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REPBLICA DE MOAMBIQUE

MINISTRIO DA SADE
DIRECO NACIONAL DE SADE PBLICA

Manual de Tuberculose
I Infantil

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FICHA TCNICA

Ttulo: Manual de Tuberculose infantil em Moambique

Autores:
Dr. Egdio Langa
Dra. Bernardina de Sousa
Dra. Silvia Mikusova
Dra. Eduarda Gusmo

Colaboradores:
Professora Dra. Sandra Mavale
Dra Josina Chilundo
Dra Yolanda Cachomba
Dr. Kebba Jobarteh
Dr. Gael Claquin
Dra. Tatiana Bocharnikova

Reviso:
Dra. Paula Vaz

Agradecimentos:
Em primeiro lugar ao comit de elaborao que tornou possvel a produo do Manual de
Tuberculose Peditrica.
A todos que directamente ou indirectamente contriburam para que este manual fosse uma
realidade vo os nossos agradecimentos.

Tiragem: 3000 exemplares

Impresso:

Verso final, Maio 2013

Financiamento: Esta publicao foi financiada atravs do apoio do Centro de Controle de


Doenas (Center for Disease Control and Prevention (CDC)), atravs do Plano Presidencial de
Emergncia de Alvio de SIDA (PEPFAR), com acordo cooperativo No.1U2GGH000422 e as
Iniciativas da Elizabeth Glaser Pediatric AIDS Foundation (Projecto Fortalecer). O seu
contedo no reflecte necessariamente a viso do CDC .

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Abreviaes
ABC Abacavir

BAAR Bacilo cido lcool Resistente

BCG Bacilo CalmetteGurin

BK Bacilo de Koch

CTX Cotrimoxazol

DOTS Estratgia internacional recomendada para o controlo da TB

D4T Estavudina

EFV Efavirenz

HIV Vrus de Imunodeficincia Humana

INH Isoniazida

LCR Liquido Cefalo-Raquidiano

MDM Metas de Desenvolvimento do Milnio

MDR Multidroga-resistente

NVP Nevirapina

OMS/WHO Organizao Mundial de Sade

PNCT Programa Nacional de Controlo da Tuberculose

PPD Derivado Proteico Purificado

RXT Radiografia do trax

SIDA Sndrome de Imunodeficincia Adquirida

SMX Sulfametoxazol

SNC Sistema Nervoso Central

TAC Tomografia Computadorizada

TARV Tratamento anti-retroviral

TB Tuberculose

TPI Terapia Profiltica com Isoniazida

TST Teste de Sensibilidade Tuberculina

TMP Trimetoprim

UT Unidade de Tuberculina

3TC Lamivudina

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Prefcio

A Tuberculose constitui um srio problema de Sade Pblica em Moambique, que se situa


entre os 22 pases do Mundo com maior peso da doena. Por esse motivo, no ano de 2006, o
Governo da Repblica de Moambique declarou a TUBERCULOSE COMO UMA
EMERGNCIA NACIONAL.

O diagnstico da Tuberculose na Criana complexo e constitui um grande desafio para o


controlo da tuberculose e reduo da mortalidade infantil. Em Moambique, do total dos casos
diagnosticados, apenas 8 a 9% so crianas, cifras abaixo do mnimo recomendado pela OMS.

Crianas menores de 5 anos especialmente aquelas com desnutrio ou com o sistema


imunolgico deficiente tem maior risco de desenvolver Tuberculose activa.
A maioria das crianas que desenvolvem tuberculose activa, foram infectadas por um adulto,
muitas vezes vivendo no mesmo domiclio.
Toda a criana que viva no mesmo domiclio com um doente de tuberculose adulto, deve ser
rastreada para descartar doena activa. Caso tenha tuberculose activa, dever ser tratada.
Caso no, dever ser administrada terapia preventiva com Isoniazida durante 6 meses.

O presente Manual foi desenvolvido para orientar aos profissionais de sade no manejo de
casos de Tuberculose na Criana.
Espero e desejo que este Manual seja um instrumento til para reduzir o sofrimento e morte de
crianas caminhando para Zero Mortes por Tuberculose em crianas!

Maputo, Maio de 2013

O Ministro da Sade

Dr. Alexandre L. Jaime Manguele

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ndice
Ficha tcnica
Abreviaes
Prefcio
Introduo

Captulo 1. Diagnstico de TB nas crianas


Abordagem recomendada para o diagnstico de TB nas crianas
Algoritmo diagnstico da TB em crianas menores de 14 anos

Captulo 2. Rastreio e abordagem dos contactos


Avaliao e abordagem
Algoritmo de crianas em contacto com a TB Pulmonar
Circunstncias especiais

Captulo 3. Tratamento Tuberculose nas crianas


Principais objectivos do tratamento
Regimes de tratamento recomendados
Efeitos secundrios
Casos de re-tratamento

Captulo 4. Abordagem da TB nas crianas infectadas com o HIV


Testagem para HIV no sector da TB
Profilaxia com Cotrimoxazol
Terapia Profiltica com Isoniazida
Rastreio de TB nas crianas infectadas pelo HIV
Tratamento da TB/HIV

Captulo 5 - Vacinao com BCG


Vacina BCG
Doena BCG
Quadro clnico
Diagnstico
Tratamento

Captulo 6. Manejo do Recm-Nascido


TB congnita
Quadro clnico
Diagnstico
Tratamento
Maneio RN em me com TB activa

Captulo 7. Abordagem da meningite tuberculosa e da TB miliar


Quadro clnico
Diagnstico
Tratamento

Captulo 8. Abordagem das crianas com TB resistente s drogas


TB MDR
Falncia de tratamento
Definio de caso
Profilaxia de contactos
Tratamento

Anexo 1. Administrao, leitura e interpretao do TST


Anexo 2. Procedimentos para obteno de amostras clnicas para baciloscopia
Anexo 3. Ficha de rastreio de TB para crianas menores de 14 anos
Anexo 4. Tabela de dosagem de ritonavir para crianas em tratamento com esquema
contendo LPV/R em caso de co-infecao TB/HIV

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Introduo
Estima-se que um tero da populao mundial esteja infectado com o Mycobacterium
tuberculosis (a bactria que causa tuberculose), e que por ano, cerca de 9 milhes de pessoas
desenvolvem a doena; destas, 2 milhes morrem. Dos 9 milhes de casos de TB anuais,
cerca de 1 milho (11%) ocorre em crianas menos de 15 anos de idade. Destes casos de TB
infantil, 75% ocorrem anualmente nos 22 pases com maior incidncia da TB que em conjunto
correspondem a 80% da incidncia estimada de todos os casos no mundo.

A cada ano, cerca de 500.000 crianas ficam doentes com TB


Cerca de 70.000. crianas morrem devido a TB cada ano.
Das crianas com TB, cerca de 70-80% apresentam quadro de TB Pulmonar
Existem mais de 10 milhes de rfos devido a morte de pais em 2010
(WHO, 2010, No more crying, no more dying, Towards zero TB deaths in children).

Situao Epidemiolgica da TB em Moambique


Em Moambique, a TB continua a representar um srio problema de Sade Pblica. uma das
principais causas de morbilidade e de mortalidade, sendo os principais grupos vulnerveis os
adultos jovens, as crianas e as pessoas vivendo com o HIV/SIDA.
Desde 1993 que Moambique figurava na lista dos 22 Pases do mundo considerados de alta
prevalncia de TB, ocupando actualmente a 19 posio de acordo com a classificao da
OMS.

Nos ltimos trs anos o pas tem registado um aumento progressivo de casos de tuberculose.
Este aumento testemunhado pelo Global Tuberculosis Control WHO Report 2011

Taxa de prevalncia de TB de 491 casos por cada 100.000 habitantes.


Incidncia de todas as formas de TB de 544 casos por cada 100.000 habitantes,
Taxa de mortalidade excluindo o HIV de 49 mortes por cada 100.000 habitantes.
Prevalncia de HIV em doentes tuberculosos de 61%
Prevalncia da TB-MDR (nos casos novos) de 3.5% e 11 % (nos casos previamente
tratados)

Em 2011, foram notificados 47.452 casos de TB no pas, dos quais 3214 eram crianas,
representando 6.7% do total de pacientes com TB nesse ano. Dentre estas crianas, 324 eram
BK positivo, correspondendo a 10% de positividade do BK entre os casos de crianas.
(Relatrio de Actividades Desenvolvidas durante o ano de 2011, Relatrio do Programa
Nacional de Controlo de Tuberculose)

Modo de transmisso
A infeco com M. tuberculosis resulta normalmente da inalao de gotculas infectantes
produzidas por doentes com TB pulmonar ao tossirem e/ou falarem. A fonte da infeco da
maioria das crianas um adulto ou adolescente com TB pulmonar que coabitam o mesmo
espao fsico (normalmente na mesma casa). O diagnstico e tratamento precoce de adultos e
adolescentes com TB pulmonar a melhor maneira de prevenir que as crianas corram o risco
de inalar o bacilo da TB.

Esta exposio leva ao desenvolvimento de uma leso parenquimatosa primria (foco de


Ghon) no pulmo, com propagao para os ndulos linfticos regionais. A resposta imunitria
(hipersensibilidade retardada e imunidade celular) desenvolve-se cerca de 4-6 semanas aps a
infeco primria. Na maioria dos casos, a resposta imunolgica consegue conter a
multiplicao dos bacilos do M. tuberculosis nesta altura, contudo, podem persistir alguns

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bacilos dormentes. Nesta fase, o teste cutneo de sensibilidade tuberculina (TST) positivo
constitui a nica evidncia da infeco.

Em alguns casos, a resposta imunolgica no ser suficiente para conter a infeco e a


doena ocorre em poucos meses. O risco de progresso para a doena aumenta quando a
infeco primria ocorre antes da adolescncia (menos que 10 anos de idade), particularmente
nas crianas mais novas (0-4 anos), assim como nas crianas imunodeprimidas.

A progresso da doena pode ocorrer por:


1. Extenso do foco primrio com ou sem cavitao,
2. Efeitos dos processos patolgicos causados pelos ndulos linfticos aumentados
ou
3. Disseminao linftica e/ou hematognea. As crianas que desenvolvem a doena
normalmente fazem-no 2 anos aps a exposio e infeco, isto desenvolvem
TB primria. Uma pequena proporo de crianas (geralmente crianas mais
velhas) desenvolvem TB ps-primria quer devido reactivao depois de um
perodo de latncia dos bacilos dormentes adquiridos na infeco primria, quer
por reinfeco.

As crianas podem apresentar TB em qualquer idade, mas a idade mais frequente entre 1 e 4
anos. A notificao dos casos da TB infantil depende da intensidade da epidemia, da estrutura
etria da populao, dos meios de diagnstico disponveis, e da extenso do rastreio de rotina
dos contactos.

Definies.
Exposio: A criana considerada exposta ao bacilo da TB quando ela entra em contacto
com adultos ou adolescentes com TB Pulmonar. O risco de ser infectada determinado pelo
grau de infecciosidade do caso fonte, da proximidade e durao do contacto. As crianas tm
maior risco de se infectarem se as mes ou outro adolescente/adulto coabitante forem BK
positivo.

Infeco: A criana torna-se infectada ao inalar o bacilo de TB. Esta situao diagnosticada
apenas pelo TST, entretanto h limitaes neste teste, pois tem baixa sensibilidade em
crianas infectadas pelo HIV ou desnutridas e converso tardia. Crianas que tm apenas a
infeco pelo bacilo da TB, mas sem a doena activa, no se consideram doentes.

