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Sries

Sade no Brasil 1
O sistema de sade brasileiro: histria, avanos e desafios
Jairnilson Paim, Claudia Travassos, Celia Almeida, Ligia Bahia, James Macinko

O Brasil um pas de dimenses continentais com amplas desigualdades regionais e sociais. Neste trabalho, Publicado Online
9 de maio de 2011
examinamos o desenvolvimento histrico e os componentes do sistema de sade brasileiro, com foco no processo de
DOI:10.1016/S0140-
reforma dos ltimos quarenta anos, incluindo a criao do Sistema nico de Sade. Uma caracterstica fundamental 6736(11)60054-8
da reforma sanitria brasileira o fato de ela ter sido conduzida pela sociedade civil, e no por governos, partidos Veja Online/Comentrio
polticos ou organizaes internacionais. O Sistema nico de Sade aumentou o acesso ao cuidado com a sade para DOI:10.1016/S0140-
uma parcela considervel da populao brasileira em uma poca em que o sistema vinha sendo progressivamente 6736(11)60433-9,
privatizado. Ainda h muito a fazer para que o sistema de sade brasileiro se torne universal. Nos ltimos vinte anos DOI:10.1016/S0140-
6736(11)60354-1,
houve muitos avanos, como investimento em recursos humanos, em cincia e tecnologia e na ateno bsica, alm DOI:10.1016/S0140-
de um grande processo de descentralizao, ampla participao social e maior conscientizao sobre o direito sade. 6736(11)60318-8,
Para que o sistema de sade brasileiro supere os desafios atuais necessria uma maior mobilizao poltica para DOI:10.1016/S0140-
reestruturar o financiamento e redefinir os papis dos setores pblico e privado. 6736(11)60326-7 e
DOI:10.1016/S0140-
6736(11)60437-6
Introduo Mensagens principais Este o primeiro da Sries de seis
Neste trabalho, examinamos a organizao, o fascculos em Sade no Brasil
desenvolvimento histrico e o estado atual do sistema de Desde 1988, o Brasil tem estabelecido um sistema de Universidade Federal da Bahia,
sade brasileiro. Revisamos estudos publicados e sade dinmico e complexo (o Sistema nico de Sade Salvador, Bahia, Brasil
analisamos dados originais provenientes de fontes SUS), baseado nos princpios da sade como um direito do (Prof J Paim PhD); Centro de
cidado e um dever do Estado. O SUS tem o objetivo de Comunicao e Informao
oficiais, para apresentar uma viso geral do sistema de Cientfica e Tecnolgica
sade brasileiro e descrever seus desafios futuros. prover uma ateno abrangente e universal, preventiva e (Prof C Travassos PhD), e Escola
O Brasil uma repblica federativa cujo territrio possui curativa, por meio da gesto e prestao descentralizadas Nacional de Sade Pblica
8,5 milhes de quilmetros quadrados, o que representa de servios de sade, promovendo a participao da Sergio Arouca
comunidade em todos os nveis de governo. (Prof C Almeida PhD), Fundao
47% da Amrica do Sul. Com uma populao estimada de Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro,
190.732.694 em 2010,1 o quinto pas mais populoso do A reforma do setor de sade brasileiro ocorreu de forma Brasil; Universidade Federal do
planeta. Seu sistema poltico composto por diversos simultnea ao processo de democratizao, tendo sido Rio de Janeiro, Rio de Janeiro,
partidos e trs nveis autnomos de governo governo liderada por profissionais da sade e pessoas de Brasil (L Bahia PhD); e New York
University, New York, NY, EUA
federal, 26 estados, um distrito federal e 5.563 municpios. movimentos e organizaes da sociedade civil.
(J Macinko PhD)
O pas governado pelo poder executivo chefiado pelo A implementao do SUS foi complicada pelo apoio
Correspondncia para:
presidente , pelo legislativo bicameral e pelo judicirio estatal ao setor privado, pela concentrao de servios de Prof Jairnilson Paim, Instituto
independente. O Brasil foi uma colnia de Portugal desde sade nas regies mais desenvolvidas e pelo de Sade Coletiva, Rua Baslio
1500, mas apesar de ter conquistado a independncia subfinanciamento crnico. da Gama, s/n, Canela, CEP:
Apesar dessas limitaes, o SUS conseguiu melhorar 40110-040, Salvador, Bahia,
poltica em 1822, s se tornou uma repblica em 1889. A Brasil
escravido foi abolida em 1888. A populao brasileira amplamente o acesso ateno bsica e de emergncia, jairnil@ufba.br
miscigenada: em 2008, cerca da metade da populao se atingir uma cobertura universal de vacinao e
autoclassificava, em termos de raa e cor da pele, como assistncia pr-natal e investir fortemente na expanso
parda (43,8%) ou preta (6,8%) e 0,6% se autoclassificava dos recursos humanos e de tecnologia, incluindo
como indgena.2 No sculo XX, o Brasil passou por um grandes esforos para fabricar os produtos
intenso perodo de industrializao, concomitante insta- farmacuticos mais essenciais ao pas.
bilidade poltica, golpes militares e governos autoritrios, Alguns dos desafios futuros do SUS so a reforma de sua
com breves perodos democrticos. Os ltimos 25 anos estrutura de financiamento, com vistas a assegurar a
representaram o mais longo perodo democrtico no pas. universalidade, igualdade e sustentabilidade no longo
A reforma sanitria brasileira foi impulsionada pela prazo, a renegociao dos papis pblico e privado, a
sociedade civil, e no pelo governo, por partidos polticos adequao do modelo de ateno para atender s
ou por organizaes internacionais. O Sistema nico de rpidas mudanas demogrficas e epidemiolgicas do
Sade (SUS), institudo pela Constituio de 1988, baseia- pas e a promoo da qualidade do cuidado e da
se no princpio da sade como um direito do cidado e segurana dos pacientes.
um dever do Estado. Em ltima anlise, os desafios enfrentados pelo SUS so
polticos, pois no podem ser resolvidos na esfera tcnica;
Brasil: um breve resumo s podero ser solucionados com os esforos conjuntos
O Brasil passou por grandes transformaes polticas, dos indivduos e da sociedade.
econmicas, demogrficas e sociais nos ltimos 40 anos.

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Em 2007, o desemprego era baixo (8,2%), mas muitos


trabalhadores (43,8%) estavam no setor informal 56%
deles tinham cobertura da previdncia social. Em 2020,
espera-se que a taxa de dependncia dos idosos seja de 68
pessoas com mais de 60 anos para cada 100 crianas e
adolescentes, 9 e a proporo da populao com idade para
entrar no mercado de trabalho dever atingir o maior
Norte valor na histria do pas. 10 A frequncia escolar tem
aumentado desde 1990, a taxa de analfabetismo caiu de
33,7% em 1970 para 10,0% em 2008 (Tabela 1).
Entre 1991 e 2008, o produto interno bruto brasileiro
Nordeste duplicou e seu coeficiente de Gini caiu em 15%, passando
de 0,637 para 0,547, embora ainda esteja entre os maiores
do mundo.5 O ndice de pobreza diminuiu de 68% em 1970
Centro-Oeste
para 31% em 2008 essa melhoria pode ser atribuda a
uma combinao de polticas sociais, como o sistema de
seguridadesocial, oprogramadetransfernciacondicionada
Sudeste de renda chamado Bolsa Famlia (que, em 2008, distribuiu
R$ 13 bilhes cerca de US$ 7,2 bilhes entre 10,5
milhes de famlias)11 e aumentos no salrio-mnimo.
As condies de vida tambm sofreram mudanas
Regio
Estado
substanciais. Em 1970, apenas 33% dos domiclios
Pessoas por km2 tinham gua encanada, 17% possuam saneamento
<1 bsico e menos da metade tinha eletricidade (Tabela 2).
Sul
110
1025 Em 2007, 93% dos domiclios dispunham de gua
2550 encanada, 60% tinham acesso a servio de esgoto e a
50100
>100
maioria, eletricidade. A posse de bens de consumo
tambm aumentou; em 2008, mais de 90% dos domiclios
Figura 1: Densidades populacionais nas cinco regies do Brasil possuam um refrigerador e um aparelho de televiso,
75% tinham telefones celulares, 32% tinham um
Em 1970, sob o regime militar, apresentou um dos maiores computador pessoal e 80% dos brasileiros com 15 anos
crescimentos econmicos do mundo, mas as melhorias na de idade ou mais tinham acesso internet banda larga.1
qualidade de vida beneficiaram de forma desproporcional Tais mudanas nas condies de vida afetaram a sade
os setores mais privilegiados da populao. Embora a e o comportamento de sade dos brasileiros. A prevalncia
democracia tenha sido restaurada em meados da dcada de sobrepeso e de obesidade est aumentando; 47,3% dos
de 1980, durante um perodo de instabilidade econmica, o homens que vivem nas capitais brasileiras esto acima
crescimento econmico e a expanso das polticas sociais do peso.13,14 Cerca de um tero das famlias afirma no
s foram retomados no sculo XXI. dispor de comida suficiente para se alimentar. 15 Embora
O pas se divide em cinco regies geogrficas (Norte, apenas 19% dos adultos, nas capitais, declarem comer
Nordeste, Centro-Oeste, Sudeste e Sul; Figura 1), com uma quantidade suficiente de frutas e legumes (isto , ao
diferentes condies demogrficas, econmicas, sociais, menos cinco pores de frutas ou suco de frutas e
culturais e de sade e amplas desigualdades internas. legumes por dia, cinco dias por semana ou mais), a
Por exemplo, a regio Sudeste cobre apenas 11% do qualidade da dieta da populao parece estar melhorando
territrio brasileiro, mas representa 43% da populao e com o tempo. 16 A prtica de atividade fsica baixa nas
56% do produto interno bruto. A regio Norte, que capitais,2 mas o tabagismo diminuiu em virtude do
contm a maior parte da Floresta Amaznica, tem a Programa Nacional de Controle do Tabaco; em 2008,
menor densidade populacional (3,9 pessoas por km) e 17,2% da populao fumava, em comparao com 34,5%
a segunda regio mais pobre, depois da regio Nordeste. em 1989, quando o programa teve incio. O abuso do
Entre 1970 e 2000, o pas passou por uma transio lcool outro desafio; 17,6% das pessoas com 15 anos de
demogrfica: a proporo de pessoas com mais de 60 idade ou mais afirmam passar por episdios de ingesto
anos (10% em 2009) dobrou e a urbanizao aumentou excessiva de bebida alcolica.9
de 55,9% para 80%. 1 As taxas de fertilidade diminuram As mudanas nas taxas de mortalidade e morbidade
(de 5,8 em 1970 para 1,9 em 2008), assim como a esto relacionadas a essas transies demogrficas,
mortalidade infantil (de 114 por 1.000 nascidos vivos em epidemiolgicas e nutricionais. As doenas do aparelho
1970 para 19,3 por 1.000 nascidos vivos em 2007). Em circulatrio so a principal causa de morte, seguidas pelo
virtude disso, a expectativa de vida ao nascer aumentou cncer e por causas externas (sobretudo homicdios e
cerca de 40%, chegando a 72,8 anos em 2008 (Tabela 1). acidentes de trnsito).17 As doenas crnicas so as que

