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ANAFILAXIA

ANTONIO CARLOS P ASTORINO

Unidade de Alergia e Imunologia Departamento de Pediatria FMUSP

Endereo para correspondncia: Rua Dona Luiza Tolle, 519 ap. 22 CEP 02406-000
So Paulo SP

O termo anafilaxia tem sido empregado para zados pelo seu risco de vida e requerem trata-
as reaes sistmicas imediatas desencadea- mento imediato. Avaliao imediata do paciente
das por meio da liberao de mediadores pela essencial para determinar a permeabilidade
ao de IgE em mastcitos teciduais e basfi- das vias areas, a presso sangunea e a situa-
los do sangue perifrico, em indivduos previa- o cardiocirculatria, e a adrenalina injetvel
mente sensibilizados. permanece a droga de escolha para o tratamento
A verdadeira incidncia da anafilaxia su- de reaes sistmicas.
bestimada, em parte, por sua baixa descrio O conhecimento dos sinais e sintomas de
na literatura mdica. As causas mais comuns eventos anafilticos deve fazer parte do conhe-
de anafilaxia so os antibiticos (especialmente cimento de todos os mdicos. Essas reaes,
penicilinas), os meios de contraste radiolgicos mais do que quaisquer outros eventos de risco,
e as picadas de inseto. podem ser uma complicao inesperada de pr-
O incio do aparecimento de sinais e sinto- ticas mdicas usuais e requerem rpido diag-
mas, especialmente urticria e angioedema, nstico e tratamento, tornando a preveno um
pode ocorrer isoladamente ou em variada com- ponto essencial do tratamento.
binao, e, em geral, 30 a 60 minutos aps a
exposio. Palavras-chave: anafilaxia, epidemiologia, etio-
Pacientes com anafilaxia devem ser priori- logia, preveno, tratamento.

(Rev Soc Cardiol Estado de So Paulo 2001;2:415-22)


RSCESP (72594)-1101

DEFINIO bulina E (IgE), em indivduos previamente sen-


sibilizados. Qualquer manifestao clnica assim
Reaes alrgicas fatais j foram descritas desencadeada pode ser definida como anafila-
h mais de 4.500 anos, mas o termo anafilaxia xia, mas o termo mais largamente utilizado
surge a partir dos experimentos de Richer e Por- quando o risco de vida est presente. Reaes
tier, em 1902, que utilizavam soros de animais anafilactides so reaes sistmicas imediatas,
imunizados com vrias toxinas e bactrias para que mimetizam os sintomas da anafilaxia, em
tratar a doena correspondente em humanos. que os mesmos mediadores podem ser libera-
Muitos pacientes, ao contrrio de se protegerem, dos por mecanismos no-imunolgicos e que
acabaram falecendo aps a segunda dose des- no requerem sensibilizao prvia(1-3).
ses soros e, dessa forma, utilizou-se o termo
anafilaxia como oposto ao de profilaxia. FISIOPATOLOGIA
Anafilaxia definida como uma reao sist-
mica imediata causada pela rpida e macia li- A formao da imunoglobulina E (IgE) requer
berao de mediadores de mastcitos e basfi- todo um processo de apresentao antignica
los para a circulao sistmica por meio de me- pelos macrfagos ou clulas dendrticas espa-
canismo imunolgico dependente da imunoglo- lhadas pelas diferentes reas de exposio a

