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Artigo Original

Um Modelo Multivariado para Predio de Doena Coronariana


Obstrutiva em Pacientes com Dor Torcica Aguda: Desenvolvimento
e Validao
A Multivariate Model for Prediction of Obstructive Coronary Disease in Patients with Acute Chest Pain:
Development and Validation

Luis Cludio Lemos Correia,1,2 Maurcio Cerqueira,1 Manuela Carvalhal,1 Felipe Ferreira,1 Guilherme Garcia,2
Andr Barcelos da Silva,1 Nicole de S,1 Fernanda Lopes,1 Ana Clara Barcelos,1 Mrcia Noya-Rabelo1,2
Escola Bahiana de Medicina e Sade Pblica;1 Hospital So Rafael,2 Salvador, BA Brasil

Resumo
Fundamento: Atualmente, no existe um modelo multivariado validado para predizer a probabilidade de doena
coronariana obstrutiva em pacientes com dor torcica aguda.
Objetivo: Desenvolver e validar um modelo multivariado para predizer doena arterial coronariana (DAC) com base em
variveis avaliadas admisso na unidade coronariana (UC) devido a dor torcica aguda.
Mtodos: Foram estudados um total de 470 pacientes, 370 utilizados como amostra de derivao e os subsequentes
100 pacientes como amostra de validao. Como padro de referncia, a angiografia foi necessria para descartar DAC

Foram testadas como preditoras 13 variveis basais relacionadas histria mdica, 14 caractersticas de desconforto
torcico e oito variveis relacionadas ao exame fsico ou testes laboratoriais.
Resultados:
independentes de DAC: idade, gnero masculino, alvio com nitrato, sinais de insuficincia cardaca, e eletrocardiograma e
troponina positivos. A rea sob a curva (area under the curve, AUC) deste modelo final foi de 0,80 (intervalo de confiana

com o modelo bsico contendo eletrocardiograma e troponina, o modelo completo ofereceu um incremento na AUC de 0,07

0,09 nas amostras de derivao (p < 0,001) e validao (p < 0,0015).


Concluso: Um modelo multivariado foi derivado e validado como uma ferramenta acurada para estimar a probabilidade

Abstract
Background: Currently, there is no validated multivariate model to predict probability of obstructive coronary disease in patients with acute chest pain.
Objective: To develop and validate a multivariate model to predict coronary artery disease (CAD) based on variables assessed at admission to
the coronary care unit (CCU) due to acute chest pain.
Methods: A total of 470 patients were studied, 370 utilized as the derivation sample and the subsequent 100 patients as the validation sample.

could be used to rule it out. As predictors, 13 baseline variables related to medical history, 14 characteristics of chest discomfort, and eight
variables from physical examination or laboratory tests were tested.
Results:

s test indicated

improvement was 0.09 in both derivation (p < 0.001) and validation (p < 0.0015) samples.
Conclusion: A multivariate model was derived and validated as an accurate tool for estimating the pretest probability of CAD in patients with

Keywords: CoronaryArtery Disease; Methods; Chest Pain; Models Statistical; Coronary Angiography; Troponin; Electrocardiography.
Full texts in English - http://www.arquivosonline.com.br
Correspondncia: Lus Cludio Lemos Correia
Av. Princesa Leopoldina, 19/402. CEP 40150-080, Graa, Salvador, BA - Brasil
E-mail: lccorreia@cardiol.br; lccorreia@terra.com.br
Artigo recebido em 14/06/16; revisado em 08/08/16; aceito em 04/11/16.

