/paciente baseada na confiana;
gasto de tempo e energia na educao do paciente com respeito s metas da terapia e
s conseqncias da boa e da m adeso;
um plano de tratamento negociado;
envolvimento de familiares e amigos para apoiar o plano teraputico e sua
implementao;
simplificao do regime de tratamento; e
reduo das conseqncias adversas do regime de tratamento.
60 Relatrio sobre a Sade no Mundo 2001

Figura 3.1 Necessidades das pessoas com transtornos mentais

Reconhecimento precoce Evitao de estigma e discriminao

Informao sobre doena e tratamento Plena participao social
Ateno mdica Direitos humanos
Apoio psicolgico
Hospitalizao
Mdico Comunitrio

Reabilitao Famlia
Apoio social Aptides para ateno
Educao Coeso da famlia
Apoio vocacional Apoio numa crise
Cuidados diurnos Apoio financeiro
Ateno de longa durao Ateno nas folgas
Necessidades espirituais

No passar dos anos, formou-se um consenso entre os clnicos quanto efetividade de

certas intervenes para o manejo de distrbios mentais; essas intervenes so descritas
adiante. Lamentavelmente, as informaes disponveis sobre efetividade/custo so limitadas.
As principais limitaes so: primeiro, o carter crnico de certos transtornos mentais, que
requerem seguimento por muito longo tempo para que a informao seja significativa;
segundo, os diferentes critrios clnicos e metodolgicos utilizados nos poucos estudos feitos
sobre a efetividade/custo dessas intervenes; e terceiro, o fato de que a maioria dos estudos
disponveis compara abordagens avanadas no manejo de determinado transtorno, poucas
das quais so exeqveis em pases em desenvolvimento. Por isso, as intervenes descritas
adiante foram selecionadas com base na confirmao da sua efetividadeno obstante o
fato de que muitas pessoas no tm acesso a elase no no critrio de efetividade/custo.
Incluem-se, porm, quando disponveis, informaes atualizadas sobre a efetividade/custo
das intervenes.
FARMACOTERAPIA
A descoberta e o aperfeioamento de medicamentos teis no manejo de transtornos
mentais, que ocorreram na segunda metade do sculo XX, foram reconhecidos em muitos
setores como uma revoluo na histria da psiquiatria.
Existem, basicamente, trs classes de drogas psicotrpicas que visam sintomas
especficos de transtornos mentais: antipsicticos para sintomas psicticos, antidepressivos
para depresso, antiepilpticos para epilepsia e ansiolticos ou tranqilizantes para ansiedade.
Usam-se diferentes tipos para problemas relacionados com drogas e lcool. importante
lembrar que estas drogas medicinais visam sintomas de doenas, e no as prprias doenas
ou suas causas. No se destinam, portanto, a curar as doenas, mas, antes, a reduzir ou
controlar os sintomas ou evitar recidivas.
Diante da efetividade da maioria desses medicamentos, que j era evidente antes do uso
muito difundido de testes clnicos controlados, a maioria dos estudos econmicos recentes
se concentrou no na efetividade/custo da farmacoterapia ativa em contraposio aos
placebos ou ausncia total de ateno, mas na efetividade/custo relativa das classes mais
novas de medicamentos face a sucedneos mais velhos. Isso se aplica particularmente aos
antidepressivos e antipsicticos mais novos em comparao com, respectivamente, os
antidepressivos tricclicos e os neurolpticos convencionais.
Sade Mental: Nova Concepo, Nova Esperana 61

Uma sntese da evidncia disponvel indica que, embora tenham menos efeitos colaterais
adversos, esses novos psicotrpicos no so significativamente mais eficazes e geralmente
custam mais caro. Os custos consideravelmente mais altos da aquisio das drogas mais
novas so, porm, compensados por uma reduo da necessidade de outras formas de
ateno e tratamento. As drogas da nova classe de antidepressivos, por exemplo, podem
representar uma opo mais atraente e financeiramente acessvel para prescrio em pases
de baixa renda quando expirarem suas patentes ou onde elas j so disponveis a um custo
semelhante aos de medicamentos mais antigos.
A Lista de Medicamentos Essenciais da OMS inclui atualmente as drogas necessrias
num nvel mnimo para o manejo satisfatrio dos transtornos mentais e neurolgicos de
importncia na sade pblica. No obstante, os pacientes em pases em desenvolvimento
pobres no devem ficar privados por motivos unicamente econmicos dos benefcios
trazidos pelos avanos na psicofarmacologia. necessrio trabalhar com vistas
disponibilizao de todos os medicamentos melhores para tratamento de dado distrbio.
Isso exige uma abordagem flexvel lista de medicamentos essenciais.
PSICOTERAPIA
A psicoterapia se refere a intervenes planejadas e estruturadas visando influenciar o
comportamento, o humor e os padres emocionais de reao em face de diferentes
estmulos, com uso de meios psicolgicos verbais e no verbais. No faz parte da
psicoterapia o uso de qualquer meio bioqumico ou biolgico.
Vrias tcnicas e abordagensderivadas de diferentes fundamentos tericostm
mostrado a sua efetividade em relao a diversos transtornos mentais e comportamentais.
Contam-se entre estes a terapia do comportamento, a terapia cognitiva, a terapia
interpessoal, as tcnicas de relaxamento e as tcnicas e terapias de apoio (aconselhamento)
(OMS 1993b).
A terapia do comportamento consiste na aplicao de princpios psicolgicos de base
cientfica soluo de problemas clnicos (Cottraux 1993). Baseia-se nos princpios da
aprendizagem.
As intervenes comportamentais cognitivas visam a alterao dos padres de
pensamento e de comportamento mediante a prtica de novas maneiras de pensar e agir, ao
passo que a terapia interpessoal vem de um diferente modelo conceitual que tem por centro
quatro reas problemticas comuns: conflitos de papis, transies de papis, luto no
resolvido e dficits sociais.
O relaxamento visa a reduo do estado excitao - e conseqentemente da ansiedade - a
nveis aceitveis mediante diversas tcnicas de relaxamento muscular derivadas de mtodos
tais como ioga, meditao transcendental, treinamento autognico e biofeedback. Pode ser um
complemento de outras formas de tratamento, facilmente aceitvel pelos pacientes e pode
ser auto-aprendido (OMS 1988).
A terapia de apoio, que provavelmente a forma mais simples de psicoterapia, baseia-se
no relacionamento mdico/paciente. Outros componentes importantes dessa tcnica so a
auto-afirmao, o esclarecimento, a ab-reao, o aconselhamento, a sugesto e o ensino.
Alguns vm nesta modalidade de tratamento o prprio alicerce da boa ateno clnica e
propem a sua incluso como componente intrnseco dos programas de formao para
todos os que se dedicam a atividades clnicas.
Vrios tipos de psicoterapiae especialmente as intervenes comportamentais
cognitivas e a terapia interpessoalso efetivos no tratamento de fobias, dependncia de
drogas e lcool e sintomas psicticos tais como delrios e alucinaes. Ajudam tambm o
62 Relatrio sobre a Sade no Mundo 2001

paciente deprimido a aprender como melhorar as estratgias de enfrentamento e reduzir a

angstia sintomtica.
Recentemente, vieram tona indcios animadores com relao efetividade/custo das
abordagens psicoterpicas no manejo de psicoses e de toda uma srie de transtornos do
humor e relacionados com o estresse, em combinao com a farmacoterapia ou como
alternativa a ela. Uma constatao que sempre aparece nas pesquisas a de que as
intervenes psicolgicas levam a um aumento da satisfao e da concordncia com o
tratamento, o que pode contribuir significativamente para reduzir as taxas de recorrncia,
limitar as hospitalizaes e diminuir o desemprego. Os custos adicionais do tratamento
psicolgico so neutralizados por uma reduo da necessidade de outras formas de apoio ou
contato com os servios de sade (Schulberg et al. 1998; Rosenbaum e Hylan 1999).
REABILITAO PSICOSSOCIAL
A reabilitao psicossocial um processo que oferece aos indivduos que esto
debilitados, incapacitados ou deficientes em virtude de transtorno mental a oportunidade de
atingir o seu nvel potencial de funcionamento independente na comunidade. Envolve tanto
o incremento de competncias individuais como a introduo de mudanas ambientais
(OMS 1995). A reabilitao psicossocial um processo abrangente, e no simplesmente uma
tcnica.
As estratgias de reabilitao psicossocial variam segundo as necessidades do usurio, o
contexto no qual promovida a reabilitao (hospital ou comunidade) e as condies
culturais e socioeconmicas do pas onde levada a cabo. As redes de habitao, reabilitao
profissional, emprego e apoio social constituem todas aspectos da reabilitao psicossocial.
Os principais objetivos so a emancipao do usurio, a reduo da discriminao e da
estigmatizao, o melhoramento da competncia social individual e a criao de um sistema
de apoio social de longa durao. A reabilitao psicossocial um dos componentes da
ateno em sade mental abrangente com base na comunidade. Por exemplo, em Shanghai,
China, foram aperfeioados modelos de reabilitao psicossocial com uso de ateno
primria, apoio familiar, apoio psiquitrico de retaguarda, superviso comunitria e
interveno reabilitadora nas fbricas.
A reabilitao psicossocial permite a muitas pessoas adquirir ou recuperar as aptides
prticas necessrias para viver e socializar na comunidade e lhes ensina a maneira de fazer
face a suas incapacidades. Inclui assistncia no desenvolvimento das aptides sociais,
interesses e atividades de lazer que do um senso de participao e de valor pessoal. Ensina
tambm aptides de vida tais como regime alimentar, higiene pessoal, cozinhar, fazer
compras, fazer oramentos, manter a casa e usar diferentes meios de transporte.
REABILITAO PROFISSIONAL E EMPREGO
Em pases como a Alemanha, Argentina, Brasil, China, Costa do Marfim, Espanha,
Holanda e Itlia, pacientes psiquitricos, assistentes sociais e por vezes outros pacientes no
psiquitricos tm organizado cooperativas de trabalhadores. Essas oportunidades
vocacionais no procuram criar um clima artificialmente protegido, proporcionando aos
pacientes psiquitricos, em vez disso, treinamento profissional que lhes permitir dedicar-se
a atividades economicamente eficientes. Alguns desses exemplos so descritos na Caixa 3.6.

Caixa 3.6 Oportunidades de trabalho na comunidade

Podem-se encontrar ao redor do mundo muitos milhares de bons exemplos de pessoas com distrbios mentais no
somente integradas nas respectivas comunidades mas desempenhando efetivamente papis produtivos e
Sade Mental: Nova Concepo, Nova Esperana 63

economicamente importantes. Somente na Europa, cerca de 10.000 indivduos assim esto trabalhando em negcios
e empresas que foram criados para lhes dar emprego. Encontram-se aqui muitos exemplos de oportunidades
encontradas na comunidade.1
Comeando com um punhado de pessoas com doenas mentais, algumas das quais estiveram acorrentadas
durante anos, estabeleceu-se um avirio em Bouak, Costa do Marfim. Encarado inicialmente com desconfiana pela
populao local, o estabelecimento veio a se tornar uma empresa importante, da qual a comunidade local agora
depende. A resistncia encontrada inicialmente foi pouco a pouco transformada em cordial apoio, particularmente
quando o avirio se viu necessitado de braos e comeou a contratar gente da comunidade local, transformando-se
em importante empregador na regio.
Na Espanha, uma grande organizao no-governamental criou 12 centros de servio que empregam mais de 800
pessoas com transtornos mentais. Um desses centro, em Cabra, Andaluzia, uma fbrica de mveis comercial que
tem 212 empregados, a maioria dos quais com passagens prolongadas por hospitais psiquitricos. A fbrica muito
moderna e tem diferentes linhas de montagem, onde as necessidades e habilidades de cada trabalhador so levadas
em considerao. Ainda h poucos anos, aqueles trabalhadores viviam trancados em hospitais, como continua
acontecendo com muitos outros portadores de distrbios mentais em outros lugares. Hoje, seus produtos esto sendo
vendidos em toda a Europa e nos Estados Unidos.
Uma cooperativa de empregos para portadores de transtornos mentais fundada na Itlia em 1981 com apenas nove
pessoas tem agora mais de 500 membros que voltaram a uma vida produtiva e esto integrados na sociedade maior.
Uma dentre centenas do mesmo tipo na Itlia, a cooperativa oferece servios de limpeza, servios sociais para os
idosos e para adultos e crianas deficientes, programas de treinamento no trabalho, conservao de parques e jardins
e atividades gerais de manuteno.
Em Beijing, China, uma das maiores fbricas nacionais de produtos de algodo mantm centenas de apartamentos
para seus empregados, bem como um hospital de 140 leitos e duas escolas. Recentemente, uma jovem empregada
foi diagnosticada com esquizofrenia e hospitalizada por um ano. Ao receber alta, ela voltou ao seu apartamento e ao
seu antigo emprego, com salrio integral. Depois de um ms, porm, ela constatou que no podia mais acompanhar o
ritmo de seus colegas e foi transferida para trabalhar num escritrio. Essa soluo resultado do cumprimento por
seu empregador da obrigao legal de receber a mulher de volta aps a sua doena.
1 Harmois G, Gabriel P (2000). Mental health and work: impact, issues and good practices. Genebra, Organizao Mundial da

Sade e Organizao Internacional do Trabalho (WHO/MSD/MPS/00.2).

A ativao dos recursos ocultos na comunidade cria um novo modelo com profundas
repercusses na sade pblica. O modelo, denominado empresa social, atingiu um nvel
sofisticado de desenvolvimento em alguns pases do Mediterrneo (de Leonardis et al. 1994).
A cooperao entre os setores pblico e privado numa empresa social promissora do
ponto de vista da sade pblica. Ademais, compensa a carncia de recursos e cria uma
soluo alternativa reabilitao psicossocial convencional. As pessoas com transtornos
podem ter uma participao mais ativa no processo saudvel da cooperativa de trabalho e
conseqentemente na gerao de recursos.
HABITAO
A habitao, alm de ser um direito bsico, em muitos lugares um fator de limitao
crucial no processo de desinstitucionalizao e reforma psiquitrica. Todos precisam de
habitao decente. No h dvida alguma quanto necessidade de leitos psiquitricos para
pessoas com transtornos mentais.
Transtornos mentais especficos tornam o uso de leitos inevitvel em duas
circunstncias: primeiro, na fase aguda; e segundo, durante a convalescena ou na fase
crnica irreversvel que certos pacientes apresentam. A experincia de muitos pases das
Amricas, da sia e da Europa j demonstrou que, no primeiro caso, um leito localizado
num hospital geral o recurso mais adequado. No segundo, os asilos de outrora tm sido
substitudos com xito por dependncias residenciais na comunidade. Em certas situaes,
haver sempre a necessidade de outros contextos residenciais. Estes so componentes no
64 Relatrio sobre a Sade no Mundo 2001

contraditrios da ateno total e esto de pleno acordo com a estratgia da ateno primria
de sade.
Alm dos exemplos mencionados acima, esto ocorrendo interessantes experincias no
campo da reabilitao psicossocial na frica do Sul, Botsuana, Brasil, China, Espanha,
Grcia, ndia, Malsia, Mali, Mxico, Paquisto, Senegal, Repblica Islmica do Ir, Sri Lanka
e Tunsia (Mohit 1999; Mubbashar 1999; WHO 1997b). Nesses pases, a abordagem orienta-
se mais para as atividades vocacionais e o apoio social da comunidade. No h dvida de que
a reabilitao psicossocial muitas e muitas vezes no enfrenta a questo da habitao por no
haver habitao disponvel. Assim, os pacientes com transtornos que necessitam de abrigo
no tm alternativa seno a institucionalizao. As estratgias de habitao atuais custam
demasiado caro para muitos pases em desenvolvimento, trazendo a necessidade de
encontrar solues inovadoras.

EXEMPLOS DE EFETIVIDADE
Podem-se classificar as intervenes para manejo dos transtornos mentais e
comportamentais em trs grandes categorias: preveno, tratamento e reabilitao. Estas
correspondem aproximadamente aos conceitos de preveno primria, secundria e terciria
(Leavell e Clark 1965).
Preveno (preveno primria ou proteo especfica) a tomada de medidas
aplicveis a certa doena ou grupo de doenas para interceptar suas causas antes que
estas envolvam o indivduo; noutras palavras, para evitar que ocorra a afeco.
Tratamento (preveno secundria) refere-se s medidas tomadas para sustar um
processo patolgico j iniciado, a fim de evitar maiores complicaes e seqelas,
limitar a incapacidade e evitar a morte.
Reabilitao (preveno terciria) envolve medidas orientadas para indivduos
incapacitados, restaurando a sua situao anterior ou maximizando o uso das suas
capacidades restantes. Compreende tanto intervenes no nvel do indivduo como
modificaes no meio ambiente.

Os exemplos que se seguem apresentam uma srie de intervenes eficazes de

importncia em sade pblica. Para alguns desses distrbios, a interveno mais efetiva a
ao preventiva, ao passo que a abordagem mais eficiente para outros o tratamento ou a
reabilitao.
DEPRESSO
No existem atualmente indcios de que as intervenes propostas para preveno
primria da depresso sejam eficazes, salvo em alguns estudos isolados. H indicaes,
porm, da efetividade de certas intervenes, tais como a formao de sistemas de redes de
apoio para grupos vulnerveis, intervenes concentradas em eventos especficos e
intervenes orientadas para famlias e indivduos vulnerveis, bem como dispositivos
adequados de triagem e tratamento de transtornos mentais como parte da ateno primria
para a incapacidade fsica (Paykel 1994). Diversos programas de triagem, educao e
tratamento para mes mostraram-se eficazes na reduo da depresso em mes e na
preveno de resultados de sade adversos para seus filhos. Esses programas podem ser
executados no contexto da ateno primria de sade, por exemplo, por visitadores
sanitrios ou trabalhadores em sade da comunidade. No tm sido, porm, amplamente
 Sade Mental: Nova Concepo, Nova Esperana 65

disseminados na ateno primria, mesmo nos pases industrializados (Cooper e Murray

1998).
As metas da terapia so a reduo dos sintomas, a preveno de recidivas e, em ltima
anlise, a remisso completa. O tratamento de primeira linha para a maioria dos pacientes
com depresso consiste hoje em medicao antidepressiva, psicoterapia ou uma combinao
das duas.
As drogas antidepressivas so eficazes em todos os graus de severidade dos episdios
depressivos maiores. Nos episdios depressivos brandos, a taxa geral de resposta de cerca
de 70%. Nos episdios graves, a taxa de resposta mais baixa e a medicao mais efetiva
do que os placebos. Alguns estudos indicaram que os antidepressivos mais antigos
(tricclicos), denominados ADT, so to eficazes como os medicamentos mais novos e
custam mais barato: o custo dos ADT de aproximadamente US$23 por ms em muitos
pases em desenvolvimento. Os novos medicamentos antidepressivos so eficazes no
tratamento de episdios depressivos graves, com menos resultados indesejveis e maior
aceitao pelos pacientes, mas a sua disponibilidade continua limitada em muitos pases em
desenvolvimento. Essas drogas podem oferecer vantagens nas faixas etrias mais velhas.
A fase aguda requer de 6 a 8 semanas de medicao,
Tabela 3.2 Efetividade das intervenes para durante as quais os pacientes so visitados de uma ou
depresso duas em duas semanase mais freqentemente nas
Interveno % de remisso aps 35
meses etapas iniciaispara monitorizao de sintomas e
Placebo 27 efeitos colaterais, ajuste da dosagem e apoio.
Agentes tricclicos 48-52 A fase aguda bem-sucedida do tratamento com
Psicoterapia (cognitiva e antidepressivo ou psicoterapia deve ser quase sempre
interpessoal) 48-60 seguida de pelo menos seis meses de tratamento
Fontes: contnuo. Os pacientes so visitados uma ou duas vezes
Mynors-Wallis I. et al. (1996). Problem-solving treatment: por ms. O objetivo primrio dessa fase de
evidence for objectiveness and feasibility in primary care.
International Journal of Psychiatric Medicine, 26: 249-162.
acompanhamento evitar recorrncia; ela pode cortar o
Schulberg HC et al. (1996). Treating major depression in ndice de recorrncias de 4060 % para 1020%. A
primary care practice: eight-month clinical outcomes. meta final a remisso completa seguida de
Archives of General Psychiatry, 58: 112-118. recuperao. H certos indcios, embora fracos, de que
menos comum a recorrncia aps o tratamento bem-sucedido com terapia
comportamental cognitiva do que com antidepressivos (ver Tabela 3.2).
A fase da chamada farmacoterapia de manuteno tem por finalidade evitar a recorrncia
futura de transtornos do humor e , via de regra, recomendada para pessoas com histria de
trs ou mais episdios depressivos, depresso crnica ou sintomas depressivos persistentes.
Essa fase pode prolongar-se por muitos anos e em geral requer visitas mensais ou
trimestrais.
Algumas pessoas preferem psicoterapia ou aconselhamento a tomar medicamentos para
tratamento da depresso. Vinte anos de pesquisas verificaram que vrias formas de
psicoterapia de durao limitada so to eficazes como as drogas nas depresses brandas a
moderadas. Essas terapias especficas da depresso incluem a psicoterapia comportamental
cognitiva e a psicoterapia interpessoal, dando nfase colaborao ativa e educao do
paciente. Numerosos estudos do Afeganisto, Estados Unidos, Holanda, ndia, Paquisto,
Reino Unido, Sri Lanka e Sucia mostram a viabilidade do treinamento de clnicos gerais
para proporcionar essa forma de ateno e a sua efetividade/custo (Sriram et al. 1990;
Mubbashar 1999; Mohit et al. 1999; Tansella e Thornicroft 1999; Ward et al. 2000; Bower et
al. 2000).
66 Relatrio sobre a Sade no Mundo 2001

Mesmo nos pases industrializados, somente uma minoria de pessoas que sofrem
depresso procura ou recebe tratamento. Parte da explicao est nos prprios sintomas.
Sentimentos de desvalia, culpa excessiva e falta de motivao impedem os indivduos de
procurar assistncia. Ademais, muitos tm poucas probabilidades de aquilatar os benefcios
potenciais do tratamento. Outros inibidores so as dificuldades financeiras e o temor da
estigmatizao. Alm dos prprios indivduos, os provedores de ateno de sade podem
no reconhecer os sintomas nem seguir as melhores prticas recomendadas, porque podem
no ter tempo nem recursos para proporcionar um tratamento baseado em evidncias, em
contextos de ateno primria.
DEPENDNCIA DO LCOOL
necessrio encarar a preveno da dependncia do lcool no contexto da meta mais
ampla da preveno e reduo dos problemas relacionados com o lcool no nvel da
populao (acidentes relacionados com o lcool, leses, suicdio, violncia, etc.) Essa
abordagem abrangente analisada no Captulo 4. Existem valores culturais e religiosos
associados com baixos nveis de uso do lcool.
As metas da terapia so a reduo da morbidade e da mortalidade relacionadas com o
lcool e a reduo de outros problemas sociais e econmicos vinculados ao seu consumo
crnico e excessivo.
O reconhecimento precoce de problemas de consumo de bebida, a interveno precoce
em face de tais problemas, as intervenes psicolgicas, o tratamento dos efeitos nocivos do
lcool (inclusive sintomas de abstinncia e outras conseqncias mdicas), o ensino de novas
aptides para fazer face a situaes associadas com alto risco de consumir bebida e sofrer
recorrncia, a educao da famlia e a reabilitao so as principais estratgias de efetividade
comprovada para o tratamento de problemas relacionados com a dependncia de lcool e
outras substncias.
A pesquisa epidemiolgica mostrou que a maioria dos problemas se manifesta entre
aqueles que no so significativamente dependentes, tais como as pessoas que ficam
embriagadas e dirigem automvel ou exibem comportamentos de risco, ou aquelas que esto
bebendo em nveis de risco mas continuam tendo empregos e indo escola e mantm
relaes e estilos de vida relativamente estveis. Entre os pacientes que vo a clnicas de
ateno primria de sade e consomem lcool em nveis de risco, apenas 25% so
dependentes dele.
Para as pessoas que bebem de maneira perigosa mas que no so dependentes do lcool,
h intervenes breves compreendendo diversas atividades orientadas. Essas intervenes
tm baixa intensidade e curta durao, consistindo tipicamente em 560 minutos de
aconselhamento e educao, geralmente com um mximo de trs a cinco sesses. Elas tm
por finalidade prevenir a manifestao inicial de problemas relacionados com o lcool. O
contedo dessas intervenes breves varia, mas a maioria tem carter instrutivo ou
motivacional, destinando-se a equacionar formas especficas de comportamento no consumo
de bebida, com retroalimentao da triagem, educao, fortalecimento de aptides, estmulo
e conselhos prticos, mais do que a anlise psicolgica intensiva ou tcnicas de tratamento
prolongado (Gomel et al. 1995).
Para os problemas iniciais de consumo de bebidas, foi demonstrada em vrios estudos a
efetividade de intervenes breves por profissionais de ateno primria (OMS 1996; Wilk et
al. 1997). Tais intervenes reduziram em at 30% o consumo de lcool e o beber excessivo
em perodos de 612 meses ou mais. Alguns estudos demonstraram tambm que essas
intervenes so efetivas em relao ao seu custo (Gomel et al. 1999).
Sade Mental: Nova Concepo, Nova Esperana 67

