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NOSSO Questionário NutriçãoFuncional FINAL (3) Word
NOSSO Questionário NutriçãoFuncional FINAL (3) Word
Responda ao questionrio no seu computador e envie-nos via e-mail, mais rpido e ecolgico. Sempre
que houver opes para assinalar, coloque um x em frente da opo que quer assinalar. De qualquer
forma no fim do questionrio esto descritas outras opes de envio, bem como os e-mails que pode
utilizar.
1. Identificao e contactos
Nome:
Data de Nascimento: / / Sexo: Mas. Fem.
Estado civil: Solteiro(a) Unio de facto Casado(a) Divorciado(a) Vivo(a)
Profisso:
Habilitaes: Sem habilitaes acadmicas Ensino bsico Ensino secundrio
Licenciatura
Mestrado Doutoramento
Morada:
Cdigo Postal: Distrito:
Telefone fixo: Telemveis:
E-mail:
N fiscal de contribuinte:
Identificao do seu sistema de sade:
SNS :
ADSE :
Seguro: N
Outro: N
Est interessado(a) em receber as nossas Newsletters? Sim No
2. Motivos da consulta (indique com clareza os motivos que o levaram a decidir recorrer s nossas
consultas de Nutrio Funcional. Por ex: excesso de peso, asma, enxaquecas, diabetes, gordura no fgado,
colesterol ou triglicerdeos altos, alteraes intestinais, preveno):
1. 2.
3. 4.
5. 6.
5. Antecedentes familiares
Indique as doenas familiares mais relevantes dos seus avs, tios e irmos:
Avs:
Tios:
Irmos:
6. Avaliao Clnica
Este questionrio destina-se recolha de elementos que nos permitam compreender o melhor possvel a
sua situao clnica actual.
Por favor, assinale com um x as opes que melhor reflectem a sua situao.
Sempre que assinale uma resposta na 2 coluna, por favor continue a responder s questes da lista da
direita.
No Si
m
Tem muito mais apetite ao fim do dia / noite? Tende a comer compulsivamente?
Tende a comer doces?
Tende a comer po?
No Si
m
S consegue dormir se comer? Po ou bolachas?
Alguma coisa doce?
Leite ou iogurte?
Queijo?
Outra coisa? Qual?
No Si
m
Acorda durante a noite para comer? Menos de 1 vez / ms
1 ou 2 vezes na semana
Quase todos os dias
Quando estou mais preocupado / stressado /
ansioso
No Si
m
Consome alimentos doces S nas festas / raramente
Quando h
Quando est mais nervoso (a) / ansioso (a)
Na fase pr menstrual
No Si
m
Consome alimentos fritos / salgados S nas festas / raramente
Quando h
Quando est mais nervoso (a) / ansioso (a)
Na fase pr menstrual
No Si
m
Por vezes costuma sentir uma grande vontade Alimentos doces?
de
comer? Po?
Queijo?
Outro?
No Si
m
Tem alimentos indispensveis? Leite
Po
Caf
Acar
Doces
Chocolate
Chocolate preto
salgadinhos / fritos
Queijo
www.cristinasales.pt | Nutrio Funcional 3 de 12
Outro? Qual?
Se o motivo da sua consulta for tratar o excesso de peso / obesidade, por favor, responda-nos s prximas
perguntas o mais rigorosamente possvel. Caso o seu motivo da consulta seja outro, passe para a
pergunta 8 o questionrio alimentar.
7. J tentou perder peso antes? Se sim, por favor indique quando, como, quanto pesava, quanto
perdeu, se manteve ou ganhou peso depois
Idade Como Pesava Perdi Evoluo
Exemplo 16 anos (no Caminhadas 75Kg 3 Kg 4 Kg quando
vero) deixei
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Que influncia tem o seu peso em si? Afecta a sua minha mobilidade?
Agrava os seus problemas de sade?
Influencia a sua vida profissional?
Influencia a sua vida pessoal?
Influencia um pouco a sua auto-estima?
Influencia muito a sua auto-estima?
Entristece-a (o)?
Isola-a (o)?
