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Volume
Braslia DF
2013
MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Ateno Sade
Departamento de Aes Programticas Estratgicas
INTERVENES COMUNS,
ICTERCIA E INFECES
2 edio
Volume 2
Braslia DF
2013
2012 Ministrio da Sade.
Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que no seja para venda ou qualquer
fim comercial. A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens desta obra da rea tcnica. A coleo institucional do Ministrio da
Sade pode ser acessada, na ntegra, na Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade: <http://www.saude.gov.br/bvs>.
Tiragem: 2 edio 2013 4.000 exemplares
APRESENTAO_______________________________________________________________ 7
11 Dor no Recm-Nascido______________________________________________________ 33
11.1 Manifestaes orgnicas 33
11.2 Avaliao da dor 34
11.3 Indicaes de analgesia 39
11.4 Analgesia no farmacolgica 39
11.5 Analgesia farmacolgica 41
11.6 Consideraes finais 44
Referncias 45
13 Ictercia___________________________________________________________________ 59
13.1 Investigao da etiologia 60
13.2 Avaliao clnica 62
13.3 Determinao da bilirrubina 62
13.4 Hiperbilirrubinemia indireta em RN com idade gestacional igual ou superior a
35 semanas 63
13.5 Hiperbilirrubinemia indireta em RN com idade gestacional menor ou igual a 34
semanas 66
13.6 Conduta teraputica 67
13.7 Prognstico 73
13.8 Preveno de encefalopatia bilirrubnica 74
Referncias 75
15 Sfilis Congnita___________________________________________________________ 95
15.1 Quadro clnico e diagnstico materno 96
15.2 Transmisso vertical da sfilis 98
15.3 Quadro clnico e diagnstico no RN 99
15.4 Tratamento do RN 103
15.5 Preveno da sfilis congnita 105
Referncias 107
16 Toxoplasmose Congnita___________________________________________________109
16.1 Quadro clnico 110
16.2 Exames complementares 111
16.3 Tratamento 117
16.4 Acompanhamento do RN com infeco suspeita ou confirmada 119
16.5 Preveno 121
Referncias 122
No ano de 2004, no mbito da Presidncia da Repblica, foi firmado o Pacto pela Reduo
da Mortalidade Materna e Neonatal, com o objetivo de articular os atores sociais mobiliza-
dos em torno da melhoria da qualidade de vida de mulheres e crianas.
A reduo da mortalidade neonatal foi assumida como umas das metas para a reduo
das desigualdades regionais no Pas em 2009 sob a coordenao do Ministrio da Sade.
O objetivo traado foi de reduzir em 5% as taxas de mortalidade neonatal nas regies da
Amaznia Legal e do nordeste brasileiro.
A taxa de mortalidade infantil (crianas menores de 1 ano) teve expressiva queda nas l-
timas dcadas no Brasil, graas s estratgias implementadas pelo governo federal, como
aes para diminuio da pobreza, ampliao da cobertura da Estratgia Sade da Famlia,
ampliao das taxas de aleitamento materno exclusivo, entre outras. O nmero de bitos
foi diminudo de 47,1 a cada mil nascidos vivos em 1990, para 15,6 em 2010 (IBGE, 2010).
Entretanto, a meta de garantir o direito vida e sade a toda criana brasileira ainda no
foi alcanada, persistindo desigualdades regionais e sociais inaceitveis.
Atualmente, a mortalidade neonatal responsvel por quase 70% das mortes no primeiro
ano de vida e o cuidado adequado ao recm-nascido tem sido um dos desafios para reduzir
os ndices de mortalidade infantil em nosso Pas.
A Rede Cegonha vem sendo implementada em parceria com estados e municpios, grada-
tivamente, em todo o territrio nacional. Ela traz um conjunto de iniciativas que envolvem
mudanas no modelo de cuidado gravidez, ao parto/nascimento e ateno integral
sade da criana, com foco nos primeiros 2 anos e, em especial no perodo neonatal.
Baseia-se na articulao dos pontos de ateno em rede e regulao obsttrica no mo-
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mento do parto, qualificao tcnica das equipes de ateno primria e no mbito das
maternidades, melhoria da ambincia dos servios de sade (Unidades Bsicas de Sade
UBS e maternidades) e a ampliao de servios e profissionais visando estimular a prtica
do parto fisiolgico, a humanizao e a qualificao do cuidado ao parto e ao nascimento.
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De todos os presentes da natureza
para a raa humana, o que mais doce
para o homem do que as crianas?
Ernest Hemingway
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Procedimentos Comuns na
Unidade de Internao Neonatal 10
de fundamental importncia o conhecimento das indicaes e das tcnicas, alm da
escolha e utilizao de material adequado para a realizao dos procedimentos invasivos
no cuidado do recm-nascido (RN). A deciso da conduta a ser tomada em cada caso exige
cuidadosa avaliao dos riscos e dos benefcios dos procedimentos.
10.1.1 Indicaes
Realizao de exames para os quais seja necessria pequena quantidade de sangue co-
letada em papel de filtro, tubo capilar ou tiras reagentes (teste do pezinho, hematcrito,
bilirrubina total, gasometria venosa e glicemia).
Tambm pode ser uma opo quando se encontra dificuldade de obteno de amostra de
sangue por puno venosa.
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10.1.3 Tcnica
10.1.4 Complicaes
10.2.1 Indicaes
A tcnica para coleta de sangue difere em alguns detalhes da realizada para administrao
de fluidos e medicaes. A coleta de sangue realizada com agulhas maiores e no neces-
sita de fixao.
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Procedimentos Comuns na Unidade de Internao Neonatal 10 Captulo
10.2.3 Tcnica
De preferncia, a puno venosa deve ser realizada por dois profissionais. A seguir, so
descritos os passos para uma adequada tcnica de puno venosa:
Lavar as mos.
Fazer interveno no farmacolgica para analgesia (ver captulo 11 volume 2 desta obra).
Posicionar o RN em decbito dorsal e, se necessrio, restringi-lo com um cueiro.
Selecionar a veia a ser puncionada. Garrotear, de preferncia com as mos do auxiliar.
Evitar garroteamento excessivo e prolongado, no devendo ultrapassar um minuto.
Colocar as luvas.
Fazer assepsia com clorexidina alcolico a 2% ou lcool a 70%.
Estirar a pele com os dedos e puncionar a veia com o bisel para cima.
Introduzir a agulha na pele em um ngulo de 45. Em RN deve-se introduzir a agulha cerca de 1cm
antes do local onde a veia ser puncionada. No iniciar a puno muito prxima do local onde se
pretende perfurar a veia, para no transfix-la e para evitar que a agulha fique mal posicionada.
Na presena de refluxo de sangue, retirar o garrote. Para coleta de sangue, conectar a
seringa e aspirar com muito pouca presso.
Para a infuso, conectar equipo com soro fisiolgico, infundindo pequena quantidade
de lquido.
Observar o local atentamente durante esse procedimento, a fim de detectar sinais de
extravasamento, tais como isquemia, vermelhido e intumescimento.
Fixar o cateter intravenoso perifrico com micropore ou esparadrapo.
Retornar a criana para uma posio confortvel.
Retirar as luvas e lavar novamente as mos.
10.2.4 Complicaes
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10.3.1 Indicaes
A puno arterial pode ser feita nas seguintes artrias: radial, braquial e temporal.
10.3.3 Tcnica
A tcnica correta para puno das artrias radial e braquial compreende os seguintes passos:
Localizar a artria pelo mtodo palpatrio.
Fazer interveno no farmacolgica para analgesia (ver captulo 11 volume 2 desta obra).
Promover a desinfeco da pele ao redor do local da puno com lcool a 70% ou clo-
rexidina degermante em RN com menos de 1.000g ou clorexidina alcolico em crianas
pesando 1.000g ou mais.
Puncionar o local com cateter intravenoso perifrico nmero 27 em RN com menos de
1.500g e nmero 25 em RN com 1.500g ou mais, utilizando uma angulao entre 30 e 45.
Progredir o cateter intravenoso perifrico cuidadosamente at atingir a artria. Eventual-
mente a agulha pode transpor a tnica arterial, sendo necessrio remov-la alguns mi-
lmetros no sentido oposto, at obter fluxo sanguneo pulstil percorrendo o perfusor
do cateter intravenoso perifrico, indicando que a ponta da agulha est corretamente
posicionada no interior da artria.
Conectar uma seringa de 3mL ou seringa de heparina ltica na parte distal do cateter intra-
venoso perifrico e aspirar o sangue arterial. A presso de suco deve ser a menor possvel.
Observao: tentativas de puno sem sucesso que durem mais de 30 segundos podem
ocasionar alteraes na PaO2. A reutilizao de uma mesma artria para coletas de sangue
frequentes possvel desde que esta sempre seja comprimida por cinco minutos aps cada
puno, a fim de evitar a formao de hematoma perivascular.
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Procedimentos Comuns na Unidade de Internao Neonatal 10 Captulo
Complicaes
Hematoma perivascular.
Espasmo arterial.
Trombose.
Isquemia perifrica.
Leso do nervo mediano.
Sndrome do tnel do carpo.
Complicaes
Trombose arterial.
Embolia.
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Leso cerebral.
Hemiplegia.
Convulso.
Necrose de pavilho auricular.
Hemorragia acidental iatrognica.
10.4.1 Indicaes
Qualquer acesso venoso pode ser utilizado, porm a veia de preferncia a baslica.
Cateter epicutneo-cava (1,9 Fr para RN pr-termo e 2,8 para crianas com mais de 5kg).
Esse cateter caracteriza-se por ser radiopaco, de silicone, com ou sem guia e especfico
para implantao em veia central por acesso perifrico.
Bandeja de procedimento contendo uma pina anatmica, uma pina Backaus, uma pin-
a dente de rato, uma tesoura pequena, gaze, dois campos de 90cm2 simples, um campo
de 60cm2 fenestrado.
Duas seringas de 10mL.
Uma agulha 25x7.
Gorro e mscara.
Dois capotes estreis.
Trs pares de luvas estreis.
Clorexidina degermante e alcolico.
Soro fisiolgico.
Curativo transparente.
Fita mtrica (pode estar includa no kit do cateter).
10.4.4 Tcnica
Este procedimento deve ser realizado por dois profissionais capacitados, com treinamento
especfico, e com rigorosa assepsia. O beb deve estar em unidade de calor radiante e
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10.5.1 Indicaes
Arterial
RN em estado grave, necessitando de coletas de sangue frequentes para monitorizao
dos gases sanguneos.
Necessidade de monitorizao de PA invasiva.
Venoso
Ressuscitao em sala de parto.
RN em estado grave, necessitando de drogas vasoativas ou concentraes altas de glicose.
Exsanguineotransfuso.
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Observao: cateteres de duplo lmen podem ser usados no cateterismo venoso. Esses
cateteres esto associados a maior risco de contaminao e devem ser utilizados somente
em situaes crticas.
10.5.3 Tcnica
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Os cateteres devem ser mantidos prvios por meio de infuso de lquidos ou de solues
salinas ou heparinizadas. A soluo heparinizada vem sendo evitada devido a sua associa-
o com infeco fngica. Todo cuidado deve ser tomado para evitar o excesso de infuso
de solues sdicas no RN prematuro extremo.
10.5.5 Complicaes
10.6 Exsanguineotransfuso
10.6.1 Indicaes
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Devem-se usar glbulos vermelhos colhidos h menos de sete dias, reconstitudos com
plasma congelado coletado em CPDA1 (citrato-fosfato-dextrose e adenina), com hemat-
crito em torno de 45% a 50%. A cooperao entre os servios de hemoterapia, obstetrcia
e neonatologia essencial na obteno do sangue, principalmente nos casos de incom-
patibilidade Rh, nos quais a antecipao possvel. No h comprovao de que possa ser
feito uso de concentrados de hemcias conservados com substncias aditivas (Sag-manitol,
por exemplo) com segurana em transfuses de grandes volumes em RN. Nesses casos,
recomenda-se lavar o concentrado com soluo salina antes da transfuso, visando evitar
possvel complicao secundria infuso de substncias presentes no plasma. impor-
tante tambm evitar concentrados de hemcias de doadores com trao falcmico (HbS).
Nos casos de doena hemoltica Rh, o sangue deve estar disponvel antes do nascimento,
ser do grupo O Rh negativo e submetido contraprova com o sangue materno.
Quando a indicao for por incompatibilidade ABO, as hemcias podem ser O positivo,
reconstitudas com plasma AB (ou tipo compatvel com o receptor).
Nos casos de doena hemoltica por outros anticorpos eritrocitrios, o sangue deve ser
compatvel com o do RN e submetido contraprova com o sangue da me.
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A exsanguineotransfuso deve ser feita por intermdio de um vaso calibroso central. Geralmen-
te realizada pela veia umbilical, que dever ser cateterizada segundo tcnica descrita. Nunca
utilizar a artria umbilical, pois possui pressorreceptores, podendo ser desencadeadas alteraes
cardiocirculatrias importantes e potencialmente fatais. Deve-se checar a posio do cateter
antes do incio do procedimento. Algumas vezes, a disseco venosa pode ser necessria.
10.6.6 Tcnica
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Um auxiliar deve manter o registro dos volumes retirados e infundidos, assim como de
todas as intercorrncias durante o procedimento.
A operao dever ser paralisada temporria ou definitivamente se houver alteraes car-
diocirculatrias ou respiratrias. O auxiliar o responsvel por este aspecto fundamental
da operao, devendo estar permanentemente atento aos sinais vitais da criana.
Ao trmino, verificar as funes vitais do bebs, a glicemia, a bilirrubinemia e os eletrlitos.