Para os pacientes com dependncia mais pronunciada do lcool, so disponveis opes

demonstradamente eficazes de tratamento ambulatorial e com internamento, embora o
tratamento ambulatorial seja consideravelmente mais barato. Vrios tratamentos psicolgicos
mostraram-se igualmente eficazes. So eles o tratamento cognitivo comportamental, o uso
de entrevistas motivacionais e o enfoque dos Doze Passos associados com o tratamento
profissional. Os enfoques baseados no estmulo comunitrio, como o dos Alcolatras
Annimos, durante e depois do tratamento profissional, so invariavelmente associados com
resultados melhores do que o tratamento somente. A terapia para os cnjuges e membros da
famlia ou simplesmente o seu envolvimento traz benefcios tanto para a iniciao como para
a manuteno do tratamento da dependncia do lcool.
prefervel a detoxificao (tratamento de supresso de lcool) dentro da comunidade,
exceto para aqueles que tm dependncia grave, histria de delirium tremens ou convulses
devidas abstinncia, um ambiente domstico que nega apoio ou tentativas malogradas
anteriores de detoxificao (Edwards et al. 1997). A internao para tratamento continua
sendo uma opo para pacientes com comorbidade mdica grave ou transtornos
psiquitricos. As intervenes psicossociais ancilares e familiares tambm constituem
elementos importantes do processo de recuperao, especialmente quando ocorrem outros
problemas ao lado da dependncia do lcool.
No h provas a indicar que o tratamento coercitivo seja eficaz. pouco provvel que
tal tratamento (seja deciso da justia civil, sentena do sistema de justia criminal ou
qualquer outra interveno) venha a trazer benefcios (Heather 1995).
A medicao no pode substituir o tratamento psicolgico da pessoa com dependncia
do lcool, mas alguns medicamentos mostraram-se eficazes como tratamento complementar
para reduzir as taxas de recorrncia (NIDA 2000).
DEPENDNCIA DE DROGAS
preciso encarar a preveno da dependncia de drogas no contexto da meta mais
ampla de preveno e reduo de problemas ligados ao uso de drogas no nvel da populao.
A abordagem geral analisada no Captulo 4.
A terapia tem por meta reduzir a morbidez e a mortalidade causadas pelo uso de
substncias psicoativas ou associadas com ele, at que os pacientes possam ter uma vida livre
de drogas. As estratgias incluem o diagnstico precoce, a identificao e controle do risco
de doenas infecciosas, bem como outros problemas mdicos ou sociais, estabilizao e
manuteno com farmacoterapia (para a dependncia de opiides), aconselhamento, acesso
aos servios e oportunidades de lograr a integrao social.
As pessoas com dependncia de drogas muitas vezes tm necessidades complexas.
Mostram-se em risco de HIV e outros agentes patgenos veiculados pelo sangue, distrbios
fsicos e mentais comrbidos, problemas com mltiplas substncias psicoativas,
envolvimento em atividades criminosas e problemas nas relaes pessoais, no emprego e na
moradia. As suas necessidades exigem vnculos entre profissionais de sade, servios sociais,
o setor voluntrio e o sistema de justia criminal.
A ateno compartilhada e a integrao de servios so exemplos de boa prtica na
ateno para os dependentes de substncias. Os clnicos gerais podem identificar e tratar
episdios agudos de intoxicao e abstinncia, bem como proporcionar aconselhamento
breve e imunizao, testes de HIV, exame cervical, orientao sobre planejamento familiar e
encaminhamento.
O aconselhamento e as outras terapias comportamentais so componentes crticos do
tratamento efetivo da dependncia, uma vez que podem abordar a motivao, as aptides de
68 Relatrio sobre a Sade no Mundo 2001

enfrentamento, as aptides para resolver problemas e as dificuldades nas relaes

interpessoais. No caso particular dos dependentes de opiides, as farmacoterapias
substitutivas so complementos eficazes do aconselhamento. Como a maioria dos
dependentes de drogas fumam, devem ser oferecidas terapias de aconselhamento para
supresso do fumo e substituio da nicotina. Grupos de ajuda mtua podem tambm
complementar e estender a efetividade do tratamento por profissionais de sade.
A detoxificao mdica apenas a primeira etapa do tratamento da dependncia e no
altera por si mesma o uso de drogas a longo prazo. preciso proporcionar ateno de longa
durao, bem como tratamento dos transtornos comrbidos, a fim de reduzir as taxas de
recorrncia. A maioria dos pacientes requer um mnimo de trs meses de tratamento para
obter melhoria significativa.
A injeo de drogas ilcitas traz uma ameaa especial sade pblica. O uso comum de
equipamento hipodrmico est associado com a transmisso de agentes patgenos
veiculados pelo sangue (especialmente HIV e hepatites B e C), sendo responsvel pela
propagao do HIV em muitos pases, sempre que h uso muito difundido de drogas
injetveis.
As pessoas que injetam drogas e que no iniciam o tratamento tm seis vezes mais
probabilidades de contrair infeco por HIV do que as que iniciam o tratamento e nele
permanecem. Assim sendo, os servios de tratamento deveriam proporcionar avaliao para
HIV/AIDS, hepatites B e C, tuberculose e outras doenas infecciosas, bem como, sempre
que possvel, tratamento para aquelas condies e aconselhamento para ajudar os pacientes a
abandonar o uso de prticas inseguras na aplicao de injees.
O tratamento da dependncia de drogas efetivo em relao ao custo na reduo do uso
de drogas (4060%) e das conseqncias associadas com a sade e sociais, tais como
infeco por HIV e atividade criminosa. A efetividade do tratamento da dependncia de
drogas compara-se aos ndices de xito para o tratamento de outras doenas crnicas, tais
como diabetes, hipertenso e asma (NIDA 2000). J se demonstrou que o tratamento custa
mais barato do que outras alternativas, tais como deixar de tratar os dependentes ou
simplesmente encarcer-los. Por exemplo, nos Estados Unidos, o custo mdio do
tratamento de manuteno com metadona por um ano de aproximadamente US$4.700, ao
passo que um ano de priso custa aproximadamente US$18.400 por pessoa.
ESQUIZOFRENIA
Atualmente, no possvel a preveno primria da esquizofrenia. Recentemente,
porm, esforos de pesquisa concentram-se no aperfeioamento de meios de detectar
pessoas em risco de esquizofrenia em etapas muito precoces ou mesmo antes da sua
manifestao inicial. A deteco precoce aumentaria as probabilidades de interveno
precoce, diminuindo positivamente o risco de uma evoluo crnica ou de seqelas residuais
graves. A efetividade dos programas de deteco ou interveno precoce deve ser avaliada
mediante seguimento de longa durao (McGorry 2000).
O tratamento de esquizofrenia tem trs componentes principais. Primeiro, h
medicamentos para aliviar os sintomas e evitar a recidiva. Segundo, a educao e as
intervenes psicossociais ajudam os pacientes e seus familiares a fazer face doena e suas
complicaes, bem como a evitar recorrncias. Terceiro, a reabilitao ajuda os pacientes a se
reintegrarem na comunidade e a recuperar o funcionamento educacional e ocupacional. O
verdadeiro desafio na ateno das pessoas que sofrem esquizofrenia est na necessidade de
organizar servios que levem sem soluo de continuidade da identificao precoce ao
tratamento regular e reabilitao.
 Sade Mental: Nova Concepo, Nova Esperana 69

As metas da ateno consistem em identificar a doena o mais cedo possvel, tratar os

sintomas, conferir aptides aos pacientes e seus familiares, manter a melhoria durante certo
perodo de tempo, evitar recorrncias e reintegrar as pessoas enfermas na comunidade, para
que elas possam levar uma vida normal. Existem indcios concludentes a mostrar que o
tratamento diminui a durao e a cronicidade da doena, paralelamente ao controle de
recidivas.
Utilizam-se atualmente dois grupos de drogas no tratamento de esquizofrenia:
antipsicticos padro (antes denominados neurolpticos) e antipsicticos novos (tambm
denominados antipsicticos de segunda gerao ou atpicos). Os primeiros medicamentos
antipsicticos padro foram introduzidos h 50 anos e mostraram-se teis na reduo e, por
vezes, na eliminao de sintomas de esquizofrenia tais como transtornos do pensamento,
alucinaes e delrios. Ademais, podem tambm diminuir sintomas correlatos tais como
agitao, impulsividade e agressividade. Pode-se chegar a isso em questo de dias ou semanas
em cerca de 70% dos pacientes. Tomados consistentemente, esses medicamentos podem
tambm reduzir metade o risco de recada. Os medicamentos atualmente disponveis
parecem ser menos eficazes na reduo de sintomas como apatia, desligamento social e
pobreza de idias. Os medicamentos de primeira gerao custam barato, no chegando a
mais de US$5 por ms de tratamento nos pases em desenvolvimento. Alguns deles podem
ser dados por meio de injees de ao prolongada em intervalos de 14 semanas.
Os medicamentos antipsicticos podem ajudar os pacientes a se beneficiarem das formas
psicossociais de tratamento. Os antipsicticos mais novos tm menos probabilidades de
induzir certos efeitos colaterais, ao mesmo tempo que melhoram certos sintomas. No h
indicaes claras de que os medicamentos antipsicticos mais novos sejam apreciavelmente
diferentes dos mais antigos quanto eficcia, embora haja diferenas nos seus efeitos
colaterais mais freqentes.
A durao mdia do tratamento de 36 meses. O tratamento de manuteno prossegue
por pelo menos um ano aps o primeiro episdio da doena, por 25 anos aps o segundo
episdio e por perodos mais longos em pacientes com episdios mltiplos. Nos pases em
desenvolvimento, a resposta ao tratamento mais positiva, a dosagem de medicamentos
mais baixa e a durao do tratamento menor. Na ateno total do paciente, importante o
apoio da famlia. Alguns estudos mostraram que a combinao de medicao regular,
Tabela 3.3 Efetividade das intervenes para educao e apoio da famlia pode reduzir as recidivas de
esquizofrenia 50% para menos de 10% (ver Tabela 3.3) (Leff e
Interveno % de remisso aps 1 Gamble 1995; Dixon et al. 2000; Pharaoh et al. 2000).
ano A reabilitao psicossocial das pessoas com
Placebo 55 esquizofrenia abrange diversas medidas que vo da
Clorpromazina 20-25
melhoria da competncia social e das redes de apoio ao
Clorpromazina +
Interveno da famlia 2-23 apoio familiar. No centro disso coloca-se a
emancipao do usurio e a reduo do estigma e da
Fontes:
Dixon LB, Lehman AF (1995). Family interventions for
discriminao, mediante o esclarecimento da opinio
schizophrenia. Schizophrenia Bulletin, 21(4): 631-643. pblica e a introduo de legislao pertinente. O
Dixon LB et al. (1995). Conventional antipsychotic respeito aos direitos humanos um dos princpios
medications for schizophrenia. Schizophrenia Bulletin, orientadores dessa estratgia.
21(4): 567-577.
Hoje em dia, poucos pacientes com esquizofrenia
necessitam de hospitalizao de longa durao; quando necessitam, a durao mdia da
hospitalizao de apenas 24 semanas, em comparao com um perodo de um ano antes
da introduo das terapias modernas. A reabilitao em centros de atendimento diurno,
oficinas protegidas e casas transitrias melhora a recuperao de pacientes com doenas de
 70 Relatrio sobre a Sade no Mundo 2001

longa durao ou incapacitao residual na forma de lentido, falta de motivao ou

desligamento social.
EPILEPSIA
As aes efetivas para a preveno de epilepsia so uma ateno pr-natal e ps-natal
adequada, boas condies para o parto, controle de febre em crianas, controle de doenas
parasitrias e infecciosas e preveno de leso cerebral (por exemplo, controle da presso
sangnea e uso de cintos de segurana e capacetes).
As metas da terapia so controlar os ataques, evitando a sua ocorrncia por pelo menos
dois anos, e reintegrar as pessoas com epilepsia na vida educacional e comunitria. O
diagnstico precoce e a proviso constante de medicamentos de manuteno so
fundamentais para chegar a um resultado positivo.
A epilepsia quase sempre tratada com uso de
Tabela 3.4 Efetividade das intervenes para medicamentos antiepilpticos (MAP). Estudos recentes
epilepsia em pases tanto desenvolvidos como em
Interveno % de remisso aps 1
ano desenvolvimento mostram que at 70% dos casos
Placebo No disponvel recm-diagnosticados de crianas e adultos com
Carbamazepina 52 epilepsia podem ser tratados com xito com MAP,
Fenobarbital 54-73 razo pela qual as pessoas em questo ficaro livres de
Fenitona 56 ataques, desde que tomem regularmente os seus
Fontes: medicamentos (ver Tabela 3.4). Aps 25 anos de
Feksi AT et al. (1999). Comprehensive primary health care tratamento bem-sucedido (cessao dos ataques
antiepileptic drug treatment programme in rural and semi- epilpticos), o tratamento pode ser suspenso em 60
urban Kenya. The Lancet, 337(8738): 406-409.
Pal DK et al. (1998). Randomized controlled trial to assess 70% dos casos. Os demais tm de continuar com a
acceptability of phenobarbital for epilepsy in rural India. medicao pelo resto da vida, mas, desde que tomem os
The Lancet, 35(9095): 19-23. medicamentos regularmente, muitos tm probabilidades
de se manter livres de ataques, ao passo que em outros a freqncia ou gravidade dos
ataques pode ser consideravelmente reduzida. Para certos pacientes com epilepsia intratvel,
o tratamento neurocirrgico pode lograr xito. Tambm til o apoio psicolgico e social
(ILAE/IBE/WHO 2000).
O fenobarbital se transformou no antiepilptico de primeira linha nos pases em
desenvolvimento, talvez porque outras drogas custam 520 vezes mais. Um estudo na ndia
rural constatou xito no tratamento de 65% dos que receberam fenobarbital, com a mesma
proporo respondendo bem fenitona; os eventos adversos foram semelhantes em ambos
os grupos (Mani et al. 2001). Na Indonsia, um estudo concluiu que, no obstante certas
desvantagens, o fenobarbital deve continuar sendo usado como medicamento de primeira
linha no tratamento de epilepsia em pases em desenvolvimento. Estudos no Equador e no
Qunia compararam o fenobarbital com a carbamazepina e no encontraram diferenas
significativas entre os dois no tocante eficcia e segurana (Scott et al. 2001). Na maioria
dos pases, o custo do tratamento com fenobarbital pode no ser mais do que US$5 por
paciente por ano.
DOENA DE ALZHEIMER
No possvel atualmente a preveno primria da doena de Alzheimer. As metas da
ateno so manter o funcionamento da pessoa, reduzir a incapacidade devida perda de
funes mentais, reorganizar rotinas a fim de maximizar o uso das funes restantes,
minimizar funes disruptivas tais como sintomas psicticos (por exemplo, desconfiana),
agitao e depresso, e dar apoio s famlias.
Sade Mental: Nova Concepo, Nova Esperana 71

Uma meta central da pesquisa sobre o tratamento da doena de Alzheimer a

identificao de substncias que retardem o incio, diminuam o ritmo da progresso ou
melhorem os sintomas da doena. Os agonistas receptores colinrgicos (AChEs) tm-se
mostrado geralmente benficos quanto disfuno cognitiva global e so os mais efetivos na
melhora da ateno. Tem-se observado menos consistentemente melhoria da aprendizagem
e reduo da deteriorao da memria, que constituem os mais proeminentes dficits
cognitivos na doena de Alzheimer. O tratamento com esses inibidores AChE parecem
tambm beneficiar os sintomas no cognitivos da doena de Alzheimer, como os delrios e
os sintomas comportamentais.
O tratamento da depresso em pacientes com Alzheimer tem possibilidades de elevar a
capacidade funcional. Dos sintomas comportamentais experimentados por pacientes com a
doena de Alzheimer, a depresso e a ansiedade ocorrem mais freqentemente nas etapas
iniciais, s ocorrendo mais tarde os sintomas psicticos e o comportamento agressivo. Em
vista do nmero crescente de pessoas idosas, o manejo do seu bem-estar constitui um
desafio para o futuro (Caixa 3.7).

Caixa 3.7 Ateno para os avs de amanh

O significativo aumento da populao idosa que est sendo agora observado em todo o mundo resultado no
somente de mudanas socioeconmicas como tambm de um prolongamento da durao da vida ocorrido no sculo
XX, devido em grande parte a melhoramentos no saneamento e na sade pblica. Esse progresso, porm, levanta
tambm um dos maiores desafios para as prximas dcadas: como manejar o bem-estar dos idosos que, at o ano
2025, compreendero mais de 20% da populao mundial total.
O envelhecimento da populao provavelmente ser acompanhado de grandes mudanas na freqncia e
distribuio dos distrbios somticos e mentais e nas inter-relaes entre esses dois tipos de transtornos.
Os problemas de sade mental entre os idosos so freqentes e podem ser graves e diversos. Alm da doena de
Alzheimer, observada quase exclusivamente nesse grupo etrio, muitos outros problemas, tais como depresso,
ansiedade e transtornos psicticos, tm tambm alta prevalncia. Os ndices de suicdio atingem seus picos,
especialmente entre homens idosos. O uso indevido de substncias, inclusive lcool e medicamentos, tambm tem
alta prevalncia, embora seja quase sempre ignorado.
Esses problemas podem criar um alto nvel de sofrimento no s para os prprios idosos como tambm para seus
familiares. Em muitos casos, membros da famlia vem-se obrigados a sacrificar boa parte da sua vida pessoal para
se dedicarem inteiramente ao parente doente. A carga assim criada para as famlias e comunidades pesada, e com
maior freqncia do que se desejaria, a insuficincia dos recursos para ateno de sade deixa os pacientes e suas
famlias sem o apoio necessrio.
Muitos desses problemas poderiam ser enfrentados eficientemente, mas a maioria dos pases no tem polticas,
programas ou servios preparados para atender a tais necessidades. Um estigma duplo e generalizado - ligado aos
transtornos mentais em geral e ao fim da vida em particular - em nada contribui para facilitar o acesso assistncia
necessria.
O direito vida e o direito qualidade da vida reclamam profundas modificaes na forma pela qual as sociedades
encaram os seus idosos, assim como reclamam a quebra de tabus associados. A maneira pela qual as sociedades se
organizam para cuidar dos idosos uma boa indicao da importncia que atribuem dignidade do ser humano.

So extremamente importantes as intervenes psicossociais na doena de Alzheimer,

tanto para os pacientes como para os provedores familiares de ateno, que tambm se
acham em risco de depresso, ansiedade e problemas somticos. Incluem-se entre elas a
psicoeducao, o apoio, tcnicas cognitivo-comportamentais, auto-ajuda e ateno durante
as folgas dos cuidadores. Segundo um estudo, uma interveno psicossocial - o
aconselhamento individual e familiar acompanhado da participao num grupo de apoio -
voltada para os cnjuges que proporcionam ateno pode retardar por quase um ano a
institucionalizao de pacientes com demncia (Mittleman et al. 1996).
72 Relatrio sobre a Sade no Mundo 2001

RETARDO MENTAL
Dada a gravidade do retardo mental e a pesada carga que impe aos indivduos afetados,
a suas famlias e aos servios de sade, extremamente importante a preveno. Ante a
variedade de diferentes etiologias do retardo mental, a ao preventiva deve ser orientada
para fatores causais especficos. So exemplos a iodetao da gua e do sal para evitar o
retardo mental por deficincia de iodo (cretinismo) (Mubbashar 1999), a abstinncia do
consumo de lcool pelas gestantes para evitar a sndrome de alcoolismo fetal, o controle
diettico para evitar o retardo mental em pessoas com fenilcetonria, aconselhamento
gentico como preventivo de certas formas de retardo mental (como a sndrome de Down,
por exemplo), ateno pr-natal e ps-natal adequada e controle do meio ambiente para
evitar retardo mental devido a intoxicao por metais pesados como o chumbo.
As metas do tratamento so o reconhecimento precoce e a utilizao tima das
faculdades intelectuais do indivduo mediante treinamento, modificao do comportamento,
educao e apoio famlia, treinamento vocacional e oportunidades de trabalho em
ambientes protegidos.
A interveno precoce compreende esforos planejados para promover o
desenvolvimento, mediante uma srie de manipulaes de fatores ambientais ou
experimentais, e iniciada durante os primeiros anos de vida. Os objetivos so acelerar o
ritmo de aquisio e desenvolvimento de novas formas de comportamento e aptides,
fortalecer o funcionamento independente e minimizar o impacto da incapacidade. A criana
tpica recebe treinamento sensorial motor dentro de um programa de estmulo do lactente,
juntamente com intervenes de apoio psicossociais.
A capacitao dos pais para atuar como treinadores nas aptides do quotidiano passou a
ocupar o centro da ateno a pessoas com retardo mental, especialmente em pases em
desenvolvimento. Isso significa que os pais precisam estar cientes dos princpios de
aprendizagem e educar-se em tcnicas de modificao do comportamento e treinamento
vocacional. Ademais, os pais podem apoiar-se mutuamente mediante grupos de ajuda mtua.
A maioria das crianas com retardo mental passa por dificuldades no currculo escolar
ordinrio. Requerem ajuda adicional e precisam, em certos casos, de freqentar escolas
especiais, onde a nfase recai em atividades dirias como alimentar-se, vestir-se, aptides
sociais e o conceito de nmeros e letras. As tcnicas de modificao do comportamento
desempenham importante papel no desenvolvimento de muitas dessas aptides, bem como
no incentivo a comportamentos desejveis, reduzindo ao mesmo tempo os comportamentos
indesejveis.
A formao vocacional em ambientes protegidos e com uso de aptides
comportamentais tem permitido a grande nmero de pessoas com retardo mental levar vidas
ativas.
TRANSTORNOS HIPERCINTICOS
desconhecida a etiologia precisa dos transtornos hipercinticos (hiperatividade na
criana, muitas vezes com espasmos musculares involuntrios), razo pela qual no
possvel atualmente a preveno primria. Mas possvel evitar, por meio de intervenes
preventivas junto s famlias e escolas, as manifestaes iniciais de sintomas, que muitas
vezes so erroneamente diagnosticados como transtornos hipercinticos.
O tratamento dos transtornos hipercinticos no pode ser considerado sem primeiro
verificar se o diagnstico adequado ou apropriado. Com demasiada freqncia, so
diagnosticados transtornos hipercinticos muito embora o paciente no apresente os
Sade Mental: Nova Concepo, Nova Esperana 73

critrios de diagnstico objetivos. Deixar de fazer um diagnstico apropriado resulta em

problemas no estabelecimento da resposta do paciente s intervenes teraputicas. Podem-
se observar sintomas hipercinticos em toda uma srie de distrbios para os quais h
tratamentos especficos que so mais apropriado do que o tratamento de transtornos
hipercinticos. Por exemplo, algumas crianas e adolescentes com sintomas de transtorno
hipercintico esto sofrendo psicose ou podem estar manifestando transtorno obsessivo-
compulsivo. Outras podem ter distrbios especficos da aprendizagem. E outras ainda
podem estar dentro da margem normal de comportamento mas so observadas em
ambientes onde h reduzida tolerncia aos comportamentos que so notificados. Algumas
crianas manifestam sintomas hipercinticos em resposta ao estresse agudo na escola e no
lar. Assim, essencial um rigoroso processo de diagnstico, para o qu muitas vezes se faz
necessria a assistncia de especialista.
Embora seja comum hoje o tratamento com estimulantes semelhantes anfetamina, h
quem defenda o uso de terapia do comportamento e manipulao ambiental para reduzir os
sintomas hipercinticos. As terapias devem ser avaliadas quanto sua propriedade como
tratamentos de primeira linha, especialmente quando h dvida quanto ao diagnstico de
transtorno hipercintico. Na ausncia de diretrizes universalmente aceitas para o uso de
psicoestimulantes em crianas e adolescentes, importante comear com dosagens baixas,
aumentando-a gradualmente at chegar, sob observao constante, a uma dose apropriada de
psicoestimulantes. Existem hoje medicamentos de ao contnua, mas aqui tambm se aplica
a mesma advertncia quanto dosagem apropriada. H notcias do uso de antidepressivos
tricclicos e outras medicaes, mas eles no so atualmente medicamentos de primeira linha.
O diagnstico de transtorno hipercintico muitas vezes s feito quando a criana chega
idade escolar, quando ela pode beneficiar-se de um reforo na estrutura do ambiente
escolar ou de mais instruo individualizada. No ambiente domstico, o apoio dos pais e a
atenuao de expectativas pouco realistas ou conflitos podem facilitar uma reduo dos
sintomas hipercinticos. Considerado outrora um distrbio que desaparece na criana, sabe-
se hoje que, para certas pessoas, o distrbio hipercintico persiste na idade adulta. O
reconhecimento desse fato pelo paciente pode ajud-lo (a ocorrncia rara no sexo
feminino) a encontrar situaes de vida que se adaptem melhor limitao dos efeitos
debilitadores do transtorno no tratado.
PREVENO DO SUICDIO
Existem indcios convincentes de que a preveno e o tratamento adequado de certos
transtornos mentais e comportamentais podem reduzir os ndices de suicdio, sejam essas
intervenes orientadas para indivduos, famlias, escolas ou outros setores da comunidade
geral (Caixa 3.8). O reconhecimento e tratamento precoce de depresso, dependncia do
lcool e esquizofrenia so estratgias importantes na preveno primria do suicdio. So
particularmente importantes os programas educativos para formao de clnicos e pessoal de
ateno primria para o diagnstico e tratamento de pacientes deprimidos. Num estudo de
um programa desse tipo na ilha de Gotland, Sucia (Rutz et al. 1995), o ndice de suicdio,
particularmente de mulheres, caiu significativamente no ano seguinte ao incio de um
programa educacional para clnicos gerais, mas subiu uma vez terminado o programa.
A ingesto de substncias txicas tais como pesticidas, herbicidas ou medicamentos o
mtodo preferido dos que cometem suicdio em muitos lugares, especialmente em reas
rurais nos pases em desenvolvimento. Por exemplo, na Samoa Ocidental em 1982, a
ingesto do herbicida paraquat tornou-se o mtodo de suicdio predominante. A reduo da
disponibilidade de paraquat para o pblico em geral resultou em significativas redues no
74 Relatrio sobre a Sade no Mundo 2001

total de suicdios, sem aumento correspondente do suicdio por outros mtodos (Bowles
1995). Exemplos igualmente bem-sucedidos relacionam-se com o controle de outras
substncias txicas e com a detoxificao do gs domstico e do escapamento dos
automveis. Em muitos lugares, a falta de ateno de emergncia facilmente acessvel faz
com que a ingesto de substncias txicasque teria sido uma tentativa de suicdio na
maioria dos pases industrializadosseja outro caso fatal.
Na Federao Russa, assim como em outros pases vizinhos, o consumo de lcool
aumentou verticalmente nos ltimos anos e est ligado a um aumento dos ndices de suicdio
e envenenamento pelo lcool (Vroublevsky e Harwin 1998) e a um declnio da esperana de
vida no sexo masculino (Notzon et al. 1998; Leon e Schkolnikov 1998).
Vrios estudos mostraram uma associao entre a posse de pequenas armas de fogo no
lar e os ndices de suicdio (Kellerman et al. 1992; Lester e Murrell 1980). Leis que restrinjam
o aceso a armas de fogo podem ter efeito benfico. Isso indicado por estudos nos Estados
Unidos, onde as restries compra e venda de pequenas armas de fogo foi associada com
uma diminuio dos ndices de suicdio por armas de fogo. Os estados com as leis mais
rigorosas de controle de pequenas armas de fogo acusaram os mais baixos ndices de suicdio
por essas armas de fogo, no se tendo verificado mudana para um mtodo alternativo de
suicdio (Lester 1995).
A par de intervenes que envolvem restrio do acesso aos mtodos de suicdio
comuns, est demonstrado que as intervenes baseadas na escola, envolvendo o manejo de
crises, o fortalecimento da autoestima, o desenvolvimento de aptides para enfrentar a vida e
um processo sadio de tomada de decises reduzem o risco de suicdio entre os jovens
(Mishara e Ystgaard 2000).
Os veculos de mdia podem ajudar na preveno, limitando a apresentao grfica e
desnecessria de suicdios e desglamourizando o noticirio de tais eventos. Em muitos
pases, a ocorrncia de um declnio nos ndices de suicdio coincidiu com o consentimento
da mdia em minimizar a divulgao de notcias de suicdios e em seguir diretrizes propostas.
A glamourizao do suicdio pode levar imitao.

