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Doena pulmonar obstrutiva crnica (DPOC) Segundo tipo: ensifema panacinar tpico da

deficincia de alfa-1-antitripsina (distribui


Sndrome caracterizada pela obstruo crnica e uniformemente)
difusa das vias areas inferiores, de carter irreversvel, com Causa obstruo crnica das vias aereas distais por
destruio progressiva do parnquima pulmonar. perda no tecido elstico de sustentao da parede
brnquica, o que permite a reduo do seu lumen
Epidemiologia principalmente na fase expiratria

Aumento nas ultimas dcadas, principalmente no sexo Obstruo das vias areas e hiperinsuflao
feminino A fora expiratria depende da elasticidade pulmonar,
Prepoderancia no sexo masculino devido a maior que se encontra reduzida na DPOC e a resistncia das vias
prevalncia de tabagismo areas distais esta aumentada pela reduo do seu lumen que
4 causa de morte gerado pela:
15% dos fumantes de 1 mao/dia e 25% dos fumantes
de 2 maos/dia tero DPOC Diminuio do tecido elstico nos alvolos (enfisema)
1/3 da populao adulta fuma Edema e fibrose nos brnquios (bronquiolite
obliterante)
Obs.: CARGA TABGICA: quantidade de mao consumido por
dia x anos de fumo. Estes fatores + uma presso intratorcica positiva
predispe ao colapso das vias aereas impedindo a eliminao
As substancias do tabaco causam: do ar armazenado nas pores perifricas do pulmo (fenmeno
aprisionamento de ar air trapping) promovendo aumento no
Estimulao da produo de muco e hipertrofia das volume e da capacidade residual funcional e capacidade
glndulas submucosas pulmonar total gerando o trax em tonel.
Reduzem ou bloqueiam o movimento ciliar O aprisionamento de ar gera consequncias como o
Ativam macrfagos alveolares a secretar fatores auto-PEEP (presso alveolar positiva no final da expirao),
quimiotaticos que estimula o recrutamento de alterao mecnica no diafragma (retificao) tornando
neutrfilos improdutivo, o que faz o individuo utilizar a musculatura
Ativam neutrfilos que passa a produzir mais enzimas acessria.
proteolticas como a elastase
Inibem a atividade da alfa-1-antitripsina, enzima Distrbio da troca gasosa
inibidores da elastase Ambas as patologias levam a obstruo de vias areas
de formas diferentes porem propiciam o surgimento de alvolos
Obs.: a bronquite obstrutiva crnica difere da asma devido a mal ventilados porem bem perfundidos (shunt parcial). Se o
inflamao da asma dependente de linfcitos TCD4, shunt for grande, a mistura do sangue mal oxigenado produzir
eosinfilos, basfilos e mastcitos com pouca ou nenhuma hipoxemia e dessaturao da hemoglobina levando distrbio
fibrose. Na bronquite a inflamao dependente de TCD8 V/Q (ventilao/perfuso) que avaliado pela diferena alvolo-
citotoxicos, macrfagos e neutrfilos, estimulando a fibrose. arterial de O2 (PA-aO2) que encontra-se elevado (>
15mmmHg).
Em fases mais avanadas, o agravamento do distrbio
Fatores de risco V/Q + aumento do espao morto (reas ventiladas sem
perfuso) + hipossensibilidade do centro bulbar ao CO2
Tabagismo passivo comeam a reter CO2 de forma lenta e progressiva com acidose
Poluio atmosfrica extra ou intradomiciliar (ex. respiratria crnica, porem a resposta renal mantem estvel a
foges a lenha) relao bic/PCO2.
Ocupacional (ex. minas de carvo, ouro)
Fumaas (ex. cadmio) e vapores Obs.: a hipossensibilidade ao CO2 no centro bulbar pode
Baixo nvel socioeconmico (ex. baixo peso ao nascer, causas hipersensibilidade hipoxemia. Por isso, a hiperoxemia
maior exposio aos poluentes, maior numero de pode inibir o centro, reduzindo a ventilao, fazendo a reteno
infeces respiratrias na infncia...) abrupta de CO2 que pode evoluir com acidose respiratria
agudizada. Por isso, o mximo administrado de oxignio no
Obs.: DEFICIENCIA DE ALFA-1-ANTITRIPSINA: doena gentica deve ultrapassar de 3l/min nos DPOC.
autossmica recessiva que cursa com enfisema pulmonar
isolado em crianas ou adolescentes. Que pesquisar? Enfisema Cor pulmonale
em jovens (< 45 anos), predominantes nas bases, historia Significa disfuno do ventrculo direito consequente a
famlia de enfisema ou hepatopatia, doena heptica associada um distrbio pulmonar. O principal mecanismo hipxia
inexplicada, enfisema em no tabagistas ou com pequena carga crnica, as arterolas pulmonares respondem com
tabgica. vasoconstrio, promovendo HAP. Quando a presso arterial
pulmonar sistlica atinge > 50 mmHg (normal at 20) o
Fisiopatologia ventrculo direito pode entrar em falncia sistlica, devido ao
a) Bronquite obstrutiva crnica aumento excessivo da ps-carga, causando elevao da presso
As alteraes patolgicas so: venosa central, congesto sistmica e baixo DC.

