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80 ARTIGO DE REVISO

Fernanda Maia Lopes1, Marcelo


Farani Lpez2
Impacto do sistema de aspirao traqueal aberto
e fechado na incidncia de pneumonia associada
ventilao mecnica: reviso de literatura
Impact of the open and closed tracheal suctioning
system on the incidence of mechanical ventilation-
associated pneumonia: literature review

1. Fisioterapeuta do Hospital Geral RESUMO expanso de infeco resultando em redu-


Roberto Santos e da Santa Casa de o nas taxas de sepse. Apenas dois estudos
Misericrdia de So Flix (BA), Brasil. A pneumonia a infeco nosocomial verificaram reduo na incidncia de pneu-
2. Fisioterapeuta do Hospital So Rafael, mais comum em unidades de terapia in- monia associada ventilao mecnica com
Salvador (BA), Brasil. tensiva, sendo a ventilao mecnica um o uso do sistema fechado, e um destes reve-
fator fortemente associado ao seu desen- lou um risco 3.5 vezes maior de desenvolvi-
volvimento. O objetivo deste estudo foi mento desta infeco com o sistema aberto.
descrever o impacto do sistema de aspira- Os resultados sugerem que o impacto do
o traqueal aberto e fechado na incidncia sistema de aspirao traqueal aberto e fecha-
de pneumonia associada ventilao me- do semelhante para o desenvolvimento da
cnica. Realizou-se uma pesquisa na base pneumonia associada ventilao mecni-
de dados Pubmed para identificar tenta- ca, assim a escolha do tipo de sistema de as-
tivas controladas aleatrias, publicadas no pirao traqueal deve ser baseada em outros
perodo de 1990 a novembro de 2008. parmetros. Entretanto, o sistema fechado
Nove estudos foram includos. Dos estu- aumenta o risco de colonizao do trato
dos revisados, sete no observaram reduo respiratrio, mas apresenta como vantagens
significante da incidncia de pneumonia a manuteno da ventilao mecnica e o
associada ventilao mecnica com o uso menor prejuzo hemodinmico.
do sistema fechado comparado ao aberto,
sendo que dois destes verificaram que o Descritores: Pneumonia bacteria-
uso do sistema fechado resulta em incre- na/etiologia; Pneumonia associada
mento nas taxas de colonizao sem incre- ventilao mecnica; Suco/mtodos;
mentar sua incidncia e um observou que Suco/efeitos adversos; Respirao
o uso do sistema fechado no incrementa a artificial/efeitos adversos; Unidades de
colonizao do trato respiratrio e reduz a terapia intensiva

Recebido da Santa Casa de Misericrdia


INTRODUO
de So Flix (BA), Brasil.
A ventilao mecnica (VM) um fator reconhecido e fortemente associado ao
Submetido em 10 de Abril de 2008 desenvolvimento da pneumonia nosocomial.(1-3) A pneumonia, resposta inflama-
Aceito em 22 de Janeiro de 2009 tria decorrente da penetrao e multiplicao descontrolada de microorganismos
no trato respiratrio inferior,(4) a infeco nosocomial mais comum em pacientes
Autor para correspondncia: internados em unidades de terapia intensiva (UTI).(1,2,4-6) Martino(7) observou que
Fernanda Maia Lopes a incidncia desta infeco de sete a 21 vezes maior nos pacientes intubados do
Rua Manuel Vitorino, n 21 - Centro que naqueles que no necessitam do ventilador e Lode et al.(8) relatam que 86%
CEP: 44530-000 Sapeau Bahia dos casos esto associados VM.
(BA), Brasil.
A definio pneumonia associada ventilao mecnica (PAVM) usada
Fone: (71) 9143-3446
quando a pneumonia diagnosticada em pacientes intubados, ventilados mecani-
E-mail: fndlopes@hotmail.com
camente, aps mais de 48 horas de ventilao.(4) Segundo Porzecanski e Bowton(9)

