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Polícia da saúde

Sistema Único de Saúde no Brasil: primeiros 30

anos e perspectivas para o futuro
Marcia C Castro, Adriano Massuda, Gisele Almeida, Naercio Aquino Menezes-Filho, Monica Viegas Andrade, Kenya Valéria Micaela de Souza Noronha,
Rudi Rocha, James Macinko, Thomas Hone, Renato Tasca, Ligia Giovanella, Ana Maria Malik, Heitor Werneck, Luiz Augusto Fachini, Rifat Atun

Em 1988, a Constituição brasileira definiu a saúde como um direito universal e uma responsabilidade do Estado. O Lancet 2019; 394: 345–56

progresso em direção à cobertura universal de saúde no Brasil foi alcançado por meio de um sistema único de saúde Publicado on-line

(SUS), criado em 1990. Com sucessos e retrocessos na implementação de programas de saúde e na organização de seu 11 de julho de
2019 http://dx.doi.org/10.1016/
sistema de saúde, o Brasil alcançou acesso quase universal aos serviços de saúde para a população. A trajetória de
S0140-6736(19)31243-7
desenvolvimento e expansão do SUS oferece lições valiosas sobre como escalar a cobertura universal de saúde em um
Departamento de Saúde Global
país altamente desigual e com recursos relativamente baixos alocados para serviços de saúde pelo governo em e População, Harvard TH
comparação com países de renda média e alta . A análise dos últimos 30 anos desde a criação do SUS mostra que as Chan Escola de Saúde Pública,
Boston, MA, EUA
inovações vão além do desenvolvimento de novos modelos de atenção e destaca a importância do estabelecimento de
(Prof. MC Castro Doutor,
estruturas políticas, legais, organizacionais e de gestão, com papéis claramente definidos tanto para o governo federal e
Doutor Massuda,
governos locais na governança, planejamento, financiamento e prestação de serviços de saúde. A expansão do SUS Prof R Atun MBBS); Departamento de
permitiu ao Brasil atender rapidamente às mudanças nas necessidades de saúde da população, com aumento dramático Saúde Coletiva, Saúde
Setor de Ciências, Federal
da cobertura de serviços de saúde em apenas três décadas. No entanto, apesar de seus sucessos, a análise de cenários
Universidade do Paraná, Curitiba,
futuros sugere a necessidade urgente de abordar as desigualdades geográficas persistentes, o financiamento insuficiente
Brasil (A Massuda); Saúde
e a colaboração abaixo do ideal entre o setor privado e o setor público. As políticas fiscais implementadas em 2016 Unidade de Sistemas e Serviços,
introduziram medidas de austeridade que, juntamente com as novas políticas ambientais, educacionais e de saúde do Saúde Panamericana

governo brasileiro, podem reverter as conquistas suadas do SUS e ameaçar sua sustentabilidade e capacidade de cumprir seu mandato constitucional
Organização/Escritório Regional da de
Organização Mundial da Saúde,
Washington, DC, EUA
Introdução desafios restantes, seguido de uma análise dos cenários (G Almeida DrPH); centro de

O ano de 2018 marcou o 30º aniversário da sétima constituição
do Brasil,1 o 40º aniversário da Declaração de Alma-Ata2 e o
70º aniversário da Declaração Universal dos Direitos Humanos.3
No Brasil, a Constituição de 1988 representou um instrumento
financeiros futuros e resultados de saúde associados até 2030 Políticas Públicas, Insper, São Paulo,
Brasil (NA Menezes-Filho PhD);
(o ano-alvo para os Objetivos de Desenvolvimento Sustentável
Departamento de Economia,
da ONU) para mostrar as consequências do entrincheiramento
Universidade de São Paulo,
fiscal para o sistema de saúde brasileiro. São Paulo, Brasil

de mudança e um movimento social que estabeleceu a saúde
como um direito da população brasileira, incorporando ao
contrato social importantes elementos da Declaração dos
Direitos Humanos e da Declaração de Alma-Ata. A constituição
determinou a responsabilidade do estado de fornecer
As políticas fiscal, econômica, ambiental, educacional e de (NA Menezes-Filho); centro de
Desenvolvimento e Regional
saúde (por exemplo, para adolescentes e atenção primária à
Planejamento, Universidade Federal de
saúde [APS]) introduzidas pelo governo Bolsonaro em 2019 Minas Gerais, Belo Horizonte,
representam uma série de riscos para o SUS. Discutimos essas Brasil (MV Andrade PhD,
ameaças e exploramos opções de políticas que precisam ser Doutor KVM de Souza Noronha);

introduzidas para sustentar o SUS. Escola de Negócios de São Paulo

assistência médica a todos, abrindo caminho para o Sistema
Administração, Fundação
Único de Saúde (SUS)). Também iniciou a jornada para a Getúlio Vargas, São Paulo,
cobertura universal de saúde, com o objetivo de melhorar os 30 anos do SUS Brasil (R Rocha PhD,

resultados de saúde em um sistema de saúde altamente
fragmentado e caracterizado por amplas desigualdades no
acesso aos cuidados de saúde e nos resultados de saúde.
Desde a sua criação em 1990, o SUS tem feito progressos
consistentes no sentido de oferecer assistência universal e
integral à saúde da população brasileira, ajudando a reduzir as e infantil (tabela 1) e novos desafios impulsionados por quatro
desigualdades no acesso à saúde e a alcançar melhores
Após o estabelecimento de seus princípios na Constituição de AM Malik PhD); UCLA Fielding
Escola de Saúde Pública,
1988 e sua criação em 1990, os mecanismos legais para a
Centro de Ciências da Saúde,
operacionalização e expansão do SUS foram progressivamente Universidade da Califórnia
desenvolvidos ao longo de 30 anos (anexo pp 2–5). Grandes Los Angeles, Los Angeles, Califórnia,
programas de saúde foram lançados para combater doenças EUA (Prof J Macinko PhD);
Departamento de Atenção Básica
infecciosas persistentes e emergentes, alta mortalidade materna
e Saúde Pública, Imperial
College London, Londres, Reino Unido
transições importantes: primeiro, migração de áreas rurais para (T Hone PhD); Unidade de Sistemas

resultados, mas não sem desafios.4,5 Apesar Com os sucessos, urbanas, levando ao crescimento desordenado de municípios e Serviços de Saúde,
Saúde Panamericana
o SUS está em uma encruzilhada.6,7 As medidas de com infraestrutura limitada ;10 segundo, abertura da fronteira
Organização, Brasília, Brasil
austeridade introduzidas em 2016 (Emenda Constitucional 95) amazônica na década de 1980;11 terceiro, rápida transição (R Tasca MD); Escola Nacional de
impuseram um limite estrito ao crescimento do gasto público demográfica com declínio da fecundidade total (que caiu de 4,4 Saúde Pública Sérgio Arouca,

até 2036 em um valor baseado no valor de seu exercício nascimentos por mulher em 1980 para 1,7 nascimentos por Fundação Oswaldo Cruz,
Rio de Janeiro, Brasil
anterior ajustado para a inflação,8,9 ameaçando uma maior mulher abaixo do nível de reposição em 2015) e a população
(Profª L Giovanella PhD);
expansão e sustentabilidade do SUS (apêndice pp 2–5),6 com envelhecida;12,13 e, quarto, transição epidemiológica, com Agência Nacional de Saúde
consequências adversas para a equidade e resultados de aumentos na mortalidade e morbidade por doenças não Suplementar, Rio de Janeiro,

saúde. transmissíveis.14,15 Brasil (H Werneck DrPH); e

Centro de Epidemiologia
Nesta Política de Saúde, apresentamos um panorama dos O SUS ajudou a reduzir as desigualdades em saúde com
Pesquisa, Universidade Federal
primeiros 30 anos do SUS (anexo pp 2–5), destacando melhorias na cobertura e no acesso à saúde em todo o país, de Pelotas, Pelotas, Brasil

trajetórias legais e organizacionais, conquistas e mas grandes variações (Prof. LA Fachini PhD)

www.thelancet.com Vol 394 27 de julho de 2019 345

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Polícia da saúde

Correspondência para:
1990 2000 2010 2015
Prof. Rifat Atun, Departamento de Saúde

e População Global, Harvard TH Chan

Indicadores demográficos e epidemiológicos
School of Public Health, Boston, MA
População total (n) 149352 145 175 287 587 196796269 205962 108
02115, EUA
Crescimento populacional anual (%) 1·80% 1·45% 0·97% 0·85%

ratun@hsph.harvard.edu Proporção da população com 65 anos ou mais (%) 4·04% 5·07% 6·73% 7·96%