Hipertrofia e hiperplasia das glndulas submucosas Quadro clinico


secretoras de muco associada a um aumento no
numero de clulas caliciformes da mucosa (estado Dispneia aos esforos
hipersecretor) vias areas proximais Evoluo insidiosa, progressiva, marcada por pioras
Reduo do lumen devido ao espessamento da parede agudas desencadeas por fatores descompensantes
brnquica por edema e fibrose (bronquiolite Pode haver ortopneia e dispneia paroxstica noturna
obliterante) vias areas distais (mais sugestivo de IC)
Tosse com expectorao precedendo o quadro
b) Enfisema pulmonar dispneico
Destruio progressiva dos espaos areos distais aos
bronquolos, decorrentes da destruio progressiva dos septos Obs.: BRONQUITE CRONICA: definida por tosse produtiva
alveolares. (geralmente matinal) por mais de 3 meses consecutivos de um
ano e h mais de 2 anos.
Tipo patolgico mais comum: enfisema centroacinar
Alargamento e destruio parenquimatosa no Ausculta com rudos adventcios (sibilos, roncos,
bronquolos (regio central) estertores crepitantes e subcreptantes) associado
Predomina nos lobos superiores diminuio do murmrio vescula quadro da
bronquite obstrutiva crnica
Apenas diminuio do murmrio vesicular sem rudos O mMRC avalia apenas a dispneia ao passo que o CAT fornece
quadro de enfisema uma avaliao mais abrangente, na hora de classificar deve
Elasticidade e expansibilidade reduzidas selecionar um desses.
Percusso timpnica
Fase expiratria prolongada com maior esforo com
contratura da musculatura abdominal do que na
inspirao (expirao soprada)
Pink puffers (sopradores rseos): estereotipo de
enfisematoso
o Magros com dispneia expiratria
(sopradores)
o Sem sinais de cor pulmonale e hipoxemia
o Apenas diminuio do murmrio vesicular

Criterio diagnostico VEF1/CVF inferior a 70% do


previsto, sem alterao siggnificativa aps a prova
brondilatadora.
o Pletora e trax em tonel

Blue bloaters (inchados azuis): bronquitico grave


o Distrbio grave de troca gasosa
o Hipoxemia significativa
o Cor pulmonale (IC ventricular direita)
o Congesto sistmica (corpo inchado)
o Frequentemente so obesos e apresentam
apneia do sono
o Ausculta rica em rudos adventcios

Pletrico significa pele avermelhada devido ao motivo


de policetemia reativa hipoxemia crnica, mediada
pelo aumento da eritropoietina renal. A dessaturao
da hemoglobina associada a eritrocitose leva a
cianose. A mistura do tom avermelhado com o tom
azulado d aspecto de eritrocianose.
Exames complementares
Inespecficos

