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MUNDIAL
DA SADE
Sade mental: nova concepo, nova esperana
RELATRIO
MUNDIAL
DA SADE
Sade mental: nova concepo, nova esperana
Ministrio da Sade
Direco-Geral da Sade
Ttulo original The World Health Report 2001.
Mental Health: New Understanding, New Hope
ISBN 972-675-082-2
Depsito Legal n. ???????????????
A ilustrao da capa incorpora o logtipo do Dia Mundial da Sade 2001, desenhado por Mark Bizet.
A infografia original da autoria de Marilyn Langfeld.
APRESENTAO DA EDIO PORTUGUESA
Os redactores principais do presente relatrio Lopez, Doris Ma Fat, Colin Mathers, Maristela
foram Rangaswamy Srinivasa Murthy (redac- Monteiro, Philip Musgrove, Norman Sartorius,
tor-chefe), Jos Manoel Bertolote, JoAnne Chitra Subramanian, Naren Wig e Derek Yach.
Epping-Jordan, Michelle Funk, Thomson
Prentice, Benedetto Saraceno e Shekhar Saxena. Foi recebida a valiosa contribuio de um grupo
O relatrio foi preparado sob a direco de uma consultivo interno e de um grupo de referncia
comisso coordenadora formada por Susan regional cujos nomes esto listados no Apndi-
Holck, Christopher Murray (Presidente), ce. A equipa do relatrio expressa a sua gratido
Rangaswamy Srinivasa Murthy, Thomson aos Directores Regionais, aos Directores Execu-
Prentice, Benedetto Saraceno e Derek Yach. tivos da Sede da OMS e aos assessores especi-
ais da Directora-Geral pela sua assistncia e
Toda a equipa do relatrio tem a agradecer as conselhos suplementares.
contribuies recebidas de Gavin Andrews, Sarah
Assamagan, Myron Belfer, Tom Bornemann, A organizao editorial do relatrio esteve a
Meena Cabral de Mello, Somnath Chatterji, Daniel cargo de Angela Haden e Barbara Campanini. A
Chisholm, Alex Cohen, Leon Eisenberg, David preparao das tabelas e figuras foi coordenada
Goldberg, Steve Hyman, Arthur Kleinmann, Alan por Michel Beusenberg.
Produzido por Climepsi Editores sob encomenda da Direco-Geral da Sade
CLIMEPSI EDITORES
CLIMEPSI Sociedade Mdico-Psicolgica, Lda.
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NDICE
5. O caminho a seguir............................................................................183
Fornecer solues eficazes..................................................................185
Recomendaes gerais .......................................................................186
Medidas a tomar em funo dos recursos disponveis ........................190
Referncias .............................................................................................195
Agradecimentos ......................................................................................205
MENSAGEM
DA DIRECTORA-GERAL
O nosso apelo ter a adeso da Assembleia Geral das Naes Unidas, que
celebra este ano o dcimo aniversrio dos direitos dos doentes mentais pro-
teco e assistncia. Acredito que o Relatrio sobre a Sade no Mundo 2001
vem renovar a nfase dada aos princpios proclamados, pela ONU, h uma
dcada. O primeiro desses princpios o de que no dever existir discrimina-
o por doenas mentais. Outro o de que, na medida do possvel, deve con-
ceder-se, a todo o doente, o direito de ter os cuidados necessrios na sua pr-
pria comunidade. E o terceiro o de que todo o doente dever ter o direito de
ser tratado de forma menos restritiva e intrusiva, num ambiente o menos limi-
tativo possvel.
Durante 2001, os nossos Estados-Membros fizeram avanar a nossa luta,
concentrando a ateno em vrios aspectos mdicos, sociais ou polticos da
sade mental. Neste ano, a OMS apoiou tambm a organizao e o lanamento
de campanhas globais sobre o controlo da depresso e a preveno do suic-
dio, da esquizofrenia e da epilepsia. A Assembleia Mundial da Sade de 2001
discutiu a sade mental em todas as suas dimenses. Para ns, na Organizao
Mundial da Sade e na comunidade geral das profisses de sade, esse enfoque,
aperfeioado e sustentado, oferece uma oportunidade e um desafio.
Ainda h muito por fazer. No sabemos quantas pessoas no esto a receber
os cuidados de que necessitam que esto disponveis e podem ser obtidos sem
um custo elevado. As estimativas iniciais indicam que cerca de 450 milhes de
pessoas actualmente vivas sofrem de perturbaes mentais ou neurobiolgicas
ou, ento, de problemas psicossociais, como os relacionados com o abuso de
lcool e de drogas. Muitas sofrem em silncio. Alm do sofrimento e da falta de
cuidados, encontram-se as fronteiras do estigma, da vergonha, da excluso e,
mais frequentemente do que desejaramos reconhecer, da morte.
A depresso grave actualmente a principal causa de incapacitao em
todo o mundo e ocupa o quarto lugar entre as dez principais causas de patolo-
gia, a nvel mundial. Se estiverem correctas as projeces, caber depresso,
nos prximos 20 anos, a dbia distino de ser a segunda das principais cau-
sas de doenas no mundo. Em todo o globo, 70 milhes de pessoas sofrem de
dependncia do lcool. Cerca de 50 milhes tm epilepsia; outros 24 milhes,
esquizofrenia. Um milho de pessoas cometem anualmente suicdio. Entre 10
e 20 milhes tentam suicidar-se.
Rara a famlia poupada de um encontro com perturbaes mentais.
Uma em cada quatro pessoas ser afectada por uma perturbao mental
em dada fase da vida. O risco de certas perturbaes, inclusive a doena de
Alzheimer, aumenta com a idade. As concluses so bvias para a populao
que est a envelhecer no mundo. A carga social e econmica da doena mental
tremenda.
