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Sade no Brasil 1
O sistema de sade brasileiro: histria, avanos e desafios
Jairnilson Paim, Claudia Travassos, Celia Almeida, Ligia Bahia, James Macinko
O Brasil um pas de dimenses continentais com amplas desigualdades regionais e sociais. Neste trabalho, Publicado Online
9 de maio de 2011
examinamos o desenvolvimento histrico e os componentes do sistema de sade brasileiro, com foco no processo de
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reforma dos ltimos quarenta anos, incluindo a criao do Sistema nico de Sade. Uma caracterstica fundamental 6736(11)60054-8
da reforma sanitria brasileira o fato de ela ter sido conduzida pela sociedade civil, e no por governos, partidos Veja Online/Comentrio
polticos ou organizaes internacionais. O Sistema nico de Sade aumentou o acesso ao cuidado com a sade para DOI:10.1016/S0140-
uma parcela considervel da populao brasileira em uma poca em que o sistema vinha sendo progressivamente 6736(11)60433-9,
privatizado. Ainda h muito a fazer para que o sistema de sade brasileiro se torne universal. Nos ltimos vinte anos DOI:10.1016/S0140-
6736(11)60354-1,
houve muitos avanos, como investimento em recursos humanos, em cincia e tecnologia e na ateno bsica, alm DOI:10.1016/S0140-
de um grande processo de descentralizao, ampla participao social e maior conscientizao sobre o direito sade. 6736(11)60318-8,
Para que o sistema de sade brasileiro supere os desafios atuais necessria uma maior mobilizao poltica para DOI:10.1016/S0140-
reestruturar o financiamento e redefinir os papis dos setores pblico e privado. 6736(11)60326-7 e
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6736(11)60437-6
Introduo Mensagens principais Este o primeiro da Sries de seis
Neste trabalho, examinamos a organizao, o fascculos em Sade no Brasil
desenvolvimento histrico e o estado atual do sistema de Desde 1988, o Brasil tem estabelecido um sistema de Universidade Federal da Bahia,
sade brasileiro. Revisamos estudos publicados e sade dinmico e complexo (o Sistema nico de Sade Salvador, Bahia, Brasil
analisamos dados originais provenientes de fontes SUS), baseado nos princpios da sade como um direito do (Prof J Paim PhD); Centro de
cidado e um dever do Estado. O SUS tem o objetivo de Comunicao e Informao
oficiais, para apresentar uma viso geral do sistema de Cientfica e Tecnolgica
sade brasileiro e descrever seus desafios futuros. prover uma ateno abrangente e universal, preventiva e (Prof C Travassos PhD), e Escola
O Brasil uma repblica federativa cujo territrio possui curativa, por meio da gesto e prestao descentralizadas Nacional de Sade Pblica
8,5 milhes de quilmetros quadrados, o que representa de servios de sade, promovendo a participao da Sergio Arouca
comunidade em todos os nveis de governo. (Prof C Almeida PhD), Fundao
47% da Amrica do Sul. Com uma populao estimada de Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro,
190.732.694 em 2010,1 o quinto pas mais populoso do A reforma do setor de sade brasileiro ocorreu de forma Brasil; Universidade Federal do
planeta. Seu sistema poltico composto por diversos simultnea ao processo de democratizao, tendo sido Rio de Janeiro, Rio de Janeiro,
partidos e trs nveis autnomos de governo governo liderada por profissionais da sade e pessoas de Brasil (L Bahia PhD); e New York
University, New York, NY, EUA
federal, 26 estados, um distrito federal e 5.563 municpios. movimentos e organizaes da sociedade civil.
(J Macinko PhD)
O pas governado pelo poder executivo chefiado pelo A implementao do SUS foi complicada pelo apoio
Correspondncia para:
presidente , pelo legislativo bicameral e pelo judicirio estatal ao setor privado, pela concentrao de servios de Prof Jairnilson Paim, Instituto
independente. O Brasil foi uma colnia de Portugal desde sade nas regies mais desenvolvidas e pelo de Sade Coletiva, Rua Baslio
1500, mas apesar de ter conquistado a independncia subfinanciamento crnico. da Gama, s/n, Canela, CEP:
Apesar dessas limitaes, o SUS conseguiu melhorar 40110-040, Salvador, Bahia,
poltica em 1822, s se tornou uma repblica em 1889. A Brasil
escravido foi abolida em 1888. A populao brasileira amplamente o acesso ateno bsica e de emergncia, jairnil@ufba.br
miscigenada: em 2008, cerca da metade da populao se atingir uma cobertura universal de vacinao e
autoclassificava, em termos de raa e cor da pele, como assistncia pr-natal e investir fortemente na expanso
parda (43,8%) ou preta (6,8%) e 0,6% se autoclassificava dos recursos humanos e de tecnologia, incluindo
como indgena.2 No sculo XX, o Brasil passou por um grandes esforos para fabricar os produtos
intenso perodo de industrializao, concomitante insta- farmacuticos mais essenciais ao pas.