Hemograma: eritrocitose (Ht maior que 55%)


Gasometria: hipoxemia leve, moderada ou grave;
hipercapnia com acidose respiratria crnica com
aumento de bic e BE compensatrio, por isso o pH
encontra-se discretamente baixo
ECG: sinais de sobrecarga cardaca direita (onda P
alta e pontiaguda, desvio do eixo para direita,
bloqueio de ramo direito)
Raio-x: retificao das hemicupulas diafragmticas,
hipertransparencia, hiperinsuflaao pulmonar (mais
A hipoxemia crnica associada a cardiopatia do corao
direito predispe a taquiaaritmias (extrassistoles atriais,
ritmo atrial multifocal, flutter e FA), sendo a taquicardia
atrial multifocal conhecida como arritmia do DPOC.

de 9-10 arcos costais), aumento dos espaos


intercostais, reduo do dimetro cardaco (corao
em gota), aumento do espao retroesternal no perfil e
Grau de obstruo das vias areas
espessamento brnquico casos graves.
quantificado pela queda do VEF1 em relao ao previsto.
Especficos

Prova de funo pulmonar (espirometria): avalia


o grau de obstruo pelo VEF1 que deve ser
acompanhado anualmente no DPOC (quanto menor o
VEF1 maior a chance de exacerbao e maior a
mortalidade). FEF 25-75% o primeiro a se alterar
sendo marcador sensvel e precoce, porm no serve
para diagnostico. os volumes pulmonares esto
aumentados (residual, capacidade residual funcional e
capacidade total). O teste de difuso do CO que avalia
a extenso da superfcie alveolar disponvel para troca
gasosa est reduzido
TC: determina a extenso e localizao do enfisema,
sendo indicado na avaliao dos pacientes candidatos
a terapia cirrgica.

Classificao da doena
Tem como objetivo permitir a montagem de uma
estratgia teraputica individualizada.

Intensidade dos sintomas


As indicaes de oxigenioterapia domiciliar baseia-
se no resultado da gasometria:

PaO2 >= 55mmHg ou SaO2 <= 88%: oxigenioterapia


diria continua (por mais de 15h) ou oxigenioterapia
noturna (durante o sono);
PaO2 entre 55-60mmHg ou SaO2 entre 88-90% +
diagnostico de cor pulmonale ou eritrocitose (Ht acima
de 55%): oxigenioterapia continua;
O fluxo de oxignio de 1-3 l/min.

Tratamento das exacerbaes


Definido como a piora aguda dos sintomas
respiratrios, com reconhecimento da piora da dispneia, da
tosse ou da expectorao (escarro claro se torna purulento e em
maior quantidade). So desencadeadas por: (1) infeces, (2)
Avaliao do risco de exacerbao exposio a poluio, e fatores que podem mimetizar ou
agravar: (3) hiperatividade brnquica, (4) IC, (5) pneumotrax
Avaliado atravs de historia de exacerbaes previas e o grau espontneo, (6) TEP e (7) drogas depressoras do centro
de obstruo ao fluxo areo. respiratrio (opiaceos, barbitricos, BZD)

Presena de comorbidades O tratamento envolve:

No entra diretamente no sistema de classificao porem Tratamento do fator associado, antibiticoterapia se


precisa ser considerado por exemplo: CA de pulmo, doenas infeco
cardiovasculares, sndrome da caquexia/sarcopenia (decorrente Manter SaO2 entre 88 a 92% com oxigenioterapia
do estado inflamatrio crnico associado DPOC, Diminuir a resistncia das vias areas com
particularmente sua forma enfisematosa), sndrome metablica broncodilatadores e corticoides
e osteoporose (condies que aumentam o rico dos Melhorar a funo da musculatura acessoria com VMNI
glicocorticoides usados na terapia). e VMI quando necessrio

Tratamento
A base fundamental para a abordagem teraputica
deve conter:
Quando indicar antibioticoterapia? 2 das seguintes:
Abstinncia ao tabagismo
Tratamento farmacolgico crnico Aumento do volume do escarro
Alterao do seu aspecto purulento
GRUPO A: baixo risco e pouco sintomtico; Aumento da intensidade de dispneia
GRUPO B: baixo risco e muito sintomtico; Todo paciente independente dos critrios acima com
GRUPO C: alto risco e pouco sintomtico; necessidade de IOT
GRUPO D: alto risco e muito sintomtico.

