CURSO DE TERAPUTICA OCUPACIONAL

2 ANO

TEORIA DE TERAPUTICA OCUPACIONAL IV

MDULO DE
TRATAMENTO DA PARALISIA CEREBRAL

Joaquim Faias
Traduo do livro
Children with Cerebral Palsy A Manual for therapists, parents and community workers
de Archie Hinchcliffe, ITDG Publishing, London 2003

Porto
Abril 2005
CAUSAS, EFEITOS E TRATAMENTO DA PARALISIA CEREBRAL


O que a Paralisia cerebral (PC)?
Cerebral quer dizer relacionado com o crebro e Paralisia quer dizer incapacidade para se mover. PC
ento, um tipo de Paralisia que resulta de uma leso no crebro. A definio mais recente de Paralisia Cerebral :
Uma alterao persistente, mas no inaltervel, do movimento e da postura devido a uma alterao no
progressiva do crebro imaturo (antes dos 2 anos de idade).
Por outras palavras, a leso que ocorreu no crebro da criana no pode ser curada. persistente. A alterao do
movimento e da postura pode, no entanto, ser modificada. Pode ser melhoradas pelo bom posicionamento e
manuseio. Por outro lado, pode piorar por mau posicionamento e manuseio e pela utilizao, por parte da criana,
do tnus alto anormal ou actividades compensatrias (por exemplo: mover a cabea e o tronco na marcha quando a
plvis est rgida) de forma a funcionar. Isso, por seu lado, leva a contracturas secundrias e a deformidades e
diminui as possibilidades da criana ser independente. O tnus alto tambm impede os msculos de crescerem
normalmente, aumentando a possibilidade de contracturas.
A PC no-progressiva. Isto quer dizer que a leso no crebro da criana no se expande nem se repete.
um evento nico. Infelizmente, existem outras condies que se assemelham PC mas que so progressivas.
Estas condies so, muitas vezes, familiares e podem acontecer em mais do que uma criana da famlia.
Tristemente, as pessoas com estas condies progressivas no vivem mais do que cerca de 20 anos. Mas, mesmo
assim, a qualidade das suas vidas e das suas famlias pode ser melhorada consideravelmente atravs da
interveno teraputica.
importante ter em conta o que se quer dizer com leso no crebro imaturo. Um beb normal mostra uma
enorme variedade de padres de movimento desde muito cedo na gravidez. Quando nasce, e fora dos fluidos do
ambiente uterino, ele tem de aprender a controlar e a coordenar o movimento contra a influncia da gravidade. Tem
de aprender a se equilibrar, a alcanar e agarrar e a se mover de uma posio para outra. O beb aprende isso por
tentativas-erro, enquanto o seu crebro regista as sensaes dos novos movimentos e posturas. Desta forma, a
parte do seu crebro que controla o movimento e a postura torna-se mais madura.
A criana com PC pode ter sofrido a leso nos primeiros estdios da gravidez e, por isso, ter movimentos
anormais ainda antes de nascer. Ele tambm quer aprender a se equilibrar e a alcanar os objectos e a se mover,
mas apenas consegue de forma anormal. Os seus padres de movimento no mostram uma grande variedade
como o beb normal. Se ele for do tipo espstico (em oposio ao tipo atetsico ou atxico) ele apenas ter um
nmero limitado de padres de movimento, normalmente no incluindo aqueles que lhe permitem alcanar ou
agarrar. Uma vez que ele apenas vivncia o movimento de forma anormal, a parte do seu crebro que controla o
movimento est impedida de amadurecer. Por outras palavras, ele no pode construir um conjunto de boas
experincias de movimento que lhe permita desenvolver o controlo do movimento fino.

2
Como que a PC afecta a criana?

Principais caractersticas da PC
No existe espao aqui para descrever todo o trabalho que tem sido realizado sobre como, exactamente, o
movimento controlado e coordenado pelo crebro e pela espinal-medula. Em resumo, o movimento voluntrio e
automtico aprendido controlado pelo crtex, o controlo postural pelos gnglios da base e o equilbrio e
coordenao pelo cerebelo.
Se a parte do crtex que controla o movimento est lesada, o crebro incapaz de suprimir as actividades
da espinal-medula e os msculos tornam-se rgidos pelas respostas constantes dos reflexos espinais. Estes reflexos
p+permitem que o movimento acontea de formas muito limitadas o que explica porque que as crianas com
este tipo de leso possuem pouca variedade de padres de movimento. A criana no se pode mover como quer.
Este tipo de rigidez chamada de espasticidade. A espasticidade constituda por dois elementos: a
hipertonia neural e a hipertonia no-neural. Na hipertonia neural, o tnus aumentado devido falta de inibio a
partir do crebro. Na hipertonia no-neural existe falta de elasticidade nos msculos e nos tecidos moles volta das
articulaes que se esto a mover.
Se os gnglios da base so lesados, o tnus da criana ir flutuar entre o baixo e o alto, por vezes muito
alto, devido influncia controladora dos gnglios da base sobre a espinal-medula estar perdida ou diminuda. A
criana saber como se mover de vrias formas mas no ser capaz de manter uma posio estvel e ter
movimentos involuntrios constantes. Se o cerebelo for lesado, a criana pode ter movimentos de forma voluntria e
manter posturas at uma certa extenso, mas a coordenao necessria para os movimentos serem harmoniosos e
delicados e as reaces de equilbrio esto diminudas. medida que a criana tenta equilibrar-se ou realizar
actividades motoras finas, esta falta de coordenao surge como um tremor nos membros superiores ou balano no
tronco.
As crianas com flacidez (hipotonia) ou tnus muito baixo, nascem, normalmente, prematuramente. A
razo para o seu baixo tnus ainda no est completamente compreendida mas pode ser o resultado de alguma
falha no desenvolvimento do crebro, que acontece normalmente nas ltimas semanas de gravidez. Parece que a
leso nos gnglios da base provoca um baixo tnus nas crianas, mas muitas desenvolvem atetose (tnus flutuante)
ou ataxia (tnus intermitente) mais tarde quando as actividades obrigam a actuar contra gravidade.
Em muitas crianas com PC, quando um nmero de diferentes reas do crebro est lesado, surgem uma
mistura destas caractersticas.

Quantas crianas so afectadas?

Nos pases mais desenvolvidos, s duas em cada 1000 crianas nascidas com vida nascem com PC. Nos
pases com servios mdicos menos sofisticados, o nmero pode ser uma em cada 300 crianas nascidas com
vida. Nos pases desenvolvidos, uma proporo significativa de crianas com PC so as nascidas prematuramente.
Nos pases em desenvolvimento, os bebs muito prematuros no recebem a necessria interveno mdica
sofisticada de forma a poderem sobreviver; ao mesmo tempo, a falta de bons cuidados pr-natais e obsttricos
coloca muitos bebs em risco de nascerem com PC. Nestes pases existem tambm um alto risco de doenas como
a encefalite e meningite, que lesiona o crebro dos bebs muito pequenos, resultando da PC com problemas
associados tais como deficincia visuais, auditivas e intelectuais.

3
Quais so as causas da PC?
Em alguns casos, a causa da leso conhecida. Mas em muitos outros, no.
No perodo pr-natal, a leso pode ser provocada das seguintes formas:
A me teve infeces tais como Rubela, herpes zoster ou mesmo gripe.
As mes podem ter tomado drogas sem saber que estavam a lesar o seu beb.
A placenta pode ter sido insuficiente (pode ter estado abaixo da cabea do beb no tero, onde pode ser
facilmente lesada, por falta de lquido amnitico)
Pode ter havido incompatibilidade entre o sangue da me e da criana (hiperbilirubinmia)

Antes, acreditava-se que a falta de oxignio durante o parto causava PC e os pais acusavam os mdicos de
negligncia. Hoje, sabe-se que para a maioria dos bebs, a leso pode ter ocorrido antes do nascimento. Nestes
casos, o parto pode ser mais lento porque o beb no se pode mover normalmente para assistir no processo e isso
levar crena errada que o parto prolongado foi a causa da leso e no o seu resultado.
Os bebs que nascem prematuramente, ou muito pequenos, esto mais susceptveis a leses cerebrais
aps o parto. Isto porque os vasos sanguneos no crebro, em especial, aqueles volta dos ventrculos, so muito
frgeis. Se esses vasos sanguneos se lesarem pode ocorrer hemorragia para dentro dos ventrculos, o que pode
empurrar e danificar os tecidos cerebrais circundantes. Uma pequena quantidade de hemorragia pode no resultar
numa leso que perdure, mas uma grande quantidade certamente que o far.
Uma leso na cabea, meningite ou encefalite, durante os primeiros dois anos de vida da criana pode
tambm causar PC.

Diagnstico
Se um beb nasce muito prematuro, ter dificuldades na respirao e pode ser claro, desde o princpio, que
tem PC. Isto tambm verdade para os bebs que sofrem traumatismos cranianos ou que tm encefalite ou
meningite. Mas, em muitos casos, apenas quando o mdico detecta que o beb no se est a desenvolver
normalmente, que se procura um diagnstico. O beb pode ser anormalmente hipotnico ou muito rgido e no
aprende a ficar sentado ou a alcanar com as suas mos como os outros bebs. Nesta altura, o mdico deve decidir
se a criana tem PC ou se o problema uma das muitas outras possveis condies, tais como, tumor cerebral,
condies genticas ou progressivas.
Alguns bebs com dificuldades de aprendizagem so lentos a aprender a se movimentar e a manter
posturas. Podem no aprender a ficar sentados sozinhos antes do final do primeiro ano ou ainda mais tarde. Pode
levar muito tempo a aprender a andar. Estas crianas no tm PC a no ser que tambm tenham sinais de tnus
postural anormal. No entanto, tambm devem beneficiar de interveno teraputica que poder prevenir de ficarem
presas em cada estdio de desenvolvimento e as ajudar a progredir mais rapidamente.
Nos pases desenvolvidos logo possvel fazer anlises de TAC ou Ressonncia Magntica e ultra-sons em
bebs muito pequenos. Estes mtodos permitem ao mdico, verificar qual as partes do crebro que esto
danificadas ou se um tumor que necessita de ser removido cirurgicamente. Em pases onde o equipamento mais
sofisticado no est disponvel, tambm possvel fazer a diferenciao destas condies, atravs da anlise do
desenvolvimento da criana e da sua forma de se mover. O problema est em que isto necessita de ser realizado ao
longo de meses e quando o diagnstico for realizado, pode ser muito tarde para intervir cirurgicamente. Para os
terapeutas, no entanto, o mais importante ser capaz de reconhecer o tnus postural anormal independentemente

4
de qual for a sua causa no crebro da criana. Uma vez reconhecido o tnus postural anormal, este pode ser
modificado durante o manuseio e o tratamento. Ento, as crianas, desde muito cedo, podem ter oportunidades de
vivenciar posturas e movimentos mais normais ajudando maturao do seu crebro. Mesmo que tenham uma
condio progressiva, o manuseio e o tratamento podero tornar os cuidados mais fceis e melhorar a sua
qualidade de vida.

Problemas associados
Muitas crianas com PC no apresentam outros tipos de problemas, infelizmente outros tm. Assim como as
partes do crebro que controlam a postura e o movimento podem ficar lesadas, outras partes do crebro tambm.
A capacidade intelectual da criana pode ser afectada, tornando-a lenta na compreenso e
aprendizagem;
A audio pode ser afectada de forma a ter dificuldades no processamento dos sons que ouve. A
criana cuja cabea est constantemente em movimento, pode ter dificuldade em localizar ou
prestar ateno aos sons.
A viso pode ser afectada no sentido do seu crebro no conseguir perceber o que os olhos vem.
Os problemas perceptivos podem levar a criana a tornar-se receosa ao movimento;
Algumas crianas tm dificuldade em processar as sensaes dos seus msculos e articulaes e
terem dificuldade em localizar a posio dos membros em relao ao resto do corpo. Necessitam
de compensar com a utilizao da viso.
Cerca de metade das crianas com PC tambm tm epilepsia. Pode ser uma forma ligeira de
epilepsia, em que a criana tem experincias temporrias de perda de conscincia ou na forma
severa em que todo o corpo entra em convulso seguida de perda de conscincia por minutos. A
forma severa danifica o crebro pelo que importante medicar a criana para reduzir o nmero e a
severidade das convulses. No entanto, os medicamentos tomados durante muitos anos tambm
podem danificar as estruturas nervosas (por exemplo: o fenobarbitonal pode interferir com o
trabalho do crebro). necessrio encontrar a melhor droga e dose para cada criana.

5
 AVALIAO DAS CRIANAS COM PARALISIA CEREBRAL


REUNIR INFORMAO

A avaliao da criana com PC a chave para um bom tratamento. Cada criana com PC diferente e o terapeuta
que est a tratar a criana deve ser capaz de encontrar as causas subjacentes sua incapacidade para funcionar
normalmente antes do tratamento poder ser efectivo.
Para dar um exemplo, uma criana com tetraparsia espstica talvez possa se sentar sozinha no cho quando a
colocada, mas as suas reaces de equilbrio no so eficazes e ela sente medo de cair. Pode ser razovel, neste
caso, que o terapeuta trabalhe para desenvolver melhores reaces de equilbrio, mas de facto, isso no ser
possvel se a espasticidade volta da perna e da anca no estiver reduzida em primeira instancia. Uma boa
avaliao revelar que esta espasticidade a causa da incapacidade da criana para aprender a se equilibrar bem.

Esta criana consegue sentar-se sozinha no cho mas a espasticidade nas ancas e nas pernas impede-a de
se equilibrar e de ser capaz de usar as mos para brincar.

So dedicados dois captulos avaliao porque muito importante e porque so muitos os aspectos a considerar
e a compreender se quisermos fazer uma boa avaliao.
Cada avaliao necessita de ser dividida em trs passos.
Primeiro, aprender sobre a criana atravs da observao e do manuseamento e ouvindo o que a famlia tem para
dizer sobre como a criana funciona em casa.

6
Segundo, analisar as observaes e a informao recebida da famlia e criar um registo escrito completo. Durante
este processo, decidiremos que tipo de PC a criana tem, de que forma o tnus anormal e quais so os padres
anormais que a criana mais usa para funcionar.
Terceiro, concluir a nossa anlise identificando quais os principais problemas que esto a impedir a criana de ser
capaz de funcionar bem. Isto dar-nos- as fundaes para um plano de tratamento efectivo.
Neste captulo, descreveremos como reunir a informao necessria, indo passo-a-passo guiando a observao e o
manuseio da criana que est a ser avaliada.
O segundo e terceiro passo da avaliao anlise e concluses sero tratados no captulo 3.

Observar a criana

Enquanto observamos a criana, queremos que ela goste de estar connosco e talvez que esteja interessada nos
brinquedos que lhe apresentamos para brincar.
Queremos observar:

Sentada nos joelhos de um membro da famlia (se for uma criana pequena),
Sentada num banco com os ps no cho,
Sentada no cho
Em decbito dorsal no cho
Em decbito ventral no cho
Mant-la em p ou sozinha, se ela for capaz, e
Mud-la de uma posio para a outra (sequncias de movimento)

Em todas estas posies, queremos observar a criana para verificar:

Quanto suporte ela necessita. Tomar nota de onde o membro da famlia coloca as suas mos sobre a
criana. A cabea da criana necessita de suporte o tempo todo? Se o tronco suportado, a criana
consegue segurar a cabea sozinha? O suporte do membro da famlia , a falta dele, diz-nos muito sobre
as capacidades da criana para se movimentar e manter posturas contra gravidade.

Enquanto o terapeuta observa a criana nos joelhos da me e ouve o que a me tem para dizer, a criana
est a decidir se confia ou no no terapeuta.

7
 Quanto movimento existe. demasiado ou muito pouco? Crianas pequenas que esto bem acordadas
esto sempre a se mexer, mas de forma que leva a actividades mais funcionais e com objectivo medida
que experimentam e exploram o ambiente. A criana com espasticidade ou a criana com um tnus muito
baixo no evidenciam este tipo de movimento. Os seus movimentos podem ser muito difceis ou mesmo
ausentes. Tambm existem crianas cujos movimentos so demasiados e isso interfere com a sua
capacidade para agir contra gravidade e estar livre. Finalmente, existem crianas que conseguem se
mover, mas devido a problemas sensoriais ou perceptivos, ficam muito agitadas e com medo quando so
movimentadas ou quando tentam se mover sozinhas.
A qualidade do movimento. normalmente harmonioso e apropriado para a sua idade? Ou instvel e
num padro descoordenado, no funcional? lento e difcil e com limitaes na sua amplitude? Existe
tremor intencional quando a criana tenta uma funo?
Que capacidades (funo) tem a criana, independentemente de elas serem ou no realizadas de
forma normal. Quando falamos em funo, queremos dizer a capacidade para se manter sozinha e se
movimentar num determinado nmero de posies diferentes tais como sentar-se sozinha ou transferir o
peso nas pernas quando em p. A criana tem reaces de equilbrio e reaces protectivas? Ela
consegue coordenar uma grande variedade de movimentos e realizar actividades que so apropriadas
sua idade, que lhe permitem brincar e explorar o seu meio envolvente quando ela quer?
Sintomas patolgicos. Estes podem ser:
1. Movimentos involuntrios, isto , movimentos que ocorrem quando a criana no tem inteno.
2. Assimetria, isto , quando o movimento e a posio da cabea influncia um lado do corpo a trabalhar de
forma diferente do outro lado.
3. Padres de movimento anormais estereotipados. Se forem constantemente utilizados e se so
observados com uma qualidade anormal do tnus postural, so certamente patolgicos.
4. Reaco de Moro, ou reaces de susto frequentes.

A reaco de Moro ocorre quando a criana sente a sua

cabea a cair para trs. Os seus braos entram em abduo e
em rotao externa, as suas mos e a boca abrem. A criana
cair se no for suportada.

Como que a criana se comporta. Necessitamos de registar o medo da criana a estranhos ou a

situaes estranhas. Mas tambm, devemos registar se ela est interessada no que se passa sua volta.
Se ela gosta de um determinado livro ou brinquedo ou se gosta de um brincar mais social do que de
brinquedos. Ser que as suas respostas nos do indicao de como ela capaz de ver ou ouvir? Ela
consegue seguir um objecto em todas as direces, com os seus olhos? Vira-se quando ouve um som?

8
Para alm destas observaes gerais, existem aspectos mais especficos que devemos observar e testar medida
que a criana se movimenta ou colocada em cada uma das seguintes posies.

Criana pequena sentada no joelho da me

Esta , normalmente, a primeira posio em que iremos ver a criana. uma oportunidade para a observar
enquanto se sente segura. Ela est, naturalmente, a nos avaliar de forma a decidir se ir confiar em ns, por isso
devemos dar algum tempo antes de nos aproximarmos.

O que queremos observar nesta posio :

Ela tenta se manter contra gravidade ou necessita de suporte? Onde e como a me lhe d esse suporte?
O quanto que ela se move? Que parte do seu corpo se move? Que partes se mantm quietas?
O quanto que ela usa as mos? Se ela for tmida para aceitar um brinquedo, devemos d-lo me (ou
pai) primeiro e ver se a criana o tenta agarrar.

Enquanto observamos estes pormenores, podemos dedicar algum tempo a perguntar famlia coisas sobre a
criana em casa. Devemos ouvir com ateno para poder criar uma imagem clara, no s do que a criana
consegue fazer mas tambm de como ela o faz. Devemos tambm procurar saber como a famlia se relaciona e
quais os seus sentimentos em relao criana. Devemos fazer as seguintes perguntas:

Qual a histria mdica da criana e da famlia?

Em que posies a criana colocada em casa para brincar, comer, dormir, lavar, vestir e ser
transportada?
Existem dificuldades com a alimentao e no beber?
Como que ela comunica?
Existem problemas de audio e de viso?
Quais so as principais dificuldades no cuidar da criana?

Com a criana sentada no banco com os ps no assentes no cho

Se a criana no capaz de se sentar sozinha, pedir famlia para mostrar como que eles a colocam
normalmente no banco e a seguram. Ento, vamos querer observar:

Onde necessrio suporte, se preciso?

A cabea e o tronco da criana esto alinhados ou existe assimetria?
Senta-se sobre o sacro ou ela consegue manter o tronco sobre a anca com as coxas flectidas num ngulo
correcto?
Ela consegue libertar os braos para alem da base de sustentao sem perder o equilbrio por exemplo,
levar a mo ao solo ou para um dos lados?
Ela consegue reaces de proteco
Como que ela consegue usar as mos nesta posio? Necessita de as manter para apoio e equillbrio?

Com a criana sentada no solo

Com a criana em long-sitting (pernas em extenso) no solo, devemos procurar observar:

O alinhamento da cabea no tronco, tronco na anca e anca sobre as pernas. A criana est sentada sobre
o sacro?
Existe controlo da cabea e do tronco?
Ela equilibra-se bem?
O peso est equitativamente distribudo sobre os dois lados?
As suas pernas ajustam-se quando ela tenta alcanar com os braos?
Consegue fazer carga sobre os braos estendidos para os lados?
Consegue usar as mos ou necessita delas para suporte?
Ela senta-se predominantemente entre as pernas as quais esto flectidas e em rotao interna (posio
de W)?

9
 Algumas crianas descobrem que conseguem usar as suas
mos mais facilmente sentadas na posio de W.

Uma criana que no consegue flectir adequadamente na anca,

senta-se sobre o sacro quando os joelhos fazem extenso. Ela
tenta compensar com uma grande flexo do tronco superior.
Isso far os braos flectir mais.