Retornar o beb para a fototerapia.
Monitorizar a glicemia nas horas seguintes ao trmino do procedimento.
10.6.7 Complicaes
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Plaquetopenia.
Hipotermia.
Hipoglicemia.
A intubao traqueal est indicada em diversas situaes: na sala de parto, quando a venti-
lao com presso positiva com balo e mscara prolongar-se ou quando for ineficaz; nos
casos de necessidade de ventilar RN com suspeita de hrnia diafragmtica; quando houver
necessidade de aspirao da traqueia sob visualizao direta, na presena de mecnio es-
pesso ou sangue. Alguns servios preconizam intubar os RNs com peso inferior a 1.000g j
na sala de parto, devido imaturidade pulmonar, para administrao precoce de surfactan-
te exgeno, quando houver necessidade de ventilao com presso positiva.
Nos RNs internados, nas unidades de tratamento intensivo neonatal, a intubao tra-
queal realizada nos casos de indicao de ventilao mecnica e de administrao
de surfactante pulmonar.
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10.7.3 Tcnica
A intubao oral mais fcil de ser realizada. A nasal, por sua vez, a melhor para intubaes
prolongadas, por proporcionar melhor fixao e diminuir a incidncia de extubao acidental.
Observao: podem ser necessrias cnula 2,0mm e lmina de laringoscpio 00 para RNs
prematuros extremos.
Inserir o fio-guia (se necessrio, mas deve-se evitar), com o cuidado de deixar sua ponta
cerca de 0,5cm antes do final da cnula.
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Aps visualizar a glote, aspirar a traqueia. Lembrar que alguns RNs, particularmente os
RNs prematuros, necessitam de uma pequena presso externa no pescoo para facilitar
a visualizao.
Introduzir a cnula pelo lado direito da boca, empurrando-a delicadamente para o interior
da traqueia at a distncia predeterminada e/ou at que o marcador de cordas vocais
se alinhe s mesmas. Se aps a visualizao da glote as cordas vocais permanecerem
fechadas, esperar at que se abram, evitando for-las com a ponta da cnula para no
provocar espasmo ou leso.
Com a mo direita, fixar a cnula firmemente no nvel do lbio superior contra o palato
e remover a lmina do laringoscpio com a mo esquerda, tomando cuidado para no
extubar o RN. Se o fio-guia foi utilizado, remov-lo do interior da cnula.
Manter a cnula fixa com o dedo at que o auxiliar termine a fixao do tubo.
Durante o procedimento, o auxiliar deve oferecer oxignio inalatrio por meio de cateter
de O2 para minimizar a hipoxemia.
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Aps a intubao, cortar a cnula sempre que o comprimento entre o seu final e a boca
exceder 4cm.
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O dreno deve ser inserido no mesmo espao intercostal da puno e posicionado ante-
riormente no espao pleural. O procedimento deve ser realizado sob condies asspticas,
usando dreno com calibre de 10 a 14 French, com vrios orifcios laterais, devendo ser bem
fixado para evitar retirada acidental. Na insero do dreno, usar preferencialmente pina
com ponta curva em vez de trocater, pois diminui o risco de leso pleural.
No RN, deve-se utilizar apenas tcnica em que o tubo torcico inserido fazendo-se uma
pequena inciso na pele na altura do espao intercostal, e depois dissecando-se com a
pina hemosttica at atingir o espao pleural. O dreno ento colocado sob visualizao
direta. Um pneumotrax transitrio, adicional a esse procedimento, no causa problemas.
Assim que o dreno estiver posicionado corretamente, deve ser conectado ao sistema de
selo-dgua ou aspirao contnua, dependendo do caso.
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Fechado
10 a
20 cm
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10.9.1 Indicao
A paracentese abdominal indicada para o alvio dos sintomas em situaes com distenso
abdominal intensa com repercusso clnica (hidropsia, insuficincia cardaca congestiva, ascite).
A paracentese deve ser feita no quadrante inferior esquerdo. Divide-se uma linha imaginria
compreendida entre a espinha ilaca ntero-superior e o umbigo, em trs partes iguais. A
puno deve ser realizada entre a juno do tero lateral e mdio.
10.9.3 Tcnica
10.9.4 Complicaes
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Referncias
4. DONN, S. M.; GATES, M. R. Transport equipment. In: SINHA, S.; DONN, S. M. Manual of
Neonatal Respiratory Care. New York: Futura Publishing Company, 1999a. p. 422426.
5. ______. Stabilization of transported Newborn. In: SINHA, S.; DONN, S.M. Manual of
neonatal respiratory Care. New York: Futura Publishing Company, 1999b. p. 427429.
9. WUNG, J. Respiratory care for the newborn: a practical approach. In: ANNUAL
COURSE OF COLUMBIA-PRESBYTERIAN MEDICAL CENTER, 10., 1997, New York.
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Dor no
Recm-Nascido 11
Com o avano do conhecimento e o desenvolvimento tecnolgico, observa-se o emprego
crescente de tratamentos invasivos e cuidados mdicos e de enfermagem intensivos para
manter a vida de RN gravemente enfermos. Se, por um lado, tais tratamentos mantm os
bebs vivos, por outro lado ocasionam, muitas vezes, dor e sofrimento.
O choro caracterstico de dor pode ser reconhecido por observadores treinados e por an-
lise de suas propriedades espectrogrficas.
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consenso que a avaliao objetiva da dor no RN deve ser feita por meio de escalas que en-
globem vrios parmetros e procurem uniformizar os critrios de mensurao das variveis.
Devem ser avaliados simultaneamente parmetros fisiolgicos e comportamentais, a fim de
se conseguir maiores informaes a respeito das respostas individuais dor e de possveis
interaes com o ambiente. Dentre as inmeras escalas de avaliao da dor do RN descritas
na literatura, vrias podem ser aplicadas na prtica clnica.
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A EDIN (Escala de Dor e Desconforto do RN) foi planejada para avaliar a dor persistente do
RN criticamente doente. Sua aplicao fcil e prtica, permitindo acompanhar o com-
portamento do RN por perodos mais prolongados a fim de avaliar as suas necessidades
teraputicas e adequar o tratamento (Quadro 2).
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A BIIP (Indicadores Comportamentais da Dor no Lactente) uma escala recente que incor-
pora avaliao dos movimentos faciais de dor a anlise do estado de alerta do RN e da
movimentao das mos, tornando a avaliao comportamental mais especfica e mais
relacionada possibilidade de interao ambiental do paciente (Quadro 3).
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Com base na avaliao sistemtica, intervenes adequadas devem ser realizadas, com
posterior reavaliao e documentao da efetividade do tratamento aplicado.
O uso de analgsicos precisa ser considerado nos RNs portadores de doenas potencialmente
dolorosas e/ou submetidos a procedimentos invasivos, cirrgicos ou no. Entre as principais
situaes nas quais a analgesia no perodo neonatal deve ser indicada, destacam-se:
Procedimentos dolorosos agudos: drenagem torcica, intubao traqueal eletiva, insero
de cateteres centrais e de cateteres de dilise, puno liqurica, mltiplas punes arte-
riais e/ou venosas e/ou capilares.
Procedimentos cirrgicos de qualquer porte.
Enterocolite necrosante, na fase aguda da doena.
Tocotraumatismos, como fraturas ou laceraes extensas.
Nos RNs intubados e em ventilao mecnica, h controvrsia a respeito dos possveis be-
nefcios da analgesia com opioides, uma vez que estudos recentes relacionam seu uso a
desfechos desfavorveis.22
Assim, no existem indicaes absolutas para o uso de analgesia no perodo neonatal e seu
emprego profiltico extremamente discutvel nessa faixa etria, em virtude do desconhe-
cimento da segurana em longo prazo dos frmacos empregados.
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Desde 2000, a administrao de solues adocicadas para alvio da dor no RN tem sido
recomendada pela Academia Americana de Pediatria e Sociedade Peditrica Canadense16
para o alvio da dor aguda em procedimentos de rotina da UTIN, como punes e aspira-
o endotraqueal. Solues adocicadas causam liberao de opioides endgenos, os quais
possuem propriedades analgsicas intrnsecas. Vrios estudos em RN a termo e prematuros
mostram que, durante a coleta de sangue por puno capilar e venosa ou outros procedi-
mentos dolorosos, as solues adocicadas diminuem o tempo de choro, atenuam a mmica
facial de dor e reduzem a resposta fisiolgica dor, comparadas gua destilada e suco
no nutritiva.23-25
Entre as vrias solues pesquisadas, a mais efetiva a sacarose, seguida pela soluo gli-
cosada. Sendo assim, recomenda-se o emprego clnico de gua com sacarose ou glicose
(1mL a 25%), por via oral (administrada na poro anterior da lngua) dois minutos antes
de pequenos procedimentos, como punes capilares ou venosas.26 A repetio do uso da
soluo adocicada em mltiplos procedimentos dolorosos ao longo da internao do RN
no parece levar tolerncia.26, 27
11.4.3 Amamentao
Esta estratgia tem se mostrado eficaz para diminuir a dor do RN durante procedimentos
agudos, especialmente aps punes capilares. O contato pele a pele reduziu a durao da
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Dor no Recm-Nascido 11 Captulo
atividade facial indicativa de dor tanto quanto a administrao de glicose oral.29 Verificou
se tambm que quando essas duas intervenes foram utilizadas em conjunto, eram mais
eficazes do que se utilizadas separadamente (efeito sinrgico). O contato pele a pele deve
ser iniciado antes e mantido durante e aps o procedimento doloroso, quando possvel.23
Verifica-se, portanto, que alm da concepo individualizada do beb, uma das caracters-
ticas principais da proposta de Als consiste na implementao da abordagem centrada na
famlia, com foco especial na figura materna.
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11.5.2 Opioides31-35
Entre os opioides mais utilizados no perodo neonatal, destacam-se morfina, fentanil, tra-
madol e metadona.
11.5.2.1 Morfina
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11.5.2.2 Fentanil
11.5.2.3 Tramadol
Em adultos, tem boas propriedades analgsicas e causa menos obstipao intestinal, de-
presso respiratria, tolerncia e dependncia fsica que a morfina. Apesar das vantagens
potenciais do emprego do tramadol, existem poucos estudos com a aplicao do frmaco
em RN. Com base em pesquisas clnicas isoladas, a medicao vem sendo utilizada na dose
de 5mg/kg/dia, dividida em trs (8/8 horas) ou quatro (6/6 horas) vezes, por via oral ou
endovenosa. Mesmo apresentando potencial menor para o desenvolvimento de tolern-
cia e dependncia fsica, recomendvel a retirada gradual do tramadol quando seu uso
supera 5 a 7 dias. At surgirem novas evidncias cientficas, o uso do tramadol em RN deve
ser excepcional.
11.5.2.4 Metadona
Raramente utilizada como analgsico de primeira escolha no perodo neonatal. Sua prin-
cipal indicao consiste no tratamento da sndrome de abstinncia aos opioides, que pode
aparecer em RNs de mes usurias de drogas ou submetidas ao uso prolongado da morfina
e/ou de seus anlogos para analgesia de RN criticamente doentes. Nesse caso, deve-se
respeitar a equivalncia das medicaes (0,001mg/kg/dia de fentanil endovenoso = 0,1mg/
kg/dia de metadona) e diminuir aos poucos as doses da metadona oral (20% da dose inicial
a cada trs dias), at retir-la.
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Ministrio da Sade
A anestesia tpica pode ser um importante recurso para minimizar a dor secundria a um
procedimento necessrio do ponto de vista diagnstico ou teraputico. Entre os anest-
sicos locais disponveis no mercado, a mistura euttica de prilocana e lidocana (EMLA)
pode produzir anestesia em pele intacta aps sua aplicao, mas esse preparado no tem
se mostrado eficaz para reduzir a dor desencadeada por punes capilares, arteriais, veno-
sas e liquricas. Alm disso, esse medicamento pouco utilizado nas UTIs neonatal porque
necessrio aguardar 60 a 90 minutos aps sua aplicao para obter o efeito anestsico,
alm de provocar vasoconstrio, dificultando a puno venosa ou arterial, e no poder ser
utilizado de forma repetida pelo risco de metemoglobinemia.
Outra opo para o alvio da dor relacionada a procedimentos cutneos o uso da ameto-
cana (tetracana). Em geral, a ametocana leva ao redor de 45 minutos para iniciar sua ao,
que dura de 4 a 6 horas. No entanto, no perodo neonatal, os estudos no mostram eficcia
desse anestsico tpico para aliviar a dor relacionada s punes capilares e insero de
cateteres centrais por veia perifrica.
44
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Dor no Recm-Nascido 11 Captulo
Referncias
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Dor no Recm-Nascido 11 Captulo
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Administrao
de Lquidos e Eletrlitos 12
No incio da gestao, a gua representa 95% do peso corporal do feto, e no final essa
proporo cai para 75%. Esses valores so, por si, um forte indicativo da importncia do
manuseio hidroeletroltico no RN. Para que o manejo da hidratao no RN seja feito de
maneira adequada, necessrio conhecer a fisiologia relacionada ao controle do equilbrio
de sdio e gua no perodo neonatal.
A proporo de gua corporal varia conforme a idade gestacional. Com o avano da gesta-
o, a quantidade hdrica total do feto diminui, especialmente custa do lquido extracelu-
lar, com aumento do contedo lquido intracelular.
A grande proporo de gua extracelular nos RNs pr-termo dificulta ainda mais a manu-
teno de seu equilbrio hdrico.
12.1.1 Perdas
As perdas hdricas ocorrem basicamente por meio das fezes, respirao, urina e pele.