bilidade poltica, golpes militares e governos autoritrios, Alguns dos desafios futuros do SUS so a reforma de sua
com breves perodos democrticos. Os ltimos 25 anos estrutura de financiamento, com vistas a assegurar a
representaram o mais longo perodo democrtico no pas. universalidade, igualdade e sustentabilidade no longo
A reforma sanitria brasileira foi impulsionada pela prazo, a renegociao dos papis pblico e privado, a
sociedade civil, e no pelo governo, por partidos polticos adequao do modelo de ateno para atender s
ou por organizaes internacionais. O Sistema nico de rpidas mudanas demogrficas e epidemiolgicas do
Sade (SUS), institudo pela Constituio de 1988, baseia- pas e a promoo da qualidade do cuidado e da
se no princpio da sade como um direito do cidado e segurana dos pacientes.
um dever do Estado. Em ltima anlise, os desafios enfrentados pelo SUS so
polticos, pois no podem ser resolvidos na esfera tcnica;
Brasil: um breve resumo s podero ser solucionados com os esforos conjuntos
O Brasil passou por grandes transformaes polticas, dos indivduos e da sociedade.
econmicas, demogrficas e sociais nos ltimos 40 anos.
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Dados extrados da referncia 1, salvo indicao. O ano de obteno dos dados apresentado entre parnteses; caso contrrio, o ano aquele no cabealho da coluna. ..=dados no disponveis. *=nmero de
pessoas com idade maior ou igual a 65 anos para cada 100 crianas e adolescentes. =pessoas com idade maior ou igual a 15 anos com menos de quatro anos de educao formal. =proporo de famlias com
renda per capita abaixo de meio salrio-mnimo..
Dados extrados da referncia 1, salvo indicao em contrrio. O ano de obteno dos dados apresentado entre parnteses; caso contrrio, o ano aquele no cabealho da coluna.
=dados no disponveis.
mais contribuem para a carga de doena, e as doenas mais que raa e classe social tambm estejam
transmissveis, apesar de estarem diminuindo, ainda relacionadas com a sade em outros pases, os meios
afetam uma parcela considervel da populao. Estima- pelos quais as relaes raciais afetam a sade dos
se que 40 a 50% dos brasileiros com mais de 40 anos brasileiros so diferentes. 26
sejam hipertensos e que 6 milhes sejam diabticos, 9 o
que representa um enorme desafio para um sistema de Contexto do sistema de sade brasileiro
sade organizado predominantemente para oferecer O sistema de sade brasileiro constitudo por uma
cuidados a enfermidades agudas (Tabela 3).22 variedade de organizaes pblicas e privadas
Existem desigualdades geogrficas e sociais nas taxas estabelecidas em diferentes perodos histricos (Figura
de morbidade e mortalidade. Em 2006, a taxa de 2). No incio do sculo XX, campanhas realizadas sob
mortalidade infantil da regio Nordeste era 2,24 vezes moldes quase militares implementaram atividades de
mais alta que a da regio Sul, embora essa desigualdade sade pblica. A natureza autoritria dessas campanhas
tenha diminuido.4 No Brasil, as pessoas que identificam gerou oposio de parte da populao, polticos e lderes
sua raa ou cor da pele como parda ou preta tendem a militares. Tal oposio levou Revolta da Vacina, em
pertencer a grupos de renda mais baixa e menor 1904, episdio de resistncia a uma campanha de
escolaridade, e existem desigualdades nas condies de vacinao obrigatria contra a varola sancionada por
sade (como a prevalncia de hipertenso) entre pessoas Oswaldo Cruz, o ento Diretor Geral de Sade Pblica
de diferentes raas ou cor de pele. Entretanto, no caso de (Figura 3).24,26. O modelo de interveno do Estado
outros indicadores, como a autoavaliao do estado de brasileiro na rea social data das dcadas de 1920 e 1930,
sade, os desfechos so essencialmente semelhantes aps quando os direitos civis e sociais foram vinculados
o ajuste para a posio socioeconmica.23-25 Por posio do indivduo no mercado de trabalho.26
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Dados extrados da referncia 1, salvo indicao em contrrio. O ano de obteno dos dados apresentado entre parnteses; ca so contrrio, o ano aquele no cabealho da coluna. =dados no disponveis.
*Estimativas >100% so resultados de inconsistncias em estimativas populacionais.