Doena: Apenas uma pequena proporo de crianas que inalam o bacilo da TB desenvolvem
a doena activa. Alguns grupos tm maior risco. O risco para o desenvolvimento de doena
activa de TB definido por trs factores:
1. A idade da criana: o risco de desenvolver TB maior em crianas pequenas
(imaturidade imunolgica, crianas menores de 3 anos);
2. O tempo aps exposio/infeco: a grande maioria das crianas desenvolvem
TB no primeiro ano aps a exposio/infeco pelo bacilo de TB;
3. O estado imunolgico da criana: as crianas com imunodeficincia (HIV,
desnutrio severa e uso de medicamentos como corticosterides) tm maior
risco de desenvolver a doena activa TB.

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Captulo 1. Diagnstico da TB nas crianas
O diagnstico de TB em crianas complexo, os sinais clnicos e radiolgicos no so to
especficos. O diagnstico baseia-se numa avaliao cuidadosa da anamnese (incluindo
histria epidemiolgica), exame fsico e investigaes relevantes, tais como o TST, RX do trax
e a baciloscopia. Embora a confirmao bacteriolgica da TB nem sempre seja exequvel, esta
dever ser realizada sempre que possvel. No se recomenda a prova teraputica com
medicamentos anti-TB como mtodo de diagnstico da TB nas crianas. Uma vez que a
criana seja diagnosticada deve receber o tratamento completo.

Quadro 1: Abordagem recomendada para o diagnstico da TB nas crianas

1. Histria clnica cuidadosa (incluindo a histria de contacto com TB e sintomas sugestivos


de TB)
2. Exame clnico (incluindo a avaliao da curva de peso)
3. Teste cutneo de Tuberculina (no caso de no haver histria de contacto com TB
Pulmonar)
4. Confirmao bacteriolgica sempre que possvel
5. Investigaes relevantes na suspeita da TB pulmonar e extrapulmonar
6. Teste de HIV

Na maioria das crianas imunocompetentes, a TB apresenta-se com sintomas de uma doena


crnica depois de terem estado em contacto com uma fonte infecciosa. Os factores de risco
chave para a TB esto assinalados no Quadro 2.

Quadro 2: Factores de risco para a TB

Contacto domiciliar com um caso de TB pulmonar


Idade inferior a 5 anos
Imunodepresso, principalmente infeco com o HIV ou desnutrio

As manifestaes sugestivas de TB esto assinaladas no Quadro 3. Na grande maioria dos


casos, a infeco com M.tuberculosis demonstrada por um TST positivo. Importante notar
que um TST positivo no diagnstico de doena TB activa, apenas de infeco pelo bacilo da
TB.
A manifestao dos sinais nos bebs pode ser mais aguda, assemelhando-se a uma
pneumonia grave e deve suspeitar-se de TB quando houver uma fraca resposta aos
antibiticos. Nesta situao, h muitas vezes um caso fonte identificvel, normalmente na me.

Quadro 3: Manifestaes sugestivas de TB

Sinais/sintomas sugestivos de TB (tosse> 14 dias, falncia de crescimento ou perda


ponderal nos ltimos 3 meses, febre> 14 dias, fatiga, aumento no doloroso dos
gnglios cervicais sem causa aparente)
Teste cutneo de Tuberculina (Mantoux) positivo (> 10 mm) /histria de contacto com
TB
RX do trax sugestivo de TB

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A abordagem do diagnstico depende dos recursos disponveis. Em locais onde a radiologia e
o TST no estejam disponveis, o diagnstico deve ser feito com base numa boa histria clnica
e num exame fsico completo (ver o algoritmo de diagnstico da TB em crianas menores de
14 anos).

Abordagem recomendada para o diagnstico da TB nas crianas

1. Histria clnica

a. Contacto

Contacto prximo define-se como o que vive na mesma casa ou em contacto frequente com a
criana (ex: pessoa que toma conta da criana).
Os seguintes pontos relativos aos contactos so importantes para o diagnstico da TB infantil:

Todas as crianas que tenham sintomas e tenham estado em contacto estreito com
um caso de TB pulmonar (independente se BK positivo ou negativo) devem fazer o
rastreio da TB (ver Seco 3).
Quando uma criana (idade inferior a 15 anos) for diagnosticada com TB, deve ser
feito um esforo para detectar a fonte (geralmente um adulto ou adolescente com TB
pulmonar e qualquer outro caso no diagnosticado no domiclio).

b. Sintomas

Na maioria dos casos, as crianas com TB desenvolvem sintomas crnicos. Os mais


frequentes so:
Tosse no remitente por mais de 14 dias.
Febre - Temperatura corporal> 38 C durante 14 dias, depois de excluso de outras
causas frequentes como malria ou pneumonia.
Falncia de crescimento ou perda ponderal nos ltimos 3 meses

2. Exame fsico (incluindo a avaliao do crescimento)


No existem caractersticas especficas no exame fsico que possam confirmar que a doena
seja devida a TB pulmonar. Alguns sinais, embora pouco comuns, so muito sugestivos de TB
extrapulmonar (isto , TB de outros rgos que no seja o pulmo). Outros sinais so
frequentes e devero ser rapidamente investigados para a possibilidade de TB infantil.

Sinais fsicos importantes:

a. Sinais fsicos fortemente sugestivos de TB extrapulmonar

Linfadenopatia cervical no dolorosa sem causa aparente


Gibosidade, especialmente se de incio recente (resultante de TB vertebral)

b. Sinais fsicos que requerem investigao para excluir a TB extrapulmonar:

Meningite que no responde ao tratamento com antibiticos, com incio subagudo ou


aumento da presso intracraniana.
Derrame pleural
Derrame pericrdico
Abdmen distendido com ascite
Articulao aumentada e no dolorosa

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3. Teste cutneo de sensibilidade Tuberculina
Um TST positivo ocorre quando uma pessoa se infecta com o M. tuberculosis, mas no indica
necessariamente a doena. Contudo, o TST pode ser tambm usado como um auxiliar no
diagnstico da TB nas crianas com sintomas e sinais de TB, que no referem a histria de
contacto com o paciente com TB Pulmonar, usado em conjunto com outros meios de
diagnstico. Um TST dever ser considerado como positivo:

Em crianas imunodeprimidas (crianas infectadas com o HIV e crianas com


desnutrio grave): indurao> 5 mm de dimetro;
Em todas as crianas (quer tenham sido ou no vacinadas com o BCG): indurao> 10
mm de dimetro)

4. Confirmao bacteriolgica sempre que possvel


O diagnstico da TB na criana, quando possvel, deve incluir a colheita de amostras para
microscopia e, onde haja meios e recursos disponveis para cultura, um exame histopatolgico
(por exemplo: expectorao, aspirado gstrico, bipsia com agulha fina dos gnglios linfticos
ou qualquer outro tipo de amostra).

A cultura a nica forma de diferenciar o M.tuberculosis de outras micobactrias no


tuberculosas.

A confirmao bacteriolgica especialmente importante nas crianas que tenham:


Suspeita de TB resistente s drogas
Diagnstico duvidoso

Formas comuns de obter as amostras para as baciloscopias:

Expectorao

No caso de suspeita de TB pulmonar, deve obter-se sempre a expectorao em adultos e nas


crianas que conseguem expectorar. Assim como nos adultos com suspeita de TB, devem ser
colhidas duas amostras de expectorao: uma imediata (na primeira avaliao) e outra no dia
seguinte.

Aspirado gstrico

O aspirado gstrico pode ser utilizado nas crianas pequenas (<5 A) que no sejam capazes
ou no queiram expectorar. O aspirado gstrico deve ser enviado para baciloscopia e cultura.
O aspirado gstrico deve ser obtido em duas manhs consecutivas e com a criana em jejum.

Induo da expectorao

Vrios estudos recentes demonstraram que a induo da expectorao segura e eficaz nas
crianas de todas as idades e que a rentabilidade diagnstica melhor do que o aspirado
gstrico. Contudo, para a realizao adequada deste procedimento, so necessrios a
formao do pessoal e equipamento especializado (aparelho para aerossol).

O Anexo 2 possui mais orientaes especficas sobre os procedimentos em como obter as


amostras.

5. Investigaes relevantes na suspeita da TB pulmonar e extrapulmonar

a. Suspeita de TB pulmonar

A radiografia do trax til para o diagnstico da TB nas crianas. Imagens radiolgicas na TB


peditrica no so especficas. A TB peditrica no deve ser diagnosticada apenas atravs do

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RX Trax, mas o quadro clnico completo deve ser considerado. Em crianas infectadas pelo
HIV, as imagens radiolgicas podem sugerir ou coexistir com outras doenas pulmonares
relacionadas ao HIV, como por exemplo Pneumonite intersticial linfide (LIP).

Os quadros mais frequentes das imagens radiolgicas esto descritos a seguir:

Aumento da densidade na regio hilar e/ou alargamento de mediastino, devido a


presena de linfonodos aumentados no mediastino;
Compresso de vias areas devido ao acometimento de linfonodos hilares. A ocluso
parcial pode causar uma hiperinsuflao lobar ou segmentar, a ocluso completa pode
causar colapso do lobo pulmonar;
TB Peditrica pode apresentar envolvimento do parnquima como complicao do
envolvimento das vias areas ou devido a disseminao e doena miliar;
Derrame pleural geralmente acontece em crianas com idade superior a 5 anos.

Os adolescentes com TB tm alteraes ao RXT semelhantes aos doentes adultos sendo os


grandes derrames pleurais e os infiltrados apicais com formao de cavidades as formas de
apresentao mais frequentes. Os adolescentes podem tambm desenvolver a doena
primria com adenopatia hilar e leses de colapso visveis ao RXT.

A boa qualidade do RXT essencial para uma avaliao adequada. O RXT dever ser lido de
preferncia por um radiologista ou por um trabalhador de sade treinado na sua leitura.

b. Suspeita de TB extrapulmonar

A Tabela 1 mostra as investigaes que normalmente so usadas para diagnosticar as formas


comuns de TB extrapulmonar. Na maioria destes casos, a TB ser suspeita devido ao quadro
clnico e confirmada pela histologia ou outras investigaes especiais.

Tabela 1: Formas comuns de TB extrapulmonar nas crianas

Local Abordagem diagnstica prtica

Gnglios perifricos (especialmente cervicais) Biopsia ou aspirao c/agulha fina

TB miliar (disseminada) RXT e puno lombar (teste para meningite)

Meningite TB Puno lombar e TAC (se disponvel)

Derrame pleural RXT, toracocentese e exame bioqumico


(protenas e glucose), contagem celular e
cultura

TB abdominal (ex. peritoneal) Ecografia abdominal e puno de ascite

TB Osteoarticular Raios X, aspirao ou biopsia sinovial

TB pericrdio Ecografia, pericardiocentese

O aconselhamento e testagem do HIV esto indicados como rotina em todos os


contactos de TB, indivduos em investigao para TB e com diagnstico confirmado de
TB.

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6. Algoritmo de diagnstico clnico da TB nas crianas menores de 14
anos
A seguir apresentamos o algoritmo do diagnstico clnico da TB para crianas menores de 14
anos.
Conforme apresentado anteriormente, o diagnstico laboratorial e radiolgico da TB na criana
complexo, e muitas vezes difcil de realizar. De modo a aumentar o nvel de suspeita e
melhorar o diagnstico da TB nas crianas, o algoritmo abaixo foi desenvolvido de modo a
sistematizar o diagnstico clnico da TB nas crianas.

