ARTIGO ARTICLE
Regies de sade e escalas geogrficas
Health regions and geographic scales
1 Faculdade de Cincia
e Tecnologia, Universidade
Estadual Paulista Jlio
de Mesquita Filho,
Presidente Prudente, Brasil.
Correspondncia
R. B. Guimares
Departamento de Geografia,
Faculdade de Cincias
e Tecnologia, Universidade
Estadual Paulista Jlio
de Mesquita Filho.
Rua Roberto Simonsen 305,
Presidente Prudente, SP
19060-900, Brasil.
raulguimaraes@uol.com.br
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Abstract
The present article aims to discuss how the so-
called health regions have been organized in
Brazil since the respective governing ruling was
issued (NOAS SUS 01/2001). In order to clarify
this new context, the author emphasises such
concepts as region and geographic scale. The re-
gional division under this ruling is based on the
regional planning concept underlying the coun-
trys territorial policies since the founding of the
Brazilian Institute of Geography and Statistics
(IBGE). However, the apportionment in health
regions has been both a requirement for improv-
ing the Unified National Health System (SUS)
and a qualitative change in the national health
policy. It is necessary to move forward by relat-
ing the regional division to the issue of scale.
What is at stake is whether the regionalization
of health in Brazil represents an improvement
in the mediations between the various scales in
the SUS.
Regional Health Planning; Health Policy; Med-
ical Geography
Raul Borges Guimares 1
Introduo
A Norma Operacional da Assistncia Sade
NOAS SUS 01/2001 (Portaria MS/GM n. 95.
Dirio Oficial da Unio 2001; 29 jan) regula-
mentou as diretrizes gerais para a organizao
regionalizada da assistncia sade no Brasil.
Com base em sua segunda edio (NOAS/SUS
01/2002 Portaria MS/GM n. 373. Dirio Ofi-
cial da Unio 2002; 27 fev), os convnios entre
o Ministrio da Sade (MS) e os demais nveis
de governo consideraram as prioridades assis-
tenciais de cada estado, subdividido em re-
gies e microrregies definidas no Plano Dire-
tor de Regionalizao da Sade (PDR).
Os mdulos assistenciais de nvel microrre-
gional preconizados por essa norma operacio-
nal do Ministrio da Sade (MS) devem ser or-
ganizados no mbito de municpios-sede ca-
pazes de ofertar um conjunto de aes de m-
dia complexidade para a sua prpria populao
e para a populao dos municpios a ele ads-
critos. Tal diretriz exige que todas as unidades
da federao elaborem seus PDRs, explicitan-
do-se o papel de cada municpio no sistema es-
tadual de sade.
Nos ltimos dois anos, cada unidade da fe-
derao teve autonomia para definir a sua divi-
so regional, base necessria para a elaborao
do plano diretor da assistncia sade. No Es-
tado de So Paulo, por exemplo, a delimitao
das regies de sade obedeceu diviso das Di-
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retorias Regionais de Sade (DIRs), o que repre-
sentou a manuteno da mesma lgica de orga-
nizao do sistema pblico de sade j em vigor.
Como a norma operacional em questo fa-
cultou autonomia s unidades da federao
para estabelecer a sua prpria diviso regional,
cabe indagar em que medida esta provocou
avanos na forma de organizao dos servios
de sade ou, simplesmente, reforou a estrutu-
ra existente. Um outro aspecto que tambm me-
rece ateno o fato de a norma ter gerado uma
diversidade muito grande de situaes, uma
vez que cada estado adotou o seu prprio crit-
rio. Ora, se a norma operacional visa ao forta-
lecimento da poltica nacional de sade, como
manter essa diretriz geral e, ao mesmo tempo,
respeitar a autonomia dos entes federados?
O presente texto tem como objetivo central
analisar o processo de regionalizao da sade
no Brasil, diante desse novo cenrio de direcio-
namento do investimento de unidades pbli-
cas de sade, com base na NOAS SUS 01/2001.
Para isso, ser preciso no perder de vista o pa-
pel do MS na induo de polticas de investi-
mento, respeitando-se tambm a diversidade
de divises regionais que esto sendo geradas
pelas unidades da federao. Um outro esforo
faz-se tambm necessrio: o de superao da
compreenso predominante a respeito de al-
guns conceitos, principalmente o de regio, o
de hierarquizao e de escala geogrfica.
O conceito de regio da Norma
Operacional de Assistncia Sade
Segundo a Portaria MS/GM n. 373, que regula-
mentou a NOAS, a regio de sade a base
territorial de planejamento da ateno sade,
no necessariamente coincidente com a diviso
administrativa do estado, a ser definida pela Se-
cretaria Estadual de Sade, de acordo com as
especificidades e estratgias de regionalizao
da sade em cada estado, considerando-se as
caractersticas demogrficas, scio-econmicas,
geogrficas, sanitrias, epidemiolgicas, oferta
de servios, relaes entre municpios, entre ou-
tras [...] Por sua vez, a menor base territorial de
planejamento regionalizado, seja uma regio
ou uma microrregio de sade, pode compreen-
der um ou mais mdulos assistenciais, defini-
do, segundo a mesma portaria, como um con-
junto de municpios, entre os quais h um mu-
nicpio-sede (grifos nossos).