DOI: 10.5935/abc.20170037
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Correia et al.
Modelo preditivo multivariado para dor torcica aguda

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Introduo fsicos e radiolgicos de insuficincia cardaca esquerda,


A dor torcica aguda uma das causas mais comuns de alteraes isqumicas ao eletrocardiograma (inverso da onda
visitas a departamentos de emergncia. Uma vez que esta
dor pode representar uma manifestao clnica de isquemia
cardaca, a alta do paciente normalmente condicionada Diagnostics, Rochester, NY, EUA), fragmento N-terminal do
a um teste negativo para doena arterial coronariana (CAD) peptdeo natriurtico tipo B (NT-proBNP, ensaio fluorescente
obstrutiva.1 No entanto, a eficincia desta estratgia defensiva ligado enzima, Biomrieux, Frana), protena C reativa
contestada por um baixo rendimento dos testes cardacos, uma ultrassensvel (PCR; nefelometria, Dade-Behring, EUA),
vez que apenas uma parte dos pacientes acaba apresentando contagem de clulas brancas, glicose plasmtica e hemoglobina.
DAC obstrutiva e uma parte ainda menor precisar de Os exames laboratoriais foram realizados em plasma coletado
revascularizao.2 Alm disso, a realizao de testes de rotina apresentao na sala de emergncia. A histria mdica e
no suportada por evidncia de efeito benfico3 e pode as caractersticas da dor torcica foram registradas por trs
ter consequncias no intencionais: excesso de diagnstico investigadores (M.C., A.M.C. e R.B.) treinados para entrevistar os
e de tratamento de doena coronariana no relacionada aos pacientes de forma sistemtica, a fim de diminuir a ocorrncia
sintomas, hospitalizao prolongada, procedimentos invasivos de vis e melhorar a reprodutibilidade. Sinais radiolgicos de
desnecessrios por resultados falso-positivos de testes e falncia ventricular e eletrocardiograma foram interpretados
aumento de despesas mdicas.4 pelo mesmo investigador snior (L.C.).
Com isto, uma abordagem mais racional seria indicar
testes adicionais com base em probabilidade pr-teste.
Tradicionalmente, esta avaliao pr-teste restrita ao O desfecho primrio a ser previsto pelo modelo foi
eletrocardiograma e marcadores de necrose. No entanto, o o diagnstico de DAC obstrutiva, definido por testes
uso de um modelo multivariado tem o potencial de melhorar a subsequentes realizados durante a internao. Os dados
acurcia e fornecer uma faixa mais contnua de probabilidades. dos desfechos foram coletados por trs investigadores (M.C.,
A fim de desenvolver e validar um modelo multivariado para A.M.C. e R.B.) e julgados por um quarto investigador (L.C.).
predizer DAC com base em variveis avaliadas no momento da Para a avaliao diagnstica, os pacientes foram submetidos
admisso na unidade coronariana, 370 pacientes consecutivos a angiografia coronariana invasiva ou teste provocativo
foram estudados. Trinta e cinco variveis foram testadas como
candidatas preditoras de DAC obstrutiva a fim de gerar um e tomografia computadorizada por emisso de fton
modelo final que foi subsequentemente validado em uma nico ou ecocardiografia de estresse com dobutamina), a
amostra de 100 pacientes. critrio do cardiologista assistente. No caso de um teste
no invasivo positivo, os pacientes realizavam angiografia
para confirmao. Com base neste algoritmo diagnstico,
Mtodos
angiografia. Um teste no invasivo normal (tamanho
Seleo da amostra
Durante um perodo de 30 meses consecutivos, todos esquerdo) indicou a ausncia de DAC obstrutiva e nenhum
os pacientes admitidos na unidade coronariana do nosso teste adicional foi necessrio. Independentemente de
hospital foram includos no estudo. As admisses ocorreram testes coronarianos, os pacientes foram classificados como
sempre que o julgamento mdico reconheceu qualquer apresentando ou no DAC obstrutiva se um dos seguintes
chance de uma etiologia coronariana, independentemente do diagnsticos dominantes era confirmado por imagem:
eletrocardiograma ou troponina. O nico critrio de excluso pericardite, embolia pulmonar, disseco artica ou
foi a recusa do paciente em participar. Como definido a priori, pneumonia. Secundariamente, o modelo foi testado para a
os primeiros 370 pacientes foram utilizados como amostra predio de morte dentro de 30 dias da admisso.
de derivao e os 100 pacientes seguintes como amostra
de validao. O estudo foi aprovado por um comit de Anlise estatstica
reviso institucional e todos os sujeitos deram consentimento
A anlise estatstica est representada na Figura 1. A amostra
informado para participar do estudo.
inicial de 370 pacientes consecutivos foi utilizada para derivao
do modelo. Em primeiro lugar, associaes univariadas entre
Preditores de DAC obstrutiva DAC obstrutiva e caractersticas basais foram testadas pelo
admisso no momento basal, trs conjuntos de teste t de Student no pareado para variveis numricas e
variveis foram registrados como candidatos predio de teste do qui-quadrado de Pearson para variveis categricas.
DAC obstrutiva. O primeiro foi composto por 13 variveis As variveis numricas sem distribuio normal foram expressas
relacionadas histria mdica, como idade, gnero, histria por mediana e intervalo interquartil e comparadas pelo teste
prvia de DAC, fatores de risco para DAC e comorbidades; no paramtrico de Mann-Whitney. Em segundo lugar, variveis
o segundo incluiu 14 caractersticas de desconforto torcico com um valor de p < 0,10 na anlise univariada foram includas
e o terceiro foi composto por oito variveis relacionadas ao na anlise de regresso logstica multivariada para a predio
exame fsico ou a testes bsicos de admisso, incluindo sinais de DAC obstrutiva.

