Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
Tuberculose PDF
Tuberculose PDF
Fundao Nacional de Sade - FUNASA, uma instituio que tem como misso a promoo e proteo
VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA
FUNASA
sade, mediante aes integradas de educao e de preveno e controle de doenas e outros agravos,
bem como o atendimento integral sade dos povos indgenas, visando melhoria da qualidade de vida da
populao.
O sistema descentralizado de Vigilncia Epidemiolgica permite que o Governo Federal, os estados e os municpios
trabalhem de forma integrada. Em parceria com rgos e entidades pblicas e privadas, esse sistema visa a desenvolver
e fortalecer a capacidade de atuao da FUNASA nas reas de Inteligncia Epidemiolgica e nas aes tpicas da
instncia federal.
Uma das atividades desse sistema consolidar a Rede de Laboratrios de Sade Pblica, integrando-a aos Sistemas
de Vigilncia Epidemiolgica e Ambiental.
O objetivo antever e agir para promover sade, prevenir doenas e assegurar qualidade de vida aos brasileiros.
A FUNASA tem ainda o papel de coordenadora e normatizadora do processo de descentralizao das aes de
preveno e controle das endemias que est sendo implementado de forma sustentvel, com definio clara do papel
de cada esfera de governo.
Dessa forma as secretarias de sade e municpios passam a ser responsveis pela preveno e combate s enfermidades,
Tuberculose
desenvolvendo infra-estrutura que vem permitindo o aperfeioamento do Sistema Nacional de Vigilncia Epidemiolgica
no pas.
Guia de Vigilncia
Epidemiolgica
www.funasa.gov.br
Presidente da Repblica
Fernando Henrique Cardoso
Ministro da Sade
Barjas Negri
Diretor-Executivo
George Hermann R odolfo TTormin
Rodolfo ormin
permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte.
Editor:
Assessoria de Comunicao e Educao em Sade - Ascom
Setor de Autarquias Sul, Quadra 4, Bl. N, 5 Andar Sala 517
CEP: 70.070-040 Braslia/DF
Distribuio e Informao
Centro Nacional de Epidemiologia. Fundao Nacional de Sade/MS
SAS - Setor de Autarquias Sul, Quadra 4, Bl. N, 5 Andar, Sala 510/512
Telefone: (061) 226.7738/314.6414 - FAX (061) 322-1548
CEP: 70.070-040 - Braslia - DF
ISBN:
100 p.
A tuberculose continua a merecer especial ateno dos profissionais de sade e da sociedade como um todo.
Apesar de j existirem recursos tecnolgicos capazes de promover seu controle, ainda no h perspectiva de obter-se, em
futuro prximo, sua erradicao, a no ser que novas vacinas ou tratamentos sejam descobertos. Alm disso, a associao
da tuberculose com a Sndrome da Imunodeficincia Adquirida (aids) representa um novo desafio em escala mundial.
Esse Guia de Vigilncia da Tuberculose, que agora publicamos, uma contribuio para a melhoria das atividades
de preveno, diagnstico e tratamento dos casos de tuberculose e para a organizao dos servios de sade do SUS.
Os profissionais de sade podem contar com as orientaes aqui reunidas para as aes de vigilncia epidemiolgica,
nos aspectos de coleta, processamento, anlise e interpretao dos dados; na adoo de medidas de controle apropriadas;
e na avaliao da eficcia e efetividade.
Desta forma, seu uso por mdicos, enfermeiros, auxiliares, laboratoristas, sanitaristas e todos os profissionais
envolvidos na rede de assistncia e controle da tuberculose, nas trs esferas de governo que gerenciam o Sistema nico de
Sade (SUS), contribuir significativamente para implementar o Sistema Nacional de Vigilncia Epidemiolgica com o
objetivo de ampliar o controle da tuberculose do pas, doena de grande magnitude, transcendncia e vulnerabilidade,
contribuindo com a melhoria da sade de nossa populao.
I. Introduo ................................................................................................................................ 9
II. Normas tcnicas ........................................................................................................................ 11
1. Procura de casos .................................................................................................................. 11
2. Diagnstico .......................................................................................................................... 11
3. Tratamento ........................................................................................................................... 19
4. Preveno ............................................................................................................................. 37
5. Biossegurana ...................................................................................................................... 42
III. Programa Nacional de Controle da Tuberculose, Estrutura e Operacionalizao ......................... 45
1. Fundamentos........................................................................................................................ 45
2. Bases para a operacionalizao do programa....................................................................... 45
3. Mdulos operacionais ........................................................................................................... 46
4. Estrutura organizacional ....................................................................................................... 57
5. Programao, superviso e avaliao ................................................................................... 64
6. Recursos humanos para o Programa Nacional de Controle de Tuberculose ............................ 67
7. Sistema de informao .......................................................................................................... 68
Anexos
I Matriz de programao de procura de casos......................................................................... 73
II Matriz de programao de atividades.................................................................................... 76
III Registro de pacientes e controle de tratamento dos casos de tuberculose............................... 78
IV Livro de Registro de Baciloscopia e de Cultura para Diagnstico e Controle da Tuberculose .... 81
V Indicadores para avaliao, planejamento e reorientao de aes de vigilncia ................... 83
VI Ficha de Notificao/Investigao ......................................................................................... 87
VI Interao medicamentosa dos tuberculostticos com outras drogas ...................................... 91
Bibliografia ..................................................................................................................................... 93
I. Introduo
O Plano Nacional de Controle da Tuberculose, lanado pelo Ministro da Sade, em 1999, define a tuberculose
como prioridade entre as polticas governamentais de sade, estabelece diretrizes para as aes e fixa metas para o
alcance de seus objetivos.
Recentemente, em 2001, foram revistas as metas e lanado o Plano de Mobilizao para Controle da Tuberculose
e eliminao da Hansenase.
Este Plano d continuidade poltica de governo que, a partir dos anos trinta, confiou o combate tuberculose a
sucessivas entidades pblicas: Servio Nacional de Tuberculose, Diviso Nacional de Tuberculose, Diviso Nacional de
Pneumologia Sanitria, at a atual Coordenao Nacional de Pneumologia Sanitria.
O Programa Nacional de Controle da Tuberculose, um conjunto de aes descentralizadas, est sob a responsabilidade
de diferentes setores do Ministrio da Sade Ara Tcnica de Pneumologia Sanitria, coordenaes macrorregionais,
Fundao Nacional de Sade, Centro de Referncia Prof. Hlio Fraga e das secretarias estaduais e municipais de Sade,
com atribuies e funes definidas pelo Plano.
O problema da tuberculose no Brasil reflete o estgio de desenvolvimento social do pas, onde os determinantes do
estado de pobreza, as fraquezas de organizao do sistema de sade e as deficincias de gesto limitam a ao da
tecnologia e, por conseqncia, inibem a queda sustentada das doenas marcadas pelo contexto social. No caso da
tuberculose, duas novas causas concorrem para o agravamento do quadro a epidemia de aids e a multirresistncia s
drogas.
Este cenrio faz com que a expresso epidemiolgica da tuberculose no Brasil, neste final de sculo com
estimativas de prevalncia de 50 milhes de infectados e, anualmente, com o surgimento de 130.000 novos casos e com
o registro de 6.000 bitos configure, em termos relativos, uma situao mais grave do que a apresentada por outros
pases latino-americanos como Argentina, Chile, Colmbia, Venezuela, Cuba e Mxico. Apesar dos alcances do Programa
descoberta de 70% dos casos estimados e cura de 75% dos pacientes tratados esta situao se manteve estvel na
dcada de 1990.
Esta edio do Guia de vigilncia, do Ministrio da Sade, compreende duas sees principais: a primeira apresenta
a descrio das tcnicas e estratgias essenciais utilizadas no controle da tuberculose, apresentando, inclusive, um novo
captulo sobre Biossegurana; a segunda trata da estrutura e da operacionalizao do Programa, uma viso inovadora,
inserida nos diferentes nveis da rede de servios do Sistema nico de Sade.
Em seu trabalho, levou-se em conta no s o que estava expresso na 4 O Manual de Normas para o controle OATB,
como tambm importantes contribuies do I Consenso Brasileiro de Tuberculose, de 1997, uma ao da Coordenao
Nacional de Pneumologia Sanitria, em parceria com a Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia; do Seminrio de
Tuberculose do Ministrio da Sade, de 1998, e da Coordenao Nacional de Doenas Sexualmente Transmissveis e Aids.
1. Procura de casos
Denomina-se Caso de Tuberculose todo indivduo com diagnstico confirmado por baciloscopia ou cultura e
aquele em que o mdico, com base nos dados clnico-epidemiolgicos e no resultado de exames complementares, firma
o diagnstico de Tuberculose. Caso Novo o doente com tuberculose que nunca usou ou usou por menos de um ms
drogas antituberculosas.
A procura de casos um conceito programtico que compreende tanto os mtodos de diagnstico como as aes
organizadas para operacionaliz-los, envolvendo os servios e a comunidade. Estas aes esto voltadas para os grupos
com maior probabilidade de apresentar tuberculose, quais sejam: sintomticos respiratrios (pessoas com tosse e
expectorao por trs semanas ou mais); contatos de casos de tuberculose; suspeitos radiolgicos; pessoas com doenas
e/ou em condio social que predisponham tuberculose. Os contatos, definidos como toda pessoa, parente ou no, que
coabita com um doente de tuberculose, constituem um grupo para o qual se recomenda uma atitude de busca ativa.
Os locais ideais para se organizar a procura de casos so os servios de sade, pblicos ou privados. Nestas
instituies postos, centros de sade, ambulatrios e hospitais realizar busca ativa de sintomticos respiratrios deve
ser uma atitude permanente e incorporada rotina de atividades de todos os membros das equipes de sade.
Nas reas onde as aes j esto organizadas, a visita domiciliar peridica do agente de sade deve incluir a
deteco de casos entre sintomticos respiratrios e contatos, principalmente de casos bacilferos e crianas. Quando
necessrio, deve-se referenci-los ao servio de sade.
Ateno especial deve ser dada a populaes de maior risco de adoecimento, representadas sobretudo por residentes
em comunidades fechadas, como presdios, manicmios, abrigos e asilos. Nessas comunidades, justifica-se a busca ativa
peridica de casos. Indivduos das categorias alcolicos, usurios de drogas, mendigos, e trabalhadores de sade e outros
em situaes especiais em que haja contato prximo com paciente portador de tuberculose pulmonar bacilfera, so
tambm prioritrios para essa ao. Tambm incluem-se nessa categoria os imunodeprimidos por uso de medicamentos
ou por doenas imunossupressoras.
Em infectados pelo HIV, principalmente aqueles na fase avanada de imunodepresso (nvel srico de CD4 inferior
a 200 cels/mm3 ou linfcitos inferior a 1.000 cels/mm3), deve-se suspeitar de tuberculose na presena de qualquer
sintoma respiratrio e quadros de febre de origem indeterminada. A justificativa para essa conduta deve-se alta freqncia
de manifestaes atpicas de tuberculose e ocorrncia de outras doenas respiratrias causadas por agentes oportunistas.
2. Diagnstico
O diagnstico da tuberculose, alm da avaliao clnica, dever estar fundamentado nos mtodos a seguir.
2.1. Bacteriolgico
A pesquisa bacteriolgica mtodo de importncia fundamental, tanto para o diagnstico como para o controle
de tratamento, e ser usado na ordem de prioridade abaixo detalhada:
A baciloscopia direta do escarro mtodo fundamental porque permite descobrir as fontes mais importantes de
infeco: os casos bacilferos. Por ser um mtodo simples e seguro, deve ser realizado por todo laboratrio pblico de
sade e pelos laboratrios privados tecnicamente habilitados.
A cultura indicada para os suspeitos de tuberculose pulmonar persistentemente negativos ao exame direto e para
o diagnstico de formas extrapulmonares como meningoenceflica, renal, pleural, ssea ou ganglionar. A cultura tambm
est indicada nos casos de suspeita de resistncia bacteriana s drogas, seguida do teste de sensibilidade.
Nos casos de suspeita de infeco por micobactrias no tuberculosas, notadamente nos pacientes HIV positivos ou
com aids, dever ser realizada a tipificao do bacilo.
2.2. Radiolgico
O exame radiolgico auxiliar no diagnstico da tuberculose, justificando-se sua utilizao nos casos suspeitos. Nesses
pacientes, o exame radiolgico permite a seleo de portadores de imagens sugestivas de tuberculose ou de outra patologia,
sendo indispensvel submet-los a exame bacteriolgico para se fazer um diagnstico correto, j que no aceitvel, exceto em
crianas, o diagnstico de tuberculose pulmonar sem investigao do agente causal pela baciloscopia de escarro.
Em suspeitos radiolgicos de tuberculose pulmonar com baciloscopia direta negativa, deve-se afastar a possibilidade
de outras doenas, recomendando-se, ainda, a cultura para Micobactria.
O estudo radiolgico tem, ainda, importante papel na diferenciao de formas de tuberculose de apresentao
atpica e no diagnstico de outras pneumopatias no paciente portador de HIV/aids ou de outras situaes de imunossupresso.
No diagnstico de probabilidade, deve-se levar em conta que o erro causa atraso na identificao da verdadeira
doena, acarretando ao doente sofrimento fsico, psicolgico, econmico e social.
O exame radiolgico, em pacientes com baciloscopia positiva, tem como funo principal a excluso de doena
pulmonar associada, que necessite de tratamento concomitante, alm de permitir avaliao da evoluo radiolgica dos
pacientes, sobretudo naqueles que no responderem quimioterapia.
Os resultados dos exames radiolgicos do trax devero obedecer seguinte classificao:
Normal os que no apresentam imagens patolgicas nos campos pulmonares.
Seqela os que apresentam imagens sugestivas de leses cicatriciais.
Suspeito os que apresentam imagens sugestivas de tuberculose.
Outras doenas os que apresentam imagens sugestivas de pneumopatia no tuberculosa.
Indicada como mtodo auxiliar no diagnstico da tuberculose, a prova tuberculnica positiva, isoladamente,
indica apenas infeco e no suficiente para o diagnstico da tuberculose doena.
No Brasil, a tuberculina usada o PPD RT23, aplicada por via intradrmica no tero mdio da face anterior do
antebrao esquerdo, na dose de 0,1ml, equivalente a 2 UT (unidades de tuberculina), cujo resultado guarda equivalncia
com 5 UT de PPD-S, utilizada em alguns pases. Deve ser conservada em temperatura entre 4C e 8C, no devendo ser
congelada ou exposta luz solar direta.
Algumas circunstncias podem interferir no resultado das provas tuberculnicas, como, por exemplo:
Todos os indivduos infectados pelo HIV devem ser submetidos prova tuberculnica. Nesses casos, considera-se
reator aquele que apresenta endurecimento de 5mm ou mais, e no reator aquele com endurecimento entre 0mm e 4mm.
Pacientes portadores do HIV ou com aids, inicialmente no reatores, devero ter sua prova tuberculnica repetida, aps
melhora clnica com o uso de anti-retrovirais.
Recomenda-se a prova tuberculnica, como parte do exame mdico, a todos os profissionais dos servios de sade,
por ocasio de sua admisso.
Nos indivduos vacinados com BCG, sobretudo nos imunizados h at dois anos, a prova tuberculnica deve ser
interpretada com cautela, pois, em geral, apresenta reaes de tamanho mdio, embora possa alcanar 10mm ou mais
segundo a vacina utilizada.
2.4. Histopatolgico
um mtodo empregado principalmente na investigao das formas extrapulmonares. A leso apresenta-se como um
granuloma, geralmente com necrose de caseificao e infiltrado histiocitrio de clulas multinucleadas. Como esta apresentao
ocorre em outras doenas, o achado de BAAR na leso fundamental para auxiliar o diagnstico de tuberculose.
Hemocultura
Est indicada em pacientes portadores do HIV ou com aids em que haja suspeita de doena micobacteriana
disseminada.
Mtodo radiomtrico: utiliza a produo de gs carbnico pelo bacilo em crescimento, para a deteco de sua
presena nos meios de cultura em que se inoculou o espcime clnico. Como no meio de cultura se adicionam nutrientes
com carbono marcado isotopicamente, o CO2 produzido ter tambm o carbono radioativo, que poder ser identificado
por equipamento especfico para esse fim. O mtodo permite tambm a realizao de teste de sensibilidade a drogas num
tempo mais curto que o habitual, o que constitui sua grande vantagem sobre os mtodos convencionais. Uma variao
deste mtodo detecta a produo do gs, por um sistema de sensores pticos, e no por emisso de carbono marcado.
Deteco de consumo de O2
Mycobacteria Growth Indicator Tube (MGIT)
Este mtodo utiliza tubos de ensaio com meios lquidos de cultura, onde existe uma base de silicone impregnada
com rutnio, metal que emite luminescncias na ausncia de O2. Se h crescimento bacteriano, h tambm consumo de
O2 e o rutnio emitir luminescncias possveis de serem detectadas com luz ultravioleta. O resultado obtido num
tempo mais curto que a cultura convencional e pode-se, tambm, realizar teste de sensibilidade.
Sorolgico
Marcadores biolgicos
Partindo-se do pressuposto de que o genoma de qualquer organismo o que de mais especfico existe para sua
identificao, as tcnicas de biologia molecular passaram a ser utilizadas para o diagnstico de diversas doenas, inclusive
para tuberculose, com a vantagem de poderem oferecer o resultado num tempo muito curto (algumas horas). Desta
forma, desenvolveram-se vrias tcnicas para esta finalidade. Os mtodos mais conhecidos de diagnstico baseados em
amplificao do alvo so:
Reao em cadeia da polimerase (PCR).
Amplificao mediada por transcrio (TMA).
Amplificao baseada na seqncia de cidos nucleicos (NASBA).
Amplificao por transferncia de fita (SDA).
A reao em cadeia da polimerase, no momento o teste mais usado, permite a deteco de quantidades mnimas
de material gentico, sendo o precursor dos mtodos baseados na biologia molecular.
O Food and Drug Administration (FDA) americano aprovou, recentemente, o uso de dois testes de deteco direta
do M. tuberculosis em espcimes clnicos. Um deles, baseado na deteco do DNA do bacilo, usa a tecnologia da PCR ou
outra como a reao isotrmica que detecta RNAr. Estes testes foram aprovados para uso em pacientes com baciloscopia
positiva, sem tratamento nos ltimos 12 meses, e apenas em espcimes respiratrios, circunstncias em que mostraram
melhor rendimento quanto a sua acurcia. No se aplicam, portanto, nossa rotina de diagnstico, pois no substituem
os mtodos convencionais de deteco do bacilo.
Nenhum novo teste ou kit para diagnstico da tuberculose pulmonar ou extrapulmonar deve ser usado na rotina,
sem que ele esteja validado por instituio credenciada pelo Ministrio da Sade.
duas baciloscopias negativas, com imagem radiolgica sugestiva e achados clnicos ou outros exames
complementares que permitam ao mdico efetuar o diagnstico de tuberculose.
Ateno: Antes de se optar por um diagnstico de tuberculose pulmonar sem confirmao bacteriolgica (tuberculose
pulmonar de probabilidade), devem ser afastados os quadros agudos, especialmente os que apresentem febre.
Nesses casos, o doente ser reavaliado aps 7 a 15 dias de tratamento sintomtico ou com antibioticoterapia
inespecfica. Quando a radiologia do trax revela regresso da leso, ele deve ser classificado como portador
de infeco inespecfica; nos doentes adultos com sintomatologia crnica, deve-se afastar a possibilidade de
doena pulmonar obstrutiva crnica, cncer de pulmo, micoses pulmonares, outras pneumopatias crnicas e
infeco pelo HIV ou aids.
Tuberculose extrapulmonar
A tuberculose pode ainda se expressar por formas disseminadas como a miliar ou extrapulmonares (classificadas
segundo a localizao: pleural, ganglionar perifrica, steo-articular, geniturinria, meningoenceflica e assim por diante),
com base nos achados clnicos e em exames complementares que permitam ao mdico diagnosticar tuberculose.
Pulmonar
O diagnstico, na prtica, segundo um sistema de contagem de pontos, est sumariado no quadro da pg. 14*,
baseado em similares publicados na literatura nas ltimas dcadas.
As manifestaes clnicas podem ser variadas. O dado que chama ateno na maioria dos casos a febre,
habitualmente moderada, persistente por mais de 15 dias e freqentemente vespertina. So comuns irritabilidade, tosse,
perda de peso, sudorese noturna, s vezes profusa; a hemoptise rara. Muitas vezes, a suspeita de tuberculose feita em
casos de pneumonia que no vm apresentando melhora com o uso de antimicrobianos para germes comuns. H predomnio
da localizao pulmonar sobre as demais formas de tuberculose, isto , as formas extrapulmonares.
Os achados radiogrficos mais sugestivos da tuberculose pulmonar so: adenomegalias hilares e/ou paratraqueais
(gnglios mediastnicos aumentados de volume); pneumonias com qualquer aspecto radiolgico, de evoluo lenta, s vezes
associadas a adenomegalias mediastnicas, ou que cavitam durante a evoluo; infiltrado nodular difuso (padro miliar).
Sempre deve ser feito o diagnstico diferencial com tuberculose, em crianas com pneumonia de evoluo lenta, isto ,
quando o paciente vem sendo tratado com antibiticos para germes comuns sem apresentar melhora aps duas semanas.
A histria de contgio com adulto tuberculoso, bacilfero ou no, deve ser valorizada, principalmente nas crianas
at a idade escolar.
O teste tuberculnico pode ser interpretado como sugestivo de infeco pelo M. tuberculosis quando superior a
10mm em crianas no vacinadas com BCG ou vacinadas h mais de dois anos; ou superior a 15mm em crianas
vacinadas com BCG h menos de dois anos. No caso de crianas que receberam revacinao BCG, esta interpretao
discutvel.
Em crianas at cinco anos que estejam internadas para investigao de tuberculose, pode ser tentada a realizao
de cultura para M. tuberculosis em espcime de lavado gstrico. Em servios ambulatoriais, o lavado gstrico no
recomendado. O exame de escarro (baciloscopia e cultura), em geral, s possvel a partir dos cinco ou seis anos.
Dependendo do quadro clnico-radiolgico apresentado pela criana, podem ser necessrios outros mtodos
diagnsticos, tais como broncoscopia, punes e at mesmo bipsia pulmonar por toracotomia. Nestas condies, alm
de exame bacteriolgico, pode-se proceder a exame cito ou histopatolgico, para aumentar a chance de positividade.