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Demografia
Populao 95.993.400 (1971) 121.611.375 147.593.859 170.143.121 190.732.694
Idade
04 anos (n [%]) 13.811.806 (14,4%) 16.423.700 (13,5%) 16.521.114 16.375.728 (9,6%) 15.687.927 (8,2%)
(11,2%; 1991)
6069 anos (n[%]) 3.007.637 (3,1%) 4.474.511 (3,7%) 6.412.918 (4,3; 1991) 8.182.035 (4,8%) 10.625.402 (5,5%)
70 anos (n[%]) 1.708.571 (1,8%) 2.741.506 (2,3%) 4.309.787 6.353.994 (3,7%) 8.802.684 (4,6%)
(2,9%; 1991)
Mortalidade infantil (n por 1.000 nascidos vivos) 113,90 (1975) 69,10 45,22 27,43 19 (2007)4
Taxa de fertilidade 5,8 4,35 2,85 (1991) 2,38 1,86 (2008)
Expectativa de vida (anos) 52,3 62,6 66,6 70,4 72,8 (2008)
Homens (anos) .. 59,7 63,1 66,71 68,7
Mulheres (anos) .. 65,7 70,9 74,35 76,4
Expectativa de vida com idade > 60 anos (anos) .. 76,4 78,3 80,4 81,013
Homens (anos) .. 75,2 77,4 78,3 79,3
Mulheres (anos) .. 77,6 79,9 81,7 82,3
Taxa de dependncia 88,31 73,18 72,5 (1991)3 61,73 47,9 (2008)
Razo entre os sexos (homens por 100 mulheres) 98,9 98,7 97,5 (1991) 96,9 96,62 (2007)
Populao urbana 55,9% 67,5% 75,5% 81,2% 83,8%
Raa ou cor da pele autodeclarada1
Brancos 61,1% (1960) 54,2% 51,6% (1991) 53,7% 48,3% (2008)2
Pardos 29,4% (1960) 38,8% 42,4% 38,5% 43,8% (2008)2
Negros 8,7% (1960) 5,9% 5,0% 6,2% 6,8% (2008)2
Indgenas 0,2% 0,4% 0,6% (2008)2
Amarelos 0,7% (1960) 0,6% 0,4% 0,4% 0,3% (2008)2
Famlias chefiadas por mulheres (% das famlias) 13,0%1 15,4% (1977) 22,7%(1993) 27,34% (2001) 33,0% (2007)
Educao formal
7 anos 19,2%(1976) .. 19,6% 37,5% 47,0% (2008)2
10 anos 16,7% .. 17,8% 21,7% 30,1%
Analfabetismo em pessoas 15 anos (%) 33,6 25,5 20,1 13,6 10
Analfabetismo funcional .. .. 36,9 (1992) 27,3 (2001) 20,3 (2009)
Emprego
Taxa de desemprego em pessoas >10 anos de 4,2% (1968)5 3,1%5 9,9%5 9,4% (2001)5 8,2% (2007)5
idade (%)
Proporo de pessoas que trabalham no setor 45,6% (1976) 50,2% (1982) 39,9% (1992)5 42,5% (1999) 43,8% (2007)5
informal (%)
Renda
Distribuio da renda total (%)
Quintil de mais baixa renda 2,4% (1977) 2,6% (1981) 2,1% 2,3% 2,9% (2007)
Quintil de maior renda 66,6% 63,1% 65,6% 63,8% 59,6%
Mdia do rendimento mensal
Populao >10 anos de idade que ganha a 7,8% (1976) 11,0% (1982) 6,3% 6,7% (2001) 9,0% (2008)
metade do salrio mnimo ou menos (%)
Populao >10 anos de idade que ganha mais 5,8% 4,3% 12,7% 13,0% 8,7%
de cinco vezes o salrio-mnimo (%)
Populao >10 anos de idade sem renda (%) 49,0% 44,5% 40,4% 38,5% 31,1%
ndice de Gini 0,574 0,594 0,64 (1991)5 0,56 (2001) 0,55 (2008)
Bolsa Famlia (transferncia condicionada de renda)
Famlias beneficiadas (n) 10.945.505 (2006)5 10.536.662 (2008)5
Valor total dos benefcios (R$ por ms) 685.435.000 904.079.028
Indicadores macroeconmicos
Carga tributria (% do produto nacional bruto) 25,98%5 24,41%5 29,60%5 30,36%5 33,83% (2005)5
(Continua na prxima pgina)

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(Continuao da pgina anterior)
Produto interno bruto per capita (paridade do 2.061,56 (1975) 3.671,14 5.282,68 7.366,20 10.465,80 (2008)
poder de compra; US$)6
Taxa de pobreza (%)5 67,9% 39,4% 45,4% 34,0% 30,7%
Gastos com sade
Gastos com sade per capita (paridade do poder 473 (1995)6 5725 771,56 (2008)7
de compra; US$)
Proporo do produto interno bruto gasta com .. .. 6,7%8 7,2%8 8,4% (2007)8
sade
Proporo dos gastos em sade no setor .. .. 56,9%7 59,97%7 57,14% (2007)7
privado
Proporo dos gastos privados com .. .. 32,0%7 33,9%7 29,8% (2008)
planos de sade
Despesa pblica federal (crditos liquidados; R$) .. .. .. 26.027.957.018 (2002)7 44.303.497.000 (2007)7
Ateno primria .. .. .. 12,0%7 14,3%7
Ateno ambulatorial e hospitalar .. .. .. 49,1%7 52,0%7
Apoio profiltico e teraputico .. .. .. 1,6%7 9,7%7

Dados extrados da referncia 1, salvo indicao. O ano de obteno dos dados apresentado entre parnteses; caso contrrio, o ano aquele no cabealho da coluna. ..=dados no disponveis. *=nmero de
pessoas com idade maior ou igual a 65 anos para cada 100 crianas e adolescentes. =pessoas com idade maior ou igual a 15 anos com menos de quatro anos de educao formal. =proporo de famlias com
renda per capita abaixo de meio salrio-mnimo..

Tabela 1: Indicadores demogrficos, sociais e macroeconmicos do Brasil, 19702010

1970 1980 1990 2000 2010


Domiclios com gua encanada 32,84% 79,6% (1981) 90,67% 91,45% (2001) 93,10% (2007)
Domiclios com sistema de esgoto 17,46% 39,81% (1981) 47,95% (1992) 52,8% 59,5%
Domiclios com coleta de lixo 64,48% 83,2% 88,4%
Domiclios com eletricidade 48,6% 67,4% 88,8% (1992) 96,0% 98,5%
Domiclios que consomem lenha (10 unidades 19.070 14.974 7.960 6.325 5.713
de energia termoeltrica)12

Dados extrados da referncia 1, salvo indicao em contrrio. O ano de obteno dos dados apresentado entre parnteses; caso contrrio, o ano aquele no cabealho da coluna.
=dados no disponveis.

Tabela 2: Os bens materiais, 19702010

mais contribuem para a carga de doena, e as doenas mais que raa e classe social tambm estejam
transmissveis, apesar de estarem diminuindo, ainda relacionadas com a sade em outros pases, os meios
afetam uma parcela considervel da populao. Estima- pelos quais as relaes raciais afetam a sade dos
se que 40 a 50% dos brasileiros com mais de 40 anos brasileiros so diferentes. 26
sejam hipertensos e que 6 milhes sejam diabticos, 9 o
que representa um enorme desafio para um sistema de Contexto do sistema de sade brasileiro
sade organizado predominantemente para oferecer O sistema de sade brasileiro constitudo por uma
cuidados a enfermidades agudas (Tabela 3).22 variedade de organizaes pblicas e privadas
Existem desigualdades geogrficas e sociais nas taxas estabelecidas em diferentes perodos histricos (Figura
de morbidade e mortalidade. Em 2006, a taxa de 2). No incio do sculo XX, campanhas realizadas sob
mortalidade infantil da regio Nordeste era 2,24 vezes moldes quase militares implementaram atividades de
mais alta que a da regio Sul, embora essa desigualdade sade pblica. A natureza autoritria dessas campanhas
tenha diminuido.4 No Brasil, as pessoas que identificam gerou oposio de parte da populao, polticos e lderes
sua raa ou cor da pele como parda ou preta tendem a militares. Tal oposio levou Revolta da Vacina, em
pertencer a grupos de renda mais baixa e menor 1904, episdio de resistncia a uma campanha de
escolaridade, e existem desigualdades nas condies de vacinao obrigatria contra a varola sancionada por
sade (como a prevalncia de hipertenso) entre pessoas Oswaldo Cruz, o ento Diretor Geral de Sade Pblica
de diferentes raas ou cor de pele. Entretanto, no caso de (Figura 3).24,26. O modelo de interveno do Estado
outros indicadores, como a autoavaliao do estado de brasileiro na rea social data das dcadas de 1920 e 1930,
sade, os desfechos so essencialmente semelhantes aps quando os direitos civis e sociais foram vinculados
o ajuste para a posio socioeconmica.23-25 Por posio do indivduo no mercado de trabalho.26

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Immunisation coverage by the SUS
BCG 88,29% (1994) 111,74%* 105,86%* (2009)
Haemophilus influenzae do tipo B (Hib) 87,85% 0,64%
Influenza 67,46% 82,77%
Hepatite B (HepB) 8,85% 91,08% 97,88%
Sarampo 71,35% 105,35%*
Poliomielite oral (VOP) 58,23% 101,44%* 100,76%*
Difteria, coqueluche, ttano (DPT) 64,75% 94,71% 0,08%
Sarampo, rubola e caxumba (MMR) 77,5% 101,64%*
Sarampo e rubola 0,13%
Rotavrus humano oral (VORH) 84,26%
Tetravalente DPT-HepB 99,34%
Influenza A H1N1 37,0% (2010)
Planos de sade privados
Cobertura (%)2 24,4% (1998) 24,4% (2003) 25,9% (2008)
Populao coberta (n)2 38 680 406 (1998) 45 035 243 (2003) 49 186 989 (2008)
Cobertura do Programa de Sade da Famlia
Populao atendida por agentes comunitrios de 29,6% (1998) 3 42,8%3 60,4% (2008) 3
sade
Populao atendida por equipes de sade da 6,6%3 17,4% 49,5%3
famlia
Populao atendida por equipes de sade oral 0% 3 0% 3 45,3%3
Internaes hospitalares (SUS)
Brasil 5 582 942 (1968)18 13 070 832 (1982)19 12 646 200 (1995)20 11 937 32320 11 109 834 (2009) 20
Regio Norte20 839 013 914 104 993 575
Regio Nordeste20 3 796 425 3 601 780 3 132 711
Regio Centro-Oeste20 846 231 901 731 880 832
Regio Sudeste20 5 125 620 4 536 395 4 215 241
Regio Sul20 2 038 911 1 983 313 1 887 475
Internaes hospitalares no SUS por
especialidade
Clnicas (n[%])20 7 422 199 (56,8%; 1982) 4 736 535 (37,5%; 1995) 4 089 745 (34,3%) 3 967 626 (35,7%; 2009)
Cirrgicas (n[%])20 1 971 851 (15,1%) 2 485 977 (19,7%) 2 747 254 (23,0%) 3 198 391 (28,8%)
Obsttricas (n[%])20 3 234 619 (24,7%) 3 271 479 (25,9%) 2 871 045 (24,1%) 2 163 655 (19,5%)
Peditricas (n[%])20 1 630 866 (12,9%) 1 762 573 (14,8%) 1 429 563 (12,9%)
Psiquitricas (n[%]) 20 419 775 (3,2%) 436 319 (3,5%) 394 889 (3,3%) 229 636 (2,1%)
Psiquitricas (hospital dia; n[%]) 20 6 575 (0,1%) 19 893 (0,2%) 22 15764 (0,2%)
Geritricas (hospital dia; n[%]) 20 211 (0,005%)
Outras (n[%])20 78 449 (0,6) 51 924 (0,4%)
Internaes hospitalares (por 100 pessoas)2 7,2 (1981)18 6,9 (1998) 7,0 (2003) 7,0 (2008)
Taxas de internao de pessoas com planos de 8,0% 8,3% 8,2%
sade privados (%)2
Procedimentos ambulatoriais no SUS (n) 20 178 751 17419 1 230 880 494 (1995)20 1 583 844 13220 3 230 759 585 (2009)20
Pblicos (n[% do total])20 914 060 997 (74,3%) 1 281 403 329 (80,9%) 2 861 269 985 (88,6%)
Municipais (n[% dos pblicos]) 20 704 741 029 (77,1%) 1 058 439 150 (82,6%) 1 974 276 290 (69,0%)
Privados (n[% do total])20 316 819 497 (25,7%) 302 440 794 (19,1%) 369 489 627 (11,4%)
Nvel de complexidade
Cuidado primrio (n[%]) 961 830 090 (78,1)3 990 243 733 (63,0)3 1 592 995 777 (49,3)21
Complexidade mdia (n[%])21 939 701 073 (29,1)
Complexidade alta (n[%])21 662 735 573 (20,5)
Outros21 .. 35 327 162