Caixa 3.8 Duas abordagens nacionais preveno do suicdio

FINLNDIA. Entre 1950 e 1980, os ndices de suicdio na Finlndia subiram quase 50% no sexo masculino, de 41,6 por
100.000, tendo-se duplicado para 10,8 por 100.000 no sexo feminino. O Governo finlands respondeu lanando em
1986 uma campanha inovadora e abrangente de preveno do suicdio. J em 1996, registrava-se uma reduo geral
dos ndices de suicdio para 17,5% em relao ao ano de pico de 1990.
A avaliao interna do processo e a pesquisa de campo1 mostraram que a operao do programa desde o princpio
como empreendimento coletivo foi decisivo para o seu bom andamento. Segundo uma pesquisa de avaliao, cerca
de 100.000 profissionais haviam participado na preveno. Isso envolveu cerca de 2000 unidades operativas, ou 43%
de todas as unidades de servios humanos.
Embora no haja anlise definitiva disponvel para explicar o declnio, o conjunto de intervenes organizado como
parte do projeto nacional teria desempenhado papel significativo. Fatores especficos provavelmente relacionados
com o declnio esto reduzindo o consumo de lcool (devido recesso econmica) e aumentando o consumo de
medicamentos antidepressivos.
NDIA. Mais de 95.000 indianos puseram termo vida em 1997, com o equivalente a um suicdio a cada seis minutos.
Um de cada trs ocorreu na faixa etria de 1519 anos. Entre 1987 e 1997, o ndice de suicdios subiu de 7,5 para
10,03 por 100.000 habitantes. Das quatro cidades maiores da ndia, a de Chennal acusou o ndice mais alto, com
17,23. A ndia no tem poltica nacional ou programa de preveno do suicdio, e, para uma populao de 1 bilho de
habitantes, existem apenas 3.500 mdicos psiquiatras. A enormidade do problema, combinada com a escassez de
servios, levou formao da Sneha, uma organizao beneficente voluntria para preveno do suicdio, filiada
Befrienders International, organizao que proporciona escuta teraputicas com contato humano e apoio emocional.2
A Sneha funciona de manh cedo at tarde da noite, todos os dias do ano, e tem um quadro de pessoal
Sade Mental: Nova Concepo, Nova Esperana 75

inteiramente formado de voluntrios cuidadosamente selecionados e treinados, que sabem ouvir com simpatia e
intervir efetivamente. At agora, a Sneha j recebeu mais de 100.000 telefonemas de pessoas desesperadas.
Segundo se estima, 40% das chamadas so consideradas de mdio a alto risco de suicdio.
A Sneha ajudou a formar 10 centros semelhantes em vrias partes da ndia, aos quais proporciona treinamento e
apoio. Juntos, esses centros funcionam como a organizao Befrienders ndia. Hoje, a Sneha est ajudando a formar
os primeiros grupos de apoio aos sobreviventes na ndia.
1 Upanne M et al. (1999). Can suicide be prevented? The suicide project in Finland 1992-1996: goals, implementation and
evaluation. Saarijvi, Stakes.
2 Vijayakuma l. (2001). Comunicao pessoal.
 CAPTULO 4

Poltica e Proviso de Servios de Sade Mental

Os governos, como gestores finais da sade mental, necessitam estabelecer polticasno
contexto dos sistemas gerais de sade e dos esquemas financeirosque iro proteger e
melhorar a sade mental da populao. Em termos de financiamento, as pessoas devem
ser protegidas contra riscos financeiros catastrfico; os sos devem subsidiar os enfermos,
e os abastados, os pobres. A poltica de sade mental deve ser fortalecida por polticas
coerentes para o lcool e as drogas, bem como por servios de bem-estar social como
habitao, por exemplo. As polticas devem ser formuladas com a participao dos
interessados e baseadas em informaes dignas de crdito. Devem assegurar o respeito
aos direitos humanos e levar em conta as necessidades dos grupos vulnerveis. A ateno
deve ser transferida dos grandes hospitais psiquitricos para servios comunitrios que
sejam integrados nos servios gerais de sade. preciso disponibilizar medicamentos
psicotrpicos e treinar os trabalhadores em sade. Os veculos de divulgao de massa e
as campanhas de conscientizao do pblico podem ser efetivas na reduo do estigma e
da discriminao. As organizaes no-governamentais e as associaes de usurios
devem tambm receber apoio, uma vez que podem ter papel decisivo no melhoramento
da qualidade dos servios e das atitudes pblicas. H necessidade de mais pesquisas
para aprimoramento das polticas e dos servios, especialmente para levar em conta
diferenas culturais.
Sade Mental: Nova Concepo, Nova Esperana 77

POLTICA E PROVISO DE SERVIOS DE SADE MENTAL

FORMULAO DE POLTICAS
A tarefa de proteger e melhorar a sade mental da populao complexa e envolve mltiplas
decises. Exige a fixao de prioridades entre necessidades, condies, servios, tratamentos
e estratgias de promoo e preveno de sade mental, bem como escolhas sobre o qu
financiar. Os servios e as estratgias de sade mental devem ser bem coordenados entre si e
com outros servios, tais como previdncia social, educao, emprego e habitao. Os
resultados de sade mental devem ser monitorizados e analisados para que as decises
possam ser constantemente ajustadas para atender aos desafios existentes.
Os governos, como gestores finais da sade mental, necessitam assumir a
responsabilidade por garantir que essas complexas atividades sejam levadas a cabo. Um papel
crtico da gesto o desenvolvimento e implementao de polticas. Uma poltica identifica
as principais questes e objetivos, define os papis que correspondem respectivamente aos
setores pblico e privado no financiamento e na proviso, identifica instrumentos de poltica
e esquemas organizacionais necessrios no setor pblico e possivelmente no setor privado
para atingir objetivos de sade mental, estabelece a agenda para o fortalecimento da
capacidade e desenvolvimento organizacional e proporciona orientao para priorizar o
gasto, vinculando assim a anlise de problemas s decises pertinentes alocao de
recursos.
A funo gestora para a sade mental est muito pouco desenvolvida em muitos pases.
O Projeto Atlas da OMS (ver Caixa 4.1) coligiu informaes bsicas sobre recursos para a
sade mental em 181 pases. De acordo com
Figura 41 Presena de polticas e legislao de esses dados, que so usados para ilustrar os
sade mental, percentagem dos Estados Membros
nas Regies da OMS, 2000 principais pontos deste captulo, um tero dos
pases no indica a existncia de oramentos
Presena de polticas de Presena de legislao de especficos para a sade mental, embora se
sade mentala sade mentalb
frica
possa presumir que dediquem a ela alguns
Amricas recursos. Do restante, a metade consigna
Mediterrneo menos de 1% do seu oramento de sade
Oriental pblica sade mental, muito embora os
Europa problemas neuropsiquitricos representem
Sudeste da 12% da carga global de doenas. Um
sia oramento para a sade mental inexistente ou
Pacfico
Ocidental
limitado constitui um obstculo significativo
proviso de tratamento e ateno.
aBaseado em informaes de 181 Estados Membros.
bBaseado em informaes de 160 Estados Membros.
Fonte: Mental health resources in the World. Initial results of
Project Atlas (2001), Genebra, Organizao Mundial da
Sade.
78 Relatrio sobre a Sade no Mundo 2001

Relaciona-se com esse problema oramentrio o fato de que aproximadamente quatro

em dez pases no tm polticas especficas de sade mental e cerca de um tero no tem
polticas sobre drogas e lcool. A falta de uma poltica especificamente relacionada com a
criana e o adolescente ainda mais dramtica (Graham e Orley 1998). Poder-se-ia argir
que uma poltica no necessria nem suficiente para chegar a bons resultados e que, para os
pases que no tm poltica de sade mental, seria suficiente contar com um programa ou
plano definido nessa rea. Um tero dos pases, contudo, no tem programa e um quarto
no tem poltica nem programa. Essas constataes indicam a falta de empenho expresso em
enfrentar problemas de sade mental e a ausncia dos requisitos para levar a cabo o
planejamento, a coordenao e a avaliao das estratgias, servios e capacidade na rea de
sade mental no nvel nacional (ver Figura 4.1).
DISPOSIES SOBRE SISTEMAS DE SADE E FINANCIAMENTO
A poltica e a proviso de servios de sade mental ocorrem no contexto geral dos
sistemas de sade e esquemas de financiamento. Na formulao e implementao de
polticas necessrio considerar as implicaes desses esquemas para a prestao de servios
de sade mental.
Nos ltimos 30 anos, os sistemas de sade dos pases desenvolvidos evoluram de um
modelo altamente centralizado para um sistema descentralizado em que a responsabilidade
pela implementao de polticas e proviso de servios foi transferida das estruturas centrais
para as locais. Esse processo afetou tambm a configurao dos sistema de muitos pases em
desenvolvimento. Via de regra, observam-se dois principais aspectos da descentralizao:
reformas orientadas para a conteno de custos e a eficincia (abordadas nesta seo); e o
uso de contratos com provedores de servios pblicos e privados (abordado mais adiante
com relao proviso de servios de sade mental).

Caixa 4.1 O Projeto Atlas

O projeto Atlas de Recursos de Sade Mental da OMS um dos mais recentes a examinar a situao atual dos
sistemas de sade mental nos pases.1 O projeto envolve 181 Estados Membros da OMS, cobrindo assim 98,7% da
populao mundial. A informao foi obtida dos ministrios da sade no perodo de outubro de 2000 a maro de
2001, usando um breve questionrio, e foi validado parcialmente com base em relatrios de peritos e da literatura
publicada. Embora essa informao d uma indicao dos recursos de sade mental no mundo, preciso ter em
mente certas limitaes. A primeira que a informao se baseia em notificao espontnea e no foi possvel validar
independentemente todas as respostas. Segundo, nem todos os Estados Membros responderam, e isso, juntamente
com outros dados ausentes sobre aspectos da pesquisa, provavelmente ter viciado os resultados. Finalmente, os
resultados no do uma anlise abrangente de todas as variveis pertinentes sade mental, por isso deixando
vrias perguntas sem resposta.
1 Mental health resources in the world. Initial results of Project Atlas (2001). Genebra, Organizao Mundial da Sade (Fact Sheet

No. 260, abril de 2001).

As caractersticas do bom financiamento dos servios de sade mental no so diferentes

do que seria o bom financiamento de servios de sade em geral (OMS 2000c, Captulo 5).
Existem trs desideratos principais. Primeiro, o pblico precisa ser protegido contra riscos
financeiros catastrficos, para o que necessrio minimizar os pagamentos do prprio bolso
e, particularmente, exigir tais pagamentos somente para pequenas despesas com bens ou
servios financeiramente acessveis. Todas as formas de pagamento antecipado, seja como
parte da tributao geral, seja como contribuio obrigatria para a previdncia social ou
seguro privado voluntrio, so preferveis neste particular, porque combinam riscos e
permitem que o uso dos servios fique pelo menos parcialmente separado do pagamento por
Sade Mental: Nova Concepo, Nova Esperana 79

eles. Muitas vezes, os problemas mentais so crnicos, e por isso, o que importa no
somente o custo de um tratamento ou servio individual mas a probabilidade da sua
repetio por longos perodos. O que estaria ao alcance de um indivduo ou de uma famlia
uma vez, numa crise, pode tornar-se inacessvel a longo prazo, tal como ocorre com outros
problemas crnicos no transmissveis, como o diabetes.
Segundo, os sos devem subsidiar os doentes. Qualquer mecanismo de pagamento
antecipado faz isso em termos geraiso que no ocorre com o pagamento do prprio
bolsomas o encaminhamento do subsdio na direo correta da sade mental depende de
ser o pagamento prvio destinado a cobrir necessidades especficas dos mentalmente
enfermos. Nesse particular, poderia ser adequado um sistema de financiamento para muitos
servios, mas ainda sem transferir recursos dos sadios para os doentes no que se refere a
problemas mentais ou de comportamento, simplesmente porque tais problemas no so
cobertos. O efeito de determinado esquema de financiamento sobre a sade mental depende,
portanto, da escolha das intervenes a financiar.
Finalmente, um bom sistema de financiamento significar tambm a subsidiao dos
pobres pelos ricos, pelo menos at certo ponto. Esta a caracterstica mais difcil de segurar
porque depende da cobertura e da progressividade do sistema fiscal e de quem est coberto
por seguro social ou privado. O seguro fora os ricos a subsidiar os pobres somente se
ambos os grupos estiverem includos, em vez de ser o seguro limitado aos ricos; e se as
contribuies forem pelo menos parcialmente relacionadas com a renda, e no pagamentos
uniformes ou relacionados somente com o risco. Como sempre, a magnitude e a direo do
subsdio depende tambm dos servios que sejam cobertos.
Tipicamente, o pagamento antecipado cobre uma parcela maior do gasto total em sade
nos pases mais ricos, e isso tem repercusses no financiamento da sade mental. Quando
um governo cobre 7080% de tudo quanto gasto em sade, como se observa em muitos
pases da OCDE, as decises quanto prioridade a atribuir sade mental podem ser
diretamente implementadas atravs do oramento, no tendo provavelmente mais do que
pequena incidncia no gasto privado. Quando um governo entra com apenas 2030% do
financiamento total, como na China, Chipre, ndia, Lbano, Mianmar, Nepal, Nigria,
Paquisto e Sudo (OMS 2000), e h pouca cobertura de seguros, a sade mental
provavelmente acaba sofrendo em relao a outros problemas de sade porque a maior parte
do gasto deve ser paga do prprio bolso. Os indivduos com transtornos mentais,
especialmente nos pases em desenvolvimento, geralmente so mais pobres do que o resto
da populao e muitas vezes tm menos capacidade ou disposio para procurar ateno
devido ao estigma ou a experincias anteriores negativas com os servios, e assim, ter de
pagar do seu prprio bolso ou do de suas famlias constitui um obstculo ainda maior do que
seria o caso em relao a muitos problemas de sade fsica. Encontrar meios de aumentar a
parcela de pagamento antecipado, particularmente para procedimentos caros ou repetidos,
conforme recomenda o Relatrio sobre a Sade no Mundo 2000, pode, portanto, beneficiar
preferencialmente o gasto com sade mental, desde que uma poro suficiente do
pagamento adicional seja dedicada a transtornos mentais e comportamentais. O movimento
na direo opostado pagamento antecipado para o gasto do prprio bolso, como ocorreu
com a transio econmica em vrios pases da antiga Unio Soviticaprovavelmente
diminuir os recursos para sade mental.
Em pases onde o pagamento antecipado representa uma parcela pequena e h
dificuldades no levantamento de receitas tributrias ou na ampliao do seguro social, pelo
fato de uma grande parte da populao ser rural e no ter emprego formal, os esquemas de
financiamento comunitrio podem parecer uma forma atraente de reduzir o encargo dos
80 Relatrio sobre a Sade no Mundo 2001

pagamentos do prprio bolso. Os indcios do seu sucesso at agora so escassos e mal

definidos, devendo-se observar, porm, que, se no receberem subsdios substanciais de
governos, organizaes no-governamentais ou doadores externos, tais esquemas tero
poucas probabilidades de resolver os problemas crnicos de uma parte facilmente
identificvel da populao beneficiria. As pessoas que se dispem a ajudar seus vizinhos em
necessidades agudas de sade mostrar-se-o muito menos dispostas a contribuir para um
apoio mais permanente. Assim, no se pode contar com elas como fonte significativa de
financiamento da sade mental: os servios baseados na comunidade no devem implicar
financiamento de base comunitria ou depender dele.
Aqueles mesmos pases pobres muitas vezes dependem consideravelmente de doadores
externos para custear a ateno de sade. Tem-se a uma fonte potencialmente valiosa de
fundos para a sade mental, tanto como para outros problemas, mas os doadores muitas
vezes tm prioridades prprias que nem sempre coincidem com as do governo. De modo
particular, eles hoje em dia raramente atribuem alta prioridade sade mental em relao s
doenas transmissveis. Nesse caso, cabe aos governos decidir se tentaro convencer os
doadores a se alinhar mais estreitamente com as prioridades do pas ou ento a usar seus
limitados recursos prprios em reas negligenciadas pelos doadores, especialmente pela
consignao de uma proporo maior de recursos nacionais a problemas mentais.
FORMULAO DA POLTICA DE SADE MENTAL
Dentro da poltica geral de sade, necessrio dar especial considerao poltica de
sade mental, bem como s polticas sobre lcool e drogas, quando nada devido
estigmatizao e s violaes de direitos humanos sofridas por muitas pessoas com tais
transtornos mentais e comportamentais, bem como ajuda de que uma grande proporo
delas necessita para encontrar habitao apropriada e apoio renda.
A formulao das polticas sobre sade mental, lcool e drogas deve ser levada a cabo no
contexto de um complexo corpo de polticas governamentais de sade, bem-estar e sociais
gerais. As realidades sociais, polticas e econmicas devem ser reconhecidas nos nveis local,
regional e nacional. Na formulao dessas polticas, deve-se levantar diversas questes (ver
Caixa 4.2).

Caixa 4.2 Questes chaves na formulao de polticas

A bem-sucedida formulao de uma poltica de sade mental depende de assegurar que ela responda
afirmativamente s seguintes perguntas:
A poltica promove o desenvolvimento da ateno baseada na comunidade?
Os servios so abrangentes e integrados na ateno primria de sade?
A poltica estimula a formao de parcerias entre indivduos, famlias e profissionais de sade?
A poltica promove a emancipao de indivduos, famlias e comunidades?
A poltica cria um sistema que respeita, protege e fomenta os direitos humanos das pessoas com transtornos
mentais?
Faz-se uso sempre que possvel de prticas com bases factuais?
Existe um suprimento adequado de provedores de servios adequadamente treinado, para garantir que a poltica
possa ser implementada?
So reconhecidas as necessidades especiais de mulheres, crianas e adolescentes?
Os servios de sade mental esto equiparados aos outros servios de sade?
A poltica requer monitorizao e avaliao contnua dos servios?
A poltica cria um sistema que responde s necessidades das populaes insuficientemente servidas e
vulnerveis?
dada ateno adequada s estratgias de preveno e promoo?
Sade Mental: Nova Concepo, Nova Esperana 81

A poltica fomenta a vinculao intersetorial do setor da sade mental com outros setores?

As polticas sobre lcool e drogas constituem uma questo especial, porque precisam
incluir a aplicao das leis e outros controles sobre o suprimento de substancias psicoativas e
considerar a variedade de opes para fazer face s conseqncias negativas do uso de
substncias que constituem uma ameaa segurana pblica, alm de cobrir educao,
preveno, tratamento e reabilitao (OMS 1998).
Um passo importante na elaborao de uma poltica de sade mental a identificao
pelo governo dos responsveis por sua formulao. O processo de elaborao de polticas
tem de incluir necessariamente uma ampla variedade de interessados: pacientes (por vezes
denominados usurios), familiares, profissionais, formuladores de polticas e outras partes
interessadas. Alguns, como os empregados e membros do sistema de justia criminal, podem
no se considerar interessados, mas necessrio convenc-los da importncia da sua
participao. A poltica deve fixar prioridades e delinear abordagens, com base nas
necessidades identificadas e levando em conta os recursos disponveis.
Em alguns pases, a sade mental est sendo integrada na ateno primria de sade, mas
no esto sendo executadas reformas fundamentais nos hospitais psiquitricos e em relao
s opes de base comunitria. Importantes reformas nos setores da sade, em curso em
muitos pases, oferecem oportunidades para fortalecer a posio da sade mental dentro
deles e iniciar o processo de integrao nos nveis de poltica, dos servios de sade e da
comunidade. Em Uganda (ver Caixa 4.3), por exemplo, at recentemente se dava baixa
prioridade sade mental.

Caixa 4.3 Reforma da sade mental em Uganda

Os servios de sade mental em Uganda foram descentralizados na dcada de 1960 e foram instaladas unidades de
sade mental em hospitais de referncia regionais. Essas unidades assemelhavam-se a prises e eram guarnecidas
por funcionrios com treinamento em psiquiatria. Os servios eram dificultados pelo baixo moral dos funcionrios, por
uma escassez crnica de medicamentos e falta de fundos para quaisquer atividades comunitrias. A maioria das
pessoas pouco compreendia os distrbios mentais ou no tinha conhecimento da disponibilidade de tratamentos e
servios efetivos. At 80% dos pacientes procuravam curandeiros tradicionais antes de se apresentarem ao sistema
de sade.1
Em 1996, encorajado pela OMS, o Ministrio da Sade comeou a fortalecer os servios de sade mental e a
integr-los na ateno primria de sade. Foram formulados padres e normas para a ateno da epilepsia e para a
sade mental de crianas e adultos, do nvel comunitrio s instituies tercirias. Os trabalhadores em sade
receberam treinamento para reconhecer e manejar ou encaminhar problemas mentais e transtornos neurolgicos
comuns. Estabeleceu-se um novo sistema de referncia juntamente com uma rede de apoio de superviso. Foram
estabelecidas ligaes com outros programas, como os sobre AIDS, sade do adolescente e reprodutiva e educao
em sade. Envidaram-se esforos para fomentar a conscincia da sade mental na populao geral. A Lei de Sade
Pblica foi reformulada e integrada na Lei dos Servios de Sade. Medicamentos para distrbios mentais e
neurolgicos foram includos na lista de medicamentos essenciais.
A sade mental foi includa como componente do pacote nacional de ateno mnima de sade. Hoje, a sade
mental faz parte do oramento do Ministrio da Sade. Esto para ser instaladas unidades de sade mental em 6 dos
10 hospitais de referncia regionais e a capacidade do hospital psiquitrico nacional de 900 leitos dever ser reduzida
metade.
1 Baingana F (1990). Comunicao pessoal.