As perdas urinrias podem ser significativas. A funo renal fetal bastante limitada, mas,
imediatamente aps o nascimento, ocorre rpido aumento da filtrao glomerular. Esse
aumento continua nas semanas seguintes, influenciado pela idade ps-natal. O RN a ter-
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Ministrio da Sade
mo saudvel capaz de variar sua excreo renal de gua de acordo com a ingesto, em
poucos dias. O RN pr-termo, com 29 a 34 semanas, a partir dos 3 dias de vida consegue
aumentar a excreo de gua quando o aporte passa de 96 para 200mL/kg/dia. Assim, o
RN prematuro, desde que lhe garantam aporte mnimo de gua para cobrir as perdas in-
sensveis e as perdas urinrias obrigatrias, capaz de adequar seu balano hdrico dentro
de grande variabilidade de volume ofertado.
A reabsoro tubular do sdio est reduzida nos RNs prematuros de muito baixo peso, com
consequente aumento na perda de sdio na urina. Em idades gestacionais abaixo de 30
semanas, a excreo fracionada de sdio pode variar entre 5 10 %; com 34 semanas, a ma-
turidade tubular distal est completa, resultando em excreo fracionada de sdio menor
que 1%. A capacidade dos RNs pr-termo de excretar potssio diminuda, podendo ocor-
rer hipercalemia no oligrica nos primeiros dias de vida. A capacidade de concentrao
urinria tambm est comprometida, limitando em parte a utilizao da densidade urinria
como parmetro de avaliao da hidratao desses RNs.
Cuidados devem ser tomados com o emprego de drogas comumente administradas aos
RNs. O uso de diurticos (por exemplo, furosemida) pode causar desidratao e perdas
eletrolticas. O emprego de cafena ou teofilina pode levar ao aumento da diurese e da
glicemia. Os RNs prematuros cujas mes receberam esteroides antenatais podem ter suas
perdas hdricas reduzidas por acelerao da maturidade renal e epidrmica.
As perdas hdricas pela pele so as mais importantes no RN pr-termo. Mais de 2/3 das
perdas insensveis so transepidrmicas. Quanto menor a idade gestacional, maior a perda.
Ao final da segunda semana de vida, ocorre reduo da perda insensvel devido ao aumen-
to da maturidade da pele.
O bero de calor radiante pode duplicar as perdas transepidrmicas. Por outro lado, o uso
de incubadoras de parede dupla com alta umidificao (acima de 80%) pode reduzir em
2/3 as perdas insensveis transepidrmicas. O uso de filme plstico sobre a pele e a apli-
cao tpica de leo vegetal so tcnicas que tambm colaboram para a diminuio das
perdas transepidrmicas.
Tendo como base os dados das tabelas 3 e 4, possvel avaliar as perdas insensveis nos RNs
pr-termo pequenos, assim como os fatores que alteram as perdas.
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Administraode lquidos e eletrlitos 12 Captulo
O controle da oferta e perda de lquidos e eletrlitos deve ser rigoroso nos RNs que necessi-
tam de cuidados intensivos, sobretudo nos RNs pr-termo extremo. Esses RNs apresentam
perdas insensveis excessivas e necessitam de grande quantidade de calorias e lquidos
para manter seu crescimento. Lembrar que sua funo renal na primeira semana de vida
bastante limitada.
Para adequado controle clnico e laboratorial da hidratao devem ser considerados avalia-
o clnica, peso, controle laboratorial e balano hdrico.
Diversos sinais podem contribuir para a avaliao do grau de hidratao do RN. Fontanela
bregmtica deprimida com suturas cavalgadas, saliva espessa, perfuso perifrica inade-
quada com tempo de enchimento capilar maior que trs segundos e frequncia cardaca
maior que 160bpm podem ser indicativos de desidratao.
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12.2.2 Peso
O peso deve ser mensurado diariamente nos RNs a termo e RNs prematuros com peso su-
perior a 1.500g. Os RNs prematuros abaixo de 1.500g, na primeira semana de vida, devem
ser pesados duas vezes por dia, sempre que possvel. O uso de incubadora com balana
facilita esse controle.
Para os RNs prematuros, perda de peso igual ou superior a 20% na primeira semana de
vida indica que houve excesso de perda hdrica. Se a perda de peso nos RNs prematuros
extremos for menor que 2%, a oferta hdrica est excessiva.
Os eletrlitos devem ser dosados diariamente nos primeiros dias de vida. Nos RNs prematuros
extremos, se houver disponibilidade de microcoleta, a dosagem de sdio e potssio nos pri-
meiros dias deve ser realizada a cada 8 a 12 horas. Dosagens de ureia e creatinina devem ser
feitas desde o incio para uma avaliao adequada da funo renal. Hiponatremia na primeira
semana de vida pode significar hiperidratao, e hipernatremia pode significar desidratao.
Deve ser rigoroso. Devem ser registradas todas as perdas (diurese, sonda gstrica, drenos
etc.) e aportes (medicaes, soro, sangue etc.). Nos RNs mais instveis, esse balano deve
ser calculado a cada seis horas para que a correo da hidratao seja mais precisa. O uso da
densidade urinria sequencial pode ajudar na avaliao da hidratao (valor normal varia de
1.010 a 1.015). Mesmo que o RN pr-termo no tenha boa capacidade de concentrar urina,
o aumento da densidade urinria pode indicar desidratao. Quando a densidade urinria
se mantm constantemente baixa, deve-se suspeitar de hiperidratao.
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Administraode lquidos e eletrlitos 12 Captulo
12.3.1 RN a termo3
Potssio. Deve ser administrado somente se houver boa funo renal e aps o RN ter
urinado. Inicia-se habitualmente entre o 2 e o 3 dia de vida. Administra-se entre 1 e
2,5mEq/kg/dia para manter o nvel plasmtico entre 4 5,5mEq/L.
Nutrio. A alimentao enteral deve ser iniciada o mais precocemente possvel. O volume
administrado por essa via dever ser subtrado do volume total de lquidos administrados.
Se no for possvel iniciar a via enteral, deve ser iniciada a nutrio parenteral total.
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12.3.2 RN pr-termo
Em geral, no possvel suprir todas as necessidades hdricas dos RN pr-termo pela via
enteral. Quando a oferta de lquidos for endovenosa, pode-se seguir o esquema descrito
a seguir.
As necessidades hdricas iniciais para cada faixa de peso encontram-se na Tabela 5. Deve-se
considerar o uso de volumes maiores, quando necessrio (por exemplo, para tratamento de
choque), no planejamento da hidratao para os dias subsequentes.
Tabela 5 Necessidades hdricas iniciais conforme o peso de nascimento e dias de vida (mL/kg/dia)4
Dias de vida 750g 751 1.000g 1.001 1.500g 1.501 2.500g
1 90 120 90 120 80 100 70 90
2 100 140 100 130 100 120 90 110
34 120 150 120 140 120 140 100 140
57 130 150 130 150 130 150 120 150
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Administraode lquidos e eletrlitos 12 Captulo
Clcio. Deve ser oferecido na forma de gluconato de clcio a 10%, 4mL/kg/dia (20
30mg/kg/dia). Alguns RNs pr-termo necessitam de 6 a 8mL/kg/dia na primeira semana
de vida para manterem estveis os nveis de clcio srico.
Nutrio. Iniciar nutrio parenteral precocemente e a enteral mnima assim que pos-
svel (ver captulos 34 e 35 volume 4 desta obra). Lembrar que necessrio computar
o volume enteral no volume hdrico total dirio.
Volume de lquidos. Deve ser mantido entre 120 150mL/kg/dia. Sempre observar (e
evitar) a presena de fatores que aumentam as perdas insensveis (bero aquecido, falta
de umidade na incubadora, gases respiratrios no adequadamente umidificados, foto-
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Ministrio da Sade
terapia, pele fina e exposta). Se necessrio, fornecer volumes maiores. Os RNs prematuros
extremos podem necessitar de volumes superiores a 160mL/kg/dia na primeira semana
de vida devido excessiva perda insensvel.
Glicose. A infuso de glicose deve ser ajustada de acordo com a glicemia plasmtica.
Habitualmente essas crianas esto recebendo infuses ao redor de 8mg/kg/min em
alimentao parenteral associada ou no ao uso de via enteral.
Nutrio. Ver captulos especficos sobre o uso de nutrio enteral e parenteral (captulos
34 e 53 volume 4 desta obra).
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Administraode lquidos e eletrlitos 12 Captulo
Referncias
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Ictercia 13
A ictercia constitui-se em um dos problemas mais frequentes no perodo neonatal e
corresponde expresso clnica da hiperbilirrubinemia.
Na prtica, 98% dos RNs apresentam nveis sricos de BI acima de 1mg/dL durante a primei-
ra semana de vida, o que, na maioria das vezes, reflete a adaptao neonatal ao metabolis-
mo da bilirrubina. a chamada hiperbilirrubinemia fisiolgica.
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Estudo brasileiro5 com RN a termo, com peso ao nascer adequado para a idade gestacional,
saudveis, em aleitamento materno exclusivo e adequado, mostrou o seguinte perfil dos
nveis sricos de BT nos primeiros 12 dias de vida: percentil 50 5,6mg/dL no 3 e 4 dias,
4,8mg/dL no 6 dia de vida; percentil 95 8,2mg/dL na 24a hora de vida, 12,2mg/dL no 4o
dia e 8,5mg/dL no 12 dia (Grfico 1).
14
12
10
BT (mg/dL)
0
1 2 3 4 5 6 8 10 12
Idade ps-natal (dias)
Mdia (P50) P75 P90 P95
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Ictercia 13 Captulo
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Em RNs a termo saudveis, a constatao de ictercia somente na face (zona 1) est associa-
da a valores de BI que variam de 4 a 8mg/dL; e a presena de ictercia desde a cabea at
a cicatriz umbilical (zona 2) corresponde a valores desde 5 at 12mg/dL. J os RNs a termo
com ictercia at os joelhos e cotovelos (zona 3) podem apresentar BI superior a 15mg/dL.7,8
A ampla variabilidade de valores encontrada em cada zona demonstra que no existe boa
concordncia entre avaliao clnica da ictercia por mdicos e/ou enfermeiros e valores
de BI srica. A visualizao da ictercia depende, alm da experincia do profissional, da
pigmentao da pele do RN e da luminosidade, sendo subestimada em peles mais pigmen-
tadas e em ambientes muito claros, e prejudicada em locais com pouca luz.
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Ictercia 13 Captulo
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O aleitamento materno exclusivo, quando ocorre de forma inadequada (para mais detalhes
sobre dificuldades no aleitamento materno ver captulo 7 volume 1 desta obra), um
fator associado ao desenvolvimento de hiperbilirrubinemia significante na primeira sema-
na de vida. O deficit de ingesto, por dificuldade na suco e/ou pouca oferta lctea, com
consequente perda de peso maior que 7% em relao ao peso de nascimento, s vezes
acompanhada de desidratao, propicia o aumento da circulao entero-heptica da bilir-
rubina e a sobrecarga de bilirrubina ao hepatcito.13 Alm dessa condio, foi demonstrado
que o leite materno pode agir como modificador ambiental para determinados gentipos
associados deficincia na captao da bilirrubina pelo hepatcito e na conjugao da
bilirrubina, elevando muito o risco (22 vezes) de BT maior ou igual a 20mg/dL e ictercia
prolongada aps duas semanas, denominada sndrome da ictercia pelo leite materno.12
Fatores etnicorraciais (descendncia asitica) e familiares (irmo com ictercia neonatal tra-
tado com fototerapia) so associados a BT maior ou igual a 20mg/dL e decorrem de pos-
svel polimorfismo gentico relacionado diminuio da atividade glicuronil-transferase,
com consequente diminuio da conjugao heptica. importante lembrar que a ictercia
prolongada pode ser a nica manifestao de hipotireoidismo congnito, pois o hormnio
tireoidiano um indutor da atividade da glicuronil-transferase.
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Ictercia 13 Captulo
populao brasileira, sendo a triagem neonatal da G-6-PD feita em papel filtro e a dosagem
quantitativa realizada em sangue com reticulcitos normais.14
A concentrao de BT tambm tem sido identificada como fator de risco para desenvolvi-
mento de valores elevados na primeira semana de vida. O nomograma mais utilizado o
de Bhutani et al., 15 (Grfico 2), baseado nos percentis 40, 75 e 95 da primeira BT srica obtida
entre 18 e 72 horas de vida de 13 mil RNs norte-americanos com idade gestacional de 35
semanas ou mais e peso ao nascer superior a 2.000g. Pelo nomograma, o RN classificado
de acordo com o risco de hiperbilirrubinemia significante, aqui considerada como BT su-
perior a 17,5mg/dL. Ressalta-se que esse nomograma no representa a histria natural da
hiperbilirrubinemia neonatal.2,16
Grfico 2 Nomograma com os percentis 40, 75 e 95 de BT (mg/dL) em RN >35 semanas com PN >2.000g,
segundo a idade ps-natal, para determinar risco de hiperbilirrubinemia15
25 428
20 342
lto P75
rio a
15
r m adi 257
t e ixo P40
co in o ba
a d e ris r m a diri
Zon nte
sco i
10 n a de ri 171
Z o
0 0
0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120 132 144
Idade Ps-natal (horas)
Assim, desde o nascimento e no decorrer da internao em todos os RNs com IG >35 sema-
nas e PN >2.000g, recomenda-se seguir o roteiro apresentado na Figura 3.
