ENFERMAGEM

Clinica Mdica
Diabetes Mellitus
WALDIMIR COELHO
 Definio: Sndrome de etiologia
mltipla decorrente da falta e/ou
incapacidade da insulina em exercer
suas funes.

Caracteriza-se por hiperglicemia e por

distrbios no metabolismo dos
carboidratos, lipdios e protenas.
Os efeitos da hiperglicemia, em longo prazo,
contribuem para complicaes
macrovasculares (doena renal e ocular),
microvasculares (doena coronariana, doena
vascular perifrica) e complicaes
neurolgicas.
Classificao do DM:
DM do tipo 1
DM do tipo 2
DM gestacional.
 DM DO TIPO 1: Diabetes juvenil, diabetes de
inicio juvenil diabetes propenso a cetose,
diabetes instvel, insulino dependente

Definio: caracterizada por destruio das

clulas beta pancreticas, causada por uma
combinao de fatores gentico, imunolgico e,
possivelmente ambiental. Inclui casos de
doena auto-imune (imunomediado) e, casos
em que a causa da destruio desconhecido
(idioptico)
 Fisiopatologia: ocorre uma produo
descontrolada de glicose pelo fgado. A
glicose derivada dos alimentos no pode ser
armazenada pelo fgado, pela ausncia de
insulina, permanecendo na correste
sangnea e quando a concentrao de
glicose excede o liminar renal para glicose
(180-200 mg/dl), no ocorre absoro total
acarretando no aparecimento da glicose na
urina (GLICOSRIA), concomitamente h
perda excessiva de lquidos e eletrlitos
(DIURESE OSMTICA).
 Os processos de glicogenlise e
gliconeognese ocorrem
descontroladamente, contribuindo ainda
mais para o aumento da concentrao de
glicose no sangue.
Devido alterao no metabolismo dos
lipdios, ocorre a produo de corpos
cetnicos predispondo a ocorrncia de
cetoacidose diabtica.
Caractersticas clnicas:

Incio em qualquer idade e, geralmente

em jovens com idade inferior a 30 anos;
Incio abrupto dos sintomas;
Atinge, tambm, pessoas magras;
 Facilidade para desenvolvimento de
cetoacidose diabtica e grande flutuaes
de glicemias;
Etiologia inclui fatores genticos,
imunolgicos e ambientais;
H necessidade de insulina exgena para
preservao da vida;
Cetoacidose diabtica o quadro de
complicao aguda de hiperglicemia.
DM DO TIPO 2: diabtes de inicio adulto,
diabetes com inicio na maturidade, diabetes
cetose-resistente, diabetes estvel, no
insulino dependente.