Sabemos hoje que a maioria das doenas, mentais e fsicas, influenciada
por uma combinao de factores biolgicos, psicolgicos e sociais. A nossa
M ENSAGEM DA D IRECTORA -GERAL XIII
Para que isso acontea, porm, preciso que o pessoal de sade em geral
receba formao quanto s aptides essenciais dos cuidados em sade mental.
Essa formao garante o melhor uso dos conhecimentos disponveis para o
maior nmero de pessoas e possibilita a imediata aplicao das intervenes.
Assim, a sade mental deve ser includa nos programas de formao, com
cursos de actualizao destinados a melhorar a eficcia no tratamento de per-
turbaes mentais nos servios gerais de sade.
4. Educar o pblico
Configurao do relatrio
O Captulo 1 apresenta ao leitor uma nova concepo de sade mental e
explica porque esta to importante a sade fsica quanto para o bem-estar
geral dos indivduos, das famlias, das sociedades e das comunidades.
XX RELATRIO M UNDIAL DA S ADE
muitas pessoas que poderiam ser beneficiadas no tiram partido dos servios
psiquitricos disponveis. Mesmo em pases com servios bem estabelecidos,
menos de metade das pessoas que necessitam de cuidados os utiliza. Isto tem a
ver tanto com o estigma ligado a portadores de perturbaes mentais e com-
portamentais, quanto com a inadequao dos servios prestados.
O captulo identifica importantes princpios dos cuidados em sade men-
tal. Incluem-se entre eles o diagnstico, a interveno precoce, o uso racional
de tcnicas de tratamento, a continuidade dos cuidados e uma ampla variedade
de servios. Constituem princpios adicionais a participao dos utentes, as
associaes com as famlias, o envolvimento da comunidade local e a integra-
o nos cuidados primrios de sade. O captulo descreve tambm trs ingre-
dientes fundamentais dos cuidados medicao, psicoterapia e reabilitao
psicossocial de que sempre necessria uma combinao equilibrada. Anali-
sa, ainda, a preveno, o tratamento e a reabilitao no contexto das pertur-
baes destacadas no relatrio.
O Captulo 4 trata da poltica de sade mental e do fornecimento de servi-
os. Proteger e melhorar a sade mental da populao constituem uma tarefa
complexa que envolve mltiplas decises. Requer a fixao de prioridades
entre necessidades de sade mental, condies, servios, tratamentos e estrat-
gias de preveno e promoo, bem como escolhas a serem feitas em relao
ao seu financiamento. preciso que os servios e as estratgias de sade men-
tal sejam bem coordenados tanto entre si como com outros servios, tais como
a segurana social, educao, emprego e habitao. Os resultados em sade
mental devem ser monitorizados e analisados, para que as decises possam ser
continuamente ajustadas, no sentido de fazer face a novos desafios.
preciso que os Governos, como gestores finais da sade mental, assu-
mam a responsabilidade de assegurar que essas complexas actividades sejam
levadas a cabo. Uma funo crtica dessa gesto a formulao e implementao
de polticas. Para isso, preciso identificar os principais problemas e objecti-
vos, definir os respectivos papis dos sectores pblico e privado no financia-
mento e na proviso, e identificar os instrumentos de poltica e dispositivos
organizacionais necessrios no sector pblico, e possivelmente no privado,
para atingir objectivos de sade mental. So tambm necessrios incentivos,
para o reforo de capacidades e de desenvolvimento organizacional, e orienta-
es, para a definio de prioridades nos gastos, ligando, assim, a anlise de
problemas com as decises sobre a atribuio de recursos.
O captulo analisa minuciosamente esses aspectos, comeando pelas opes
de esquemas de financiamento para a prestao de servios de sade mental,
assinalando, ao mesmo tempo, que as suas caractersticas no devem ser dife-
rentes das dos servios de sade em geral. necessrio proteger as pessoas
contra riscos financeiros catastrficos, o que implica minimizar os pagamen-
tos a cargo dos utentes em favor de mtodos de pagamento antecipado, seja
P ANORAMA GERAL XXV
pela via da tributao geral seja pelo seguro social obrigatrio ou pelo seguro
privado voluntrio. Os sos devem subsidiar os doentes mediante mecanismos
de pr-pagamento, e um bom sistema de financiamento significar tambm,
pelo menos em certo grau, o subsidiar dos pobres pelos abastados.
O captulo prossegue com um esboo da formulao da poltica de sade
mental, que muitas vezes, conforme se observa, separada das polticas sobre
o lcool e as drogas. Assinala tambm que as polticas sobre sade mental,
lcool e drogas devem ser formuladas no contexto de um conjunto complexo
de polticas governamentais de sade e bem-estar e polticas sociais gerais. H
que identificar as realidades sociais, polticas e econmicas a nvel local, regio-
nal e nacional.
A formulao de polticas deve respaldar-se em informaes, actualizadas
e idneas, relativas comunidade, aos indicadores de sade mental, aos trata-
mentos eficazes, s estratgias de preveno e de promoo e aos recursos para
a sade mental. Ser preciso rever periodicamente essas polticas.
As polticas devem dar destaque aos grupos vulnerveis com necessidades
especiais de sade mental, tais como as crianas, os idosos e as mulheres vti-
mas de abusos, bem como os refugiados e as pessoas deslocadas em pases
onde h guerras civis ou conflitos internos.
As polticas devem incluir tambm a preveno do suicdio. Isso significa,
por exemplo, reduzir o acesso a venenos e armas de fogo, bem como a desin-
toxicao do gs de uso domstico e do escape dos automveis. Tais polticas
devem garantir a prestao de cuidados no s a indivduos particularmente
em risco, tais como os que tm depresso, esquizofrenia ou dependncia do
lcool, mas tambm para o controlo do lcool e das drogas ilcitas.