Algumas localizaes extrapulmonares da tuberculose so mais freqentes na infncia, como gnglios perifricos,
pleura, ossos e meninges.
A tuberculose do aparelho digestivo (peritonite e intestinal), a pericardite, a geniturinria e a cutnea so mais raras.
A tuberculose ganglionar perifrica acomete com freqncia as cadeias cervicais e geralmente unilateral, com
adenomegalias de evoluo lenta, superior a trs semanas. Os gnglios tm consistncia endurecida e podem fistulizar
(escrfula ou escrofuloderma). comum a suspeita de tuberculose em casos de adenomegalia que no responderam ao
uso de antibiticos.
A meningoencefalite tuberculosa costuma cursar com fase prodrmica de uma a oito semanas, quase sempre com
febre, irritabilidade, paralisia de pares cranianos e pode evoluir com sinais clnicos de hipertenso intracraniana, como
vmitos, letargia e rigidez de nuca. O liquor claro, com glicose baixa e predomnio de mononucleares. O teste tuberculnico
pode ser no reator, pois a forma anrgica.
A forma osteoarticular mais encontrada situa-se na coluna vertebral, constituindo-se no Mal de Pott. Cursa com
dor no segmento atingido e posio antlgica nas leses cervicais e torcicas, paraplegias e gibosidade.
A tuberculose pode comprometer ao mesmo tempo, mais de um orgo no sistema em um mesmo paciente.
Legenda: pts = pontos; Esta interpretao no se aplica a revacinados em BCG; ** SISVAN - Sistema de Vigilncia Alimentar e Nutricional (MS/1997).
Fontes: Stegen G., Jones K., Kaplan P. (1969) Pediatr 42:260-3; Tijidani O et al (1986 Tubercle 67:269-81; crofton J et al (1992), Londres. Macmillan p; 29., adaptado por SantAnna C. C.
3. TTratamento
ratamento
A tuberculose uma doena grave, porm curvel em praticamente 100% dos casos novos, desde que obedecidos
os princpios da moderna quimioterapia.
A associao medicamentosa adequada, as doses corretas, e o uso por tempo suficiente, com superviso da tomada
dos medicamentos so os meios para evitar a persistncia bacteriana e o desenvolvimento de resistncia s drogas,
assegurando, assim, a cura do paciente.
O tratamento dos bacilferos a atividade prioritria de controle da tuberculose, uma vez que permite anular
rapidamente as maiores fontes de infeco.
O tratamento para caso suspeito de tuberculose sem comprovao bacteriolgica deve ser iniciado aps tentativa
de tratamento inespecfico, com antibitico de largo espectro, sem melhora dos sintomas. Uma vez iniciado o tratamento,
ele no deve ser interrompido, salvo aps uma rigorosa reviso clnica e laboratorial que determine mudanas de diagnstico.
Compete aos servios de sade prover os meios necessrios para garantir que todo indivduo com diagnstico de
tuberculose venha a ser, sem atraso, adequadamente tratado.
O tratamento ser desenvolvido sob regime ambulatorial, supervisionado, com pelo menos trs observaes semanais
da tomada dos medicamentos nos primeiros dois meses e uma observao por semana at o seu final.
A superviso poder ser realizada de forma direta na unidade, no local de trabalho e na residncia do paciente por
meio de visitador sanitrio ou agente comunitrio de sade. A unidade de sade pode identificar lderes comunitrios ou
responsveis familiares que auxiliem na superviso do tratamento.
Nas formas pulmonar negativa e extrapulmonar (exceto a meningoenceflica), o regime poder ser ou no
supervisionado. Neste caso, devem ser adotadas medidas estimuladoras da adeso dos pacientes ao tratamento e utilizados
mtodos de verificao do uso correto das drogas.
A hospitalizao admitida somente em casos especiais e de acordo com as seguintes prioridades:
Meningoencefalite.
Indicaes cirrgicas em decorrncia da tuberculose.
Complicaes graves da tuberculose.
Intolerncia medicamentosa incontrolvel em ambulatrio.
Intercorrncias clnicas e/ou cirrgicas graves.
Estado geral que no permita tratamento em ambulatrio.
Em casos sociais, como ausncia de residncia fixa ou grupos com maior possibilidade de abandono,
especialmente se for um caso de retratamento ou falncia.
O perodo de internao deve ser reduzido o mnimo possvel, devendo limitar-se ao tempo suficiente apenas para
atender s razes que determinaram sua indicao, independentemente do resultado do exame bacteriolgico, procurando-
se no estend-lo alm da primeira fase do tratamento.
Em todos os esquemas, a medicao de uso dirio e dever ser administrada de preferncia em uma nica tomada.
Esquemas de tratamento intermitente, com doses adequadas a este tipo de regime, sempre supervisionados, podero
ser utilizados aps a fase inicial diria, sob a responsabilidade das coordenaes estaduais.
Ateno especial deve ser dada ao tratamento dos grupos considerados de alto risco de toxicidade, constitudo por
pessoas com mais de 60 anos, em mau estado geral, alcoolistas, infectadas pelo HIV, em uso concomitante de drogas
Para efeito de indicao de esquemas teraputicos, consideram-se sem tratamento anterior ou virgem de tratamento
(VT) os pacientes que nunca se submeteram quimioterapia antituberculosa, ou a fizeram por apenas 30 dias.
Define-se como tratamento anterior (retratamento) a prescrio de um esquema de drogas para o doente j
tratado por mais de 30 dias e a menos que cinco anos, que venha a necessitar de nova terapia por recidiva aps cura (RC)
ou retorno aps abandono (RA).
Considera-se recidiva o doente de tuberculose que j se tratou anteriormente e recebeu alta por cura, desde que o
intervalo entre a data da cura e a data do diagnstico da recidiva no ultrapassem cinco anos. Se esse intervalo exceder
cinco anos, o caso considerado como caso novo e o tratamento preconizado o Esquema I.
O paciente que retorna ao sistema aps abandono deve ter a atividade de sua doena confirmada por nova investigao
diagnstica por baciloscopia e cultura, antes da reintroduo do retratamento.
Entende-se por falncia a persistncia da positividade do escarro ao final do tratamento. So tambm classificados como caso
de falncia os doentes que, no incio do tratamento, so fortemente positivos (++ ou +++) e mantm essa situao at o 4 ms,
ou aqueles com positividade inicial seguida de negativao e nova positividade por dois meses consecutivos, a partir do 4 ms de
tratamento. O aparecimento de poucos bacilos no exame direto do escarro, na altura do quinto ou sexto ms, isoladamente, no
significa, necessariamente, falncia do esquema, em especial se acompanhado de melhora clnico-radiolgica. Neste caso, o paciente
ser seguido com exames bacteriolgicos. O tratamento, se preciso, ser prolongado por mais trs meses, perodo em que o caso
deve ser redefinido ou concludo. Em pacientes com escarro negativo e evoluo clnico-radiolgica insatisfatria, o prolongamento
do tratamento por mais trs meses pode ser uma opo para evitar mudanas precipitadas para esquemas mais prolongados e de
menor eficcia. Sempre que possvel, deve-se consultar uma unidade de referncia antes de se decidir por este prolongamento.
Recomenda-se a realizao de cultura e de teste de sensibilidade s drogas previamente ao incio de quimioterapia
nos casos com critrios de falncia.
O Esquema III deve ser realizado preferencialmente em unidades mais complexas. Sempre que possvel, deve-se
realizar o teste de sensibilidade s drogas no incio do tratamento para definir claramente a possibilidade de sucesso
deste Esquema ou sua modificao.
Casos de falncia do Esquema III devem ser considerados como portadores de tuberculose multirresistente (TBMR)
e encaminhados para unidades de referncia capacitadas para o acompanhamento deste tipo de pacientes. Nessas unidades,
sero indicados regimes especiais, com esquemas mais adequados de drogas alternativas, segundo orientao dos peritos
em quimioterapia da Coordenao Nacional de Pneumologia Sanitria e Centro de Referncia Professor Hlio Fraga. Para
Observaes: a) As drogas devero ser administradas preferencialmente em jejum, em uma nica tomada ou, em caso de intolerncia digestiva, junto com uma refeio.
b) O tratamento das formas extrapulmonares (exceto a meningoenceflica) ter a durao de seis meses. Em casos individualizados cuja evoluo clnica inicial
no tenha sido satisfatria, com a colaborao de especialistas das reas, o tempo de tratamento poder ser prolongado, na sua segunda fase, por mais trs
meses (2RHZ/7RH). As condutas particulares a essa situao so apresentadas no quadro da pg. 24.
c) No tratamento da associao tuberculose e HIV, independentemente da fase de evoluo da infeco viral, o tratamento ser de seis meses.
Esquema I R (esquema bsico reforado em atambutol) 2RHZE/4RHE
Inicado nos casos de recidiva aps cura ou retorno aps abandono do Esquema I
FUNASA - outubro/2002 - pg. 23
Observaes: a) Os casos de recidiva de esquemas alternativos por toxicidade ao Esquema I devem ser avaliados para prescrio de Esquema Individualizado.
b) O paciente que apresentar alterao da viso dever ser encaminhado para uma unidade de referncia, com o objetivo de avaliar o uso do etambutol.
FUNASA - outubro/2002 - pg. 24
Esquema II 2RHZ/7RH
Indicado para a forma meningoenceflica da tuberculose
Observaes: a) Nos casos de concomitncia entre tuberculose meningoenceflica e qualquer outra localizao, usar o Esquema II.
b) Nos casos de tuberculose meningoenceflica em qualquer idade, recomenda-se o uso de corticosterides (prednisona, dexametazona ou outros) por um
perodo de um a quatro meses, no incio do tratamento.
c) Na criana, a prednisona administrada na dose de 1 a 2 mg/kg de peso corporal, at a dose mxima de 30 mg/dia. No caso de se utilizar outro corticosteride,
aplicar a tabela de equivalncia entre eles.
d) A fisioterapia na tuberculose meningoenceflica dever ser iniciada o mais cedo possvel.
Esquema III 3SZEEt/9EEt
Indicado nos casos de falncia de tratamento com Esquema I e Esquema IR
Observaes: a) A estreptomicina deve ser usada por via intramuscular (IM). Em situaes especiais, pode ser aplicada por via endovenosa (EV), diluda a 50 ou 100 ml de
FUNASA - outubro/2002 - pg. 25
Os pacientes que no se curam aps tratamento com os esquemas padronizados pelo MS, portadores, em geral, de
bacilos resistentes a mais de duas drogas, incluindo R e H, constituem um grupo de doentes classificados no Consenso
Brasileiro de Tuberculose, em 1997, como portadores de tuberculose multirresistente (TBMR). A este grupo so agregados
os pacientes que apresentam resistncia primria a R, H e a outras drogas utilizadas, geralmente a S e/ou E.
Estes pacientes e seus familiares sero atendidos por equipe multiprofissional especializada, em Centros de Referncia
que cumpram as normas de biossegurana e sejam credenciados, para este fim, pelas coordenadorias municipais e
estaduais de tuberculose. L recebero, gratuitamente, o esquema medicamentoso alternativo disponibilizado pelo Ministrio
da Sade, composto por uma combinao das seguintes drogas, de acordo com o resultado do teste de sensibilidade:
amicacina, ofloxacina, terizidona, etambutol e clofazimina.
Um esquema alternativo, com regime de cinco drogas e 18 meses de durao, objeto de uma experincia
multicntrica que se desenvolve, h quatro anos, sob a coordenao do Centro de Referncia Prof. Hlio Fraga, visando a
estabelecer experincia brasileira neste campo, que possa subsidiar a eventual adoo de um esquema para TBMR. At
aqui, foram tratados cerca de 350 pacientes, com uma taxa mdia de 60% de resultados favorveis.
O tratamento da TBMR ser supervisionado, preferencialmente, com o paciente hospitalizado na fase inicial, e
iniciado aps resultado do teste de sensibilidade, devendo-se estimular intervenes como visita domiciliar e oferecer
incentivos para o fornecimento de cesta bsica e transporte urbano.
Como critrio de alta se exige que, aps duas culturas negativas sucessivas para micobactrias, o paciente permanea
fazendo uso dirio das drogas pelo menos por 12 meses, cumprindo um tempo total de tratamento igual ou superior a 18 meses.
Para acompanhar a tendncia e controlar o problema da TBMR, estabeleceu-se um sistema de vigilncia
epidemiolgica, controlado pelo Centro de Referncia Prof. Hlio Fraga. O controle implica armazenamento dos
medicamentos em uso e sua liberao contra o recebimento da Ficha Individual de Notificao de Caso de TBMR, oriunda
das secretarias estaduais de sade, e a confirmao dos dados pelo critrio de Caso de TBMR pelo teste de sensibilidade.
(Ver Fluxograma abaixo).
Centro de Referncia
Municipal, Estadual ou Lacen
Federal Cultura / TS
SES/SMS/CR
Notificao VE
Este sistema independente
da notificao Sinan que
encerra o caso como TBMR CRPHF(*)
A conduta dos casos de tuberculose associada com infeco pelo HIV, em indivduos adultos e adolescentes, vem
sendo estabelecida pela rea Tcnica de Pneumologia Sanitria e Coordenao Nacional de DST e Aids. A seguir reproduz-
se a ltima atualizao das recomendaes elaborada com a participao do Comit Assessor para Co-Infeco HIV-
Tuberculose.
Com o uso disseminado da terapia anti-retroviral combinada potente, aps o advento dos Inibidores da Protease
(IP) e Inibidores da Transcriptase Reversa No-Nucleosdeos (ITRNN), a morbimortalidade relacionada ao HIV sofreu
profundas transformaes, com mudana radical na ocorrncia e no prognstico das complicaes oportunistas mais
comuns. Estudos recentes mostram que o risco de adoecimento por tuberculose em indivduos HIV+ reduziu-se em
aproximadamente 10 vezes; e que a taxa de ocorrncia de casos de tuberculose em pacientes atendidos pelos servios
especializados em DST/aids no Brasil apresentou uma reduo de at 75%, quando comparada aos ndices encontrados
antes do advento da terapia anti-retroviral combinada.
A Rifampicina (RMP) considerada uma das principais drogas no tratamento da tuberculose. Esquemas que
incluem a sua utilizao apresentam taxa de sucesso teraputico da ordem de 95%, quando adequadamente utilizados.
Contudo, a utilizao concomitante da RMP com a maioria dos IP e/ou ITRNN promove importante interao farmacolgica
no sistema microssomal heptico e da parede intestinal, podendo provocar reduo significativa dos nveis sricos desses
anti-retrovirais e, conseqentemente, aumentar o risco de desenvolvimento de resistncia do HIV ao esquema anti-
retroviral em uso. A utilizao de esquemas alternativos para o tratamento da tuberculose sem RMP, apesar de eficaz do
ponto de vista bacteriolgico, tem se mostrado com efetividade teraputica global reduzida pela maior complexidade do
esquema, maior dificuldade de adeso ao uso de medicao injetvel (estreptomicina) e tempo mais prolongado de
tratamento. Nessas situaes, pode haver prejuzo para o paciente co-infectado, tanto pela no utilizao de IP e/ou ITRNN
no esquema anti-retroviral, como pela no incluso da RMP no esquema antituberculose.
Entretanto, estudos farmacocinticos sugerem que a RMP pode ser utilizada concomitantemente com alguns anti-
retrovirais em pacientes HIV+ com tuberculose, desde que estes pacientes sejam tratados com esquemas que contenham
efavirenz (EFZ) ou a associao saquinavir + ritonavir (SQV/RTV), sem necessidade de ajuste nas dosagens habituais. At
o presente momento, embora alguns estudos de menor porte recomendem aumento da dose de EFZ para 800mg/dia, a
literatura carece de anlises que avaliem a toxicidade ou a eficcia clnica do EFZ nesta dosagem, em associao com
outras drogas anti-retrovirais. Portanto, no est autorizado o seu uso de rotina nessa posologia. Alguns estudos recentes
sugerem, em algumas situaes, que o uso do Ritonavir em sua posologia convencional (1.200mg/dia) e como nico IP
do esquema anti-retroviral pode ser considerado como opo de utilizao concomitante com a RMP, embora investigaes
farmacocinticas conclusivas e avaliao do risco de hepatotoxicidade com essa associao ainda no estejam disponveis.
Ademais, recomenda-se que o uso dessas associaes em pacientes portadores da co-infeco HIV/tuberculose seja feito
de forma criteriosa, com a orientao e/ou superviso de profissional mdico com experincia no tratamento de ambas
as doenas e com cuidadoso acompanhamento clnico-laboratorial. Deve-se ter especial ateno para a possibilidade de
falha no tratamento da tuberculose, falha no tratamento anti-retroviral, reaes paradoxais da tuberculose e efeitos
colaterais e/ou txicos, especficos ou sinrgicos, causados pela associao das drogas anti-retrovirais e antituberculose
utilizadas nessa situao.
Apesar de ser considerada uma doena oportunista, a tuberculose de ocorrncia tpica, com padro clnico-
radiolgico de acometimento apical, no caracteriza necessariamente comprometimento significativo da imunidade ou
falha da terapia anti-retroviral porventura instituda. O adoecimento por tuberculose, freqentemente, promove o fenmeno
de transativao heterloga do HIV, com elevao da carga viral em pacientes HIV+ e diminuio da contagem de clulas
T-CD4+, ambas transitrias e dependentes da atividade da doena. Isso dificulta a interpretao desses parmetros para
incio e/ou seleo de esquema anti-retroviral, na vigncia de tuberculose ativa sem tratamento especfico. Estudos
recentes sugerem, ainda, que o tratamento isolado da tuberculose em pacientes co-infectados pelo HIV e que no esto
em uso de ARV, reduz, por si s, a carga viral plasmtica. Assim, considerando-se que a terapia anti-retroviral no uma
emergncia mdica, sugere-se aguardar a estabilizao do quadro clnico. Idealmente, procede-se a uma avaliao da
contagem da clulas T-CD4+ e quantificao da carga viral aps 30 e 60 dias do incio da terapia antituberculosa,
utilizando-se tais parmetros para indicar a terapia anti-retroviral.
Paciente HIV+, virgem de tratamento para tuberculose, com Tratar a tuberculose durante seis meses, utilizando o
contagem de clulas T-CD4+ entre 200 e 350 clulas/mm3 e Esquema I (1) recomendado pelo Ministrio da Sade;
carga viral para HIV <100.000 cpias/ml (aps estabilizao e, caso indicado, iniciar ou substituir o tratamento anti-
do quadro clnico de tuberculose (2)). retroviral por um dos seguintes esquemas compatveis
com uso concomitante de RMP (4):
(5)
ZDV + 3TC + ABC
(6,8)
2 ITRN + EFZ
(6)
2 ITRN + SQV/RTV
Paciente HIV+, virgem de tratamento para tuberculose, com Tratar a tuberculose durante seis meses, utilizando o
contagem de clulas T-CD4+ entre 200 e 350 clulas/mm3 Esquema I(1) recomendado pelo Ministrio da Sade;
e carga viral para HIV >100.000 cpias/ml (aps estabilizao e, caso indicado, iniciar ou substituir o tratamento
do quadro clnico de tuberculose (2)). anti-retroviral por um dos seguintes esquemas
compatveis com uso concomitante de RMP (4):
(5)
ZDV + 3TC + ABC
(6,8)
2 ITRN + EFZ
(6)
2 ITRN + SQV/RTV
Paciente HIV+, virgem de tratamento para tuberculose, com Tratar a tuberculose durante seis meses, utilizando o
contagem de clulas T-CD4+ abaixo de 200 clulas/mm3 Esquema I(1) recomendado pelo Ministrio da Sade;
(aps estabilizao do quadro clnico de tuberculose (2)). e, caso indicado, iniciar ou substituir o tratamento
anti-retroviral por um dos seguintes esquemas
compatveis com uso concomitante de RMP (4):
(6,8)
2 ITRN + EFZ
(6)
2 ITRN + SQV/RTV
Paciente HIV+ com meninigoencefalite tuberculosa. Tratar a tuberculose durante nove meses, utilizando o
Esquema II (7) recomendado pelo Ministrio da
Sade; e iniciar ou substituir a terapia anti-retroviral
por esquemas compatveis com uso concomitante de
RMP, a serem escolhidos conforme parmetros de
contagem de clulas T-CD4+ e carga viral para
pacientes HIV+ virgens de tratamento para
tuberculose(2,4,5,6,8).
Paciente HIV+ em situao de retratamento para tuberculose. Tratar a tuberculose durante seis meses, utilizando o
Esquema I Reforado IR (9), recomendado pelo
Ministrio da Sade e iniciar ou substituir a terapia
anti-retroviral por esquemas compatveis com uso
concomitante de RMP, a serem escolhidos conforme
parmetros de contagem de clulas T-CD4+ e carga
viral para pacientes HIV+ virgens de tratamento para
tuberculose (2,4,5,6,7,8,10).
Paciente HIV+ em situao de falha a tratamento anterior Tratar a tuberculose durante 12 meses, utilizando o
para tuberculose. Esquema III (11) recomendado pelo Ministrio da
Sade; e iniciar ou substituir o tratamento anti-
retroviral pelo esquema considerado mais adequado
do ponto de vista imunolgico e virolgico (2,4,5,6,7,8,10).
Paciente HIV+ com tuberculose multidroga-resistente. Encaminhar aos servios de referncia em tuberculose,
para avaliao de especialista e uso de esquemas
especiais.
Siglas: ZDV = Zidovudina; 3TC = Lamivudina; ABC = Abacavir; EFZ = Efavirenz; RTV = Ritonavir; SQV = Saquinavir; ITRN = Inibidor da Transcriptase
Reversa Anlogo de Nucleosdeo; ITRNN = Inibidor da Transcriptase Reversa No-Anlogo de Nucleosdeo; IP = Inibidores da Protease.
1. Dois meses iniciais com R+H+Z, seguidos de quatro meses com R+H (2RHZ/4RH).
2. O adoecimento por tuberculose, freqentemente, promove a elevao da carga viral e a diminuio da contagem
de clulas T-CD4+ em pacientes HIV+. Sugere-se iniciar a terapia antituberculose, aguardar a estabilizao
clnica do quadro e depois utilizar esses exames na avaliao da indicao de terapia anti-retroviral. Para a
escolha da opo de tratamento deve-se tambm avaliar o risco de toxicidade e a capacidade de adeso do
paciente para ambos tratamentos, considerando a possibilidade de utilizar esquemas anti-retrovirais menos
complexos ou mesmo a postergao do incio do tratamento anti-retroviral naqueles pacientes com quadros de
imunodeficincia menos graves.
