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Palavras-chave: Resumo
- Anestesia;
- Consenso;
Os consensos na gesto clnica da via area em anestesiologia pretendem disponibilizar
- Intubao Intratraqueal; informao, baseada na evidncia atual ou, na falta desta, na opinio de peritos, no que
- Manuseio das Vias Areas; respeita abordagem da via area difcil previsvel ou no previsvel.
- Obstruo das Vias Respiratrias; Reforamos a importncia da avaliao da via area e da identificao de potenciais
- Portugal problemas que possam condicionar dificuldade na sua abordagem e a adoo de uma
estratgia segura que permita identificar e responder em crescendo de interveno s difi-
culdades encontradas. Na impossibilidade de intubao traqueal (no intubo) otimizada e
limitada a 4 tentativas, da impossibilidade de ventilar e oxigenar (no oxigeno) aps 2 ten-
tativas de usar um dispositivo supragltico ou de uso de mscara facial inicialmente ade-
quada importante realizar, em tempo til, uma cricotirotomia para assegurar oxigenao.
As situaes clnicas de exceo s com planos simples, conhecidos por todos e regular-
mente treinados e adaptados nossa atividade clinica podem assegurar melhores out-
comes.
O registo destes eventos e a informao ao nosso doente da dificuldade encontrada e
modo como foi resolvido o problema essencial e constitui ainda um desafio a alargar a
uma base nacional.
Keywords: Abstract
- Airway Management; The consensus in the management of the airway in anesthesiology intended to provide
- Airway Obstruction;
information, based on current evidence, or in the failing of that in the opinion of experts
- Anesthesia;
- Consensus; with respect to the anticipated or unanticipated difficult airway. We reinforce the im-
- Intubation, Intratracheal; portance of airway assessment and the identification of potential problems that may
- Portugal cause difficulty in their approach and the adoption of a safe strategy to identify and
respond to the difficulties encountered. The impossibility of tracheal intubation (cannot
intubate) optimized and limited to 4 attempts, the inability to ventilate and oxygenate
(cannot oxygenate) after 3 attempts with a supraglottic device or a facial mask, its
important to make in time a cricothirotomy to ensure oxygenation. Infrequent clinical
conditions only with simple plans, known by everyone and regularly trained and ad-
apted to our clinical activity can ensure better outcomes. The registration of these
events and the information to our patients about the founded difficulty and the way
the problem has been resolved the issue is essential and is still a challenge to extend
into a national basis.
1
Servio de Anestesiologia, Centro Hospitalar Porto, Porto, Portugal 9
Servio de Anestesiologia, Instituto Portugus Oncologia, Porto, Portugal
2
Servio de Anestesiologia, Hospital So Jos, Centro Hospitalar Lisboa 10
Servio de Anestesiologia, Hospital Angra do Herosmo, Angra do Herosmo,
Central, Lisboa, Portugal Aores, Portugal
3
Servio de Anestesiologia, Centro Hospitalar So Joo, Porto, Portugal 11
Servio de Anestesiologia, Hospital S. Sebastio, Vila da Feira, Portugal
4
Servio de Anestesiologia, Instituto Portugus Oncologia, Coimbra, Portugal 12
Servio de Anestesiologia, Hospital Pedro Hispano, Matosinhos, Portugal
5
Servio de Anestesiologia, Hospital de Viseu, Viseu, Portugal 13
Servio de Anestesiologia, Centro Hospitalar Vila Nova Gaia Espinho, Portugal
6
Servio de Anestesiologia, Idealmed - Unidade Hospitalar de Coimbra, 14
Servio de Anestesiologia, Hospital Faro, Centro Hospitalar do Algarve, Faro,
Coimbra, Portugal
Portugal
7
Servio de Anestesiologia, Hospital Santa Maria, Centro Hospitalar Lisboa
Norte, Lisboa, Portugal
15
Servio de Anestesiologia, Hospital D. Estefnia, Centro Hospitalar Lisboa
8
Servio de Anestesiologia, Centro Hospitalar Universitrio Coimbra, Coimbra, Central, Lisboa.
Portugal
assim contribuir para a reduo de outcomes adversos como gista como a European Society of Anesthesiologists, ESA (www.
trauma da via area, via area cirrgica no necessria, leso esahq.org/ euroanaesthesia), American Society of Anesthesiolo-
cerebral ou morte, mas obviamente no acolhe todos os proble- gists, ASA (www.asahq.org), Australian and New Zealand Colle-
mas ou solues acerca da via area difcil. ge of Anaesthetists, ANZCA (www.anzca.edu.au) ou a Canadian
A adopo e aplicao de algoritmos, guidelines ou reco- Anesthesiologists Society (www.cas.ca).
mendaes desenvolvidos e disponibilizados pelas diferentes Optou-se por uma abordagem inicial generalista da via area
sociedades cientficas no garante benefcios ou resultados es- e da via area difcil mas como a nossa actividade tambm se
pecficos16 e estes consensos no fogem a essa regra. Assim, desenvolve em contextos clnicos particulares (obstetrcia, pedi-
estas recomendaes podem ser adaptadas ou modificadas atria e trauma) desenvolveram-se recomendaes e guidelines
atendendo a limitaes, condicionalismo ou especificidade lo- especficos para a gesto da via area difcil nos doentes da-
cais associadas situao clnica, logstica ou organizacional quelas especialidades. Cada cenrio clnico especfico (obstetr-
especfica. No inteno destes consensos constituir -se como cia, pediatria e trauma) foi desenvolvido por um grupo de 4 a 5
referncia de standard mnimo de prtica na abordagem e ma- colegas sob coordenao de um dos elementos do Grupo de Via
nuseio da via area ou de avaliao e juzo clnico. Deve ficar Area Difcil da SPA. A constituio dos grupos procurou agrupar
sujeito a revises peridicas, tendo em ateno a evoluo do colegas com experincias hospitalares e vivncia clnico diver-
estado da arte em anestesiologia e a avaliao dos resultados sificadas, tendo a seleo dos colegas tido como critrios a sua
obtidos da sua aplicabilidade e utilizao. experincia profissional e a sua experincia especfica na abor-
A primeira ideia a reter a da necessidade de se realizar uma dagem da via area, o seu local de trabalho em dimenso e tipo
avaliao estruturada e cuidadosa da via area em todos os de cuidados prestados e a localizao geogrfica procurando
doentes que vo estar ao cuidado de um anestesiologista, no envolver um nmero representativo de hospitais de todo o Pas.
sentido de se identificarem potenciais problemas e dificuldade e O trabalho de cada grupo desenvolveu-se de forma autnoma
assim se poder organizar um plano de abordagem da via area e totalmente independente dos restantes grupos tendo sido ela-
coerente e consistente de acordo com o problema identificado, a borado um consenso final para cada situao clnica especfica.
capacidade e experincia do anestesiologista, da ajuda ou ma- Assim, este o resultado de um trabalho extenso, levado a cabo
terial disponvel, diminuindo o risco de complicaes.11 por um vasto grupo de anestesiologistas de todo o pas que nele
H que assegurar um plano inicial (A) de abordagem da via procuraram tambm refletir a sua experincia e as suas preocu-
area que tenha a maior probabilidade de sucesso. First at- paes com a via area difcil.
tempt - the best attempt, ou seja, que a primeira tentativa seja Estes consensos foram apresentados e deu-se incio sua dis-
a melhor tentativa17 e como o objetivo uma resposta estrutu- cusso pblica no Congresso Anual da SPA em maro de 2015.
rada a problemas que se vo colocando e so potencialmente O documento ficou disponvel no site da SPA para divulgao e
adversos, fundamental ter planos alternativos (B, C, D) que, na auscultao de opinio de todos os colegas anestesiologistas de
impossibilidade de intubao traqueal na primeira tentativa, as- julho a dezembro de 2015.