ESTABELECIMENTO DE UMA BASE DE INFORMAO

A formulao de polticas deve basear-se em informaes atualizadas e idneas com
respeito comunidade, indicadores de sade mental, tratamentos eficazes, estratgias de
82 Relatrio sobre a Sade no Mundo 2001

preveno e promoo e recursos para a sade mental. A poltica ter de ser periodicamente
revista para permitir a modificao ou atualizao de programas.
Uma tarefa importante a coleta e anlise de informaes epidemiolgicas para
identificar os grandes determinantes psicossociais dos problemas mentais, bem como para
proporcionar informaes quantitativas sobre o grau e o tipo de problemas na comunidade.
Outra tarefa importante levar a cabo um amplo levantamento dos recursos e das estruturas
existentes nas comunidades e regies, juntamente com uma anlise crtica da medida em que
eles esto atendendo s necessidades definidas. Neste particular, til usar uma matriz
econmica mista para levantar o mapa dos diferentes setores provedores, como so eles
dotados de recursos e as maneiras pelas quais se vinculam tais setores e recursos. Os servios
de sade mental e correlatos, como o apoio da previdncia social e a habitao, poderiam ser
proporcionados por organizaes ou grupos pblicos (o Estado), privados (com objetivo de
lucro), voluntrios (sem fins lucrativos) ou informais (famlia ou comunidade). A realidade
para a maioria das pessoas que elas recebero apenas alguns servios informais, juntamente
com apoio informal da famlia, de amigos e da comunidade. Esses servios provavelmente
sero financiados por uma combinao de cinco modalidades de recursos: do prprio bolso,
planos de seguros privados, seguro social, tributao geral e doaes de instituies
beneficentes (organizaes no-governamentais). Uma vez estabelecida a matriz, pode-se
levar a cabo uma anlise mais sistemtica dos tipos e da qualidade dos servios, seus
principais provedores e as questes de acesso e eqidade.
Tanto a formulao como a avaliao de polticas requer a existncia de um sistema de
informao que funcione bem e seja bem coordenado para aferir um nmero mnimo de
indicadores de sade mental. Atualmente, cerca de um tero dos pases no conta com
sistemas de comunicao anual de dados sobre sade mental. Os que contam com tais
sistemas muitas vezes carecem de informaes suficientemente detalhadas para permitir a
avaliao da efetividade de polticas, servios e tratamentos. Cerca de metade dos pases no
possui os meios necessrios para colher dados epidemiolgicos ou de servio no nvel
nacional.
Os governos necessitam investir recursos no desenvolvimento de sistemas de
monitorizao da informao que incorporem indicadores para os principais determinantes
demogrficos e socioeconmicos da sade mental, a situao da sade mental da populao
geral e a dos que esto em tratamento (incluindo categorias especificas de diagnstico por
idade e sexo), bem como dos sistemas de sade. Para estes, os indicadores poderiam incluir,
por exemplo, o nmero de leitos psiquitricos em hospitais gerais, o nmero de admisses e
readmisses hospitalares, a durao da permanncia, a durao da doena no primeiro
contato, padres de utilizao do tratamento, ndices de recuperao, nmero de visitas de
pacientes ambulatoriais, freqncia de visitas para ateno primria, freqncia e dosagem de
medicamentos e nmero de membros do pessoal e dispositivos de treinamento.
Os mtodos de medio poderiam incluir pesquisas de populao, coleta sistemtica de
dados de pacientes tratados nos nveis tercirio, secundrio e primrio de ateno e o uso de
dados sobre mortalidade. A configurao dos sistemas implantados nos pases deve
possibilitar o cotejo e a anlise sistemtica no nvel nacional de informaes levantadas nos
nveis local e regional.
DESTAQUE DOS GRUPOS VULNERVEIS E PROBLEMAS ESPECIAIS
A poltica deve pr em destaque os grupos vulnerveis que apresentam necessidades
especiais de sade mental. Na maioria dos pases, tais grupos compreenderiam crianas,
pessoas idosas e mulheres submetidas a sevcias. provvel que existam tambm grupos
Sade Mental: Nova Concepo, Nova Esperana 83

vulnerveis especficos do ambiente socioeconmico dentro dos pases, com, por exemplo,
refugiados e pessoas deslocadas em regies onde esto ocorrendo guerras civis ou conflitos
internos.
Para as crianas, as polticas devem visar a preveno de incapacidade mental infantil
mediante nutrio adequada, ateno pr-natal e perinatal, evitao do consumo de lcool e
drogas durante a gravidez, imunizao, iodetao do sal, medidas de segurana da criana,
tratamento de transtornos comuns na infncia como a epilepsia, deteco precoce no nvel
de ateno primria, identificao precoce e promoo da sade atravs das escolas. Esta
ltima vivel, como o mostra a experincia de Alexandria, Egito, onde conselheiros para a
criana receberam treinamento para trabalhar em escolas com vistas deteco e tratamento
de transtornos mentais e comportamentais da infncia (El-Din et al. 1996). A Conveno das
Naes Unidas sobre os Direitos da Criana reconhece que as crianas e adolescentes tm
direito a servios apropriados (ONU 1989). Os servios para os jovens, que devem ser
coordenados com as escolas e a ateno primria de sade, podem abordar a sade mental e
fsica de uma forma integrada e abrangente, cobrindo problemas tais como gravidez precoce
e no desejada, uso de fumo, lcool e outras substncias, comportamento violento, tentativa
de suicdio e preveno de HIV e doenas sexualmente transmissveis.
Para os idosos, as polticas devem apoiar e aprimorar a ateno j proporcionada a eles
por suas famlias, incorporar a avaliao e o manejo da sade mental nos servios gerais de
sade e proporcionar ateno para dar folga a membros da famlia, que so freqentemente
os principais provedores de ateno.
Para as mulheres, as polticas precisam superar a discriminao no acesso a servios de
sade mental, tratamento e servios comunitrios. H que criar servios na comunidade e
nos nveis de ateno primria e secundria para apoiar as mulheres que sofreram violncia
sexual, domstica ou de outras formas, bem como para aquelas que tm tambm problemas
de uso de lcool e substncias.
Para os refugiados e grupos deslocados dentro do prprio pas, as polticas devem
fazer face a problemas de habitao, emprego, abrigo, vesturio e alimentao, bem como
aos efeitos psicolgicos e emocionais resultantes de guerras, deslocamento e perda de entes
queridos. A interveno da comunidade deve ser a base da ao no mbito das polticas.
Diante das especificidades do comportamento suicida, as polticas devem reduzir os
fatores ambientais, particularmente o acesso aos meios usados mais freqentemente para
cometer suicdio em dado lugar. As polticas devem assegurar a ateno para indivduos em
risco, particularmente os que tm transtornos mentais e os sobreviventes de tentativas de
suicdio.
Os problemas relacionados com o lcool no se limitam s pessoas que dependem do
lcool. A ao de sade pblica deve ser dirigida para toda a populao usurioa, mais do que
aos usurios que so dependentes do lcool. A viabilidade poltica, a capacidade de resposta
do pas em questo, a aceitao por parte do pblico e a probabilidade de impacto tm de ser
consideradas ao serem determinadas as polticas. As polticas mais efetivas de controle do
lcool envolvem a elevao do seu preo geral e dos impostos aplicveis s bebidas
alcolicas; a restrio do seu consumo mediante o controle da sua disponibilidade, incluindo
o uso de legislao sobre idade mnima em que seria permitido beber e limitao do nmero,
dos tipos e das horas de servio dos estabelecimentos que servem ou vendem lcool; leis
para os que dirigem embriagados; e sensibilizao dos prprios fornecedores (mediante
polticas e treinamento com vistas recusa de servir lcool a pessoas embriagadas). So
tambm importantes o controle da publicidade do lcool, especialmente a que dirigida para
os jovens; a proviso de educao pblica sobre as conseqncias negativas do consumo de
84 Relatrio sobre a Sade no Mundo 2001

lcool (por exemplo, atravs de comunicao de massa e campanhas de marketing social);

rtulos com advertncias; controle rigoroso da segurana dos produtos; e implementao de
medidas contra a produo e venda ilegal de bebidas alcolicas. Finalmente, a proviso de
tratamento para pessoas com problemas relacionados com o lcool deve fazer parte das
responsabilidades da sociedade no tocante ateno de sade e assistncia social (Jernigan
et al. 2000).
As polticas pertinentes a drogas ilcitas devem ter em vista o controle do suprimento
dessas drogas, a reduo da demanda mediante preveno e outros meios, a reduo das
conseqncias negativas da dependncia de drogas e a proviso de tratamento. Essas
polticas devem ter por alvo a populao geral e vrios grupos em risco. O desenvolvimento
de programas e servios efetivos requer uma compreenso da extenso do uso de drogas e
dos problemas correlatos, bem como da forma pela qual eles se alteram com o tempo, de
acordo com os padres de uso de substncias. preciso que a divulgao de informaes
seja correta e apropriada para o grupo alvo. Essa divulgao deve evitar o sensacionalismo,
promover a competncia psicossocial mediante aptides para a vida e conferir aos indivduos
poderes para fazer escolhas mais saudveis com relao ao uso de substncias por parte
deles. Como o uso de substncias est estreitamente ligado com diversos problemas sociais e
com a excluso, os esforos pela preveno provavelmente lograro maior xito se estiverem
integrados com estratgias que busquem a melhoria da vida das pessoas e comunidades,
inclusive o acesso educao e ateno de sade.
RESPEITO AOS DIREITOS HUMANOS
As polticas e programas de sade mental devem promover os seguintes direitos:
igualdade e no discriminao; o direito privacidade; autonomia individual; integridade
fsica; direito informao e participao; e liberdade de religio, reunio e movimento.
Os instrumentos sobre direitos humanos exigem tambm que todo planejamento ou
elaborao de polticas ou programas de sade mental envolva grupos vulnerveis (como as
populaes indgenas e tribais, as minorias nacionais, tnicas, religiosas e lingsticas, os
trabalhadores migrantes, os refugiados e os aptridas, as crianas e adolescentes, e os velhos).
Alm da Conveno Internacional sobre Direitos Civis e Polticos e da Conveno Internacional sobre
Direitos Econmicos, Sociais e Culturais, que tem fora de lei e que se aplicam aos direitos
humanos dos que sofrem transtornos mentais e comportamentais, o mais significativo e
srio esforo internacional para proteger os direitos dos mentalmente enfermos a
Resoluo 46/119, da Assemblia Geral das Naes Unidas, sobre a Proteo das Pessoas com
Doenas Mentais e Melhoria da Ateno em sade mental, adotada em 1991 (ONU 1991). Embora
no tenha validade jurdica, a resoluo rene um conjunto de direitos bsicos que a
comunidade internacional considera inviolveis seja na comunidade, seja quando as pessoas
mentalmente enfermas recebem tratamento do sistema de sade. H 25 princpios que caem
em duas categorias gerais: direitos e procedimentos civis, e acesso ateno de qualidade. Os
princpios incluem declaraes das liberdades fundamentais e dos direitos bsicos das
pessoas mentalmente enfermas, critrios para a determinao das doenas mentais, proteo
da confidencialidade, padres de ateno e tratamento, inclusive admisso involuntria e
consentimento para o tratamento, direitos das pessoas mentalmente enfermas em
estabelecimentos de sade mental, proviso de recursos para tais estabelecimentos, proviso
de mecanismos de reviso, proviso de proteo dos direitos dos delinqentes mentalmente
enfermos e salvaguardas procedimentais para proteger os direitos das pessoas mentalmente
enfermas.
Sade Mental: Nova Concepo, Nova Esperana 85

A Conveno das Naes Unidas sobre os Direitos da Criana (1989) d orientao para o
desenvolvimento de polticas especificamente relevantes para crianas e adolescentes. Ela
cobre a proteo contra todas as formas de maus-tratos fsicos e mentais, no discriminao,
o direito vida, sobrevivncia e ao desenvolvimento, os interesses superiores da criana e
respeito aos seus pontos de vista.
Existem tambm vrios instrumentos regionais para proteger os direitos dos doentes
mentais, inclusive a Conveno Europia para a Proteo dos Direitos Humanos e Liberdades
Fundamentais, que tem apoio da Corte Europia de Direitos Humanos; a Recomendao 1235
(1994) sobre Psiquiatria e Direitos Humanos, adotada pela Assemblia Parlamentar do Conselho
da Europa; a Conveno Americana sobre Direitos Humanos de 1978; e a Declarao de Caracas,
adotada pela Conferncia Regional sobre Reestruturao da Ateno Psiquitrica na Amrica
Latina em 1990 (ver Caixa 3.3).
Os organismos que monitorizam os tratados sobre direitos humanos representam um
exemplo de subutilizao de meios de fortalecer a chamada dos governos responsabilidade
com referncia sade mental e de conformar o direito internacional visando a considerao
de questes de sade mental. As organizaes no-governamentais e as profisses mdicas e
de sade pblica devem ser encorajadas a fazer uso desses mecanismos existentes para
impelir os governos a proporcionar recursos para o cumprimento das suas obrigaes
relativas ateno de sade para as pessoas com transtornos mentais, protegendo-as contra
discriminao na sociedade e salvaguardando outros direitos humanos pertinentes.
LEGISLAO SOBRE SADE MENTAL
A legislao sobre sade mental deve codificar e consolidar os princpios fundamentais,
valores, metas e objetivos da poltica de sade mental. Esse tipo de legislao indispensvel
para garantir que a dignidade dos pacientes seja preservada e que seus direitos humanos
fundamentais sejam protegidos.
Dos 160 pases que forneceram informaes sobre legislao (OMS 2001), quase um
quarto no tem leis sobre sade mental (Figura 4.1). Aproximadamente metade das leis
existentes foi formulada na ltima dcada, mas quase um quinto remonta a mais de 40 anos,
a um perodo anterior disponibilidade da maioria dos mtodos de tratamento atuais.
Os governos precisam formular leis nacionais atualizadas para a sade mental, que sejam
condizentes com as obrigaes internacionais na rea dos direitos humanos e que apliquem
os importantes princpios acima mencionados, inclusive a Resoluo 46/119 da Assemblia
Geral das Naes Unidas.

A PROVISO DE SERVIOS
Muitas barreiras limitam a disseminao de intervenes efetivas para transtornos mentais e
comportamentais (Figura 4.2). As barreiras especficas dentro dos sistemas de sade variam
entre os pases, havendo, porm, certos aspectos comuns relacionados com a falta absoluta
de servios de sade mental, a m qualidade do tratamento e dos servios e problemas de
acesso e eqidade.
Embora muitos pases tenham realizado reformas ou se achem no processo de reformar
seus sistemas de sade mental, o alcance e os tipos de reforma tambm variam
tremendamente. Nenhum pas logrou efetivar todo o espectro de reformas necessrias para
superar todas as barreiras. A Itlia reformou com xito os seus servios psiquitricos mas
no tocou nos servios de ateno primria (Caixa 4.4). Na Austrlia (Caixa 4.5) os gastos em
86 Relatrio sobre a Sade no Mundo 2001

sade mental subiram e houve uma mudana em favor da ateno na comunidade. Houve
tambm tentativas de integrar a sade mental na ateno primria e aumentar a participao
dos usurios no processo decisrio. A ateno comunitria, contudo, tem sido extremamente
dbil em certos lugares.
Embora no sejam recomendadas instituies psiquitricas com grande nmero de leitos
para a ateno em sade mental, essencial contar com certo nmero de leitos em hospitais
gerais para ateno em casos agudos. H considervel variao no nmero de leitos
disponveis para ateno em sade mental (Figura 4.3). O nmero mediano para a populao
mundial 1,5 por 10.000 habitantes, variando de 0,33 na Regio do Sudeste Asitico da
OMS a 9,3 na Regio da Europa. Para quase dois teros da populao mundial, mais da
metade de todos os leitos ainda esto em instituies psiquitricas, que muitas vezes
oferecem servios de tipo carcerrio mais do que ateno em sade mental. O fato que, em
muitos pases, grandes instituies tercirias, com servios para casos agudos e de longa
permanncia, continuam sendo o meio predominante de proviso de ateno e tratamento.
Tais dispositivos esto associados com resultados indesejveis e violaes dos direitos
humanos.
O fato de que o oramento de sade mental em muitos pases est voltado para a
manuteno da ateno institucional significa que so poucos ou inexistentes os recursos
disponveis para servios mais eficientes em hospitais gerais e na comunidade. Os dados
indicam que no h servios baseados na comunidade disponveis em 38% dos pases.
Mesmo naqueles que promovem a ateno comunitria, a cobertura longe est de ser
completa. Dentro dos pases, h grandes variaes entre regies e entre reas rurais e
urbanas (ver Caixa 4.6).

Figura 4.2 Barreiras implementao de intervenes efetivas para transtornos mentais

Estigma e discriminao
Nvel de polticas
8 Extenso do problema desproporcional para os
limitados recursos oramentrios para sade mental
8 Poltica de sade mental inadequada ou ausente
8 Legislao sobre sade mental inadequada ou
ausente
8 Seguro-sade que discrimina contra pessoas com
transtornos mentais e comportamentais (por exemplo,
co-pagamento)
Nvel de sistemas de sade
Grandes instituies tercirias
8 Estigmatizao, condies hospitalares deficientes,
violaes de direitos humanos e custos elevados
8 Tratamento e ateno inadequados
Ateno de sade primria
8 Falta de sensibilidade, aptides, treinamento e
superviso para sade mental
8 Infra-estrutura mal desenvolvida
Servios comunitrios de sade mental
8 Falta de servios, insuficincia de recursos
Recursos humanos
8 Falta de especialistas e trabalhadores em sade geral
com conhecimentos e aptides para manejar
transtornos em todos os diferentes nveis de ateno
Drogas psicotrpicas
8 Insuficiente abastecimento e distribuio de
psicotrpicos em todos os nveis de ateno
Coordenao de servios
8 M coordenao entre servios, incluindo setores no
ligados sade

Guerra e conflito Catstrofes Urbanizao Pobreza

Na maioria dos pases, os servios de sade mental precisam ser avaliados, reavaliados e
reformulados para proporcionar o melhor tratamento e ateno disponvel. H maneiras de
melhorar a organizao dos servios, mesmo com recursos limitados, de tal forma que os
 Sade Mental: Nova Concepo, Nova Esperana 87

que deles necessitem possam fazer pleno uso dos mesmos. A primeira retirar a ateno dos
hospitais psiquitricos; a segunda, desenvolver servios comunitrios de sade mental; e a
terceira, integrar os servios de sade mental na ateno de sade geral. O grau de
colaborao entre servios de sade mental e outros servios no relacionados com a sade,
a disponibilidade de medicamentos psicotrpicos essenciais, os mtodos de seleo de
intervenes de sade mental e os papis dos setores pblico e privado na efetivao de
intervenes tambm so questes cruciais para a reorganizao dos servios, como se expe
abaixo.

Figura 4.3 Leitos psiquitricos por 10.000 habitantes por Regio da OMS, 2000
Leitos por 10.000 habitantes (mediana)

frica Amricas Mediterrneo Europa Sudeste Pacfico

Oriental Asitico Ocidental
Regio da OMS
Com base em informaes de 177 Estados Membros.
Fonte: Mental health resources in the world. Initial results of Project Atlas (2001). Genebra, Organizao Mundial da Sade.

Caixa 4.4 Reforma da sade mental na Itlia

H 20 anos, o Parlamento italiano aprovou a Lei 180, que tinha por finalidade produzir uma mudana radical na
ateno psiquitrica em todo o pas. A lei compreendia legislao marco (legge quadro) que conferia s regies as
tarefas de formular e implementar normas, mtodos e cronogramas detalhados para converso dos princpios gerais da
lei em ao especfica. Para o manejo de doenas psiquitricas, foram estabelecidas trs alternativas para os hospitais
psiquitricos: leitos psiquitricos em hospitais gerais, dependncias residenciais no hospitalares, com pessoal em
tempo integral e parcial, e dependncias ambulatoriais no residenciais , incluindo hospitais diurnos, centros diurnos e
clnicas ambulatoriais.1
Nos primeiros dez anos aps a aprovao da lei, o nmero de hospitais para doentes mentais caiu 53%. O nmero
total desativado nas duas ltimas dcadas, porm, no conhecido com preciso. As admisses compulsrias como
percentagem das admisses psiquitricas totais acusaram declnio constante, de cerca de 50% em 1975 para cerca de
20% em 1984 e 11,8% em 1994. O fenmeno da porta giratriareadmisso de pacientes que receberam alta
evidente somente em reas onde faltam servios de base comunitria eficientes e bem organizados.
Mesmo no contexto dos novos servios, pesquisas recentes mostram que os pacientes psiquitricos poucas
probabilidades tm de receber uma farmacoterapia ideal, e os modelos de tratamento psicossocial baseados em
evidncia so desigualmente distribudos entre os servios de sade mental. Por exemplo, embora a interveno
psicoeducacional seja geralmente considerada como essencial na ateno de pacientes com esquizofrenia, somente
8% das famlias receberam alguma forma de tratamento desse tipo. Os minguados dados disponveis parecem mostrar
que as famlias assumiram informalmente parte da ateno dos familiares enfermos, que antes era responsabilidade do
88 Relatrio sobre a Sade no Mundo 2001

hospital psiquitrico. Pelo menos algumas das vantagens para os pacientes parecem ser imputveis mais ao apoio
familiar quotidiano do que aos servios proporcionados.
Podem-se extrair as seguintes lies: primeiro, no se pode lograr a transio de um servio de base
predominantemente hospitalar para um servio predominantemente baseado na comunidade pelo simples fechamento
das instituies psiquitricas: preciso proporcionar estruturas alternativas apropriadas, como se verificou na Itlia.
Segundo, necessrio empenho poltico e administrativo para que a ateno baseada na comunidade seja efetiva. Ser
preciso fazer investimentos em construes, treinamento de pessoal e proviso de dependncias de apoio. Terceiro, a
monitorizao e a avaliao so aspectos importantes da mudana: o planejamento e a avaliao devem andar ombro a
ombro e a avaliao deve ter, quando possvel, uma base epidemiolgica. Finalmente, uma lei de reforma deve no
somente proporcionar diretrizes (como na Itlia), como deve ser tambm prescritiva: ser preciso estabelecer padres
mnimos em termos de ateno e na implantao de um sistema de monitorizao digno de crdito; ser necessrio
formular cronogramas compulsrios para implementao dos servios previstos; e h necessidade de mecanismos
centrais para verificao, controle e comparao da qualidade dos servios.
1de Girolamo G, Cozza M (2000). The Italian psychiatric reform: a 20-year perspective. Journal of Law and Psychiatry, 23(3-4): 197-
214.

REMOO DA ATENO DOS GRANDES HOSPITAIS PSIQUITRICOS

A meta final o tratamento e ateno com base na comunidade. Isso implica o
fechamento dos grandes hospitais psiquitricos (ver Tabela 4.1). Fazer isso imediatamente
pode no ser realstico. Como medida de curto prazo, isto , at que todos os pacientes
possam ser liberados na comunidade, com apoio comunitrio adequado, ser preciso
redimensionar para menos os hospitais psiquitricos, melhorar as condies de vida dos
pacientes, treinar pessoal, estabelecer procedimentos para proteger os pacientes contra
admisses involuntrias e tratamentos suprfluos e criar entidades independentes para
monitorizar e revisar as condies hospitalares. Alm disso, ser preciso converter os
hospitais em centros de tratamento ativo e reabilitao.

Caixa 4.5 Reforma da sade mental na Austrlia

Na Austrlia, onde a depresso situa-se em quarto lugar entre as causas mais comuns da carga global de doenas e
a causa mais comum de incapacitao,1 a primeira estratgia nacional de sade mental do pas foi adotada em 1992
pelo Governo federal e pelos ministros da sade de todos os estados. Estabeleceu-se uma estrutura de colaborao
para buscar as prioridades acordadas durante um perodo de cinco anos (199398).
Esse programa qinqenal demonstrou as mudanas que podem ser obtidas na reforma nacional da sade mental.
A despesa nacional com sade mental cresceu 30% em termos reais, ao passo que os gastos em servios de base
comunitria cresceram 87%. Em 1998, a proporo da despesa com sade mental dedicada ateno de pessoas na
comunidade subiu de 29% para 46%. Os recursos liberados com o redimensionamento institucional cobriram 48% do
crescimento dos servios baseados na comunidade e nos hospitais gerais. O nmero de membros dos quadros
clnicos que proporcionam ateno comunitria cresceu 68%, acompanhando o aumento da despesa.
As instituies psiquitricas isoladas, s quais eram antes destinados 49% dos recursos totais para sade mental,
viram reduzida a sua quota a 29% daqueles recursos, enquanto o nmero de leitos nas instituies caa em 42%. Ao
mesmo tempo, o nmero de leitos para casos psiquitricos agudos em hospitais gerais cresceu 34%. Foram criados
mecanismos para participao dos usurios e cuidadores por 61% das organizaes pblicas de sade mental. O
setor governamental aumentou a sua participao geral no financiamento para a sade mental de 2% para 5%, e os
fundos consignados a organizaes no-governamentais para dar apoio comunitrio a pessoas com incapacidade
psiquitrica cresceram 200%.
1 Whiteford H et al. (2000). The Australian mental health system. International Journal of Law and Psychiatry, 23(3-4): 403-417.
Sade Mental: Nova Concepo, Nova Esperana 89

DESENVOLVIMENTO DE SERVIOS COMUNITRIOS DE SADE MENTAL

Os servios comunitrios de sade mental precisam proporcionar tratamento e ateno
de carter geral e base local que estejam realmente ao alcance dos pacientes e suas famlias.
Os servios devem ser abrangentes no sentido da proviso de uma srie de estabelecimentos
para atender s necessidades de sade mental da populao geral, bom como de grupos
especiais tais como as crianas, os adolescentes, as mulheres e os idosos. Em condies
ideais, os servios deveriam abranger nutrio, proviso para admisso de casos agudos em
hospitais gerais, ateno ambulatorial, centros comunitrios, servios perifricos, lares
residenciais, substitutos para as folgas de familiares e cuidadores, apoio ocupacional,
vocacional e de reabilitao, e necessidades bsicas tais como abrigo e vesturio (ver Tabela
4.1). Se estiver sendo buscada a desinstitucionalizao, devem-se desenvolver servios
comunitrios paralelamente. Todas as funes positivas da instituio devem ser
reproduzidas na comunidade, sem perpetuar os aspectos negativos.
Trs recomendaes chaves para financiamento devem ser consideradas. A primeira
liberar recursos para o desenvolvimento de servios comunitrios mediante o fechamento
parcial de hospitais. A segunda usar financiamento transitrio para investimento inicial em
novos servios, a fim de facilitar a passagem dos hospitais para a comunidade. A terceira
manter financiamento paralelo para continuar a cobertura financeira de certo nvel de
ateno institucional depois de estabelecidos os servios baseados na comunidade.
Os paises enfrentam problemas nas suas tentativas de criar uma ateno em sade
mental abrangente em virtude da escassez de recursos financeiros. Embora seja possvel em
alguns paises reorientar ou reinvestir os fundos na ateno comunitria em conseqncia da
desinstitucionalizao, raramente isso basta em si mesmo. Em outros pases, pode ser difcil
a reorientao de fundos. Na frica do Sul, por exemplo, onde os oramentos so
integrados dentro dos vrios nveis de ateno primria, secundria e terciria, muito embora
tenha sido adotada uma poltica de desinstitucionalizao, difcil transferir para a ateno
primria ou para o nvel de ateno comunitria verbas aplicadas na ateno hospitalar.
Mesmo que o dinheiro possa ser retirado do oramento hospitalar, poucas so as garantias
de que ele ser efetivamente utilizado em programas de sade mental no nvel comunitrio.
Devido a restries oramentrias, tudo indica que a ateno abrangente baseada na
comunidade tem poucas probabilidades de ser uma opo vivel sem o apoio dos servios de
ateno primria e secundria.
INTEGRAO DA ATENO EM SADE MENTAL NOS SERVIOS GERAIS DE SADE
A integrao da ateno em sade mental nos servio gerais de sade, especialmente no
nvel da ateno primria de sade, oferece muitas vantagens, a saber: menos estigmatizao
dos pacientes e do pessoal, pelo fato de estarem os transtornos mentais e comportamentais
observados e controlados juntamente com problemas de sade fsica; melhor triagem e
tratamento, e especialmente melhores taxas de deteco de pacientes com queixas somticas
mal definidas aparentadas com distrbios mentais e de comportamento; potencial de
tratamento melhor dos problemas fsicos dos que sofrem doenas mentais e vice-versa; e
melhor tratamento dos aspectos mentais associados com problemas fsicos. Para o
administrador, as vantagens compreendem uma infra-estrutura compartilhada que resulta em
economias de custo-eficincia, potencial para proporcionar cobertura universal na ateno
em sade mental e uso de recursos comunitrios que podem compensar parcialmente a
limitada disponibilidade de pessoal de sade mental.
90 Relatrio sobre a Sade no Mundo 2001