Sempre que houver fatores para hiperbilirrubinemia significante, deve-se ponderar o risco e
o benefcio da alta hospitalar, tendo como principal objetivo a no reinternao do RN em
decorrncia da progresso da ictercia.17
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Figura 3 Roteiro para o manejo da hiperbilirrubinemia indireta em RN com 35 ou mais semanas de gestao17
RN com >IG 35 semanas e PN >2.000g: nascimento at 72 horas de vida
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Ictercia 13 Captulo
Uma das causas mais frequentes de ictercia so os extravasamentos sanguneos, seja por
hematomas extensos em membros superiores e inferiores devido a parto traumtico, ou
por hemorragia intraperiventricular, principalmente naqueles com IG menor que 34 sema-
nas. Nesses, sempre deve ser realizada ultrassonografia transfontanelar. Outra causa fre-
quente de hiperbilirrubinemia indireta o jejum prolongado, que favorece a absoro da
bilirrubina no nvel intestinal e seu maior aporte para a circulao sangunea.
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Ictercia 13 Captulo
13.6.1 Fototerapia
A irradincia de cada aparelho de fototerapia em uso deve ser avaliada antes do uso
e diariamente para a determinao do seu declnio e indicao da troca de lmpadas.
Quanto maior a superfcie corprea exposta luz, maior a eficcia da fototerapia. Portanto,
RNs que recebem a luz na parte anterior e posterior do tronco, membros e permanecem
sem fraldas recebem maior irradincia espectral. Dessa forma, a fototerapia mais eficaz
quando a irradincia adequada.
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J nos RNs pr-termo com peso ao nascer abaixo de 2.000g que permanecem em
incubadoras, alm da fototerapia convencional superior, possvel utilizar o spot com
Super-LED (lighting-emitting diodes), posicionado acima da parede da incubadora, ou o
colcho de fibra ptica sob o dorso da criana, possibilitando a utilizao de fototerapia
dupla, se necessria.
O uso de spot com lmpada halgena deve ser evitado. Se utilizado, deve-se tomar especial
cuidado com a distncia mnima preconizada de 50cm do RN; existe a possibilidade de
queimaduras quando instalado a distncia inferior.
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Ictercia 13 Captulo
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13.6.2 Exsanguineotransfuso
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Ao final do procedimento, o RN deve ser mantido em fototerapia com infuso contnua
de glicose (4 6mg/kg/min), gluconato de clcio 10% (2mL/kg/dia) e sulfato de magnsio
10% (1mL/kg/dia). Devem ser monitorizados: glicemia, eletrlitos (Na, K, Ca e Mg), equilbrio
cido-bsico, bilirrubinas, hemoglobina e leucograma com plaquetas.
13.7 Prognstico
A fase aguda da doena ocorre nos primeiros dias e perdura por semanas, com letargia, hipo-
tonia e suco dbil. Se a hiperbilirrubinemia no tratada, aparece hipertonia com hiperter-
mia e choro agudo de alta intensidade. A hipertonia manifesta-se com retroarqueamento do
pescoo e do tronco, progredindo para apneia, coma, convulses e morte. A encefalopatia
bilirrubnica na fase aguda em RN a termo pode, ocasionalmente, ser reversvel, desde que
haja interveno teraputica imediata e agressiva.22
Recentemente, foram relatados seis casos de RN com idade gestacional inferior a 27 sema-
nas portadores de paralisia cerebral atetoide com reas de alta intensidade bilateral no glo-
bo plido aps o primeiro ano de vida, no visualizadas antes desse perodo, ressonncia
magntica. Nenhum deles apresentou sinais neurolgicos de encefalopatia bilirrubnica
aguda no perodo neonatal ou anormalidades no potencial evocado auditivo de tronco
cerebral (Bera), e somente trs chegaram a atingir bilirrubinemia superior a 15mg/dL. 26
Tais achados alertam para o controle da hiperbilirrubinemia indireta e o acompanhamento
do desenvolvimento neurolgico e auditivo em RNs prematuros de muito baixo peso.
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Ictercia 13 Captulo
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Sepse
Neonatal Precoce 14
A sepse uma das principais causas de morbimortalidade no perodo neonatal. Sua incidn-
cia varia de 1 a 8 casos por 1.000 nascidos vivos. Em RN pr-termo com peso de nascimento
inferior a 1.500g, a incidncia de sepse comprovada por cultura positiva varia entre 11% e 25%.
Apesar dos avanos na terapia antimicrobiana, das medidas de suporte e dos meios para o
diagnstico de fatores de risco perinatal, a taxa de mortalidade , em mdia, 25%.
14.1 Diagnstico
Sepse neonatal precoce a que ocorre nas primeiras 48 horas de vida e est
relacionada diretamente a fatores gestacionais e/ou do perodo periparto.
Muitas vezes, o diagnstico de sepse neonatal precoce difcil. Os sinais clnicos iniciais po-
dem ser mnimos ou inespecficos, podendo ser confundidos com as manifestaes clnicas
de outras doenas, como, por exemplo, cardiopatia congnita grave. Alm disso, os exames
laboratoriais auxiliares apresentam sensibilidade e especificidades inferiores ao ideal espe-
rado. A presena do germe em culturas considerada padro-ouro para o diagnstico,
apesar de a sensibilidade desse exame no ultrapassar 80%.
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O diagnstico de sepse neonatal precoce deve ser realizado o quanto antes em funo da
morbimortalidade dessa condio, e baseia-se em:
Fatores de risco maternos e neonatais.
Manifestaes clnicas.
Exames laboratoriais.
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Sepse neonatal precoce 14 Captulo
Asfixia perinatal. Escore de Apgar no quinto minuto inferior a sete e presena de bolsa
rota constitui associao importante para risco de sepse neonatal precoce. A asfixia grave
causa neutropenia e reduo das reservas medulares de neutrfilos.
Sexo masculino. Meninos apresentam 2 a 6 vezes mais chances de sepse neonatal preco-
ce que meninas. Especula-se que a deficincia de receptores para interleucina-1 no sexo
masculino poderia predispor infeco.
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Ocorrncia de:
Hipotermia (temperatura axilar menor que 36,5C).
Hipertermia (temperatura axilar maior que 37,5C).
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Sepse neonatal precoce 14 Captulo
o sintoma mais comum, ocorrendo em at 90% dos RNs. O quadro clnico varia, desde ta-
quipneia at insuficincia respiratria aguda grave com necessidade de ventilao mecnica.
No RN pr-termo, muitos desses sinais podem ser confundidos com doena da membrana
hialina, sobretudo quando o agente bacteriano causador de sepse neonatal precoce o
Streptococcus agalactiae. A histria materna e os antecedentes de infeco perinatal contri-
buem para o diagnstico diferencial.
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Elevao da bilirrubina conjugada ocorre em at um tero dos RNs com sepse neonatal
precoce, sobretudo na infeco por germe Gram-negativo, como, por exemplo, pela E. coli.
A fisiopatologia da ictercia associada sepse no bem conhecida. No h comprometi-
mento do hepatcito e o comportamento semelhante ao de uma colestase.
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Sepse neonatal precoce 14 Captulo
Hemocultura
Embora considerada padro ouro, sua sensibilidade baixa e sua eficcia depende do meio
de cultura utilizado e do microrganismo. Resultados falso-positivos podem ocorrer por con-
taminao do local de puno, que pode ser evitada com a adoo de coleta adequada
e assptica.9 O mtodo adequado para obteno da hemocultura depende do local de
puno e da assepsia da pele.
Para a higiene adequada da pele deve-se empregar algodo embebido em lcool a 70%, e
logo aps, clorexidina alcolica a 0,5%. necessrio esperar a pele secar aps a desinfeco
para a realizao da puno. Pode-se distinguir um resultado positivo verdadeiro de uma
contaminao puncionando-se dois stios diferentes ao mesmo tempo, realizando cultura da
pele no local de puno ou, ainda, repetindo o teste com intervalo de 12 a 24 horas, medidas
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Exame de lquor
um mtodo rpido e preciso para o diagnstico de meningite. O lquor, obtido por pun-
o lombar, submetido a exames bacteriolgico, bacterioscpico e bioqumico, e con-
tagem de clulas total e diferencial. A meningite comum na sepse neonatal tardia, mas
pouco frequente em RN com sepse neonatal precoce (0,25/1.000 nascidos vivos).11 Por isso,
nos RNs assintomticos com fatores de risco para sepse neonatal precoce, a puno lombar
pode ser retardada e realizada e nos RNs sintomticos, candidatos a tratamento antimicro-
biano para sepse neonatal precoce, desde que os mesmos tenham condies clnicas para
o procedimento.
Urocultura
Embora a diferenciao entre colonizao e infeco possa ser difcil quando se obtm
culturas de aspirado endotraqueal em neonatos em ventilao crnica, as amostras de
aspirado endotraqueal so teis quando coletadas nas primeiras 8 horas de vida, podendo
ser utilizadas nos RNs que so intubados ao nascimento ou logo aps, com o objetivo de
identificar pneumonia congnita.12
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Sepse neonatal precoce 14 Captulo
Testes hematolgicos
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Testes imunolgicos
Protena C reativa (PCR). Elevao da PCR tem sido considerada um marcador til para
sepse, apesar de seu valor preditivo negativo e sua sensibilidade no serem suficiente-
mente elevados. Por isso, a PCR sozinha no pode ser considerada um teste diagnsti-
co definitivo.7 A PCR no um mtodo adequado para o diagnstico precoce de sepse
neonatal precoce porque sua elevao mais tardia na evoluo do processo inflama-
trio; contudo, tem sido muito empregada no momento atual, em funo dos avanos
tcnicos de dosagem laboratorial. Utilizando-se a tcnica quantitativa por nefelometria
os resultados so muito superiores ao mtodo qualitativo empregado anteriormente. 15
Os valores de PCR considerados anormais diferem entre laboratrios, mas, em geral, so
aqueles superiores a 10mg/L. Atualmente a PCR tem sido mais utilizada de forma seriada
para acompanhamento da evoluo do RN.
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Sepse neonatal precoce 14 Captulo
14.2 Tratamento
14.2.1 Antibioticoterapia
A seleo de antibiticos deve ser baseada na histria e colonizao materna, quando co-
nhecida. O tempo de tratamento deve ser baseado na cultura positiva de bactrias, loca-
lizao, evoluo clnica e repetio do exame microbiolgico. Na escolha do antibitico
emprico necessrio empregar uma associao, considerando os microrganismos mais
encontrados na sepse neonatal precoce e sua sensibilidade aos microbianos (Quadro 10).
A dose elevada de ampicilina tem por objetivo dar cobertura para uma eventual infeco
por Streptococcus agalactiae.
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Ministrio da Sade
Tem sido estudada uma variedade de medidas teraputicas suplementares que podem ser
teis em situaes crticas, como no choque sptico, neutropenia e hipogamaglobulinemia,
no sentido de melhorar os defeitos qualitativos e quantitativos da insuficincia imunolgica
neonatal. So elas:
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Sepse neonatal precoce 14 Captulo
Imunoglobulina endovenosa
No tem sido recomendada na rotina do tratamento da sepse neonatal precoce. Pode ser
utilizada quando tratar-se de um RN prematuro extremo com sepse grave. O seu uso para
preveno de sepse em RN pr-termo tem sido questionado.19,20
Transfuso de granulcitos
Apresenta dificuldades tcnicas e custo elevado, o que limita o seu uso. Para a transfuso
ser efetiva deve ser realizada o mais precoce possvel depois de estabelecido o diagnstico
de quadro sptico.21
uma medida alternativa utilizada para expanso de volume e pela coexistncia de CIVD. H
ativao da cascata da coagulao e consumo de diversos fatores de coagulao, como resposta
inflamatria presente na sepse. Plasma pode ser empregado para repor fatores de coagulao.
Exsanguineotransfuso
Entretanto necessrio maior nmero de estudos a fim de estabelecer melhor sua utilizao.
91
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Sepse neonatal precoce 14 Captulo
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Sfilis
Congnita 15
A sfilis congnita, causada pela bactria Treponema pallidum, transmitida ao feto por me
portadora de infeco ativa em qualquer estgio (principalmente nos estgios primrio e
secundrio). Raramente adquirida por meio do contato com leso genital ou mamria.
A anlise das caractersticas maternas e dos RNs identificadas nos casos notificados de 1998 a
2004 mostram que a maioria das crianas era assintomtica e as mes haviam sido assistidas
durante a gestao (Tabela 8), revelando tanto a dificuldade diagnstica no RN quanto a falha
do sistema de sade em identificar e prevenir adequadamente a ocorrncia de sfilis congnita.1
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Ministrio da Sade
Tabela 8 Caractersticas de mes e crianas em 24.448 casos de sfilis congnita notificados no Brasil
(1998 2004)1
Caractersticas n (%)
Crianas
Idade <7dias 18.977 (77,6)
Idade gestacional >36 sem 19.105 (78,1)
Peso nascimento >2.500g 18.237 (74,6)
Assintomticos 15.998 (65,4)
Mes
20 29 anos 13.024 (53,3)
30 39 anos 5.298 (21,7)
Pr-natal 18.299 (74,8)
Diagnstico na gravidez 9.616 (52,5)
Parceiro no tratado 8.797 (48,1)
A leso genital da sfilis primria indolor e geralmente passa despercebida (sfilis primria).
Aps semanas ou meses, podem surgir leses cutaneomucosas e, algumas vezes, manifes-
taes sistmicas (sfilis secundria). Em seguida, essas leses desaparecem e inicia-se o
estgio latente (sfilis terciria).
So eles o VDRL (Venereal Diseases Research Laboratory) e o RPR (Rapid Plasma Reagin). No
Brasil, o VDRL o teste mais comumente utilizado. um teste quantitativo, cujo resultado
se d em diluies (1:8, 1:16, 1:32 etc.). de fcil realizao e baixo custo, mas deve ser cui-
dadosamente interpretado.
