Você está na página 1de 25

Consensos // Consensus

CONSENSOS NA GESTO CLNICA DA VIA AREA EM ANESTESIOLOGIA


JORGE MATOS RFO1, JOS GONALVES AGUIAR1, ALEXANDRE CARRILHO2, AMLIA FERREIRA3, ANA LEO3, CARLA MOURATO4, CARLOS MEXDO1, CLUDIA PEREIRA5, FBIO VAZ6,
FILIPA LANA7, GRAA PAIVA8, IVO PIRES7, JOANA CARVALHAS8, JOANA MOURO3, JOO BONIFCIO8, LINA MIRANDA9, MARTA GUINOT10, MERCEDES GACIO9, NUNO MOINHO8,
PATRICIA SANTOS3, PAULA SARMENTO11, RITA FRADA1, RITA RESENDE12, RUI LAGES13, SANDRA GESTOSA14, TERESA ROCHA15, ZLIA MOREIRA1.

Palavras-chave: Resumo
- Anestesia;
- Consenso;
Os consensos na gesto clnica da via area em anestesiologia pretendem disponibilizar
- Intubao Intratraqueal; informao, baseada na evidncia atual ou, na falta desta, na opinio de peritos, no que
- Manuseio das Vias Areas; respeita abordagem da via area difcil previsvel ou no previsvel.
- Obstruo das Vias Respiratrias; Reforamos a importncia da avaliao da via area e da identificao de potenciais
- Portugal problemas que possam condicionar dificuldade na sua abordagem e a adoo de uma
estratgia segura que permita identificar e responder em crescendo de interveno s difi-
culdades encontradas. Na impossibilidade de intubao traqueal (no intubo) otimizada e
limitada a 4 tentativas, da impossibilidade de ventilar e oxigenar (no oxigeno) aps 2 ten-
tativas de usar um dispositivo supragltico ou de uso de mscara facial inicialmente ade-
quada importante realizar, em tempo til, uma cricotirotomia para assegurar oxigenao.
As situaes clnicas de exceo s com planos simples, conhecidos por todos e regular-
mente treinados e adaptados nossa atividade clinica podem assegurar melhores out-
comes.
O registo destes eventos e a informao ao nosso doente da dificuldade encontrada e
modo como foi resolvido o problema essencial e constitui ainda um desafio a alargar a
uma base nacional.

ANESTHESIOLOGY CONSENSUS IN THE MANAGEMENT OF THE AIRWAY


JORGE MATOS RFO1, JOS GONALVES AGUIAR1, ALEXANDRE CARRILHO2, AMLIA FERREIRA3, ANA LEO3, CARLA MOURATO4, CARLOS MEXDO1, CLUDIA PEREIRA5, FBIO VAZ6,
FILIPA LANA7, GRAA PAIVA8, IVO PIRES7, JOANA CARVALHAS8, JOANA MOURO3, JOO BONIFCIO8, LINA MIRANDA9, MARTA GUINOT10, MERCEDES GACIO9, NUNO MOINHO8,
PATRICIA SANTOS3, PAULA SARMENTO11, RITA FRADA1, RITA RESENDE12, RUI LAGES13, SANDRA GESTOSA14, TERESA ROCHA15, ZLIA MOREIRA1.

Keywords: Abstract
- Airway Management; The consensus in the management of the airway in anesthesiology intended to provide
- Airway Obstruction;
information, based on current evidence, or in the failing of that in the opinion of experts
- Anesthesia;
- Consensus; with respect to the anticipated or unanticipated difficult airway. We reinforce the im-
- Intubation, Intratracheal; portance of airway assessment and the identification of potential problems that may
- Portugal cause difficulty in their approach and the adoption of a safe strategy to identify and
respond to the difficulties encountered. The impossibility of tracheal intubation (cannot
intubate) optimized and limited to 4 attempts, the inability to ventilate and oxygenate
(cannot oxygenate) after 3 attempts with a supraglottic device or a facial mask, its
important to make in time a cricothirotomy to ensure oxygenation. Infrequent clinical
conditions only with simple plans, known by everyone and regularly trained and ad-
apted to our clinical activity can ensure better outcomes. The registration of these
events and the information to our patients about the founded difficulty and the way
the problem has been resolved the issue is essential and is still a challenge to extend
into a national basis.

1
Servio de Anestesiologia, Centro Hospitalar Porto, Porto, Portugal 9
Servio de Anestesiologia, Instituto Portugus Oncologia, Porto, Portugal
2
Servio de Anestesiologia, Hospital So Jos, Centro Hospitalar Lisboa 10
Servio de Anestesiologia, Hospital Angra do Herosmo, Angra do Herosmo,
Central, Lisboa, Portugal Aores, Portugal
3
Servio de Anestesiologia, Centro Hospitalar So Joo, Porto, Portugal 11
Servio de Anestesiologia, Hospital S. Sebastio, Vila da Feira, Portugal
4
Servio de Anestesiologia, Instituto Portugus Oncologia, Coimbra, Portugal 12
Servio de Anestesiologia, Hospital Pedro Hispano, Matosinhos, Portugal
5
Servio de Anestesiologia, Hospital de Viseu, Viseu, Portugal 13
Servio de Anestesiologia, Centro Hospitalar Vila Nova Gaia Espinho, Portugal
6
Servio de Anestesiologia, Idealmed - Unidade Hospitalar de Coimbra, 14
Servio de Anestesiologia, Hospital Faro, Centro Hospitalar do Algarve, Faro,
Coimbra, Portugal
Portugal
7
Servio de Anestesiologia, Hospital Santa Maria, Centro Hospitalar Lisboa
Norte, Lisboa, Portugal
15
Servio de Anestesiologia, Hospital D. Estefnia, Centro Hospitalar Lisboa
8
Servio de Anestesiologia, Centro Hospitalar Universitrio Coimbra, Coimbra, Central, Lisboa.
Portugal

Rev Soc Port Anestesiol | Vol. 25 - n1 | 2016 7


Consensos Via Area Difcil SPA

I. INTRODUO closed claim analysis: morte (26%), leso neurolgica (22%) ou


Experincia e competncia na gesto da via area assume-se leso cerebral permanente (9%) so avassaladoras e os eventos
como nuclear e fundamental na prtica clnica de um anestesi- mais devastadores associados a essa morbilidade e mortalida-
ologista. Independentemente do cenrio clnico (bloco operat- de em anestesia so os respiratrios (17%).9 As complicaes
rio, unidade de cuidados ps anestsicos, unidade de cuidados na abordagem da via area ocorrem durante todo o perodo
intensivos, emergncia, etc.) em que o anestesiologista aborda perioperatrio: 67% na induo, 15% durante a cirurgia, 12% na
o seu doente, a gesto da abordagem e manuseio da via area extubao, e 5% durante a recuperao da anestesia e apesar
assume-se como um domnio essencial. O reconhecimento da de o nmero de mortes e leses cerebrais na induo anestsica
existncia de uma potencial dificuldade fundamental para an- tenha diminudo de 62% (1985-1992) para 35% (1993-1999) o
tecipar e construir um modelo de abordagem da via area que mesmo no se verificou relativamente s outras fases da anes-
se revele seguro, adequado e eficaz para assegurar patncia, tesia e a probabilidade de morte/leso cerebral acrescida nas
estabilidade e proteco da via area no sentido de podermos emergncias da via area associam-se a persistentes tentativas
assegurar ventilao e oxigenao adequada ao nosso doente. de intubao traqueal. Tal facto levou ao desenvolvimento de
Essa impossibilidade pode ser desastrosa, tida como incompe- estratgias de gesto da via area na induo, manuteno e
tente e associar-se a importante morbilidade e mortalidade. recuperao da anestesia para melhorar a segurana dos nos-
A elaborao de documentos de ajuda na organizao e a re- sos doentes.10 O 4th National Audit Project of the Royal College
gulao da nossa prtica clnica, nomeadamente no que se re- of Anaesthetists and Difficult Airway Society (NAP4) realizado no
fere abordagem da via area so fundamentais. A Sociedade Reino Unido (UK) d-nos informaes relevantes acerca de fac-
Portuguesa de Anestesiologia SPA, incentivou e apoiou iniciati- tores que contribuem para outcomes negativos relacionados
vas relacionadas com a gesto clnica da via area como cursos com avaliao, comunicao, planeamento, equipamento utili-
ou workshops associados aos cursos anuais do Centro Portugus zado e treino para a abordagem e manuseio da via area11 e se
da CEEA - Comit Europeu para a Educao em Anestesiologia verdade que as complicaes na gesto da via area so raras,
ou ao seu congresso anual. quando acontecem podem ter graves consequncias e o NAP4
Em 2008 foi criado o Grupo de Trabalho de Via Area Difcil da estima que 1:22000 anestesias gerais resulta em complicao
SPA que tem sido responsvel pela realizao de cursos de abor- grave e que em 1:150 000 anestesias complicada por morte
dagem e manuseio da via area de que so exemplo o Curso Via ou leso cerebral.11-13 As consequncias de cada complicao
Area Difcil ou o Curso Fibroscopia da Via Area. na gesto da via area influenciada por factores associados
Em agosto de 2014 o Grupo de Trabalho de Via Area Difcil da ao doente (co-morbilidades), a competncia e desempenho do
SPA props a elaborao dos primeiros Consensos em Via Area anestesista, ajuda organizada ou material disponvel11,14,15 e no-
Difcil para Portugal. Estes pretendem ser mais do que uma im- vos desafios como o envelhecimento das populaes e os avan-
portao e traduo de diferentes algoritmos de sociedades ci- os cientficos e tecnolgicos, que possibilitam e exigem novas e
entficas mundiais de reconhecido valor e mrito. Procura reflectir mais complexas tcnicas e teraputicas cirrgicas, levam a que
o estado da arte na abordagem da via area e pretende ser um a possibilidade de nos depararmos com uma via area difcil e
documento que possa possibilitar uma adaptao realidade e a ocorrncia de problemas na sua abordagem com aumento da
prtica clinica da anestesiologia portuguesa. morbilidade e ou mortalidade seja uma situao relevante nos
Em simultneo, foi realizado um esforo para se criar um re- nossos dias.
gisto acerca da Via Area Difcil, para adultos e crianas, que Assistimos a um esforo continuado e uma evoluo significa-
inclusse informao considerada imprescindvel acerca de pro- tiva na metodologia de avaliao da via area com o objectivo
blemas encontrados na abordagem e manuseio da via area de conseguir um maior grau de previsibilidade na dificuldade ex-
entre ns e permitisse construir uma base de dados que possa pectvel quando da abordagem da via area, desenvolvimento
constituir um apoio para a anlise e reflexo acerca da nossa de dispositivos que ajudem a uma mais segura, consistente e
prtica anestsica, no que respeita abordagem da via area. adequada abordagem da via area de que so exemplo os dis-
positivos supraglticos, videolaringoscpios, fibroscpios, etc. e
II. CONSIDERAES GERAIS a elaborao de recomendaes, guidelines ou consensos para
A abordagem da via area dos doentes uma competncia abordagem de via area numa tentativa de uniformizar prticas
nuclear da nossa especialidade e como tal tem sido objecto de de atuao, materiais disponveis a usar e nveis de formao,
um investimento na formao e no treino para um adequado treino e experincia, com o objetivo de melhorar as condies em
desempenho clnico sustentado em documentos que ajudam a que essa abordagem realizada e com isso melhorar o outco-
criar padro para uma prtica clinica adequada e segura. me dos nossos doentes.
A abordagem da via area, nomeadamente em emergncia,
frequentemente life-saving mas pode ocasionalmente resul- III. OBJECTIVOS DOS CONSENSOS
tar em complicaes severas e mesmo fatais.1-4 Em doentes em Estes Consensos so recomendaes que agregam informa-
que aps a induo anestsica nos vemos incapazes de manu- o e evidncia cientfica publicada, opinio de peritos e dados
sear a apneia que condicionamos, pode ser trgico.5-8 As com- clnicos com o objectivo de facilitar a tomada de decises para
plicaes mais frequentes associadas anestesia referidas na o manuseio da via area difcil possibilitando uma resposta es-
truturada a problemas clnicos potencialmente ameaadores e

8 Rev Soc Port Anestesiol | Vol. 25 - n1 | 2016


Consensos Via Area Difcil SPA

assim contribuir para a reduo de outcomes adversos como gista como a European Society of Anesthesiologists, ESA (www.
trauma da via area, via area cirrgica no necessria, leso esahq.org/ euroanaesthesia), American Society of Anesthesiolo-
cerebral ou morte, mas obviamente no acolhe todos os proble- gists, ASA (www.asahq.org), Australian and New Zealand Colle-
mas ou solues acerca da via area difcil. ge of Anaesthetists, ANZCA (www.anzca.edu.au) ou a Canadian
A adopo e aplicao de algoritmos, guidelines ou reco- Anesthesiologists Society (www.cas.ca).
mendaes desenvolvidos e disponibilizados pelas diferentes Optou-se por uma abordagem inicial generalista da via area
sociedades cientficas no garante benefcios ou resultados es- e da via area difcil mas como a nossa actividade tambm se
pecficos16 e estes consensos no fogem a essa regra. Assim, desenvolve em contextos clnicos particulares (obstetrcia, pedi-
estas recomendaes podem ser adaptadas ou modificadas atria e trauma) desenvolveram-se recomendaes e guidelines
atendendo a limitaes, condicionalismo ou especificidade lo- especficos para a gesto da via area difcil nos doentes da-
cais associadas situao clnica, logstica ou organizacional quelas especialidades. Cada cenrio clnico especfico (obstetr-
especfica. No inteno destes consensos constituir -se como cia, pediatria e trauma) foi desenvolvido por um grupo de 4 a 5
referncia de standard mnimo de prtica na abordagem e ma- colegas sob coordenao de um dos elementos do Grupo de Via
nuseio da via area ou de avaliao e juzo clnico. Deve ficar Area Difcil da SPA. A constituio dos grupos procurou agrupar
sujeito a revises peridicas, tendo em ateno a evoluo do colegas com experincias hospitalares e vivncia clnico diver-
estado da arte em anestesiologia e a avaliao dos resultados sificadas, tendo a seleo dos colegas tido como critrios a sua
obtidos da sua aplicabilidade e utilizao. experincia profissional e a sua experincia especfica na abor-
A primeira ideia a reter a da necessidade de se realizar uma dagem da via area, o seu local de trabalho em dimenso e tipo
avaliao estruturada e cuidadosa da via area em todos os de cuidados prestados e a localizao geogrfica procurando
doentes que vo estar ao cuidado de um anestesiologista, no envolver um nmero representativo de hospitais de todo o Pas.
sentido de se identificarem potenciais problemas e dificuldade e O trabalho de cada grupo desenvolveu-se de forma autnoma
assim se poder organizar um plano de abordagem da via area e totalmente independente dos restantes grupos tendo sido ela-
coerente e consistente de acordo com o problema identificado, a borado um consenso final para cada situao clnica especfica.
capacidade e experincia do anestesiologista, da ajuda ou ma- Assim, este o resultado de um trabalho extenso, levado a cabo
terial disponvel, diminuindo o risco de complicaes.11 por um vasto grupo de anestesiologistas de todo o pas que nele
H que assegurar um plano inicial (A) de abordagem da via procuraram tambm refletir a sua experincia e as suas preocu-
area que tenha a maior probabilidade de sucesso. First at- paes com a via area difcil.
tempt - the best attempt, ou seja, que a primeira tentativa seja Estes consensos foram apresentados e deu-se incio sua dis-
a melhor tentativa17 e como o objetivo uma resposta estrutu- cusso pblica no Congresso Anual da SPA em maro de 2015.
rada a problemas que se vo colocando e so potencialmente O documento ficou disponvel no site da SPA para divulgao e
adversos, fundamental ter planos alternativos (B, C, D) que, na auscultao de opinio de todos os colegas anestesiologistas de
impossibilidade de intubao traqueal na primeira tentativa, as- julho a dezembro de 2015.
segurem ventilao e oxigenao adequadas e limitem trauma
e complicaes da via area por abordagens repetidas e inade-
quadas.18 Toda a equipa deve estar preparada para estes planos
V. O GRUPO DE TRABALHO
alternativos e com os dispositivos necessrios para tal dispo-
nveis, antes de iniciar a abordagem da via area. Conseguida
Coordenao:
a intubao traqueal nunca esquecer que os problemas iniciais
Jorge Matos rfo, Centro Hospitalar Porto
podem manter-se ou mesmo serem agravados no fim de um
procedimento ou que novos desafios se podem colocar no mo- Colaborao:
mento da extubao. Da se propor, de acordo com a gravidade Alexandre Carrilho, Centro Hospitalar Lisboa Central (Hos-
situao, plano (guideline) para uma extubao em segurana. pital So Jos)
Como a nossa actividade tambm se desenvolve em contex- Amlia Ferreira, Centro Hospitalar So Joo
tos clnicos particulares (obstetrcia, pediatria e trauma) desen- Ana Leo, Centro Hospitalar So Joo
volveram-se guidelines especficos para a abordagem da via Carla Mourato, Instituto Portugus Oncologia, Coimbra
area nos doentes daquelas especialidades. Carlos Mexdo, Centro Hospitalar Porto (Coordenao grupo
de via area no trauma)
IV. METODOLOGIA Cludia Pereira, Hospital de Viseu
Foi realizada pesquisa bibliogrfica de bases de dados (ME- Fbio Vaz, Hospital Peditrico Coimbra
DLINE, PubMed, Embase e Ovid) acerca de guidelines, algorit- Filipa Lana, Centro Hospitalar Lisboa Central (Hospital San-
mos e consensos na gesto da via area. Privilegimos o aces- ta Maria)
so aos sites das sociedades internacionais que se dedicam Graa Paiva, Centro Hospitalar Universitrio Coimbra
gesto da via area Difficult Airway Society - DAS (www.das.uk. Ivo Pires, Centro Hospitalar Lisboa Norte (Hospital Santa Maria)
com), Society for Airway Management - SAM (www.samhq.com), Joana Carvalhas, Centro Hospitalar Universitrio Coimbra
European Airway Management Society - EAMS (www.eamshq. Joana Mouro, Centro Hospitalar S. Joo (coordenao grupo
net) e de sociedades internacionais referncia na anestesiolo- registos da via area)