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Figura 1 Fluxograma da anlise estatstica. DAC: doena arterial coronariana.

Modelos multivariados foram desenvolvidos pelo mtodo comparada entre tercis de predio da DAC. O valor
stepwise, forando todas as variveis selecionadas na incremental do modelo completo em relao ao modelo mais
regresso e eliminando as menos significativas a cada etapa, bsico foi avaliado atravs de uma comparao das duas AUC
de acordo com o teste estatstico Wald. Inicialmente, trs pelo teste de DeLong. A melhoria da discriminao integrada
modelos intermedirios foram construdos de acordo com pelo modelo completo foi tambm descrita nesta amostra.
o tipo de varivel preditora (histria mdica, caractersticas Em uma anlise de sensibilidade, a amostra total de
da dor torcica ou exame fsico/testes laboratoriais). 470 pacientes foi utilizada para testar se o desempenho do
Preditores independentes (p < 0,05) em cada modelo modelo mudou de acordo com a presena ou ausncia de
intermedirio foram includos como covariveis no modelo alteraes eletrocardiogrficas ou de troponina. Para esta
final. Este modelo final foi construdo hierarquicamente, com
anlise, um termo de interao foi testado por regresso
a ordem de imputao das variveis definida por raciocnio
logstica. A amostra total foi tambm utilizada para testar o valor
clnico. A melhoria do modelo a cada etapa foi descrita pela
prognstico do modelo. A AUC para predio de mortalidade
diminuio do -2Log da probabilidade.
em 30 dias foi descrita e comparada com o escore GRACE6
A discriminao foi avaliada pela rea sob a curva como representante de um modelo criado especificamente
(area under the curve, AUC) caracterstica de operao do para inteno prognstica. O teste de DeLong foi utilizado
receptor (receiver operating characteristic, ROC), enquanto para comparar as AUCs.
a calibrao foi avaliada pelo teste de Hosmer-Lemeshow e
pela correlao entre a prevalncia preditiva e observada da
Para as variveis numricas com distribuio normal, foi
doena de acordo com decis de predio. O valor incremental
utilizada mdia e desvio padro, enquanto uma distribuio
do modelo completo em relao ao modelo mais bsico foi
avaliado atravs de uma comparao das duas AUC pelo no normal implicou no uso de mediana e intervalo
teste de DeLong. Alm disso, a melhoria da discriminao interquartil. SPSS, verso 21.0, foi o programa utilizado
integrada pelo modelo completo foi descrita de acordo com para a anlise estatstica.
o mtodo de Pencina.5
Posteriormente, 100 pacientes consecutivos serviram Escore de dor torcica aguda
como amostra de validao. Nessa amostra, a discriminao A fim de gerar um escore de predio de DAC, foram
da DAC foi testada pela AUC. Uma vez que a anlise da atribudos pontos a cada varivel positiva, proporcionais aos
calibrao por decis no seria apropriada em uma amostra seus coeficientes de regresso no modelo final. A prevalncia
de 100 pacientes, a prevalncia observada de DAC foi de DAC obstrutiva foi descrita de acordo com decis de escores.
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Alternativamente, a frmula de regresso final foi utilizada para nitratos e similaridade com infarto agudo do miocrdio prvio.
criar uma calculadora logstica, oferecida como uma planilha Por outro lado, uma piora com compresso manual, inspirao
do Excel (arquivo eletrnico) ou aplicativo para smartphones profunda ou movimento do brao foi, cada qual, mais
(Estar disponvel num futuro prximo). comum em pacientes sem DAC (Tabela 1). Destes, alvio com
nitratos e piora com a compresso manual e com a inspirao
profunda foram os trs preditores independentes no Modelo
Intermedirio 2 (Tabela 2).
Como descrito acima, duas amostras consecutivas de
pacientes foram selecionadas: um conjunto de derivao Entre o exame fsico e os testes laboratoriais, a
e outro de validao. Para o conjunto de derivao, o maioria das variveis estiveram associadas com DAC:
tamanho da amostra foi planejado para permitir a incluso eletrocardiograma isqumico, troponina positiva e sinais de