Vantagens
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Sfilis Congnita 15 Captulo
tos. Nas fases primria e secundria so detectados os ttulos mais altos. A evoluo para
fase latente acompanha-se de queda progressiva dos ttulos, ao longo dos anos, mesmo
sem tratamento. Aps tratamento eficaz, h tendncia negativao, que tanto mais
rpida quanto mais precoce for o estgio da doena e menores os ttulos iniciais. Apesar
da queda dos ttulos, pode no haver negativao quando o tratamento for feito nas fases
tardias da doena.
Desvantagens
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Ministrio da Sade
Sfilis no tratada
FTA-ABS
Reaginas
Cancro
Limiar da deteco
0 14 26 30 80 Tempo (dias)
Contaminao
Sfilis no tratada precocemente
FTA-ABS
TPHA
Anticorpos (ttulo)
Reaginas
Cancro
Limiar da deteco
0 14 30 Tempo (dias)
Contaminao
Sfilis tratada tardiamente
TPHA
Anticorpos (ttulo)
FTA-ABS
Reaginas
Cancro
Limiar da deteco
0 14 26 30 90 Tempo (dias)
Contaminao
Fonte: MS/SAS.
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Sfilis Congnita 15 Captulo
A sfilis congnita uma infeco de vrios rgos, que pode causar morte fetal ou neonatal,
sequelas neurolgicas e esquelticas.
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Ministrio da Sade
A sfilis congnita tardia apresenta-se com leses sseas, articulares, dentrias, neurolgicas
e oculares, que so progressivas e prejudicam o desenvolvimento.
Considerando-se que a maioria dos RNs no apresenta sinais clssicos de infeco ou as-
sintomtica, deve-se avaliar o conjunto de informaes e as probabilidades de infeco no
RN. O Quadro 11 apresenta as interpretaes possveis de resultados de testes sorolgicos
para sfilis em mes e RN.
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Sfilis Congnita 15 Captulo
Teste treponmico
Teste reagnico (TPHA, FTA-ABS ou
(VDRL) ELISA) Possveis interpretaes
Me RN Me
Sem sfilis ou com sfilis em incubao na me e
- - - no RN
Me sem sfilis, teste reagnico falso positivo na
+ + - me com transferncia passiva para o RN
Sfilis materna recente ou latente com possvel
+ + + infeco do RN
Me tratada para sfilis durante gestao
Sfilis materna recente com possvel
+ - + infeco do RN
Me tratada para sfilis durante a gestao
Me tratada com sucesso para sfilis na gestao
Teste treponmico falso negativo
- - +
Infeco materna recente com VDRL falso negativo
(efeito prozona ou ttulos baixos)
Fonte: MS/SAS.
+ = Teste positivo - = Teste negativo
No RN pr-termo extremo podem ocorrer resultados falsos negativos. Nesses RNs, pode
no ter havido passagem de anticorpos maternos em concentraes suficientes para de-
teco e ainda no ter ocorrido sntese prpria de anticorpos. Por outro lado, ttulos de
anticorpos no RN quatro vezes maiores que os valores da me (ou duas diluies maiores)
sugerem que o RN esteja produzindo anticorpos e, portanto, esteja infectado. No entanto,
esse achado infrequente.
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Quadro 12 Resumo do tratamento para sfilis preconizado durante a gestao e evoluo esperada de testes
sorolgicos
Evoluo sorolgica esperada
Estgio da sfilis Tratamento (repetida mensalmente)
Primria (cancro duro) Penicilina G benzatina: Queda de 4 vezes no ttulo de
2,4 milhes UI* dose nica VDRL em 3 a 6 meses
Penicilina G benzatina: Queda de 4 vezes no ttulo de
Secundria ou <1 ano 2,4 milhes UI + 2,4 milhes UI VDRL em 3 a 6 meses
(intervalo de uma semana entre as
doses)
Penicilina G benzatina:
>1 ano ou 2,4 milhes UI x 3 (7,2 milhes UI) VDRL <1:4 estvel
desconhecido (intervalo de uma semana entre as ou declinando
doses)
Fonte: MS/SAS.
*uma ampola de 1.200.000 UI aplicada em cada glteo. Esquemas alternativos (no penicilnicos) podem ser
encontrados em Diretrizes para o Controle da Sfilis Congnita, Ministrio da Sade do Brasil, 2005. (Disponvel
em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/sifilis_congenita_preliminar.pdf>).
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Sfilis Congnita 15 Captulo
A importncia da avaliao dos ossos longos deve-se ao fato de que so encontradas leses
em 75% a 100% das crianas que se apresentam com evidncias clnicas de sfilis congnita.
Podem tambm representar a nica alterao em RN sem outros sinais de infeco (em
4% a 20% dos casos). Sinais radiolgicos de periostite, ostete ou osteocondrite podem ser
facilmente identificados.
15.4 Tratamento do RN
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Figura 4 Fluxograma de manejo do RN de me com testes sorolgicos positivos para sfilis baseada nas
Diretrizes para o controle da sfilis congnita, do Ministrio da Sade 8
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Sfilis Congnita 15 Captulo
15.4.1 Acompanhamento do RN
Os testes sorolgicos reagnicos devem ser verificados a cada 2 3 meses aps o tratamen-
to, at que sejam documentados dois ttulos negativos com intervalo mnimo de 30 a 40
dias entre eles.
Os testes treponmicos no devem ser usados para avaliar a resposta ao tratamento, pois
podem persistir positivos, apesar da teraputica adequada. Diferentemente, os anticorpos
treponmicos passivamente adquiridos da me negativam-se aps a idade de 15 meses.
A persistncia desses, aps 18 meses de idade, diagnstico de sfilis congnita e deve ser
acompanhado de teste reagnico positivo.
A sfilis congnita adequadamente tratada evolui para a cura. Todos os esforos devem ser
empregados para garantir o seguimento adequado e a documentao da cura. Todas as
mes devem ser esclarecidas sobre os riscos de no identificao, tratamento e seguimen-
to inadequados de uma criana com sfilis. Sequelas neurolgicas (deficit de aprendizado,
retardo mental), deformidades sseas e dentrias, surdez, perda visual podem ocorrer de
modo insidioso e comprometer o desenvolvimento da criana.8
A preveno da sfilis congnita insere-se nas aes para preveno das infeces sexual-
mente transmissveis de maneira geral, nas medidas de identificao e no tratamento de
gestantes infectadas por sfilis e na preveno da reinfeco das mesmas.
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Ministrio da Sade
Essa triagem pode ser difcil de ser realizada em grupos populacionais de maior risco,
tais como adolescentes, usurias de drogas ilcitas e mulheres infectadas pelo vrus da
imunodeficincia humana, que com maior frequncia no realizam acompanhamento
pr-natal. O sucesso da preveno da sfilis congnita, portanto, reside na organizao
dos servios de sade, que devem visar ampla cobertura das necessidades e especifi-
cidades populacionais.
O Quadro 14 rene alguns pontos prticos que todos os gestores e profissionais de sade
devem conhecer, visando preveno da sfilis congnita.
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Sfilis Congnita 15 Captulo
Referncias
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Toxoplasmose
Congnita 16
O Toxoplasma gondii um protozorio capaz de infectar a maioria das espcies de sangue
quente, incluindo o homem. A toxoplasmose afeta cerca de um tero da populao mun-
dial,1 mas tem prevalncia varivel em diferentes populaes, dependendo da combinao
de fatores tais como clima, hbitos higinicos, populao de gatos e hbitos de preparao
e ingesto de alimentos.2 No Brasil, a prevalncia de toxoplasmose considerada alta.
Tal transmisso tambm pode ocorrer, muito mais raramente e principalmente em mulhe-
res portadoras de deficincia imunolgica, aps reativao da toxoplasmose latente duran-
te a gestao ou reinfeco.1, 2, 4
Cerca de 40% das gestantes com toxoplasmose aguda transmitiro o Toxoplasma ao feto.
O risco de ocorrncia de infeco congnita aumenta significativamente conforme a idade
gestacional em que a mulher infectada, sendo estimado em 17% quando a infeco agu-
da ocorre no primeiro trimestre, 25% no segundo e 65% no terceiro trimestre. De maneira
inversa, a doena mais grave quando o feto infectado no primeiro trimestre de gestao,
e geralmente leve ou assintomtica no feto infectado durante o terceiro trimestre.5
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Ministrio da Sade
Aproximadamente 85% dos RNs com toxoplasmose congnita no apresentam sinais cl-
nicos evidentes ao nascimento. No entanto, uma avaliao mais detalhada pode mostrar
alteraes tais como restrio do crescimento intrauterino, prematuridade, anormalidades
liquricas e cicatrizes de retinocoroidite.1,2,6 Quando presentes, as manifestaes clnicas
podem ser encontradas no perodo neonatal ou ao longo dos primeiros meses de vida, po-
dendo tambm haver surgimento de sequelas da doena previamente no diagnosticada
apenas na adolescncia ou na idade adulta.1, 2
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Toxoplasmose Congnita 16 Captulo
anormalidades motoras e surdez.1,2,7 Mais de 70% desses RNs desenvolvero novas leses
oftalmolgicas ao longo da vida.8
Deve-se salientar que essas caractersticas clnicas foram descritas em estudos realizados em
pases europeus e nos Estados Unidos. Estudos brasileiros recentes, no entanto, mostram que
as leses oftalmolgicas so mais frequentes, manifestando-se j ao nascimento, chegando
a ocorrer em 80% dos RNs. Alm disso, maior gravidade tem sido identificada, possivelmente
devido exposio a cepas mais virulentas do Toxoplasma ou a maior suscetibilidade da po-
pulao.9,10 Dessa forma, nos ltimos anos, tem-se dado maior ateno deteco precoce
de alteraes oftalmolgicas e ao acompanhamento a longo prazo das crianas infectadas.
Na gestante, a IgG passa a ser detectada 1 a 2 semanas aps a infeco aguda, havendo
aumento progressivo dos ttulos sorolgicos at atingir o pico mximo em 3 a 6 meses. A
seguir, inicia-se diminuio lenta, durante meses ou anos, com persistncia de ttulos posi-
tivos baixos durante o restante da vida.11,13
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Ministrio da Sade
A IgM pode ser detectada tambm na primeira ou segunda semana aps a infeco aguda
e usualmente permanece elevada por 2 a 3 meses, havendo, entretanto, relatos de positivi-
dade por perodo de at 12 anos.2,4,12
Dessa forma, um teste sorolgico positivo para IgM durante a gestao no significa neces-
sariamente infeco recente; em muitos casos, a infeco ocorreu previamente gestao
e no h risco de transmisso vertical.11,14
Este teste permite estimar o momento em que ocorreu a infeco aguda, tornando-se,
portanto, um instrumento auxiliar na investigao da toxoplasmose gestacional.
Assim, um alto ndice de avidez, quando o exame tiver sido colhido no primeiro trimestre
de gestao, indica que a infeco aguda materna ocorreu antes do incio da gravidez e
que no h risco de infeco fetal, independentemente do resultado da IgM.11 Quando
colhido aps 12 16 semanas de gestao, um ndice elevado de avidez indica apenas que
a infeco foi adquirida no mnimo 3 a 4 meses antes. Nessa situao, as nicas concluses
possveis so que o risco de transmisso vertical pode ser mais baixo e a chance de dano
ao feto, mais elevada.11
Deve-se salientar que o ndice de avidez pode manter valores considerados baixos (me-
nores que 30%) por mais de um ano e, portanto, no deve ser utilizado isoladamente para
diagnstico de toxoplasmose aguda gestacional.4,11,13 Valores de ndices de avidez entre 31%
e 59% no permitem qualquer tipo de concluso, devendo ser repetidos.2
112
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Toxoplasmose Congnita 16 Captulo
A amplificao do DNA do Toxoplasma gondii no lquido amnitico por meio da PCR tem
sido utilizada para diagnstico pr-natal de toxoplasmose congnita, com sensibilidade
de at 70%, especificidade e valor preditivo positivo de 100%.4,11 Esses valores, no entanto,
variam conforme a idade gestacional da coleta, havendo relatos de maior sensibilidade
entre 17 e 21 semanas.11,14 Deve-se salientar que as tcnicas utilizadas no so padronizadas
e que no h consenso com relao ao protocolo mais adequado, sendo recomendada a
realizao da PCR em laboratrios com experincia neste exame e com controle de qualida-
de adequado.11 A pesquisa de DNA do Toxoplasma no lquido amnitico tem sido utilizada
quando a mulher tem testes sorolgicos comprovandos ou altamente sugerindo de toxo-
plasmose aguda adquirida durante a gravidez, ou quando h evidncia de acometimento
fetal na ultrassonografia obsttrica. Os riscos inerentes realizao da amniocentese devem
ser considerados em todas as situaes.
Este exame normal na maioria dos casos, mas pode revelar anormalidades fetais inespe-
cficas que sugiram toxoplasmose congnita, como hidrocefalia, calcificaes cerebrais e
hepticas, hepatoesplenomegalia, ascite, cardiomegalia e anormalidades placentrias.4,6,11
16.2.2 Diagnstico no RN
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Toxoplasmose Congnita 16 Captulo
A deteco de IgA antitoxoplasma tem o mesmo significado que a de IgM, embora alguns
estudos relatem maior sensibilidade da IgA. Recomenda-se a determinao simultnea de
IgM e IgA no RN.2 No entanto, os testes sorolgicos para deteco de IgA so pouco dis-
ponveis no Brasil.