Em muitos pases, as verbas para a sade mental so aplicadas principalmente
na manuteno de cuidados institucionais, com pouca ou nenhuma disponibilizao
de recursos para servios mais eficazes na comunidade. Na maioria dos pases, os
servios de sade mental precisam de ser avaliados, reavaliados e reformulados,
para proporcionarem o melhor tratamento disponvel. O captulo aborda trs
formas de melhorar a forma como os servios so organizados, mesmo com recur-
sos limitados, no sentido de que possa plenamente utiliz-los quem deles necessita.
So elas: retirada dos cuidados do mbito dos hospitais psiquitricos, desenvolvi-
mento de servios de sade mental comunitrios e integrao dos servios de sa-
de mental nos cuidados gerais de sade.
O captulo examina tambm aspectos, tais como a garantia da disponibili-
dade de psicotrpicos, a articulao intersectorial, a escolha de opes de sade
mental, os papis pblico e privado na prestao de servios, a formao de
recursos humanos, a definio de papis e funes dos trabalhadores de sade
e a promoo da sade mental e dos direitos humanos das pessoas com pertur-
baes mentais. Neste ltimo caso, indispensvel uma legislao capaz de
garantir a proteco dos seus direitos humanos fundamentais.
XXVI RELATRIO M UNDIAL DA S ADE
Introduo
Para todas as pessoas, a sade mental, a sade fsica e a social so fios da
vida estreitamente entrelaados e profundamente interdependentes. medida
que cresce a compreenso desse relacionamento, torna-se cada vez mais evi-
dente que a sade mental indispensvel para o bem-estar geral dos indiv-
duos, das sociedades e dos pases.
Lamentavelmente, na maior parte do mundo, est-se ainda longe de atri-
buir sade mental e s perturbaes mentais a mesma importncia dada
sade fsica. Em vez disso, so, em geral, ignorados ou negligenciados. Em
grande parte por isso, o mundo est a sofrer de uma crescente carga de proble-
mas de sade mental e de um crescente desnvel de tratamento. Hoje, cerca
de 450 milhes de pessoas sofrem de perturbaes mentais ou comportamen-
tais, mas apenas uma pequena minoria tem tratamento, ainda que elementar.
Nos pases em desenvolvimento, deixada maioria das pessoas, com pertur-
baes mentais graves, a tarefa de resolverem, como puderem, os seus proble-
mas de depresso, demncia, esquizofrenia e dependncia de substncias. Em
termos globais, transformam-se em vtimas por causa da sua doena e conver-
tem-se em alvos de estigma e discriminao.
Provavelmente haver aumento do nmero de doentes, devido ao envelhe-
cimento da populao, ao agravamento dos problemas sociais e desestabili-
zao civil. As perturbaes mentais j representam quatro das dez principais
causas de incapacidade em todo o mundo. Esse crescente nus representa um
custo enorme em termos de sofrimento humano, incapacidade e prejuzos eco-
nmicos.
30 RELATRIO M UNDIAL DA S ADE
A via fisiolgica
Por ser ainda recente essa observao cientfica, a associao entre sade
mental e sade fsica ainda no foi inteiramente reconhecida nem levou a inter-
venes no sistema de sade. Os indcios, porm, no deixam dvida: a sade
mental est profundamente vinculada com os resultados em sade fsica.
Factores biolgicos
Factores psicolgicos
Factores sociais
durante toda a sua vida, mais de 25% das pessoas apresentam uma ou mais
perturbaes mentais e comportamentais (Regier e col., 1988; Wells e col.,
1989; Almeida Filho e col., 1997).
A maioria dos estudos chegou concluso de que a prevalncia geral das
perturbaes mentais aproximadamente a mesma no sexo masculino e no
feminino. As diferenas porventura existentes so explicadas pela distribui-
o diferencial das perturbaes. As perturbaes mentais graves tambm
so praticamente comuns, com excepo da depresso, mais frequente no
sexo feminino, e das perturbaes causadas pelo abuso de substncias, que
ocorrem mais frequentemente no sexo masculino.
A relao entre pobreza e perturbaes mentais examinada mais adiante,
neste captulo.
a
CIDI: Composite International Diagnostic Interview.
Fonte: Goldberg, D. P.; Lecrubier, Y. (1995). Form and frequency of mental disorders across
centres. Em stn, T. B., Sartorius, N., orgs. Mental illness in general care: an international
study. Chichester, John Wiley & Sons para a OMS: 332-334.
58 RELATRIO M UNDIAL DA S ADE
tficas disponveis para outras regies do mundo, provvel que os custos das
perturbaes mentais em relao economia global sejam tambm elevados.
Embora as estimativas de custos directos possam ser baixas, em pases onde a
disponibilidade e a cobertura de cuidados em sade mental so pequenas, tais
estimativas no so muito credveis. Os custos indirectos, decorrentes da perda
de produtividade, respondem por uma proporo maior do total do que os cus-
tos directos. Alm disso, os baixos custos do tratamento (devido falta dele)
podem efectivamente elevar os custos indirectos, ao fazer aumentar a durao
das perturbaes no tratadas e da concomitante incapacidade (Chisholm e col.,
2000).
Com quase toda a certeza, estas estimativas de avaliaes econmicas so
inferiores aos custos reais, uma vez que no tm em conta os custos de oportu-
nidade perdida pelos indivduos e as suas famlias.
Figura 2.2 Principais causas de anos de vida ajustados para incapacidade (AVAI) em todas as idades
e na faixa etria de 15-44 anos, por sexo, estimativa para 2000a
a
As afeces neuropsiquitricas e leses autoprovocadas esto destacadas.
O PESO DAS P ERTURBAES M ENTAIS E COMPORTAMENTAIS 65
Figura 2.2 Principais causas de anos de vida ajustados para incapacidade (AVAI) em todas as idades
e na faixa etria de 15-44 anos, por sexo, estimativa para 2000 a (continuao)
a
As afeces neuropsiquitricas e leses autoprovocadas esto destacadas.