Rev Soc Port Anestesiol | Vol. 25 - n1 | 2016 9


Consensos Via Area Difcil SPA

Joo Bonifcio, Centro Hospitalar Universitrio Coimbra e alteraes hemodinmicas associadas a hipoxemia e hiper-
Jos Gonalves Aguiar, Centro Hospitalar Porto capnia taquicardia, hipertenso, arritmias) que se vai instalan-
Lina Miranda, Instituto Portugus Oncologia, Porto do.7
Marta Guinot, Hospital Angra do Herosmo
Mercedes Gacio, Instituto Portugus Oncologia, Porto COLOCAO DIFCIL DE DISPOSITIVO SUPRAGLTICO
Nuno Monho, Centro Hospitalar Universitrio Coimbra Situao clnica em que a colocao do dispositivo supragl-
Patrcia Santos, Centro Hospitalar So Joo tico requer mltiplas tentativas numa via area com ou sem
Paula Sarmento, Hospital S. Sebastio, Vila da Feira patologia da traqueia.17 Em 25% dos incidentes anestsicos re-
Rita Frada, Centro Hospitalar Porto (coordenao grupo de via portados no NAP4 relacionam-se com a dificuldade de insero
area em pediatria) de um dispositivo supragltico na abordagem primria ou na
Rita Resende, Hospital Pedro Hispano, Matosinhos abordagem de resgate da via area.11
Rui Lages, Centro Hospitalar Vila Nova Gaia Espinho
Sandra Gestosa, Hospital Faro LARINGOSCOPIA DIFCIL
Teresa Rocha, Hospital D. Estefnia, Lisboa Situao clnica em que para um anestesiologista treinado e
Zlia Moreira, Centro Hospitalar Porto (coordenao grupo de experiente no possvel visualizar as cordas vocais, no seu todo
via area em obstetrcia) ou em parte, aps vrias tentativas de laringoscopia convenci-
onal optimizada.16 Independentemente da tcnica de laringos-
copia usada (direta ou indireta), deve descrever-se o dispositivo,
VI. CONSENSOS NA GESTO CLNICA DA VIA a visibilidade obtida, o nmero de tentativas e de manobras de
AREA EM ANESTESIOLOGIA ajuda para o resultado final.17

1. DEFINIES DE VIA AREA INTUBAO TRAQUEAL DIFCIL


Conjunto de noes e definies simples que no pretendem
Situao clnica em que para a intubao traqueal so realiza-
abranger a totalidade das situaes clnicas, mas apenas as
das mltiplas tentativas numa via area com ou sem patologia
mais frequentes, possibilitando que exista uma linguagem e
da traqueia,16 mltiplas tentativas por mais do que um operador
conceitos padro.
e necessidade de recurso a um adjuvante (ex: bougie) para fa-
cilitar a abordagem da via area ou o recurso a um dispositivo
VIA AREA DIFCIL alternativo ao dispositivo selecionado para uso no plano A de
No existe uma definio standard e nica de Via Area Difcil abordagem da via area.23
na bibliografia disponvel.17
Assumimos Via Area Difcil como uma situao clnica em
INTUBAO TRAQUEAL FALHADA
que um anestesiologista treinado e experiente se depara com
Situao clnica em que a intubao traqueal no consegui-
dificuldades na ventilao com mscara facial ou dispositivo
da aps mltiplas tentativas.20 Aceita-se at quatro tentativas
supragltico, dificuldade na laringoscopia directa ou indirecta,
de intubao traqueal, por um operador experiente, ainda que a
dificuldade na intubao traqueal ou na via area cirrgica.18
saturao de oxignio seja mantida ou no caso de intubao tra-
H que ter considerao de que Via Area Difcil uma intera-
o complexa entre factores associados ao doente, ao cenrio queal falhada em que no se consegue oxigenar o nosso doente
clnico especfico e a capacidade do profissional, equipa e orga- com o recurso a ventilao com mscara facial ou dispositivo
nizao envolvida. supragltico estamos em presena de uma situao de no
intubo, no oxigeno (cannot intubate, cannote oxygenate).24
VENTILAO DIFCIL COM MSCARA FACIAL OU DISPO-
CRICOTIROTOMIA DIFCIL
SITIVO SUPRAGLTICO
Situao clnica em que a identificao e o acesso membra-
Situao clnica em que um anestesiologista treinado e expe-
riente no consegue promover uma ventilao adequada sob na cricotiridea difcil ou impossvel de realizar.
mscara facial ou dispositivo supragltico (mscara larngea
ML; mscara larngea de intubao MLi; tubo larngeo) e garantir
uma saturao O2 > 92%. 2. AVALIAO DE VIA AREA
Esta impossibilidade, difcil de reconhecer1 e descrita de: sem H um concordncia nos diferentes consensos ou guidelines
dificuldade at impossvel (apesar de tentativas de classifica- internacionais acerca da importncia da avaliao da via area
o),20-22 deve-se a inadequada adaptao e selagem do dispo- para se poder prever dificuldades na gesto clnica da via a-
sitivo, fuga de gs ou resistncia aumentada para a ventilao e rea.2-28
manifesta-se por sinais de inadequada ventilao e oxigenao A avaliao assente exclusivamente em testes preditivos
como inadequados ou ausentes movimentos de trax e auscul- de sucesso na intubao traqueal por laringoscopia directa, de
tao pulmonar, inadequados ou ausentes valores de dixido de sensibilidade e especificidade baixa, resulta em falhas na ob-
carbono expirado e de espirometria, cianose, distenso gstrica servao da glote e intubaes com o doente acordado desne-

10 Rev Soc Port Anestesiol | Vol. 25 - n1 | 2016


Consensos Via Area Difcil SPA

cessrias. Assim, quando avaliamos a via area, precisamos de posto de que a via area que parece difcil, provavelmente .
avaliar a probabilidade de sucesso na ventilao e oxigenao Suspeita assente em algum dado especfico relacionvel com a
atravs de mscara facial ou dispositivo supragltico, intubao via area ou avaliao global do doente.
traqueal por laringoscopia direta ou indireta e de acesso infra- E evaluate the 3-3-2 rule (avaliar regra 3-3-2), abertura da
gltico para uma via area cirurgica.29 Apesar deste cuidado, a boca (3 dedos) avalia a facilidade para o acesso oral; distncia
previsibilidade de dificuldade no manuseio da via area no do mento ao osso hiide (3 dedos) avalia as dimenses do es-
completamente fivel30-32 e a morbilidade e mortalidade asso- pao mandibular para acomodar a lngua na laringoscopia; e a
ciada abordagem da via area aps a induo da anestesia distncia entre o osso hiide e a cartilagem tireide (2 dedos)
geral deve-se muito ao facto de no se planear a falha que identifica a posio da glote relativamente base da lngua.
pode ocorrer 11 e ter uma equipa identificada com problemas M Mallampati score (avaliao Mallampati), o grau de ex-
e plano para os resolver importante e o momento sign in da posio das estruturas posteriores da orofaringe, avaliado com
verificao da cheklist cirrgica WHO Surgical Safety Checklist a boca aberta e a lngua exteriorizada, permite relacionar aber-
adequado para esse objectivo. tura da boca, tamanho da lngua e da orofaringe que define a
No exame fsico devemos procurar sinais sugestivos de poss- acessibilidade da cavidade oral e visualizao da glote para a
vel dificuldade na ventilao por mscara facial, na laringosco- intubao traqueal. Apesar de ser pouco sensvel e especfico,
pia e intubao traqueal, no uso de dispositivos supraglticos e classe IV associa-se a 10% de insucesso na intubao.
na realizao de cricotirotomia. O obstruction/obesity (obstruo/obesidade) sempre um
So sinais sugestivos de dificuldade na ventilao por msca- marcador de dificuldade e acompanha-se de voz abafada, difi-
ra facial33,37 obesidade, idade avanada, sexo masculino, protu- culdade em deglutir a saliva, estridor e sensao de dispneia.
so mandibular limitada, distncia tiro-mentoniana diminuda, particularmente preocupante o estridor pois associa-se a redu-
Mallampati classe 3 ou 4, barba, falta de dentes, roncopatia ou o do calibre da via area em 50% ou dimetro igual ou inferior
sndrome apneia obstrutiva do sono (SAOS), irradiao prvia do a 4,5 mm.
pescoo. A mnemnica MOANS ajuda a lembrar os indicadores N neck mobility (mobilidade cervical), a imobilizao cervical
de previsvel dificuldade de ventilao com mscara facial. torna a laringoscopia mais difcil, so exemplos de doentes com
M de mask seal (selagem da mscara facial), de que so este problema as vtimas de trauma que esto imobilizados ou
exemplo os homens com barba, presena de sangue ou trauma os doentes com imobilidade cervical intrnseca (ex: artrite reu-
facial severo que condiciona uma m adaptao e selagem da matide e pelviespondilite anquilosante).
mscara facial. So sinais sugestivos de dificuldade no uso de dispositivos
O de obstruction (obstruo), para doentes com ndice de supraglticos55-63: Limitada abertura da boca. Patologia supra
massa corporal (IMC) > 26 kg/m2, grvidas no terceiro trimestre ou extragltica (ex: irradiao cervical, hipertrofia da lngua ou
que para alm do peso sobre a parede abdominal e torcica amgdalas). Como mnemnica de ajuda para dificuldade no uso
e das vsceras abdominais, reduzido curso do diafragma, tm dos dispositivos supraglticos temos RODS.
tecido redundante na via area alta condicionando aumento da R para restricted mouth opening (limitada abertura da boca),
resistncia e mesmo obstruo ao fluxo de ar para a traqueia. medida que problemtica de acordo com o dispositivo que se
Doentes com com inflamao ou infeo da via area alta como vai usar.
angioedema, angina de Ludwig ou epiglotite criam o mesmo O obstruction (obstruo) para qualquer obstruo abaixo da
problema. laringe, pois o dispositivo no consegue vencer problema abaixo
A age (idade), para doentes com mais idade por perda de do local onde colocado.
msculo ou tnus da via area alta. D disrupted or distorted airway (via area danificada ou
N no teeth, a falta de dentes leva a que os tecidos da face deformada) a adaptao e selagem do dispositivo pode estar
retraiem e condicionem m selagem e fuga de ar. comprometida.
S stiff (rigidez), referente aqueles doentes com resistncia S stiff lungs or cervical spine (pulmo rijo e coluna cervical),
pulmonar aumentada ou compliance diminuda e que precisam situaes de diminuio da compliance pulmonar ou limitao
de presso de ventilao mais elevadas e de que so exemplo da mobilidade cervical podem no permitir colocao e estabili-
os doentes com hiperreatividade (ex: asma e DPOC), edema ou zao do dispositivo para adequado desempenho
infeo da via area. So sinais sugestivos de dificuldade para cricotirotomia:64,65
So sinais sugestivos de dificuldade na laringoscopia direta 38,54: Dificuldade de identificao da localizao da membrana crico-
abertura da boca limitada, protuso mandibular limitada, palato es- tiridea MCT (sexo feminino, idade inferior a 8 anos, pescoo
treito em ogiva, Mallampati classe 3 ou 4, diminuio das distnci- obeso, desvio da via area, patologia sobrejacente como infla-
as tiro-mentoniana e mento-esternal, limitada extenso da cabea mao, infiltrao, irradiao ou tumor) ou dificuldade de aces-
e pescoo, permetro cervical aumentado. Para ajuda de memria so traqueia por via cervical anterior (pescoo obeso, patologia
dificuldade de laringoscopia e intubao podemos usar a mnem- sobrejacente e deformidade fixa em flexo da coluna cervical).
nica, validada pelo estudo NEAR III, LEMON que permite uma ajuda A mnemnica SHORT ajuda a recordar as condies que tor-
rpida numa situao de emergncia. nam difcil ou impossvel a realizao de uma cricotirotomia. A
L look externaly (olhar hbito externo) assenta no pressu- palavra pode ajudar a lembrar que um pescoo curto, short,

Rev Soc Port Anestesiol | Vol. 25 - n1 | 2016 11


Consensos Via Area Difcil SPA

levanta mais dificuldades para a realizao da cricotirotomia ou VIA AREA DIFCIL PREVISVEL
de que o tempo curto, short, para tomar a deciso e realizar Nas situaes em que h previsibilidade de dificuldade na
o procedimento. abordagem da via area (Fig. 1) de equacionar a realizao
S surgery (cirurgia ou alterao), que dificulte o acesso cer- de outra tcnica anestsica em que a abordagem de via area
vical anterior. no seja necessria. Essa nossa opo no pode negligenciar a
H hematoma (hematoma, inflamao ou infeo), que impe- potencial de ter de abordar a via area por necessidade de con-
a ou ponha dificuldades tcnicas realizao da cricotirotomia. verso de tcnica anestsica ou complicao que possa surgir e
O obesity (obesidade ou outro problema de acesso), pela di- assim um plano de resgate da via area (qual, com quem e com
ficuldade colocada de referenciao anatmica e acesso MCT. que material) tem que estar sempre equacionado.
R radiation distortion (irradiao dos tecidos), pelas cicatrizes Se tal no for possvel, a manuteno da ventilao espont-
e rigidez tecidular que condiciona ou outras situaes que limi- nea do doente,107 ,147 independentemente da tcnica e do mate-
tem exposio da MCT como o caso de uma coluna cervical rial utilizados importante e mandatria. Tal verdade mesmo
fixa. para aqueles doentes em que, independentemente da tcnica
T tumor (tumor), qualquer massa (ex: bcio) que limite o que se realize,1 necessrio sedar ou mesmo anestesiar para
acesso MCT e condicione problemas como hemorragia. abordar a sua via area difcil em virtude do nvel de ansiedade
Quanto maior o nmero de indicadores preditores de dificul- ou incapacidade de entendimento, comunicao ou colaborao,
dade na abordagem da via area maior a possibilidade de se ter de que so exemplo os doentes de pediatria ou os doentes com
problemas.66-67 dfices intelectuais ou cognitivos.
Embora a evidncia na literatura seja limitada para a ava- Na abordagem de via area difcil previsvel devemos sempre
liao do impacto da histria clnica e da consulta de registos ponderar e prever a possibilidade de pedir ajuda126 e decidir pela
prvios do doente, que detecte fatores mdicos, cirrgicos ou opo tida como mais adequada ao nosso doente: tcnica no
anestsicos que ajudem na identificao de uma via area difcil invasiva em que as opes so a realizao de uma fibroscopia,
e a possvel associao de problemas prvios na abordagem da videolaringoscopia ou outra com o nvel de sedao, analgesia
via area com caractersticas do doente como: idade, obesidade, e/ou anestesia tpica adequados ao conforto e segurana do
SAOS, roncopatia ou patologias congnitas (ex: Treacher-Collins, doente; ou a realizao de uma tcnica invasiva como a cricoti-
Pierre Robin, sndrome Down) ou adquiridas (ex: anquilose, artrite rotomia, acesso percutneo, etc.
reumatide, osteoartrite degenerativa), aconselha-se a conside- A capnografia essencial para verificar o sucesso da
rar adequada essa prctica.69,82 nossa abordagem, da colocao correcta do tubo tra-
Registos clnicos que nos dem informao acerca de qualquer queal e da adequada ventilao. O insucesso da rea-
abordagem prvia da via area do nosso doente, carta ou carto lizao de tcnica no cirrgica dever fazer equacio-
de via area difcil que o doente possua so auxlio importante a nar o cancelamento do procedimento ou, por ltimo, a
uma opo mais adequada. O mesmo se aplica a exames com- realizao de uma tcnica cirrgica para abordar a via area.
plementares de diagnstico (ex: tomografia computorizada (TC)
e radiografia) anteriores ou actuais, que embora no haja evi-
VIA AREA DIFCIL PREVISIVEL
OXIGENAO E MONITORIZAO

dncia na literatura para o seu uso por rotina, podem identificar


alteraes83,84 com impacto na abordagem da via area.
Procedimento possvel com
Contextos clnicos como risco de aspirao do contedo gstri- outra Tcnica Anestsica
sim
Outra Tcnica Anestsica
co, tempo de tolerncia apneia, reserva cardiovascular, capaci-
NO ABORDAR VIA AREA sim
dade de entendimento e colaborao do doente; a competncia no
no
e experincia do clnico envolvido, disponibilidade e capacidade
Realizar Procedimento
do colega ou equipa que pode ajudar; ou do material disponvel85
para a estratgia ou plano delineado tem que ser ponderados Abordagem da via Area e Intubao com
para alm da cuidada avaliao da via area. doente em Ventilao Espontnea
(Considerar AJUDA)

TCNICA NO INVASIVA TCNICA INVASIVA


3.CENRIO DE VIA AREA DIFCIL Fibroscopia
Videolaringoscopia CRICOTIROTOMIA
A avaliao de via area, realizada nas suas vertentes de his- Outras
Acesso Cirrgico
tria e exame objetivo e complementada com exames comple- Sucesso Tcnica Percutnea
Ventilao Jet
mentares de imagem como radiografia, TC, ressonncia magn- Intubao Retrgrada
Insucesso
tica (RN) e mais recentemente a ecografia aplicada via area, Confirmao
C02 et
em aspetos importantes como a localizao da traqueia e da
membrana cricotiridea podem no ser suficientes para estabe- REALIZAR cancelar outras Tcnicas
lecer com um grau de certeza elevado acerca da dificuldade na PROCEDIMENTO procedimento opes Invasivas

abordagem da via area. Mesmo recorrendo a opinio multidis-


ciplinar o grau de previsibilidade , ainda assim, falvel.
Figura 1. Via area difcil previsvel

12 Rev Soc Port Anestesiol | Vol. 25 - n1 | 2016


Consensos Via Area Difcil SPA

VIA AREA DIFCIL NO PREVISVEL


Na situao de doentes com via area difcil no previsvel VIA AREA DIFCIL NO PREVISIVEL