Apesar de a portaria no exigir coincidn-
cia com a diviso administrativa do pas, ela
confere s secretarias estaduais de sade o pa-
pel de conduo do processo de regionalizao
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de cada estado federado, o que, na prtica, es-
tabeleceu o ordenamento jurdico do Estado
brasileiro como estrutura geral da proposta.
Alm disso, conforme grifos nossos, a regio de
sade concebida na NOAS sugere a delimita-
o de um espao contnuo, que diz respeito a
uma parte de alguma unidade da federao, e
cuja lgica determinada pela interdependn-
cia funcional e pela polarizao de um deter-
minado municpio-sede, com um raio de abran-
gncia de outros municpios vizinhos por meio
dos fluxos entre os servios de sade de suas
aglomeraes urbanas, envolvendo um concei-
to operacional com vistas interveno dos
planejadores (a respeito do conceito de regio
de planejamento, ver Boudeville 1).
Na atual gesto do governo federal, cabe ao
Departamento de Apoio Descentralizao
diretamente vinculado Secretaria Executiva
do MS a formulao da proposta de regiona-
lizao da poltica nacional de sade. Apesar
de haver um reconhecimento de que a formu-
lao de tal proposta um processo poltico,
no qual a autonomia dos entes federativos de-
ve ser garantida e as estruturas e os desenhos
regionais j efetuados no processo de ordena-
mento regional do SUS (DIR, regionais de sa-
de, dentro outros) devem ser considerados, h
um ntido posicionamento crtico em relao
implementao da NOAS. Os PDRs no conse-
guiram, at agora, oferecer referenciais seguros
para orientar o perfil e a distribuio das uni-
dades prestadoras de servios de sade, desde
as mais simples unidades bsicas de sade s
unidades hospitalares e laboratoriais mais com-
plexas, uma vez que o perfil das necessidades e
prioridades de sade da populao no deve
ser determinado apenas pelas demandas dos
prestadores de servios. Muito mais do que is-
so, preciso considerar as informaes epide-
miolgicas mais relevantes que podem dife-
renciar as regies do pas, bem como as reivin-
dicaes da populao, encaminhadas pelas en-
tidades que representam os usurios nos Con-
selhos de Sade.
Nesse contexto, a proposta de regionaliza-
o da sade no dever perder de vista o pa-
pel indutor do MS, buscando-se a eqidade
das oportunidades de todo cidado e abrindo-
se espao para a realizao das potencialida-
des de cada um jovens, mulheres, idosos, ne-
gros, minorias tnicas, dentre outros.
importante ressaltar que o processo de
desenvolvimento do Brasil acumulou uma enor-
me experincia de ao do Estado no ordena-
mento territorial do pas e deixou um legado
que dever ser considerado por qualquer pol-
tica pblica. Afinal, em termos de infra-estru-

tura e de distribuio da base produtiva, o ter-
ritrio herdado da poltica de desenvolvimento
nacional profundamente desigual.
Por sua vez, o autoritarismo poltico, que
isolou por duas dcadas os especialistas em
planejamento da sociedade civil organizada,
cristalizou a idia de que o desenvolvimento
fundamentalmente econmico e distante da
poltica. Contudo, o conceito original de desen-
volvimento requer vontade poltica de olhar
para os problemas sociais 2, e o processo de re-
gionalizao da sade no ser diferente. A res-
posta s diversidades e desigualdades inscritas
no territrio nacional exige criatividade no pla-
no poltico. Para isso, preciso fazer a relao
entre os diferentes conceitos e as contribuies
produzidas, historicamente, por vrios intelec-
tuais que subsidiaram as polticas territoriais
do Estado brasileiro.
Regies brasileiras: do acontecer
hierrquico ao acontecer solidrio
Quando se fala, no Brasil, de regio, regionali-
zao, redefinies regionais, logo nos vem
mente o mapa da diviso regional do IBGE (Ins-
tituto Brasileiro de Geografia e Estatstica). Evi-
dentemente esse forte vis traz implicaes em
termos de concepo de mundo. O conceito de
regio presente na NOAS no diferente. Veja-
mos por qu.
O IBGE foi criado em 1937. Naquela poca,
coube a ele reeditar a Carta Geral do Brasil e
dar apoio cartogrfico ao censo de 1940. No
por coincidncia, tal instituto surgiu num pe-
rodo histrico em que o crescimento econ-
mico passava cada vez mais a ter o Estado co-
mo agente regulador atravs da interveno
no sistema de crdito, poltica de crdito, pol-
tica cambial, controle de preos, poltica tribu-
tria, fiscal e salarial, ou mesmo como produ-
tor direto em setores bsicos da produo (ao,
minrio de ferro, dentre outros).
Com base no conceito de regio natural, in-
troduzido no Brasil pelo professor Delgado de
Carvalho em 1913, Fbio Guimares (chefe da
Seo de Estudos Geogrficos do Conselho Na-
cional de Geografia IBGE) props uma divi-
so regional do Brasil, em 1941, a qual a g-
nese da base de organizao dos dados censi-
trios do pas.