Definio: sndrome plurimetablica

caracterizada por graus variveis de
resistncia insulina e/ou deficincia relativa
de secreo de insulina.
 Fisiopatologia: a resistncia insulina refere-
se a uma sensibilidade diminuda dos tecidos
perifricos, principalmente muscular e
heptico, a esse hormnio, que em condies
normais, liga-se a receptores especiais
nesses tecidos, iniciando uma srie de
reaes envolvidas no metabolismo da
glicose. As demais aes do hormnio esto
mantidas ou acentuadas.
 Para fazer frente resistncia insulina e
para evitar o acmulo de glicose no sangue,
as clulas beta das ilhotas de Langerhans,
secretam uma quantidade maior de insulina
(HIPERINSULINEMIA), at o limite da
exausto, acarretando no desenvolvimento
da diabetes mellitus tipo 2.
 No diabetes tipo 2, apesar da secreo
comprometida da insulina, este
hormnio existe em quantidade
suficiente para evitar a clivagem dos
lipdios e conseqentemente a
formao de corpos cetnicos e o
desenvolvimento de cetoacidose
diabtica, que poder ocorrer em
situaes de estresse agudo (infeces,
IAM).
Caractersticas clnicas:
Incio em qualquer idade e, geralmente aps
30 anos;
Atualmente h relatos de DM tipo 2 em
crianas e adolescentes, principalmente
obesos e que apresentem caractersticas de
resistncia insulina como na Acantose
migricans (patologia dermatolgica,
caracterizada por espessamento da pele,
derivada geralmente por problemas de
cncer);
 Pacientes usualmente obesos no
diagnstico;
Tm como causas a obesidade,
hereditariedade ou fatores ambientais;
Pode ocorrer diminuio da insulina
endgena ou, estar aumentada com a
resistncia insulina;
 Em alguns casos a glicemia pode ser
controlada pela perda de peso;
Pode precisar de insulina exgena para
evitar hiperglicemia;
Cetose rara, exceto em casos de estresse
agudo;
 Pode no apresentar, ao diagnstico,
sintomas clssicos de hiperglicemia (poliria,
polidipsia, polifagia e emagrecimento);
Ao diagnstico, pode apresentar evidncia de
complicaes micro e macro-vasculares, pelo
fato desses pacientes evolurem de 4 a 7
anos com quadro de hiperglicemia no
detectada;
Complicao aguda da hiperglicemia a
sndrome hiperglicmica no-cettica.
Condies de risco do DM tipo2:
Idade superior a 40 anos;
Histria de diabetes em familiares de 1
grau;
Excesso de peso (IMC > 27 kg/m2);
Obesidade (particularmente tipo andride ou
central);
 HAS
Presena de doena vascular
aterosclertica antes dos 50 anos;
Histria prvia de hiperglicemia e/ou
glicosria;
Mes de recm-natos com mais de 4 kg;
 Mulheres com antecedentes de abortos
freqentes, partos prematuros, mortalidade
perinatal e diabetes gestacional;

Valores de HDL: colesterol 35 mg/dl e

Triglicerdeos 200mg/dl
Uso de medicamentos diabetognicos;
Sedentarismo.
MANIFESTAES CLNICAS DO DIABETES
MELLITUS

DIURESE OSMTICA
Poliria: mico freqente
Poldipsia: sede aumentada

ESTADO CATABLICO
Polifagia: apetite aumentado
 Emagrecimento rpido;
Fraqueza, astenia, letargia;
Alteraes sbitas da viso;
lceras crnicas nos ps; formigamento ou
dormncia nas mos ou ps;
Infeces recorrentes (urinrias ou
cutneas);
Impotncia sexual;
Nuseas, vmitos e dores abdominais
(associados ao incio dos sintomas do tipo
DM tipo1).
Diagnstico Laboratorial do DM:
1- Glicemia plasmatica de jejum: dosagem
da glicose plasmtica em jejum (8 horas)
Glicemia de jejum alterada 110 - <126
mg/dl.

2- Teste oral de tolerncia glicose

(TOTG). Indicaes:
Quando a glicemia plasmtica de jejum
estiver entre > 110 mg/dl e 126 mg/dl;
3- Categorias de alterao:

Glicemia de jejum alterada quando os

valores estiverem entre 110 mg/dl 125 mg/dl;
Tolerncia diminuda glicose quando os
valores da glicemia de jejum forem < 126 mg/dl
e, na segunda hora, aps ingesto de 75g de
glicose ainda, estiverem entre 140 mg/dl 199
mg/dl;
3- Categorias de alterao:

Diabetes mellitus diagnosticada quando a

glicemia de jejum for 126 mg/dl e, na
segunda hora, aps ingesto de 75g de
glicose anidra, for 200 mg/dl.
Diagnstico Clnico de DM:

Indivduos assintomticos com nveis de

glicemia de jejum 126 mg/dl, em mais
de uma ocasio;
Valores de glicemia de jejum < 126 mg/dl
e, na segunda hora aps sobrecarga com
75g de glicose, 200 mg/dl.
Diagnstico de Diabetes Gestacional

