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ABAIXO-ASSINADO

Ao Excelentssimo Senhor(a) (fulano(a) de Tal)

Prefeito Municipal
Cidade - Estado.

Os cidados abaixo-assinados, brasileiros, residentes e domiciliados no (nome do Jardim, bairro,

distrito) solicitam de Vossa Excelncia a (as) seguinte(s):
(Descreve o problema)
Tendo em vista que (fazer a justificativa do propsito do abaixo assinado)

Na certeza de termos nosso(s) pleito(s) atendido(s), encaminhamos este documento em X folhas

numeradas e assinadas por todos os cidados, em duas vias a serem protocoladas em seu
Gabinete.

Nomeamos o Sr(a). Fulano(a) de Tal, telefone XX-XXXX-XXXX, como nosso representante, caso
sejam necessrias maiores informaes.

(localidade), (dia) de (ms) de (ano).

(abaixo, listar todos as pessoas, com nome, documento e rubrica)

NOME IDENTIDADE ASSINATURA

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NOME IDENTIDADE ASSINATURA