NO NAMA NIP/NRPTT GOL

1 A Nurjaman D, S.Kep, M.Si, M.Mkes 19660211 198803 1 004 Pembina IV/a

2 Siti Kodariah, S.ST 19690715 199203 2 011 Penata III/d
3 Dedeh Sopaenah, S.IP 19680824 198903 2 004 Penata III/c
4 dr. Taupiq Nugraha 19790705 201412 1 001 Penata Muda TK I III/b
5 dr. Rizal Budiono, MARS 19850626 201412 1 001 III/b
6 Ade Juhara, Amd.Kep 19641108 199203 1 011 III/b
7 Yeti Yuliati, Amd.Kep 19810414 200604 2 011 III/b
8 Dandan Wildan, Amd.Kep 19771001 200604 1 014 Penata Muda III/a
9 Kokom Juariah, S.ST 19750307 200604 2 002 III/a
10 Deti Helida, Amd.Kep 19810721 201411 2 002 II/c
11 Nining Siti Ningrum 19700506 200901 2 001 II/b
12 Dede Hidayat 19680803 200901 1 003 II/b
13 Oping Muhtiar 19730301 201411 1 001 I/c
14 Devi Candra Firmansyah, S.Kep TKK
15 Nurul Nurintani, S.ST 19870626 201704 2 004
16 Dedeh Hadidah, SKM 19870313 201704 2 006
17 Siti Rungkat, Amd.Keb 873.32.21.09.0310
18 Kiki Kania, S.ST 19840521 201704 2 001
19 Haryati Fuji Astuti , Amd.Keb 873.32.21.11.0765
20 Risa Nurfarida, S.ST 873.32.21.10.0422
21 Zeppy Bakti Hambali
22 Dori Tunggara, M.Si
23 Tian Rustiani, S.Si
24 Yuliawati, Amd.Kep
25 Irpan Amd.Kep
26 AA Rachman Sukma NH, Amd.Kep
27 Randy Ariasandy S, Amd.Kep
28 Imaniar Sri Erviani, S.Tr.Keb
29 Triani Yurika Fajar, Amd.Keb
30 Dede Ropik, Amd.Keb
31 Cecep A Nurjaman , S.kep
32 Irwan Kurniawan
33 Deni Prasetia Juhara, Amd.Kep
34 Ai Khoeriah, Amd.Keb
35 Lilis Suryani, Amd.Kep
36 Santi Sumiati Kurniawan, Amd.Kep
37 Yuli Siti Nurjanah, Amd.Keb
38 Agung Yuliadi Ar Rasyid, Amd.Kep
39 Lia Nurlela, Amd.Kep
40 Anisa Nurdaya Zamil, Amd.Keb
41 Elga Pebrianti Putri, S.Tr.Keb
42 Sinta Yustina Dewi, Amd.Keb
43 Nina Marlina, Amd.Keb
44 Ai Saripah, Amd.Keb
45 Neng Nurlela, Amd.Keb
46 Luthvi Garnita Sambas, Amd.Keb
47 Elfina Dianingsih, Amd.Keb
48 Mega Putri Agustini, Amd.keb
49 Siti Dahlia, Amd.Keb
50 Nur Setiabudi, Amd.Kep
51 Deka Imam Maolana, Amd.Kep
52 Riki Gustiawan, Amd.Kep
53 Gangan Taupiq Saputra, Amd.Kep
54 Nelis Yuningsih, Amd.Kep
55 Gina Sonia
56 Mariah
57 Dede Rohendi
58 Alfin Nurfikriadi. S.Kep
59 Adinda Dwi Septiyuna AF
60 Karwati, Amd.Keb
61 Sri Atin, Am.Keb
62 Anwar Zamil
63 Yulis Sri Tresna, Amd.Keb
64 Ranti Komalasari, Amd.Keb
65 Lulu Sri Raeka, Amd.Keb
66 Sri Novitasari
67 Gun-Gun Saepuloh
68
69
70
 JABATAN