Os critrios diagnsticos so baseados no

Teste de tolerncia oral glicose.
Parmetros bioqumicos para o controle
metablico (glicmico) do diabetes mellitus.
CLASSIFICAO:
1- De curto prazo glicosria, cetonria e
glicemia capilar;
2- De mdio prazo exame de protena srica
glicada;
3- De longo prazo hemoglobina glicada ou
glicohemoglobina.
Tratamento no-medicamentoso para
Diabetes Mellitus
1- Terapia Nutricional e Educao
Alimentar: as refeies devem ser fracionadas
objetivando a distribuio harmnica dos
alimentos, evitando grandes concentraes de
carboidratos em cada refeio, reduzindo o
risco de hipo ou hiperglicemia.

2- Atividades fsicas
Tratamento medicamentoso para o Diabetes
Mellitus
1- Antidiabticos orais: utilizados quando os
nveis glicmicos no atingem os nveis
desejados aps o uso das medidas dietticas e
do exerccio.
 Classificao dos antidiabticos orais(de
acordo com seu mecanismo de ao):
1- Agentes que retardam a absoro ps-
prandial de glicose. Ex: Inibidores da
alfaglicosidase (arcabose)
2- Agentes que aumentam a secreo de
insulina. Ex: Sulfonilurias, Metiglidina
3- Agentes que reduzem a resistncia
insulina. Ex: Biguanidas e Trazolidinedionas.
Sulfonilurias

1- Mecanismo de ao: estimulam

agudamente as clulas beta das ilhotas de
Langerhans a secretar insulina.
2- Indicaes de uso:
Diabetes mellitus tipo 2 em no-obeso e obeso;
Aps 2 3 meses de tratamento com dieta,
onde no se consegue um bom controle
metablico, em pacientes que apresentaram no
diagnstico, glicemias superiores a 270 mg/dl;
Em associao no DM tipo 2 com a Metformina,
pois a terapia inicial com uso de uma nica
droga, no se mostra eficaz para um bom
controle metablico.
3- Tipos de sulfonilurias:

Clorpropamida (Diabinese)
Glibenclamida (Daonil, Euglucon,
Lisaglucon)
Gliclazida (Diamicron)
Glimepirida (Amaryl)
4- Contra-indicaes no uso das
SULFONILURIAS:

DM tipo1
DM em pacientes com pancreatite crnica e/ou
pancreatectomizados;
Gravidez
4- Contra-indicaes no uso das
SULFONILURIAS:

Grandes cirurgias, infeces severas, trauma;

Histria de reao adversa a sulfonilurias ou
similares (sulfonamidas)
Acidose ou estado pr-acidtico;
Pacientes com reduo da funo heptica e
renal.
5- Falncia das Sulfonilurias
Primria:

ocorre aps 1 mes de uso, em dose

mxima, sem um bom controle
metablico;
Secundria: reaparecimento dos sinais
do DM em pacientes controlados com
hipoglicemiantes orais por meses ou
anos.
6- Efeitos colaterais:

Hipoglicemia, principalmente com o uso da

Clorpropamida, com risco maior para
pacientes idosos, quando omitem refeies
ou com funo renal comprometida;
Aumento de peso;
Intolerncia digestiva;
Reaes cutneas;
Leucopenia;
Anemia hemoltica.
Biguanidas (metformina)
1- Mecanismo de ao: aumenta a
sensibilidade insulina sobre os stios
receptores nos tecidos perifricos
(muscular, adiposo e, principalmente
heptico). S pode ser utilizada na
presena de insulina endgena.
As biguanidas associadas as sulfonilurias
podem causar um efeito redutor da glicose
maior que qualquer um dos medicamentos em
isolado (efeito hipoglicemia aditiva).