(Fig. 2) considera-se a existncia de quatro nveis de atuao PLANO A - ABORDAGEM INICIAL

que tem como mxima prioridade a oxigenao do doente. Para LARINGOSCOPIA DIRETA
AJUDA
sucesso ENTUBAO TRAQUEAL

cada nvel a margem de tolerncia ao risco de compromisso da Elevao do tronco, Flexo Cervical, Extenso da cabea,
Tcnica de Laringoscopia, Manipulao externa laringe (BURP) 4 tentativas
Confirmao:
- Visual (passagem glote)
Se m visualizao da laringe: Manter O2 e
oxigenao reflete-se no tipo de abordagem: nos planos A e B, Considerar introdutor: Bougie | Mandril Anestesia
- Capnografia
- Deteo Esofgica
Considerar Outros Laringoscpios
h tentativas de intubao traqueal com laringoscopia ou com o VIDEOLARINGOSCPIO

recurso a dispositivos supraglticos; no Plano C a prioridade as- MSCARA FACIAL

OXIGENAO E MONITORIZAO
CNULA ORO/NASO FARINGEA

segurar a oxigenao, que estava a ser comprometida, atravs INSUCESSO

da ventilao com mscara facial ou dispositivo supragltico e PLANO B - ABORDAGEM SECUNDRIA

por ltimo tomar em tempo til a deciso de abordagem e res- Confirmar:


sucesso
gate da via area com oxigenao atravs de tcnicas cirrgicas. DISPOSITIVOS SUPRAGLTICOS
(Intubao) AJUDA
- Ventilao e Oxigenao
- Anestesia
2 tentativas
Na abordagem inicial (Plano A) existe a laringoscopia11 INSUCESSO
- Relaxamento Muscular

SpO2 < 90% FIBROSCOPIA INTUBAO


para intubao traqueal em que, verificando-se dificuldade ou FiO2 = 1 TRAQUEAL
(1 tentativa)
impossibilidade em atingir esses objetivos, devero ser consi- Confirmar Intubao

derados e revistos aspetos como o adequado posicionamento INSUCESSO

PLANO C - OXIGENAO E VENTILAO


do doente, optimizao da libertao da via area alta com o
reposicionamento da cabea e pescoo, protuso da mandbula, sucesso
manipulao externa da laringe backwards, rightwards, upwards MANTER OXIGNIO E VENTILAO
REVERSO BNM AJUDA
ACORDAR O DOENTE
ADIAR A CIRURGIA

pressure (BURP), utilizao de mandril ou condutor, recurso a INSUCESSO


Ventilao e
outro tipo de lminas como as lminas Miller ou McCoy151, vi- oxigenao

deolaringoscpios, etc. O uso de cnulas farngeas (nasais ou PLANO D - RESGATE DA VIA AREA

orais) e mscara facial aconselhado para manter a ventilao


e oxigenao, com um ou dois operadores, entre cada tentativa RESGATE DA VIA AREA
AJUDA
de intubao que no devero ultrapassar em nmero as quatro CRICOTIROTOMIA
e sempre com a certeza de melhoria relativamente anterior, CRICOTIROTOMIA
CIRRGICA
Equipamento:
devendo o sucesso da intubao traqueal ser confirmado por - Cnula
- Sist. Ventilao Alta
Equipamento:
- Kit Cirrgico
- Bisturi
capnografia. Presso
- Manujet
- Tubo OT 6.0 mm
Ventilao com Baixa
No caso de insucesso e aps considerar a chamada de aju- Confirmar Insuflao e
Exsuflao
Presso
Verificao da Posio
da, a abordagem de via area com dispositivos supraglti- do Tubo

cos (Plano B) como mscaras MLi, iGel, ou outros41 dever ser POSSIBILIDADE DE COMPLICAES SEVERAS
Vias areas precrias que devem ser convertidas em definitivas logo que possvel
tentada e repetida uma vez considerando-se a necessidade de O uso de cnula de 4 mm em doentes em ventilao espontnea pode ser suficiente

resgate se existir dessaturao franca (sat O2<90% com forneci- Figura 2. Via area difcil no previsvel
mento de O2 de 100 %).59,60 Nas situaes de sucesso na aborda-
gem com dispositivos supragltico e aps o doente estabilizado,
EXTUBAO EM VIA AREA DIFCIL
a intubao traqueal pode ser tentada atravs do dispositivo
Por abordagem da via area difcil entende-se o estabeleci-
s cegas ou com o recurso a um fibroscpio (no dever ser
mento de uma sequncia de planos e atitudes e no a realizao
realizada mais do que uma tentativa). Se a intubao no for
de atos isolados; assim o sucesso dessa abordagem abrange
conseguida ou se a colocao do dispositivo supragltico no
tambm o perodo ps-operatrio, com a planificao de acordo
tiver sido conseguida ou no estar estvel deve-se fornecer O2
com todos os envolvidos (anestesista, cirurgio, intensivista) de
(Plano C) de forma eficaz, continuada e acordar o doente.
uma estratgia adequada e segura para a extubao do doente.
Em situaes em que existe deteriorao do estado clnico do
Consideram-se diversas etapas fundamentais para o ade-
doente e/ou agravamento da situao clnica entra-se em fase
quado plano de extubao (Fig. 3) .
de Resgate de via area (Plano D), com realizao de tcnica
Estratgia, fase na qual uma correta e abrangente avaliao
invasiva de acesso via area por cricotirotomia por agulha - kit
do doente atendendo a fatores de risco gerais para extuba-
- ou cricotirotomia cirrgica,65 com a conscincia de que embora
o como equilbrio cardiovascular, respiratrio e neurolgico,
permitam ventilao e oxigenao suficiente e eficaz para reso-
entre outros e a fatores de risco especficos de via area,
luo da emergncia, so tcnicas com morbilidade acrescida e
como as alteraes identificadas na via area e que colocam o
que tm carcter precrio e limitado no tempo.
doente em risco;
Preparao, em que os fatores anteriormente descritos de-
vero ser otimizados e equacionados aspectos como o bloqueio
neuromuscular residual, a existncia de ajuda diferenciada e
experiente e a existncia de equipamento e monitorizao ade-
quados para a vigilncia precoce de potenciais complicaes.11
Estas fases permitem uma estimativa do risco de extubao,

Rev Soc Port Anestesiol | Vol. 25 - n1 | 2016 13


Consensos Via Area Difcil SPA

considerando-se doente de baixo risco aquele sem fatores de ses que suportam o uso de determinadas tcnicas e dispositi-
risco gerais ou com via area no complicada e doente com risco vos34,153-154 mas para outros no h grau de evidncia elevado
aqueles que apresentem possibilidade de necessidade de rein- disponvel e as recomendaes para o seu uso so baseadas em
tubao complicada ou fatores de risco diversos. consensos de peritos.141
Extubao, pode ser realizada em ambiente de bloco opera- Para uma segura e correta abordagem da via area difcil
trio (sala de operaes ou recobro / UCPA) ou em ambiente de importante dispor de dispositivos que sejam uma mais-valia
cuidados intensivos, com o recurso ou no a sedao (ex: remi- na resoluo de problemas colocados. H que fazer opes de
fentanil em perfuso), com recurso a materiais especficos (ex: seleo do material a ter disponvel, de acordo com os nossos
introduo de cateter troca tubos) e manuteno do mesmo por algoritmos ou guidelines, o tipo de doentes e de procedimentos
um perodo de tempo varivel aps a extubao. Em situaes padro com que nos deparmos, o treino e experincia que j
extremas ou quando se pensa no ter segurana para a extuba- temos ou podemos adquirir de modo controlado para um uso
o adiar a retirada do tubo que protege a via area ou recorrer correto e em situao em que de facto possa ser til.
a uma via area cirrgica como a traqueostomia (temporria ou Entendeu-se classificar os materiais em unidades que devero
definitiva) so situaes vlidas na segurana do doente. ser familiares aos profissionais, devendo estar arrumados de for-
ma semelhante, corretamente catalogados e objeto de controle
EXTUBAO EM peridico.10
VIA AREA DIFCIL Estas Unidades de Via Area (Fig. 4) so classificadas em
ESTRATGIA

FATORES RISCO GERAL FATORES RISCO DE VIA AREA


Unidades de Via Area de Rotina e Unidades de Via Area
AVALIAR VIA AREA
FATORES Cardiovasculares
Respiratrios
Via Area Difcil Conhecida
Alteraes Via Area
Difcil. As primeiras destinam-se a locais onde se realiza abor-
Neurolgicos
Metablicos
-Trauma
-Edema
dagem de via area por rotina e agrupam o material considerado
Necessidades Cirrgicas
Outras condies mdicas
-Hemorragia
Acesso Limitado Via Area
bsico mscaras faciais, cnulas farngeas (orais e nasais), la-
Obesidade / SAOS
Risco de Aspirao ringoscpios, tubos traqueais, mandril, estiletes e introdutores ou
PREPARAO
troca tubo ou adjuvantes como a pina de Magill.
As unidades por ns consideradas de via area difcil so de
BLOQUEIO NEUROMUSCULAR
dois tipos: as vocacionadas para locais onde o nmero de doen-
OPTIMIZAR O DOENTE
OPTIMIZAR FATORES DE RISCO Local para a extubao
Ajuda diferenciada
tes com via area difcil e a necessidade de abordagem mais
Monitorizao
Equipamento
elevado, como blocos operatrios, unidades de medicina inten-
ESTIMAR RISCO DE EXTUBAO
siva e servios de urgncia ou emergncia e as outras onde o
nmero de abordagem ser tendencialmente menor mas que
BAIXO RISCO RISCO por caractersticas especficas como a localizao considerada
Via Area no Complicada
Doentes sem Fatores de Risco
Dvida da Oxigenao
Reintubao Potencialmente Complicada remota e por isso com menor possibilidade de apoio diferenci-
Doentes com fatores de Risco
ado justificam a existncia de equipamento mais dirigido para
situaes de via area difcil no previsvel e resgate das compli-
BAIXO RISCO RISCO caes que ocorram.
As primeiras devero agrupar material diferenciado para abor-
EXTUBAO (Bloco/UCI/UCPA)
dagem de via area difcil previsvel e no previsvel como larin-
goscpios com lminas especiais, videolaringoscpios, introdu-
SEGURANA NA EXTUBAO DO DOENTE?
tores com capacidade de ventilao e oxigenao, dispositivos
SIM NO
supraglticos com potencial de intubao, fibroscpio e materi-
al de acesso invasivo via area; as segundas devero conter
EXTUBAO EXTUBAO COM Sedao remifentanil ADIAR TRAQUEOSTOMIA
material para abordagem de via area difcil no previsvel, de
PROFUNDA DOENTE ACORDADO Cateter troca tubos A EXTUBAO
resgate de oxigenao como laringoscpios com lminas espe-
Experincia Oxigenao
Vigilncia Aspirao
Insero proteo boca
ciais, videolaringoscpios, introdutores com capacidade de ven-
Reverso BNM
Ventilao Espontnea
tilao e oxigenao, dispositivos supraglticos com potencial de
Recuperao Conscincia
Presso Positiva, Cuff,
intubao e material de acesso invasivo via area bem como
extubao
material de resgate de intubao como videolaringoscpios que,
PS-EXTUBAO
pelas caractersticas especficas podero e devero ser de mo-
delos mais ligeiros e menos onerosos.
RECOBRO E FOLLOW UP importante reforar a necessidade de uso peridico dos ma-
TRANSPORTE E COMUNICAO teriais das unidades de via area em situaes clnicas controla-
OXIGENAO E PATNCIA DE VIA AREA. MONITORIZAO E ANALGESIA
DOCUMENTAO E REGISTOS das, com apoio e superviso de colegas experientes no seu uso,
o que permite adquirir experincia e estar mais preparado para
Figura 3. Extubao em via area difcil
tomar decises para a sua utilizao e o seu uso adequado em
situaes clnicas reais de necessidade de resoluo de proble-
4. MATERIAIS DE VIA AREA DIFCIL ma no manuseio da via area.
Existem estudos controlados randomizados e meta-anli-

14 Rev Soc Port Anestesiol | Vol. 25 - n1 | 2016


Consensos Via Area Difcil SPA

portada como sendo cerca de oito vezes a da populao em


geral.87 No entanto, uma reviso sistemtica recente no en-
UNIDADES DE VIA AREA
controu qualquer evidncia de que a intubao traqueal difcil
UNIDADES DE VIA AREA ROTINA UNIDADES DE VIA AREA DIFCIL
fosse mais frequente na populao obsttrica do que na popu-
lao geral.88 Independentemente da discusso se a via area
obsttrica realmente mais difcil ou no, a impossibilidade de
BLOCO OPERATRIO/ LOCAIS REMOTOS
DEFINIES
UCI / SU intubaao orotraqueal na grvida continua a ser uma preocu-
Arrumao
pao real para o anestesiologista, pelas eventuais implicaes
Identificao
Mobilidade DEFINIES DEFINIES
potencialmente graves para a me e para o feto.89
Controlo
Arrumao Arrumao
Existem mltiplos fatores que parecem contribuir para o pro-
MATERIAIS Identificao
Mobilidade
Identificao
Mobilidade
blema da via area difcil em Obstetrcia:
Mscaras Faciais
Cnulas Orofarngeas
Controlo
Selado
Controlo
Selado
As caractersticas demogrficas da populao obsttrica esto
Cnulas Nasofarngeas
Mscaras Larngeas
Registo
(CARRO)
Registos
(MALA)
a mudar em muitos pases, com a mdia de idades e o peso das
Lminas Laringoscpio:
- Mackintosh
grvidas a aumentar, e a complexidade mdica dos casos.86 A
MATERIAIS MATERIAIS
Tubos traqueais
Introdutores:
diminuio de cesarianas sob anestesia geral e a utilizao mais
Lminas Laringoscpio: Resgate Oxigenao
- Bougie
- Estiletes - McCoy Lminas Laringoscpio frequente de outros materiais de abordagem da via area na po-
- Miller - McCoy
Pina Magill
Videolaringoscpio - Miller pulao comum, nomeadamente os dispositivos supraglticos,
Introdutores: Introdutores
- Frova - Frova reduziu consideravelmente a experincia de muitos anestesiolo-
ML entubao ML entubao
Fibroscpio Kit Acesso invasivo gistas na abordagem da via area por laringoscopia e intubao
Kit Acesso Invasivo
Resgate intubao traqueal.91 O aumento da utilizao da anestesia loco-regional
Videolaringoscpios
expe menos grvidas necessidade de abordagem da via a-
rea, abrindo a hiptese de que as grvidas que recebem anestesia
Figura 4. Unidades de via area geral representem um grupo mais doente e com necessidade de
procedimentos mais urgentes.90
5. FORMAO EM VIA AREA DIFCIL O impacto dos fatores humanos claramente relevante, des-
A gesto clnica da via area exige competncias tcnicas tacando o stress associado s situaes emergentes, a deficien-
(conhecimento mdico especfico e capacidade de desempenho te comunicao com a restante equipa, particularmente com o
para o manuseio da via area) e competncias no tcnicas obstetra e a tomada de conscincia da possibilidade de um mau
(capacidade de liderana, de trabalhar em equipa, de conscin- outcome materno e fetal que poder comprometer a confiana e
cia da situao, de priorizao de tarefas e de tomada de deci- a capacidade de decidir.89
so).120,115 A emergncia clnica pode condicionar uma inadequada avali-
A via area difcil uma situao clnica de exceo e os algo- ao e menor ateno s medidas de otimizao da abordagem
ritmos que temos que seguir ou o uso de dispositivos necessrios da via area podendo levar prestao de cuidados inferiores ao
que temos de conhecer e saber usar, no podem nem devem ser desejvel.89
treinados em cenrio clnico de crise.115 O treino com manequins Os fatores organizacionais so igualmente relevantes para o
em ambiente de simulao de cenrios de caso clnico, permi- problema, nomeadamente a limitao ou escassez de equipa-
te a preparao dos profissionais sem risco para o doente, mas mentos disponveis, localizao habitualmente remota do bloco
tem limitaes associadas a curvas de aprendizagens variveis operatrio de obstetrcia, equipas menos treinadas e ajuda menos
e com a experincia clnica e em simulao acumuladas pelo disponvel em horrios fora de expediente e ainda, ausncia de
profissional113,117 e ao facto de que com o tempo competncias protocolos definidos.92
tcnicas e no tcnicas se vo perdendo122,166 o que implica Uma srie de desenvolvimentos interessantes, que ocorreram
a necessidade de formao e treino com periodicidade varivel ao longo dos ltimos 10 anos, parecem estar a influenciar a forma
(ex: anual)26 mas essencial para se ter a prontido e capacidade como abordada a via area obsttrica. A laringoscopia indireta
de resposta a situaes clnicas de exceo. rgida tem-se tornado cada vez mais popular para a realizao da
intubao traqueal e o aparecimento de um novo frmaco que
permite a reverso permanente dos relaxantes neuromusculares
6.VIA AREA OBSTETRICIA, PEDIATRIA E TRAUMA no-despolarizantes tem questionado as noes at ento bem
definidas sobre o papel que o relaxamento muscular desempe-
6.1. VIA AREA DIFICIL EM OBSTETRCIA nha na gesto da via area difcil.105
Como universalmente reconhecido as complicaes associa- Para otimizar a abordagem da via area em obstetrcia pro-
das a via area difcil so uma causa de importante morbilidade pem-se um conjunto de recomendaes - orientaes assentes
e mortalidade; este facto pertinente tambm em obstetrcia na segurana e simplicidade para que possam ser implementa-
onde a incidncia de intubao difcil ou no conseguida no tem dos e adaptados realidade de cada instituio.
diminudo, apesar dos avanos na abordagem da via area.85
A incidncia de via area difcil em obstetrcia tem sido re-