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Colonialismo portugus Explorao de matrias- Controle poltico e cultural de Sculo XVI: Doenas pestilenciais e assistncia
(1500-1822)24 primas e monoplio Portugal Criao de hospitais da Santa Casa de Misericrdia em Santos, sade para a populao
comercial por Portugal So Paulo, Bahia, Rio de Janeiro, Belm e Olinda
Organizao sanitria incipiente
Imprio (182289)25 Abertura dos portos Centralismo poltico e sistema de Estruturas de sade com nfase na polcia sanitria Doenas pestilenciais e prioridade da
(1808), surgimento do coronelismo, que dava aos grandes Administrao da sade centrada nos municpios vigilncia sanitria (portos e comrcio)
capitalismo moderno e proprietrios de terra o controle Criao das primeiras instituies de controle
incio da industrializao poltico de provncias e localidades sanitrio dos portos e de epidemias (1828 e 1850)
Repblica Velha Economia agroexportadora Estado liberal-oligrquico, Diretoria Geral de Sade Pblica (DGSP; 1897) Doenas pestilenciais (febre amarela,
(1889-1930)26 (capital comercial), crise do revoltas militares e emergncia Reformas das competncias da DGSP (Oswaldo Cruz; 1907) varola, peste) e doenas de massa
caf e insalubridade nos das questes sociais Caixas de Aposentadoria e Penso (Lei Eloy Chaves; 1923) (p. ex., tuberculose, sfilis, endemias rurais)
portos Incipiente assistncia sade pela previdncia social
Dicotomia entre sade pblica e previdncia social
Ditadura Vargas Industrializao, mas com Estado Novo - Estado autoritrio Sade pblica institucionalizada pelo Ministrio da Educao e Predominncia de endemias rurais
(1930-45)27 manuteno da estrutura entre 1937 e 1938 identificado Sade Pblica (p. ex., doena de Chagas, esquistossomose
agrria com o nazifascismo Previdncia social e sade ocupacional institucionalizadas pelo ancilostomase, malria), tuberculose,
Ministrio do Trabalho, Indstria e Comrcio slis e decincias nutricionais
Campanhas de sade pblica contra a febre amarela e a
tuberculose
Institutos de Aposentadoria e Penso (IAP) estendem a
previdncia social maior parte dos trabalhadores
urbanos (1933-38)
Instabilidade democrtica Substituio de Governos liberais e populistas Criao do Ministrio da Sade (1953) Emergncia de doenas modernas
(194564)28 importaes, rpida Leis unicaram os direitos de previdncia social dos (p. ex., doenas crnicas degenerativas,
urbanizao, migraes, trabalhadores urbanos (1960) acidentes de trabalho e de trnsito)
advento da indstria Expanso da assistncia hospitalar
automobilstica, Surgimento de empresas de sade
penetrao do capital
internacional
Ditadura militar (1964 Internacionalizao Golpe militar, ditadura (1964) Institutos de Aposentadoria e Penses (IAP) unicados no Predominncia da morbidade moderna
85)29 da economia Reforma administrati-va Instituto Nacional de Previdncia Social (INPS), privatizao (p. ex., doenas crnicas degenerativas,
(1966) da assistncia mdica e capitalizao do setor da sade (1966) acidentes de trabalho e de trnsito)
Crise poltica
(eleies de 1974)
Milagre econmico (1968 Abertura poltica lenta, segura e Capitalizao da medicina pela previdncia social Persistncia de endemias rurais com
73) gradual (1974-79) Crise do sistema de sade urbanizao
Programas de Extenso de Cobertura (PEC) para populaes
rurais com menos de 20000 habitantes
Crise na previdncia social
Final do milagre Liberalizao Instituto Nacional da Assistncia Mdica da Previdncia Social Doenas infecciosas e parasitrias
econmico Criao do Centro Brasileiro de (INAMPS; 1977) predominando nas regies Nordeste,
Estudos da Sade (1976); Centralizao do sistema de sade, fragmentao institucional, Norte e Centro-Oeste
movimentos sociais beneciando o setor privado
1. Simpsio de Poltica de INAMPS nancia estados e municpios para expandir
Sade do Congresso (1979) a cobertura
Transio poltica (1974-84)
Transio democrtica Fim da recesso, Incio da Nova Repblica INAMPS continua a nanciar estados e municpios Reduo da mortalidade infantil e de
(198588)30 reconhecimento da dvida (1985) Expanso das AIS doenas prevenveis por imunizao
social e planos de Sade includa na agenda Sistemas Unicados e Descentralizados de Sade - SUDS (1987) Persistncia de doenas
estabilizao econmica poltica Conteno das polticas privatizantes cardiovasculares e cnceres
8 Conferncia Nacional de Novos canais de participao popular Aumento nas mortes violentas e
Sade relacionadas AIDS
Ampliao do Movimento de Epidemia de dengue
Reforma Sanitria
Assembleia Nacional
Constituinte
Nova Constituio (1988) (Continua na prxima pgina)
O sistema de proteo social brasileiro se expandiu e dos governos militares (1964-84). O processo de tomada
durante o governo do Presidente Getulio Vargas (1930-45) de deciso e a gesto do sistema eram realizados sem
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Democracia (1988-2010)31 Crise econmica Presidente Fernando Collor de Criao do SUS Epidemias de clera e dengue,
(hiperinflao) Mello eleito e submetido a Descentralizao do sistema de sade mortalidade por causas externas
impeachment (sobretudo homicdios e acidentes de
trnsito)
Ajuste macroeconmico Restante do mandato presidencial 9 Conferncia Nacional de Sade Doenas cardiovasculares so a principal
(Plano Real; 1994) (1993-94) exercido pelo Extino do INAMPS (1993) causa de morte, seguidas por causas
Vice-Presidente Itamar Franco Criao do Programa de Sade da Famlia (1994) externas e cnceres
Crise de financiamento e criao da Contribuio Provisria