Dados extrados da referncia 1, salvo indicao em contrrio. O ano de obteno dos dados apresentado entre parnteses; ca so contrrio, o ano aquele no cabealho da coluna. =dados no disponveis.
*Estimativas >100% so resultados de inconsistncias em estimativas populacionais.

Tabela 3: Cobertura e uso dos servios de sade, 19702010

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Contexto Contexto poltico Sistema de sade Principais desafios de sade


macroeconmico e
socioeconmico

Colonialismo portugus Explorao de matrias- Controle poltico e cultural de Sculo XVI: Doenas pestilenciais e assistncia
(1500-1822)24 primas e monoplio Portugal Criao de hospitais da Santa Casa de Misericrdia em Santos, sade para a populao
comercial por Portugal So Paulo, Bahia, Rio de Janeiro, Belm e Olinda
Organizao sanitria incipiente

Imprio (182289)25 Abertura dos portos Centralismo poltico e sistema de Estruturas de sade com nfase na polcia sanitria Doenas pestilenciais e prioridade da
(1808), surgimento do coronelismo, que dava aos grandes Administrao da sade centrada nos municpios vigilncia sanitria (portos e comrcio)
capitalismo moderno e proprietrios de terra o controle Criao das primeiras instituies de controle
incio da industrializao poltico de provncias e localidades sanitrio dos portos e de epidemias (1828 e 1850)

Repblica Velha Economia agroexportadora Estado liberal-oligrquico, Diretoria Geral de Sade Pblica (DGSP; 1897) Doenas pestilenciais (febre amarela,
(1889-1930)26 (capital comercial), crise do revoltas militares e emergncia Reformas das competncias da DGSP (Oswaldo Cruz; 1907) varola, peste) e doenas de massa
caf e insalubridade nos das questes sociais Caixas de Aposentadoria e Penso (Lei Eloy Chaves; 1923) (p. ex., tuberculose, sfilis, endemias rurais)
portos Incipiente assistncia sade pela previdncia social
Dicotomia entre sade pblica e previdncia social

Ditadura Vargas Industrializao, mas com Estado Novo - Estado autoritrio Sade pblica institucionalizada pelo Ministrio da Educao e Predominncia de endemias rurais
(1930-45)27 manuteno da estrutura entre 1937 e 1938 identificado Sade Pblica (p. ex., doena de Chagas, esquistossomose
agrria com o nazifascismo Previdncia social e sade ocupacional institucionalizadas pelo ancilostomase, malria), tuberculose,
Ministrio do Trabalho, Indstria e Comrcio slis e decincias nutricionais
Campanhas de sade pblica contra a febre amarela e a
tuberculose
Institutos de Aposentadoria e Penso (IAP) estendem a
previdncia social maior parte dos trabalhadores
urbanos (1933-38)

Instabilidade democrtica Substituio de Governos liberais e populistas Criao do Ministrio da Sade (1953) Emergncia de doenas modernas
(194564)28 importaes, rpida Leis unicaram os direitos de previdncia social dos (p. ex., doenas crnicas degenerativas,
urbanizao, migraes, trabalhadores urbanos (1960) acidentes de trabalho e de trnsito)
advento da indstria Expanso da assistncia hospitalar
automobilstica, Surgimento de empresas de sade
penetrao do capital
internacional

Ditadura militar (1964 Internacionalizao Golpe militar, ditadura (1964) Institutos de Aposentadoria e Penses (IAP) unicados no Predominncia da morbidade moderna
85)29 da economia Reforma administrati-va Instituto Nacional de Previdncia Social (INPS), privatizao (p. ex., doenas crnicas degenerativas,
(1966) da assistncia mdica e capitalizao do setor da sade (1966) acidentes de trabalho e de trnsito)
Crise poltica
(eleies de 1974)

Milagre econmico (1968 Abertura poltica lenta, segura e Capitalizao da medicina pela previdncia social Persistncia de endemias rurais com
73) gradual (1974-79) Crise do sistema de sade urbanizao
Programas de Extenso de Cobertura (PEC) para populaes
rurais com menos de 20000 habitantes
Crise na previdncia social
Final do milagre Liberalizao Instituto Nacional da Assistncia Mdica da Previdncia Social Doenas infecciosas e parasitrias
econmico Criao do Centro Brasileiro de (INAMPS; 1977) predominando nas regies Nordeste,
Estudos da Sade (1976); Centralizao do sistema de sade, fragmentao institucional, Norte e Centro-Oeste
movimentos sociais beneciando o setor privado
1. Simpsio de Poltica de INAMPS nancia estados e municpios para expandir
Sade do Congresso (1979) a cobertura
Transio poltica (1974-84)

Penetrao do capitalismo Criao da Associao Brasileira


no campo e nos servio em Ps-Graduao em Sade
Coletiva (1979)

Transio democrtica Fim da recesso, Incio da Nova Repblica INAMPS continua a nanciar estados e municpios Reduo da mortalidade infantil e de
(198588)30 reconhecimento da dvida (1985) Expanso das AIS doenas prevenveis por imunizao
social e planos de Sade includa na agenda Sistemas Unicados e Descentralizados de Sade - SUDS (1987) Persistncia de doenas
estabilizao econmica poltica Conteno das polticas privatizantes cardiovasculares e cnceres
8 Conferncia Nacional de Novos canais de participao popular Aumento nas mortes violentas e
Sade relacionadas AIDS
Ampliao do Movimento de Epidemia de dengue
Reforma Sanitria
Assembleia Nacional
Constituinte
Nova Constituio (1988) (Continua na prxima pgina)

O sistema de proteo social brasileiro se expandiu e dos governos militares (1964-84). O processo de tomada
durante o governo do Presidente Getulio Vargas (1930-45) de deciso e a gesto do sistema eram realizados sem

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(Continuao da pgina anterior)

Democracia (1988-2010)31 Crise econmica Presidente Fernando Collor de Criao do SUS Epidemias de clera e dengue,
(hiperinflao) Mello eleito e submetido a Descentralizao do sistema de sade mortalidade por causas externas
impeachment (sobretudo homicdios e acidentes de
trnsito)
Ajuste macroeconmico Restante do mandato presidencial 9 Conferncia Nacional de Sade Doenas cardiovasculares so a principal
(Plano Real; 1994) (1993-94) exercido pelo Extino do INAMPS (1993) causa de morte, seguidas por causas
Vice-Presidente Itamar Franco Criao do Programa de Sade da Famlia (1994) externas e cnceres
Crise de financiamento e criao da Contribuio Provisria
Estabilidade econmica, Governos de Fernando Henrique sobre a Movimentao Financeira (1996) Reduo na mortalidade infantil,
recuperao dos nveis de Cardoso (1995-1998 e Tratamento gratuito para HIV/AIDS pelo SUS prevalncia inalterada de tuberculose,
renda, movimento cclico 1999-2002) Partido da Social Financiamento via Piso da Ateno Bsica (1998) estabilizao da prevalncia de AIDS,
(altos e baixos), Democracia Brasileira (PSDB) 10 e 11 Conferncias Nacionais de Sade aumento na prevalncia de dengue e
persistncia das Normas Operacionais Bsicas (NOB) e de assistncia sade aumento na incidncia de leishmaniose
desigualdades, (regionalizao) visceral e malria
continuidade da poltica Regulamentao dos planos de sade privados
monetarista Criada a Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (1999)
Reforma do Estado (1995) Criada a Agncia Nacional de Sade Suplementar para Expectativa de vida em torno de 72,8 anos
regulamentar e supervisionar os planos de sade (69,6 para homens e 76,7 para mulheres)
privados (2000) no incio do sculo XXI
Criada a lei dos medicamentos genricos
Lei Arouca institui a sade do indgena como parte do SUS
Emenda Constitucional 29 visando estabilidade de
financiamento do SUS definiu as responsabilidades da Unio,
estados e municpios (2000)
Aprovada a Lei da Reforma Psiquitrica (2001)
Governos de Luiz Incio Expanso e consolidao do PHC Mortalidade infantil de 20,7 por 1.000
Lula daSilva Criado o Servio de Atendimento Mvel de Urgncia - SAMU nascidos vivos (2006)
(2003-06 e 2007-10) Partido (2003) Reduo na prevalncia de hansenase e
dos Trabalhadores32 Estabelecido o Pacto pela Sade (Pacto de Defesa do SUS, doenas prevenveis pela imunizao
Pacto de Gesto, Pacto pela Vida; 2006) Expectativa de vida sobe para 72,8 anos
Poltica Nacional de Ateno Bsica (2006) (69,6 para homens e 76,7 para
Poltica Nacional de Promoo da Sade (2006) mulheres; 2008)
12 e 13 Conferncias Nacionais de Sade
Comisso Nacional sobre Determinantes Sociais da Sade e
Poltica Nacional de Sade Bucal (Brasil Sorridente; 2006)
Unidades de Pronto-Atendimento (UPA 24h) criadas em
municpios com populaes >100000 (2008)
Criao dos Ncleos de Apoio Sade da Famlia (NASF) junto
ao PSF (2008)

Figura 2: O processo histrico da organizao do setor de sade e o antecedente para o sistema brasileiro de cuidado da sade

participao da sociedade e estavam centralizados em


grandes burocracias.33 O sistema de proteo social era
fragmentado e desigual.34 O sistema de sade era formado
por um Ministrio da Sade subfinanciado e pelo sistema
de assistncia mdica da previdncia social, cuja proviso
de servios se dava por meio de institutos de aposentadoria
e penses divididos por categoria ocupacional (p. ex.,
bancrios, ferrovirios etc.), cada um com diferentes
Collection of Casa deOswaldo Cruz Department of Archives and

servios e nveis de cobertura.26 As pessoas com empregos


Documentation. Fiocruz. Image IOC (OC) 6-67-1

espordicos tinham uma oferta inadequada de servios,


composta por servios pblicos, filantrpicos ou servios
de sade privados pagos do prprio bolso.34 Aps o golpe
militar de 1964, reformas governamentais impulsionaram
a expanso de um sistema de sade predominantemente
privado, especialmente nos grandes centros urbanos.
Seguiu-se uma rpida ampliao da cobertura, que incluiu
a extenso da previdncia social aos trabalhadores rurais
(Figura 2).
Entre 1970 e 1974, foram disponibilizados recursos do Figura 3: Oswaldo Cruz retratado numa campanha de vacinao contra a varola.
oramento federal para reformar e construir hospitais
privados;26 a responsabilidade pela oferta da ateno privadas para a oferta de assistncia mdica a seus
sade foi estendida aos sindicatos e instituies empregados foram substitudos por descontos no imposto
filantrpicas ofereciam assistncia de sade a de renda, o que levou expanso da oferta dos cuidados
trabalhadores rurais.35 Os subsdios diretos a empresas mdicos e proliferao de planos de sade privados.36 A