Segundo Guimares 3, para que as regies
no fossem escolhidas arbitrariamente, era for-
osa a obedincia disposio determinada
pela natureza, de modo que cada uma delas
apresentasse uma certa unidade de conjunto,
resultante da correlao entre os diversos fatos
REGIES DE SADE E ESCALAS GEOGRFICAS 1019
geogrficos que nelas se observassem. Seu pro-
blema era, sobretudo, o da determinao das
regies naturais mediante a interpretao e ex-
plicao das conexes existentes entre os fa-
tos geogrficos, a fim de definir os diversos
quadros naturais.
A considerao desse conjunto exigiu a se-
leo e interpretao dos fenmenos ocorren-
tes no territrio nacional para a identificao
dos mais significativos, em torno dos quais se
unificariam todos os outros. Como exemplo, a
vegetao foi considerada de grande importn-
cia na caracterizao regional, como uma sn-
tese de outros fatores que seriam fenmenos
do domnio da Geografia Fsica.
As preocupaes que embasaram a propos-
ta de Guimares 3 diziam respeito finalidade
estatstica que deveria possibilitar a compara-
o de dados ao longo do tempo. As regies na-
turais apresentavam a vantagem da estabilidade
relativa ao perodo das atividades humanas. Tais
atividades entrariam apenas como confirmao
dos resultados j obtidos pela Geografia Fsica,
resolvendo dvidas quanto delimitao e
unidade que caracterizavam cada regio.
Como essa diviso surgiu para dar suporte
s polticas territoriais do Estado brasileiro, mo-
dificaram-se, para fins administrativos, as deli-
mitaes estabelecidas pelo quadro natural,
adequando-as aos limites das unidades polti-
cas em que se dividia o pas. O problema, nesse
caso, foi definir de que modo agrupar as diver-
sas unidades polticas e quantos agrupamen-
tos formar.
O trabalho foi feito mediante um estudo
prvio das diversas propostas de diviso regio-
nal do Brasil adotadas pelas instituies ofi-
ciais. Tendo como base a anlise dessas divi-
ses regionais, Guimares 3 concluiu que a me-
lhor proposta, fundamentada nas regies natu-
rais, era a que fora apresentada por Delgado de
Carvalho, adotada inclusive nos programas de
ensino de geografia da poca. Esta diviso, em
cinco grandes regies naturais (norte, nordes-
te, leste, sul e centro-oeste), foi subdividida em
zonas fisiogrficas, caracterizadas por elemen-
tos de ordem humana, fundamentalmente es-
tabelecidas por meio da diviso regional do
Conselho Tcnico de Economia e Finanas.
Os censos de 1940, 1950 e 1960 foram siste-
matizados mediante a referida diviso regional
que, desde a sua origem, desenvolveu-se pau-
tada em um conceito hbrido. De um lado, se-
guindo a tradio da escola francesa, conside-
rou-se a regio como uma evidncia emprica,
passvel de mapeamento e identificao na pai-
sagem e nas realidades fsicas e culturais, tal co-
mo o mtodo proposto por La Blache 4. Toda-
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via, na prtica, a proposta de diviso regional
do IBGE teve a influncia das idias do gegra-
fo Richard Hartshorne. Para esse americano, de
origem alem, a regio no se constitui um ob-
jeto em si mesmo, mas uma construo inte-
lectual, segundo objetivos traados pelos pes-
quisadores 5, que, no caso brasileiro, eram os
tcnicos do IBGE responsveis pelo planeja-
mento territorial do pas.
A influncia da escola americana no IBGE
intensificou-se na dcada de 1960 com a incor-
porao do aporte terico-metodolgico da de-
nominada New Geography, tambm conhecida
como geografia teortica. Como decorrncia, a
regionalizao do pas reforou ainda mais o
carter tcnico-operacional do conceito de re-
gio, visando ao intervencionismo do Estado
no planejamento territorial.
Foi sob este enfoque que ocorreu uma pri-
meira reforma da proposta de diviso regional
do Brasil, em 1967, a partir da qual foi organi-
zado o levantamento censitrio de 1970 e 1980.
Em primeiro lugar, foi extinta a grande Regio
Leste, composta por Minas Gerais, Rio de Ja-
neiro, Esprito Santo, Bahia e Sergipe, criando-
se a grande Regio Sudeste, com o desmembra-
mento de So Paulo da grande Regio Sul e o
acrscimo dos Estados da antiga regio, com
exceo da Bahia e Sergipe, que se incorpora-
ram grande Regio Nordeste. As zonas fisio-
grficas foram transformadas em mesorregies
e estas, por sua vez, subdivididas em microrre-
gies homogneas. Procurou-se, como resulta-
do, uma combinao entre os limites jurdico-
administrativos, os fatos scio-econmicos e o
quadro natural (Diviso do Brasil em Microrre-
gies Homogneas. Rio de Janeiro: IBGE; 1968),
correlacionados por meio de tcnicas estatsti-
cas e matemticas.
