Sesso Clnica do

Internato de Pediatria
Orientadora: Dra Cristiana Nascimento de Carvalho

Convidados: Dr. Calil Farhat (EPM/UNIFESP)

Dra Isa Lyra (CPPHO/HEMOBA/HA)
Dr. Eduardo Teixeira (HUPES/HA)
Dra Mnica Torres (CPI/HA)

Internos: Adriana Almeida

Clarissa Lima
Jaqueline Trindade
 Caso Clnico
z Admisso: 02. 03.02
z Alta: 26.03.02
z Registro: 167172

z Identificao
M.V.S.J, 04 anos, masculino, negro, natural e procedente de
Salvador-BA

z Queixa principal
Febre h 15 dias

z HMA
Genitora informa que h quinze dias a criana vem apresentando
febre de temperatura no mensurada com melhora parcial com o
uso de anti-trmicos. Foi atendido em servio de emergncia com
diagnstico de amigdalite tendo sido prescrita Amoxicilina. Uma
semana aps, mantinha febre e passou a apresentar dor e edema
em membro superior esquerdo, o qual foi imobilizado. Foi admitido
nesta unidade em 02.03.02 com melhora da dor e edema em MSE,
mas persistncia da febre.
 Caso Clnico
z Interrogatrio sistemtico
Tosse seca h dois dias

z AON e DNPM: no contributivos

z Antecedentes vacinais
Carto vacinal completo inclusive com imunizao para
pneumococo.

z Antecedentes mdicos
Paciente com diagnstico de anemia falciforme aos dez meses em
acompanhamento no HEMOBA. Refere diversos episdios de
pneumonia a partir dos 02 anos de idade. Apresenta crises lgicas
freqentes desde os 09 meses, principalmente em hemi-abdome
esquerdo, trax anterior e mos e ps e episdios de ictercia.
Nega hemotransfuses ou cirurgias prvias. Refere alergia a
Salbutamol.
 Caso Clnico

z Antecedentes familiares
Pais com trao falcmico. Nega casos de anemia, cardiopatia,
HAS, DM e neoplasias na famlia.

z Hbitos de vida
Mora com os pais, irm (08 meses) e prima em casa com luz
eltrica e gua encanada. No tem animais em casa. Freqenta a
escola desde os 03 anos.
 Caso Clnico
z Exame fsico
Paciente em REG e N, ativo, reativo, febril, anictrico, eupnico,
aciantico, hidratado, descorado +++/IV
Dados vitais
z T: 38,5oC
z FC: 130 bpm
z FR: 18 ipm
z Peso: 14,0 Kg
Segmento ceflico: sem alteraes
ACV: Bulhas taquicrdicas, normofonticas, em dois tempos, sem
sopros
AR: MV bem distribudo sem rudos adventcios
Abdome: semi-globoso s custas de distenso gasosa, doloroso
palpao em abdome superior. Fgado palpvel a 4 cm do RCD,
borda fina, superfcie lisa, consistncia elstica e espao de
Traube ocupado. RHA +
Extremidades: discreto edema sem hiperemia ou limitao da
movimentao em cotovelo esquerdo.
 Formulao Diagnstica

Trata-se de um pr-escolar portador de anemia falciforme

cursando com quadro de dor e edema em MSE associados a
febre, quadro compatvel com crise lgica em que necessrio
o diagnstico diferencial com osteomielite e infarto sseo.
 Suspeitas Diagnsticas

z P1: Dor e edema em MSE + febre sec a

z Crise lgica / Infarto sseo ?
z Osteomielite ?
z Artrite sptica ?

z P2: Anemia falciforme

 Prescrio da Admisso
Peso: 14 Kg Idade: 04 anos

1- Repouso no leito
2- Dieta para idade com suplementao hdrica
3- Venclise
Soluo 1:4 1800 ml
Uso: EV, 25 gotas/minuto
4- Ceftriaxone Uso: 750mg, EV, 12/12h
5- Oxacilina Uso: 700mg, EV, 06/06h
6- Dipirona Uso: 0,4 ml, EV de 06/06h se dor ou T>37.8oC
7- Curva trmica rigorosa
 Exames Realizados

02.03 04.03 05.03 17.03 18.03 20.03 22.03

Ht 19.9 17.6 17.7 21.4 20.6 18.6 16.8

Hb 6.5 5.8 6.0 7.4 7.0 6.4 5.9

Leuco 20600 10000 24100 12800 15500 14000

Bastes 1 2 5 3

Seg 53 28 45 43 41 12

Linf 26 47 46 26 26 56

Lin. atip. 1 4 1

Eos. 1 2 9 13 9

Mon. 19 8 4 21 14 22

Plt 713000 390000 465000 300000 536000

 Exames Realizados
z Morfologia das hemcias (04.03): reticulcitos: 4.4%
drepancitos
eritroblastos: 92%
esfercitos
hemcias em alvo
poiquilocitose
z VHS (02.03): 27 mm