Consulte Online para o apêndice Taxa de fecundidade total (nascimentos por mulher) 2·91 2·30 1·81 1·74

Expectativa de vida ao nascer (anos) 65·34 70·02 73·77 75·20

Acesso a fontes de água (% da população) 88,5% 93,5% 96,9% 98·1%

Acesso a instalações sanitárias (% da população) 66,6% 74,7% 80,5% 82,8%

Mortalidade por doenças não transmissíveis entre 30 e 70 anos (%)* NR 25% 19% 17%

Mortalidade por suicídio (por 100.000 habitantes) NR 5·2 5·9 6·3

Mortalidade por lesões causadas pelo trânsito (por 100.000 pessoas) NR 15·9 20·8 22·6

Mortalidade neonatal (por 1.000 nascidos vivos) 25·7 17·1 10·4 8·2

Mortalidade em crianças de 5 anos ou menos (por 64·2 35·8 19·8 15·7

1.000 nascidos vivos)

Mortalidade infantil (do nascimento até 1 ano) (por 1.000 nascidos vivos) 53·4 31·3 17·7 14·0

Taxa de mortalidade materna (por 100.000 nascidos vivos) 104 66 65 44

Prevalência de desnutrição (% da população) NR 12% 2,5% 2,5%

Prevalência de excesso de peso

Em homens (%) 36,2% 44,8% 53,0% 56,8%

Em mulheres (%) 40,6% 47,0% 52,4% 54,9%

Indicadores econômicos

Desemprego (% da força de trabalho total) NR 13,9% 8,5% 8,5%

Taxa de incidência da pobreza em US$ 1,90 por dia (paridade do poder 21,6% 11,6% 4·7% 3·4%
de compra de 2011; % da população)

PIB (milhões de dólares) 461952 655421 2 208872 1 796187

Gasto total com saúde (% do PIB)† 6,7% 7,0% 8·3% 8·3%‡

Gastos com saúde per capita ($ 2010 constantes)§ 535·1 614·5 931·6 984·9‡

Despesa com saúde per capita†¶

Público (%) 43,1% 40,3% 45,8% 46·0%‡

Privado (%) 56,9% 59,7% 54,2% 54·0%‡

Gastos diretos com saúde (% gasto privado em serviços de saúde) NR 63,6% 50·4% 47·2%‡

Despesas com seguros privados (% de despesas privadas com NR 34,3% 47,0% 49·7%‡
serviços de saúde)

Índice de Gini (estimativa do Banco Mundial) 60·5 58·4 52·9 51·3

Indicadores do sistema de saúde

Partos assistidos por profissionais de saúde qualificados (% do total) 87,6% 98,6% 98,9% 99,1%

Cobertura vacinal

BCG (% de crianças de 1 ano) 79% 99% 99% 99%

Sarampo (% de crianças de 12 a 23 meses) 78% 99% 99% 96%

Difteria, coqueluche e tétano (% de crianças de 12 a 23 meses) 66% 98% 99% 96%

Haemophilus influenzae tipo b, terceira dose (% de crianças de 12 a 23 NR 90% 99% 96%

meses)

Poliomielite, terceira dose (% de crianças de 1 ano de idade) 58% 99% 99% 98%

Vírus da hepatite B, terceira dose (% de crianças de 1 ano de idade) NR 94% 96% 96%

Cobertura da terapia antirretroviral (% de pessoas com HIV) NR 27% 38% 57%

Os dados foram extraídos do banco de dados de Indicadores de Desenvolvimento Mundial16 e do Banco de Dados de Objetivos de Desenvolvimento Sustentável da ONU.17 NR=sem registro. PIB = produto interno bruto.
*Porcentagem de pessoas de 30 anos que morreriam antes dos 70 anos de qualquer doença cardiovascular, câncer, diabetes ou doença respiratória crônica, assumindo que experimentariam as taxas atuais de mortalidade
em todas as idades e não morreriam de qualquer outra causa (por exemplo, ferimentos ou HIV e AIDS). †As estimativas para todos os anos são baseadas nos dados do Observatório Global de Saúde da OMS
(2017).18 §Os dados são de 2014. ‡Estimado usando o PIB (em milhões de dólares constantes de 2010) e o tamanho da população fornecido pelo Banco Mundial,19
e gastos com saúde como porcentagem do PIB. ¶As estimativas de gastos públicos e privados com saúde para 1990 são baseadas em Paim et al (2011).20

Tabela 1: Indicadores demográficos, econômicos e do sistema de saúde no Brasil de 1990 a 2015