Rev Soc Port Anestesiol | Vol. 25 - n1 | 2016 15


Consensos Via Area Difcil SPA

Otimizao da abordagem da via area Mesmos nos casos urgentes, a via area deve ser rapidamen-
Considerando as particularidades da via area na populao te avaliada (teste de Mallampati modificado, abertura de boca,
obsttrica so elaboradas recomendaes para uma otimizao mobilidade do pescoo e distncia tireomentoniana) e devem
global, encarando os aspetos relacionados com o procedimento ser delineadas estratgias para a sua manipulao em caso de
anestsico e uma otimizao especfica atendendo sobretudo a necessidade.
fatores relacionados com a grvida. Recomenda-se a reavaliao da via area sobretudo em si-
tuaes de trabalho de parto prolongado e em situaes de
Otimizao global pr-eclampsia pois a durao do trabalho de parto pode agravar
So identificados aspetos importantes para a abordagem da a dificuldade da abordagem da via area.99
via area em obstetrcia que se relacionam com procedimentos Em situaes de evoluo para cesariana a via area deve
anestsicos envolvendo grvidas, que podem e devem ser obje- ser avaliada novamente no pr-operatrio imediato mesmo nos
to de ateno particular pois influem diretamente no resultado casos urgentes ou emergentes.
do manuseamento de via area: 2- Protocolos de jejum (pr-cesariana):101-103 Devero existir
1- Elaborao de protocolos institucionais: Dever existir um protocolos de jejum por forma a aumentar a segurana relativa
protocolo da instituio de sade relativo via area previ- possibilidade de aspirao de contedo gstrico: para situa-
sivelmente difcil e de acordo com o material existente e/ou a es de cesariana propomos um jejum de lquidos claros de 2
familiarizao dos anestesiologistas com o mesmo; tambm horas e de slidos de 6 a 8 horas ponderando mais tempo em
um algoritmo de via area difcil no previsvel dever es- grupos de maior risco (ex: obesas, diabticas); durante o trabalho
tar disponvel nos vrios setores da unidade obsttrica e anexo de parto ser permitida a ingesto de lquidos claros.
Unidade de via area difcil. Tambm dever existir um pro- 3- Profilaxia de aspirao102,104, 121: A profilaxia de aspirao
tocolo institucional de profilaxia da aspirao de vmito de contedo gstrico dever ser realizada aps a 12 semana
para cesariana84 bem como uma checklist para a anestesia ge- de gestao, havendo uma diminuio de risco 48 horas aps
ral para cesariana, relativo a material; frmacos; posicionamen- o parto; em situaes de cirurgia eletiva, administrar por via
to; pr-oxigenao.94 oral um antagonista dos receptores H2 (ranitidina 150 mg) na
2- Formao contnua: As instituies devero ter programas noite anterior e na manh da cirurgia; em situaes de cirurgia
institucionais regulares, de treino multiprofissional na apli- urgente, um antagonista dos receptores H2 por via endovenosa,
cao das recomendaes, algoritmos, protocolos, checklists e associado a 30 mL de citrato de sdio (0,3 mol/mL) oralmente
competncias no-tcnicas, recorrendo simulao93,94,105 de- (se possvel 20 minutos antes). Dever haver conscincia de que
vero criar formas de incentivo formao individual e de os anticidos podem causar nuseas e vmitos e no devem ser
grupo visando contacto, manuseamento e atualizao com os usados antes de cesarianas eletivas que sero realizadas com
novos dispositivos de abordagem da VA 85,111; os anestesiolo- anestesia regional; o omeprazol requer 40 minutos para a redu-
gistas no devero estar confinados prtica de anestesia para o da acidez gstrica, nas cesarianas eletivas ou emergentes
obstetrcia.89 (com associao de citrato de sdio), apresenta uma eficcia se-
3- Constituio da equipa de Anestesiologia: o anestesiolo- melhante dos antagonistas dos receptores H2. A metoclopra-
gista deve estar em presena fsica na sala de partos 24h/24h mida (10 mg ev) pode igualmente ser considerada, em associ-
(recomendaes da SPA), de forma a poder antecipar eventos ao ranitidina, antes das cesarianas eletivas ou emergentes.
crticos, avaliar continuamente as grvidas (nomeadamente a O seu efeito pr-cintico garante maior diminuio do volume
via area) e delinear os planos analgsicos/anestsicos adequa- gstrico e no provoca efeitos neurocomportamentais indese-
dos em cada momento; dever tambm existir a preocupao jveis no feto.
de que todas as anestesias gerais em obstetrcia (no esquecer 4- Posicionamento: O posicionamento fundamental deven-
as purperas) devem ser supervisionadas por anestesiologista do ser otimizado, sobretudo nas grvidas obesas. Para alm da
snior experiente,93 na tentativa de obter menor morbilidade.95-97 colocao da grvida em posio de sniffing (flexo do pescoo
e extenso cervical) a elevao da cabea e tronco a 30 tem
Otimizao Especfica evidenciado um aumento da capacidade residual funcional, bem
Identificam-se tambm aspetos importantes que se relacio- como uma maior facilidade na laringoscopia.105 At sada do
nam especificamente com a via area das grvidas e que deve- feto manter a deslocao do tero gravdico para a esquerda.
ro ser objeto de particular ateno: 5- Pr-oxigenao104,105: A oxigenao prvia eficaz (com o
objetivo de alcanar um EtO2 de 0,85%) retarda o aparecimento
1- Avaliao da via area: A via area das grvidas dever de hipoxia, proporcionando mais tempo na intubao traqueal.
ser avaliada na altura da admisso sala de partos, conside- Taxas de fluxo de oxignio de 10 litros/minuto, utilizando a tcni-
rando as alteraes anatomofisiolgicas que condicionam maior ca de 3 min com respirao do volume corrente ou a tcnica de 8
dificuldade e o seu agravamento crescente com o tempo da gra- inspiraes lentas e profundas (capacidade vital forada), forne-
videz.98 Parecem ser fatores de risco independentes para intuba- cem uma tima pr-oxigenao num sistema circular. Durante
o difcil a idade, o ndice de massa corporal, a classificao de a pr-oxigenao, a confirmao da localizao da cartilagem
Mallampati, dentes incisivos proeminentes e retrognatismo.84,100 cricide pode reduzir o risco de aplicao incorreta da presso

16 Rev Soc Port Anestesiol | Vol. 25 - n1 | 2016


Consensos Via Area Difcil SPA

cricide, o que poderia dificultar a laringoscopia. ter um papel na abordagem inicial alternativa laringoscopia
6- Otimizao da laringoscopia: A manipulao externa da direta ou no plano de 2 tentativa de intubao. Mas o anestesi-
laringe - BURP (backward, upward, right pressure) durante a la- ologista dever ter treino com estes dispositivos: nunca devero
ringoscopia direta poder permitir melhorar a visualizao da ser utilizados pela primeira vez em casos de dificuldade no pre-
glote.106,107 vista da via area.93
7- Presso cricide (manobra de Sellick): Em situaes de di-
ficuldade de abordagem de via area e no caso de dificuldade VIA AREA DIFCIL PREVISVEL
de laringoscopia a presso cricide deve ser reduzida, ajustada A situao desejvel seria que a identificao da via area
ou retirada.108,109 difcil fosse possvel durante a gravidez, permitindo a elabora-
Tambm em situao de dificuldade e para manter a oxigena- o de uma estratgia entre anestesiologista e obstetra. Deste
o poder ser considerada ventilao manual suave com ms- modo haveria tempo para preparar toda a equipa, a estrutura, o
cara e balo mantendo presso cricide.105,109 ambiente e a grvida. No entanto, a realidade quase sempre
8- Relaxamento neuromuscular e reverso emergente: A ob- diferente.
teno de relaxamento neuromuscular profundo tem benefcios A maioria das situaes catastrficas relacionadas com uma
na abordagem da via area. Se for necessrio reverter de forma via area difcil ocorre quando uma dificuldade no foi prevista
emergente o bloqueio neuromuscular com aminoesterides, de- antes da induo da anestesia. Portanto, nas situaes eletivas,
ver estar disponvel e ser administrado sugamadex de forma uma anamnese cuidadosa e um exame adequado da via area
rpida e correcta, mas tem de haver conscincia que a reverso devem ser realizados em todas as grvidas, o que permite um
permanente do bloqueio neuromuscular no implica um rpido planeamento antecipado e individualizado da estratgia para
recobro da ventilao espontnea se a via area permanecer provvel intubao difcil. Como nenhum teste isolado capaz
obstruda.105,110 de prever adequadamente uma VAD, recomenda-se a reali-
zao de todos os testes habitualmente utilizados nesta ava-
Material de abordagem da via area liao. A identificao precoce permitir a elaborao de uma
A gesto da via area em obstetrcia, assim como o material estratgia de cuidados, que deve obrigatoriamente envolver o
necessrio para a sua abordagem, dever ser sempre adaptado obstetra (Fig. 5).
s caratersticas da instituio/unidade obsttrica. Como 87% das cesarianas de urgncia ou emergncia podem
Ainda que adaptado a cada instituio, as unidades obsttri- ser previstas atravs da avaliao regular de todas as grvidas
cas devero estar equipadas com estratgias e material (algum admitidas em trabalho de parto, o anestesiologista deve iniciar
indispensvel) que possibilitem uma abordagem eficaz eficien- uma analgesia peridural e garantir o funcionamento adequado
te e segura da via area, visando diminuir a morbi-mortalidade do cateter em todas as grvidas de risco. Dessa forma, diminui a
materna.94 necessidade de anestesia geral e manipulao da via area, no
Na sala operatria recomenda-se, por exemplo, a existncia caso de m evoluo obsttrica.
de rampa (cunha) para optimizar posicionamento (canal auditi- A colocao de um cateter epidural profiltico particular-
vo externo em linha reta com a frcula esternal). mente til nas grvidas com estigmas de via area difcil, com
O engurgitamento dos capilares da mucosa do aparelho respi- comorbilidades obsttricas (por exemplo obesidade mrbida) e
ratrio leva a um edema generalizado da via area com obstru- que representam um subgrupo de risco aumentado.128
o da via area alta e maior risco de hemorragia na manipula- Para a abordagem de uma via area difcil identificada pro-
o da mesma. Recomenda-se a utilizao de tubos traqueais posto estabelecer uma tcnica loco-regional; em situaes de
de menor calibre e de agentes vasoconstritores tpicos, (efeitos parto vaginal e prevenindo alguma intercorrncia dever ser
mnimos no fluxo uteroplacentrio) ao manipular a via area.104 preparada a interveno sobre a via area; tambm para si-
Deve existir material bsico de abordagem da via area tuaes de cesariana eletiva dever ser realizada a tcnica
disponvel e acessvel a todos os setores da unidade obsttrica; loco-regional e apenas em situao de contra indicao desta
para alm deste material, deve existir a Unidade de VAD (com o ou insucesso a abordagem sob anestesia geral com intubao
algoritmo de VAD anexado), cuja localizao, facilmente aces- traqueal dever seguir a linha de atuao de abordagem da via
svel, deve ser do conhecimento geral de todos os profissionais area difcil previsvel.
da maternidade.93 Nesta Unidade devero existir idealmente Em situao de cesariana urgente ou emergente e ponde-
um, no mximo dois, dispositivos para cada passo do algoritmo. rando o bem-estar materno e fetal a realizao de uma tcnica
Sendo que, mais importante do que qual o dispositivo a adotar, regional como o bloqueio subaracnoideu poder estar indicada;
a experincia que os anestesiologistas tm no seu manuseio. em alternativa a abordagem de via area dever atender ao al-
Os dispositivos supraglticos de segunda gerao so os goritmo de via area difcil previsvel do adulto.
recomendados no contexto da obstetrcia permitindo uma me-
lhor selagem e a possibilidade de drenagem gstrica, para alm
da possibilidade de permitirem intubaao, por tcnica s cegas
ou por fibroscopia atravs deles.116
Os videolaringoscpios e laringoscpios pticos podero

Rev Soc Port Anestesiol | Vol. 25 - n1 | 2016 17


Consensos Via Area Difcil SPA

conta o estado fetal e materno.


Em situaes emergentes tem que se equacionar os objetivos
de forma a assegurar uma boa oxigenao materna bem como
VIA AREA DIFCIL PREVISIVEL prevenir a aspirao pulmonar, mas tambm a permitir o nasci-
EM OBSTETRCIA mento o mais clere possvel.
Na sequncia do insucesso de intubao traqueal deve ser
Considerar opes com obstetra realizada uma segunda tentativa de intubaao pelo aneste-
VAD PREVISVEL
Esclarecer a grvida siologista mais experiente presente, depois de confirmado o me-
lhor posicionamento possvel, com BURP e, se necessrio, aps
Antecipar anestesia regional mudana para laringoscpio alternativo/ videolaringoscpio ou
PARTO VAGINAL
Planear e preparar interveno na via area
com auxlio de outros dispositivos.
Mltiplas tentativas de intubao provaram estarem direta-
Anestesia regional
CESARIANA
Se falha ou contraindicao anestesia regional usar mente associadas a complicaes, nomeadamente hipoxemia,
ELECTIVA
o algoritmo abordagem via area difcil previsvel adulto regurgitao e aspirao de contedo gstrico, bradicardia e pa-
Ponderar anestesia regional (BSA) ragem cardaca.118
CESARIANA
ELECTIVA Ponderar bem estar materno e fetal Mantendo-se o insucesso na intubao traqueal tentar venti-
Algoritmo de abordagem via area difcil lar e oxigenar com mscara facial e dispositivos supraglticos;
previsvel no adulto estes ltimos so preferencialmente, de segunda gerao, pela
VAD: via area difcil; possibilidade de proteo gstrica.114
BSA: Bloqueio subaracnoideu O esquema de atuao nesta fase deve depender da experi-
ncia e senso clnico do anestesiologista responsvel.
Figura 5. Via area difcil previsvel em Obstetrcia Se foi possvel restaurar a ventilao e oxigenao, deve ser
discutida com a equipa obsttrica a necessidade de prosseguir
VIA AREA DIFCIL NO PREVISVEL com a cesariana, tendo em conta o estado fetal e/ou materno.
Tal como j referido, inmeras sociedades tm vindo a publi- Nas situaes no emergentes a grvida deve retomar a venti-
citar algoritmos para a abordagem da VAD. Alguns pontos tm lao espontnea e ser acordada, devendo ser equacionada a
aplicabilidade na populao obsttrica, mas outros h em que a hiptese de realizar a cesariana sob anestesia locoregional (se
sua adaptao, para este grupo particular, no to bem con- aplicvel) ou sob anestesia geral aps intubaao acordada com
seguida dada a falta de evidncia. fibroscopia.
O recomendvel delinear uma estratgia clara para a abor- Em caso de cesariana emergente o procedimento dever
dagem da VAD previsvel e no previsvel que obviamente de- continuar, podendo tentar-se a intubaao atravs da mscara
pender da preferncia pessoal e da experincia do anestesi- larngea, de preferncia sob visualizao por fibroscopia e aps
ologista. o nascimento,87 mantendo adequada profundidade anestsi-
A segurana, traduzida pela manuteno prioritria da oxige- ca e presso cricide. Caso a intubaao no seja realizada ou
nao, pela tentativa de manter proteo da aspirao de con- conseguida, o cirurgio deve ser alertado que a via area no
tedo gstrico e na deciso de prosseguir ou no com a cirurgia, se encontra protegida e que deve evitar a presso fndica e a
foi um dos princpios orientadores da realizao do algoritmo. exteriorizao uterina.85-87
Nesse contexto, o pedido de ajuda precoce e a tomada de cons- Se os planos idealizados no obtiverem sucesso e com o de-
cincia do tempo decorrido so muito relevantes. senvolvimento de hipoxemia severa, em particular se associada
Cada passo de atuao deve ter uma durao de at 1 minuto a bradicardia, deve-se realizar uma tcnica invasiva de res-
e a deciso para acesso invasivo da via area deve ser tomada gate: cricotirotomia por cnula ou cricotirotomia cirrgica deven-
at aos 5 minutos.118,119 do ser pedida ajuda adicional.
O esquema de atuao proposto divide-se em quatro pata- Uma vez tomada a deciso essencial utilizar a tcnica na
mares de atuao, que seguem uma sequncia de atitudes qual se tem mais experincia e que ser potencialmente a mais
atendendo aos resultados obtidos. (Fig. 6) eficaz..84
O plano inicial de intubaao traqueal dever ser, com habitual- Se a oxigenao no for conseguida, com progresso para pa-
mente, preparado e realizado nas melhores condies possveis ragem cardaca materna, na grvida com mais de 20 semanas
e no qual as prioridades so rapidez, necessidade de elevada deve realizar-se cesariana perimortem nos 5 min seguintes, de
taxa de sucesso e trauma mnimo sobre a via area. Deve ser forma a optimizar a eficcia das medidas de suporte avanado
otimizada com pr-oxigenao, posicionamento, profilaxia da de vida.
aspirao, BURP, ajuste da presso cricide e estilete de intuba-
ao. Se no se for bem-sucedida deve-se pedir ajuda e ponderar
manter ventilao com manuteno da presso cricide, com
insuflaes suaves. Desde o incio deve-se considerar a hiptese
de voltar ventilao espontnea e acordar a grvida, tendo em