de pelo menos 10 covariveis no modelo de regresso insuficincia cardaca esquerda foram mais prevalentes em
logstica. O clculo foi baseado nos seguintes pressupostos: pacientes com DAC. Alm disso, quatro variveis numricas
apresentaram valores mais elevados em pacientes com
10 eventos para cada covarivel no modelo de regresso DAC: NT-proBNP, PCR, contagem de clulas brancas e
logstica.7 Portanto, um mnimo de 300 pacientes seria hemoglobina (Tabela 1). No Modelo Intermedirio 3,
necessrio e, como medida de segurana, ns planejamos os preditores independentes foram eletrocardiograma
incluir um total de 370 indivduos. A amostra de validao isqumico, troponina positiva e sinais de insuficincia
foi definida para testar a acurcia discriminatria pela cardaca esquerda (Tabela 2).
anlise da curva ROC. Com base no pressuposto de
Desenvolvimento de um modelo para predio de DAC
rejeitar a hiptese nula de AUC igual a 0,50, com um As oito variveis independentemente associadas com
DAC nos Modelos Intermedirios 1, 2 e 3 foram candidatas
Com isto, planejamos incluir 100 pacientes no conjunto ao modelo final, que foi construdo hierarquicamente em
de validao. sete etapas definidas por raciocnio clnico: a primeira etapa
incluiu juntamente eletrocardiograma e troponina, seguida
Resultados pela segunda etapa que incluiu insuficincia ventricular
esquerda. Estas duas primeiras etapas representaram a
gravidade da apresentao clnica. As etapas terceira e
Populao da amostra para o modelo de derivao
quarta representaram as caractersticas intrnsecas dos
No total, 370 pacientes foram estudados, com mdia de pacientes, idade e gnero. A quinta, sexta e stima etapa
estiveram relacionadas com as caractersticas da dor torcica,
prvia de doena coronariana. A mediana do tempo decorrido que foram escolhidas para serem ltimas devido sua
entre o incio dos sintomas e a primeira avaliao clnica no subjetividade na prtica clnica.
hospital foi de 4 horas (intervalo interquartil = 1,8 13 horas).
A primeiro etapa do eletrocardiograma e da troponina
apresentou um -2Log de probabilidade de 437 ( 2 = 69,
p < 0,001), que na sequncia melhorou com a incluso de
troponina positiva. Investigaes adicionais, de acordo com
insuficincia ventricular esquerda (-2Log de probabilidade
o protocolo do estudo, identificaram DAC obstrutiva em
= 427, 2 = 9,8, p = 0,002), idade (-2Log de probabilidade
= 422, 2 = 4,9, p = 0,02), gnero (-2Log de probabilidade
confirmao diagnstica por angiografia coronariana invasiva.
= 401, 2 = 21, p < 0,001) e alvio com nitratos (-2Log de
Em relao aos 194 pacientes sem DAC, 74 foram classificados
probabilidade = 394, 2 = 6,8, p = 0,009). A incluso de piora
por angiografia negativa, 105 por um teste no invasivo negativo
com compresso manual (-2Log de probabilidade = 391,
e 15 tiveram outro diagnstico dominante (quatro com embolia 2
= 3,2, p = 0,07) e piora com inspirao profunda (-2Log
pulmonar, dois com disseco da aorta, sete com pericardite e
de probabilidade = 389, 2 = 2,3, p = 0,13) no promoveu
dois com pneumonia).
melhora adicional ao modelo. Por conseguinte, as primeiras
seis variveis constituram o modelo final.
Preditores de DAC obstrutiva
O modelo final apresentou boa discriminao, com uma
Entre as 13 variveis relacionadas histria mdica, 2
de
apenas quatro estiveram associadas DAC obstrutiva: idade Hosmer-Lemeshow de 1,95 indicou que o modelo estava bem
mais avanada, maior prevalncia do gnero masculino, calibrado (p = 0,98), como mostra o grfico de disperso da
histria prvia de DAC e uma tendncia maior ao diabetes probabilidade preditiva versus a prevalncia observada de DAC
(Tabela 1). Quando estas quatro variveis foram includas por decis (r = 0,99) (Figura 2B). A probabilidade de DAC de
no modelo de regresso logstica, idade e sexo masculino acordo com o modelo final
permaneceram estatisticamente significativos (Modelo
Intermedirio 1) (Tabela 2).
Quanto s caractersticas de dor torcica, apenas cinco de regresso, alm dos valores de p do modelo final esto
entre 14 variveis tiveram associao com DAC: alvio com representados na Tabela 3.

