Consulta Ginecolgica/Pr-Natal

Dia 01/08- grupo 1

Na consulta ginecolgica pode ter paciente com presso alta, diabetes, cncer na
parte ginecolgica, consulta de criana, de grvida e s vezes at o homem precisa de
mastologista.

Primeira coisa que precisamos saber o tipo de consulta que ser feita, se ser
consulta SUS ou particular. Se voc atente no centro de referncia tambm importante,
como o Salgadinho com todas as especialidades. Precisamos saber se a finalidade ser
ginecolgica, pr-natal, mastologia. A demanda e a marcao so problemas, tanto no
particular quanto no SUS, pois hoje mal se tem pr-natal e o melhor lugar o Salgadinho.
Muitas vezes nos colocam em postos ou lugares despreparados. A localizao e como
chegamos nesses locais tambm devemos avaliar, pois tm locais que s chegamos de barco
(importante no trabalho de parto). Na rede municipal o salrio baixo, mas em Macei o PSF
paga R$ 15.000,00 lquido.

Dentro da consulta ginecolgica que subdividida em mais de 10 tipos, temos a

consulta de pr-natal e devemos colher exames preventivos (Citologia Papanicolau,
Colposcopia). Existe diferena entre consulta ginecolgica e consulta de pr-natal? Na
consulta ginecolgica no tem necessidade de avaliar a presso arterial e o peso. O pr-natal
uma consulta clnica na paciente grvida.

A ginecologia geral a base de todas as outras e aparece todo tipo de paciente. Por
isso, precisamos saber que tipo de paciente, qual a faixa de idade, se est na menopausa, se
infrtil. Chegam tambm pacientes necessitando de planejamento familiar aps o parto. Tm
pacientes precisando de orientaes sobre anticoncepcional normal e anticoncepcional depois
do perodo de amamentao, uso do DIU, laqueadura tubria, casos de oncologia,
endometriose, cirurgia ginecolgica e menopausa. Em Alagoas tem 3 mastologistas para o
SUS. Tem poucas subespecialidades nas principais especialidades.

Na consulta ginecolgica geral temos a anamnese e o exame fsico normal e

observamos se a pele est hgida, corada, se a paciente cadeirante. Nesse ltimo caso
devemos nos preocupar de como ser feito o parto, como vai dar a anestesia. A paciente idosa
e deficiente tambm requer cuidados especiais. J no exame especfico temos a inspeo dos
rgos genitais, tem o exame especular (o espculo tem tamanhos de 1 a 6, mas geralmente
usamos de 1 a 3) que analisamos o colo, a existncia de corrimento, fazemos citologia,
colposcopia e incomoda um pouco. s vezes, tm pacientes que no querem fazer e algumas
vezes tem uma doena que provoca dor.

Ento as vezes voc tem que investigar direitinho essas histrias porque uma mulher
de at 65 anos pode ter relao com o marido.

Exame especular- esse exame que voc faz com o espculo. Em algumas situaes,
a gente faz toque vaginal, no muito comum. Uma paciente chega para voc de 44 anos tem
3 filhos de parto normal e fala: dr eu sinto que minhas partes intimas esto frouxas ou o
marido diz que ela est frouxa, a voc pode fazer o toque vaginal, a voc pede: aperte, pra
voc sentir se realmente h essa frouxido ou se o marido que t procurando desculpa ir para
outras coisas, o mais comum isso e o exame das mamas que a gente vai ver tanto em vocs
quanto no homem. Na consulta ginecolgica a gente vai fazer o exame das mamas, a
anamnese, queixas, menarca, pubarca (aparecimento de pelos), telarca (seio), sexarca
(primeira relao sexual). O normal do aparecimento de pelos partir dos 10 anos, paridade,
uso de anticoncepcional, o desejo ou no de engravidar e doenas prvias. Na anamnese, a
gente vai ver o ciclo menstrual... voc tem idia de como o ciclo menstrual? Vamos ter aula
especificamente sobre isso. Tem durao de 2 a 7 dias e sem menstruar, de 28 a 35. Sintomas
associados: dismenorreia, tpm, DUM (DATA DA LTIMA MENSTRUAO), menopausa
natural ou cirrgica (quando retira os ovrios ou tero), sinais de hipoestrogenismo, uso de
TRH (terapia de reposio hormonal).

Na consulta, voc vai ver o exame fsico geral se brevilinia, normolinea ou

longilneo, isso tambm para ver o tamanho do espculo, estado emocional dessa paciente,
voc ver as patologias no relacionadas a ginecologia: presso alta, diabetes, doenas
endcrinas, hipotireoidismo, hipertireoidismo. Ento, na triagem desta consulta, voc deveria
medir a presso da paciente, pesar a paciente... no hospital particular isso no acontece. Na
consulta ginecolgica, a gente vai fazer a consulta de mamas, inspeo dos rgos
ginecolgicos ,esttica e dinmica, quando a paciente ta l na mesa ginecolgica o que voc
pede para ela fazer? Tossir p ver se ela perde urina, se vem menstruao, se sai algum
corrimento, isso se chama inspeo esttica e dinmica. Palpao, exame especular e talvez o
toque vaginal. O toque no super necessrio fazer, voc faz se houver necessidade.