Estabilidade econmica, Governos de Fernando Henrique sobre a Movimentao Financeira (1996) Reduo na mortalidade infantil,
recuperao dos nveis de Cardoso (1995-1998 e Tratamento gratuito para HIV/AIDS pelo SUS prevalncia inalterada de tuberculose,
renda, movimento cclico 1999-2002) Partido da Social Financiamento via Piso da Ateno Bsica (1998) estabilizao da prevalncia de AIDS,
(altos e baixos), Democracia Brasileira (PSDB) 10 e 11 Conferncias Nacionais de Sade aumento na prevalncia de dengue e
persistncia das Normas Operacionais Bsicas (NOB) e de assistncia sade aumento na incidncia de leishmaniose
desigualdades, (regionalizao) visceral e malria
continuidade da poltica Regulamentao dos planos de sade privados
monetarista Criada a Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (1999)
Reforma do Estado (1995) Criada a Agncia Nacional de Sade Suplementar para Expectativa de vida em torno de 72,8 anos
regulamentar e supervisionar os planos de sade (69,6 para homens e 76,7 para mulheres)
privados (2000) no incio do sculo XXI
Criada a lei dos medicamentos genricos
Lei Arouca institui a sade do indgena como parte do SUS
Emenda Constitucional 29 visando estabilidade de
financiamento do SUS definiu as responsabilidades da Unio,
estados e municpios (2000)
Aprovada a Lei da Reforma Psiquitrica (2001)
Governos de Luiz Incio Expanso e consolidao do PHC Mortalidade infantil de 20,7 por 1.000
Lula daSilva Criado o Servio de Atendimento Mvel de Urgncia - SAMU nascidos vivos (2006)
(2003-06 e 2007-10) Partido (2003) Reduo na prevalncia de hansenase e
dos Trabalhadores32 Estabelecido o Pacto pela Sade (Pacto de Defesa do SUS, doenas prevenveis pela imunizao
Pacto de Gesto, Pacto pela Vida; 2006) Expectativa de vida sobe para 72,8 anos
Poltica Nacional de Ateno Bsica (2006) (69,6 para homens e 76,7 para
Poltica Nacional de Promoo da Sade (2006) mulheres; 2008)
12 e 13 Conferncias Nacionais de Sade
Comisso Nacional sobre Determinantes Sociais da Sade e
Poltica Nacional de Sade Bucal (Brasil Sorridente; 2006)
Unidades de Pronto-Atendimento (UPA 24h) criadas em
municpios com populaes >100000 (2008)
Criao dos Ncleos de Apoio Sade da Famlia (NASF) junto
ao PSF (2008)
Figura 2: O processo histrico da organizao do setor de sade e o antecedente para o sistema brasileiro de cuidado da sade
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maior cobertura da previdncia social e um mercado de orientao progressista se engajaram nas lutas dos
sade baseado em pagamentos a prestadores do setor movimentos de base e dos sindicatos. O Centro Brasileiro
privado com base nos servios realizados (fee for service) de Estudos de Sade (CEBES) foi fundado em 1976,
geraram uma crise de financiamento na previdncia organizando o movimento da reforma sanitria e, em 1979,
social, que, associada recesso econmica da dcada de formou-se a Associao Brasileira de Ps-Graduao em
1980, alimentou os anseios pela reforma. 37 Sade Coletiva (ABRASCO). Ambas propiciaram a base
institucional para alavancar as reformas.37
A reforma no setor sade brasileiro O movimento da reforma sanitria cresceu e formou
A reforma do setor de sade no Brasil estava na contramo uma aliana com parlamentares progressistas, gestores
das reformas difundidas naquela poca no resto do mundo, da sade municipal e outros movimentos sociais. De
que questionavam a manuteno do estado de bem-estar 1979 em diante foram realizadas reunies de tcnicos e
social.38 A proposta brasileira, que comeou a tomar forma gestores municipais, e em 1980, constituiu-se o Conselho
em meados da dcada de 1970, estruturou-se durante a luta Nacional de Secretrios de Sade (CONASS).29
pela redemocratizao. Um amplo movimento social Em 1986, a 8 Conferncia Nacional de Sade aprovou o
cresceu no pas,39 reunindo iniciativas de diversos setores conceito da sade como um direito do cidado e delineou
da sociedade desde os movimentos de base at a populao os fundamentos do SUS, com base no desenvolvimento de
de classe mdia e os sindicatos , em alguns casos vrias estratgias que permitiram a coordenao, a
associados aos partidos polticos de esquerda, ilegais na integrao eatransfernciaderecursosentreasinstituies
poca. A concepo poltica e ideolgica do movimento pela de sade federais, estaduais e municipais. Essas mudanas
reforma sanitria brasileira defendia a sade no como administrativas estabeleceram os alicerces para a
uma questo exclusivamente biolgica a ser resolvida pelos construo do SUS. Posteriormente, durante a Assembleia
servios mdicos, mas sim como uma questo social e Nacional Constituinte (1987-88), o movimento da reforma
poltica a ser abordada no espao pblico.37,40 Professores de sanitria e seus aliados garantiram a aprovao da reforma,
sade pblica, pesquisadores da Sociedade Brasileira para apesar da forte oposio por parte de um setor privado
o Progresso da Cincia e profissionais de sade de poderoso e mobilizado (Figura 2).37,41 A Constituio de
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1988 foi proclamada numa poca de instabilidade Suplementar e a criao de um modelo de ateno
econmica, durante a qual os movimentos sociais se sade indgena. O Servio de Atendimento Mvel de
retraam, a ideologia neoliberal proliferava e os Urgncia (SAMU) e a Poltica Nacional de Sade Bucal
trabalhadores perdiam poder de compra. Simultaneamente (Brasil Sorridente) foram iniciativas, entre muitas outras,
a essa reforma, as empresas de sade se reorganizavam implementadas aps 2003, durante o governo Lula
para atender s demandas dos novos clientes, recebendo (Figura 2).