Com a criana em decbito dorsal (supina) no solo

Quando a criana colocada nesta posio, queremos observar:

A criana est alinhada, isto , a cabea na linha mdia, sem entrar em hiper-extenso ou a rodar para um
dos lados constantemente, tronco direito e pernas predominantemente simtricas.

Esta criana demonstra assimetria e entra em extenso empurrando a cabea contra o solo.

Que movimentos ela faz na cabea e nos membros. Ela consegue trazer as duas mos juntas para a
frente dos olhos?
Ela d pontaps com as pernas? O movimento simtrico? Alterna o pontap?
Consegue levantar a cabea do solo?
Tenta rolar?

10
Com a criana em decbito ventral (pronao) no solo

Se for difcil colocar a criana nesta posio ou se ela ficar muito agitada, deve-se deixar esta posio para outro
momento. Se ela tolerar esta posio devemos observar:

Consegue levantar a cabea contra gravidade e rodar para os dois lados?

Consegue transferir o peso sobre os antebraos e alcanar com qualquer das mos ou os braos esto
presos debaixo do corpo?
Consegue transferir peso quando colocada com os braos em extenso? Consegue levantar-se sozinha
sobre os braos em extenso?
Em que posio esto as pernas?
A cabea e o tronco esto alinhados?

Uma criana normal, aos 6 meses, consegue levantar todos os membros, bem como a cabea e o tronco, contra gravidade.

Uma criana com espasticidade em flexo, em pronao apenas consegue levantar ligeiramente a cabea.

Com a criana mantida em p

Mesmo se a criana totalmente incapaz de fazer carga sobre as pernas, importante vermos o que acontece
quando ela mantida em p. Ns, ou a famlia, devemos segur-la em alinhamento com as coxas sobre os ps e os
joelhos direitos. A maioria das crianas normais, depois dos 7 meses e a maioria das crianas com PC gostam de
estar em p e respondem empurrando contra o solo com os ps. Devemos registar se a criana que estamos a
avaliar no responde desta forma. Tambm devemos observar:

Se as pernas apresentam padres anormais de movimento e de postura.

Se existe extenso activa das coxas.
Se as pernas colapsam para flexo
Se existem movimentos involuntrios (incapacidade para manter ambos os ps no solo)

Se a criana capaz de ficar em p, talvez segura com uma ou duas mos, ento queremos ver:

O quanto ela necessita das mos para se equilibrar ou apoiar.

Se os ps reagem normalmente ao peso do corpo.
Se ela se segura com uma boa preenso.
Se ela tem extenso activa nas suas pernas.

11
 Se os joelhos fazem hiper-extenso.

Esta criana demonstra assimetria com um padro anormal de flexo, aduo e

rotao interna da anca e flexo plantar nos ps. Os braos esto em flexo anormal,
rotao interna e em pronao.

Sequncias de movimento

Por sequencias de movimento, queremos dizer a forma como a criana se movimenta de uma posio para outra.
Para o fazer, a criana deve ter algumas das seguintes capacidades:

Rotao coordenada no tronco

Capacidade para transferir peso sobre os membros moveis
Controlo de cabea e de tronco
Reaces de equilbrio

Crianas gravemente afectadas podem no ser capazes de se mover a partir de qualquer posio em que tenham
sido colocadas. Outras podem ser capazes de se mover a partir de posies mas de forma anormal. Outras, ainda,
podem ficar fixas , especialmente nos pontos em que tm de agir contra gravidade.
Enquanto observamos a criana a mudar a sua posio, necessitamos de observar como que ela compensa as
suas dificuldades.
As seguintes sequencias so as mais teis para se observar a criana a realiz-las. medida que ela tenta cada
uma das sequencias, devemos notar onde que ela fica presa. Devemos, ento, ajud-la apenas o sufieciente para
continuar com o movimento.

Rolar de pronao para supinao e de supinao para pronao sobre ambos os lados;
Sentar-se a partir de supinao sobre o cotovelo;
Mudar da posio de sentado para a posio de gatas;
Gatinhar;
Puxar-se para assumir a posio de p a partir da posio de gatas;
Levantar-se a partir da posio de sentada no banco;
Fazer marcha lateral enquanto se apoia;
Dar passos para a frente com apoio;
Andar segura nas mos ou numa s mo;
Andar sozinha.

Em cada sequencia, existem diferentes observaes a fazer. Vamos ver uma de cada vez.

Rolar de pronao para supinao

O rolar normal de pronao para supinao envolve ser capaz de rodar a cabea para um dos lados, fazer rotao e
extenso do tronco, primeiro levantando um ombro ou uma perna do solo, depois rodar o corpo sobre o eixo axial de
forma controlada, sobre o brao que ficou debaixo do corpo e finalmente deixar-se cair para supinao.

12
 A cabea roda para um dos lados

A cabea e o tronco fazem rotao e extensao

O brao levanta-se e o tronco roda mais

As pernas levantam-se do solo e a cabea roda mais

O brao apanhado debaixo do tronco libertado e a criana controla o movimento final para supinao

13
A criana que estamos a avaliar pode ser capaz de rolar de pronao para supinao mas no de uma forma
normal. Normalmente, o problema que existe muito pouca rotao e para se chegar posio de supinao, a
criana tem de usar a cabea para iniciar a extenso total e atira-se a si prpria para o outro lado. Uma outra
criana pode-se enrolar para flexo e rolar sobre os seus joelhos dobrados e braos flectidos de forma a criar uma
base de sustentao arredondada com as costas.
Muitas crianas conseguem rolar para supinao apenas sobre um dos lados. importante registar qual. A criana
pode ficar presa na tentativa de rolar para supinao em diferentes formas, como se pode observar nas figuras
seguintes.

Cabea e cintura escapular muito flectidas

Brao preso de forma estranha quando a

criana rola para o lado

Ancas muito flectidas e abduzidas

Rolar de supinao para pronao

Normalmente, a criana ir iniciar o rolar de supinao para pronao virando a cabea e levantando o brao e
cruzando para o outro lado. No entanto, tambm normal iniciar o rolar trazendo uma perna para o outro lado. Em
qualquer dos casos, uma criana normal ir alcanar o decbito lateral a partir de onde, atravs do levantar e rodar
da cabea, ir rodar para pronao. Para fazer isto harmoniosamente e sem desconforto, a criana deve ser capaz
de ajustar o brao que fica debaixo de forma a no ficar preso em posies estranhas. Como ela capaz de fazer
extenso e rotao da cabea e do tronco, ela ser capaz de levantar o seu peso de cima do brao preso.
Uma criana que est em supinao, com os seus braos largamente abduzidos e em rotao externa nos ombros
e em flexo nos cotovelos, no consegue rodar sem ficar sobre um cotovelo e causar dor na articulao do cotovelo.
Quando pedimos criana que estamos a avaliar para rodar, ser uma ajuda pedir-lhe primeiro para seguir um
brinquedo com os olhos. Ento, movemos o brinquedo de forma a que ela vire a cabea para um dos lados e a fazer

14
extenso. Mostramos onde estamos a colocar o brinquedo e pedimos-lhe que rode para o alcanar. Observamos
com ateno para ver como que ela roda. como um tronco ou tem alguma rotao no tronco? Ela senta-se em
vez de rodar para pronao? Ela consegue rodar apenas para um dos lados? Se ela no consegue completar o
rodar, devemos anotar a suas dificuldades. Em que parte da sequencia que ela fica presa? Que parte do seu
corpo est a causar problemas?

Sentar-se a partir da posio de supinao sobre um cotovelo

Para fazer isto, a criana deve ser capaz de levantar a cabea do solo, transferir o peso sobre um lado (rotao do
tronco), fazer carga sobre o brao flectido e puxar-se para se sentar. Esta sequncia vem mais tarde no
desenvolvimento motor da criana normal (aps os 9 meses). Enquanto observamos a criana a tentar fazer isto,
devemos notar em que ponto ela sente dificuldades. mais fcil para um lado do que para o outro?

Mudar de sentado no cho para a posio de gatas

Isto envolve a capacidade da criana para transferir o peso de um lado para o outro e aguentar carga em ambos os
braos para um lado enquanto mantm o equilbrio (carga com mobilidade). Usando os braos como pivot, ela
comea a rodar o seu tronco e a levantar a plvis sobre os joelhos flectidos para assumir a posio sobre os quatro
membros. Onde que ela tem dificuldades? melhor sobre um dos lados que do outro? Consegue inverter a
sequencia para se voltar a sentar?

Sentar-se de forma normal, com transferncia de peso sobre um brao e

rotao do tronco.

Incapacidade para se sentar devido falta de

carga sobre o brao, falta de rotao no tronco
e insuficiente de flexo da anca.

15
 Nesta sequencia de movimento, os braos da criana esto
completamente em extenso enquanto as pernas esto
flectidas. Ela tem de equilibrar com peso sobre os braos,
rodar o tronco e trazer os joelhos para uma posio sob as
ancas de forma a transferir o peso sobre eles.

Gatinhar
A maior parte das crianas aprende a se mover no cho sobre as mos e joelhos (gatinhar). Para gatinhar
normalmente, a criana necessita de rotao no tronco e transferncia de peso mvel sobre os quatro membros
para permitir assumir carga sobre cada um deles de cada vez. Ela tambm necessita de ser capaz de se apoiar
sobre as pernas flectidas em ngulos adequados na anca e nos joelhos e com os braos com extenso dos
cotovelos. Depois, ela necessita de ser capaz de mover os braos e as pernas de forma recproca alternada, com
transferncia de peso de um lado para o outro.
Algumas crianas com PC conseguem gatinhar mas de forma anormal. Os seguintes pontos descrevem algumas
formas que podemos observar quando avaliamos uma criana a gatinhar:
Salto de coelho ou mover ambas as pernas para a frente ao mesmo tempo tal como os coelhos fazem (ver
fig. 3.18)
Com passos muito curtos, com os joelhos e ancas flectidos para alem do ngulo adequado sem uma
boa e suficiente extenso.
Crianas que tm dificuldade em se equilibrar sobre os quatro membros caem frequentemente com as
pernas com muita abduo e flectidas.
Com assimetria, isto , com mais carga e melhores passos num dos lados do que no outro.
Com a maior parte da carga sobre os braos e as pernas a serem arrastadas.

Algumas crianas normais preferem no gatinhar. Preferem movimentar-se no cho sentadas. Chamamos a isso
rabejar. As crianas com PC que esto mais afectadas num dos lados utilizam o rabejar sentadas sobre um dos
lados do corpo (o lado melhor). Puxam-se a si prprias utilizando uma das mos e puxando a perna do mesmo lado.
Necessitamos de tomar nota do lado em que a criana se senta.

Rabejar utilizando apenas um dos lados do corpo. O outro lado est

seriamente retrado.

16
 Rabejar simtrico, usando muita flexo.

Outras crianas com PC conseguem rabejar de forma simtrica, mas precisamos de verificar as suas posies de
sentado e anotar a forma como elas usam as pernas e braos enquanto se movem.

Levantar-se a partir da posio de gatas

Uma criana levanta-se a partir da posio de gatas por volta dos 9 meses. Ela assume a posio de joelhos
agarrando-se a uma cadeira, por exemplo, avanando uma perna at ficar semi-ajoelhada e ento puxa-se sobre a
perna frente e empurra os seus braos para ficar de p. A maioria das crianas normais prefere usar uma perna
para se apoiar em vez da outra, mas conseguem usar qualquer uma delas.
Devemos anotar onde a criana tem dificuldades ou se usa padres anormais. Ela pode, por exemplo, ter uma
dissociao pobre entre as pernas e pode fazer extenso em ambas ao mesmo tempo enquanto arrasta o seu peso
sobre as pernas utilizando uma forte flexo dos braos. Ela pode fazer a maior parte da carga sobre os braos e
pouca sobre as pernas. Pode ter movimentos involuntrios que interferem com a sua capacidad de organizar a
sequencia.

Rabejar utilizando apenas um dos lados do corpo. O outro lado est

seriamente retrado.

17
Levantar-se a partir de sentada num banco de AVD
Uma criana normal que se pe de p a partir de sentada num banco, primeiro transfere o seu peso para a frente,
trazendo a sua cabea quase frente dos seus ps. Isso faz com que o centro de gravidade avance e torne mais
fcil para ela utilizar as suas pernas para se levantar e ficar de p. No necessita das mos.
Crianas com espasticidade pode utilizar os seus braos para desempenhar a funo e puxar-se a si prprias com
uma boa dose de flexo dos braos enquanto as pernas ficam em extenso num padro espstico. Devemos anotar
se a criana consegue fazer carga sobre as pernas de forma bem distribuda enquanto se levanta. Uma criana com
tnus flutuante tambm pode ser capaz de se por de p mas ter um equilbrio pobre e pode no se capaz de ficar
quieta nessa posio.

Fazer marcha lateral enquanto se segura

Para todas as crianas normais a aprender a andar, esta competncia uma importante preparao porque elas
aprendem a se equilibrar sobre uma perna enquanto movem a outra. Para serem capazes de o fazer, primeiro tm
de se apoiar numa mo enquanto transferem o peso para uma das pernas; depois tm de equilibrar o tronco e a
anca sobre a perna e mudar a posio da perna e da outra mo para o lado em abduo. Muitas crianas com PC
tm dificuldade em fazer isto. Elas podem faz-lo de uma forma anormal, com flexo na anca, por exemplo, ou nos
dedos dos ps. Podem so ser capazes de manter a anca estvel, ou podem ser capazes de dar um passo numa
direco e no na outra devido fixao da anca.

Dar passos para a frente com suporte

Uma criana normal a dar um primeiro passo segura por uma mo f-lo com as suas pernas abduzidas e em
rotao externa. O seu tronco balana para os lados ou pouco devido sua incompleta coordenao da rotao do
tronco e da anca. Ela ser capaz de dar pequenos passos com alguma instabilidade. Crianas com PC so muitas
vezes ensinadas a dar um passo em frente apoiadas num auxiliar de marcha, mas conseguem faz-lo mantendo a
anca fixa e usando flexo e extenso do tronco para compensar a falta de movimento da anca. Os seus passos so
muito pequenos, o equilbrio pobre e, medida que ficam cansadas, torna-se mais difcil e com menor qualidade.
Podemos notar que conseguem dar passos maiores sobre uma das pernas do que com a outra.
Crianas que apresentam assimetria e movimentos involuntrios nos seus braos podem no serem capazes de
manter a mo agarrada, mas podem ser capazes de dar passos se forem suportadas pela anca.

Andar sem ajuda

Crianas com hemiparsia, diplegia moderada, tetraparsia ligeira e ataxia podem, provavelmente, vir a serem
capazes de andar sem ajuda. Muitas crianas com atetose aprendem a andar sem ajuda, por vezes numa idade
mais avanada. Todos apresentam problemas diferentes e a forma como compensam as suas dificuldades podem
coloc-las em perigo de desenvolver contracturas e deformidades. Por isso importante observarmos como a
criana anda, que dificuldades tm e como as esto a compensar.
Apresenta-se, em baixo, um conjunto de caractersticas da marcha da criana que necessitamos de observar:
Existem boas reaces de equilbrio e de extenso protectiva?
Os ps da criana esto bem separados ou mantidos juntos?
Existem uma distribuio equitativa do peso sobre cada perna?
O que toca no cho primeiro, o calcanhar ou os dedos do p?

18
 Os passos dados em cada perna apresentam igual distancia?
A criana necessita de mover a cabea e o tronco mais do normal para compensar a rigidez volta da
anca?
Os braos da criana ficam hipertnicos enquanto anda durante mais tempo?
A criana consegue parar que se lhe pede?
A criana consegue mudar de direco enquanto anda?

A seguir apresentamos alguns exemplos de actividades compensatrias:

Algumas crianas adquirem estabilidade mantendo a anca rgida. Para conseguirem se mover a dar
passos, elas tm de flectir e fazer extenso do tronco de forma exagerada.
Algumas crianas podem andar com demasiada flexo nos joelhos e ancas (marcha tpica da criana com
diplegia). Para se manter direitas, elas aumentam o arco da parte inferior das costas lordose.
Algumas crianas com fraca estabilidade aprendem a ficar de p e a andar mantendo as mos juntas
frente. Isto d-lhes um ponto fixo a partir do qual se movem.

Isto completa a seco de observao. Claro que no possvel descrever cada detalhe de como a criana pode
manter as diferentes posturas e se mover. Serve este captulo para dar alguma orientaes sobre os aspectos que
se devem registar e utilizar na anlise dos problemas da criana.

Manusear a criana
Atravs da observao, registamos os padres de movimento e de postura. Vemos como a criana funciona e como
compensa uma funo incompleta. Mas para identificar mais sobre as causas dos problemas e dificuldades que
observmos, devemos sentir com as nossas mos os graus de alterao do tnus na criana, enquanto ela se
movimenta e como faz os esforos para funcionar em diferentes padres posturais. Devemos tambm testar a
amplitude do movimento nas articulaes da criana enquanto a manuseamos.
A avaliao e o tratamento andam par a par. Quando encontramos hipertonia, hipotonia ou instabilidade, deve fazer
parte da nossa avaliao ver a facilidade e rapidez com que a criana consegue responder s mudanas que
fazemos ou ao suporte que lhe damos.

Tnus postural
A principal caracterstica da PC o tnus postural anormal. Se o tnus postural da criana normal, ela tem tenso
e preparao suficiente nos seus msculos para lhe permitir manter-se a si prpria numa variedade de posies
mesmo quando a gravidade lhe possa fazer cair. O seu tnus normal tambm lhe permitir realizar movimentos
funcionais coordenados sem esforo. Se lhe movermos um dos seus membros, verificamos que so leves e no
existe nem demasiada nem pouca resistncia ao movimento. A criana com tnus normal ajuda-nos a mover o seu
membro com suavidade.
Movendo uma parte do corpo da criana, ento, um bom teste para verificarmos o estado da tenso (ou do tnus)
nos seus msculos. Devemos fazer isso em diferentes posies e tomar nota onde existe mais e menos resistncia
aos nossos esforos.

19
Tambm devemos verificar se, pelo posicionamento e manuseamento da criana de certa forma conseguimos
mudar a qualidade do tnus.

Sentada
Quando a criana est sentada, sozinha ou apoiada, quer seja no cho ou num banco, podemos sentir o tnus nos
seus braos e na cintura escapular.
Se o seu tnus mais baixo do que o normal, sentiremos pouca resistncia quando lhe levantamos cada um dos
braos volta da sua cabea tanto com o cotovelo flectido como em extenso. Sentiremos todo o seu membro
pesado e as suas articulaes permitiro que lhe movamos o brao em grandes amplitudes para alem do normal.
Os seus cotovelos podem fazer hiperextenso, os seus punhos e dedos faro extenso para alem do normal. Os
seus ombros e cintura escapular estaro muito soltos.

Levantar o brao da criana ajuda o terapeuta a

sentir que tipo de tenso existe nos msculos.

Podemos tentar modificar o tnus baixo anormal atravs da colocao da criana, ainda na posio de sentada, de
forma a que faa carga sobre o seu brao em extenso sobre uma mesa sua frente. Podemos ajud-la a fazer a
carga sobre os seus braos mantendo os seus cotovelos em extenso e estimulando-a enquanto falamos com ela
ou pedindo que siga um brinquedo com os olhos. De seguida devemos retirar o apoio mesmo que seja s por um
segundo, de forma a ela mantenha a posio sozinha. Assim que ela comear a colapsar, as nossas mos devem
estar prontas para voltar a dar o suporte necessrio.
Se o tnus for alto, encontraremos resistncia enquanto lhe movemos o brao.
Se o seu padro anormal predominantemente em flexo, quando lhe levantamos o seu brao, sentiremos que ela
est a puxar contra cs em aduo e em rotao interna. Ao mesmo tempo, poderemos sentir um aumento do tnus
extensor nas suas pernas de tal forma que as coxas se estendem um pouco e o rabo escorrega para fora do banco.

Se o padro anormal nos braos e tronco predominantemente em extenso, o terapeuta dever ser capaz de
levantar o brao da criana altura do ombro mas isso poder coloc-la em perigo de cair para trs. Sentir-se
uma resistncia quando se tenta trazer o brao para baixo e fazer extenso do cotovelo.

20
Se o tnus for flutuante, poderemos, enquanto movemos o brao, senti-lo pesado e ao mesmo tempo fcil de ser
movido, mas tambm sentiremos uma amplitude de mudana de tnus sbita. Estas alteraes de tnus iro
interferir com os nossos esforos de mover o membro de forma suave.
Faz parte da avaliao verificar se conseguimos modificar estes padres anormais. Retirando um ou dois elementos
do padro tpico podemos quebrar todo o padro. Enquanto fazemos isso estamos a sobrepor avaliao com
tratamento.

Parte da avaliao tentar ver o que acontece quando

modificamos alguma coisa. Aqui, a terapeuta flecte e faz
rotao externa nas pernas da criana para ver se a
ajuda a obter melhor flexo na anca e ao mesmo tempo
alcanar activamente com os braos com extenso do
tronco.

Assim, resumidamente, durante a avaliao, tentamos algumas modificaes no posicionamento da criana para ver
como ela responde e tambm se isso pode melhorar a sua capacidade de funcionar. O captulo 5 descrever mais
sobre como quebrar padres de espasticidade.
Por exemplo, uma criana que se senta no cho com o seu peso para trs, sobre o sacro, com as pernas de alguma
forma em extenso, aduzidas e em rotao interna, no poder se equilibrar bem ou utilizar as suas mos. Para
modificar isto, podemos tentar trazer o seu tronco para a frente sobre as suas pernas de forma a que as suas coxas
se mantenham em flexo mas com mos joelhos ainda em extenso. Podemos abduzir e provocar rotao externa
nas coxas e ajud-la a utilizar os seus braos de forma activa para alcanar os objectos. Se isso for muito difcil,
talvez seja melhor tentar alguma actividade com a criana sentada num banco.
Queremos ver como a criana se acomoda a este tipo de manuseamento e tambm verificar se a mesma actividade
passvel de ser realizada em casa por um elemento da famlia.