66 RELATRIO M UNDIAL DA S ADE
Figura 2.3 Principais causas de anos de vida vividos com incapacidade (AVI) em todas as idades
e na faixa de 15-44 anos, por sexo, estimativa para 2000 a
a
As condies neuropsiquitricas esto destacadas.
O PESO DAS P ERTURBAES M ENTAIS E COMPORTAMENTAIS 67
Figura 2.3 Principais causas de anos de vida vividos com incapacidade (AVI) em todas as idades
e na faixa de 15-44 anos, por sexo, estimativa para 2000a (continuao)
a
As condies neuropsiquitricas esto destacadas.
68 RELATRIO M UNDIAL DA S ADE
Perturbaes depressivas
Esquizofrenia
ta. Indivduos com esquizofrenia crnica eram, outrora, uma grande parte dos
residentes em instituies mentais, continuando ainda a s-lo em lugares onde
essas instituies existem. Com os modernos avanos no tratamento medica-
mentoso e no tratamento psicossocial, quase metade dos indivduos na fase
inicial da esquizofrenia podem esperar uma recuperao plena e duradoura.
Quanto aos restantes, s cerca de um quinto continua a enfrentar limitaes
graves nas suas actividades quotidianas.
Observa-se esquizofrenia em propores iguais entre os sexos, embora, nas
mulheres, a sua manifestao inicial tenda a ocorrer mais tardiamente, e tam-
bm, a ter uma melhor evoluo e melhores resultados.
A CGD 2000 mostra uma prevalncia de ponto de 0,4% para a esquizofre-
nia. Esta perturbao causa um elevado grau de incapacidade. Num estudo
recente, em 14 pases, sobre a incapacidade associada com condies fsicas e
mentais, a psicose activa foi colocada em terceiro lugar entre as condies
mais incapacitantes (mais alta do que a paraplegia e a cegueira) pela popula-
o em geral (stn e col., 1999).
No estudo sobre a carga global de doenas, a esquizofrenia responsvel
por 1,1% do total de AVAI e 2,8% dos AVI. O custo econmico da esquizo-
frenia para a sociedade tambm elevado. Calculou-se que o seu custo, nos
EUA em 1991 foi de US$19 bilies em gastos directos e US$46 bilhes em
perda de produtividade.
Mesmo depois de desaparecidos os sintomas mais evidentes desta perturba-
o, alguns sintomas residuais podem permanecer. So eles a falta de interesse e
de iniciativa no trabalho e nas actividades do dia-a-dia, a incompetncia social e
a incapacidade de manifestar interesse em actividades ldicas. Estes sintomas
podem causar incapacidade permanente e uma baixa qualidade de vida. Podem
tambm impor um fardo considervel s famlias (Pai e Kapur, 1982). Tem sido
repetidamente demonstrado que a esquizofrenia tem uma evoluo menos grave
nos pases em desenvolvimento (Kulhara e Wig, 1978; Thara e Eaton, 1996).
Por exemplo, num dos estudos internacionais em locais mltiplos, a proporo
de doentes que acusaram remisso total aps dois anos foi de 63% nos pases
em desenvolvimento contra 37% nos pases desenvolvidos (Jablensky e col.,
1992). Embora tenham sido feitas tentativas para explicar melhor esse resultado
como consequncia de um apoio familiar mais forte e de menos exigncias feitas
aos doentes, no esto claras as razes dessas diferenas.
Um nmero considervel de indivduos com esquizofrenia tenta o suicdio,
em dado momento, durante o curso da sua doena. Um recente estudo mos-
trou que 30% dos doentes diagnosticados com esta perturbao tinham tenta-
do o suicdio, pelo menos uma vez, durante a vida (Radomsky e col., 1999) e
que aproximadamente 10% das pessoas com esquizofrenia morrem por suic-
dio (Caldwell e Gottesman, 1990). Em todo o mundo, a doena esquizofrnica
reduz o perodo de vida da pessoa afectada numa mdia de 10 anos.
O PESO DAS P ERTURBAES M ENTAIS E COMPORTAMENTAIS 75
Epilepsia
Doena de Alzheimer
Atraso mental
Co-morbilidade
comum a ocorrncia simultnea de duas ou mais perturbaes mentais
no mesmo indivduo. Isto no muito diferente da situao das perturbaes
fsicas, que tendem tambm a ocorrer juntas muito mais frequentemente do
que poderia ser explicado pelo acaso. particularmente comum com o avano
da idade, quando diversas perturbaes fsicas e mentais podem co-ocorrer.
Os problemas de sade fsica podem no s coexistir com distrbios mentais,
como a depresso, como podem tambm prognosticar o incio e a persistncia
da depresso (Geerling e col., 2000).
Dentre os estudos metodologicamente vlidos de amostras representativas
nacionais, um foi feito nos EUA (Kessler e col., 1994) e mostrou que 79% de
todos os doentes apresentavam co-morbilidade. Por outras palavras, s em
21% dos doentes se verificou a ocorrncia de uma perturbao mental isola-
da. Mais de metade das perturbaes de toda a vida ocorreu em 14% da popu-
lao. Resultados semelhantes foram obtidos em estudos de outros pases,
embora no seja copiosa a informao disponvel dos pases em desenvolvi-
mento.
A ansiedade e as perturbaes depressivas ocorrem muitas vezes em simul-
tneo. Observa-se essa co-morbilidade em aproximadamente metade das pes-
soas com estas perturbaes (Zimmerman e col., 2000). Outra situao co-
mum a presena de perturbaes mentais associadas com a utilizao e
dependncia de substncias. Entre pessoas atendidas por servios relacionados
com a utilizao de lcool e drogas, entre 30% e 90% apresentam uma per-
80 RELATRIO M UNDIAL DA S ADE
Suicdio
O suicdio resulta de um acto deliberado, iniciado e levado a cabo por uma
pessoa com pleno conhecimento ou expectativa de um resultado fatal. O suic-
dio constitui hoje um grande problema de sade pblica. Tomada como m-
dia para 53 pases dos quais h dados completos disponveis, a taxa agregada
e padronizada de suicdio em 1996 foi de 15,1 por 100 000. A taxa de suicdio
quase universalmente mais elevada entre homens, em comparao com as
mulheres, por um coeficiente agregado de 3,5:1.