subsdios do governo e consolidando os investimentos no
setor privado.42 Descentralizao e gesto participativa
A descentralizao do sistema de sade esteve vinculada
O sistema de sade atual a um processo mais amplo de transio poltica e de
O sistema de sade brasileiro formado por uma rede reconfigurao da Federao Brasileira, iniciado pelos
complexa de prestadores e compradores de servios que movimentos democrticos da dcada de 1980 e moldado,
competem entre si, gerando uma combinao pblico- posteriormente, pelos programas de ajuste
privada financiada sobretudo por recursos privados. O macroeconmico. Esse novo acordo federativo deu mais
sistema de sade tem trs subsetores: o subsetor pblico, autonomia aos municpios, mas tambm expandiu os
no qual os servios so financiados e providos pelo Estado recursos e controles do nvel federal. A sade foi o nico
nos nveis federal, estadual e municipal, incluindo os setor que implementou uma descentralizao radical,
servios de sade militares; o subsetor privado (com fins com importante financiamento e aes regulatrias do
lucrativos ou no), no qual os servios so financiados de governo federal.
diversas maneiras com recursos pblicos ou privados; e, A descentralizao do sistema de sade foi a lgica
por ltimo, o subsetor de sade suplementar, com subjacente da implementao do SUS; para isso, foram
diferentes tipos de planos privados de sade e de aplices necessrias legislao complementar, novas regras e
de seguro, alm de subsdios fiscais. Os componentes reforma administrativa em todos os nveis do governo.
pblico e privado do sistema so distintos, mas esto Normas aprovadas pelo Ministrio da Sade destinadas
interconectados, e as pessoas podem utilizar os servios a redefinir responsabilidades estabeleceram
de todos os trs subsetores, dependendo da facilidade de mecanismos de repasse financeiro (como o Piso da
acesso ou de sua capacidade de pagamento. Ateno Bsica PAB , um valor per capita transferido
pelo Ministrio da Sade aos municpios de modo a
O subsistema pblico de sade financiar a ateno bsica) e novos conselhos
A implementao do SUS comeou em 1990, mesmo representativos e comits de gesto em todos os nveis de
ano da posse de Fernando Collor de Mello, o primeiro governo. Desde 2006, algumas dessas normas foram
presidente eleito por voto popular desde a ditadura substitudas pelo Pacto pela Sade, um acordo no qual os
militar, que seguiu uma agenda neoliberal e no se gestoresdecadanveldegovernoassumemcompromissos
comprometeu com a reforma sanitria. Ainda assim, mtuos sobre as metas e responsabilidades em sade.45
em 1990, foi aprovada a Lei Orgnica da Sade (Lei Para administrar essa poltica descentralizada, os
8.080/90), que especificava as atribuies e a organizao mecanismos de tomada de deciso foram ampliados no
do SUS. O projeto da reforma sanitria foi retomado sistema, com participao social e construo de alianas
em 1992, aps o impeachment do presidente por entre os principais atores envolvidos. 46 Alm das
corrupo. A descentralizao aumentou 43 e foi lanado conferncias nacionais de sade, foi institucionalizada
o Programa de Sade da Famlia (PSF). Um novo plano uma estrutura inovadora, que estabeleceu conselhos de
de estabilizao econmica (Plano Real) foi introduzido sade e comits intergestores nos nveis estadual
em 1994, trazendo polticas de ajuste macroeconmico (bipartite) e federal (tripartite) nos quais as decises so
e projetos de reforma do Estado. 44 Fernando Henrique tomadas por consenso (Figura 4).48-53
Cardoso foi eleito em 1994 (e reeleito em 1998), Essas estruturas polticas representam grande inovao
promovendo novos processos de ajuste macroeconmico na governana em sade no Brasil, pois permitiram que
e de privatizao. Luiz Incio Lula da Silva (eleito em maior nmero e variedade de atores participasse do
2002 e reeleito em 2006) manteve alguns aspectos da processo de tomada de deciso e definiram reas de
poltica econmica de seu antecessor, mas suspendeu responsabilidade institucional com mais clareza que no
as privatizaes e, em seu segundo mandato, promoveu passado, assegurando que cada nvel de governo apoiasse
um programa desenvolvimentista. a implementao da poltica nacional de sade.51,54-56
Ainda que a reforma sanitria tenha se tornado uma
prioridade poltica secundria durante a dcada de 1990, O subsistema privado de sade
foram lanadas vrias iniciativas, como um programa Historicamente, as polticas de sade estimularam o
nacional de controle e preveno de HIV/AIDS, maiores setor privado no Brasil e promoveram a privatizao da
esforos para o controle do tabagismo, a criao da ateno sade, seja por meio de credenciamento de
Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria, o consultrios mdicos, seja pela remunerao e criao de
estabelecimento da Agncia Nacional de Sade clnicas diagnsticas e teraputicas especializadas,
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70,00 Federal
80,3% dos clientes muitas empresas menores esto
Estadual localizadas nas periferias das grandes cidades e em
60,00
Proporo da despesa pblica total
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Dados extrados da referncia 1, salvo indicao em contrrio. O ano de obteno dos dados e apresentado entre parnteses; caso contrrio, o ano e aquele no cabealho da coluna.