8. QUESTIONRIO ALIMENTAR
Este questionrio destina-se recolha dos seus hbitos alimentares, para compreender melhor a sua
situao inclusive o seu estado nutricional.
Instrues de preenchimento:
Descreva o mais exactamente possvel, o seu tipo de alimentao. Escreva as suas opes mais
comuns ao longo da semana e durante o fim-de-semana (onde os nossos hbitos alimentares tendem a
ser diferentes). Descreva o que costuma comer, quanto costuma comer e a que horas o costuma fazer. Se
come sempre alimentos diferentes, escreva as diferentes opes possveis.
Para explicar o mais correctamente possvel as quantidades consumidas, use medidas caseiras
como:
Unidades: ex: 1 caf, 1 iogurte, 2 peas de fruta
Chvenas: ex: 1 chvena de meia de leite ou de ch (servidas no caf/pastelaria)
Copo: ex:1 copo de galo ou 1 copo do tamanho dos copos de sumo
Prato: ex: meio prato de sopa, meio prato de sobremesa
Nos acompanhamentos dos pratos principais (arroz, massa, batata, leguminosas, legumes
ou saladas) descreva-nos visualmente como fica o seu prato, com o acompanhamento em
causa?
- At do prato do prato
- At prato do prato
- Mais de prato
- Um prato cheio
- Tente colocar a marca comercial que costuma usar e qualquer particularidade que lhe parea
relevante.
- Tudo o que come ou bebe importante, mesmo fora das refeies, incluindo pastilhas elsticas /
gomas / sumos e/ou refrigerantes, gua, rebuados, chocolates, ...
Exemplo:
www.cristinasales.pt | Nutrio Funcional 6 de 12
Durante a semana
Hora Local Composio da refeio Obs.
7:30h Casa 1 chvena de leite MG (que leva o dobro da quantidade de uma
chvena de meia de leite no caf) com 1 colher de ch de caf
solvel e 2 colheres de sobremesa de acar;
2 fatias de po de forma (po embalado) com 1 fatia de queijo
flamengo. s vezes coloco um pouco de compota caseira (mais
ou menos 1 colher de sobremesa).
s vezes, como uma pea de fruta e um iogurte slido de
aromas.
Emprego Quando chego s 8:30h tomo sempre um caf numa mquina
8:30h e (levo de automtica que me d um caf com acar.
11:00h casa) Por volta das 11h como sempre 2-3 bolachas Maria e por vezes
junto 1 iogurte liquido (mas quando estou muito ocupado no
como nada) (s vezes vou-me entretendo com rebuados
(cerca de 3-4) at chegar hora de almoo).
Restaurante Peo quase sempre sopa do dia e o prato do dia (tenho sempre
(vou sempre pouco tempo para almoar e assim mais rpido). Vem sempre
ao mesmo) (1 carne /peixe (mais ou menos uma quantidade do tamanho da
13:00h x/semana palma da mo), acompanhado por arroz/massa/batata (mais ou
(2x por almoo num menos do prato). s vezes peo salada (mas nem sempre) e
semana restaurante esta vem temperada com azeite/vinagre e sal
almoo diferente) Acompanho a refeio sempre com 1 po (s vezes chego a
s 14h) comer outro po com manteiga enquanto espero pela refeio).
A maior parte dos dias bebo 1-2 copos de vinho, mas por vezes
bebo 1 Coca-Cola.
Como quase sempre 1 pea de fruta, mas 1 x/semana como 1
mousse ou 1 tarde de ma.
Tomo sempre 1 caf com 1 pacote de acar.
17:30h Caf Meia de leite com 1 pacote de acar.
Uma torrada ou um po com queijo.
21:00h Casa Sopa s 1 ou 2 vezes por semana.
O prato semelhante ao almoo mas evito batatas fritas. s vezes
repito.
Sobremesa sempre 1 pea de fruta.
Bebo gua ou sumo tipo compal (1 ou 2 copos).
No como mais nada at deitar, por volta das 00:00h.
Bebo cerca de um litro de gua ao longo do dia.
Durante o fim-de-semana
Hora Local Composio da refeio Observaes