Nos ltimos 30 anos, as taxas de suicdio nos 39 pases dos quais h dados
completos disponveis para o perodo de 1970-96, os ndices de suicdio pare-
cem ter-se mantido bastante estveis, mas as taxas agregadas actuais ocultam
significativas diferenas quanto aos sexos, grupos etrios, geografia e tendn-
cias a longo prazo.
Geograficamente, verificam-se considerveis variaes dos ndices de suic-
dio. As tendncias observadas nos megapases do mundo os que tm mais de
100 milhes de habitantes provavelmente proporcionaro informaes id-
neas sobre a mortalidade por suicdio. H informaes disponveis de 7 de 11
desses pases nos ltimos 15 anos. As tendncias variam de um aumento de
quase 62% no Mxico a um declnio de 17% na China, enquanto os EUA e a
Federao Russa se encaminham em direces opostas pelos mesmos 5,3%,
como mostra a figura 2.4. So necessrias duas observaes: primeiro, muito
provvel que s o tamanho das suas populaes coloque esses pases na mes-
ma categoria, uma vez que so diferentes em praticamente todos os outros
aspectos. Segundo, a magnitude da mudana no reflecte a verdadeira magni-
tude dos ndices de suicdio naqueles pases. No ano mais recente para o qual
h dados disponveis, os ndices de suicdio variam de 3,4 por 100 000 no
Mxico a 14,0 por 100 000 na China e 34,0 por 100 000 na Federao Russa.
O PESO DAS P ERTURBAES M ENTAIS E COMPORTAMENTAIS 81
Pobreza
Sexo
J ocorreu 48 36 61 64 11 28 40 41
1
WHO Multi-country Study on Womens Health and Domestic Violence (preliminary results,
2001). Genebra, Organizao Mundial da Sade (documento indito).
2
International Network of Clinical Epidemiological (INCLEN 2001). World Studies of Abuse in
Family Environment (WorldSAFE). Manila, International Network of Clinical Epidemiologists.
Esta pesquisa interrogou mulheres sobre violncia fsica grave.
3
Hakimi, M. e col. (2001). Silence for the sake of harmony: domestic violence and womens
health in Central Java. Yogyakarta, Indonsia. Program for Appropriate Technology in Health.
88 RELATRIO M UNDIAL DA S ADE
Idade
Conflitos e desastres
Um paradigma em mudana
Os cuidados a pessoas com perturbaes mentais e comportamentais re-
flectiram sempre os valores sociais predominantes em relao percepo so-
cial dessas doenas. Ao longo dos sculos, os portadores de perturbaes men-
tais e comportamentais foram tratados de diferentes maneiras (ver Caixa 3.1).
Foi-lhes atribudo um estatuto elevado nas sociedades que acreditavam serem
eles os intermedirios junto dos deuses e dos mortos. Na Europa medieval,
foram maltratados e queimados na fogueira. Eram trancados em grandes ins-
tituies. Eram explorados como objectos cientficos. Mas tambm receberam
cuidados e foram integrados nas comunidades a que pertenciam.
Na Europa, o sculo XIX foi testemunha de tendncias divergentes. Por um
lado, consideravam-se as doenas mentais como tema legtimo para a investi-
gao cientfica: a psiquiatria prosperou como um ramo da medicina e as pes-
soas com perturbaes mentais eram consideradas doentes da medicina. Por
outro lado, os portadores de perturbaes mentais, como os de muitas outras
doenas e formas indesejveis de comportamento social, eram isolados da so-
ciedade em grandes instituies de tipo carcerrio, os hospitais estatais para
doentes mentais, outrora conhecidos como asilos de loucos. Essas tendncias
vieram a ser exportadas para a frica, as Amricas e a sia.
Durante a segunda metade do sculo XX, ocorreu uma mudana no para-
digma dos cuidados em sade mental, devido, em grande parte, a trs factores
independentes:
J se vo 16 anos desde que o uso de restrio mentais o mesmo alto padro de cuidados mdicos
mecnica [de doentes mentais] camisa-de-fora, geralmente aplicado aos fisicamente doentes.
mordaa, grilheta, algema, cadeira restritiva ou
outros foi abolido. Em toda a parte onde foi feita 1908. Clifford Beers (1873-1943). Fundador nos EUA do
movimento internacional da higiene mental, ele prprio foi
a tentativa, esta foi decididamente bem sucedida
internado muitas vezes em hospitais para doentes men-
[...] No pode haver falcia maior do que conside- tais. Em A mind that found itself: an autobiography. Nova
rar o uso moderado de restries ajustado com o Iorque, Longmans Green.
plano geral de tratamento completo, no discut-
vel e humano em todo os demais aspectos. [A sua] Levantamo-nos contra o direito dado a certos
abolio deve ser absoluta; de contrrio, [esse uso] homens, estreitos de mente ou no, de realizar as
no pode ser eficiente. suas investigaes nos domnios da mente me-
diante sentenas de priso perptua. E que pri-
1856. John Conolly (1794-1866). Mdico ingls, director so! Sabemos de facto no sabemos que os
do Asilo para Alienados de Hanwell. Em The treatment of asilos, longe de serem lugares de asilo, so cr-
the insane without restrain. Londres, Smith, Elder & Co.