Nos RNs em que no sejam detectados IgM e/ou IgA, a diferenciao dos anticorpos IgG
produzidos pela me daqueles produzidos pelo prprio RN pode ser realizada pela com-
parao dos padres de reatividade dos anticorpos IgG contra antgenos especficos do
Toxoplasma, utilizando-se a tcnica de immunoblotting. Esse ensaio considerado promis-
sor para a definio do diagnstico precoce da toxoplasmose congnita, possuindo altas
sensibilidade e especificidade,2,14 mas tem a desvantagem do alto custo.
115
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O RN deve ser submetido avaliao clnica cuidadosa, com ateno especial possvel
presena de anormalidades sugestivas de toxoplasmose congnita ao exame fsico. A in-
vestigao complementar inicial deve incluir hemograma completo, fundoscopia ocular
e ultrassonografia transfontanelar em todos os RNs com suspeita de infeco congnita
(Quadro 15). Em crianas sintomticas, til descartar a ocorrncia de outras infeces
congnitas que podem acarretar quadro clnico semelhante, notadamente citomegalovi-
rose, sfilis e rubola.
Quadro 15 Recomendaes para avaliao clnica e laboratorial inicial de RN e lactentes com suspeita de
toxoplasmose congnita
Avaliao oftalmolgica (fundoscopia ocular)
Avaliao neurolgica
Avaliao auditiva
Ultrassonografia transfontanelar ou tomografia computadorizada de crnio (sem contraste)
Hemograma completo
Anlise de lquido cefalorraquidiano (bioqumica e celularidade)
Sorologia para toxoplasmose (IgG e IgM*) da me e da criana
Em crianas sintomticas: avaliar funo heptica e descartar outras infeces congnitas
(sfilis, citomegalovirose, rubola)
Fonte: MS/SAS.
*Preferencialmente teste de captura para IgM.
116
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16.3 Tratamento
117
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Tabela 10 Medicamentos utilizados para tratamento da toxoplasmose congnita durante o primeiro ano de vida2,7
Medicamento* Posologia
Sulfadiazina
100mg/kg/dia divididos em 2 doses dirias, durante 1 ano
(comprimidos de 500mg)
Pirimetamina 1mg/kg/dia em 1 dose diria, durante dois a seis meses,
(comprimidos de 25mg) dependendo da intensidade do acometimento
A seguir, 1mg/kg trs vezes por semana, at completar 1 ano de
utilizao do medicamento
cido folnico
10mg administrados trs vezes por semana
(comprimidos de 15mg) Na ocorrncia de neutropenia:
se <1000 neutrfilos/mm3, aumentar a dose para 20mg dirios
se <500 neutrfilos/mm3, suspender a pirimetamina at que
ocorra recuperao
Manter por mais uma semana aps interrupo do uso da
pirimetamina
Ateno: o cido flico no deve ser utilizado em substituio ao
cido folnico
Prednisona ou 1mg/kg/dia em duas doses dirias se houver retinocoroidite em
prednisolona atividade e/ou se proteinorraquia 1000mg/dL
Utilizar sempre em associao com sulfadiazina e pirimetamina.
Realizar retirada gradual aps estabilizao do processo
inflamatrio
Efeitos adversos Neutropenia, anemia (frequentes), trombocitopenia,
hiperbilirrubinemia, reaes de hipersensibilidade, intolerncia
gastrointestinal, cristalria, erupo cutnea
*Via oral.
Medicamentos disponveis apenas sob a forma de comprimidos. Podem ser produzidas solues em farmcias de manipu-
lao com as seguintes concentraes:
Sulfadiazina 100mg/mL.
Pirimetamina 2mg/mL.
cido folnico 5mg/mL (ou fracionamento para comprimidos com 5mg cada).
Recomenda-se observar cuidadosamente a ictercia clnica e monitorar os nveis de bilirrubina quando a sulfadiazina for utilizada
em RN.
118
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O efeito colateral mais comum do tratamento a neutropenia reversvel, que pode ocorrer
em at 58% das crianas tratadas.7 O cido folnico associado ao tratamento para prevenir
e tratar a toxicidade medular da pirimetamina. Assim, recomenda-se a realizao semanal
de exames hematolgicos durante os primeiros dois meses de tratamento. Havendo estabi-
lizao da contagem de neutrfilos perifricos, a avaliao hematolgica pode ser espaada
para cada duas semanas, durante mais dois meses e, a seguir, mantida mensalmente at o
final do tratamento. A periodicidade de realizao dos exames deve ser reavaliada a cada
consulta, de acordo com os resultados laboratoriais.
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Figura 5 Fluxograma geral de deciso sobre a abordagem inicial de RN assintomtico com suspeita de
toxoplasmose congnita2
RN assintomtico
2 sorologias subsequentes
CRIANA NO INFECTADA negativas
Na descontinuidade do tratamento pela negativao dos anticorpos IgG, repetir a sorologia em um ms.
Em crianas que receberam tratamento, confirmar soronegativao seis meses aps a suspenso dos medicamentos.
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16.5 Preveno
As orientaes pr-natais parecem ser efetivas para adequar os hbitos alimentares e de hi-
giene dessas mulheres e reduzir a ocorrncia de soroconverso gestacional, mas o impacto
de diferentes estratgias educacionais ainda no est bem estabelecido.18
121
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Referncias
7. MCLEOD, R. et al. Outcome of treatment for congenital toxoplasmosis, 1981-2004: the National
Collaborative Chicago-Based. Congenital Toxoplasmosis Study, [S.l.], v. 42, p. 13831394, 2006.
8. PHAN, L. et al. Longitudinal study of new eye lesions in children with toxoplasmosis who were
not treated during the frst year of life. Am. J. Ophthalmol., [S.l.], v. 146, n. 3, p. 375384, 2006.
14. PETERSEN, E. Toxoplasmosis. Semin. Fetal Neonatal Med., [S.l.], v. 12, p. 214223, 2007.
15. 1ZOTTI, C. et al. Use of IgG avidity test in case defnitions of toxoplasmosis
in pregnancy. New Microbiol., [S.l.], v. 27, n. 1, p. 1720, 2004.
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Infeco
pelo Citomegalovrus 17
A infeco pelo citomegalovrus (CMV) pode ocorrer antes, durante ou aps o nascimento.
chamada de infeco intraparto a que ocorre pela exposio secreo cervical no canal
de parto e de ps-natal precoce a que se d por meio do leite materno ou transfuso de
sangue de doadores soropositivos para o CMV.1
Entre esses mtodos, a visualizao do efeito citoptico viral caracterstico por meio do
isolamento viral em cultura de fibroblastos humanos ainda considerada o mtodo padro
ouro convencional. As elevadas concentraes virais na urina e saliva de RN com infeco
congnita por CMV possibilitam que os resultados do isolamento viral sejam positivos em
cinco a sete dias. Porm, como o CMV um vrus de replicao lenta, um resultado negativo
somente pode ser confirmado, aps observao das culturas celulares, aps perodo de um
ms. O emprego dos anticorpos monoclonais contra antgenos precoces do CMV permite a
confirmao da deteco do vrus em culturas celulares em at 48 a 72 horas.2
125
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A deteco do DNA viral pela PCR na urina ou na saliva um mtodo alternativo e rpido,
com sensibilidade e especificidade semelhantes as do isolamento viral. 3 A PCR apresenta
algumas vantagens sobre o isolamento viral, como a rapidez da obteno do resultado (em
menos de 24 horas) e a possibilidade de congelamento e armazenamento das amostras a
serem testadas.
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Infeco pelo Citomegalovrus 17 Captulo
Infeco congnita pelo CMV um importante problema de sade pblica devido ao ele-
vado risco de consequncias adversas tardias tanto em crianas sintomticas quanto assin-
tomticas ao nascer.7
Estima-se que aproximadamente 0,5% a 1% de todos os RNs sejam infectados pelo CMV
como resultado de infeco congnita.7 No Brasil, na cidade de Ribeiro Preto, So Paulo, a
prevalncia de infeco congnita por esse vrus foi estimada em 1%.8 Das crianas infecta-
das, aproximadamente 10% a 15% apresentam sinais clnicos ao nascer.
RNs sintomticos ao nascer usualmente apresentam mau prognstico. Cerca de 90% po-
dem evoluir com sequelas neurolgicas e 50% a 70% com surdez neurossensorial bilateral
e profunda.9,10 A letalidade nos RNs sintomticos com acometimento sistmico grave no
perodo neonatal pode variar de 5% a 10%.2,9 Entre os RNs com infeco sintomtica leve a
moderada, 25% a 35% podero ter algum grau de comprometimento neurolgico.2,9
127
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A infeco perinatal pelo CMV incide em 20% a 60% dos RNs dependendo do tipo, grau
e durao da exposio ao vrus.11,12 Aps o estabelecimento de medidas de inativao
do CMV com relao transfuso de hemoderivados, o aleitamento materno vem sendo
apontado como a via mais importante de infeco por esse vrus.11 A infeco perinatal
assintomtica na grande maioria dos RNs a termo. No entanto, pode estar associada a qua-
dros clnicos de gravidade varivel, como a sndrome sepsis-like, colestase, plaquetopenia,
neutropenia e pneumonite, quando acomete RN pr-termo com peso inferior a 1.500g
e/ou idade gestacional inferior a 32 semanas.11,12 provvel que em populaes de alta
prevalncia de soropositividade materna, como na brasileira, a possibilidade de doena seja
reduzida. Considerando-se que at o momento esse tema ainda est sendo estudado, no
h indicao para que se evite o uso de leite materno cru para os RNs pr-termo.
A presena do CMV na urina (virria) e/ou na saliva do RN nas primeiras 3 semanas de vida,
detectada por isolamento viral ou por identificao de DNA viral pela PCR, considerada mar-
cador definitivo de infeco congnita pelo CMV. Mais recentemente, alguns autores definem
esse perodo como sendo de duas semanas, pela possibilidade de aparecimento de virria na
terceira semana de vida em RNs infectados no momento do parto ou precocemente ainda
nos primeiros dias de vida.2,13 Urina e saliva so as amostras clnicas ideais para o diagnstico
de infeco congnita pelo CMV por conterem grandes quantidades do vrus ao nascimento
em praticamente 100% das crianas infectadas. A saliva mais facilmente obtida do que
a urina, permitindo sua coleta em larga escala como em programas de triagem neonatal.
Entretanto pela possibilidade de contaminao da saliva pelo CMV eventualmente presente
na secreo do crvix uterino materno ou no leite materno, quando essa amostra utilizada
faz-se necessria a confirmao com a deteco viral na urina.
128
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Infeco pelo Citomegalovrus 17 Captulo
Dessa maneira, a pesquisa do CMV deve ser realizada em amostras obtidas antes de 3 sema-
nas de vida, uma vez que, aps esse perodo, torna-se difcil definir se a infeco congnita
ou perinatal.
O diagnstico de infeco congnita pelo CMV aps a terceira semana de vida requer uma
combinao de achados clnicos e de exames complementares, incluindo avaliao de com-
prometimento neurolgico, auditivo e ocular, acompanhada da excluso de outras etiologias.
Esse um problema muito frequente, pelo fato dos RNs infectados serem assintomticos ao
nascer na grande maioria dos casos ou apresentarem manifestaes variveis e inespecficas.
Consequentemente, a suspeita clnica e a investigao laboratorial ocorrem geralmente aps
o perodo neonatal, muitas vezes devido ocorrncia de manifestaes tardias caracterizadas
pelo atraso no desenvolvimento neuropsicomotor e pela perda auditiva neurossensorial.
O RN identificado como portador de infeco congnita pelo CMV precisa ser avaliado clinica-
mente e com exames complementares, para determinar o grau do comprometimento em v-
rios rgos, especialmente do sistema nervoso central e auditivo, como sugerido na Tabela 11.
Tabela 11 Avaliao clnica e exames complementares para crianas com infeco congnita pelo CMV
Avaliao clnica
Peso, comprimento e permetro ceflico
Hepatimetria e tamanho do bao
Fundoscopia ocular ao nascimento e com 12 e 60 meses
Avaliao auditiva
Otoemisses acsticas
Potencial evocado da audio (BERA) ao nascimento, com 3, 6, 12, 18, 24, 30 e 36 meses.
A partir dessa idade, audiometria infantil condicionada a cada 6 meses at 6 anos de idade
Exames de imagem do SNC
Tomografia computadorizada de crnio ao nascimento e, se alterada, repetir de acordo com a
necessidade clnica
Exames complementares
Hemograma completo com contagem de plaquetas
Bilirrubina total e fraes
Transaminases sricas
Exame liqurico: celularidade, proteinorraquia, glicorraquia e pesquisa do DNA do CMV
Fonte: MS/SAS.
O envolvimento do sistema nervoso central deve ser avaliado com especial ateno. A
tomografia computadorizada de crnio deve ser realizada, sempre que possvel, em todas
as crianas com infeco congnita por CMV, mesmo naquelas assintomticas. Os acha-
dos anormais frequentemente observados em crianas sintomticas so calcificaes e/ou
cistos periventriculares, reas de gliose, vasculite, ventriculomegalia (raramente causando
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hidrocefalia), distrbios na migrao neuronal e, em casos mais graves, atrofia cortical, po-
rencefalia e hidranencefalia. Radiografias de crnio ou exames ultrassonogrficos no so
recomendados, pela baixa sensibilidade para visualizao dessas alteraes.2,9
A anlise do lquor, como mostra a Tabela 11, deve ser realizada em todas as crianas sin-
tomticas, mesmo naquelas com tomografia de crnio normal, desde que as condies
clnicas e a contagem de plaquetas no contraindiquem o procedimento.