Tabela 4.1 Efeitos da transferncia de funes do hospital psiquitrico tradicional

para a ateno comunitria
Funes do hospital psiquitrico
tradicional
Tratamento ativo para permanncias de
durao curta ou intermediria
Custdia de longa durao
Proteo contra a explorao
Servios de ateno diurna e ambulatorial
Servios ocupacionais, vocacionais e de
reabilitao
Abrigo, vesturio, nutrio e renda bsica
Folga para familiares e cuidadores
Pesquisa e treinamento
Fonte: Thornicroft G, Tansella M (2000). Balancing community-based and hospital-based mental health
care: the new agenda. Genebra, Organizao Mundial da Sade (documento indito).
Efeitos da transferncia sobre a ateno
comunitria
Tratamento mantido ou melhorado, mas com
resultados no generalizveis
Geralmente melhorada em lares residenciais para
aqueles que necessitam de apoio maior e
prolongado
Alguns pacientes continuam vulnerveis
explorao fsica, sexual e financeira
Podem ser melhorados se forem desenvolvidos
servios locais acessveis, ou podem deteriorar-se
se no forem; muitas vezes necessrio
renegociar responsabilidades entre organismos de
sade e sociais
Melhorados em ambientes normais
Em risco; da a necessidade de esclarecer as
responsabilidades e a coordenao
Geralmente sem alterao: lugar de tratamento no
lar compensado por potencial de maior apoio
profissional famlia
A descentralizao traz novas oportunidades

A integrao exige uma cuidadosa anlise do que e do que no possvel para o

tratamento e ateno de problemas mentais em diferentes nveis de ateno. Por exemplo, as
estratgias de interveno precoce para o lcool so implementadas mais efetivamente no
nvel primrio de ateno, mas as psicoses agudas poderiam ser mais bem manejadas num
nvel mais alto para se beneficiarem da disponibilidade de maior percia, dependncias para
pesquisa e medicamentos especializados. Os pacientes devem ser ento encaminhados
novamente ao nvel primrio para continuao do controle, dado que o pessoal de sade
primria est em melhor posio para dar apoio contnuo aos pacientes e suas famlias.
As formas especficas pelas quais a sade mental deve ser integrada na ateno geral de
sade dependero em grande parte da atual funo e do status dos nveis de ateno
primria, secundria e terciria dentro dos sistemas de sade dos pases. O Caixa 4.7 mostra
resumidamente experincias de integrao de servios no Camboja, ndia e Repblica
Islmica do Ir. Para que a integrao seja bem sucedida, os formuladores de polticas devem
levar em considerao o seguinte:
O pessoal de sade geral deve possuir conhecimentos, aptides e motivao para
tratar e controlar pacientes que sofrem transtornos mentais.
preciso que haja um nmero suficiente de membros do pessoal com
conhecimentos e autoridade para receitar psicotrpicos nos nveis primrio e
secundrio.
Devem existir psicotrpicos bsicos disponveis nos nveis de ateno primria e
secundria.
Sade Mental: Nova Concepo, Nova Esperana 91

Cumpre aos especialistas em sade mental dar apoio ao pessoal de ateno de sade
geral e monitoriz-lo.
necessrio que existam elos de referncia efetivos entre os nveis de ateno
primria, secundria e terciria.
preciso redistribuir recursos financeiros do nvel tercirio de ateno para o
secundrio e o primrio ou consignar novas verbas.
preciso estabelecer sistemas de registro para permitir a contnua monitorizao,
avaliao e atualizao das atividades integradas.

Caixa 4.6 Servios de sade mental: o desequilbrio urbano-rural

A Provncia de Neuqun, na Argentina, proporciona ateno em sade mental tanto a comunidades urbanas como a
comunidades rurais remotas, mas o peso dos recursos humanos especializados em sade mental ainda vai mais para
os centros urbanos. As cidades tm clnicas de ateno primria, unidades psiquitricas de nvel secundrio em
hospitais gerais e centros tercirios de sade mental, ao passo que as comunidades rurais so atendidas por
trabalhadores de sade comunitrios, visitas quinzenais de clnicos gerais e postos locais de ateno de sade
primria. Assim, tambm, existe na capital um programa de reabilitao de base comunitria para pacientes com
doenas mentais graves que no tem correspondente nas reas rurais da provncia.2 Na Nigria, os hospitais urbanos
contam com mais pessoal mdico e suas unidades de apoio funcionam mais eficientemente em comparao com os
hospitais governamentais do pas.3 Na Costa Rica, a maior parte dos trabalhadores em ateno em sade mental
ainda est concentrada em cidades e vilas, havendo carncia de pessoal nas regies rurais.4. Entre os pases
rabes, geralmente so encontradas instalaes comunitrias de ateno em sade mental somente nas grandes
cidades5. Embora a Arbia Saudita tenha clnicas psiquitricas dentro de alguns hospitais gerais em reas rurais.6 ..
Tambm na ndia, apesar da nfase dada ao desenvolvimento de servios rurais, a maioria dos profissionais em
sade mental mora em reas urbanas.7.Na China, a proviso de servios comunitrios obedece a um modelo
urbano/rural, embora seja predominantemente rural a maior parte da populao. Os servios de ateno comunitria
nas cidades so operados por comits de vizinhana e fabris8. Nos pases da antiga Unio Sovitica, os servios de
sade mental ainda so organizados por burocracias de planejamento centralizadas e esto claramente demarcados
em termos de servios de administrao local e central. A autoridade reside no centro - isto , os centros urbanos - ao
passo que as reas rurais distantes so obrigadas a proporcionar servios concebidos e financiados pela burocracia
central9. Na Turquia, so disponveis servios especializados de sade mental privados e pblicos em cidades e vilas,
ao passo que os pacientes nas reas rurais e semi-rurais tm de buscar servios locais de sade mental no centro de
sade de ateno primria.10
1 Collins PY et al. (1999a). Using local resources in Patagonia: primary care and mental health in Neuquen, Argentina. International

Journal of Mental Health, 28: 3-16.

2 Collins PY et al. (1999b). Using local resources in Patagonia: a model of community-based rehabilitation. International Journal of

Mental Health, 28: 17-24.

3 Gureje O et al. (1995). Results from the Ibadan centre. Em stn TB, Sartorius N, orgs. Mental Illness in general health care: an
international study. Chichester, John Wiley & Sons: 157-173.
4 Gallegos A, Montero F (1999). Issues in community-based rehabilitation for persons with mental illness in Costa Rica. International

Journal of Mental Health, 28: 25-30.

5 Okasha A., Karam E (1998). Mental health services and research in the Arab world. Acta Psychiatrica Scandinavica, 98: 406-413.
6 Al-Subaie AS et al. (1997). Psychiatric emergencies in a university hospital in Riyadh, Saudi Arabia. International Journal of Mental

Health, 25: 59-68.

7 Srinivasa Murthy R (2000). Reaching the unreached. The Lancet Perspective, 356: 39.
8 Pearson V (1992). Community and culture: a Chinese model of community care for the mentally ill. International Journal of Social

Psychiatry, 38: 163-178.

9 Tomov T (1999). Central and Eastern European countries. Em Thornicroft G, Tansella G, orgs. The mental health matrix: a manual

to improve services. Cambridge, Cambridge University Press: 216-227.

10 Rezaki MS et al. (1995). Results from the Ankara centre. Em stn TB, Sartorius N, orgs. Mentali Illness in general health care:

an international study. Chichester, John Wiley & Sons: 39-55.

Embora seja evidente que a sade mental deve ser financiada com os mesmos recursos e
os mesmos objetivos com vistas distribuio dos nus financeiros na ateno de sade
92 Relatrio sobre a Sade no Mundo 2001

geral, ainda no est claramente definida qual a melhor forma de canalizar fundos para
transtornos mentais e comportamentais. Uma vez levantados e consignados os fundos,
manifesta-se a questo da rigidez com que deveria ser separada a sade mental dos demais
itens a serem financiados pelas mesmas verbas ou se deve ser proporcionada uma verba
global para dada constelao de instituies ou servios e permitir que a parcela usada para a
sade mental seja determinada pela demanda, pelas decises locais e por outros fatores
(recordando que os gastos do prprio bolso no so consignados no oramento e so
dirigidos apenas pelo usurio). Num extremo, os oramentos lineares que especificam gastos
em cada entrada para cada servio ou programa so excessivamente rgidos e no deixam
margem aos administradores, e assim quase garantem a ineficincia. No possvel lanar
mo deles imediatamente para contratar provedores privados. Mesmo no mbito dos
dispositivos pblicos, eles podem resultar em desequilbrio entre entradas e dificultar a
resposta a mudanas na demanda ou necessidade.

Caixa 4.7 Integrao da sade mental na ateno primria de sade

A organizao de servios de ateno de sade em pases em desenvolvimento foi iniciada cooperativamente h
pouco tempo. A OMS apoiou o movimento para a prestao de ateno em sade mental no mbito dos servicos
gerais de sade nos pases em desenvolvimento1 e fez realizar um estudo de viabilidade de sete anos sobre a
integrao com a ateno primria de sade no Brasil, Colmbia, Egito, Filipinas, ndia, Senegal e Sudo.
Vrios pases tm usado essa abordagem para organizar servios de sade essenciais. Nos pases em
desenvolvimento com recursos limitados, isso veio a significar um recomeo da ateno para pessoas com distrbios
mentais. A ndia iniciou o treinamento de trabalhadores em sade primria em 1975, formando a base do Programa
Nacional de Sade Mental formulado em 1982. Atualmente, o governo apia 25 programas de nvel distrital em 22
estados.2 No Camboja, o Ministrio da Sade treinou um grupo nuclear de pessoal em sade mental comunitria, e
esse grupo por sua vez preparou pessoal mdico geral selecionado em hospitais distritais.3 Na Repblica Islmica
do Ir, os esforos no sentido de integrar a ateno em sade mental tiveram incio na dcada de 1980, e o
programa, desde ento, foi ampliado para todo o pas, com servios que hoje cobrem cerca de 20 milhes de
pessoas.4 Foram adotados enfoques semelhantes por pases como o Afeganisto, a Malsia, o Marrocos, o Nepal, o
Paquisto,5 a Arbia Saudita, a frica do Sul, a Replica Unida da Tanznia e o Zimbbue. Foram realizados alguns
estudos para avaliar o impacto da integrao, mas h urgente necessidade de outros.
1 World Health Organization (1975). Organization of mental health services in developing countries. Sixteenth report of the WHO

Expert Committee on Mental Health, December 1974. Genebra, Organizao Mundial da Saude (OMS Technical Report Series,
No. 564).
2 Srinivasa Murthy R (2000). Reaching the unreached. The Lancet Perspective, 356: 39.
3 Somasundaram DJ et al. Starting mental health services in Cambodia. Social Science and Medicine, 48(8): 1029-1046.
4 Mohit A et al. (1999). Mental health manpower development in Afghanistan: a report on a training course for primary health care

physicians. Eastern Mediterranean Health Journal, 5: 231-240.

5 Mubbashar MH (1999). Mental health services in rural Pakistan. Em Tansella M, Thornicroft G, orgs., Common mental disorders in

primary care. Londres, Routledge.

Apesar da ausncia de provas, justificado dizer que tais problemas provavelmente no

poderiam ser minimizados consignando-se verbas globais quer aos organismos compradores
que podem subcontratar, quer com servios individuais. As vantagens de oramentos desse
tipo so a simplicidade administrativa, o estmulo participao de mltiplos organismos na
tomada de decises, o incentivo inovao por via da flexibilidade financeira e incentivos
aos provedores de ateno primria de sade para que colaborem com os provedores de
ateno em sade mental e proporcionem ateno no nvel primrio.
Se, porm, o oramento no preparado de acordo com o uso final e no existe
proteo especfica para determinados servios, a parcela que toca sade mental pode
continuar sendo muito baixa, devido baixa prioridade aparente e falsa impresso de que a
sade mental no importante. Observa-se particularmente esse risco quando a inteno
Sade Mental: Nova Concepo, Nova Esperana 93

reformar e ampliar os servios de sade mental em relao a servios mais estabelecidos e

bem financiados. Para reduzir esse risco, pode-se consignar um montante especfico sade
mental, o qual no possa ser facilmente desviado para outros usos, mas ainda concedendo
aos gerentes de servios de sade certa flexibilidade na determinao de prioridades entre
problemas e tratamentos. Essa forma de pr-alocao dos recursos para a sade mental
pode ser usada para garantir a sua proteo e estabilidade por algum tempo. De modo
particular, para pases que tm atualmente um mnimo de investimentos em servios de
sade mental, essa pr-alocao pode ser pertinente para a indicao da prioridade atribuda
sade mental e no deslanche dos programas de sade mental. Isso no deve implicar
necessariamente um abandono da organizao dos servios, nem deve impedir que os
departamentos de sade mental recebam o seu quinho dos fundos adicionais que se tornem
disponveis para a sade.
A GARANTIA DA DISPONIBILIDADE DE MEDICAMENTOS PSICOTRPICOS
A OMS recomenda um conjunto limitado de drogas essenciais para o tratamento e
controle de transtornos mentais e comportamentais atravs da sua lista de medicamentos
essenciais. comum, porm, constatar que muitas dessas drogas no so disponveis nos
pases em desenvolvimento. Dados do Projeto Atlas mostram que cerca de 25% dos pases
no acusam disponibilidade de medicamentos antipsicticos, antidepressivos e
antiepilpticos receitados comumente no nvel primrio de ateno.
preciso que os governos assegurem a consignao de fundos suficientes para compra
dos psicotrpicos essenciais bsicos e sua distribuio entre os diferentes nveis de ateno,
de acordo com a poltica adotada. Onde existe poltica de ateno comunitria e integrao
nos servios gerais de sade, necessrio no s que sejam disponibilizados medicamentos
essenciais naqueles nveis, como tambm que os trabalhadores em sade desses nveis
tenham autorizao para administrar os medicamentos. Mesmo em pases onde foi adotada a
abordagem da ateno primria para o manejo de problemas mentais, um quarto no conta
com as trs drogas essenciais para tratamento de epilepsia, depresso e esquizofrenia
disponveis no nvel primrio. Os medicamentos podem ser comprados sob nomes
genricos, de organizaes sem objetivo de lucro como a ECHO (Equipment for Charitable
Hospitals Overseas) e a Diviso de Abastecimento do UNICEF em Copenhague, que
fornece medicamentos de boa qualidade a preos baixos. Ademais, a OMS e a Management
Sciences for Health (2001) publicam um guia indicador anual de preos de drogas essenciais
o qual inclui os endereos e os preos de vrios fornecedores conceituados de diferentes
psicotrpicos, a preos de atacado no mercado mundial sem objetivo de lucro.

Caixa 4.8 Vnculos intersetoriais para a sade mental

Na Repblica Unida da Tanznia, as vilas agrcolas para reabilitao psiquitrica encerram uma resposta intersetorial
das comunidades locais, do setor de sade mental e do curandeirismo tradicional ao tratamento e reabilitao de
pessoas com doenas mentais graves em reas rurais.1 Os pacientes e familiares vivem com a populao existente
de uma aldeia de agricultores, pescadores e artesos e so tratados tanto pelo setor mdico como pelos curandeiros
tradicionais. Enfermeiros de sade mental, assistentes de enfermagem e artesos locais supervisionam as atividades
teraputicas; um psiquiatra e um assistente social encarregam-se da assistncia e das consultas semanais; e o
envolvimento de curandeiros tradicionais depende das necessidades expressas de cada paciente e seus familiares.
H planos tambm para uma colaborao mais formal entre os setores tradicionais e o da sade mental, incluindo
reunies e seminrios regulares. Curandeiros tradicionais tm participado em programas de treinamento de sade
mental comunitria e compartilhado seus conhecimentos e aptides no tratamento de pacientes; eles poderiam
desempenhar um papel cada vez maior no manejo de transtornos relacionados com o estresse na comunidade.
1 Kilonzo GP, Simmons N (1998). Development of mental health services in Tanzania: a reappraisal for the future. Social Science
94 Relatrio sobre a Sade no Mundo 2001

and Medicine, 47: 419-428.

.
A CRIAO DE VNCULOS INTERSETORIAIS
Muitos distrbios mentais exigem solues psicossociais. Assim, preciso estabelecer
vnculos entre servios de sade mental e vrios organismos comunitrios no nvel local,
para que a habitao apropriada, o apoio de renda, os benefcios aos incapacitados, o
emprego e outras formas de suporte sejam mobilizados em favor dos pacientes e visando
tornar as estratgias de preveno e reabilitao mais efetivamente implementadas. Em
muitos pases pobres, a cooperao entre setores muitas vezes visvel no nvel de ateno
primria. No Zimbbue, a coordenao entre acadmicos, provedores do servio pblico e
representantes da comunidade local no nvel de ateno primria levaram formao de um
programa baseado na comunidade para detectar, aconselhar e tratar mulheres com
depresso. Na Repblica Unida da Tanznia, uma estratgia intersetorial resultou num
programa agrcola inovador para reabilitao de pessoas que sofrem transtornos mentais e
comportamentais (ver Caixa 4.8).
A ESCOLHA DE ESTRATGIAS DE SADE MENTAL
Seja qual for a situao econmica de um pas, haver sempre a impresso de que so
muito poucos os recursos para financiar atividades, servios e tratamentos. Para a sade
mental, como para a sade em geral, h que fazer escolhas dentre um grande nmero de
servios e uma ampla gama de estratgias de preveno e promoo. Essas escolhas tero,
naturalmente, diferentes efeitos em diferentes condies de sade mental e diferentes grupos
populacionais necessitados. importante, porm, reconhecer que ser preciso, em ltima
anlise, fazer escolhas dentre estratgias chaves, antes que entre transtornos especficos.
consideravelmente limitado o que se sabe sobre os custos e resultados de diferentes
intervenes, particularmente em pases pobres. Onde existem elementos de avaliao,
preciso agir com muita cautela na aplicao de concluses a contextos diferentes daqueles
que os geraram: pode haver grandes diferenas de custo e muitos e muitos resultados,
dependendo da capacidade do sistema de sade para efetivar a interveno. Ainda que se
soubesse mais, no existe frmula simples para determinar quais intervenes devem ser
enfatizadas, e muito menos para determinar o montante a ser gasto em cada uma delas. O
gasto privado e do prprio bolso no est sob o controle de pessoa alguma exceto o do
consumidor, e o reembolso privado de gastos com ateno em sade mental muito baixo
em todos os pases, exceto uns poucos deles.
Para os governos, a deciso crucial est em como usar os fundos pblicos. A
efetividade/custo uma considerao importante em diversas circunstncias, mas nunca o
nico critrio importante. O financiamento pblico deve levar tambm em conta se uma
interveno um bem pblico ou parcialmente pblico, isto , se impe custos ou confere
benefcios a outras pessoas alm daquelas que recebem o servio. Embora seja desejvel a
maximizao da eficincia na alocao de recursos, os governos tero de abrir mo de certos
ganhos de eficincia para redistribuir recursos na busca da eqidade.
Embora a avaliao dos servios de sade mental e a tomada de decises pertinentes
despesa pblica devam ser feitas, via de regra, da mesma forma que para os outros servios
de sade, pelo menos uma parte das intervenes de sade mental tm caractersticas que as
tornam claramente diferentes. Uma o fato de que o controle de certos transtornos mentais
pode ter significativos efeitos benficos. Ao contrrio dos efeitos externos do controle das
doenas transmissveis, em que o tratamento de um caso pode permitir que outros sejam
Sade Mental: Nova Concepo, Nova Esperana 95

evitados, e da imunizao da maioria da populao suscetvel, que protege tambm os no

vacinados, os benefcios da ateno em sade mental muitas vezes se manifestam em outras
esferas que no a da sade, como, por exemplo, na forma de uma reduo dos acidentes e
leses no caso do consumo de lcool, ou de uma baixa do custo de certos servios sociais.
Uma anlise de efetividade/custo no pode levar em conta esses efeitos, cuja deteco s
possvel num estudo do benefcio social global dos ganhos obtidos na esfera da sade tanto
como das no relacionadas com a sade.
Outra diferena possivelmente significativa vem da natureza crnica de certos distrbios
mentais. Isso os tornacomo certas patologias clnicas e ao contrrio das necessidades
mdicas agudas e imprevisveisdifceis de cobrir com seguros privados e por isso mesmo
particularmente apropriados para o seguro pblico, seja este explcito (na forma de
previdncia social), seja implcito (atravs dos impostos gerais). Finalmente, enquanto muitos
problemas de sade contribuem para a pobreza, os transtornos mentais de longa durao
esto particularmente associados com a incapacidade de trabalhar e, conseqentemente, com
a pobreza, razo pela qual se faz necessrio dar nfase ateno aos pobres nos oramentos
para servios de sade mental.
Difcil como possa ser a deduo de prioridades da variedade de critrios relevantes,
qualquer considerao racional dos problemas acima mencionados oferece a oportunidade
de melhorar a alocao arbitrria ou simplesmente histrica de recursos. Isso
particularmente verdadeiro quando se quer dar ateno em sade mental um volume
substancialmente maior de recursos pblicos: a expanso em propores iguais do que seja
atualmente financiado teria poucas probabilidades de ser eficiente ou eqitativa. A
distribuio com base nas necessidades um modo mais eqitativo de repartir recursos, mas
pressupe uma concordncia quanto definio de necessidade. Ademais, as necessidades
em si mesmas no constituem prioridades, porque nem toda necessidade corresponde a uma
interveno efetiva - descontado o fato de que pode no haver coincidncia entre aquilo de
que as pessoas necessitam e aquilo que reclamam. Isso j constitui um problema no caso de
doenas fsicas, quando o consumidor tem competncia para expressar suas exigncias, e se
torna ainda mais complicado quando aquela competncia limitada por algum transtorno
mental.
Como j foi acentuado, o financiamento consignado sade mental tem de ser
efetivamente destinado a servios, e isso pode depender de como os fundos so organizados
por meio de oramentos ou acordos de compra. Uma tcnica para chegar a essa conexo
especificar certos servios de sade mental escolhidos com base nos critrios ainda agora
descritos, como parte de um pacote geral de intervenes bsicas ou essenciais que o setor
pblico efetivamente promete financiar, seja ou no especificada no oramento a quantia a
ser aplicada em cada um desses servios. Em princpio, poder-se-ia usar o mesmo enfoque
na regulamentao dos seguros privados, exigindo que as seguradoras incluam certos
servios de sade mental no pacote bsico que todas as aplices dos clientes cobriro. Como
as seguradoras tm forte incentivo para escolher clientes com base no risco (e os clientes em
potencial tm forte incentivo para ocultar seus riscos conhecidos e comprar seguro contra
eles), muito mais difcil impor essa frmula no setor privado do que no pblico. Ainda
assim, certos paseso Brasil e o Chile so exemplos entre os pases de renda mdia
exigem que as seguradoras privadas ofeream os mesmos servios que so garantidos pelo
financiamento pblico. duvidoso que essa opo seja vivel em muitos pases mais pobres,
dada a cobertura muito mais baixa dos seguros privados e a capacidade menor do governo
para regulamentar. Decidir at que ponto se devem impor prioridades pblicas a pagadores e
provedores privados sempre uma questo complexa, ainda mais talvez no caso de
96 Relatrio sobre a Sade no Mundo 2001

