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Avaliao Neuropsicolgica e Fissura Labiopalatina: Um Estudo de Caso Infantil

Resumo

Abstract

A fissura labiopalatina constitui-se como uma anomalia craniofacial congnita,

sendo a mais comum que compromete a face dos seres humanos, com incidncia

de 1 em cada 1000 recm-nascidos (Tolarov & Cervenka, 1998). Ainda que

estudos sugiram que esta populao (no acompanhada de outras sndromes)

desenvolva alteraes na linguagem na mesma proporo que crianas sem a

fenda (Golding-Kushner 2001, Bzoch 2004), outros autores encontraram

comprometimentos nas habilidades lingusticas assim como dficits nas reas

atencionais, de memria operacional e relacionadas ao desempenho escolar

(Tabaquim & Joaquim 2013, Jacob & Tabaquin 2014, Marcelino 2009, Broder et al

1998).

Por possurem um acometimento da funo velofarngea, que funciona para manter

a presso area intra-oral e direcionar o fluxo areo para a cavidade oral durante a

produo de fonemas, processo necessrio para a linguagem expressiva, indivduos

com a condio congnita encontram-se em um grupo de risco para o

desenvolvimento de atrasos na rea lingustica (Bzoch 2004). Estes impedimentos,

por sua vez, podem levar a falhas comunicativas que resultam na incapacidade de

gerar reforo recproco e ampliar as respostas do ouvinte, gerando um dficit nas

capacidades comunicativas e de aprendizagem a longo prazo (Marcelino 2009).

Dificuldades de cunho acadmico em indivduos com fissura labiopalatina tem sido

retratada em diversos estudos (Roberts et al 2012, Broder et al 1998), assim como


a mdia de seu Quociente de Inteligncia (QI) e desempenho em testes verbais

mostraram-se, em sua maioria, menores em comparao a indivduos sem a

condio (Straus & Broder 1993). Na avaliao das habilidades neuropsicolgicas,

Jacob e Tabaquim (2014) verificaram dficits no domnio da rea cognitivo

lingustica e de memria operacional.

Mesmo com a diversidade de estudos realizados sobre esta populao, pesquisas

sobre o desenvolvimento de suas funes superiores ainda so recentes e pouco

investigadas (Tabaquim & Joaquim 2013). Em sua reabilitao, pessoas com esta

condio deparam-se com diversos desafios que as predispe a distrbios

cognitivos e comportamentais (Jacob & Tabaquim 2014). O estudo das reas

funcionais pode ajudar em intervenes planejadas e focadas, alm de contribuir

para o conhecimento a respeito do funcionamento dos estados e processos

mentais, de forma que este artigo tem por objetivo identificar o perfil

neuropsicolgico de um indivduo portador de fenda palatina, especificamente

identificando as reas de possveis dficits cognitivos.

Apresentao do caso

O estudo foi desenvolvido como parte do trabalho de concluso da especializao

em neuropsicologia realizado no Hospital de Clnicas Gaspar Viana. O caso

selecionado para estudo foi de uma criana do gnero feminino, com 6 anos e nove

meses, cursando a primeira srie do Ensino fundamental em uma escola pblica de

Ananindeua-PA, foi encaminhada pelo hospital Ophir Loyola onde recebe

tratamento para a condio de fenda palatina aps resultado inconclusivo do teste

de audiometria, pois a mesma no conseguia compreender os comandos do teste,

acabando por no explicar as dificuldades apresentadas.


As queixas relatadas pela escola e pela me foram: dificuldade de ateno,

compreenso e aprendizagem, no saber ler nem escrever (apenas copiar, com

muita lentido, as letras do quadro), repetir sempre a ltima letra ouvida quando

tentam ensin-la o alfabeto, problemas para ser compreendida pelas limitaes

ocasionadas pela fenda e mostrar-se constantemente aborrecida ao no ser

entendida.

A. a segunda filha de uma gravidez no planejada e possui uma irm de 9 anos. A

me realizou pr-natal sem intercorrncias mdicas. O parto ocorreu aos 8 meses

em casa e A. demorou a chorar, apresentou o palato fendido e ausncia da

campainha, seu peso ao nascer foi estimado em 1,5kg, falava me com 1 ano,

andou por volta de 1 ano e 8 meses com ajuda de andador e o controle

esfincteriano ocorreu entre 1 ano e 6 meses a 2 anos. Submeteu-se a duas cirurgias

para correo da fenda e construo da vula, uma com 1 anos e 6 meses e outra

aos 2 anos, ainda deixando parte da fenda que s poder ser fechada

completamente depois de trocada toda a dentio da criana, a vula encontra-se

partida, fazendo com que a fala expressiva espontnea ainda esteja parcialmente

comprometida. Aps a segunda cirurgia a me relatou que A. mostrou-se mais

agitada e alerta.