Programas de reabilitao cardiopulmonar


Programas de reabilitao cardiopulmonar
Oxigenioterapia nos paciente hipoxemicos
Avaliao da indicao de transplante ou cirurgia
pneumorredutora

Ao parar de fumar, o paciente controla progresso


Apenas 3 mostraram reduo da mortalidade:
abstinncia ao tabagismo, oxigenioterapia e cirurgia
pneumorredutora.
da doena e os sintomas tendem a melhorar. Considerar drogas
utilizadas para abstinncia em TODOS os pacientes, podendo
ser empregado: reposio de nicotina, bupropriona
(antidepressivo inibidor da recaptaao de serotonina) e
vareniclina (agonista parcial dos receptores nicotnicos da
acetilcolina).
No mostraram beneficio na exacerbao.

e) Oxigenioterapia
Todos os pacientes devem receber suplemento de
oxignio para manter a SaO2 entre 88-92%.

f) Ventilaao mecnica no invasiva positiva (VNI):


Os mtodos mais utilizados so o CPAP (presso +
continua) e o BiPAP (presso + com dois nveis de presso).
Indicado em dois dos seguintes:

Dispneia moderada a grave com uso dos msculos


acessrios e movimento abdominal
Acidose moderada a grave (pH entre 7,3 7,35) com
hipercapnia entre 45-60 mmHg
FR > 25ipm

A preveno feita atravs de 2 vacinas: influenza


anualmente e contra pneumococo (polivalente) 1 dose com
reforo aps 5 anos.

a) Broncodilatadores

Beta2-agonista de curta durao: salbutamol,


fenoterol e terbutalina com um anticolinrgico
brometo de ipratropio

b) Corticoides sistmicos
Possui efeito benfico na exacerbao aguda.

c) Metilxantinas (teofilinas e aminofilina)


Efeito anapletico respiratrio (aumento da
contratilidade diafragmtica), broncodilatador moderado e
ativador do movimento ciliar. Reservado para casos graves no Farmacoterapia de manuteno
responsivos a brondilatadores pois possui toxicidade como
convulses e arritmias e deve ser acompanhado o seu nvel a) Beta-2-agonistas inalatrios: de longa durao
srico. (salmoterol e formoterol) e os de ao curta so utilizados em
crises.
d) Mucoliticos
b) Anticolinergicos inalatrios: brometo de tiotropio
associado aos beta-2-agonistas a cada 24h. O brometo de
ipratropi (Atrovent) utilizado em crises.

c) Corticoides inalatrios: o seu uso est associado a


reduo do nmero de exacerbaes como paciente com DPOC
e componente asmtico associado e pacientes com
exacerbaes frequentes (2 ou mais em 1 ano).

d) Corticoides sistmicos: indicados somente no tratamento


de exacerbaes.

f) Teofilina: frmaco aditivo nos pacientes que se mantem


assintomtico na terapia padro.

g) Inibidores da fosfodiesterase-4 (PDE-4): inibidor oral da


enzima e que tem ao anti-inflamatria, indicado em
portadores de bronquite crnica obstrutiva.

h) Reabilitao cardiopulmonar

i) Cirurgia redutora pulmonar (pneumoplastia): pacientes


com enfisema pulmonar avanado, baseia-se na retirada de 20-
30% do tecido pulmonar afetado melhorando a mecnica
diafragmtica e o distrbio V/Q.

j) Transplante de pulmo