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Organismos executivos Participao social Comits intergestores

Conferncia nacional de sade

Conselho nacional de sade

Nvel Ministrio da Sade (MS) Comit tripartite Representantes do


federal CONASS,
CONASEMS
e MS

Conferncias estaduais de sade

Conselho estadual de sade

Nvel Secretaria Estadual de


Secretaria Estadual de Sade Comit bipartite
estadual Sade, COSEMS

Conferncias municipais de sade Decises de conferncias


de sade
Decises de conselhos de
Conselhos municipais de sade sade
Propostas do MS
Propostas das secretarias
Nvel
Secretaria Municipal de Sade estaduais ou municipais
municipal
de sade
Decises de comits
intergestores

Figura 4: SUS formulao de polticas e participao no processo social


CONNAS=Conselho Nacional de Oficiais de Estado. CONASEMS=Conselho Nacional de Secretrios Municipais de Sade. CONSEMS=Conselho Estadual dos
Funcionrios Municipais. Dados da referncia 47.

maior cobertura da previdncia social e um mercado de orientao progressista se engajaram nas lutas dos
sade baseado em pagamentos a prestadores do setor movimentos de base e dos sindicatos. O Centro Brasileiro
privado com base nos servios realizados (fee for service) de Estudos de Sade (CEBES) foi fundado em 1976,
geraram uma crise de financiamento na previdncia organizando o movimento da reforma sanitria e, em 1979,
social, que, associada recesso econmica da dcada de formou-se a Associao Brasileira de Ps-Graduao em
1980, alimentou os anseios pela reforma. 37 Sade Coletiva (ABRASCO). Ambas propiciaram a base
institucional para alavancar as reformas.37
A reforma no setor sade brasileiro O movimento da reforma sanitria cresceu e formou
A reforma do setor de sade no Brasil estava na contramo uma aliana com parlamentares progressistas, gestores
das reformas difundidas naquela poca no resto do mundo, da sade municipal e outros movimentos sociais. De
que questionavam a manuteno do estado de bem-estar 1979 em diante foram realizadas reunies de tcnicos e
social.38 A proposta brasileira, que comeou a tomar forma gestores municipais, e em 1980, constituiu-se o Conselho
em meados da dcada de 1970, estruturou-se durante a luta Nacional de Secretrios de Sade (CONASS).29
pela redemocratizao. Um amplo movimento social Em 1986, a 8 Conferncia Nacional de Sade aprovou o
cresceu no pas,39 reunindo iniciativas de diversos setores conceito da sade como um direito do cidado e delineou
da sociedade desde os movimentos de base at a populao os fundamentos do SUS, com base no desenvolvimento de
de classe mdia e os sindicatos , em alguns casos vrias estratgias que permitiram a coordenao, a
associados aos partidos polticos de esquerda, ilegais na integrao eatransfernciaderecursosentreasinstituies
poca. A concepo poltica e ideolgica do movimento pela de sade federais, estaduais e municipais. Essas mudanas
reforma sanitria brasileira defendia a sade no como administrativas estabeleceram os alicerces para a
uma questo exclusivamente biolgica a ser resolvida pelos construo do SUS. Posteriormente, durante a Assembleia
servios mdicos, mas sim como uma questo social e Nacional Constituinte (1987-88), o movimento da reforma
poltica a ser abordada no espao pblico.37,40 Professores de sanitria e seus aliados garantiram a aprovao da reforma,
sade pblica, pesquisadores da Sociedade Brasileira para apesar da forte oposio por parte de um setor privado
o Progresso da Cincia e profissionais de sade de poderoso e mobilizado (Figura 2).37,41 A Constituio de

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1988 foi proclamada numa poca de instabilidade Suplementar e a criao de um modelo de ateno
econmica, durante a qual os movimentos sociais se sade indgena. O Servio de Atendimento Mvel de
retraam, a ideologia neoliberal proliferava e os Urgncia (SAMU) e a Poltica Nacional de Sade Bucal
trabalhadores perdiam poder de compra. Simultaneamente (Brasil Sorridente) foram iniciativas, entre muitas outras,
a essa reforma, as empresas de sade se reorganizavam implementadas aps 2003, durante o governo Lula
para atender s demandas dos novos clientes, recebendo (Figura 2).
subsdios do governo e consolidando os investimentos no
setor privado.42 Descentralizao e gesto participativa
A descentralizao do sistema de sade esteve vinculada
O sistema de sade atual a um processo mais amplo de transio poltica e de
O sistema de sade brasileiro formado por uma rede reconfigurao da Federao Brasileira, iniciado pelos
complexa de prestadores e compradores de servios que movimentos democrticos da dcada de 1980 e moldado,
competem entre si, gerando uma combinao pblico- posteriormente, pelos programas de ajuste
privada financiada sobretudo por recursos privados. O macroeconmico. Esse novo acordo federativo deu mais
sistema de sade tem trs subsetores: o subsetor pblico, autonomia aos municpios, mas tambm expandiu os
no qual os servios so financiados e providos pelo Estado recursos e controles do nvel federal. A sade foi o nico
nos nveis federal, estadual e municipal, incluindo os setor que implementou uma descentralizao radical,
servios de sade militares; o subsetor privado (com fins com importante financiamento e aes regulatrias do
lucrativos ou no), no qual os servios so financiados de governo federal.
diversas maneiras com recursos pblicos ou privados; e, A descentralizao do sistema de sade foi a lgica
por ltimo, o subsetor de sade suplementar, com subjacente da implementao do SUS; para isso, foram
diferentes tipos de planos privados de sade e de aplices necessrias legislao complementar, novas regras e
de seguro, alm de subsdios fiscais. Os componentes reforma administrativa em todos os nveis do governo.
pblico e privado do sistema so distintos, mas esto Normas aprovadas pelo Ministrio da Sade destinadas
interconectados, e as pessoas podem utilizar os servios a redefinir responsabilidades estabeleceram
de todos os trs subsetores, dependendo da facilidade de mecanismos de repasse financeiro (como o Piso da
acesso ou de sua capacidade de pagamento. Ateno Bsica PAB , um valor per capita transferido
pelo Ministrio da Sade aos municpios de modo a
O subsistema pblico de sade financiar a ateno bsica) e novos conselhos
A implementao do SUS comeou em 1990, mesmo representativos e comits de gesto em todos os nveis de
ano da posse de Fernando Collor de Mello, o primeiro governo. Desde 2006, algumas dessas normas foram
presidente eleito por voto popular desde a ditadura substitudas pelo Pacto pela Sade, um acordo no qual os
militar, que seguiu uma agenda neoliberal e no se gestoresdecadanveldegovernoassumemcompromissos
comprometeu com a reforma sanitria. Ainda assim, mtuos sobre as metas e responsabilidades em sade.45
em 1990, foi aprovada a Lei Orgnica da Sade (Lei Para administrar essa poltica descentralizada, os
8.080/90), que especificava as atribuies e a organizao mecanismos de tomada de deciso foram ampliados no
do SUS. O projeto da reforma sanitria foi retomado sistema, com participao social e construo de alianas
em 1992, aps o impeachment do presidente por entre os principais atores envolvidos. 46 Alm das
corrupo. A descentralizao aumentou 43 e foi lanado conferncias nacionais de sade, foi institucionalizada
o Programa de Sade da Famlia (PSF). Um novo plano uma estrutura inovadora, que estabeleceu conselhos de
de estabilizao econmica (Plano Real) foi introduzido sade e comits intergestores nos nveis estadual
em 1994, trazendo polticas de ajuste macroeconmico (bipartite) e federal (tripartite) nos quais as decises so
e projetos de reforma do Estado. 44 Fernando Henrique tomadas por consenso (Figura 4).48-53
Cardoso foi eleito em 1994 (e reeleito em 1998), Essas estruturas polticas representam grande inovao
promovendo novos processos de ajuste macroeconmico na governana em sade no Brasil, pois permitiram que
e de privatizao. Luiz Incio Lula da Silva (eleito em maior nmero e variedade de atores participasse do
2002 e reeleito em 2006) manteve alguns aspectos da processo de tomada de deciso e definiram reas de
poltica econmica de seu antecessor, mas suspendeu responsabilidade institucional com mais clareza que no
as privatizaes e, em seu segundo mandato, promoveu passado, assegurando que cada nvel de governo apoiasse
um programa desenvolvimentista. a implementao da poltica nacional de sade.51,54-56
Ainda que a reforma sanitria tenha se tornado uma
prioridade poltica secundria durante a dcada de 1990, O subsistema privado de sade
foram lanadas vrias iniciativas, como um programa Historicamente, as polticas de sade estimularam o
nacional de controle e preveno de HIV/AIDS, maiores setor privado no Brasil e promoveram a privatizao da
esforos para o controle do tabagismo, a criao da ateno sade, seja por meio de credenciamento de
Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria, o consultrios mdicos, seja pela remunerao e criao de
estabelecimento da Agncia Nacional de Sade clnicas diagnsticas e teraputicas especializadas,

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70,00 Federal
80,3% dos clientes muitas empresas menores esto
Estadual localizadas nas periferias das grandes cidades e em
60,00
Proporo da despesa pblica total

Municipal cidades menores.