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Sistema de aspirao traqueal aberto e fechado e pneumonia 81

cerca de 10% a 20% dos pacientes que necessitem de VM lao entre PAVM e aspirao traqueal, informando o n-
por mais de 48 horas desenvolvero PAVM. mero de pacientes com sistema fechado e aberto, o nmero
Alm da sua alta incidncia, que varia de 9% a 68% de- de casos de PAVM que aconteceram em cada grupo e pu-
pendendo do mtodo diagnstico utilizado e da populao blicados no perodo entre 1990 a novembro de 2008 como
estudada,(2) e mortalidade, a PAVM apresenta como con- artigo original. Foram excludos estudos realizados com ani-
seqncias um aumento no tempo de VM,(2) permanncia mais e pacientes peditricos.
no hospital e na UTI, alm de aumento de custos para o
sistema de sade.(10) RESULTADOS
A presena de tubos traqueais contribui diretamente para o
desenvolvimento da PAVM,(11) por reduzir a eficcia dos me- Um total de doze estudos foi encontrados pela procura na
canismos de defesa naturais das vias areas superiores e pulmo- base de dados utilizando as palavras-chave. Desses estudos,
nares,(3,12) por prejudicarem o reflexo de tosse(4,11) e permitirem um era s de dados preliminares e foi publicado por com-
o acesso de microorganismos ao trato respiratrio inferior.(3) pleto na forma de artigo dois anos depois.(11) Dois foram ex-
Desta forma, a aspirao traqueal torna-se parte essencial do cludos porque um no informava dados em pneumonia se
cuidado de pacientes com via area artificial para manter a per- concentrando em outros parmetros cardiorrespiratrios(15)
meabilidade das vias areas(12,13) e garantir boa ventilao e oxi- e o outro foi administrado em crianas prematuras.(16) Desta
genao.(4) Porm, esse procedimento causa vrias complicaes forma, nove estudos,(3-6,12,13,17-19) todos publicados em ingls,
como traumatismo brnquico, broncoespasmo, hipoxemia em foram includos nesta reviso.
pacientes que necessitam de presso positiva expiratria final As caractersticas dos estudos includos esto descritas
(PEEP) e frao inspirada de oxignio (FiO2) elevadas, insta- no quadro 1.
bilidade hemodinmica, aumento da presso intracraniana e
transmisso de infeces respiratrias.(5,12,13) Segundo Craven DISCUSSO
et al.,(14) a aspirao traqueal a principal rota de entrada de
bactrias no trato respiratrio inferior. Os estudos includos apresentaram taxas de incidncia
Atualmente existem dois tipos de sistema de aspirao de PAVM conflitantes, variando de 0%(3,17) a 50%(18) com o
traqueal: o sistema aberto, que exige a desconexo do pa- uso do sistema fechado e de 0%(3) a 53%(18) com o sistema
ciente do circuito do ventilador, o uso nico de cateteres e aberto. Isto pode ser explicado pelo fato de que ainda hoje
uma tcnica estril para preveno da PAVM; e o sistema fe- no existe nenhum teste padro-ouro para o diagnstico de
chado, que no exige a desconexo do circuito do ventilador PAVM.
e envolve o uso de um cateter de mltiplo uso, coberto por Tendo em vista que os estudos foram realizados em di-
uma envoltura transparente, flexvel e estril para prevenir ferentes tipos de UTI e que as populaes estudadas tm
contaminao, que fica conectado por meio de um tubo-T, perfis distintos, possvel que diferenas encontradas sejam
localizado entre a via area artificial e o Y do circuito do tambm decorrentes desta heterogeneidade. Em estudo re-
ventilador.(4,12) Depois da aspirao, o cateter de suco do alizado com pacientes de transplante de fgado, cuja doena
sistema fechado retirado da via area artificial, no interfe- compromete gravemente todos os sistemas orgnicos e a
rindo na passagem do fluxo de ar do respirador. imunossupresso medicamentosa obrigatria em todos os
Alguns estudos avaliaram o efeito dos sistemas de aspira- casos, mesmo naqueles que j esto com a imunidade gra-
o na incidncia da PAVM, no entanto ainda no h con- vemente comprometida pela doena heptica, no foram
senso sobre a superioridade entre os dois sistemas. O objetivo observadas diferenas na incidncia de PAVM entre os dois
deste estudo foi descrever o impacto do tipo de sistema de sistemas, fato que pode ser explicado pela pequena amostra-
aspirao traqueal na incidncia de PAVM, fornecendo bases gem do estudo e pelo atendimento prestado por uma equi-
tericas para o uso racional destes no contexto clnico. pe especializada no cuidado deste paciente. Entretanto, em
estudos realizados numa mesma populao,(6,17) observamos
MTODOS diferenas nas taxas de infeco, que podem ser explicadas
por outros fatores, j que no estudo de Topeli et al.(6) o gru-
Realizou-se uma pesquisa na base de dados Pubmed. po de aspirao fechada foi submetido a maior tempo de
Para a seleo, foram utilizadas as palavras-chave: pneumo- internao e de VM, fatores importantes para aquisio da
nia, ventilao mecnica, suco, traqueal, e seus correlatos PAVM. Pacientes com tempo de internao prolongado, a
na lngua inglesa. exemplo dos neurocirrgicos (cujo perodo de internao
Foram includos estudos aleatrios que trouxeram a re- prolongado devido s seqelas neurolgicas), esto mais