Essa renovao no significou, porm, o rom-
pimento com as influncias francesas. Muito
pelo contrrio, os trabalhos de Rochefort 6,
Kayser 7 e George 8 representantes da geogra-
fia lablachiana renovada, que ficou conhecida
como Geografia Ativa foram considerados,
desde a dcada de 1960, na anlise dos fluxos
econmicos, das redes de comunicao e das
reas de influncia dos principais centros ur-
banos. De acordo com essa abordagem, acredi-
tava-se que seria possvel organizar o espao
de maneira mais harmoniosa e equilibrada,
por meio do planejamento regional; da o ter-
mo ativa, ressaltando o sentido de uma geo-
grafia da ao, que concebia a regio como ob-
jeto de interveno 9. Atentos s transforma-
es geradas no mundo pela urbanizao e a
industrializao a partir da segunda metade do
sculo XX, os trabalhos desses autores conside-
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ravam o espao como um campo de fluxos que
confluam para as cidades, que tendiam cons-
titurem-se em plos regionais. A compreenso
da formao regional deveria ser buscada no
estudo da hierarquia urbana e do papel das ci-
dades na hierarquia dos lugares e no comando
do territrio.
Nesses termos, o IBGE reformulou, mais
uma vez, a sua diviso regional com o objetivo
de desenvolver o censo de 1991, valendo-se de
uma redefinio conceitual dos agregados es-
paciais denominados de microrregies homo-
gneas, em vigor desde 1969. A justificativa des-
sa reviso recaiu sobre o anacronismo das re-
gies homogneas, em face das mudanas de
padro espacial da realidade brasileira (Plano
Geral de Informaes Estatsticas e Geogrficas.
Rio de Janeiro: IBGE; 1992). Passou-se a enten-
der por mesorregio uma rea individualizada
em uma unidade da federao, que apresenta
formas de organizao do espao definidas pe-
las seguintes dimenses: o processo social co-
mo determinante; o quadro natural como con-
dicionante e a rede de comunicao e de luga-
res como elemento de articulao espacial. Es-
sas trs dimenses deveriam possibilitar que o
espao delimitado como mesorregio tivesse
uma identidade regional, sendo esta entendida
como uma realidade construda ao longo do
tempo pela comunidade que a se formou.
As microrregies foram definidas como par-
tes das mesorregies que apresentavam especi-
ficidades quanto organizao do espao: es-
trutura da produo agropecuria, industrial,
extrativismo mineral ou pesca. Essas estrutu-
ras de produo diferenciadas puderam tam-
bm resultar da presena de elementos do qua-
dro natural ou de relaes sociais e econmi-
cas particulares, a exemplo, respectivamente,
das serras midas nas reas sertanejas, ou da
presena dominante da mo-de-obra no as-
salariada numa rea de estrutura social capita-
lista.
Apesar dessa tentativa de renovao do con-
tedo da diviso regional, a identificao das
microrregies ocorreu por superposies su-
cessivas de dados constitudos pela produo,
distribuio, consumo, incluindo atividades
urbanas e rurais, numa macroestrutura estabe-
lecida no gabinete dos planejadores, tendo em
vista a modelagem estatstica e os procedimen-
tos tcnicos desenvolvidos e acumulados pela
chamada geografia teortica. Para o censo de
2000, o IBGE manteve esse mesmo procedi-
mento, revendo algumas delimitaes e/ou
desmembrando microrregies, com o cuidado
de manter sua srie histrica. O Estado de To-
cantins, criado do desmembramento de Gois,

foi incorporado Regio Norte, em razo de
suas caractersticas scio-econmicas e am-
bientais amaznicas.
Diante do exposto, a diviso regional do
IBGE, implicitamente, concebe a regio como
uma unidade espacial de interveno e ao do
Estado, cabendo ao planejador reconhec-la,
descrev-la, tornar claros os seus limites. Con-
cebe, ainda, a totalidade espacial como um so-
matrio das partes, abstraindo-se as variveis
mais significativas para a identificao de suas
caractersticas mais homogneas. Tal delimita-
o dos ncleos regionais (cores) tambm se
realiza mediante o processo de diferenciao
entre os diversos lugares 10.
A proposta de regionalizao presente na
NOAS mantm essa tradio, digamos, ibegea-
na, j que a portaria ministerial define a regio
de sade como um espao poltico-operativo
do sistema de sade, no qual, por via institucio-
nal, possvel estabelecer maior sinergia entre
os diferentes nveis de gesto dos servios de
sade e enfrentar os entraves para o estabele-
cimento do comando nico das aes de sa-
de. Essa iluso tecnocrtica tambm refora
uma tradio das polticas territoriais do Bra-
sil, que sempre trabalhou com uma concepo
hierrquica e geomtrica da regio. Trata-se de
uma concepo hierrquica na qual h uma
tendncia racionalizao das atividades, que
se faz sob o comando de uma organizao que
detm informaes privilegiadas, sob a prima-
zia das normas. tambm uma concepo geo-
mtrica do espao; parte-se do pressuposto de
que os nveis crescentes de abrangncia dos
mdulos assistenciais aos territrios estaduais
referem-se a subtotalidades que comporiam
a totalidade do espao do SUS, como um imen-
so e complexo mosaico.