ceres atemorizantes onde os detidos formam uma
fora de trabalho barata e conveniente; onde o
Quando se organizou a Comisso Nacional, a prin- abuso de regra; tudo isso tolerado pelos senho-
cipal preocupao era humanizar os cuidados aos res. O hospital mental, sob a proteco da cincia
alienados: erradicar os abusos, brutalidades e o aban- e da justia, pode-se comparar a casernas, peni-
dono tradicionalmente impostos aos doentes men- tencirias, colnias penais.
tais; concentrar os cuidados do pblico na neces-
1935. Antonin Artaud (1896-1948). Poeta, actor e dra-
sidade de reforma; transformar os asilos em
maturgo francs que passou muitos anos em hospitais
hospitais; ampliar as facilidades de tratamento e ele- psiquitricos. Em Open letter to medical directors of
var os padres de cuidados; obter para os doentes madhouses. Paris, La Rvolution Socialiste, n. 3
A RESOLUO DE P ROBLEMAS DE S ADE M ENTAL 97
Tabela 3.1 Utilizao de servios profissionais para problemas mentais, Austrlia, 1997.
a
Refere-se a pessoas que tiveram pelo menos uma consulta com um clnico geral nos ltimos
12 meses mas no consultaram qualquer outro tipo de profissional de sade.
b
Refere-se a pessoas que tenham tido pelo menos uma consulta com um profissional de sade
mental (psiquiatra/psiclogo/equipa de sade mental) nos ltimos 12 meses mas no consultaram
qualquer outro tipo de profissional de sade.
c
Refere-se a pessoas que tenham tido pelo menos uma consulta com outro profissional de sade
(enfermeiro/mdico especialista no psiquitrico/farmacutico/atendente de ambulncia/assis-
tente social ou conselheiro) nos ltimos 12 meses mas no consultaram qualquer outro tipo
de profissional de sade.
d
Refere-se a pessoas que tenham tido pelo menos uma consulta com qualquer profissional
de sade nos ltimos 12 meses.
Fonte: Andrews G et al. (2000). Prevalence, comorbidity, disability and service utilization: overview
of the Australian National Mental Health Survey. British Journal of Psychiatry, 178: 145-153.
A RESOLUO DE PROBLEMAS DE SADE M ENTAL 103
Diagnstico e interveno
Colaborao de Judi Chamberlin (MadPride@aol.com), National Empowerment Center, Lawrence, MA, EUA
(http://www.power2u.org).
A RESOLUO DE PROBLEMAS DE SADE M ENTAL 107
Farmacoterapia
Psicoterapia
Reabilitao psicossocial
Habitao
Exemplos de eficcia
Podem-se classificar as intervenes para tratamento das perturbaes
mentais e comportamentais em trs grandes categorias: preveno, tratamento
e reabilitao. Estas correspondem aproximadamente aos conceitos de pre-
veno primria, secundria e terciria (Leavell e Clark, 1965).
Depresso
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Dependncia de drogas
Esquizofrenia
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Epilepsia
seus medicamentos (ver tabela 3.4). Aps 2-5 anos de tratamento bem-sucedido
(cessao dos ataques epilpticos), o tratamento pode ser suspenso em
60%-70% dos casos. Os demais tm de continuar com a medicao pelo resto
da vida, mas, desde que tomem os medicamentos regularmente, muitos tm
probabilidades de se manter livres de ataques, ao passo que noutros a frequncia
ou gravidade dos ataques podem ser consideravelmente reduzidas. Para alguns
doentes com epilepsia intratvel, o tratamento neurocirrgico pode ter xito.
Tambm til o apoio psicolgico e social (ILAE/IBE/WHO, 2000).
O fenobarbital transformou-se no antiepilptico de primeira linha nos pa-
ses em desenvolvimento, talvez porque outros medicamentos custam 5-20 vezes
mais. Um estudo na ndia rural verificou ter havido xito no tratamento de
65% dos que receberam fenobarbital, com a mesma proporo respondendo
bem fenitona; os eventos adversos foram semelhantes em ambos os grupos
(Mani e col., 2001). Na Indonsia, um estudo concluiu que, no obstante cer-
tas desvantagens, o fenobarbital deve continuar a ser usado como medicamen-
to de primeira linha no tratamento de epilepsia em pases em desenvolvimen-
to. Estudos no Equador e no Qunia compararam o fenobarbital com a
carbamazepina e no encontraram diferenas significativas entre os dois no
tocante eficcia e segurana (Scott e col., 2001). Na maioria dos pases, o
custo, por ano, do tratamento com fenobarbital pode no ultrapassar os US$5
por doente.
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Doena de Alzheimer
Atraso mental
Dada a gravidade do atraso mental e a pesada carga que impe aos indiv-
duos afectados, s famlias e aos servios de sade, extremamente importante
a preveno. Ante a variedade de diferentes etiologias do atraso mental, a
aco preventiva deve ser orientada para factores causais especficos. So exem-
plos a adio de iodo gua e ao sal para evitar o atraso mental por deficin-
cia de iodo (cretinismo) (Mubbashar, 1999), a abstinncia do consumo de
lcool pelas gestantes para evitar a sndrome de alcoolismo fetal, o controlo
diettico para evitar o atraso mental em pessoas com fenilcetonria, o
aconselhamento gentico como medida preventiva de certas formas de atraso
mental (como a sndrome de Down, por exemplo), os cuidados pr-natais e
ps-natais adequados e controlo do meio ambiente para evitar o atraso mental
devido a intoxicao por metais pesados, como o chumbo.
As metas do tratamento so o reconhecimento precoce e a utilizao pti-
ma das faculdades intelectuais do indivduo atravs de formao, mudana de
comportamento, educao e apoio famlia, formao vocacional e oportuni-
dades de trabalho em ambientes protegidos.
A interveno precoce compreende esforos planeados para promover o
desenvolvimento, mediante uma srie de manipulaes de factores ambientais
ou experimentais, e iniciada durante os primeiros anos de vida. Os objecti-
vos so acelerar o ritmo de aquisio e desenvolvimento de novas formas de
comportamento e aptides, fortalecer o funcionamento independente e mini-
mizar o impacte da incapacidade. A criana tpica recebe treino sensorial mo-
tor dentro de um programa de estmulo do lactente, juntamente com interven-
es de apoio psicossociais.