Apresenta uma baixa incidncia de

complicaes cardiovasculares em pacientes
obesos e com IAM.
2- Indicaes de uso:

DM tipo 2 obeso, com hiperglicemia no

controlada com dieta e exerccios;

DM tipo 2, associada a sulfonilurias, quando

h falha secundria deste frmaco.
3- Contra-indicaes:

DM tipo 1;
Gravidez;
Pacientes com disfuno renal;
Doena arterial perifrica;
Uso abusivo de bebida alcolica.
4- Efeitos colaterais:

Acidose ltica
Nuseas, vmitos e diarria.
5- Precaues no uso:

Interromper o uso do medicamento 72 horas

antes de exame radiolgico contrastado ou
cirurgia que exija anestesia geral, pois
aumenta a probabilidade de desenvolver
acidose ltica;
Evitar o uso associado com anticoagulantes,
corticosteride, diurticos e contraceptivos
orais.
Terapia com Insulina

A insulina um hormnio produzido pelas

clulas beta das ilhotas de Langerhans no
pncreas, cujas funes consistem em
reduzir os nveis sanguneos de glicose
depois das refeies por facilitar a captao
e utilizao da glicose pelas clulas
musculares (glicognio), adiposas
(triglicerdeos) e hepticas (protenas).
Classificao segundo o perodo de ao
(segundo BRUNNER)

Insulina de Ao Rpida: HUMALOG (insulina

lispro);
Incio da ao 10 a 15 min;
Pico mximo 1 hora;
Durao da ao at 3 horas;
Indicaes pra reduo rpida do nvel de glicose,
para tratar hiperglicemia ps prandial e / ou para
evitar a hipoglicemia noturna;
Precaues orientar aos pacientes para
no esperarem 30 min aps a
administrao para se alimentarem, pois
o incio do seu efeito rpido;

os paciente com DM do tipo 1 em uso

deste tipo de insulina, necessitam da
associao de uma insulina de ao
longa para manter o controle da glicose.
Insulina de Ao Curta ou Insulina Regular
(marcada com R no frasco)

Incio da ao 30 min a 1 hora;

Pico mximo 2 a 3 horas;
Durao da ao 4 a 6 horas;
Indicaes comumente administrada de 20
30 min antes das refeies; pode ser
administrada isoladamente ou em associao
com uma insulina de ao longa.
Insulina de ao intermediria ou insulina
NPH (neutral protamine Hagedorn) ou
Insulina Lenta (L)

Incio da ao 2 a 4 horas;
Pico mximo 6 a 12 horas;
Durao da ao 16 a 20 horas;
Indicaes usualmente administrada aps
alimentao.
Insulina de Ao Longa ou Insulina
Ultralenta (UL)

Incio da ao 6 a 8 horas;
Pico da ao 12 a 16 horas;
Durao da ao 20 a 30 horas;
Indicao usada principalmente para
controlar o nvel de glicose em jejum.
Insulina Glargina (ao muito longa)

Incio da ao 1h
Pico mximo continuo
Durao da ao 24 horas
Indicaes usado para dose basal. Ela
administrada 1 vez ao dia antes de dormir
Absoro da insulina: vrios fatores
influenciam a absoro ou biodisponibilidade
da insulina.
Local de aplicao velocidade de absoro
(abdmen > brao > coxa > quadril);
Profundidade da aplicao;
Nvel de glicemia;
Misturas de insulina;
Degradao fisiolgica da insulina no local da
aplicao.
Complicaes da Insulinoterapia
HIPOGLICEMIA
LIPODISTROFIA
HIPERGLICEMIA MATINAL Efeito
SOMOGY, FENMENO DO AMANHECER
Fenmeno Dawn ou fenmeno da madrugada
ou fenmeno da alvorada:

A hiperglicemia de jejum parece estar relacionada

com um aumento vespertino dos hormnios
contra-reguladores (hormnio do crescimento e
cortisol) por conta de umahipoglicemia (antes das
2 h da manha), leva a uma diminuio na captao
de glicose em nvel de tecido muscular e adiposo.
Usar a insulina intermediaria antes de dormir.
Fenmeno Somogyi: a hiperglicemia de
jejum est relacionada a uma hipersecreo
dos hormnios contra-regulares
consequentes a uma hipoglicemia noturna (2
3 h da madrugada). Diminuir a dose da
insulina a noite.
Conservao O melhor local para o
armazenamento a porta da geladeira.
Evitar:
Congelamento (temperaturas inferiores a 2C);
Evitar exposio ao sol (degradao);
No deixar o frasco em temperatura elevada.
Nos locais sem geladeira, o frasco dever ser
mantido em ambiente fresco e a insulina dever
ser utilizada em um prazo mximo de 6 meses.
Transporte