(04.03): 70 mm

z PCR (17.03): 26 mg/dl (VR < 6)

z Bilirrubinas

17.03 20.03
BT 0.99 1.6
BD 0.15 0.3
 Exames Realizados

z Hemoculturas (02.03): negativas

z Sumrio de urina (17.03): raros leuccitos, raras bactrias

z Raio-x de trax (04.03): normal

z Raio-x de MSE (02.03): normal

(22.03): normal

z Raio-x de MIE (19.03): aumento de partes moles sem sinais

especficos de osteomielite
 Evoluo na Enfermaria

z No 1o DIH foi introduzida hidratao venosa (TH:

150ml/100cal/dia) e antibioticoterapia com Ceftriaxone
(100mg/kg/dia) e Oxacilina (200mg/kg/dia) devido suspeita de
osteomielite. Manteve-se febril at o 5o DIH com picos dirios
de 38-39oC. No 6oDIH foi realizada interconsulta com Ortopedia
que afastou a suspeita de osteomielite devido ao quadro clnico
e radiolgico (raio-x de MSE normal). No 9oDIH foi realizada
interconsulta com Hematologia a qual orientou manter a
suspeita de osteomielite com necessidade de manuteno da
antibioticoterapia por 21 dias. Entre o 5o e 16o DIH o paciente
manteve-se afebril.
 Evoluo na Enfermaria

z No 16o DIH voltou a apresentar picos febris dirios associados a

dor, edema em MIE e claudicao tendo sido solicitado raio-x
de MIE o qual evidenciou edema de partes moles sem outras
alteraes. A despeito da melhora do quadro em MIE o
paciente manteve-se febril. Em decorrncia do achado de
eosinofilia (9%) e da ausncia de evidncia clnica e laboratorial
de outro quadro infeccioso, a febre foi atribuda ao uso
prolongado de Oxacilina (D19) a qual foi substituda por
Cefalexina. Aps substituio da droga, o paciente evoluiu
afebril nos 03 dias subseqentes e recebeu alta em uso de
Cefalexina por mais 10 dias.
 Exames Realizados

Admisso (02.03) Alta (22.03)

Exames Realizados

19.03
 Prescrio da Alta

z Cefalexina 250mg Uso: 07 ml, VO, 06/06h, durante 10 dias

z Penicilina benzatina 600.000 UI a cada 21 dias
z cido flico 05mg, VO, 01 vez ao dia
z Fisioterapia motora
z Acompanhamento ambulatorial no HEMOBA
 Anemia Falciforme

z Conceito
Doena falciforme
z HbSS (anemia falciforme)

z Trao falcmico

z HbS + talassemia ( ou )

z HbS + HbC

z Outros
 Fisiopatologia
da
Vasoocluso

Steinberg, M.H NEJM, 1999; 340 (13): 1021-29

 Fisiopatologia da Vasoocluso

Desidratao
Hipxia Infeco

Fatores Vasoocluso Acidose

psicolgicos

Alteraes Febre
climticas Exerccio
fsico

Queiroz, I.L; Sampaio, J.A.M-Doena Falciforme in Pronto

Atendimento em Pediatria-39: 635-644.
 Quadro Clnico

Complicaes vasooclusivas
z Dor aguda recorrente (osteoarticular e abdominal)

z Infarto sseo

z AVC / AIT

z Sndrome torcica aguda

z Priapismo

z Retinopatia proliferativa

z Insuficincia renal

z lceras em MMII

z Seqestrao esplnica
 Quadro Clnico

Complicaes da hemlise
z Anemia

z Ictercia

z Colelitase

Complicaes infecciosas
z Pneumonia

z Osteomielite

z Meningite

z ITU

z Sepse (S.pneumoniae e E.coli)

Crise aplstica
z Parvovrus B19
Diagnstico Diferencial entre Infarto sseo
e Osteomielite
no Paciente Falcmico

Differentiating Osteomyelitis from Bone Infarction in Sickle Cell Disease

Wong,A.L.; Sakamoto, K.M.; Johnson, E.E.
UCLA School of Medicine, Los Angeles, California, USA
Pediatric Emergency Care 2001; 17: 60-3.
 Osteomielite Infarto sseo

Quadro clnico Febre (T>38.4oC) Febre

Dor unifocal Dor multifocal,
migratria, simtrica ou
no, 4-6 dias
Edema e calor local Edema e calor local

Leucograma Leucocitose Leucocitose ou N

VHS ou N

Hemocultura Positiva (46.8%*) ou Negativa

negativa

Puno ssea Cultura positiva Cultura negativa

Raio-x Fase inicial: normal ou Normal ou edema de

edema de partes moles partes moles
10-14 dias: osteopenia,
elevao de peristeo,
eroso cortical