Dessa forma, assim como a idia de regio
de sade est fortemente relacionada com a di-
viso regional do IBGE, o preceito constitucio-
nal de hierarquizao pode denotar um senti-
do de organizao dos servios de sade no
qual o nvel superior mais importante do que
o nvel inferior. Tal compreenso encontra ra-
zes no prprio ordenamento jurdico do Esta-
do brasileiro, especialmente aps a proclama-
o da Repblica, o que no representaria ab-
solutamente nada de novo. Assim como nas
polticas de sade da Primeira Repblica, que
tiveram um papel importante na criao e no
aumento da capacidade do Estado de intervir
sobre o territrio nacional 11, a proposta de re-
gionalizao da sade, em vigor, poder repre-
sentar apenas a presena e controle das insti-
tuies estatais sobre o territrio a partir do
centro, da autoridade no plano nacional.
REGIES DE SADE E ESCALAS GEOGRFICAS 1021
De fato, a poltica nacional de sade tem
como preceito constitucional a regionalizao
e a hierarquizao dos servios, considerando-
se a integrao das aes em um sistema nico
de sade nas trs esferas do poder federativo, o
que representou enorme conquista em termos
da universalizao do direito sade. Entre-
tanto, a subordinao da diviso regional s
polticas territoriais do Estado brasileiro, tal
como no caso do IBGE, provoca distores. A
principal delas resulta da necessidade de mol-
dar as regies aos limites jurdico-administra-
tivos dos estados e municpios da federao.
Do ponto de vista estatstico, isso significa, no
raras vezes, recortar um certo fenmeno cuja
delimitao no respeita essas fronteiras. Aca-
ba-se por subdividir elementos que fazem par-
te de um mesmo processo.
O momento poltico do pas sinaliza para
uma proposta de regionalizao que no se
transforme apenas numa unidade espacial de
interveno e controle do Estado. Muito mais
do que isso, a diviso regional da poltica de
sade do Brasil deve ser expresso da pactua-
o entre os diversos atores envolvidos na ges-
to do setor, com base na diversidade de situa-
es, arranjos e alternativas que esto sendo
construdos pela sociedade para o fortaleci-
mento da capacidade de gesto do SUS. Nesses
termos, a regio se impe como um espao de
manifestao da solidariedade entre os parcei-
ros que compartilham a gesto do sistema. Ela
no existe sem disputa poltica e pode ser defi-
nida como o espao de solidariedade e de si-
nergias necessrias para a concretizao do
SUS, em seu plano operacional.
A construo do significado do conceito de
regio passaria a se confundir, assim, com a
busca por uma leitura poltica espacializada
baseada em um modo consistente de expor as
conexes entre as diferentes escalas, o que apro-
xima o debate a respeito das regies de sade
da concepo dialtica da totalidade. Essa abor-
dagem nos remete a uma compreenso do con-
ceito de regio como parte e todo, ou seja, uma
totalidade aberta e em movimento, que traz em
si uma outra questo: a da escala geogrfica 9.
Nesse caso, parte-se do pressuposto de que
a regio uma realidade emprica e, ao mesmo
tempo, um recorte analtico para melhor com-
preenso da diferencialidade espacial. Con-
clui-se da que a delimitao das regies no se
resume apenas a uma determinada escala car-
togrfica, definida geometricamente como uma
relao de proporcionalidade entre o tamanho
real da superfcie terrestre e o seu tamanho re-
presentado no papel. Se fosse isso, a regio se-
ria, como usualmente considerada, uma me-
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soescala entre o local e o nacional. Mas, na qua-
lidade de uma resoluo geogrfica de proces-
sos sociais contraditrios de competio e coo-
perao, a escala geogrfica regional produ-
zida pelas relaes sociais dos atores polticos
em jogo 12,13. Ou seja, a regio no um dado a
priori, porm est em disputa, assim como suas
fronteiras demarcam a disputa social pelo lu-
gar em torno do qual o poder exercido e con-
testado.
Vejamos melhor essa idia por meio de um
exemplo.
Em 11 de setembro de 2001, dois avies que
partiram de Boston em direo a Los Angeles,
nos Estados Unidos, foram seqestrados e tive-
ram suas rotas alteradas. Os seqestradores ti-
nham como objetivo atingir as torres do World
Trade Center, um dos maiores edifcios do mun-
do, localizado na Ilha de Manhattan, em Nova
York. Para alcanar esse objetivo, certamente
eles utilizaram mapas numa escala que permi-
tia identificar facilmente o alvo e traar uma
nova rota de vo.
Os seqestradores, no entanto, no esco-
lheram o World Trade Center por ele ser facil-
mente localizvel quando visto do avio e com
o uso de mapas. Esses edifcios eram os mais
imponentes de Nova York, considerados um
carto postal de Manhattan, e abrigavam um
grande nmero de escritrios de importantes
empresas. Assim, ao destruir um simples pon-
to na escala cartogrfica do mapa local, os se-
qestradores conseguiram paralisar os Estados
Unidos e derrubar as bolsas de valores em todo
o mundo. Eles no estavam apenas utilizando
a escala cartogrfica, mas afetando o mundo
na escala geogrfica global. Dessa forma, fo-
ram capazes de transformar aquele aconteci-
mento numa sntese de mltiplas escalas a
escala da vida cotidiana de Nova York, que en-
trou em colapso aquele dia; a escala do Estado
americano, que se mostrou muito mais vulne-
rvel do que se supunha aos ataques externos;
a escala do mundo ocidental, que se viu diante
de um inimigo invisvel; a escala da revolu-
o islmica, que rompeu barreiras regionais e
passou a adotar estratgias globalizadas; den-
tre outras.