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PASTORINO AC antgenos (pele e trato gastrointestinal ou respi- de baixa e alta afinidade para IgE, como eosi-
Anafilaxia ratrio, entre outros). Uma vez processado, uma nfilos, moncitos/macrfagos e plaquetas, po-
parte do antgeno apresentada para os linf- dem contribuir e ampliar as manifestaes clni-
citos T auxiliares, que promovem a produo de cas da anafilaxia ou pelo contato com antge-
IgE pelos linfcitos B, especficos para aqueles nos ou pela liberao de mediadores vasoati-
antgenos, sob a ao de interleucinas 4 e 13. A vos(3, 4).
IgE liga-se a receptores de alta afinidade pre-
sentes na superfcie de mastcitos teciduais e EPIDEMIOLOGIA E ETIOLOGIA
basfilos circulantes e, entrando novamente em
contato com o mesmo antgeno, provocam a li- Dados sobre incidncia, prevalncia e nme-
berao de mediadores vasoativos presentes em ro de bitos relacionados anafilaxia so limi-
grnulos. Esses mediadores podem ser pr-for- tados. Vrios fatores podem influenciar o risco
mados (histamina, triptase) ou produzidos das de anafilaxia, incluindo o intervalo entre a expo-
membranas lipdicas (prostaglandina D2, leuco- sio, a rota de administrao e a quantidade
trienos C4 e D4, fator ativador de plaquetas), do alrgeno recebido, no parecendo haver
sendo responsveis pelos sintomas da anafila- maior risco de anafilaxia em pessoas alrgicas
xia. A histamina o mais importante mediador comparativamente a no-alrgicas (2). No incio
vasoativo liberado, aumentando a permeabilida- de 1900, as principais etiologias das reaes
de vascular, a vasodilatao venular e arterial, anafilticas eram os produtos derivados de soro
a reduo na presso diastlica, e a ao cro- de animais imunizados ou infectados por bact-
notrpica e inotrpica direta sobre o msculo rias; mas, medida que esses derivados foram
cardaco. A prostaglandina D2 produzida ape- purificados e que novas vacinas foram desen-
nas pelos mastcitos e possui afeito vasodilata- volvidas, esses agentes deixaram de ter impor-
dor. Os leucotrienos C4 e D4 so produzidos tncia. Ao contrrio, os inmeros medicamen-
pelos basfilos e mastcitos e provocam poten- tos produzidos e introduzidos na prtica clnica
te constrio das artrias perifricas e coron- tornaram-se os principais agentes causadores
rias, alm de broncoconstrio, dilatao venu- de anafilaxia, sendo os antibiticos betalact-
lar e aumento da permeabilidade vascular. O PAF micos os agentes mais envolvidos, seguidos
tambm produzido apenas pelos mastcitos, pelos meios de contraste e picadas de insetos.
e causam dilatao venular e aumento da per- Nos ltimos anos, cerca de 100 a 500 bitos por
meabilidade vascular cutnea, promovendo in- ano so atribudos s penicilinas nos Estados
tensa hipotenso. A triptase, presente nos gr- Unidos, o que corresponde a cerca de 75% dos
nulos dos mastcitos, liberada com a histami- bitos por anafilaxia nesse pas. Se levarmos
na e sua presena no sangue perifrico um em conta o nmero de aplicaes de penicilina,
indicador de anafilaxia ou atividade de mastci- estimado que ocorram de 10 a 40 episdios
tos. de anafilaxia para cada 100.000 aplicaes, mais
A bradicinina uma cinina que contribui para comum em adultos entre 20 e 50 anos de idade.
os sintomas da anafilaxia, por sua ao vasodi- J os insetos da ordem dos himenpteros so
latadora perifrica, causando hipotenso e cons- responsveis por cerca de 40 a 50 bitos por
trio dos vasos coronarianos. Essa cinina ano, sendo a minoria em crianas e com morta-
produzida pela ao da enzima calicrena, pre- lidade de 0,2 por milho de indivduos nos Esta-
sente em basfilos e mastcitos, e que tambm dos Unidos. Na Europa, ocorrem cerca de 20
pode ser liberada por tecidos glandulares, como bitos por ano em decorrncia de anafilaxia por
pulmo e mucosa nasal. A formao de cininas picada de insetos (5).
plasmticas est associada ativao do fator Bock(6), em 1992, estimou que devam ocor-
de Hageman, converso de pr-calicrena a ca- rer at 1.000 episdios graves por ano relacio-
licrena e digesto de cininognio de alto peso nados a reaes alrgicas a alimentos, e a mai-
molecular. Dessa forma, na anafilaxia ocorre oria das reaes anafiltica ocorre em crianas (6).
coagulao intravascular aguda, representada Nas ltimas dcadas, o uso de materiais con-
pela depleo de fatores de coagulao (V, VII tendo ltex tem elevado o nmero de casos de
e fibrinognio), ativao do complemento e re- anafilaxia frente a esse alrgeno.
duo do cininognio de alto peso molecular. A incidncia de reaes anafilticas durante
Podem estar presentes alteraes nos exames a anestesia atinge de 1 em 4.000 a 1 em 25.000
de coagulao, como prolongamento do tempo procedimentos anestsicos, nem sempre rela-
de tromboplastina parcial ativado. cionados aos agentes anestsicos, com taxas
Outras clulas que apresentam receptores de mortalidade de 3,4% descritas na Austrlia(7).