O que a gente vai examinar no exame especular? A parede vaginal, o colo do tero, o
fundo de saco, contedo vaginal e os achados anormais. Fundo de saco essa parte que fica
ao redor do colo. A gente vai ver na pratica para colher a citologia e a cultura, se for
necessrio.

Ento, aqui tem alguns colos. Nesse primeiro, ns temos aqui dois colos- a paciente
chega para voc dizendo que tem dificuldade de engravidar, a no exame voc coloca la e ver
dois colos, ento ela pode ter dois teros.

Ou ento, a paciente chega para voc, nesse segundo caso aqui, foi um estupro, o
colo, as vezes trauma de fundo de saco...muito comum em paciente que s vezes estuprada
ou pacientes que tem mais de 45 anos e acha um namorado mais jovem e chega com leso
porque est ressecada... muito comum tambm. Teve outro dia que chegou uma leso de saco,
rompeu o saco, vamos l ver. Quando chego pra ver a paciente ela tinha uns 50 anos, ento
pensei logo que ela no estava grvida, mas se bem que possvel n... a o namorado dela de
22-23 anos, cortador de cana... bem animado vamos dizer assim. Quando eu coloquei o
espectro vi uma leso grande de fundo de saco que eu no consegui ver se tinha lesado
tambm o intestino, ai chamei o cirurgio, vem me ajudar aqui. Rapaz isso a corpo
estranho, foi uma macaxeira, no foi o cara no... ai teve que abrir por cima, tinha at leso no
intestino... Isso a foi mais pela falta de lubrificao da senhora sabe...

P.: Professor lubrificante a base de lcool no pode prejudicar a camisinha no? R.:
Pode... mas no se tem um controle muito bom aqui, nos EUA usam base de silicone.

O que vocs vm nesse colo aqui? Tem o que? Um plipo cervical, na mesma hora
da consulta a gente j pode tirar com uma pina, sangra e a gente cauteriza na hora.

P.: Professor existe relao da presena de plipo e uma progresso para cncer? R.:
Essa pergunta bastante comum, mas no se tem uma relao bem definida, uma
interrogao... No caso do intestino diferente, se tem uma relao muito forte. Esse aqui
raramente vira cncer. O do endomtrio tem um pouco mais de chance do que o cervical.

Voc pega e faz uma histeroscopia pra ver um plipo ai manda pra o estudo
patolgico, o resultado mostrando endomtrio proliferativo ai voc desconfia um pouco.

Na mama a gente faz a palpao em p e deitada, examina axila tambm, existe uma
tcnica especial...

A consulta de pr-natal tima, voc faz anamnese, exame fsico... isso aqui uma
aula... quais so os exames? No precisa saber todos, mas voc precisa saber a maioria e o
porqu deles n... VDRL por exemplo vocs sabem pra que ? Sfilis n? Se der reagente e ela
no apresentar nada? O marido ela disse que fez e deu negativo e ela s tem esse parceiro...
pode ser outra doena n? Lpus ou outra doena imunolgica... Caso o beb nasa com
sfilis ele vai ficar internado 15 dias por conta da doena... Ento na consulta de pr-natal a
gente pergunta o nome e o motivo dela estar aqui... idade, quantos filhos. Hoje em dia t
difcil algum fazer cirurgia de laqueadura pelo sus ai fica difcil essas mulheres que gostam
de ter menino se fazem n...

Ento a gente faz a identificao, pergunta a queixa principal que pode ser at uma
mulher falando que o marido no quer ela at solicitar aborto...e a durao dela... se a
gravidez desejada ou no... s vezes ela ta gravida e nem quer ver n o menino ou a famlia
no sabe nem quem o pai, voc precisa s dar mais uma ateno nesses casos pra dar uma
orientao n... mas se bem que s vezes tanta gente que voc nem pode parar pra isso... a
famlia dessa paciente com quem ela criada... 26-39

Hoje em dia nessas classes mais baixas, as crianas so criadas pelos avs; porque os
avs tem uma aposentadoria, no tem um pai presente em casa porque as vezes ele j morreu,
e a me esta trabalhando; ento largou a filha. As vezes a paciente est l acompanhada pela
bisav. Eu s bato no ponto de que voc para ser acompanhante tem que estar apto para
levantar peso seno fica sobrecarregando o pessoal da enfermagem.

P: em relao a famlia, o que temos que perguntar? R: A famlia parte importante,

ento voc v com quem essa paciente ai chegar no pr-natal para voc. Marido? Me? Pai?
Com quem voc vai falar? Voc tem que dar uma satisfao para a famlia porque muitas
vezes a famlia esta mais aperreada do que a prpria gestante. Voc tem que ver que esta
fazendo pr-natal num posto e isso no garante o parto; ento tem que orientar a famlia o que
tem que fazer quando a paciente entrar em trabalho de parto.

s vezes voc tem uma paciente que est com o menino sentado. Tem que orientara
paciente que aquele parto PODE SER indicativo de cesrea. Mas a o pessoal entende que tem
que chegar na maternidade j indicando o tipo de parto.