Kepala UPT Puskesmas Sindangratu

Bidan Fungsional/Bendahara Penerimaan Pembantu
Kepala Sub Bagian Tata Usaha
Dokter Fungsional
Dokter Fungsional
Penanggung Jawab Program Imunisasi
Penanggung Jawab Rawat Inap
Perawat Pelaksana
Bidan Fungsional/ Penanggung Jawab KIA
Perawat Pelaksana
Kepegawaian
Kepegawaian
Bendahara Pengeluaran Pembantu
Penanggung Jawab Program TB Paru
Bides Jayamekar
Bides Sukamulya / Penanggung Jawab Prog. PROMKES
Bidan Pelaksana PONED
Bides Wangunjaya / Bidan Pelaksana KIA
Bidan Pelaksana PONED
Bidan Pelaksana PONED
Staff Tata Usaha
Penanggung Jawab Program Kesling
Penanggung Jawab Kefarmasian
Perawat Pelaksana Rawat Inap
Penanggung Jawab UGD
Perawat Pelaksana Rawat Inap
Perawat Pelaksana Rawat Inap
Bidan Pelaksana PONED
Bidan Pelaksana PONED
Perawat Pelaksana
Penanggung Jawab Pustu Pasirlangu
Penanggung Jawab Poskesdes Sukamulya
Perawat Pelaksana /Pembantu Teknis BPP
Bidan Pelaksana Desa Pasirlangu
Perawat Pelaksana Rawat Inap
Perawat Pelaksana Rawat Inap
Bidan Desa Sukamulya
Perawat Pelaksana Rawat Inap
Perawat Pelaksana Rawat Inap
Bidan Pelaksana PONED
Bidan Pelaksana PONED
Bidan Pelaksana PONED
Bidan Pelaksana PONED
Bidan Pelaksana PONED
Bidan Desa Wangunjaya
Bidan Desa Talagawangi
Bidan Desa Panyindangan
Bidan Pelaksana
Bidan Pelaksana Desa Depok
Perawat Pelaksana Rawat Inap
Perawat Pelaksana Rawat Inap
Penanggung Jwab Pustu Talagawangi
Perawat Pelaksana Rawat Inap

Penanggung Jawab Pustu Panyindangan

Staff Tata Usaha
Staff Tata Usaha
Staff Tata Usaha

Perawat Pelaksana rawat jalan

Penanggung Jawab Laboratorium

Bidan Pelaksana Desa Jayamekar

Bidan Pelaksana Desa Wangunjaya
Staff Tata Usaha
Bidan Pelaksana Desa Panyindangan
Bidan Pelaksana KIA
Bidan Pelaksana KIA
Pelaksana Laboratorium
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DTP SINDANGRATU
Jln. Bungbulang-Garut Kecamatan Pakenjeng. Kode Pos 44164
Email: puskesmasdtpsindangratu@gmail.com

SURAT - TUGAS
Nomor : 800/ /PKM/2017
Tanggal : 22-Jul-17

Yang Bertanda Tangan di Bawah ini Kepala UPT Puskesmas Sindangratu Kecamatan Pakenjeng:

Nama : A Nurjaman D, S.Kep, M.Si, M.Mkes

NIP : 19660211 198803 1 004
Pangkat /Gol : Pembina IV/a
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Sindangratu

Memberi tugas kepada :

NO NAMA/NIP/NRPTT TANGGAL TEMPAT TUJUAN MAKSUD PERJALANAN

Devi Candra Firmansyah, S.Kep

UPT Puskesmas Kaji Banding Kegiatan
11 22 Juli 2017
Pameungpeuk Program
NIP : -

Irwan Kurniawan
UPT Puskesmas Kaji Banding Kegiatan
12 22 Juli 2017
Pameungpeuk Program
NIP : -