A capacidade dos pais para actuarem no desenvolvimento das aptides do
quotidiano passou a ser o ponto central da prestao de cuidados a pessoas
com atraso mental, especialmente em pases em desenvolvimento. Isso significa
que os pais precisam de estar cientes dos princpios de aprendizagem e adquirir
130 RELATRIO M UNDIAL DA S ADE
Perturbaes hipercinticas
Preveno do suicdio
Formulao de polticas
A tarefa de proteger e melhorar a sade mental da populao complexa e
envolve mltiplas decises. Exige a fixao de prioridades entre necessidades,
condies, servios, tratamentos e estratgias de promoo e preveno de sa-
de mental, bem como escolhas sobre o que financiar. Os servios e as estratgias
de sade mental devem ser bem coordenados entre si e com outros servios, tais
como a segurana social, a educao, o emprego e a habitao. Os resultados de
sade mental devem ser monitorizados e analisados para que as decises pos-
sam ser constantemente ajustadas para responder aos desafios existentes.
Os Governos, como gestores finais da sade mental, precisam de assumir a
responsabilidade de garantir que essas complexas actividades sejam levadas a
cabo. Um papel crtico da gesto o desenvolvimento e implementao de
polticas. Uma poltica identifica as principais questes e objectivos, define os
papis que correspondem respectivamente aos sectores pblico e privado no
financiamento e na prestao, identifica instrumentos de poltica e esquemas
organizacionais necessrios no sector pblico e possivelmente no sector priva-
do para atingir objectivos de sade mental, estabelece a agenda para o fortale-
cimento da capacidade e desenvolvimento organizacional e proporciona a orien-
tao sobre a prioridade dos gastos, vinculando assim a anlise de problemas
s decises pertinentes distribuio de recursos.
A funo de gesto na sade mental est muito pouco desenvolvida em mui-
tos pases. O Projecto Atlas da OMS (ver caixa 4.1) coligiu informaes bsicas
sobre recursos para a sade mental em 181 pases. De acordo com esses dados,
que so usados para ilustrar os principais pontos deste captulo, um tero dos
138 RELATRIO M UNDIAL DA S ADE
seus vizinhos nas crises de sade mostrar-se-o muito menos dispostas a con-
tribuir para um apoio mais permanente. Assim, no se pode contar com elas
como fonte significativa de financiamento da sade mental: os servios basea-
dos na comunidade no devem implicar um financiamento de base comunit-
ria ou depender dele.
Aqueles pases pobres muitas vezes dependem consideravelmente de doa-
dores externos para custear os cuidados de sade. Isso uma fonte potencial-
mente valiosa de fundos para a sade mental, como para outros problemas,
mas os doadores muitas vezes tm prioridades prprias que nem sempre coin-
cidem com as do Governo. De modo particular, eles hoje em dia raramente
atribuem alta prioridade sade mental em relao s doenas transmissveis.
Nesse caso, cabe aos Governos decidir se tentaro convencer os doadores a
colaborar mais estreitamente com as prioridades do pas ou ento a usar os
seus limitados recursos prprios em reas negligenciadas pelos doadores, espe-
cialmente pela atribuio de uma proporo maior de recursos nacionais aos
problemas mentais.
1
Baingana, F. (1990). Comunicao pessoal.
A proviso de servios
A Itlia reformou com xito os seus servios psiquitricos, mas no tocou nos
servios de prestao de cuidados primrios de sade (caixa 4.4). Na Austrlia
(caixa 4.5), as despesas com a sade mental aumentaram e houve uma mudan-
a a favor dos cuidados primrios na comunidade. Houve tambm tentativas
de integrar a sade mental nos cuidados primrios e aumentar a participao
dos utentes no processo de deciso. Os cuidados primrios comunitrios, con-
tudo, tm sido extremamente dbeis em certos lugares.
Embora no sejam recomendadas instituies psiquitricas com grande
nmero de camas para os cuidados primrios em sade mental, essencial
contar com um certo nmero de camas em hospitais gerais para os cuidados
em casos agudos. H uma considervel variao no nmero de camas dispon-
veis para os cuidados em sade mental (figura 4.3). O nmero mdio para a
populao mundial de 1,5 por 10 000 habitantes, variando entre 0,33, na
Regio do Sudeste Asitico da OMS, e 9,3, na Regio da Europa. Para quase
P OLTICA E P RESTAO DE S ERVIOS DE SADE M ENTAL 151
servios, mesmo com recursos limitados, de tal forma que os que deles necessi-
tem possam fazer pleno uso dos mesmos. A primeira retirar os cuidados dos
hospitais psiquitricos; a segunda, desenvolver servios comunitrios de sade
mental; a terceira, integrar os servios de sade mental nos cuidados de sade
geral. O grau de colaborao entre servios de sade mental e outros servios
no relacionados com a sade, a disponibilidade de medicamentos psicotrpi-
cos essenciais, os mtodos de seleco de intervenes de sade mental e os
papis dos sectores pblico e privado na efectivao de intervenes tambm
so questes cruciais para a reorganizao dos servios, como se expe abaixo.
(ver tabela 4.1). Fazer isso imediatamente pode no ser realista. Como medida
a curto prazo, isto , at que todos os doentes possam ser integrados na comu-
nidade, com apoio comunitrio adequado, ser preciso tornar pequenos os
hospitais psiquitricos, melhorar as condies de vida dos doentes, formar
pessoal, estabelecer procedimentos para proteger os doentes de admisses
involuntrias e tratamentos suprfluos e criar entidades independentes para
monitorizar e rever as condies hospitalares. Alm disso, ser preciso conver-
ter os hospitais em centros de tratamento activo e de reabilitao.
