Anatomia cirrgica da cavidade nasal e seios paranasais

A cavidade oral e seus componentes sseos (maxila e mandbula), juntamente

com o nariz e os seus seios relacionados, constituem a maior parte da face.
Devido sua proximidade, doena em um pode afetar o outro, considerando que
o trauma de face mdia envolver ossos comuns a cavidade oral, o nariz e seios
paranasais. Os dois exercem importantes funes de suporte bsico a vida,
sendo os portais para nutrio e respirao. A cavidade nasal recebe ar e
condiciona o ar que transferido para as outras reas do trato respiratrio. Os
seios paranasais so cavidades pneumticas e revestidos por uma membrana
mucosa e se comunica diretamente com a cavidade nasal. Os seios paranasais
so o seio frontal, etmoidais, seio maxilar e esfenoidal. Este artigo apresenta
uma breve mas relevantes da anatomia cirrgica da cavidade nasal e seios
paranasais que ser pertinente para os tpicos abordados em outros artigos
envolvendo essa questo.

A cavidade nasal
As cavidades nasais esto localizados no meio do rosto entre o seio frontal
acima, a cavidade oral abaixo e as rbitas e seios maxilares para os lados (Figs.
1 e 2). A cavidade nasal em forma piramidal, sseo cartilaginosa, e dividida
em dois compartimentos pelo septo nasal. A poro ssea consiste de dois
ossos nasais que se articulam com o processo nasal do osso frontal
superiormente e fusveis com a maxila lateralmente. Suas bordas inferiores so
chanfradas em suas superfcies interiores onde se articulam com as cartilagens
nasais laterais superiores. As cartilagens nasal lateral superior se projetam
abaixo dos ossos nasais e esto conectados a eles com tecido conjuntivo denso.
A poro cartilaginosa consiste de dois componentes: a parte lateral superior e
inferior das cartilagens nasal lateral.

Cartilagens nasal lateral superior

A parte superior da cartilagem nasal lateral aproximadamente de forma

triangular. Sua borda superior fina e se articula com os ossos nasais atravs
de tecido conjuntivo denso e fusveis para a maxila. A borda inferior tambm
fina e possui inseres abaixo da borda da cartilagem lateral inferior (esta no
sempre uma relao consistente, no entanto). Esta extremidade inferior livre e
o local da inciso intercartilaginosa durante a rinoplastia. A borda medial
espessa e contnua com a cartilagem septal. A cartilagem lateral superior
fundida ao septo dorsal na linha mdia, onde o ngulo formado entre eles
normalmente de 10 a 15 graus. O ngulo entre o septo e a cartilagem lateral
superior constitui a vlvula interna. Esse ngulo entre o septo e a cartilagem
lateral superior importante durante a respirao, e obstruo do ngulo por
tecido cicatricial ou trauma produzir sintomas de obstruo nasal. A
composio total da vlvula nasal interna engloba a rea delimitada pelo ngulo
da cartilagem lateral superior e septo, o assoalho nasal, e a poro superior do
cornete/corneto inferior.

Cartilagens Nasais Laterais Inferiores

Duas cartilagens nasais inferiores, cada uma contendo cruras mdias/mediais e

laterais, formam o formato da ponta nasal e mantm a permeabilidade das
narinas. A borda superior da crura lateral fica em contato com a cartilagem lateral
superior. Lateralmente, a extenso varivel, mas sempre conectada maxila
com uma membrana fibrosa espessa, com vrias cartilagens alares menores
integradas a ela. A borda inferior livre mas no alcana a borda clnica do nariz,
que formada por uma camada dupla de pele. Na linha mdia elas so
ligeiramente conectadas uma a outra pelo ligamento interdomal. Nessa rea, a
estrutura suportada apenas pela cartilagem septal, tecido subcutneo, e a
espessura da pele sobreposta. A vlvula externa uma rea varivel que
depende do tamanho, formato, e fora das cartilagens laterais inferiores. A crura
medial a continuao descendente da crura lateral do pice. Se estende
inferiormente para a regio da espinha nasal anterior da maxila, passando na
frente da parte livre do septo nasal. mais esguia que a crura lateral, e essas
so ligeiramente conectadas uma a outra e borda inferior da cartilagem septal
com tecido conectivo. A crura medial e a crura lateral formam a narina, que a
abertura para a cavidade nasal.