Em supinao (decbito dorsal)

Tentar levantar a cabea do colcho. Sente-se alguma resistncia? Virar a cabea para um lado e mant-la nessa
posio. Esperar alguns segundos para ver se flecte o brao e a perna no lado oposto ao da sua face. Se o fizer, a
criana apresenta o Reflexo Tnico Cervical Assimtrico (RTCA).
O RTCA verifica-se quando a cabea da criana virada para um dos lados e isso provoca flexo no brao e na
perna do lado oposto. Tambm podemos observar extenso dos membros do lado da face. Uma criana com RTCA
pode ter dificuldade em manter a sua cabea na linha mdia enquanto move os seus olhos para o lado. Ela pode ser
incapaz de juntar as mos na linha mdia, especialmente quando est em decbito dorsal.
Mover os seus braos devagar em todas as direces para sentir se existe alguma resistncia. Existe, por exemplo,
espasticidade no cintura escapular que mantm os ombros e braos em retraco e dificulta o trazer as mos
juntas para alinha mdia?

21
 Mantendo a cabea da criana virada para um lado por
alguns segundos, podemos verificar se a criana tem o
RTCA

Se a criana est a chorar e resiste voluntariamente, devemos esperar at que ela esteja mais calma.
Segurar as mos e pux-la devagar para a posio de sentada. Se ela for muito hipotnica, segurar os seus braos
pelos cotovelos. A cabea cai para trs. Quando estiver sentada, falar com ela para manter o contacto ocular.
Devagar, baix-la para a deitar outra vez e verificar em que ponto deixamos de conseguir evitar que a cabea caia
para trs.

Em pronao (decbito ventral)

Se a criana no se consegue manter sobre os seus cotovelos, tente coloc-la nessa posio. Verificar a dificuldade
que ela sente em fazer isso. Ela tenta empurrar os braos sobre o seu corpo durante todo o tempo? O tnus
demasiado baixo volta dos ombros para ela se conseguir manter? Se alguma destas actividades em pronao for
muito difcil, tenta-se coloc-la sobre um rolo ou sobre uma toalha enrolada ou sobre a nossa perna se forma a que
os cotovelos estejam sobre o solo e o peito esteja suportado. A criana consegue tolerar isto? Ela consegue
levantar a cabea e vir-la? Tentar que ela utilize as mos para agarrar um brinquedo nesta posio. As suas costas
fazem extenso activa, mesmo que momentaneamente?
Uma criana com espasmos intermitentes muito provvel que os demonstre nesta posio. Verificar se isso um
problema para ela (os espasmos intermitentes so muito desconfortveis). Devemos estar alerta para a sua
ocorrncia quando as coxas se levantam subitamente do colcho e a cabea puxada para flexo. Se ocorrerem,
ver se conseguimos preveni-los fazendo presso firme para baixo sobre o sacro e balanar lentamente de um lado
para o outro.

O terapeuta procura saber se a criana consegue fazer

extenso activa da cabea e do tronco em pronao se
lhe for dada algum suporte. Neste caso, o tronco j est
levantado, com fixao na anca.

22
Sequncias de movimento
No existe espao nesta sebenta para descrever todas as possveis sequncias de movimento que uma criana
poderia executar.
O princpio utilizar as nossas mos para dar criana a estabilidade que ela necessita de forma a ajudar a ter um
ponto de fixao a partir do qual ela se ir mover.
Podemos utilizar pontos chave de controlo para facilitar o movimento e modificar posies. Por exemplo, se
queremos ajudar uma criana pequena a se levantar a partir da posio de sentada, sent-la sobre os nossos
joelhos, com os ps sobre o cho. Segurar os seus dois joelhos com uma das nossas mos. Suportar o seu tronco
com a outra. Empurrar para baixo com a mo que segura os joelhos (estabilidade) enquanto se provoca
transferncia de peso para a frente de forma a que a cabea avance para cima. Pedir-lhe que se levante. A maior
parte das crianas, se colocadas nesta posio, adoram puxar-se para se levantar. Devemos esperar para ver se
ela consegue-o fazer activamente; ento, ajud-la a completar a aco. Quando ela estiver em p, usar o nosso
corpo para facilitar a extenso nas ancas e segurar o corpo em alinhamento. Devemos incentivar a criana a
procurar alcanar activamente com prazer para que se possa aumentar a facilitao da extenso activa.

A terapeuta usa uma mo para pressionar para baixo os
joelhos da criana. Com a outra mo, ela d suporta ao
tronco e ajuda-a trazer a cabea para a frente, mesmo
frente dos joelhos. A criana est, ento, em boa
posio para tentar se levantar.
Uma vez que a criana tenha iniciado o levantar sozinha,
a terapeuta d-lhe o apoio com o seu corpo,
assegurando-se que as pernas esto com boa extenso e
com o corpo em alinhamento. Ela pode, ento, verificar se
a criana consegue fazer extenso activa da anca, joelhos
e tronco, nesta posio.

23
 AVALIAO DE CRIANAS COM PARALISIA CEREBRAL


ANLISE DA INFORMAO
Neste captulo, iremos gui-los ao longo do processo de fazer um registo do que observmos. O objectivo no se
limita a armazenar a informao mas tambm analis-la, construindo uma avaliao de causas que possam estar na
base dos problemas da criana. Podemos utilizar os seguintes parmetros como enquadramento do relatrio:

Diagnstico (que tipo de PC)

Histria
Preocupaes da famlia (ver captulo 6)
Impresso geral
Capacidades
Incapacidades
Tnus base
Padres posturais
Contracturas e deformidades
Principais problemas subjacentes

Na primeira seco deste captulo iremos ver como se classificam os principais tipos de PC. Comparando as
observaes que foram feitas sobre a criana que avalimos com as caractersticas de cada tipo de PC ajudar a
fazer o diagnstico do tipo de PC que a criana tem.
A segunda seco lida com toda a outra informao que necessitamos de considerar, organizada sob captulos que
tornam mais fcil fazer o registo e a reflectir sobre o observmos.
A terceira seco pretende ajudar a utilizar toda a informao e conhecimento adquirido nas primeiras suas seces
para compreender quai possam ser as causas subjacentes dos problemas da criana.

SECO 1

Diagnstico (que tipo de PC)

Os diferentes tipos de PC podem ser descritos sobre dois grandes grupos: as partes do corpo que esto afectadas e
a qualidade do tnus postural da criana.
A criana cujo corpo est totalmente afectado tem uma tetraparsia, aquela cujos membros inferiores esto mais
afectados tem uma diplegia e aquela cujos membros (superior e inferior) de um dos lados do corpo esto afectados
tem uma hemiparsia.
Uma criana pequena com diplegia tambm possui alguma espasticidade nos seus membros superiores e no
tronco, mas estas partes do corpo esto muito menos afectadas. Por outro lado, um dos lados do seu corpo estar

24
 mais afectada do que a outra. Em contraste, a criana com tetraparsia possui todo o corpo afectado. Numa criana
pequena, os braos e a cintura escapular podem ter espasticidade enquanto as pernas parecem estar muito imveis
e primitivas. medida que a criana cresce e tenta se mover contra gravidade, a espesticidade pode se tornar
evidente nas pernas tambm.
Decidir sobre a qualidade do tnus a prxima tarefa. A criana com PC poder ter um dos seguintes tipos de tnus
anormal:

Espasticidade severa ou espasticidade moderada;

Atetose;
Atxia;
Hipotonia ou
Misto (ex: atetose com espasticidade)

Uma vez decidido sobre o tipo de tnus que a criana tem, podemos descrever a categoria de PC que ela possui.
Ela pode ser uma Tetraparsia Atetsica ou Hemiparsia espstica, por exemplo. Leia os textos nas caixas que se
seguem nas prximas pginas e compare com as suas notas que fez sobre o tnus da criana com as
caractersticas para cada tipo de tnus anormal.

Caractersticas da espasticidade severa

Exagerada co-contrao;
Tnus inalterado em condies de mudana;
Tnus mais alto a nvel proximal do que a nvel distal;
Muito pouco ou nenhum movimento;
Movimento apenas nas amplitudes mdias;
Dificuldade em iniciar o movimento;
Dificuldade em ajustar-se ao ser movido ou manuseado;
Sem equilbrio ou reaces protectivas;
Reaces de rectificao pobres;
Reaces associadas que causam aumento da espasticidade

A espasticidade severa pode ser vista numa criana que tem tetraparsia, diplegia ou hemiparsia.

Co-contrao exagerada significa que os flexores e extensores (ou agonistas e

antagonistas) so igualmente espsticos. Assim, existir resistncia ao movimento
dos membros da criana em qualquer direco.
Quando uma criana com espasticidade severa tenta se mover, ou quando
manuseada e movimentada, ela fica muito flectida ou muito em extenso.

Criana com espasticidade severa

25
 Criana com espasticidade severa, num padro
Criana com espasticidade severa, num padro
total de extenso.
total de flexo.

Caractersticas da espasticidade moderada

Hipertonia modificvel que surge de um tnus relativamente normal em descanso para um tnus alto ou muito alto com a
estimulao, esforo, fala ou emoo (medo, em particular).
Equilbrio e reaces protectivas pobres.
Espasticidade mais a nvel distal do que proximal.
Reaces associadas, vistas como movimentos, que provavelmente aumentam a espasticidade quando a criana faz esforo
para funcionar.
Criana que provavelmente se move e funciona usando padres anormais estereotipados.
Padres totais de flexo ou de extenso que provavelmente so compensatrios, isto , flexo nos membros inferiores com
extenso nos membros superiores e vice-versa.

A criana com espasticidade moderada consegue mover-se e capaz de fazer algumas coisas sozinha, mas a
maioria das vezes com padres anormais e uma boa dose de esforo. Os padres espsticos compensatrios, onde
a flexo de uma parte do corpo compensa a extenso de outra parte (e vice-versa) so caractersticos. Isto visto,
por exemplo, quando a criana utiliza a flexo nos braos e tronco para se puxar a si prpria pelo cho em
pronao, as suas pernas ficam muito rgidas em extenso e em aduo. Ou uma criana com as pernas aduzidas e
rgidas em extenso quando tenta levantar-se, e os braos e tronco superior assumem num padro anormal de
flexo.

Caractersticas da atetose

Flutuaes constantes do tnus entre anormalmente alto e anormalmente baixo.

Movimentos involuntrios.
Falta de co-contrao adequada que leva dificuldade em manter controlo postural contra gravidade e fixao proximal pobre.
Equilbrio e respostas protectivas inadequadas.
Assimetria marcada.
Falta de graduao do movimento.
A criana no gosta de se manter quieta.

A criana com atetose move-se constantemente mas no de uma forma objectiva. Ela no tem estabilidade,
particularmente na sua cabea e no tronco de tal forma que parece que os seus membros esto suspensos em
cordas soltas. Ela tambm tem dificuldade em levar a cabea, mos e olhos para a linha mdia e ali ficar. A falta de

26
graduao de movimento significa que ela no consegue controlar o movimento ao longo de uma amplitude. Ela
passa de uma posio da articulao de completa flexo para completa extenso.

O RTCA torna difcil manter a cabea na linha mdia. Uma criana com atetose adora dar passos mas
falta-lhe co-contrao para se manter numa posio.

Isto particularmente verdade em crianas que se fixam em posies extremas e tm de esperar vrios minutos
mais tempo antes de conseguirem sair da posio. A assimetria que caracterstica da criana com atetose uma
das mais incapacitantes caractersticas. Uma criana com atetose tem grandes dificuldades em manter a cabea na
linha mdia. Uma vez que a posio da cabea destas crianas determina o padro postural no resto do corpo,
qualquer movimento da cabea provoca movimentos involuntrios em todos os membros.

Caractersticas da ataxia

Tnus postural relativamente baixo a normal. A criana consegue mover-se e manter algumas posturas contra gravidade.
A co-contrao pobre, provocando dificuldade em manter posturas.
Fixao proximal no efectiva para realizar movimentos selectivos.
Pode existir um tremor intencional e movimentos descoordenados, especialmente com o esforo e contra gravidade.
Reaces de equilbrio inadequados e respostas protectivas lentas ou atrasadas.
Pobre graduao do movimento.

A imagem de uma criana com ataxia a de uma criana com equilbrio pobre, que
consegue funcionar relativamente bem com uma qualidade de postura e de movimento
pobres, especialmente quando actua contra gravidade. A sua postura e movimentos
distingue-se pela instabilidade, pela lentido nas reaces e por ter uma base de
sustentao alargada e instvel.

Uma criana com ataxia tem um controlo postural pobre devido ao

tnus intermitente. Ela tambm tem um equilbrio pobre.

27
 Caractersticas da hipotonia ou flacidez (tnus baixo)

A criana utiliza todo o suporte disponvel.

Controlo de cabea e de tronco pobres.
A criana no de movimenta muito.
As articulaes tm hiperlaxidez ligamentar (grande amplitude de movimento)
A criana no responde mesmo a estimulao forte.
Problemas associados tais como viso, audio e fala pobres e dificuldades na alimentao.

Se a criana tiver um tnus to baixo que dificilmente consegue manter-se contra gravidade, ser fcil reconhecer
as caractersticas descritas. Mas se tiver um tnus no muito baixo, necessitamos de reconhecer as mesmas
caractersticas quando so menos obvias.

Criana com tnus baixo Criana com tnus muito baixo: necessita de muito suporte

A criana no consegue utilizar as mos para brincar porque necessita delas para suportar o seu tronco.
importante saber que numa criana muito pequena, as caractersticas de hipotonia esto presentes apenas de
forma temporria. medida que a criana tenta ser mais activa, o tnus muda e podemos encontrar espasticidade
transitria ou tnus flutuante que aparece momentaneamente antes da criana se tornar hipotnica outra vez.

Tnus Misto
Crianas com atetose e ataxia muitas vezes tambm tm espasticidade. Isso pode mascarar os movimentos
involuntrios e o tremor mas sero evidentes se a espasticidade mudar.
Crianas com atetose e ataxia, por vezes, tambm tm hipotonia quando muito pequenas. As caractersticas da
atetose e da ataxia apresentam-se apenas quando a criana tenta agir.
Estes so apenas alguns exemplos dos diferentes tipos de PC. Se for possvel comparar a fotografia que se
construiu com a criana que se est a avaliar com uma destas descries, ento podemos registar a nossa
classificao. Por vezes no fcil decidir logo de imediato.

Tnus misto (atetose com espasticidade): este rapaz usa a A criana apresenta um tnus baixo no tronco
espasticidade nos membros superiores para lhe dar fixao. mas flutuao de tnus nos braos.

28
SECO 2
Esta seco descreve como devemos registar toda a outra informao acerca da criana sob os ttulos sugeridos
anteriormente. As preocupaes da famlia so a parte essencial da avaliao e devem ser registadas, mas o
aspecto do trabalho com a famlia necessita de captulo especial e no ser aqui descrito (ver captulo 6).

Histria
Sob este ttulo, devemos registar o que conhecemos a partir dos registos mdicos da histria do nascimento da
criana e quaisquer acontecimentos seguintes que sejam relevantes. um bom local para tambm registar
quaisquer outras deficincias que a criana possa ter. Estes problemas associados podem incluir:

Deficincia visual
Deficincia auditiva
Problemas de aprendizagem
Epilepsia
Problemas perceptivos
Problemas de fala
Problemas de alimentao

Pode no ser possvel saber todos os problemas existentes ou podem ser detectados posteriormente, mas pelo
menos devemos registar aqueles que sabemos que existem.

Impresso geral
Sob este ttulo, procuraremos dar uma pequena imagem do que a criana enquanto pessoa em oposio a um
caso. Ela participativa ou assustada; interessada ou pouco responsiva; dependente da sua me ou vida de
explorao? Devemos procurar registar, antes de mais, as coisas positivas sobre a criana de forma a que qualquer
pessoa ao ler o nosso relatrio, tambm receba os aspectos positivos bem como os negativos da condio da
criana.
Existem algumas caractersticas gerais da personalidade que aparecem associados aso diferentes tipos de PC que
podem ser teis saber, mas, acima de tudo, cada criana um indivduo e seria um erro pensar que, por exemplo,
todas as crianas com atetose tem a mesma personalidade.
As crianas com atetose, em geral, podem demonstrar mudanas sbitas de humor, quase ecoando as suas
mudanas de tnus postural. Apesar do seu movimento constante parecer demonstrar uma concentrao pobre, na
realidade, elas podem ser surpreendentemente persistentes e determinadas e isso ajuda-as a alcanar grandes
capacidades. importante lembrar que a maior parte das crianas com atetose tm uma inteligncia normal e isso
tambm as ajuda a conseguir grandes feitos.
A criana com espasticidade, em contraste, podem ter medo de se movimentar e de ser movimentadas. Isso leva-as
a no gostar de mudanas e a ser pouco aventureiras e muito passivas. Algumas crianas com espasticidade, no
entanto, adoram ser movimentadas desde que se sintam seguras com a pessoa que as est a manusear.

29
Capacidades
bom ter na primeira pgina da nossa avaliao uma lista clara do que a criana consegue fazer e, resumidamente,
com o faz.
Independentemente do nvel de incapacidade que a criana apresenta, ela ser capaz de fazer qualquer coisa.
Pode apenas ser capapz de virar a cabea ou aceitar a carga sobre as pernas quando colocada em p. Pode
conseguir indicar as suas necessidades atravs de gestos com as mos. Desde que o que a criana faa possa ser
entendido como uma funo til, uma capacidade, mesmo se ela estiver a utilizar padres anormais para o fazer.
Nesta lista devemos incluir no apenas aquelas capacidades que vimos ela fazer, mas tambm aquelas que os pais
nos dizem que ela capaz de fazer. Por exemplo, uma criana pode no estar preparada para mostrar que
consegue gatinhar, mas a me diz-nos que ela gatinha pela casa toda. Devemos registar o que a sua me nos
descreve e tentar mais tarde ver com os nossos olhos.
A lista de capacidades deve registar resumidamente como a criana funciona (ex: consegue gatinhar mas utiliza
muita flexo.)

Incapacidades
Estas so as actividades funcionais que a criana no consegue fazer e para as quais ns e a famlia iremos
trabalhar para que ela consiga. Devemos pensar em:

Que posturas a criana no consegue manter

Que movimentos no consegue tolerar
Que funes da mo no consegue utilizar
Que mobilidade no meio que a rodeia no consegue fazer
Que sequncias de movimento no consegue realizar

Para uma criana mais crescida, com espasticidade severa e contracturas estabelecidas, no iremos mencionar que
ela no consegue andar sozinha. Em vez disso, podemos dizer que no consegue se sentar sozinha e que no
consegue tolerar a posio de p porque o sentar sozinha e tolerar estar de p sero os nossos objectivos,
associados s actividades que queremos que a criana venha ser capaz de realizar. Andar sozinha seria muito
ambicioso para esta criana.

Tnus de base
Aqui devemos registar as nossas concluses acerca do tnus da criana em repouso e como ela se modifica
enquanto movido ou tenta se mover.

Padres posturais
Este termo utilizado para descrever a combinao de actividade em diferentes grupos musculares enquanto a
criana se mantm em diferentes posturas e enquanto se move. Sob este ttulo, devemos registar as posturas da
criana em cada uma das posies em que a avalimos e os movimentos utilizados enquanto se move de uma
postura para outra. Por exemplo, podemos dizer em decbito dorsal, a criana mantm a sua cabea virada
principalmente para a direita, a cintura escapular est retrada, os cotovelos esto flectidos e em pronao (mais

30
esquerda que direita) e as mos em punho fechado. boa ideia registar se , em geral, a criana demonstra um
padro que mais de flexo do que de extenso e se um dos lados do corpo est m ais afectado do que o outro.
Uma criana normal, de um ou mais anos de idade, demonstrar uma infinita variedade de movimentos. Os padres
de flexo e de extenso sero quebrados e misturados de forma a se tornarem irreconhecveis. A isso chama-se de
integrao da flexo e da extenso que leva ao desenvolvimento da rotao (a partir dos seis meses de idade) o
que muito importante para o equilbrio e coordenao.
A criana com espasticidade, por outro lado, ir demonstrar uma limitada variedade de movimentos. Ela utiliza
padres que so coordenados mas que no so eficientes ou bons para a funo devido ao facto de serem
estereotipados ou sempre os mesmos. Por exemplo, se uma criana com espasticidade tenta alcanar e agarrar,
pode ser capaz de fazer extenso do cotovelo mas, devido presena do padro anormal estereotipado, esta
extenso provoca a abertura da mo e a pronao do antebrao. Ento, por consequncia, ela no conseguir
agarrar o objecto e manipula-lo para brincar.

O agarrar leva flexo de todo o membro. Com o agarrar

normal a criana consegue fazer extenso do punho.

Os padres que as crianas com espasticidade usam para se movimentar e funcionar so, por vezes, denominados
de padres totais. Isto quer dizer que se uma criana comear a usar um elemento do padro, ento todo o padro
ir provavelmente se seguir. Por exemplo, se uma criana agarrar um brinquedo com a sua mo, isso, ir
provavelmente provocar que todo o membro superior se movimente num padro total de flexo. Se ela for colocada
na posio de sentada com as pernas em extenso (long-sitting), os joelhos em extenso podem provocar que os
ps assumam a flexo plantar (padro extensor), as suas ancas fiquem em aduo e em rotao interna, tornando
difcil para ela trazer o tronco para a frente sobre a sua plvis porque o padro extensor faz com que ela seja
puxada para trs.