A maioria dos pacientes submetidos ao tratamento de tuberculose consegue completar o tempo recomendado sem
sentir qualquer efeito colateral relevante. Os fatores relacionados s reaes so multifatoriais; todavia, os maiores
determinantes destas reaes se referem dose, aos horrios de administrao da medicao, idade, ao estado nutricional,
ao alcoolismo, s condies da funo heptica e renal e co-infeco pelo HIV.
Intolerncia gstrica, manifestaes cutneas variadas, ictercia e dores articulares so os efeitos mais descritos
durante o tratamento com o Esquema I. Os pacientes devem ser advertidos sobre estas possibilidades e, caso se manifestem,
orientados a procurar imediatamente o mdico. O paciente que apresente algum destes para-efeitos, deve ter consulta de
controle aprazada para, no mximo, duas semanas e a conduta est sumariada no quadro abaixo, conforme a classificao:
efeitos menores e efeitos maiores. Os efeitos menores ocorrem entre 5% a 20% dos casos e so assim classificados os que
no implicam modificao imediata do esquema padronizado; os efeitos maiores que implicam interrupo ou alterao
do tratamento e so menos freqentes em torno de 2%, podendo chegar a 8% em servios especializados.
Efeitos menores
EFEITO DROGA CONDUTA
Irritao gstrica
Todas as drogas usadas no tratamento de tuberculose podem causar irritao gstrica. A isoniazida combinada
com a rifampicina e com a pirazinamida so as drogas mais freqentemente implicadas com irritao gstrica. So
referidas nuseas, pirose, epigastralgia que, na maioria das vezes, ocorrem na primeira fase do tratamento.
Conduta
As drogas usadas nos esquemas de tratamento da tuberculose apresentam interaes entre si e com outras drogas
que aumentam o risco de hepatotoxicidade. Em pequeno percentual dos pacientes, observa-se, nos dois primeiros meses
de tratamento, elevao assintomtica dos nveis sricos das enzimas hepticas, seguida de normalizao espontnea, sem
qualquer manifestao clnica e sem necessidade de interrupo ou alterao do esquema teraputico. importante
considerar o peso do paciente quando se indicar a dose do medicamento.
O tratamento s dever ser interrompido quando os valores das enzimas atingirem trs vezes o seu valor normal,
com incio de sintomas ou logo que a ictercia se manifeste, encaminhando o doente a um servio de maior poder
resolutivo para acompanhamento clnico e laboratorial, alm da adequao do tratamento, caso seja necessrio. Se, aps
a interrupo do tratamento, houver reduo dos nveis sricos das enzimas hepticas e resoluo dos sintomas, indica-
se a reintroduo do Esquema I, da seguinte maneira:
Ictercia sem aumento srico das enzimas hepticas iniciar o tratamento com rifampicina, acrescentar
isoniazida, e por ltimo, pirazinamida, com intervalo de trs dias entre elas.
Ictercia com aumento srico das enzimas hepticas iniciar o tratamento com isoniazida, acrescentar rifampicina
e, por ltimo, pirazinamida, com intervalo de trs dias entre elas, ou substituir o Esquema I por um esquema
alternativo: estreptomicina/etambutol/isoniazida (SEH) ou estreptomicina/etambutol/ofloxacina (SEO), ambos
por um perodo mnimo de 12 meses de tratamento.
Hiperuricemia e artralgia
A hiperuricemia causa de graves problemas renais: nefrolitase, nefropatia por uratos ou por cido rico que
podem evoluir com insuficincia renal.
A hiperuricemia assintomtica um efeito adverso, freqente durante o uso da pirazinamida e em menor freqncia
com o uso do etambutol, sendo, nestes casos, a gota uma manifestao rara.
As artralgias, quando no relacionadas hiperuricemia, so freqentemente associadas ao uso da pirazinamida.
A artrite descrita com uso de isoniazida; no entanto, no se caracteriza como efeito adverso comum.
Conduta
A neuropatia perifrica associada ao uso da isoniazida em cerca de 17% dos pacientes que utilizam doses
maiores de 300mg/dia e em menor freqncia ao uso do etambutol.
A neurite tica se manifesta com reduo do campo visual ou reduo da acuidade ou da viso de cores;
incomum durante o uso da isoniazida e est relacionada ao etambutol, em geral em doses altas ou por uso prolongado.
Os distrbios do comportamento, as alteraes do ritmo do sono, a reduo da memria e as psicoses j foram
descritas durante o uso da isoniazida. A crise convulsiva e o coma so descritos pela ingesto excessiva da isoniazida.
A toxicidade acstica (ou vestibular) complicao relacionada ao uso da estreptomicina.
O alcoolismo, a diabetes mellitus, a desnutrio e a uremia so fatores predisponentes para todas as manifestaes
neurolgicas e psiquitricas aqui relacionadas.
A suplementao de piridoxina pode amenizar os sintomas de neuropatia perifrica sem interferir no efeito
antibacteriano. Nos casos de efeitos mais graves como, por exemplo, crise convulsiva, o paciente deve ter a medicao
imediatamente interrompida e ser encaminhado unidade de maior resoluo.
Paciente em uso de etambutol deve ser orientado a procurar a unidade de sade, caso perceba qualquer alterao
na acuidade visual; e aquele paciente em uso de estreptomicina dever informar sobre perda de equilbrio, zumbidos ou
reduo da acuidade auditiva.
Nefrotoxicidade
A nefrite intersticial descrita durante o uso da rifampicina ou da pirazinamida (por depsitos de cristais de uratos)
e a rabdomilise com conseqente mioglobinria observada como complicao ao uso da pirazinamida so causas de
insuficincia renal aguda, identificada por oligria e algumas vezes exantema e febre. Exame do sedimento urinrio,
bioqumica srica e hemograma realizados regularmente podem auxiliar na identificao precoce do problema.
A nefrotoxicidade devida ao uso de estreptomicina menos freqente do que com outros aminoglicosdeos.
Alteraes hematolgicas
Outras reaes
Febre, adenomegalia, exantema, acne, sndrome semelhante a do Lupus Eritematoso sistmico so descritas durante
o uso da isoniazida.
Pacientes que usam rifampicina irregularmente podem queixar-se de falta de ar ou de uma sndrome semelhante
gripe caracterizada por cefalia, mialgia, tonteira, febre com calafrios e dor nos ossos ou choque.
Conduta
Nos casos de falta de ar ou choque, a rifampicina deve ser imediatamente interrompida. Em geral, a sndrome
gripal regride com a regularizao das doses; em casos graves recomenda-se a sua interrupo.
Hepatopatas
A rifampicina uma droga metabolizada no fgado e excretada principalmente pela via biliar. Admite-se que dois
teros da dose sejam eliminados pela bile. O restante da dose no metabolizada reabsorvido no intestino, aumentando
progressivamente o nvel srico at que, ao fim de aproximadamente 14 dias, ocorre produo de enzimas que estimulam
o metabolismo da prpria rifampicina.
Nos hepatopatas moderados e graves, h reduo da metabolizao da rifampicina, aumentando a quantidade do antibitico
livre que segue para o intestino para ser reabsorvido, aumentando assim o seu nvel srico. Portanto, nos alcolatras, cirrticos,
nos pacientes com hepatite aguda ou crnica, o uso da rifampicina dever ser evitado; nos casos em que seu uso indispensvel,
a dose dever ser reduzida em 30% a 40%.
Nefropatas
Nos pacientes nefropatas, necessrio conhecer o clearance da creatinina antes de iniciar o esquema teraputico,
para que seja realizado o ajuste das doses.
Pulmonares inicialmente positivos. A alta por cura ser dada quando, ao completar o tratamento, o paciente:
a) apresentar duas baciloscopias negativas (cura bacteriolgica comprovada);
b) no tiver realizado o exame de escarro por ausncia de expectorao, e tiver alta com base em dados clnicos
e exames complementares (cura clnica no comprovada bacteriologicamente).
Pulmonares inicialmente negativos ou extrapulmonares. A alta por cura ser dada quando for completado o
tratamento e com base em critrios clnicos, radiolgicos e outros exames complementares.
Ser dada ao doente que deixou de comparecer Unidade por mais de 30 dias consecutivos, aps a data prevista
para seu retorno; nos casos de tratamento supervisionado, o prazo de 30 dias conta a partir da ltima tomada da droga.
Ser dada por ocasio do conhecimento da morte do paciente, durante o tratamento e independentemente da causa.
Ser dada quando houver persistncia da positividade do escarro ao final do tratamento. Os doentes que no incio
do tratamento so fortemente positivos (+ + ou + + +) e mantm essa situao at o quarto ms, ou com positividade
inicial seguida de negativao e nova positividade por dois meses consecutivos, a partir do quarto ms de tratamento, so
tambm classificados como caso de falncia. O aparecimento de poucos bacilos (+) no exame direto do escarro, na
altura do quinto ou sexto ms isoladamente, no significa, necessariamente, falncia de esquema. O paciente dever ser
acompanhado com exames bacteriolgicos para melhor definio.
Observao: Quando o caso for encerrado por falncia e o paciente iniciar novo tratamento, dever ser registrado
como caso de retratamento no livro de Registro e Controle de Tratamento dos Casos de Tuberculose.
Entretanto, este caso no dever ser notificado novamente.
Ser dada quando o doente for transferido para outro servio de sade. A transferncia deve ser processada pelo
documento que informar sobre o diagnstico e o tratamento realizado at aquele momento. Deve-se buscar a confirmao
de que o paciente compareceu unidade para a qual foi transferido e o resultado do tratamento, no momento da
avaliao da coorte. S sero considerados transferidos aqueles pacientes cujo resultado do tratamento desconhecido.
A maioria dos casos curados no necessita de controle ps-tratamento, devendo-se orientar o paciente a retornar
Unidade apenas se surgirem sintomas semelhantes aos do incio da doena.
Alguns casos especiais justificam um ou mais controles aps o final do tratamento. So eles: pacientes portadores
do HIV/aids e outras condies de imunodeficincias; os que permaneceram com graves seqelas anatmicas ou funcionais;
os que tiveram graves efeitos adversos durante toda a evoluo da terapia, sem comprovao bacteriolgica da cura.
4. Preveno
Todos os contatos dos doentes de tuberculose, prioritariamente dos pacientes pulmonares positivos, devem
comparecer unidade de sade para exame. No quadro abaixo, apresenta-se a conduta para exame dos contatos. Quando
diagnosticada a tuberculose em crianas, a equipe de sade dever examinar os contatos adultos para busca do possvel
caso fonte. Aps serem examinados e no sendo constatada tuberculose-doena, deve-se orient-los a procurarem a
unidade de sade, em caso de aparecimento de sintomatologia respiratria.
Adulto
Assintomtico** Sintomtico
Examesdeescarro
Orientao
Positivo Negativo
Tratamento Orientao
Crianas
at15anos
Novacinadas Vacinadas
BCG
RaioXtorax Sugestivode Normalesem
TB+sintomas sintomas
clnicos clnicos
Sugestivode Normalesem
TB+sintomas sintomas Tratamento Orientaomedicao
clnicos clnicos sintomtica
acompanhamento
Tratamento Quimioprofilaxia
*Quando houver escarro, realizar bacilocopia.
**Quando disponvel, realizar Raio X.
O BCG exerce notvel poder protetor contra as manifestaes graves da primo-infeco, como as disseminaes
hematognicas e a meningoencefalite, mas no evita a infeco tuberculosa. A proteo se mantm por 10 a 15 anos. A
vacina BCG no protege os indivduos j infectados pelo M. tuberculosis. Por isso, nos pases com elevada prevalncia de
infeco tuberculosa, como o nosso, as crianas devem ser vacinadas o quanto antes possvel, aps o nascimento. Nas
reas geogrficas com alta prevalncia de infeco por micobactrias no-tuberculosas, a margem de proteo do BCG
contra a tuberculose reduzida, razo por que nessas regies o seu rendimento baixo em termos de sade pblica.
No Brasil, a vacina BCG prioritariamente indicada para as crianas de zero a quatro anos de idade, sendo
obrigatria para menores de um ano, como dispe a Portaria n 452, de 6/12/1976, do Ministrio da Sade.
A aplicao da vacina rigorosamente intradrmica, no brao direito, na altura da insero inferior do msculo
deltide, em caso de primo-vacinao, e 1cm a 2cm acima, na revacinao. Essa localizao permite a fcil verificao da
existncia de cicatriz para efeito de avaliao do programa e limita as reaes ganglionares regio axilar. A vacina BCG
pode ser simultaneamente aplicada com outras vacinas, mesmo com as de vrus vivos.
Outros aspectos relacionados com a aplicao da vacina BCG, como conservao, material utilizado, tcnicas e
procedimentos, constam do Manual do Programa Nacional de Imunizaes.
Recomenda-se vacinar
Os recm-nascidos, sempre que possvel na maternidade, desde que tenham peso igual ou superior a 2kg e sem
interferncias clnicas.
Observao: Os recm-nascidos contatos de tuberculosos bacilferos faro previamente a quimioprofilaxia, conforme
exposto no item que trata desse procedimento preventivo.
Os recm-nascidos, filhos de mes com aids.
Crianas soropositivas para HIV ou filhos de mes com aids, desde que sejam tuberculino-negativas e que no
apresentem os sintomas dessa sndrome. Os vacinados nessas condies devero ser acompanhados pela vigilncia
epidemiolgica, nas unidades de referncia para aids.
Contatos de doentes com hansenase. Nesses casos, deve-se seguir as normas estabelecidas pelo Programa de
Controle da Hansenase.
A aplicao de duas doses da vacina BCG a todos os contatos intradomiciliares dos casos de hansenase
independentemente da forma clnica; o intervalo recomendado para a 2 dose da vacina BCG a partir de seis meses da
1 dose (considerada a cicatriz por BCG prvia como 1 dose, independentemente do tempo de aplicao). Na dvida,
aplicar as duas doses recomendadas; a aplicao da 1 dose da vacina est condicionada realizao do exame dermato-
neurolgico; na ocasio do exame dermatoneurolgico o contato deve ser bem orientado quanto ao perodo de incubao,
transmisso, sinais e sintomas da hansenase e retorno ao servio, se necessrio; todo contato deve tambm receber
orientao no sentido de que no se trata de vacina especfica para a hansenase e que prioritariamente est destinada ao
grupo de risco, contatos intradomiciliares. Em alguns casos o aparecimento de sinais clnicos de hansenase, logo aps a
vacinao, pode estar relacionado com o aumento da resposta imunolgica em indivduo anteriormente infectado.
Profissionais de Servios de Sade e novos profissionais admitidos nesses servios sero vacinados desde que
sejam negativos tuberculina. Para os profissionais lotados nos servios de sade de hansenianos, o procedimento
da vacinao obedecer s normas mencionadas no item anterior.
Observao: Sempre que houver indicao de vacinao BCG em adultos, recomenda-se o aconselhamento para a
realizao do teste de deteco do HIV.
Pesquisas diversas sobre a revacinao apuraram resultados controversos. Na maioria desses estudos, no se tem
avaliado devidamente o fato de no ter sido feita a prova tuberculnica, o que levou a incluir entre os revacinados
contingentes variveis de indivduos infectados com o M. tuberculosis ou com micobactrias no-tuberculosas.
Os resultados favorveis de outros estudos indicam que a no adoo da revacinao excluiria do benefcio dessa
profilaxia os adolescentes e jovens adultos, mais susceptveis de desenvolver tuberculose ativa.
A recomendao da revacinao BCG tem como base os resultados favorveis j disponveis na literatura, reforados
por argumentos como:
A epidemia da tuberculose agravou-se, aumentando a fora da doena.
Considerando que a proteo do BCG se esvai num prazo mdio de dez anos, impe-se reativar o sistema
imunolgico da populao exposta, a exemplo do que ocorre nos modelos experimentais da tuberculose.
Criar nova oportunidade de imunizao para aqueles que, por problemas tcnicos da aplicao da vacina em
recm-nascidos, ou por falhas de conservao, receberam nmero insuficiente de unidades bacilares viveis.
Assegurar a persistncia do BCG nos vacinados, condio indispensvel para manter a proteo por maior prazo.
Oferecer maior proteo s crianas com mais de cinco anos de idade, em que as formas primrias da tuberculose,
com destaque para a meningoencefalite, incidem significativamente; 50% dos casos de meningoencefalite
ocorrem acima dos cinco anos. Abaixo dessa idade, houve reduo significativa da incidncia, como resultado
do programa de vacinao de recm-nascidos.
A epidemia do HIV outro fator agravante da epidemia tuberculosa.
A revacinao assegura a proteo da populao at a entrada na idade adulta, por ser a mais atingida, em face
das realidades da epidemiologia da tuberculose em nosso pas.
A idade mais adequada para a revacinao BCG varivel, devido inexistncia de teste de imunidade aplicvel na
rotina dos servios de sade. Entretanto, a seleo da faixa etria deve considerar o prolongamento da imunidade pelo
menos at o incio da puberdade. Recomenda-se revacinar entre 6 e 14 anos de idade, atendendo s condies
epidemiolgicas e s possibilidades operacionais de cada regio.
Revacinar na idade escolar (6 a 14 anos), preferencialmente aos dez anos de idade. Por razes operacionais
pode ser aplicado por volta dos seis anos de idade na admisso escolar.
Revacinar independentemente de haver ou no cicatriz vacinal.
Nota: o PNI no recomenda a revacinao na populao indgena.
Relativas
Absolutas
A vacina BCG no provoca reaes gerais, tais como febre ou mal-estar. Normalmente, nos menores de um ano,
grupo prioritrio, a reao local da vacina de evoluo lenta e benigna, variando de indivduo para indivduo. Desde que
a injeo intradrmica seja corretamente aplicada, a leso vacinal evolui da seguinte forma:
em torno da segunda semana, palpa-se uma zona endurecida cujas dimenses variam de 3mm a 9mm;
da quinta a sexta semana, o centro dessa leso amolece, formando uma crosta;
quando essa crosta cai, deixa em seu local uma lcera de cerca de 2mm a 6mm de dimetro, que desaparece
lentamente, entre a oitava e a dcima-terceira semanas, deixando como resultado uma cicatriz plana, com
dimetro de 3mm a 7mm. Em alguns casos, essa cicatrizao mais demorada, podendo prolongar-se at o
quarto ms e, raramente, alm do sexto ms.
No se deve, no entanto, colocar qualquer medicamento nem cobrir a lcera resultante da leso de evoluo
normal; apenas mant-la limpa, usando gua e sabo.
O enfartamento ganglionar axilar, no supurado, pode ocorrer durante a evoluo normal da leso vacinal,
desaparecendo espontaneamente, sem necessidade de tratamento medicamentoso e/ou cirrgico (drenagem).
As complicaes da vacina BCG, aplicada por via intradrmica, so pouco freqentes. A maior parte resulta de
tcnica imperfeita, como aplicao profunda (subcutnea), inoculao de dose excessiva ou contaminao. As complicaes
mais comuns so abcessos no local da aplicao, lcera de tamanho exagerado e gnglios flutuantes e fistulados. Em caso
de eventos adversos para notificao, devem-se observar as orientaes contidas nos quadros 2.1, 2.2, 2.3 e 2.4 do
manual de Vigilncia Epidemiolgica dos Eventos Adversos Ps-vacinao, das pginas 13 a 16.
O tratamento dessas complicaes feito com a administrao de isoniazida, na dosagem de 10mg/kg de peso
(at, no mximo, 300mg), diariamente, at a regresso da leso, o que ocorre, em geral, em torno de 45 dias. Os
abcessos frios e os gnglios enfartados podem ser puncionados quando flutuantes, mas no devem ser incisados. Na
prtica de Sade Pblica, tm sido raras as complicaes decorrentes da aplicao de BCG. Quando se notar, na rotina
dos servios de sade, um aumento considervel do nmero de casos, convm rever o treinamento dos vacinadores.
A cicatriz quelide pode ocorrer em indivduos com propenso gentica, independentemente da tcnica de aplicao.
Seu aparecimento mais freqente em pessoas j infectadas ou naquelas revacinadas.
Outras complicaes, como lupus vulgaris e osteomielite so raras, no havendo registro de ocorrncia no Brasil.
Leses generalizadas so ainda mais raras e, em geral, associadas deficincia imunolgica.
Est universalmente comprovado o efeito protetor da quimioprofilaxia com isoniazida contra a tuberculose-ativa, por reduzir
entre 40% a 80% o risco de os indivduos infectados com o M. tuberculosis e tuberculino-positivos desenvolverem tuberculose-
doena. Com essa finalidade, a isoniazida no oferece perigo de desencadear resistncia do M. tuberculosis, porque o nmero deste
nas leses residuais pequeno, havendo pouqussima chance de selecionar germes mutantes naturalmente resistentes a essa droga.
A isoniazida a droga de eleio para a quimioprofilaxia porque, aps trs horas de sua administrao, a concentrao
inibitria mnima no sangue, para os bacilos tuberculosos, de 50 a 90 vezes maior que a necessria para mat-los. Alm
disso, ela tem forte poder bactericida associado ao esterilizante. a droga com menos efeitos colaterais indesejveis
e a de menor custo. Entretanto, sua aplicao em massa inexeqvel e insuficiente em termos de sade pblica, graas
ao elevado nmero de infectados pelo M. tuberculosis, que atinge mais de um tero da populao mundial, sendo, no
Brasil, em torno de 57 milhes. Outro motivo alegado para a no universalizao da quimioprofilaxia a hepatotoxicidade
da isoniazida, que aumenta com a idade.
Na atualidade, h consenso de que a quimioprofilaxia deve ser dirigida aos grupos de alto risco de tuberculose,
entre estes, especialmente, os co-infectados pelo HIV e pelo M. tuberculosis.
A quimioprofilaxia com outras drogas como a rifampicina, inclusive associada a outros quimioterpicos, no se
revela superior isoniazida em termos de eficcia. O uso da rifampicina no apresenta vantagem comprovada para a
adeso ao tratamento.
Indicaes da quimioprofilaxia
a) Recm-nascidos coabitantes de foco tuberculoso ativo. A isoniazida administrada por trs meses e, aps esse
perodo, faz-se a prova tuberculnica. Se a criana for reatora, a quimioprofilaxia deve ser mantida por mais
trs meses; seno, interrompe-se o uso da isoniazida e vacina-se com BCG.
b) Crianas menores de 15 anos, sem sinais compatveis com tuberculose ativa, contato de tuberculosos bacilferos,
no vacinadas com BCG e reatores tuberculina de 10 e mais mm; crianas vacinadas com BCG, mas com
resposta tuberculina igual ou superior a 15mm.