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Quadro 1 - Principais caractersticas dos estudos que avaliaram o efeito dos sistemas de aspirao traqueal aberto e fechado na
incidncia de pneumonia associada ventilao mecnica
Autor Tipo de Mtodos Critrios para diagnstico de Resultados Concluses
UTI PAVM
Adams Transplante Pacientes transplanta- Critrios clnicos de infeco Os grupos eram semelhantes O uso do sis-
et al.(3) de fgado dos de fgado por in- pulmonar: de acordo com a idade, sexo, tema fechado
suficincia crnica do Temperatura: 36.5-38.4C (0), gravidade clnica, presena no incremen-
fgado (n= 20) foram 38.5-39C (1) e, <36C ou de sonda naso-gstrica, uso ta as taxas de
includos e divididos >39C (2); de antagonistas de H2, e colonizao do
em dois grupos: Leuccitos: 4.000-11.000/ antibiticos usados. O uso trato respirat-
- CASA (n= 10) mm3 (0), 11.000-17.000/mm3 do CASF no incrementou rio, mostrou-se
- CASF (n= 10) (1) e >17.000/mm3 (2); significativamente o risco de mais caro que o
Nenhum dos pacien- Secreo: (0), + (1) e ++ (2); colonizao microbiolgica sistema aberto,
tes estava no hospital PaO2/FiO2: >33 (0), <33 (1) e do trato respiratrio. Simi- mas pode redu-
por mais de 12 h an- <33 com SDRA (2); larmente, no havia diferen- zir a expanso
tes da intubao nem Infiltrados na radiografia de as na incidncia de PAVM de infeco em
exibiam qualquer evi- trax: limpo (0), difuso (1) e entre os grupos, baseado em UTI.
dncia clnica ou mi- localizado (2); dados clnicos e microbio-
crobiolgica de pneu- Uma soma mnima de 6 pon- lgicos. O custo dirio do
monia. tos no escore e pelo menos 2 CASF comparado ao CASA
Em dias alternados to- dos seguintes critrios ou alter- era 11.6 vezes mais alto,
dos tinham uma amos- nativamente uma soma de no contudo isso pode ser equi-
tra de secreo endo- mnimo 8 pontos e pelo menos librado por uma reduo no
traqueal levada para 1 dos seguintes critrios: risco de infeco associado
investigao microbio- Curso clnico e/ou antibitico ao CASF.
lgica. No CASF essa compatvel com pneumonia,
amostra era obtida an- falta de evidncia de origem
tes da troca do sistema, de sepse, biopsia pulmonar ou
e para avaliar a coloni- necropsia histologicamente de-
zao dos cateteres, as monstrando pneumonia.
superfcies internas e
externas eram exami-
nadas microbiologica-
mente antes da rotina
de troca.
Zeitoun Medico- Pacientes >13 anos em Novo ou progressivo infiltrado No se observaram dife- O uso do sis-
et al.(4) cirrgica VM por mais de 48 h na radiografia de trax; renas entre os grupos em tema fechado
foram includos (n= Secreo brnquica purulenta relao a diagnsticos, es- no reduziu a
47) e divididos em dois ou mudanas nas caractersti- cores de gravidade, taba- incidncia de
grupos que usavam: cas delas; gismo, alcoolismo, doena PAVM quando
- CASA (n= 24) Temperatura axilar >37.8C; pulmonar prvia, diabetes comparado ao
- CASF (n= 23) Leuccitos 10.000/mm. melito e insuficincia renal. sistema aberto.
Todos os pacientes A ocorrncia de PAVM foi Os fatores de
intubados ou traque- semelhante nos dois grupos risco exgenos
ostomizados em outro (45.8% no CASA vs. 30.4% so mais im-
hospital, com infeco no CASF). O uso de antibi- portantes para
pulmonar na admisso, ticos e antagonistas de H2 aquisio desta
AIDS, neutropenia foi significativo para o de- infeco.
grave (polimorfonu- senvolvimento de PAVM no
cleares <500 cl/mm) CASA (p=0.002 e p=0.046,
e que necessitaram de respectivamente).
re-intubao precoce
foram excludos.
Continua...