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PASTORINO AC As principais etiologias das reaes anafil- cria, broncoespasmo, elevaes transitrias da
Anafilaxia ticas esto apontadas na Tabela 1, sendo des- presso da artria pulmonar e/ou colapso car-
critas a seguir. daco. Como a protamina produzida a partir

Tabela 1. Principais agentes etiolgicos de anafilaxia.

Grupo Exemplos

Hormnios Insulina, hidrocortisona, progesterona


Protenas animais ou humanas Soro eqino, fluido seminal, sulfato de protamina,
anticorpos monoclonais
Enzimas Quimopapana, estreptoquinase
Venenos Vespas, abelhas, formigas
Resduos animais Co, gato, outros
Extratos alrgenos e vacinas Plen, caros, fungos, vacinas de sarampo, caxumba,
febre amarela e influenza
Alimentos Ovo, leite, peixe, crustceos, nozes, amendoim, soja
Ltex Luvas, preservativos, sondas e cateteres, adesivos
Medicamentos Penicilinas, cefalosporinas, insulina, anestsicos locais,
tiopental, succinil colina
Polissacrides Dextran, ferro dextran
Outros Enzima conversora de angiotensina
Ruptura de cisto hidtico
xido de etileno nos tubos de dilise
idioptica

As reaes anafilticas s insulinas esto di- da purificao de espermas ou de testculos


retamente relacionadas ao grau de imunogeni- maduros de salmo, alguns estudos tm asso-
cidade das mesmas, sendo mais comumente ciado alergia a peixe como fator de risco para
descritas as reaes pela insulina de origem bo- esse tipo de reao. Reaes anafilactides, no
vina, seguida pela porcina e, embora raras, mes- mediadas por IgE, tambm so descritas pelo
mo pelas insulinas humanas produzidas por tc- uso da protamina(15, 16).
nica de DNA recombinante. As manifestaes Raras so as descries de anafilaxia pelas
clnicas so mais comuns na reintroduo, aps protenas normalmente contidas no lquido se-
perodo de interrupo de seu uso(8, 9). minal ou alrgenos externos transportados por
Em relao progesterona, so descritas re- ele, como alimentos ou penicilina. Em alguns
aes anafilticas recorrentes em mulheres du- casos, pode ser tratada com o uso de preserva-
rante o perodo pr-menstrual e gestao, que tivos, mas devem ser diferenciados da alergia
melhoram durante a lactao, mas sua patog- desencadeada pelo uso de preservativos de l-
nese desconhecida(10, 11). tex (5).
Os corticosterides, muitas vezes utilizados O uso de estreptoquinase para o tratamento
nas reaes alrgicas, podem raramente ser de doena cardaca isqumica tem sido associ-
causadores de reaes anafilticas, em especi- ado a vrias reaes anafilactides e, algumas
al metilprednisolona e hidrocortisona(12). vezes, anafilticas (17, 18).
A utilizao de globulina antitimoctica ou an- Insetos da ordem dos himenpteros, incluin-
tilinfoctica a partir de soro eqino, em pacien- do diversos tipos de formigas, abelhas e ves-
tes com aplasia medular e outras condies he- pas, podem causar reaes alrgicas em indiv-
matolgicas, e, mais recentemente, a utilizao duos sensibilizados, que vo desde reaes lo-
de monoclonais de origem murina, para diag- cais at episdios anafilticos (19).
nstico ou tratamento de diversas doenas, po- Reaes adversas s vacinas produzidas em
dem desencadear anafilaxia(13, 14). embries de aves (sarampo, caxumba, febre
O uso endovenoso de protamina para a re- amarela e influenza) tm sido atribudas aos
verso da anticoagulao promovida pela he- componentes da protena do ovo ou mesmo a
parina pode causar anafilaxia tanto quanto urti- outros componentes presentes nessas vacinas,