50,00 A maior parte (77,5%) dos planos e seguros de sade
com sade (%)

40,00 privados (tanto de empresas estatais quanto de privadas)


provida por empresas comerciais. Alguns empregadores
30,00
que oferecem planos de sade a seus empregados (planos
20,00 de autogesto) constituem o segmento no comercial do
10,00 mercado.59 Os planos de sade privados atendem
0 fundamentalmente uma populao mais jovem e
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 saudvel2 e oferecem planos com diferentes nveis de
Ano
livre escolha de prestadores de assistncia sade. Como
Figura 5: Gastos pblicos na sade por nvel de governo a demanda estratificada pela situao socioeconmica e
Dados extrados da referncia 7. ocupacional de cada pessoa, a qualidade do cuidado e das
instalaes disponveis aos empregados de uma mesma
R$m (%) % GDP empresa pode variar consideravelmente, desde planos
Impostos e contribuies sociais 53 329 (39,05%) 3,14 executivos que oferecem uma gama maior de servios 34
Federais 27 181 (19,90%) 1,6 at planos bsicos direcionados aos empregados situados
Estaduais 12 144 (8,89%) 0,7 mais abaixo na hierarquia ocupacional.
Municipais 14 003 (10,25%) 0,8 As pessoas com planos e seguros de sade privados
Setor privado 83 230 (60,95%) 4,89
afirmam ter melhor acesso a servios preventivos e uma
Despesas familiares66* 65 325 (47,84%) 3,84
maior taxa de uso dos servios de sade que aquelas que
no dispem de tais planos ou seguros (Tabela 3).2
Despesas das companhias 17 905 (13,11%) 1,05
empregadoras60 Entretanto, as pessoas com planos ou seguros de sade
Total 136 559 (100%) 8,03 privados frequentemente recebem vacinas, servios de
alto custo e procedimentos complexos, como hemodilise
Dados extrados das referncias 6 e 7, salvo indicao. PIB=produto interno bruto.
e transplantes, por meio do SUS.60
*Estimada com base na pesquisa nacional por amostras de domiclios 2002-03
(corrigida pela inflao segundo o ndice de preos ao consumidor). Estimativa Em 2000, foi criada a Agncia Nacional de Sade
com base em informaes sobre a receita de empresas de planos e seguros de Suplementar, para garantir a regulamentao legal e
sade privados fornecidas agncia reguladora nacional de seguros de sade. administrativa do mercado de seguros privados de sade.
PIB em 2006=R$ 1,7 trilhes.
A Lei 9.656/98 tornou ilegais a negao de cobertura, por
Tabela 4: Despesa estimada com sade em 2006 parte dos planos de sade privados, a pacientes com
doenas e leses preexistentes, e vedou a limitao do
hospitais, ou ainda mediante incentivos s empresas de uso de servios ou procedimentos de sade especficos.
planos e seguros de sade. O subsistema privado de Ainda assim, como a expanso contnua do subsetor
sade se imbrica com o setor pblico oferecendo servios privado subsidiada pelo Estado, o subsetor pblico se
terceirizados pelo SUS, servios hospitalares e torna subfinanciado, o que potencialmente compromete
ambulatoriais pagos por desembolso direto, medi- sua capacidade de assegurar a qualidade do cuidado e o
camentos e planos e seguros de sade privados. Parte acesso da populao aos servios.61
dessa oferta financiada pelo SUS e o restante, por fontes
privadas. A demanda por planos e seguros de sade Componentes do sistema de sade
privados vem especialmente de trabalhadores de O SUS tem como funo realizar aes de promoo de
empresas pblicas e privadas que oferecem tais benefcios sade, vigilncia em sade, controle de vetores e
a seus funcionrios. educao sanitria, alm de assegurar a continuidade do
Em 1998, 24,5% da populao brasileira possua um cuidado nos nveis primrio, ambulatorial especializado
seguro de sade dos quais 18,4% eram planos privados e hospitalar.
e 6,1% para funcionrios pblicos. Essa proporo
cresceu para 26% em 2008 e, em 2009, gerou rendimentos Financiamento
de R$ 63 bilhes (cerca de US$ 27 bilhes). Os planos O sistema de sade brasileiro financiado por meio de
privados de ateno odontolgica tambm cresceram impostos gerais, contribuies sociais (impostos para
consideravelmente. 57 programas sociais especficos), desembolso direto e
O mercado de planos e seguros de sade privados se gastos dos empregadores com sade. O financiamento
concentra na regio Sudeste, onde esto instaladas 61,5% do SUS tem como fontes as receitas estatais e de
das empresas de sade e so realizados 65,5% de todos contribuies sociais dos oramentos federal, estadual e
os contratos.58 Alm disso, das 1.017 empresas de sade municipal. As demais fontes de financiamento so
existentes, umas poucas dominam o mercado: 8,2% das privadas gastos por desembolso direto e aqueles
empresas oferecem planos e seguros de sade para realizados por empregadores. O financiamento do SUS

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no tem sido suficiente para assegurar recursos 80 Medicamentos


financeiros adequados ou estveis para o sistema pblico. Plano ou seguro de sade
70
Como as contribuies sociais tm sido maiores que os
60

Proporo da despesa (%)


recursos advindos de impostos, que so divididos entre
os governos federal, estadual e municipal, o SUS tem 50

sido subfinanciado. Em 2006, a receita advinda das 40


contribuies sociais (17,7%) foi maior que a proveniente 30
dos impostos (16,7%). No mbito federal, as contribuies 20
sociais representam cerca de 60% da receita, enquanto os
10
impostos representam menos de 30%. 62 Alm disso, o
governo federal retm 58% das receitas de impostos, ao 0
830 >830 >1245 >2490 >4150 >6225 >10375
passo que os governos estaduais recebem 24,7% e os a a a a a
municpios, 17,3%.62 1245 2490 4150 6225 10375
Faixa de renda (R$)
At mesmo os recursos provenientes de uma
contribuio social criada em 1997 especificamente para Figura 6: Despesas com sade por desembolso direto.
financiar a sade (a Contribuio Provisria sobre a Dados extrados da referncia 7.
Movimentao Financeira CPMF) foram utilizados
para outros setores, em detrimento da sade: em 2006, o recursos pblicos, 9% por planos ou seguros de sade
setor de sade recebeu apenas cerca de 40% dos R$ privados e 21% por gastos por desembolso direto. Em
32.090 bilhes (US$ 13.645 bilhes) arrecadados pela 2003, a proporo do consumo de servios de sade
CPMF63 e uma proporo considervel dos fundos financiados com recursos pblicos caiu para 56%,
restantes foi utilizada para o pagamento de juros da permanecendo nesse nvel em 2008. Porm, a
dvida pblica.64 Em 2007, tal contribuio social foi contribuio dos seguros de sade aumentou de forma
revogada e os fundos previamente destinados sade expressiva (21% da despesa total em 2008) o volume
no foram repostos. Em 2007, a reduo no financiamento de atendimentos financiados por esse setor cresceu
federal do SUS s foi parcialmente contrabalanada por 466% de 1981 a 1998. A proporo dos pagamentos do
um aumento na despesa estadual e municipal com sade prprio bolso aumentou de forma contnua: passou de
(Figura 5). 9% em 1981 e 1998 para 15% em 2003 e 19% em 2008.
A despesa federal com sade tem aumentado desde Em 1981, o sistema de previdncia social pagou 75% das
2003 em termos nominais, mas o ajuste pela inflao internaes hospitalares, enquanto em 2008 o SUS
mostra uma reduo lquida (Tabela 1). Em 2007, apenas pagou apenas 67% das internaes. Em 1981, 6% das
8,4% do produto interno bruto foi gasto com a sade. internaes hospitalares foram pagas por planos de
Nesse ano, a proporo pblica da despesa com sade foi sade privados, uma proporo que cresceu para 20%
de 41%,8 um valor baixo quando comparado a pases em 2008. J a proporo de internaes hospitalares
como Reino Unido (82%), Itlia (77,2%) e Espanha pagas por desembolso direto (cerca de 10% em 2008) se
(71,8%), sendo tambm mais baixa que a de pases como manteve constante desde 1981.
EUA (45,5%) e Mxico (46,9%). 65 Fontes privadas de
financiamento o gasto direto de famlias e empresas, Organizao e oferta de servios de sade
com subsdios governamentais diretos e indiretos Ateno bsica
custeiam a maior parte dos planos e seguros de sade O desenvolvimento da ateno primria ou ateno
privados e a compra de medicamentos (Tabela 4). O gasto bsica, como chamada no Brasil tem recebido muito
por desembolso direto como proporo da despesa total destaque no SUS. Impulsionada pelo processo de
varia pouco entre a parcela mais pobre (5,83%) e a mais descentralizao e apoiada por programas inovadores, a
rica (8,31%) da populao. Todavia, existem diferenas no ateno bsica tem o objetivo de oferecer acesso universal
modo como cada grupo gasta esses recursos; os mais e servios abrangentes, coordenar e expandir a cobertura
pobres gastam mais com medicamentos, enquanto os para nveis mais complexos de cuidado (p. ex., assistncia
mais ricos gastam mais com planos e seguros de sade especializada e hospitalar), bem como implementar
privados (Figura 6). aes intersetoriais de promoo de sade e preveno
O SUS, portanto, dispe de menor volume de recursos de doenas. Para isso, tm sido utilizadas diversas
pblicos para o atendimento s necessidades de sade estratgias de repasse de recursos (p. ex., o PAB) e
da populao que aquele previsto quando o sistema foi organizacionais, em particular o Programa de Agentes
criado, com o objetivo de se tornar um sistema de sade Comunitrios de Sade e o Programa de Sade da
universal e equitativo no Brasil, financiado com Famlia (PSF). Esses dois programas fizeram parte de
recursos pblicos. Dados da Pesquisa Nacional por uma estratgia governamental para reestruturar o
Amostra de Domiclios (PNAD) 2 mostram que, em sistema e o modelo assistencial do SUS. Criado
1981, 68% do total de atendimentos de sade realizados inicialmente como um programa vertical que oferecia
no ms anterior pesquisa foram financiados com especialmente servios de sade materno-infantis a

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Sries

19702 1980 1990 2000 20103


Servios
Postos e centros de sade 2149 8767 (1981) 19 839 41 667
Pblicos (%) 98,9 98,3 98,7
Ambulatrios especializados 6261 8296 29 374
Pblicos (%) 53,9 20,6 10,7
Policlnicas 32 4501
Pblicas (%) 26,0
Unidade de servio de apoio diagnstico e teraputico 4050 (1992) 7318 (1999) 16 226
Pblicos (%) 5,4 4,9 6,4
Servios de emergncia gerais e especializados 100 292 (1981) 286 789
Pblicos (%) 43,5 65,7 77,9
Hospitais 3397 (1968) 5660 (1981) 6532 7423 (2002)5 6384
Pblicos (%) 14,9 16,4 21,1 34,8 31,90
Equipamentos
Mamgrafo (n) 1311 (2006) 1753
Pblicos (%) 25,9% 28,4%
Aparelhos de raios X (n) 13 676 15 861
Pblicos (%) 54,3% 58,9%
Aparelhos de tomografia computadorizada(n) 952 1268
Pblicos (%) 22,4% 24,1%
Aparelhos de Ressonncia magntica (n) 212 409
Pblicos (%) 14,6% 13,4%
Aparelhos de ultrassonografia (n) 6789 8966
Pblicos (%) 48,9 51,0
Equipes de sade da famlia12
Agentes comunitrios de sade (n) .. .. 78 705 (1998) 134 273 244 00082
Equipes de sade da famlia (n) .. .. 3062 8503 33 000
Profissionais especializados nas equipes de sade bucal (n) .. .. 0 0 17 807 (2008)

Dados extrados da referncia 1, salvo indicao em contrrio. O ano de obteno dos dados e apresentado entre parnteses; caso contrrio, o ano e aquele no cabealho da coluna.
=dados no disponveis.

