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INSTRUMENTOS DE AVALIAO (DSM V)

Um corpo cada vez maior de evidncias cientficas favorece conceitos dimensionais no diagnstico dos transtornos mentais. As
limitaes de uma abordagem categrica do diagnstico incluem a falha em encontrar zonas de distino entre os diagnsticos (i.e.,
delimitao dos transtornos mentais por fronteiras naturais), a necessidade de categorias intermedirias, como o transtorno
esquizoafetivo, altas taxas de comorbidade, diagnsticos frequentes sem outra especificao (SOE), relativa falta de utilidade em
aprofundar a identificao de antecedentes que sejam realmente vlidos e especficos para a maioria dos transtornos mentais e
falta de especificidade no tratamento para as vrias categorias diagnsticas.
A partir das perspectivas clnica e de pesquisa, existe a necessidade de uma abordagem mais dimensional que possa ser combinada
com o conjunto de diagnsticos em categorias do DSM. Tal abordagem incorpora variaes de caractersticas em um indivduo (p.
ex., gravidade diferencial dos sintomas individuais tanto dentro quanto fora dos critrios diagnsticos de um transtorno, avaliados
conforme a intensidade, a durao ou o nmero de sintomas, em conjunto com outras caractersticas, como o tipo e a gravidade
das incapacidades) em vez de se basear em uma abordagem simples do tipo sim ou no. No caso de transtornos para os quais
necessria a presena de todos os sintomas para que seja feito o diagnstico (um conjunto de critrios monotticos), podem ser
observados diferentes graus de gravidade dos sintomas. Se for necessria a presena de um nmero mnimo de sintomas mltiplos,
como pelo menos cinco de nove sintomas para um transtorno depressivo maior (um conjunto de critrios politticos), os nveis de
gravidade e as diferentes combinaes dos critrios podem identificar grupos diagnsticos mais homogneos.
Uma abordagem dimensional dependendo primariamente do relato subjetivo de um indivduo com relao experincia dos
sintomas em conjunto com a interpretao do clnico consistente com a prtica diagnstica atual. Espera-se que, medida que
aumente a nossa compreenso dos mecanismos bsicos das doenas com base na fisiopatologia, nos neurocircuitos, nas
interaes gene--ambiente e nos testes laboratoriais, sejam desenvolvidas abordagens que integrem os dados objetivos e subjetivos
do paciente a fim de complementar e aumentar a preciso do processo diagnstico.
As escalas transversais para avaliao de sintomas, construdas com base no modelo de reviso de sistemas da medicina, podem
ser uma abordagem para examinar domnios psicopatolgicos que so de importncia decisiva. A reviso de sistemas crucial
para detectar mudanas sutis nos diferentes sistemas orgnicos que podem facilitar o diagnstico e o tratamento. Um exame similar
das vrias funes mentais pode auxiliar em uma avaliao mais abrangente do estado mental ao chamar a ateno para os
sintomas que podem no se enquadrar completamente nos critrios diagnsticos sugeridos pelos sintomas apresentados pelo
indivduo, mas que podem, no entanto, ser importantes para seu atendimento. As escalas transversais apresentam dois nveis:
as questes de Nvel 1 so um breve levantamento de 13 domnios de sintomas para pacientes adultos e 12 domnios para crianas
e adolescentes. As questes de Nvel 2 proporcionam uma avaliao em maior profundidade de determinados domnios. Os
instrumentos foram desenvolvidos para serem administrados na entrevista inicial e ao longo do tempo a fim de acompanhar o
status dos sintomas do paciente e a resposta ao tratamento.
As escalas de gravidade so especficas para cada transtorno, correspondendo aos critrios que constituem a definio de um
transtorno. Elas podem ser administradas aos indivduos que receberam um diagnstico ou que tm uma sndrome clinicamente
significativa que no chega a preencher todos os critrios para um diagnstico. Alguns dos instrumentos so preenchidos pelo
indivduo, enquanto outros requerem que um clnico os preencha. Assim como ocorre com as escalas transversais, esses
instrumentos foram desenvolvidos para ser administrados na entrevista inicial e ao longo do tempo para acompanhar a gravidade
do transtorno do indivduo e a resposta ao tratamento.
A Escala de Avaliao de Incapacidade da Organizao Mundial da Sade, Verso 2.0 (WHODAS 2.0), foi desenvolvida para avaliar
a capacidade de um paciente de realizar atividades em seis reas: compreenso e comunicao; locomoo; autocuidado; relao
com as pessoas; atividades da vida diria (p. ex., tarefas domsticas, trabalho/escola); e participao na sociedade. A escala
autoaplicvel e foi desenvolvida para ser usada em pacientes com qualquer transtorno mdico.
Ela corresponde a conceitos contidos na Classificao Internacional de Funcionamento, Deficincia e Sade da OMS. Essa
avaliao tambm pode ser usada ao longo do tempo para acompanhar as alteraes nas deficincias de um paciente.
Este captulo foca na Escala Transversal de Sintomas de Nvel 1 do DSM-5 (verso autoaplicvel para adultos e verso
pais/responsvel); na Escala Dimenses da Gravidade dos Sintomas de Psicose Avaliada pelo Clnico; e na WHODAS 2.0. So
apresentadas para cada uma as instrues para o clnico, informaes sobre a pontuao e diretrizes para interpretao. Esses
instrumentos e as avaliaes dimensionais adicionais, em ingls, incluindo aquelas para diagnosticar a gravidade, podem ser
encontradas on-line em www.psychiatry.org/dsm5.