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Sistema de aspirao traqueal aberto e fechado e pneumonia 83

Quadro 1: Continuao
Autor Tipo de Mtodos Critrios para diagnstico de Resultados Concluses
UTI PAVM
Combes Neurocirr- Pacientes com mais de Novo ou progressivo infiltrado O volume de aspirao O uso do sis-
et al.(5) gica 48h em VM e que no na radiografia de trax; traqueal era semelhante tema de aspi-
apresentavam qual- Secreo endotraqueal puru- entre grupos (p=0.178), rao fechado
quer tipo de doena lenta; entretanto a incidncia de reduziu a taxa
crnica pulmonar fo- Leuccitos > 10.000/mm 3 ou PAVM era mais baixa para de incidncia
ram includos no es- < 4.000/mm3; S+ que para S- (7.32 vs. de PAVM sem
tudo (n= 104) e divi- Temperatura retal > 38.0C. 15.89; p=0.07). O risco de demonstrar
didos em dois grupos: PAVM era 3.5 vezes mais qualquer efeito
- S+ (n= 54), onde a alto em S- (p=0.05) e 4.3 adverso.
aspirao era feita sem vezes mais alto em pacien-
desconectar o pacien- tes que recebem inibidores
te do ventilador; de secreo de cido gstri-
- S- (n= 50), onde cos (p=0.04). O perodo de
a aspirao era feita permanncia em UTI foi
utilizando um cateter aumentado, em mdia de
descartvel e tcnica 16.8 dias, quando PAVM
assptica. estava presente (p=0.0008).
Nenhum efeito adverso de-
vido ao uso do sistema fe-
chado foi notvel.
Topeli et Mdica Pacientes em VM por Novo e persistente infiltrado No se observaram dife- O uso do sis-
al.(6) mais de 48 h foram pulmonar na radiografia de renas entre os grupos em tema fechado
includos (n= 78) e trax e presena de pelo me- relao a freqncia de de- resulta em in-
divididos em dois nos dois dos critrios abaixo: senvolvimento de PAVM cremento nas
grupos: Temperatura corporal >38C (24.3% no GASA vs. 31.7% taxas de colo-
- GASA (n= 37), onde ou <35.5C; no GASF), mortalidade na nizao do cir-
a aspirao era feita Leuccitos >10.000 mm - ou UTI, tempo de permann- cuito do venti-
com cateter descart- <3.000 mm-; cia na UTI e durao da lador por mi-
vel e tcnica asspti- Aspirado traqueal purulento VM. Dos pacientes que fi- croorganismos
ca; (10 leuccitos por campo); zeram cultura, 59.1% do multiresisten-
- GASF (n= 41), onde Perodo de VM >48 h; GASF e 80% do GASA fo- tes, mas no in-
a aspirao era feita ram colonizados (p=0.14). crementa o de-
com cateter de mlti- A presena de colonizao senvolvimento
plo uso trocado apenas por Acinetobacter spp. e de PAVM e a
quando contaminado Pseudomonas aeruginosa mortalidade na
ou com integridade foi mais freqente no GASF UTI compara-
rompida. que no GASA (p<0.01 e do ao sistema
Pacientes terminais, p=0.04, respectivamente). aberto.
com malignidade,
pneumonia nosoco-
mial na admisso e
intubados por mais de
48 h antes da admis-
so foram excludos.
Foram feitas culturas
do tubo endotraqueal
e circuito do ventila-
dor de 42 pacientes
(22 do GASF e 20 do
GASA).
Continua...