segurem ventilao e oxigenao adequadas e limitem trauma
e complicaes da via area por abordagens repetidas e inade-
quadas.18 Toda a equipa deve estar preparada para estes planos
V. O GRUPO DE TRABALHO
alternativos e com os dispositivos necessrios para tal dispo-
nveis, antes de iniciar a abordagem da via area. Conseguida
Coordenao:
a intubao traqueal nunca esquecer que os problemas iniciais
Jorge Matos rfo, Centro Hospitalar Porto
podem manter-se ou mesmo serem agravados no fim de um
procedimento ou que novos desafios se podem colocar no mo- Colaborao:
mento da extubao. Da se propor, de acordo com a gravidade Alexandre Carrilho, Centro Hospitalar Lisboa Central (Hos-
situao, plano (guideline) para uma extubao em segurana. pital So Jos)
Como a nossa actividade tambm se desenvolve em contex- Amlia Ferreira, Centro Hospitalar So Joo
tos clnicos particulares (obstetrcia, pediatria e trauma) desen- Ana Leo, Centro Hospitalar So Joo
volveram-se guidelines especficos para a abordagem da via Carla Mourato, Instituto Portugus Oncologia, Coimbra
area nos doentes daquelas especialidades. Carlos Mexdo, Centro Hospitalar Porto (Coordenao grupo
de via area no trauma)
IV. METODOLOGIA Cludia Pereira, Hospital de Viseu
Foi realizada pesquisa bibliogrfica de bases de dados (ME- Fbio Vaz, Hospital Peditrico Coimbra
DLINE, PubMed, Embase e Ovid) acerca de guidelines, algorit- Filipa Lana, Centro Hospitalar Lisboa Central (Hospital San-
mos e consensos na gesto da via area. Privilegimos o aces- ta Maria)
so aos sites das sociedades internacionais que se dedicam Graa Paiva, Centro Hospitalar Universitrio Coimbra
gesto da via area Difficult Airway Society - DAS (www.das.uk. Ivo Pires, Centro Hospitalar Lisboa Norte (Hospital Santa Maria)
com), Society for Airway Management - SAM (www.samhq.com), Joana Carvalhas, Centro Hospitalar Universitrio Coimbra
European Airway Management Society - EAMS (www.eamshq. Joana Mouro, Centro Hospitalar S. Joo (coordenao grupo
net) e de sociedades internacionais referncia na anestesiolo- registos da via area)
Joo Bonifcio, Centro Hospitalar Universitrio Coimbra e alteraes hemodinmicas associadas a hipoxemia e hiper-
Jos Gonalves Aguiar, Centro Hospitalar Porto capnia taquicardia, hipertenso, arritmias) que se vai instalan-
Lina Miranda, Instituto Portugus Oncologia, Porto do.7
Marta Guinot, Hospital Angra do Herosmo
Mercedes Gacio, Instituto Portugus Oncologia, Porto COLOCAO DIFCIL DE DISPOSITIVO SUPRAGLTICO
Nuno Monho, Centro Hospitalar Universitrio Coimbra Situao clnica em que a colocao do dispositivo supragl-
Patrcia Santos, Centro Hospitalar So Joo tico requer mltiplas tentativas numa via area com ou sem
Paula Sarmento, Hospital S. Sebastio, Vila da Feira patologia da traqueia.17 Em 25% dos incidentes anestsicos re-
Rita Frada, Centro Hospitalar Porto (coordenao grupo de via portados no NAP4 relacionam-se com a dificuldade de insero
area em pediatria) de um dispositivo supragltico na abordagem primria ou na
Rita Resende, Hospital Pedro Hispano, Matosinhos abordagem de resgate da via area.11
Rui Lages, Centro Hospitalar Vila Nova Gaia Espinho
Sandra Gestosa, Hospital Faro LARINGOSCOPIA DIFCIL
Teresa Rocha, Hospital D. Estefnia, Lisboa Situao clnica em que para um anestesiologista treinado e
Zlia Moreira, Centro Hospitalar Porto (coordenao grupo de experiente no possvel visualizar as cordas vocais, no seu todo
via area em obstetrcia) ou em parte, aps vrias tentativas de laringoscopia convenci-
onal optimizada.16 Independentemente da tcnica de laringos-
copia usada (direta ou indireta), deve descrever-se o dispositivo,
VI. CONSENSOS NA GESTO CLNICA DA VIA a visibilidade obtida, o nmero de tentativas e de manobras de
AREA EM ANESTESIOLOGIA ajuda para o resultado final.17
cessrias. Assim, quando avaliamos a via area, precisamos de posto de que a via area que parece difcil, provavelmente .
avaliar a probabilidade de sucesso na ventilao e oxigenao Suspeita assente em algum dado especfico relacionvel com a
atravs de mscara facial ou dispositivo supragltico, intubao via area ou avaliao global do doente.
traqueal por laringoscopia direta ou indireta e de acesso infra- E evaluate the 3-3-2 rule (avaliar regra 3-3-2), abertura da
gltico para uma via area cirurgica.29 Apesar deste cuidado, a boca (3 dedos) avalia a facilidade para o acesso oral; distncia
previsibilidade de dificuldade no manuseio da via area no do mento ao osso hiide (3 dedos) avalia as dimenses do es-
completamente fivel30-32 e a morbilidade e mortalidade asso- pao mandibular para acomodar a lngua na laringoscopia; e a
ciada abordagem da via area aps a induo da anestesia distncia entre o osso hiide e a cartilagem tireide (2 dedos)
geral deve-se muito ao facto de no se planear a falha que identifica a posio da glote relativamente base da lngua.
pode ocorrer 11 e ter uma equipa identificada com problemas M Mallampati score (avaliao Mallampati), o grau de ex-
e plano para os resolver importante e o momento sign in da posio das estruturas posteriores da orofaringe, avaliado com
verificao da cheklist cirrgica WHO Surgical Safety Checklist a boca aberta e a lngua exteriorizada, permite relacionar aber-
adequado para esse objectivo. tura da boca, tamanho da lngua e da orofaringe que define a
No exame fsico devemos procurar sinais sugestivos de poss- acessibilidade da cavidade oral e visualizao da glote para a
vel dificuldade na ventilao por mscara facial, na laringosco- intubao traqueal. Apesar de ser pouco sensvel e especfico,
pia e intubao traqueal, no uso de dispositivos supraglticos e classe IV associa-se a 10% de insucesso na intubao.
na realizao de cricotirotomia. O obstruction/obesity (obstruo/obesidade) sempre um
So sinais sugestivos de dificuldade na ventilao por msca- marcador de dificuldade e acompanha-se de voz abafada, difi-
ra facial33,37 obesidade, idade avanada, sexo masculino, protu- culdade em deglutir a saliva, estridor e sensao de dispneia.
so mandibular limitada, distncia tiro-mentoniana diminuda, particularmente preocupante o estridor pois associa-se a redu-
Mallampati classe 3 ou 4, barba, falta de dentes, roncopatia ou o do calibre da via area em 50% ou dimetro igual ou inferior
sndrome apneia obstrutiva do sono (SAOS), irradiao prvia do a 4,5 mm.
pescoo. A mnemnica MOANS ajuda a lembrar os indicadores N neck mobility (mobilidade cervical), a imobilizao cervical
de previsvel dificuldade de ventilao com mscara facial. torna a laringoscopia mais difcil, so exemplos de doentes com
M de mask seal (selagem da mscara facial), de que so este problema as vtimas de trauma que esto imobilizados ou
exemplo os homens com barba, presena de sangue ou trauma os doentes com imobilidade cervical intrnseca (ex: artrite reu-
facial severo que condiciona uma m adaptao e selagem da matide e pelviespondilite anquilosante).
mscara facial. So sinais sugestivos de dificuldade no uso de dispositivos
O de obstruction (obstruo), para doentes com ndice de supraglticos55-63: Limitada abertura da boca. Patologia supra
massa corporal (IMC) > 26 kg/m2, grvidas no terceiro trimestre ou extragltica (ex: irradiao cervical, hipertrofia da lngua ou
que para alm do peso sobre a parede abdominal e torcica amgdalas). Como mnemnica de ajuda para dificuldade no uso
e das vsceras abdominais, reduzido curso do diafragma, tm dos dispositivos supraglticos temos RODS.
tecido redundante na via area alta condicionando aumento da R para restricted mouth opening (limitada abertura da boca),
resistncia e mesmo obstruo ao fluxo de ar para a traqueia. medida que problemtica de acordo com o dispositivo que se
Doentes com com inflamao ou infeo da via area alta como vai usar.
angioedema, angina de Ludwig ou epiglotite criam o mesmo O obstruction (obstruo) para qualquer obstruo abaixo da
problema. laringe, pois o dispositivo no consegue vencer problema abaixo
A age (idade), para doentes com mais idade por perda de do local onde colocado.
msculo ou tnus da via area alta. D disrupted or distorted airway (via area danificada ou
N no teeth, a falta de dentes leva a que os tecidos da face deformada) a adaptao e selagem do dispositivo pode estar
retraiem e condicionem m selagem e fuga de ar. comprometida.