ESCALAS TRANSVERSAIS DE SINTOMAS

Escala Transversal de Sintomas de Nvel 1

A Escala Transversal de Sintomas de Nvel 1 do DSM-5 um instrumento pontuado pelo paciente ou informante que avalia domnios
de sade mental que so importantes entre os diagnsticos psiquitricos. Sua inteno ajudar os clnicos a identificar reas
adicionais de investigao que podem ter um impacto significativo no tratamento e prognstico do indivduo. Alm disso, o
instrumento pode ser usado para acompanhar as mudanas na apresentao dos sintomas ao longo do tempo.
A verso para adultos da escala consiste em 23 perguntas que avaliam 13 domnios psiquitricos, incluindo depresso, raiva, mania,
ansiedade, sintomas somticos, ideao suicida, psicose, distrbio do sono, memria, pensamentos e comportamentos repetitivos,
dissociao, funcionamento da personalidade e uso de substncia (Tabela 1). Cada domnio consiste de 1 a 3 perguntas. Cada
item investiga o quanto (ou com que frequncia) o indivduo tem sido perturbado pelo sintoma especfico durante as duas ltimas
semanas. Se o indivduo tem capacidade limitada ou incapaz de preencher o formulrio (p. ex., uma pessoa com demncia), um
informante adulto pode preencher a escala. A escala revelou-se clinicamente til e com boa confiabilidade nos ensaios de campo
(field trials) do DSM-5 que foram conduzidos em amostras clnicas adultas nos Estados Unidos e no Canad.
A verso preenchida pelos pais/responsvel (para crianas de 6-17 anos) consiste de 25 perguntas que avaliam 12 domnios
psiquitricos, incluindo depresso, raiva, irritabilidade, mania, ansiedade, sintomas somticos, desateno, ideao suicida/tentativa
de suicdio, psicose, distrbio do sono, pensamentos e comportamentos repetitivos e uso de substncia (Tabela 2). Cada item
requer que o genitor ou responsvel classifique o quanto (ou com que frequncia) seu filho tem sido perturbado pelo sintoma
psiquitrico especfico durante as duas ltimas semanas. O instrumento tambm se revelou clinicamente til e tem boa
confiabilidade nos ensaios de campo (field trials) do DSM-5 que foram conduzidos em amostras clnicas peditricas nos Estados
Unidos. Para crianas de 11 a 17 anos, em conjunto com a pontuao dos sintomas pelos pais ou responsvel, o clnico pode
considerar o preenchimento pela prpria criana da verso autoaplicvel. A verso da escala pontuada pela prpria criana pode
ser encontrada on-line, em ingls, em www.psychiatry.org/dsm5.