Tabela 5: Oferta de servios, equipamentos e recursos humanos, 19702010

populaes mais carentes ou de alto risco, o PSF tem atividades de promoo de sade funcionam nas
sido a principal estratgia de estruturao da ateno unidades, nas casas dos pacientes e na comunidade. O
bsica dos sistemas locais de sade, desde 1998. Uma PSF tem se expandido grandemente: em 2010, havia
caracterstica inovadora do PSF sua nfase na aproximadamente 236.000 agentes comunitrios de
reorganizao de unidades bsicas de sade para que se sade e 30.000 equipes de sade da famlia, que atendiam
concentrem nas famlias e comunidades e integrem a cerca de 98 milhes de pessoas em 85% (4.737) dos
assistncia mdica com a promoo de sade e as aes municpios brasileiros.
preventivas. A tendncia criao e ao fortalecimento de estruturas
O PSF funciona por meio de equipes de sade da regulatrias nas secretarias municipais de sade e nas
famlia compostas por um mdico, um enfermeiro, um unidades de sade da famlia, embora ainda esteja em
auxiliar de enfermagem e quatro a seis agentes seus estgios iniciais, tem sido fortemente influenciada
comunitrios de sade e, desde 2004, comeou a incluir pela expanso do PSF. Alguns municpios investiram
equipes de sade bucal, que j eram 17.807 em 2009.67 As em sistemas regulatrios descentralizados e
equipes de sade da famlia trabalham em unidades de computadorizados para monitorar as listas de espera
Sade da Famlia que atuam em reas geogrficas para servios especializados, aumentar a oferta de
definidas e com populaes adscritas, com 600 a 1.000 servios, implementar diretrizes clnicas e utilizar
famlias para cada Estratgia Sade da Famlia (ESF). As pronturios mdicos eletrnicos como estratgias para
equipes representam o primeiro ponto de contato com o a integrao do cuidado primrio com a rede de servios
sistema de sade local, coordenam a ateno e procuram especializados. O Ministrio da Sade tambm
integrar com os servios de apoio diagnsticos, assistncia implementou diretrizes clnicas baseadas em evidncias
especializada e hospitalar. Os servios de sade e as para a gesto de doenas crnicas. 68

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Os investimentos na ateno bsica trouxeram alguns


resultados positivos. Em 2008, 57% dos brasileiros Painel 1: Servios e agncias de sade adicionais
referiram a ateno bsica como seu servio de sade de A Poltica Nacional de Ateno Sade dos Povos
uso habitual (em 1998 essa porcentagem era de 42%), Indgenas, formulada em 1996 mas no operacionalizada
enquanto a proporo de pessoas que descreveram os at que a Lei Arouca,86 de 1999, definisse 34 distritos
ambulatrios hospitalares como sua fonte habitual de sanitrios especiais, prov cuidados primrios a populaes
cuidados diminuiu de 21% para 12% no mesmo perodo.2 indgenas por meio de equipes de sade multidisciplinares,
Alguns usurios das unidades de sade da famlia sendo organizada em associao com o PSF.
afirmaram que os encaminhamentos a servios O Sistema Nacional de Transplantes um dos maiores
secundrios so mais efetivos quando feitos por uma sistemas pblicos de transplante de rgos do mundo.87
equipe de sade da famlia e que o tempo de espera Em 2009, foram feitos 5.834 transplantes de rgos
mais curto que nos casos de encaminhamentos feitos por slidos no Brasil, o que representa um aumento de 62%
outras fontes.69 Entretanto, uma proporo significa desde 2000.88,89
tiva ainda buscava servios especializados sem A Poltica Nacional de Promoo da Sade tem o objetivo de
encaminhamento da ateno bsica.69 promover a qualidade de vida e reduzir a vulnerabilidade das
O uso de servios do PSF tambm est associado a pessoas a riscos de sade ligados a determinantes sociais.
melhorias em alguns resultados em sade, como a O Ministrio da Sade tem fomentado a integrao da
reduo na taxa de mortalidade infantil ps-neonatal Secretaria de Vigilncia em Sade com a Agncia Nacional
(amplamente atribuvel reduo no nmero de de Vigilncia Sanitria para melhorar a promoo de
mortes por doena diarreica e por infeces do aparelho sade, a vigilncia epidemiolgica, a sade ambiental, a
respiratrio).70-72. Esse efeito mais pronunciado nos sade do trabalhador, a vigilncia sanitria, a anlise da
municpios que assumiram a gesto dos servios situao de sade e estatsticas vitais.90
ambulatoriais previamente administrados pelo governo Polticas e programas especficos asseguram a ateno
federal ou estadual.73 Outros benefcios para o sistema sade populao negra,91 s pessoas portadoras de
de sade incluem melhorias na notificao de deficincias, pessoas que precisem de cuidados de
estatsticas vitais e redues em internaes emergncia, pessoas com doenas renais92 e cardio-
hospitalares potencialmente evitveis, que caram vasculares,93 pessoas com transtornos mentais e pessoas
quase 15% desde 1999.74-76 com problemas da sade bucal, alm de melhorar o
Mesmo que o nmero de contratos de trabalho acesso a tratamentos farmacolgicos para toda a
temporrios tenha diminudo, a fora de trabalho na populao.
ateno bsica ainda apresenta alta rotatividade,
particularmente por conta das distintas estruturas
45 000 Postos e centros de
salariais e contratos de emprego oferecidos pelos sade Ambulatrios especializados
diferentes municpios. 77 A expanso e a consolidao do 40 000
Servios diagnsticos e teraputicos
PSF so dificultadas ainda mais pela presena de muitas Emergency
Hospital
unidades tradicionais de ateno bsica criadas antes do 35 000
PSF,78 localizadas muitas vezes na mesma rea geogrfica
das unidades de sade da famlia. Em geral, esses dois 30 000
servios distintos no esto integrados e a populao
Nmero de servios

25 000
utiliza um ou outro, de acordo com a facilidade de
acesso e a sua convenincia. 78 Em 2010, 15% dos 20 000
municpios no tinham equipes do PSF. 67 Tambm
ainda insuficiente o investimento na integrao da 15 000
ateno bsica com outros nveis assistenciais; a oferta
de servios especializados dificultada tambm pela 10 000

baixa integrao entre prestadores dos nveis municipal


5000
e estadual, especialmente na oferta de exames de apoio
diagnstico. A capacidade administrativa no nvel 0
municipal muitas vezes deficiente, assim como a 1970 1981 1990 2010
Ano
regulamentao nacional. Tais obstculos impedem a
ateno bsica de atingir plenamente seus objetivos 69 e Figura 7: Tipos de servios de sade no Brasil, 19702010
ressaltam o fato de que estratgias como a de sade da Dados extrados das referncias 21, 102, 103.
famlia so processos em construo. Para abordar
semelhantes problemas, melhorar o acesso e a qualidade multiprofissionais se associam ao PSF para expandir a
dos servios, o governo lanou, em 2006, a Poltica cobertura e o escopo da ateno bsica e apoiar o
Nacional de Ateno Bsica e, em 2008, os Ncleos de desenvolvimento das redes de referncia e
Apoio Sade da Famlia (NASF). Tais equipes contrarreferncia regionais.

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Ateno secundria
Painel 2: Recursos humanos no SUS A prestao de servios especializados no SUS
A Constituio de 1988 deu ao SUS a responsabilidade de problemtica, pois a oferta limitada e o setor privado
ordenar a formao dos recursos humanos em sade. contratado muitas vezes d preferncia aos portadores
O Projeto de Profissionalizao de Profissionais na rea de planos de sade privados. 79 A ateno secundria
de Enfermagem o maior projeto de educao em sade pouco regulamentada e os procedimentos de mdia
e capacitao tcnica na histria do Brasil empregou complexidade frequentemente so preteridos em favor
13.200 enfermeiros para educar 230.000 auxiliares de dos procedimentos de alto custo.80 O SUS altamente
enfermagem.106 dependente de contratos com o setor privado, sobretudo
O Ministrio da Sade d apoio aos cursos de graduao e no caso de servios de apoio diagnstico e teraputico;69
de ps-graduao em sade e o Ministrio da Educao apenas 24,1% dos tomgrafos e 13,4% dos aparelhos de
supervisiona a qualificao de profissionais da sade em ressonncia magntica so pblicos e o acesso
nvel de graduao. desigual.81
O Ministrio da Sade d incentivos financeiros a Apesar disso, polticas destinadas ao aumento da oferta
instituies de educao superior para que implementem pblica levaram ao crescimento do nmero de
modificaes curriculares que favoream a ateno bsica, procedimentos ambulatoriais especializados no SUS nos
de acordo com diretrizes do Conselho Nacional de ltimos dez anos.61 Em 2010, tais procedimentos
Educao mais de 350 faculdades (com mais de 97.000 representaram cerca de 30% das consultas ambulatoriais
alunos) participam do programa. (Tabela 5).
O projeto Universidade Aberta do SUS, criado em 2008, Em 2001, foi aprovada a Lei da Reforma Psiquitrica,
envolve 12 universidades pblicas, duas secretarias com o propsito de desinstitucionalizar a ateno e
estaduais de sade e unidades de telemedicina.84,107,108 reforar os direitos das pessoas com transtornos
mentais, levando implementao de servios
ambulatoriais, como os Centros de Ateno Psicossocial
Painel 3: Medicamentos, vacinas e derivados do sangue (CAPS) e de servios de residncia teraputica (SRT)
O mercado farmacutico brasileiro dinmico. At 2013, para egressos de longa internao. Essa reforma levou
espera-se que o mercado de medicamentos brasileiro seja reduo de 20.000 leitos psiquitricos entre 2001 e
o 8 maior do mundo. Entre 1997 e 2009, os rendimentos 2010.83 Desde a aprovao da lei, o nmero de CAPS
da venda de medicamentos cresceram 11,4% ao ano (em aumentou mais de trs vezes (de 424 para 1.541) e o
valor atual), atingindo R$ 30,2 bilhes (US$ 17,6 bilhes), nmero de residncias teraputicas aumentou cinco
dos quais 15% vieram da venda de medicamentos vezes (de 85 para 475) (Figura 2).84,85
genricos. A ateno secundria tambm passou a contar com
A Relao Nacional de Medicamentos Essenciais assegura centros de especialidades odontolgicas, servios de
o acesso e o uso racional de medicamentos, o que resulta aconselhamento para HIV/AIDS e outras doenas
em uma maior despesa pblica, um melhor acesso a sexualmente transmissveis, centros de referncia em
medicamentos e uma poltica bem-sucedida de sade do trabalhador e servios de reabilitao. Em
medicamentos genricos,112 embora o acesso universal a 2008, foram criadas unidades de pronto-atendimento
produtos farmacuticos ainda no tenha sido (UPA) que funcionam 24 horas para aliviar a demanda
alcanado.113 nas emergncias hospitalares. Essas unidades se
O Ministrio da Sade promoveu a produo de articulam com o SAMU, que conta com ambulncias
medicamentos genricos e busca reduzir a importao de (equipadas para o suporte bsico ou avanado),
outros medicamentos pelo fortalecimento de empresas helicpteros, embarcaes e at motocicletas capazes de
farmacuticas brasileiras de modo a produzir 20 produtos atender pessoas nas ruas, em casa ou no trabalho. Em
essenciais para o SUS dentro do Brasil at 2013. O maio de 2010, havia 391 UPA e o SAMU estava presente
antirretroviral Zidovudina tem sido produzido no Brasil em 1.150 municpios, cobrindo 55% da populao
desde 1994 e h laboratrios que produzem Efavirenz brasileira.84 Em 2008, o SUS assegurou 74% de toda a
desde 2007. assistncia domiciliar de emergncia.2
O panorama das vacinas promissor. O Brasil exporta Com a reforma no sistema de sade, a tendncia tem
vacinas contra febre amarela e meningite. Em 2007, sido estruturar subsistemas paralelos dentro do SUS
83% das imunizaes no Brasil usaram vacinas produzidas para atender a necessidades especficas, o que leva as
em territrio nacional. dificuldades de coordenao e continuidade do
Em 2014, a Hemobras (um fabricante de derivados do cuidado (Painel 1). Em 2007, o Ministrio da Sade
sangue) ir produzir albumina e outros derivados do criou uma diretoria responsvel pela integrao entre a
sangue essenciais a custos mais baixos que os de produtos ateno bsica, a vigilncia em sade e os servios
importados. especializados e de emergncia de modo a melhorar a
Existem 79.010 farmcias e drogarias comerciais no Brasil. gesto clnica, a promoo de sade e o uso racional
de recursos.94