346 www.thelancet.com Vol 394 27 de julho de 2019

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permaneceram entre os municípios quanto à infraestrutura,
recursos humanos, capacidade de gestão e acesso a serviços de
saúde efetivos.21,22
Mudanças na governança e organização
A implementação do SUS teve início após a promulgação das Leis
8.080 e 8.142, em 1990, incorporando os princípios da
universalidade, integralidade, descentralização e participação
comunitária, com a transferência de responsabilidade e recursos
Uma análise de incidência de benefícios, que estimou o uso de cuidados de saúde para cada quintil de
para a prestação de cuidados de saúde do nível federal para o estadual
e governos municipais, reorientando o poder político e a
responsabilidade para os governos locais. A descentralização do
poder foi acompanhada pela criação de comissões intergestoras
tripartites e bipartites, com a participação dos governos federal,
estaduais e municipais para a tomada de decisão compartilhada
sobre as políticas de saúde, e conferências e conselhos de saúde
como mecanismos de participação social (tabela 1; apêndice pp
2–5).
Como parte do processo de descentralização, os municípios
brasileiros foram obrigados a criar um departamento de saúde
para administrar os estabelecimentos de saúde e assumir a
responsabilidade pelo cofinanciamento de programas de saúde e
pela entrega e gestão de
serviços de saúde. Os 5.570 municípios do Brasil são responsáveis
pela oferta de APS e vigilância em saúde e garantem o acesso
dos pacientes à atenção hospitalar geral e especializada, incluindo
atendimento de emergência e serviços de saúde mental.23 A
descentralização também envolveu a criação de regiões de saúde
(um grupo contíguo de cidades e municípios com contexto social,
econômico e de infraestrutura compartilhados com o objetivo de
integrar a organização e o planejamento dos serviços e ações de
saúde), o desenvolvimento de diretrizes para o planejamento
integrado da saúde e a criação de conselhos gestores regionais,
coordenados pelas secretarias estaduais de saúde em parceria
com as autoridades municipais.24
A expansão do acesso universal à saúde no Brasil coincidiu
com a evolução de um sistema de saúde segmentado,
compreendendo um sistema público, nacional, de pagador único
e um sistema de saúde do setor privado, acessado principalmente
por pacientes com alta renda e pagos por pagamentos diretos e
seguros privados (painel).25,26 Em 1999, foi criada a Agência
Nacional de Vigilância Sanitária para controlar a qualidade de
medicamentos, produtos de saúde e serviços de saúde. Em 2000,
foi criada a Agência Nacional de Saúde Suplementar para
regulamentar o setor de seguros privados (anexo pp 2–5).
Mudanças no financiamento
Desde a sua criação, o SUS tem sido subfinanciado. O Brasil é o
único país com sistema universal de saúde onde o gasto público
com saúde (cerca de 44%) é inferior ao gasto do setor privado
(cerca de 56%; tabela 1) .18,19 Todos os cidadãos têm direito aos
serviços prestados pelo SUS, que é a principal fonte de cuidados
de saúde para grupos de baixa renda e aqueles sem acesso a
planos de saúde privados.
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Polícia da saúde
Painel: O financiamento e uso dos setores público e privado na saúde
A Constituição Federal de 1988 reconhece o papel do setor privado no sistema de saúde. As famílias podem
deduzir os gastos com saúde da renda tributável e os empregadores podem deduzir o valor total
pago como benefícios de saúde de seus lucros tributáveis.
Os provedores de cuidados de saúde sem fins lucrativos são subsidiados pelo governo federal por meio
de isenções fiscais. Ao todo, os incentivos fiscais para pessoas físicas, empregadores e entidades sem
fins lucrativos representam cerca de 30% dos gastos do governo federal com saúde.
renda da população multiplicado pelo gasto público médio dos tipos de serviços de saúde, mostrou
que aqueles em quintis de baixa renda receberam mais serviços de saúde do Sistema Único de
Saúde (SUS) , e que os fundos públicos beneficiaram principalmente este grupo quando comparado com
os quintis de rendimento mais elevados. Para serviços hospitalares, ambulatoriais e odontológicos, as
estimativas de uso de serviços de saúde indicaram um benefício para as populações mais pobres. Os
subsídios para esses serviços também eram pró-pobres. O SUS foi a principal fonte de atenção à saúde
para aqueles em quintis de baixa renda e aqueles sem acesso a planos de saúde privados, embora com
diferenças regionais substanciais. O acesso a planos privados de saúde foi menor no norte do Brasil (a
região mais pobre) e maior no sul do Brasil (a região mais rica).
Pacientes com alta renda geralmente usam serviços do setor
privado, mas mudam para o SUS para intervenções complexas,
como tratamento de câncer.27
A Constituição Federal do Brasil de 1988 estabeleceu que 30%
do orçamento da seguridade social, menos o custo do seguro-
desemprego, deveria ser destinado ao setor público de saúde pelo
governo federal até a aprovação da Lei Orçamentária Anual, que
estabeleceu a parcela anual de o orçamento federal direcionado
ao setor público de saúde (apêndice pp 2–5). A Constituição
brasileira estipula que os recursos públicos para financiar a saúde
devem provir dos orçamentos dos governos federal, estaduais e
municipais; no entanto, as fontes de financiamento do SUS não
estão claramente definidas no orçamento da seguridade social
e esse financiamento tem sido sistematicamente alocado para
outros setores. Em setembro de 2000, uma emenda constitucional
(apêndice pp 2–5) definiu o valor mínimo do financiamento da
saúde como 15% da receita anual para os municípios, 12% para
os estados e uma parcela federal de acordo com o crescimento
do produto interno bruto.28 O gasto federal com saúde em 2017
foi de 15% da receita líquida, mas a Emenda Constitucional 95,
introduzida em 2016, limita os gastos de 2018–36 ao valor de
2017, com gastos corrigidos pela inflação.6
Desde 1998, várias iniciativas que visam aumentar o
financiamento do SUS foram desenvolvidas (anexo pp 2–5); por
exemplo, a criação do imposto da Contribuição Provisória sobre
Movimentação Financeira garantiu a destinação de cerca de 30%
do orçamento federal para serviços de saúde entre 1997 e 2007.
O imposto estabilizou o financiamento da saúde com recursos
federais no mesmo valor que para 1995, com reduções de outras
contribuições sociais (por exemplo, a Contribuição para o
Financiamento da Segurança Social).29
Entre 1989 e 2014, o gasto real com saúde per capita aumentou
149%, mas o crescimento dos setores público e privado de saúde
foi muito diferente
347
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Polícia da saúde
Para saber mais sobre o programa
de agentes comunitários de saúde ,
consulte http://www.saude.gov.br/acoes
e-programas/saude-da-familia/
agente-comunitário-de-saúde
Para saber mais sobre o programa de
saúde da família, consulte http://www.
saude.gov.br/acoes-
e programas/saude-da-familia
348
em diferentes períodos de tempo (tabela 1). Por exemplo, na década de
1990 o gasto per capita com saúde aumentou 15%, impulsionado
principalmente por um crescimento nos gastos do setor privado após a
expansão da cobertura de seguro saúde privado para os grupos
populacionais de renda média que estavam insatisfeitos com a qualidade
do SUS.30 ,31 No entanto, entre 2000 e 2014, quando o crescimento do
gasto per capita em saúde foi de 60%, o gasto no sistema de saúde do
setor público cresceu 83% em comparação com o crescimento de 45%
no setor privado (tabela 1).
Mudanças nos serviços de saúde
A implementação do SUS marcou uma mudança no modelo de atenção
à saúde por meio da rápida expansão de centros de APS abrangentes e
do desenvolvimento de redes de saúde para serviços de saúde mental,
atendimento de emergência e serviços ambulatoriais especializados. O
programa de agentes comunitários de saúde foi criado em 1991 para
atender as áreas mais carentes do Nordeste do Brasil, seguido pelo
programa de saúde da família em 1994, que estabeleceu padrões para
o número de funcionários das equipes de saúde da família, compostas
por um médico geral, uma enfermeira, uma auxiliar de enfermagem , e
agentes comunitários de saúde, que fornecem serviços agudos,
promoção da saúde, prevenção de doenças, gestão de doenças crônicas
e serviços materno-infantis.
As equipes de saúde da família tornaram-se o núcleo da APS no SUS
com grande expansão nos anos seguintes.32
No entanto, o SUS apresentava quadro de pessoal inadequado,
dificultando a expansão equitativa.
O número de equipes de saúde da família aumentou progressivamente
de cerca de 2.000 em 1998 (os primeiros dados disponíveis) para 42.975
em 2018,33 aumentando a oferta de serviços de 7 milhões (4% da
população) para 130 milhões (62% da população) pessoas, incorporando
mais de 264.000 agentes comunitários de saúde e 26.000 equipes de
saúde bucal.34–36 Em 2006, o programa de saúde da família foi
renomeado como Estratégia de Saúde da Família (ESF) para refletir seu
papel como a pedra angular do sistema público de saúde,37 e em Em
2007 foram instituídas especialidades multiprofissionais, conhecidas
como equipes de apoio à saúde da família, para dar suporte às equipes
da APS.
Evidências sugerem que a expansão da ESF melhorou a saúde da
população, com reduções na morbidade e mortalidade.38–41 No entanto,
as disparidades na cobertura da ESF permanecem entre renda e grupos
geográficos.35 Para lidar com a escassez de médicos, disparidades na
cobertura, e acesso aos serviços de APS, o programa Mais Médicos foi
lançado em 2013. O programa aumentou o número de médicos que
trabalham na APS em 4.058 municípios em 18.000, ampliou a cobertura
da APS para incluir mais 15% da população brasileira ( um adicional de
20 milhões de pessoas),42-44
e melhorou a qualidade do atendimento e melhorou a satisfação do
paciente.45
Além da APS, o SUS oferece serviços hospitalares integrais, incluindo
tratamentos complexos. Os leitos hospitalares do SUS representavam
76,1% de todos os leitos hospitalares do Brasil em 2006, caindo
ligeiramente para 69,3%
de leitos em 2017, mas os hospitais do SUS enfrentam desafios
organizacionais, como falta de autonomia e prestação de contas,
sistemas ineficientes de financiamento e pagamento, uso ineficiente de
recursos, qualidade variável do atendimento, falta de integração nas
redes de saúde e gestão abaixo do ideal .46
Outras mudanças na prestação de cuidados de saúde pelo SUS
incluem o desenvolvimento de centros de referência especializados e
redes de atenção à saúde compostas por unidades de APS e hospitais.47–
49 Por exemplo, o processo de reforma psiquiátrica50 incluiu inovações
pioneiras em serviços de saúde mental com a criação de centros
comunitários de apoio psicossocial. Além disso, uma rede de serviços
de emergência foi estabelecida reunindo serviços de ambulância,
coordenadores de resposta a emergências que monitoram a ocupação
hospitalar e serviços de emergência pré-hospitalar (apêndice pp 2–5).
No entanto, o acesso ao atendimento especializado continua sendo
um grande gargalo, resultando em demanda não atendida, filas, longos
tempos de espera e atrasos nos diagnósticos. Além disso, a demanda
induzida pelo fornecedor, o uso excessivo e o uso excessivo de
diagnósticos agravam a situação.51 Como resposta, os setores público
e privado estão desenvolvendo redes integradas de APS, atenção
secundária e atenção terciária,52 e introduzindo a terceirização e
estabelecendo serviços público-privados parcerias setoriais, como a
organização social de saúde brasileira (Organização Social de Saúde),
na qual o financiamento e as instalações são pagos pelo público, mas a
administração e a equipe são do setor privado.46
O SUS implementou várias iniciativas para melhor regulamentar os
produtos de saúde e melhorar sua disponibilidade e acessibilidade
(apêndice pp 2–5), incluindo a política de Medicamentos Genéricos, uma
lista de medicamentos essenciais e promovendo a produção local de
produtos estratégicos para a saúde.53
O programa nacional de imunização foi ampliado para fornecer 19
vacinas para 20 doenças, respondendo por cerca de 95% de todas as
doses administradas à população.54 O acesso a medicamentos
essenciais aumentou ao longo do tempo,55 reduzindo hospitalizações e
mortes evitáveis.56 No entanto, gastos catastróficos para medicamentos
ainda é a principal causa de sobrecarga do orçamento familiar, afetando
principalmente as famílias de baixa renda.57
A judicialização da saúde, invocando o direito constitucional à saúde
como um mecanismo para obrigar o governo a fornecer produtos e
serviços de saúde, provou ser um desafio para o acesso a
medicamentos.58 Entre 2008 e 2015, os gastos do governo federal com
sinistros relacionados a medicamentos aumentaram de 70 milhões a 1
bilhão de reais brasileiros.59 A maioria dessas ações foi movida por
advogados privados, representando um indivíduo tentando acessar
medicamentos de alto custo para o tratamento de doenças genéticas ou
câncer não cobertos pelo SUS, levantando questões de equidade.60 No
entanto , existem diferenças regionais nas pessoas que utilizam as vias
judiciais; em algumas regiões, indivíduos de baixa renda, que utilizam o
litígio como instrumento para melhorar o acesso ao atendimento, são a
maioria dos litigantes.61,62
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Polícia da saúde