A extenso passiva dos joelhos, nesta posio, provoca a

extenso das ancas.

31
O diagrama seguinte mostra a mistura de padres que podem ser observados nos movimentos das crianas com
espasticidade. Por exemplo, os membros superiores podem estar num padro de flexo ao mesmo tempo que os
membros inferiores esto num padro de extenso; ou pode acontecer que o lado direito esteja sob a influncia do
padro de flexo e o esquerdo sob a influncia do padro de extenso.
Podemos ver uma criana a usar o padro de flexo nos membros superiores em combinao com a extenso nos
membros inferiores. Por exemplo, numa criana a criana com espasticidade em long-sitting, podemos ver as suas
pernas num padro de extenso mas a cabea pode estar flectida bem como os seus membros superiores e o
tronco. Tambm podemos ver uma criana a utilizar o padro de flexo numa posio e o padro de extenso
noutra. Por exemplo, uma criana com espasticidade deitada em decbito ventral pode elicitar o padro de flexo
com a sua cabea para baixo e incapaz de a levantar, com os ombros protrados, cotovelos flectidos, anca aduzida
e em rotao externa e os joelhos flectidos devido influncia da gravidade. A mesma criana, quando mantida em
p, pode elevar-se sobre os seus dedos dos ps, com aduo e rotao interna das ancas e joelhos em extenso
(padro de extenso).

Padres anormais de coordenao associados com a hipertonia

Padres anormais de flexo Padres anormais de extenso

Lado direito ou esquerdo Lado direito ou esquerdo

Flexo da cabea/pescoo Retrao da cabea/pescoo

Protrao da cintura escapular Retraao dos ombros
Braos em aduo e rotao interna Braos em abduo e rotao externa
Cotovelos em flexo e pronao Cotovelos em flexo ou extenso e supinao
Mos fechadas e polegares aduzidos Mos abertas

Tronco em cifose Tronco com escoliose, flexo lateral

Lordose Plvis em retrao
Ancas em flexo, abduo e rotao interna Ancas em flexo, aduo e rotao interna
Joelhos em flexo Joelhos em extenso
Ps em dorsiflexo Ps em flexo plantar

A gravidade puxa a criana para um padro de flexo total.

Estas mudanas tm as suas causas. Muitas vezes, a criana com espasticidade estar em flexo em pronao e
em extenso em supinao devido influncia da gravidade. Esta reaco est presente num beb normal com
poucas semanas. Ela flectir mais quando a superfcie anterior do seu corpo estimulada pelo contacto com a

32
superfcie de suporte e far mais extenso quando estiver sobre as suas costas, isto , quando a superfcie
posterior do seu corpo est a ser estimulada. Os bebs normais perdem esta forma de reaco medida que se
tornam mais capazes de agir contra gravidade. As crianas com espasticidade moderada perdem-na at certa
medida, apesar de ficarem sempre sobre a sua influncia. As crianas com espasticidade severa podem nunca ficar
livres dela.
Na maioria das crianas com PC, a posio da cabea no espao e em relao ao resto do corpo outro factor que
pode, previsivelmente influenciar qual o padro de espasticidade que observado na criana. Se uma criana
apenas se consegue mover em padres anormais, qualquer movimento da cabea ter um efeito no resto do corpo.
Por exemplo, uma criana que se senta no cho com uma boa dose de flexo pode estar em perigo de, quando
tentar levantar a cabea, cair projectada para trs. Uma criana que apenas consegue fazer peso sobre as pernas
em p atravs da extenso total pode estar em perigo de colapsar para flexo se flectir a cabea para a frente.

As pernas esto num padro de extenso enquanto os braos esto em flexo.

Outra reaco que est relacionada com a cabea e modificada em bebs normais mas mantida frequentemente
em crianas com PC o Reflexo Tnico Cervical Assimtrico (RTCA). O RTCA observado quando a cabea da
criana est retrada e virada para um lado: o brao e a perna do lado oposto ao da face flecte enquanto os do
outros (do lado da face) entram em extenso. a posio muitas vezes chamada de arco e flecha, ou de
espadachim. As crianas que tm esta reaco tero grandes dificuldades em manter a cabea na linha mdia.
Tambm sentiro dificuldades em trazer as duas mos juntas para a frente dos olhos ou transferir o peso sobre os
dois braos lateralmente esticados.
No nosso registo, o mais importante ter uma imagem clara dos padres que a criana mais usa, quer para se
manter contra gravidade quer para se mover e funcionar.

Em particular, queremos saber quais os padres que a criana est a utilizar em casa, todos os dias, quando
colocada em diferentes posies ou quando manuseada ou ainda, quando tenta se mover.
medida que registamos os padres posturais da criana, tambm importante registar qualquer assimetria. Uma
criana que capaz de utilizar uma parte do seu corpo melhor do que outras ter o perigo de desenvolver reaces
associadas. Isto quer dizer que quanto mais esforo ela fizer para utilizar a parte do corpo que melhor funciona,

33
maior ser a espasticidade nas partes mais afectadas. Tambm podemos observar reaces associadas quando a
criana usa os braos para compensar falta de movimento nas pernas e a espasticidade nas pernas, com o
resultado, aumenta. Uma criana com diplegia espstica que faz muito esforo para andar com canadianas ter um
aumento da espasticidade nas pernas. Uma criana com hemiparsia que usa o lado so para funcionar e ignora o
lado afectado, ter mais espasticidade como resultado de reaces associadas.

O RTCA provoca um padro de flexo no brao direito com a cabea virada

para a esquerda e um padro de flexo no brao esquerdo com a cabea
virada para a direita.

Tambm podemos ter observado que as crianas que conseguem se movimentar sobre o cho ou conseguem
andar um pouco, fazem-no de forma anormal. As crianas com espasticidade nos membros inferiores tm
dificuldade em dar passos e, muitas vezes, se gatinharem, descobrem que o fazem mais rpido se moverem ambas
as pernas para a frente ao mesmo tempo. o chamado salto de coelho. As crianas que aprendem a andar devem,
obviamente, ser capazes de dar passos, mas podemos notar que estes passos so pequenos e que o movimento
anormal.
Qualquer destas formas de se movimentar so causadas pela falta de dissociao entre os membros inferiores.
Isto o resultado de criana utilizar padres totais de movimento. Se uma perna flecte, a outra tende tambm a
flectir. Se uma perna fizer extenso, a outra tambm o faz. A criana que aprende a andar apesar destas
dificuldades (normalmente com diplegia ou com tetraparsia moderada) tem de usar grandes compensaes
atravs do movimento do tronco para substituir a falta de movimento nas pernas.

Um padro total de flexo na pernas leva falta de

dissociao e ao salto de coelho.

Contracturas e deformidades
Uma contractura o encurtamento de msculos ou articulaes que no podem ser estiradas sem cirurgia.
provocada pelo facto de um grupo de msculos puxar de forma mais forte que o seu grupo de antagonistas durante
um longo perodo de tempo. Isto , um sobre uso de um padro anormal.

34
Quando vemos uma criana pela primeira vez, necessitamos de verificar todas as suas articulaes e os msculos
que mais provavelmente podem ser contracturados, para ver se ela j desenvolveu contracturas. Tambm devemos
saber como antecipar quais os msculos e articulaes que podero desenvolver contracturas.
Uma deformidade uma posio anormal de uma parte do corpo. Envolve ossos, articulaes ou tecidos moles.
Pode ser reduzida ou no. Isto , pode ser corrigida passivamente ou no. Devemos anotar quaisquer existncia de
deformidades fixas e corrigveis.

SECO 3

Principais problemas subjacentes

Os principais problemas subjacentes referem-se s razes pelas quais a criana incapaz de alcanar funes
motoras bsicas para o desempenho das actividades. medida que construmos a imagem da criana que estamos
a avaliar, necessitamos de identificar 2 ou 3 actividades funcionais que, no presente, a criana no consegue fazer
mas que pensamos que ela pode vir a ser capaz de fazer com ajuda. particularmente importante ter em
considerao o que a criana gostaria de ser capaz de fazer e o que a famlia gostaria que ela fosse capaz
de fazer. Voltando ao nosso relatrio, quando descrevemos o seu tnus, os seus padres de movimento e a sua
atitude para aprender novas actividades, podemos ficar com uma ideia, ou compreender as causas dos seus
problemas.
Podemos ter uma imagem de padres anormais repetitivos que so a raiz do problema ou podemos ter uma
imagem de falta de estabilidade bsica ou movimentos involuntrios a interferir com a capacidade da criana
funcionar. Aqui esto dois exemplos diferentes:
A me de uma criana com dois anos, com tetraparsia espstica severa, que muita irritvel e no faz
contacto visual nem sorri, est a ter grandes dificuldades em manuse-la nas actividades de cuidados
dirios porque ela empurra-se para trs, em extenso com qualquer tipo de estimulao.

Em supinao: cabea, cintura escapular e braos em extenso; as pernas mantm-se como as de um recm-nascido.

O terapeuta, na sua avaliao, percebe que a criana em decbito dorsal vira a cabea sempre para um lado e
empurra-se vigorosamente contra os apoios, em extenso com os ombros retrados e em abduo, com os

35
cotovelos flectidos (padro de extenso). As suas pernas estavam de alguma forma flectidas e em abduo
(primitivo). Em decbito ventral, no entanto, a criana no consegue levantar a cabea, que est virada para um
lado, as costas arredondadas, ombros em protraco e flexo e as ancas tambm em flexo (padro de flexo).
Mantida na posio de sentado, a criana estava maioritariamente em flexo at que tentou levantar a cabea
ento todo o corpo foi empurrado para trs, em extenso.

Em pronao: padro de flexo.

Sentado com a cabea em flexo, braos Sentado com a cabea levantada, braos
em padro de flexo em padro de extenso.

No relatrio, sob o captulo de Problemas Principais, o terapeuta escreveu que a espasticidade da criana era de tal
forma que a criana apenas se conseguia mover em padres totais que eram anormais. Estes padres dependiam
da sua posio e qualquer movimento ou estmulo durante o manuseamento ou a posio da cabea, influenciava o
resto do seu corpo. A criana apenas se movia em resposta a estas reaces anormais e, ento, no podia
funcionar de forma normal.

Uma criana pequena com atetose lutava para aprender a rolar da posio de supina para pronao, mas
cada vez que chegava pronao, o seu brao ficava preso sob o seu corpo. Se ela levantava a cabea,
tambm a virava e isso fazia voltar posio de supina. Como isso chateava-a muito, preferiu comear a
empurrar-se de costas sobre o cho, em supina.

36
 Uma criana com atetose rola at metade do caminho para pronao. O brao fica preso sob o seu corpo e ela
tenta levantar a cabea para o libertar. A cabea vira e ela volta a cair para trs, para supina.

O terapeuta percebeu que a razo para o brao ficar preso era que em pronao a cabea ficava mais flectida. A
posio da cabea influenciava o resto do seu corpo. Neste caso, a cabea flectida impedia o tronco de fazer
extenso e no permitia que ela levantasse o seu corpo acima do cho o suficiente para libertar o brao.

Estes exemplos e os seguintes na tabela pretendem ajudar a compreender as possveis causas subjacentes aos
problemas que as crianas com PC tm. Ao analis-las e nome-las, seremos mais capazes de centrar os nossos
esforos bem como os da criana e sua famlia para alcanar a funo nas actividades significativas. No entanto,
importante perceber estes so apenas exemplos e que cada criana diferente da outra.

Causas possveis
Incapacidade Na espasticidade Na espasticidade Na criana com
Na atetose Na ataxia
severa moderada hipotonia
RTCA
Falta de co- Co-contrao
assimetria
contrao pobre;
Falta de co-
Competio de mantida;
contrao
Manter a cabea e Padro padres (padro Tnus muito baixo
Movimentos
o tronco direitos predominantemente anormal de flexo Fixao proximal para levantar o
involuntrios;
quando colocada em flexo ou combinado com pobre; tronco e cabea
Fixao proximal
sentada ou em p extenso padro anormal contra gravidade;
pobre;
de extenso) Reaces de
Tnus flutuante,
equilbrio Puxada pela
em especial com
ineficazes gravidade
o esforo
Posio Tnus insuficiente
Assimetria; assimtrica; para levantar os
Fixao proximal
Predomnio do Padro de Pobre co- braos contra
Trazer as mos pobre;
padro extensor extenso contraco gravidade;
juntas em
devido influncia predomina devido impede de manter Pobre fixao
supinao Falta de co-
da gravidade influncia da posio; proximal;
contrao mantida
gravidade Movimentos Falta de co-
involuntrios contrao mantida
A influncia da A actividade
gravidade aumenta O padro de extensora contra Pobre fixao
a espasticidade flexo predomina; gravidade no proximal; Inadequada
flexora e impede a suficiente para extenso activa
Tolerar o decbito extenso activa; Espasmos levantar a cabea; Falta de extenso contra gravidade;
ventral intermitentes em Espasmos activa que leva ao medo e
Medo de no ser flexo podem intermitentes em medo ou desconforto da
capaz de levantar a causar flexo podem frustrao e a no posio
cabea aumenta a desconforto causar gostar da posio
espasticidade desconforto

37
Continuao

Causas possveis
Incapacidade Na espasticidade Na espasticidade Na criana com
Na atetose Na ataxia
severa moderada hipotonia
Movimentos
involuntrios;
Falta de co-
contrao
Predomnio de Fixao proximal Tnus muito baixo
mantida;
flexo ou pobre; para manter o
Equilbrio na extenso; corpo contra
Co-contrao Pobre fixao
posio de Falta de co- gravidade;
exagerada proximal;
sentado Incapaz de contrao da
quebrar os cabea e do Pobre co-
Reaces de
padres anormais tronco; contrao
equilbrio
inadequadas
Sem suporte dos
braos
Pobre fixao
proximal;
Flexo da cabea
Tendncia a usar Falta de flexo
e do tronco
Incapaz de padres totais contra gravidade;
inadequadas
quebrar os sem rotao.
contra gravidade;
padres com a Co-contrao
Passar posio
Co-contrao cabea em flexo pobre e
de sentado a Pobre fixao
exagerada no consegue Pobre co- dificuldade na
partir do cho proximal.
extenso do brao contrao e transferncia de
e fazer peso sobre dificuldade na peso mvel com o
Dificuldade em
ele. transferncia de brao em
transferir o peso
peso mvel sobre extenso.
sobre o brao.
o brao em
extenso
Falta de co-
contrao; Pobres reaces
de equilbrio;
Co-contrao Uso de padres Co-contrao
Pobre graduao
exagerada; totais leva a pobre pobre;
do movimento; Pobre fixao
dissociao entre
Dar passos de proximal;
Uso de padres os membros Falta de extenso
gatas ou em p Pobre fixao
totais; inferiores; contra gravidade;
proximal; Pobre graduao
do movimento;
Sem rotao Sem rotao. Sem rotao
Sem equilbrio;
Sem rotao
Sem rotao.

Falta um captulo sobre Contracturas e Deformidades

38


PRINCPIOS DE TRATAMENTO
O aspecto mais importante a saber e compreender sobre o tratamento das crianas com PC que cada
criana necessita do seu prprio programa e nenhuma criana igual a outra. No possvel dizer Esta criana
tem diplegia, logo, este conjunto de exerccios ser o que ela necessita. Isto porque uma criana com diplegia ir
funcionar numa forma diferente de outra. Por outro lado, a forma como se provoca mudanas num tnus anormal e
nos padres posturais para ir ao encontro das necessidades de uma criana e lidar com os seus problemas pode
ser diferente da forma como resultar noutra criana. O mesmo verdade para todos os tipos de PC. isso que
torna o tratamento destas crianas um desafio.
De forma a ir ao encontro desse desafio, iremos considerar os princpios que governam a gama de
tcnicas de tratamento que podemos utilizar para melhorar as capacidades funcionais da criana e prevenir
contracturas e deformidades. Num captulo frente, iremos expor a forma como o tratamento pode ser adaptado
para considerar as circunstncias em que a criana e a sua famlia se encontram.
Antes disso, temos de saber qual o tratamento que ser mais eficaz e como o podemos desenvolver. Para
ser efectivo, o programa de tratamento deve:
Preparar a criana para a funo no seu nvel apropriado. Por nvel, consideramos o que apropriado
para o seu estdio de desenvolvimento e suas necessidades. O tratamento deve preparar a criana para
alcanar um objectivo especfico que lhe dar uma melhor qualidade de vida e sua famlia, mas um que
esteja dentro de seu estdio de desenvolvimento e intelecto.
Incorporar a actividade da criana no tratamento. Permitir que a criana seja activa quer na manuteno
de uma postura quer em movimento. Ajud-la a comear uma actividade que seja interessante e
desafiante; progressivamente retirar o suporte para que continue por si s.
Tornar o tnus normal para que a coordenao seja possvel. Atravs do manuseio e orientao da
actividades, podemos reduzir a espasticidade na criana com tnus alto, aumentar o tnus quando existe
hipotonia e estabilizar o tnus quando a criana atetsica ou atxica.
Dar experincias sensoriais de movimento mais normal. Ajudando a criana a movimentar-se e a brincar
com melhor coordenao dar-lhe- a sensao do que normal. Quanto mais experincias sensoriais do
movimento normal mais possibilidades existem de essas sensaes se imprimirem no sistema nervoso
central e mais fcil se tornar para a criana.

Como podemos tornar o tnus mais normal?

Quando uma criana tem espasticidade ou atetose, ela move-se dentro de padres anormais que no so
funcionais. Podemos facilitar a criana de forma a funcionar melhor enquanto contrariamos qualquer tnus anormal
atravs do posicionamento, transferncia de peso, manuseio e movimento.

39
 O posicionamento da criana em posio supina (decbito dorsal), como se viu na avaliao, aumenta o
tnus extensor. Em pronao (decbito ventral), o tnus flexor aumenta. Podemos utilizar este conhecimento no
tratamento. Por exemplo, no se trata uma criana com espasmos fortes para flexo em pronao no cho a no
ser que se consiga reduzir esses espasmos de alguma forma. Da mesma forma, ser muito difcil tratar uma criana
que se empurra para trs em supina no cho.
No tratamento, posicionamos a criana de forma a quebrar os padres anormais. Fazemos isso atravs da
modificao de um, ou dois, elementos do padro anormal e substituindo por uma parte de um padro diferente.
Estes padres quebrados so denominados por Padres que Influenciam o Tnus (PITs). Por exemplo, imagine
uma criana com tetraparsia moderada colocada de pernas cruzadas, sentada no cho. Ela no poder se
equilibrar muito nem poder tentar alcanar um brinquedo sua frente ou mesmo levantar a sua cabea para olhar
sua volta.

Criana de pernas cruzadas, sentada. Muita flexo Quando se senta numa cadeira, o padro
impede-a de alcanar com as suas mos. quebrado (a suas pernas no esto abduzidas
e em rotao externa), logo ele pode alcanar
melhor.

Se, no entanto, retirarmos um ou dois elementos do padro de flexo (abduo e rotao externa da suas
pernas) e a colocarmos sentado num banco, para que ela possa estender o seu tronco, ela ser capaz de se
equilibrar e utilizar melhor as suas mos. Isto porque as suas pernas esto menos flectidas e menos rodadas
externamente e mais aduzidas. O padro de flexo est quebrado.
Outro exemplo o de uma criana que se empurra para extenso quando deitada em supina. A sua cabea
est em extenso e rodada para um lado, a suas pernas esto aduzidas, em extenso e em rotao interna e a sua
me tem grandes dificuldades em abduzir as suas pernas para lhe mudar a fralda. Se ela flectir a sua cabea para a
frente atravs de uma pequena almofada, isso poder ser o suficiente para quebrar o padro de extenso e as suas
pernas sero mais facilmente flectidas e abduzidas.

40
 Para esta criana, quando ela se deita de costas, surge o padro de extenso.

O padro de extenso quebrado quando a sua cabea e os joelhos so flectidos.

Quando colocamos uma criana numa posio, devemos tambm considerar o aspecto da transferncia de
peso mvel. Posicionando uma criana de uma determinada forma que a ajuda a transferir o peso atravs dos seus
membros ou tronco e, ao mesmo tempo, ela se move um pouco (ou movida) podemos reduzir a espasticidade e
prepar-la para manter posturas funcionais. Por exemplo, uma criana que tem alguma espasticidade flexora e tem
dificuldades em levantar a sua cabea quando colocada em pronao, pode ser ajudada atravs do posicionamento
sobre uma superfcie mvel tal como um rolo. Esta posio tambm lhe d a possibilidade de fazer carga atravs
dos seus braos em extenso o que tambm reduz a retraco dos seus ombros.

Braos flectidos debaixo do corpo aumentam a espasticidade em flexo

Transferncia de peso mvel sobre os braos reduz a espasticidade

41
 Uma criana com atetose ou ataxia colocada em p, transferindo o peso atravs de um brao em extenso
sobre uma mesa sua frente, ter mais possibilidades de simetria e de co-contrao coordenada porque a
transferncia de peso, enquanto ela se move e brinca, regula o seu tnus e controla os movimentos involuntrios.

A transferncia de peso mvel sobre as pernas regula o tnus da criana com atetose.