18 Rev Soc Port Anestesiol | Vol. 25 - n1 | 2016


As complicaes relacionadas com a abordagem da via area
peditrica continuam a ser uma das principais causas de morbi-
VIA AREA DIFCIL NO PREVISVEL EM OBSTETRCIA lidade perioperatria.129
Nos doentes peditricos existem alguns aspectos que podem
ABORDAGEM INICIAL sucesso ser preditores de VAD,133-135 como a existncia de dismorfias
INTUBAO TRAQUEAL abordagem
medidas optimizao via area CESARIANA faciais, a mobilidade cervical reduzida, retrognatia/micrognatia,
Confirmar abertura da boca limitada e a relativa macroglossia. Alm destes
Ventilao
et Co2 fatores uma histria clnica detalhada, o exame fsico orientado
LARINGOSCOPIA DIFCIL? e informaes adicionais de exames auxiliares de diagnstico
Reajustar presso cricoide
Manipulao esxterna so essenciais para reconhecer, e se possvel prever, uma VAD.
Optimizar ajustamento
Estilete de intubao Assim, na histria, devero merecer particular ateno ante-
Insucesso
cedentes de VAD em situaes prvias (registos sobre dificulda-
PEDIR AJUDA
Ponderar VMFpresso cricoide des encontradas, abordagem usada, carta de VAD), a existncia
ABORDAGEM SECUNDRIA
de roncopatia, SAOS, antecedentes de cirurgia ou radioterapia
sucesso
da face e pescoo ou de leses traumticas ou inflamatrias da
2 TENTATIVA DE INTUBAO TRAQUEAL
CESARIANA face e pescoo bem como a existncia de sndromes / malfor-
Lminas Alternativas
Laringoscpios alternativos
presso cricoide
Confirmar
Ventilao
maes congnitas.133-135
Tambm no exame da criana para alm do aspeto geral,
OXIGENAO E MONITORIZAO

et Co2
Insucesso Optimizar via area
PEDIR AJUDA presso cricoide
considerar alternativa* a existncia de sinais de dificuldade respiratria (cianose, adejo
nasal, tiragem, estridor), de dismorfias da cabea, da face e do
OXIGENAO E VENTILAO
Sim
pescoo (face e perfil), so sinais merecedores de ateno. O
SUPRAGLTICO MSCARA FACIAL
sucesso A CIRURGIA
exame da via area deve incidir sobre a abertura da boca, tama-
de 2 gerao O2100% EMERGENTE?
presso cricoide
2 mos, tubo orofarngeo
presso cricoide Avaliar estado
nho da lngua, proeminncia dos incisivos superiores, classifica-
Mximo 2 tentativas materno/natal
o de Mallampati.133-135
No
Insucesso
AJUDA ADICIONAL
Podendo, se indicado, ser complementado com exames auxi-
liares de diagnstico como radiografia ao trax, TC e RM cervico-
ACORDAR
torcicas e eventualmente estudos do sono.133-135
Tcnica regional
considerar alternativa
RESGATE DA VIA AREA
Material de Via Area
O material de via area peditrico dever estar disponvel e
devidamente testado, dever tambm existir uma unidade de
CRICOTIROTOMIA COM CNULA / CRICOTIROTOMIA CIRRGICA sucesso
Via erea Difcil com uma organizao lgica e adaptado ao lo-
Insucesso cal em questo (ex: Bloco exclusivamente peditrico deve conter
material de VAD, sem duplicao do material j existente em
stock).
SAV; CESARIANA PERIMORTEM Existe atualmente uma diversidade grande de materiais de
tamanhos apropriados para pediatria (desde doentes com peso
VMF: Ventilao com mscara facial; etCO2 SAV: suporte avanado de vida; de 500 gr), abrangendo mscaras faciais, cnulas oro e naso fa-
BURP; backward, upward, Right pressure; *ex. intubao traqueal atravs de
supragltico aps o nascimento, ** ex. Intubao acordada por fibroscopia rngeas, lminas de laringoscpio e videolaringoscopio, mandris,
dispositivos supraglticos, fibroscpios de muito pequeno calibre
Figura 6. Via area difcil no previsvel em Obstetrcia e excelente resoluo e materiais de acesso cirrgico.
A organizao do material selecionado e, principalmente, a
6.2. VIA AREA DIFCIL EM PEDIATRIA experincia no seu manuseio so fundamentais para a sua utili-
O conhecimento das particularidades da via area da criana, zao e para o correto desempenho em abordagem da via area
a familiaridade com os equipamentos e tcnicas disponveis e em Pediatria.
a aplicao de prticas baseadas em linhas de actuao con- A utilizao de tubos traqueais com cuff recomendada sen-
sensuais so essenciais na prtica segura da anestesia pedi- do essencial a monitorizao frequente das presses do cuff
trica.130 Em termos globais as definies usadas na populao (10-20 cmH2O). Os tubos sem cuff devem ser reservados para
peditrica so as adotadas para os adultos (ASA) 132 e j refe- as intubaes brnquicas intencionais na cirurgia torcica neo-
ridas anteriormente. natal e no isolamento pulmonar.130-139
A incidncia de via area difcil (VAD) em pediatria inferior
encontrada na populao adulta; estudos realizados em alguns
centros apontam para uma incidncia de laringoscopia grau 3 VIA AREA DIFCIL PREVISVEL
ou 4 (classificao Cormack-Lehane, C-L) entre 0,06 e 1,34%, A abordagem da criana com VAD previsvel deve ser realiza-
com maior prevalncia em crianas com idade inferior a 1 ano.131 da em centros peditricos especializados, com UCI de Pediatria

Rev Soc Port Anestesiol | Vol. 25 - n1 | 2016 19


Consensos Via Area Difcil SPA

e que disponham de uma equipa treinada na abordagem da VA


de doentes peditricos, excluindo-se aqui todas as situaes
consideradas emergentes. Esta equipa deve incluir dois anes- VIA AREA DIFCIL
tesiologistas experientes, enfermeiro de anestesia e eventual PREVISVEL PEDITRICA
otorrinolaringologista.5-7

OXIGENAO E MONITORIZO
FIBROSCOPIA
Assim, apenas em casos de risco de vida ou perda de membro, SEDAO
sim Prosseguir Procedimento
a cirurgia poder ser realizada em centros perifricos sendo a VENTILAO ESPONTNEA
(Mscara Facial / Mscara Larngea sim
transferncia programada para um centro especializado o mais
brevemente possvel.130 no

Os pais/representantes legais e a criana devem ser informa-


dos dos potenciais riscos associados abordagem da via area
difcil (traumatismo local, hemorragia, edema, dor, estabeleci-
mento de via area cirrgica, necessidade de internamento em
Manter MF/ML
UCI). 133 OPTIMIZAO
Considerar
ACORDAR VIA AREA
AJUDA REPLANEAR CIRURGICA
O plano de abordagem de via area deve incluir sempre a Anst. Regional

colocao de acesso endovenoso prvio, se possvel, deve ser


do conhecimento de todos os intervenientes e deve estar es-
tabelecido, em cada instituio, a quem deve ser pedida ajuda
Necessidade de Fibroscopia prvia Leses
adicional caso seja necessrio (nomeadamente ajuda interdis- Traqueostomia no - muito difcil Laringotraqueais
ps-operatrio - no conseguida prvias
ciplinar).137
A utilizao de medicao pr-anestsica deve ser adapta-
REGISTOS
da a cada caso e tem como base a segurana e o conforto da CUIDADOS PS-OPERATRIOS
criana; inclui anticolinrgicos (atropina/glicopirrolato), ranitidina/
metoclopramida (se existir histria de refluxo, estmago cheio),
benzodiazepinas (ponderar risco benefcio, adolescentes). Figura 7. Via area difcil previsvel em Pediatria
A tcnica anestsica preferencial a induo inalatria com
sevoflurano e O2 a 100%, at profundidade anestsica adequa- VIA AREA DIFCIL NO PREVISVEL
da mas mantendo a ventilao espontnea; (sedao e aneste- O plano de abordagem da VAD peditrica deve seguir mano-
sia tpica em adolescentes se colaborantes; tcnicas alternati- bras simples de diagnstico das mais frequentes complicaes e
vas podem incluir induo intravenosa com propofol/ ketamina, serem adoptadas medidas bsicas para as ultrapassar.
mantendo a ventilao espontnea. fundamental a ideia de, em qualquer fase do esquema de
Dever manter-se oxigenao e monitorizao contnuas du- abordagem da via area (Fig. 8), se no estiverem reunidas as
rante todo o procedimento. condies de segurana para a realizao de uma cirurgia no
A induo e intubao sequencial rpida no deve ser realiza- urgente, a criana deve ser acordada.
da em crianas pequenas por no prever ventilao e oxigena- A capacidade de ventilar uma criana com mscara facial
o intermitentes com consequente hipoxemia desnecessria. extremamente importante e, quando ineficaz, constitui um dos
prefervel uma induo controlada: elevao do leito, anes- principais fatores de morbilidade.
tesia e relaxamento profundos e ventilao intermitente com As principais dificuldades ventilatrias sob mscara facial re-
mscara facial mantendo baixas presses de insuflao (<20 lacionam-se com a presena de obstruo da via area e que
cmH2O).130 so muito ais frequentes do que no adulto; podem ser de carac-
O plano de abordagem de via area (Fig. 7) dever incluir a ter anatmico/mecnico (posicionamento incorreto, m coloca-
tcnica em que o anestesiologista tenha mais experincia e a o da mscara, hipertrofia amigdalina e adenoideia, distenso
que oferea menos complicaes. gstrica, presena de sangue, secrees ou corpos estranhos)
A intubao por fibroscopia atravs de mscara facial ou de e funcional (laringospasmo, broncospasmo, rigidez torcica por
mscara larngea a tcnica preferencial. A mscara facial pre- opiides).
vine obstruo da via area superior, proporciona um canal entre A sua resoluo deve ser sistematizada e treinada,130-136 de-
a boca e a laringe e mantm oxigenao e ventilao contnuas vendo fornecer-se oxignio durante todo o processo de aborda-
e adequadas. gem da via area.
Tcnicas s cegas so fortemente desaconselhadas. O pedido de Ajuda precoce pode limitar significativamente a
As tcnicas cirrgicas como primeira opo podem ser equa- morbilidade associada a abordagem de via area difcil no pre-
cionadas nos casos em que h registo de fibroscopia prvia visvel pelo que deve sempre ser accionado.
muito difcil/no conseguida, leses laringotraqueais prvias por A laringoscopia directa o patamar de tentativa de intubao
tentativas de intubao e nas situaes em que h previso da traqueal inicial que, quando bem-sucedida, permite prosseguir
necessidade de manter traqueostomia no final da interveno com a interveno. Nas situaes de insucesso fundamental
cirrgica. tentar otimizar o posicionamento, selecionar uma lmina mais

20 Rev Soc Port Anestesiol | Vol. 25 - n1 | 2016


Consensos Via Area Difcil SPA

adequada ou mesmo um videolaringoscopio, sendo importante


o limite de trs tentativas para a intubao por laringoscopia; (o
VIA AREA DIFCIL NO PREVISVEL
nmero de tentativas de intubao e de introduo de um dis- PEDITRICA
positivo supragltico devem ser limitadas dada a fragilidade dos
VENTILAO COM MSCARA
tecidos e o calibre da VA peditrica, tornando-a mais vulnervel FACIAL
obstruo.130,137-140 ineficaz eficaz
A utilizao de laringoscpios especiais e de videolaringos-
cpios depende da experincia e disponibilidade dos materiais,
Optimizar posio
pelo que a competncia na laringoscopia direta e uma boa tc- cabea e MF
nica na ventilao com mscara facial continuam a ser a base Permeabilidade VA
Adjuvante VA
no manuseio da via area peditrica.130 A capnografia o meio Ventilao 4 mos
Excluir Obstruo
mais eficaz para confirmao da colocao do tubo traqueal. Funcional
Tambm de referir que, conseguida a intubao traqueal AJUDA
mas na impossibilidade de ventilao pelo tubo deve-se excluir

OXIGENAO + ANESTESIA + RELAXAMENTO MUSCULAR


Insucesso
a possibilidade de DOPES (displacement, obstruction, pneu-
mothorax, equipment failure, overinflated stomach). LARINGOSCOPIA DIRETA Sucesso
(excluir corpo estranho vmito, secrees)
Nas situaes em que a intubaao traqueal no foi consegui- AJUDA
da, apesar de manter uma oxigenao adequada o passo se- Insucesso
guinte deve ser a introduo de um dispositivo supragltico.
Se a intubaao traqueal for necessria e a situao clnica esti- Optimizar posio
ver estvel pode ser realizada intubaao por fibroscopia atravs BURP Sucesso
Mudar Lmina
do dispositivo supragltico.140 Adjuvante (bougie/
A tendncia da saturao de oxignio (SatO2) e a evoluo he- mandril)
Videolaringoscopia
modinmica (mais do um valor isolado de SatO2 ou da durao 3 tentativas
AJUDA
das tentativas de estabelecer uma via area) que devem ditar
Insucesso
a progresso no algoritmo.
Nas casos de insucesso de intubao e de ventilao atra- Sucesso
MASCARA LARNGEA
vs de um dispositivo supragltico (no ventilo, no oxigeno) 2 tentativas FIBROSCOPIA INTUBAO
a prioridade continua a ser a oxigenao pelo que as possibi- mudar tamanho e pela ML TRAQUEAL
forma 2 tentativas
lidades so acordar a criana e adiar o procedimento ou, em AJUDA
situaes extremas, realizar tcnicas de resgate com acesso Insucesso
cirrgico via area. Nestas, o sucesso das tcnicas percut- ML / MF PROSSEGUIR
neas baixo e a durao limitada, pelo que a traqueostomia Ventilao Anestesia COM
e cnula Regional PROCEDIMENTO
cirrgica (pode requerer a presena de um otorrinolaringolo- oronasofarngea
gista) pode ser a opo.
A broncoscopia rgida com ou sem jet ventilation uma alter-
nativa aplicvel em todas as idades.137 RESGATE
ACORDAR
ADIAR
Pela simplicidade de execuo e de material necessrio bem PROCEDIMENTO
como por permitir a oxigenao necessria a cricotirotomia cirr-
gica o procedimento invasivo de escolha para o acesso emer-
gente VA independentemente da idade.136
BRONCOSCOPIA CRICOTOMIA CRICOTOMIA
RGIDA CIRURGICA CANULA TRAQUEOSTOMIA
+ jet ventilation (qualquer idade) (idade > 8 anos) (qualquer idade
(qualquer idade)

Figura 8. Via area difcil no previsvel em Pediatria

EXTUBAO EM PEDIATRIA
Em crianas com via area difcil o estabelecimento de um
plano estratgico para o perodo ps-operatrio e extubao
requer a mesma ateno e cuidados que a abordagem inicial
da via area (Fig. 9). Tal como no adulto, so considerados os
mesmos fatores, dos quais dependem a estratificao do risco
de extubao: fatores sistmicos e fatores de via area. Todos
devem ser analisadas e otimizados antes da extubao. tam-

Rev Soc Port Anestesiol | Vol. 25 - n1 | 2016 21


Consensos Via Area Difcil SPA

bm aconselhvel a realizao de fibroscopia prvia extuba- 6.3. VIA AREA DIFCIL EM TRAUMA
o para avaliar edema das estruturas, sobretudo quando a As situaes de via area difcil no trauma so potenciadas
intubaao foi muito difcil ou em cirurgia da via area devendo pelas particularidades do prprio trauma, como instabilidade da
haver conscincia de que no existe uma frmula infalvel para coluna cervical; traumatismo cranioenceflico; queimado; trau-
avaliar a patncia de uma via area ma maxilo-facial; trauma da via area; instabilidade hemodin-
Considera-se a existncia de baixo risco quando a criana mica; doente no colaborante e agitado e questes associadas
no tem risco de aspirao, no existiu manipulao traumtica com a limitao do tempo de abordagem.
da VA e no existem fatores de risco sistmicos. necessrio uma estratgia onde tcnicas de rpida estabi-
Nestas situaes importante aguardar a recuperao com- lizao e manuteno da patncia de via area permitam uma
pleta da anestesia, exsuflar o cuff e proceder extubao no ventilao e oxigenao adequada constituindo-se como o pri-
bloco operatrio; se for considerado necessrio proceder a nebu- meiro passo para prevenir a hipoxia e a hipoperfuso tecidular.1
lizao com dexametasona e adrenalina. Pelas caractersticas especficas do prprio trauma deve con-
As situaes com risco englobam as crianas com potencial siderar-se a presena de risco de aspirao em todos os doen-
dificuldade de manter oxigenao adequada, nas quais a reintu- tes.1 Este nvel de risco de aspirao aumenta a dificuldade de
baao, quando necessria, pode ser potencialmente difcil e/ou abordagem, obrigando a uma estratgia (sequncia lgica de
que apresentam fatores de risco sistmicos. planos contingentes) mais do que um plano (esquema de atu-
Quando decidida a extubao, esta deve ser feita com a criana ao nico).
acordada, em ventilao espontnea adequada e recuperao de Como em todas as outras situaes de abordagem da via a-
conscincia ( resposta a comandos/olhos abertos espontaneamente) rea, este algoritmo pressupe uma avaliao prvia da via area
Devem ser ponderadas, de acordo com a experincia, as tc- e uma pr-oxigenao efetiva; tambm um nmero limitado de
nicas de extubao com remifentanil em perfuso, troca do tentativas de intubao traqueal, evitar atuar antes do tempo
tubo traqueal para mscara larngea (colocada ainda com pro- e evitar a tomada de deciso precoce sero objetivos a atingir.
fundidade anestsica e suspender hipnticos posteriormente) No doente traumatizado, numa fase inicial deve ser equacio-
ou a utilizao de guia de intubao / cateter troca tubos com nado objetivamente se h necessidade de abordar a via a-
fornecimento de O2 (bougie Boussignac, frova, aintree) sob rea (Fig. 10); em seguida deve ser definido se essa necessidade
anestesia local (instilao de lidocana na orofaringe e traqueia). emergente (crash airway) ou no emergente.
Nas situaes de risco elevado em que existiu trauma da via Se existe necessidade de abordar a via area isso deve ser
preferencialmente feito com o doente em ventilao espont-
area, edema dos tecidos orofarngeos, ventilao no eficaz e
nea sempre que o doente apresentar saturao de O2 adequada,
fatores sistmicos descompensados, a extubao deve ser pro-
estiver colaborante e acordado e hemodinamicamente estvel.
telada e a criana mantida com intubao e internada numa UCI
Por oposio considera-se que existem trs situaes comuns
para estabilizao. A traqueostomia deve ser ponderada com
que obrigam a abordar a via area, considerada difcil, de um do-
cautela e quando se prev desmame ventilatrio prolongado.
ente traumatizado em estado de inconscincia ou anestesiado:
- Porque se falhou no reconhecimento e avaliao prvia da
via area difcil antes da induo da anestesia.
EXTUBAO EM VIA AREA - O doente j est inconsciente antes de se abordar a via area
DIFCIL PEDITRICA - O doente apresenta critrios de via area difcil mas est
OXIGENAO E MONITORIZO

hemodinamicamente instvel ou recusa absolutamente em co-


EXTUBAO ACORDADO
operar com uma abordagem para intubao traqueal acordado.