S stiff (rigidez), referente aqueles doentes com resistncia S stiff lungs or cervical spine (pulmo rijo e coluna cervical),
pulmonar aumentada ou compliance diminuda e que precisam situaes de diminuio da compliance pulmonar ou limitao
de presso de ventilao mais elevadas e de que so exemplo da mobilidade cervical podem no permitir colocao e estabili-
os doentes com hiperreatividade (ex: asma e DPOC), edema ou zao do dispositivo para adequado desempenho
infeo da via area. So sinais sugestivos de dificuldade para cricotirotomia:64,65
So sinais sugestivos de dificuldade na laringoscopia direta 38,54: Dificuldade de identificao da localizao da membrana crico-
abertura da boca limitada, protuso mandibular limitada, palato es- tiridea MCT (sexo feminino, idade inferior a 8 anos, pescoo
treito em ogiva, Mallampati classe 3 ou 4, diminuio das distnci- obeso, desvio da via area, patologia sobrejacente como infla-
as tiro-mentoniana e mento-esternal, limitada extenso da cabea mao, infiltrao, irradiao ou tumor) ou dificuldade de aces-
e pescoo, permetro cervical aumentado. Para ajuda de memria so traqueia por via cervical anterior (pescoo obeso, patologia
dificuldade de laringoscopia e intubao podemos usar a mnem- sobrejacente e deformidade fixa em flexo da coluna cervical).
nica, validada pelo estudo NEAR III, LEMON que permite uma ajuda A mnemnica SHORT ajuda a recordar as condies que tor-
rpida numa situao de emergncia. nam difcil ou impossvel a realizao de uma cricotirotomia. A
L look externaly (olhar hbito externo) assenta no pressu- palavra pode ajudar a lembrar que um pescoo curto, short,
levanta mais dificuldades para a realizao da cricotirotomia ou VIA AREA DIFCIL PREVISVEL
de que o tempo curto, short, para tomar a deciso e realizar Nas situaes em que h previsibilidade de dificuldade na
o procedimento. abordagem da via area (Fig. 1) de equacionar a realizao
S surgery (cirurgia ou alterao), que dificulte o acesso cer- de outra tcnica anestsica em que a abordagem de via area
vical anterior. no seja necessria. Essa nossa opo no pode negligenciar a
H hematoma (hematoma, inflamao ou infeo), que impe- potencial de ter de abordar a via area por necessidade de con-
a ou ponha dificuldades tcnicas realizao da cricotirotomia. verso de tcnica anestsica ou complicao que possa surgir e
O obesity (obesidade ou outro problema de acesso), pela di- assim um plano de resgate da via area (qual, com quem e com
ficuldade colocada de referenciao anatmica e acesso MCT. que material) tem que estar sempre equacionado.
R radiation distortion (irradiao dos tecidos), pelas cicatrizes Se tal no for possvel, a manuteno da ventilao espont-
e rigidez tecidular que condiciona ou outras situaes que limi- nea do doente,107 ,147 independentemente da tcnica e do mate-
tem exposio da MCT como o caso de uma coluna cervical rial utilizados importante e mandatria. Tal verdade mesmo
fixa. para aqueles doentes em que, independentemente da tcnica
T tumor (tumor), qualquer massa (ex: bcio) que limite o que se realize,1 necessrio sedar ou mesmo anestesiar para
acesso MCT e condicione problemas como hemorragia. abordar a sua via area difcil em virtude do nvel de ansiedade
Quanto maior o nmero de indicadores preditores de dificul- ou incapacidade de entendimento, comunicao ou colaborao,
dade na abordagem da via area maior a possibilidade de se ter de que so exemplo os doentes de pediatria ou os doentes com
problemas.66-67 dfices intelectuais ou cognitivos.
Embora a evidncia na literatura seja limitada para a ava- Na abordagem de via area difcil previsvel devemos sempre
liao do impacto da histria clnica e da consulta de registos ponderar e prever a possibilidade de pedir ajuda126 e decidir pela
prvios do doente, que detecte fatores mdicos, cirrgicos ou opo tida como mais adequada ao nosso doente: tcnica no
anestsicos que ajudem na identificao de uma via area difcil invasiva em que as opes so a realizao de uma fibroscopia,
e a possvel associao de problemas prvios na abordagem da videolaringoscopia ou outra com o nvel de sedao, analgesia
via area com caractersticas do doente como: idade, obesidade, e/ou anestesia tpica adequados ao conforto e segurana do
SAOS, roncopatia ou patologias congnitas (ex: Treacher-Collins, doente; ou a realizao de uma tcnica invasiva como a cricoti-
Pierre Robin, sndrome Down) ou adquiridas (ex: anquilose, artrite rotomia, acesso percutneo, etc.
reumatide, osteoartrite degenerativa), aconselha-se a conside- A capnografia essencial para verificar o sucesso da
rar adequada essa prctica.69,82 nossa abordagem, da colocao correcta do tubo tra-
Registos clnicos que nos dem informao acerca de qualquer queal e da adequada ventilao. O insucesso da rea-
abordagem prvia da via area do nosso doente, carta ou carto lizao de tcnica no cirrgica dever fazer equacio-
de via area difcil que o doente possua so auxlio importante a nar o cancelamento do procedimento ou, por ltimo, a
uma opo mais adequada. O mesmo se aplica a exames com- realizao de uma tcnica cirrgica para abordar a via area.
plementares de diagnstico (ex: tomografia computorizada (TC)
e radiografia) anteriores ou actuais, que embora no haja evi-
VIA AREA DIFCIL PREVISIVEL
OXIGENAO E MONITORIZAO
que tem como mxima prioridade a oxigenao do doente. Para LARINGOSCOPIA DIRETA
AJUDA
sucesso ENTUBAO TRAQUEAL
cada nvel a margem de tolerncia ao risco de compromisso da Elevao do tronco, Flexo Cervical, Extenso da cabea,
Tcnica de Laringoscopia, Manipulao externa laringe (BURP) 4 tentativas
Confirmao:
- Visual (passagem glote)
Se m visualizao da laringe: Manter O2 e
oxigenao reflete-se no tipo de abordagem: nos planos A e B, Considerar introdutor: Bougie | Mandril Anestesia
- Capnografia
- Deteo Esofgica
Considerar Outros Laringoscpios
h tentativas de intubao traqueal com laringoscopia ou com o VIDEOLARINGOSCPIO
OXIGENAO E MONITORIZAO
CNULA ORO/NASO FARINGEA
deolaringoscpios, etc. O uso de cnulas farngeas (nasais ou PLANO D - RESGATE DA VIA AREA
cos (Plano B) como mscaras MLi, iGel, ou outros41 dever ser POSSIBILIDADE DE COMPLICAES SEVERAS
Vias areas precrias que devem ser convertidas em definitivas logo que possvel
tentada e repetida uma vez considerando-se a necessidade de O uso de cnula de 4 mm em doentes em ventilao espontnea pode ser suficiente
resgate se existir dessaturao franca (sat O2<90% com forneci- Figura 2. Via area difcil no previsvel
mento de O2 de 100 %).59,60 Nas situaes de sucesso na aborda-
gem com dispositivos supragltico e aps o doente estabilizado,
EXTUBAO EM VIA AREA DIFCIL
a intubao traqueal pode ser tentada atravs do dispositivo
Por abordagem da via area difcil entende-se o estabeleci-
s cegas ou com o recurso a um fibroscpio (no dever ser
mento de uma sequncia de planos e atitudes e no a realizao
realizada mais do que uma tentativa). Se a intubao no for
de atos isolados; assim o sucesso dessa abordagem abrange
conseguida ou se a colocao do dispositivo supragltico no
tambm o perodo ps-operatrio, com a planificao de acordo
tiver sido conseguida ou no estar estvel deve-se fornecer O2
com todos os envolvidos (anestesista, cirurgio, intensivista) de
(Plano C) de forma eficaz, continuada e acordar o doente.
uma estratgia adequada e segura para a extubao do doente.