Especial ateno deve ser dada investigao da perda auditiva neurossensorial secun-
dria infeco congnita pelo CMV, que pode manifestar-se ou agravar-se tardiamente.
Essa avaliao deve ser feita por meio de teste do potencial evocado de tronco cerebral
(Bera) no momento do diagnstico, ainda no perodo neonatal e periodicamente, com 3,
6, 9, 12, 24, 30 e 36 meses de vida. Aps essa idade, a avaliao pode ser semestral, at a
idade escolar, podendo ser realizada por meio de Bera ou de audiometria condicionada.5,10,13
A avaliao oftalmolgica por meio de fundoscopia ocular deve ser realizada no momento
do diagnstico, aos 12 meses e aos 5 anos de vida. O envolvimento ocular pode ocorrer
em 10% a 20% das crianas sintomticas, sendo muito raro em crianas assintomticas. As
anormalidades oculares mais frequentes incluem coriorretinite e atrofia do nervo ptico.
Diferentemente do acometimento auditivo, a coriorretinite pelo CMV no progressiva.4,9
As indicaes atuais de tratamento com droga antiviral so ainda baseadas nos resultados da
fase III de um estudo clnico multicntrico controlado realizado nos Estados Unidos. Esse estu-
do comparou crianas que receberam tratamento com o ganciclovir, 6mg/kg/dose de 12 em
12 horas durante seis semanas, com aquelas que receberam placebo. Observou-se que 84%
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(21/25) das crianas tratadas apresentaram melhora da audio ou mantiveram audio normal
com 6 meses de idade comparadas com 59% (10/17) das crianas no tratadas. Aos 6 meses
de idade, nenhuma das crianas tratadas teve piora da audio contra 41% (7/17) dos contro-
les, sendo que com 1 ano de idade essa proporo era de 21% para as crianas tratadas e de
68% para as no tratadas. A despeito de perda significativa de crianas durante o seguimento
(53% no grupo de estudo versus 35% no grupo controle), o que torna esses dados criticveis,
a pesquisa sinaliza que crianas sintomticas e com envolvimento do sistema nervoso central
tratada, durante seis semanas com ganciclovir a partir do perodo neonatal so protegidas da
deteriorao auditiva com 6 meses e com 1 ano ou mais de idade. Eventos adversos como neu-
tropenia foram observados mais frequentemente em crianas tratadas com ganciclovir (63%
versus 21% no grupo controle). Ainda nesse estudo, demonstrou-se que o ganciclovir pode
suprimir a replicao viral durante sua administrao. Entretanto a excreo viral detectvel
reaparece cerca de trs semanas aps a suspenso da droga.15 Considerando que a deteco do
CMV na urina pode refletir a replicao viral em stios no acessveis, como na regio coclear do
ouvido interno, questiona-se sobre a necessidade de tratamento mais prolongado em crianas
com citomegalovirose congnita sintomtica, com o objetivo de prevenir a progresso da perda
auditiva. A disponibilidade de forma oral do ganciclovir (valganciclovir) torna possvel verificar se
um curso mais longo que seis semanas implicaria em maiores benefcios. Estudo farmacocin-
tico mostrou que a dose de 16mg/kg do valganciclovir oral promove nveis sricos sistmicos
similares ao do ganciclovir endovenoso, com toxicidade similar. O uso do valganciclovir para
tratamento de RN com infeco congnita por perodo mais prolongado est sendo explorado
em estudo controlado multicntrico ainda em andamento.16 Quanto a RNs assintomticos ou
oligossintomticos com doena congnita por CMV sem envolvimento do SNC, o tratamento
antiviral no indicado at o momento, considerando-se os efeitos adversos da droga antiviral
e a ausncia de comprovao de benefcios.
Com relao ao tratamento da infeco perinatal, est indicado nos casos de infeco sin-
tomtica grave. So sinais caractersticos sndrome sptica viral, pneumonite e exacerba-
o de quadros pulmonares em RNs pr-termo doentes. O ganciclovir administrado na
mesma dose sugerida na Tabela 12, mas com durao de 2 a 3 semanas, dependendo da
resposta clnica, exames laboratoriais e supresso da virria.17
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Uma nova droga promissora, por ser uma alternativa menos txica para o tratamento da
doena congnita pelo CMV, o maribavir, que tem potencial de eficcia no tratamento
de cepas do CMV resistentes ao ganciclovir.18 Estudos na fase I e II em adultos submetidos
a transplantes de medula ssea tm mostrado que, ao contrrio do ganciclovir, o maribavir
no nefrotxico ou mielotxico. Recentemente teve incio a fase III do estudo, com a in-
cluso de pacientes submetidos a transplantes de medula ssea e de rgos slidos.
17.8 Preveno
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Infeco pelo Citomegalovrus 17 Captulo
Tabela 13 Tipos de exposio e medidas de preveno primria da aquisio do CMV por gestantes19, 20
Com relao preveno da doena congnita causada pelo CMV, importante ressaltar as
medidas para diminuir a morbidade em longo prazo, especialmente com relao surdez
neurossensorial.
Considerando-se que a grande maioria dos RNs portadores de infeco congnita pelo
CMV assintomtica ao nascimento, somente a realizao sistemtica de triagem neonatal
dessa infeco permitiria a identificao precoce desses RNs. No entanto, essa ainda uma
medida em avaliao.
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Referncias
3. YAMAMOTO, A. Y. et al. Is saliva as reliable as urine for detection of cytomegalovrus DNA for
neonatal screening of congenital CMV infection? J. Clin. Virol., Amsterdam, v. 36, p. 228230, 2006.
14. PASS, R. F. et al. Congenital cytomegalovrus infection following frst trimester maternal
infection: symptoms at birth and outcome. J. Clin. Virol., Amsterdam, v. 35, p. 216-220, 2006.
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Infeco pelo
Vrus da Hepatite B
A infeco pelo vrus da hepatite B (VHB) continua sendo um problema de sade pblica no
Brasil, mesmo com a disponibilidade de vacina segura e eficaz para a sua preveno desde
1981. Sua transmisso pode ocorrer pelas vias sexual, sangunea, perinatal e por contatos
prximos. Hepatite aguda, fulminante ou crnica, cirrose heptica, carcinoma hepatocelular
e manifestaes extra-hepticas podem se seguir infeco. Os indivduos com infeco
crnica (10% a 25% dos infectados) constituem o principal reservatrio do vrus, sendo
fonte de infeco para outros indivduos. A maioria das regies brasileiras classificada
como possuindo endemicidade baixa (1% 2%) ou intermediria (2% 8%), com exceo
da Amaznia ocidental (>8%). Desde 1998, a vacina contra hepatite B foi incorporada ao
calendrio vacinal de RN como poltica nacional, tendo sido ampliada para crianas e ado-
lescentes a partir de 2001.1
A transmisso do VHB para o feto de me com infeco aguda ou, mais comumente, por-
tadora crnica, ocorre no perodo gestacional em 5% dos casos.
O risco de transmisso do VHB determinado pelo nvel de vrus circulante no sangue ma-
terno e maior na presena do antgeno e (AgHBe) ou de DNA do VHB.
RNs nascidos de mes positivas para AgHBe possuem risco de 70% a 90% de
aquisio de se infectarem no perodo perinatal. Para RNs nascidos de mes
negativas para AgHBe, esse risco de 0% a 19%.
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Ministrio da Sade
Das crianas de mes positivas para AgHBe que no se infectaram ao nascer, quase 40%
iro infectar-se antes de completarem 5 anos de idade, devido ao contato com a me.
Raramente a criana pode apresentar hepatite aguda, inclusive fulminante. No entanto, o
mais comum a infeco crnica.
Recomenda-se que a triagem sorolgica seja feita, sempre que possvel, em torno de 30
semanas gestacionais, por meio da pesquisa do antgeno de superfcie do vrus da hepatite
B (AgHBs)2. Nos locais onde houver disponibilidade, podero ser realizados testes de detec-
o de outros marcadores sorolgicos da infeco pelo VHB, para melhor caracterizao do
estado de infeco: anti-AgHBs, AgHBe, anti-AgHBe e anti-AgHBc.
Embora ainda no haja regulamentao a este respeito, mas preocupados com a pos-
sibilidade de ocorrer infeco oculta pelo VHB (deteco de DNA viral na ausncia de
deteco de AgHBs e de anti-AgHBs), alguns servios tm realizado triagem de gestantes
utilizando-se tanto de testes de deteco de AgHBs quanto de anti-AgHBc sanguneos.
No se conhece com que frequncia as mulheres de nossa populao seriam portadoras
de DNA viral nessas condies. Entretanto, estudos em doadores de sangue brasileiros
indicam prevalncia de 1% a 6%.4
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Infeco pelo Vrus da Hepatite B 18 Captulo
Quadro 17 Caractersticas maternas que implicam avaliao para o VHB durante a gestao4
Hepatite ou ictercia anterior
Transfuses mltiplas de sangue ou derivados
Uso de drogas endovenosas
Contato sexual ou domstico com indivduos infectados
Comportamento sexual promscuo
Profissionais de sade com risco ocupacional
Procedncia de regies de alta endemicidade da doena
(Regio Amaznica, Oriente Mdio, pases asiticos, principalmente China e Formosa)
Quadro 18 Diferentes estratgias de imunoprofilaxia para preveno da transmisso perinatal pelo VHB,
custos e eficcia, de acordo com a modalidade de triagem materna gestacional3
Triagem Tipo de Vacinao IGHB Custo Eficcia
materna imunoprofilaxia do RN
No Somente ativa Sim No Baixo Modesta
AgHBs Ativa + passiva Sim Sim, RN de me AgHBs+ Alto Alta
AgHBs
Sim, RN de me AgHBs+
e Ativa + passiva Sim Alto Alta
e/ou AgHbe+
AgHBe
O uso isolado da vacina contra o VHB no perodo perinatal previne 70% a 85%
dos casos de transmisso vertical, dependendo da frequncia do marcador
AgHBe na populao, enquanto o uso combinado de IGHB e vacina confere
eficcia protetora de 85% a 95%, mesmo quando a me portadora do
antgeno HBe e no possui anticorpos anti-HBe.
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Na maioria das regies brasileiras pratica-se somente a vacinao de RN. Essa conduta no
a ideal, apesar de evitar o alto custo da triagem pr-natal e do uso da imunoglobulina
hiperimune contra o vrus da hepatite B.
Idealmente, RNs de mes carreadoras do VHB (AgHBs positivo e/ou AgHBe positivo) devem
fazer uso do esquema profiltico apresentado no Quadro 19.
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Infeco pelo Vrus da Hepatite B 18 Captulo
A srie vacinal de trs doses altamente imunognica e eficaz. No entanto, 5% a 10% dos
indivduos no desenvolvem converso com nveis protetores de anticorpos aps a srie de
trs doses. De 50% a 85% dos inicialmente no reatores respondem a at trs doses adicio-
nais. Sendo assim, recomenda-se que as crianas sejam testadas, por meio da quantificao
de anticorpos anti-AgHBs, para documentao da soroconverso vacinal entre 1 e 9 meses
(antes de 18 meses de idade), aps completada a srie primria de trs doses vacinais. Des-
sa maneira, pode-se verificar a necessidade de revacinao (srie adicional de trs doses).
Ttulos inferiores a 10UI de anti-AgHBs so considerados no protetores.
Assim, no se deve postergar a vacina at que o RN atinja 2.000g de peso. Nessas crianas,
sero administradas quatro doses no total (ao nascer, com 1 ms, entre 2 e 3 meses e entre
6 e 7 meses ps-natais).9
141
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Referncias
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Infeco pelo
Vrus da Hepatite C 19
O vrus da hepatite C (VHC) responsvel por aproximadamente 80% dos casos de hepatite
no A e no B,1 sendo transmitido por exposio sangunea, incluindo transfuses de sangue
e uso de drogas ilcitas injetveis. Outras vias incluem a transmisso sexual e a vertical.2
Diversos fatores de risco para a transmisso vertical do VHC tm sido investigados, como
mostra a Tabela 14. Entre esses, a deteco de RNA do VHC circulante, ou seja, a presena
de viremia materna no momento do parto, e a coinfeco com o HIV tm sido consisten-
temente reconhecidos como sendo os principais fatores de risco para a aquisio do vrus
durante a exposio perinatal.5,7
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So vrios os cuidados que se deve ter com RN de mes soropositivas para o VHC.
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Infeco pelo Vrus da Hepatite C 19 Captulo
Os RNs de mes positivas para VHC devem ser acompanhados pelo menos durante 18 a
24 meses para avaliaes clnica e laboratorial, considerando-se que na vasta maioria so
assintomticos ao nascimento. Os RNs infectados raramente desenvolvem hepatite aguda
sintomtica nos primeiros meses de vida.12
So situaes em que se diagnostica o contgio pelo VHC por meio do exame sorolgico,
mas no se consegue detectar a replicao viral. Na ausncia de sinais e sintomas de doen-
a heptica no RN, a atividade da alanina aminotransferase (TGP = transaminase glutmico
pirvica) e a dosagem dos anticorpos anti-VHC devem ser realizados aos 6 meses e entre
18 e 24 meses de idade, como mostra o fluxograma na Figura 6.