No caso de a criana apresentar 2 ou mais sinais ou sintomas sugestivos de TB (ver quadro 3)


e histria de contacto com TB Pulmonar, o diagnstico clnico da TB definido e o tratamento
deve ser institudo.

No caso de a criana apresentar 2 ou mais sinais ou sintomas sugestivos de TB (ver quadro 3),
mas sem histria de contacto com TB Pulmonar, o Mantoux deve ser feito, e se positivo, deve
ser considerado como confirmao de contacto com TB e deve se iniciar o tratamento.

No caso de a criana possuir apenas 1 sinal ou sintoma sugestivo de TB, o tratamento com
antibiticos deve ser institudo e se houver resoluo total do quadro, a criana considerada
curada e continuar o seguimento no sector de origem. Se no houver resoluo completa do
quadro aps a terapia com antibitico, a criana deve seguir o fluxo das crianas com histria
de 2 ou mais sinais e sintomas sugestivos de TB (conforme algoritmo abaixo).

Lembre-se: Fazer a confirmao bacteriolgica sempre que possvel

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Figura 1: Algoritmo de diagnstico de Tuberculose em crianas menores de 14 anos

Diagnstico de TUBERCULOSE em crianas


menores de 14 anos

Tem actualmente 2 ou mais sinais/sintomas


sugestivos de TB ?
(Tosse h mais de 2 semanas, febre h mais de 2 semanas, perda de peso,
falncia de crescimento/perda ponderal, fadiga, adenomegalia)
Fazer teste de HIV para
todas as crianas com
qualquer sintoma
sugestivo de TB
NO SIM
Antibioterapia 7 a 10 dias

Curado No curado Tem contacto com TB


pulmonar no ltimo ano?

ALTA
NO SIM

Fazer Mantoux

Mantoux negativo ou Mantoux


no possvel fazer positivo
Mantoux

Antibioterapia 7 a 10 dias

Tratar para TB

Curado Referir para consulta mdica


No curado se no responde ao
tratamento depois de 1 ms

ALTA

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Captulo 2. Rastreio e abordagem dos contactos

Numerosos estudos demonstraram que as investigaes dos contactos so uma valiosa forma
de identificar novos casos de TB. da responsabilidade do PNCT a identificao e busca dos
contactos dos pacientes em tratamento de TB, assim como o registo do tratamento preventivo
com Isoniazida (quimioprofilaxia). A avaliao dos sintomas da doena nestas crianas deve
ser realizada pelo clnico mais especializado na US, de algoritmo na figura 2.

As crianas mais novas que vivem em contacto estreito com um caso de TB pulmonar tm um
risco maior de infeco e doena da TB. O risco de infeco maior se o contacto estreito e
prolongado tal como o contacto que um beb tem com a me ou com outros que cuidam dele e
coabitam na mesma casa. O risco de desenvolver a doena aps a infeco muito maior nos
bebs e crianas com menos de 3 anos de idade. Se a doena se desenvolve, normalmente
isto ocorre num perodo de 1 ano aps a infeco, mas nos lactentes o tempo pode ser to
curto como em poucas semanas.

O tratamento preventivo com Isoniaziada nas crianas pequenas com infeco que no tenham
ainda desenvolvido a doena, reduzir grandemente a possibilidade de desenvolver TB durante
a infncia.

Os objectivos principais do rastreio de crianas contactos so:

Identificar as crianas sintomticas (as crianas de qualquer idade com doena TB no


diagnosticada);
Prestar tratamento preventivo nas crianas susceptveis (i.e. crianas assintomticas
com menos de 5 anos de idade, em contacto estreito com um caso de TB pulmonar e
crianas infectadas com HIV assintomticas de qualquer idade).

Quadro 4: Definies usadas no rastreio dos contactos

Caso fonte: Adulto ou adolescente com TB pulmonar (BK positivo ou negativo)

Contactos para rastreio: Todas as crianas com idade inferior a 14 anos (quer estejam ou
no sintomticas)

Contacto estreito: Vivendo na mesma casa do caso fonte (ex: quem cuida da criana) ou
em contacto frequente com um caso fonte

Avaliao e abordagem

Todas as crianas menores de 14 anos com contacto estreito com caso fonte com TB
Pulmonar (BK positivo ou negativo) devem ser referidas para a avaliao clnica pelo clnico
mais experiente na US (tcnico de medicina ou mdico). A criana deve ser avaliada para
decidir se o contacto elegvel para quimioprofilaxia ou tratamento de TB, e deve seguir o
algoritmo de rastreio e abordagem dos contactos abaixo ilustrado.

Deve-se oferecer aconselhamento e testagem para o HIV para todos os pacientes em


investigao de TB ou com diagnstico de TB confirmado, assim como a todos os contactos.

O tratamento recomendado para quimioprofilaxia dos contactos a Isoniazida 10 mg/kg/dia


durante 6 meses.

As crianas com diagnstico de TB devem continuar a ser seguidas mensalmente na consulta


clnica e do PNCT.
Todas as crianas contacto no infectadas pelo HIV devem ser referidas e seguidas na

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consulta de CCR, quer estejam em profilaxia (no caso das menores de 5 anos), quer no
estejam (no caso da criana maior de 5 anos) onde ser disponibilizado o tratamento profiltico
com Isoniazida. A periodicidade da consulta na CCR deve seguir a seguinte orientao:

Crianas em profilaxia com INH: consulta mensal at terminar o tratamento e depois


6/6 meses at completar 2 anos de seguimento
Crianas expostas ao contacto mas no em profilaxia ou tratamento: consulta de 6/6
meses durante 2 anos.

As crianas infectada pelo HIV em quimioprofilaxia, devem ser seguidas mensalmente na


consulta de doenas crnicas.

Tabela 2: Dosagens de Isoniazida de acordo com o peso

Peso ( KG) Isoniazida comp. 100mg

<5 comp

5.1-9.9 1 comp

10-13.9 1 comp

14 -19.9 2 comp

20 -24.9 2 comp

>25 3 comp ou 1 comp de Isoniazida 300 mg

Resumindo
Todas as crianas contacto com TB Pulmonar menores de 14 anos devem fazer o rastreio
de TB
Toda a criana assintomtica no infectada pelo HIV menor de 5 anos de idade que tenha
contacto com TB pulmonar, deve fazer quimioprofilaxia com Isoniazida 10 mg/Kg/dia
durante 6 meses.
Toda a criana infectada pelo HIV assintomtica (independente da faixa etria) deve fazer
quimioprofilaxia com Isoniazida 10 mg/Kg/dia durante 6 meses.

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Figura 2: Algoritmo de criana em contacto com TB Pulmonar

CRIANA EM CONTACTO COM TUBERCULOSE


PULMONAR

Exposio CONHECIDA TB
(Contacto prximo com adulto ou adolescente com TB pulmonar)

Tem actualmente qualquer sinal sugestivo de TB ?


(Tosse, febre, perda de peso, falncia de crescimento, cansao fcil/fatiga,
tumorao no pescoo/axila ( linfadenopatias ) )

NO SIM

HIV positiva HIV negativa

< 5 A iniciar profilaxia 5A e HIV negativo


com INH durante 6 meses NO FAZ profilaxia
seguimento no CCR Seguimento no CCR

Independente de idade
iniciar profilaxia com INH Ver algoritmo de diagnstico
durante 6 meses
Seguimento na consulta integrada

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Circunstncias especiais

Crianas contactos de casos de TB-MDR

Com base nos estudos actualmente disponveis, a OMS no recomenda o uso profiltico de
medicamentos de segunda linha nos contactos da TB-MDR. Portanto:

NO SE DEVE FAZER QUIMIOPROFILAXIA AOS CONTACTOS DE CASOS DE TB-MDR.

Referir ao captulo de TB- MDR para maiores detalhes.

Preveno da TB nos recm- nascidos de mulheres com TB pulmonar

Na mulher grvida com diagnstico de TB em tratamento por mais de 2 meses antes do parto,
o risco do recm-nascido ser infectado menor. Se uma mulher grvida tiver sido
diagnosticada com TB pouco antes do parto, ento o RN, e se possvel, a placenta, devero
ser investigados para a possibilidade de infeco TB congnita e se confirmada, o recm-
nascido deve receber tratamento. Referir ao captulo 6 para descrio mais detalhada do
quadro e seguimento de TB congnita.

18
Captulo 3. Tratamento Tuberculose nas crianas

Principais objectivos do tratamento de tuberculose:


1. Cura do doente com TB (ao eliminar rapidamente a maioria dos bacilos);
2. Preveno da morte por TB activa ou pelos seus efeitos tardios;
3. Preveno das recadas da TB (ao eliminar os bacilos dormentes);
4. Preveno do surgimento da resistncia aos medicamentos (usando uma combinao
de medicamentos);
5. Diminuio da transmisso da TB aos outros.

As crianas normalmente tm doena pulmonar paucibacilar (poucos bacilos), sendo a doena


cavitria relativamente rara (cerca de 6% dos casos ou menos) nas que tm menos de 13 anos
de idade. Em contraste, as crianas desenvolvem a TB extrapulmonar mais frequentemente do
que os adultos. A TB grave e disseminada (ex. meningite e TB miliar) ocorre especialmente nas
crianas mais novas (abaixo dos 3 anos de idade) e imunodeprimidas. A eficcia dos regimes
de tratamento influenciada quer pela carga bacilar quer pelo tipo de doena. Os resultados do
tratamento nas crianas geralmente so bons, mesmo nas crianas mais pequenas e nas
imunodeprimidas, desde que o tratamento seja iniciado precocemente. H um baixo risco de
efeitos secundrios associado ao uso dos regimes de tratamento recomendados.

Regimes de tratamento recomendados


O tratamento anti-TB divide-se em duas fases: uma fase intensiva e uma fase de manuteno.
O propsito da fase intensiva o de eliminar rapidamente a maioria dos bacilos e de prevenir o
surgimento da resistncia s drogas. Esta fase usa um nmero maior de medicamentos do que
a fase de manuteno.

O propsito da fase de manuteno o de erradicar os bacilos dormentes. Menos


medicamentos so geralmente usados nesta fase porque o risco de aquisio de resistncia
aos frmacos pequeno, pois a maioria dos bacilos j foi eliminada. Em qualquer das fases, o
tratamento deve ser administrado diariamente.
A Tabela 3 mostra os medicamentos anti-TB de primeira linha (ou essenciais) e as dosagens
recomendadas.

Tabela 3: Dosagens de medicamentos anti-TB de 1 linha recomendadas para crianas

Medicamentos Dose Intervalo Dose Maxima


recomendada ( mg)
Rifampicina 15 mg/kg (10 20) 600

Isoniazida 10 mg/kg (7 15) 300

Pirazinamida 35 mg/kg (30 40)

Etambutol 20 mg/kg (15 25)

Fonte: Rapid advice , treatment of tuberculosis in children, WHO 2010.

A dose diria de Etambutol recomendada mais alta nas crianas (20 mg/kg) do que nos
adultos (15 mg/kg), porque a farmacocintica diferente (pico de concentrao srica do
Etambutol menor nas crianas que nos adultos recebendo a mesma dose em mg/kg).