A cavidade nasal
A cavidade nasal dividida por um septo vertical em duas cavidades
semelhantemente pareadas. Cada metade tem uma parede medial (o septo
nasal) e uma parede lateral que contm cumes chamados de conchas ou
cornetes/cornetos que participam da drenagem e ventilao dos seios
paranasais. O teto da cavidade nasal consiste na crista galli, na placa cribriforme
e no corpo do esfenide contendo o seio esfenoidal. As placas cribriform contm
nervos associados com o sentido do cheiro passando por aberturas minsculas
neles. O assoalho sseo constitudo anteriormente do processo palatino da
maxila e posteriormente pelo processo horizontal do osso palatino.
Septo nasal

O septo nasal um osso mediano sseo e estrutura cartilaginosa que

composta por cinco partes (Fig. 3):

Placa perpendicular do osso etmoidal Osso vmer Crista do osso maxilar Crista
do osso palatino
Cartilagem do septo.

A placa etmide vertical ou perpendicular forma a metade superior do septo

nasal sseo e contnua superiormente com a placa cribriforme. geralmente
desviado um pouco para um ou para o outro lado. Ele articula-se com os ossos
frontal e nasal de forma anterossuperior, a crista do osso esfenide
posteriormente, o vmer pstero-inferior e com a cartilagem septal
anteroinferiormente. No seu aspecto superior, numerosos sulcos e canais
conduzem a partir do forame mediano na placa cribriforme e carregam filamentos
dos nervos olfatrios. O vmer a poro pstero inferior do septo. Ele articula-
se com o esfenide, o etmide, os ossos palatinos esquerdo e direito e os ossos
maxilar esquerdo e direito. Tambm articula-se anteriormente com a cartilagem
septal do nariz. A separao da cartilagem do vmer pode ocorrer em leses
traumticas. O processo palatino da crista maxilar e nasal do osso palatino so
projees sseas na linha mdia que contribuem com pequenas pores para o
septo. Tanto as bordas inferiores do vmer quanto a cartilagem septal articulam-
se com essas estruturas. Com trauma nasal, um achado comum deslocamento
da cartilagem septal fora da crista maxilar. A cartilagem do septo de certa forma
quadrilateral e fornece suporte dorsal e ajuda a manter a posio da columela e
da ponta nasal. mais espessa em suas margens do que em seu centro. Sua
margem superoanterior a mais espessa e est conectada com os ossos nasais,
e contnua com as margens medianas das cartilagens laterais superiores.
Abaixo, est ligado crura medial por tecido fibroso. Sua margem posterior est
ligada placa perpendicular do etmide, sua margem pstero inferior com o
vmer, e sua base ao longo dos processos palatinos da maxila. A articulao
da cartilagem septal inferiormente com o vmer e a maxila pode formar "asas
pr-maxilares" horizontais, o que dificulta a elevao do muco pericndrio. (Estas
so angulaes agudas vistas no septo nasal que ocorrem na juno do vmer
abaixo, com a cartilagem septal e/ou osso etmide acima). A cartilagem do septo
firme, mas flexvel e coberta por uma mucosa que tem um suprimento
substancial de vasos sanguneos. Este suprimento sanguneo deriva da
contribuio das artrias etmoidais anterior e posterior, da artria esfenopalatina,
do ramo septal da artria labial superior e das artrias palatinas maiores e
ascendentes. A vasculatura do septo corre entre o pericndrio e a mucosa.
Assim, o espao subpericondral o plano de disseco avascular recomendado
quando se eleva a aba muco pericondral durante o primeiro passo na
septoplastia. A parte anterior do septo, conhecida como rea de Little,
ricamente dotada de vasos sanguneos e a fonte da maioria das hemorragias
nasais. A rea de Little uma rea de confluncia das artrias labiais,
esfenopalatina e etmoidal conhecida como plexo de Kiesselbach. O septo
membranoso (septo mvel nasi) a poro estreita na extremidade inferior do
septo nasal, situada entre a columela semi-rgida e a cartilagem septal mais
rgida. a parte mais flexvel do septo e formada por uma unio das
membranas mucosas do septo que envolvem a cartilagem septal. Esta
membrana unida, em seguida, combina com a pele da columela. Esta juno
mucocutnea frequentemente o local das incises para a cirurgia septal.