=dados no disponveis.
populaes mais carentes ou de alto risco, o PSF tem atividades de promoo de sade funcionam nas
sido a principal estratgia de estruturao da ateno unidades, nas casas dos pacientes e na comunidade. O
bsica dos sistemas locais de sade, desde 1998. Uma PSF tem se expandido grandemente: em 2010, havia
caracterstica inovadora do PSF sua nfase na aproximadamente 236.000 agentes comunitrios de
reorganizao de unidades bsicas de sade para que se sade e 30.000 equipes de sade da famlia, que atendiam
concentrem nas famlias e comunidades e integrem a cerca de 98 milhes de pessoas em 85% (4.737) dos
assistncia mdica com a promoo de sade e as aes municpios brasileiros.
preventivas. A tendncia criao e ao fortalecimento de estruturas
O PSF funciona por meio de equipes de sade da regulatrias nas secretarias municipais de sade e nas
famlia compostas por um mdico, um enfermeiro, um unidades de sade da famlia, embora ainda esteja em
auxiliar de enfermagem e quatro a seis agentes seus estgios iniciais, tem sido fortemente influenciada
comunitrios de sade e, desde 2004, comeou a incluir pela expanso do PSF. Alguns municpios investiram
equipes de sade bucal, que j eram 17.807 em 2009.67 As em sistemas regulatrios descentralizados e
equipes de sade da famlia trabalham em unidades de computadorizados para monitorar as listas de espera
Sade da Famlia que atuam em reas geogrficas para servios especializados, aumentar a oferta de
definidas e com populaes adscritas, com 600 a 1.000 servios, implementar diretrizes clnicas e utilizar
famlias para cada Estratgia Sade da Famlia (ESF). As pronturios mdicos eletrnicos como estratgias para
equipes representam o primeiro ponto de contato com o a integrao do cuidado primrio com a rede de servios
sistema de sade local, coordenam a ateno e procuram especializados. O Ministrio da Sade tambm
integrar com os servios de apoio diagnsticos, assistncia implementou diretrizes clnicas baseadas em evidncias
especializada e hospitalar. Os servios de sade e as para a gesto de doenas crnicas. 68
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25 000
utiliza um ou outro, de acordo com a facilidade de
acesso e a sua convenincia. 78 Em 2010, 15% dos 20 000
municpios no tinham equipes do PSF. 67 Tambm
ainda insuficiente o investimento na integrao da 15 000
ateno bsica com outros nveis assistenciais; a oferta
de servios especializados dificultada tambm pela 10 000
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Ateno secundria
Painel 2: Recursos humanos no SUS A prestao de servios especializados no SUS
A Constituio de 1988 deu ao SUS a responsabilidade de problemtica, pois a oferta limitada e o setor privado
ordenar a formao dos recursos humanos em sade. contratado muitas vezes d preferncia aos portadores
O Projeto de Profissionalizao de Profissionais na rea de planos de sade privados. 79 A ateno secundria
de Enfermagem o maior projeto de educao em sade pouco regulamentada e os procedimentos de mdia
e capacitao tcnica na histria do Brasil empregou complexidade frequentemente so preteridos em favor
13.200 enfermeiros para educar 230.000 auxiliares de dos procedimentos de alto custo.80 O SUS altamente
enfermagem.106 dependente de contratos com o setor privado, sobretudo
O Ministrio da Sade d apoio aos cursos de graduao e no caso de servios de apoio diagnstico e teraputico;69
de ps-graduao em sade e o Ministrio da Educao apenas 24,1% dos tomgrafos e 13,4% dos aparelhos de
supervisiona a qualificao de profissionais da sade em ressonncia magntica so pblicos e o acesso
nvel de graduao. desigual.81
O Ministrio da Sade d incentivos financeiros a Apesar disso, polticas destinadas ao aumento da oferta
instituies de educao superior para que implementem pblica levaram ao crescimento do nmero de
modificaes curriculares que favoream a ateno bsica, procedimentos ambulatoriais especializados no SUS nos
de acordo com diretrizes do Conselho Nacional de ltimos dez anos.61 Em 2010, tais procedimentos
Educao mais de 350 faculdades (com mais de 97.000 representaram cerca de 30% das consultas ambulatoriais
alunos) participam do programa. (Tabela 5).