Observao: Na eventualidade de contgio recente, a sensibilidade tuberculina pode no estar exteriorizada, sendo
negativa a resposta tuberculina. Deve-se, portanto, nesse caso, repetir a prova tuberculnica entre 40 e
60 dias. Se a resposta for positiva, indica-se a quimioprofilaxia; se negativa, vacina-se com BCG.
c) Indivduos com viragem tuberculnica recente (at 12 meses), isto , que tiveram um aumento na resposta
tuberculnica de, no mnimo, 10mm.
d) Populao indgena. Neste grupo, a quimioprofilaxia est indicada em todo o contato de tuberculoso bacilfero,
reator forte ao PPD, independentemente da idade e do estado vacinal, aps avaliao clnica e afastada a
possibilidade de tuberculose-doena, por baciloscopia e pelo exame radiolgico.
e) Imunodeprimidos por uso de drogas ou por doenas imunodepressoras e contatos intradomiciliares de
tuberculosos, sob criteriosa deciso mdica.
f) Reatores fortes tuberculina, sem sinais de tuberculose ativa, mas com condies clnicas associadas a alto
risco de desenvolv-la, como:
Alcoolismo.
Diabetes melitus insulinodependente.
Silicose.
Nefropatias graves.
Sarcoidose.
Linfomas.
Pacientes com uso prolongado de corticoesterides em dose de imunodepresso.
Pacientes submetidos quimioterapia antineoplsica.
Pacientes submetidos a tratamento com imunodepressores.
Portadores de imagens radiogrficas compatvel com tuberculose inativa sem histria de quimioterapia prvia.
g) Co-infectados HIV e M. tuberculosis. Este grupo deve ser submetido prova tuberculnica, sendo de 5 mm em
vez de 10mm o limite da reao ao PPD para considerar-se uma pessoa infectada pelo M.tuberculosis.
ESQUEMA (4) Isoniazida, VO, 5-10 mg/kg/dia (dose mxima: 300 mg/dia) por seis meses consecuti-
vos.
5. Biossegurana
Atualmente, a OMS prope que, mesmo em pases em desenvolvimento, medidas de controle da transmisso da
tuberculose sejam adotadas em unidades de sade, cujo ambiente proporcione elevado risco de infeco pelo bacilo da
tuberculose de paciente para paciente ou de paciente para profissionais de sade.
Inicialmente, torna-se prioritrio criar, em esfera estadual e/ou municipal, uma comisso de controle da infeco
tuberculosa, a fim de auxiliar na implantao das medidas de biossegurana na dependncia do grau de complexidade da
unidade de sade. Esta Comisso deve ser constituda por dois ou mais profissionais de sade, preferencialmente
enfermeiro e mdico (pneumologista ou infectologista), com experincia em tuberculose, na rea de sade pblica e
sade do coletivo restrito, e em medidas de engenharia.
Medidas de Controle
Quaisquer medidas que visem ao combate da transmisso da tuberculose devem levar em conta toda a unidade de
sade. As medidas de controle de transmisso dividem-se em trs grupos:
a) Administrativas.
b) Ambientais (ou de engenharia).
c) De proteo respiratria.
Inicialmente, com auxlio da Comisso Estadual/Municipal de Controle da Infeco da Tuberculose, deve ser
elaborado um plano com a definio de metas a serem atingidas na referida unidade num prazo de 12 meses. Este plano
consiste em:
a) Treinar os profissionais de sade.
b) Proceder identificao precoce do sintomtico respiratrio na triagem.
c) Agilizar o diagnstico bacteriolgico.
d) Educar o paciente e seus familiares, se possvel quanto necessidade de aderir ao tratamento medicamentoso.
e) Identificar local especfico, arejado e com luz solar para os pacientes coletarem o escarro (de preferncia fora
da unidade de sade) e, quando disponvel, identificar ambiente apropriado para a realizao de escarro
induzido (na unidade de sade tipo 2 e 3).
Para o atendimento ambulatorial de pacientes com TB pulmonar, confirmada ou sob suspeita, sugere-se que:
Os profissionais de sade orientem os sintomticos respiratrios sobre a necessidade do uso de mscaras
cirrgicas (mscaras comuns) ao entrarem na unidade de sade e durante o tempo em que nela permanecerem.
Os profissionais de sade que estejam na mesma sala de tais pacientes devem usar mscaras especiais (respiradores
N95), desde que no haja ventilao adequada no local.
Na medida do possvel, seja evitado o acmulo de pacientes nas salas de espera. Isto pode ser obtido pelo
escalonamento das consultas ao longo do turno, ou mesmo pela consulta com hora marcada. Deve-se evitar a
marcao de atendimentos em salas contguas de pacientes sob suspeita de tuberculose com outros pacientes
portadores de imunossupresso ou mesmo crianas com menos de cinco anos de idade. Caso esta conduta seja
impossvel, deve-se propor ao paciente imunodeprimido o uso de mscara especial enquanto estiver no recinto.
Nestas Unidades, com atendimento anual elevado de pacientes com tuberculose pulmonar, devem-se adotar, se
possvel, todas as medidas de controle de infeco pelo M. tuberculosis delineadas anteriormente. A unidade de sade
deve constituir uma comisso para coordenar as atividades multiprofissionais de controle da TB, seja na rea assistencial,
ou na de biossegurana.
Alm das atividades citadas para as unidades tipo 1 e 2, outras medidas devem ser implantadas quando o paciente
atendido num hospital-dia ou admitido nas enfermarias ou quartos.
No setor de atividades de hospital-dia, os pacientes com tosse h mais de quatro semanas devem permanecer
no local usando mscara comum o tempo todo; quando as medidas de engenharia no estiverem funcionando
no recinto em que o paciente se encontra, este deve ser orientado a usar mscara especial (N95).
Devem ser definidas regras de isolamento para pacientes com TB internados, como tempo mnimo de
permanncia e condies de alta do isolamento.
Os locais de isolamento devem ser implementados no intuito de se obter presso negativa no ambiente, em
nmero suficiente para atender demanda da unidade e deve ser evitada a internao conjunta.
1. Nas unidades tipo 1, ser realizada apenas a baciloscopia do escarro. Portanto, seguindo a recomendao da
OMS e da UICTER, no necessria a manipulao dos materiais clnicos em cabines (fluxos laminares), pois
o risco de transmisso do M. tuberculosis baixo.
2. Nas unidades tipo 2, onde sero realizadas a baciloscopia e a cultura para micobactria, o escarro e os demais
materiais biolgicos devem ser manipulados em cabines de segurana biolgica, de padro mnimo Classe II.
1. Fundamentos
A sade direito de todos e dever do Estado. Logo, o diagnstico e o tratamento da tuberculose at a cura
constituem um dever de todos os nveis de governo: municipal, estadual e federal.
A tuberculose uma doena infecciosa e contagiosa, que se propaga pelo ar por meio de gotculas contendo os
bacilos de Koch expelidos por um doente ao tossir, espirrar ou falar em voz alta e que, ao serem inalados por pessoas
sadias, provocam a infeco tuberculosa e o risco de desenvolver a doena.
Por esta caracterstica, a tuberculose est includa na Portaria n. 4.052, de 23 de dezembro de 1998, do Ministrio
da Sade, que define as Doenas de Notificao Compulsria em todo territrio nacional, estabelecendo como mecanismo
de notificao o Sistema Nacional de Agravos de Notificao (Sinan) do Centro Nacional de Epidemiologia (Cenepi) da
Fundao Nacional de Sade/MS.
A reedio recente desta portaria, dentro do atual contexto da sade descentralizada e municipalizada e,
especialmente, tendo como instrumento de notificao o Sinan, favorece a expanso e a implementao, em todos os
municpios brasileiros, do novo Plano Nacional de Controle da Tuberculose, lanado pelo MS em maro de 1999. Ao
enfatizar o conceito original e fundamental de que a tuberculose uma doena basicamente infecciosa e no clnica, a
Portaria coloca a nfase no bacilo de Koch.
Essa revitalizao conceitual deve ser amplamente divulgada aos profissionais de sade dos municpios e dos
estados e populao em geral, chamando ateno para a necessidade de concentrar os esforos e recursos para a
eliminao/erradicao do agente etiolgico, semelhana das outras doenas transmissveis.
O controle da tuberculose em nvel coletivo e individual envolve diversos graus de complexidade, tanto para o
estabelecimento do diagnstico como para a cura clnica e bacteriolgica dos pacientes na comunidade. A maioria dos
casos exige aes de baixa complexidade, permitindo que o combate tuberculose possa ser desenvolvido por todos os
servios de sade, independentemente de seu porte. No entanto, h outros que requerem servios de alta complexidade,
seja pela dificuldade de estabelecer o diagnstico diferencial com outras enfermidades, seja pelos problemas decorrentes
da resistncia bacilar, dos efeitos adversos aos medicamentos, das doenas associadas, especialmente a aids e outros.
Essas peculiaridades tcnico-cientficas da tuberculose tero de ser levadas em considerao ao se estabelecer a
operacionalizao do Programa.
H vrias disposies legais que viabilizam a estratgia de estender o Plano Emergencial de Controle da Tuberculose,
concebido para o trinio 1996/1998, a todos os municpios brasileiros, conforme proposto no atual Plano Nacional de
Controle da Tuberculose:
a) a deciso poltica do MS de impulsionar, pela Portaria, a notificao e o controle das Doenas de Notificao
Compulsria, valendo-se dos progressos na rea da informtica por meio do Sinan.
b) a estruturao do Sistema Nacional de Vigilncia Epidemiolgica, como uma das reas especficas de sistemas de
vigilncia em sade no Brasil, financiado pelo Projeto Vigisus/FUNASA/MS, que prope a hierarquizao de unidades
de vigilncia epidemiolgica locais, com laboratrios de apoio (UVE Tipo 1 e UVE Tipo 2), proporcionando,
assim, condies de infra-estrutura e de capacitao de recursos humanos nas instncias municipal e intermunicipal.
c) a expanso e a consolidao dos programas de agentes comunitrios de sade e, especialmente, do programa
de sade da famlia do MS, em parceria com as prefeituras municipais, que estabeleceu para cada equipe um
mdulo bsico, delimitado geograficamente, para ateno bsica integral s comunidades definidas
numericamente (at 1.000 famlias e, no mximo, at 4.500 pessoas).
3. Mdulos operacionais
Para atender ao contexto institucional acima, foram concebidas estas normas e instrues operacionais, que
obedecem a uma estruturao por complexidade crescente das aes contra a tuberculose a serem realizadas pelos
servios de sade dos municpios. Elas foram divididas em trs mdulos operacionais; em cada mdulo so fornecidas
informaes e diretrizes para que os municpios e suas unidades de sade possam cumprir as funes previstas no Plano.
As unidades mais complexas devero inteirar-se do disposto, observando o que for pertinente.
So classificadas como de baixa complexidade as aes padronizadas e realizadas em grande escala, executveis
por profissionais de nvel mdio, sem necessidade de equipamentos sofisticados, desde que treinados e supervisionados
por profissional de nvel superior, no necessariamente residente no prprio municpio. (NOB/SUS 96).
Todos os municpios do pas, bem como os servios de sade que realizam atividades mais simples do Sistema
nico de Sade, esto envolvidos neste mdulo. Neles sero realizadas as aes para a descoberta dos casos infectantes da
tuberculose, pela baciloscopia direta do escarro, a anulao dessas fontes de infeco mediante tratamento padronizado,
a vigilncia epidemiolgica dos focos na comunidade e a vacinao com BCG.
So classificadas como de mdia complexidade aquelas aes que: a) s podem ser realizadas por profissionais de
nvel superior, mesmo que auxiliados ou complementados pelos de nvel mdio; b) utilizam produtos qumicos que
exijam maior grau de especializao para seu manuseio; c) so esporadicamente realizadas e sempre por indicaes
especficas; d) utilizam equipamentos ou veculos com algum grau de sofisticao/especificidade; e) monitoram e
combatem endemias e epidemias j instaladas, mas que exigem exames e/ou produtos especiais. (NOB/SUS 96).
Neste Mdulo incluem-se as unidades de sade que, alm da baciloscopia do escarro, dispem de meios para
realizao ou encaminhamento de cultura do bacilo de Koch, de radiologia, do teste tuberculnico padronizado e de
drogas para retratamentos e efeitos adversos. Desta maneira, podem e devem atuar, tambm, como unidades de referncia
e contra-referncia para unidades do mdulo I.
So classificadas como de alta complexidade aquelas aes que: a) para serem executadas necessitam de apoio
tcnico, material e/ou financeiro de grande magnitude; b) devem ser realizadas por profissionais de nvel superior com
capacitao especfica; c) necessitam de equipamentos disponveis em pequena quantidade no estado ou no pas; d) so
realizadas em carter de emergncia ou em situaes extremas. (NOB/SUS 96).
Neste Mdulo enquadram-se o Centro de Referncia Estadual com ou sem Hospital de Retaguarda a ele vinculado
e outros centros de referncia ambulatoriais.
O xito do combate tuberculose depende do atendimento universal, padronizado e gratuito dos doentes descobertos,
principalmente dos pulmonares positivos.
A propagao da tuberculose est intimamente ligada s condies de vida da populao prolfera, como todas as
doenas infecciosas, em reas de grande concentrao humana, com precrio saneamento e habitao, fome, misria.
Por isso, a sua prevalncia maior nos grandes centros urbanos. No entanto, h dados que mostram que a tuberculose
est presente em todos os recantos e pode acometer qualquer pessoa, mesmo que esta resida na zona rural.
A infeco pelo bacilo da tuberculose pode ocorrer em qualquer idade, mas, no Brasil, acontece geralmente na
infncia. Uma vez infectada, a pessoa pode desenvolver tuberculose ativa em qualquer fase da vida. Isso acontece apenas
em torno de 10% dos infectados ao longo de sua vida, principalmente se no houver a ocorrncia de fatores que debilitem
seu sistema imunolgico como, por exemplo, a infeco pelo HIV.
A infeco evolui para doena com mais freqncia nos dois primeiros anos aps o contgio e a forma mais
comum, cerca de 80%, a tuberculose pulmonar que costuma manifestar-se por tosse com catarro, s vezes com estrias
de sangue ou mesmo sangue puro (hemoptise), inapetncia, emagrecimento, febre ao entardecer e suores noturnos.
O primeiro passo para o controle e posterior eliminao da tuberculose em uma comunidade a descoberta
precoce das fontes de infeco.
Essas fontes devem ser procuradas entre as pessoas que apresentam tosse e expectorao por trs semanas ou
mais. Geralmente, o leigo no associa esses sintomas com a tuberculose e, por isso, raras vezes procura a unidade de
sade no incio da doena. Portanto, aguardar que os pacientes venham at o servio de sade com queixas respiratrias
insuficiente para interromper a cadeia de transmisso. fundamental que as equipes do Programa de Sade da Famlia,
os agentes comunitrios de sade e os funcionrios responsveis pela vigilncia epidemiolgica no municpio mobilizem
a comunidade para identificar os tossidores crnicos nas famlias, clubes, igrejas, asilos, abrigos, presdios e outros
ambientes, a fim de encaminh-los para fazer exame de escarro. Nas unidades de sade e nos hospitais devem ser
submetidos a exame de escarro no s os pacientes que buscam consulta por sintomas respiratrios, como tambm os
que apresentam tosse e expectorao, mas se queixam de outros problemas.
Conhecer a ordem de grandeza do problema fundamental para o estabelecimento das metas e concentrao de
esforos necessrios para atingi-las.
A notificao anual em torno de 90.000 casos de tuberculose no Brasil significa um coeficiente de incidncia de
cerca de 60/100.000 habitantes. Adotando como mdulo mnimo um municpio com 4.500 habitantes, pode-se estimar
a ocorrncia de trs casos de tuberculose naquela comunidade, a maioria pulmonares positivos. Isso significa que,
para descobri-los, devem ser submetidos ao exame de escarro cerca de 75 sintomticos respiratrios (SR) ao longo do
ano, ou seja, seis a sete por ms, supondo que a positividade do escarro de SR seja de 4%.
A microscopia (baciloscopia) direta do escarro o exame diagnstico mais importante para identificar as principais
fontes de infeco na comunidade.
Este exame simples, desde que executado corretamente em todas as suas fases, permite detectar de 70% a 80% dos
casos de tuberculose pulmonar em uma comunidade e, o que mais importante do ponto de vista epidemiolgico, a
forma mais infectante.
A fase inicial do exame, que compreende coleta, conservao e transporte do escarro, de responsabilidade do auxiliar
da unidade de sade, que dever seguir a orientao do Manual de Bacteriologia da Tuberculose, do Ministrio da Sade.
Uma boa amostra de escarro a que provm da rvore brnquica, obtida aps esforo de tosse, e no a que se
obtm da faringe ou por aspirao de secrees nasais, nem tampouco a que contm somente saliva. O volume ideal est
compreendido entre 5ml a 10ml.
Recipiente
O material deve ser coletado em potes plsticos. preferencialmente com as seguintes caractersticas: descartveis,
com boca larga (50mm de dimetro), transparente, com tampa de rosca, altura de 40mm, capacidade entre 35ml a 50ml.
A identificao (nome do paciente e data da coleta) deve ser feita no corpo do pote e nunca na tampa, utilizando-se, para
tal, fita gomada ou caneta para retroprojetor.
Local da coleta
As amostras devem ser coletadas em local aberto, de preferncia ao ar livre ou em sala bem arejada.
O diagnstico deve ser feito a partir de, pelo menos, duas amostras de escarro, sendo a primeira geralmente
coletada no momento da consulta, para aproveitar a presena do doente. A segunda amostra deve ser coletada no dia
seguinte, ao despertar. Esta geralmente abundante, porque provm das secrees acumuladas na rvore brnquica
durante a noite. Se uma terceira amostra solicitada, aproveita-se o momento de entrega da segunda amostra.
Orientao ao paciente
A unidade de sade deve ter funcionrios responsveis e capacitados para fornecer ao paciente informaes claras
e simples quanto coleta do escarro, devendo proceder da seguinte forma:
Conservao e transporte
As amostras clnicas devem ser, preferencialmente, enviadas e processadas no laboratrio imediatamente aps a
coleta. Para aquelas coletadas fora da unidade de sade, esta dever receb-la em qualquer hora de seu perodo de
funcionamento e conservado, se possvel, sob refrigerao at o seu processamento. Para o transporte de amostras devem-
se considerar trs condies importantes:
a. refrigerao;
b. proteo contra a luz solar;
c. acondicionamento adequado para que no haja risco de derramamento.
Para transportar potes de escarro de uma unidade sanitria da periferia para outra de maior complexidade, para a
realizao da baciloscopia ou da cultura, recomenda-se a utilizao de caixas de isopor com gelo reciclvel ou cubos de
gelo dentro de um saco plstico (por serem leves, protegerem do calor e da luz solar). Nunca se deve colocar a requisio
de exame juntamente com o pote dentro do isopor.
Com vistas padronizao e, portanto, confiabilidade dos resultados da baciloscopia, os laboratrios, tanto
pblicos como privados, devem estar credenciados pelo Laboratrio Central/Lacen do estado e observar as instrues
relativas ao material e ao fornecimento dos resultados (em cruzes para as lminas positivas), bem como ao controle de
qualidade, tanto do esfregao como da microscopia.
Nota: Os laboratrios privados devero enviar as lminas positivas e negativas, devidamente acondicionadas, juntamente
com o resultado do exame, Unidade de Sade, podendo isso ser feito por meio do paciente.
Neste mdulo, em princpio, somente dever ser considerado portador de tuberculose pulmonar ativa, para
tratamento imediato, o paciente bacilfero que estiver enquadrado nos itens a e b descritos a seguir.
a) Somente dever ser considerado como tuberculose pulmonar ativa o caso que apresentar as duas baciloscopias
iniciais positivas, devendo ento ser iniciada a quimioterapia. O tratamento ser institudo na prpria unidade,
conforme recomendado nestas normas e o caso dever ser notificado pelo Sinan, pelo funcionrio da Secretaria
Municipal de Sade(SMS), responsvel pelas Doenas de Notificao Compulsria (DNC).
b) Se uma das amostras for positiva e a outra negativa e no houver disponibilidade de RX de trax pelo SUS, deve-
se realizar o exame de uma 3 amostra, com todo o cuidado para a obteno de material adequado (escarro e
no saliva). Se esta 3 amostra for positiva, deve-se proceder como no item a. Se for negativa, o paciente
dever ser encaminhado para uma Unidade de Referncia para diagnstico (unidades tipo 2 e 3).
c) Se as duas ou trs amostras forem negativas, o paciente dever ser encaminhado para consulta mdica. No
caso de apresentar sintomas pouco importantes, poder permanecer em observao na unidade, sendo orientado
a retornar para novas baciloscopias, se a sintomatologia persistir por outras quatro semanas. A conduta indicada
aqui tem por base as seguintes consideraes:
Entre os tossidores crnicos, identificados na comunidade, devem-se distinguir, do ponto de vista operacional,
os que necessitam de ateno mdica. Tendo em vista que, em nosso meio, a proporo de casos de tuberculose pulmonar
descobertos neste grupo de cerca de 5%, conclui-se que os sintomas respiratrios dos outros 95% devam ter outra
Tratamento
De nada adiantar descobrir uma fonte de infeco na comunidade se aquela no for anulada por meio de
tratamento quimioterpico adequado. Para isso, so indispensveis o fornecimento ininterrupto e gratuito das drogas e a
superviso das tomadas, com prioridade absoluta para os pulmonares positivos.
Princpios gerais
O tratamento dos casos novos pulmonares positivos poder ser iniciado por auxiliar capacitado, em unidade
sem mdico permanente, porm com prescrio do mdico ou do enfermeiro. Utiliza-se o Esquema I - 2RHZ/4RH.
Nota: Deve-se sempre verificar a dosagem da cpsula/comprimido por ocasio do recebimento de um novo lote de
medicamentos.
Para certificar-se de que, efetivamente, se trata de caso novo, o auxiliar deve verificar, insistentemente, com o
paciente e seus familiares, se no houve tratamento antituberculoso prvio, superior a 30 dias.
Intolerncia medicamentosa
Alguns doentes podem, eventualmente, apresentar reaes adversas, o que raramente determina a suspenso definitiva
das drogas.