Parede lateral

Examinando a cavidade nasal, somente uma pequena parte da anatomia da

parede nasal lateral ser visvel (Fig. 4). Suas caractersticas mais proeminentes
so os cornetes, que se projetam a partir da parede lateral. Eles so geralmente
trs ou, s vezes, quatro em nmero. O corneto superior est situado na parte
superior da parede externa na terceira parte posterior da cavidade, com a sua
poro anterior e superior oposta ao tendo cantal mediano. O corneto mdio
estende-se ao longo dos dois teros posteriores e o osso do corneto inferior
estende-se ao longo de todo o comprimento do assoalho nasal (cerca de 60 mm).
Os cornetos so verticais e ligeiramente curvos. A superfcie mediana, que
dirigida para o septo, convexa e a superfcie lateral cncava. O corneto
inferior o maior e um osso independente, enquanto que os cornetos mdio e
superior e um corneto supremo varivel so partes do osso etmide. Os cornetos
mdio e superior esto incompletamente separados uns dos outros por fissuras
que comeam na borda posterior da placa conchal do osso etmide e se
estendem anteriormente para terminar ligeiramente atrs da extremidade
anterior destes cornetos. Na ligao superior do corneto mdio, pode ser
observada uma proeminncia conhecida como as clulas de ar agger nasi. Estas
clulas agger nasi so as clulas etmoidais mais antigas do ar, e o montculo
formado por membrana mucosa que cobre a crista etmoidal da maxila. Esto por
baixo do saco lacrimal, do qual esto separados apenas por uma fina camada
de osso. A passagem na cavidade nasal formada pela projeo dos cornetos so
referidos como um meato nasal, dos quais h trs. O meato inferior est entre o
corneto inferior, o assoalho do nariz e a parede nasal lateral. Abre-se
principalmente para baixo e para trs, de forma que o ar mais expelido que o
inalado passa por ele. A abertura nasal do ducto nasolacrimal se abre no tero
anterior do meato inferior. esta abertura coberta por uma vlvula da mucosa
conhecida como a vlvula de Hasner. O curso do canal nasolacrimal a partir do
saco lacrimal situa-se sob as clulas agger nasi. O meato mdio situa-se entre
o corneto inferior inferiormente, o corneto mdio superior e a parede lateral nasal.
O meato mdio tem uma relao anatmica significativa com os seios paranasais
e o mais complexo dos meatos. a principal rea de drenagem para os seios
paranasais, que so divididos em um grupo anterior e um posterior. O grupo
anterior de seios paranasais frontal, maxilar e anterior. Estes seios anteriores
drenam em uma fenda curvada ao longo da parede lateral do meato mdio
chamado o hiatus semilunaris, que atua como um pool para todas as secrees
do grupo anterior dos seios. As caractersticas da parede lateral do meato no
podem ser estudadas satisfatoriamente, a no ser que os cornetos sejam
removidos (Fig. 5). O hiatus semilunaris ser visto aps a remoo dos cornetos
mdio e inferior. O hiatus semilunaris limitado inferiormente pela borda afiada
fina do processo uncinado do etmide e superior por uma elevao conhecida
como a bula etmoidal. A bulla etmoidal a maior e mais constante clula de ar
do complexo etmoidal anterior. As clulas etmoidais mdias esto contidas
dentro desta bolha, e sua abertura ligeiramente superior e posterior bulla.
Abaixo da bulla etmoidal e oculto pelo processo uncinado do etmide est o
ostium para o seio maxilar, que se abre posteriormente e o maior stio dentro