Deve ser guardada em bolsa trmica ou

caixa de isopor, no havendo necessidade
de colocar gelo;
O frasco pode ser transportado em bolsa
comum, onde no haja incidncia de sol;
Pode ser mantida em temperatura ambiente
(15 a 30C)
COMPLICAES DO DIABETES

AGUDAS:
HIPOGLICEMIA,
CETOACIDOSE DIABTICA,
COMA HIPERGLICMICO HIPEROSMOLAR
NO-CETTICO
COMPLICAES DO DIABETES

AGUDAS:

HIPOGLICEMIA:- (valores abaixo de 50 a

60 mg/dl). A primeira ao do sistema
simptico e nas hipoglicemias mais
severas a ao do SNC.
HIPOGLICEMIA:

Sinais e sintomas

Descarga adrenrgica: Tremores; Sudorese

intensa; Palidez; Fome intensa.

b) Neuroglicopenia: Viso borrada; Tonturas;

Cefalia; Convulso; Perda de conscincia;
Coma.
HIPOGLICEMIA: CONDUTAS

Paciente consciente: oferecer alimento com

carboidrato de absoro rpida, de
preferncia lquido, na dose de 10 a 20
gramas (ex: meio copo de refrigerante). Pode
ser necessrio repetir a dose;

Paciente inconsciente: fornecer 20 ml de

glicose a 50 % EV e / ou 1 mg de Glucagon
IM ou SC. Encaminhar ao hospital
Cetoacidose Diabtica (CAD)

Definio: A CAD causada por uma

ausncia ou quantidade acentuadamente
inadequada de insulina, resultando em
distrbio no metabolismo de carboidratos,
protenas e lipdicos.
Cetoacidose Diabtica (CAD)

Aspectos clnicos

Hiperglicemia;
Desidratao e perda eletroltica;
Acidose.
Achados diagnsticos:

Glicemia entre 300 a 800 mg / dl;

Bicarbonato srico entre 0 a 15 mEq / l;
Valor de pH entre 6,8 a 7,3;
PCO2 entre 10 a 30 mmHg (nvel baixo de
PCO2 reflete a tentativa de compensao
respiratria Respirao de Kussmaul);
Tratamento:

Correo da hiperglicemia;
Correo da desidratao Administrao de
soro fisiolgico a 0,9 % para reposio hdrica
e excreo da glicose em excesso pelos rins;
Reposio de eletrlitos Reposio de
potssio para evitar arritmias;
Administrao de insulina geralmente
administrada por via intravenosa em uma
velocidade lenta e contnua.
Sndrome hiperglicmica hiperosmolar
no cettica

Definio: Condio grave em que a

hiperosmolaridade e a hiperglicemia
predominam, com alterao do sensrio e,
ao mesmo tempo, a cetose mnima ou
ausente, sendo que o defeito bioqumico
bsica a falta de insulina, por aumento da
resistncia.
Manifestaes clnicas:

Desidratao profunda (mucosas secas,

turgor cutneo deficiente);
Taquicardia; Hipertenso;
Alteraes sensoriais; Convulses;
Hemiparesia.
Tratamento

Reposio hdrica;
Correo do desequilbrio eletroltico;
Administrao de insulina
Complicaes crnicas

Retinopatia e nefropatia,
cardiopatia isqumica,
doena cerebrovascular e doena vascular
perifrica;
Doenas Neuropticas.
Fatores de risco:

Longa durao da doena;