19
Existe um cdigo estandardizado para os regimes de tratamento de tuberculose, que usa uma
abreviao para cada frmaco, ex. Isoniazida (H), Rifampicina (R), Pirazinamida (Z) e
Etambutol (E). O nmero frente de cada fase representa a durao dessa fase do tratamento
em meses.
Exemplo: 2HRZE/4RH
A fase inicial 2HRZE. Durao desta fase - 2 meses. O tratamento dirio com Isoniazida,
Rifampicina e Pirazinamida e Etambutol. A fase de manuteno 4 RH. A durao desta fase
de 4 meses, com Isoniazida e Rifampicina diria.

As principais alteraes no tratamento sugeridas pela OMS e adaptadas por


Moambique foram:

A Estreptomicina no deve ser utilizada como parte do regime de primeira linha.


O Etambutol foi includo na fase intensiva para todas as crianas
O tratamento anti-tuberculosttico deve ser administrado diariamente
O tratamento de TB menngea e osteoarticular tem durao de 12 meses, com fase
intensiva de 2 meses com HRZE e manuteno de 10 meses com RH.

Tabela 4 : Esquema de tratamento da TB infantil em Moambique.

Definio Tratamento
Fase intensiva Fase de
manuteno
I Crianas com suspeita ou confirmao de TB
pulmonar ou ganglionar, 2HRZE 4HR
Todas formas EPTB com excepo menngea e
osteoarticular
II Tuberculose menngea, osteoarticular
2HRZE 10HR

Tabela 5: Formulaes para o tratamento da TB infantil em Moambique

2DFC peditrico= Rifampicina+ Isoniazida (R 60mg+ H 30mg)

3DFC peditrico= Rifampicina+ Isoniazida+ Pirazinamida (R 60mg+ H 30mg+ Z 150mg)

Etambutol= E 100mg

2DFC adulto =Rifampicina+ Isoniazida (R 150mg+ H 75mg)

4DFC adulto= Rifampicina+ Isoniazida+ Pirazinamida+Etambutol (R 150mg+ H 75mg+ Z


400mg+E275mg)

20
Tabela 6:Tratamento de TB infantil em Moambique, segundo o peso

Fase Intensiva Fase de Manuteno


RHZ
Kg E 100 RH (60,/30)
(60/ 30/ 150)

4- 6,9 1 1 1

7-10,9 2 2 2

11-14,9 3 2 3

15-19,9 4 3 4

1 comprimido de
20-24,9 5 5
E 400

Corticosterides
Os corticosterides podem ser usados na abordagem de algumas formas complicadas de TB,
ex: a meningite TB, complicaes devidas obstruo das vias areas provocadas por
gnglios linfticos e TB do pericrdio. Nos casos de meningite TB, os corticosterides
melhoram a sobrevivncia e diminuem a morbilidade, e so por isso recomendados em todos
os casos de meningite TB. O medicamento usado com mais frequncia a Prednisolona, na
dose de 2 mg/kg/dia, podendo nos casos mais graves ser aumentada at 4 mg/kg/dia, com
dosagem mxima de 60 mg/dia durante 4 semanas. A dose dever ser ento reduzida
gradualmente (desmame) durante 1 2 semanas antes de ser suspensa.

Administrao do tratamento e garantia da adeso.


As crianas, e seus cuidadores, devero ser informados acerca da TB e da importncia de se
completar o tratamento, de modo a garantir um resultado do tratamento satisfatrio.
Recomenda-se a utilizao da ficha de tratamento para documentar a adeso ao tratamento.

As situaes que necessitam de internamento para tratamento so:

Meningite TB e TB miliar
Sndrome de dificuldade respiratria
TB osteoarticular
Efeitos secundrios graves, tais como sinais clnicos de hepatotoxicidade (ex: ictercia)

21
Seguimento
Todas crianas devem ser avaliadas e seguidas pelo clnico mais experiente da US, bem como
ter o controlo no sector de PNCT para registo do tratamento. O seguimento clnico deve ser
realizado com os seguintes intervalos:

Semanal na fase intensiva


Mensal na fase de manuteno

A avaliao clnica dever incluir:


Exame fsico completo
Avaliao estado nutricional (P/E ou IMC/idade)
Avaliao da adeso ao tratamento
Verificao dos efeitos secundrios dos medicamentos
Verificao das dosagens dos medicamentos; devero ser ajustadas a qualquer
aumento ou com a reduo de peso

Devem ser colhidas amostras de expectorao para baciloscopia aps 2 meses de tratamento
nas crianas com baciloscopia positiva inicial. No so necessrios RXT de controlo de rotina
nas crianas, pois muitas crianas tero uma resposta radiolgica lenta. Se uma criana no
estiver a responder ao tratamento anti-TB, deve ser referida para o clnico com mais
experincia em seguimento de TB para uma melhor avaliao. Estas crianas podem ter TB
resistente s drogas, complicaes pouco frequentes da TB pulmonar, outras doenas
pulmonares ou problemas relacionados com a adeso ao tratamento.

Reaco Paradoxal
Em alguns indivduos pode-se observar semanas ou meses aps uma melhora inicial do
quadro clnico e radiolgico, uma piora importante do estado clnico. Quando esta situao
ocorre durante o tratamento da TB, falamos de Reaco Paradoxal. Este quadro deve-se a um
fenmeno imunolgico e geralmente caracterizado pelo aumento da resposta imune celular
aos antgenos da tuberculina. O quadro mais comum no caso de TB Pulmonar o surgimento
de um derrame pleural ou piora de um existente previamente.

O diagnstico de Reaco Paradoxal um diagnstico de excluso. Antes de confirmar


este diagnstico, devemos excluir outras possveis causas de piora clnica ou
radiolgica, como por exemplo o aparecimento de MDR.

Efeitos secundrios
Os efeitos secundrios causados pelos medicamentos anti-TB so muito menos frequentes nas
crianas do que nos adultos. O efeito secundrio mais importante o surgimento da
hepatotoxicidade, que pode ser causado pela Isoniazida, Rifampicina ou Pirazinamida. No se
devem monitorar por rotina os enzimas hepticos sricos, pois a elevao assintomtica destes
(menos que cinco vezes o valor normal) no uma indicao para parar o tratamento.
Contudo, a ocorrncia de dor, hepatomeglia ou ictercia dever levar investigao dos nveis
sricos das enzimas hepticos e suspenso imediata de todos os potenciais frmacos
hepatotxicos. Os doentes devem ser investigados para outras causas de hepatite, e nenhuma
tentativa deve ser feita para a reintroduo destes frmacos at que as provas da funo
heptica tenham normalizado. No manejo destes casos, deve ser envolvido um especialista
com experincia.

22
A Isoniazida pode causar deficincia sintomtica de piridoxina, particularmente nas crianas
gravemente desnutridas e nas crianas com HIV e em TARV. Recomenda-se suplemento de
piridoxina (10 mg/dia) em:
Crianas desnutridas
Crianas infectadas com HIV
Bebs em aleitamento materno
Adolescentes grvidas

Casos de re-tratamento.

Nos casos de falncia de tratamento ou uma recada, todos os esforos devem ser feitos para
se encontrar a causa.

A falncia de tratamento em crianas rara. No caso de recada ou falncia, deve-se fazer


uma investigao exaustiva de TB MDR, incluindo histria de contacto com caso fonte TB MDR
e/ou cultura da rea acometida com teste de sensibilidade.

O regime recomendado no caso de re-tratamento deve ser 2HRZE/4HR, enquanto se espera


pela cultura do BK da criana. Esta criana deve ser seguida regularmente para avaliar a
evoluo clnica e identificao precoce de suspeita de falncia.

Se for identificado o caso adulto fonte da TB resistente s drogas, a criana deve ser tratada de
acordo com o padro de sensibilidade das estirpes da fonte. Mais pormenores sobre o manejo
dos casos com resistncia medicamentosa sero discutidos no captulo 7.

Resultados de tratamento:
Curado Um paciente cuja BK ou cultura (ou Xpert MTB / RIF) foi positiva no
incio do tratamento, mas que era BK ou cultura negativa no ltimo
ms de tratamento e em pelo menos uma ocasio anterior

Tratamento completo Um paciente que completou o tratamento, mas que no tem BK ou


cultura negativa no ltimo ms de tratamento e em pelo menos
uma ocasio anterior

Falncia de tratamento Um paciente cujo BK ou cultura positiva em 5 meses ou mais


tarde, durante o tratamento. Tambm esta includo nesta definio
o paciente em que se verificou o estripe de TB multirresistente
(MDR), em qualquer tempo durante o tratamento, quer sejam BK
negativo ou positivo

bito Um paciente que morre por qualquer razo, durante o curso do


tratamento

Abandono Um paciente cujo tratamento foi interrompido por dois meses


consecutivos ou mais

Transferido Um paciente que foi transferido para outra unidade sanitria e cujo
resultado do tratamento desconhecido

23
Captulo 4. Abordagem da TB nas crianas infectadas pelo HIV

A infeco por HIV aumenta a susceptibilidade e risco da doena TB, sua rpida progresso,
assim como a reactivao de TB latente, pelo que se deve considerar sempre o diagnstico de
TB em crianas infectadas pelo HIV. A prevalncia de HIV em crianas com tuberculose que
vivem em pases da regio sub-sahariana de frica varia entre 10 e 60 %. Moambique
apresenta, igualmente, uma taxa de prevalncia e co-infeco alta de SIDA e TB. Tal facto tem
implicaes bvias na abordagem teraputica de ambas, quando o paciente esta co-infectado.

O diagnstico da TB em crianas complexo e constitui um desafio para os clnicos. Na maior


parte dos casos, o diagnstico clnico sobretudo nas crianas mais pequenas. Este baseia-se
num quadro clnico sugestivo associado evidncia de contacto com paciente com TB, e
quando for possvel a realizao de RX e BK.

Nas crianas infectadas pelo HIV, as principais formas de apresentao so a pulmonar e a


extrapulmonar no complicada (ganglionar). As outras formas extrapulmonares (meningite TB,
TB miliar) tambm so mais frequentes nestas crianas.

Em muitas crianas infectadas pelo HIV, as bronquiectasias e a doena pulmonar crnica so


com frequncia o quadro patolgico final, consequncia das mltiplas infeces pulmonares. A
maioria destes diagnsticos feita clinicamente, provocando muitas vezes dvidas sobre quais
as infeces oportunistas causadoras das doenas. Alm disso, as crianas com o HIV podem
ter infeces oportunistas mltiplas e concorrentes; portanto a presena de um diagnstico no
exclui outras causas da doena. A TB pode existir simultaneamente ou ser confundida com a
pneumonite intersticial linfide, pneumonia por Pneumocistis jirovecci, bronquiectasias ou
qualquer outra infeco pulmonar. A pneumonite intersticial linfide a patologia mais difcil de
distinguir da TB, devido s semelhanas radiolgicas.

A abordagem diagnstica da TB nas crianas infectadas com o HIV essencialmente a mesma


das crianas no infectadas com o HIV. Referir a Captulo 1 do texto principal sobre o
diagnstico para mais detalhes.