EMERGENTE
Situao com necessidade de abordar a via area de forma
emergente. Se a dificuldade previsvel ou encontrada, inde-
BOA VENTILAO VENTILAO e pendente do nvel de experincia do anestesista, a ajuda deve
Sat O2
Sat O2 > 95%
INADEQUADAS ser pedida neste momento.
A primeira abordagem dever ser realizada com tcnica de
induo de sequncia rpida tentando adquirir de forma
BOA VENTILAO O2 JET VENTILATION
Sat O2 > 95% por cateter PPV POR CATETER rpida e segura uma via area patente. Quando as tentativas
de laringoscopia iniciais so difceis, a presso exercida sobre a
cricide deve ser aliviada, (isto deve ser realizado sob visualiza-
eficaz ineficaz
o direta e com aspirao disponvel, para prevenir o risco de
regurgitao).157
REINTUBAR A pr-oxigenao deve ser realizada antes da induo da
EXTUBAR
PELO CATETER anestesia geral em todos os doentes.157 A desnitrogenao
pode ser conseguida com fluxo de oxignio a 100% mantendo
Figura 9. Extubao em via area difcil em Pediatria uma selagem eficaz da mscara facial at a frao de oxignio
22 Rev Soc Port Anestesiol | Vol. 25 - n1 | 2016
Consensos Via Area Difcil SPA

de 0, 8 a 0,9. parao aos de 1 gerao pois permitem drenagem gstrica


A pr-oxigenao aumenta a reserva de oxignio, atrasa a bem como presses de selagem mais altas.152 O biteblocker evi-
hipoxia e permite mais tempo para a laringoscopia, intubao ta a dentada com obstruo da ventilao, evitando o edema
traqueal e para as tcnicas de resgate, se a intubao falhar.157 de presses negativas. Estes dispositivos, por norma, tambm
A durao da apneia sem dessaturao tambm pode ser pro- permitem, atravs deles, o recurso a fibroscopia para intubao.
longada pela administrao de oxignio at 15 l/min atravs de Os estudos (NAP4) levados a cabo pelo Royal College of Ana-
cnula nasal.160 ethesiology reconheceram potenciais vantagens dos disposi-
A estabilizao cervical durante todo o procedimento deve tivos de 2 gerao recomendando a sua existncia em todos
ser obtida, mediante ajuda extra, minimizando a possibilidade os hospitais. Por essa razo, todos os que abordam doentes de
de agravar danos existentes. trauma devem ter acesso imediato e estar familiarizados e trei-
A laringoscopia na situao de induo de sequncia rpida nados ao uso de dispositivos supraglticos de 2 gerao.1
em trauma deve atender a que h risco aumentado nestes do- Nas situaes em que a oxigenao atravs do dispositivo
entes da presena de sangue na orofaringe, corpos estranhos supragltico no conseguida, aps um mximo de trs tenta-
ou leso dentria.145 Sabemos que tentativas repetidas e instru- tivas de colocao, deve-se avanar para tcnica invasiva, com
mentao da via area esto associadas com mau outcome e recurso a tcnica de cricotirotomia cirrgica ou kit de cricotiroto-
aumentam o risco de evoluir para situaes de no intubo, no mia com dimetro superior a 4 mm.152 Estamos perante uma
oxigeno. situao emergente de abordagem da via area no trauma obri-
Para esse fim devemos optar por avanar na primeira larin- gando a avanar na rvore de deciso, salientando-se uma vez
goscopia com lminas com o melhor desempenho possvel, mais que a questo de acordar o doente no hiptese.
como a de McCoy e adjuvantes como o mandril, bougie ou A situao de no intubo, no oxigeno rapidamente evolui
frova. para leso cerebral ou morte por hipoxia nestes doentes, porque
A escolha do laringoscpio influencia as hipteses de suces- apresentam uma baixa reserva de oxignio pelas situaes as-
so da intubao; os videolaringoscpios oferecem uma me- sociadas ao trauma.
lhor visualizao e partilha da imagem em comparao com A cricotirotomia pode ser realizada por tcnica cirrgica com
a laringoscopia direta convencional. Nas situaes onde existe recurso a bisturi ou por tcnica por cnula sendo a primeira mais
suspeita de instabilidade cervical os videolaringoscpios com rpida e eficaz para obter uma via area segura.161 Um tubo
lmina de curvatura extrema tornam-se vantajosos permitindo orotraqueal com cuff na traqueia permite proteger da aspirao
a orientao anterior para a laringe e evitando o recurso hiper- gstrica, permite expirao, permite ventilao com baixa pres-
extenso cervical.143 Para o sucesso da intubao com recurso so e monitorizao do CO2 end-tidal.
a videolaringoscpio com curvatura extrema, na generalidade Existe um nmero de tcnicas cirrgicas descritas, mas h
necessrio mandril rgido com curvatura igual lmina utilizada. falta de evidncia da superioridade de uma sobre as outras. O
Este tipo de aparelho torna ainda possvel a intubao em con- resgate da via area atravs de cricotirotomia no deve ser ten-
dies fsicas muito adversas para a laringoscopia clssica, 149 tada sem o uso prvio de relaxamento neuromuscular completo.
pelo que hoje aconselhvel que todos os anestesistas adqui- As tcnicas de cricotirotomia com kit de cnula superior a 4
ram treino no uso e manuseamento de videolaringoscopios.143 mm so menos invasivas e j permitem ventilao eficaz.161-162
Quando a laringoscopia e a intubao so difceis no ade- Estas tcnicas requerem controlo motor mais fino, so mais de-
quado repetir o mesmo procedimento se nada for feito de di- moradas, sendo menos ajustadas a situaes emergentes de
ferente para melhorar a hiptese de sucesso; assim para cada stress. O uso destes dispositivos obriga a familiarizao da tc-
tcnica no cirrgica considerar 3 tentativas de otimizao. Esta nica e treino frequente.
pode e deve ser feita com recurso a melhoramento do posicio- Depois de restabelecida a oxigenao deve-se executar uma
namento, aspirao da orofaringe, aumento do fluxo de oxignio, traqueostomia cirrgica permitindo obter uma via area definiti-
manipulao da laringe e/ou protruso da mandbula, mudana va. Esta tcnica mais demorada e associada a maior risco de
do tamanho ou do tipo de laringoscpio e lmina, uso de adju- complicaes.
vantes como o bougie , frova, mandril; alterao da profundi-
dade do bloqueio neuromuscular e mudana de operador. VIA AREA NO EMERGENTE
Como existe a possibilidade de laringoscopia e intubao tra- Perante a abordagem de um doente com trauma, em que h
queal no serem conseguidas, um dispositivo supragltico necessidade de abordar a via area, mas no emergente,
deve estar disponvel para colocao permitindo a manuteno necessrio avaliar se h previsibilidade de ser difcil ou no e
da oxigenao. A colocao com sucesso cria a oportunidade de pedir ajuda, preferencialmente mais diferenciada.
considerar opes para a intubao definitiva, pois na situao Se no for previsvel a existncia de uma via area difcil a
emergente de abordagem de via area no trauma, acordar no abordagem dever ser realizada de acordo com o estabelecido
uma opo. As opes podem ser desde intubar atravs do para a populao geral, tendo ateno s condies especiais
dispositivo supragltico por tcnica s cegas (ex: fastrach) ou associadas ao trauma.
com recurso fibroscopia atravs do supragltico. Quando existir uma via area difcil previsvel ser necessrio,
rapidamente, avaliar o grau de colaborao e de estabilidade
Os supraglticos de 2 gerao devem ser preferidos em com- hemodinmica do doente. Em doentes traumatizados no cola-

Rev Soc Port Anestesiol | Vol. 25 - n1 | 2016 23


Consensos Via Area Difcil SPA

borantes e com instabilidade a anestesia geral pode ser neces- Em situaes em que a via area do doente com trauma no
sria, mantendo a ventilao espontnea se possvel; em doen- previsivelmente difcil e a abordagem no emergente deve-
tes colaborantes e hemodinamicamente estveis, a intubao mos seguir a linha de atuao comum da populao geral mas
em ventilao espontnea a tcnica de eleio, preferencial- com necessidade de modificaes associadas s particularida-
mente com recurso a tcnica por fibroscopia. des das situaes especficas da via area difcil em trauma
Quando, por caractersticas anatmicas ou associadas ao (Fig. 11).
trauma, no existirem condies para uma manipulao supra- Neste contexto referem-se algumas recomendaes associa-
gltica deve ser ponderada uma tcnica invasiva precoce com das a cada cenrio possvel de encontrar, de forma geral.
anestesia local. Em doentes com traumatismo cranioenceflico funda-
mental uma abordagem rpida e expedita, a hipoxia deve ser
evitada e mantidas presses de perfuso cerebral adequadas
para evitar a leso cerebral secundria.
VIA AREA DIFCIL EM TRAUMA Em doentes vtimas de queimaduras graves fundamental
avaliar a possibilidade de leses de queimadura da via area
NECESSIDADE DE supra e infragltica. A deciso e abordagem da via area devem
ABORDAR A VIA AREA
ser precoces instalao do edema e da intoxicao pulmonar
EMERGENTE NO associada ao monxido de carbono. A fibroscopia em ventilao
crash Airway EMERGENTE
AJUDA AJUDA
espontnea (evitando a administrao de anestsicos locais na
mucosa queimada) permite abordar de forma segura a via a-
INSTVEL/ rea e ao mesmo tempo permite fazer um diagnstico de leses
NO
COLABORANTE associadas queimadura; por esta multiplicidade de indicaes
INDUO deve ser realizada por algum experiente na tcnica.
SEQUENCIAL VA DIFCIL VA DIFCIL As particularidades associadas ao trauma maxilofacial esto
RPIDA* PREVISIVEL NO PREVISIVEL
pr-oxigenao associadas ao tipo de trauma, no sendo possvel estabelecer
oxigenao
apneica um padro; contudo aspetos como o risco de obstruo da via
estabilizao ESTVEL/ area por corpos estranhos, sangue e secrees e a existncia
cervical COLABORANTE
de fraturas da face so muito frequentemente encontrados.147
Insucesso
INTUBAO
O principal aspeto associado a esta condio especfica est
EM VENTILAO muitas vezes na limitao do uso de ventilao por mscara
OXIGENAO

ESPONTNEA
LARINGOSCPIO facial, mesmo quando a intubao previsivelmente fcil, por
ADJUVANTES
TCNICA INVASIVA incapacidade de adaptao da mscara facial face do doente.
PRECOCE SOB
ANESTESIA LOCAL Atender sempre a que a intubao nasotraqueal contra-indi-
VIDEOLARINGOSCOPIO
Insucesso Sucesso
cada na presena de lquido cefalorraquidiano, fratura de Le Fort
ou da base do crnio.
A existncia de leso e/ou instabilidade cervical obriga a
DISPOSITIVO uma ateno especial nos aspetos associados ao risco de leso
Sucesso
SUPRAGLTICO neurolgica provocada pela manipulao do pescoo, especial-
2 GERAO
M. LARINGEA / mente se j existirem sintomas neurolgicos de leso medular.
INTUBAO
importante manter a imobilizao cervical.
Insucesso CONSIDERAR OPES
Intubao: Em situaes de via area difcil potencial e se o doente se
Dispo. Supragltico apresentar colaborante e hemodinamicamente estvel deve re-
ML Intubao
Fibroscopia alizar-se uma abordagem da via area com o doente acordado e
TCNICA INVASIVA em ventilao espontnea.
CRICOTIROTOMIA
CIRRGICA Quando as condies indicarem uma abordagem com reali-
KIT CRICOTIROTOMIA
> 4 mm zao de uma intubao de sequncia rpida a presso cricide
CONFIRMAO
Insucesso DE INTUBAO deve ser associada a estabilizao do suporte posterior da co-
Capnografia luna com a mo.
Auscultao Nos doentes com trauma e rutura de via area necessrio
VIA AREA CIRURGIA Cuidados pr-extubao avaliar o grau de leso.147 Tratando-se de uma leso larngea
DEFINITIVA major, devemos manter a ventilao espontnea e intubar distal
ALGORITMOS
Traqueostomia VIA AREA leso no se pressurizando a via area proximal leso, pelo
CONDIES risco de desenvolver complicaes ventilatrias , como pneumo-
* considerar implicaes hemodinmicas dos frmacos ESPECIAIS
usados; considerar sedao em VE; trax, pneumomediastino ou pneumotrax hipertensivo. O uso
Garantir aporte de O2 durante laringoscopia de dispositivos supraglticos e o recurso a sistema ventilatrios
Figura 10. Via area difcil em Trauma tipo jet ventilation est contraindicado.

24 Rev Soc Port Anestesiol | Vol. 25 - n1 | 2016


Consensos Via Area Difcil SPA

Quando a leso mais distal na rvore pulmonar est indica- falha da obrigao legal do anestesiologista ou de quem identi-
da a colocao de tubo de duplo lmen ou bloqueador brnquico ficou tal situao em a comunicar.163
para excluir o lado da leso. Em casos de extrema gravidade obrigao do mdico que vivenciou a complicao na abor-
pode ser ponderado o recurso a circulao extracorporal. dagem da via area, fazer o relato no processo clnico do doente
Um ltimo grupo de patologia especfica relacionado com acerca do que aconteceu referindo a dificuldade encontrada, as
trauma a compresso da via area existindo, habitualmen- atitudes tomadas para a resolver, o resultado da interveno e
te, sinais clnicos de estridor.147 Nestes doentes, se colaboran- caso tenham ocorrido que consequncias se associam ao acon-
tes e hemodinamicamente estveis, a abordagem de via area tecido. tambm obrigao desse mdico explicar ao doente,
deve ser realizada em ventilao espontnea. A intubao deve familiar responsvel ou tutor o que aconteceu e fornecer docu-
ser distal obstruo, como na rotura da via area evitando o mento explicativo (carta ou carto de via area difcil) de alerta
recurso a jet ventilation (a expirao pode no ser conseguida); para situao de VAD.
de igual forma os dispositivos supraglticos no esto indicados Em Portugal no existe um modelo uniformizado de regis-
embora neste caso pela necessidade de ventilao com alta to clnico (e legal), o que leva a que informao importante e
presso da via area. relevante no seja guardada e partilhada de modo fivel, pri-
vando doente e os profissionais de sade que o possam vir a
tratar de um instrumento que pode ser muito importante em
caso de necessidade de abordagem da via area no futuro. A
CONDIES ESPECFICAS DE VAD EM TRAUMA
inexistncia destes registos justifica o nosso desconhecimento
acerca da morbilidade e mortalidade associadas gesto cl-
TRAUMATISMO CRANIOENCEFLICO TRAUMA MAXILO-FACIAL nica da via area. A Sociedade Portuguesa de Anestesiologia
Abordagem rpida e expedita - Risco de Obstruo da VA por corpos prope-se promover um registo nacional, uniforme e disponvel,
Evitar hipoxia estranhos, sangue e/ou secrees
Manter presso perfuso Cerebral > 70 - A ventilao mscara facial pode ser com o objetivo de contribuir para a anlise dos eventos ocorri-
difcil mesmo quando a intubaao fcil
mmHg dos em doentes que foram submetidos a manipulao da sua
QUEIMADO A intubaao NASOTRAQUEAL
contra-indicada:
via area e ajudar a diminuir risco e aumentar a segurana dos
Deciso e abordagem precoce nossos doentes, avaliar aplicabilidade de consensos-guideli-
- Presena de LCR, fractura de Le Fort ou
Fibroscopia em ventilao espontnea base do crnio nes-algoritmos, uso de determinados dispositivos, morbilidade e
- Deciso inicial deve ser baseada na
Diagnstico leso VA metodologia ABC mortalidade associada a este tipo de problemas. reconhecido
na literatura que a formao na abordagem da via area difcil
COMPRESSO DA VA (ESTRIDOR) RUTURA DA VIA AREA
ainda permanece de boca em boca e o mesmo se aplica
comunicao das dificuldades que se verificaram na abordagem
Se leses larngeas major
- Manter ventilao espontnea da via area apesar das advertncia da ASA e da DAS acerca
-Intubao traqueal abaixo da leso
Manter a ventilao espontnea mesmo com a
traqueal
da necessidade de emisso de documento a entregar ao doen-
anestesia geral
A intubao deve ser abaixo da obstruo
- No pressurizar a via area proximal
leso
te sempre que se tenha estado em presena de uma situao
Os supraglticos no so soluo
Se jet ventilation, a expirao pode ser um
- No usar a jet ventilation ou supragltico de VAD. 21 O recurso a vrios instrumentos de comunicao do
- Considerar tubo duplo lmen/bloqueador
problema
brnquico evento de VAD, embora se possa considerar redundante, cons-
- Considerar em casos extremos circulao
extracorporal titui uma defesa da profundidade legal.164 Para assegurar que
a informao no se perde, o documento elaborado deve ser
Para cada tcnica no cirrgica considerar
entregue ao doente e ao seu mdico assistente, registado no
LESO / INSTABILIDADE CERVICAL
3 tentativas de optimizao de: processo clnico do doente com criao de alerta de VAD e regis-
Se VAD, intubaao orotraqueal acordado, se
doente colaborante, hemodinmicamente estvel
- Manipulao (protuso mandibular; tado numa base de dados nacional, 19,31 que no caso do nosso
laringe; dispositivos)
Pas necessrio e importante criar.
Especialmente se sintomas neurolgicos de leso - Adjunvantes (bougie; frova; mandril)
medular Os documentos de registo de Via Area Difcil, em pediatria
Manter a imobilizao cervical
- Tamanhos/tipos (Fig. 12 ) e para adultos (Fig. 13), criado e proposto nos consen-
Se manobra de Sellick - Presso cricoide e uma
- Aspirao/fluxo O2 sos acerca da gesto clnica da via area, incluem variveis de
mo a fazer suporte posterior do pescoo - Relaxamento muscular preenchimento obrigatrio:
Figura 11. Condies especficas de VAD em Trauma 1. Data da ocorrncia;
2. Estabelecimento de sade e local onde ocorreu a aborda-
7. REGISTO E COMUNICAO DE VIA AREA DIFCIL gem (e o problema) da via area;
A sinalizao de doentes com via area difcil (VAD) funda- 3. Identificao do doente;
mental para o seu manuseio anestsico em segurana.162 Tal s 4. Caractersticas demogrficas (idade, sexo, peso, altura);
possvel se existir adequado registo e comunicao dos even- 5. Patologia sistmica relacionada com a via area;
tos que ocorrem na nossa prtica clnica. A ausncia de registo 6. Problema verificado: grau de dificuldade de ventilao por
do evento com elaborao de documento que deve ser comu- mscara facial, grau de dificuldade de ventilao por dispositi-
nicado, pode contribuir para complicaes major numa futura vo supragltico, existncia de dificuldade na Intubao traqueal
abordagem da via area do doente em causa e constitui uma (nmero de tentativas), classificao do grau de laringoscopia

Rev Soc Port Anestesiol | Vol. 25 - n1 | 2016 25


Consensos Via Area Difcil SPA

segundo Cormarck-Lehane, existncia de dificuldade. So tambm objetivos, entre outros, avaliar a incidncia de VAD
7. Alteraes particulares nos doentes peditricos em Portugal, identificar problemas na abordagem da via area
8. Modo de resoluo da situao (materiais e tcnicas): ms- dos nossos doentes, identificar preditores de via area difcil na
cara facial, dispositivo supragltico e outros; laringoscopia direta, populao portuguesa e validar as prticas institudas na abor-
tipo e tamanho de lmina; videolaringoscopio, fibroscopio; crico- dagem de via area.
tirotomia, traqueostomia A sinalizao de doentes com via area difcil pode impedir
9. Resoluo da situao: adiamento, morte, outro. uma catstrofe para o doente, mas para tal imprescindvel a
10. Grau de diferenciao clnica e experincia do profissional existncia de uma comunicao eficaz entre os diferentes in-
que abordou a VA. tervenientes no tratamento do doente.31 Como os doentes re-
11. Comentrios: espao - campo, para escrita livre de obser- cebem cuidados de sade em diferentes locais os seus registos
vaes podem no se encontrar imediatamente disponveis, pelo que
Com estas informaes identificmos o doente (mesmo se in- ser fundamental a informatizao dos registos numa base
consciente) e registamos informao til para quem tenha que acessvel a todos os mdicos.165 Esta situao levanta alguns
efetuar uma nova abordagem de novo a via area deste doente. problemas legais (confidencialidade, acesso e controlo) ainda
Como as orientaes da SPA para avaliao de via area dif- em fase de resoluo.
cil incluem o registo da histria mdica e exame fsico, inclu- Os registos como fonte de dados constituem tambm um ins-
mos informao sobre a existncia de doenas sistmicas com trumento poderoso na avaliao de prticas, materiais e algo-
aumento da incidncia de VAD21 e preditores de acordo com ritmos, permitindo consolidar, desenvolver e validar prticas de
o exame fsico. Para avaliao deste ltimo item adotamos os abordagem de via area difcil.
preditores de intubao difcil propostos por El-Ganzouri e dois A uniformizao de linhas de atuao bem como de materiais
preditores de ventilao por mscara difcil: o ndice de massa utilizados so tambm uma consequncia lgica e espectvel
corporal e estado de dentio segundo o proposto por LHermite da existncia de registos, refletindo-se claramente no outcome
et al e Eberhart et al. 167-168 dos doentes, no que a via area difcil diz respeito.