Lulu Sri Raeka, Amd.Keb UPT Puskesmas Kaji Banding Kegiatan

13 22 Juli 2017
Pameungpeuk Program
NIP : -

Ranti Komalasari, Amd.Keb UPT Puskesmas Kaji Banding Kegiatan

14 22 Juli 2017
Pameungpeuk Program
NIP : -

Luthvi Garnita Sambas, Amd.Keb UPT Puskesmas Kaji Banding Kegiatan

15 22 Juli 2017
Pameungpeuk Program
NIP -

Mega Putri Agustini, Amd.keb UPT Puskesmas Kaji Banding Kegiatan

16 22 Juli 2017
Pameungpeuk Program
NIP : -
Demikian Surat Tugas ini di buat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya.

Sindangratu, 22 Juli 2017

Kepala UPT Puskesmas Sindangratu

A Nurjaman D, S.Kep, M.Si, M.Mkes

NIP. 19660211 198803 1 004
Tanggal 7/22/2017

Tempat UPT Puskesmas Pameungpeuk

Hari Sabtu
3/9/2019
Hal Kaji Banding Kegiatan Program
Tgl Pembuatan 21 Juli 2017
 Lampiran:
Nomor : 800/ / PK
Tanggal : 06 Juli s.d 07 Jul

NO NAMA NIP/NRPTT JABATAN TEMPAT TUJUAN

Kepala UPT Puskesmas UPT Puskesmas

1 A Nurjaman D, S.Kep, M.Si, M.Mkes 19660211 198803 1 004
Sindangratu Pameungpeuk
Kepala Sub Bagian Tata Gedung Patriot Jl.
2 Dedeh Sopaenah, S.IP 19680824 198903 2 004
Usaha Pananjung cipanas
Gedung Patriot Jl.
3 dr. Taupiq Nugraha 19790705 201412 1 001 Dokter Fungsional
Pananjung cipanas
Gedung Patriot Jl.
4 Dandan Wildan, Amd.Kep 19771001 200604 1 014 Perawat Pelaksana
Pananjung cipanas
Penanggung Jawab Prog. Gedung Patriot Jl.
5 Dedeh Hadidah, SKM CPNS
Promkes Pananjung cipanas
Gedung Patriot Jl.
6 Nurul Nurintani, S.ST CPNS Bidan Pelaksana
Pananjung cipanas
Gedung Patriot Jl.
7 Haryati Fuji Astuti, Amd.Keb 873.32.21.11.0765 Bidan Pelaksana
Pananjung cipanas
Gedung Patriot Jl.
8 Tian Rustiani, S.Si Pelaksana Farmasi
Pananjung cipanas
Gedung Patriot Jl.
9 Nelis Yuningsih, Amd.Kep Perawat Pelaksana
Pananjung cipanas
Gedung Patriot Jl.
10 Irwan Kurniawan Perawat Pelaksana
Pananjung cipanas
Gedung Patriot Jl.
11 Luthvi Garnita Sambas, Amd.Keb Bidan Pelaksana
Pananjung cipanas
Gedung Patriot Jl.
12 Mega Putri Agustini, Amd.Keb Bidan Pelaksana
Pananjung cipanas
Gedung Patriot Jl.
13 Lulu Sri Raeka, A.d.Keb Bidan Pelaksana
Pananjung cipanas
Gedung Patriot Jl.
14 Adinda Dwi septiyuna Pelaksana Laboratorium
Pananjung cipanas

Sindangratu, 0
Menget
Kepala UPT Puskes

A Nurjaman D, S.Ke
19660211 198
Nomor : 800/ / PKM /2017
Tanggal : 06 Juli s.d 07 Juli 2017

MAKSUD
PERJALANAN
Kaji Banding Kegiatan
Program
Workshop Audit
Internal
Workshop Audit
Internal
Workshop Audit
Internal
Workshop Audit
Internal
Workshop Audit
Internal
Workshop Audit
Internal
Workshop Audit
Internal
Workshop Audit
Internal
Workshop Audit
Internal
Workshop Audit
Internal
Workshop Audit
Internal
Workshop Audit
Internal
Workshop Audit
Internal