O projeto Universidade Aberta do SUS, criado em 2008, Em 2001, foi aprovada a Lei da Reforma Psiquitrica,
envolve 12 universidades pblicas, duas secretarias com o propsito de desinstitucionalizar a ateno e
estaduais de sade e unidades de telemedicina.84,107,108 reforar os direitos das pessoas com transtornos
mentais, levando implementao de servios
ambulatoriais, como os Centros de Ateno Psicossocial
Painel 3: Medicamentos, vacinas e derivados do sangue (CAPS) e de servios de residncia teraputica (SRT)
O mercado farmacutico brasileiro dinmico. At 2013, para egressos de longa internao. Essa reforma levou
espera-se que o mercado de medicamentos brasileiro seja reduo de 20.000 leitos psiquitricos entre 2001 e
o 8 maior do mundo. Entre 1997 e 2009, os rendimentos 2010.83 Desde a aprovao da lei, o nmero de CAPS
da venda de medicamentos cresceram 11,4% ao ano (em aumentou mais de trs vezes (de 424 para 1.541) e o
valor atual), atingindo R$ 30,2 bilhes (US$ 17,6 bilhes), nmero de residncias teraputicas aumentou cinco
dos quais 15% vieram da venda de medicamentos vezes (de 85 para 475) (Figura 2).84,85
genricos. A ateno secundria tambm passou a contar com
A Relao Nacional de Medicamentos Essenciais assegura centros de especialidades odontolgicas, servios de
o acesso e o uso racional de medicamentos, o que resulta aconselhamento para HIV/AIDS e outras doenas
em uma maior despesa pblica, um melhor acesso a sexualmente transmissveis, centros de referncia em
medicamentos e uma poltica bem-sucedida de sade do trabalhador e servios de reabilitao. Em
medicamentos genricos,112 embora o acesso universal a 2008, foram criadas unidades de pronto-atendimento
produtos farmacuticos ainda no tenha sido (UPA) que funcionam 24 horas para aliviar a demanda
alcanado.113 nas emergncias hospitalares. Essas unidades se
O Ministrio da Sade promoveu a produo de articulam com o SAMU, que conta com ambulncias
medicamentos genricos e busca reduzir a importao de (equipadas para o suporte bsico ou avanado),
outros medicamentos pelo fortalecimento de empresas helicpteros, embarcaes e at motocicletas capazes de
farmacuticas brasileiras de modo a produzir 20 produtos atender pessoas nas ruas, em casa ou no trabalho. Em
essenciais para o SUS dentro do Brasil at 2013. O maio de 2010, havia 391 UPA e o SAMU estava presente
antirretroviral Zidovudina tem sido produzido no Brasil em 1.150 municpios, cobrindo 55% da populao
desde 1994 e h laboratrios que produzem Efavirenz brasileira.84 Em 2008, o SUS assegurou 74% de toda a
desde 2007. assistncia domiciliar de emergncia.2
O panorama das vacinas promissor. O Brasil exporta Com a reforma no sistema de sade, a tendncia tem
vacinas contra febre amarela e meningite. Em 2007, sido estruturar subsistemas paralelos dentro do SUS
83% das imunizaes no Brasil usaram vacinas produzidas para atender a necessidades especficas, o que leva as
em territrio nacional. dificuldades de coordenao e continuidade do
Em 2014, a Hemobras (um fabricante de derivados do cuidado (Painel 1). Em 2007, o Ministrio da Sade
sangue) ir produzir albumina e outros derivados do criou uma diretoria responsvel pela integrao entre a
sangue essenciais a custos mais baixos que os de produtos ateno bsica, a vigilncia em sade e os servios
importados. especializados e de emergncia de modo a melhorar a
Existem 79.010 farmcias e drogarias comerciais no Brasil. gesto clnica, a promoo de sade e o uso racional
de recursos.94
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cuidado est disponvel para a maioria das pessoas que o (cerca de oito internaes por 100 pessoas) do que entre
procuram e que as desigualdades sociais registradas no pessoas sem planos privados (Tabela 1). O Ministrio da
uso de servios podem, na verdade, ser atribudas a Sade restringiu as despesas hospitalares por estado,
diferenas de comportamento no momento de buscar limitando o pagamento de internaes segundo o
cuidados de sade. As pessoas dos grupos de mais baixa tamanho da populao, fato que poderia explicar
renda talvez adiem a deciso de buscar cuidado de sade parcialmente a reduo no acesso ao cuidado hospitalar e
em funo das experincias negativas para obter a subutilizao da assistncia hospitalar por pessoas que
atendimento no passado ou relacionadas ao cuidado que dependem de servios financiados com recursos
receberam, ou ainda devido a outros fatores, como a pblicos.114
impossibilidade de faltar ao trabalho.115 Apesar de uma crescente conscientizao sobre a
As desigualdades por nvel educacional no uso de importncia da qualidade da ateno sade no Brasil,