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PASTORINO AC como gelatina, sorbitol ou neomicina. Atualmen- outros, mas as penicilinas causam o maior n-
Anafilaxia te, a produo dessas vacinas realizada em mero de casos de anafilaxia em humanos. To-
culturas de fibroblastos de embrio e a conta- das as vias de administrao podem provocar
minao com protenas do ovo mnima. Des- reaes alrgicas, mas a via parenteral est mais
sa forma, os indivduos alrgicos a ovo podem relacionada anafilaxia pelas penicilinas. Cer-
receber essas vacinas, apenas com a precau- ca de 80% dos pacientes com histria de aler-
o de serem observados por 60 a 90 minutos (5). gia a penicilina no possuem IgE especfica para
Em atendimentos de emergncia de gran- esse antibitico; por outro lado, reaes a do-
des centros mdicos americanos, alergia alimen- ses subseqentes de penicilina so seis vezes
tar tem sido considerada importante desenca- mais comuns nos pacientes com histria prvia
deante de reaes anafilticas (20). Sintomas ini- de anafilaxia a esses agentes. As penicilinas de
ciais podem ocorrer imediatamente aps a in- uso oral, como ampicilina e amoxicilina, esto
gesto do alimento, com sensao de prurido, relacionadas a reaes cutneas morbiliformes
ardor e edema da mucosa oral e lbios, ou urti- em at 13% dos pacientes, mas no so consi-
cria e dor abdominal, acompanhada de vmi- derados de risco para anafilaxia. As cefalospo-
tos. Na maioria dos casos, ocorre o envolvimen- rinas e penicilinas possuem estruturas seme-
to do sistema cardiovascular, levando a choque. lhantes, mas a reatividade cruzada em pacien-
Os alimentos mais freqentemente implicados tes alrgicos a penicilinas ocorre em menos de
so amendoim, peixes e frutos do mar; na faixa 10% dos casos, sendo esse risco maior nas ce-
etria peditrica, devem tambm ser lembrados falosporinas de primeira gerao que nas de
o leite de vaca e o ovo. Anafilaxia tem sido re- segunda ou terceira geraes (5).
portada aps a ingesto de alguns alimentos em Anafilaxia idioptica s pode ser diagnosti-
associao com exerccios fsicos, em especial cada por excluso, sendo considerada uma sn-
dentro das duas horas que se seguem inges- drome com episdios repetidos de anafilaxia
to de determinado alimento. Possveis meca- sem causa aparente, a despeito de extensa ava-
nismos apontados para explicar esse fato so: liao etiolgica. As mortes so raras nesse tipo
modificaes do fluxo sanguneo do intestino, de anafilaxia, mas sua incidncia pode atingir
aumento da absoro de alrgenos alimenta- at 20% a 30% das casusticas descritas (5, 22-24).
res, e aumento da liberao espontnea de his- Em relao s reaes anafilactides, os
tamina por mastcitos, entre outros. Os sinto- agentes etiolgicos mais relacionados so os an-
mas iniciais da anafilaxia desencadeada pelo tiinflamatrios no-hormonais (como, por exem-
esforo fsico so sensao de calor, astenia, plo, aspirina e ibuprofeno), meios de radiocon-
prurido e eritema generalizado. Se o exerccio traste, opiceos, relaxantes musculares (como,
continuar, os sintomas podem progredir, com o por exemplo, tubocurarina e succinil colina), ga-
envolvimento das vias areas superiores e infe- maglobulina endovenosa, metil metacrilato (uti-
riores (tosse, estridor larngeo e broncoespas- lizado como cimento sseo), alm das reaes
mo), e dos tratos gastrointestinal (nuseas, v- anafilactides desencadeadas pela urticria ao
mitos e diarria) e cardiovascular, tais como hi- frio e exerccios (23, 24).
potenso e choque.
bitos por alergia alimentar tm sido rela- MANIFESTAES CLNICAS E
tados na literatura e os pacientes geralmente DIAGNSTICO
apresentam caractersticas comuns, como o
fato de serem asmticos, apresentarem nveis As manifestaes clnicas da anafilaxia vari-
elevados de IgE e no terem recebido adre- am em seu incio e evoluo, podendo estar en-
nalina nos primeiros 30 minutos de sintomas volvidos, isoladamente ou em combinao, a
clnicos. Outra caracterstica desse grupo de pele, as conjuntivas, os tratos respiratrios su-
pacientes o desconhecimento da presena perior e inferior, e os sistemas cardiovascular e
do alimento ao qual o paciente alrgico ou gastrointestinal. Os sistemas respiratrio e car-
de sua presena como contaminante de v- diovascular so os mais envolvidos, sendo res-
rios produtos alimentares(20, 21). ponsveis pelo bito em 70% e 24% dos casos
Vrios antibiticos so responsveis por in- de anafilaxia, respectivamente(1-4).
duo de anafilaxia IgE mediada, incluindo anti- Em geral, os sintomas iniciam-se em segun-
biticos betalactmicos (penicilinas, cefalospo- dos ou minutos aps a exposio ao alrgeno,
rinas, carbapenens e monobactan), tetraciclinas, mas podem demorar algumas horas para se ma-
nitrofurantonas, estreptomicina, vancomicina, nifestar, caracterizando reao bifsica. A mai-
cloranfenicol, neomicina e anfotericina B, entre oria das reaes ocorre uma hora aps a expo-