Entre as mais freqentes, as manifestaes cutneas e digestivas, como nuseas e vmitos, ocorrem geralmente no
incio do tratamento e cedem espontaneamente ou com a utilizao de medicao sintomtica, orientada pelo mdico da
unidade. Se a intolerncia medicamentosa persistir, ou a sintomatologia se agravar, com surgimento de inapetncia ou
ictercia, devem-se suspender imediatamente todas as drogas e encaminhar o paciente para uma unidade de referncia
onde ser submetido ao que se prev no item Reaes Adversas. A mesma orientao dever ser observada nos casos de
surgimento tardio de nuseas e vmitos aps um perodo de boa tolerncia medicamentosa.
Em princpio, esses pacientes devero retornar unidade de origem para continuar o tratamento, seguindo a
orientao recebida da unidade de referncia.
No caso do tratamento diretamente observado dos casos pulmonares positivos, como est estabelecido para as
unidades de sade deste mdulo I, os pacientes esto sob controle permanente da equipe de sade, possibilitando a
deteco precoce de qualquer manifestao de toxicidade medicamentosa, de piora clnica ou de outras intercorrncias
no incio do tratamento.
A investigao epidemiolgica dos contatos de um caso pulmonar positivo importante, pois neste grupo que
se descobre o maior nmero de casos de tuberculose, depois do grupo de sintomticos respiratrios.
A descoberta de um caso pulmonar positivo na comunidade deve desencadear as seguintes aes:
a) O incio do tratamento do paciente.
b) A investigao dos contatos.
Neste mdulo I a ao de investigao dos contatos limita-se ao cadastramento, verificao de cicatriz BCG,
identificao de sintomticos respiratrios e ao exame pela baciloscopia. Para o uso de outros mtodos como prova tuberculnica,
Raios X e cultura, necessrios ao estudo dos contatos, estes devero ser referidos a unidades do tipo 2 ou 3.
As medidas aplicadas para o controle dos contatos (vacinao BCG e Quimioprofilaxia) constam do captulo 1.4 Preveno.
A disponibilidade de maiores recursos tcnicos nessas unidades, especialmente da radiologia, no deve desviar o
foco do bacilo de Koch e do mtodo simples de sua descoberta, a baciloscopia direta do escarro.
Pelo fato de estas unidades se localizarem, via de regra, em cidades de maior porte, o enfoque dado tuberculose
costuma ser de medicina assistencial, isto , dada maior nfase aos aspectos clnicos e individuais da doena em
detrimento dos epidemiolgicos e de sade pblica. Contudo, um Plano que visa ao controle da tuberculose nas
comunidades no pode partir da investigao diagnstica de anormalidades no RX de trax de pacientes com queixas
respiratrias, constatadas durante a consulta mdica, em hospital ou em um centro pneumolgico. O combate doena,
com vistas ao seu controle e eliminao como problema de sade pblica, deve comear nas unidades de sade de base
na periferia, antes de se agravar o estado de sade do cidado e de ele transformar-se em paciente que precisa recorrer ao
hospital ou ao grande centro mdico. na fase pr-hospitalar que o paciente tuberculoso ignorado j era tossidor crnico,
durante meses, constituindo-se em fonte de infeco, e mantenedor da cadeia de transmisso na comunidade onde vive.
O (re)enquadramento da tuberculose no grupo das Doenas de Notificao Compulsria por portaria ministerial e a
sua filiao tcnico-administrativa ao sistema de Vigilncia Epidemiolgica e Controle de Doenas Transmissveis enseja o
redirecionamento, em bases legais, das aes de controle da tuberculose nos nveis de execuo, s prefeituras municipais.
Assim, independentemente do tamanho do municpio e das unidades de sade deste mdulo II, a utilizao
racional dos recursos diagnsticos disponveis - radiologia e bacteriologia - deve ser buscada por todos os profissionais
mdicos, sejam eles pneumologistas, clnicos ou sanitaristas.
Diagnstico
Exame radiolgico
Exame bacteriolgico
O exame bacteriolgico, especialmente a cultura do bacilo, faz o diagnstico de certeza da tuberculose pulmonar
e, tambm, da extrapulmonar.
A cultura do escarro o mtodo ideal para o diagnstico da tuberculose pulmonar, pois alia a alta especificidade
que falta radiologia convencional, sensibilidade que falta baciloscopia direta, podendo este mtodo aumentar em
at 30 % a positividade do exame direto de escarro. A grande restrio do ponto de vista prtico a demora para a
obteno do resultado com mtodos convencionais (cerca de 30 dias), alm de exigir uma estrutura laboratorial mais
complexa, inexistente na maioria das unidades de sade deste mdulo II. Mesmo assim, estas unidades devem estar
preparadas para coletar amostras de escarro, conserv-las e encaminh-las para o local de sua realizao (laboratrios ou
centros de referncia).
Assim, a cultura indicada, em princpio, para os suspeitos clnico-radiolgicos de tuberculose pulmonar,
persistentemente negativos ao exame direto. Tambm indicada no HIV positivo, sempre que possvel, independentemente
do resultado da baciloscopia e para o diagnstico das formas extrapulmonares, como meningoenceflica, renal, pleural,
ssea e ganglionar, pois a pesquisa direta do bacilo de material obtido desses rgos geralmente negativa.
Prova tuberculnica
A reao cutnea forte, provocada pela tuberculina, apenas significa a condio de infectado pelo bacilo de Koch
ou vacinao BCG. Por isso, a ausncia da reao mais significativa pois, salvo excees, indica que a enfermidade em
investigao no pode ser tuberculose.
Para as indicaes e interpretao de resultados desta prova, ver o subttulo Prova Tuberculnica do captulo 1.2
- Diagnstico.
Neste mdulo, que alm da microscopia direta do escarro dispe de outros mtodos como Prova Tuberculnica,
Radiologia e Cultura, os casos sero classificados segundo as modalidades diagnsticas constantes dos subttulos Classificao
dos doentes de tuberculose e Diagnstico de tuberculose na criana e no adolescente, do captulo 1.2 - Diagnstico.
FUNASA - outubro/2002 - pg. 53
Tratamento
Pacientes que apresentam imagem radiolgica compatvel com tuberculose pulmonar, por mais suspeita que seja,
nunca devem iniciar a quimioterapia antes de realizar a baciloscopia do escarro.
Neste mdulo, podero ser tratados os casos de Tuberculose Pulmonar Positiva, os de Tuberculose Pulmonar
Negativa (sem comprovao bacteriolgica), e os de retratamento por recidiva e retorno aps abandono.
As unidades do tipo 2, com recursos adequados, podero tratar os casos de falncia com indicao do Esquema II.
O tratamento dos casos de tuberculose pulmonar sem comprovao bacteriolgica somente deve ser introduzido
se, aps tentativa de tratamento inespecfico com antibitico de largo espectro, no houver melhora dos sintomas. Este
tratamento (de prova) deve ser revisto com exames clnico e complementares ao final do primeiro e do segundo meses da
quimioterapia para definio de sua continuidade ou no.
Esquemas de tratamento
Para a forma Pulmonar Positiva, como visto no mdulo I, utiliza-se o Esquema I - 2RHZ/4RH supervisionado; na
Pulmonar Negativa, utiliza-se o mesmo Esquema I, que poder ser no-supervisionado.
Nos casos de retratamento por recidiva e abandono, utiliza-se o Esquema I Reforado (Esquema I R) 2RHEZ/4RHE,
sempre supervisionado.
Para a administrao das drogas, procede-se como descrito no mdulo I.
Observao: Os casos de falncia de tratamento dos esquemas I e I R devem ser encaminhados para centros de
referncia (unidades tipo 3 do mdulo III).
Regimes de tratamento
Os Esquemas de tratamento sero aplicados em regime ambulatorial durante todas as suas fases.
A internao, em hospitais gerais ou de retaguarda, admitida somente em casos especiais e de acordo com os
critrios de prioridades e tempo de internao estabelecidos no item Regime de tratamento, do captulo 1.3.
Ao receber alta hospitalar, o paciente deve ser encaminhado, com a indicao da conduta a seguir, unidade de
sade de origem ou quela com condies para prosseguir o tratamento preconizado (mdulos II ou III).
A partir destas Normas, passaro a existir dois regimes dirios de administrao das drogas:
a) O tratamento supervisionado, prioritariamente para os pulmonares positivos, de acordo com as recomendaes
discutidas no tpico correspondente do mdulo I.
b) O tratamento no supervisionado para os pulmonares negativos e para os extrapulmonares (exceto a forma
meningoenceflica), com medicamentos fornecidos pelo sistema tradicional de 30 dias. Recomenda-se, porm,
que o fornecimento de drogas no incio do tratamento seja suficiente para apenas 15 dias. Aps o retorno
unidade de sade para reviso clnica, avaliao da tolerncia das drogas, etc., devem-se entregar as drogas
para mais 15 dias. A partir do novo retorno e conforme a percepo da adeso do doente ao tratamento, o
fornecimento ser mensal ou, conforme o caso, passar a ser de observao compulsria diria.
A descrio dos quadros de reaes adversas e condutas consta do captulo 1.3 - Tratamento.
Controle de tratamento
Nos casos pulmonares positivos, quer se trate de casos novos ou de retratamento, procede-se como previsto para
o mdulo I. Nas formas pulmonares negativas e extrapulmonares, alm da observao clnica da evoluo do quadro,
sero realizados, segundo a forma, exame radiolgico e exames especficos, ao final do tratamento ou durante este, em
caso de sinais de agravamento.
A alta dos pacientes ser dada segundo o que estabelece o item Critrios para encerramento de casos, do captulo
Tratamento, destas Normas.
Quimioprofilaxia
A quimioprofilaxia, por ser aplicada em pessoas assintomticas, porm com alto risco de desenvolver tuberculose
ativa, requer redobrados esforos de conscientizao para evitar o abandono.
A quimioprofilaxia da tuberculose consiste na administrao de Isoniazida (H) em pessoas infectadas pelo bacilo
de Koch (quimioprofilaxia secundria) ou no (quimioprofilaxia primria), na dosagem de 5-10mg/kg de peso (at 400mg),
diariamente, durante seis meses consecutivos.
A indicao da quimioprofilaxia tem duas vertentes: uma decorrente da investigao epidemiolgica do foco na comunidade
a partir dos pulmonares positivos, conforme descrito na Vigilncia Epidemiolgica do Foco na Comunidade, do mdulo I e,
outra, devido a situaes especiais em grupos de maior risco que esto detalhadas no captulo 1.4 - Preveno.
Um alto grau de complexidade tcnica deve estar associado, obrigatoriamente, a um alto nvel de competncia
profissional, bem como a um alto padro de qualidade.
As unidades de alta complexidade constituem os centros de referncia e de retaguarda para as aes de controle da
tuberculose nos estados. So unidades ambulatoriais e/ou hospitalares onde recursos materiais e equipamentos de diagnstico
mais sofisticados esto disposio de especialistas em tuberculose e pneumologia, permitindo estabelecer o diagnstico
diferencial entre tuberculose pulmonar ativa e outras pneumopatias, casos em que os exames convencionais mais simples
(RX de trax e baciloscopia direta do escarro) no foram suficientes. Freqentemente, so casos que apresentam alguma
morbidade associada, ligada geralmente, na atualidade, imunodeficincia causada pelo HIV que pode modificar os
padres habituais de apresentao clnico-radiolgica da tuberculose.
Na rea de tratamento, as causas que mais freqentemente exigem a interveno de especialistas so a
multirresistncia bacilar s drogas convencionais, a dificuldade de manejo de pacientes com reaes adversas graves aos
tuberculostticos utilizados e a conduta nas interaes medicamentosa.
Outras atribuies dos centros de referncia, no menos importantes, esto especificados no item sobre a Estrutura
Organizacional do PNCT.
Considerando esses aspectos, necessrio que as autoridades municipais, s quais estes centros freqentemente
esto subordinados, sejam sensibilizadas para o papel fundamental que desempenham no controle da tuberculose da
regio e do estado, oportunidade em que se deve destacar a importncia de investir na capacitao profissional de seus
tcnicos na rea de tuberculose e de pneumologia sanitria (tabagismo, infeces respiratrias agudas, asma, pneumopatias
ocupacionais).
Os centros de referncia, apesar de sua maior complexidade, tambm devem utilizar os mtodos diagnsticos
simples, acrescidos de exames complementares mais complexos, necessrios para chegar ao diagnstico e conduta
teraputica.
Os exames e procedimentos especficos para esses centros laboratoriais, radiolgicos e outros esto descritos
no captulo 1.2 - Diagnstico.
Retratamento
A existncia de um elevado ou crescente nmero de doentes que necessitam de esquemas de tratamento especiais
no significa apenas a falncia de drogas, mas a falncia do prprio sistema de sade.
Os casos de falncia com os esquemas I e I R sero submetidos a tratamento com o Esquema III. Detalhes sobre
este esquema constam do captulo 1.3 - Tratamento.
O tratamento com este esquema de reserva somente deve ser iniciado aps ter o paciente (sempre que possvel
com o envolvimento dos familiares) confirmado a disposio de aderir ao tratamento e, principalmente, de existirem as
condies de administrao diria da estreptomicina durante os trs primeiros meses da quimioterapia.
Os casos de falncia do Esquema III devem ser considerados portadores de tuberculose multirresistente e seu
tratamento com esquemas especiais somente dever ser realizado nos centros de referncia, de preferncia com suporte
hospitalar para internao, pelo menos, durante a primeira fase do tratamento, que sempre de 18 meses.
Em princpio, no existe esquema padronizado para tratamento destes casos. obrigatria a prvia realizao de
teste de sensibilidade s drogas, no sentido de identificar as provavelmente eficazes para som-las aos outros frmacos
com potencial bacteriosttico/bactericida para o bacilo de Koch, porm menos eficazes e mais txicos.
Antes de iniciar esta derradeira tentativa de tratar e curar o paciente, devero ser investigados os possveis motivos
desses repetidos fracassos do tratamento para remov-los.
Observao: Para estas unidades de tipo 3 so referidos os casos de efeitos maiores ao uso das drogas antituberculose,
cuja descrio e conduta constam do captulo 1.3 - Tratamento.
4.1. Introduo
O xito do Plano Nacional de Controle da Tuberculose nos estados e municpios est diretamente relacionado ao
modelo organizacional e operacional adotado.
O enfoque de doena transmissvel dado tuberculose no Plano Nacional de Controle exige um novo ordenamento
das linhas de fluxo e de mando para que sua operacionalizao venha a ocorrer dentro das diretrizes estabelecidas. A
ausncia de um modelo estrutural e organizacional para os gestores estaduais e municipais do Sistema nico de Sade
dificulta a operacionalizao para executar as aes de combate tuberculose em todos os nveis de complexidade.
Desta forma, as aes do PNCT em cada estado devero ser adaptadas estrutura vigente. Se for o caso, ser necessrio
proceder-se a uma reestruturao organizacional que facilite a vigilncia epidemiolgica da tuberculose e das demais
doenas de notificao compulsria.
A estrutura organizacional do PNCT prev duas esferas de competncias, uma de cunho tcnico-administrativo e a
outra de cunho tcnico-operacional, subdivididas em nveis hierrquicos:
Esfera tcnico-administrativa
Federal.
Estadual.
Regional.
Municipal.
Esfera tcnico-operacional
Unidade Tipo 1 (baixa complexidade).
Unidade Tipo 2 (mdia complexidade).
Unidade Tipo 3 (alta complexidade).
4.2. Competncias
A designao responsvel por determinada funo no PNCT significa responsabilidade operacional e nunca
tcnica, pois esta sempre ser de quem est habilitado legalmente.
Os nveis do Sistema nico de Sade, com competncia administrativa legalmente instituda, so hierarquicamente:
o federal, o estadual e o municipal. Para o PNCT esses nveis correspondem Coordenao Nacional de Pneumologia
Sanitria do Ministrio da Sade (CNPS), s Secretarias Estaduais de Sade (SES) e s Secretarias Municipais de Sade
(SMS) com seus respectivos setores tcnico-administrativos.
Para atingir a plena operacionalizao do PNCT, esta hierarquizao oficial insuficiente, sendo necessrio, em
muitos estados, um nvel intermedirio entre o gestor municipal e estadual. Para isso, os governos estaduais deveriam
criar ou manter uma diviso poltico-administrativa regionalizada, agregando municpios em torno de coordenadorias
(diretorias) regionais de sade como rgos tcnico-administrativos para a Vigilncia em Sade e, em particular, a
Vigilncia Epidemiolgica e Controle de Doenas.
A especificidade de uma funo diminui do centro para a periferia, ou seja, sua polivalncia maior no nvel
perifrico e menor no nvel central.
Em mbito da SES, conta-se, nesta esfera tcnico-administrativa, com as coordenadorias estaduais (ou similares)
de Vigilncia Epidemiolgica e Controle de Doenas de Notificao Compulsria, nas quais os tcnicos do setor de
Instncia federal
O Ministrio da Sade oferecer as Normas Tcnicas e Operacionais, subsdios tcnicos, assim como orientao
para os programas de treinamento de Recursos Humanos, que dever ser feito pelos estados/municpios; abastecimento
de medicamentos (compra e distribuio via estados); informaes pblicas; subsdios financeiros pelo SIA/AIH SUS para
pagamento de tratamento supervisionado e bnus para os casos tratados e curados. Tambm oferecer apoio do sistema
de laboratrios e de superviso da rede laboratorial; promover campanhas de informao sociedade sobre promoo
da sade, com alertas sobre a magnitude do problema, alertas sobre os perigos do abandono e da irregularidade do
tratamento; produo de vdeos para os diferentes tipos de pblicos (alunos dos curso primrio, secundrio, universitrio,
trabalhadores em geral), utilizando a mdia em geral para auxiliar na divulgao dos alertas populao.
Estas atividades sero efetuadas pela rea Tcnica de Pneumologia Sanitra ATPS, subordinada Secretaria de
Polticas de Sade/SPS do Departamento de Gesto de Polticas Estratgicas de Sade/DGPE/Ministrio da Sade/MS.
Caber ATPS coordenar o plano nacional e efetuar um sistema de superviso e avaliao, assim como coordenar o
Sistema de registro e informaes.
O Centro de Referncia Professor Hlio Fraga, estando inserido na estrutura da FUNASA/Cenepi, cumpre as diretrizes
emanadas do Ministrio da Sade nas questes ligadas Pneumologia Sanitria, tendo como misso: desenvolver, avaliar
e transferir tecnologia para o combate tuberculose, e outras pneumopatias de interesse sanitrio, realizando pesquisas
necessrias para cumprir esse papel; disseminar conhecimentos pela formao, atualizao e treinamento de profissionais
para a rede pblica brasileira na sua rea de ao; estimular e participar de pesquisas na rea da Pneumologia Sanitria;
desenvolver, monitorar ou avaliar normas e estratgias na rea da Pneumologia Sanitria e, em especial, na rea do
combate e controle da tuberculose, alm de sediar Laboratrio de Referncia Nacional de Bacteriologia da Tuberculose,
apoiando estados e municpios na consecuo dos seus objetivos nesses campos.
Instncia estadual
Nas coordenadorias estaduais de Vigilncia Epidemiolgica e Controle de Doenas, devero estar localizados, no
mnimo, dois tcnicos (mdico e enfermeiro) da rea de tuberculose. No PNCT, compete-lhes:
Gerenciar a execuo das medidas de controle em esfera estadual.
Calcular, anualmente, conforme a Matriz Programtica do PNCT (anexo 1), o nmero de casos de tuberculose
esperados no estado.
Adequar o nmero de casos novos, previsto pelos municpios nos planos municipais de sade, realidade
epidemiolgica do estado/regio.
Programar, acompanhar e controlar os tuberculostticos e insumos para o PNCT em instncia estadual.
Realizar avaliao operacional e epidemiolgica das aes do PNCT em mbito estadual.
Promover e participar da capacitao de recursos humanos na rea da tuberculose, fomentando a integrao
entre instituies de ensino e servio.
Instncia regional
Cada coordenadoria (diretoria) regional deve ter, no mnimo, um tcnico capacitado em epidemiologia e controle
da tuberculose, integrado ao setor das demais DNC. Seu papel , basicamente, de apoio e assessoramento s secretarias
municipais de sade na implantao/implementao das medidas de controle da tuberculose, no contexto do Sistema de
Vigilncia Epidemiolgica e Controle de Doenas. Considerando que o nvel mais prximo da execuo, deve, por meio
da superviso direta e indireta, identificar, de imediato, as anormalidades epidemiolgicas e operacionais nos municpios
e tomar as providncias cabveis. Assim, no PNCT, compete-lhe:
Promover a agilizao das notificaes dos municpios via Sinan, especialmente da tuberculose.
Analisar os dados da Ficha Individual de Investigao do Sinan, relativa aos casos de tuberculose de cada
municpio, bem como colher elementos complementares, inclusive in loco, se for o caso.
Vigiar a compatibilidade entre o nmero de casos de tuberculose (pulmonares positivos, pulmonares negativos
e extrapulmonares) descobertos nos municpios e a realidade epidemiolgica da regio.
Fornecer as drogas aos municpios, com prioridade absoluta para os pulmonares positivos. Para os municpios com
poucos pacientes/ano, enviar tratamento completo (RHZ) por paciente, ao receber a notificao de um caso novo
que preencha os critrios para tratamento, estabelecidos nos mdulos I e II. Em municpios com muitos pacientes,
o fornecimento das drogas poder ser peridico, devendo-se ter o cuidado para manter um estoque de reserva.
Acompanhar a adoo do tratamento diretamente supervisionado e o no supervisionado nos municpios.
Manter o registro e o controle do estoque de medicamentos e insumos.
Articular o sistema de controle de qualidade da baciloscopia da tuberculose com o laboratrio de Sade
Pblica regional e/ou o Lacen.
Ficar atento substituio do(s) funcionrio(s) na rea de DNC dos municpios e promover a realizao de
(re)treinamento, no menor prazo possvel, sempre que ocorrer esse tipo de alterao.
Instncias municipal
No municpio, o responsvel pelas DNC desempenha funo chave no PNCT, pois da sua competncia e capacidade de
gerenciamento da Vigilncia Epidemiolgica depender, em grande parte, o cumprimento das metas fixadas. Compete-lhe:
Coordenar a procura sistemtica de sintomticos respiratrios no municpio, em conformidade com o
recomendado no mdulo I, bem como supervisionar e, inclusive, participar da investigao e do controle dos
contatos de pacientes bacilferos na comunidade.