A. fez tratamento com uma fonoaudiloga quinzenalmente no hospital Ophir Loyola

por trs meses que posteriormente passou a ser apenas mensalmente.

Com relao sociabilidade, a me relata que A. tmida, tem apenas dois amigos

na escola. Em casa sua rotina consiste em assistir televiso, raramente brinca e

quando o faz sem companhia. Aborrece-se com frequncia em virtude das

pessoas no entenderem o que diz, preferindo, na maioria das vezes, calar-se.


O processo diagnstico foi realizado de acordo com a seguinte bateria de testes:

Com a me

a) Escala de Maturidade Social Vineland17;

Com a criana

Avaliao Neuropsicolgica:

b) Escala de Inteligncia Wechsler para Crianas WISC-IV6;

c) Testes de nomeao de Boston16;

d) Escala de Maturidade Intelectual Columbia1;

e) Figura Complexa de Rey13;

f) Mtodos Horizonte12;

g) Teste de Aprendizagem Auditivo-Verbal de Rey (RAVLT)10.

Resultados

Os resultados dos testes foram considerados dos pontos de vista quantitativo e

qualitativo. Ao longo do processo diagnstico a paciente mostrou-se socivel,

sorridente e comunicativa, no momento da avaliao engajava-se facilmente no

incio, mas medida que frustrava-se ao se deparar com algo que no conseguia

responder comeava a agitar-se, andar pela sala e atender as questes

impulsivamente para terminar a tarefa mais rapidamente. Quando lhe foi imposto

limites em determinadas situaes, negava-se a realizar a tarefa e tentava sair da

sala.
Tabela 1. Testes neuropsicolgicos e resultados.

Funo Teste Resultados Classificao

Eficincia Intelectual WISC IV6 0,5 Dificuldade Grave


6
ndice de Compreenso Verbal (WISC IV) 0,1 Dificuldade Grave

ndice de Organizao Perceptual (WISC


21 Dificuldade Leve
IV)6

ndice de Velocidade de Processamento


0,2 Dificuldade Grave
(WISC IV)6

ndice de Memria Operacional (WISC IV)6 3 Dificuldade Grave

Columbia - Escala de Maturidade Mental1 43 Preservado

Memria de longo prazo episdica - plano Teste de Aprendizagem Auditivo-Verbal de


12/75 Dificuldade Grave
verbal Rey (RAVLT)10

Memria de longo prazo episdica - plano Figura Complexa de Rey Memria13


40 Dificuldade Leve
visuo-espacial

Memria de longo prazo semntica Informaes (WISC IV)6 1 Dificuldade Grave

Vocabulrio (WISC IV)6 1 Dificuldade Grave

Memria de curto prazo verbal Dgitos (WISC) 6 0,1 Dificuldade Grave

Linguagem Nomeao Boston Naming Test16 14/60 Dificuldade Grave

Funes Visuoperceptivas e Figura Complexa de Rey Cpia 13


10 Dificuldade Grave

Visuoconstrutivas Completar Figuras (WISC IV)6 34 Preservado

Funo Executiva abstrao Semelhanas (WISC IV)6 2 Dificuldade Grave

Dificuldade
Conceitos Figurativos (WISC IV)6 5
Moderada
Funo Executiva raciocnio Raciocnio Matricial (WISC IV) 6
50 Preservado

Raciocnio com Palavras (WISC IV)6 0,4 Dificuldade Grave

Funo Executiva - julgamento moral e tico Compreenso (WISC)6 0,1 Dificuldade Grave

Ateno sustentada Cdigos (WISC IV)6 2 Dificuldade Grave

Cancelamento (WISC IV)6 1 Dificuldade Grave

Dificuldade
Procurar Smbolos (WISC IV)6 9
Ateno alternada
Moderada

Na Escala de Maturidade Social Vineland17 sua pontuao foi correspondente

idade social de 6,1 anos.

Para avaliao da linguagem receptiva foram utilizados comandos simples de

pequenas tarefas para que a paciente as realizasse, de modo que ela conseguia
apenas buscar objetos em pontos que fossem sinalizados visualmente. Quando se

acrescentaram referncias que envolviam habilidades relacionadas memria,

funo executiva e linguagem e mais de duas aes, estas no foram completadas,

mostrando uma dificuldade grave de compreenso de comandos complexos. Na

questo da repetio A. foi capaz de repetir palavras ou sequencias simples.