1998 2003 2008 2013* valor p

Todos os centros

Consulta médica nos últimos 54·69% (54·15–55·23) 62·82% (62·32–63·32) 67·68% (67·24–68·12) 74·20% (73·41–74·98) p<0·001
12 meses

Qualquer USC 71·22% (70·27–72·15) 79·27% (78·44–80·06) 73·64% (72·91–74·36) 77·07% (76·19–77·93) p<0·001

USC = posto ou centro de saúde 41·93% (40·61–43·27) 52·70% (51·53–53·86) 34·58% 57·01% (55·99–58·02) 47·87% (46·52–49·22) 21·47% p<0·001

USC=hospital (33·31–35·87) 27·07% (25·95–28· 22) (20·54–22·44) 21·03% (20·06–22· 02) p<0·001

USC=privado ou outro 23·49% (22·70–24·29) 20·23% (19·61–20·87) 21·52% (20·87–22·19) 31·11% (29·91–32·33) p<0·001

Procurou serviço nas últimas 2 12·99% (12·71–13·26) 14·59% (14·34–14·84) 14·50% (14·24–14·77) 17·54% (16·90–18·19) p<0·001
semanas

Não tratado pela primeira vez 3·68% (3·44–3·93) 3·59% (3·36–3·82) 3·75% (3·53–3·98) 4·75% (4·09–5·52) p<0·001

Hospitalizado nos últimos 12 6·94% (6·80–7·09) 7·01% (6·88–7·15) 7·11% (6·97–7·27) 7,03% (0,0665–7,42) Não significativo
meses

Dentista nos últimos 2 anos 51·76% (51·18–52·34) 57·83% (57·33–58·34) 64·93% (64·48–65·38) 63·69% (62·85–64·53) p<0·001
postos SUS

Consulta médica nos últimos 49·27% (48·68–49·85) 57·74% (57·16–58·31) 63·26% (62·75–63·77) 69·32% (68·40–70·22) p<0·001
12 meses

Qualquer USC 68·55% (67·40–69·68) 78·14% (77·15–79·10) 72·39% (71·52–73·24) 55·30% 76·03% (75·00–77·04) p<0·001

USC = posto ou centro de saúde (53·61–56· 98) 67·66% (66·24–69·04) 73·81% (72·61–74·99) 61·13% (59·72–62·51) p<0·001

USC=hospital 33·92% (32·32–35·56) 24·87% (23·51–26·27) 18·15% (17·02–19·34) 20·34% (19·26–21·46) p<0·001

USC=privado ou outro 10·78% (10·19–11·39) 7·48% (7·13–7·84) 8·04% (7·68–8·41) 18·53% (17·52–19·59) p<0·001

Procurou serviço nas últimas 2 11·14% (10·85–11·43) 12·86% (12·58–13·13) 12·90% (12·62–13·19) 15·96% (15·29–16·65) p<0·001
semanas

Não tratado pela primeira vez 5·03% (4·70–5·38) 4·79% (4·49–5·10) 5·09% (4·79–5·40) 6·28% (5·40–7·29) p<0·01

Hospitalizado nos últimos 12 6·59% (6·42–6·76) 6·59% (6·44–6·74) 6·75% (6·57–6·92) 6·54% (6·13–6·98) não significativo
meses

Dentista nos últimos 2 anos 44·83% (44·23–45·43) 51·52% (50·98–52·06) 59·19% (58·70–59·68) 58·19% (57·27–59·10) p<0·001

Os resultados são proporções ponderadas de pesquisas nacionalmente representativas feitas em 1998, 2003 e 2008 (Pesquisa Nacional de Domicílios [PNAD]),63 e 2013 (Pesquisa Nacional de Saúde [PNS]).64
Todos dentro do grupo (todos os centros e apenas centros do SUS ) as tendências temporais são estatisticamente significativas (os testes estatísticos de Wald foram feitos em pares dentro de cada linha e os
intervalos de confiança estão listados entre parênteses), exceto as hospitalizações nos últimos 12 meses, que não mostraram alteração para nenhum dos grupos. SUS=Sistema Único de Saúde.
USC=Fonte habitual de atendimento. *A pesquisa de 2013 alterou algumas questões e usou uma estratégia de amostragem diferente em comparação com as pesquisas nacionais anteriores.

