EXMA SRª.

OFICIAL DO 1º REGISTRO CIVIL DAS PESSOAS NATURAIS E DE

INTERDIÇÕES E TUTELAS DE ARARAQUARA, ESTADO DE SÃO PAULO.

(nome do requerente), (nacionalidade), (estado civil), (profissão),

portador da cédula de identidade, RG. nº. _______ SSP/SP e CPF nº. ______-___, residente e
domiciliado na (endereço), (cidade), Estado de ____, vem respeitosamente a presença de V.
Ex.a. com base nos termos do art. 110 da Lei 6.015 de 31 de dezembro de 1973, requer a
Retificação de Registro Civil do assento de (tipo do registro. Ex: nascimento, casamento)
de (nome da pessoa que será retificado o registro) – (grau de parentesco. Ex: do meu
pai, minha filha), nos termos a seguir:

A correção que faz necessária, a seguinte:

I. - No assento de (tipo do registro Ex: nascimento, casamento)

de (nome da pessoa que será retificado o registro), lavrado no 1º Registro Civil das
Pessoas Naturais de Araraquara – SP, no Livro ___, fls. ___, Termo n. ___, constou
erroneamente (colocar o que está errado. Ex: o ano do seu nascimento), como (escrever a
forma como está no registro), sendo o correto: (colocar a forma correta) (em anexo doc.).
II. - Conforme faz prova, na certidão de (colocar o tipo da certidão
que irá fazer prova do correto. Ex: certidão de nascimento) de (colocar o nome de quem é a
certidão utilizada), lavrada no (colocar o cartório de onde é a certidão), no Livro ___, fls. ___,
Termo n. ___ *(caso seja de outro país colocar de que país é a certidão, com os dizeres:
conforme tradução juramentada feita pelo tradutor(a)______ nome___, nº ____, e registrado
no cartório de títulos e documentos sob livro ___ nº ___ na cidade de _______) consta o
(colocar o que está correto. Ex: o ano do seu nascimento) como (colocar a forma correta)(em
anexo docs.).
(o que deseja retificar. Ex: O ano do nascimento de ______),
portanto, trata-se de erro evidente, o que pode ser retificado de acordo com o artigo 110 da
Lei de Registros Públicos, requer, assim, seja retificado o (o que quer ser retificado) de
(escrever a forma como está no registro), para (forma correta do que deseja ser retificado).

Diante do exposto, requer a V. Exo. MD. Promotor Público, se

digne determinar o Oficial Delegado, promover a necessária averbação da retificação
supramencionada e expedir a respectiva certidão.

Termos em que,
P. e E. deferimento.
Araraquara, de ___ de ____ de 201_.

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(nome do requerente)