problemas mentais que no de distrbios fsicos. Dados do Atlas indicam que o seguro como
fonte primria de financiamento da ateno em sade mental est presente somente em um
quinto dos pases.
COMPRA OU PROVISO DE SERVIOS: OS PAPIS DOS SETORES PBLICO E PRIVADO
As consideraes acima pem em destaque o papel financeiro do setor pblico mesmo
quando este entre com apenas uma pequena parcela do gasto total, porque a que se afigura
mais fcil efetivar a reforma da sade mental e porque certos aspectos dos servios de sade
mental so particularmente apropriados para financiamento pblico. No existe, porm,
conexo necessria entre dinheiros pblicos e proviso pblica, embora a maioria dos
governos tradicionalmente gaste a maior parte ou a totalidade dos fundos para a sade em
suas prprias instituies provedoras. Uma vez que a guinada para a descentralizao, tanto
como a outorga a dependncias pblicas de um monoplio dos recursos pblicos, remove
qualquer incentivo competitivo eficincia ou a servios mais sensveis s necessidades dos
enfermos, observa-se nos pases uma crescente decalagem entre compra e proviso de
servios (OMS 2000c, Captulo 3).
Embora sejam claros os benefcios tericos da introduo de mais concorrncia e
regulamentao como meio de substituir a proviso pblica direta, ainda so escassos os
indcios do xito de tais disposies. Muitas vezes, faltam nos pases em desenvolvimento os
recursos e a experincia para regulamentar acordos contratuais entre adquirentes e
provedores de ateno de sade e para forar a prestao dos servios ajustados no contrato
quando h percepo de que o provedor est dando baixa prioridade aos servios. Sem esses
controles, h grande potencial para desperdcio e mesmo fraude. Se esse o caso nos
contratos com provedores de servios cobrindo servios gerais de sade, pode ser ainda mais
difcil contratar a prestao efetiva de servios de sade mental, dada a grande dificuldade de
aferir os resultados. Em pases onde antes no existiam servios de sade mental ou os que
havia eram prestados diretamente pelo ministrio da sade, pode haver necessidade de um
contrato detalhado em separado para servios de sade mental. Por todas essas razes, a
separao entre financiamento e proviso deve ser abordada com cautela quando esto em
considerao servios de sade mental. No obstante, convm consider-la sempre que
existam provedores no-governamentais ou de governos locais com capacidade para assumir
a proviso e haja capacidade suficiente para fiscaliz-los. Em muitos pases, as dependncias
de sade ambulatoriais pblicas no prestam servios de sade mental devido nfase dada
pelo financiamento ateno em regime de internamento hospitalar. Devido a isso,
possvel que a separao entre financiamento e proviso seja especialmente vantajosa como
meio de promover a transferncia desejvel dos hospitais psiquitricos pblicos para a
ateno proporcionada na comunidade. A mudana das prioridades oramentrias pblicas
sem envolver provedores no-governamentais pode ser mesmo essencialmente impossvel,
devido resistncia interna inovao e falta das aptides e da experincia necessrias.
Onde existe substancial proviso privada, paga em carter privado, sem financiamento
nem regulamentao pblica, manifestam-se vrios problemas que requerem o exerccio de
poderes tutelares. Provavelmente, existir um sistema inadequado de referncia entre
provedores de servios de sade mental no sujeitos a regulamentao, tais como
curandeiros tradicionais e servios ambulatoriais de sade mental localizados em hospitais de
ateno primria e distritais. Os pobres podem consumir grande quantidade de ateno em
sade mental de baixa qualidade, prestada por provedores no sujeitos a regulamentos, tais
como vendedores de medicamentos, curandeiros tradicionais e terapeutas no habilitados.
Quando o departamento de sade governamental no tem capacidade para forar a
Sade Mental: Nova Concepo, Nova Esperana 97

observncia do regulamento dos servios ambulatoriais privados, os usurios ficam sujeitos

explorao financeira e a procedimentos ineficazes para tratamento de distrbios mentais
que no so levados em conta pelo sistema pblico de sade. Contratos para provedores
primrios e secundrios, a adoo de diretrizes relativas aos itens e custos dos servios e a
acreditao de diferentes provedores de ateno ambulatorial de sade mental so algumas
das possveis respostas a esses problemas, que no requerem que o governo expanda
enormemente o gasto nem que assuma a responsabilidade total pela proviso dos servios.
Os governos deveriam considerar tambm a regulamentao de grupos especficos de
provedores dentro do setor informal da sade, como os curandeiros tradicionais, por
exemplo. Essa regulamentao poderia incluir a introduo do registro de praticantes para
proteger os pacientes contra intervenes nocivas e impedir a fraude e a explorao
financeira. Vem-se observando considervel progresso na integrao da medicina tradicional
na poltica geral de sade na China, no Vietn e na Malsia (Bodekar 2001).
A ateno administrada (Managed Care), sistema de prestao de servios de ateno de
sade em grande voga nos Estados Unidos, combina a funo de aquisio e o
financiamento da ateno de sade para grupos populacionais definidos. Uma grande
preocupao est na possibilidade de a ateno administrada concentrar-se mais na reduo
de custos do que na qualidade dos servios, bem como a de que ela transfira os custos da
ateno para aqueles que no podem pagar seguros, do sistema de sade pblica para as
famlias ou instituies beneficentes (Hoge et al. 1998; Gittelman 1998). No caso dos
transtornos mentais e comportamentais, os esforos at agora envidados pela ateno
administrada no lograram ainda dar uma resposta adequada necessidade de tratamento
mdico combinado com apoio social de longa durao e uma estratgia de reabilitao,
embora tenham ocorrido algumas excees dignas de nota. Ademais, a percia, as aptides e
a abrangncia dos servios de um sistema de ateno administrada esto muito alm da
capacidade atual da maioria dos pases em desenvolvimento (Talbott 1999).
FORMAO DE RECURSOS HUMANOS
Nos pases em desenvolvimento, a carncia de especialistas e trabalhadores em sade
com os conhecimentos e aptides necessrias para o trato de transtornos mentais e
comportamentais constitui significativa barreira proviso de tratamento e ateno.
Para que os sistemas de sade possam avanar, ser preciso investir tempo e energia na
avaliao do nmero e dos tipos de profissionais e trabalhadores necessrios nestes
prximos anos. A proporo de especialistas em sade mental entre os trabalhadores em
sade geral varia de acordo com os recursos e os enfoques existentes da ateno. Com a
integrao da ateno em sade mental no sistema de sade geral, aumentar a demanda de
generalistas com treinamento em sade mental e diminuir a de especialistas, embora deva
perdurar a necessidade de uma massa crtica de especialistas em sade mental para ministrar
tratamento efetivo e evitar tais distrbios.
H considervel disparidade quanto ao tipo e os nmeros na fora trabalhadora em
sade mental em todo o mundo. O nmero mediano de psiquiatras varia de 0,06 por
100.000 habitantes em pases de baixa renda a 9 por 100.000 em pases de alta renda (Figura
4.4). No caso dos enfermeiros psiquitricos, a mediana varia de 0,1 por 100.000 em pases de
baixa renda a 33,5 por 100.000 em pases de alta renda (Figura 4.5). Em quase metade do
mundo, h menos de um neurologista por milho de habitantes. Ainda pior a situao
quanto a provedores de ateno para crianas e adolescentes.
A mo-de-obra de sade com probabilidades de se envolver na sade mental consiste em
clnicos gerais, neurologistas e psiquiatras, pessoal de ateno primria de sade e
98 Relatrio sobre a Sade no Mundo 2001

comunitria, profissionais de sade assemelhados (tais como enfermeiros, terapeutas

ocupacionais, psiclogos e assistentes sociais) e outros grupos tais como o clero e os
curandeiros tradicionais. Os curandeiros tradicionais constituem a principal fonte de
assistncia para pelo menos 80% das populaes rurais dos pases em desenvolvimento. Eles
podem atuar como localizadores de casos ativos, assim como podem facilitar o
encaminhamento e proporcionar aconselhamento, monitorizao e ateno de seguimento.
A adoo de um sistema de ateno integrada com base na comunidade impor uma
redefinio dos papis de muitos provedores de ateno de sade. Um trabalhador em
ateno geral de sade pode agora ter a responsabilidade adicional pela identificao e pelo
manejo de transtornos mentais e comportamentais na comunidade, inclusive a triagem e a
interveno precoce em distrbios devidos ao uso de fumo, lcool e outras drogas, e o
psiquiatra que antes trabalhava numa instituio pode ter necessidade de proporcionar mais
treinamento e superviso ao ser transferido para um contexto comunitrio.

Figura 4.4 Nmero de psiquiatras por 100.000 habitantes, 2000

Nmero por 100.000 habitantes
01
1,1 5
5,1 10
> 10
No h dados disponveis

aBaseado em informaes de 177 pases.

Fonte: Mental health resources in the world. Initial results of Project Atlas (2001). Genebra, Organizao Mundial da
Sade.

Figura 4.5 Nmero de enfermeiros psiquitricos por 100.000 habitantes, 2000

Nmero por 100.000 habitantes
01
1,1 10
10,1 50
>50
No h dados disponveis

aBaseado em informaes de 157 pases.

Fonte: Mental health resources in the world. Initial results of Project Atlas (2001). Genebra, Organizao Mundial da
Sade.

Com a transferncia das responsabilidades de gesto e administrao para o nvel local, a

descentralizao dos servios de sade mental tambm tem probabilidades de exercer
impacto nas funes e responsabilidades. A redefinio de funes tem de ser explcita, a fim
de assegurar uma adoo mais pronta das novas responsabilidades. Ser preciso tambm
treinamento para conferir as aptides necessrias para desempenho das novas funes e
responsabilidades. Sem dvida, a mudana de papis trar tona questes de poder e de
controle, as quais atuaro como barreiras mudana. Por exemplo, os psiquiatras percebem
e resistem sua perda de poder quando dada a outros trabalhadores em sade menos
experimentados a autoridade para manejar distrbios mentais.
Nos pases tanto desenvolvidos como em desenvolvimento, necessrio atualizar os
currculos das escolas de medicina para assegurar que todos os mdicos que se formem
sejam aptos para diagnosticar e tratar pessoas que sofrem distrbios mentais. O Sri Lanka
Sade Mental: Nova Concepo, Nova Esperana 99

ampliou recentemente a durao da formao em psiquiatria e a incluiu como matria sujeita

a exame final na formao mdica. Os profissionais de sade assemelhados, tais como
enfermeiros e assistentes sociais, necessitam de treinamento para compreender os
transtornos mentais e comportamentais e a variedade de opes de tratamento disponveis,
concentrando-se nas reas mais relevantes para o seu trabalho no campo. Todos os cursos
devem incorporar a aplicao de estratgias psicolgicas assentadas em bases factuais e no
fortalecimento das aptides nas reas de gesto e administrao, formulao de polticas e
mtodos de pesquisa. Nos pases em desenvolvimento, nem sempre esto disponveis
oportunidades educacionais de nvel mais alto; em vez disso, a formao muitas vezes
procurada em outros pases. Isso nem sempre tem dado resultados satisfatrios: muitos dos
que vo estudar no exterior no regressam a seus pases, e com isso a sua percia fica perdida
para a sociedade em desenvolvimento. preciso dar uma soluo durvel a esse problema,
mediante o estabelecimento de centros de excelncia para formao e educao dentro dos
pases.
Um enfoque promissor o uso da Internet para levar treinamento e ouvir o parecer de
especialistas em questes de diagnstico e manejo. O acesso Internet vem crescendo
rapidamente nos pases em desenvolvimento. H trs anos, s 12 pases da frica tinham
acesso Internet; hoje, esse acesso est disponvel em todas as capitais africanas. Hoje, a
formao precisa incluir o uso da tecnologia da informao (Fraser et al. 2000).

PROMOO DA SADE MENTAL

Est disponvel toda uma srie de estratgias para melhorar a sade mental e prevenir
distrbios mentais. Essas estratgias podem tambm contribuir para a reduo de outros
problemas, tais como delinqncia juvenil, maus-tratos das crianas, desistncia escolar e
perdas de dias de trabalho devidas a doenas.
O ponto de partida mais apropriado para a promoo da sade mental depender tanto
das necessidades como do contexto social e cultural. O alcance e o nvel das atividades
sociais variar dos nveis locais para os nacionais, assim como variaro os tipos especficos
de aes de sade pblica adotadas (desenvolvimento de servios, poltica, divulgao de
informaes, sensibilizao etc.) Encontram-se adiante exemplos de diferentes pontos de
partida para intervenes.
Intervenes orientadas para os fatores que determinam ou mantm a sade
debilitada. O desenvolvimento psicossocial e cognitivo dos lactentes e crianas menores
depende da sua interao com seus pais. Programas capazes de fortalecer a qualidade dessas
relaes podem melhorar substancialmente o desenvolvimento emocional, social, cognitivo e
fsico das crianas. Por exemplo, o programa Steps Toward Effective Enjoyable Parenting
(STEEP), dos Estados Unidos, tinha por alvo mes iniciantes e outras com problemas de
criao de filhos, especialmente famlias com baixo nvel de instruo (Erickson 1989).
Observaram-se indcios de reduo da ansiedade e da depresso nas mes, vida familiar
melhor organizada e a criao de ambientes mais estimulantes para as crianas.
Intervenes orientadas para grupos de populao. Em 2025, haver no mundo 1,2
bilho de pessoas maiores de 60 anos, quase trs quartos delas nos pases em
desenvolvimento. Para ser uma experincia positiva, porm, preciso que o envelhecimento
seja acompanhado de melhoramentos na qualidade da vida daqueles que chegaram velhice.
Intervenes orientadas para determinados contextos. crucial o papel das escolas
na preparao das crianas para a vida, mas elas precisam ter um envolvimento maior no
100 Relatrio sobre a Sade no Mundo 2001

fomento de um desenvolvimento social e emocional saudvel. Ensinar aptides para a vida

tais como resoluo de problemas, raciocnio crtico, comunicao, relaes interpessoais,
empatia e mtodos fazer face a emoes permitir s crianas e aos adolescentes desenvolver
uma sade mental firme e positiva (Mishara e Ystgaard 2000).
Uma poltica escolar amiga da criana, que incentive a tolerncia e a igualdade entre
meninos e meninas e entre diferentes grupos tnicos, religiosos e sociais promover um
ambiente psicolgico sadio (OMS 1990). Promover tambm a participao ativa e a
cooperao, evitar o uso de castigos fsicos e no tolerar a bravata intimidante. Ademais,
ajudar a estabelecer vnculos entre a vida escolar e familiar, estimular a criatividade tanto
como as aptides acadmicas e promover a autoestima e a autoconfiana das crianas.
SENSIBILIZAO DO PBLICO
De todas as barreiras a superar na comunidade, a mais importante a estigmatizao e a
discriminao com ela associada para com pessoas que sofrem transtornos mentais e
comportamentais.
Para atacar o estigma e a discriminao necessria uma abordagem em diversos nveis,
abrangendo a educao dos profissionais e trabalhadores em sade, o fechamento de
instituies psiquitricas que servem para preservar e reforar o estigma, a proviso de
servios de sade mental na comunidade e a implementao de leis para proteger os direitos
dos doentes mentais. O combate ao estigma requer tambm campanhas de informao
pblica para educar e informar a comunidade sobre a natureza, o grau e o impacto dos
transtornos mentais, a fim de dissipar mitos comuns e incentivar atitudes e comportamentos
mais positivos.
PAPEL DOS VECULOS DE COMUNICAO DE MASSA
Os diversos meios de comunicao de massas podem ser usados para fomentar atitudes
e comportamentos mais positivos da comunidade para com pessoas com transtornos
mentais. Podem-se tomar medidas para monitorizar, remover ou impedir o uso de imagens,
mensagens ou notcias da mdia que poderiam ter conseqncias negativas para as pessoas
que sofrem transtornos mentais e comportamentais. Os veculos de mdia podem ser usados
tambm para informar o pblico, persuadir ou motivar a mudana individual de atitudes e
condutas e advogar a mudana nos fatores sociais, estruturais e econmicos que afetam os
transtornos mentais e comportamentais. A publicidade comercial, embora custe caro, til
para aumentar a conscincia dos problemas e ocorrncias, bem como para neutralizar
concepes errneas. A propaganda uma forma relativamente mais barata de criar notcias
capazes de atrair a ateno do pblico e de configurar os problemas e aes de modo a
lograr a sensibilizao. A colocao de mensagens de sade ou sociais nos veculos de
entretenimento til para promover mudanas de atitudes, crenas e condutas.
Entre os exemplos de campanhas de informao pblica que fizeram uso da mdia para
vencer o estigma contam-se Changing minds every family in the land, do Royal College of
Psychiatrists do Reino Unido, e a campanha Open the doors, da Associao Mundial de
Psiquiatria (ver Caixa 4.9).
A Internet um poderoso instrumento para a comunicao e o acesso a informaes
sobre sade mental. Ela vem sendo usada cada vez mais como meio de informar e educar
pacientes, estudantes, profissionais de sade, grupos de usurios, organizaes no-
governamentais e a populao geral sobre sade mental; para promover encontros de ajuda
mtua e grupos de discusso; e para proporcionar ateno clnica. Com a Internet como
fonte de informao, a comunidade ter mais conhecimentos e, por isso mesmo,
Sade Mental: Nova Concepo, Nova Esperana 101

expectativas maiores com relao ao tratamento e ateno que recebe dos provedores. Do
lado negativo, elas tero de analisar e compreender uma enorme quantidade de publicaes
complexas, com diferentes graus de exatido (Griffiths e Christensen 2000). Os usurios da
Internet contaro cada vez mais com a possibilidade de ganhar acesso fcil a tratamentos e
consultas com profissionais de sade, inclusive provedores de ateno em sade mental,
variando de indagaes simples s consultas em vdeo mais complexas ou telemedicina.
Os grandes desafios esto no uso dessa tecnologia da informao para beneficiar a sade
mental nos pases em desenvolvimento. Isso requer melhoria do acesso Internet (de um
total de 700 milhes de pessoas na frica, menos de um milho tem esse acesso) e a
disponibilidade de informaes sobre sade mental em diversos idiomas.

Caixa 4.9 No ao estigma

Open the doors o primeiro programa de carter global j lanado para combater o estigma e a discriminao
associados com a esquizofrenia. Lanado pela Associao Psiquitrica Mundial em 1999,1,2 o programa tem por
metas aumentar a conscincia e o conhecimento da natureza da esquizofrenia e das opes de tratamento, melhorar
as atitudes do pblico para com pessoas que tm ou tiveram esquizofrenia e suas famlias; e gerar aes para
eliminar o estigma, a discriminao e o preconceito.
A Associao produziu um guia detalhado para a formulao de um programa de combate ao estigma, e divulga
noticias sobre a experincia de pases que adotaram o programa, alm de coligir informaes de todo o mundo sobre
outros esforos contra a estigmatizao. O material foi posto prova na Alemanha, ustria, Canad, China, Egito,
Espanha, Grcia, ndia e Itlia, e outros lugares esto comeando tambm a trabalhar com o programa. Em cada um
desses lugares, formou-se um grupo do programa incluindo representantes do governo e de organizaes no-
governamentais, jornalistas, profissionais da ateno de sade, membros de organizaes de pacientes e familiares,
assim como outros empenhados em combater o estigma e a discriminao. Os resultados dos programas de
diferentes pases so inseridos na base de dados global, para que esforos futuros se beneficiem da experincia
anterior. Ademais, a Associao produziu um apanhado das mais recentes informaes disponveis sobre diagnstico
e tratamento de esquizofrenia, bem como estratgias para reintegrao de indivduos afetados na comunidade.
O estigma ligado esquizofrenia cria um crculo vicioso de alienao e discriminaolevando ao isolamento
social, incapacidade para o trabalho, ao abuso do lcool e das drogas, ao desabrigo ou institucionalizao
excessivadiminuindo assim as possibilidades de recuperao e vida normal. Open the doorsAbrir as portas
permitir s pessoas com esquizofrenia voltar a suas famlias, escola e ao local de trabalho, e enfrentar o futuro com
esperana.
1 Sartorius N (1997). Fighting schizophrenia and its stigma. A new World Psychiatric Association educational programme. British
Journal of Psychiatry, 170: 297.
2. Sartorius N (1998a). Stigma: what can psychiatrists do about it? The Lancet, 352(9133): 1058-1059.

USO DE RECURSOS DA COMUNIDADE PARA ESTIMULAR MUDANAS

Embora o estigma e a discriminao tenham origem na comunidade, no se deve
esquecer que a comunidade pode ser tambm importante recurso e contexto para atacar as
suas causas e efeitos e, de modo mais geral, para melhorar o tratamento e a ateno
proporcionados a pessoas que sofrem transtornos mentais e comportamentais.
O papel da comunidade pode variar da promoo do esforo individual e da ajuda mtua
ao exerccio de presso em prol de mudanas na ateno e nos recursos para a sade mental,
ao desenvolvimento de atividades educativas, participao na monitorizao e avaliao da
ateno e advocacia em prol de mudanas de atitudes e reduo do estigma.
As organizaes no-governamentais tambm so valiosas como recurso comunitrio
para a sade mental. Elas muitas vezes se mostram mais sensveis s realidades locais do que
os programas centralizados, alm de geralmente demonstrarem decidido empenho em favor
da inovao e da mudana. Organizaes no-governamentais internacionais ajudam no
102 Relatrio sobre a Sade no Mundo 2001

intercmbio de experincias e funcionam como grupos de presso, ao passo que

organizaes no-governamentais dos pases so responsveis por muitos dos programas e
solues inovadoras no nvel local. Muitas vezes, na ausncia de um sistema de sade mental
formal ou que funcione bem, elas desempenham papel extremamente importante, cobrindo
a lacuna entre as necessidades da comunidade e os servios e estratgias comunitrias
disponveis (ver Caixa 4.10).
Tm-se projetado organizaes de usurios como uma fora vigorosa, sonora e ativa,
no raro insatisfeita com a proviso estabelecida de ateno e tratamento. Essas organizaes
tm tido atuao decisiva na reforma da sade mental (OMS 1989). Existe hoje em muitas
partes do mundo grande nmero de associaes de usurios com interesses, compromissos e
envolvimento na rea da sade mental. Vo elas dos agrupamentos informais
descomprometidos s organizaes maduras, formadas constitucional e legalmente. Embora
tenham diferentes alvos e objetivos, todas defendem vigorosamente o ponto de vista dos
usurios.
As autoridades responsveis pela prestao de servios, tratamento e ateno so
chamadas responsabilidade perante os usurios do sistema. Um passo importante para
lograr a responsabilizao envolver os usurios na criao de servios, na reviso de
padres hospitalares e na formulao e implementao de polticas e leis.
Em muitos pases em desenvolvimento, as famlias desempenham papel chave na
ateno dos mentalmente enfermos e so, em muitos aspectos, as provedoras primrias de
ateno. Com o gradual fechamento dos hospitais psiquitricos em pases com sistemas de
ateno desenvolvidos, as responsabilidades tambm esto sendo transferidas para as
famlias. Estas podem ter impacto positivo ou negativo em funo da sua compreenso,
conhecimento, aptides e capacidade de dar ateno s pessoas afetadas por transtornos
mentais. Por essas razes, uma importante estratgia baseada na comunidade ajudar as
famlias a compreender as doenas, estimular a adeso medicao, reconhecer os primeiros
sinais de recorrncia e assegurar a pronta resoluo de crises. Isso resultar numa
recuperao melhor e reduzir a incapacidade social e pessoal. Enfermeiros visitadores
comunitrios e outros trabalhadores em sade podem desempenhar importante funo de
apoio, assim como o podem fazer as redes de grupos de ajuda mtua para as famlias e o
apoio financeiro direto.

Caixa 4.10 A Iniciativa de Genebra

A Iniciativa de Genebra sobre Psiquiatria foi fundada em 1980 para combater o abuso poltico da psiquiatria como
instrumento de represso. Apesar do seu nome, a iniciativa internacional tem sede na Holanda.
A Sociedade Pansovitica de Psiquiatras e Neuropatologistas (SPPN), da antiga URSS, desligou-se da Associao
Mundial de Psiquiatria (AMP) em princpios de 1983, em resposta a presses de campanhas da Iniciativa de Genebra,
e em 1989 o Congresso da AMP estabeleceu condies rigorosas para a sua readmisso. A Federao Russa
reconheceu que a psiquiatria tinha sido sujeita a abusos para fins polticos e convidou a AMP a enviar uma equipe de
observadores Rssia. Ao mesmo tempo, um nmero crescente de psiquiatras procurou a Iniciativa de Genebra para
pedir ajuda na reforma da ateno em sade mental. Naquela altura, a situao estava mudando dramaticamente: nos
dois anos anteriores, praticamente todos os presos polticos haviam sido libertados das prises, campos, exlio e
hospitais psiquitricos.
Entre 1989 e 1993, a Iniciativa se concentrou nuns poucos pases da Europa oriental, particularmente a Romnia e a
Ucrnia. Tornou-se evidente que era necessria uma nova maneira de abordar o movimento de reforma da sade
mental. Embora houvessem sido empreendidas muitas reformas em toda a regio e muitas pessoas houvessem
adquirido novos conhecimentos e aptides, no existiam vnculos entre os reformadores e havia falta de confiana e
unidade. Com apoio financeiro da Fundao Soros, foi organizada a primeira reunio de Reformadores da Psiquiatria,
em Bratislava, Eslovquia, em setembro de 1993. Desde ento, houve mais de 20 reunies semelhantes da rede.
Hoje, a Rede de Reformadores liga cerca de 500 reformadores da sade mental em 29 pases da Europa central e
Sade Mental: Nova Concepo, Nova Esperana 103

oriental e os novos Estados independentes, e tem ligaes com mais de 100 organizaes no-governamentais de
sade mental. Seus membros so psiquiatras, psiclogos, enfermeiros psiquitricos, assistentes sociais, socilogos,
advogados, parentes de portadores de transtornos mentais e um nmero cada vez maior de usurios de servios de
sade mental. Graas principalmente a essa rede, a Iniciativa de Genebra opera agora em mais de 20 pases, onde
administra cerca de 150 projetos.
A Iniciativa de Genebra bate-se pelo melhoramento estrutural e assim se concentra em programas interessados na
reforma de polticas, ateno institucional e educao. Ela procura combater a inrcia, atingir a sustentabilidade e
manter o financiamento. No ano passado, a Iniciativa foi laureada com o Prmio Genebra para Direitos Humanos em
Psiquiatria.
Podem-se encontrar mais informaes sobre a Iniciativa no stio da Internet http://www. geneva-initiative.org/geneva/index.htm

Vem a propsito um par de observaes cautelares. Primeiro, a eroso da famlia extensa

nos pases em desenvolvimento, combinada com a migrao para as cidades, apresenta um
desafio aos planejadores da utilizao deste recurso para a ateno aos pacientes. Segundo,
quando o ambiente familiar no propcio ateno de boa qualidade e ao apoio, e pode ser
mesmo prejudicial, a soluo familiar pode no ser uma opo vivel.