Tabela 2: Proporções da população que utiliza serviços de saúde em todas as instituições de saúde brasileiras e centros específicos do SUS de 1998 a 2013

Principais conquistas do SUS
O SUS contribuiu substancialmente para aumentar o uso de
serviços de saúde, melhores resultados de saúde e maior
equidade em saúde.14,65 Em comparação com países vizinhos
da América Latina, outros países de renda média alta e países
da Organização para Cooperação e Desenvolvimento
Econômico , o Brasil alcançou grandes melhorias no acesso à
água e saneamento, cobertura de imunização e expectativa de
vida ao nascer (apêndice p 12). O acesso à saúde melhorou e
o uso de serviços aumentou para toda a população brasileira
(tabela 2);66 por exemplo, com base na Pesquisa Nacional de
Saúde de 2013, entre os que procuraram atendimento de saúde,
cerca de 95% foram atendidos na primeira vez que procuraram
isso, um número que tem sido amplamente consistente de 1998
a 2013.67 Essas medidas de acesso são semelhantes às
observadas em países de alta renda.68,69
A expansão da cobertura da APS, sustentada pelo programa
de saúde da família e a subsequente ESF, levou a grandes
melhorias nos resultados de saúde,32,38,40,41,70–72 com
reduções substanciais na mortalidade infantil39,73,74 e
hospitalizações evitáveis, 72,75,76 uma redução na desigualdade futuro está ameaçado pelas transições demográficas,
racial na mortalidade e uma queda na mortalidade evitável, especialmente em
municípios com governança mais forte - por exemplo, os
municípios das capitais dos estados, incluindo Rio de Janeiro,
São Paulo, Curitiba, Recife e Belém.70
Tal como acontece com as melhorias nos resultados de
saúde, a satisfação do usuário com o SUS melhorou, embora
os desafios permaneçam. Em 1998, a proporção de usuários
avaliando os serviços hospitalares como melhores que a média
variou de 80,7% (região Norte) a 87,7% (região Sul) para
hospitais do SUS, e de 89,4% (região Norte) a 95, 3% (região
Sudeste) para hospitais privados. Em 2013, a satisfação com
os serviços do SUS e hospitais privados caiu, variando de
69,4% (região Norte) para 87,5% (região Sudeste) para hospitais
do SUS e de 87,8% (região Nordeste) para 93,3% (região Sul)
para serviços privados (anexo pág. 13).
Efeitos projetados sobre a saúde da população de
mudanças no futuro financiamento do SUS
Nos últimos 30 anos, o SUS ampliou o acesso aos serviços de
saúde acompanhado da queda das desigualdades nos
indicadores de saúde da população, mas seu desempenho
epidemiológicas,
econômicas, políticas e sociais que o Brasil enfrenta.

www.thelancet.com Vol 394 27 de julho de 2019 349

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Polícia da saúde

ln (mortalidade infantil) Proporção com cobertura da Proporção de mães que compareceram

estratégia saúde da família a ÿ7 consultas pré-natais

Modelo 1 Modelo 2 Modelo 3 Modelo 4 Modelo 5 Modelo 6 Modelo 7 Modelo 8 Modelo 9

ln (transferências federais de saúde) –0·027 –0·288 –0·004 0·174 0·180 0·173 0·019 0·035 –0·009
(0·014)* (0·065)† (0·018) (0·006)† (0·007)† (0·008)† (0·003)† (0·004)† (0·004)†
·· ·· –0·110 ·· ·· 0·005 ·· ·· 0·137
In (transferências federais)-por-
interação de cobertura de bolsa família (0·059) (0·019) (0·013)†
·· –0·052 ·· ·· 0·011 ·· ·· 0·004 ··
Interação ln (transferências federais) por
município tamanho 2 (0·081) (0·006) (0·004)
·· 0·153 ·· ·· 0·008 ·· ·· 0·003 ··
Interação ln (transferências federais)-por-
município tamanho 3 (0·069)* (0·007) (0·004)
·· 0·305 ·· ·· –0·023 ·· ·· 0·003 ··
Interação tamanho 4 ln (transferências
federais) por município (0·065)† (0·007)† (0·004)
·· 0·317 ·· ·· –0·089 ·· ·· –0·030 ··
Interação tamanho 5 ln (transferências
federais) por município (0·065)† (0·008)† (0·004)†

As SEs (mostradas entre parênteses) estão agrupadas no nível do município. Todos os modelos de regressão controlam para um termo de interação entre os níveis da linha de base e uma
tendência linear de tempo no indicador, para efeitos fixos de ano e município, para efeitos fixos de ano e estado, e para as variáveis ln (produto interno bruto municipal per capita),
bolsa família (Bolsa Família) cobertura (% da população total), cobertura de seguros privados (% da população total) e alinhamento político entre prefeito e governador. As regressões para
mortalidade infantil e consultas pré-natais são ponderadas pelo número médio municipal de nascimentos computado durante o período amostral. Detalhes completos são fornecidos
no apêndice. ln = logaritmo natural. Tamanho do município 2 = 5.000 a 9.999 habitantes. Tamanho do município 3=10.000–19.999 habitantes. Tamanho do município 4=20.000–49.999 habitantes.
Tamanho do município 5=ÿ50000 habitantes. *p<0·05. †p<0·001.

Tabela 3: Resultados do modelo de regressão da relação entre as transferências federais de saúde para os municípios e indicadores de saúde selecionados no Brasil (2004–15)

Para avaliar como essas transições poderiam afetar quatro
indicadores de saúde até 2030 (ano-alvo dos Objetivos de
Desenvolvimento Sustentável da ONU), consideramos quatro
cenários hipotéticos de repasse federal de recursos aos
municípios. No primeiro, as transferências federais de saúde
para os municípios foram mantidas constantes no valor
repassado em 2015 até 2030. Nos três cenários restantes,
assumimos que as transferências cresceriam na mesma
proporção do produto interno bruto (PIB): 1% ao ano no
segundo cenário, 2% no terceiro e 3% no quarto.
Para cada um dos quatro cenários, simulamos o desempenho
dos quatro indicadores (todas as metas do Objetivo de
Desenvolvimento Sustentável 3) até 2030. Apresentamos em
detalhes nossos métodos, suposições e verificações de
robustez no apêndice (pp 6–11). O primeiro indicador
considerado foi a mortalidade infantil, uma medida de saúde
da população comumente usada;77 o segundo, a proporção
de nascimentos cuja mãe compareceu a sete ou mais
consultas pré-natais, uma medida de serviços de saúde
preventivos; terceiro, a cobertura da ESF, uma medida de
acesso à APS; e, por último, a mortalidade evitável (mortes
prematuras com menos de 75 anos que poderiam ter sido
evitadas com assistência médica efetiva e oportuna) por
doenças cardiovasculares, principal causa de morte no Brasil
em pessoas com 60 anos ou mais (usando os códigos I05 –
I09, I15, I20–I25 e I60–I68 da Classificação Internacional de Doenças,
uma medida da qualidade do atendimento.79
Em geral, aumentos nas transferências federais de recursos
para os governos municipais foram associados a uma redução programa de transferência de renda foi mais ampla, sugerindo
na mortalidade infantil, maior cobertura da ESF e consultas
mais frequentes de pré-natal (tabela 3). Cada aumento de 10% federais em saúde no combate à mortalidade infantil foi maior.
no financiamento federal aos municípios foi associado a um
aumento na cobertura da ESF de 1,74 pontos percentuais e
um aumento de 0,19 pontos percentuais
pontos da proporção de mães que completaram sete ou mais
consultas pré-natais. Replicamos as regressões mais
saturadas, adicionando interações entre transferências federais
e dummies que indicam diferentes tamanhos de municípios.
No caso da mortalidade infantil, os efeitos estimados das
mudanças de financiamento foram maiores nos municípios
menores e não houve diferenças significativas entre o efeito
da transferência de recursos na primeira e segunda categorias
de porte. A magnitude do efeito do financiamento alterado
diminuiu significativamente nos municípios da terceira categoria
de porte e não foi estatisticamente diferente de zero na quarta
e quinta categorias. Um padrão análogo de efeitos maiores
para municípios de pequena população também foi observado
para a cobertura da ESF e para consultas pré-natais (tabela
3).
Esses resultados sugerem que os subsídios federais são muito
mais eficazes em municípios menores, que dependem mais
de recursos federais do que os municípios maiores.
Como o programa Bolsa Família (transferência de renda)
visa ajudar as famílias mais pobres e como a análise de
incidência de benefícios mostrou que os serviços públicos de
saúde e os gastos públicos no âmbito do SUS beneficiam
principalmente as famílias de baixa renda, replicamos o
modelo saturado descrito anteriormente e adicionamos uma
interação entre o custeio federal alterado da saúde e a
cobertura
do Bolsa Família (tabela 3). Os resultados mostraram
10ª revisão),78
que o efeito do financiamento federal da saúde sobre a
mortalidade infantil foi muito mais forte quando a cobertura do
que nas regiões mais pobres o retorno dos investimentos
Resultados semelhantes foram observados para a proporção
de mães que freqüentam consultas pré-natais. Notadamente,
uma das condicionalidades do programa Bolsa Família é que a gestante