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84 Lopes FM e Lpez MF

Quadro 1: Continuao
Autor Tipo de Mtodos Critrios para diagnstico de Resultados Concluses
UTI PAVM
Lorente Mdico- Pacientes em VM por Novo ou progressivo infiltrado na No se observaram diferenas O uso do siste-
et al.(12) cirrgica mais de 24 h foram in- radiografia de trax; entre os grupos em relao a ma fechado no
cludos (n= 443) e divi- Secreo brnquica purulenta; caractersticas demogrficas, reduziu a ocor-
didos, aleatoriamente, Temperatura corporal >38C ou diagnsticos, escore de gravi- rncia de PAVM
em dois grupos: <35C; dade, nmero de aspiraes e mostrou-se
- CASA (n= 233), onde Leuccitos: >10.000/mm ou por dia, dias de VM e mortali- mais caro que o
a aspirao era feita <4.000/mm; dade. A ocorrncia de PAVM sistema aberto.
com cateter descartvel Perodo de VM >24 h; foi semelhante nos dois gru-
e tcnica assptica; Cultura quantitativa de secreo pos (20.47% no CASF vs.
- CASF (n= 210), onde respiratria (aspirado traqueal >106 18.02% no CASA). O custo
no eram implementa- ufc/ml, lavado broncoalveolar >104 dirio da aspirao por pa-
das tcnicas de barreira ufc/ml ou escovado brnquico ciente foi maior com o sistema
e o cateter era trocado a protegido >10 ufc/ml) ou hemo- fechado comparado ao aberto
cada 24h. cultura coincidindo com cultura ($11.1 vs. $2.5; p<0.001).
de secreo respiratria abaixo do
ponto de corte.
Lorente Mdico- Pacientes que necessi- Novo ou progressivo infiltrado No se observaram diferenas O uso do sis-
et al.(13) cirrgica taram de VM foram na radiografia de trax; entre os grupos em relao a tema fechado
includos (n= 457) e di- Secreo brnquica purulenta; caractersticas demogrficas, no reduziu a
vididos, na hora da intu- Temperatura corporal >38C ou diagnsticos, escore de gravi- ocorrncia de
bao, em dois grupos: <35C; dade, nmero de aspiraes, PAVM, porm
- CASA (n= 221), onde Leuccitos >10.000/mm ou dias de VM, microorganis- reduziu o per-
a aspirao era feita <4.000/mm; mos causadores da PAVM e odo de VM e
com cateter descartvel Cultura quantitativa de secreo mortalidade. A ocorrncia de uma tima op-
e tcnica assptica; respiratria (aspirado traqueal PAVM foi semelhante nos o para pacien-
- CASF (n= 236), onde >106 ufc/ml, lavado broncoal- dois grupos (13.9% no CASF tes que necessi-
a aspirao era executa- veolar >104 ufc/ml ou escovado vs. 14.1% no CASA). O custo tam de aspira-
da atravs de precaues brnquico protegido >10 ufc/ dirio da aspirao por pacien- es por mais de
universais, e o sistema ml) ou hemocultura coincidindo te quando o perodo de VM 4 dias.
fechado utilizado no com cultura de secreo respira- era <4 dias foi menor com o
era diariamente trocado tria abaixo do ponto de corte. sistema aberto (1.9 vs. 7.2 d-
por completo, s quan- lares; p<0.001) e quando >4
do apresentava fracasso dias foi menor com o fechado
mecnico, sujeira ou o ($1.6 vs. $2.5; p<0.001).
paciente necessitava de
re-intubao.
Rabitsch Mdica Pacientes com mais de Novo ou progressivo infiltrado No se observaram diferenas O uso do sis-
et al.(17) 3 dias de VM e idade na radiografia de trax; entre os grupos em relao tema fechado
>18 anos foram inclu- Evidncia histolgica de pneu- idade, sexo, diagnsticos, es- reduz a conta-
dos (n= 24) e divididos monia; core de gravidade, nmero de minao entre
em dois grupos: Achado de cultura de sangue po- aspiraes por dia. O diagns- o sistema respi-
- CASA (n= 12), onde a sitivo sem outra evidncia de fon- tico de PAVM ocorreu em 5 ratrio e sucos
aspirao feita utilizan- te de infeco; pacientes do grupo OS, que gstricos, a hi-
do um cateter descart- Secreo traqueal purulenta, ou tiveram contaminao cruza- poxemia asso-
vel e tcnica assptica; um achado de cultura de fluido da, contra nenhum do grupo ciada aspirao
- CASF (n= 12), onde a pleural positivo com 2 dos se- CASF. A SpO2 diminuiu signi- e a incidncia de
aspirao feita com ca- guintes sintomas ou sinais: ficativamente aps a aspirao PAVM.
teter de mltiplo uso que temperatura retal >38.0C; no grupo OS quando compa-
trocado a cada 24h. Leuccitos <3x106/L ou rado com o grupo CASF.
>10x10 /L.
6

Continua...

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Sistema de aspirao traqueal aberto e fechado e pneumonia 85