Temos verificado que atravs da utilizao de posies, no podemos apenas reduzir a espasticidade da
criana mas tambm facilitar posturas e movimentos mais normais. A chave para uma maior facilitao atravs do
manuseio. A forma como tocamos e movemos a criana ter um efeito poderoso, de tal forma que temos que nos
assegurar que esse efeito positivo. Ajuda a saber que, atravs apenas de um ponto, em qualquer momento,
podemos controlar, modificar e guiar posturas, tnus e padres de movimento noutras partes do corpo da criana.
Estes pontos so chamados de Pontos Chave de Controlo. So os pontos onde colocamos as nossas mos de
forma a estimular a criana, bem como a reduzir a sua espasticidade e facilitar posturas e movimento normais. Os
Ponto chave de controlo podem ser proximais ou distais. Os ponto chave proximais facilitam mais actividade a
nvel distal. Os ponto chave distais funcionam apenas se a criana tem algum controlo proximal.

42
 Criana com diplegia utiliza melhor os braos para se puxar O Terapeuta reduz a espasticidade, estimulando acti-
para a posio de p. Isto aumenta a espasticidade extensora vidade e facilitando extenso e transferncia de peso
nas pernas. atravs de um ponto chave de controlo.

No caso de uma criana com diplegia espstica, o terapeuta estaria a utilizar um ponto chave proximal se
colocasse as suas mos na parte superior das pernas enquanto a criana est de p. Com as suas mos nesta
posio, o terapeuta pode usar os seus polegares para facilitar a extenso e os seus dedos para rodar as ancas da
criana para rotao externa. As suas mos tambm podem facilitar a transferncia de peso da criana para a frente
para obter um bom alinhamento nos membros inferiores, plvis e tronco. O efeito reduzir a espasticidade nos
membros inferiores e facilitar a extenso da anca e a transferncia de peso atravs dos seus ps com os
calcanhares apoiados no cho.
Um exemplo de um ponto chave distal pode ser numa criana com hemiplegia onde o terapeuta utiliza a mo
da criana, em particular, a base do polegar no lado hemiplgico, para modificar o padro anormal de movimento de
todo o brao. Ao mesmo tempo, o terapeuta pode transferir o peso da criana para a perna hemiplgica. Isto apenas
ser efectivo se a criana tiver boa actividade proximal suficiente para lhe permitir acomodar-se estimulao.

Numa criana com hemiplegia, o terapeuta utiliza um ponto chave

distal (base do polegar) para provocar rotao externa e supinao do
brao e, ao mesmo tempo, facilitar a transferncia de peso sobre a
perna afectada.

43
 Os pontos chave proximais mais utilizados so a cabea, coluna, externo, cintura escapular e anca. Os
ponto chave distais mais utilizados so o maxilar inferior, punhos, joelhos, base do polegar, tornozelos e dedo
grande do p. Mas como podemos utilizar os ponto chave de controlo? O que devemos fazer com as nossas mos
quando esto colocadas no ponto chave escolhido?
No fcil descrever por escrito. No existe substituto para a demonstrao e o treino prtico, mas so
possveis as seguintes orientaes:
Manter as mos firmes sobre a criana. Um ligeiro toque em movimento muito estimulante e no
pode ser usado para controlar ou guiar. Mas, da mesma forma, uma garra apertada no ser
confortvel ou eficaz. As mos devem sentir o que est a acontecer no corpo da criana durante todo
o tempo.
Ter os elementos da postura e do movimento que se est a trabalhar claros na nossa mente.
Continuar a utilizar o ponto chave de forma a que a criana se torne activa. Lembrar-se de que a
criana est a aprender uma postura ou movimento completamente novo atravs da sensao no seu
prprio corpo. Se a criana comea a ser capaz de fazer a actividade por ela prpria, sentiremos que
ela comea a ficar mais leve ao nosso toque. Pode-se, ento, retirar o suporte at que ela o necessite
outra vez.
Mover a criana para reduzir a espasticidade. Movimentos relativamente lentos, numa pequena
amplitude no tronco, cintura escapular e plvis ajudaro a reduzir a espasticidade proximal. Quando o
tnus das partes proximais estiver reduzido, deve-se usar os ponto chave para alargar as amplitudes
de movimento dos membros e do tronco.
Utilizar as mos para suportar a criana em posies que sejam teis para ela enquanto a
estimulamos para ser activa noutras partes do corpo.

Os exemplos dados no devem ser considerados como receitas para tratamento.

Princpios de tratamento na espasticidade grave

Analisar o padro de espasticidade predominante que est a interferir com a funo.

Usar padres que preparem para funes com maiores amplitudes de movimento
Evitar actividades funcionais que aumentem flexo, tais como gatinhar, andar de joelhos, sentado
em W.
Trabalhar para obter reaces de equilbrio e de extenso protectiva para diminuir o medo.

Possveis posies para tratar uma criana com espasticidade severa

1. Em supina, cabea para baixo sobre as pernas (se a criana for pequena. Nesta posio, a gravidade
facilita a extenso e, se movermos as nossas pernas ligeiramente, ajudar a reduzir a espasticidade.

44
 Movendo as pernas alternadamente para reduzir a espasticidade no tronco da criana. A gravidade facilita a extenso.

2. Em decbito lateral sobre o nosso joelho, sobre o lado com maior flexo. Se esse lado for alongado
antes da criana assumir a posio, a transferncia de peso ir reduzir a espasticidade. Nesta posio, a
criana pode ser facilitada para alcanar com o seu brao e a pontapear em extenso e abduo com a
sua coxa. Mais tarde, talvez possa ser facilitada a rolar para pronao a levantar a cabea e o tronco.
3. Transportar em decbito lateral. medida que a criana levantada e movida de um local para o outro,
em casa, esta forma de transportar pode ser um bom tratamento. O lado mais flectido mantido alongado
e o brao da me entre as pernas da criana mantm a abduo, extenso e rotao externa. Segurar a
criana desta forma mas com mais pronao facilitar o levantar da cabea e do tronco contra gravidade
desde que a espasticidade flexora esteja reduzida.

Posio de transporte para criana com espasticidade flexora grave.

A partir destas posies iniciais, a criana pode ser movimentada cuidadosamente para qualquer outra posio
que lhe d melhores possibilidades de manter uma postura independente ou realizar alguma actividade que a
satisfaa.
As crianas com padro predominantemente em extenso so muito difceis de manusear. Elas empurram-se
para trs com a cabea e por vezes com todo o seu corpo contra o brao das suas mes, quando ela tenta segur-
la ou transport-la. Elas fazem isso em resposta a um grande gama de estmulos quer agradveis quer
desagradveis e a me acaba por ficar com braos doridos e um sentimento de rejeio pela criana. A primeira
prioridade, no tratamento facilitar o manuseio da criana. A me necessita de ter uma forma de transportar a sua
criana para que esta no se empurre para extenso.

45
 Uma forma pode ser com a me a encaix-la debaixo do seu brao, segurando as suas pernas em flexo,
abduo e rotao externa. Nesta posio, a sua cabea no ter nada para se empurrar contra e o brao da sua
me volta dos seus ombros ajudar a manter a protraco.

Dificuldade em controlar a criana com espasticidade grave Possvel posio alternativa de transporte.
em extenso.

Isto, combinado com a manuteno da anca em flexo deve quebrar o padro total de extenso.

A alimentao tambm pode ser extremamente difcil porque quando a criana se empurra para extenso, a
sua boca abre e a lngua avana para a frente. Uma boa posio que modifica isso com a criana sentada entre
os joelhos da me, enquanto esta est sentada no cho. As ancas e os joelhos da criana esto ligeiramente
flectidos. A me mantm os ombros da criana para a frente e pressiona o esterno com a sua mo. Este um bom
ponto chave que reduz a retraco do pescoo.

O padro extensor severo torna o sentar e a alimentao Posio alternativa para a alimentao e brincar
muito difceis.

Existe o perigo, no entanto, que as crianas com espasticidade severa que tem padres totais de extenso,
mudar subitamente para um padro de flexo.

46
 , por isso, importante comear-se a trabalhar o mais cedo possvel para a extenso activa da cabea e do
tronco contra gravidade e tambm a extenso, abduo e rotao externa dos membros. Uma boa forma de fazer
isto colocar a criana em pronao sobre os nossos joelhos. Com movimentos suaves dos nossos joelhos
podemos reduzir a espasticidade flexora. Utilizar a cintura escapular ou a plvis como ponto chave para rodar o
tronco e facilitar o levantar da cabea da criana e assim obter extenso activa de todo o tronco. Pode-se, mais
tarde, utilizar o nosso antebrao sobre o tronco para manter a extenso enquanto as nossas mos esto livres para
facilitar a abduo e extenso dos membros.

Reduo da espasticidade com o tronco em rotao. Utilizao do antebrao para manter a extenso e
deixando a mos livres.

Outro grande problema da criana com padro extensor que tm um grande perigo de deslocao da anca
devido ao padro espstico de aduo e rotao interna das pernas. Este padro tambm torna difcil me mudar
a fralda. Estes dois problemas podem ser aliviados ao mesmo tempo se a me utilizar o tempo da mudana de
fralda para reduzir o padro de espasticidade.
Ela pode fazer isso tendo a criana deitada em supina com a cabea flectida para a frente sobre uma toalha
dobrada. Tambm pode necessitar de colocar qualquer coisa sob os ombros para os trazer para a frente. Deve,
ento, ser possvel trazer as mos da criana para baixo, ao longo do corpo, pelo menos, momentaneamente.
Quando ela estiver ajustada posio, a me pode comear a trabalhar nas suas pernas mas deve continuar a falar
com a criana para que ela aprenda a gostar da posio.

Passo 1: trazer a primeira perna para rotao externa e abduo e ento

empurrar toda a perna contra o acetbulo.

47
 Para comear, a me deve mobilizar a plvis da criana para a frente e para trs. Depois, deve trabalhar sobre
uma perna para a trazer a anca o mais possvel para rotao externa, extenso e abduo, com o joelho em
extenso e, se possvel, com o p em dorsiflexo. Empurra-se a perna para cima para estimular a cabea do fmur
contra o acetbulo. Esta aco tambm reduz a espasticidade. Ento, a me deve procurar manter a perna nesta
posio com o seu antebrao enquanto faz a mesma coisa na outra perna. Finalmente, ela deve usar as mos para
levantar a plvis da criana. Ao mesmo tempo, ela pode pedir criana para a ajudar a levantar o rabinho. Tudo isto
no acontecer de forma correcta na primeira vez que se tenta. Pode ser necessrio algumas semanas, mas ser
cada vez mais fcil, a cada dia que passa.

Passo 2: Segurando a primeira perna com o antebrao Passo 3: Manter as duas pernas em posio com os
enquanto trs a segunda perna para abduo e rotao antebraos e ajudando a criana a levantar
externa. activamente o rabinho do cho.

Este exerccio para reduzir a espasticidade e facilita a extenso activa com abduo das ancas uma boa
preparao para colocar a criana em p. A criana deve ser levantada para a posio de p sem permitir que
acontea qualquer flexo nas ancas e nos joelhos. Verificaremos que a criana passar a achar que mais fcil
estender as suas ancas e joelhos do que se o fizesse sem qualquer preparao.

Passo 1: Rolar a criana para um lado e levant-la sem flectir a anca ou

joelhos. Segur-la perto do nosso corpo.

Passo 2: Manter a criana em extenso enquanto a levamos para a posio de p.

48
 Passo 3: Coloc-la no standing-frame enquanto a continuamos a mant-la em
extenso

Princpios de tratamento da espasticidade moderada

Reduzir o tnus contrariando os padres de espasticidade e evitando demasiada estimulao
e esforo;
Evitar a utilizao de padres estereotipados de movimento para a funo, encontrar formas
de os quebrar;
Facilitar sequncias de movimento;
Facilitar grandes amplitudes de movimento em PITs.

O principal problema que as crianas com espasticidade moderada tm o perigo de, medida que
crescem e se sentem mais desafiadas para alcanarem a independncia, utilizarem os padres anormais de
movimento para funcionarem e a sua espasticidade aumentar. A razo pela qual a espasticidade aumenta que
utilizam mais e mais esforo. Quanto maior for o esforo que fazem, mais reaces associadas adquirem. As
reaces associadas ocorrem se utilizarem as partes do corpo menos afectadas para compensarem a falta de
padres nas partes mais afectadas.
Numa criana pequena, temos a oportunidade de prevenir o pior deste efeito. Isso no quer dizer que
podemos transform-la numa criana normal, mas podemos prevenir a escalada da espasticidade e o neglect das
partes afectadas. Isso, por sua vez, ir ajudar a prevenir contracturas e deformidades.
Conhecendo como a criana funciona em casa ou na escola muito importante. Uma criana com
espasticidade moderada que passa grande parte do tempo gatinhando com as pernas flectidas ter muita
dificuldade em andar. A criana deve ter uma ajuda para a marcha que a suporte na posio de p e lhe permita
colocar algum peso sobre as pernas numa posio correcta e mover-se independentemente. Isso prepar-la- para
a marcha, enquanto o gatinhar ir impedir que isso acontea.

Qualquer que seja o padro anormal que vejamos a criana usar, devemos actuar para o contrariar. Isso
deve ser feito no apenas em tratamento, mas, muito mais importante, na vida diria tambm. A criana pequena
com hemiplegia que aprende a sentar-se de lado e a rabear, retraindo o seu lado afectado, deve ser facilitada a

49
transferir peso sobre o seu lado afectado na posio de sentada, em p e nas sequncias de movimento. Ela
tambm deve ter oportunidades para transferir peso sobre o seu brao afectado e mo estirada enquanto brinca.

Gatinhar, usando muita flexo. A transferir peso sobre os ps e empurrar o cho,

facilita a extenso e uma maneira melhor para a
criana se deslocar.

Isso no apenas facilitar uma melhor funo como tambm ajudar a prevenir reaces associadas que
surgem em consequncia dos esforos para brincar quando ela usa a mo no afectada.
Transferncia de peso mvel a chave para que a criana seja capaz de se mudar de uma posio para
outra. Crianas com espasticidade moderada necessita de ajuda para transferir o peso sobre um membro, no
entanto, o tronco pode ser movido (pela me ou terapeuta) contra o membro. Isto no apenas reduz a espasticidade
como tambm uma boa experincia sensrio-motora para a criana. Isso ser preparao para sequncias de
movimento.

O terapeuta facilita a criana a transferir o peso Ento ser muito fcil colocar o seu peso sobre os sobre o seu brao
direito. Ele utiliza a abduo e rotao braos estendidos para fora. Ele pode, depois, lev-la externa do brao
esquerdo para reduzir a espasticidade e, a sentar-se de lado para que ela sinta a experincia a partir desse ponto,
rodar o tronco sobre o brao de carga de mudar de posio de sentada para de gatas e vice-versa.

Algumas crianas com espasticidade moderada sentem espasmos flexores nas suas ancas. So sensaes
inconfortveis, mesmo dolorosas e algumas rapidamente ficam apreensivas sobre ser colocadas em posies que

50
sabem ir provocar esses espasmos. O medo aumenta a possibilidade dos espasmos ocorrerem, pelo que
necessrio termos a certeza de que o tratamento da criana sempre interessante e satisfatrio para a criana. Os
espasmos tero menos hipteses de acontecerem se prepararmos a criana primeiro reduzindo a espasticidade
flexora nas ancas. Pode-se fazer isso com a criana em pronao fazendo presso sobre o seu sacro e balanando
ligeiramente de um lado para o outro, de forma a rodar a coluna. Essas crianas que tm espasmos quando em
posio de pronao sobre o cho, sero mais facilmente tratadas sobre os joelhos da me ou sobre um rolo ou
bola grande. Isso porque a criana estar sobre uma superfcie mvel e o movimento reduz a espasticidade.

O terapeuta segura as pernas em extenso, pressiona o sacro
da criana e movimenta a criana ligeiramente para a frente e
para trs, sobre o rolo. Isso reduz os espasmos flexores e
facilita a extenso da cabea e do tronco.
Ento ser mais fcil trazer a criana para a posio
de p. Para reduzir os espasmos flexores, o terapeu-
ta mantm a presso sobre o sacro e pressiona para
Baixo ao longo das pernas da criana. Ele segura os
braos da criana para a frente de forma a prevenir o
colapso.

A tabela seguinte d mais umas ideias sobre como utilizar os pontos-chave de controlo:

Utilizao dos ponto-chave de controlo

Ponto-chave e PIT
Criana em pronao, cabea e pescoo em extenso, cintura
escapular retrada
Criana em supinao, cabea e pescoo flectidos, cintura
escapular em protraco
Rotao interna do ombro com protraco da cintura
escapular
Rotao externa do ombro com supinao e extenso do
cotovelo
Abduo horizontal dos braos e rotao externa com
supinao e extenso do cotovelo
Extenso dos braos para trs, em pronao, sentada ou em
p com coluna em extenso
Sentada, em pronao ou em p, abduo do polegar com
brao em rotao externa e supinao
Rotao externa das pernas em extenso
Efeito provvel
Facilita a extenso no resto do corpo
Reduz a espasticidade extensora
Reduz a espasticidade extensora e til na atetose se usada
com cuidado. Mas nas crianas com espasticidade aumenta a
espasticidade flexora do pescoo, tronco e membros inferiores
Reduz a flexo e aumenta a extenso no resto do corpo
Reduz a espasticidade flexora. Facilita a abertura da mo.
Facilita a abduo das pernas com rotao externa e
extenso se a coluna tambm for estendida.
Reduz a espasticidade flexora. Tem o mesmo efeito que na
abduo horizontal mas mais fcil obter quando existe mais
espasticidade
Facilita a abertura dos dedos
Facilita a abduo das ancas e a dorsiflexo dos tornozelos

51
 Princpios de tratamento na Atetose

Estabilizao da postura atravs da estimulao controlada e pequenas amplitudes de

movimento.
Transferncia de peso e compresso para facilitar a co-contrao e reduzir os movimentos
involuntrios.
Trabalhar para a simetria e orientao para a linha mdia.
Facilitao do controlo da cabea e do tronco e fixao proximal para dar a criana a
oportunidade de controlar os movimentos distais.
Usar o placing e o segurar (manter a postura) para facilitar o tnus sustentado e uma
melhor graduao do movimento.
Facilitao do alcanar com o brao e do agarrar.

Os movimentos da criana com atetose so errticos, rpidos e em grandes amplitudes. Tem falta de
estabilidade, simetria e de graduao do movimento. Em especial, tem falta de controlo da cabea e do tronco
quando tentam manter-se contra a gravidade.
Sem tratamento, uma criana com atetose provavelmente fica deitada em supina, no cho porque ali estar
a salvo de cair. Sentada, os seus espasmos extensores colocar-lhe- em perigo de queda para trs e de bater com
cabea do cho. uma criana que detesta ser colocada em pronao devido fraca estabilidade do seu tronco a
impedir de levantar a cabea, utilizar as mos ou de se mover. O que normalmente acontece que aprende a se
empurrar pelo cho, em supina, usando a sua extenso exagerada e as pernas, enquanto os braos so puxados
para trs em extenso, com rotao externa e retraco para trs, com a cabea contra o cho. Esta situao deve
ser prevenida se queremos que venha a desenvolver qualquer controlo de cabea e do tronco ou qualquer funo
da mo. De facto, o primeiro aspecto essencial no tratamento da criana com atetose conseguir que saia do cho
e que assuma posies de carga contra gravidade.

Empurrar-se para trs, pelo cho a maneira mais fcil da dar oportunidades de fazer carga com as pernas e
criana com atetose se mover, mas impede-a de usar as mos e de com os braos para contrariar o desejo de se manter
desenvolver controlo de cabea. deitada no cho

52
 A carga e a aproximao articular (ou compresso) ao longo dos membros da criana ou do tronco, em
alinhamento, ir aumentar o tnus e facilitar a manuteno da postura. Quantas mais oportunidades a criana tiver
de manter posturas teis, mais capaz ser de controlar os movimentos involuntrios, por si prpria. Enquanto est a
aprender isto, ele no ser capaz de tolerar muita estimulao. A criana com atetose necessita de construir
tolerncia estimulao. Durante o tratamento ou quando est a praticar em casa, ele necessita que as pessoas
falem com ele devagar e suavemente para que possa comear a manter-se quieto em p ou sentado com carga e
com qualquer suporte que seja necessrio. A sua ateno, nesta altura deve se focar em ouvir uma pessoa contar-
lhe uma histria ou mostrar-lhe imagens num livro. O livro, ou a pessoa a falar, deve estar sempre presente na linha
mdia para que a criana no tenha necessidade de virar a cabea e voltar assimetria. Assim que possvel, ele
pode ento comear a usar uma mo para ajudar a manipular um brinquedo.

A terapeuta facilita a criana a fazer carga sobre o brao direito Quando a criana consegue fazer carga enquanto
constri uma torre com a outra. sobre os cotovelos, ele pode ser capaz de beber com
uma caneca de duas asas mo.

medida que aprende a manter as posies, a criana deve aprender a se mover, mas sem utilizar grandes
amplitudes. Se, por exemplo, se tornar capaz de manter a cabea na linha mdia e fazer carga com os seus braos
numa posio de sentado, ela pode ser facilitada a agarrar uma caneca com as duas mos e lev-la boca para
beber. Ou, talvez, ela seja capaz de se manter em p com uma boa distribuio do peso sobre os dois ps. A
maioria das crianas com atetose consegue fazer carga sobre uma perna enquanto a outra flecte ou extende de
forma que no lhe permite uma transferncia de peso ou mesmo um passo funcional. Quando ela consegue
distribuir o peso e transferi-lo equitativamente, ela pode ser facilitada a dar passos. Isso deve ser feito de forma que
os eu corpo se mantenha alinhado e com a cabea na linha mdia. Muitas crianas atetsicas usam o seu RTCA
para dar passos. Elas viram a sua cabea para a direita para obter extenso e assim transferir o peso para a perna
direita, depois viram a cabea para a esquerda quando querem transferir o peso para a perna esquerda. muito
difcil uma criana dar passos de forma mais normal quando ela aprendeu a utilizar aco reflexa. Usar o RTCA
desta forma impede-a de ser capaz de manter os braos na linha mdia e olhar para onde anda.