Em situaes em que existe deteriorao do estado clnico do
Consideram-se diversas etapas fundamentais para o ade-
doente e/ou agravamento da situao clnica entra-se em fase
quado plano de extubao (Fig. 3) .
de Resgate de via area (Plano D), com realizao de tcnica
Estratgia, fase na qual uma correta e abrangente avaliao
invasiva de acesso via area por cricotirotomia por agulha - kit
do doente atendendo a fatores de risco gerais para extuba-
- ou cricotirotomia cirrgica,65 com a conscincia de que embora
o como equilbrio cardiovascular, respiratrio e neurolgico,
permitam ventilao e oxigenao suficiente e eficaz para reso-
entre outros e a fatores de risco especficos de via area,
luo da emergncia, so tcnicas com morbilidade acrescida e
como as alteraes identificadas na via area e que colocam o
que tm carcter precrio e limitado no tempo.
doente em risco;
Preparao, em que os fatores anteriormente descritos de-
vero ser otimizados e equacionados aspectos como o bloqueio
neuromuscular residual, a existncia de ajuda diferenciada e
experiente e a existncia de equipamento e monitorizao ade-
quados para a vigilncia precoce de potenciais complicaes.11
Estas fases permitem uma estimativa do risco de extubao,
considerando-se doente de baixo risco aquele sem fatores de ses que suportam o uso de determinadas tcnicas e dispositi-
risco gerais ou com via area no complicada e doente com risco vos34,153-154 mas para outros no h grau de evidncia elevado
aqueles que apresentem possibilidade de necessidade de rein- disponvel e as recomendaes para o seu uso so baseadas em
tubao complicada ou fatores de risco diversos. consensos de peritos.141
Extubao, pode ser realizada em ambiente de bloco opera- Para uma segura e correta abordagem da via area difcil
trio (sala de operaes ou recobro / UCPA) ou em ambiente de importante dispor de dispositivos que sejam uma mais-valia
cuidados intensivos, com o recurso ou no a sedao (ex: remi- na resoluo de problemas colocados. H que fazer opes de
fentanil em perfuso), com recurso a materiais especficos (ex: seleo do material a ter disponvel, de acordo com os nossos
introduo de cateter troca tubos) e manuteno do mesmo por algoritmos ou guidelines, o tipo de doentes e de procedimentos
um perodo de tempo varivel aps a extubao. Em situaes padro com que nos deparmos, o treino e experincia que j
extremas ou quando se pensa no ter segurana para a extuba- temos ou podemos adquirir de modo controlado para um uso
o adiar a retirada do tubo que protege a via area ou recorrer correto e em situao em que de facto possa ser til.
a uma via area cirrgica como a traqueostomia (temporria ou Entendeu-se classificar os materiais em unidades que devero
definitiva) so situaes vlidas na segurana do doente. ser familiares aos profissionais, devendo estar arrumados de for-
ma semelhante, corretamente catalogados e objeto de controle
EXTUBAO EM peridico.10
VIA AREA DIFCIL Estas Unidades de Via Area (Fig. 4) so classificadas em
ESTRATGIA
Otimizao da abordagem da via area Mesmos nos casos urgentes, a via area deve ser rapidamen-
Considerando as particularidades da via area na populao te avaliada (teste de Mallampati modificado, abertura de boca,
obsttrica so elaboradas recomendaes para uma otimizao mobilidade do pescoo e distncia tireomentoniana) e devem
global, encarando os aspetos relacionados com o procedimento ser delineadas estratgias para a sua manipulao em caso de
anestsico e uma otimizao especfica atendendo sobretudo a necessidade.
fatores relacionados com a grvida. Recomenda-se a reavaliao da via area sobretudo em si-
tuaes de trabalho de parto prolongado e em situaes de
Otimizao global pr-eclampsia pois a durao do trabalho de parto pode agravar
So identificados aspetos importantes para a abordagem da a dificuldade da abordagem da via area.99
via area em obstetrcia que se relacionam com procedimentos Em situaes de evoluo para cesariana a via area deve
anestsicos envolvendo grvidas, que podem e devem ser obje- ser avaliada novamente no pr-operatrio imediato mesmo nos
to de ateno particular pois influem diretamente no resultado casos urgentes ou emergentes.
do manuseamento de via area: 2- Protocolos de jejum (pr-cesariana):101-103 Devero existir
1- Elaborao de protocolos institucionais: Dever existir um protocolos de jejum por forma a aumentar a segurana relativa
protocolo da instituio de sade relativo via area previ- possibilidade de aspirao de contedo gstrico: para situa-
sivelmente difcil e de acordo com o material existente e/ou a es de cesariana propomos um jejum de lquidos claros de 2
familiarizao dos anestesiologistas com o mesmo; tambm horas e de slidos de 6 a 8 horas ponderando mais tempo em
um algoritmo de via area difcil no previsvel dever es- grupos de maior risco (ex: obesas, diabticas); durante o trabalho
tar disponvel nos vrios setores da unidade obsttrica e anexo de parto ser permitida a ingesto de lquidos claros.
Unidade de via area difcil. Tambm dever existir um pro- 3- Profilaxia de aspirao102,104, 121: A profilaxia de aspirao
tocolo institucional de profilaxia da aspirao de vmito de contedo gstrico dever ser realizada aps a 12 semana
para cesariana84 bem como uma checklist para a anestesia ge- de gestao, havendo uma diminuio de risco 48 horas aps
ral para cesariana, relativo a material; frmacos; posicionamen- o parto; em situaes de cirurgia eletiva, administrar por via
to; pr-oxigenao.94 oral um antagonista dos receptores H2 (ranitidina 150 mg) na
2- Formao contnua: As instituies devero ter programas noite anterior e na manh da cirurgia; em situaes de cirurgia
institucionais regulares, de treino multiprofissional na apli- urgente, um antagonista dos receptores H2 por via endovenosa,
cao das recomendaes, algoritmos, protocolos, checklists e associado a 30 mL de citrato de sdio (0,3 mol/mL) oralmente
competncias no-tcnicas, recorrendo simulao93,94,105 de- (se possvel 20 minutos antes). Dever haver conscincia de que
vero criar formas de incentivo formao individual e de os anticidos podem causar nuseas e vmitos e no devem ser
grupo visando contacto, manuseamento e atualizao com os usados antes de cesarianas eletivas que sero realizadas com
novos dispositivos de abordagem da VA 85,111; os anestesiolo- anestesia regional; o omeprazol requer 40 minutos para a redu-
gistas no devero estar confinados prtica de anestesia para o da acidez gstrica, nas cesarianas eletivas ou emergentes
obstetrcia.89 (com associao de citrato de sdio), apresenta uma eficcia se-
3- Constituio da equipa de Anestesiologia: o anestesiolo- melhante dos antagonistas dos receptores H2. A metoclopra-
gista deve estar em presena fsica na sala de partos 24h/24h mida (10 mg ev) pode igualmente ser considerada, em associ-
(recomendaes da SPA), de forma a poder antecipar eventos ao ranitidina, antes das cesarianas eletivas ou emergentes.
crticos, avaliar continuamente as grvidas (nomeadamente a O seu efeito pr-cintico garante maior diminuio do volume
via area) e delinear os planos analgsicos/anestsicos adequa- gstrico e no provoca efeitos neurocomportamentais indese-
dos em cada momento; dever tambm existir a preocupao jveis no feto.