essa complexa sntese de escalas geogr-
ficas que definiu o peso poltico daquele acon-
tecimento. Isto , quanto mais uma ao resul-
tar na articulao de mltiplas escalas, maior a
sua importncia poltica. No caso da regionali-
zao da sade brasileira, o que est em ques-
to se esse movimento representa ou no um
aprimoramento das mediaes entre as diver-
sas escalas do SUS. No se pretende delimitar
mais um nvel hierrquico de poder o nvel
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regional (uma quarta esfera de gesto?) e,
sim, instrumentalizar os parceiros do SUS para
a co-gesto dos servios, potencializando suas
mltiplas articulaes escalares.
Claro que a leitura dos mapas de diferentes
escalas importante para a delimitao das
regies, mas caberia ao MS a compreenso das
articulaes entre as escalas produzidas so-
cialmente, identificando os grupos que exer-
cem o controle e a mobilidade entre diferentes
escalas.
Vrias questes sociais ganhariam relevn-
cia regional, mesmo que no implicassem ne-
cessariamente fenmenos inscritos no territ-
rio. Para isso, seria necessrio considerar:
as caractersticas que tornam coerente cada
escala geogrfica produzida socialmente (for-
as de cooperao);
as diferenas internas de cada escala geo-
grfica (foras de competio);
as fronteiras entre as escalas geogrficas
em jogo e as possibilidade de saltar escalas
(mecanismos de mediao).
Pensar a regionalizao da sade nesses ter-
mos encontra respaldo em autores da geogra-
fia brasileira amplamente utilizados na epide-
miologia social. Milton Santos 14, por exemplo,
tem Neil Smith como referncia quando anali-
sa a conceito de escala. Para este, a noo de
evento tem um papel central na compreenso
da produo da escala geogrfica. Cada combi-
nao de eventos num dado momento cria um
fenmeno unitrio que resulta na singularida-
de de cada lugar. Nesse sentido, a escala geo-
grfica pode ser fundida com a escala do acon-
tecer ou da realizao dos fenmenos no nvel
local, ou seja, a produo social da escala uma
fuso do tempo e do espao, da geografia com
a histria. Essa escala das relaes cotidianas
no espao banal se articula com um outro nvel
escalar fundamental, que a escala do coman-
do e do controle cada vez mais globalizado.
Responder a tal desafio exige a leitura crti-
ca dos dados existentes e que esto sendo ge-
rados com base nos PDRs da sade das unida-
des da federao, definindo-se com maior cla-
reza as diretrizes, as estratgias e as priorida-
des de ao em cada unidade regional, de acor-
do com a NOAS em vigor (NOAS SUS 01/2002).
Igualmente importante o esforo de conside-
rar a coerncia entre o conceito de regio ado-
tado e as outras estratgias espaciais da polti-
ca nacional de sade, particularmente aquelas
baseadas na categoria territrio.

Regionalizao da sade e seus nexos
com outras estratgias espaciais
Como dissemos, o territrio tem se constitudo
em uma das principais categorias da estratgia
espacial da poltica nacional de sade. Em pri-
meiro lugar, o processo de descentralizao
desencadeado pela reforma sanitria brasileira
adotou como estratgia a municipalizao dos
servios de sade e a integrao das aes, com atores sociais que atuam na sade pblica, con-
comando nico em cada nvel de governo. Nes-
se caso, o territrio visto como uma rea, deli-
mitada por fronteiras polticas, cujo poder p-
blico local soberano diante de um conjunto de
questes acordado pelo pacto federativo. Sob
esse prisma, a mudana de nvel no SUS refere-
se a uma mudana de ordem qualitativa. Quer
dizer, do local para o nacional, perdem-se de-
talhes, mas ganham-se informaes de con-
junto, mais gerais, ampliando-se a compreen-
so do todo, a capacidade de viso e de formu-
lao estratgica. Isso no quer dizer, todavia,
que o nvel nacional seja mais importante do
que os nveis inferiores, uma vez que o nvel lo-
cal a escala em que a poltica de sade ganha
capilaridade na vida cotidiana dos cidados
brasileiros e, por isso, capacidade operacional.
Coerente com esta abordagem regional que
se quer implantar na poltica nacional de sa-
de, o conceito de hierarquizao refere-se ape-
nas ao nvel de complexidade dos servios ofe-
recidos populao, organizados em unidades
regionais que articulam os trs nveis de poder
municipal, estadual e federal. As questes po-
lticas que envolvem esse ordenamento jurdi-
co do SUS chamam a ateno para a discusso
das relaes entre o Estado, o poder e a demo-
cracia, considerando-se os movimentos sociais
e suas escalas geogrficas de ao. Esse fato
torna a experincia brasileira da reforma sani-
tria brasileira um exemplo de movimento s-
cio-territorial, visto que estabeleceu a consti-
tuio do territrio como um trunfo da luta po-
ltica (a respeito do conceito de movimento s-
cio-territorial, ver Fernandes 15).