Quadro 1: Continuao
Autor Tipo de Mtodos Critrios para diagnstico de Resultados Concluses
UTI PAVM
Johnson Trauma Pacientes de cirurgia Novo ou progressivo infiltrado A aspirao aberta resultou A aspirao fe-
et al.(18) geral/trauma (n= 35) pulmonar na radiografia e pelo em aumento significante na chada resulta
foram includos e divi- menos dois dos seguintes crit- PAM e, SaO2 e SvO2 diminu- em significati-
didos em dois grupos: rios: das ao longo do procedimen- vamente menos
- CASF (n= 19) Escarro purulento; to; em contraste SaO2 e SvO2 distrbios fisio-
- CASA (n= 16) Temperatura 38.1C sem ne- aumentadas com o sistema lgicos, um
Dados fisiolgicos cole- nhuma origem extra-pulmonar fechado. Ambos os mtodos mtodo efetivo
tados aps a hiperoxige- conhecida; resultaram em incremento na e de menor cus-
nao, imediatamente Leuccitos >12.000/mm3. FC mdia. Contudo, 30 seg to, alm de est
aps a aspirao e 30 aps o procedimento, a aspi- associado com
seg aps a aspirao fo- rao aberta esteve associada menos compli-
ram comparados com a uma FC mdia significati- caes induzidas
valores de base. vamente maior comparada a pela aspirao.
fechada. A aspirao fechada
est significativamente asso-
ciada com menos disritmias.
No houve diferena entre
os mtodos na ocorrncia de
PAVM. A aspirao aberta re-
quer maior tempo de cuidado
e um maior custo.
Deppe Mdica e ci- Pacientes em VM (n= Todos os seguintes critrios den- Os grupos eram semelhantes O uso do sis-
et al.(19) rrgica 84) foram includos e tro do perodo de 24 h: de acordo com a idade, sexo, tema fechado
divididos em dois gru- Escarro purulento; gravidade clnica, presena de resulta em in-
pos: Temperatura 38.1C ou sonda naso-gstrica, uso de cremento nas
- CASA (n= 38) 35.9C; antagonistas de H2 ou antici- taxas de coloni-
- CASF (n= 46) Novo ou progressivo infiltrado dos, antibiticos usados e his- zao mas no
na radiografia; tria de tabagismo. O CASF a incidncia de
Leuccitos >12.000/mm3 ou associado com incremento PAVM, e pode
<3.000/mm3; significante na colonizao reduzir a morta-
Tempo aps admisso >48h. comparado ao CASA (67% lidade, compa-
vs. 39%; p<0.02). Contudo, rado ao aberto.
a diferena na incidncia de
PAVM no foi significativa-
mente diferente entre os gru-
pos (26% no CASF vs. 29%
no CASA). A probabilidade
de sobrevivncia sem desen-
volvimento de PAVM foi
maior entre os pacientes do
CASF (p<0.03).
PAVM - pneumonia associada ventilao mecnica; UTI - unidade de terapia intensiva; CASA- cateter de aspirao do sistema aberto; CASF -
cateter de aspirao do sistema fechado; PaO2 - presso arterial de oxignio; FiO2- frao inspirada de oxignio; SDRA - sndrome do desconforto
respiratrio agudo; VM - ventilao mecnica; PAM - presso arterial mdia; SaO2 - saturao arterial de oxignio; SvO2- saturao venosa de oxig-
nio; FC - freqncia cardaca.