350 www.thelancet.com Vol 394 27 de julho de 2019

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Polícia da saúde

Modelo 1 Modelo 2 Modelo 3 Modelo 4 Modelo 5

ln (transferências federais) 0·019 (0·013) –0·047 (0·016)* 0·393 (0·057)* 0·187 (0·047)* 0·346 (0·079)*
·· ·· ··
Interação ln (transferências federais)-por-cobertura do Bolsa Família 0·338 (0·059)* 0·208 (0·066)*
·· ·· ··
Interação ln (transferências federais)-por-IQIM –0·093 (0·014)† –0·056 (0·016)*
·· ·· ··
Interação ln (transferências federais) por município tamanho 2 –0·089 (0·053) –0·093 (0·053)
·· ·· ··
Interação ln (transferências federais)-por-município porte 3 –0·113 (0·049)† –0·112 (0·049)†
·· ·· ··
Interação ln (transferências federais)-por-município porte 4 –0·191 (0·047)* –0·169 (0·048)*
·· ·· ··
Interação ln (transferências federais)-por-município porte 5 –0·199 (0·047)* –0·144 (0·048)*

As SEs (mostradas entre parênteses) estão agrupadas no nível do município. Todos os modelos de regressão controlam para um termo de interação entre os níveis de linha de base e
uma tendência linear de tempo no indicador, para efeitos fixos anuais e municipais, para efeitos fixos anuais e estaduais e para as variáveis ln (produto interno bruto municipal per
capita), cobertura de bolsa família (% da população total), cobertura de seguros privados (% da população total) e alinhamento político entre prefeito e governador.
Adicionalmente, todos os modelos são ponderados pela população média do município com 60 anos ou mais (média do município computada no período amostral). Detalhes completos
são fornecidos no apêndice. ln = logaritmo natural. IQIM= Índice de qualidade institucional municipal. Tamanho do município 2 = 5.000 a 9.999 habitantes. Tamanho do
município 3=10 000–19 999 habitantes. Tamanho do município 4=20 000–49 999 habitantes. Tamanho do município 5=ÿ50 000 habitantes. *p<0·001. †p<0·05.

Tabela 4: Modelo de regressão das associações entre transferências federais de saúde aos municípios e mortalidade por doenças cardiovasculares evitáveis em
pessoas com 60 anos ou mais

devem se inscrever no programa de pré-natal e seguir o calendário
de consultas, o que se acredita contribuir para melhorar o atendimento tamanho do município, a cobertura da ESF seria reduzida no cenário um
pré-natal.
Considerando a diferença absoluta na mortalidade infantil entre os
menores (<5.000 habitantes) e os maiores (ÿ50.000 habitantes), os
resultados simulados indicaram que, no cenário um, a diferença
aumentaria de 0,8 pontos em 2015 para 1,2 pontos em 2030 (um
aumento de cerca de 0,4 mortes por 1000 nascimentos). Por outro
lado, no cenário quatro (onde o financiamento aumentou 3% ao
ano), essa diferença na mortalidade infantil diminuiria de 0,8 pontos
em 2015 para –0,6 pontos em 2030 (apêndice p 14).
A desigualdade na mortalidade infantil simulada foi avaliada por
meio do uso de uma razão de iniquidade (razão entre a mortalidade
infantil nos municípios menores e maiores), que fornece uma medida
das diferenças na distribuição regional da mortalidade infantil.80 No
cenário um, o o índice de desigualdade aumentou de 1,07 em 2015
para 1,10 em 2030. Em 2030, o índice de desigualdade para o
cenário dois era de 1,049, 0,998 para o terceiro cenário e 0,953 para
o quarto cenário. Com foco em municípios menores, a proporção de
mortalidade infantil simulada no cenário um para o cenário quatro foi
de 1,14 para o menor município (<5.000 pessoas) e 1,17 para
municípios com 5.000 a 9.999 habitantes.
A análise das consultas pré-natais mostrou que um declínio na
proporção de mães que frequentam o centro pré-natal com frequência
(ÿ7 consultas) só seria observado até 2030 no cenário um, e esses
declínios seriam insignificantes para municípios maiores (apêndice
p 15) . Em 2015, a proporção de mães que frequentaram o centro
de pré-natal com frequência foi de 0,7123; isso foi modelado para
atingir 0,7122 no cenário um e 0,725 no cenário quatro. A razão de
iniquidade entre os menores e os maiores municípios foi menos
pronunciada do que a observada para a mortalidade infantil;
aumentou de 1,10 no cenário um para entre 1,11 e 1,12 nos outros
três cenários.
Os efeitos simulados de mudanças de financiamento na cobertura
da ESF foram maiores do que os observados para frequentes
visitas ao centro de cuidados pré-natais. Independentemente do
(apêndice p 15). Analisando os dados de todos os municípios, a
proporção da população coberta pela ESF em 2015 era de 0,88 e
esse valor caiu para 0,87 em 2030
no cenário um, mas aumentou para 0,94 no cenário quatro.
Municípios com menos de 20.000 habitantes teriam as maiores
quedas na cobertura de saúde no cenário um, mas os maiores
aumentos no outro
três cenários (tabela 4).
Para contabilizar a capacidade dos municípios para gerir os
recursos (índice de qualidade institucional municipal [IQIM]),81
adicionamos ao modelo um termo de interação entre a quantidade
de transferências federais de saúde e o IQIM (tabela 4; modelo 3),
que indicava que uma maior capacidade do município de gerenciar
recursos (maior IQIM) estava associada a uma maior redução de
cardio remediado mortalidade por doença vascular nos cenários
dois, três e quatro (figura). A estimativa pontual de financiamento
federal manteve-se estável quando adicionamos os termos de
interação para tamanho do município e cobertura do programa Bolsa
Família (tabela 4; modelo 5). A adição de interações entre
financiamento federal e termos fictícios representando diferentes
tamanhos de municípios revelou que municípios menores teriam as
menores reduções na mortalidade por doença cardiovascular evitável
(tabela 4; modelo 4).
Discussão: olhando para frente
Nossos resultados indicam uma deterioração de todos os quatro
indicadores de saúde no cenário um, onde o financiamento não
aumenta. Mais importante ainda, a deterioração foi maior entre os
municípios menores, exacerbando as desigualdades geográficas e,
assim, revertendo uma tendência recente de melhorias gerais.4
Em 1990, a Cúpula Mundial pela Criança adotou a meta de reduzir
a mortalidade infantil em um terço ou para 70 mortes por 1.000
nascidos vivos, o que fosse a maior redução, até o ano 2000.82 O
Brasil registrou uma queda de 42% na mortalidade infantil entre 1990
e 2000 e uma incidência

