PROCURAO

NOME, portador do documento de identidade n XXX,

expedido pela XXX, inscrito no CPF sob o n XXX, e-mail: XXX,
residente e domiciliado na XXX, telefone XXX, pela presente nomeia e
constitui seu bastante procurador o senhor XXX, portador do documento
de identidade n XXX, expedido pela XXX, inscrito no CPF sob o n
XXX, residente e domiciliado na XXX, para o fim especfico de retirada
de diploma de ps-graduao, junto ao XXX, da Universidade XXX,
campus de XXX.

Local e data.

Assinatura