Mesmo apresentando dficit na tarefa de nomeao avaliada atravs do Boston

Naming test, foi capaz de reconhecer objetos, se estes lhe fossem ditados.

O desempenho acadmico avaliado atravs do Mtodos Horizonte 12 mostrou que A.

ainda no consegue ler nem escrever sem ajuda de um modelo, consegue contar

somente at cinco, no reconhece as letras do alfabeto, consegue realizar contas

de soma e subtrao envolvendo nmeros at cinco. Consegue diferenciar

tamanhos (grande, pequeno, mdio), posies (atrs, na frente, ao lado, em cima,

embaixo, esquerda, direita, dentro, fora) e quantidade (cheio, vazio). Sabe nomear

figuras geomtricas simples como tringulo, quadrado e crculo, mas os nomeia

diferentemente (dado e bola). Colore figuras, ainda que no consiga respeitar

totalmente os contornos ou preench-las por completo. Sabe diferenciar cores

primrias, sem, no entanto, diferenciar tons escuros dos claros.

Discusso

Verificou-se que os resultados obtidos foram consistentes com a literatura referente

a dificuldades na rea da linguagem em indivduos com fissura palatina (Bzoch

2004, Gil-da-Silva-Lopes & Monlle 2014, Marcelino 2009, Tabaquim & Joaquim

2013, Jacob & Tabaquin 2014) podendo ser percebido tanto diretamente pelos

dficits encontrados nas tarefas de linguagem receptiva e nomeao como em

funes superiores que dependem indiretamente desta habilidade como a memria


de longo prazo episdica do plano verbal (que refere-se a capacidade de reter

memrias e acontecimentos referentes a questo verbal), semntica (capacidade de

evocar conhecimentos adquiridos no contexto escolar e estabelecer relaes

conceituais), de curto prazo verbal (capacidade de reter pequenas quantidades de

informao e manipulao das mesmas em conjunto com mecanismos atencionais

e de execuo), abstraes verbais, raciocnio com palavras e julgamento moral e

tico.

Crianas com alteraes da produo da fala, linguagem e compreenso possuem

maior predisposio para apresentar atraso na aquisio das primeiras palavras,

produo de pequenas sentenas, problemas na recuperao de palavras e

dificuldade de raciocnio verbal quando comparadas com seus pares (Marcelino

2009). Ao considerarmos a melhora no desempenho em tarefas que dependem de

auxlio visual em detrimento do lingustico/auditivo como Figura Complexa de Rey

memria13, e as habilidades preservadas em testes de maturao mental:

Columbia1, e percepo de detalhes: Completar Figuras (WISC IV)6, sugere ainda

que as dificuldades lingusticas a longo prazo podem ter contribudo para o

rebaixamento do desempenho geral nas outras avaliaes.

A grave dificuldade encontrada na eficincia intelectual (QI = 61) sugere

comorbidade de deficincia intelectual em associao condio da fissura

palatina. A associao ou no com outras deficincias so comuns na populao de

indivduos com fenda palatina, ainda que no exista uma relao direta solidamente

comprovada (Gil-da-Silva-Lopes & Monlle 2014). Em estudos longitudinais autores

encontraram declnios no desenvolvimento cognitivo ao longo do crescimento em

crianas nascidas com a fenda lbiopalatina. Star et al (1977) utilizando a Escala

Bayley de Desenvolvimento Infantil avaliou crianas com fissura lpiopalatina ao


longo de quatro fases de crescimento (6, 12, 18 e 24 meses) e ainda que tenham

permanecido dentro do esperado para as idades, as mdias das pontuaes caram

de 103 aos seis meses para 89 aos 24, assim como Kapp-Simon e Krueckberg

(1999) que encontraram um declnio de 100 aos seis meses para 91 aos 24.

Strauss e Broder (1993) em pesquisa com indivduos portadores da anomalia e

deficincia intelectual encontraram que dficits na rea lingustica eram 34,6% mais

comuns nesta populao em comparao ao grupo controle de indivduos com

desenvolvimento tpico.

A Organizao Mundial de Sade (OMS) reconhece que necessrio investimento

pblico na pesquisa e tratamento desta condio congnita, considerando sua alta

prevalncia, associao com comorbidades, acompanhamentos prolongados e

exigncia de esforos multiprofissionais. Os resultados obtidos nesta avaliao,

apesar de no permitirem generalizaes, reafirmam a necessidade de maiores

investigaes para o auxlio desta populao.

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