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PASTORINO AC sio. Os sinais e sintomas iniciam-se como um tranho e embolia pulmonar, alm de manifesta-
Anafilaxia simples eritema e prurido, especialmente de es respiratrias ou cutneas que mimetizam
mos, ps e regio inguinal, dor abdominal e a anafilaxia, como mastocitose sistmica, doen-
sensao de opresso e fraqueza. Os achados a do soro, sndrome carcinide, angioedema
cutneos podem progredir para urticria e angi- hereditrio e outras reaes a drogas no me-
oedema, que, em geral, so transitrios e du- diadas por IgE.
ram menos de 24 horas. A via respiratria, es- Algumas caractersticas podem auxiliar nes-
pecialmente a laringe, pode, inicialmente, estar se diagnstico diferencial, como, por exemplo,
envolvida e apresentar edema progressivo com na sndrome vasovagal, em que temos pulso
rouquido, estridor, disfonia e asfixia progressi- lento, presso arterial normal ou elevada, e a
va. Com o envolvimento do trato respiratrio in- pele se encontra fria e plida. A mastocitose sis-
ferior pode ocorrer opresso torcica e sibiln- tmica, uma doena caracterizada pela prolife-
cia. Outras manifestaes gastrointestinais in- rao de mastcitos em mltiplos rgos, apre-
cluem nuseas, vmitos e diarria intensa, at senta manchas amarronzadas na pele e se
mesmo com enterorragia. O envolvimento do manifesta com rubor, taquicardia, prurido, cefa-
sistema cardiorrespiratrio pode ser expresso lia, dor abdominal, diarria e sncope. O em-
pela hipotenso e choque tanto por evento dire- bolismo pulmonar pode ser diferenciado da ana-
to como secundrio a hipoxia grave ou arritmia filaxia pela presena de dor pleurtica e o eleva-
cardaca. Outros sinais e sintomas que podem do gradiente alveolar-arterial(1-5, 24).
acompanhar a anafilaxia incluem: prurido nasal,
ocular e de palato, espirros, sudorese, confu- MEDIDAS PREVENTIVAS E TERAPUTICAS
so mental, urgncia ou incontinncia urinria
e/ou fecal, alm de infarto do miocrdio e perda Como ocorre em todas as doenas alrgi-
da conscincia. O bito pode ocorrer em minu- cas, a retirada do agente causal e as medidas
tos, mas so descritos bitos tardios aps dias preventivas so essenciais para o tratamento da
ou semanas, decorrentes do envolvimento de anafilaxia. Sempre que possvel, essencial o
rgos-alvo durante a anafilaxia. Alguns paci- diagnstico do agente alergnico que causou a
entes apresentam reao anafiltica inicial que anafilaxia. Dessa forma, o paciente pode ser ori-