53
 Criana a usar o virar da cabea para dar passos.
Isto refora a assimetria

As crianas com atetose, ainda mais do que

outras crianas, adoram estar sobe os seus ps e ser
ajudadas a dar passos. Isso acontece porque as suas
pernas so muitas vezes menos afectadas que os
braos e desde que algum as segure e controle o seu
tronco e braos, elas sabem como dar passos. Como
tratamento, ajudar uma criana a andar s til se a
criana consegue manter o alinhamento e facilitada
a fazer uma carga completa sobre as suas pernas. A
maioria das famlias quer ajudar a sua criana a andar com elas inclinadas para trs encostadas ao adulto enquanto
as pernas do passos de dana muito frente do seu corpo. Isso no til. As imagens seguintes mostram formas
de obter um bom padro para a marcha. Existem muitas outras formas, dependendo de como os movimentos
involuntrios necessitam de ser controlados e da quantidade de suporte que o tronco precisa.

Segurando a cabea da criana na linha mdia, o terapeuta consegue manter a criana simtrica e transferir o peso do
corpo para a frente sobre os ps, um passo de cada vez.

54
 O terapeuta impede os movimentos involuntrios dos braos da criana, ao mesmo tempo que transfere o peso do corpo
para a frente, dando presso para baixo ao longo das pernas.

Segurando-se aos aros, desta forma, mantemos a criana simtrica e permite-nos dar mais ou menos suporte, conforme
necessrio.

Segurando os braos da criana para a frente, em extenso, d-lhe simetria e a terapeuta pode manter o peso do corpo
da criana para a frente.

Permitir que a criana alcance e agarre outra parte essencial do tratamento de uma criana com atetose.
Para muitas crianas, conseguir ter ambas as mos a agarrar um basto ou um pequeno pau de vassoura,
enquanto mantm a cabea na linha mdia uma tarefa gigantesca. Para aprender a tolerar isso, a criana deve

55
ser colocada numa posio que seja simtrica e no permitir que se atirem para trs em extenso. Segurar o basto
em p, provavelmente a melhor posio, mas sentada numa cadeira com as coxas mantidas firmemente flectidas
tambm bom.

Ter a cabea na linha mdia e ambas as mos a segurar detalhe que mostra como o terapeuta usa o indicador
o basto pode ser difcil de tolerar para uma criana com para manter o punho da criana em extenso
atetose. enquanto mantm o agarrar.

O pau de vassoura ento colocado nas mos da criana e o terapeuta facilita o agarrar bilateral com o
punho em extenso, com ambos os braos em extenso. Quando ela tiver aprendido a tolerar isto, o terapeuta pode
mover o basto em vrias direces para dar criana a experincia sensrio-motora do agarrar em diferentes
direces. O agarrar tambm pode ser alternado entre pronao e supinao. Durante todo o tempo, o terapeuta
est a falar com a criana para que haja contacto visual e orientao para a linha mdia. Como sempre, com a
facilitao, o terapeuta usas as suas mos de forma sensvel, assistindo a criana apenas o necessrio para que ela
aprenda a controlar os seus prprios movimentos.
Apesar das crianas com atetose terem extenso forte em supina e
sentados quando se atiram para trs de forma incontrolvel, esta extenso
no til para a funo. Para adquirir bom controlo do tronco, elas precisam
de extenso activa contra gravidade. A posio de pronao ser a
melhor postura para adquiri isso, mas a maioria das crianas com atetose
rejeitam essa posio. O que pode ajudar colocar a criana sobre os
joelhos da me e pedir me que coloque uma perna sobre um pequeno
Quando a criana consegue tolerar banco para que a criana no fique horizontal. A gravidade, nesta posio,
ambas as mos a agarrar com os
cotovelos estendidos ela estar mais no ter muita influncia e a criana pode ser facilitada a levantar a cabea
preparada para alcanar e agarrar
e o tronco e a mant-los em extenso por alguns segundos. medida que
ela capaz de manter a extenso contra gravidade, a me pode reduzir o ngulo para que a criana fique mais na
horizontal. Esta uma boa posio para vestir e despir a criana.

56
 Para facilitar uma melhor fixao proximal, o terapeuta deve usar as
suas mos sobre a plvis da criana, cintura escapular ou tronco e manter estas
partes proximais estveis e em alinhamento permitindo que a criana tenha a
experincia de usar as suas mos e pernas de uma forma til. Sem esta
facilitao, a nica maneira que a criana consegue fixar-se a si prpria
proximamente manter o seu tronco, cintura escapular e plvis em posies
extremas, usando a sua cabea para iniciar o movimento para assumir esta
posio. Uma vez que a criana com atetose quase sempre tem a sua cabea
virada para um lado ou para outro e nunca na linha mdia, o resto do corpo

Usando a posio de pronao sobre tambm estar assimtrico. O tratamento deve, ento, dar-lhe a experincia de
os joelhos da me para vestir e despir, manter a cintura escapular entre a protraco e a retraco, manter o tronco
ajuda a criana a aprender a tolerar
estar em pronao e a ganhar extenso entre flexo e extenso e no inclinar ou rodar para qualquer dos lados. A plvis
activa da sua cabea e tronco.
tambm deve ser mantida em alinhamento e no retrada ou elevada para
nenhum dos lados. Se todas estas partes estiverem alinhadas, a criana ter maiores probabilidades de ser capaz
de manter posturas contra gravidade como preparao para aprender competncias motoras mais finas.

Uma criana com atetose com pobre controlo do Com a sua plvis fixa pelos bloqueadores do joelho e
tronco tenta fixar-se usando os seus braos e pernas o seu tronco suportado pela mesa, a criana pode
mais facilmente manter a cabea na linha mdia e
usar as mos.

Princpios de tratamento da criana com ataxia

Controlo do tnus postural atravs da transferncia de peso e aproximao articular
Colocar e manter a criana em posies que facilitem a co-contrao. Encorajar a criana a
assumir a posio para que se retire o suporte.
Usar carga mvel e movimentos graduados para mudar de uma posio para outra.

57
 Obter selectividade de movimento e independncia dos membros em relao ao tronco.
Trabalhar para a rotao volta do eixo do corpo.
Facilitar o equilbrio e as reaces protectivas.

Uma criana com ataxia pode cair com muita frequncia ou ter grandes dificuldades em estabilizar-se ou
coordenar os seus movimentos para se vestir ou segurar uma colher para comer sozinha. A nossa avaliao da
criana com ataxia dever mostrar onde ela falha no desenvolvimento das funes motoras.
Ela cai porque o tnus postural no seu tronco e plvis inadequado e tambm porque lhe falta graduao
do movimento. Ela no consegue manter a colher na mo porque a sua cintura escapular no mantm o seu brao
estvel e, talvez, tambm porque ela tem tremor intencional.
Para a ajudar a no cair tantas vezes, a criana necessita de experincia sensrio-motoras de recuperar o
seu equilbrio quando a gravidade a ameaa. Necessitamos de a colocar em posies onde ela esteja vulnervel,
mas onde possa ser facilitada a se acomodar ameaa do sobre-equilbrio. Por exemplo, segurar uma das suas
pernas acima do cho enquanto ela est de p e pedir-lhe que alcance, com cada brao, sua volta, em todas as
direces. No a deixar cair, mas no lhe dar suporte demasiado para que ela no seja suficientemente estimulada
a responder de forma a prevenir a queda.

Levar a criana a fazer carga sobre ambos os braos

enquanto lhe levanta as pernas (carrinho de mo). Se o seu tnus
for muito baixo, necessitamos de lhe dar suporte abaixo dos
joelhos. Fazer com ela d alguns passos para que faa extenso
activa contra gravidade e que rode volta do eixo do seu corpo.
Vestir e despir sozinha uma parte muito importante do
tratamento da criana com ataxia. Procurar a melhor posio para
que ela use todas as tarefas do despir de sentada para a posio de Facilitao de reaces de equilbrio
p, levantar uma perna, levantar ambos os braos sobre a cabea
para que tenha tratamento ao mesmo tempo que est a aprender a ser independente.

Aprender a andar com barras laterais com base larga, d

Fazer o carrinho demo uma boa forma de criana com ataxia maior confiana. O terapeuta pode
facilitar controlo a nvel proximal. regular o nvel de suporte conforme necessrio para que a
criana no caia

58
 Crianas com hipotonia
raro uma criana continuar a ter um tnus muito baixo. Normalmente muda, por vezes, muito rapidamente,
para atetose, ataxia ou espasticidade. Se a criana continuar a ter um tnus baixo, ela ter provavelmente
problemas com epilepsia e dificuldades de aprendizagem. Neste caso, o principal objectivo de tratamento torn-las
o mais activas possvel e encontrar boas posies nas quais elas possam ser manuseadas e aquelas que no
causaro contracturas e deformidades.
Em crianas pequenas com baixo tnus, devemos ter muito cuidado quando as estimulamos pois os
espasmos podem surgir repentinamente. Tambm existe o grande perigo da criana ser colocada em posies que
so apropriadas para o baixo tnus, mas se a espasticidade flexora comear a aparecer, ela pode rapidamente
desenvolver contracturas.

Princpios de tratamento da hipotonia

Trabalhar para co-contrao mantida
Fazer com que a criana trabalhe contra-gravidade
Usar a carga ao longo dos membros e em todas as posies
Usar estimulao sensorial e aproximao articular
Usar vocalizao e riso para construir tnus
Tratar lentamente dar tempo criana para responder. Manter posies para dar a
experincia sensorio-motora adequada criana
Ter ateno s mudanas de tipo de tnus por vezes muda para tnus muito alto ou tnus
flutuante.

As imagens seguintes mostram a me a usar a aproximao articular e o tapping para ajudar a construir o
tnus suficiente para que a criana consiga manter a cabea e o tronco contra gravidade. Aps fazer a criana saltar
para cima e para baixo com o corpo alinhado, a me coloca a criana em p e usa as suas mos para fazer um
tapping para baixo, ao longo dos ombros. Se a criana consegue manter esta posio por poucos momentos, a me
pode retirar as mos momentaneamente antes de voltar a fazer um tapping, outra vez.

Fazer a criana saltar de cima para baixo com todo Tapping ao longo dos ombros com o corpo
o corpo em alinhamento, facilita a co-contrao. alinhado, tambm facilita a co-contrao e ajuda a
manter a posio contra-gravidade por alguns
segundos

59
 Crianas com PC mista

O princpio orientador do tratamento da criana com PC mista que devemos tratar o que encontramos. Em
detalhe, procurar ver como cada criana tenta compensar. Por exemplo, crianas com atetose que continuam a ter
um controlo postural pobre do seu tronco, medida que o tempo passa, desenvolvem muito frequentemente
espasticidade flexora nas suas pernas porque usam as pernas para se fixarem a si prprios. Crianas com ataxia,
por vezes mostram espasticidade quando comeam a ficar de p. Elas podem ficar de p com aduo e rotao
interna das coxas para encontrarem estabilidade, mas no tm extenso activa da anca.

Criana com ataxia, em p, com alguma espasticidade

Preparar a criana para ficar melhor em p atravs da

facilitao da extenso activa em todo o corpo.

Se a criana hipotnica, devemos estimul-la suficientemente para lhe dar alguma capacidade de se
manter contra gravidade. Se ela mostra sinais de movimentos involuntrios, devemos assegurar um trabalho de
controlo da cabea e do tronco, da simetria e de orientao para alinha mdia. Se ela mostra sinais de
espasticidade, utilizar os ponto-chave de controlo e os PITs para facilitar padres mais normais que levem ao
desempenho de actividades funcionais de forma independente.

60
 Criana com atetose que tenta fixar-se a si prpria
atravs do enrolar as pernas volta das pernas da
cadeira. Isso aumentar o tnus nas pernas e pode
levar a contracturas dos flexores.
O tratamento deve procurar dar-lhe um melhor
controlo do tnus.

Uma palavra final sobre o tratamento

Os exemplos dados podem funcionar com as crianas que nos aparecem para tratamento ou no. So
apenas exemplos. Em cada criana que tratamos, devemos trabalhar para obter os objectivos definidos como os
mais importantes. Se no resultar, devemos mudar o tratamento mas manter os princpios. No existem receitas
para tratar a criana com PC. Devemos tratar o que sentimos com as nossas mos e vemos com os nossos olhos.
Devemos ir mudando o tratamento conforme a criana muda ou evolui.

61


TERAPEUTA, FAMLIA E CRIANA TRABALHO DE EQUIPA
Este captulo versar sobre as formas atravs das quais os terapeutas e famlias se podem melhor
relacionar entre si e trabalhar em conjunto. Prefere-se falar sobre familiares em vez de pais porque muitas vezes
toda a famlia alargada pode trabalhar em parceria com o terapeuta, para ajudar a criana a funcionar melhor em
casa. Apesar de na maioria dos casos as mes serem os principais cuidadores, por vezes uma irm ou irmo tem
mais tempo que a me para usar o brincar para ajudar as crianas a funcionarem melhor. Por vezes, uma tia ou tio
consegue persuadir a criana a fazer actividades mais difceis. Isto no uma crtica me, mais uma
constatao de que a relao da me com a criana pode nem sempre ser compatvel para ela trabalhar com a
criana como viu o terapeuta fazer. Uma criana olha para a sua me procura de proteco e conforto. Os
exerccios podem-na desafiar e faz-la sentir-se insegura e as crianas podem-se sentir confusas se a sua me
provocar estes sentimentos.
Outra razo para escolher trabalhar com a famlia mais alargada a atitude da famlia como um todo poder
ter um impacto sobre a forma como a me sente a sua criana e mesmo como ela lida com a criana nos seus
cuidados dirios. Isto torna-se importante para o terapeuta no sentido de procurar oportunidades para trabalhar com
outros membros da famlia assim como com a me.
A primeira parte deste captulo ir lidar com o tema de parceria entre familiares e terapeuta. A segunda parte
ir lidar com a forma como a terapia pode ser desenvolvida como parte dos cuidados dirios.

SECO 1

Como que os terapeutas podem ser bons parceiros

A investigao tem mostrado que, independentemente da qualidade do tratamento, a terapia por si s no
trs melhorias significativas na condio da criana. necessrio haver um transporte (carry-over) do tratamento
para a vida diria da criana.
Como terapeuta, nossa responsabilidade no apenas ajudar a famlia a compreender isto, mas tambm
tornar isso possvel.
Isto coloca um problema a muitos terapeutas. Em vez de tratar a criana e usar as suas competncias
profissionais para permitir criana fazer coisas que antes no era capaz de fazer, os terapeutas so solicitados a
passar os seus conhecimentos e competncias, que tanto lhes custou a adquirir, para toda a famlia, quaisquer que
sejam as circunstncias ou educao que elas tenham. Muitos terapeutas sentem isso como ameaa ao seu
estatuto profissional. Devemos olhar para isso de outra maneira: como terapeutas temos conhecimentos e
competncias que nos permitem avaliar e desenhar um programa teraputico para crianas de todas as idades e

62
com todos os tipos de PC. Estamos a passar para cada famlia a compreenso e capacidade que elas necessitam
para que sejam capazes de trabalhar com a sua criana. Ao fazer isto, estamos a plantar sementes que tornam
possvel o crescimento e desenvolvimento de uma parceria efectiva. Alm disso, existe ainda o facto de que se no
ensinarmos s famlias o que sabemos sobre os seus filhos, no podemos esperar melhorias na sua condio.
Assim como somos terapeutas, devemos tambm ser educadores. De certa forma, tambm devemos ser
tcnicos de servio social antes de poder trabalhar com a famlia de forma a compreender muitas coisas sobre ela.
Necessitamos de saber:
Qual a sua atitude para a criana e sua deficincia
Qual a sua situao domiciliria
Que mecanismos de relao possuem
Que capacidade tm para aprender
Que conhecimento relevante, competncias e insight (auto-conhecimento, metacognio) tm

Temos de aprender as competncias que iro permitir reunir esta informao da famlia sem parecer estar
apenas a ser curioso. Isto requer o desenvolvimento de uma forma amigvel de comportamento e interaco com a
famlia. Ao mesmo tempo, a famlia deve-se sentir capaz de confiar em ns para nos dar as informaes e que estas
sero mantidas totalmente confidenciais. A famlia deve-se sentir segura de que os segredos que partilhou
connosco no sero usados para nada que no seja em benefcio da criana.
Existem muito poucos terapeutas treinados para fazer estas coisas como parte da formao. Espera-se que
aprendam no exerccio da profisso. Muitas vezes sem qualquer modelo de aprendizagem. Isto ser muito difcil de
fazer. Significa uma mudana fundamental na forma como nos vemos como terapeutas. Para isso, pode ajudar ler
algum material que foi escrito sobre o papel dos profissionais no trabalho com a famlia. Ao ler a investigao, como
profissionais podemos ficar um pouco deprimidos. Os profissionais no so muito populares! Esta atitude para com
os profissionais reflectida nos resultados de uma srie de projectos de investigao que demonstraram como os
utentes e doentes se sentem oprimidos pelo poder que sentem que os profissionais exercem sobre eles.
No livro Challenging the professions, Robert Chambers descreve como as comunidades rurais nos pases
em desenvolvimento foram os ltimos a serem consultados depois dos economistas e engenheiros terem planeado
um projecto. Depois do projecto ter sido completado, descobriu-se que era inapropriado para as necessidades
locais. Se os profissionais tivessem consultado as pessoas da comunidade na altura certa muito do esforo teria
sido poupado. Situaes como esta encorajam as pessoas que planeiam os servios a sentir que o conseguem
fazer sem os profissionais. Em alguns pases, os programas de reabilitao nas comunidades esto a ser geridos
sem os terapeutas porque os gestores dizem que os terapeutas enviesam o programa no sentido do modelo
mdico, quando as comunidades querem o modelo social.
O modelo mdico tende a centrar-se no indivduo como um doente, tentando torn-lo o mais normal
possvel. O controlo da reabilitao est apenas nas mos dos mdicos especialistas. O sucesso ou fracasso
muito em termos da forma como o programa mdico permite pessoa com deficincia adaptar-se quilo que a
sociedade considera como normal. Aqueles que no conseguem atingir esta normalidade, so considerados
fracassos pela sociedade e, claro, os terapeutas sentem que tambm falharam.
O modelo social tende a imaginar que a deficincia no o obstculo. Os esforos esto centrados no
encorajamento da comunidade a aceitar a pessoa tal como ela e a adaptar as estruturas dentro da comunidade

63
para ir ao encontro das necessidades da pessoa com deficincia. O controlo destes esforos est muitas vezes nas
mos da comunidade e da pessoa com deficincia (e seus familiares).
O modelo do equilbrio o modelo aceite pela Organizao Mundial de Sade (OMS). Combina e integra a
boa qualidade de reabilitao individual com os esforos para proporcionar a incluso social da criana e sua
famlia. Neste modelo, a anlise das necessidades e a procura de solues so partilhadas entre todos
considerando-se uma forma cooperativa.
Em muitos pases, o modelo mdico fracassou. Nesses pases, os terapeutas queixavam-se dos pais: eles
no se interessam pelas crianas o suficiente para trabalhar com elas, eles no foram educados para
compreender a importncia do tratamento ou os pais so preguiosos, s querem que faamos todo o trabalho
para eles.
O que acontece que os pais vm ter com os terapeutas com a esperana e expectativa de uma cura
mdica para a sua criana. Esto, provavelmente, muito preocupados com a sua criana e no esto espera de
uma cura que surge sob a forma de exerccios que parecem brincadeiras. Assim, ou no se envolvem ou fazem os
exerccios mas sem acreditar no seu valor. Aps algum tempo, perdem a esperana que esses esforos possam
fazer alguma diferena.
O terapeuta, por outro lado, tem um nmero muito grande de crianas para tratar. Tenta concentrar o tempo
e o esforo nas famlias que ouvem as orientaes, que compreendem que o programa de exerccios ir ajudar e
que tm tempo e energia para dar s suas crianas. O terapeuta pensa: no minha culpa se as pessoas no
ouvem as minhas orientaes e, ento, passa a investir cada vez menos nos familiares que parecem no se
envolver. No fim, elas param de vir s sesses e a criana fica em casa sem tratamento. Em locais onde existem
poucos terapeutas e um nmero grande de crianas para tratar isso acontece com a maioria das famlias. Apenas
alguns pais so capazes de actuar com base nas orientaes dos terapeutas.
O modelo social pode ser eficaz em dar famlia e criana um melhor ambiente onde funcionar. As
famlias, no entanto, ficam muitas vezes preocupadas porque os seus filhos no esto a ter oportunidade para
aprender a andar, por exemplo. Isso porque ningum envolvido no programa tem as competncias necessrias para
as orientar em como fazer isso. Sem boa interveno teraputica, tambm certo de que as contracturas e
deformidades sero muito maiores.
Padmani Mendis escreveu que quando os terapeutas (ou profissionais de reabilitao bem treinados) esto
envolvidos no programa, os resultados, tanto em termos de qualidade como de abrangncia, so maiores. Ento,
reconhece que a especializao necessria.
A questo no , no entanto, a existncia ou no de especialistas. a forma como essa especialidade
dada s pessoas com deficincia e aos seus familiares, que pode ser o problema. No livro Disability, Liberation and
Development, Peter Coleridge escreveu de forma muito sensvel e descrita sobre as relaes entre terapeutas e
pessoas com deficincia. Ele diz que ningum quer menos profissionais: sejamos claros acerca disso. Eles so
vitais. O que est em questo a atitude subjacente que eles trazem para o trabalho. O que as pessoas com
deficincia querem juntarem-se com os profissionais na formulao das polticas do processo de reabilitao e,
ento, trabalhar com elas para as implementar. Esta um processo muito positivo e desafiante que em nenhuma
forma diminui importncia s tarefas dos profissionais, pelo contrrio, enaltece-as.
A atitude subjacente de que ele fala a forma como os terapeutas tendem a pensar das pessoas com que
esto a trabalhar como casos ou doentes em vez de pessoas. Um caso qualquer coisa para ser curada e

64
tornada normal. O que as pessoas com deficincia (incluindo as crianas e suas famlias) querem serem vistas
como pessoas completas. Para fazer isso, o terapeuta necessita de:
Inclu-las no planeamento do programa da criana;
Ajudar a famlia e a criana a aceitar o que no pode ser curado;
Trabalhar sempre com objectivos funcionais que a famlia ou a criana tenham escolhido e que ajudem
integrao social.