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Ateno terciria e hospitalar 14000 000 Postos e centros de sade


A ateno terciria no SUS inclui alguns procedimentos Clnicas privadas
de alto custo, realizados predominantemente por Hospitais
12000 000 Ambulatrios especializados
prestadores privados contratados e hospitais pblicos de Clnicas odontolgicas

Pessoas que procuraram servios de sade (n)


ensino, pagos com recursos pblicos a preos prximos Servios de emergncia
10000 000 Clnicas de outros
ao valor de mercado.81 Como ocorre em vrios outros profissionais de sade
sistemas de sade em todo o mundo, os desafios da
assistncia hospitalar no Brasil incluem o controle de 8000 000
custos, o aumento da eficincia, a garantia da qualidade
da ateno e da segurana do paciente, a proviso de 6000 000
acesso a cuidados abrangentes, a coordenao com a
ateno bsica e a incluso de mdicos na resoluo de 4000 000
problemas.2,95,96 O sistema de sade brasileiro no
organizado como uma rede regionalizada de servios e
2000 000
no existem mecanismos eficazes de regulao e de
referncia e contrarreferncia. 97 No entanto, existem no
SUS polticas especficas para alguns procedimentos de 0
1981 1998 2003 2008
alto custo (p. ex., o sistema de gerenciamento de listas de Ano
espera para transplantes de rgos) e para algumas
Figura 8: Demanda por servios de sade segundo o tipo de servio
especialidades, como cirurgia cardaca, oncologia, Dados extrados da referncia 1.
hemodilise e transplante de rgos, que esto sendo
organizadas na forma de redes. 175 Anos de estudo
Razes de chances ajustadas (vs. 4 anos de educao)

O Ministrio da Sade tem tentado organizar redes de 58


servios por meio do fortalecimento do PSF e da 911
12
implementao dos Territrios Integrados de Ateno 150

Sade (TEIAS). 94 Contudo, obstculos estruturais,


procedimentais e polticos, como desequilbrio de poder 125
entre integrantes da rede, falta de responsabilizao dos
atores envolvidos, descontinuidades administrativas e a
alta rotatividade de gestores por motivos polticos, 100
tendem a comprometer a efetividade dessas
iniciativas.22,97-99 No setor privado, o modelo de ateno
075
gerenciada (managed care) s foi adotado por poucas
empresas de planos de sade privados, predominando
um modelo de ateno focado na demanda individual, e 0
1981 1998 2003 2008
no em estratgias de promoo da sade de base Ano
populacional.
A probabilidade de um paciente ser internado num Figura 9: Utilizao do servios de cuidados de sade nas duas ltimas semanas, por nvel de educao e ano
hospital aumenta com a disponibilidade de leitos e de
unidades de ateno bsica e diminui com a distncia
entre o municpio onde vive o paciente e o local onde o Infraestrutura (oferta)
servio est disponvel. 100 Essa situao preocupante, Na sua grande maioria, as unidades de ateno bsica e
pois uma em cada cinco internaes hospitalares no SUS as de emergncia so pblicas, enquanto os hospitais,
ocorre em hospitais de municpios diferentes daqueles ambulatrios e servios de apoio diagnstico e teraputico
onde o paciente vive. Assim, habitantes de municpios (SADT) so majoritariamente privados. Em 2010, apenas
pobres tm menos possibilidade de obter internao que 6,4% dos SADT eram pblicos. Entre 1968 e 2010, foram
habitantes de municpios mais ricos, o que exige polticas criadas 39.518 unidades de ateno bsica (postos e
no somente para regionalizar e assegurar o transporte centros de sade). Nos ltimos 10 anos, o modelo de
de pacientes ao hospital, mas tambm para modificar os cuidado foi modificado, com aumentos no nmero de
modelos de cuidado de modo a reduzir tais desigualdades servios ambulatoriais especializados (29.374 clnicas em
no acesso. A regulao do SUS tem sido influenciada por 2010) e de servios de apoio diagnstico e teraputico
vrios grupos de interesse, desde o setor privado at (16.226 em 2010, Tabela 5). Entre 1990 e 2010 o nmero
grupos associados ao movimento pela reforma sanitria.101 de hospitais especialmente hospitais privados
Infelizmente, os mecanismos regulatrios existentes diminuiu (Figura 7).
ainda no so suficientemente robustos para promover O Brasil tem 6.384 hospitais, dos quais 69,1% so
mudanas significativas nos padres histricos da privados. Apenas 35,4% dos leitos hospitalares se
assistncia hospitalar. encontram no setor pblico; 38,7% dos leitos do setor

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municipal (38,8%). Os mdicos ocupavam 61% dos


90 Cobertura por plano privado de sade
Cobertura pelo Programa de Sade da Famlia
empregos, os enfermeiros, 13% e especialistas em sade
80 pblica, apenas 0,2%. 9
Proporo da populao com cobertura de sade (%)

Nas dcadas de 1970 e 1980, foram criados alguns dos


70
mais importantes sistemas de informao em sade,
60 como o Sistema de Informaes Hospitalares do SUS. O
Sistema de Informaes sobre Mortalidade foi implantado
50 em 1975 e, em 1990, foi lanado o Sistema de Informaes
40
de Nascidos Vivos, que executa procedimentos
padronizados de coleta de dados em todos os hospitais
30 em 2002, esse sistema incluiu dados relativos a 86% de
20
todos os nascidos vivos no pas.110 So necessrias polticas
mais consistentes para melhorar a cobertura e a qualidade
10 das informaes de sade, assim como dos dados
administrativos, que, atualmente, variam nos diferentes
0
sistemas de informao em sade.111
O Brasil possui institutos de pesquisa de prestgio,
como a Fundao Oswaldo Cruz (FIOCRUZ) e vrias
Renda familiar mensal per capita universidades pblicas de nvel internacional. A pesquisa
e a tecnologia recebem apoio do Departamento de Cincia
Figura 10: Cobertura por cuidados de sade segundo a renda, 2008 e Tecnologia do Ministrio da Sade e do Conselho
Dados extrados da referncia 2.
Nacional de Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico,
que promovem a pesquisa em sade e a incorporao de
privado so disponibilizados para o SUS por meio de novas tecnologias pelo SUS e pelo setor da sade,
contratos.21 Os governos municipais controlam um buscando fortalecer as indstrias farmacutica e de
quarto dos hospitais pblicos. Aps a descentralizao, equipamentos no Brasil (Painel 3).
foram criados vrios novos hospitais, com uma mdia de
35 leitos cada. Como resultado, cerca de 60% dos hospitais Acesso e uso dos servios de sade
possuem 50 leitos ou menos.1 Esses hospitais novos e de O acesso aos servios de sade no Brasil melhorou
menor dimenso sobretudo municipais e privados com consideravelmente aps a criao do SUS. Na PNAD
fins lucrativos tendem a ser menos efetivos e eficientes realizada em 1981, antes da criao do SUS, 8% da
que os hospitais maiores.104 No extremo oposto, em 2005, populao (9,2 milhes de pessoas) afirmava ter usado
havia 67 hospitais com mais de 400 leitos, especialmente servio de sade nos ltimos trinta dias, enquanto em
na regio mais rica do Brasil (o Sudeste). A regio Norte 2008, 14,2% da populao (26.866.869 pessoas) relatavam
no possui hospital com mais de 400 leitos, mas contm uso de servios de sade nos ltimos quinze dias, o que
9,5% dos hospitais menores.105 representa um aumento de 174% no uso de servios de
A oferta de leitos hospitalares financiados pelo setor sade.2 O nmero de pessoas que busca a ateno bsica
pblico no suficiente. Em 1993, a densidade de leitos aumentou cerca de 450% entre 1981 e 2008 (Figura 8).
hospitalares no Brasil era de 3,3 leitos por 1.000 Esse aumento pode ser atribudo a um crescimento
habitantes, indicador que caiu para 1,9 por 1.000 vultoso no tamanho da fora de trabalho do setor da sade
habitantes em 2009, bem mais baixo que o encontrado e do nmero de unidades de ateno bsica. Em 1998,
nos pases da Organizao para Cooperao e 55% da populao consultou um mdico, e esse nmero
Desenvolvimento Econmico, com exceo do Mxico cresceu para 68% em 2008. Porm, esse nmero ainda
(1,7 por 1.000 habitantes em 2007). 64 O nmero de baixo quando comparado ao dos pases mais desenvolvidos,
profissionais de sade, todavia, se avolumou nos ltimos que varia de 68% nos EUA a mais de 80% em pases como
dez anos. Em 2007, havia percentual de 1,7 mdicos por Alemanha, Frana e Canad.112 Em 2008, 76% das pessoas
1.000 habitantes, embora a distribuio geogrfica fosse no grupo de renda mais alta afirmaram ter consultado um
desigual.3 O percentual de enfermeiros era 0,9 e o de mdico, em comparao com 59% das pessoas no grupo
dentistas, 1,2 por 1.000 habitantes, com uma distribuio de renda mais baixa, o que mostra a existncia de
bastante semelhante dos mdicos. As universidades desigualdade socioeconmica no acesso assistncia
privadas tiveram um papel importante no aumento do mdica.2 A desigualdade no existe, todavia, entre pessoas
nmero de profissionais da sade, por oferecerem muitas que autoclassificam seu estado de sade como ruim, 114 o
vagas nos cursos de profisses da sade, especialmente que indica que indivduos com transtornos de sade
enfermagem. Entre 1999 e 2004, o nmero de formandos graves conseguem buscar o cuidado e receber tratamento,
em enfermagem cresceu 260% (Tabela 5; Painel 2).109 independentemente de sua situao socioeconmica.
Em 2005, o setor pblico brasileiro gerou 56,4% dos Em 2008, 93% das pessoas que buscaram os servios
empregos no setor de sade, sobretudo em nvel de sade receberam tratamento, o que sugere que o