Devido alta relao entre estas duas patologias, a OMS desenvolveu as actividades
colaborativas TB/HIV (criadas em 2007 e revistas em 2012):
Testagem para o HIV no sector da TB: Todas as crianas em investigao para TB ou
com diagnstico confirmado de TB, com seroestado desconhecido, devem ser testadas
para o HIV
Profilaxia com cotrimoxazol (CTX) para todas as crianas co-infectadas TB/HIV
TPI para pacientes infectados pelo HIV, independentemente do contacto, no sector do
HIV
Rastreio de TB em todas as consultas para as crianas infectadas no sector HIV
TARV universal para pacientes co-infectados pelo HIV

Testagem para o HIV no sector TB


Devido alta prevalncia de HIV nos pacientes com TB, todas as crianas em contacto com
TB, em investigao para TB ou com diagnstico confirmado de TB, devem ser testadas para o
HIV, caso tenham seroestado desconhecido.

24
Profilaxia com Cotrimoxazol

A profilaxia diria com Cotrimoxazol diminui a morbimortalidade nas crianas infectadas pelo
HIV, contribui para uma reduo importante no surgimento de infeces respiratrias e
hospitalizaes, assim como est associada a uma reduo significativa da mortalidade em
crianas co-infectadas TB/HIV.
Todas as crianas co-infectadas com TB/HIV devem receber a profilaxia com CTX at
completarem o tratamento para TB independentemente da sua faixa etria, estdio OMS ou
CD4. Aps o trmino do tratamento para TB, estas crianas devem seguir os critrios de
elegibilidade e suspenso de CTX de acordo com as normas nacionais de seguimento de
crianas infectadas pelo HIV.

Terapia Preventiva com Isoniazida (TPI)


Todas crianas infectadas pelo HIV maiores de 12 meses de idade, incluindo aquelas
previamente tratadas para TB, assintomticas (no suspeitas de ter TB activa),
independentemente da histria conhecida de exposio a TB, devem receber 6 meses de
Isoniazida profilctica.
Todas as crianas infectadas pelo HIV menores de 12 meses, assintomticas (no suspeitas
de ter TB activa) e com histria conhecida de exposio a TB, devem receber 6 meses de
Isoniazida profilctica.
A dose recomendada de Isoniazida (INH) para TPI : 10 mg / kg / dia por 6 meses (mximo de
300 mg / dia).

25
Figura 3: Algoritmo de TPI para crianas infectadas pelo HIV

Crianas HIV infectadas

Tem actualmente qualquer sinal sugestivo de TB ?

SIM NO

Criana com idade > Criana com idade <


Investigar Tuberculose 12 meses 12 meses
activa- algoritmo de
diagnstico TB infantil
TPI com Isoniazida Criana tem contacto
durante 6 meses com TB pulmonar

SIM NO

TPI com Criana sem


Isoniazida profilaxia, seguimento
durante 6 meses mensal na consulta
integrada

Rastreio de TB nas crianas infectadas pelo HIV

O diagnstico da TB na criana complexo e, conforme explicado anteriormente, na criana


co-infectada com HIV, pode-se confundir com outras infeces oportunistas. O diagnstico
precoce da TB essencial para preveno de sequelas e bitos nestas crianas.

De modo a possibilitar a suspeita e investigao atempada da TB nas crianas infectadas pelo


HIV, essencial que se rastreie a TB em todas as consultas clnicas. A ficha de rastreio de TB
adaptada para crianas (ver anexo 3), deve ser inserida em todos os processos clnicos de
crianas infectadas pelo HIV. Esta ficha conte as perguntas descritas abaixo e deve ser
preenchida em cada consulta clnica, de modo a facilitar o rastreio e o diagnstico atempado de
TB e o TPI.

Em cada consulta clnica devem ser feitas perguntas especficas para o rastreio da TB nas
crianas. A seguir esto listadas as perguntas:
1. A criana tem histria de contacto com adulto ou adolescente com TB Pulmonar?
2. A criana tem tosse?
3. A criana tem febre?
4. A criana tem perda de peso ou falncia de crescimento nos ltimos 3 meses?
5. A criana apresenta falta de vontade de brincar/fadiga?
6. A criana tem adenomegalia cervical ou axilar sem outra causa local?

No caso de resposta positiva a uma ou mais das perguntas acima, deve-se iniciar a
investigao de TB na criana.

26
Tratamento da TB/ HIV
O tratamento da TB nas crianas infectadas pelo HIV no se difere em relao as crianas no
infectadas e deve ser iniciado imediatamente aps o diagnstico. A maioria das crianas com
TB, incluindo as que so infectadas pelo HIV, tem uma boa resposta ao regime de 6 meses. No
caso de no ter boa resposta ao tratamento, devem ser investigadas as causas possveis de
falncia, tais como a no adeso, fraca absoro das drogas, resistncia medicamentosa ou
outros diagnsticos nas crianas que no melhoram.

Os princpios do tratamento de TB so idnticos nas crianas infectadas e no infectadas pelo


HIV. De salientar que o Cotrimoxazol profilctico, normalmente administrado a crianas
expostas e a crianas infectadas pelo HIV, tem demonstrado estar associado a uma
mortalidade significativamente menor em crianas com co-infeco TB/HIV.

As crianas co-infectadas com TB/HIV, devem iniciar o TARV nas primeiras oito (8)
semanas de tratamento da TB, logo que seja tolerado, independentemente da contagem
do CD4 e do estdio clnico.

Para diminuir eventual toxicidade e interaces medicamentosas, deve-se iniciar com os


esquemas do TARV do seguinte modo:

Idade/ peso Regime

< 3 anos ou < 10kg AZT/D4T+3TC+ABC

3-5 anos e > 10kg AZT/D4T+3TC+EFV

>5 anos TDF+3TC+EFV

Nota: No caso ABC ou EFV no estejam disponveis, para as crianas menores de 5 anos o
regime recomendado AZT/D4T+3TC+NVP, e deve-se aumentar NVP em 30% (consultar
pediatra ou responsvel do TARV peditrico local).

Crianas infectadas pelo HIV em TARV e que desenvolvam TB

Para todas as crianas infectadas pelo HIV, a terapia anti - TB deve ser iniciada imediatamente
aps o diagnstico da TB, devendo continuar com o TARV. Deve-se ajustar os esquemas do
TARV do modo seguinte:

Regime TARV inicial Idade/ peso Regime TARV modificado

AZT/D4T+3TC+NVP < 3 anos ou < AZT/D4T+3TC+ABC


10kg
AZT/D4T+3TC+NVP 3-5 anos e > AZT/D4T+3TC+EFV
10kg
TDF+3TC+EFV >5 anos TDF+3TC+EFV

AZT/D4T+3TC+LPV/RTV Todas idades e AZT/D4T+3TC+ABC


pesos

Nota: Para o regime AZT/D4T+3TC+NVP, caso a substituio no seja possvel, deve se


aumentar NVP em 30% (consultar pediatra ou responsvel do TARV peditrico local).

27
Capitulo 5. Vacinao com BCG

Vacina BCG

A BCG uma vacina contendo uma forma viva atenuada do Micobacterium bovis administrada
s crianas ao nascimento ou imediatamente a seguir. Actualmente a nica vacina existente
para TB eficaz e com bom custo-benefcio. Esta vacina utilizada de forma rotineira nos pases
em desenvolvimento. A vacina BCG considerada essencial para preveno de formas graves
da TB (meningite tuberculosa e TB disseminada), apresentando 60-80% de proteco. A OMS
recomenda que todas as crianas recebam esta vacina, independentemente da sua histria de
exposio ao HIV.

O Programa Alargado de Vacinaes (PAV) em Moambique recomenda a vacinao com a


BCG, o mais cedo possvel, depois do nascimento.

EM MOAMBIQUE RECOMENDA-SE A VACINAO COM BCG A TODOS OS RECM-NASCIDOS

Casos a serem avaliados:


RN em contacto com me com TB activa (ver mais detalhes captulo 6)
o Se descartada a TB congnita, RN no recebe BCG ao nascimento, mas
recebe aps os 6 meses de profilaxia com Isoniazida.

Crianas que no devem receber BCG:


Crianas infectadas pelo HIV sintomticas
RN com TB congnita
RN com peso de nascimento menor que 2kg

A doena BCG
Em crianas no infectadas pelo HIV, os efeitos adversos da BCG incluem leses no local da
injeco (reaco local), adenite, adenite supurativa (reaco regional) e muito raramente
doena disseminada. Em crianas infectadas pelo HIV, a adenite ou leso local pelo BCG pode
representar uma infeco disseminada e associada a um prognstico limitado. A idade
(lactentes jovens) e elevada carga viral inicial so factores de risco nas crianas infectadas
pelo HIV para o desenvolvimento de complicaes relacionadas vacinao com BCG.

As reaces locais e regionais so consideradas resposta normal vacina e geralmente so


autolimitadas. Entretanto, a doena disseminada rara, embora seja uma complicao
potencialmente fatal.

A doena BCG est associada a uma alta mortalidade nas crianas infectadas pelo HIV e o
incio precoce do TARV nestas crianas tem um importante papel na preveno desta doena
e reduo da morbimortalidade das crianas infectadas pelo HIV em geral.

Quadro clnico
Formas de apresentao da doena:
Doena Local - Processo no local da vacinao, acomete crianas imunocompetentes
e imunocomprometidas.
.
Adenite - linfonodos acometidos de cadeias prximas, geralmente do mesmo lado da
vacina. Pode acometer crianas imunocompetentes e imunocomprometidas.

Doena sistmica (distante ou disseminada) complicao rara da vacinao


com BCG; acometimento em uma ou mais regies distantes do local de injeco e dos

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linfonodos regionais. O seu diagnstico muitas vezes confundido com TB
disseminada ou sepsis severa. Muitas vezes a nica maneira de diferenciar a infeco
sistmica pelo M bovis da TB atravs da cultura.

SRI BCGite

Sndrome que se apresenta nas crianas infectadas pelo HIV nos primeiros 6 meses aps o
incio do TARV, devido a reestruturao do seu sistema imunolgico. Suas formas de
apresentao podem ser: doena local, adenite ou doena sistmica.

Diagnstico
Conduta no caso de suspeita de doena BCG:

Anamnese e exame clnico completo


Teste de HIV para todas as crianas
Diagnstico diferencial com TB
o Puno por Agulha Fina (PAF) para diagnstico atravs de cultura do tipo de
micobacteria (M. bovis).
Para criana HIV infectada, acrescentar os seguintes analises para descartar a doena
disseminada:
o RX trax
o 2 aspirados gstricos
o CD4, hemograma e ALT, AST (se no tiver sido feito nos ltimos 2 meses) e
monitoria dos efeitos colaterais
o Outros (ecografia abdominal, aspirado MO, RX ossos)

Tratamento

Crianas no infectadas com HIV Crianas infectadas com HIV


A: Doena local ou adenite A: Doena local ou adenite. Tratamento
Observar especfico:
Considerar aspirao teraputica Rifampicina (20mg/kg/d)
ou exciso cirrgica (biopsia) em Isoniazida (15-20mg/kg/d)
casos seguintes: linfonodo Pirazinamida (20-25 mg/kg/d, utilizar
flutuante ou abcesso, linfonodo por 2 meses ou at descartar TB (
persistente ou com crescimento TB geralmente coexiste)
Etionamida (15-20mgKkg/d)
rpido, fistula
Ofloxacin (15mg/kg/d) ou

Ciprofloxacin (30mg/kg/d)
B: suspeita ou confirmada doena
sistmica - Considerar aspirao teraputica se
Tratamento especfico: linfonodo flutuante
Rifampicina (20mg/kg/d) - Seguimento 2-4 semanas, se no melhorar
Isoniazida (15-20mg/kg/d) ou piora depois de 6 semanas de
Pirazinamida (20-25 mg/kg/d, tratamento, considera exciso cirrgica
utilizar por 2 meses ou at - Incio TARV (caso ainda no esteja em
descartar TB (TB geralmente tratamento anti-retroviral
coexiste)
Etionamida (15-20mg/kg/d) B: suspeita ou confirmada doena
Ofloxacin (15mg/kg/d) ou sistmica
Ciprofloxacin (30mg/kg/d) - Tratamento especfico como mencionado
acima
- Incio TARV (caso ainda no esteja
em tratamento anti-retroviral
29 -Monitorar toxicidade de medicamentos
Captulo 6. Manejo do Recm-nascido

TB congnita

A TB congnita uma apresentao rara da doena. Os relatos na literatura internacional


sobre a TB congnita so raros, sendo a mortalidade entre 10-38%.
A TB congnita est relacionada com a infeco do feto durante o perodo intra-uterino ou
durante parto vaginal, devido infeco materna dos rgos genitais ou placenta. A infeco
pelo HIV aumenta a chance de doena extrapulmonar pela TB, de modo que mulheres em
idade frtil, infectadas pelo HIV, tem um risco aumentado de desenvolver TB na placenta ou
rgos genitais, aumentando o risco de transmisso congnita da doena.