A PARTICIPAO DE OUTROS SETORES

As guerras, os conflitos, as catstrofes, a urbanizao no planejada e a pobreza so no
somente importantes determinantes das doenas mentais como tambm so barreiras
significativas reduo do desnvel de tratamento. Por exemplo, as guerras e conflitos
podem destruir as economias nacionais e os sistemas de sade e previdncia social, assim
como podem traumatizar populaes inteiras. Com a pobreza vem o aumento da
necessidade de servios de sade e comunitrios a par de verbas limitadas para o
desenvolvimento de servios de sade mental abrangentes no nvel nacional e uma reduo
da capacidade de pagar por esses servios no nvel do indivduo.
A poltica de sade mental pode corrigir parcialmente os efeitos dos determinantes
ambientais mediante o atendimento das necessidades especiais dos grupos vulnerveis e a
garantia da existncia de estratgias para impedir a excluso. Pelo fato, porm, de que muitos
dos macrodeterminantes da sade mental envolvem quase todos os departamentos do
governo, o grau da melhoria da sade mental de uma populao tambm determinado em
parte pelas polticas dos outros departamentos governamentais. Noutras palavras, outros
departamentos do governo so responsveis por alguns dos fatores pertinentes aos
transtornos mentais e comportamentais e devem assumir a responsabilidade por algumas das
solues.
A colaborao intersetorial entre departamentos do governo fundamental para que as
polticas de sade mental se beneficiem dos grandes programas estatais (ver Tabela 4.2).
Ademais, faz-se necessria uma colaborao da sade mental para assegurar que todas as
atividades e polticas do governo contribuam para a sade mental e no se levantem contra
ela. Antes de serem postas em prtica, as polticas devem ser analisadas em funo das suas
repercusses na sade mental, e todas as polticas governamentais devem levar em conta as
necessidades especificas e os problemas das pessoas que sofrem transtornos mentais.
Aparecem adiante alguns exemplos.
TRABALHO E EMPREGO
O ambiente de trabalho deve ser livre de todas as formas de discriminao tanto como
de assdio sexual. conveniente definir condies de trabalho aceitveis e proporcionar
104 Relatrio sobre a Sade no Mundo 2001

servios de sade mental, direta ou indiretamente, atravs de programas de assistncia aos

empregados. As polticas devem maximizar as oportunidades de emprego para toda a
populao e reter as pessoas na fora trabalhadora, particularmente por causa da associao
entre perda do emprego e aumento do risco de transtorno mental e suicdio. O trabalho deve
ser usado como mecanismo de reintegrao na comunidade das pessoas com distrbios
mentais. As pessoas com transtornos mentais graves acusam taxas de desemprego mais altas
do que as com deficincias fsicas. A poltica do governo pode ter significativa influncia na
proviso de incentivos para que os empregadores contratem pessoas com transtornos
mentais graves e na aplicao de uma poltica antidiscriminatria. Em alguns pases, os
empregadores so obrigados a contratar certa percentagem de pessoas deficientes como
parte da sua mo-de-obra, e ficam sujeitos a multa quando no o fazem.
COMRCIO E ECONOMIA
Algumas polticas econmicas podem afetar negativamente os pobres ou resultar num
aumento das taxas de transtornos mentais e suicdios. Muitas das reformas econmicas em
curso nos pases tm por objetivo maior a reduo da pobreza. Dada a associao entre
pobreza e sade mental, poder-se-ia esperar que essas reformas viessem a reduzir os
problemas mentais. Contudo, os transtornos mentais esto relacionados no somente com
os nveis absolutos de pobreza como tambm com a pobreza relativa. Os imperativos da
sade mental so claros: as desigualdades devem ser reduzidas como parte das estratgias
para elevar os nveis absolutos de renda.
Outro desafio so as possveis conseqncias adversas da reforma econmica sobre os
ndices de emprego. Em muitos pases onde est em andamento uma grande reestruturao
econmica, como, por exemplo, a Hungria (Kopp et al. 2000) e a Tailndia
(Tangchararoensathien et al. 2000), a reforma causou alta perda de empregos e aumentos
correlatos das taxas de transtornos mentais e suicdios. Qualquer poltica econmica que
envolva uma reestruturao deve ser avaliada em termos do seu impacto potencial sobre os
ndices de emprego. Se houver conseqncias potencialmente adversas, ser necessrio
reconsiderar tais polticas ou adotar estratgias para minimizar o seu impacto.
EDUCAO
Um determinante importante da sade mental a educao. Embora os esforos atuais
estejam concentrados no aumento do nmero de crianas que freqentam e concluem o
curso primrio, o principal risco de sade mental tem mais probabilidades de resultar da falta
de ensino secundrio (1012 anos de escola) (Patel 2000). Assim, preciso que as estratgias
para a educao procurem impedir a desistncia antes do termino do curso secundrio. H
que considerar tambm a relevncia do tipo de educao oferecido, a ausncia de
discriminao na escola e as necessidades dos grupos especiais, como, por exemplo, as
crianas com dificuldade para aprender.
MORADIA
A poltica habitacional pode apoiar a poltica para a sade mental dando prioridade aos
mentalmente enfermos nos planos habitacionais estatais, instituindo esquemas de habitao
subsidiada e, quando vivel, exigindo que as autoridades locais estabeleam toda uma gama
de dispositivos residenciais, tais como casas transitrias e lares para estadia prolongada.
preciso, o que mais importante, que a legislao sobre a moradia inclua disposies para
impedir a segregao geogrfica das pessoas mentalmente enfermas. Isso exige disposies
Sade Mental: Nova Concepo, Nova Esperana 105

especficas para impedir a discriminao na localizao e distribuio de habitaes tanto

como servios de sade para pessoas com transtornos mentais.
Tabela 4.2 Colaborao intersetorial para a sade mental
Setor governamental
Trabalho e emprego
Comrcio
Educao
Habitao
Servios de bem-estar social
Sistema de justia criminal
Oportunidades para melhorar a sade mental
Criar um ambiente de trabalho positivo, livre de discriminao, com condies de
trabalho aceitveis e programas de assistncia aos empregados
Integrar pessoas com doenas mentais graves na fora trabalhadora
Adotar polticas que incentivem altos nveis de emprego, manter as pessoas na fora
de trabalho e assistir os desempregados
Adotar polticas de reforma econmica que reduzam tanto a pobreza relativa como a
pobreza absoluta
Analisar e corrigir qualquer impacto potencialmente negativo da reforma econmica
sobre as taxas de desemprego
Pr em prtica polticas para evitar a desistncia antes de terminada a educao
secundria
Introduzir polticas antidiscriminatrias nas escolas
Incorporar as aptides no currculo, assegurar a existncia de escolas amigas da
criana
Considerar os requisitos das crianas com necessidades especiais, por exemplo, as
que tm dificuldades de aprendizagem
Dar prioridade ao alojamento de pessoas com transtornos mentais
Estabelecer dependncias habitacionais (como casas transitrias, por exemplo)
Evitar discriminao na localizao da moradia
Evitar a segregao geogrfica
Considerar a presena e a gravidade das doenas mentais como fatores prioritrios
para o recebimento de benefcios da previcncia social
Estabelecer benefcios disponveis para membros da famlia quando estes so os
principais cuidadores
Treinar o pessoal dos servios de previdncia social
Evitar o aprisionamento imprprio de pessoas com transtornos mentais
Disponibilizar o tratamento de transtornos mentais e comportamentais dentro das
prises
Reduzir as conseqncias do confinamento para a sade mental
Treinar pessoal de todo o sistema de justia criminal

OUTROS SERVIOS DE PREVIDNCIA SOCIAL

O tipo, a variedade e a extenso dos outros servios de previdncia social variam entre
os pases e dentro deles, e dependem em parte dos nveis de renda e da atitude geral da
comunidade face aos grupos necessitados.
As polticas que definem benefcios e servios de previdncia social devem incorporar
diversas estratgias. Primeiro, a incapacidade resultante de uma doena mental deve ser um
dos fatores levados em conta na fixao de prioridades entre os grupos que recebem
benefcios e servios de previdncia social. Segundo, em certas circunstncias, os benefcios
de previdncia social devem ser disponibilizados tambm para as famlias, a fim de
proporcionar ateno e apoio aos familiares que sofrem transtornos mentais e
comportamentais. Terceiro, o pessoal que trabalha nos vrios servios sociais precisa estar
equipado com aptides e conhecimentos para reconhecer e ajudar as pessoas com distrbios
106 Relatrio sobre a Sade no Mundo 2001

mentais como parte do seu trabalho quotidiano. De modo particular, preciso que estejam
em condies de avaliar quando e como os problemas mais graves devem ser encaminhados
aos servios especializados. Quarto, necessrio mobilizar benefcios e servios para grupos
com probabilidades de sofrer efeitos negativos da implementao da poltica econmica.
SISTEMA DE JUSTIA CRIMINAL
Os portadores de distrbios mentais muitas vezes se vem em contato com o sistema de
justia criminal. Em geral, observa-se nas prises uma representao excessiva de pessoas
com transtornos mentais e de grupos vulnerveis, devido em grande nmero de casos falta
de servios, por ser o seu comportamento encarado como perturbao da ordem e em
virtude de outros fatores, tais como crimes relacionados com o uso de drogas e a conduo
de veculos sob a influncia do lcool. Ser preciso adotar polticas para sustar o
aprisionamento indevido de doentes mentais e para facilitar o seu encaminhamento ou
transferncia para centros de tratamento. Ademais, o tratamento e a ateno para
transtornos mentais e comportamentais devem ser disponveis rotineiramente dentro das
prises, mesmo quando o aprisionamento indevido. Os padres internacionais aplicveis
ao tratamento de prisioneiros esto especificados nas Normas Padro Mnimas para
Tratamento de Prisioneiros, que estipulam que todas as instituies devem contar com os
servios de pelo menos um mdico habilitado, que deve ter certos conhecimentos de
psiquiatria (adotados pelo Primeiro Congresso dos Pases Unidos para a Preveno do
Crime e o Tratamento dos Prisioneiros em 1955 e aprovados pelo Conselho Econmico e
Social em 1957 e 1977).
A poltica referente ao confinamento de grupos vulnerveis precisa ser examinada com
referncia ao aumento do risco de suicdio, e preciso que haja uma estratgia de
treinamento para melhorar os conhecimentos e aptides do pessoal no sistema de justia
criminal, para que possa manejar os transtornos mentais e comportamentais.

PROMOO DA PESQUISA
Embora o nosso conhecimento dos transtornos mentais e comportamentais tenha crescido
ao passar dos anos, existem ainda muitas variveis desconhecidas que contribuem para o
desenvolvimento de distrbios mentais, sua progresso e seu tratamento efetivo. Alianas
entre entidades de sade pblica e instituies de pesquisa em diferentes pases facilitaro a
gerao de conhecimentos para ajudar a compreender melhor a epidemiologia dos
transtornos mentais e a eficcia, a efetividade e a rentabilidade dos tratamentos, servios e
polticas.
PESQUISA EPIDEMIOLGICA
Os dados epidemiolgicos so essenciais para a determinao de prioridades no mbito
da sade e no da sade mental, bem como para projetar e avaliar intervenes de sade
pblica. Ainda assim, escassa a informao disponvel sobre a prevalncia e a carga dos
grandes transtornos mentais e comportamentais em todos os pases, e especialmente nos em
desenvolvimento. Assim tambm, h carncia de estudos longitudinais examinando a
progresso dos grandes transtornos mentais e comportamentais e seu relacionamento com
os determinantes psicossociais, genticos, econmicos e de outros tipos. A epidemiologia
tambm importante, dentre outras coisas, como instrumento de sensibilizao, mas o fato
Sade Mental: Nova Concepo, Nova Esperana 107

que grande nmero de pases no dispem de dados para apoiar a promoo da sade
mental.
PESQUISA DE RESULTADOS DO TRATAMENTO, PREVENO E PROMOO
S ser possvel reduzir a carga dos transtornos mentais e comportamentais se forem
formuladas e disseminadas intervenes efetivas. H necessidade de pesquisa para
aperfeioar drogas mais eficazes que sejam especficas na ao e tenham menos efeitos
colaterais adversos; tratamentos psicolgicos e comportamentais mais eficazes; e programas
mais efetivos de preveno e promoo. H tambm necessidade de pesquisa sobre a
efetividade/custo desses tratamentos. So necessrios mais conhecimentos para
compreender qual tratamento, isoladamente ou combinado com outro, d melhores
resultados, e para quem. Como a adeso ao tratamento ou a um programa de preveno ou
promoo pode afetar diretamente os resultados, h tambm necessidade de pesquisa para
ajudar a compreender os fatores que afetam essa adeso. Nisso se incluiria o exame de
fatores ligados s crenas, atitudes e condutas dos pacientes e provedores; ao prprio
transtorno mental e comportamental; complexidade do regime de tratamento; ao sistema
de prestao de servios, compreendendo o acesso ao tratamento e sua acessibilidade
econmica; e a certos determinantes gerais da sade e das doenas mentais, como a pobreza,
por exemplo.
Continua existindo uma lacuna de conhecimentos no tocante eficcia e efetividade de
toda uma srie de intervenes farmacolgicas, psicolgicas e psicossociais. Ao passo que a
pesquisa de eficcia se refere ao exame dos efeitos de dada interveno sob condies
experimentais altamente controladas, a pesquisa de efetividade investiga os efeitos das
intervenes em contextos ou condies nos quais a interveno vir a ser realmente levada
a cabo. Quando existe uma base estabelecida de conhecimentos a respeito da eficcia dos
tratamentos, como o caso de numerosas drogas psicotrpicas, preciso que haja uma
mudana de nfase da investigao para a realizao de pesquisas de efetividade. Ademais, h
urgente necessidade de levar a cabo pesquisas de implementao ou disseminao dos fatores com
maiores probabilidades de fomentar a adoo e utilizao de intervenes efetivas na
comunidade.
PESQUISA SOBRE POLTICAS E SERVIOS
Os sistemas de sade mental esto passando por grandes reformas em muitos pases,
tais como a desinstitucionalizao, o desenvolvimento de servios baseados na comunidade e
a integrao no sistema geral de sade. interessante assinalar que essas reformas foram
inicialmente estimuladas por fatores ideolgicos, pelo desenvolvimento de novos modelos de
tratamento farmacolgico e psicoteraputico e pela crena de que as formas alternativas de
tratamento comunitrio seriam mais efetivas em relao ao custo. Felizmente, existe hoje
uma base indiciria, derivada de numerosos estudos controlados, a demonstrar a efetividade
desses objetivos de poltica. At agora, contudo, a maior parte das investigaes foi gerada
em pases industrializados e h dvidas quanto viabilidade da generalizao dos resultados
para os pases em desenvolvimento. H, por isso, necessidade de pesquisas para orientar as
atividades de reforma nestes ltimos pases.
Dada a importncia crtica dos recursos humanos para a administrao de tratamentos e
a prestao de servios, preciso que a pesquisa examine os requisitos de treinamento para
provedores de ateno em sade mental. Existe, em particular, a necessidade de pesquisas
controladas sobre o impacto a longo prazo das estratgias de treinamento e sobre a
108 Relatrio sobre a Sade no Mundo 2001

efetividade diferencial dessas estratgias para diferentes provedores de ateno de sade

operando em diferentes nveis do sistema de sade.
Assim tambm, h necessidade de pesquisa para compreender melhor o importante
papel desempenhado pelo setor informal e determinar se, como e de que maneira a
participao dos curandeiros tradicionais pode melhorar ou afetar negativamente os
resultados do tratamento. Por exemplo, como pode o pessoal da ateno primria aumentar
a colaborao com curandeiros tradicionais para melhorar o acesso, a identificao e o
tratamento bem-sucedido de pessoas que sofrem transtornos mentais e comportamentais?
H necessidade de mais pesquisas para compreender melhor os efeitos de diferentes tipos de
decises sobre polticas com relao a acesso, eqidade e resultados do tratamento, tanto em
carter geral como para os grupos menos favorecidos. Entre os exemplos de reas para
pesquisa contam-se o tipo de disposies contratuais entre adquirentes e provedores que
poderia levar a uma prestao melhor de servios de sade mental e a melhores resultados
entre os pacientes; o impacto de diferentes mtodos de reembolso aos provedores sobre o
acesso e o uso de servios de sade mental; e o impacto da integrao ds verbas para a sade
mental nos sistemas de financiamento geral da sade.
PESQUISA ECONMICA
As avaliaes econmicas das estratgias de tratamento, preveno e promoo
fornecero informaes teis para apoio a um planejamento racional e a escolha de
intervenes. Embora j tenham sido feitas algumas avaliaes econmicas de intervenes
de transtornos mentais e comportamentais (por exemplo, esquizofrenia, transtornos
depressivos e demncia), a avaliao econmica das intervenes em geral tende a ser rara.
Neste caso tambm, a maioria esmagadora procede de pases industrializados.
Existe em todos os pases certa necessidade de mais pesquisas sobre os custos das
doenas mentais e para avaliaes econmicas dos programas de tratamento, preveno e
promoo.
PESQUISAS EM PASES EM DESENVOLVIMENTO E COMPARAES TRANSCULTURAIS
Em muitos pases em desenvolvimento, h visvel carncia de pesquisas cientficas sobre
epidemiologia da sade mental; servios, tratamento, preveno e promoo; e polticas. Sem
tais pesquisas, no h base racional para guiar a sensibilizao pblica, o planejamento e a
interveno (Sartorius 1998b; Okasha e Karam 1998).
No obstante muitas similaridades entre os problemas e servios de sade mental em
diferentes pases, o contexto cultural em que ocorrem pode apresentar marcadas diferenas.
Assim como os programas precisam conformar-se cultura local, assim tambm ocorre com
a pesquisa. No se devem importar instrumentos e mtodos de pesquisa de um pas para
outro sem uma cuidadosa anlise da influncia e do efeito de fatores culturais sobre a sua
fiabilidade e validade.
A OMS formulou diversos instrumentos e mtodos transculturais de pesquisa, tais como
o Exame da Condio Atual (ECA), o Sistema de Avaliao Geral em Neuropsiquiatria
(SCAN), o Diagnstico Composto Internacional para Entrevistas (CIDI), o Self Reporting
Questionnaire (SRQ), o International Personality Disorder Examination (IPDE), os Diagnostic Criteria
for Research (IDC-10DCR), o World Health Organization Quality of Life Instrument (WHO-QOL)
e o World Health Organization Disability Assessment Schedule (WHO-DAS) (Sartorius e Janca,
1996). Esses e outros instrumentos cientficos tero de ser mais aperfeioados para permitir
comparaes internacionais vlidas que possam ajudar a compreender os aspectos comuns e
as diferenas na natureza dos transtornos mentais e seu manejo em diferentes culturas.
Sade Mental: Nova Concepo, Nova Esperana 109

Uma lio dos ltimos 50 anos a de que atacar os transtornos mentais requer
interveno no somente da sade pblica como tambm da cincia e da poltica. O que se
pode lograr com uma boa poltica oficial de sade publica e boa cincia pode ser destrudo
pela poltica. Mesmo que haja apoio do ambiente poltico para a sade mental, ainda
necessrio que a cincia faa avanar a compreenso das complexas causas dos transtornos
mentais e aperfeioar o seu tratamento.
 CAPTULO 5

O Caminho a Seguir
responsabilidade dos governos dar prioridade sade mental. Ademais, para muitos
pases, indispensvel o apoio internacional para iniciar programas de sade mental.
As aes a serem adotadas em cada pas dependero dos recursos disponveis e da
situao atual da ateno em sade mental. Em geral, o relatrio recomenda o seguinte:
proporcionar tratamento de transtornos mentais no contexto da ateno primria;
assegurar a disponibilidade de medicamentos psicotrpicos; substituir os grandes
hospitais mentais carcerrios por servios comunitrios apoiados por leitos psiquitricos
em hospitais gerais e assistncia domiciliar; lanar campanhas de conscientizao do
pblico para superar o estigma e a discriminao; envolver comunidades, famlias e
usurios na tomada de decises sobre polticas e servios; estabelecer polticas, programas
e legislao nacionais; preparar profissionais de sade mental; vincular a sade mental
a outros setores sociais; monitorizar a sade mental; e apoiar a pesquisa.
Sade Mental: Nova Concepo, Nova Esperana 111

O CAMINHO A SEGUIR

A PROVISO DE SOLUES EFETIVAS

Este relatrio mostrou que j houve considerveis avanos na compreenso da sade mental
e sua relao inevitvel com a sade fsica. Esta nova concepo confere um cunho no
somente desejvel mas exeqvel abordagem da sade mental pelo prisma da sade pblica.
Este relatrio descreve tambm a magnitude e a carga dos transtornos mentais,
demonstrando que eles so comunsafetam pelo menos um quarto das pessoas em algum
momento da vidae ocorrem em todas as sociedades. Demonstra tambm que os
transtornos mentais so ainda mais comuns entre os pobres, os idosos, as populaes
afetadas por conflitos e catstrofes e os que esto fisicamente enfermos. A carga imposta a
essas pessoas e a suas famlias em termos de sofrimento humano, incapacidade e custos
econmicos tremenda.
H solues efetivas disponveis para os transtornos mentais. Graas a progressos
registrados no tratamento mdico e psicolgico, a maioria dos indivduos e das famlias pode
receber ajuda. Certos distrbios mentais podem ser evitados, e a maioria pode ser tratada.
Uma poltica e uma legislao esclarecida sobre sade mentalapoiada pela formao de
profissionais e financiamento suficiente e sustentvelpodem contribuir para uma prestao
apropriada de servios aos que deles necessitam em todos os nveis da ateno de sade.
Somente alguns pases contam com suficientes recursos para a sade mental. Alguns
quase no os possuem. As j grandes desigualdades entre pases e dentro deles no que se
refere ateno de sade em geral so ainda maiores para a ateno em sade mental. As
populaes urbanas, e particularmente os ricos, gozam de melhores condies de acesso,
ficando os servios essenciais fora do alcance de grandes populaes. E para os doentes
mentais, as violaes dos direitos humanos so ocorrncias corriqueiras.
Existe visvel necessidade de iniciativas globais e nacionais para fazer face a esses
problemas.
As recomendaes para ao aqui contidas baseiam-se em dois nveis de evidncia. O
primeiro a experincia cumulativa do desenvolvimento da ateno em sade mental em
muitos pases e em diversos nveis de recursos. Parte dessa experincia, j ilustrada nos
Captulos 3 e 4, inclui a observao de iniciativas que lograram xito e que malograram,
muitas delas apoiadas pela OMS, numa ampla variedade de contextos.
O segundo nvel de indcios provm da pesquisa cientfica disponvel na bibliografia
nacional e internacional. Embora a pesquisa operacional sobre o desenvolvimento de
servios de sade mental ainda esteja na infncia, existem indicaes iniciais dos benefcios
do desenvolvimento de programas de sade mental. A maior parte da pesquisa disponvel
112 Relatrio sobre a Sade no Mundo 2001

vem de pases de alta renda, embora tenham sido feitos alguns estudos em pases de baixa
renda durante os ltimos anos.
A ao pode trazer benefcios em muitos planos. Estes compreendem os benefcios
diretos dos servios na atenuao dos sintomas associados com transtornos mentais,
reduzindo o nus geral dessas doenas mediante uma diminuio da mortalidade (por
suicdio, por exemplo) e da incapacidade, e uma melhoria do funcionamento e da qualidade
de vida dos doentes e suas famlias. Existe tambm a possibilidade de benefcios econmicos
(pelo incremento da produtividade) com a proviso oportuna de servios, embora ainda
sejam escassos os indcios comprobatrios deste aspecto.
Os pases tm a responsabilidade de dar prioridade sade mental no seu planejamento
para a sade, bem como de pr em prtica as recomendaes dadas adiante. Alm disso,
indispensvel que haja apoio internacional para que muitos pases possam iniciar programas
de sade mental. Esse apoio dos organismos de desenvolvimento dever incluir tanto
assistncia tcnica como financiamento.