Alguns autores sugerem no ser necessrio testar o anti-VHC ou dosar TGP durante o pri-
meiro ano de vida nessas crianas, devendo-se, no entanto, garantir o seguimento clnico. A
dosagem dos anticorpos anti-VHC e a atividade da TGP entre 18 e 24 meses de idade seria
suficiente para definio do estado de infeco da criana.11,13
Na presena de alterao da atividade da TGP (maior que 80UI/L para crianas com menos
de 12 meses e maior que 40UI/L para crianas com 12 meses ou mais), a pesquisa do RNA
do VHC deve ser solicitada mesmo diante da negativao dos anticorpos anti-VHC. H casos
descritos de crianas com RNA do VHC detectvel persistentemente em que houve nega-
tivao dos anticorpos especficos com 1 ano de idade e, posteriormente, os anticorpos
voltaram a ser detectados aos 2 anos.11,13
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So casos em que se diagnostica o contgio pelo VHC por meio de exame sorolgico e se
consegue detectar a replicao viral. Considerando-se que at 90% das crianas expostas ao
vrus no perodo perinatal se tornam positivas para o RNA do VHC at a idade de 3 meses,
o esquema descrito na Figura 6 sugerido para o seguimento e definio do estado de
infeco nessas crianas.
Alguns estudos, embora limitados pelo pequeno nmero de crianas acompanhadas, su-
gerem que as manifestaes clnicas da infeco perinatal pelo VHC so raras antes dos 5
anos de idade.12 Entre as manifestaes clnicas, geralmente inespecficas, incluem-se baixo
ganho ponderal, hepatomegalia e/ou esplenomegalia. A hepatomegalia parece ser uma
caracterstica preditiva do acometimento heptico e da progresso da doena.11
Segundo o estudo multicntrico publicado pelo European Paediatric Hepatitis C Vrus Networ
em 2005,11 no qual 266 crianas infectadas pelo VHC no perodo perinatal foram avaliadas at
pelo menos 4 anos de idade, trs categorias de infeco foram observadas:
Infeco crnica ativa (30% das crianas), caracterizada por viremia persistente, atividade
da TGP frequentemente alterada e hepatomegalia em alguns casos.
Infeco crnica assintomtica (50% das crianas), com viremia intermitente, atividade da
TGP normal e raramente hepatomegalia.
Infeco aguda transitria (20% restantes das crianas), com aparente clareamento viral.
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Infeco pelo Vrus da Hepatite C 19 Captulo
Define-se estado de clareamento viral quando o RN teve pelo menos dois testes RNA-VHC
positivos e apresenta negativao da viremia em pelo menos dois testes consecutivos, na
presena de nveis normais de TGP (<40UI/L).
Ainda no existe consenso sobre os benefcios da triagem sorolgica para hepatite C duran-
te a gestao. Sabe-se que o conhecimento do estado de infeco da gestante no altera
significativamente o seu manejo clnico, se infectada. O mesmo ocorre com relao ao RN,
pois no se conhecem intervenes gestacionais ou neonatais que resultem na diminuio
das taxas de transmisso vertical desse vrus. No entanto, o conhecimento do estado soro-
lgico da gestante permitir o acompanhamento do RN com vistas identificao precoce
de sua infeco e eventual tratamento.
Figura 6 Fluxograma para seguimento das crianas de mes portadoras de anti-VHC e RNA-VHC
3
meses de vida RNA-VHC ( -) RNA-VHC (-) RNA-VHC (+) Avaliao clnica
TGP Normal TGP alterada ou no TGP alterada ou no
6 a 12
RNA-VHC(-) RNA-VHC (+) RNA-VHC (+)
meses de vida Anti-VHC (-)
TGP normal TGP alterada ou no TGP alterada ou no
No infectada Infectada
RNA-VHC (+) No Infectada
Fonte: MS/SAS.
(TGP= transaminase glutmico pirvica)
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Referncias
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Abordagem do Recm-Nascido de Me Soropositiva para o
Vrus da Imunodeficincia Humana (HIV) 20
De acordo com o Sistema Nacional de Notificao (Sinan) houve 41.777 notificaes de infec-
o pelo HIV/aids em gestantes entre 2000 e junho de 2008, sendo 53% na Regio Sudeste.1
No entanto estima-se que 50% das gestantes infectadas no sejam notificadas. A taxa de
prevalncia do HIV entre as mulheres que trouxeram carto do acompanhamento pr-natal
na hora do parto e tem o resultado do teste no carto em 2006 foi de 0,413%, (0,152% na Nor-
te, 0,225% na Nordeste, 0,537 na Sudeste, 0,510 na Sul e 0,425% na Centro-Oeste).2 Acreditase
que a taxa de prevalncia do HIV seja maior entre as mulheres que por alguma razo no
trouxeram o carto do acompanhamento pr-natal na hora do parto ou no tm o resultado
do teste no carto. Por outro lado, essa taxa provavelmente bem menor entre as mulheres
cujo teste foi negativo no primeiro teste e no fez o teste do terceiro trimestre.
Dados brasileiros mais recentes (2003 a 2007) relativos a alguns centros de referncia indi-
cam taxas de transmisso vertical variando de 1% a 3,5%. Vrios esforos vm sendo feitos
no Brasil para a implementao das medidas de preveno, tais como o Projeto Nascer.4
Esse projeto operacionaliza a realizao de teste rpido para HIV na maternidade em par-
turientes no testadas durante a gestao. Os cuidados preconizados para a gestante e a
parturiente, incluindo-se os esquemas de administrao de antirretrovirais para reduo da
carga viral e o tipo de parto recomendados, podem ser detalhadamente consultados nas
Recomendaes e Profilaxia para Transmisso Vertical do HIV.2
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Os profissionais devem adotar as precaues bsicas e universais para evitar a sua prpria
contaminao na manipulao de sangue e secrees. Recomenda-se o uso de luvas, ms-
caras, culos e aventais de proteo.
O RN deve ser banhado com gua e sabo logo aps o parto, assim que
esteja estvel. Somente aps a remoo de secrees maternas pode-se
administrar medicaes injetveis.
20.1.2 Identificao dos RNs expostos infeco materna pelo HIV e instituio da
profilaxia antirretroviral (ARV)
Quando o teste sorolgico anti-HIV no tiver sido realizado na gestante segundo as recomen-
daes vigentes (na primeira consulta pr-natal e, sempre que possvel, repetido no incio do
terceiro trimestre, utilizando-se testes rpidos, se necessrio),5 o profissional que a atende no
momento da resoluo da gravidez deve garantir que a parturiente seja testada, preferen-
cialmente antes do parto. Dessa forma, ser possvel a institutio das medidas profilticas
recomendadas: ARV intraparto, parto cesreo eletivo quando indicado e ARV para o RN.
Quando no for possvel testar a me, o RN dever ser avaliado laboratorialmente como
uma maneira indireta de conhecer o estado sorolgico materno. Nessa situao, deve-se
utilizar o teste rpido, uma vez que as intervenes por meio do uso de ARV so mais efica-
zes quanto mais precocemente administradas me e ao RN.5
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A profilaxia com ARV deve ser administrada criana logo aps o nascimento,
dentro de 12 horas de vida, preferencialmente nas primeiras duas horas,
mesmo que seja indicada com base apenas em um resultado positivo de
teste rpido. No necessrio aguardar testes confirmatrios.
Quando os resultados dos testes confirmatrios forem conhecidos, as medidas devem ser reavaliadas.
O ARV atualmente aprovado para uso na criana a zidovudina (AZT), que est disponvel
como soluo oral ou endovenosa. As doses preconizadas para a criana esto apresenta-
das no Quadro 20. Mesmo se a infeco materna for diagnosticada entre 12 e 48 horas aps
o parto, a profilaxia deve ser iniciada. O incio da administrao de zidovudina ao RN aps
dois dias do nascimento provavelmente no eficaz para a preveno. 6 H estudos ava-
liando outras opes de ARV para o RN em situaes de no realizao, retardo ou falha de
profilaxia materna. A durao do uso de zidovudina para o RN de seis semanas. A medica-
o deve ser fornecida pelo servio de referncia com instrues cuidadosas para o seu uso.
Quadro 20 Doses de zidovudina a serem administradas para o RN para profilaxia da transmisso vertical do HIV5
A transmisso do HIV por meio da ingesto de leite de mes infectadas bem documen-
tada. As taxas adicionais de transmisso com aleitamento materno prolongado so de 9%
a 15%. Estima-se que o risco aumenta 0,5% a 2,0% a cada ms adicional de amamentao.
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o RN amamentado na primeira hora de vida, esse risco foi 1,4 vezes maior quando o RN
iniciava o aleitamento materno entre 1 e 24 horas de vida; 2,5 vezes, 2,8 vezes e 3,6 vezes
maior quando o aleitamento materno iniciava no segundo, terceiro e quarto ou mais
dias de vida, respectivamente no estudo de Gana.9 e de 1,9, 2,8, 4,1 e 4,2 no estudo de
Nepal.10 Foi estimado que 16% e 7,7% das mortes neonatais poderiam ser evitadas com
a amamentao no primeiro dia de vida e 22% e 19,1% com amamentao na primeira
hora de vida no primeiro e segundo estudos, respectivamente.
Vrias outras infeces devem ser pesquisadas na me soropositiva para o HIV com a fina-
lidade de se identificarem riscos a que o RN foi exposto e planejar a profilaxia, seguimento
e/ou tratamento. Devido possibilidade de imunodeficincia materna, pode ocorrer reati-
vao de infeces latentes com transmisso para o RN. Dessa maneira, as mulheres com
maior prejuzo de sua funo imunolgica representam o maior risco para o RN.
Essas devem ser consideradas para todos os RNs de mes HIV+. Em servios de referncia
de atendimento do par me-filho, geralmente so realizados testes laboratoriais com essa
finalidade, alm da completa abordagem do histrico materno de infeco e doena.
20.1.5 Vacinao
A criana exposta infeco materna pelo HIV deve receber todas as imunizaes rotineiras
do calendrio vacinal. Ao RN devem ser administradas as vacinas contra hepatite B e BCG.
A vacina da hepatite B deve ser combinada imunoglobulina hiperimune contra o vrus
da hepatite B quando a me for portadora do antgeno de superfcie do vrus da hepatite B
(AgHBs). Adicionalmente, nos Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais (Crie)
esto disponveis algumas vacinas fora do calendrio rotineiro para essas crianas. Quando
a criana possuir contato com pessoa portadora de deficincia imunolgica, deve-se optar,
quando disponvel, pela vacina inativada injetvel contra poliomielite, que substitui a vacina
oral. O calendrio especifico para crianas expostas a infeco materna pelo HIV apre-
sentado no Quadro 21. Para crianas portadoras de infeco pelo HIV, h adaptaes que
devem ser feitas nesse calendrio. Detalhes da administrao dessas vacinas e vacinao
da criana infectada pelo HIV podem ser consultados na referncia.11
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Apesar de serem essenciais para prevenir a transmisso da infeco pelo HIV, os ARVs po-
dem causar efeitos indesejveis aos RNs, sejam os usados pela me, por serem transferidos
pela placenta, como aqueles usados pela prpria criana. Muitos desses efeitos ainda no
so conhecidos completamente. No entanto, os benefcios do uso dessas drogas superam
os riscos j relatados na literatura mdica.
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mum que a anemia seja clinicamente significativa no RN. Geralmente, ela transitria e
resolve-se aps a suspenso da droga. Crianas de maior risco so os RN prematuros com
condies associadas, que devem ser monitorados de perto. A deciso de interrupo dos
ARVs nessas situaes deve ser individualizada, considerando-se o risco de infeco pelo
HIV, preferindo-se utilizar medidas alternativas para controle da anemia (eritropoietina ou
transfuses sanguneas).
Outras condies j sugeridas como consequncia da exposio aos ARVs, no entanto ain-
da no confirmadas, so prematuridade, resistncia insulina, malformaes e sndrome
da morte sbita, entre outras.
20.1.7 Testes diagnsticos para determinar se a criana portadora da infeco pelo HIV
Para o diagnstico mais precoce, so necessrios ensaios que detectem fraes nucleotdi-
cas do DNA ou RNA do HIV. Para isso, pode ser utilizada a tcnica de amplificao de cidos
nucleicos reao em cadeia da polimerase (PCR). Com esses testes, de alta sensibilidade,
o diagnstico pode ser estabelecido nas primeiras semanas em crianas que no estejam
sendo amamentadas.
Recomenda-se que sejam feitos dois testes de deteco de RNA viral (carga viral) em amos-
tras de sangue (plasma), sendo o primeiro em torno de 4 semanas de idade. Se o resultado
for negativo, deve-se repetir o segundo teste em torno de 12 semanas de idade.
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A presena de um teste virolgico positivo (>10 mil cpias virais) indica imediata repetio
do mesmo. Testes com resultados positivos, mas inferiores a dez mil cpias tambm devem
ser rapidamente repetidos, pois existe a possibilidade de que sejam falso-positivos.
Quando o RN tiver sido exposto a risco elevado de aquisio de infeco pelo HIV durante a
vida intrauterina (ausncia de profilaxia materna e/ou aids ou imunodeficincia avanada),
deve-se realizar o teste de deteco de RNA viral nos primeiros dias de vida do RN. A positi-
vidade desse teste, repetidamente documentada por meio de um segundo teste realizado
imediatamente aps, indica infeco intratero. Quando negativo, o teste deve ser repetido
com 3 a 4 semanas de vida. Se tiver ocorrido transmisso da infeco durante o trabalho
de parto ou parto, um teste negativo ao nascer tornar-se- positivo aps duas semanas,
devendo ser imediatamente repetido para confirmao de infeco.
Todo RN cuja me infectada pelo HIV deve ser acompanhado em servio preparado para
realizar esse seguimento, incluindo-se os testes para diagnstico da infeco pelo HIV e
coinfeces, alm de testes complementares para monitoramento de condies associa-
das. Especial ateno deve ser dada s condies sociais, psicolgicas, de moradia e de
sade da me e familiares.
20.2 Notificao
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Referncias
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978-85-334-2002-1