O diagnstico precoce essencial para um bom prognstico e, entretanto, bastante complexo,


pois as manifestaes so inespecficas muitas das vezes e podem se apresentar tardiamente.

A mulher grvida pode apresentar infeco pelo bacilo da TB na placenta ou na rea genital. A
infeco do feto pode ocorrer atravs da deglutio e/ou aspirao de material infectado
(liquido amnitico), no caso de infeco materna na rea genital, ou por via hematognica
atravs da veia umbilical, no caso de infeco placentria.
A infeco por via hematognica causa um ou mais complexos primrios no fgado e/ou
pulmes, enquanto a infeco atravs da aspirao ou ingesto de liquido amnitico infectado
geralmente leva ao desenvolvimento de complexos primrios no pulmo e/ou no trato intestinal.

Quadro clnico
O incio dos sintomas geralmente ocorre no primeiro ms de vida, mediana de 24 dias de vida.
Os sintomas so inespecficos, por isso a histria epidemiolgica deve ser avaliada para todos
os RN (histria materna - me com histria de doena TB, tratamento TB ou histria familiar -
contacto com TB).
Os sintomas mais comuns so dificuldade respiratria, febre, hepatoesplenomegalia, recusa
alimentar, letargia e irritabilidade.
Entretanto, sinais e sintomas como linfadenopatia, distenso abdominal, falncia de
crescimento, ictercia, acometimento do sistema nervoso central, prematuridade, calcificao
heptica e esplnica, pneumonia, otorreia, convulso e leses cutneas podem ocorrer nestes
casos.

Diagnstico

A confirmao do diagnstico de TB congnita feita atravs da identificao de um complexo


primrio de TB em RN. Em 1994 os critrios para diagnstico de TB congnita foram definidos
por Cantwell:
Critrios de Cantwell para diagnstico de TB congnita:
Leses tuberculosas comprovadas no RN acompanhadas de ao menos 1 dos seguintes:
Leses a ocorrer na primeira semana de vida
Complexo primrio identificado no fgado
TB genital ou placentria na me
Excluso da transmisso ps-natal atravs da investigao de contactos (incluindo
profissionais de sade)

30
Para o diagnstico de TB congnita, a investigao deve incluir, onde possvel:
Alto ndice de suspeita
Histria de contacto (muitas vezes a me no tem conhecimento do seu diagnstico)
TST geralmente negativo
RX Trax (geralmente inespecifco, mas pode se apresentar como TB miliar,
adenomegalia hilar ou paratraqueal)
Cultura e microscopia (linfonodos, placenta, endomtrio)

Os sintomas da TB congnita so inespecficos, por isso, um alto nvel de suspeita, juntamente


com a investigao da histria epidemiolgica, so essenciais para um diagnstico e
tratamento precoce.
A histria epidemiolgica deve ser avaliada para todos os RN (histria materna - me com
histria de doena TB, tratamento TB ou histria familiar - contacto com TB).

Como os sintomas no RN so inespecficos, o diagnstico de TB congnita deve ser


suspeitado quando:

1. O RN apresenta pneumonia com piora clnica apesar do tratamento adequado.


2. Histria materna ou familiar de TB e o RN apresenta sintomas inespecficos.
3. LCR do RN apresentando linfocitose sem a identificao de uma bactria
especfica na cultura.
4. Presena de febre e hepatomegalia.
5.

Tratamento

O prognstico depende do diagnstico e tratamento precoce, caso contrrio o RN pode evoluir


para bito em semanas, ou apresentar sequelas graves.
O tratamento medicamentoso deve ser:
Fase intensiva 2 meses: Rifampicina + Isoniazida + Pirazinamida + Etionamida
Fase de manuteno 4 meses: Rifampicina + Isoniazida.

Manejo do RN de me com TB activa

a. No caso de RN de me com TB recente:


h menos de 2 meses em tratamento,
2 ou mais meses em tratamento e sem BK de controle ou com BK de controle
positivo
Deve-se avaliar o RN para sintomas de TB congnita, como j descrito anteriormente neste
captulo.
Conduta:

31
Se criana assintomtica:
o No vacinar com BCG ao nascimento
o Oferecer profilaxia com Isoniazida por 6 meses
o Aps completar 6 meses de profilaxia, vacinar com BCG
Se criana sintomtica,
o Fazer investigao diagnstica conforme descrito anteriormente.
Se diagnstico de TB congnita iniciar tratamento para TB
Se excludo diagnstico de TB congnita
No vacinar com BCG ao nascimento
Oferecer profilaxia com isoniazida por 6 meses
Aps completar 6 meses de profilaxia, vacinar com BCG

32
Captulo 7. Abordagem da meningite tuberculosa e da
tuberculose miliar

A meningite TB e a TB miliar so mais frequentes nas crianas mais pequenas e esto


associadas a altas taxas de mortalidade e de sequelas, particularmente se o diagnstico for
tardio. Portanto, importante ter em conta estes diagnsticos nas crianas pequenas a mais
cedo possvel, em especial nas crianas que tm uma histria de contacto com um adulto ou
adolescente com TB.

Quadro clnico

A TB miliar ou disseminada tem um risco elevado (6070%) de envolvimento menngeo e


dever, portanto, ser abordada de modo semelhante meningite TB. Por esta razo, muitos
especialistas recomendam que todas as crianas com TB miliar (ou com suspeita de TB miliar)
sejam submetidas uma puno lombar para diagnstico de meningite.

O prognstico de meningite tuberculosa associado ao estdio de doena no momento do


diagnstico, bem como quando no incio do tratamento.
Os sintomas mais comuns no incio da doena so:
febre,
vmitos,
anorexia
tosse.

O curso da meningite tuberculosa dividido em trs estadios (classificao da British Medical


Research 1948):

Estadio I - caracteriza-se pela inespecificidade dos sintomas como febre, sonolncia,


apatia, irritabilidade, cefaleia, anorexia, vmitos, dor abdominal e mudanas sbitas
do humor. Nesta fase, o paciente pode ter sinais de irritao das menngeas, mas no
outras anormalidades neurolgicas. Se o tratamento for iniciado nesta fase,
virtualmente todos os pacientes apresentam recuperao completa.

Estadio II - caracteriza-se pela persistncia dos sintomas sistmicos e pelo surgimento


de sinais neurolgicos focais (sinais de leso de nervos cranianos, hemiparesias,
estrabismo). Pacientes apresentam confuso mental. Nesta fase, poucos pacientes
evoluem para bito, mas a maioria apresenta sequelas cognitivas ou fsicas.

Estadio III caracteriza-se pela alterao do nvel de conscincia - incluindo coma.


Estes pacientes so incapazes de localizar a dor e podem ter hemiplegia ou, embora
raramente, quadriplegia. Cerca de 30% dos pacientes no estdio 3 morrem e aqueles
que sobrevivem apresentam severas sequelas fsicas e mentais.

Diagnstico
Deve se suspeitar do diagnstico na presena de um quadro clnico sugestivo e deve ser
confirmado atravs da realizao de puno lombar e pesquisa directa no LCR, celularidade e
cultura.

O diagnstico laboratorial da meningite tuberculosa realizado atravs do exame do lquido


cefalorraquidiano: bacterioscopia directa (LCR) e cultura (LCR). O LCR pode-se apresentar
claro ou xantocrmico, com celularidade de 10 a 500 clulas/mm3. Inicialmente apresenta
predomnio de polimorfonucleares e, a seguir, apresenta predomnio de linfcitos, cuja
contagem pode variar entre 25 a 500. A glicose est diminuda (em geral, abaixo de 40mg/dl) e

33
as protenas aumentam gradativamente.

A seguir, a tabela com os diagnsticos diferenciais dos resultados do LCR.

Tabela 7: Anlise de LCR nas diferentes patologias do SNC

Condio Presso do Leuccitos Protena Glicose Comentrios


LCR (mm3) (mg/dL) (mg/dL)
(mmH2O)
Normal 50 180 60-70% linfcitos, 20-45 >50 ou
30-40% moncitos, 75% da
1-3% neutrfilos glicemia
sangunea

Meningite Geralmente 100 a > 60.000; 100 - 500 Diminuda Microorganismos


Bacteriana aumentada predominantement em relao podem ser
e a glicemia identificados
polimorfonucleares sangunea, atravs da
geralmente colorao de
<40 Gram ou atravs
de cultura

Meningite Geralmente 10-500; no incio 100-500; <50; reduz Bacilo lcool


tuberculosa aumentada, da infeco podendo com o Acido Resistente
entretanto polimorfonucleares, ser mais tempo se pode ser
pode ser baixa a seguir, elevada no identificado na
em estgios predominantement no caso iniciado o esfregao,
avanados e linfcitos e de tratamento cultura ou PCR;
moncitos obstruo pode-se associar
do lquor a investigao
TST e RX trax.

Meningite Geralmente 25-500; 20-500 <50; reduz Organismos


fngica aumentada polimorfonucleares com o podem ser
no incio da tempo se identificados na
infeco, no for cultura. Tinta da
mononucleares na iniciado o china pode
fase avanada tratamento apoiar na
identificao de
doena
criptoccica

Meningite Normal ou Polimorfonucleares 20-100 Geralmente Enterovirus


Viral ligeiramente na fase inicial, normal; podem ser
aumentada mononucleares na pode identificados no
fase avanada, reduzir a lquor atravs de
raramente mais de 40 em cultura viral ou
1000 clulas algumas PCR. Herpes
doenas simplex
virais (15 a identificado
20% dos atravs de PCR.
casos de
caxumba)

Adaptado do captulo Infeccious diseases do Livro Nelson essential of pediatrics, 5th Edition, Kliegman, Marcdante,
Jenson, Behrman.

34
Tratamento
Crianas com meningite TB ou TB miliar devero ser hospitalizadas at que se registem
melhorias no seu estado geral. O tratamento deve ser com as quatro drogas e a durao total
de tratamento de 12 meses. Devido fraca penetrao de algumas drogas (ex: Rifampicina)
no LCR, o regime de tratamento para a meningite TB e TB miliar poder beneficiar do uso do
limite superior das dosagens recomendadas.