s se resolve aps um segundo episdio de entado para minimizar sua exposio futura a
anafilaxia reao bifsica, que pode refletir o esse agente. Uma histria clnica detalhada
uso de teraputica parcial ou reao ao uso de essencial para a determinao de fatores de ris-
outros medicamentos, como bloqueadores de co; quando existir histria prvia de episdio ana-
canal de clcio, antagonistas beta-adrenrgicos filtico ou de reao anafilactide, esse risco
e inibidores da enzima conversora de angioten- est elevado. Por exemplo, histria prvia de ana-
sina(2, 3 ,5). filaxia a picada de insetos est presente em at
Quanto ao diagnstico, a maioria dos casos 60% dos casos com re-exposio ao mesmo
de anafilaxia reconhecida pelos achados cl- agente. Reaes recorrentes a radiocontrastes
nicos tpicos que ocorrem aps exposio a um ocorrem de 17% a 60% dos casos. Muitas rea-
alrgeno, no se devendo esquecer que os si- es anafilticas a alimentos ocorrem fora de
nais e sintomas nem sempre esto todos pre- casa, onde os indivduos sensibilizados a deter-
sentes. A elevao dos nveis sricos de media- minados alimentos no tm acesso aos ingredi-
dores liberados de mastcitos e basfilos, como entes utilizados nos pratos consumidos; esses
histamina e triptase, so teis para o diagnsti- pacientes de risco devem ser treinados a obser-
co, mas no so de realizao rotineira. Outros var os rtulos dos alimentos para evitar os ali-
exames que comprovem a presena de IgE es- mentos ocultos (1-3, 5, 20, 21).
pecfica ao alrgeno envolvido, como o teste Alguns medicamentos (betabloqueadores,
cutneo de hipersensibilidade imediata (prick- inibidores da enzima conversora de angiotensi-
skin test) e o radioallergosorbent test (RAST), na e inibidores da monoamina oxidase) podem
devem ser realizados posteriormente, na tenta- favorecer o aparecimento de anafilaxia e dificul-
tiva de se diagnosticar o agente envolvido. tar seu tratamento, devendo ser evitados nos pa-
Outros diagnsticos que muitas vezes se cientes de risco.
apresentam com sintomas semelhantes ana- As regras bsicas para preveno da anafi-
filaxia devem ser descartados, como sncope va- laxia esto apontadas na Tabela 2.
sovagal, convulso, infarto do miocrdio e arrit- Mesmo com a utilizao de medidas preven-
mias, alteraes das vias respiratrias, como tivas, muitas reaes anafilticas ocorrem ines-
asma grave, epiglotite, aspirao de corpo es- peradamente. Nesse caso, essas reaes de-