Mau controle metablico;
Presena de HAS;
Tabagismo e alcoolismo;
Complicaes persistentes;
Gestao.
Rastreamento

Para o diabetes tipo 1 Anual, a partir do

5 ano do diagnstico, particularmente
importante na puberdade;
Para o diabetes tipo 2 Anual, a partir do
diagnstico.
Doenas Oculares
1 Retinopatia
Incio das alteraes em torno do 5 ano
da instalao do DM;
Pode estar presente no diagnstico do
DM tipo 2;
 Os sintomas s aparecem quando a
doena j est em estgio avanado
(edema macular ou hemorragia
decorrente da neovascularizao);
Primeiros sinais so a presena de
microaneurismas e microhemorragias, s
detectadas pelo exame de fundoscopia.
Critrios para encaminhamento ao
oftalmologista
Anualmente, quando a fundoscopia no
estiver disponvel na unidade bsica;
Gravidez;
Na presena de neovascularizao e / ou
edema na mcula;
Reduo da acuidade visual;
Presena de retinopatia pr proliferativa
(exsudatos algodonosos,
microaneurismas, microhemorragias
mltiplas e venodilatao).
Nefropatia

No DM tipo 1, cerca de 30 a 40 % dos

portadores desenvolver nefropatia em
um perodo entre 10 a 30 anos aps o
incio da doena;
No DM tipo 2, at 40 % dos portadores
desenvolver nefropatia aps 20 anos da
doena;

Apresenta como fatores agravantes:

HAS;
Infeco urinria de repetio ou crnica;
Agentes nefrotxicos (contrastes radiolgicos,
AAS, Acetominofen, entre outros).
Neuropatia Diabtica (N.D.)

Definio: conjunto de sndromes clnicas que

afetam o sistema nervoso perifrico sensitivo,
motor e autnomo, de forma isolada ou difusa,
nos segmentos proximal ou distal, de
instalao aguda ou crnica, de carter
reversvel ou irreversvel, manifestando-se
vagarosamente ou em quadros sintomticos
dramticos. A forma mais comum a
neuropatia simtrica sensitivo motora distal.
Neuropatia simtrica sensitivo motora
distal
Sintomas:
Queimao;
Formigamento;
Pontadas, agulhadas;
Choques lancinantes;
Fraqueza muscular;
Cibras.
P diabtico:

complicao responsvel por 50 a 70 % das

amputaes no traumticas e, pelo grande
nmero de internaes hospitalares.
Fatores de risco:

Antecedente de lcera / amputao;

Educao teraputica deficiente;
Difcil acesso ao SUS;
Neuropatia diabtica, pela insensibilidade
e, principalmente associada com
deformidades;
Calosidades;
Uso de sapatos inadequados;
Histria de tabagismo, hipertenso arterial,
dislipidemias (= alteraes lipdicas nveis
lipdicos sanguneos anormalmente elevados
ou baixos);
Histria de patologia no ulcerativa (micoses,
bolhas, rachaduras, fissuras).
Rastreamento:

Fazer exame detalhado dos ps, nas

consultas de rotina, em todos os portadores
de DM tipo 2;

Aplicar o teste com o monofilamento de 10 g

(sensao protetora plantar).
Cuidados gerais com os ps

Examinar diariamente os ps: se necessrio

usar um espelho ou solicitar ajuda;

Comunicar ao mdico em casos de calos,

rachaduras, alteraes de cor ou lceras;

Calar sempre meias limpas,

preferencialmente de l ou algodo;
 Calar sapatos que no apertem,
preferencialmente de couro macio, e sempre
com meias;
Nunca andar descalo;
Lavar os ps diariamente com gua morna e
sabo neutro;
Secar bem os ps, aps lavagem,
principalmente entre os dedos;
 Usar nos ps hidratante base de lanolina,
mas no aplic-lo entre os dedos;

Cortas as unhas de forma reta;

No remover calos ou unhas encravadas,

procure sempre um profissional
especializado.
OBRIGADO!