Notificar ao Sinan a identificao de caso de tuberculose no municpio, em consonncia com as demais
doenas de notificao compulsria.
Assegurar a realizao dos exames de escarro, conforme preconizado nas normas, especialmente a coleta e o
transporte do material.
Participar da operacionalizao dos tratamentos diretamente observados no municpio e acompanhar a anulao
das fontes de infeco.
O que define o grau de complexidade de uma unidade de sade do setor pblico a disponibilidade de equipamentos
e servios ofertados, gratuitamente, clientela.
Nesta esfera organizacional, esto localizadas as unidades tipo 1, 2 e 3, com suas atividades tcnicas definidas nos
mdulos I, II e III destas normas. Dependendo do seu grau de complexidade, suas aes podem restringir-se unidade de
sade e comunidade a ela adscrita (unidades tipo 1), ou abranger todo o estado, como o caso do Centro de Referncia
Estadual (unidades tipo 3).
Unidades tipo 1
Estas unidades, de baixa complexidade tcnica, tm como principal funo a execuo das aes para o controle
da tuberculose no municpio. Quanto maior o nmero de unidades nos municpios, mais abrangente poder ser a
procura de sintomticos respiratrios na comunidade e a superviso direta do tratamento dos casos descobertos.
Todas as atividades de controle da tuberculose descritas no Mdulo I devero ser executadas nessas Unidades de
Sade, mesmo sem contar com a presena diria do mdico.
Nos municpios de maior porte, unidades do tipo 1, podem ser satlites de unidades de maior complexidade. No
entanto, do ponto de vista de sua atuao no PNCT, devem manter a autonomia na descoberta e no tratamento de casos
novos de tuberculose.
Unidades tipo 2
Estas unidades de sade, de mdia complexidade, no tm um perfil tcnico uniforme, pois englobam tanto
aquelas com estrutura de dispensrio de tuberculose tradicional, nos grandes centros urbanos, como os antigos setores
de tuberculose e mdico especfico, em cidades de porte mdio. O denominador comum que as diferencia das Unidades
tipo 1 a existncia de aparelho de RX na prpria unidade ou a facilidade de conseguir exames radiolgicos de trax por
convnio ou parceria.
Ao contrrio das unidades de tipo 1, cujas atividades de descoberta dos casos pulmonares positivos podem
prescindir de mdico, neste nvel as aes desenvolvidas dependem desse profissional.
Do ponto de vista tcnico-operacional, estas unidades dividem-se em assistenciais comuns, que executam as
atividades de controle da tuberculose conforme especificado no mdulo II, e as unidades que, alm disso, funcionam
como unidades de referncia e contra-referncia para pacientes das unidades do tipo 1, de seu municpio e de municpios
vizinhos. Cabe aos tcnicos do setor de tuberculose da Coordenadoria Estadual de VE identificar os municpios de melhor
localizao e qualificao tcnica e estabelecer uma rede de referncia e contra-referncia, dando cobertura a todos os
municpios do estado e facilidade de acesso aos pacientes referenciados.
As unidades de referncia intermunicipal devem ser formalmente institudas pelo gestor estadual, em parceria com as
prefeituras municipais pois, em princpio, no est previsto o pagamento ou ressarcimento para essa sistemtica pelo SUS.
Diagnosticar e tratar os casos de tuberculose pulmonar na rea de sua jurisdio, devendo adotar os critrios de
descoberta de casos preconizados para as unidades do tipo 1. Nesse sentido, a distritalizao do municpio ou da
rea adscrita unidade viria ao encontro desta recomendao, inclusive para o tratamento diretamente observado.
Estabelecer o diagnstico diferencial de tuberculose pulmonar negativa ao exame direto do escarro e com
apresentao clnica e radiolgica atpica, de outras pneumopatias, especialmente em consultantes HIV+/aids.
Estabelecer ou auxiliar no diagnstico de tuberculose extrapulmonar, especialmente a forma pleural.
Indicar o tratamento e a conduta para os casos pulmonares negativos e extrapulmonares oriundos das unidades tipo 1.
Realizar ou, ao menos, iniciar o retratamento, com o Esquema 1 Reforado, de pacientes das unidades tipo 1
e, se for o caso, fornecer os medicamentos unidade para complet-lo.
Unidades tipo 3
Estas unidades, que correspondem aos centros de referncia nos estados, so unidades de referncia (tipo 2) mais
qualificadas, por apresentarem equipamentos de maior complexidade e recursos humanos mais capacitados. Todos os
estados deveriam contar, pelo menos, com um centro de referncia estadual com ou sem Hospital de Retaguarda e, se for
o caso, com outros centros que se enquadrassem nos critrios tcnicos. Esses podem ser ambulatrios isolados ou ligados
a hospital pblico, universitrio ou no, com laboratrio prprio ou integrado com a rede do Lacen. O importante que
atuem de forma integrada, sob a coordenao do centro de referncia estadual, tecnicamente vinculado ao setor de
tuberculose da Coordenadoria Estadual de Vigilncia Epidemiolgica e Controle de Doenas das SES.
Cabe aos centros de referncia ambulatorial e/ou hospitalar a responsabilidade de preservar e cultivar o conhecimento
sobre a tuberculose na rea de epidemiologia, diagnstico e tratamento em clnica e Sade Pblica. Na prtica, devem
executar as aes de menor complexidade das unidades tipo 1 e 2, especialmente para a comunidade na qual se localizam.
Atuar como referncia e contra-referncia para pacientes das unidades tipo 2 e, tambm, para as do tipo 1 de
sua rea de influncia.
Fazer o diagnstico diferencial de pneumopatias suspeitas de tuberculose.
Realizar os tratamentos quimioterpicos com esquemas especiais.
Manter, em seu quadro de funcionrios, tcnicos como padres de referncia para o teste tuberculnico e,
tambm, a bacteriologia da tuberculose.
Funcionar como centros de treinamento para tcnicos e auxiliares da rede ambulatorial.
Desenvolver pesquisa operacional.
Realizar atividades de controle de qualidade sobre as tcnicas diagnsticas em tuberculose.
Promover atividades de biossegurana em tuberculose, tanto em mbito hospitalar como ambulatorial.
Estabelecer e manter intercmbio tcnico-cientfico com o CRHF.
Pelo enfoque epidemiolgico dado estrutura e operacionalizao do Plano Nacional de Controle da Tuberculose,
cabe distinguir os profissionais com funo epidemiolgica nas secretarias municipais de Sade daqueles localizados nas
US com a funo especfica de descoberta e anulao das fontes de infeco na comunidade.
A abordagem epidemiolgica do combate tuberculose, isto , a descoberta das fontes de contgio pela exame
direto do escarro de sintomticos respiratrios e sua anulao pela adoo de esquemas padronizados, em conformidade
Auxiliar de Enfermagem
Identificar os sintomticos respiratrios em visita domiciliar na comunidade e na unidade bsica de sade.
Identificar o pote de coleta do escarro.
Orientar a coleta do escarro.
Encaminhar o material ao laboratrio.
Receber o resultado do exame, protocolar e anex-lo ao pronturio.
Receber o resultado da baciloscopia de acompanhamento do tratamento, protocolar e anex-lo ao pronturio.
Realizar aes educativas junto comunidade.
Supervisionar o uso correto da medicao nas visitas domiciliares e o comparecimento s consultas (de acordo
com a rotina da equipe).
Fornecer a medicao, orientar seu uso e importncia do tratamento.
Identificar contatos, encaminh-los para os exames de rotina e controlar seu comparecimento.
Aplicar a vacina BCG, caso tenha capacitao para tal (conforme normas e rotinas).
Enfermeiro
Identificar os sintomticos respiratrios entre os consultantes gerais que demandam unidade de sade ou nos
relatos dos agentes comunitrios de sade.
Solicitar baciloscopia para diagnstico, ou outros exames normatizados, que se faam necessrios.
Orientar quanto coleta de escarro, fornecendo e identificando o pote.
Enviar escarro ao laboratrio.
Encaminhar o doente ao mdico, para iniciar tratramento.
Realizar consulta de enfermagem, conforme programao de trabalho da equipe.
Programar quantitativos de medicamentos necessrios para o tratamento e separ-los para cada doente cadastrado
na unidade, de forma a assegurar o tratamento.
Mdico
Identificar os sintomticos respiratrios, examin-los e solicitar exames.
Instituir, acompanhar e encerrar (alta) a quimioterapia padronizada da tuberculose.
Solicitar baciloscopias para acompanhamento do tratamento.
Solicitar raios X de trax segundo as normas.
Iniciar quimioterapia ou quimioprofilaxia nos contatos segundo as normas.
Detectar efeitos adversos aos medicamentos e adotar as medidas para seu controle.
Investigar co-infeco com HIV.
Identificar e referenciar os casos com indicao para hospitalizao e os no confirmados e extrapulmonares
para diagnstico em unidade de maior complexidade.
Encaminhar para outro nvel de assistncia, caso necessrio, com ficha de referncia/contra-referncia.
Detectar as falncias teraputicas e referenci-las s unidades de mdia e alta complexidade.
Dar orientaes gerais a respeito do agravo, como, por exemplo, em relao ao tratamento, durao e esclarecer
mitos.
Fazer visita domiciliar, quando necessria.
Notificar o caso de tuberculose utilizando a ficha de notificao/investigao do Sinan.
Realizar aes educativas na comunidade.
Nas unidades de mdia e alta complexidade, compete ao especialista:
Realizar o diagnstico diferencial dos casos pulmonares sem confirmao bacteriolgica e das formas
extrapulmonares, especialmente a pleural, e indicar o tratamento e/ou a conduta.
Instituir e acompanhar o retratamento das falncias teraputicas ao primeiro tratamento.
5.1. Programao
Para o desenvolvimento racional de qualquer atividade sanitria, importante haver uma programao, pois ela
permite a obteno do mximo de benefcios para a populao e o bom uso dos recursos disponveis.
A programao das atividades contra a tuberculose deve-se iniciar nos municpios, com sua incluso nos Planos
Municipais de Sade na rea das Doenas de Notificao Compulsria (DNC). Conseqentemente, por meio da Coordenadoria
ou do Responsvel Municipal da SMS pelas Doenas Transmissveis, o PNCT ter, em todos os municpios, um responsvel
para estabelecimento e avaliao das metas anuais.
A quantificao das atividades de descoberta de casos nos municpios, at cerca de 45-50.000 habitantes, pode ser
feita segundo o mtodo de extrapolao a partir do mdulo territorial bsico (ver mdulo I). Para os municpios
maiores e, especialmente, as capitais, recomenda-se a utilizao de Matriz Programtica (anexo 1). O mesmo modelo de
programao deve ser adotado pelos nveis estaduais e, se for o caso, pelas regionais.
Alm da programao das metas da descoberta de casos e de sintomticos respiratrios a examinar, h necessidade
de calcular os quantitativos de atividades relacionadas com o tratamento, a preveno, a superviso, a avaliao e o
treinamento e, bem assim, os de insumos para microscopia do escarro, vacinao BCG, teste tuberculnico e medicamentos
(tuberculostticos), cujos clculos tm como ponto de partida o nmero total de casos de tuberculose (todas as formas)
a descobrir (anexo 2).
5.2. Superviso
Superviso direta
O supervisor observa as atividades prticas desenvolvidas pela equipe local; permite a avaliao qualitativa do
desempenho do trabalho individual e coletivo.
Na superviso direta possvel observar o desempenho do programa como um todo, a partir da capacidade e das
necessidades dos profissionais.
Com a superviso direta possvel, ainda, estabelecer e/ou ampliar a integrao entre as equipes gerenciais, no
mbito municipal e estadual.
Superviso indireta
A superviso indireta, realizada em nvel de coordenao, baseia-se em anlise dos dados, relatrios, fichas de
notificao e demais instrumentos enviados pela instncia local. Permite avaliar os aspectos quantitativos do trabalho,
identificar problemas e subsidiar o planejamento.
fundamental que a rede de servios seja retroalimentada com as concluses das anlises efetuadas.
Perfil do supervisor
O supervisor um orientador permanente das aes do PNCT. Alm de ter conhecimento das normas e das
diretrizes da instituio, deve saber ouvir, ser imparcial diante de situaes conflitantes, ser prudente e ter discernimento
no convvio com imprevistos que venham ameaar o desempenho de seu trabalho.
Como verdadeiro articulador, deve estar atento aos objetivos da instituio, colaborando na busca de parcerias e de
integrao com outros servios em todas as instncias. O supervisor deve ter conhecimento cientfico e tcnico. De um
modo geral, deve ter atitude solidria, para clarear situaes. Deve ser capaz de realizar uma anlise crtica e produtiva do
trabalho. O supervisor um articulador na medida em que divulga conhecimentos, incentiva a troca de experincias e
contribui para o permanente exerccio do ensino/aprendizagem.
Em resumo, o perfil do supervisor deve compreender:
Competncia formal e prtica.
Conhecimento da realidade.
Poder de comunicao e de relacionamento (saber ouvir, observar, questionar, estabelecer acordo, ser criativo
nas solues e ter capacidade de estimular).
Percepo dos fatos sociais, psicolgicos e culturais, determinantes das condies de trabalho da Unidade e da
sade da populao.
5.4. Planejamento
5.5. Execuo
Nesta etapa de grande importncia manter satisfatoriamente as relaes profissionais e pessoais junto equipe a
ser supervisionada, facilitando o intercmbio de informaes e implementao das recomendaes, devendo:
Ir unidade de sade;
Reunir-se com o diretor da unidade de sade e equipe para apresentao dos supervisores.
Discutir com os supervisionados os objetivos da superviso.
Observar o desempenho dos profissionais na realizao das tarefas e suas relaes com o pblico.
Identificar dificuldades e necessidades.
Orientar o desempenho correto das tarefas, no momento adequado.
Elaborar relatrio para discusso dos resultados junto equipe e coordenao da unidade de sade.
Agendar a prxima superviso de acordo com as necessidades do servio.
5.6. Avaliao
A avaliao uma tarefa da superviso que deve ser valorizada pelo supervisor como parte da dinmica ensino/
aprendizagem. Nela, deve-se: 1) verificar se os objetivos do plano de superviso foram alcanados, analisando junto s
instncias de deciso os seus resultados; 2) discutir as estratgias de correo necessrias; 3) encaminhar o relatrio
equipe supervisionada, unidade e s instncias decisrias.
A avaliao, parte final do processo de planejamento, uma ao permanente e contnua, destinada a conhecer o
grau de xito dos objetivos programados e sua eventual correo.
Deve ser realizada em todas as instncias de estrutura do programa, desde a unidade bsica assistencial at a
instncia central nacional.
Em funo dos objetivos do programa, a avaliao envolve quatro aspectos fundamentais:
Avaliao epidemiolgica mede o impacto determinado pelas medidas de controle sobre os indicadores previamente
selecionados:
Coeficiente de incidncia de tuberculose pulmonar confirmada por baciloscopia;
Coeficiente de incidncia de todas as formas de tuberculose;
Coeficiente de incidncia de meningite tuberculosa no grupo de zero a quatro anos;
Coeficiente de mortalidade por tuberculose.
No caso da tuberculose, a gama de fatores socioeconmicos que influi no comportamento da doena dificulta o
reconhecimento do que corresponde, especificamente, s aes do Programa. Conseqentemente, para atribuir-se um
determinado resultado ao emprego das medidas de controle, necessrio que os efeitos sejam significativos e ocorram
em prazo relativamente curto.
A anlise dos ndices epidemiolgicos e de sua tendncia deve ser feita por unidade federativa, regio geogrfica,
e para o pas como um todo.
Avaliao operacional contempla os trs componentes bsicos do Programa:
Descoberta de casos - pelo cumprimento das seguintes metas: nmero de sintomticos respiratrios a examinar,
proporo de contatos examinados e nmero de casos descobertos em relao ao nmero programado (anexos
1, 3 e 4).
A poltica atual de formao de recursos humanos para o PNCT segue a diretriz de atender s necessidades e
demandas do SUS.
Para a assistncia, tem-se como princpio que toda a equipe das unidades de sade deve ser treinada e atualizada
para oferecer a melhor assistncia ao paciente com tuberculose. Assim, todas as categorias devem ser contempladas no
planejamento de cursos e treinamentos pelas secretarias estaduais e municipais de sade.
As equipes de instncia central devem tambm ser treinadas e atualizadas para sua funo especfica de gerenciamento
do programa.
A Coordenao Nacional de Pneumologia Sanitria prev repasse de recursos s secretarias estaduais, para que
estas, pela sua Coordenao Estadual, planeje e execute eventos e cursos para a assistncia nos estados.
O Centro de Referncia Prof. Hlio Fraga CRHF da FUNASA, oferece assessoria para o planejamento e para a
execuo destes eventos. Oferece ainda os seguintes cursos e treinamentos para profissionais da rede pblica do SUS:
Curso de Especializao em Pneumologia Sanitria, realizado em parceria com a Escola Nacional de Sade
Pblica Fiocruz.
Clientela: Gerentes do programa da instncia central, profissionais de sade de nvel superior da rede pblica de
sade.
Oferecido anualmente no perodo de setembro a dezembro.
Carga horria: total de 488 horas, compreendendo fases de (concentrao e de disperso, nos seu locais de
trabalho).
A realizao dos cursos listados a seguir depende da solicitao das secretarias estaduais ou municipais de sade
que devem selecionar e financiar o comparecimento dos alunos e providenciar o local. O CRPHF responsvel pelos
monitores e pelo material instrucional.
Curso para Interveno na Co-infeco TB/HIV-aids.
Clientela: Mdicos e Enfermeiros que atendam a pacientes com tuberculose e/ou aids.
Carga Horria: 24 horas.
Curso para Gerentes do Programa de Controle da Tuberculose .
Clientela: Coordenadores do PCT da instncia central ou lotados numa unidade de sade.
Carga horria: 40 horas.
Treinamento para assistncia ao Programa Nacional de Controle da Tuberculose (Integrao Ensino -Servio).
Clientela: Equipe de Sade de nvel superior que atende a pacientes com tuberculose.
Carga horria: 18 a 30 horas.
7. Sistema de informao
7.1. introduo
O Sistema de Informao de Agravos de Notificao (Sinan) a principal fonte de dados do sistema de informao
epidemiolgica da tuberculose nas instncias federal, estadual e municipal. Sua regulamentao est presente nas Normas
Operacionais Bsicas do Sistema nico de Sade (NOB SUS 01/96 de 06/11/96 e NOAS SUS Portaria n 95/GM/MS, de
26/1/2001) onde so definidas as atribuies das trs esferas de governo na gesto, estruturao e operacionalizao do
sistema de informao epidemiolgica informatizada a fim de garantir a alimentao permanente e regular dos bancos de
base nacional. Nas portarias n 1.882/GM, de 18/12/1997 e n. 933, de 4/9/2000, a transferncia de recursos do PAB ser
suspensa no caso da falta de alimentao de informaes do Sinan, pela Secretaria de Sade dos Municpios, junto
Secretaria Estadual de Sade, por dois meses consecutivos.
O Sinan tem por objetivo coletar, transmitir e disseminar dados gerados rotineiramente pelo Sistema de Vigilncia
Epidemiolgica das trs esferas de governo, por uma rede informatizada. Dados de tuberculose tambm esto disponveis
nos sistemas de informao referentes internaes (SIH/SUS), atendimento ambulatorial (SIA/SUS) e bitos (SIM).
No tocante aos dados laboratoriais, tm-se o Sistema de Informao Laboratorial da Tuberculose (SILTB), que
permite tanto o armazenamento dos dados de casos de tuberculose registrados no Livro de Registro de Baciloscopia e de
Cultura para Diagnstico e Controle da Tuberculose dos Laboratrios Centrais de Sade Pblica (Lacen) e unidades
laboratoriais, bem como a avaliao da qualidade dos exames realizados.
O conjunto de aes relativas coleta e processamento de dados, fluxo e divulgao de informaes sobre os
agravos de notificao compulsria de interesse nacional, incluindo a tuberculose, devero atender s normas definidas
por portaria ministerial e os manuais de normas e rotinas do Sinan.
Os casos novos, os reingressos aps abandono, as recidivas (vide pg. 16) e os casos que transferiram, oficialmente
ou no, seu tratamento para outra unidade de sade devem ser notificados utilizando a ficha individual de notificao/
investigao de tuberculose (anexo III) e segundo o fluxo e a periodicidade estabelecidos por portaria nacional e
complementadas por portarias estaduais/municipais.
A digitao da ficha de notificao/investigao no Sinan dever ser realizada sempre pelo municpio notificante,
independentemente do local de residncia do paciente. Portanto, os municpios informatizados devero digitar tanto os
casos residentes no prprio municpio, quanto aqueles residentes em outros municpios.
As correes de qualquer campo da notificao/investigao de registros j digitados e enviados pela rotina de
transferncia devero ser feitas pelo primeiro nvel informatizado.
Casos de tuberculose notificados e/ou acompanhados fora do municpio de residncia (municpio notificante)
devero ter suas fichas de notificao/investigao e dados de acompanhamento enviados, em papel, para o municpio de
residncia somente aps o encerramento do caso, para serem digitados. Devero ser includos, mantendo os mesmos
campos chaves identificadores do registro (nmero da notificao, data da notificao, municpio notificante -
cdigo do IBGE e a unidade notificante), atribudos pelo municpio de notificao. Estes dados no podero ser
modificados, caso contrrio, o Sinan ir gerar outra notificao, criando desta forma um caso duplicado.
Ressalta-se que as informaes sobre o acompanhamento do caso devero ser regularmente atualizadas apenas
pelo municpio que est acompanhando atualmente o paciente, e no pelo de residncia. O municpio de residncia
atualizar esses dados somente aps o encerramento do caso (situao de encerramento preenchida).
A digitao destes casos no municpio de residncia tem a finalidade de permitir que esse municpio possa
conhecer a situao epidemiolgica desse agravo, segundo o local de residncia.
Nota: Todo caso de tuberculose notificado ao Sistema de Informao de Mortalidade (SIM) dever ser comunicado
coordenao de vigilncia epidemiolgica para que se proceda pesquisa no Sinan, pelos tcnicos do PCT nas
instncias municipal e estadual, para avaliar se este caso j foi notificado. Se a notificao desse caso no constar na
base de dados do Sinan, este dever ser investigado e se confirmado, este bito dever ser notificado no Sinan com
situao de encerramento como bito. Dever ser realizada tambm a investigao dos contatos deste caso.