Regime para o tratamento da meningite TB e osteoarticular nas crianas

TB menngea e osteoarticular

Fase intensiva 2HRZE


Fase de manuteno 10HR
H, isoniazida; R, rifampicina;; Z, pirazinamida, E: Etambutol

Os corticosterides (prednisolona) so recomendados para todas as crianas com meningite


TB e TB das serosas (peritonite, pericardite e pleural) numa dosagem de 2 mg/kg/dia durante 4
semanas. A dosagem deve ser gradualmente reduzida (desmame) durante 12 semanas. A
prednisolona pode ser aumentada at 4 mg/kg/dia (mximo 60 mg/dia) nos casos de crianas
gravemente doentes pois a Rifampicina diminui a concentrao de corticosteroides; contudo,
doses maiores acarretam um maior risco de imunodepresso.

35
Captulo 7. Manejo das crianas com TB resistente s drogas

TB multidrogas-resistente
TB-MDR a TB resistente a Isoniazida e Rifampicina, com ou sem resistncia a outras drogas
anti-TB. Pode ocorrer devido ao desenvolvimento de resistncia ao longo do tratamento
(menos comum em crianas devido a baixa carga bacilfera) ou atravs de infeco com
bacilos previamente resistentes aos medicamentos. A TB-MDR nas crianas resulta
principalmente do segundo caso (infeco de bacilo previamente resistente, atravs do
contacto com adulto com TB-MDR).

Alguns factores de risco devem ser considerados na suspeita de TB-MDR na criana:


Quadro de TB pulmonar
Contacto com caso TB-MDR
Contacto com caso de TB que morreu ainda em tratamento e tenha havido suspeita de
TB-MDR
Crianas em tratamento que no respondam 1a linha de tratamento com observao
directa (suspeita de falncia ao tratamento)

A apresentao clnica e radiolgica de MDR-TB em crianas a mesma ou bastante


semelhante TB em geral. As crianas podem desenvolver tosse crnica, falncia de
crescimento ou perda de peso e febre. A apresentao pulmonar, incluindo derrames pleurais
so formas comuns, e apresentaes extrapulmonares, como meningite TB, e envolvimento
abdominal tambm podem estar presentes. O diagnstico definitivo de TB MDR feito atravs
da cultura e identificao de resistncia aos tuberculostticos atravs do teste de sensibilidade.

Falncia de tratamento
o
A falncia de tratamento define-se como a existncia de BK + no quinto (5 ) ms de
tratamento.
Entretanto devemos considerar a investigao de falncia de tratamento aps 2 meses do seu
incio se a criana:

No apresentar sinais de melhora clnica


Apresentar BK + no segundo ms de tratamento
Perda de peso continua

Definio de caso

Devido dificuldade de recolha de amostras para cultura e teste de sensibilidade para a


confirmao do caso de TB-MDR, devemos considerar os seguintes factores para definio de
caso presumivelmente de TB-MDR em crianas:

Clnica e radiologia com evidncia de TB activa


Falncia documentada com o regime de mltiplas drogas
Contacto com paciente confirmado ou suspeito de MDR-TB.

Profilaxia das crianas em contacto com paciente com TB-MDR


A OMS no recomenda quimioprofilaxia especfica para os contactos de MDR-TB. Deve haver
um seguimento bimensal nos primeiros 6 meses e de 6 em 6 meses nos 2 anos e em caso
desenvolva sinais ou sintomas, deve-se reavaliar e decidir de acordo com o caso fonte.

Se a criana contacto apresentar sintomas deve-se fazer uma avaliao clnica, radiografia se
possvel, colheita de expectorao e realizao de cultura e teste de sensibilidade.

36
Tratamento
O tratamento de TB-MDR nas crianas segue o mesmo princpio do tratamento dos adultos:

No adicionar uma droga a um regime que falhou


Tratar a criana de acordo com o padro de sensibilidade s drogas da estirpe de M.
tuberculosis (e usando a histria de tratamento) do caso contacto, se uma amostra da
criana no for possvel.
Usar o tratamento dirio apenas; essencial o tratamento directamente observado.
Aconselhar o cuidador da criana, para apoiar na adeso at completar o tratamento e
informar sobre os efeitos secundrios.

Tabela 8: Drogas anti-TB de segunda-linha para o tratamento da TB-MDR nas crianas

Grupos dos Frmacos Dose diria Efeitos secundrios comuns


frmacos recomendada

Variao Mximo
(mg/kg ) (mg)

Grupo 1:
1 linha frmacos Etambutol 20-25 2000 Neurite ptica
via oral
Pyrazinamida 30-40 2000 Hepatotoxicidade, artralgia

Grupo 2:
Injectveis
Aminoglicsidos Kanamicina 15-30 1000 Ototoxicidade
Amikacina 15-25 1000 Nefrotoxicidade
Polipeptide cclico Capreomicina 15-30 1000

Grupo 3:
Fluoroquinolonas Ofloxacina 15-20 800 Artropatia, artrite, distrbio do
sono e gastrointestinal
Levofloxacina 7.5-10 750
Moxifloxacina 7.5-10 400

Grupo 4:
2 linha frmacos Etionamida (ou 15-20 750 Vmitos, distrbio gastrointestinal,
via oral protionamida) hepatotoxicidade

Cicloserina ( ou Psicose, alteraes neurolgicas


10-20 750
terizidona)

cido
Vmitos, distrbio gastrointestinal
para-aminosaliclico 150 ( em 2-3 12g
doses por dia)

37
Grupo 5: 3 linha INH-dosagens altas Hepatotoxicidade
frmacos ( no
Linezolid 10mg/kg 2x dia Acidose lctica, neuropatia
recomendado pela
( 1xdia em perifrica, pancreatite,
OMS para uso de
crianas >10 mielosupresso
rotina em casos
anos)
de TB-MDR )
Clofazimine 5mg/kg
Thioacetazone 5-8mg/kg

Steven Johnson, no deve ser


prescrito em pacientes infectados
pelo HIV
Amoxicilin/clavulanate Mesma
dosagem como
Imipenem/cilastatin
para infeces
bacterianas
Clarithromicine 7.5-15mg/kg
2xdia

Tabela 9: Tratamento da TB resistente em Moambique

TB MDR Fase intensiva Fase


Manuteno

Mono-resistncia Isoniazida 2 RZE 7-9 RHE


Em caso de doena extensa 9 REZ+Lfx

Mono-resistncia Rifampicina
6HZE + Lfx 12 HE + Lfx

Resistncia Isoniazida e Rifampicina (MDR) Contactar especialista em MDR


Se disponvel a informao, seguir
esquema do caso fonte

38
Anexo 1:
Administrao, leitura e interpretao do teste de sensibilidade
Tuberculina (TST)

Um TST uma injeco intradrmica de um derivado proteico purificado (soluo isotnica


estril de tuberculina tamponada por soluo salina fosfatada),uma combinao de antignios
micobacterianos que provocam uma resposta imunolgica (hipersensibilidade de tipo
retardado), representada por indurao, que deve ser medida em milmetros. O TST usando o
mtodo de Mantoux a forma de identificao de pessoas infectadas com o M. tuberculosis.
Os detalhes de como administrar, ler e interpretar um TST, so apresentados a seguir, usando
5 unidades de Tuberculina (UT) PPD-S. Uma alternativa 5 UT de Tuberculina PPD-S 2 UT
de Tuberculina PPD RT23.
O TST pode ser repetido vrias vezes, tendo-se o cuidado de alternar os antebraos e locais
de aplicao. Reaplicaes com intervalos menores de 6 meses podem apresentar respostas
mais intensas devido ao estmulo do teste anterior.

39
Figura 4: Realizao do TST

PRINCPIOS DE REALIZAO:
O TST consiste na injeco intradrmica de uma combinao de antgenos micobacterianos, que provoca uma
resposta imunolgica-hipersensibilidade do tipo retardada- representada por uma indurao, que deve se
medida em milmetros.
ADMINISTRAO
1. Localizar e limpar o local 2. Preparar a seringa 3. Injectar a 4. Verificar o local 5. Registar a
da injeco 5 10 cm (2 4 Verificar a data de tuberculina da injeco informao
polegadas) abaixo da expirao no frasco e Inserir a agulha Aps a injeco, Registar toda a
articulao do cotovelo assegurar que ele devagar, com o dever aparecer uma informao
Colocar o antebrao com a conte tuberculina PPD- bisel para cima num ppula intradrmica necessria
palma da mo para cima S (5 UT por 0.1 ml). ngulo de 515 . de 810 mm de requerida pela
numa superfcie firme e plana. Usar uma seringa de A agulha do bisel dimetro. Se no instituio (ex.
Seleccionar uma rea livre de dose nica com uma dever ser visvel aparecer, repetir a data e hora da
barreiras (ex. escaras, feridas) agulha pequena ( - a logo abaixo da injeco a pelo administrao
para o teste. polegadas) de superfcie da pele. menos, 5 cm (2 do teste,
Limpar a rea com um calibre 27-com bisel polegadas) do local localizao do
algodo com lcool. curto. original. local da
Encher a seringa com injeco,
0.1 ml de tuberculina. nmero do lote
da tuberculina).

LEITURA
Os resultados devero ser lidos entre as 48 e 72 horas aps a administrao. Um doente que no regresse
dentro das 72 horas provavelmente necessitar de outro TST
1. Inspeccionar o local 2. Palpar a 3. Marcar a 4. Medir o dimetro da 5. Registar o
Inspeccionar visualmente indurao indurao indurao usando uma dimetro da
o local da injeco com Usar a ponta Usar as pontas rgua flexvel indurao
uma boa luz, e medir a dos dedos para dos dedos como Colocar a linha 0 da rgua No registar como
indurao encontrar as um guia para na margem esquerda da positivo ou negativo.
(espessamento da pele), margens da marcar as indurao. Registar as medidas
no o eritema indurao. margens da Ler a linha da rgua na sempre em milmetros.
(vermelhido da pele). indurao. margem direita da indurao Se no houver
(usar a medio mais pequena indurao, registar
se ficar entre duas graduaes como 0 mm
na escala em mm).

INTERPRETAO
O dimetro da indurao de 5 mm considerado
positivo em:
Crianas infectadas com o HIV
Crianas com desnutrio grave (com evidncia
clnica de marasmo ou kwashiorkor).
O dimetro da indurao 10 mm considerado positivo
em: Todas as outras crianas (quer tenham ou no
recebido a vacina BCG).

40
Tabela 10: Causas de TST falsos-negativos e falsos-positivos

Causas de TST falsos-negativos Causas de TST falsos-positivos

Administrao ou interpretao incorrectas do teste Interpretao incorrecta do teste


Infeco com o HIV Vacinao com o BCG
Armazenamento inadequado da Tuberculina Infeco com micobactrias no
tuberculosas
Infeces virais (ex. sarampo, varicela)
Vacinao com o vrus vivo (dentro de 6 semanas)
Desnutrio
Infeces bacterianas (ex. tifide, lepra, pertussis)
Medicao imunosupressora (ex. corticosteroides)
Recm-nascidos
Imunodeficincias primrias
Doenas do S. linftico (ex. doena de Hodgkin,
linfoma, leucemia, sarcoidose)
Hipoproteinmia
TB grave

41
Anexo 2:
Procedimento para obteno de amostras clnicas para baciloscopias
Este anexo apresenta os procedimentos bsicos, com mtodos simples, para a obteno de
amostras clnicas em crianas, para a realizao de baciloscopia da expectorao, aspirado
gstrico e induo da expectorao.