P: Quais so os riscos do parto plvico? R: Plvico quando o beb est sentado,

um indicativo formal, mas no urgente de cesrea. O risco do parto plvico o Risco da
Cabea Derradeira; quando a cabea fica presa dentro da vagina da mulher e no consegue
sair por qualquer motivo. E qual a conduta? Decepar a cabea ou tem uma manobra que
coloca para dentro. Eu nunca fiz essa decepao; a gente chama um anestesista e pede para
aplicar alguma droga que deixe a pessoa bem relaxada (ex.: Dolantina) para tentar fazer o
parto. Se precisar decepar a cabea, depois tem que fazer uma cesrea para tirar a cabea.

OBS.: Algumas pessoas questionam que j viram uns vdeos sobre fazer a manobra
de virar o beb intra-tero, porm o professor explica que isso no manobra obsttrica e que
desconhece.

Voltando aos slides... ento ns vamos fazer o peso, o IMC da paciente ( que
geralmente no se faz, mas deveria!), inspeo e palpao abdominal, posio e situao do
beb (se longitudinal ou no), batimento cardiofetal; e se necessrio, fazer o exame
ginecolgico. A gente ausculta os batimentos com um aparelho chamado Sonnar.

A manobra da palpao de Leopold Zweifel, ela identifica fundo de tero, a

posio e situao do beb, tenta identificar as partes do beb para o parto. Ex.: se a paciente
chega para voc com 39 semanas, penltima consulta de pr-natal, ai voc vai ver pela
palpao se o beb est praticamente encaixado, se esta ceflico ou plvico, se est tudo certo
pra nascer...

P: mas palpa o fgado nessa palpao? R: No. A no ser que ela seja uma paciente
que tenha esquistossomose, por exemplo, e a ela seja hepatopata; a voc pode tentar palpar,
mas muito difcil porque o tero est ocupando todo o espao e ai voc s consegue palpar
fundo de tero. S consegue fazer uma palpao normal igual a qualquer paciente at umas
17 a 20 semanas.

Agora desonesto por parte da gente cobrar o parto e no te d o recibo. E o

acontece. A gente vai ver isso na aula que vem, tica em medicina.

E os exames preventivos so esses: Citologia, Colposcopia e Vulvoscopia. A gente

tem que saber fazer citologia de forma obrigatria, certo?! E ns vamos ver o quanto o nosso
povo no sabe o que preventivo ginecolgico. Ento, a coleta voc faz a coleta trplice, com
a esptula de Ayre onde voc vai colher na ectocervice, na endocervice, no fundo de saco e
vaginal. Ento, voc tem vagina, ectocervical e endocervical.

P: Na endocervice ainda contraindicado na gestante? R: No. Porm como as

pessoas no sabem fazer, elas no costumam colher na parte endocervical. Mas vamos supor
que chega aqui pra mim na UDA uma paciente de pr-natal, vamos colher normal, igual nos
outros. Agora, voc vai colher na gestante inicial, voc no vai pegar uma paciente de 40
semanas que est pra parir daqui a uma semana pra fazer citologia. Esse exame pra fazer
no comeo. Ou voc faz no comeo ou voc no faz mais.

P: E em alguma emergncia? Aparecer um papiloma, por exemplo? R: No precisa.

A verruga de HPV no contraindicao de parto normal. Porm, se voc ver, voc avalia se
vale a pena fazer cesrea ou no. Chega uma paciente na Maternidade Nossa Senhora da
Guia, encaminhada de um interior, cheia de verruga genital, o que voc faz? Deixa ela parir
normal? Eu no deixaria! Tm colegas que deixam, at em um curso que fui em So Paulo
dizia que podia parir normal que no contamina o beb. Mas ai no contamina o beb pela
cincia, mas vai l saber e tudo que acontecer com o beb vo associar ao parto e foi feito
normal. Pior no a verruga, pior o HPV em si n que voc nem ver. Dizem que a verruga
no tem nenhum potencial pra cncer.

E... a gente no vai fazer isso, talvez nem terminando o curso, mas tem que ser feita a
colposcopia e a vulvoscopia. Quando vai fazer a colposcopia, a gente precisa do cido actico
(que o que a gente coloca l na vagina da mulher pra gente ver com o colposcpio), vai
fazer o iodo ou lugol e, existem algumas complicaes: principalmente sangramento e dor e
desconforto. Exame especular em si no doloroso, s incomoda. Mas tem que ver a paciente
tambm, tem algumas pacientes que tm retraes l dentro, fez alguma queimagem, por
exemplo. A vulvoscopia um exame externo que voc olha toda a vulva. Tambm coloca o
cido actico. um exame minucioso sobre a vulva. Eu acho que esses dois a gente no vai
fazer, mas tem que saber que eles existem.