Os dados referentes s baciloscopias de controle e outros exames realizados, o nmero de contatos examinados, a
situao do tratamento no 9 ou 12 ms e no encerramento, bem como a data de encerramento, compem as informaes
do acompanhamento do tratamento e possibilitam a avaliao do resultado do tratamento. Portanto, importante que
esses dados sejam registrados pela unidade de sade.
O instrumento de coleta dos dados de acompanhamento do tratamento para digitao no Sinan o Boletim de
Acompanhamento de Casos de Tuberculose (anexo IV). Este relatrio dever ser emitido pelo primeiro nvel informatizado
e enviado s unidades de sade, pelo menos quatro vezes ao ano (janeiro, abril, julho e outubro). Neste relatrio so
listados, por unidade de sade responsvel pelo acompanhamento do caso, os pacientes que tm pelo menos 31 dias de
diagnstico (data da emisso do relatrio subtrada a data do diagnstico) e cuja situao de encerramento no tenha
sido informada. A unidade de sade atualizar os dados de acompanhamento dos pacientes listados no referido relatrio
e os enviar, para digitao, ao primeiro nvel informatizado.
Em caso de correo de dados de acompanhamento, esta deve ser efetuada no primeiro nvel informatizado.
O campo situao no 9 ms deve ser preenchido em todos os casos, exceto quando for paciente com meningite,
exclusiva ou no. Ser utilizado para avaliar resultado de tratamento com esquema com durao de seis meses.
O campo situao no 12 ms deve ser preenchido nos casos de meningite, forma exclusiva ou no. Ser
utilizado para avaliar resultado de tratamento com esquema com durao de nove meses.
A categoria 7- continua em tratamento deve ser selecionada no preenchimento dos campos acima quando o
paciente permanece em tratamento com o esquema inicial, decorrido o prazo para avaliao do resultado do tratamento
(9 ou 12 meses).
O campo situao de encerramento deve ser preenchido em todos os casos notificados.
importante ressaltar que o preenchimento das informaes do acompanhamento do caso de tuberculose, bem
como da data de incio de tratamento, so essenciais para o clculo dos indicadores utilizados para avaliar o resultado de
tratamento de coortes de casos.
Caso o paciente mude o tratamento para outra unidade de atendimento (dentro ou fora do municpio de notificao,
na mesma unidade federada), este dever ser novamente notificado pela nova unidade de sade que receber esse paciente
(em caso de transferncia oficial ou espontnea), utilizando um novo nmero de notificao e registro da data desta nova
notificao. O nvel informatizado que detectar, pela anlise do relatrio de duplicidade, dois registros para um mesmo
paciente (duas fichas de notificao/investigao), dever averiguar se a situao uma transferncia de tratamento
(oficial ou espontnea). Em caso afirmativo, os dois registros devem ser vinculados (vide rotina de vinculao no manual
de normas e rotinas do Sinan) e dever ser comunicada primeira unidade que notificou o caso a alta por transferncia
e segunda unidade que o campo tipo de entrada deve estar preenchido com a categoria transferncia. Desta forma,
a instncia municipal informatizada dever vincular as notificaes dos casos transferidos para as unidades de sade de
sua abrangncia (transferncia intramunicipal).
As regionais de sade informatizadas devero vincular as notificaes dos casos transferidos para as unidades de
sade de municpios da sua abrangncia (transferncia intermunicipal), assim como a vinculao intramunicipal dos
casos notificados por municpio no informatizado.
As Secretarias Estaduais de Sade (SES) devero vincular as notificaes dos casos transferidos para as unidades de
sade de municpios pertencentes a diferentes regionais. Nas unidades federadas onde no houver regionais de sade ou
estas no forem informatizadas, a SES dever vincular transferncias intermunicipais, independente da regional de notificao.
A SES efetuar a vinculao intramunicipal somente quando esta for o primeiro nvel informatizado do Sinan.
A unidade de sade, ao receber uma transferncia interestadual dever notificar este caso com novo nmero de
notificao e registro da data desta nova notificao. Alm disso, esta nova notificao dever ter o campo tipo de entrada
preenchido com o cdigo 5 (transferncia).
(ver item Rotina V registros duplicados)
Os pacientes que, no decurso do tratamento, tenham seu diagnstico de tuberculose revisto e modificado devero
ter o campo situao no 9 ms ( ou 12 ms, quando notificado como meningite) e situao de encerramento
preenchido com a categoria 5 mudana de diagnstico . Esses registros no so considerados nos relatrios emitidos
pelo sistema, exceto nos relatrios de acompanhamento de casos e de resultado de tratamento de coorte de casos.
Caso o paciente tenha seu tratamento inicial substitudo por outro por causa da toxicidade e continua em tratamento
9 meses aps ter iniciado o primeiro esquema, deve ser registrado no campo situao no 9 ms ( ou 12 ms, quando
meningite) a categoria 6 mudana de esquema por intol./toxicidade. Posteriormente, de acordo com a evoluo do
caso, deve-se registrar no campo situao de encerramento a categoria correspondente (cura, abandono, bito,
transferncia ou Tb multirresistente)
Caso o paciente apresente falncia ao tratamento inicial (com seis meses de durao), este caso no dever ser
notificado novamente. Deve-se registrar este caso como falncia no campo situao no 9 ms, acompanh-lo nos meses
seguintes at o trmino do seu tratamento para a falncia e encerr-lo, segundo a situao apresentada (cura, abandono,
bito, transferncia ou TB multirresistente) no campo situao de encerramento.
O Sinan emite um relatrio (relatrio de duplicidade) com a relao de possveis registros duplicados. O sistema
seleciona registros que tenham os seguintes campos idnticos: primeiro e ltimo nome do paciente, data de nascimento e sexo.
Este relatrio deve ser analisado, semanalmente, na instncia municipal informatizado. As regionais e secretarias
estaduais de sade devero emitir e analisar o relatrio de duplicidade com periodicidade quinzenal e mensal,
respectivamente.
A seguir so descritos as diversas possibilidades de registros duplicados e os respectivos procedimentos:
Homnimos
Conceito: so registros que apresentam os mesmos primeiro e ltimo nomes dos pacientes, mesma data de
nascimento e mesmo sexo. No entanto, aps anlise de outros dados e, se necessrio, investigao, conclui-se que so
pessoas diferentes.
Procedimento: a utilizao da opo no listar, para que estes registros no sejam listados no relatrio de
duplicidade.
Duplo registro
Conceito: o paciente que foi notificado mais de uma vez pela mesma unidade de sade em tratamentos diferentes
(recidiva ou reingresso aps abandono) ou foi notificado mais de uma vez por unidades de sade diferentes durante o
mesmo tratamento (transferncia oficial ou espontnea) ou em tratamentos diferentes (recidiva, reingresso aps abandono).
Procedimentos: Caso existam duas notificaes de um mesmo paciente atendido em unidades de sade diferentes
deve-se avaliar se houve uma transferncia (intra ou intermunicipal). Em caso afirmativo, os dois registros devem ser
vinculados e dever ser comunicada primeira unidade que notificou o caso a alta por transferncia. Na segunda unidade
de sade, o campo tipo de entrada da ficha de notificao/investigao dever ser preenchido com a categoria 5 -
transferncia. Em caso negativo, investigar se a segunda notificao refere-se a reingresso aps abandono ou recidiva.
Nestes casos os registros no devem ser vinculados e os campos situao no nono ms (ou 12 ms) e situao de
encerramento da primeira ficha de notificao/investigao e o campo tipo de entrada da segunda ficha devero estar
preenchidos com categorias correspondentes situao do caso.
Ao executar a rotina de vinculao para dois registros, o Sinan mantm os dados da primeira notificao/
investigao e os dados de acompanhamento remetidos pela unidade de sade atualmente responsvel pela concluso do
tratamento, em nico registro. O primeiro nvel informatizado capaz de detectar o duplo registro devido transferncia
dever efetuar a vinculao das notificaes (ver item Rotina I - Mudana de local de tratamento do paciente de tuberculose
transferncia).
Quando o paciente efetuou mais de uma transferncia durante o mesmo tratamento, devem ser realizadas sucessivas
vinculaes das notificaes, mantendo desse modo os dados da notificao/investigao mais antiga e o acompanhamento
pela unidade de sade responsvel pela concluso do tratamento.
Quando o paciente foi transferido, temporariamente, para unidade hospitalar, esta unidade dever notificar este
paciente. Aps alta hospitalar, a unidade de sade para a qual o paciente foi transferido para acompanhamento de
tratamento ambulatorial dever notific-lo novamente, ainda que seja a mesma unidade que o transferiu para o hospital.
A rotina adotada, nessa situao, a mesma adotada quando o paciente efetuou mais de uma transferncia durante o
mesmo tratamento, conforme citado no pargrafo anterior. Desta forma possvel acompanhar, no Sinan, as transferncias
Duplicidade de registros
Conceito: quando h mais de uma notificao de um mesmo paciente, referente ao mesmo episdio ou tratamento,
pela mesma unidade de sade, com nmeros de notificaes diferentes, (ex.: mesmo paciente notificado duas vezes pela
mesma US como dois casos novos ou duas recidivas).
Procedimento: nestes casos, o segundo registro (mais atual) dever ser excludo pela rotina do Sinan pelo primeiro
nvel informatizado.
A base de dados do Sinan contm dados necessrios ao clculo de indicadores operacionais e epidemiolgicos
considerados essenciais para avaliao do comportamento da endemia e das aes de controle (anexo 5).
Os casos de tuberculose notificados e includos no Sinan geram um banco de dados especfico, que pode ser
exportado para o formato DBF, situado no subdiretrio C:\sinanw\tabwin\itube.dbf. Este arquivo poder ser usado para
tabulao dos dados de tuberculose em outros softwares (ex. epiinfo, tabwin, etc). Entretanto, cabe ressaltar que a
comparao de resultados de tabulaes efetuadas por diferentes softwares deve pressupor o emprego dos mesmos
critrios (seleo dos mesmos campos e categorias).
Ano
N. total de casos
MN =
1.3. Para encontrar o nmero de casos novos previstos para o ano seguinte ao ltimo
ano (N), multiplicar o nmero selecionado por 1,10, supondo um incremento de
10% para a descoberta de casos:
1.4. Para distribuir os casos esperados por grupo etrio, forma clnica e situao
bacteriolgica, preencha a rvore abaixo, partindo com o nmero total de casos
esperados (N):
Pulm.
70% BK+
15 e+
90%
30% BK sem
confirmao
85% 10%
Extrapulm.
BK sem
80%
confirmao
1.6. Para determinar o nmero de reingressantes (R) no sistema por recidiva e aps
abandono, no ano da programao, calcula-se 10% dos casos novos esperados
(N):
N x 0,10 = - _________ R
N + R =__________ T
P x 0,01 = __________ SR
2.3. O nmero de casos BK+ entre >15 e+ anos, corresponde a 96% do total de
casos BK+:
70%
Pulm. BK
N1=
90% N140,7
15 anos e+
N2 =
N240,9
N3 = 30% N2 x 0,3
85% BK sem
N4 =___ confirmao
Total 10%
N3 x 0,1
N340,85 Extrapulm.
N5= ___
N=
20%
N7x0,20
15%
Pulm. BK
75% N8 =___
N640,75
N7=
Nx0,15 N7x 0,80
BK sem
N6=___ 80% N9= confirmao
< 15 anos
25%
N6x 0,25
Extrapulm.
N10=
2.5. Para determinar o nmero de reingressantes (R) no sistema por recidiva e aps
abandono, no ano da programao, calcula-se 10% dos casos novos esperados
(N):
N x 0,10 = _____________ R
N + R = ______________ T
3.1. Este mtodo pode ser aplicado em pequenas unidades de sade. Considera-se a
demanda de consultantes de primeira vez > de 15 e+ anos (D) e se estima que
entre eles h 5% de SR:
D x 0,05 - _____________ SR
3.3. Para distribuir o total de casos na rvore, proceder como em 2.3 e 2.4.
TRATAMENTO
Supervisionado Casos novos TB 55%
No supervisionado Casos novos TB 45%
Em hospital (ambulatrio) Casos novos TB 10%
Baciloscopia de controle Casos novos TBP + 6/caso
Visita domiciliar Casos novos TBP + 2/caso
Entrevista-consulta Casos novos TB
(supervisionados) 42/caso
(no supervisionados) 6/caso
PROTEO DOS SADIOS
Quimioprofilaxia Recm-nasc.contato BK + 100%
Contato BK +,< 5 a, s/
100%
BCG
HIV+ c/PPD > 5mm
100%
(vide normas)
Vacinar com BCG < 1 ano 100%
0-4 anos no vacinados 100%
Revacinar com BCG Crianas com 6 anos 100%
SUPERVISO
Visita da equipe Central 1 visita/trim
CS Sede distrital
Municipal
Visita da equipe Central
CS, ambulatrio,PS 1 visita/trim
Distrital
AVALIAO
Avaliar a procura de casos US c/ procura de casos 1 aval./trim
Avaliar o tratamento p/coortes US c/ tratamento 1 aval./trim
Reexaminar lminas p/avaliar Baciloscopias positivas 100%
qualidade da baciloscopia Baciloscopias negativas 10%
TREINAMENTO
Em controle da TB Pessoal auxiliar
Pessoal nvel superior
Pessoal de serv. de
Seminrio sobre controle da TB
sade e comunidade
INTEGRAO DE US Em Centros de Sade 80%
Ano
Ms de
Unidade de Sade:
Estudo de Coorte meses a avaliao ser feita nove meses aps o tratamento. Caso no se esteja obtendo cura
Toda Unidade de Sade dever avaliar o resul- incio do tratamento. Para os casos com HIV+ ou igual ou maior que 85%, deve-se identificar o (s)
tado dos casos tratados pelo estudo de coorte. Aids (Esquema I Prolongado) e Meningite Tuber- fator(es) que determinam esta baixa efetividade
Para realizar esse estudo necessrio coletar culose (Esquema II) cuja durao de nove me- para corrigi-los.
os dados da folha de registro de pacientes des- ses, a avaliao ser feita doze meses aps o Para o preenchimento das tabelas que compem
te livro. incio do tratamento. Para os casos de Falncia o estudo de coorte, devero ser registrados a
de Tratamento (Esquema III) cuja durao de soma de todos os casos cujo tratamento tenham
Para os casos de tratamento Inicial (Esquema I) e doze meses, a avaliao ser feita quinze meses sido iniciados num determinado perodo, por
Retratamento (Esquema I R) com durao de seis aps o incio do tratamento. exemplo: a coorte do 1 trimestre pode ser feita
A avaliao permite conhecer a efetividade do no ms de abril com os paciente notificados em
agosto do ano anterior.
Os laboratrios integrados ou vinculados Rede Nacional de Laboratrios de Sade Pblica devem ter um sistema de registro interno que permita: (1) fornecer o resultado do exame ao solicitante; (2) registrar e avaliar
o trabalho dirio realizado e (3) fornecer informaes indispensveis para o programa de controle da tuberculose e para a rede de laboratrios.
Este livro de registro de baciloscopia e de cultura dever ser utilizado por toda a unidade de sade que realizar somente baciloscopia (mas que poder enviar material clnico para a cultura) e laboratrios que realizarem,
tanto a baciloscopia quanto a cultura, para diagnstico e controle da tuberculose. Esta proposta pretende adequar e uniformizar as informaes obtidas no laboratrio, para melhor utilizao dos dados produzidos no
programa de controle da tuberculose. As informaes contidas aqui so confidenciais e devem ser cuidadosamente protegidas contra danos e extravios. Dos dados deste livro, ser feito um consolidado mensal que
informar ao coordenador de tuberculose da unidade de sade, ou na falta deste, ao coordenador municipal ou estadual, os nmeros de pacientes sintomticos respiratrios examinados que forem positivos e/ou negativos
baciloscopia ou cultura. Alm disso, ser feita uma listagem nominal dos pacientes positivos, utilizando o Informe mensal do laboratrio ao programa para que seja comparada com Livro de Registro e Controle
de Tratamento dos Casos de Tuberculose das unidades de sade que solicitarem os exames. Estes dados podero ser armazenados no programa de computao intitulado SILTB (Sistema de Informao Laboratorial da
Tuberculose) e distribudo gratuitamente pelo Centro de Referncia Professor Hlio Fraga* da Fundao Nacional de Sade.
Para preencher as colunas do livro de registro: Cultura: relativo aos exames de isolamento do bacilo da tuberculose
Diagnstico: relativo aos exames para diagnstico de tuberculose
Nome: nome completo do paciente 1 amostra: relativo ao primeiro exame para diagnstico de tuberculose
2 amostra: relativo ao segundo exame para diagnstico de tuberculose
Sexo: M (masculino) Controle: relativo aos exames para acompanhamento do tratamento de tuberculose
F (feminino) Ms: relativo ao ms do tratamento de tuberculose
Resultado: relativo ao resultado do exame para acompanhamento do tratamento de tuberculose.
Data de nasc./idade: colocar dia, ms e ano, ou a idade, se o paciente no relatar a data exata de nascimento Para a cultura utilizar as seguintes notaes:
Endereo: rua, travessa, avenida, quadra, bloco, lote ou gleba e o nmero da habitao do paciente NR - no realizada
Municpio: municpio de residncia do paciente neg - sem crescimento no meio de cultura
C contaminado
Unidade de sade: nome completo da unidade de sade requisitante do exame
EA (em andamento) - resultado provisrio para indicar que o exame no foi concludo
Pronturio: nmero de matrcula do paciente na unidade de sade requisitante (+) - de 20 a 100 colnias
N de ordem: nmero seqencial usado para identificar o material clnico recebido pelo laboratrio (++) - mais de 100 colnias separadas
Data exame: dia, ms e ano em que se iniciaram os procedimentos laboratoriais relativos ao exame (+++) colnias confluentes
Resultados por tipo de exame: Material: relativo ao tipo de material clnico (escarro, lavados gstrico, brnquico, bronco-alveolar, traqueobrnquico,
Baciloscopia: relativo aos exames microscpicos broncoaspirado, urina, gnglio, sangue, aspirado de medula ssea, bipsia e outros)
Diagnstico: relativo aos exames para diagnstico de tuberculose
1 amostra: relativo ao primeiro exame para diagnstico de tuberculose Observao: relativo aos comentrios pertinentes s observaes relevantes no especificados em outros campos
2 amostra: relativo ao segundo exame para diagnstico de tuberculose
Controle: relativo aos exames para acompanhamento do tratamento de tuberculose
Ms: relativo ao ms do tratamento de tuberculose
Resultado: relativo ao resultado do exame para acompanhamento do tratamento de tuberculose
Preencher resultados da baciloscopia usando as seguintes anotaes:
Neg - negativo ou de 1 a 4 bacilos em 100 campos examinados
(+) - menos de 1 bacilo em 100 campos examinados
(++) - de 1 a 10 bacilos em 50 campos examinados
(+++) - mais de 10 bacilos em 20 campos examinados
NR - no realizado
Entende-se aqui como instncia local a unidade de sade mais perifrica do sistema, podendo no ter informao
sobre populao adscrita. Neste caso, a avaliao e a construo de indicadores epidemiolgicos de impacto e mesmo
alguns de localizao de casos sero de responsabilidade do nvel superior na hierarquia do sistema de sade.
Estes indicadores so apresentados segundo a estrutura do sistema de sade. Entende-se que os nveis superiores ao
local consolidaro a informao de acordo com as necessidades de gerenciamento em sua esfera de competncia
distrital, municipal, estadual e federal.
TB tuberculose
TP tuberculose pulmonar
BK+ caso pulmonar com baciloscopia positiva
(*) Avaliao separada segundo coortes de tratamento supervisionado e auto-administrado
Livro Preto Livro de Registro e Controle de Tratamento dos Casos de Tuberculose
Livro Branco Livro de Registro de Baciloscopia e de Cultura para Diagnstico e Controle de Tuberculose
Sinan Sistema Nacional de Agravos de Notificao
SIM Sistema de Informao de Mortalidade
Rifampicina:
Anticoagulantes orais (diminui o nvel srico)
Anticoncepcionais (diminui o nvel srico)
Hipoglicemiantes orais (diminui o nvel srico)
Beta agonistas (diminui o nvel srico)
Cetoconazol (diminui o nvel srico)
Corticides (diminui o nvel srico)
Digitlicos (diminui o nvel srico)
Enalapril (diminui o nvel srico)
Metadona (diminui o nvel srico)
Narcticos e analgsicos (diminui o nvel srico)
Propafenona (diminui o nvel srico)
Qinidina (diminui o nvel srico)
Teofilina (diminui o nvel srico)
INH+Cetoconazolo (maior hepatotoxicidade)
Fenil hidantonas (maior hepatotoxicidade)
Etionamida (maior hepatotoxicidade)
Isoniazida (maior hepatotoxicidade)
Sulfas (maior hepatotoxicidade)
Pirazinamida (maior excreo do cido rico)
Sulfanilurias (hipoglicemia)
Ritonavir (aumenta toxicidade da RMP, enquanto seus nveis sricos so diminudos)
Indinavir (aumenta a toxicidade da RMP, enquanto seus nveis sricos so diminudos)
Saquinavir (aumenta a toxicidade da RMP, enquanto seus nveis sricos so diminudos)
Isoniazida:
Anticidos (diminui a absoro da INH)
Derivados imidazlicos (diminui a absoro da INH)
Fenil hidantoinatos (maior hepatotoxicidade)
Rifampicina (maior hepatotoxicidade)
Acetaminofen (diminui o seu metabolismo)
Benzodiazepnicos (aumenta seu efeito)
Carbamazepina (induo de toxicidade)
Cicloserina (maior neurotoxicidade)
Corticides (maior metabolismo da INH)
Queijos e vinhos (inibio da MAO)
Sulfanilurias (hipoglicemia)
DDI e DDC (potencializa neurite perifrica)
Etambutol:
Anticidos (diminui a absoro do EMB)
DDI e DDC (potencializa a neurite perifrica)
Estreptomicina:
Cefalosporinas (maior nefrotoxicidade)
Polimixinas (maior nefrotoxicidade)
Drogas curarizantes (efeito aditivo)
Etionamida:
Antituberculostticos (maiores efeitos adversos)
DDS (potencializa a neurite perifrica)
ACET. Advisory Committee for the Elimination of Tuberculosis . Recommendations tuberculosis and human
immunodeficiency virus infection. MMWR 1989; 38:236-50.