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0·08 IQIM
<2·5
2·5 a <3·5
0·06 3·5 a <4·5
ÿ4·5
0·04
0·02
vim
D
n
p
d
e
c
saa
raluecda veilço
çdlan rtderetroifo
vaniá
e a
0 seus diferentes fatores de risco, cronicidade das condições e nível
–0·02
–0·04
Cenário um cenário dois Cenário três Cenário quatro
Figura: Efeito de diferentes montantes de financiamento federal na diferença entre a mortalidade modelada por
doenças cardiovasculares em 2030 e a mortalidade observada em 2015
O gráfico mostra a diferença na mortalidade passível de doença cardiovascular sob os diferentes modelos de financiamento
categorizados por valores IQIM. Cenário um=as transferências federais de saúde são mantidas constantes no valor
repassado em 2015 até 2030. Cenário dois=as transferências federais de saúde crescem 1% ao ano. Cenário três=as
transferências federais de saúde crescem 2% ao ano. Cenário quatro=as transferências federais de saúde crescem 3% ao ano.
IQIM=índice de qualidade institucional municipal
de 27,6 óbitos por 1.000 nascidos vivos após o período de 10 anos,
superando a meta estabelecida. O Brasil teve o segundo melhor
desempenho na redução da mortalidade em crianças menores de 5
anos de 1990 a 2006,83 e foi um dos poucos países a atingir o
Objetivo de Desenvolvimento do Milênio 4, de reduzir a mortalidade
infantil em dois terços entre 1990 e 2015.83,84 Além disso , após
1995, a desigualdade no número de óbitos infantis entre as áreas
mais pobres e mais ricas começou a diminuir, e os municípios com
maior mortalidade infantil observaram as maiores quedas no número
de óbitos.85 No entanto, os resultados de nossos cenários simulados
mostram que as medidas de austeridade, implementadas em 2018,
provavelmente reverterão esse declínio e agravarão as desigualdades
regionais na mortalidade infantil, afetando as áreas mais pobres em
5% em relação a 2015, o primeiro aumento desse indicador desde
1990.86
Desigualdades crescentes em relação à cobertura da ESF e à
proporção de mães que frequentam o pré-natal também foram
observadas em nossos cenários simulados de financiamento. A
redução na cobertura da ESF provavelmente terá um efeito maior
em municípios menores do que em municípios maiores, porque os
governos municipais contam com a ESF para fornecer APS à
população. Os benefícios da ESF nos resultados de saúde são
essenciais em municípios menores.34 Quanto ao efeito das
alterações no financiamento das consultas pré-natais, embora
modesto em magnitude, os resultados sugerem o cenário um, no
qual o financiamento permaneceria constante de 2015 a 2030 ,
contribuiria para aumentar a diferença de acesso aos serviços entre
municípios maiores e menores.
As doenças cardiovasculares são a principal causa de morte no
Brasil;79 no entanto, entre 1996 e 2007, houve uma queda de 20%
na mortalidade por doenças cardiovasculares padronizada por idade
352
ocorreu. Em parte, essa diminuição deveu-se à redução do número
de fumantes e ao melhor acesso à APS por meio da ESF.20,41,70
Observou-se um declínio na mortalidade por doenças cardiovasculares
em pessoas com 60 anos ou mais entre 2004 e 2015: em média, a
mortalidade diminuiu cerca de 6% durante esse período, com 598,8
mortes por doenças cardiovasculares amenizáveis por 100.000
pessoas com 60 anos ou mais em 2015.
Os declínios na mortalidade infantil e na mortalidade por doenças
cardiovasculares têm caminhos diferentes, principalmente devido a
de atendimento onde as condições são tratadas (por exemplo, primário vs.
atenção secundária). O tratamento que pode reduzir a mortalidade
por doenças cardiovasculares, disponível na atenção secundária,
também tende a ser mais caro e nem sempre disponível em
municípios menores e menos ricos. Embora nossos cenários
simulados indicassem pequenos efeitos sobre a mortalidade por
doença cardiovascular evitável, aumentos no financiamento federal
foram associados a reduções da mortalidade em municípios com
melhor qualidade de gestão do setor público. Portanto, é provável
que mudanças nas transferências federais tenham efeito sobre a
mortalidade infantil (diretamente associada à APS), principalmente
em municípios pequenos, e sobre a mortalidade por doenças
cardiovasculares tratáveis (associada à atenção primária e
secundária), principalmente em municípios com boa capacidade
para gerenciar recursos.
Nosso estudo tem algumas limitações. Primeiro, usamos dados
administrativos em nossa análise, que podem ter sido subnotificados.
Levamos em conta a possível subnotificação em nossos modelos
(apêndice pp 6–11), ajustando os dados de doenças cardiovasculares
para causas mal definidas de morte, e excluímos 459 municípios
muito pequenos, que provavelmente não mudarão a magnitude ou a
direção de nossos resultados, porque eles não tinham informações
sobre o financiamento federal de saúde. Em segundo lugar, e mais
importante, nossos cenários simulados não foram construídos para
quantificar com precisão os efeitos das medidas de austeridade, mas
para indicar tendências prováveis em resultados selecionados. Em
terceiro lugar, argumentamos que nossos resultados fornecem uma
imagem muito conservadora do efeito que as mudanças no
financiamento federal para a saúde podem ter. O Brasil já tem uma
mortalidade infantil baixa e, portanto, novas quedas ao longo do
tempo não são tão grandes quanto quando a mortalidade infantil
estava acima de 30 mortes por 1.000 nascidos vivos.87 As
simulações mantiveram todos os outros fatores constantes e
variaram apenas o financiamento federal de saúde per capita, mas
financiamento reduzido ou fechamento de outros programas sociais
após medidas de austeridade é provável. Assim, o efeito negativo
da austeridade na mortalidade infantil pode ser maior do que o
modelado.
Além disso, a provável redução no percentual de mães que aderem
às recomendações brasileiras sobre o número de consultas pré-
natais em um cenário de restrição de recursos federais para a saúde
pode afetar a saúde materna e, conseqüentemente, o número de
óbitos fetais e neonatais,88,89 ainda aumentando a mortalidade
infantil. A redução da cobertura da ESF afeta diretamente
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a provisão de APS, particularmente em municípios pequenos, o
que provavelmente resultará em aumentos adicionais na
mortalidade infantil e na deterioração de outros resultados de saúde.39
Além disso, a redução do financiamento federal per capita
provavelmente afetará os serviços prestados nos centros de
atenção secundária, o que poderia comprometer a prestação de
serviços essenciais necessários para mitigar as condições
relacionadas às doenças cardiovasculares. No entanto, apesar
das limitações, nossos achados estão de acordo com outros
estudos90 e com as estatísticas vitais e indicadores de saúde
recém-divulgados, que apontam aumento da mortalidade infantil,
infantil e materna e redução drástica da cobertura vacinal, de
2015 a 2016.86
Embora o SUS tenha indubitavelmente contribuído para
melhorias na saúde e bem-estar da população brasileira e
ajudado a reduzir as disparidades em saúde, esses ganhos são
frágeis. O Brasil está passando por uma grande transição
sociopolítica e econômica; a mudança política para o populismo
de extrema direita está testando a democracia e ameaçando os
direitos humanos. Essa mudança, muitas vezes acompanhada
de políticas de austeridade, provavelmente afetará negativamente
o SUS e agravará as desigualdades.
A nova política fiscal para acabar com o financiamento
direcionado do orçamento federal para saúde e educação corre
o risco de afastar os investimentos nesses setores.91 Não foi
desenvolvido um plano abrangente para futuras ações de saúde
sob o novo governo do Brasil, o que envia mensagens
conflitantes. Por um lado, uma proposta do Ministério da Saúde
para fortalecer e expandir ainda mais o acesso à APS é
encorajadora.91 Por outro lado, mudanças e reorganização de
programas de saúde bem-sucedidos podem atrasar conquistas
do passado. Por exemplo, o fim da cooperação com o governo
cubano para o programa Mais Médicos poderia afetar
negativamente a saúde das populações mais pobres. A primeira
iniciativa de substituição de 7.271 cargos de cubanos por