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expostos a infeces, justificando uma maior diferenciao todos resultaram em freqncias cardacas mdias elevadas,
entre os dois sistemas. porm, aspirao fechada era associada significativamente
Dos nove estudos includos, sete no observaram redu- com menos disritmias.
o significante da incidncia de PAVM com o uso do sis- Em resumo, quando sistemas fechados so usados pode
tema fechado comparado ao aberto,(3,4,6,12,13,18,19) sendo que ser continuada a VM sem interrupo, prevenindo a perda
dois destes verificaram que o uso do sistema fechado resulta de volume pulmonar e o desrecrutamento alveolar,(18) e h
em incremento nas taxas de colonizao sem incrementar a menor prejuzo hemodinmico, pela manuteno dos par-
incidncia de PAVM(6,19) e um observou que o uso do siste- metros cardiovasculares(4,12) e ventilatrios, j que a PEEP e
ma fechado no incrementa a colonizao do trato respira- a FiO2 podem ser mantidas, reduzindo desta forma a hipo-
trio e reduz a expanso de infeco em UTI resultando em xemia associada aspirao,(12,13) sendo uma tima opo
reduo nas taxas de sepse.(3) Apenas dois estudos relataram para pacientes com distrbios de troca gasosa.
reduo na incidncia de PAVM com o uso do sistema fe- Com o sistema fechado h prontido e menor tempo ne-
chado.(5,17) cessrio para realizar o procedimento, j que no h necessi-
Rabitsch et al.(17) observaram que o uso do sistema fe- dade de paramentao. Alm disso, o risco de contaminao
chado reduz a incidncia de PAVM (p=0.037), a hipoxemia cruzada entre os pacientes,(1) de infeco para a equipe(1,12) e
associada aspirao (p<0.0001) e a contaminao entre o de contaminao do trato respiratrio inferior com micro-
sistema respiratrio e sucos gstricos (p<0.037), podendo organismos ambientais(4,13) minimizado, porque o sistema
ser til para prevenir a contaminao bacteriana secundria s desconectado uma vez por dia ou menos,(1) apresentan-
em pacientes adultos extremamente doentes. do um efeito protetor contra pneumonia nosocomial.(13)
Combes et al.(5) demonstraram que o uso do sistema Geralmente, recomenda-se a troca do cateter do sistema
fechado est associado com o decrscimo na incidncia fechado a cada 24 horas. Essa recomendao baseada, em
de PAVM sem demonstrar qualquer efeito adverso, e re- parte, na capacidade das bactrias em se agregar na superf-
velaram um risco 3.5 vezes maior de desenvolvimento de cie do cateter de suco e tubo endotraqueal formando um
PAVM com o uso do sistema aberto (p=0.05). biofilme, que as protege da ao dos agentes antimicrobia-
Similarmente, Zeitoun et al.(4) observaram que o uso nos ou defesas do hospedeiro. Desagregada deste biofilme,
sistema fechado resulta em menor freqncia de casos de no pulmo elas seriam um possvel mecanismo para o de-
PAVM comparado ao aberto, embora uma diferena signi- senvolvimento da PAVM. Portanto, a troca diria do sistema
ficativa no tenha sido observada. Estes resultados esto de pode reduzir a aspirao de bactrias agregadas e a incidncia
acordo com outros estudos.(6,12,13,18,19) de PAVM. Porm, Kollef et al.(20) no encontraram diferena
Diante do exposto, verificou-se que o impacto do tipo significativa na incidncia de PAVM entre pacientes com e
de sistema de aspirao traqueal semelhante para o de- sem rotina de mudana diria completa do sistema fechado
senvolvimento da PAVM. Isso mostra que quando realizada e Lorente et al.(13) observaram que o uso do sistema fechado
com tcnica adequada, ou seja, com cateter novo e estril a sem rotina de mudana diria completa, mantendo o cateter
cada procedimento e sob condies asspticas, a aspirao de suco o mais limpo possvel atravs da lavagem com so-
com sistema aberto, procedimento simples em termos de luo fisiolgica para remover secrees residuais aps cada
tecnologia e equipamentos usados, no confere risco adicio- procedimento, tambm no incrementou o desenvolvimento
nal de infeco. da PAVM, comparado ao sistema aberto.
No entanto, estudos demonstram que sistemas fecha- Rudnov et al.(21) afirmam que o sistema fechado pode
dos apresentam algumas vantagens, comparados ao sistema atenuar o processo de colonizao e infeco do trato respi-
aberto. Cereda et al.(15) observaram que a perda de volume ratrio inferior, com reduo significante do risco de pneu-
pulmonar e a diminuio na saturao perifrica de oxignio monia, e Adams et al.(3) no observaram nenhuma diferena
(SpO2) durante a aspirao com o sistema aberto eram sig- na taxa de colonizao do trato respiratrio entre os dois
nificativamente mais freqentes, considerando que durante sistemas de aspirao traqueal, apesar do nmero mais fre-
o procedimento com o sistema fechado era s secundria, qente de procedimentos realizados com o sistema fechado.
j que a ventilao no estava suspensa. Johnson et al.(18) Contrariamente, Deppe et al.(19) demonstraram que a colo-
observaram que a aspirao aberta resultou em aumento nizao traqueal era maior com o uso do sistema fechado
significativo na presso arterial mdia e, saturao arterial comparado ao aberto (p<0.02), porm sem incrementar a
de oxignio (SaO2) e saturao venosa de oxignio (SvO2) incidncia de PAVM. Resultados similares foram obtidos
diminudas ao longo do procedimento, em contraste, SaO2 por Topeli et al.(6) que observaram aumento nas taxas de
e SvO2 aumentadas com o sistema fechado; ambos os m- colonizao do circuito do ventilador, especialmente por

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Sistema de aspirao traqueal aberto e fechado e pneumonia 87