Devemos desistir da ideia de que, de certa forma, estamos em controlo das crianas e suas famlias.
Estamos ali para servir as suas necessidades e s o podemos fazer atravs da compreenso dessas necessidades
e usando o nosso conhecimento e competncias para ir ao seu encontro.
Uma das mais importantes tarefas que temos ajudar a famlia a compreender a condio da criana. Tanto
terapeutas como pais tm a difcil tarefa de perceber que a interveno teraputica pode dar bons mas limitados
resultados. Atravs da interveno teraputica, algumas crianas tornam-se independentes, podem tornar-se
capazes de ganhar a sua prpria vida; outras tornar-se-o parcialmente independentes e outras ainda, apenas se
tornaro mais fceis de manusear e de cuidar. Isso pode ser uma realidade dolorosa e difcil. O processo de
aceitao ser lento e custoso mas sem ele apenas haver desapontamento e desespero.
Podemos desenvolver qualidades pessoais, da mesma forma como desenvolvemos competncias para o
tratamento, que nos ajudaro nestas tarefas. Essas qualidades so o sermos capazes de:
Ouvir e mostrar que compreendemos
Permitir famlia participar como parceiro igual
Dar informao de forma clara
Ensinar competncias no manuseio da criana

Ouvir e compreender
Estas competncias necessitam de ser praticadas. No ser ouvido uma das mais frequentes queixas das
famlias contra os profissionais.
Necessitamos, primeiro, de pensar o que faz um bom ouvinte. Pensar sobre a lista de elementos seguintes
de um bom ouvinte e perguntar-nos a ns prprios quantos deles utilizamos quando estamos com as famlias:
Colocar a nossa opinio de lado. No julgar os pais e no permitir que as nossas opinies
interfiram com as nossas capacidades de prestar ateno e absorver a informao deles.
Manter uma postura aberta. A forma como nos sentamos mostra que estamos interessados?
Sentar de pernas e braos cruzados, por exemplo, pode fazer parecer que estamos tensos ou
impacientes. A nossa postura deve mostrar que estamos calmos e atentos.
Contacto ocular. A quantidade de contacto ocular que fazemos ir variar de uma cultura para
outra. O importante ter a certeza que fazemos o contacto ocular de forma adequada para dar
aos pais a sensao de que estamos a receber o que eles esto a dizer.
Expresso facial. Tambm varia de cultura para cultura. Mas a forma como mudamos a nossa
expresso facial enquanto ouvimos, deve reflectir o nosso interesse e simpatia. Nunca deve
reflectir crtica ou desaprovao. Mesmo se a me disser que, por vezes, ela sente uma rejeio
total pela criana, no apropriado ser crtico perante esse sentimento. Em vez disso,

65
 necessrio que mostremos que aceitamos e estamos a tentar compreender os seus sentimos e
que estamos satisfeitos por ela ser capaz de falar sobre isso.
Silncio atento. importante deixar que um perodo de silencio para que os pais se sintam
encorajados a continuar a falar.
Dar o encorajamento correcto. Pequenos reconhecimentos, de tempo a tempo, de que ouvimos
e compreendemos o que os pais disseram, mas sem interromper o fluir do discurso uma boa
forma de encorajamento. Por exemplo, podemos dizer coisas como estou a ver ou Verdade? ou
apenas hum-hum.
Fazer questes abertas. Estas so perguntas que necessitam de ser respondidas com muito
contedo e no apenas com um sim ou um no. Por exemplo, podemos perguntar a um pai
como que a criana passa o dia em casa? ou como se sentiram quando souberam que o seu
filho tinha PC?
Dar feedback. Deixar que os pais saibam que compreendemos, atravs de um resumo das suas
respostas. Por exemplo pelo que percebi, o seu filho passa a maior parte do dia deitado no cho
mas, por vezes, vocs sentam-no numa cadeira s vezes pode ser difcil para um pai descrever a
situao e ento podemos perguntar mais de forma a os ajudar a dar-nos uma imagem clara. Por
exemplo desculpem, no percebi bem, queria dizer que...

importante considerar que fazer os pais falar e ouvir de forma aberta e receptiva pode causar sensaes
desconfortveis. Os pais podem sentir que esto a tomar muito tempo do terapeuta ou sentirem-se frustrados
porque o terapeuta no lhes est a dar uma soluo instantnea para os seus problemas. O terapeuta, por seu lado,
pode sentir-se tentado a abandonar a abordagem calma e ouvinte e passar precipitadamente para solues e
orientaes. Pode-se, ento, perder a oportunidade de ouvir tudo o que os pais queriam dizer e o terapeuta fica com
uma imagem incompleta de como a famlia funciona.

Chegar a um acordo para a aco

De acordo com o modelo mdico, o terapeuta decide o programa para a criana e d famlia uma lista de
exerccios que devem fazer com a criana em casa. Uma abordagem melhor aquela em que existe participao
equitativa do terapeuta e da famlia no processo de resoluo de problemas. O terapeuta e a famlia chegam
situao a partir de pontos de vistas diferentes. O terapeuta chega com exigncias sobre o tempo e o esforo da
famlia, para alm do que devem dar sua criana. A preocupao do terapeuta o que pode acontecer se a
criana no tiver, pelo menos, uma certa quantidade do tempo dos pais. sua responsabilidade alcanar a melhor
reabilitao para a criana estar a pensar como prevenir deformidades e contracturas e como tornar a criana o
mais independente possvel para alcanar a melhor qualidade de vida possvel. A famlia, por seu lado, tem a
responsabilidade da criana, bem como da famlia como um todo. Deve-se tentar chegar a um acordo que inclua as
duas perspectivas.
O processo comea com uma partilha aberta e honesta de informao entre os pais e o terapeuta. Como se
pode ver no diagrama seguinte, isso leva a uma definio partilhada do problema. Se a parceria par ter sucesso,
importante que cada um compreenda o ponto de vista do outro.

66
 Pais Terapeuta
Ponto de vista Ponto de vista

Definio do problema

Ideias para solues Ideias para solues

Tomar uma deciso

Estudo de caso
A Maria tem dois anos e PC. Ela principalmente hipotnica, mas est a comear a mostrar alguns
movimentos involuntrios. Ela necessita de ser colocada em boas posturas de sentada e em p para que possa
desenvolver algum controlo postural contra-gravidade. Se ela no tiver estas experincias, comear a se empurrar
volta no cho, sobre as suas costas e isso reduzir a suas possibilidades de desenvolver funes manuais e
atrasar a aprendizagem da marcha.
A famlia da Maria muito pobre. Vive com os seus trs irmos e duas irms, em condies muito
destructuradas. O seu pai um pequeno agricultor. A sua me comeou a levar a Maria para as sesses de terapia
h algumas semanas mas tornou-se claro que no est a seguir as orientaes do programa.
O terapeuta decide dedicar toda uma sesso para falar com a me da Maria e tentar negociar uma deciso
sobre o problema. Ao princpio, a me est muito defensiva e tenta insistir que trabalha muito com a sua filha em
casa. O terapeuta no a contradiz mas salienta que deve ser muito difcil para ela ter tempo e energia para fazer
qualquer trabalho extra em casa, simpatiza com a me e mostra que compreende o quanto a vida deve ser dura
para ela. A me da Maria comea a chorar e desabafa todas as suas preocupaes. O seu marido fica zangado
com ela porque sente que ela no deve gastar tanto tempo com a Maria. Ele pensa que a Maria nunca ser til e
que a me no lhe deve dar ateno.
Antes da Maria ter nascido, a me costumava vender legumes para ganhar algum dinheiro extra para a
famlia. Agora no o pode fazer porque no tem tempo. Tambm est muito cansada e deprimida.
O terapeuta chega concluso de que a me, sozinha, no consegue lidar com estes problemas. Diz-lhe
isso e sugere que, se possvel, na sua prxima visita, ela deve trazer o marido e qualquer outro elemento da famlia
que possa querer ajudar. A me fica muito aliviada por ouvir dizer que a responsabilidade pela filha no s dela.
Na semana seguinte, a me consegue convencer o marido e a sua sogra a vir sesso. O terapeuta
escolhe uma sala sossegada onde podem discutir o problema em conjunto. Comea por fazer algumas perguntas
abertas ao marido e sogra para saber o que pensam da situao da Maria e tambm para aprender mais sobre
toda a situao familiar e as formas de relao.
O terapeuta confirma que o pai da Maria est mesmo muito zangado por causa do tempo que a sua esposa
despende com a Maria. Ele acha que o dinheiro da famlia ficou reduzido como resultado de a me no poder ir
vender os legumes, como antes. Tambm descobre que a sogra tem tempo disponvel, mas que pensa que o caso
da Maria um caso perdido (o terapeuta d tempo famlia para falar abertamente).

67
 Definio do problema
Perspectiva da famlia: no vale a pena trabalhar num caso perdido
Perspectiva do terapeuta: sem trabalho em casa, o caso ter menos hiptese.

O terapeuta diz famlia que compreende muito bem o que disseram e que no est, de forma alguma, a
julgar ou a condenar os seus sentimentos e atitudes. Diz-lhes que necessita que eles tambm compreendam o seu
ponto de vista sobre a Maria. Eles precisam de saber que muitas crianas que so hipotnicas como a Maria
aprendem a andar ao fim de algum tempo se lhes for dada uma boa interveno teraputica nos primeiros tempos
de vida. Depois, eles necessitam de compreender que se a Maria no tiver oportunidades para estar de p e
sentada, ela ser muito mais difcil de lidar e de manusear medida que crescer (o terapeuta expressa a sua
opinio de forma clara)
O terapeuta diz que os ajudar a encontrar formas de colocar a Maria de p e sentada de maneira a que no
exija trabalho extra para a famlia. Pergunta se tm algumas ideias de como resolver o problema sobre quem ir
ajudar a me da Maria nos cuidados que ela precisa. Explica que se a Maria for vestida na posio correcta,
transportada correctamente e encorajada a usar as mos quando brincar, isso ser o seu tratamento. Se quem
estiver a cuidar da Maria fizer essas coisas bem, em trs meses a Maria ir, muito provavelmente, ficar sentada
sozinha, pelo menos um minuto ou dois (o terapeuta avana com algumas sugestes).
A ideia de que existe esperana para a Maria melhorar e que o objectivo definido pode ser alcanado
muito aliciante para a famlia. A av diz logo que ir ajudar durante uma ou duas horas para que a me da Maria
possa comear a vender legumes outra vez. O pai diz que est disposto a ajudar a Maria a brincar sempre que
estiver em casa e que ir convencer as outras crianas da famlia a fazer o mesmo.

Deciso tomada pelo terapeuta e famlia

Cada um ficou contente com o que foi decidido pelo que possvel que se torne efectivo. A participao
aumenta a responsabilidade.

As sugestes foram, na maioria, ideias da famlia. No foram impostas pelo terapeuta. Por isso, a famlia ir
dar continuidade com maior certeza. Antes de sarem, o terapeuta mostra-lhes como levantar e transportar a Maria
da melhor maneira. Mostra-lhes tambm alguns jogos que podem fazer com a Maria numa boa postura. Diz-lhes
que, da prxima vez que vierem a tratamento, iro discutir qual o tipo de cadeira e de standing-frame que ser mais
til para a Maria.

68
 Ser capaz de dar informao
As pessoas compreendem a informao dada de diferentes formas. Algumas pessoas necessitam de ter a
informao escrita, outras compreendem melhor se a informao for dada verbalmente e demonstrada. Como
terapeutas, necessitamos de saber como cada membro da famlia com que estamos a trabalhar compreende melhor
a informao que estamos a dar.

Como que a maioria das pessoas aprende

Se eu ouvir, eu esquecerei
Se eu vir, eu lembrar-me-ei
Se eu fizer, eu saberei
Se eu descobrir, eu dominarei o assunto e usarei

Temos de nos lembrar que, muitas vezes os pais ficam muito preocupados para assimilar qualquer
informao. Quando a me est em estado de choque ou no acredita que a sua criana deficiente, a nica
informao que consegue receber aquela que lhe d algum conforto e esperana. Uma forma de transportar o seu
filho ou de o posicionar e que est claramente a diminuir a espasticidade, ser o tipo de informao que ela pode
ser capaz de compreender e de se lembrar. Ela tambm ser capaz de aceitar informao dada por algum em
quem confia, ou por algum que ela sabe que compreende os seus sentimentos e a respeita como pessoa e como
me. No seu estado vulnervel, ela pode pensar que o mundo tem o direito de a rejeitar. Como terapeutas, somos
responsveis por construir confiana nela prpria como pessoa e como me.
Podemos fazer isso, dando-lhe apenas a informao que ela pode receber e ajudando-a a usar essa
informao.
No entanto, as famlias no esto em estado de choque para sempre. Conseguem terminar com essa
situao de formas diferentes e devemos dar-lhes o apoio medida que vo aprendendo a lidar com a situao.
Como foi descrito no estudo de caso, dar informao famlia como um todo, em vez de a s um dos seus
membros, uma boa maneira de o fazer. Se a me a nica pessoa a que damos informao, ela tem o fardo
completo de a usar e de tentar convencer os outros membros da famlia que essa ser a forma correcta de lidar com
a criana. Eles podem no ficar convencidos e ento o terapeuta causou divises na famlia.
estranho como os seres humanos decidem sobre qual a informao que iro usar e qual no usaro! Por
exemplo, sabemos que mau para ns ter peso a mais, fumar, no fazer exerccio ou levantar coisas de maneira
errada. Mas usamos essa informao verdadeiramente? interessante reflectir porque que no o fazemos.
Estamos mais tentados a fazer coisas que so ms para ns quando estamos deprimidos ou quando a nossa auto-
estima baixa. O mesmo verdade para as famlias com crianas com PC. Eles sabem que devem fazer os
exerccios com o seu filho, mas so tentados a negligenciar este dever difcil porque no acreditam que podem obter
bons resultados. O nosso primeiro dever , ento, convence-los de que conseguem e que isso ir fazer uma grande
diferena na vida da criana.
A informao que damos famlia deve ser a suficiente para que eles compreendam exactamente o que
lhes estamos a pedir que faam e porque que o fazemos. Por exemplo se colocar a criana num standing-frame
por 10 minutos, todos os dias, ele comear a ser capaz de se equilibrar melhor quando estiver sentado. A
informao tambm deve estar relacionada com algum aspecto da falta de capacidades da criana que a famlia
tenha expressado. Se a actividade que estamos a pedir que faam est directamente relacionada com o problema
que os preocupa, eles iro realiz-la mais facilmente.

Escolher objectivos a curto prazo

A chave para dar esperana famlia ser capaz de escolher objectivos a curto prazo e partilh-los com a
famlia. Isso quer dizer, ser capaz de dizer que algumas melhorias mensurveis podem acontecer se o programa
definido em conjunto for realizado. Um exemplo pode ser o da criana que se empurra para trs, em extenso com
qualquer estmulo e cuja me tem problemas em transport-la ou em deix-la em qualquer posio excepto em
supina, no cho. O programa negociado com a famlia que a criana seja transportada na posio de sentada,
sem presso contra a sua cabea e que ela seja colocada em plano inclinado 15 minutos, duas vezes por dia. Ela
ter uma refeio enquanto estiver sentada numa cadeira adaptada. Ela ficar o resto do dia, sempre que possvel,
na posio de decbito lateral com brinquedos suspensos para que possa tocar neles com as mos. As melhorias
medidas, ao fim de seis semanas de programa, podem ser a criana conseguir segurar a sua cabea durante um
minuto enquanto mantida na posio de sentada.
Este pequeno resultado pode no ser impressionante. No entanto, foi previsto pelo terapeuta e o programa
foi realizado pela famlia e funciona como encorajamento para o prximo objectivo.
Algumas famlias acham til ter um caderno onde o programa est escrito e onde os objectivos esto
descritos. Podem gostar de ter uma tabela onde assinalam cada parte do programa que realizam. Ao longo de um
ano ou mais, os pais podem rever o nmero de objectivos que alcanaram. Desenvolvem assim um alto nvel de
confiana nas suas capacidades de obter melhorias na condio da criana.

Exemplo de uma pgina do caderno do programa para casa

Data Em p Deitado de lado Comer a refeio sentado
1/6  

2/6  

3/6  

4/6  

5/6   
6/6  

7/6   

A tabela seguinte pode ser escrita nas costas do mesmo caderno para que a famlia possa ver o lento mas
firma progresso que a criana fez.
Claro que no fcil predizer com preciso as melhorias da criana. preciso experincia para saber o que
possvel e o que pode ser demasiado ambicioso. Se estivermos a ser muito optimistas nas nossas previses,
devemos tentar determinar perodos de tempo mais longos ou tarefas menos difceis. O importante oferecer
esperana realista sem promessas muito definitivas.

71
 Objectivo a curto prazo Definido em: Obtido em:
O Joo ser capaz de segurar a cabea por um minuto quando
3/6/1999 18/7/1999
estiver sentado
O Joo ser capaz de levantar a cabea por um minuto com a
18/7/1999 1/9/1999
face a partir do rolo
O Joo ser capaz de se equilibrar sentado no cho por um
2/9/1999 20/10/1999
minuto

Relaes excepcionalmente difceis

Com a maioria das famlias possvel criar uma relao de trabalho que beneficia a criana. Por vezes, o
terapeuta tem de aceitar que a famlia no pode fazer tudo o que desejaramos com a criana e tem de adaptar o
programa s necessidades e capacidades da famlia. Outras vezes, a famlia tem de ouvir as orientaes do
terapeuta para poder fazer uma escolha informada sobre como lidar com a criana. Enquanto houver uma relao
estreita entre o terapeuta e a famlia, estes assuntos podem ser normalmente resolvidos.
s vezes, no entanto, torna-se to difcil que chega ao ponto de se tornar impossvel trabalhar com a famlia.
Isso acontece porque a famlia est sob um grande stress, para alm do facto de ter uma criana com PC. A famlia
pode viver em estado de pobreza ou um dos seus membros estar com uma doena mental. Talvez a famlia tenha
vivido uma experincia terrvel que a deixou traumatizada. Por outro lado, deve-se reconhecer que, por vezes, os
terapeutas entram em stress ou num processo de burn out. Muitos terapeutas trabalhadores e conscienciosos
entram em burn out porque so sobrecarregados com stress emocional e fsico no seu emprego. Nestes casos,
pode ajudar ter umas semanas de descanso. Durante essas semanas, o terapeuta deve ter a oportunidade de
discutir os seus problemas com um colega ou com o coordenador. Talvez a famlia tenha melhores resultados com
um terapeuta novo, por uns tempos, ou talvez o colega ou coordenador possa negociar com a famlia para que seja
um outro elemento da famlia a trabalhar com o terapeuta e com a criana.
Mas enquanto tudo o possvel tentado para benefcio da criana, s vezes devemos reconhecer que no
existe cooperao entre famlia e terapeuta e a relao torna-se mesmo hostil e desagradvel. Mesmo assim, no
necessrio desistir da famlia completamente. Por vezes, pode ser possvel voltar a uma relao com eles quando
as circunstncias ou o acesso a recursos mudarem ou quando a famlia reconhecer que a criana necessita de
interveno teraputica. por isso que importante, mesmo com a famlia mais hostil, tentar no partir para um
discurso agressivo para que a porta seja deixada sempre ligeiramente aberta para um regresso cooperao.

72
 Tabela dos aportes da famlia e do terapeuta para a relao
O que a famlia traz relao
Conhecimento da criana como pessoa aprendido da
experincia diria de cuidados prestados
Conscincia de como a criana entendida na famlia
Conhecimento dos apoios disponveis por parte dos
membros da famlia e comunidade local
Envolvimento para toda a vida com a criana
Tempo dedicado aos cuidados da criana vestir, lavar,
alimentao
Estratgias prprias de relao com as dificuldades e
stress
Conhecimento do ambiente local no qual a criana
encontra oportunidades para brincar e interagir
socialmente com outras crianas
O que o terapeuta traz relao
Conhecimento de como a PC interfere com as
capacidades da criana para manter posturas e para
o movimento normal. Capacidade de avaliar o que
est a interferir com a capacidade da criana
funcionar
Experincia sobre como as outras famlias aprenderam
a perceber a criana numa perspectiva mais positiva
Conhecimento sobre o que pode ser feito para melhorar
a capacidade funcional da criana. Tambm, que
perigos esto presentes para o desenvolvimento de
contracturas e deformidades se a criana no
receber um bom tratamento e manuseio
Comprometimento na oferta de servio profissional para
a criana e famlia.
Capacidade para construir uma relao adequada com
a famlia que permita o desenvolvimento de um
trabalho efectivo com a criana
Capacidade para adaptar o programa de tratamento s
circunstncias familiares
Capacidade para fazer registos e para demonstrar
famlia como os objectivos foram alcanados e as
melhorias foram alcanadas.