TC ou RNM Abscesso

Cintilografia ssea da captao da captao

USG Elevao de peristeo, Normal

eroses corticais e
abscessos

*Sadat-Ali M.-Int Surg 1998; 83 (1): 84-7

 Histria e Exame Fsico

Dor unifocal

Raio-x

Culturas

Hidratao, analgesia e
antibioticoterapia EV

Aps 48 horas

Gram ou cultura positiva Gram ou cultura negativa

Dor persiste Dor cessa

Continuar
USG Suspender
ATB
ATB

Alterado Normal
Ultrasonography: Can it Differentiate
Between Vasoocclusive Crisis and Acute
Osteomyelitis in Sickle Cell Disease?

Sadat-Ali; Al-Umran; Al-Habdan; Al-Mulhim

King Fahd Hospital Of the University, Al-Khobar, Saudi Arabia

Journal of Pediatric Orthopaedics

Julho/Agosto 1998; 18: 552-4.
 Objetivo
z Avaliar o papel da ultrassonografia na diferenciao entre crise vasooclusiva e
osteomielite aguda em pacientes com anemia falciforme

Materiais e Mtodos
z Amostra estudada: 53 crianas com Doena Falciforme e suspeita de crise
vasooclusiva/osteomielite aguda no departamento de ortopedia peditrica, no
perodo de maro de 1994 a fevereiro de 1996
z Exame clnico
z Exames complementares
VHS
Leucograma
Teste de falcemia
Eletroforese de hemoglobina
Hemocultura
Raio-X
Ultrassonografia ( GES, 7.5 MHz )
z Osteomielite: puno e drenagem
z Crise vasooclusiva: alta aps remisso dos sintomas
 Resultados
z Das 53 crianas avaliadas, 17 (32%) tiveram USG positiva
Meninos: 10
Meninas: 07
Mdia de idade: 6.5 anos

z Hemocultura em 12 dos 17 pacientes, com 06 positivas

z Stio mais comum: tbia

z Agentes etiolgicos:
Salmonella (8), S. aureus (4), S. epidermidis (2), estreptococos anaerbios (2) e
Streptococcus pyogenes (1)

z Achados ultrassonogrficos
Espessamento e elevao de peristeo com regies hipoecognicas (6)
Abscesso (8)
Destruio cortical (3)

z Todos os pacientes com USG positiva sofreram interveno cirrgica e

em todos foi evidenciada presena de pus.
Resultados
Resultados
 Discusso
z Raio-X inconclusivo nas fases iniciais da osteomielite

z Acurcia da cintilografia ssea varia de 56 a 81%

z A ultrassonografia na crise vasooclusiva completamente normal, enquanto que

nos pacientes com osteomielite diversas alteraes so observadas

z Neste estudo, apenas os pacientes que apresentaram alteraes na USG foram

submetidos a drenagem cirrgica, e em todos foi encontrado pus, confirmando o
diagnstico de osteomielite

z Mtodo simples, de fcil execuo em qualquer centro e de alta acurcia

z Importncia do diagnstico precoce e correto

Concluso
A ultrassonografia deve ser utilizada como mtodo de primeira linha na
diferenciao entre osteomielite aguda e crise lgica no paciente falcmico
Etiology of Osteomyelitis Complicating
Sickle Cell Disease

Burnett, M.W.; Bass, J.W.; Cook, B.A.

Department of Pediatrics, Tripler Army
Medical Center, Honolulu, Hawaii, USA

Pediatrics
Fevereiro 1998; 101: 296-7.
 Introduo

z Causa mais comum de osteomielite: Staphylococcus aureus

z Crianas com anemia falciforme: alta incidncia de osteomielite por

Salmonella

z Objetivo do estudo: estabelecer se Salmonella predomina como causa

de osteomielite nestes pacientes.
 Mtodos
z Foi feita uma reviso na literatura sobre osteomielite e anemia
falciforme utilizando o Medline, com dados a partir de 1959.

Resultados

z Sries de 1975 a 1996.