Afiune JB, Ide Neto J. Diagnstico da tuberculose pulmonar escarro negativo. J Pneumol 1993; 19:37-41.
American Thoracic Society. Control of Tuberculosis in the United States. Am Rev Respir Dis 1992; 146:1623-633.
Barreto AMW, Martins FM. Estudo da resistncia primria no Brasil no perodo de 1986 a 1988. Bol CNCT
1988; 2(2):21-5.
Barreto AMW, et al. Estudo das micobacterioses no Brasil: formas clnicas e espcimes mais encontradas. Rev
Soc Bras Med Trop 1994; 27(Supl1):42.
Barreto AMW, Martins FM, Campos CCED, Dalcolmo MMP, Oliveira FJA. Resistncia primria em pacientes com
tuberculose, virgens de tratamento e soropositivos para o vrus de imunudeficncia adquirida. J Pneumol
1992;18 (Supl2):111.
Barreto AMW, Martins FM, Janarella CG. Micobactrias atpicas isoladas de casos de tuberculosis pulmonar.
Bol COLABAT 1990; 6(1):4.
Barreto AMW, Martins FM, Oliveira GG, Silva MVB. Micobactrias isoladas de espcimes clnicos de pacientes
com sorologia positiva para HIV. Bol COLABAT 1990; 6(1):6.
Barreto AMW, Toledo A, Vasconcellos G, Campos C, Gerhardt F G, Natal S, Oliveira H, Dias S, Aquino S,
Espirito Santo S. Global and acquired drug resistance in patients with pulmonary tuberculosis diagnosed
during 1994 in Rio de Janeiro city. Tuber Lung Dis 1995; (Suppl2):99.
Bates JH. Transmission and pathogenesis of tuberculosis. Clin Chest Med 1980; 1:167-74.
Bedrikow B, Justiniano JA, Jafferian PA, Morrone LC, Santos MAS. Frequncia da tuberculose entre funcionrios
de uma instituio de assistncia mdica e os resultados parciais de um programa de controle. Rev Bras de
Sade Ocupacional 1977; 5:30-33.
Bermudez LE, Young LS. New drugs for the teraphy of micobacterial infections. Cur Opin Infect Dis 1995;
8:428-37.
Braga JU, Barreto AMW, Hijjar MA. Nationwide survey of tuberculosis drug resistance in Brazil. Int J Tuber Lung
Dis 1999; 3(Suppl 1): S121.
Calder RA, Duclos P, Wilder MH, Pryor VL, Scheel WJ. Mycobacterium tuberculosis. Transmissin en un dispensario
de salud. Bol UICTER 1991; 66:109-13.
Castelo A, Mathiasi P, Iunes R, Kritski AL, Dalcolmo M, Fiuza de Melo FA, Drummond M. Cost-effectiveness of
antituberculosis interventions. Pharmaco Economics 1995; 8:385-99.
Castelo A. Tratamento intermitente para tuberculose pulmonar: oportunidade de uso no Brasil. J Pneumol
1993; 19:50-51.
Cavalcante SC. Avaliao da eficcia do teste imunoenzimtico (ELISA) em predizer o adoecimento por
tuberculose em indivduos infectados pelo virus da imunodeficincia humana (HIV) [tese]. Rio de Janeiro (RJ):
FIOCRUZ; 1994.
CDC. Centers for Disease Control. Guidelines for preventing the transmission of Mycobacterium tuberculosis
in healt-care facilites. MMWR 1994; 43:(RR-13).
CDC. Centers for Disease Control. Management of persons exposed to multidrug-resistant tuberculosis. MMWR
1992; 41(RR-11):61-71.
CDC. Centers for Disease Control. Nosocomial transmission of multidrug-resistant tuberculosis among HIV-
infected persons: Florida and New York, 1988-1991. MMWR 1991; 40:585-87.
CDC. Centers for Disease Control. Transmission of multidrug-resistant among immunocompromised persons in
a correctional system: New York. MMWR 1992; 41:507-08.
Cestari Filho F, Rassi RH, Mendona SAD, Pires MFC, Rassi IE, Morrone N. Atividade da adenosina deaminase no
diagnstico do derrame pleural. Rev Paul Med 1987; 105 (5):276-78.
Comisso de Terceira Linha do Hospital Sanatrio Partenon. Eficcia teraputica do esquema de terceira linha
ofloxacina-amicacina-tiacetazona-hidrazida para tuberculose multirresistente. J Pneumol 1995; 21:225-31.
Comstock GW, Geiter LJ. Prophylaxis. In: Schlossberg D, editors. Tuberculosis. 3nd.ed. New York: Springer-Verlag;
1993. p.89-94.
BRASIL. Constituio da Repblica Federativa do Brasil. Braslia: Senado Federal; 1988. p.12-13.
Cynamon MH, Sally PK. Chemotherapeutic agents for mycobacterial infections. In: Friedman LN, editors.
Tuberculosis current concepts and treatement 1994; p.237-57.
Dalcolmo MP, Fiuza de Melo FA, Afiune JB, Ide Neto J, Seiscento M, Gerhardt G. Esquemas alternativos para o
tratamento da tuberculose multirresistente. Bol Pneumol Sanit 1996; 3(2):26-34.
Dalcolmo MP, Fortes A, Melo FF, Motta R, Ide Netto J, Cardoso N, Andrade M, Barreto AMW, Gerhardt F G.
Estudo de efetividade de esquemas alternativos para o tratamento da tuberculose multiresistente no Brasil. J
Pneumol 1999; 25(2):70-7.
Dalcolmo MP, Fortes A, Motta RM, Barreto AMW, Gerhardt F G. Retrospective analysis of multidrug resistant
tuberculosis (MDRTB) cases treatment. Am J Respir Crit Care Med1998; 157(3).
Dalcolmo MP, Kritski AL. Tuberculose e co-infeco pelo HIV. J Pneumol 1993; 19: 63-7.
Dalcolmo MP, Macedo EA, Menezes LL, Paiva MAS, SantAnna CC. Preveno da tuberculose: vacinao BCG
e quimioprofilaxia. J Pneumol 1993; 19:60-2.
Donald PR, Seifart H. Cerebrospinal fluid pyrazinamide concentrationsin children with tuberculous meningitis.
Pediatr Infect Dis J 1988; 7:468-71.
Dutt AK, Stead WW. Chemoterapy of tuberculosis for the 1980s. Clin Chest Med 1980; 1:243-52.
Ferebee SH. Controlled chemoprophylaxix trials in tuberculosis. A general review. Adv Tuberc Res 1970; 17:28-106.
Fiuza de Melo FA, Afiune JB, Ide Neto J, Castelo A. Comparison of ofloxacin and norfloxacin for treating
multidrug resistant pumonary tuberculosis. Tuber Lung Dis, 76:89, 1995.
Fiuza de Melo FA, Afiune JB, Kritski AL, Seiscento M, Hijjar MA. Tuberrculose. In: Veronesi R, Focaccia R,
editores. Tratado de infectologia. So Paulo: Atheneu; 1996. cap. 74.
Fiuza de Melo FA, Afiune JB, Ribeiro LHG, De Felice EAA, Castelo A. Resistncia primria do M. Tuberculosis
num servio ambulatorial de referncia em So Paulo: evoluo por trs dcadas e comparao com outros
estudos nacionais. J Pneumol 1996; 22.
Fiuza de Melo FA, Afiune JB. Drogas antituberculosas no Brasil: multirresistncia. Ars Cvrandi 1992; 25:51-8.
Fiuza de Melo FA, Afiune JB. Transmisso e imunopatogenia da tuberculose. J Pneumol 1993; 19:19-24.
Fiuza de Melo FA, Afiune JB. Tuberculose, uma doena ocupacional. Infeco, adoecimento e proteo dos
profissionais de sade em servios de ateno tuberculose. Bol Pneumol Sanit 1995; 3:56-68.
Fiuza de Melo FA, Cestari Filho F. Novas drogas para tuberculose: so necessrias? Rev Paul Med 1989;
107:119-21.
Fiuza de Melo FA, Ide Neto J, Seiscento M, Pinto JA, Afiune JB: Tuberculose multirresistente. J Pneumol 1993;
19:73-82.
Fiuza de Melo FA, Seiscento M, Afiune JB, Ide Neto J, Noronha AML. Tuberculose multirresistente no Brasil:
uma definio operacional ou bacteriolgica? Editorial. J Pneumol 1996;22.
Fiuza de Melo FA, Waldmann CCS, Santoro IL. Internao social: um desperdcio ou uma necessidade
econmica? J Pneumol 1988;14 (Supl.1):172.
Fox W, Mitchison DA. Quimioterapia de la tuberculosis. Ginebra: OPAS/OMS; 1975. Publicacin Cientifica n 310.
Gerhardt F G, Hiijar MA. Aspectos epidemiolgicos da tuberculose no Brasil. J Pneumol 1993; 19:4-10.
Gerhardt G, Teixeira GM, Hijjar MA, Feitosa JVP, Penna MLF. Resultados iniciales del tratamiento de corta
duracin en condiciones de rutina en los servicios de salud del Brasil. Bol UICT 1982; 57:87-92.
Goble M, Iseman MD, Madsen LA et al. Treatment of 171 patients with pulmonary tuberculosis resistant isoniazid
and rifampin. N Engl J Med 1993; 328:527-32.
Greenberg P, Lax BK, Schecter G. Tuberculosis in house staff. A decision analysis comparing the tuberculin screening
strategy with the BCG vaccination. Am Rev Respir Dis 1991; 143:490-95.
Grosset J. Bacteriologic basis of short-course chemoterapy for tuberculosis. Clin Chest Med 1980; 1:231-41.
Haddad DJ. Micobactrias isoladas de pacientes portadores do virus da imunodeficncia humana na grande
So Paulo: aspectos microbiolgicos, epidemiolgicos, clnicos e laboratoriais [tese]. So Paulo (SP): Escola
Paulista de Medicina; 1994.
Hijjar MA, Campos HS, Gerhardt F G. Quimioterapia da tuberculose: aspectos atuais no Brasil. Ars Cvrandi
1983; 16:25-31.
Hijjar MA. Epidemiologia da tuberculose no Brasil. Informe Epidemiolgico SUS 1992 nov; I(6):53-87.
Hijjar MA.Controle das doenas endmicas no Brasil. Tuberculose. Rev Soc Brasil Med Trop 1994; (Sup.
III):23-36.
Holdiness MR. Cerebrospinal fluid pharmacokinetics of the antituberculosis drugs. Clin Pharmacok 1985;
10:532-534.
Hopewell PC. Impact of human immunodeficiency virus infection on the epidemiology, clinical features,
management, and control of tuberculosis. Clin Infec Dis1992; 15: 540-47.
Joint statement of the WHO tuberculosis programme and the global programme on Aids, and the International
Union Tuberculosis and Lung Disease (IUATLD). Tuberculosis preventive therapy in HIV-infected individuals.
Weekly Epi Rec. WHO 1993; 68:369-76.
Kasik JE. Central nervous sistem tuberculosis. In: David Scloesberg, editors. Tuberculosis. 3nd ed. New York:
Springer-Verlag; 1994. p.129-42.
Kritski AL, Andrade GN, Souza NB, et al.. Disease among contacts of chronic resistant pulmonary tuberculosis
patients. Am Rev Resp Dis 1993; 147: A-117.
Kritski AL, Dalcolmo MP, del Bianco R, Fiuza de Melo FA, Pinto WP, Schechter M, Castelo A. Associao tuberculose e
infeco pelo HIV no Brasil. Bol Oficina Sanit Panam 1995; 118:(6):542-54.
Kritski AL, Dalcolmo MP, Souza RB, Hollanda T, Gontijo F PP, Fiuza de Melo FA. Tuberculose entre profissionais
de sade. Risco ocupacional? J Pneumol 1993; 19:113-21.
Kritski AL, Werneck-Barroso E, Vieira MAM, Carvalho AC, Carvalho CE, Bravo-de-Souza R, et al. HIV infection in
567 active pulmonary tuberculosis patients in Brazil. J AIDS 1993; 6:1-12.
Kritski AL. Tuberculose e infeco e HIV. In: Schechter M, Marangoni D, editors. Manual de doenas infecciosas:
conduta diagnstica e teraputica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 1993. p. 465-71.
Lambregts-van Weezenbeek CSB. Prevention of drug resistant tuberculosis. Tubercle Lung Dis 1995; 76 (Suppl 2):1-2.
BRASIL. Lei n. 6.514, de 22 de dezembro de 1977. Altera o captulo V do ttulo II da Consolidao das Leis do
Trabalho, relativo a segurana e medicina do trabalho. Dirio Oficial da Unio, Braslia, p.17777, 23 dez.
1977. Seo I.
Light RW: Tuberculous pleural effusion. In: Ligt RW, editors. Pleural diseases. 2nd ed. Philadelphia: Lea &
Febiger; 1990.
Lombardi C, Jafferian PA, Santos MAS, Morrone LC. Controle da tuberculose entre funcionrios de uma hospital
geral. Rev Med IAMSPE 1977; 8:13-9.
Lotte A, Wasz-Hockert O, et al. Complicationes inducidas por la vacunacion BCG, em estudio retrospectivo.
Bull Union Intern Tuberc 1976; 53:114-16.
Magaro MF, Mortatti RC, Lima AO. O complexo Mycobacterium Tuberculosis. Rio de Janeiro: Fundao Ataulpho
de Paiva/Centro de Pesquisas Arlindo de Assis; 1980.
Magaro SL, Lapa e Silva JR, SantAnna CC, Gerhardt F G. Tuberculose. In: Bethlem N. Pneumologia 3a ed.
Rio de Janeiro: Atheneu; 1984. p.293-342.
Martins ACP, Araujo LMB. Tuberculose e diabetes mellitus. J Pneumol 1993; 19:110-12.
Martins FM, Barreto AMW, Gerhardt F G. Estudo da resistncia primria em amostras de M. tuberculosis no
laboratrio de referncia da Campanha Nacional Contra a Tuberculose a partir de 1986. J Pneumol 1988;
14(Supl1):141.
Ministrio da Sade. Reunio de avaliao operacional e epidemiolgica do PNCT na dcada de 80. Documento
Bsico. Bol Pneumol Sanit 1993; [No. Especial].
Ministrio da Sade. Controle da tuberculose: uma proposta de integrao ensino-servio. 4 ed. rev. Rio de
Janeiro: MS; 1994.
Ministrio da Sade. Fundao Nacional de Sade. Manual de bacteriologia da tuberculose. 2. ed. rev. Rio de
Janeiro: CRPHF; 1994.
Ministrio da Sade. Fundao Nacional de Sade. 2o. informe tcnico sobre vacinao/ revacinao BCG.
Braslia: FNS; 1994.
Ministrio da Sade. Fundao Nacional de Sade. Manual de normas para o controle da tuberculose. 4 ed.
Braslia: FNS;1995.
Ministrio da Sade. Relatrio da oficina de trabalho para elaborao de normas para reduo do risco de
transmisso intra-hospitalar de micobactrias. Braslia: MS; 1989.
Mithison DA, Dickinson JM. Mecanismos bactericidas en la quimioterapia de corta duracin. Bol Union Int
Tuberc 1978; 53:263-68.
Morrone N, Marques WJF, Fazolo N, Soares LCP, Macedo L. Reaes adversas e interaes das drogas
tuberculostticas. J Pneumol 1993; 19:52-9.
Nardell EA, Riley RL. Precautions to prevent transmission. In: Rossman MD, MacGregor RR, editors. Tuberculosis:
clinical management and new challenges. New York : McGraw-Hill; 1995. p.57-72.
Natal S, Barreto AMW, Lopes R, Lopes L, Campos C, Gerhardt F G. Bacteriological status of outpatients, after
relapse, with pulmonary tuberculosis treated with 2RHZ 4RH. Tuber Lung Dis 1995; (Suppl2):88.
Natal S, Bejgel I, Gerhardt F G, Penna MLF, Barroso EF, Azevedo JF, Brando R, Mazza R, Espina C, Pereira A,
Lima SF, Werneck A, Toledo AS, Forastieri N, Sucupira ED. Fatores associados a falncia do tratamento da
tuberculose. J Pneumol 1992; 18(Supl2):121.
Natal S, Toledo A, Martins F, Penna MLF, Vasconcellos G, Gerhardt F G. Results of tuberculosis treatment in
drug-resistance patients. Int J Tuber Lung Dis1997; 1 (5):S51.
Natal S, Toledo A, Penna MLF, Barreto AMW, Vasconcellos G, Gerhardt F G. Primary and secondary drug
resistance in pulmonary tuberculosis. Int J Tuber Lung Dis 1997; 1 (5):S45.
Niero R. Tuberculose pulmonar em uma priso. Estudos de alguns aspectos apidemiolgicos [tese]. So Paulo
(SP): USP; 1981.
Norris AH, BucKley RM. Central nervous system tuberculosis. In: Rossman MD, MacGregor RR, editors.
Tuberculosis: clinical management and new challenges. New York: McGraw-Hill; 1995. p.157-71.
Pape JW, Jean SS, Ho JL, Hafner A, Johnson WD. Effect of isoniazid prophylaxis on incidence of active tuberculosis
and progression of HIV infection. Lancet 1993; 342:268-72.
Perriens JH, St Loius ME, Mukadi YB, BrowsC, Prignot J, Pouthier F, Portaels F, Willame JC, Mandala JK, Kaboto M, Ryder
RW, Roscigno G, Piot P. Pulmonary tuberculosis in HIV-infected patients in Zaire. New Engl J Med 1995; 332:779-84.
Picon PD, Pereira AN, Dias CA. Tuberculose pulmonar: anlise teraputica de 62 casos crnicos. Rev AMERIGS
1980; 24:36-8.
BRASIL. Portaria n. 3.214, de 8 de Junho de 1978. Relativa a captulos da Consolidao das Leis do Trabalho.
Dirio Oficial da Unio, Braslia, Supl. n. 127, 6 jun. 1978.
Raviglione MC, Snider DE, Kochi A. Global epidemiology of tuberuculosis: morbidity and mortality of a worldwide
epidemic. JAMA 1995; 273:220-26.
Rocha AS, Veloso GV, Grinztejn B, Barreto AMW, Fonseca SL, Degrave MW, Suffys PN. Identification of Brazilian
strains of mycobacteria through PCR and restriction enzyme analysis (PCR/REA): Application in clinical samples
from HIV + patients. In: Resumos do VI Simpsio Brasileiro em Micobactrias; 1995; Esprito Santo, Brasil.
Rosemberg J. Tuberculose. Panorama global. bices para seu controle. Fortaleza: Secretaria de Estado da
Sade do Cear; 1999.
Santanna CC, Bethlem N. Tuberculose na infncia. 2a ed. Rio de Janeiro: Cultura Mdica; 1988.
Schugler NW, Rom WN. Curent approaches to the diagnosis of active pulmonary tuberculosis. Am J Respir Crit
Care Med 1994; 149:264-67.
Seiscento M, Fiuza de Melo FA, Ide Neto J, Afiune JB, Noronha AM. Treatment of multidrug-resistant pulmonary
tuberculosis (MDR-TB) with scheme chemoterapy including ofloxacin, clofazimine and amikacin. Tuber Lung
Dis 1995; 76:89.
Silva LCC. Tuberculose extrapulmonar (excetuado o derrame pleural). J Pneumol 1993; 19(2):83-7.
Simone PM, Dooley SW. The phenomenon of multidrug-resistant tuberculosis. In: Rossman MD, MacGregor RR,
editors. Tuberculosis. Clinical management and new challenges. New York: McGraw-Hill; 1995. p.291-311.
Smith MHD, Weinstein AJ: Genitourinary tuberculosis. In: David Schloesberg, editors. Tuberculosis. 3nd ed.
New York: Springer-Verlag; 1994. p.155-63.
Sutre P, ten Dam G, Kochi A. Tuberculosis: a global overview of the situation today. Bull WHO 1992; 70:149-59.
Thornton GF. Extrapulmonary tuberculosis, excluding the central nervous system. In: Rossman MD, MacGregor
RR, editors. Tuberculosis: clinical management and new challenges . New York: McGraw-Hill; 1995. p.173-84.
Toledo A, Barreto AMW, Vasconcellos G, Campos C, Natal S, Oliveira H, Dias S, Aquino S, Esprito Santo S.
Initial drug resistance among pulmonary cases of tuberculosis in 1994 in Rio de Janeiro city. Tuber Lung Dis
1995; (Suppl2):93.
Toman K. Tuberculosis case-finding and chemoterapy. Questions and answers. Geneve: WHO; 1979.
Tripathy SP. Fifteen-year follow-up of the Indian BCG-vaccines seed lot strains: results of an international
cooperative study. Tubercle 1978; 59:139-42.
Valderzis BP, Grosset J, Kantor I, Crofton J, Laszio A, Felten M, Raviglione MC, Kochi A. Drug-resistant tuberculosis:
laboratory issues. Tube Lung Dis 1994; 75:1-7.
Vieira MAMS. Lavado bronco-alveolar em pacientes com tuberculose e infeco pelo HIV: estudo prospectivo
[tese]. Rio de Janeiro: 1994.
World Health Organizacion. Tuberculosis prevention trial: Trial of BCG vacces in South India for tuberculosis
prevention: first report . Bull WHO 1979; 57:819-21.
Winter RJD, Banks RA, Collins CMP, Hoffbrand BI. Rifampicin induced light chain proteinuria and renal failure.
Thorax 1984; 39:952-52.
Zierski M, Bek E. Side-effects of drug regimens used in short-course chemoterapy for pulmonary tguberculosis.
A controlled clinical study. Tubercle 1980; 81:41-9.
Comit Tcnico
Tcnico-- Cientfico de Assessoramento TTuberculose
uberculose
Afrnio Lineu Kritski (UFRJ)
Antonio Ruffino Netto (DAB-MS)
Fernando Augusto Fiza de Melo (Inst. Clemente Ferreira)
Germano Gerhardt Filho (Fundao Ataulpho de Paiva)
Gilmrio M. Teixeira (Centro de Referncia Prof. Hlio Fraga)
Jorge de Barros Afiune (Inst. Clemente Ferreira)
Jos Rosemberg (PUC-Sorocaba)
Margarida Maria de Mattos Britto de Almeida (FSP-USP)
Miguel Aiub Hijjar (Centro de Referncia Prof. Hlio Fraga)
Walry Bittencourt Ferreira (SES-PA)
Werner Paul Ott (Sesma-RS)
Digitao
Rosania Rodrigues, Simone de Souza Lino e Tania Maria Alves