Sindangratu, 06 Juli 2017

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Sindangratu

A Nurjaman D, S.Kep, M.Si, M.Mkes

19660211 198803 1 004
 RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPPD Nomor : 800/ /PKM/2017

Tanggal : Saturday, July 22, 2017

NO RINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1 Uang Makan -

2 Transport Lokal Rp 90,000

3 Uang Saku Rp 60,000

4 Uang Penginapan -

JUMLAH Rp 150,000
Terbilang : Seratus Ribu Rupiah

Garut, 22-Jul-17
Telah di bayar Telah Menerima
Sejumlah Rp 150,000 Uang Sebesar Rp 150,000
Bendahara Pengeluaran Pembantu
UPT Puskesmas Sindangratu Yang Menerima

Oping Muhtiar Devi Candra Firmansyah, S.Ke

19730301 201411 1 001 Err:509

PERHITUNGAN SPD RAMPUNG

Ditetapkan Sejumlah : Rp 150,000

Yang telah di bayar semula : Rp 150,000
Sisa Kurang/Lebih : -

Mengetahui/Menyutujui
Kuasa Pengguna Anggaran
UPT Puskesmas Sindangratu
A Nurjaman D, S.Kep, M.Si, M.Mkes
19660211 198803 1 004
ah, S.Kep
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SINDANGRATU
Jln. Bungbulang-Garut Kecamatan Pakenjeng. Kode Pos 44164

Kode : 800
Nomor : ..

SURAT PERJALANAN DINAS

( S PD )
1. Pejabat Yang Memberi Perintah A Nurjaman D, S.Kep, M.Si, M.Mkes 1.

2. Nama / NIP Pegawai yang diperintah Devi Candra Firmansyah, S.Kep / 2.

3. a. Pangkat dan Golongan Ruang Gaji menurut PP No. 6 a. - 3.

Tahun 2007

b. Jabatan/Instansi b. Staff Tata Usaha / Dinas Kesehatan

c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. Rp 100,000

4. Maksud Perjalanan Dinas Kaji Banding Kegiatan Program 4.

5. Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan roda Dua 5.

6. a. Tempat Berangkat a. UPT Puskesmas Sindangratu 6.

b. Tempat Tujuan b. 1 ( Hari ) Kabupaten Garut

7. a. Lama Perjalanan Dinas a. 1 ( Hari ) 7.

b. Tanggal Berangkat b. 22 Juli 2017

c. Tanggal harus Kembali / tiba di tempat baru*) c. 22 Juli 2017

8. Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan 8.

9. Pembebanan Anggaran APBD II 9.

a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kabupaten Garut

b. Mata Anggaran b.

10. Keterangan Lain-lain 10.

*) Coret yang tidak perlu Dikeluarkan di : Garut

Tanggal : 22 Juli 2017
 Kepala UPT Puskesmas Sindangratu
Kecamatan Pakenjeng

A Nurjaman D, S.Kep, M.Si, M.Mkes

NIP. 19660211 198803 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DTP SINDANGRATU
Jln. Bungbulang-Garut Kecamatan Pakenjeng. Kode Pos 44164

Kode : 800
Nomor : ..

SURAT PERJALANAN DINAS

( S PD )
Pejabat Yang Memberi Perintah A Nurjaman D, S.Kep, M.Si, M.Mkes 1. Pejabat Y

Nama / NIP Pegawai yang diperintah Err:509 / Err:509 2. Nama / N

a. Pangkat dan Golongan Ruang Gaji menurut PP No. 6 a. - - 3. a.

Tahun 2007

b. Jabatan/Instansi b. Bidan Pelaksana / Dinas Kesehatan b.

c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. - c.