Pontuao e interpretao. Na verso para


adultos do instrumento autoaplicvel, cada item
classificado em uma escala de 5 pontos:
0 = nada ou de modo algum;
1 = muito leve ou raramente;
2 = leve ou vrios dias;
3 = moderado ou mais da metade dos dias;
4 = grave ou quase todos os dias).
O escore em cada item dentro de um domnio
deve ser revisado. Entretanto, um escore leve
(i.e., 2) ou maior em algum item dentro de um
domnio, exceto para uso de substncia,
ideao suicida e psicose, pode servir como um
guia para investigao adicional e
acompanhamento
para determinar se necessria uma avaliao
mais detalhada, o que pode incluir
a avaliao transversal de sintomas de Nvel 2
para o domnio (ver a Tabela 2). Para uso de
substncia, ideao suicida e psicose, um
escore muito leve (i.e., 1) ou maior em algum
item dentro
do domnio pode servir como um guia para
investigao adicional e acompanhamento para
determinar se necessria uma avaliao mais
detalhada. Para tal, indique a maior pontuao
dentro de um domnio na coluna Maior
pontuao no domnio. A Tabela 1 descreve os
limiares das pontuaes que podem orientar
uma investigao mais aprofundada dos
demais domnios.
Na verso do instrumento para pais ou
responsvel (para crianas de 6-17 anos), 19
dos 25 itens so classificados em uma escala de 5 pontos (0 = nada ou de modo algum; 1 = muito leve ou raramente, menos de um
ou dois dias; 2 = leve ou vrios dias; 3 = moderado ou mais da metade dos dias; e 4 = grave ou quase todos os dias). Os itens de
ideao suicida, tentativa de suicdio e uso de substncia so classificados em uma escala de Sim, No ou No sei. A classificao
em cada item dentro de um domnio deve ser examinada. No entanto, com exceo de desateno e psicose, uma classificao
como leve (i.e., 2) ou maior em qualquer item dentro de um domnio que classificado na escala de 5 pontos pode servir como guia
para investigao adicional e acompanhamento para determinar se necessria uma avaliao mais detalhada, o que pode incluir
a avaliao transversal de sintomas de Nvel 2 para o domnio (ver a Tabela 2). Para desateno ou psicose, uma classificao
como muito leve ou maior (i.e., 1 ou mais) pode ser usada como um indicador para investigao adicional. Uma classificao de um
pai ou responsvel como No sei em ideao suicida, tentativa de suicdio e algum dos itens sobre uso de substncia,
especialmente para crianas de 11 a 17 anos, pode resultar em uma sondagem adicional das questes com a criana, incluindo o
uso da Escala Transversal de Sintomas de Nvel 2 classificada pela criana para o domnio relevante. Como a investigao adicional
feita com base na maior pontuao em algum item dentro de um domnio, os clnicos devem indicar essa pontuao na coluna
Maior pontuao no domnio. A Tabela 2 descreve os limiares das pontuaes que podem orientar uma investigao mais
aprofundada dos domnios restantes.

Escalas Transversais de Sintomas de Nvel 2


Todos os limiares de pontuao na Escala Transversal de
Sintomas de Nvel 1 (conforme observado nas Tabelas 1 e 2
e descrito em Pontuao e Interpretao) indicam uma
possvel necessidade de investigao clnica mais
detalhada. As Escalas Transversais de Sintomas de Nvel 2
fornecem um mtodo de obteno de informaes em maior
profundidade sobre sintomas potencialmente significativos
para informar o diagnstico, o plano de tratamento e o
acompanhamento.
Elas esto disponveis, em ingls, em
www.psychiatry.org/dsm5.