de que todas as anestesias gerais em obstetrcia (no esquecer 4- Posicionamento: O posicionamento fundamental deven-
as purperas) devem ser supervisionadas por anestesiologista do ser otimizado, sobretudo nas grvidas obesas. Para alm da
snior experiente,93 na tentativa de obter menor morbilidade.95-97 colocao da grvida em posio de sniffing (flexo do pescoo
e extenso cervical) a elevao da cabea e tronco a 30 tem
Otimizao Especfica evidenciado um aumento da capacidade residual funcional, bem
Identificam-se tambm aspetos importantes que se relacio- como uma maior facilidade na laringoscopia.105 At sada do
nam especificamente com a via area das grvidas e que deve- feto manter a deslocao do tero gravdico para a esquerda.
ro ser objeto de particular ateno: 5- Pr-oxigenao104,105: A oxigenao prvia eficaz (com o
objetivo de alcanar um EtO2 de 0,85%) retarda o aparecimento
1- Avaliao da via area: A via area das grvidas dever de hipoxia, proporcionando mais tempo na intubao traqueal.
ser avaliada na altura da admisso sala de partos, conside- Taxas de fluxo de oxignio de 10 litros/minuto, utilizando a tcni-
rando as alteraes anatomofisiolgicas que condicionam maior ca de 3 min com respirao do volume corrente ou a tcnica de 8
dificuldade e o seu agravamento crescente com o tempo da gra- inspiraes lentas e profundas (capacidade vital forada), forne-
videz.98 Parecem ser fatores de risco independentes para intuba- cem uma tima pr-oxigenao num sistema circular. Durante
o difcil a idade, o ndice de massa corporal, a classificao de a pr-oxigenao, a confirmao da localizao da cartilagem
Mallampati, dentes incisivos proeminentes e retrognatismo.84,100 cricide pode reduzir o risco de aplicao incorreta da presso
cricide, o que poderia dificultar a laringoscopia. ter um papel na abordagem inicial alternativa laringoscopia
6- Otimizao da laringoscopia: A manipulao externa da direta ou no plano de 2 tentativa de intubao. Mas o anestesi-
laringe - BURP (backward, upward, right pressure) durante a la- ologista dever ter treino com estes dispositivos: nunca devero
ringoscopia direta poder permitir melhorar a visualizao da ser utilizados pela primeira vez em casos de dificuldade no pre-
glote.106,107 vista da via area.93
7- Presso cricide (manobra de Sellick): Em situaes de di-
ficuldade de abordagem de via area e no caso de dificuldade VIA AREA DIFCIL PREVISVEL
de laringoscopia a presso cricide deve ser reduzida, ajustada A situao desejvel seria que a identificao da via area
ou retirada.108,109 difcil fosse possvel durante a gravidez, permitindo a elabora-
Tambm em situao de dificuldade e para manter a oxigena- o de uma estratgia entre anestesiologista e obstetra. Deste
o poder ser considerada ventilao manual suave com ms- modo haveria tempo para preparar toda a equipa, a estrutura, o
cara e balo mantendo presso cricide.105,109 ambiente e a grvida. No entanto, a realidade quase sempre
8- Relaxamento neuromuscular e reverso emergente: A ob- diferente.
teno de relaxamento neuromuscular profundo tem benefcios A maioria das situaes catastrficas relacionadas com uma
na abordagem da via area. Se for necessrio reverter de forma via area difcil ocorre quando uma dificuldade no foi prevista
emergente o bloqueio neuromuscular com aminoesterides, de- antes da induo da anestesia. Portanto, nas situaes eletivas,
ver estar disponvel e ser administrado sugamadex de forma uma anamnese cuidadosa e um exame adequado da via area
rpida e correcta, mas tem de haver conscincia que a reverso devem ser realizados em todas as grvidas, o que permite um
permanente do bloqueio neuromuscular no implica um rpido planeamento antecipado e individualizado da estratgia para
recobro da ventilao espontnea se a via area permanecer provvel intubao difcil. Como nenhum teste isolado capaz
obstruda.105,110 de prever adequadamente uma VAD, recomenda-se a reali-
zao de todos os testes habitualmente utilizados nesta ava-
Material de abordagem da via area liao. A identificao precoce permitir a elaborao de uma
A gesto da via area em obstetrcia, assim como o material estratgia de cuidados, que deve obrigatoriamente envolver o
necessrio para a sua abordagem, dever ser sempre adaptado obstetra (Fig. 5).
s caratersticas da instituio/unidade obsttrica. Como 87% das cesarianas de urgncia ou emergncia podem
Ainda que adaptado a cada instituio, as unidades obsttri- ser previstas atravs da avaliao regular de todas as grvidas
cas devero estar equipadas com estratgias e material (algum admitidas em trabalho de parto, o anestesiologista deve iniciar
indispensvel) que possibilitem uma abordagem eficaz eficien- uma analgesia peridural e garantir o funcionamento adequado
te e segura da via area, visando diminuir a morbi-mortalidade do cateter em todas as grvidas de risco. Dessa forma, diminui a
materna.94 necessidade de anestesia geral e manipulao da via area, no
Na sala operatria recomenda-se, por exemplo, a existncia caso de m evoluo obsttrica.
de rampa (cunha) para optimizar posicionamento (canal auditi- A colocao de um cateter epidural profiltico particular-
vo externo em linha reta com a frcula esternal). mente til nas grvidas com estigmas de via area difcil, com
O engurgitamento dos capilares da mucosa do aparelho respi- comorbilidades obsttricas (por exemplo obesidade mrbida) e
ratrio leva a um edema generalizado da via area com obstru- que representam um subgrupo de risco aumentado.128
o da via area alta e maior risco de hemorragia na manipula- Para a abordagem de uma via area difcil identificada pro-
o da mesma. Recomenda-se a utilizao de tubos traqueais posto estabelecer uma tcnica loco-regional; em situaes de
de menor calibre e de agentes vasoconstritores tpicos, (efeitos parto vaginal e prevenindo alguma intercorrncia dever ser
mnimos no fluxo uteroplacentrio) ao manipular a via area.104 preparada a interveno sobre a via area; tambm para si-
Deve existir material bsico de abordagem da via area tuaes de cesariana eletiva dever ser realizada a tcnica
disponvel e acessvel a todos os setores da unidade obsttrica; loco-regional e apenas em situao de contra indicao desta
para alm deste material, deve existir a Unidade de VAD (com o ou insucesso a abordagem sob anestesia geral com intubao
algoritmo de VAD anexado), cuja localizao, facilmente aces- traqueal dever seguir a linha de atuao de abordagem da via
svel, deve ser do conhecimento geral de todos os profissionais area difcil previsvel.
da maternidade.93 Nesta Unidade devero existir idealmente Em situao de cesariana urgente ou emergente e ponde-
um, no mximo dois, dispositivos para cada passo do algoritmo. rando o bem-estar materno e fetal a realizao de uma tcnica
Sendo que, mais importante do que qual o dispositivo a adotar, regional como o bloqueio subaracnoideu poder estar indicada;
a experincia que os anestesiologistas tm no seu manuseio. em alternativa a abordagem de via area dever atender ao al-
Os dispositivos supraglticos de segunda gerao so os goritmo de via area difcil previsvel do adulto.
recomendados no contexto da obstetrcia permitindo uma me-
lhor selagem e a possibilidade de drenagem gstrica, para alm
da possibilidade de permitirem intubaao, por tcnica s cegas
ou por fibroscopia atravs deles.116
Os videolaringoscpios e laringoscpios pticos podero
et Co2
Insucesso Optimizar via area
PEDIR AJUDA presso cricoide
considerar alternativa* a existncia de sinais de dificuldade respiratria (cianose, adejo
nasal, tiragem, estridor), de dismorfias da cabea, da face e do
OXIGENAO E VENTILAO
Sim
pescoo (face e perfil), so sinais merecedores de ateno. O
SUPRAGLTICO MSCARA FACIAL
sucesso A CIRURGIA
exame da via area deve incidir sobre a abertura da boca, tama-
de 2 gerao O2100% EMERGENTE?
presso cricoide
2 mos, tubo orofarngeo
presso cricoide Avaliar estado
nho da lngua, proeminncia dos incisivos superiores, classifica-
Mximo 2 tentativas materno/natal
o de Mallampati.133-135
No
Insucesso
AJUDA ADICIONAL
Podendo, se indicado, ser complementado com exames auxi-
liares de diagnstico como radiografia ao trax, TC e RM cervico-
ACORDAR
torcicas e eventualmente estudos do sono.133-135
Tcnica regional
considerar alternativa
RESGATE DA VIA AREA
Material de Via Area
O material de via area peditrico dever estar disponvel e
devidamente testado, dever tambm existir uma unidade de
CRICOTIROTOMIA COM CNULA / CRICOTIROTOMIA CIRRGICA sucesso
Via erea Difcil com uma organizao lgica e adaptado ao lo-
Insucesso cal em questo (ex: Bloco exclusivamente peditrico deve conter
material de VAD, sem duplicao do material j existente em
stock).