Maksud Perjalanan Dinas Kaji Banding Kegiatan Program 4. Maksud P

Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan roda empat 5. Alat angk

a. Tempat Berangkat a. UPT Puskesmas Sindangratu 6. a.

b. Tempat Tujuan b. 1 ( Hari ) Kabupaten Garut b.

a. Lama Perjalanan Dinas a. 2 (dua) hari 7. a.

b. Tanggal Berangkat b. 06 Juli 2017 b.

c. Tanggal harus Kembali / tiba di tempat baru*) c. 07 Juli 2017 c.

Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan 8. Pengikut

Pembebanan Anggaran APBD II 9. Pembeba

a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kabupaten Garut a.

b. Mata Anggaran b. b.

Keterangan Lain-lain 10. Keterang

*) Coret yang tidak perlu Dikeluarkan di : Garut

Tanggal : 07 Juli 2017
 Kepala UPT Puskesmas Sindangratu
Kecamatan Pakenjeng

A Nurjaman D, S.Kep, M.Si, M.Mkes

NIP. 19660211 198803 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SINDANGRATU
Jln. Bungbulang-Garut Kecamatan Pakenjeng. Kode Pos 44164

Kode : 800
Nomor : ..

SURAT PERJALANAN DINAS

( S PD )
Pejabat Yang Memberi Perintah A Nurjaman D, S.Kep, M.Si, M.Mkes 1. Pejabat Yan

Nama / NIP Pegawai yang diperintah Err:509 / Err:509 2. Nama / NIP

Pangkat dan Golongan Ruang Gaji menurut PP No. 6 a. - - - 3. a.

Tahun 2007

Jabatan/Instansi b. Bidan Pelaksana / Dinas Kesehatan b.

Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. Rp - c.

Maksud Perjalanan Dinas Kaji Banding Kegiatan Program 4. Maksud Pe

Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan roda Empat 5. Alat angku

Tempat Berangkat a. UPT Puskesmas Sindangratu 6. a.

Tempat Tujuan b. 1 ( Hari ) Kabupaten Garut b.

Lama Perjalanan Dinas a. 2 (dua) hari 7. a.

Tanggal Berangkat b. 06 Juli 2017 b.

Tanggal harus Kembali / tiba di tempat baru*) c. 07 Juli 2017 c.

Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan 8. Pengikut :

Pembebanan Anggaran APBD II 9. Pembebana

Instansi a. Dinas Kesehatan Kabupaten Garut a.

Mata Anggaran b. b.

Keterangan Lain-lain 10. Keterangan

*) Coret yang tidak perlu Dikeluarkan di : Garut

Tanggal : 30 Desember 1899
 Kepala UPT Puskesmas Sindangratu
Kecamatan Pakenjeng

A Nurjaman D, S.Kep, M.Si, M.Mkes

0
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DTP SINDANGRATU
Jln. Bungbulang-Garut Kecamatan Pakenjeng. Kode Pos 44164

Kode : 800
Nomor : ..

SURAT PERJALANAN DINAS

( S PD )
Pejabat Yang Memberi Perintah A Nurjaman D, S.Kep, M.Si, M.Mkes

Nama / NIP Pegawai yang diperintah Err:509 / Err:509

Pangkat dan Golongan Ruang Gaji menurut PP No. 6 a. -

Tahun 2007

Jabatan/Instansi b. Pelaksana Laboratorium / Dinas Kesehatan

Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. -

Maksud Perjalanan Dinas Kaji Banding Kegiatan Program

Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan roda empat

Tempat Berangkat a. UPT Puskesmas Sindangratu

Tempat Tujuan b. 1 ( Hari ) Kabupaten Garut

Lama Perjalanan Dinas a. 2 (dua) hari

Tanggal Berangkat b. 06 Juli 2017

Tanggal harus Kembali / tiba di tempat baru*) c. 07 Juli 2017

Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan

Pembebanan Anggaran APBD II

Instansi a. Dinas Kesehatan Kabupaten Garut

Mata Anggaran b.