Por causa disso, a concepo de espao pre-
sente na poltica nacional de sade muito
mais do que uma extenso geomtrica utiliza-
da meramente para a administrao dos servi-
os de sade. Muito pelo contrrio, a sade p- posta de regionalizao da sade no Brasil. Co-
blica, por meio da expanso de seus servios,
est inserida no tecido urbano e parte consti-
tutiva da diviso social e tcnica do trabalho.
Na qualidade de locus do trabalho mdico arti-
culado s redes cada vez mais complexas de
produo e consumo, a sade um campo no
qual as relaes sociais so baseadas em polti-
cas de classe. Em vista disto, ela deve ser conti-
REGIES DE SADE E ESCALAS GEOGRFICAS 1023
nuamente analisada no contexto da economia
poltica da urbanizao 16.
Em resumo, h profundas implicaes de
geografia poltica na sade pblica. Dentre elas,
destacamos:
a definio de quem exerce poder e disputa a
agenda da poltica de sade pblica, interferin-
do nos poderes da soberania da nao-estado;
a compreenso dos projetos polticos dos
siderando contradies e conflitos de interesse
no interior do estado;
a delimitao de espaos de poder, bem co-
mo as aes coletivas adotadas e sua relao
com determinados padres de espacialidade
da poltica, forjados seja no discurso, seja nas
prticas em sade pblica.
por causa dessas caractersticas que o ter-
ritrio concebido e, ao mesmo tempo, em pro-
cesso de construo pela poltica nacional de
sade muito mais do que a extenso territo-
rial dos municpios brasileiros. Vrias outras
estratgias espaciais, que apresentam a territo-
rializao como um trunfo poltico, poderiam
ser enumeradas como a delimitao das reas
de abrangncia das unidades de sade, os dis-
tritos sanitrios ou os programas de sade da
famlia 17. Em todas essas experincias, o pro-
cesso de territorializao do SUS est produ-
zindo uma diferenciao entre espaos da vida
cotidiana, que poderia ser reconhecida como
um processo de regionalizao em diferentes
escalas.
Considerando esses pressupostos, a distin-
o entre regio e territrio passa a ser menos
relevante, desde que a compreenso da totali-
dade no perca de vista que o SUS um acon-
tecer solidrio, nos termos postos por Santos
18, chamando a ateno da sociedade brasileira
para a realizao compulsria de tarefas co-
muns em torno da vigilncia sade. Isto ,
com base nessa abordagem de regio, uma
iluso pretender trabalhar valendo-se de con-
ceitos puros. O mais importante considerar a
relao indissocivel entre a representao e o
real que se quer decifrar, que est em perma-
nente movimento.
Conclui-se, dessa forma, ser esse um dos
maiores desafios da formulao de uma pro-
mo respeitar a autonomia de cada unidade fe-
derativa em sua adequao regionalizao
desencadeada pela NOAS SUS 01/2001 e, ao
mesmo tempo, romper os limites jurdico-ad-
ministrativos da base estatstica, desagregando
a informao no nvel que cabe ao fenmeno
social? Em outras palavras, como desenvolver
uma metodologia que nos permita trabalhar as
Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 21(4):1017-1025, jul-ago, 2005
1024 Guimares RB
informaes geradas pela regionalizao da
sade, com base na norma operacional em vi-
gor, sem perder de vista a possibilidade de ou-
tros recortes, seja de origem territorial, seja do
ponto de vista de outros parmetros de nature-
za epidemiolgica, seja de organizao dos ser-
vios, resultando no entendimento do conte-
do dinmico das redefinies regionais?
Consideraes finais
A histria recente da descentralizao da sa-
de j demonstrou que a NOAS no suficiente
para incentivar mecanismos de co-gesto re-
gional do SUS. Como um meio e, ao mesmo
tempo, um resultado da produo social da de-
mocracia brasileira, qualquer proposta de re-
gionalizao da sade no Brasil dever contri-
buir para o fortalecimento da identidade local
e de um determinado territrio no qual o po-
der poltico-institucional exercido por um
amplo conjunto de atores sociais envolvidos.
A poltica nacional de sade um bom exem-
plo da criatividade da sociedade brasileira para
encontrar as suas prprias alternativas (o mo-
delo de gesto do SUS no encontra nenhum
paralelo no mundo). Mas impossvel avanar
sem integrar essa proposta com outras iniciati-
vas de regionalizao em andamento em ou-
tros ministrios e instncias do governo, inte-
grando esforos para diminuir a pobreza, a de-
Resumo
O presente artigo tem como objetivo central discutir o
processo de regionalizao da sade no pas, conside-
rando-se o novo cenrio de direcionamento do investi-
mento de unidades pblicas de sade, a partir da pu-
blicao da Norma Operacional de Assistncia Sa-
de (NOAS SUS 01/2001). Para isso, um esforo faz-se
necessrio: o de superao da compreenso predomi-
nante a respeito de alguns conceitos, principalmente o
de regio e de escala geogrfica. A proposta de diviso
regional dessa NOAS baseia-se no conceito de regio
de planejamento que, desde a fundao do Instituto
Brasileiro de Geografia e Estatstica, tem subsidiado as
polticas territoriais do Estado brasileiro. Contudo, a
regionalizao da sade no Brasil uma necessidade
para o fortalecimento do SUS e uma mudana quali-
tativa da poltica nacional de sade. preciso avan-
ar, relacionando a diviso regional do Brasil com a
questo da escala. O que est em questo se a regio-
nalizao da sade brasileira representa ou no um
aprimoramento das mediaes entre as diversas esca-
las do SUS.