SAV; CESARIANA PERIMORTEM Existe atualmente uma diversidade grande de materiais de
tamanhos apropriados para pediatria (desde doentes com peso
VMF: Ventilao com mscara facial; etCO2 SAV: suporte avanado de vida; de 500 gr), abrangendo mscaras faciais, cnulas oro e naso fa-
BURP; backward, upward, Right pressure; *ex. intubao traqueal atravs de
supragltico aps o nascimento, ** ex. Intubao acordada por fibroscopia rngeas, lminas de laringoscpio e videolaringoscopio, mandris,
dispositivos supraglticos, fibroscpios de muito pequeno calibre
Figura 6. Via area difcil no previsvel em Obstetrcia e excelente resoluo e materiais de acesso cirrgico.
A organizao do material selecionado e, principalmente, a
6.2. VIA AREA DIFCIL EM PEDIATRIA experincia no seu manuseio so fundamentais para a sua utili-
O conhecimento das particularidades da via area da criana, zao e para o correto desempenho em abordagem da via area
a familiaridade com os equipamentos e tcnicas disponveis e em Pediatria.
a aplicao de prticas baseadas em linhas de actuao con- A utilizao de tubos traqueais com cuff recomendada sen-
sensuais so essenciais na prtica segura da anestesia pedi- do essencial a monitorizao frequente das presses do cuff
trica.130 Em termos globais as definies usadas na populao (10-20 cmH2O). Os tubos sem cuff devem ser reservados para
peditrica so as adotadas para os adultos (ASA) 132 e j refe- as intubaes brnquicas intencionais na cirurgia torcica neo-
ridas anteriormente. natal e no isolamento pulmonar.130-139
A incidncia de via area difcil (VAD) em pediatria inferior
encontrada na populao adulta; estudos realizados em alguns
centros apontam para uma incidncia de laringoscopia grau 3 VIA AREA DIFCIL PREVISVEL
ou 4 (classificao Cormack-Lehane, C-L) entre 0,06 e 1,34%, A abordagem da criana com VAD previsvel deve ser realiza-
com maior prevalncia em crianas com idade inferior a 1 ano.131 da em centros peditricos especializados, com UCI de Pediatria
OXIGENAO E MONITORIZO
FIBROSCOPIA
Assim, apenas em casos de risco de vida ou perda de membro, SEDAO
sim Prosseguir Procedimento
a cirurgia poder ser realizada em centros perifricos sendo a VENTILAO ESPONTNEA
(Mscara Facial / Mscara Larngea sim
transferncia programada para um centro especializado o mais
brevemente possvel.130 no
EXTUBAO EM PEDIATRIA
Em crianas com via area difcil o estabelecimento de um
plano estratgico para o perodo ps-operatrio e extubao
requer a mesma ateno e cuidados que a abordagem inicial
da via area (Fig. 9). Tal como no adulto, so considerados os
mesmos fatores, dos quais dependem a estratificao do risco
de extubao: fatores sistmicos e fatores de via area. Todos
devem ser analisadas e otimizados antes da extubao. tam-
bm aconselhvel a realizao de fibroscopia prvia extuba- 6.3. VIA AREA DIFCIL EM TRAUMA
o para avaliar edema das estruturas, sobretudo quando a As situaes de via area difcil no trauma so potenciadas
intubaao foi muito difcil ou em cirurgia da via area devendo pelas particularidades do prprio trauma, como instabilidade da
haver conscincia de que no existe uma frmula infalvel para coluna cervical; traumatismo cranioenceflico; queimado; trau-
avaliar a patncia de uma via area ma maxilo-facial; trauma da via area; instabilidade hemodin-
Considera-se a existncia de baixo risco quando a criana mica; doente no colaborante e agitado e questes associadas
no tem risco de aspirao, no existiu manipulao traumtica com a limitao do tempo de abordagem.
da VA e no existem fatores de risco sistmicos. necessrio uma estratgia onde tcnicas de rpida estabi-
Nestas situaes importante aguardar a recuperao com- lizao e manuteno da patncia de via area permitam uma
pleta da anestesia, exsuflar o cuff e proceder extubao no ventilao e oxigenao adequada constituindo-se como o pri-
bloco operatrio; se for considerado necessrio proceder a nebu- meiro passo para prevenir a hipoxia e a hipoperfuso tecidular.1
lizao com dexametasona e adrenalina. Pelas caractersticas especficas do prprio trauma deve con-
As situaes com risco englobam as crianas com potencial siderar-se a presena de risco de aspirao em todos os doen-
dificuldade de manter oxigenao adequada, nas quais a reintu- tes.1 Este nvel de risco de aspirao aumenta a dificuldade de
baao, quando necessria, pode ser potencialmente difcil e/ou abordagem, obrigando a uma estratgia (sequncia lgica de
que apresentam fatores de risco sistmicos. planos contingentes) mais do que um plano (esquema de atu-
Quando decidida a extubao, esta deve ser feita com a criana ao nico).
acordada, em ventilao espontnea adequada e recuperao de Como em todas as outras situaes de abordagem da via a-
conscincia ( resposta a comandos/olhos abertos espontaneamente) rea, este algoritmo pressupe uma avaliao prvia da via area
Devem ser ponderadas, de acordo com a experincia, as tc- e uma pr-oxigenao efetiva; tambm um nmero limitado de
nicas de extubao com remifentanil em perfuso, troca do tentativas de intubao traqueal, evitar atuar antes do tempo
tubo traqueal para mscara larngea (colocada ainda com pro- e evitar a tomada de deciso precoce sero objetivos a atingir.
fundidade anestsica e suspender hipnticos posteriormente) No doente traumatizado, numa fase inicial deve ser equacio-
ou a utilizao de guia de intubao / cateter troca tubos com nado objetivamente se h necessidade de abordar a via a-
fornecimento de O2 (bougie Boussignac, frova, aintree) sob rea (Fig. 10); em seguida deve ser definido se essa necessidade
anestesia local (instilao de lidocana na orofaringe e traqueia). emergente (crash airway) ou no emergente.
Nas situaes de risco elevado em que existiu trauma da via Se existe necessidade de abordar a via area isso deve ser
preferencialmente feito com o doente em ventilao espont-
area, edema dos tecidos orofarngeos, ventilao no eficaz e
nea sempre que o doente apresentar saturao de O2 adequada,
fatores sistmicos descompensados, a extubao deve ser pro-
estiver colaborante e acordado e hemodinamicamente estvel.
telada e a criana mantida com intubao e internada numa UCI
Por oposio considera-se que existem trs situaes comuns
para estabilizao. A traqueostomia deve ser ponderada com
que obrigam a abordar a via area, considerada difcil, de um do-
cautela e quando se prev desmame ventilatrio prolongado.
ente traumatizado em estado de inconscincia ou anestesiado:
- Porque se falhou no reconhecimento e avaliao prvia da
via area difcil antes da induo da anestesia.