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PASTORINO AC
Anafilaxia Tabela 2. Regras para preveno da anafilaxia.

1. Conhecer a histria clnica e alrgica do paciente, incluindo todas as medicaes j utilizadas.


2. Conhecer as medicaes em uso atual.
3. Identificar o agente causador da anafilaxia e orientar sua excluso.
4. Administrar as medicaes suspeitas lentamente, por via oral e no parenteral, se possvel.
5. Observar o paciente por, pelo menos, 30 minutos aps a administrao de substncia alergni-
ca.
6. Evitar o uso de vacinas alrgicas ou outras substncias alergnicas em pacientes em que a
asma e problemas cardacos no estejam controlados.
7. Evitar ou minimizar o uso de medicamentos de risco para pacientes que j apresentaram anafi-
laxia, como bloqueadores de canal de clcio, betabloqueadores e inibidores da enzima conversora
de angiotensina.
8. Orientar o uso constante de identificadores do tipo de alergia que apresentam, na forma de
braceletes, colares ou cartes.
9. Orientar o tratamento prvio com glicocorticides e anti-histamnicos nos casos com histria
prvia de reaes, em que no ser possvel evitar o uso de meio de radiocontraste ou outras
substncias alergnicas.
10. Orientar os pacientes de risco para dispor de material de uso imediato (epinefrina em vrias
apresentaes prontas para o uso: AnaKit , Anapen , Anaguard , Anahelp , EpiPen , EpiPen Jr,
Min-I-Jet )* e com treinamento para sua auto-aplicao.
11. Encaminhar os pacientes de risco para avaliao especializada e, nos casos indicados, reco-
mendar dessensibilizao e imunoterapia.

* As doses presentes nos dispositivos de adrenalina contm 0,3 mg/dose para adultos (AnaKit ,
Anapen , Anaguard , EpiPen ), doses variveis (Anahelp , Min-I-Jet ) ou 0,15 mg/dose na apre-
sentao EpiPen Jr . So produtos importados, mas disponveis em nosso meio.

vem ser identificadas rapidamente, pois podem o de 1:1000; no mximo, devem ser repetidas
levar ao bito. Em todas as formas de anafila- duas doses a cada 15 minutos e, depois, repeti-
xia, a avaliao geral das condies do pacien- das a cada 4 horas. Quando no se obtm res-
te deve ser realizada com visualizao da per- posta a doses seguidas de adrenalina nas vias
meabilidade das vias areas, manuteno da j mencionadas, pode ser utilizada pela via en-
respirao e oxigenao, avaliao e acesso ao dovenosa, diluda na dose de 0,01 g/min at o
sistema cardiocirculatrio (ABC, basic life su- mximo de 2 g/min a 10 g/min, sempre com o
pport). A descontinuidade da infuso ou a in- paciente monitorizado. Essa resistncia adre-
terrupo da absoro de medicamentos ou nalina particularmente comum nos pacientes
substncias suspeitas deve ser iniciada e, no em uso de betabloqueadores; nesses casos,
caso de anafilaxia por ingesto recente de ali- tambm til a utilizao de expansores de vo-
mentos, muitos autores preconizam a lavagem lume; e, em casos extremos, utilizado o gluca-
gstrica para esse fim. gon em dose de ataque inicial de 1 mg a 5 mg,
A medicao de escolha para iniciar o trata- endovenosamente. Nos casos com pouca me-
mento de todos os tipos de anafilaxia ainda a lhora dos nveis pressricos, mesmo aps adre-
adrenalina, que restaura o tnus vasomotor, nalina e expansores de volume, pode ser ne-
um potente broncodilatador e previne a libera- cessria a utilizao de dopamina ou noradre-
o posterior de novos mediadores qumicos. nalina em doses habituais.
A dose inicial em adultos varia de 0,2 ml a Anti-histamnicos H1 podem, tambm, ser
0,5 ml de adrenalina na diluio de 1:1000, apli- administrados, preferencialmente a difenidrami-
cada por via subcutnea ou intramuscular, caso na, na dose de 0,5 mg/kg at 2 mg/kg (mximo
seja necessria rpida absoro. de 50 mg/dose), por via endovesosa lenta. Sua
Essa dose pode ser repetida a cada 15 a 20 administrao pode ser intramuscular ou oral,
minutos. Em crianas, a dose de 0,01 ml/kg sendo continuado por via oral a cada 6 horas
de peso, com mximo de 0,5 ml da mesma dilui- para se evitar recorrncia. A associao de anti-