servios de sade esto diminuindo de forma consistente ainda necessrio avanar muito para assegurar padres
(Figura 9). Embora a utilizao de servios varie consistentemente elevados. O Ministrio da Sade e a
amplamente entre pessoas que possuem seguros de Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria promovem
sade e as que no os possuem, a diferena entre esses iniciativas da OMS para assegurar a segurana dos
dois grupos tambm est diminuindo. Em 1998, pessoas pacientes, mas a adeso a essas iniciativas por parte dos
com planos de sade privados tinham uma probabilidade servios baixa. Por exemplo, a ocorrncia de eventos
200% maior de usar um servio de sade quando adversos evitveis em hospitais muito alta (acredita-se
precisassem do que pessoas sem planos de sade, mas que 67% de todos os eventos adversos sejam evitveis).94,115
essa diferena se reduziu a 70% em 2008.2 A alta frequncia de eventos adversos a medicamentos
No que se refere sade bucal, em 1981, apenas 17% da tambm motivo de preocupao, 117 assim como a
populao brasileira havia consultado um dentista e frequncia de infeces hospitalares. 118 Apenas uma
pouco havia mudado em 1998, quando cerca de 30 pequena proporo dos servios de sade foi submetida a
milhes de pessoas (19% da populao) declararam um processo de acreditao. Existem profissionais da
nunca ter ido ao dentista.2 Em 2000, as Equipes de Sade sade altamente qualificados e servios de sade de alta
Bucal foram introduzidas no PSF e em 2008, 40% da qualidade, mas h uma carncia de polticas ministeriais
populao afirmava ter consultado um dentista no ano firmes para a melhoria da qualidade. Como resultado,
anterior e apenas 11,6% afirmava nunca ter ido ao uns poucos estados (p. ex., So Paulo e Minas Gerais) 6 e
dentista. 2 No entanto, permanecem grandes as secretarias municipais de sade desenvolveram suas
desigualdades socioeconmicas; em 2008, 23,4% das prprias abordagens para a melhoria da qualidade dos
pessoas do grupo de renda mais baixa nunca haviam cuidados em sade.
consultado um dentista, contra apenas 3,6% das pessoas A Poltica Nacional de Humanizao do Ministrio da
do grupo de renda mais alta. 2 Existem tambm Sade 119 e o Cdigo de tica Mdica reforam os direitos
desigualdades socioeconmicas entre pessoas cobertas dos pacientes120 e reduzem os casos de discriminao,
por planos de sade privados e aquelas cobertas pelo PSF mas so necessrias melhorias e novas polticas para
(Figura 10), situao que indica que as populaes rica e assegurar melhor qualidade do cuidado, segurana e
pobre recebem diferentes padres de cuidado no sistema direitos dos pacientes nos servios de sade brasileiros.
de sade brasileiro.
Institudo em 1973, o Programa Nacional de Imunizao Concluses
um dos mais bem-sucedidos programas de sade Em 1988, a Constituio brasileira reconheceu a sade
pblica no Brasil, o que demonstrado por sua alta como um direito do cidado e um dever do Estado e
cobertura e sustentabilidade as vacinas so fornecidas estabeleceu a base para a criao do SUS, que se
ao SUS, sendo o Brasil autossuficiente na produo de fundamenta nos princpios da universalidade,
vrias vacinas, o que garante livre acesso e alta cobertura integralidade e participao social. Esse reconhecimento
populacional. O Brasil no registra casos de poliomielite constitucional do direito sade s foi possvel aps
desde 1989, nem de sarampo desde 2000 (Tabela 3).116 longa luta poltica e graas atuao do Movimento pela
Apesar do aumento no tamanho da populao e de seu Reforma Sanitria. A implantao de um sistema de
considervel envelhecimento, as taxas de internao sade universal no Brasil teve incio em um contexto
hospitalar para a maior parte dos transtornos (cerca de poltico e econmico desfavorvel, que promovia a
sete internaes por todos os transtornos por 100 pessoas) ideologia neoliberal, perspectiva essa reforada por
no se modificaram entre 1981 e 2008.3 O nmero de organizaes internacionais contrrias ao financiamento
internaes financiadas pelo setor pblico diminuiu pblico de sistemas de sade nacionais e universais ou
nesse mesmo perodo. Em 1982, o sistema de previdncia que defendiam etapas intermedirias para atingi-los.
social financiou 13,1 milhes de internaes por ano Nos ltimos 20 anos, houve avanos na implementao
nmero que caiu para 11,1 milhes em 2009 (financiadas do SUS. Realizaram-se inovaes institucionais, como
pelo SUS). As taxas de internao so consistentemente um intenso processo de descentralizao que outorgou
mais altas entre pessoas com seguros de sade privados maior responsabilidade aos municpios na gesto dos
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