(MODELO)

DECLARAÇÃO DE VIDA E ESTADO CIVIL

Eu, (nome), (nacionalidade), (estado civil), portador(a) da cédula de identidade RG

n.º xx.xxx.xxx-x–SSP/xx e CPF/MF n.º xxx.xxx.xxx-xx, residente e domiciliado(a) (na rua, av.,
etc… endereço), (bairro), município de (cidade), Estado de (estado/UF), na qualidade de
(parentesco/grau de afinidade) do(a) senhor(a) (nome do beneficiário do IPREM), DECLARO,
para os devidos fins de direito que se fizerem necessários, junto às testemunhas que abaixo assinam,
principalmente para fins de recadastramento junto ao IPREM de Lençóis Paulista/SP, que
conhecemos pessoalmente o(a) senhor(a) (nome do beneficiário do IPREM), (nacionalidade),
(estado civil), portador(a) da cédula de identidade RG n.º x.xxx.xxx–SSP/xx e CPF/MF n.º
xxx.xxx.xxx-xx, nascido(a) no dia (data de nascimento do beneficiário), na cidade de (cidade
de nascimento), Estado de (estado/UF), que é beneficiário(a) desse Instituto de Previdência
Municipal de Lençóis Paulista. Declaramos ainda, que o(a) mesmo(a) está vivo(a), é (estado
civil) e reside (na rua, av., etc...endereço), (bairro), município de (cidade), Estado de
(estado/UF), CEP xx.xxx-xxx, com telefone fixo para contato número (xx) 9999-9999 e celular
número (xx) 88888-8888, que para tanto abaixo também assina.

Declaramos finalmente, que assumimos total responsabilidade pela veracidade das

informações contidas na presente, respondendo civil e criminalmente, caso se comprove qualquer
divergência em relação ao conteúdo desta declaração.

Local e data.

______________________________________ ______________________________________
Nome do Declarante Nome do beneficiário do IPREM
CPF/MF n.º xxx.xxx.xxx-xx CPF/MF n.º xxx.xxx.xxx-xx

Testemunhas:

______________________________________ ______________________________________
(Nome) (Nome)
(CPF) (CPF)
(Endereço) (Endereço)
(Telefone) (Telefone)

Os campos em azul deverão ser substituídos de acordo com o solicitado, conforme indicado.