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PASTORINO AC histamnicos H1 e H2 (cimetidina) pode ser utili- sa com dose mxima de 200 mg (ou dose cor-
Anafilaxia zada na fase aguda, e de outros anti-histamni- respondente de outro corticide disponvel) e
cos H1 por via oral (cetirizine, loratadine e fexo- com manuteno de 2 mg/kg a 5 mg/kg a cada
fenadine) na fase de manuteno. 4 a 6 horas. Aps a fase aguda, prednisona por
Todas as medidas teraputicas posteriores via oral (0,5 mg/kg/dia a 1 mg/kg/dia) pode ser
dependem da resposta inicial adrenalina, de- utilizada por mais uma semana.
vendo os pacientes permanecer monitorizados O broncoespasmo pode ser tratado com
para rpida deteco de complicaes terapu- broncodilatadores beta-2 inalados e, se neces-
ticas ou deteriorao de seu estado clnico. Ma- srio, aminofilina endovenosa.
nobras de ressuscitao cardiopulmonar podem Em geral, o prognstico melhor nos casos
ser necessrias; quando existir obstruo das em que o incio dos sintomas foi lento aps a
vias areas superiores por edema de glote, a exposio ao alrgeno, mas a recuperao com-
intubao ou a traqueostomia podem ser impe- pleta pode durar vrios dias. Quanto mais rpi-
rativas. da a instituio da teraputica, especialmente
Corticosterides no so essenciais para o da adrenalina, melhor o prognstico e menor
tratamento inicial da anafilaxia, mas so utiliza- o risco de bito.
dos em reaes moderadas ou graves, para pre- Todos os pacientes que apresentaram rea-
venir reaes tardias ou recorrncia, j que seu o anafiltica devem ser hospitalizados e mo-
efeito s se inicia horas aps seu uso. Utiliza-se nitorizados por, pelo menos, 24 horas, pelo ris-
a hidrocortisona na dose de 5 mg/kg endoveno- co de reaes tardias ou recadas (1-5, 20, 23, 24).

ANAPHYLAXIS

ANTONIO CARLOS P ASTORINO

The term anaphylaxis has been employed and require immediate treatment. Rapid eva-
to denote an immediate systemic reaction cau- luation of this patient is essential to determi-
sed by IgE-mediated release of mediators from ne airway patency, blood pressure, cardiac
peripheral blood basophils or tissue mast cells status and injectable epinephrine continues to
in previously sensitized persons. be the drug of choice for treatment of syste-
The true incidence of anaphylaxis is pro- mic reactions.
bably underestimated because it is not a re- The knowledge of signs and symptoms of
portable disease. The most common causes anaphylactic events should be of paramount
of anaphylaxis are antibiotic (especially the pe- importance to all physicians. These reactions,
nicillins), radiographic contrast agents and in- more than any other type of life-threatening
sect stings. events, can be unexpected complications of
The onset of specific signs and symptoms, medical care and need a rapid diagnosis, tre-
especially angioedema and urticaria, can occur atment and makes prevention the cornersto-
alone or in various combinations and usually ne of therapy.
occur within 30 to 60 minutes after exposure.
Patients with anaphylaxis may be first seen Key words: anaphylaxis, epidemiology, etiology,
with serious and life-threatening symptoms prevention, treatment.

(Rev Soc Cardiol Estado de So Paulo 2001;2:415-22)


RSCESP (72594)-1101

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