Desenvolvimento de servios
comunitrios de sade mental
Tabela 4.1 Efeitos da transferncia de funes do hospital psiquitrico tradicional para os cuidados
comunitrios.
Embora seja evidente que a sade mental deve ser financiada com os mes-
mos recursos e os mesmos objectivos tendo em vista a distribuio das cargas
financeiras nos cuidados de sade geral, ainda no est claramente definida
qual a melhor forma de canalizar os fundos para perturbaes mentais e
comportamentais. Uma vez levantados e atribudos os fundos, surge a questo
da rigidez com que deveria ser separada a sade mental dos demais itens a
serem financiados pelas mesmas verbas ou se deve ser proporcionada uma
verba global para dada constelao de instituies ou servios e permitir que a
parcela usada para a sade mental seja determinada pela procura, pelas deci-
ses locais e por outros factores (recordando que os gastos do prprio bolso
no esto consignados no oramento e so dirigidos apenas pelo utente). Num
extremo, os oramentos lineares que especificam gastos em cada entrada para
cada servio ou programa so excessivamente rgidos e no deixam margem
aos administradores, e assim quase garantem a ineficincia. No possvel
lanar mo deles imediatamente para contratar prestadores privados. Mesmo
P OLTICA E P RESTAO DE S ERVIOS DE SADE M ENTAL 159
A garantia da disponibilidade
de medicamentos psicotrpicos
tratamentos. Para a sade mental, como para a sade em geral, h que fazer
escolhas entre um grande nmero de servios e uma ampla gama de estratgias
de preveno e promoo. Essas escolhas tero, naturalmente, diferentes efei-
tos em diferentes condies de sade mental e diferentes grupos populacionais
necessitados. importante, porm, reconhecer que ser preciso, em ltima
anlise, fazer escolhas dentro das estratgias chaves de referncia a faz-las
dentro das perturbaes especficas.
consideravelmente limitado o que se sabe sobre os custos e resultados de
diferentes intervenes, particularmente em pases pobres. Onde existem ele-
mentos de avaliao, preciso agir com muita cautela na aplicao de conclu-
ses a contextos diferentes daqueles que os geraram: pode haver grandes dife-
renas de custo e muitos e muitos resultados, dependendo da capacidade do
sistema de sade para efectivar a interveno. Ainda que se soubesse mais, no
existe uma frmula simples para determinar que intervenes devem ser
enfatizadas, e muito menos para determinar o montante a ser gasto em cada
uma delas. O gasto privado e do prprio bolso no est sob o controlo de
nenhuma pessoa, excepto o do consumidor, e o reembolso privado dos gastos
com cuidados de sade mental muito baixo em quase todos os pases.
Para os Governos, a deciso crucial est em como usar os fundos pblicos.
A eficcia/custo uma considerao importante em diversas circunstncias,
mas nunca o nico critrio importante. O financiamento pblico deve tam-
bm ter em conta se uma interveno um bem pblico ou parcialmente pbli-
co, isto , se impe custos ou confere benefcios a outras pessoas alm daquelas
que recebem o servio. Embora seja desejvel a maximizao da eficincia na
162 RELATRIO M UNDIAL DA S ADE
Sensibilizao do pblico
Podem-se encontrar mais informaes sobre a Iniciativa no site da Internet http://www. geneva-initiative.org/geneva/index.htm
Trabalho e emprego
Comrcio e economia
Educao
Habitao
Promoo da pesquisa
Embora o nosso conhecimento das perturbaes mentais e comportamen-
tais tenha crescido ao longo dos anos, existem ainda muitas variveis desco-
nhecidas que contribuem para o desenvolvimento de perturbaes mentais, a
sua progresso e o seu tratamento eficaz. Alianas entre entidades de sade
pblica e instituies de pesquisa em diferentes pases facilitaro a formao
de conhecimentos para ajudar a compreender melhor a epidemiologia das per-
turbaes mentais e a eficcia, a efectividade e a rendibilidade dos tratamen-
tos, servios e polticas.
Pesquisa epidemiolgica
Pesquisa econmica
Recomendaes gerais
O relatrio faz dez recomendaes de carcter geral.
de pessoas ter um acesso mais fcil e mais rpido aos servios preciso
reconhecer que muitos j procuram assistncia a esse nvel. Isso no s pro-
porciona melhores cuidados como tambm reduz o desperdcio resultante de
exames suprfluos e de tratamentos imprprios ou no especficos. Para que
isso acontea, porm, preciso que o pessoal de sade em geral receba treino
nas aptides essenciais dos cuidados de sade mental. Esse treino garante o
uso mais adequado dos conhecimentos disponveis para o maior nmero de
pessoas e possibilita a imediata aplicao de intervenes. Assim, a sade mental
deve ser includa nos programas de formao, com cursos de actualizao des-
tinados a melhorar a eficcia no controlo de perturbaes mentais nos servi-
os gerais de sade.
4. Educar o pblico
6. Estabelecer polticas,
programas e legislao nacionais
Para esses pases, a aco imediata deve ser a ampliao dos servios de
sade mental para cobrir a populao total. Pode-se fazer isso aumentan-
do a formao de todo o pessoal de sade em cuidados essenciais de sade
mental, proporcionando medicamentos neuropsiquitricos em todos os
servios e colocando todas essas actividades no mbito da poltica de sa-
de mental. O ponto de partida deveria ser o encerramento dos hospitais de
tipo carcerrio e a construo de dependncias de cuidados comunitrios.
Os cuidados em sade mental podem ser introduzidos nos lugares de tra-
balho e nas escolas.
Tabela 5.1 Aco mnima necessria para cuidados de sade mental, com base em recomendaes
de carcter geral.
Tabela 5.1 Aco mnima necessria para cuidados de sade mental, com base em recomendaes
de carcter geral (continuao).
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