Figura 12. Registos de via area difcil em pediatria

Figura 12. Registos de via area difcil em pediatria Figura 13. Registos de via area difcil em adultos

26 Rev Soc Port Anestesiol | Vol. 25 - n1 | 2016


Consensos Via Area Difcil SPA

VII. CONCLUSES 8. von Goedecke A, Herff H, Paal P, Drges V, Wenzel V. Field airway
management disasters. Anesth Analg. 2007; 104:4813.
A gesto clnica da via area um domnio essencial do
9. Metzner J1, Posner KL, Lam MS, Domino KB. Closed claims
anestesiologista para poder proporcionar, mesmo em circuns- analysis. Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2011 ; 25: 263-76.
tncias difceis, de modo consistente e estvel a patncia e a 10. Peterson GN, Domino KB, Caplan RA, Posner KL, Lee LA, Che-
proteo da via area, proporcionando oxigenao adequada ney F.Management of the difficult airway: a closed claims analysis.
do nosso doente. A VAD um evento raro e de consequncias Anesthesiology. 2005 Jul; 103(1):33-9.
11. Cook T, Woodall N, Frerk C. 4th National Audit Project of The
imprevisveis se os profissionais envolvidos no tem preparao
Royal College of Anaesthetists and The Difficult Airway Society. Major
adequada e experincia adquirida na abordagem de situaes complications of airway management in the United Kingdom, Report
clnicas de excepo que permita uma resposta segundo orien- and Findings. London: Royal College of Anaesthetists;2011.
taes (guidelines) que ajudem tomada de deciso em tem- 12. Ruxton L. Fatal accident enquiry 15 into the death of Mr Gor-
po til para a resoluo do problema. Estes consensos so um don Ewing. 2010. Glasgow [accessed 14 April 2014] Available from:
contributo para que todos tenhamos num documento, de fcil https:// www.scotcourts.gov.uk/opinions/2010FAI15.html
13. Michael Harmer. The Case of Elaine Bromiley. [accessed 12
consulta e leitura, um padro de identificao de potencial difi-
April 2015] Available from: http://www.chfg.org/resources/07_qrt04/
culdade na abordagem da via area, uma proposta (algoritmo) Anonymous Report Verdict and_Corrected Timeline Oct07.pdf
adaptvel a diferentes locais de trabalho e de acordo com par- 14. Hung O, Murphy M. Context-sensitive airway management.
ticularidades de algumas populaes de doentes como so as Anesth Analg. 2010; 110: 9823.
grvidas, as crianas e as vtimas de trauma, de abordagem da 15. Weller JM, Merry AF, Robinson BJ, Warman GR, Janssen A. The
impact of trained assistance on error rates in anaesthesia: a simu-
via area em crescendo de interveno de modo a assegurar o
lation-based randomised controlled trial. Anaesthesia. 2009; 64:
essencial (oxigenao) ao nosso doente, sugestes de materiais 12630.
a utilizar e por fim uma proposta de registo acerca dos proble- 16. Butler KH, Clyne B. Management of the difficult airway: alterna-
mas que enfrentmos, como os resolvemos e que impacto tem tive airway techniques and adjuncts. Emerg Med Clin North Am. 2003;
nos nosso doentes. 21: 259-89.
17. Practice Guidelines for Management of the Difficult Airway An
Updated Report by the American Society of Anesthesiologists Task
Conflito de Interesses Force on Management of the Difficult Airway Anesthersiology V118;
Os autores declaram no existir conflito de interesses em re- No2 February 2013
lao ao trabalho efetuado. 18. The difficult airway with recommendations for management
Part 1 Difficult tracheal intubation encountered in an unconscious/
Fontes de Financiamento induced patient. Canadian Airway Focus Group. Can J Anesth.2013;
60:1089118.
No existiram fontes externas de financiamento para a reali- 19. el-Ganzouri AR, McCarthy RJ, Tuman KJ, Tanck EN, Ivankovich
zao deste artigo. AD. Preoperative airway assessment: predictive value of a multivaria-
te risk index. Anesth Analg. 1996;82:1197-204.
20. Langeron O, Masso E, Huraux C, Guggiari M, Bianchi A, Coriat
P, et al. Prediction of difficult mask ventilation. Anesthesiology. 2000;
92: 1229-36.
REFERNCIAS 21. Apfelbaum JL, Hagberg CA, Caplan RA, Blitt CD, Connis RT, Nic-
1. Cook TM, Woodall N, Frerk C; Fourth National Audit Project. Ma-
kinovich DG, et al. Practice guidelines for management of the difficult
jor complications of airway management in the UK: results of the
airway: an updated report by the American Society of Anesthesiolo-
Fourth National Audit Project of the Royal College of Anaesthetists
gists Task Force on Management of the Difficult Airway. Anesthesio-
and the Dif cult Airway Society. Part 1: anaesthe- sia. Br J Anaesth.
logy. 2013; 118: 251-70.
2011;106:61731.
22. Kheterpal S, Han R, Tremper KK, Shanks A, Tait AR, OReilly M, et
2. Cook TM, Woodall N, Harper J, Benger J; Fourth National Audit
al. Incidence and predictors of difficult and impossible mask ventilati-
Project. Major complications of airway management in the UK: results
on. Anesthesiology2006; 105: 885-91.
of the Fourth National Audit Project of the Royal College of Anaesthe-
23. Crosby ET, Cooper RM, Douglas MJ, Doyle DJ, Hung OR, Labrec-
tists and the Dif cult Airway Society. Part 2: intensive care and emer-
que P, et al. The unanticipated difficult airway with recommendations
gency departments. Br J Anaesth. 2011; 106:63242.
for management. Can J Anaesth. 1998; 45: 757-76.
3. Sakles JC, Chiu S, Mosier J, Walker C, Stolz U. The importance
24. Walls RM. The emergency airway algorithms. In: Walls RM,
of first pass success when performing orotracheal intubation in the
Murphy MF, Luten RC, Schneider RE, editors. Manual of Emergency
emergency department. Acad Emerg Med. 2013 20:718.
Airway Management. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins;
4. Lossius HM, Rislien J, Lockey DJ. Patient safety in pre-hospital
2004. p. 8-21.
emergency tracheal intubation: a comprehensive meta-analysis of the
25. Henderson JJ, Popat MT, Latto IP, Pearce AC; Difficult Airway So-
intubation success rates of EMS providers. CritCare. 2012; 16:R24
ciety. Difficult Airway Society guidelines for management of the unan-
5. Kheterpal S, Martin L, Shanks AM, Tremper KK. Prediction and
ticipated difficult intubation. Anaesthesia. 2004; 59: 675-94.
outcomes of impossible mask ventilation: a review of 50,000 anesthe-
26. Boet S, Borges BC, Naik VN, Siu LW, Riem N, Chandra D, et al.
tics. Anesthesiology. 2009; 10:8917.
Complex procedural skills are retained for a minimum of 1 yr after
6. Bernhard M, Beres W, Timmermann A, Stepan R, Greim CA, Kai-
a single high-fidelity simulation training session. Br J Anaesth. 2011;
sers UX, Gries A. Prehospital airway management using the laryngeal
107: 533-9.
tube. An emergency department point of view. Anaesthesist. 2014;
27. Petrini F, Accorsi A, Adrario E, Agr F, Amicucci G, Antonelli M, et
63:58996.
al. Recommendations for airway control and difficult airway manage-
7. Timmermann A, Russo SG, Eich C, Roessler M, Braun U, Rosenblatt
ment. Minerva Anestesiol. 2005; 71: 617-57.
WH, Quintel M. The out-of-hospital esophageal and endobronchial in-
28. Boisson-Bertrand D, Bourgain JL, Camboulives J, Crinquette
tubations performed by emergency physi- cians. Anesth Analg. 2007;
V, Cros AM, Dubreuil M, et al. Difficult intubation. French Society of
104:61923.
Anesthesia and Intensive Care. A collective expertise. Ann Fr Anesth

Rev Soc Port Anestesiol | Vol. 25 - n1 | 2016 27


Consensos Via Area Difcil SPA

Reanim. 1996;15: 207-14. 50. Saghaei M, Safavi MR. Prediction of prolonged laryngoscopy.
29. Murphy M, Hung O, Launcelott G, Law JA, Morris I. Predicting Anaesthesia. 2001; 56: 1198-201.
the difficult laryngoscopic intubation: are we on the right track? Can J 51. Rose DK, Cohen MM. The airway: problems and predictions in
Anesth. 2005; 52: 231-5. 18,500 patients. Can J Anaesth. 1994; 41: 372-83.
30. Khan ZH, Kashfi A, Ebrahimkhani E. A comparison of the upper 52. Reed MJ, Dunn MJ, McKeown DW. Can an airway assessment
lip bite test (a simple new technique) with modified Mallampati classi- score predict difficulty at intubation in the emergency department?
fication in predicting difficulty in endotracheal intubation: a prospecti- Emerg Med J. 2005; 22: 99-102.
ve blinded study. Anesth Analg. 2003; 96: 595-9. 53. Wilson ME, Spiegelhalter D, Robertson JA, Lesser P. Predicting
31. Schaeuble JC, Caldwell JE. Effective communication of difficult difficult intubation. Br J Anaesth. 1988; 61: 211-6.
airway management to subsequent anesthesia providers. Anesth 54. Brodsky JB, Lemmens HJ, Brock-Utne JG, Vierra M, Saidman
Analg. 2009;109:684-6. LJ. Morbid obesity and tracheal intubation. Anesth Analg. 2002; 94:
32. Eberhart LH, Arndt C, Aust HJ, Kranke P, Zoremba M, Morin A. A 732-6.
simplified risk score to predict difficult intubation: development and 55. Langeron O, Semjen F, Bourgain JL, Marsac A, Cros AM. Com-
prospective evaluation in 3763 patients. Eur J Anaesthesiol. 2010; 27: parison of the intubating laryngeal mask airway with the fiberoptic
935-40. intubation in anticipated difficult airway management. Anesthesiology.
33. Kheterpal S, Han R, Tremper KK, Shanks A, Tait AR, OReilly M, et 2001; 94: 968-72.
al. Incidence and predictors of difficult and impossible mask ventilati- 56. Giraud O, Bourgain JL, Marandas P, Billard V. Limits of laryngeal
on. Anesthesiology. 2006; 105: 885-91. mask airway in patients after cervical or oral radiotherapy. Can J Ana-
34. Park SK, Choi GJ, Choi YS, Ahn EJ, Kang H. Comparison of the esth. 1997; 44: 1237-41.
i-gel and the laryngeal mask airway proseal during general anesthe- 57. Salvi L, Juliano G, Zucchetti M, Sisillo E. Hypertrophy of the lin-
sia: a systematic review and meta-analysis. PLoS One. 2015; 10: gual tonsil and difficulty in airway control. A clinical case . Minerva
e0119469. Anestesiol. 1999; 65: 549-53.
35. Langeron O, Masso E, Huraux C, Guggiari M, Bianchi A, Coriat P, 58. Asai T, Hirose T, Shingu K. Failed tracheal intubation using a
et al. Prediction of difficult mask ventilation. Anesthesiology. 2000; laryngoscope and intubating laryngeal mask. Can J Anesth. 2000; 47:
92: 1229-36. 325-8.
36. Yildiz TS, Solak M, Toker K. The incidence and risk factors of 59. Ishimura H, Minami K, Sata T, Shigematsu A, Kadoya T. Impos-
difficult mask ventilation. J Anesth. 2005; 19: 7-11. sible insertion of the laryngeal mask airway and oropharyngeal axes.
37. Gautam P, Gaul TK, Luthra N. Prediction of difficult mask ventila- Anesthesiology. 1995; 83: 867-9.
tion. Eur J Anaesthesiol .2005; 22: 638-40. 60. Kumar R, Prashast , Wadhwa A, Akhtar S. The upside-down in-
38. Rocke DA, Murray WB, Rout CC, Gouws E. Relative risk analysis tubating laryngeal mask airway: a technique for cases of fixed flexed
of factors associated with difficult intubation in obstetric anesthesia. neck deformity. Anesth Analg. 2002; 95: 1454-8.
Anesthesiology. 1992; 77: 67-73. 61. Brimacombe JR. Laryngeal Mask Anesthesia: Principles and
39. Khan ZH, Kashfi A, Ebrahimkhani E. A comparison of the upper Practice. 2nd ed. Philadelphia: Saunders; 2005 .
lip bite test (a simple new technique) with modified Mallampati classi- 62. Li CW, Xue FS, Xu YC, et al. Cricoid pressure impedes inserti-
fication in predicting difficulty in endotracheal intubation: a prospecti- on of, and ventilation through, the ProSeal laryngeal mask airway in
ve blinded study. Anesth Analg. 2003; 96: 595-9. anesthetized, paralyzed patients. Anesth Analg. 2007; 104: 1195-8.
40. Eberhart LH, Arndt C, Cierpka T, Schwanekamp J, Wulf H, Putzke 63. Ramachandran SK, Mathis MR, Tremper KK, Shanks AM, Khe-
C. The reliability and validity of the upper lip bite test compared with terpal S. Predictors and clinical outcomes from failed Laryngeal Mask
the Mallampati classification to predict difficult laryngoscopy: an ex- Airway UniqueTM: a study of 15,795 patients. Anesthesiology. 2012;
ternal prospective evaluation. Anesth Analg. 2005; 101: 284-9. 116: 1217-26.
41. Maitra S, Khanna P, Baidya DK. Comparison of laryngeal mask 64. Aslani A, Ng SC, Hurley M, McCarthy KF, McNicholas M, McCaul
airway Supreme and laryngeal mask airway Pro-Seal for controlled CL. Accuracy of identification of the cricothyroid membrane in female
ventilation during general anaesthesia in adult patients: systematic subjects using palpation: an observational study. Anesth Analg. 2012;
review with meta-analysis. Eur J Anaesthesiol. 2014; 31: 26673. 114: 987-92.
42. Savva D. Prediction of difficult tracheal intubation. Br J Anaesth. 65. Elliott DS, Baker PA, Scott MR, Birch CW, Thompson JM. Accuracy
1994; 73: 149-53. of surface landmark identification for cannula cricothyroidotomy. Ana-
43. Mallampati SR, Gatt SP, Gugino LD, Desai SP, Waraksa B, Frei- esthesia. 2010; 65: 889-94.
berger D, et al. A clinical sign to predict difficult tracheal intubation: a 66. Rocke DA, Murray WB, Rout CC, Gouws E. Relative risk analysis
prospective study. Can Anaesth Soc J. 1985; 32: 429-34. of factors associated with difficult intubation in obstetric anesthesia.
44. Samsoon GL, Young JR. Difficult tracheal intubation: a retros- Anesthesiology. 1992; 77: 67-73.
pective study. Anaesthesia. 1987; 42: 487-90. 67. Frerk CM. Predicting difficult intubation. Anaesthesia. 1991; 46:
45. Karkouti K, Rose K, Cohen M, Wigglesworth D. Models for difficult 1005-8.
laryngoscopy. Can J Anaesth.2000; 47: 94-5. 68. Domino KB, Posner KL, Caplan RA, Cheney FW.Airway injury
46. el-Ganzouri AR, McCarthy RJ, Tuman KJ, Tanck EN, Ivankovich during anesthesia: A closed claims analysis. Anesthesiology.1991;
AD. Preoperative airway assessment: predictive value of a multivaria- 91:1703-11.
te risk index. Anesth Analg. 1996; 82: 1197-204. 69. Esri T, Medalion B, Weisenberg M, Szmuk P, Warters RD, Charuzi
47. Tse JC, Rimm EB, Hussain A. Predicting difficult endotracheal in- I. increased body mass index per si is not a predictor of difficult laryn-
tubation in surgical patients scheduled for general anesthesia: a pros- goscopy. Can Anaest.h 2001; 50: 179-83.
pective blind study. Anesth Analg. 1995; 81: 254-8. 70. Juvin P, Lavaut E, Dupont H, Lefevre P, Demetriou M, Dumoulin
48. Orozco-Diaz E, Alvarez-Rios JJ, Arceo-Diaz JL, Ornelas- Aguirre Jl, et al. Difficult tracheal intubation is more common in obese than in
JM. Predictive factors of difficult airway with known assessment sca- lin patients. Anesth Analg. 2003; 97:595-600.
les. Cir Cir. 2010; 78: 393-9. 71. Langeron O, Masso E, Huraux C, Guggiari M, Bianchi A, Coriat P,
49. Arne J, Descoins P, Fusciardi J, Ingrand P, Ferrier B, Boudigues D, et al. Prediction of difficult mask ventilation. Anesthesiology. 2000;
et al. Preoperative assessment for difficult intubation in general and 92:1229-36.
ENT surgery: predictive value of a clinical multivariate risk index. Br J 72. Roche DA, Murray WB, Rout CC, Gouws E. Relative risk analysis
Anaesth. 1998; 80: 140-6. of factors associated with difficult intubation in obstetric anesthesia.