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cuidado est disponvel para a maioria das pessoas que o (cerca de oito internaes por 100 pessoas) do que entre
procuram e que as desigualdades sociais registradas no pessoas sem planos privados (Tabela 1). O Ministrio da
uso de servios podem, na verdade, ser atribudas a Sade restringiu as despesas hospitalares por estado,
diferenas de comportamento no momento de buscar limitando o pagamento de internaes segundo o
cuidados de sade. As pessoas dos grupos de mais baixa tamanho da populao, fato que poderia explicar
renda talvez adiem a deciso de buscar cuidado de sade parcialmente a reduo no acesso ao cuidado hospitalar e
em funo das experincias negativas para obter a subutilizao da assistncia hospitalar por pessoas que
atendimento no passado ou relacionadas ao cuidado que dependem de servios financiados com recursos
receberam, ou ainda devido a outros fatores, como a pblicos.114
impossibilidade de faltar ao trabalho.115 Apesar de uma crescente conscientizao sobre a
As desigualdades por nvel educacional no uso de importncia da qualidade da ateno sade no Brasil,
servios de sade esto diminuindo de forma consistente ainda necessrio avanar muito para assegurar padres
(Figura 9). Embora a utilizao de servios varie consistentemente elevados. O Ministrio da Sade e a
amplamente entre pessoas que possuem seguros de Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria promovem
sade e as que no os possuem, a diferena entre esses iniciativas da OMS para assegurar a segurana dos
dois grupos tambm est diminuindo. Em 1998, pessoas pacientes, mas a adeso a essas iniciativas por parte dos
com planos de sade privados tinham uma probabilidade servios baixa. Por exemplo, a ocorrncia de eventos
200% maior de usar um servio de sade quando adversos evitveis em hospitais muito alta (acredita-se
precisassem do que pessoas sem planos de sade, mas que 67% de todos os eventos adversos sejam evitveis).94,115
essa diferena se reduziu a 70% em 2008.2 A alta frequncia de eventos adversos a medicamentos
No que se refere sade bucal, em 1981, apenas 17% da tambm motivo de preocupao, 117 assim como a
populao brasileira havia consultado um dentista e frequncia de infeces hospitalares. 118 Apenas uma
pouco havia mudado em 1998, quando cerca de 30 pequena proporo dos servios de sade foi submetida a
milhes de pessoas (19% da populao) declararam um processo de acreditao. Existem profissionais da
nunca ter ido ao dentista.2 Em 2000, as Equipes de Sade sade altamente qualificados e servios de sade de alta
Bucal foram introduzidas no PSF e em 2008, 40% da qualidade, mas h uma carncia de polticas ministeriais
populao afirmava ter consultado um dentista no ano firmes para a melhoria da qualidade. Como resultado,
anterior e apenas 11,6% afirmava nunca ter ido ao uns poucos estados (p. ex., So Paulo e Minas Gerais) 6 e
dentista. 2 No entanto, permanecem grandes as secretarias municipais de sade desenvolveram suas
desigualdades socioeconmicas; em 2008, 23,4% das prprias abordagens para a melhoria da qualidade dos
pessoas do grupo de renda mais baixa nunca haviam cuidados em sade.
consultado um dentista, contra apenas 3,6% das pessoas A Poltica Nacional de Humanizao do Ministrio da
do grupo de renda mais alta. 2 Existem tambm Sade 119 e o Cdigo de tica Mdica reforam os direitos
desigualdades socioeconmicas entre pessoas cobertas dos pacientes120 e reduzem os casos de discriminao,
por planos de sade privados e aquelas cobertas pelo PSF mas so necessrias melhorias e novas polticas para
(Figura 10), situao que indica que as populaes rica e assegurar melhor qualidade do cuidado, segurana e
pobre recebem diferentes padres de cuidado no sistema direitos dos pacientes nos servios de sade brasileiros.
de sade brasileiro.
Institudo em 1973, o Programa Nacional de Imunizao Concluses
um dos mais bem-sucedidos programas de sade Em 1988, a Constituio brasileira reconheceu a sade
pblica no Brasil, o que demonstrado por sua alta como um direito do cidado e um dever do Estado e
cobertura e sustentabilidade as vacinas so fornecidas estabeleceu a base para a criao do SUS, que se
ao SUS, sendo o Brasil autossuficiente na produo de fundamenta nos princpios da universalidade,
vrias vacinas, o que garante livre acesso e alta cobertura integralidade e participao social. Esse reconhecimento
populacional. O Brasil no registra casos de poliomielite constitucional do direito sade s foi possvel aps
desde 1989, nem de sarampo desde 2000 (Tabela 3).116 longa luta poltica e graas atuao do Movimento pela
Apesar do aumento no tamanho da populao e de seu Reforma Sanitria. A implantao de um sistema de
considervel envelhecimento, as taxas de internao sade universal no Brasil teve incio em um contexto
hospitalar para a maior parte dos transtornos (cerca de poltico e econmico desfavorvel, que promovia a
sete internaes por todos os transtornos por 100 pessoas) ideologia neoliberal, perspectiva essa reforada por
no se modificaram entre 1981 e 2008.3 O nmero de organizaes internacionais contrrias ao financiamento
internaes financiadas pelo setor pblico diminuiu pblico de sistemas de sade nacionais e universais ou
nesse mesmo perodo. Em 1982, o sistema de previdncia que defendiam etapas intermedirias para atingi-los.
social financiou 13,1 milhes de internaes por ano Nos ltimos 20 anos, houve avanos na implementao
nmero que caiu para 11,1 milhes em 2009 (financiadas do SUS. Realizaram-se inovaes institucionais, como
pelo SUS). As taxas de internao so consistentemente um intenso processo de descentralizao que outorgou
mais altas entre pessoas com seguros de sade privados maior responsabilidade aos municpios na gesto dos

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servios de sade, alm de possibilitar os meios para Conflitos de interesses


promover e formalizar a participao social na criao de Ao autores declaram no ter conflitos de interesses.
polticas de sade e no controle do desempenho do Agradecimentos
sistema. Neste trabalho, mostramos como o SUS JP, CT e CA so parcialmente apoiados pelo Conselho Nacional de
Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico (CNPq). Agradecemos a
aumentou amplamente o acesso aos cuidados de sade David Sanders pelos comentrios numa verso inicial deste trabalho e
para grande parte da populao brasileira, atingindo-se a a Evangelina Xavier Gouveia pela produo da Figura 1.
cobertura universal para a vacinao e a assistncia pr- Referncias
natal; aumentou a conscientizao da populao sobre o 1 Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica. Sries estatsticas &
direito sade vinculado cidadania; e investiu na sries histricas. Rio de Janeiro: O Instituto. http://www.ibge.gov.
br/series_estatisticas/ (acesso em 20/08/2010).
expanso dos recursos humanos e da tecnologia em 2 Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica. Microdados PNAD.
sade, incluindo a produo da maior parte dos insumos Rio de Janeiro: O Instituto; 1981, 1998, 2003 e 2008.
e produtos farmacuticos do pas. 3 Ministrio da Sade. Rede Interagencial de Informaes para a
Sade RIPSA. Indicadores e Dados Bsicos Brasil, 2008 - IDB.
No entanto, o SUS um sistema de sade em http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/idb2008/matriz.htm#recur
desenvolvimento que continua a lutar para garantir a (acesso em 21/08/2010).
cobertura universal e equitativa. medida que a 4 Victora CG, Aquino EML, Leal MdC, et al. Maternal and child
participao do setor privado no mercado aumenta, as health in Brazil: progress and challenges. Lancet 2011; publicado
online em 9 de maio. DOI:10.1016/S0140-6736(11)60138-4.
interaes entre os setores pblico e privado criam 5 IPEA http://www.ipeadata.gov.br/ipeaweb.dll/ipeadata?968882109
contradies e injusta competio, levando a ideologias (acesso em 20/08/2010).
e objetivos opostos (acesso universal vs. segmentao 6 World Heatlh Organization WHO. Statistical Information
System Whosis. Geneva: The Organization. http://apps.who.int/
do mercado), que geram resultados negativos na whosis/data/Search.jsp (acesso em 23/08/2010).
equidade, no acesso aos servios de sade e nas 7 Ministrio da Sade. Sistema de Informaes Oramentos de
condies de sade. Embora o financiamento federal Sade. Braslia-DF: O Ministrio; 2008. http://siops.datasus.gov.
br/Documentacao/Dados_RIPSA-2008.pdf (acesso em
tenha aumentado cerca de quatro vezes desde o incio 23/08/2010).
da ltima dcada, a porcentagem do oramento federal 8 Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica. Diretoria de
destinada ao setor de sade no cresceu, levando Pesquisas. Coordenao de Contas Nacionais. Contas Nacionais,
nmero 29. Conta Satlite de Sade. Brasil 2005-2007. Rio de
a restries de financiamento, infraestrutura e Janeiro: O Instituto; 2007.
recursos humanos. 9 Ministrio da Sade. Sistema de Planejamento do SUS: uma
Outros desafios surgem por conta de transformaes construo coletiva. Braslia-DF: O Ministrio; 2010. (Srie
Cadernos de Planejamento, 9)
nas caractersticas demogrficas e epidemiolgicas da
10 Pochmann M. Pobreza e crise econmica: o que h de novo no
populao brasileira, o que obriga a transio de um Brasil metropolitano. Nota Tcnica. Rio de Janeiro: IPEA; 2009.
modelo de ateno centrado nas doenas agudas para um 11 Comisso Nacional sobre Determinantes Sociais da Sade. As
modelo baseado na promoo intersetorial da sade e na causas sociais das iniquidades em sade no Brasil. Rio de Janeiro:
Fiocruz; 2008.
integrao dos servios de sade. O Pacto pela Sade e 12 Pereira AP. Consumo residencial de energia e desenvolvimento:
sua proposta de uma rede de servios de sade organizada um estudo da realidade brasileira [dissertao]. Itajub:
com fundamentos na ateno bsica, associados s Universidade de Itajub; 2008.
recomendaes da Comisso Nacional sobre 13 Schmidt MI, Duncan BB, e Silva GA, et al. Chronic
noncommunicable diseases in Brazil: burden and current
Determinantes Sociais da Sade, segundo as quais challenges. Lancet 2011; publicado online em 9 de maio.
essencial abordar as causas primordiais dos problemas DOI:10.1016/S0140-6736(11)60135-9.
de sade, podem ajudar nessa conformao de modelos 14 Ministrio da Sade. Datasus. Vigitel - Vigilncia de fatores de
risco e proteo para doenas crnicas por inqurito telefnico -
de ateno mais abrangentes, por mais que ainda seja state capitals only, 2006 and 2008. http://www2.datasus.gov.br/
necessrio superar enormes dificuldades. DATASUS/index. php?area=0207 (acesso em 19/08/2010).
Em ltima anlise, para superar os desafios enfrentados 15 Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica. Pesquisa de
Oramentos Familiares 2008/2009. Rio de Janeiro: O Instituto;
pelo sistema de sade brasileiro, ser necessria uma 2010. http://www.sidra.ibge.gov.br/bda/pesquisas/pof/default.asp
nova estrutura financeira e uma reviso profunda das (acesso em 20/08/2010).
relaes pblico-privadas. Portanto, o maior desafio 16 Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia. Divulgados
resultados do Vigitel 2008. Rio de Janeiro: A Sociedade; 2009.
enfrentado pelo SUS poltico. Questes como o http://www.endocrino.org.br/divulgados-resultados-do-
financiamento, a articulao pblico-privada e as vigitel-2008/ (acesso em 23/08/2010)
desigualdades persistentes no podero ser resolvidas 17 Reichenheim ME, de Souza ER, Moraes CL, et al. Violence and
injuries in Brazil: the effect, progress made, and challenges
unicamente na esfera tcnica. As bases legais e ahead. Lancet 2011; publicado em 9 de maio. DOI:10.1016/S0140-
normativas j foram estabelecidas e j se adquiriu 6736(11)60053-6.
bastante experincia operacional. Agora preciso garantir 18 Brasil. Ministrio da Previdncia Social. AEPS infologo. http://
www.previdenciasocial.gov.br/conteudoDinamico.php?id=423
ao SUS sua sustentabilidade poltica, econmica, (acesso em 23/08/2010).
cientfica e tecnolgica. 19 Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica. Anurio Estatstico
Colaboradores do Brasil, 1983. Rio de Janeiro: O Instituto, 1983.
JP e CT conceberam este artigo e coordenaram a redao da verso final. 20 DATASUS. Informaes de Sade. Assistncia Sade. http://
CA, LB e JM participaram da concepo do projeto, da coleta e anlise de www2.datasus.gov.br/DATASUS/index.php?area=0202 (acesso em
dados e da redao da verso final. 24/08/2010).

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