EXTUBAO EM VIA AREA - O doente j est inconsciente antes de se abordar a via area
DIFCIL PEDITRICA - O doente apresenta critrios de via area difcil mas est
OXIGENAO E MONITORIZO
EMERGENTE
Situao com necessidade de abordar a via area de forma
emergente. Se a dificuldade previsvel ou encontrada, inde-
BOA VENTILAO VENTILAO e pendente do nvel de experincia do anestesista, a ajuda deve
Sat O2
Sat O2 > 95%
INADEQUADAS ser pedida neste momento.
A primeira abordagem dever ser realizada com tcnica de
induo de sequncia rpida tentando adquirir de forma
BOA VENTILAO O2 JET VENTILATION
Sat O2 > 95% por cateter PPV POR CATETER rpida e segura uma via area patente. Quando as tentativas
de laringoscopia iniciais so difceis, a presso exercida sobre a
cricide deve ser aliviada, (isto deve ser realizado sob visualiza-
eficaz ineficaz
o direta e com aspirao disponvel, para prevenir o risco de
regurgitao).157
REINTUBAR A pr-oxigenao deve ser realizada antes da induo da
EXTUBAR
PELO CATETER anestesia geral em todos os doentes.157 A desnitrogenao
pode ser conseguida com fluxo de oxignio a 100% mantendo
Figura 9. Extubao em via area difcil em Pediatria uma selagem eficaz da mscara facial at a frao de oxignio
22 Rev Soc Port Anestesiol | Vol. 25 - n1 | 2016
Consensos Via Area Difcil SPA
borantes e com instabilidade a anestesia geral pode ser neces- Em situaes em que a via area do doente com trauma no
sria, mantendo a ventilao espontnea se possvel; em doen- previsivelmente difcil e a abordagem no emergente deve-
tes colaborantes e hemodinamicamente estveis, a intubao mos seguir a linha de atuao comum da populao geral mas
em ventilao espontnea a tcnica de eleio, preferencial- com necessidade de modificaes associadas s particularida-
mente com recurso a tcnica por fibroscopia. des das situaes especficas da via area difcil em trauma
Quando, por caractersticas anatmicas ou associadas ao (Fig. 11).
trauma, no existirem condies para uma manipulao supra- Neste contexto referem-se algumas recomendaes associa-
gltica deve ser ponderada uma tcnica invasiva precoce com das a cada cenrio possvel de encontrar, de forma geral.
anestesia local. Em doentes com traumatismo cranioenceflico funda-
mental uma abordagem rpida e expedita, a hipoxia deve ser
evitada e mantidas presses de perfuso cerebral adequadas
para evitar a leso cerebral secundria.
VIA AREA DIFCIL EM TRAUMA Em doentes vtimas de queimaduras graves fundamental
avaliar a possibilidade de leses de queimadura da via area
NECESSIDADE DE supra e infragltica. A deciso e abordagem da via area devem
ABORDAR A VIA AREA
ser precoces instalao do edema e da intoxicao pulmonar
EMERGENTE NO associada ao monxido de carbono. A fibroscopia em ventilao
crash Airway EMERGENTE
AJUDA AJUDA
espontnea (evitando a administrao de anestsicos locais na
mucosa queimada) permite abordar de forma segura a via a-
INSTVEL/ rea e ao mesmo tempo permite fazer um diagnstico de leses
NO
COLABORANTE associadas queimadura; por esta multiplicidade de indicaes
INDUO deve ser realizada por algum experiente na tcnica.
SEQUENCIAL VA DIFCIL VA DIFCIL As particularidades associadas ao trauma maxilofacial esto
RPIDA* PREVISIVEL NO PREVISIVEL
pr-oxigenao associadas ao tipo de trauma, no sendo possvel estabelecer
oxigenao
apneica um padro; contudo aspetos como o risco de obstruo da via
estabilizao ESTVEL/ area por corpos estranhos, sangue e secrees e a existncia
cervical COLABORANTE
de fraturas da face so muito frequentemente encontrados.147
Insucesso
INTUBAO
O principal aspeto associado a esta condio especfica est
EM VENTILAO muitas vezes na limitao do uso de ventilao por mscara
OXIGENAO
ESPONTNEA
LARINGOSCPIO facial, mesmo quando a intubao previsivelmente fcil, por
ADJUVANTES
TCNICA INVASIVA incapacidade de adaptao da mscara facial face do doente.
PRECOCE SOB
ANESTESIA LOCAL Atender sempre a que a intubao nasotraqueal contra-indi-
VIDEOLARINGOSCOPIO
Insucesso Sucesso
cada na presena de lquido cefalorraquidiano, fratura de Le Fort
ou da base do crnio.
A existncia de leso e/ou instabilidade cervical obriga a
DISPOSITIVO uma ateno especial nos aspetos associados ao risco de leso
Sucesso
SUPRAGLTICO neurolgica provocada pela manipulao do pescoo, especial-
2 GERAO
M. LARINGEA / mente se j existirem sintomas neurolgicos de leso medular.
INTUBAO
importante manter a imobilizao cervical.
Insucesso CONSIDERAR OPES
Intubao: Em situaes de via area difcil potencial e se o doente se
Dispo. Supragltico apresentar colaborante e hemodinamicamente estvel deve re-
ML Intubao
Fibroscopia alizar-se uma abordagem da via area com o doente acordado e
TCNICA INVASIVA em ventilao espontnea.
CRICOTIROTOMIA
CIRRGICA Quando as condies indicarem uma abordagem com reali-
KIT CRICOTIROTOMIA
> 4 mm zao de uma intubao de sequncia rpida a presso cricide
CONFIRMAO
Insucesso DE INTUBAO deve ser associada a estabilizao do suporte posterior da co-
Capnografia luna com a mo.
Auscultao Nos doentes com trauma e rutura de via area necessrio
VIA AREA CIRURGIA Cuidados pr-extubao avaliar o grau de leso.147 Tratando-se de uma leso larngea
DEFINITIVA major, devemos manter a ventilao espontnea e intubar distal
ALGORITMOS
Traqueostomia VIA AREA leso no se pressurizando a via area proximal leso, pelo
CONDIES risco de desenvolver complicaes ventilatrias , como pneumo-
* considerar implicaes hemodinmicas dos frmacos ESPECIAIS
usados; considerar sedao em VE; trax, pneumomediastino ou pneumotrax hipertensivo. O uso
Garantir aporte de O2 durante laringoscopia de dispositivos supraglticos e o recurso a sistema ventilatrios
Figura 10. Via area difcil em Trauma tipo jet ventilation est contraindicado.
Quando a leso mais distal na rvore pulmonar est indica- falha da obrigao legal do anestesiologista ou de quem identi-
da a colocao de tubo de duplo lmen ou bloqueador brnquico ficou tal situao em a comunicar.163
para excluir o lado da leso. Em casos de extrema gravidade obrigao do mdico que vivenciou a complicao na abor-
pode ser ponderado o recurso a circulao extracorporal. dagem da via area, fazer o relato no processo clnico do doente
Um ltimo grupo de patologia especfica relacionado com acerca do que aconteceu referindo a dificuldade encontrada, as
trauma a compresso da via area existindo, habitualmen- atitudes tomadas para a resolver, o resultado da interveno e
te, sinais clnicos de estridor.147 Nestes doentes, se colaboran- caso tenham ocorrido que consequncias se associam ao acon-
tes e hemodinamicamente estveis, a abordagem de via area tecido. tambm obrigao desse mdico explicar ao doente,
deve ser realizada em ventilao espontnea. A intubao deve familiar responsvel ou tutor o que aconteceu e fornecer docu-
ser distal obstruo, como na rotura da via area evitando o mento explicativo (carta ou carto de via area difcil) de alerta
recurso a jet ventilation (a expirao pode no ser conseguida); para situao de VAD.