Keterangan Lain-lain

*) Coret yang tidak perlu Dikeluarkan di : Garut

Tanggal : 07 Juli 2017
 Kepala UPT Puskesmas Sindangratu
Kecamatan Pakenjeng

A Nurjaman D, S.Kep, M.Si, M.Mkes

0
 I. SPPD Nomor : 800/ /PKM/2017
Berangkat dari
: UPT Puskesmas Sindangratu
(tempat kedudukan)
Ke :
UPT Puskesmas Pameungpeuk

Pada Tanggal : 22 Juli 2017

Kepala : UPT Puskesmas SINDANGRATU

A Nurjaman D, S.Kep, M.Si, M.Mkes

NIP. 19660211 198803 1 004
II. Tiba di : UPT Puskesmas Pameungpeuk Berangkat dari : UPT Puskesmas Pameungpeuk
(tempat kedudukan)
Pada tanggal : 22 Juli 2017 Ke : UPT Puskesmas Sindangratu
Kepala : Pada Tanggal : 22 Juli 2017
Kepala :

19731102 199402 1 002 19731102 199402 1 002

III. Tiba di : Berangkat dari :
(tempat kedudukan)
Pada tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

NIP. NIP.
IV. Tiba di : Berangkat dari :
(tempat kedudukan)
Pada tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

NIP. NIP.
V. Tiba di : UPT Puskesmas Sindangratu Berangkat dari : UPT Puskesmas Pameungpeuk

( Tempat Kedudukan Pada Tanggal : 22 Juli 2017

Pada Tanggal : 22 Juli 2017 Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan
Dinas tersebut di atas benar dilakukan atas perintahnya
dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu yang sesingkat-singkatnya
 Pejabat Pembuat Komitmen Kepala UPT Puskesmas Sindangratu
Kepala UPT Puskesmas Sindangratu Kecamatan Pakenjeng

A Nurjaman D, S.Kep, M.Si, M.Mkes A Nurjaman D, S.Kep, M.Si, M.Mkes

NIP. 19660211 198803 1 004 NIP. 19660211 198803 1 004

VI. Catatan Lain-lain

VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD. Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan
keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.
 UPT
PUSKESMAS SINDANGRATU

VISUM HASIL KEGIATAN

Nama Kegiatan : Kaji Banding Kegiatan Program

Hari : Sabtu

Tanggal : 22 Juli 2017

Tempat / Lokasi : UPT Puskesmas Pameungpeuk Kabupaten Garut

Hasil Kegiatan
 Mengetahui Garut, 7/22/2017
Pejabat yang di Kunjungi

 UPT
PUSKESMAS SINDANGRATU

VISUM HASIL KEGIATAN

Nama Kegiatan : Kaji Banding Kegiatan Program

Hari : Sabtu

Tanggal : 22 Juli 2017

Tempat / Lokasi : UPT Puskesmas Pameungpeuk Kabupaten Garut

Hasil Kegiatan
 Mengetahui Garut, 7/22/2017
Pejabat yang di Kunjungi

Err:509
Err:509
 UPT
PUSKESMAS SINDANGRATU

VISUM HASIL KEGIATAN

Nama Kegiatan : Kaji Banding Kegiatan Program

Hari : Sabtu

Tanggal : 22 Juli 2017

Tempat / Lokasi : UPT Puskesmas Pameungpeuk Kabupaten Garut

Hasil Kegiatan
 Mengetahui Garut, 7/22/2017
Pejabat yang di Kunjungi

Err:509
Err:509
 UPT
PUSKESMAS SINDANGRATU

VISUM HASIL KEGIATAN

Nama Kegiatan : Kaji Banding Kegiatan Program

Hari : Sabtu

Tanggal : 22 Juli 2017

Tempat / Lokasi : UPT Puskesmas Pameungpeuk Kabupaten Garut

Hasil Kegiatan
 Mengetahui Garut, 7/22/2017
Pejabat yang di Kunjungi

Err:509
Err:509