do hiato semilunar. Seguindo a curvatura do hiato semilunar anterosuperior leva
a uma comunicao com outra passagem curvada chamada infundbulo. O
infundbulo comunica ento em frente com as clulas etmoidais anteriores, e em
aproximadamente 77% da populao continuado para cima no seio frontal
como o ducto frontonasal. Em 23% dos indivduos, a extremidade anterior do
processo uncinado funde com a parte frontal da bula ea continuidade
interrompida. Nessas pessoas, o ducto frontonasal drena diretamente para a
extremidade anterior do meato atravs de um stio do seio frontal. O processo
uncinado uma projeo de forma cncava em forma de asa do etmide e forma
a primeira lamela do meato mdio. Fixa-se anteriormente ao bordo posterior do
osso lacrimal e inferiormente ao bordo superior do corneto inferior. O acessrio
superior altamente varivel, porque pode ser ligado lamina papyracea, ao
teto do seio etmoidal ou ao corneto mdio. A configurao do infundbulo e sua
relao com o recesso frontal depende em grande parte da ligao superior do
processo uncinado. A lamela basal do corneto mdio separa as clulas etmoidais
anterior e posterior. A lamela basal como importante marco anatmico para o
sistema etmoidal posterior, que possui sistemas de drenagem separados do
sistema anterior. Quando a doena limitada ao compartimento anterior do
complexo ostiomeatal, as clulas etmoidais podem ser abertas e o tecido doente
removido at a lamela basal. Deixando a lamela basal no perturbada minimizar
os riscos cirrgicos. O suprimento sangneo da parede nasal lateral da artria
esfenopalatina. A artria esfenopalatina um ramo da artria maxilar que passa
para a cavidade nasal atravs do forame esfenopalatino na parte posterior do
meato superior. Aqui desprende-se de seus ramos nasais posteriores laterais.
Ele termina no septo nasal como os ramos septais posteriores. Em 72% das
pessoas, o vaso de alimentao para o corneto superior a partir da artria
septal. O vaso de alimentao para o corneto mdio a partir da poro proximal
da artria nasal posterior lateral logo aps sair do forame esfenopalatina em 88%
das pessoas. Na maioria das pessoas (98%), o ramo do corneto inferior a
artria terminal da artria nasal posterior lateral. O padro de suprimento de
sangue para o corneto inferior bastante consistente, com um nico ramo da
artria esfenopalatina entrando em sua substncia de cima no aspecto superior
de sua fixao lateral a 1 a 1,5 cm de sua borda posterior. Este vaso grande
cruza o meio meato posterior e correr o risco de leso se a cirurgia prosseguir
muito para trs. Como a artria desloca-se para dentro do cornete, permanece
perto do osso ou viaja mais frequentemente dentro um canal sseo. No seu
caminho para a frente, vrios ramos, formando uma arcada arterial, que tambm
permanece prximo ou dentro do osso. O corte de qualquer parte do osso
cornete pode ser seguido de sangramento vvido e prolongado. A artria viaja
principalmente dentro de um canal sseo e ser esticada por anexos fibrosos ao
osso, tornando-o incapaz de contrair-se. Porque a artria na ponta posterior do
ventrculo inferior no est em um canal sseo, fornece um local para ligar a
artria na presena de hemorragia do corneto inferior. O dimetro da artria se
alarga medida que passa anteriormente, o que pode ser de anastomose com
a artria facial atravs da abertura piriforme ou com outros vasos intranasais.