de igual forma os dispositivos supraglticos no esto indicados Em Portugal no existe um modelo uniformizado de regis-
embora neste caso pela necessidade de ventilao com alta to clnico (e legal), o que leva a que informao importante e
presso da via area. relevante no seja guardada e partilhada de modo fivel, pri-
vando doente e os profissionais de sade que o possam vir a
tratar de um instrumento que pode ser muito importante em
caso de necessidade de abordagem da via area no futuro. A
CONDIES ESPECFICAS DE VAD EM TRAUMA
inexistncia destes registos justifica o nosso desconhecimento
acerca da morbilidade e mortalidade associadas gesto cl-
TRAUMATISMO CRANIOENCEFLICO TRAUMA MAXILO-FACIAL nica da via area. A Sociedade Portuguesa de Anestesiologia
Abordagem rpida e expedita - Risco de Obstruo da VA por corpos prope-se promover um registo nacional, uniforme e disponvel,
Evitar hipoxia estranhos, sangue e/ou secrees
Manter presso perfuso Cerebral > 70 - A ventilao mscara facial pode ser com o objetivo de contribuir para a anlise dos eventos ocorri-
difcil mesmo quando a intubaao fcil
mmHg dos em doentes que foram submetidos a manipulao da sua
QUEIMADO A intubaao NASOTRAQUEAL
contra-indicada:
via area e ajudar a diminuir risco e aumentar a segurana dos
Deciso e abordagem precoce nossos doentes, avaliar aplicabilidade de consensos-guideli-
- Presena de LCR, fractura de Le Fort ou
Fibroscopia em ventilao espontnea base do crnio nes-algoritmos, uso de determinados dispositivos, morbilidade e
- Deciso inicial deve ser baseada na
Diagnstico leso VA metodologia ABC mortalidade associada a este tipo de problemas. reconhecido
na literatura que a formao na abordagem da via area difcil
COMPRESSO DA VA (ESTRIDOR) RUTURA DA VIA AREA
ainda permanece de boca em boca e o mesmo se aplica
comunicao das dificuldades que se verificaram na abordagem
Se leses larngeas major
- Manter ventilao espontnea da via area apesar das advertncia da ASA e da DAS acerca
-Intubao traqueal abaixo da leso
Manter a ventilao espontnea mesmo com a
traqueal
da necessidade de emisso de documento a entregar ao doen-
anestesia geral
A intubao deve ser abaixo da obstruo
- No pressurizar a via area proximal
leso
te sempre que se tenha estado em presena de uma situao
Os supraglticos no so soluo
Se jet ventilation, a expirao pode ser um
- No usar a jet ventilation ou supragltico de VAD. 21 O recurso a vrios instrumentos de comunicao do
- Considerar tubo duplo lmen/bloqueador
problema
brnquico evento de VAD, embora se possa considerar redundante, cons-
- Considerar em casos extremos circulao
extracorporal titui uma defesa da profundidade legal.164 Para assegurar que
a informao no se perde, o documento elaborado deve ser
Para cada tcnica no cirrgica considerar
entregue ao doente e ao seu mdico assistente, registado no
LESO / INSTABILIDADE CERVICAL
3 tentativas de optimizao de: processo clnico do doente com criao de alerta de VAD e regis-
Se VAD, intubaao orotraqueal acordado, se
doente colaborante, hemodinmicamente estvel
- Manipulao (protuso mandibular; tado numa base de dados nacional, 19,31 que no caso do nosso
laringe; dispositivos)
Pas necessrio e importante criar.
Especialmente se sintomas neurolgicos de leso - Adjunvantes (bougie; frova; mandril)
medular Os documentos de registo de Via Area Difcil, em pediatria
Manter a imobilizao cervical
- Tamanhos/tipos (Fig. 12 ) e para adultos (Fig. 13), criado e proposto nos consen-
Se manobra de Sellick - Presso cricoide e uma
- Aspirao/fluxo O2 sos acerca da gesto clnica da via area, incluem variveis de
mo a fazer suporte posterior do pescoo - Relaxamento muscular preenchimento obrigatrio:
Figura 11. Condies especficas de VAD em Trauma 1. Data da ocorrncia;
2. Estabelecimento de sade e local onde ocorreu a aborda-
7. REGISTO E COMUNICAO DE VIA AREA DIFCIL gem (e o problema) da via area;
A sinalizao de doentes com via area difcil (VAD) funda- 3. Identificao do doente;
mental para o seu manuseio anestsico em segurana.162 Tal s 4. Caractersticas demogrficas (idade, sexo, peso, altura);
possvel se existir adequado registo e comunicao dos even- 5. Patologia sistmica relacionada com a via area;
tos que ocorrem na nossa prtica clnica. A ausncia de registo 6. Problema verificado: grau de dificuldade de ventilao por
do evento com elaborao de documento que deve ser comu- mscara facial, grau de dificuldade de ventilao por dispositi-
nicado, pode contribuir para complicaes major numa futura vo supragltico, existncia de dificuldade na Intubao traqueal
abordagem da via area do doente em causa e constitui uma (nmero de tentativas), classificao do grau de laringoscopia
segundo Cormarck-Lehane, existncia de dificuldade. So tambm objetivos, entre outros, avaliar a incidncia de VAD
7. Alteraes particulares nos doentes peditricos em Portugal, identificar problemas na abordagem da via area
8. Modo de resoluo da situao (materiais e tcnicas): ms- dos nossos doentes, identificar preditores de via area difcil na
cara facial, dispositivo supragltico e outros; laringoscopia direta, populao portuguesa e validar as prticas institudas na abor-
tipo e tamanho de lmina; videolaringoscopio, fibroscopio; crico- dagem de via area.
tirotomia, traqueostomia A sinalizao de doentes com via area difcil pode impedir
9. Resoluo da situao: adiamento, morte, outro. uma catstrofe para o doente, mas para tal imprescindvel a
10. Grau de diferenciao clnica e experincia do profissional existncia de uma comunicao eficaz entre os diferentes in-
que abordou a VA. tervenientes no tratamento do doente.31 Como os doentes re-
11. Comentrios: espao - campo, para escrita livre de obser- cebem cuidados de sade em diferentes locais os seus registos
vaes podem no se encontrar imediatamente disponveis, pelo que
Com estas informaes identificmos o doente (mesmo se in- ser fundamental a informatizao dos registos numa base
consciente) e registamos informao til para quem tenha que acessvel a todos os mdicos.165 Esta situao levanta alguns
efetuar uma nova abordagem de novo a via area deste doente. problemas legais (confidencialidade, acesso e controlo) ainda
Como as orientaes da SPA para avaliao de via area dif- em fase de resoluo.
cil incluem o registo da histria mdica e exame fsico, inclu- Os registos como fonte de dados constituem tambm um ins-
mos informao sobre a existncia de doenas sistmicas com trumento poderoso na avaliao de prticas, materiais e algo-
aumento da incidncia de VAD21 e preditores de acordo com ritmos, permitindo consolidar, desenvolver e validar prticas de
o exame fsico. Para avaliao deste ltimo item adotamos os abordagem de via area difcil.
preditores de intubao difcil propostos por El-Ganzouri e dois A uniformizao de linhas de atuao bem como de materiais
preditores de ventilao por mscara difcil: o ndice de massa utilizados so tambm uma consequncia lgica e espectvel
corporal e estado de dentio segundo o proposto por LHermite da existncia de registos, refletindo-se claramente no outcome
et al e Eberhart et al. 167-168 dos doentes, no que a via area difcil diz respeito.
Figura 12. Registos de via area difcil em pediatria Figura 13. Registos de via area difcil em adultos
VII. CONCLUSES 8. von Goedecke A, Herff H, Paal P, Drges V, Wenzel V. Field airway
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essencial (oxigenao) ao nosso doente, sugestes de materiais 12630.
a utilizar e por fim uma proposta de registo acerca dos proble- 16. Butler KH, Clyne B. Management of the difficult airway: alterna-
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17. Practice Guidelines for Management of the Difficult Airway An
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Conflito de Interesses Force on Management of the Difficult Airway Anesthersiology V118;
Os autores declaram no existir conflito de interesses em re- No2 February 2013
lao ao trabalho efetuado. 18. The difficult airway with recommendations for management
Part 1 Difficult tracheal intubation encountered in an unconscious/
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