< 1981 (Givner et al)
z 8 dos EUA e 1 da Nigria
z n = 68 pacientes
z Salmonella = 50 e S. aureus = 07 (7:1)

> 1981: n = 137

z Salmonella = 62 e S. aureus = 45 (1.4:1)

Razo em 21 anos: 2.2:1

 Discusso

z Espcies de Salmonella so a causa mais comum de osteomielite em

pacientes com doena falciforme. A incidncia relativa cerca de duas
vezes maior que a incidncia por S. aureus

z Nos dois perodos de tempo a razo entre Salmonella e S. aureus

variou de 7:1 (<1981) a 1.4:1 (>1981)

z A terceira etiologia mais prevalente foram os bacilos Gram-negativos

entricos, os quais, quando somados com as Salmonella, elevam a
razo para 2.9:1

z Salmonella a principal causa de osteomielite em pacientes

falcmicos.
Discontinuing Penicillin Prophylaxis in Children with
Sickle Cell Anemia PROPS II

Falletta, J.M. et al

Division of Pediatric Hematology Oncology, Duke

Comprehensive Sickle Cell Center, Duke University Medical
Center, Durham, North Carolina

The Journal of Pediatrics

November, 1995; 127 (5): 685-690
 Introduo

z Streptococcus pneumoniae: bacteremia e meningite em

lactentes e pr-escolares

z Asplenia funcional
< 6 meses: risco 100 vezes maior de bacteremia

z PROPS I (1986): uso de penicilina profiltica oral reduo de

84% do risco de bacteremia

z Menor risco em escolares com anemia falciforme

Melhor resposta humoral (antgenos capsulares pneumoccicos)
Reduo de 70-80% do risco de bacteremia na ausncia de
profilaxia

z Profilaxia com penicilina: desenvolvimento de cepas resistentes

 Objetivos
z Geral
Avaliar as consequncias da interrupo da profilaxia com penicilina aos 5
anos de idade em crianas que receberam profilaxia por um longo perodo
de tempo

z Especfico
Incidncia de bacteremia ou meningite por S.pneumoniae em crianas
submetidas a profilaxia com penicilina aps 5 anos de idade comparada
com um grupo placebo

Desenho do Estudo
z Randomizado, duplo-cego, placebo controlado
 Materiais e Mtodos

z 18 hospitais-escola dos EUA

z Pacientes
400 crianas com doena falciforme (HbSS ou HbS + 0 talassemia) que
receberam:
z Profilaxia com pencilina por pelo menos 2 anos antes do seu 5o aniversrio
z Vacina 23 valente anti-pneumoccica entre 2 e 3 anos de idade e novamente no
momento da randomizao

z Critrios de excluso
Bacteremia ou meningite por S.pneumoniae ou H.influenzae tipo B
Alergia a penicilina
Criana em programa de transfuso

z Seguimento: 3,2 anos

 Materiais e Mtodos

Grupo 1: penicilina V potssica 250 mg, 2 vezes ao dia

Grupo 2: placebo

z Seguimento
Fornecimento da medicao a cada 03 meses
Exame clnico a cada 06 meses

z Sorotipagem do pneumococo (bacteremia ou meningite)

 Resultados

z Infeco sistmica por S.pneumoniae: 06 crianas

Grupo placebo: 04 (2%)
z CI: 95% (0.5 a 5.0)
Grupo : 02 (1%)
z CI: 95% (0.1 a 3.6)
Risco relativo: 0.5
z CI: 95% (0.1 a 2.7)

z Cepas
Suceptveis a penicilina: 04
Resistentes a mltiplos antibiticos: 02

z Sorotipos
Todos os sorotipos isolados eram do tipo 6 (A ou B) ou 23F
 Resultados

z bitos: 04
AVC: 02
Sndrome torcica aguda: 02

z Efeitos adversos
Nuseas e vmitos: 03 crianas sendo 01 do grupo placebo
 Discusso

O ndice observado de bacteremia ou meningite pneumoccica foi de 0,33 por

100 pessoas/ano no grupo que recebeu Penicilina profiltica versus 0,67 por 100
pessoas/ano no grupo placebo.

Estes resultados contrastam com o observado no estudo PROPS I que estudou

crianas dos 3 meses aos 3 anos de idade. Neste, o ndice de bacteremia para as
crianas recebendo penicilina profiltica foi 1,5 por 100/ano versus 9,8 por 100
pessoas/ano no grupo placebo.

Na idade de 5 anos, as crianas com anemia falciforme se encontram em baixo

risco de pneumonia pneumoccica ou meningite mesmo sem a continuao da
terapia profiltica com penicilina.

Apesar da vacina anti-pneumoccica ter sido administrada em todas as crianas

do estudo, todas as 6 cepas de S. pneumoniae isoladas em hemocultura e LCR
eram sorotipos presentes na vacina pneumoccica: 6A, 6B e 23F, o que evidencia
falha na mesma.
 Concluses

z Crianas com anemia falciforme que no tiveram uma infeco

anterior severa por pneumococo ou esplenectomia e que esto
sob cuidado constante podem de forma segura interromper a
profilaxia com penicilina aos 05 anos de idade.

z Nveis adequados da vacina pneumoccica tipo especfica no

foram alcanados em muitas crianas nas quais a bacteremia
pneumoccica posteriormente ocorreu, indicando a
necessidade de uma vacina mais eficaz.