médicos brasileiros foi preenchida por 2.844 profissionais de
saúde que já atuavam no SUS,92 o que significou apenas uma
redistribuição de recursos de uma área para outra.
As mudanças em relação à saúde reprodutiva e aos
adolescentes são particularmente preocupantes. Em conferência
da ONU em março de 2019, o governo brasileiro rejeitou o uso
das expressões “incluindo o acesso universal a serviços de
saúde sexual e reprodutiva” e “a exclusão de serviços de saúde
sexual e reprodutiva dos programas de cobertura universal de
saúde”, citando que essas políticas podem promover o aborto.93
Além disso, o governo proibiu ilustrações de folhetos distribuídos
a adolescentes que fornecem instruções sobre como usar
preservativos. Na mesma linha, o Ministério da Mulher, Família
e Direitos Humanos se recusou a incluir a comunidade LGBTQ+
como um grupo explicitamente protegido por seu mandato,
afirmando que “as políticas de diversidade ameaçam a família
brasileira”,94 enquanto o Ministério da Educação forneceu apoio
ao controverso esquema Escolas Sem Partido, que promove
políticas que proíbem os professores de encorajar os alunos a
www.thelancet.com Vol 394 27 de julho de 2019
Polícia da saúde
envolver-se em discussões sobre identidade de gênero,
diversidade, educação sexual e política.95 Combinadas, essas
políticas provavelmente afetarão a saúde e o bem-estar de
adolescentes em um cenário onde o aumento de casos de sífilis
e outras infecções sexualmente transmissíveis e gravidez de
menores entre as comunidades mais pobres é um grande desafio.
Um novo decreto para modificar o Estatuto do Desarmamento
sobre o registro, posse e comercialização de armas de fogo e
munições96 levará ao aumento da disponibilidade de armas em
um país que tem uma das maiores incidências de homicídios e
mortes violentas do mundo.95 O pipeline de políticas é
preocupante para a saúde.
Um grupo de trabalho instituído pelo Ministério da Justiça e
Segurança Pública está avaliando a conveniência e oportunidade
de reduzir o imposto sobre os cigarros fabricados no Brasil.97
Além disso, vários outros novos projetos de lei e emendas
constitucionais estão em discussão no Congresso Nacional para
eliminar ou reduzir consideravelmente as restrições das licenças
ambientais para novos projetos de infraestrutura e outras
atividades econômicas, e impedir a demarcação de novas áreas
indígenas e protegidas, ou mesmo revogar as existentes para
dar lugar à expansão do agronegócio – políticas que ameaçam
o sistema ambiental brasileiro.98
Como resultado da situação no Brasil e de nossos cenários
modelados, fazemos seis recomendações para garantir a
sustentabilidade do SUS e evitar o agravamento dos resultados
de saúde e o aumento das desigualdades em saúde. Primeiro,
os princípios do SUS devem ser mantidos para garantir o uso
eficiente, eficaz e equitativo dos recursos públicos.
Universalidade, integralidade e gratuidade no SUS são
fundamentais para avançarmos rumo à cobertura universal de
saúde no Brasil. No entanto, a falta de definições claras e as
fragilidades normativas para a efetiva aplicação dos princípios
do SUS resultam na chamada judicialização da saúde, com o
judiciário brasileiro acatando demandas individuais e
determinando a oferta de serviços e produtos de saúde que, em
muitos casos, não são ofertados regularmente pelo SUS, com
consequentes iniquidades.63 Para mitigar a judicialização e
garantir a equidade, devem ser definidas listas nacionais e
locais de serviços e produtos de saúde oferecidos pelo SUS
(com avaliação adequada e definição de prioridades).
Segundo, financiamento público suficiente e alocação eficiente
de recursos essenciais para a sustentabilidade do
O SUS deve ser garantido. As medidas de austeridade, imple -
em 2016 vai agravar o subfinanciamento crônico do SUS,
levando a um sistema de saúde que atende as populações mais
pobres com baixa qualidade de atendimento, com piora
resultados de saúde, proteção financeira e desigualdades.
Em terceiro lugar, os serviços de saúde devem ser prestados
por meio de uma rede integrada. O modelo da ESF melhorou
os resultados de saúde e reduziu as desigualdades em saúde
no Brasil,39,73–76 mas a falta de integração entre os serviços
primários, secundários e terciários e a regulamentação abaixo
do ideal do setor privado causaram fragmentação, redundância
e grandes lacunas nos cuidados de saúde. Um Integrado
353
Machine Translated by Google
Polícia da saúde
rede de serviços de saúde públicos e privados, sustentada por
uma forte prática de APS, poderia aumentar a eficiência, a
eficácia e o acesso aos cuidados de saúde para toda a população
população.
Quarto, um novo modelo de governança interfederativa deve
ser desenvolvido. A expansão do SUS foi possível devido ao
papel fundamental dos municípios na prestação de cuidados de
saúde. No entanto, a descentralização tem sobrecarregado
financeira e tecnicamente os municípios com recursos e
capacidade insuficientes. Novas formas de organização são
necessárias para melhorar a coordenação da atenção à saúde
em nível regional, com um novo pacto federativo entre os
governos federal, estaduais e municipais para promover o
equilíbrio de poderes, papéis e responsabilidades na gestão das
redes regionais de saúde. Essa estrutura de governança também
deve considerar as transferências de equalização
intergovernamentais para reduzir as disparidades entre os
municípios. Municípios com população menor têm receitas
menores e maior dependência de transferências
intergovernamentais. Municípios de médio e grande porte
possuem maiores receitas, mas atraem menores transferências
intergovernamentais e, em média, destinam maior proporção de suas receitas
Assim, as transferências intergovernamentais para pequenos
municípios para enfrentar as desigualdades existentes devem
ser de novas fontes e não devem prejudicar os municípios de
médio porte.
Quinto, é essencial ampliar os investimentos no setor da
saúde e fortalecer as políticas econômicas, tecnológicas,
industriais e sociais e os marcos regulatórios que afetam a
produção e valorização de tecnologias e serviços de saúde,
incluindo a propriedade intelectual.
Além disso, o desenvolvimento de políticas do complexo industrial 10 Cano W. Questão regional e urbanização no desenvolvimento
da saúde para melhorar a formação e melhor alocação de
recursos humanos é essencial para atender às necessidades e
desigualdades de saúde, juntamente com melhores planos de
carreira para aqueles que trabalham no SUS.42,43
Por último, a promoção do diálogo social como estratégia
fundamental para transformar o SUS com base no princípio do
direito à saúde e aprender com a experiência nacional e
internacional sobre o fortalecimento da cobertura universal de
saúde. Um debate aberto e honesto e um amplo diálogo entre
atores governamentais, do SUS, da academia e da sociedade
civil é um passo importante para desenvolver valores
compartilhados e uma visão para sustentar o SUS.
Conclusão
A defesa da saúde como direito, aliada à criatividade e à
capacidade de superação das adversidades, fez do SUS um
exemplo de inovação em sistemas de saúde para a América
Latina e referência para o mundo. Esse legado não pode (nem
deve) ser desperdiçado. Olhando para o futuro, à medida que o
novo contexto se desenrola, o efeito de novas políticas sobre os
resultados de saúde, disparidades e bem-estar da sociedade
como um todo deve ser examinado criticamente para avaliar as
consequências das políticas fiscais, econômicas, ambientais,
educacionais e de saúde sobre a população brasileira.
354
Contribuintes
RA concebeu o estudo e desenvolveu o esboço do estudo em conjunto com GA, MCC,
AM e contribuições subsequentes de todos os autores. MCC, RR, NAM-F, MVA e
KVMdSN lideraram a modelagem econômica e NAM-F realizou a análise. RA, GA, MCC e
AM escreveram o primeiro rascunho com contribuições de todos os autores. Todos os autores
contribuíram para os rascunhos subsequentes e para o manuscrito final.
Declaração de interesses
Declaramos não haver interesses conflitantes.
Agradecimentos
Agradecemos a Vitor Estrada de Oliveira pela excelente assistência à pesquisa.
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www.thelancet.com Vol 394 27 de julho de 2019