Parceria com as crianas

Este captulo tem-se concentrado, at agora, no trabalho de parceria com os adultos da famlia da criana.
No entanto, deve ser ambio de qualquer terapeuta levar as crianas a se envolverem no processo de parceria.
fcil subestimar o quanto as crianas mesmo pequenas compreendem. Um srio stress na criana e na famlia pode
ser causado se o terapeuta falar sobre a criana como se ela no estivesse ali ou no compreendesse. Quando de
facto, ela compreende muito bem. Isto particularmente verdade para crianas que tm dificuldade na comunicao.
O terapeuta ser muito sbio se, logo a partir do primeiro contacto com a criana, falar com ela de maneira
conveniente para facilitar uma aproximao e para compreender o que a criana poder querer comunicar. Acima
de tudo, o terapeuta deve compreender as necessidades fundamentais para o brincar de cada criana. A sua PC e
talvez as suas dificuldades de aprendizagem podem estar a impedi-la de usar o brincar da mesma forma que as
crianas normais fazem para explorar o mundo sua volta e para conseguir percebe-lo. O programa que decidimos
para cada criana deve ter isso em considerao e a criana deve ser ajudada a brincar de forma satisfatria para
ela.
De forma a envolver a criana na participao activa, no tratamento, essencial escolher actividades de
brincar ao nvel adequado para as suas capacidades intelectuais. Assim que a criana percebe que o terapeuta a
pode ajudar a brincar da maneira que ela deseja, ela estar mais disponvel para cooperar e trabalhar com o
terapeuta para alcanar alguns dos objectivos teraputicos. O terapeuta, talvez queira que a criana seja
posicionada em p ou se equilibre sentada, mas a criana pode apenas querer brincar. Ambos podem atingir os
seus objectivos se o terapeuta criar um cenrio adequado para tal.

73
 A criana est a brincar enquanto o terapeuta procura
obter uma boa extenso activa

O terapeuta mostrou criana como obter a extenso

activa por ela prpria.

Desde um estdio muito precoce, o terapeuta pode comunicar criana como bom estar de p: como, por
exemplo, ela pode ver mais e como ela fica alta e com pernas fortes. Mais tarde, quando a criana pode
compreender melhor, muito importante explicar claramente porque que os exerccios so importantes.
Muitas crianas so, desde cedo, capazes de assumir responsabilidades por alguma parte do tratamento.
Mas isso s pode acontecer sob determinadas condies. A primeira dessas condies que o terapeuta e a famlia
da criana acreditam que a criana capaz de assumir responsabilidades e que comunicam isso a ela. A segunda
que a criana se sinta capaz e que esteja orgulhosa disso. Escolher a tarefa adequada, para que a criana comece
a trabalhar a este nvel, crucial. Deve ser uma tarefa que a criana compreenda que seja til. Um exemplo pode
ser o de uma criana que est muito tempo sentada na escola, todos os dias. Para contrariar isso, quando chega a
casa ela deve fazer extenso activa da anca e dos joelhos em p. Isso ser uma forma de trabalhar a autodisciplina.
A criana sabe que isso a ajuda e treina-se a faz-lo por si prpria. Se a criana souber que outras crianas fazem o
mesmo, pode ajudar. As crianas que aprenderam a ser autodisciplinadas tiram um grande peso de cima dos pais.
Evitar-se- a usual cedncia dos pais quando as coisas se tornam difceis e as crianas ficam preparadas para uma
compreenso da sua condio ao longo da vida e a assumir a responsabilidade de aproveitar bem a vida.
Mas todos estes resultados dependem de o terapeuta utilizar uma boa forma de comunicar com a criana e
sua famlia. Depende dele escolher as tarefas adequadas para a criana assumir tais responsabilidades e,
finalmente, depende dele ser capaz de ensinar bem a criana a fazer os exerccios de forma correcta para que ela
se sinta bem com os resultados e motivada para continuar.

74
 Seco 2

Como a terapia pode fazer parte dos cuidados dirios

No captulo 5, falou-se de algumas formas de transportar e de posicionar as crianas. Nesta parte iremos
falar mais aprofundadamente dessas formas nas quais o manuseio e posicionamento da criana pode ser facilitado
para as famlias. Mostrar-se- tambm como estas actividades da vida diria podem ser tratamento para a criana.
Muitas crianas necessitam de ser levantadas e transportadas em alguns momentos do dia. Regularmente,
elas tm de ser vestidas e despidas, de tomar banho ou ir sanita e, entre umas e outras, tm de ser deixadas
numa posio ou outra que seja segura. Algumas famlias esto to atarefadas e em stress que podem no ser
capazes de fazer nada com as suas crianas que no sejam estas necessidades bsicas. Se as podermos, ao
menos, ajudar a realizar estas actividades de forma que seja mais fcil para eles ou em benefcio da criana, n~ao
teremos de sentir que a criana no est a ter nenhum tratamento.
O mais importante ensinar a toda a famlia como levantar a criana. Muitas pessoas levantam a criana do
cho ou de uma cama como mostra a figura seguinte.

Levantar a criana desta maneira coloca toda a fora

nas costas do adulto.

Segurar a criana junto ao corpo do adulto e usar os msculos

das pernas para levantar protege as costas do adulto.

75
 Levantar a criana com as pernas estendidas e dobrar as costas, coloca todo o esforo sobre os pequenos
msculos da coluna do adulto. Com o tempo, estes msculos sero danificados e a dor de costas pode-se tornar
crnica. O segredo para proteger as costas do adulto levantar a criana de forma a sejam as pernas, em vez das
costas, a ter o esforo. A criana pode ser segurada bem junto ao nosso corpo, e no distncia dos braos,
enquanto as costas so mantidas direitas e as ancas e joelhos flectem.
A maioria dos pais tende a lidar com a sua criana de forma muito rpida. Pode ser necessrio disponibilizar
algum tempo para lhes explicar que se lidarem a criana de forma mais lenta e dar tempo a que possam responder,
estaro a ajuda-la a se desenvolver. Enquanto a criana est a ser levantada do cho por etapas, por exemplo, ela
tentar manter a cabea direita em cada etapa. Se ela for apenas levantada de uma s vez, no ter tempo para
comear a ter algum controlo.
Outro exemplo quando a criana vestida muito rapidamente e no lhe dado tempo para tentar
empurrar o brao pela manga, ou levantar um p para vestir as calas.
Ensinar estas competncias de manuseio uma arte. Muitas vezes, os terapeutas tentam ensinar as
famlias a lidar com as suas crianas apenas atravs de demonstrao. Os pais ficam, por vezes, embaraados
para tentar em frente dos terapeutas. Sem treino especfico, no entanto, no possvel esperar que os pais mudem
de uma forma que eles pensam que resulta para uma completamente nova que no experimentaram. O sucesso
vir de um treino passo-a-passo enquanto se vai dando constante reforo de que esto a fazer muito bem. Mas s
estaro a fazer um bom trabalho se tivermos escolhido a tarefa adequada para eles fazerem e sermos pacientes e
eficazes no nosso ensino.
medida que ensinamos os pais a desenvolver estas competncias de manuseio, devemos lembrar-nos de
como nos sentimos quando aprendemos a fazer uma coisa difcil. Quando ramos estudantes, a aprender a fazer
movimentos passivos ou a manusear os nossos colegas, numa simulao de tratamento. To fcil que era aprender
quando o professor estava a ver cada movimento que fazamos. Se ela era paciente e encorajador, deve ter sido
mais fcil de aprender se ele era crtico ou a sua linguagem corporal fazia-o parecer crtico.

76
 Maneiras de transportar uma criana
Maneira de transportar Forma alternativa para
Tipo de PC Criana maior
criana pequena criana pequena
Criana com espasticidade
severa em extenso

O empurrar para trs Impede a extenso anormal e

A flexo e abduo das ancas
prevenido segurando as ancas facilita o controlo postural da
impede a extenso anormal.
em flexo e no dando apoio na cabea.
cabea.
Criana com espasticidade
severa em flexo

A criana Os braos so
A criana mantida em boa mantida em boa extenso e impedidos de entrar em flexo. A
extenso e encorajada a levantar encorajada a levantar cabea e o tronco so encorajados a
activamente a cabea. activamente a cabea. fazer extenso activa.
Criana com tetraparsia
espstica moderada

Para inibir a flexo dos

Para impedir a espasticidade Para impedir braos.
flexora e facilitar a extenso aduo e rotao interna das
activa. ancas e facilitar o controlo da
cabea e do tronco.
Diplegia espstica

Para Para impedir a aduo

Para impedir a impedir a aduo e rotao
aduo e rotao interna das e rotao interna das ancas e facilitar
interna das ancas e facilitar a a extenso activa.
ancas e facilitar a extenso extenso activa.
activa.
Hemiplegia

O lado hemi
a olhar para a frente ajuda a Para inibir a retraco do lado
cabea a virar para o lado hemi. A criana anda
afectado. sozinha mas, se insegura, dar a mo
pelo lado hemi.
Atetose

Para facilitar
Para facilitar Manter em
a simetria e controlo postural da
a simetria e controlo postural da alinhamento para simetria e controlo
cabea.
cabea. postural da cabea.

77
 Formas possveis para transporte (continuao)*
Atetose com espasmos
distnicos

Para impedir o espasmo extensor
e encorajar a extenso activa.
Criana hipotnica
Ancas
Mantida em
mantidas em flexo para impedir
alinhamento para simetria e
a extenso anormal.
controlo postural da cabea.

Para dar Para facilitar o

experincia sensorio-motora da
posio contra gravidade e
facilitar o controlo postural da
cabea.
Para dar manter da cabea activo contra
experincia sensorio-motora da
gravidade.
posio contra-gravidade.

Estas so apenas sugestes para transporte das crianas. Se funcionarem para ajudar os pais a transportar
a sua criana mais facilmente ou para ajudar a criana a ter um melhor controlo postural, devem-se usar. Se no,
devemos tentar outras formas.

78
 Posies sugeridas para vestir a criana
Tipo de PC Beb
Criana com espasticidade
severa em extenso
Impede
espasticidade extensora e facilita
a extenso activa.
Criana com espasticidade
severa em flexo
Os movimentos
das pernas da me ajudam a
impedir a espasticidade flexora.
Tetraparsia espstica
moderada
Encoraja a plvis e outra sobre as pernas da
extenso activa no tronco e os
movimentos dos braos.
Atetose
A anca flectida impede a
extenso anormal. A almofada
no pescoo d a possibilidade da
cabea ficar na linha mdia
Atetose com espamos
distnicos
A anca flectida impede a
extenso anormal. A almofada
no pescoo d simetria.
Hemiplegia
Usar a oportunidade para obter o
virar da cabea para o lado
hemi. Vestir o lado hemi
primeiro.
Criana mais velha Criana mais funcional
As pernas a criana
a ajuda no vestir. Usa a flexo
da me (uma atrs da plvis e
outra sobre as pernas da activa para impedir o empurrar-
criana) do estabilidade e se para trs, para extenso.
deixam as mos livres.
Encoraja a A criana
extenso activa da cabea e do ajuda a vestir. Usa a extenso
tronco a partir de uma base activa para impedir a
estvel. espasticidade flexora.
As pernas
As pernas da me (uma atrs da da me (uma atrs da plvis e
outra sobre as pernas da
criana) mantm as ancas da criana) mantm as ancas da
criana flectidas e as mos ficam criana flectidas e as mos ficam
livres para ajudar a criana a livres para ajudar a criana a
vestir-se. vestir-se.
D fixao proximal e a
possibilidade de se vestir
Encoraja o sozinho.
levantar activo da cabea e a
simetria.
Impede os As pernas
espasmos extensores. Facilita a da me (uma atrs da plvis e
manuteno da cabea e do outra sobre as pernas da
tronco na posio mdia. criana) do fixao proximal
para que a criana possa ajudar
activamente.
A me A usar a
senta-se do lado hemi. Impede a mo hemi com ajuda enquanto
neglect e a transferncia de peso se segura com a mo no
s para um lado. afectada.
79
 Criana hipotnica

Possibilidade de ver os seus As pernas da

prprios membros e ajudar a
vestir.
Boa posio para
facilitar o levantar da cabea.
me (uma atrs da plvis e outra
sobre as pernas da criana) do
suporte para que a criana
possa ser activa no tronco e nos
braos.

No possvel descrever a posio exacta para vestir que seja a melhor para cada tipo de criana. Estas
tabelas so apenas orientaes. Deve-se tentar lembrar que a transferncia de peso sobre os braos muito
importante e funcionalmente til para todas as crianas. Se podermos usar o vestir para facilitar isso, ento
devemos inclui-las nas instrues para a famlia. A rotao sobre o eixo axial do corpo tambm muito til e ajuda a
reduzir a espasticidade. Muitas vezes mais fcil facilitar a rotao enquanto a criana est em pronao sobre os
joelhos da me. Numa criana mais funcional, transferir o peso de um lado para o outro para levantar uma perna e
vestir uma meia, por exemplo, uma outra forma de facilitar a rotao.
Antes de ensinar a famlia sobre como vestir e despir a criana, devemos pedir-lhes para nos mostrar como
que fazem e perguntar quais a dificuldades que sentem ao faz-lo. Se virmos alguma coisa muito errada (ex: a
criana a ficar muito assimtrica), ento, gentilmente sugerir, mostrar e deix-los tentar de uma maneira diferente e
explicar porque que pensamos que assim melhor para a criana. Como regra geral, devemos escolher apenas
uma coisa de cada vez para modificar, para que a famlia no seja sobrecarregada com novas instrues.

80
 EQUIPAMENTO TIL NO CENTRO E EM CASA


Ns usamos equipamento para crianas com PC para lhes dar oportunidades de ficar em boas posies que
as iro ajudar a desenvolver um melhor controlo postural, melhor funo da mo e melhor comunicao e interaco
com as pessoas sua volta. O equipamento ajuda as crianas a assumir posies que no poderiam assumir e
manter por elas prprias e liberta as mos do terapeuta para trabalhar com outras partes dos seus corpos. Em casa,
o equipamento usado para as crianas adquirirem experincia em novas posies diariamente, durante cerca de
meia hora de cada vez. O equipamento deve suportar a criana para que seja quase to bom como as mos do
terapeuta. O suporte nunca ser to dinmico como as nossas mos, mas permite s crianas manter a posio
mais tempo do que o nosso tempo ou o da famlia permitiria e proporciona maior liberdade, independncia e
controlo.

EQUIPAMENTO USADO NO CENTRO DE INTERVENO TERAPUTICA

Colches de cho
Os colches de cho firmes e lavveis devem ser utilizados com todas as crianas. Elas sentir-se-o
seguras sobre eles e livres para se moverem.

Marquesas
Os colches elevados (no mais do que 45 cm de altura) so teis para crianas maiores e tambm para
trabalhar com crianas em p ou algumas sequncias de movimento. As marquesas que normalmente so usadas
nos departamentos de fisioterapia so demasiado altas ou estreitas para crianas pequenas. Servem para reforar a
percepo de que a terapia uma cura mdica: que o terapeuta vai fazer qualquer coisa com a criana enquanto a
me se senta parte, demarcada do procedimento. A maioria das crianas, quando colocadas deitadas sobre uma
marquesa, sentem isso e choram. As marquesas no devem, ento ser usadas para crianas.

As marquesas altas so pouco amigveis para a criana e pais.

 Os colches de cho so mais naturais.

Rolos
Os rolos so teis durante o tratamento porque levantam uma parte do corpo da criana e podem ser
movidos com facilidade.

O levantar do corpo da criana quebra o padro anormal e

proporciona experincias de posturas mais normais. O
movimento do rolo pode reduzir a espasticidade e a criana
pode ser facilitada a fazer movimentos activos na nova
posio, para o brincar

importante usar o rolo do tamanho correcto para cada criana. Se o rolo for demasiado pequeno, a criana
pode no estar a ser levantada o suficiente e pode no vivenciar uma postura til. Se for demasiado grande, a
criana pode ser levantada em demasiada para conseguir ser activa.

Rolo muito grande Rolo muito pequeno

82
 sempre necessrio verificar que o rolo est a fazer
o trabalho pretendido. Por exemplo, se queremos ajudar a
criana a fazer extenso activa da cabea e do tronco, em
pronao, podemos colocar a criana sobre um rolo para que
a parte superior do tronco fique apoiada e ela possa fazer
alguma carga sobre os antebraos. Para algumas crianas,
isso resultar bem e o tratamento ser bem sucedido na
activao do levantar da cabea para que a criana olhe para
um brinquedo ou para sua me e pode mesmo dirigir uma

Rolo do tamanho adequado. mo para a frente enquanto se trabalha nas suas pernas.
Para outras crianas, no entanto, pode ter o efeito oposto. A
estimulao do rolo no corpo da criana pode aumentar a espasticidade flexora e em vez de facilitar a extenso
activa, o rolo pode reforar o tnus postural anormal. Devemos estar constantemente a avaliar o efeito na criana.
Se no funcionar, no utilizar.
O suporte mvel que o rolo proporciona tambm til para reduzir a espasticidade em crianas com a plvis
rgida.

O terapeuta movimenta o rolo suavemente, de um

lado para o outro. Isso reduz a espasticidade na
plvis e permite a extenso activa e rotao no
tronco com flexo nas ancas e extenso nos
joelhos.

Cunhas (espuma de alta densidade com revestimento lavvel)

As cunhas podem ser utilizadas como os rolos para suportar uma parte do corpo da criana. A diferena
que a cunha no mvel. Em tratamento, as cunhas so muito teis para testar posies nas quais a criana pode
ser colocada em casa.
Por exemplo, uma criana que se senta no cho com as costas curvadas porque no consegue uma boa
flexo das ancas, pode ser colocada sentada com uma cunha descendente para ver ser consegue manter as costas
direitas. Se isso acontecer, podemos experimentar com diferentes ngulos para ver se funciona melhor. Quando
soubermos qual o ngulo que funciona melhor, podemos desenhar uma cadeira ou uma almofada para o cho que
incorpore esse ngulo. Descreveremos outras utilizaes de cunhas mais frente.

83
 Criana a usar uma cunha para facilitar o long-sitting com as
costas direitas.

Bancos e bancos longos

Os bancos de madeira, fortes e pesados, so essenciais para dar criana experincias de sentado e de
mudanas de posio do cho para sentado e de sentado para a posio de p. Todos os centros devem ter uma
boa seleco de bancos para que seja possvel colocar crianas de todas as idades sentadas com os ps bem
assentes no cho. Alguns dos maiores bancos podem ser usados como mesas para encontrar a melhor altura para
o apoio de braos da criana que est sentada ou para dar criana a possibilidade de usar as mos.

Bancos que variam entre 10 e 60 cm de altura, Bancos longos que variam entre 15 e 30 cm de
alguns rectangulares, alguns quadrados. altura, com cerca de 1 metro de largura.

As pernas dos bancos devem ser bem aparafusadas

para enquadrar o assento.

As imagens seguintes ilustram algumas formas de utilizar os bancos longos.

A criana senta-se no banco, com uma perna de cada lado,

para facilitar a extenso e rotao do tronco activa,
enquanto a aduo e rotao interna so impedidas.

84
 A criana sobre para cima e desce do banco
enquanto o terapeuta facilita a rotao do tronco.

A criana est a ser suporte pelas pernas do O banco til para a criana se mover de lado
terapeuta, que usa uma perna para apoiar a plvis enquanto sentada.
por trs e a outra sobre as pernas da criana para
manter as ancas numa boa posio, enquanto ela
activa no equilbrio do tronco e da cabea com uma
boa base de sustentao.

O banco pode ser til para a criana ensaiar o passo O banco usado para a criana saltar para a frente.
acima e abaixo.

85
 Mesas de trabalho em p
Existem mesas que funcionam electricamente que podem mudar de altura com um toque num interruptor
mas se no estiverem disponveis sero igualmente efectivas as feitas de madeira com espao para uma ou duas
crianas, de cada lado. A mesa deve ser coberta com uma pequena camada de espuma e depois por um material
de revestimento lavvel. Os lados da mesa tambm devem ser revestidos. Cada lado da mesa acomoda crianas de
diferentes tamanhos. Em todos os lados, existem aberturas para os ps das crianas passarem para que o lado
vertical da mesa possa manter os joelhos em extenso. A criana maior pode ter os ps no cho. A criana mais
pequena pode ser colocada sobre um banco longo. O objectivo colocar as crianas numa posio semi-suportada
em p para que os seus ps, ancas e cabea estejam alinhados. Elas necessitaro do terapeuta para usar a plvis
como ponto-chave de controlo de forma a reduzir a flexo das ancas e facilitar a extenso activa.

Uma mesa desenhada para crianas de diferentes As crianas em p, juntas, na mesa tm a

tamanhos estarem em p. oportunidade de interagir e brincar em conjunto
durante a sesso de terapia. Tambm importante
para as mes participarem na sesso a aprender
com os terapeutas e outras mes.

Auxiliares de marcha

86