A. Expectorao
Todas as amostras de expectorao produzidas pelas crianas devem ser enviadas para
baciloscopia e, sempre que disponvel, para cultura. As crianas que conseguem produzir uma
amostra de expectorao podem ser infecciosas, portanto, como nos adultos, deve ser-lhes
pedido para realizar a colheita ao ar livre e nunca num local fechado (como casas de banho) a
no ser que haja um quarto especialmente equipado para este efeito. Devem ser obtidas duas
amostras: uma amostra imediata (na primeira avaliao), uma segunda amostra na manh do
dia seguinte (matinal).

Tcnica (adaptado- Laboratory services in tuberculosis control. Part II. Microscopy (1))
1. Tranquilizar a criana explicando-lhe (e a qualquer membro da famlia) as razes para a
colheita de expectorao.
2. Explicar criana como lavar a boca com gua antes da produo da amostra. Isto ajudar
a remover restos de comida ou qualquer bactria contaminante da boca.
3. Explicar criana para realizar duas respiraes profundas, sustendo a respirao por
alguns segundos aps cada inspirao, e depois expirar devagar. Pedir-lhe para respirar uma
terceira vez e depois expirar com toda a fora. Pedir-lhe para inspirar novamente e depois
tossir. Isto dever produzir expectorao do fundo dos pulmes. A criana deve manter o
escarrador perto dos lbios e escarrar nele com cuidado, depois de uma tosse produtiva.
4. Se a quantidade de expectorao revelar-se insuficiente, encorajar o doente a tossir
novamente at que seja obtida uma amostra satisfatria. Recordar que muitos doentes no
podem produzir expectorao do fundo do pulmo em apenas alguns minutos. Dar criana
tempo suficiente para que possa produzir uma expectorao profunda.
5. Se no houver expectorao, considerar o escarrador como usado e deite-o fora de maneira
apropriada.

B. Aspirado gstrico
As crianas com TB engolem muco contendo M. tuberculosis. A aspirao gstrica uma
tcnica usada para colher o contedo gstrico, para tentar confirmar o diagnstico da TB por
microscopia e cultura. Devido ao desconforto causado criana, e geralmente baixa
rentabilidade da microscopia com esta tcnica, ela apenas dever ser usada onde existe
cultura. A microscopia pode algumas vezes dar resultados falsos-positivos (em especial nas
crianas infectadas pelo HIV e que estejam em risco de terem micobactrias no-
tuberculosas).

O aspirado gstrico usado para a colheita de amostras para microscopia e cultura nas
crianas pequenas, que no conseguem expectorar de forma espontnea ou induzida, usando
o soro salino hipertnico. mais til nas crianas pequenas hospitalizadas. Contudo, a
rentabilidade diagnstica (cultura positiva) de uma srie de trs aspirados gstricos de
apenas 25 50% em crianas com TB activa, portanto a baciloscopia ou cultura negativas
nunca excluem a TB infantil.

O aspirado gstrico deve ser realizado em cada doente em duas manhs consecutivas. Este
o nmero que parece maximizar a rentabilidade da positividade das amostras. Notar que o
primeiro aspirado tem maior rentabilidade. A realizao do teste de forma apropriada requer
normalmente duas pessoas (uma que realiza o teste e um assistente). As crianas no devem
ter comido durante pelo menos 4 horas (3 horas nos bebs) antes do exame, e as crianas

42
com contagem de plaquetas baixa ou com tendncia para hemorragias, no devem realizar o
exame.

necessrio o seguinte material:


Luvas
Sonda nasogstrica (normalmente n10 ou maior)
Seringa de 5, 10, 20 ou 30 cm 3 , com conector apropriado sonda nasogstrica
Papel de litmus
Contentor para o escarro
Caneta (para marcar as amostras)
Fichas de requisio do laboratrio
gua esterilizada ou soro fisiolgico (0.9% NaCl)
Soluo de bicarbonato de sdio (8%)
lcool/clorexidina.

Tcnica
O exame deve ser feito logo de manh no doente internado, ao acordar, na cama da criana ou
num quarto de exames da enfermaria (se disponvel). A criana deve ter comido h pelo menos
4 horas (bebs h 3 horas) antes do exame.

1. Preparar todo o material antes de iniciar o exame.


2. Colocar a criana de costas ou de lado. O assistente deve segurar a criana.
3. Medir a distncia entre o nariz e o estmago, para avaliar a distncia necessria para
inserir a sonda no estmago.
4. Ligar uma seringa sonda nasogstrica.
5. Inserir com cuidado a sonda no nariz e avan-la at ao estmago.
6. Aspirar o contedo gstrico (25 ml) com auxlio da seringa ligada sonda
nasogstrica.
7. Para verificar se a posio da sonda correcta, faa o teste do contedo gstrico com
o papel de litmus: litmus azul passa a vermelho (em resposta ao contedo cido do
estmago). Isto pode tambm ser realizado injectando ar (ex: 35 ml) da seringa no
estmago e ouvindo com estetoscpio em cima do estmago).
Se no for aspirado nenhum fludo, injectar 510 ml de gua esterilizada ou soro
fisiolgico e tentar aspirar novamente. Se mesmo assim no houver sucesso,
tentar de novo (No repetir mais do que trs vezes.)
8. Aspirar o contedo gstrico (idealmente pelo menos 510 ml).
9. Transferir o fluido gstrico da seringa para um contentor estril (colector de
expectorao).
10. Adicionar amostra um volume equivalente de soluo de bicarbonato de sdio (de
forma a neutralizar o contedo cido gstrico e assim prevenir a destruio dos bacilos
da TB).

Aps o exame

1. Limpar o contentor da amostra com lcool/clorexidina para prevenir a infeco cruzada e


rotular o contentor.
2. Preencher a ficha de requisio do laboratrio.
3. Transportar, o mais rpido possvel (dentro de 4 horas), a amostra (numa caixa refrigerada)
ao laboratrio para anlises.
4. Se o transporte levar mais de 4 horas, colocar a amostra na geleira (48 C) e mant-la at
ser transportada.
5. Dar criana a sua comida habitual.

43
Biosegurana

A aspirao gstrica normalmente no uma tcnica que provoque aerossis. Como as


crianas pequenas tambm tm um risco pequeno de transmitirem a infeco, a aspirao
gstrica pode ser considerada uma tcnica de baixo risco de transmisso da TB e pode ser
realizada com segurana na cama da criana ou num quarto de exames de rotina.

C. Induo da expectorao
A induo da expectorao considerada um exame de baixo risco. Muito poucos efeitos
secundrios foram reportados, e incluem tosse, pieira ligeira e hemorragia nasal. Estudos
recentes mostraram que esta tcnica pode ser realizada com segurana mesmo nas crianas
pequenas, embora o pessoal necessite de formao e material especializado para realizar este
exame em tais doentes.

Notar que, ao contrrio da aspirao gstrica, a induo da expectorao uma tcnica


que produz aerossis. Portanto, sempre que possvel, esta tcnica deve ser realizada
num quarto isolado, que tenha medidas adequadas de controlo da infeco.

44
Figura 5: Induo da expectorao

Material necessrio:
1. Seringa de 5 ml
2. Escarrador
3. Caneta para marcar
as amostras
4. Salbutamol
nebulizvel
5. Soluo salina
hipertnica ( 3%) ou
soro fisiolgico

Descrio da tcnica:

1. Tranquilizar a criana explicando-lhe (e a qualquer membro da famlia) as razes para a


colheita de expectorao.
2. Explicar criana como lavar a boca com gua antes da produo da amostra. Isto ajudar
a remover restos de comida ou qualquer bactria contaminante da boca.
3. Administrar um bronco dilatador (ex. salbutamol) para reduo do risco de sibilncia.
4. Administrar um nebulizador salino hipertnico (3% NaCl) ou soro fisiolgico por 15 minutos
ou at que 5 cm3 da soluo tenham sido completamente administradas.
3. Fazer fisioterapia se necessrio; isto til para mobilizar as secrees.
4. Nas crianas mais velhas que conseguem expectorar, explicar criana para realizar duas
respiraes profundas, sustendo a respirao por alguns segundos aps cada inspirao, e
depois expirar devagar. Pedir-lhe para respirar uma terceira vez e depois expirar com toda a
fora. Pedir-lhe para inspirar novamente e depois tossir. Isto dever produzir expectorao do
fundo dos pulmes. A criana deve manter o escarrador perto dos lbios e escarrar nele com
cuidado, depois de uma tosse produtiva.
4. Se a quantidade de expectorao revelar-se insuficiente, encorajar o doente a tossir
novamente at que seja obtida uma amostra satisfatria. Recordar que muitos doentes no
podem produzir expectorao do fundo do pulmo em apenas alguns minutos. Dar criana
tempo suficiente para que possa produzir uma expectorao profunda.
5. Se no houver expectorao, considerar o escarrador como usado e deite-o fora de maneira
apropriada.
5. Nas crianas incapazes de expectorar (ex. crianas pequenas), fazer o seguinte: (i) suco
das narinas para remoo das secrees nasais; ou (ii) aspirao naso-farngea para colectar
uma amostra adequada.

As crianas nas seguintes situaes no devem fazer a induo da expectorao:


Jejum inadequado: se a criana no estiver em jejum durante pelo menos 3 horas,
adiar o exame at ao tempo apropriado.
Sndroma de dificuldade respiratria (incluindo a respirao rpida, pieira, hipxia).
Intubao.
Hemorragia: contagem de plaquetas baixa, tendncia para sangrar, epistaxis grave
(sintomtico ou contagem de plaquetas <50/ml sangue).
Nvel de conscincia reduzido.
Histria significativa de asma (diagnosticada e tratada por um clnico)

45
Anexo 3: Ficha de rastreio de TB para crianas
Repblica de Moambique
Ministrio da Sade

Direco Nacional de Promoo da Sade e Controlo das Doenas


Programa Nacional de Controlo da Tuberculose
Questionrio de Rotina para Rastreio da Tuberculose
em Crianas infectados pelo Vrus do HIV
O questionrio deve ser administrado a todos as crianas infectadas pelo HIV em cada vista clnica
nas consultas integradas
NOME: ______________________________________________ NID:__________________

SE RESPONDER SIM A QUALQUER DAS PERGUNTAS: Pesquisar tuberculose


Data de Data de Data de Data de Data de
Data de preenchimento do rastreio: rastreio: rastreio: rastreio: rastreio:
questionrio: ___/___/__ ___/___/__ ___/___/__ ___/___/__ ___/___/___
Tm tosse?
Tm febres?
Perda de peso ou falncia de
crescimento?
Falta de vontade de brincar/fadiga?
Contacto com paciente TB pulmonar?
Aumento no doloroso dos gnglios no
pescoo-linfadenite cervical?
Conduta:
Escarro
Aspirado gstrico
Escarro induzido
BK Toracocenteses
Exames Paracenteses
pedidos PL
RX
Mantoux
Puno com agulha fina
Ecografia
Escarro
Aspirado gstrico
Escarro induzido
Resultados BK Toracocenteses
dos Paracenteses
exames PL
RX
Mantoux
Puno com agulha fina
Ecografia
Seleccionar o tipo de TB: pulmonar BK+ Pulmonar BK- Pulmonar sem BK feito Extrapulmonar
Disseminada
Data de diagnstico:__/___/_____
Tratamento TB Incio: Data:___/___/______ Fim Data:___/___/______

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