Regionalizao; Poltica de Sade; Geografia Mdica
Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 21(4):1017-1025, jul-ago, 2005
sigualdade e a excluso social. O Brasil ter que
encontrar alternativas para distribuir melhor a
renda, diminuir o desemprego e aumentar o
acesso sade e ao saneamento bsico, dentre
muitas outras prioridades.
Cada segmento social envolvido nesse pro-
cesso tece suas prprias redes e nexos territo-
riais, guardando em si um certo grau de inde-
terminao. O carter anrquico (o que no
quer dizer catico) dessas redes tecidas pela
sociedade d ao fenmeno das redefinies re-
gionais feies de uma trama multifacetada,
com diversos nveis de matizes e modalidades
de circulao, distribuio e consumo, inexpli-
cveis num nico nvel escalar. Da a urgncia
de uma proposta de regionalizao mais efeti-
va, que avance de forma clara na direo do
princpio constitucional de hierarquizao e
regionalizao dos servios de sade. Se o pro-
cesso de tomada de deciso no nvel local deu
maior concretude poltica nacional de sade,
considerar o municpio isolado de seu contex-
to regional resulta num processo inverso do es-
perado. O municpio per si uma mera abstra-
o, uma vez que est inserido em diferentes
formas de articulao escalar.
Conforme deixamos claro desde a primeira
pgina do texto, para discutirmos a regionali-
zao da sade no Brasil, preciso rever alguns
conceitos que envolvem essa tarefa, relacio-
nando-os com as diretrizes polticas de tal pro-
posta.
Agradecimentos
Agradeo as contribuies do Grupo de Trabalho de
Cartografao das Regies de Sade do Brasil, sob a
coordenao do Dr. Nilo Brtas, do Departamento de
Informao e Informtica do SUS/Ministrio da Sa-
de/Secretaria Executiva/Governo do Brasil.

Referncias
1. Boudeville JR. Amnagement du territoire et po-
larisation. Paris: M.-Th. Gnin; 1972.
2. Arbix G, Zilbovicius M, Abramovay R. Razes e
fices do desenvolvimento. So Paulo: Editora
UNESP; 2001.
3. Guimares F. Diviso regional do Brasil. Revista
Brasileira de Geografia 1941; 3:318-73.
4. Claval P. Histoire de la gographie. Paris: PUF;
1995.
5. Hartshorne R. Propsitos e natureza da geografia.
So Paulo: Editora Hucitec/Edusp; 1978.
6. Rochefort M. Mtodos de estudos de redes urba-
nas. Boletim Geogrfico 1961; 19:3-18.
7. Kayser B. A regio como objeto de estudo da geo-
grafia. In: George P, organizador. Geografia ativa.
So Paulo: Difuso Europia do Livro; 1968. p.
279-321.
8. George P. A ao do homem. So Paulo: Difuso
Europia do Livro; 1968.
9. Lencioni S. Regio e geografia. So Paulo: Edusp;
2003.
10. Guimares RB. Produo do espao e (re)defini-
es regionais: um jogo de palavras? In: Melo JG,
organizador. Regio, cidade e poder. Presidente
Prudente: Grupo de Pesquisa Produo do Espa-
o e Redefinies Regionais; 1996. p. 33-42.
REGIES DE SADE E ESCALAS GEOGRFICAS 1025
11. Hochman G. A era do saneamento. So Paulo:
Editora Hucitec/ANPOCS; 1998.
12. Smith N. Geography, difference and the politics
of scale. In: Doherty J, Graham E, Malek M, edi-
tors. Postmodernism and the social science. Lon-
don: Macmillan; 1992. p. 50-95.
13. Smith N. Contornos de uma poltica espacializa-
da: veculos dos sem-teto e produo de escala
geogrfica. In: Arantes A, organizador. O espao
da diferena. Campinas: Papirus; 2000. p. 132-75.
14. Santos M. A natureza do espao: tcnica e tempo,
razo e emoo. So Paulo: Editora Hucitec; 1996.
15. Fernandes B. Movimento social como categoria
geogrfica. Terra Livre 2000; 15:59-85.
16. Singer P. Prevenir e curar: o controle social atra-
vs dos servios de sade. Rio de Janeiro: Forense
Universitria; 1978.
17. Monken M, Barcellos C. Vigilncia em sade e
territrio utilizado: possibilidades tericas e me-
todolgicas. Cad Sade Pblica 2005; 21:898-906.
18. Santos M. A natureza do espao: tcnica e tempo,
razo e emoo. So Paulo: Editora Hucitec; 1996.
Recebido em 29/Jun/2004
Verso final reapresentada em 21/Out/2004
Aprovado em 09/Nov/2004
Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 21(4):1017-1025, jul-ago, 2005