RECOMENDAES GERAIS
O relatrio faz dez recomendaes de carter geral:
1. PROPORCIONAR TRATAMENTO NA ATENO PRIMRIA
O manejo e tratamento de transtornos mentais no contexto da ateno primria um
passo fundamental que possibilita ao maior nmero possvel de pessoas ter acesso mais fcil
e mais rpido aos servios preciso reconhecer que muitos j esto buscando assistncia
nesse nvel. Isso no s proporciona uma ateno melhor como tambm reduz o desperdcio
resultante de exames suprfluos e de tratamentos imprprios ou no especficos. Para que
isso acontea, porm, preciso que o pessoal de sade em geral receba treinamento nas
aptides essenciais da ateno em sade mental. Esse treinamento garante o melhor uso dos
conhecimentos disponveis para o maior nmero de pessoas e possibilita a imediata aplicao
de intervenes. Assim, a sade mental deve ser includa nos programas de formao, com
cursos de atualizao destinados a melhorar a efetividade no manejo de transtornos mentais
nos servios de sade gerais.
2. DISPONIBILIZAR MEDICAMENTOS PSICOTRPICOS
Devem ser fornecidos e estar constantemente disponveis medicamentos psicotrpicos
essenciais em todos os nveis da ateno de sade. Esses medicamentos devem ser includos
nas listas de drogas essenciais de todos os pases, e as melhores drogas para tratamento de
afeces devem estar disponveis sempre que for possvel. Em alguns pases, isso pode exigir
modificaes na legislao regulamentadora. Esses medicamentos podem atenuar sintomas,
reduzir a incapacidade, abreviar o curso de muitos transtornos e prevenir recorrncias.
Muitas vezes, eles proporcionam o tratamento de primeira linha, especialmente em situaes
nas quais no esto disponveis intervenes psicossociais nem profissionais altamente
capacitados.
3. PROPORCIONAR ATENO NA COMUNIDADE
A ateno baseada na comunidade tem melhor efeito sobre o resultado e a qualidade da
vida das pessoas com transtornos mentais crnicos do que o tratamento institucional. A
transferncia de pacientes dos hospitais psiquitricos para a comunidade tambm efetiva
Sade Mental: Nova Concepo, Nova Esperana 113

em relao ao custo e respeita os direitos humanos. Assim, os servios de sade mental

devem ser prestados na comunidade, fazendo uso de todos os recursos disponveis. Os
servios de base comunitria podem levar a intervenes precoces e limitar o estigma
associado com o tratamento. Os grandes hospitais psiquitricos de tipo carcerrio devem ser
substitudos por servios de ateno na comunidade, apoiados por leitos psiquitricos em
hospitais gerais e ateno domiciliar que atenda a todas as necessidades dos doentes que
eram de responsabilidade daqueles hospitais. Essa mudana para a ateno comunitria
requer a disponibilidade de trabalhadores em sade e servios de reabilitao no nvel da
comunidade, juntamente com a proviso de apoio em face de crises e proteo na moradia e
no emprego.
4. EDUCAR O PBLICO
Devem ser lanadas em todos os pases campanhas de educao e sensibilizao do
pblico sobre a sade mental. A meta principal reduzir os empecilhos ao tratamento e
ateno, aumentando a conscincia da freqncia dos transtornos mentais, sua
susceptibilidade ao tratamento, o processo de recuperao e os direitos humanos das pessoas
com tais transtornos. As opes de ateno disponveis e seus benefcios devem ser
amplamente divulgados, de tal forma que as respostas da populao geral, dos profissionais,
da mdia, dos formuladores de polticas e dos polticos reflitam os melhores conhecimentos
disponveis. Isso j uma prioridade em diversos pases e em vrias organizaes nacionais e
internacionais. Uma bem planejada campanha de sensibilizao e educao do pblico pode
reduzir a estigmatizao e a discriminao, fomentar o uso dos servios de sade mental e
lograr uma aproximao maior entre a sade mental e a sade fsica.
5. ENVOLVER AS COMUNIDADES, AS FAMLIAS E OS USURIOS
As comunidades, as famlias e os usurios devem ser includos na formulao e na
tomada de decises sobre polticas, programas e servios. Isso deve resultar num
dimensionamento melhor dos servios s necessidades da populao e na sua melhor
utilizao. Ademais, as intervenes devem levar em conta a idade, o sexo, a cultura e as
condies sociais, a fim de atender s necessidades das pessoas com transtornos mentais e de
suas famlias.
6. ESTABELECER POLTICAS, PROGRAMAS E LEGISLAO NACIONAIS
A poltica, os programas e a legislao sobre sade mental constituem etapas necessrias
de uma ao significativa e sustentada. E devem basear-se nos conhecimentos atuais e na
considerao dos direitos humanos. A maioria dos pases ter de elevar o nvel atual das suas
verbas para programas de sade mental. Alguns que recentemente elaboraram ou
reformularam suas polticas e leis registraram progresso na implementao de seus
programas de ateno em sade mental. As reformas da sade mental devem fazer parte das
reformas maiores do sistema de sade. Os planos de seguro-sade no devem discriminar
contra as pessoas com transtornos mentais, a fim de proporcionar um acesso maior ao
tratamento e reduzir o nus da ateno.
7. PREPARAR RECURSOS HUMANOS
A maioria dos pases em desenvolvimento precisa aumentar e aprimorar a formao de
profissionais para a sade mental, que daro ateno especializada e apoiaro programas de
ateno primria de sade. Falta na maioria dos pases em desenvolvimento um nmero
adequado daqueles especialistas para preencher os quadros dos servios de sade mental.
114 Relatrio sobre a Sade no Mundo 2001

Uma vez formados, esses profissionais devem ser estimulados a permanecer em seus pases,
em cargos que faam o melhor uso das suas aptides. Essa formao de recursos humanos
especialmente necessria para pases que dispem atualmente de poucos recursos. Embora a
ateno primria oferea o contexto mais vantajoso para a ateno inicial, h necessidade de
especialistas para prover toda uma srie de servios. Em condies ideais, as equipes
especializadas em ateno em sade mental deveriam incluir profissionais mdicos e no
mdicos, tais como psiquiatras, psiclogos clnicos, enfermeiros psiquitricos, assistentes
sociais psiquitricos e terapeutas ocupacionais, que podem trabalhar juntos com vistas
ateno e integrao total dos pacientes na comunidade.
8. FORMAR VNCULOS COM OUTROS SETORES
Outros setores alm do da sade, como educao, trabalho, previdncia social e direito,
bem como certas organizaes no-governamentais, devem ter participao na melhoria da
sade mental das comunidades. As organizaes no-governamentais devem mostrar-se
muito mais atuantes, com papis mais bem definidos, assim como devem ser estimuladas a
dar maior apoio a iniciativas locais.
9. MONITORIZAR A SADE MENTAL NA COMUNIDADE
A sade mental das comunidades deve ser monitorizada mediante a incluso de
indicadores de sade mental nos sistemas de informao e notificao sobre sade. Os
indicadores devem incluir tanto o nmero de indivduos com transtornos mentais e a
qualidade da ateno que recebem como algumas medidas mais gerais da sade mental das
comunidades. Essa monitorizao ajuda a determinar tendncias e detectar mudanas na
sade mental em resultado de eventos externos, tais como catstrofes. A monitorizao
necessria a para verificar a efetividade dos programas de preveno e tratamento de sade
mental, e fortalece, ademais, os argumentos em favor da proviso de mais recursos. So
necessrios novos indicadores para a sade mental das comunidades.
10. DAR MAIS APOIO PESQUISA
H necessidade de mais pesquisas sobre os aspectos biolgicos e psicossociais da sade
mental a fim de melhorar a compreenso dos transtornos mentais e desenvolver
intervenes mais efetivas. Tais pesquisas devem ser levadas a cabo numa ampla base
internacional, visando a compreenso das variaes de uma para outra comunidade e um
conhecimento maior dos fatores que influenciam a causa, a evoluo e o resultado dos
transtornos mentais. urgentemente necessrio o fortalecimento da capacidade de
investigao nos pases em desenvolvimento.

MEDIDAS A TOMAR EM FUNO DOS RECURSOS DISPONVEIS

Embora sejam aplicveis em carter geral, pareceria que a maioria das recomendaes
acima est muito alm do alcance dos recursos de muitos pases. Mas h aqui de tudo para
todos. Com isto em mente, apresentam-se trs diferentes cenrios para ajudar a orientar
especialmente os pases em desenvolvimento para o que possvel dentro dos limitados
recursos de que dispem. Os cenrios podem ser usados para identificar aes especificas.
Alem de serem relevantes para diferentes pases, eles pretendem ser tambm relevantes para
diferentes grupos populacionais dentro daqueles pases. Isso reconhece o fato de que
Sade Mental: Nova Concepo, Nova Esperana 115

existem reas ou grupos em desvantagem em todos os pases, inclusive aqueles que dispem
dos melhores recursos e servios.
CENRIO A (BAIXO NVEL DE RECURSOS)
Este cenrio refere-se principalmente a pases de baixa renda onde h falta absoluta de
recursos para sade mental ou tais recursos so muito limitados. Tais pases no tm
polticas, programas ou legislao apropriada sobre sade mental; ou, se existem, tais
programas ou leis no so implementados efetivamente. Os recursos financeiros
governamentais disponveis para sade mental so minsculos, no chegando muitas vezes a
0,1% do oramento total de sade. No existem psiquiatras nem enfermeiros psiquitricos,
ou os que existem so muito poucos para populaes muito grandes. Os estabelecimentos
existentes para pacientes internados atuam, quando existem, como hospitais psiquitricos
centralizados que oferecem mais ateno carcerria do que ateno em sade mental, e
muitas vezes tm menos de um lugar por 10.000 habitantes. No h servios de sade
mental na ateno primria ou comunitria, e raramente h medicamentos psicotrpicos
essenciais disponveis.
Embora este cenrio seja observado principalmente em pases de baixa renda, os servios
de sade mental essenciais continuam fora do alcance das populaes rurais, grupos
indgenas e outros em vrios pases de alta renda. Em suma, o cenrio A caracteriza-se por
uma baixa conscincia do problema e pouca disponibilidade de servios.
Que se pode fazer em tais circunstncias? Mesmo com recursos muito limitados, os
pases podem reconhecer imediatamente que a sade mental parte integrante da sade geral
e comear a organizar os servios bsicos de sade mental como parte da ateno primria
de sade. Nem preciso que isso venha a ser um exerccio dispendioso, que seria
grandemente fortalecido pela proviso de medicamentos neuropsiquitricos essenciais e
treinamento em servio de todo o pessoal de sade em geral.
CENRIO B (NVEL MDIO DE RECURSOS)
Em pases compreendidos neste cenrio, existem alguns recursos disponveis para sade
mental, tais como centros de tratamento em grandes cidades ou programas piloto de ateno
comunitria. Esses recursos, porm, no proporcionam sequer servios essenciais de sade
mental para a populao total. Provavelmente, tais pases contam com polticas, programas e
legislao sobre sade mental, que no so, todavia, plenamente implementados. O
oramento governamental para sade mental inferior a 1% do oramento total para a
sade. H um nmero insuficiente de especialistas em sade mental tais como psiquiatras e
enfermeiros psiquitricos para atender populao. Os provedores de ateno primria
geralmente no tm formao em ateno em sade mental. As dependncias para ateno
especializada tm menos de cinco lugares por 10.000 habitantes, e a maioria delas encontra-
se em grandes hospitais psiquitricos centralizados. A disponibilidade de medicamentos
psicotrpicos e tratamento dos principais transtornos mentais na ateno primria limitada
e os programas comunitrios de sade mental so raros. Vm dos registros de admisso e
alta de hospitais psiquitricos as nicas informaes disponveis nos sistemas de notificao
sanitria. Em resumo, o cenrio B caracteriza-se por uma conscincia mdia e acesso mdio
ateno em sade mental.
Para esses pases, a ao imediata deve ser a ampliao dos servios de sade mental para
cobrir a populao total. Pode-se fazer isso aumentando o treinamento de todo o pessoal de
sade em ateno essencial de sade mental, proporcionando medicamentos
neuropsiquitricos em todos os servios e colocando todas essas atividades no mbito da
116 Relatrio sobre a Sade no Mundo 2001

poltica de sade mental. O ponto de partida deveria ser o fechamento dos hospitais de tipo
carcerrio e a construo de dependncias de ateno comunitria. A ateno em sade
mental pode ser introduzida nos lugares de trabalho e nas escolas.
CENRIO C (ALTO NVEL DE RECURSOS)
Este cenrio se relaciona principalmente com pases industrializados com um nvel
relativamente alto de recursos para sade mental. As polticas, programas e legislao de
sade mental so implementados de uma forma razoavelmente efetiva. A proporo das
verbas totais de sade consignada sade mental de 1% ou mais do oramento de sade e
existe um nmero suficiente de profissionais especializados em sade mental. A maior parte
dos provedores de ateno primria tem treinamento em ateno em sade mental. Embora
se faam esforos para identificar e tratar transtornos mentais maiores no mbito da ateno
primria, a efetividade e a cobertura podem ser insuficientes. As dependncias de ateno
especializada so mais abrangentes, mas a maioria delas pode estar ainda situada em hospitais
psiquitricos. Os psicotrpicos no so difceis de obter e geralmente h servios de base
comunitria disponveis. A sade mental faz parte dos sistemas de informao sanitria,
embora possam ser includos apenas uns poucos indicadores.
Mesmo naqueles pases, h muitos obstculos utilizao dos servios disponveis. As
pessoas com distrbios mentais e seus familiares sofrem estigmatizao e discriminao. As
polticas de seguros no proporcionam cobertura para ateno das pessoas com transtornos
mentais no mesmo grau em que a proporcionam para doenas fsicas.
A primeira medida que se impe aumentar a conscincia do pblico, visando
principalmente a reduo do estigma e da discriminao. Segundo, os medicamentos e
intervenes psicossociais mais novos devem ser disponibilizados como parte da ateno em
sade mental de rotina. Terceiro, devem-se desenvolver sistemas de informao sobre sade
mental. Quarto, devem ser iniciadas ou incentivadas pesquisas sobre efetividade/custo, assim
como reunidas evidncias sobre preveno de transtornos mentais e levadas a cabo pesquisas
bsicas sobre as causas dos transtornos mentais.
As aes mnimas recomendadas, necessrias para a ateno em sade mental nos trs
cenrios, esto resumidas na Tabela 5.1. A tabela supe que as aes recomendadas para os
pases do cenrio A j tenham sido adotadas pelos pases dos cenrios B e C, e que haja uma
acumulao daquelas aes em pases com altos nveis de recursos.
Este relatrio reconhece que, em todos os cenrios, o lapso transcorrido do incio das
aes aos benefcios resultantes pode ser longo. Esta, porm, uma razo a mais para
encorajar todos os pases a tomar medidas imediatas para melhorar a sade mental de suas
populaes. Para os pases mais pobres, embora esse passos iniciais possam ser pequenos,
vale a pena d-los assim mesmo. Para os ricos tanto como para os pobres, o bem-estar
mental to importante como a sade fsica. Para todos os que sofrem transtornos mentais,
h esperana; pertence aos governos a responsabilidade de transformar essa esperana em
realidade.
 Sade Mental: Nova Concepo, Nova Esperana
Tabela 5.1 Ao mnima necessria para ateno em sade mental, com base em
recomendaes de carter geral
Dez recomendaes de
ordem geral
1. Proporcionar tratamento na
ateno primria
2. Disponibilizar medicamentos
psicotrpicos
3. Proporcionar ateno na
comunidade
4. Educar o pblico
5. Envolver as comunidades, famlias
e usurios
6. Estabelecer polticas, programas e
legislao nacionais
7. Preparar recursos humanos
8. Formar vnculos com outros
setores
9. Monitorizar a sade mental na
comunidade
10.Dar mais apoio pesquisa
Cenrio A:
Baixo nvel de recursos
Reconhecer a sade mental como
componente da ateno primria de
sade
Incluir o reconhecimento e tratamento
de transtornos mentais comuns nos
currculos de formao de todo o
pessoal de sade
Proporcionar treinamento de
atualizao a mdicos da ateno
primria (pelo menos 50% de
cobertura em 5 anos)
Assegurar a disponibilidade de 5
medicamentos essenciais em todos
os contextos de ateno de sade
Tirar das prises as pessoas com
transtornos mentais
Redimensionar para menos os
hospitais psiquitricos e melhorar a
ateno dentro deles
Desenvolver unidades psiquitricas
em hospitais gerais
Proporcionar dependncias para
ateno na comunidade (pelo menos
20% de cobertura)
Promover campanhas pblicas contra
o estigma e a discriminao
Apoiar organizaes no-
governamentais na educao do
pblico
Apoiar a formao de grupos de ajuda
mtua
Financiar planos para organizaes
no-governamentais e iniciativas de
sade mental
Revisar a legislao com base no
conhecimento atual e na
considerao dos direitos humanos
Formular os programas e a poltica de
sade mental
Aumentar as verbas para ateno em
sade mental
Formar psiquiatras e enfermeiros
psiquitricos
Iniciar programas de sade mental
nas escolas e locais de trabalho
Incentivar as atividades de
organizaes no-governamentais
Incluir os transtornos da sade mental Instituir a vigilncia de transtornos
nos sistemas de informaes bsicas
de sade
Investigar grupos populacionais de
alto risco
Fazer realizar estudos em contextos
de ateno primria sobre
prevalncia, evoluo, resultados e
impacto dos transtornos mentais na
comunidade
Cenrio B:
Nvel mdio de recursos
Elaborar material de treinamento com
relevncia local
Proporcionar treinamento de
atualizao a mdicos da ateno
primria (100% de cobertura em 5
anos)
Assegurar a disponibilidade de todos
os psicotrpicos essenciais em todos
os contextos de ateno de sade
Fechar os hospitais psiquitricos
carcerrios
Iniciar projetos piloto sobre integrao
da ateno em sade mental na
ateno de sade geral
Proporcionar dependncias para
ateno na comunidade (pelo menos
50% de cobertura)
Usar os veculos de comunicao de
massa para promover a sade
mental, fomentar atitudes positivas e
ajudar a evitar transtornos
Assegurar a representao de
comunidades, famlias e usurios nos
servios e na formulao de polticas
Criar polticas sobre drogas e lcool
nos nveis nacionais e subnacionais
Aumentar as verbas para ateno em
sade mental
Criar centros nacionais de
treinamento para psiquiatras,
enfermeiros psiquitricos, psiclogos
e assistentes sociais psiquitricos
Fortalecer programas de sade
mental nas escolas e locais de
trabalho
especficos na comunidade (por
exemplo, depresso)
Instituir estudos de efetividade e
efetividade/custo para manejo de
transtornos mentais comuns na
ateno primria de sade
117
Cenrio C:
Alto nvel de recursos
Melhorar a eficincia no manejo de
transtornos mentais na ateno
primria de sade
Melhorar os padres de
encaminhamento
Proporcionar acesso mais fcil a
psicotrpicos mais novos em planos
de tratamento pblicos ou privados
Fechar os hospitais psiquitricos
restantes
Desenvolver dependncias
residenciais alternativas
Proporcionar dependncias para
ateno na comunidade (100% de
cobertura)
Proporcionar ateno individualizada
na comunidade a pessoas com
transtornos mentais graves
Lanar campanhas pblicas para
reconhecimento e tratamento de
transtornos mentais comuns
Fomentar iniciativas de sensibilizao
Assegurar a eqidade no
financiamento da sade mental,
inclusive os seguros
Formar especialistas com aptides
para tratamento avanado
Proporcionar dependncias nas
escolas e locais de trabalho para
pessoas com transtornos mentais
Iniciar programas de promoo da
sade mental baseados em
evidncias, em colaborao com
outros setores
Desenvolver sistemas avanados de
monitorizao da sade mental
Monitorizar a efetividade dos
programas preventivos
Ampliar as pesquisas sobre as
causas dos transtornos mentais
Realizar pesquisas sobre prestao
de servios
Investigar indicadores sobre
preveno de transtornos mentais
118 Relatrio sobre a Sade no Mundo 2001

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 132 Relatrio sobre a Sade no Mundo 2001

Agradecimentos
Grupo Consultivo Central
Anarfi Asamoa-Baah
Ruth Bonita
Jane Ferguson
Bill Kean
Lorenzo Savioli
Mark Szczeniowski
Bedirhan stn
Eva Wallstam

Grupos Consultivos Regionais

AFRO
Jo Asare (Gana)
Florence Baingana (Banco Mundial)
Mariamo Barry (Guin)
Mohammed Belhocine (AFRO)
Tecla Butau (AFRO)
Fidelis Chikara (Zimbbue)
Joseph Delafosse (Costa do Marfim)
Fatoumata Diallo (AFRO)
Melvin Freeman (frica do Sul)
Geeneswar Gaya (Ilhas Maurcio)
Eric Grunitzky (Togo)
Momar Gueye (Senegal)
Mohammed Hacen (AFRO)
Dia Houssenou (Mauritnia)
Baba Koumare (Mali)
Itzhack Levav (Israel)
Mapunza-ma-Mamiezi (Repblica Democrtica do Congo)
Custodia Mandlhate (AFRO)
Elisabeth Matare (WFMH)
Ana Paula Mogne (Moambique)
Patrick Msoni (Zmbia)
Mercy Ngowenha (Zimbbue)
Felicien NTone Enime (Camares)
Olabisi Odejide (Nigria)
David Okello (AFRO)
Michel Olatuwara (Nigria)
Brian Robertson (frica do Sul)
Bokar Toure (AFRO)

AMRO
Jos Miguel Caldas de Almeida (AMRO-PAHO)
Ren Gonzales (Costa Rica)
Matilde Maddaleno (AMRO-PAHO)
Maria Elena Medina-Mora (Mxico)
Cludio Miranda (AMRO-PAHO)
Winnifred Michel-Frable (EUA)
Grayson Norquist (EUA)
Juan Ramos (EUA)
Darrel Regier (EUA)
Jorge Rodriguez (Guatemala)
Heather Stuart (Canad)
Charles Thesiger (Jamaica)
Benjamin Vincente (Chile)

EMRO
Youssef Adbdulghani (Arbia Saudita)
Ahmed Abdullatif (EMRO)
Sade Mental: Nova Concepo, Nova Esperana 133

Fouad Antoun (Lbano)

Ahmed Abou Dannoun (Jordnia)
Abdullah El Eryani (Imen)
Zohier Hallaj (EMRO)
Ramez Mahaini (EMRO)
Abdel Masih Khalef (Sria)
Abdelhay Mechbal (EMRO)
Driss Moussaoui (Marrocos)
Malik Mubbashar (Paquisto)
Mounira Nabli (Tunsia)
Ayad Nouri (Iraque)
Ahmad Okasha (Egito)
Omar Shaheen (Egito)
Davoud Shahmohammadi (Repblica Islmica do Ir)
Gihan Tawile (EMRO)

EURO
Fritz Henn (Alemanha)
Clemens Hosman (Holanda)
Maria Kopp (Hungria)
Valery Krasnov (Rssia)
Ulrik Malt (Noruega)
Wolfgang Rutz (EURO)
Danuta Wasserman (Sucia)

SEARO
Nazmul Ahsan (Bangladesh)
Somchai Chakrabhand (Tailndia)
Vijay Chandra (SEARO)
Chencho Dorji (Buto)
Kim Farley (WR - ndia)
Mohan Issac (ndia)
Nyoman Kumara Rai (SEARO)
Sao Sai Lon (Mianm)
Rusdi Maslim (Indonsia)
Nalaka Mendis (Sri Lanka)
Imam Mochny (SEARO)
Davinder Mohan (ndia)
Sawat Ramaboot (SEARO)
Diyanath Samarasinghe (Sri Lanka)
Omaj Sutisnaputra (SEARO)
Than Sein (SEARO)
Kapil Dev Upadhyaya (Nepal)

WPRO
Abdul Aziz Abdullah (Malsia)
Iokapeta Enoka (Samoa)
Gauden Galea (WPRO)
Helen Herrman (Austrlia)
Lourdes Igncio (Filipinas)
Linda Milan (WPRO)
Masato Nakauchi (WPRO)
Masahisa Nishizono (Japo)
Bou-Yong Rhi (Repblica da Coria)
Shen Yucun (China)
Nguyen Viet (Vietn)

Colaboraes Adicionais de:

Sarah Assamagan (EUA)
Jos Ayuso-Mateos (WHO)
Meena Cabral de Mello (WHO)
Judy Chamberlain (EUA)
Carlos Climent (Colmbia)
134 Relatrio sobre a Sade no Mundo 2001

John Cooper (Reino Unido)

Bhargavi Davar (ndia)
Vincent Dubois (Blgica)
Alexandra Fleischmann (WHO)
Alan Flisher (frica do Sul)
Hamid Godhse (INCB)
Zora Cazi Gotovac (Crocia)
Gopalakrishna Gururaj (ndia)
Rosanna de Guzman (Filipinas)
Nick Hether (Reino Unido)
Rachel Jenkis (Reino Unido)
Sylvia Kaaya (Tanznia)
Martin Knapp (Reino Unido)
Robert Kohn (EUA)
Julian Leff (Reino Unido)
Margaret Leggot (Canad)
Itzhak Levav (Israel)
Felice Lieh Mak (Hong Kong)
Ian Locjkhart (frica do Sul)
Jana Lojanova (Eslovquia)
Crick Lund (Reino Unido)
Pallav Maulik (WHO)
Pat Mc Gorry (Austrlia)
Maria Elena Medina Mora (Mxico)
Brian Mishara (Dinamarca)
Protima Murthy (ndia)
Helen Nygren-Krugs (WHO)
Kathryn OConnel (WHO)
Inge Peterson (frica do Sul)
Leonid Prilipko (WHO)
Lakshmi Ratnayeke (Sri Lanka)
Morton Silverman (EUA)
Tirupathi Srinivasan (ndia)
Avdesh Sharma (ndia)
Michele Tansella (Itlia)
Rangaswami Thara (ndia)
Graham Thornicroft (Reino Unido)
Lakshmi Vijayakumar (ndia)
Frank Vocci (EUA)
Erica Wheeler (WHO)
Harvey Whiteford (Austrlia)
Sik Jun Young (Repblica da Coria)
Sade Mental: Nova Concepo, Nova Esperana
Escritrios da Organizao Mundial da Sade
Escritrio Central:
Organizao Mundial de Sade
20, Av. Appia
CH 1211 Geneva 27
E-Mail: info@who.int
Website: http://www.who.int
Organizao Panamericana de
Sade
525, 23rd Street N.W.
Washington, D.C. 20037, USA
E-Mail: postmaster@paho.org
Website: http://www.paho.org
Oficina Regional da frica
Hospital Parirenyatwa
P.O. Box BE 773
Harare, Zimbabwe
E-mail: regafro@whoafr.org
Website: http://www.whoafr.org
Oficina Regional do Oriente Mdio
WHO Post Office
Abdul Razzak Al Sanhouri Street
Nasr City
Cairo 11371, Egypt
E-Mail: emro@who.sci.eg
Website: http://www.who.sci.org
135
Oficina Regional da Europa
8, Scherfigsvej
DK-2100 Copenhagen
E-Mail: postmaster@who.dk
Website: http://www.who.dk
Oficina Regional do Sudeste Asitico
World Health House
Indraprastha Estate
Mahatma Gandhi Road
New Delhi 110002, India
E-mail: postmaster@whosea.org
Website: http://www.whosea.org
Oficina Regional do Pacfico Ocidental
P.O. Box 2932
Manila 1099, Philipines
E-Mail: postmaster@who.org.ph
Website: http://www.wpro.who.int
Agncia Internacional para Pesquisa
em Cncer
150, cours Albert-Thomas
F-69372 Lyon Cdex 08
E-mail: webmaster@iarc.fr
Website: http://www.iarc.fr