28 Rev Soc Port Anestesiol | Vol. 25 - n1 | 2016


Consensos Via Area Difcil SPA

Anesthesiology. 1992; 77:67-73. tetric general anaesthesia: a vanishing art? Anaesthesia. 2000; 55:
73. Buckland RW, Pedley J. Lingual thyroid-a threat to the airway. 16383.
Anaesthesia. 2000; 55:1103-5. 97. Tsen LC, Pitner R, Camann WR. General anesthesia for cesarean
74. Coonan TJ, Hope CE, Howes WJ, Holness RO, MacInnis EL. Anky- section at a tertiary care hospital 1990-1995: indications and impli-
losis of temporo-mandibular joint after temporal craniotomy: A cause cations. Int J Obstet Anesth. 1998; 7: 14752.
of difficult intubation. Can Anaesth Soc J. 1985; 32:150-60. 98. Pilkington S, Carli F, Dakin MJ, Romney M, De Witt KA, Dor
75. Hill CM:Death following dental clearance in a patient suffering CJ, et al. Increase in Mallampati score during pregnancy. BrJ Anaesth.
from ankylosing spondylitis a case report with discussion on mana- 1995;74):638-42.
gement of such pronlems. Br J Oral Surg. 1980; 18:73-6. 99. Boutonnet M, Faitot V, Katz A, Salomon L, Keita H.. Mallampa-
76. Lee HC, Andree RA. Cervical spondylosis and difficulat intubati- ti class changes during pregnancy, labour and delivery: can these be
on. Anesth Analg. 1979; 58:434-5. predicted? Br J Anaesth. 2010; 104):67-70.
77. Miyabe M, Dohi S, Homma E: Tracheal intubation in an infant 100. Rocke DA, Murray WB, Rout CC, Gouws E.. Relative risk analysis
with treacher-Collins syndrome-pulling out the tongue by a forceps. of factors associated with difficult intubation in obstetric anesthesia.
Anesthesiology. 1985; 63:213-4. Anesthesiology, 1992; 77:67-73.
78. Nagamine Y, Kurahashi K. The use of three-dimensional com- 101. Wong CA, Loffredi M, Ganchiff JN, Zhao J, Wang Z, Avram
puted tomography images for anticipated difficult intubation airway MJ. Gastric emptying of water in term pregnancy. Anesthesiology.,
evaluation of a patient with Treacher-Collins syndrome. Anesth Analg. 2002;96:1395-400.
2007; 105:626-8. 102. Smith I, Kranke P, Murat I Smith A, OSullivan G, Sreide E, et al.
79. Nakazawa K, Ikeda D, Ishikawa S, Makita K. A case of difficult Perioperative fasting in adults and children: guidelines from the Euro-
airway due to lingual tonsilar hypertrophy in a patient with Dow`s syn- pean Society of Anaesthesiology. Eur J Anaesthesiol. 2011;28:556-69
drome. Anesth Analg. 2003; 97:704-5. 103. American Society of Anesthesiologists Task Force on Obstetric
80. Ramamami M, Ponnaiah M, Bhaskar S, Rai E. An uncommon Anesthesia. Practice guidelines for obstetric anesthesia: an updated
cause of unanticipated difficult airway. Paediatr Anaesth. 2009; report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on
19:643-5. Obstetric Anesthesia. Anesthesiology. 2007;106):843-63.
81. Bash DK, Browder F, Barr M, Greer D. Anaesthesia for treacher 104. Rudra A. Airway management in obstetrics. Indian J Anaesth.
Collins and Pierre robin syndromes: A report of three cases. Can Ana- 2005; 49: 328-35
esth Soc J. 1986;33:364-70. 105. Rucklidg M, Hinton C. Difficult and failed intubation in obste-
82. Roa NL, Moss KS. Treacher Collins syndrome with sleepanea: trics. Cont Educ Anaesth Critical Care& Pain J.2012;12.
anesthetic considerations. Anesthesiology. 1984; 60:71-3. 106. Tamura M, Ishikawa T, Kato R, Isono S, Nishino T. Mandibu-
83. Aoi Y, Kamiya Y, Shioda M, Furuya R, Yamada Y. Pre anesthe- lar advancement im- proves the laryngeal view during direct laryn-
tic evaluation can play a crucial role in the determination of airway goscopy performed by inexperienced physicians. Anesthesiology.
management in a child with oropharyngeal tumor. J Anaesth. 2006; 2004;100:598-601.
20:215-9. 107. Benumof JL, Cooper SD. Quantitative improvement in laryngo-
84. Hung O, Murphy M. Context-sensitive airway management. scopic view by optimal external laryngeal manipulation. J Clin Anesth
Anesth Analg .2010; 110: 982-3. 1996;82):136-40.
85. Quinn AC, Milne D, Columb M, Gorton H, Knight M. Failed trache- 108. Banks A, Levy D. General anaesthesia for operative obstetrics.
al intubation in obstetric anaesthesia: 2 yr national casecontrol study Anaesth Intensive Care Med. 2007; 8:317-9.
in the UK. Br J Anaesth. 2013; 110: 74-80 109. Ting Ting Oh, Ban Leong Sng. Rethinking the rapid sequence
86. Lewis GE. The Confidential Enquiry into Maternal and Child He- induction in obstetrics. Trends Anaesth Critical Care.2014;4: 42-46.
alth (CEMACH). Saving Mothers Lives: reviewing maternal deaths to 110. Chambers D, Paulden M, Paton F, Heirs M, Duffy S, Craig D,
make motherhood safer-2003-2005. The Seventh Report on Confi- et al. Sugammadex for the reversal of muscle relaxation in general
dential Enquiries into Maternal Deaths in the United Kingdom. London: anaesthesia: a systematic review and economic assessment. Health
CEMACH; 2007. Technol Assess. 2010;14:1-211.
87. Samsoon GL, Young JR. Difficult tracheal intubation: a retrospec- 111. Use of advanced airway techniques in the pregnant patient.
tive study. Anaesthesia. 1987; 42: 487-490 Anesthesiology Clin. 2013; 31: 529-43. Turkstra TP, Armstrong PM, Jo-
88. Goldszmidt E. Is there a difference between the obstetric and nes PM, Quach T. GlideScope use in the obstetric patient. Int J Obstet
non- obstetric airway. In: Halpern SH, Douglas MJ, editors. Evidence Anesth. 2010;19:123-4.
Based Obstetric Anaesthesia. Oxford: Blackwell Publishing;, 2007.p. 112. Mhyre JM, Healy D. The unanticipated difficult intubation in
22536 obstetrics. Anesth Analg. 2011;112:648-52.
89. Russell R. Failed intubation in obstetrics: a self-fulfilling 113. Komatsu R, Kasuya Y, Yogo H, Sessler DI, Mascha E, Yang D,
prophecy? Int J Obstet Anaesth. 2007; 16: 13 et al. Learning curves for bag-and-mask ventilation and orotracheal
90. Goldszmidt E. Principles and practices of obstetric airway ma- intubation: an application of the cumulative sum method. Anesthesi-
nagement. Anesthesiol Clin.2008; 26 : 10925. ology. 2010; 112: 1525-31.
91. Searle RD, Lyons G. Vanishing experience in training for obste- 114. Chutatape A, Sng BL.The role of the supraglottic airway in ge-
tric general anaesthesia: an observational study. Int J Obstet Anesth. neral anaesthesia for Caesarean section. Trends in Anaesthesia and
2008; 17:233-7. Critical Care 3;2013: 162-165.
92. Barnardo PD, Jenkins JG. Failed tracheal intubation in obstetrics: 115. Leblanc VR. Simulation in anesthesia: state of the science and
a 6-year review in a UK region. Anaesthesia. 2000; 55: 6904 looking forward. Can J Anesth. 2012; 59: 193- 202.
93. Scott-Brown S, Russell R. Video laryngoscopes and the obstetric 116. ANESTHESIA AND INTENSIVE CARE 2010; 38: 1023 028
airway., Int J Obstet Anesth. 2015 ;24:137-46. 117. Wong DT, Prabhu AJ, Coloma M, Imasogie N, Chung FF. What
94. O Brien K, Conlon C. Failed intubation in obstetrics. Anesth In- is the minimum training required for successful cricothyroidotomy?: a
tensive Care Med. 2013:14:8. study in mannequins. Anesthesiology. 2003; 98: 349-53.
95. Hawthorne L, Wilson R, Lyons G, Dresner M. Failed intubation 118. Mhyre JM, Healy D. The unanticipated difficult intubation in
revisited: 17-yr experience in a teaching maternity unit. Br J Anaesth obstetrics.Anesth Analg. 2011;112:648-52.
1996;76:6804 119. Goldszmidt E. Principles and practices of obstetric airway ma-
96. Johnson RV, Lyons GR, Wilson RC, Robinson AP. Training in obs- nagement.Anesthesiol Clin. 2008;26:109-25.

Rev Soc Port Anestesiol | Vol. 25 - n1 | 2016 29


Consensos Via Area Difcil SPA

120. Fletcher G, Flin R, McGeorge P, Glavin R, Maran N, Patey R. Ana- re are no trials or systematic reviews. Eur J Anaesthesiol 2013; 30:
esthetists Non-Technical Skills (ANTS): evaluation of a behavioural 3835
marker system. Br J Anaesth. 2003; 90: 580-8. 143. Agberg C, Arin AH, Gabel JC. Current concepts in the manage-
121. http://www.uptodate.com/contents/airway-management-of-th ment of the difficult airway.2009; 11: 128.
e-pregnant-patient-at-delivery?topicKey=ANEST%2F16690&elapsedTi 144. Aziz M. Use of video-assisted intubation devices in the mana-
meMs=3&view=print&di.. gement of patients with trauma. Anesth Clin. 2013;31: 15766.
122. Siu LW, Boet S, Borges BC, Bruppacher HR, LeBlanc V, Naik VN, 145. Bair, Aaron E, and Erik G Laurin. 2 - Advanced Airway Techni-
et al. High-fidelity simulation demonstrates the influence of anesthe- ques. Second Edition. Elsevier Inc.
siologists age and years from residency on emergency cricothyroido- 146. Brambrink AM, Hagberg CA. Benumof and Hagbergs Airway
tomy skills. Anesth Analg. 2010; 111: 955-60. Management. 3rd ed. Amsterdam: Elsevier; 2013.
123. Ni J, Luo L, Wu L, Luo D. The Airtraq laryngoscope as a first 147. Chrimes N, Fritz P. The Vortex Approach: Management of the
choice for parturients with an expected difficult airway. Int J Obstet Unanticipated Difficult Airway. Smashwords Edition. 2013.
Anesth. 2014;23:94-5. 148. Curran JE. Anaesthesia for facial trauma. Anaesth Intensive
124. Scott-Brown S, Russell R. Video laryngoscopes and the obste- Care Med.2014; 15: 3738.
tric airway. Int J Obstet Anesth. 2015;24:137-46. 149. Drges V. Airway management in emergency situations. Best
125. Vaida SJ, Pott LM, Budde AO, Gaitini LA. Suggested algo- Pract Res Clin Anaesthesiol. 2005;19:699-715.
rithm for management of the unexpected difficult airway in obstetric 150. Savoldelli GL, Schiffer E, Abegg C, Baeriswyl V, Clergue F, Wae-
anesthesia. J Clin Anesth. 2009;21:385-6. ber JL. Learning curves of the Glidescope, the McGrath and the Airtraq
126. Gaba DM, Howard SK, Flanagan B, Smith BE, Fish KJ, Botney laryngoscopes: a manikin study. Eur J Anaesthesiol. 2009; 26: 554-8.
R. Assessment of clinical performance during simulated crises using 151. Galvagno S M. Airway Management in the Trauma Patient.
both technical and behavioral ratings. Anesthesiology. 1998; 89: 8-18. 17th ed. Amsterdam: Elsevier;2012.
127. Hood DD, Dewan DM. Anesthetic and obstetric outcome in 152. Heidegger T, Gerig HJ, Henderson JJ. Strategies and algorithms
morbidly obese parturients. Anesthesiology. 1993;79:12108. for management of the difficult airway. Best Pract Res Clin Anaesthe-
128. Munnur U, Boisblanc B, Suresh MS. Airway problems in preg- siol. 2005;19:661-74.
nancy. Crit Care Med. 2005; 33(10 Suppl):S259-68 . 153. Plummer JL, Owen H. Learning endotracheal intubation in a
129. Jimenez N, Posner KL, Cheney FW, Caplan RA, Lee LA, Domino clinical skills learning center: a quantitative study. Anesth Analg.2001;
KB . An update on pediatric anesthesia liability: a closed claims analy- 93: 656-62.
sis. Anesth Analg. 2007;104: 14753. 154. www.asahq.org.American Society of Anesthesiologists. STA-
130. Schmidt AR, Weiss M, Engelhart T. The paediatric airway: Ba- TEMENT OF PRINCIPLES: TRAUMA ANESTHESIOLOGY. (2013). [con-
sic principles and current developments. Eur J Anaesthesiol. 2014; sultado em 2015 nov 9].Disponvel em: www.asahq.org/resources/
31:293-9. resources-from-asa-committees/committee-on-trauma-and-emer-
131. American Society of Anesthesiologists Task Force on Mana- gency-preparedness/trauma-anesthesiology
gement of the Difficult Airway. Practice guidelines for management of 155. De Montblanc J, Ruscio L, Mazoit JX, Benhamou D. A system-
the difficult airway: an updated report. Anesthesiology. 2013; 118:1- atic review and meta-analysis of the i-gel vs laryngeal mask airway
20. in adults. Anaesthesia. 2014; 69: 115162.
132. Sunder RA, Haile DT, Farrell PT.Pediatric airway management: 156. Chen X, Jiao J, Cong X, Liu L, Wu X. A comparison of the per- for-
current practices and future directions. Pediatric Anesthesia. 2012; 22: mance of the I-gelTM vs. the LMA-STM during anesthesia: a meta-a-
1008-15. nalysis of randomized controlled trials. PLoS One. 2013; 8: e71910.
133. Navaratnarajha J. Assessment and management of the pre- 157. Tournadre JP, Chassard D, Berrada KR, Boultreau P. Cri-
dicted difficult airway in babies and children. Anaesth Intensive Care coid cartilage pressure decreases lower esophageal sphincter tone.
Med. 2012; 13: 226-33. Anesthesiology. 1997; 86: 79.
134. Engelhardt T, Machotta A, Weiss M.Management strategies 158. Salem MR, BruningaKW, Dodlapatii J, Joseph NJ. Metoclo-
for the difficult paediatric airway. Trends Anaesth Crit Care 2013; 3: pramide does not attenuate cricoid pressure-induced relaxation of
183-187. the lower esophageal sphincter in awake volunteers. Anesthesiology.
135. Heinrich S, Birkholz T, Ihmsen H, Irouschek A, Ackermann A, 2008; 109: 80610.
Schmidt J. Incidence and predictors of difficult laryngoscopy in 11.219 159. Bell MDD. Routine pre-oxygenation a new minimum stan-
pediatric anesthesia procedures. Pediatr Anesth. 2012; 22:729-736. dard of care? Anaesthesia. 2004; 59: 943-5
136. Weiss M, Engelhardt T. Proposal for the management of the 160. Patel A, Nouraei SA. Transnasal Humidified Rapid-Insufflation
unexpected difficult pediatric airway. Pediatr Anesth. 2010; 20:454- Ventilatory Exchange (THRIVE): a physiological method of increasing
64. apnoea time in patients with difficult airways. Anaesthesia. 2015; 70:
137. Black A, Thomas M, Wilkinson K. Development of a guideline 3239.
for the management of the unanticipated difficult airway in pediatric 161. Miguel-Montanes R, Hajage D, Messika J, Bertrand F, Gaudry S,
practice. Pediatric Anesthesia 2015; Feb:1-17. Rafat C, et al. Use of highflow nasal cannula oxygen therapy to prevent
138. Litman RS, Maxwell LG. Cuffed versus uncuffed endotracheal desaturation during tracheal intubation of intensive care patients with
tubes in pediatric anesthesia: the debate should finally end. Anesthe- mild-to-moderate hypoxemia. Crit Care Med. 2015; 43: 57483.
siology. 2013; 23:103-10. 162. Vourch M, Asfar P, Volteau C, Bachoumas K, Clavieras N, Egre-
139. Tobias J. Pediatric airway anatomy may not be what we teau PY, et al. High-flow nasal cannula oxygen during endotracheal
thought: implications for clinical practice and the use of cuffed endo- intubation in hypoxemic patients: a randomized controlled clinical trial.
tracheal tubes. Pediatr Anesth. 2015; 25:9-19. Intensive Care Med. 2015; 41: 153848.
140. Frerk C, Mitchell VS, McNarry AF, Mendonca C, Bhagrath R, 163. Barron FA, Ball DR, Jefferson P, Norrie J. Airway Alerts. How UK
Patel A, et al. Difficult Airway Society 2015 guidelines for manage- anaesthetists organise, document and communicate difficult airway
ment of unanticipated difficult intubation in adults. Br J Anaesth. 2015 management.Anaesthesia. 2003;58:73-7.
;115:827-48. 164. Baker P, Moore C, Hopley L, Herzer K, Mark Lj. How do ana-
141. Abernathy JH 3rd, Reeves ST. Airway catastrophes. Curr Opin esthetists in New Zealand disseminate critical airway information?
Anaesthesiol. 2010;23:41-6. Anaesth Intensive Care. 2013 ;41:334-41.
142. Smith AF. Creating guidelines and treating patients when the- 165. Greenland KB, Irwin MG. Airway management--spinning silk

30 Rev Soc Port Anestesiol | Vol. 25 - n1 | 2016


Consensos Via Area Difcil SPA

from cocoons ( -Chinese idiom). Anaesthesia. 2014;69:296-300.


166. Schaeuble JC, Ganter MT. Clarifying the indications for difficult
airway alert forms. Anaesthesia. 2015;70:505-6.
167. Wilkes M, Beattie C, Gardner C, McNarry AF. Difficult airway
communication between anaesthetists and general practitioners.
Scott Med J. 2013; 58: p. 2-6.
168. Graham CA. Advanced airway management in the emergency
department: what are the training and skills maintenance needs for
UK emergency physicians? Emerg Med J .2004; 21: 14-9.
169. LHermite J, Nouvellon E, Cuvillon P, Fabbro-Peray P, Langeron
O, Ripart J.The Simplified Predictive Intubation Difficulty Score: a new
weighted score for difficult airway assessment. Eur J Anaesthesiol.
2009;26:1003-9.
170. Nrskov AK, Rosenstock CV, Wetterslev J, Astrup G, Afshari A,
Lundstrm LH. Diagnostic accuracy of anaesthesiologists prediction
of difficult airway management in daily clinical practice: a cohort study
of 188 064 patients registered in the Danish Anaesthesia Database.
Anaesthesia. 2015;70:272-81.

Rev Soc Port Anestesiol | Vol. 25 - n1 | 2016 31