microorganismos multiresistentes, com o uso do sistema fe- aspirao traqueal deve ser baseada em outros parmetros,
chado, sem incrementar o desenvolvimento da PAVM. como por exemplo, a doena do paciente, os custos, a ne-
De acordo com Grossi e Santos,(22) o uso do sistema fe- cessidade de PEEP e FiO2 elevadas, o nmero de aspiraes
chado evita a contaminao, desde que o cateter seja lavado requeridas e perodo de tempo em VM, at que mais infor-
com soluo fisiolgica aps cada procedimento. maes estejam disponveis.
Em relao aos custos, Zeitoun et al.(23) observaram que Entretanto, deve-se levar em considerao que o uso do
a aspirao fechada mostrou-se de baixo custo comparada sistema fechado aumenta o risco de colonizao do trato
aberta (p=0.001), confirmando os achados de Kollef et al.(20) respiratrio, mas apresenta como vantagens a manuteno
O uso de apenas um cateter a cada 24 horas e o uso de luvas da VM, prevenindo a perda de volume alveolar, e o menor
estreis, capa, mscara e culos dispensados durante o pro- prejuzo hemodinmico, pela manuteno dos parmetros
cedimento podem ter reduzido o custo do sistema fechado. cardiovasculares e ventilatrios.
No entanto, Adams et al.(3) observaram que o custo dirio
da aspirao por paciente era maior com o sistema fechado AGRADECIMENTOS
comparado ao aberto, porm, na relao custo benefcio, este
aumento nos custos deve ser pesado contra uma reduo po- As fisioterapeutas Cntia Andrade Correia, pela coopera-
tencial nas taxas de infeco. Lorente et al.(12) observaram que o e contribuio na coleta de dados, Maria Dalva Barbosa
o custo com o sistema fechado, devido necessidade de uma Guimares e Marli Tiyoko Got, pela dedicao, incentivo
mudana diria completa, foi quatro vezes maior (p<0.001), pela qualidade na assistncia fisioteraputica e estmulo
mas, posteriormente, no observaram diferenas no custo busca dos conhecimentos cientficos. bibliotecria Ana
com o uso do sistema aberto ou fechado, porm quando o Rosa Marques, pela indispensvel colaborao na busca pe-
perodo de VM era inferior a quatro dias o custo era maior los artigos.
com o sistema fechado (p<0.001) e quando esse perodo era
superior a quatro dias o custo era menor com o sistema fecha- ABSTRACT
do (p<0.001), comparado ao aberto.(13) Esta reduo no custo
foi atribuda ao tipo de sistema fechado utilizado que prov a Pneumonia is the most common nosocominal infection in
possibilidade de uma mudana parcial do sistema (somente intensive care units and mechanical ventilation is a significant
factor associated to its development. The objective of this study
cateter e envelope protetor), enquanto com outros tipos de
was to describe the impact of the open and closed tracheal suc-
sistemas fechados no possvel fazer a mudana parcial.
tion systems on the incidence of ventilation-associated pneumo-
Recentemente, Ozcan et al.(24) observaram que uma nia. A search in the Pubmed database was performed to identify
diminuio significativa no dimetro intra-luminal de um randomized controlled trials, published from 1990 to November
tubo traqueal ou de traqueostomia pode aumentar substan- 2008. Nine studies were included. Of the studies reviewed, seven
cialmente o trabalho respiratrio imposto. Desta forma, a did not disclose any significant advantages of using the closed sys-
presena inadvertida de um cateter de suco fechado na via tem when compared to the open, whereas two reported that use
area artificial pode provocar um aumento intolervel do of the closed system increased colonization rates but not incidence
trabalho respiratrio imposto, causando fadiga dos mscu- of ventilation-associated pneumonia and one observed that use of
los respiratrios. the closed system did not increase colonization of the respiratory
Combes et al.(5) e Topeli et al.(6) compararam o tempo de tract but reduced the spread of infection resulting in decreased
internao na UTI e no verificaram diferenas significantes sepsis rates. Only two studies found a reduction in the incidence
of ventilation-associated pneumonia with use of the closed sys-
entre os sistemas aberto e fechado. Trs estudos(6,12,13) anali-
tem, and one revealed a 3.5 times greater risk of developing this
saram o tempo de VM e tambm no constataram diferen-
infection with the open system. Results suggest that the impact of
as significantes entre os dois sistemas. Baseado nos resul- the open and closed tracheal suction system is similar on devel-
tados de cinco dos estudos includos(5,6,12,13,19) observou-se opment of ventilation-associated pneumonia, choice of the suc-
que os dois sistemas no mostram diferenas em relao a tion system should therefore be based on other parameters. While
mortalidade (RR: 1.02; IC 95%: 0.84 1.23). the closed system increases risk of colonization of the respiratory
tract, but has the advantages of continuing mechanical ventilation
CONCLUSO and lessening hemodynamic impairment.

Os resultados sugerem que o impacto do sistema de aspi- Keywords: Pneumonia bacterial/etiology; Pneumonia, ven-
rao traqueal aberto e fechado semelhante para o desen- tilator associated; Suction/methods; Suction/adverse effects;
volvimento da PAVM, assim a escolha do tipo de sistema de Respiration artificial/adverse effects; Intensive care units

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88 Lopes FM e Lpez MF

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