As Tabelas 1 e 2 descrevem cada domnio do Nvel 1 e


identificam os domnios para os quais as Escalas
Transversais de Sintomas de Nvel 2 do DSM-5 esto
disponveis para avaliaes mais detalhadas. As verses
adulto e peditrica (pais e filhos) esto disponveis, em
ingls, on-line para a maioria dos domnios dos sintomas de
Nvel 1 em www.psychiatry.org/dsm5.

Frequncia de Uso das Escalas Transversais de


Sintomas
Para acompanhar a apresentao do sintoma do indivduo
ao longo do tempo, as escalas transversais de sintomas de
Nvel 1 e Nvel 2 relevantes podem ser preenchidas em
intervalos regulares quando indicado clinicamente,
dependendo da estabilidade dos sintomas e do status do
tratamento. Para indivduos com capacidade comprometida
e para crianas de 6 a 17 anos, prefervel que as escalas sejam preenchidas nas consultas de acompanhamento pelo mesmo
informante e pelo mesmo pai ou responsvel. Pontuaes consistentemente altas em um domnio particular podem indicar sintomas
significativos e problemticos para o indivduo que podem justificar avaliao, tratamento e acompanhamento mais aprofundados.
O julgamento clnico deve guiar a tomada de deciso.

ESCALAS ADULTO E INFANTIL PAG 738 A 741

GRAVIDADE DAS DIMENSES DE SINTOMAS DE PSICOSE AVALIADA PELO CLNICO

Conforme descrito no captulo Espectro da Esquizofrenia e Outros Transtornos Psicticos, os transtornos psicticos so
heterogneos, e a gravidade dos sintomas pode predizer aspectos importantes da doena, como os graus dos dficits cognitivos
e/ou neurobiolgicos. As avaliaes dimensionais capturam variaes significativas na gravidade dos sintomas, o que pode auxiliar
no plano de tratamento, na tomada de deciso quanto ao prognstico e na pesquisa dos mecanismos fisiopatolgicos. A Gravidade
das Dimenses de Sintomas de Psicose Avaliada pelo Clnico constituda de escalas para a avaliao dimensional dos sintomas
primrios de psicose, incluindo alucinaes, delrios, discurso desorganizado, comportamento psicomotor anormal e sintomas
negativos. Tambm est inclusa uma escala para a avaliao dimensional do prejuzo cognitivo.
Muitos indivduos com transtorno psictico tm prejuzos em uma variedade de domnios cognitivos, os quais predizem habilidades
funcionais. Alm disso, so fornecidas escalas para avaliao dimensional de depresso e mania, o que pode alertar os clnicos
para patologia do humor. A gravidade dos sintomas de humor na psicose tem valor prognstico e orienta o tratamento.
A Gravidade das Dimenses de Sintomas de Psicose Avaliada pelo Clnico uma escala com oito itens que pode ser preenchida
pelo clnico no momento da avaliao clnica. Cada item solicita que o clnico classifique a gravidade de cada sintoma conforme
vivenciada pelo indivduo durante os ltimos sete dias.

Pontuao e Interpretao
Cada item pontuado em uma escala de 5 pontos
0 = no presente;
1 = incerto;
2 = presente, mas leve;
3 = presente e moderado;
4 = presente e grave) com uma definio especfica de cada nvel de pontuao.
O clnico pode examinar todas as informaes disponveis sobre o indivduo e, com base no julgamento clnico, selecionar
(circulando) o nvel que descreve com mais preciso a gravidade da condio do paciente. O clnico, ento, indica a pontuao para
cada item na coluna Pontuao.

Frequncia de Uso
Para acompanhar as mudanas na gravidade dos sintomas do indivduo ao longo do tempo, a escala pode ser preenchida em
intervalos regulares conforme indicado clinicamente, dependendo da estabilidade dos sintomas e do status do tratamento. Escores
consistentemente altos em um domnio particular podem indicar reas significativas e problemticas para o indivduo que justificam
avaliao, tratamento e acompanhamento mais aprofundados. O julgamento clnico deve orientar a tomada de deciso.