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Tabela 1 Comparao da histria mdica, caractersticas da dor torcica e testes laboratoriais entre pacientes com e sem doena arterial
coronariana obstrutiva

Doena Coronariana Obstrutiva


Sim (n = 176) No (n = 194) Valor de p
Histrico Mdico
Idade (anos) 63 14 57 16 < 0,001
Gnero masculino 121 (69%) 90 (46%) < 0,001
ndice de massa corporal (kg/m2) 28 4,8 28 5,9 0,61
Histria de DAC 68 (39%) 55 (28%) 0,03
Diabetes 62 (36%) 51 (26%) 0,05
Hipertenso 122 (70%) 138 (71%) 0,83
Tabagismo atual 22 (13%) 18 (9,3%) 0,30
LDL-colesterol (mg/dL) 113 64 116 87 0,72
Histria familiar de DAC 48 (28%) 42 (22%) 0,19
Doena renal crnica 9 (5,3%) 7 (3,6%) 0,45
Creatinina plasmtica (mg/dL) 0,95 (0,80 1,20) 0,80 (0,70 1,15) 0,10
Tratamento atual com estatina 85 (49%) 91 (47%) 0,71
Terapia atual com AAS 75 (43%) 76 (39%) 0,44
Caractersticas da Dor Torcica
Localizao no lado esquerdo 137 (79%) 156 (81%) 0,70
Natureza opressiva 97 (57%) 95 (49%) 0,14
Irradiao para o pescoo 39 (23%) 51 (26%) 0,42
Irradiao para o brao esquerdo 57 (33%) 53 (27%) 0,24
Sintomas vagais 61 (36%) 78 (40%) 0,35
Nmero de episdios 1 (1 - 2) 1 (1 - 3) 0,81
Durao (minutos) 40 (15 120) 40 (10 150) 0,82
Intensidade (escala de 1 10) 7,4 2,5 7,1 2,6 0,31
Alvio com nitrato 84 (50%) 72 (37%) 0,02
Semelhante a infarto anterior 70 (42%) 63 (33%) 0,08
Piora com compresso 7 (4,1%) 26 (13%) 0,002
Piora com a posio 24 (14%) 36 (19%) 0,23
Piora com movimento do brao 7 (4,0%) 16 (8,2%) 0,097
Piora com inspirao profunda 13 (7,5%) 36 (19%) 0,002
Testes Laboratoriais Admisso
Alteraes isqumicas ao ECG 120 (68%) 73 (38%) < 0,001
Troponina positiva 116 (66%) 60 (31%) < 0,001
26 (15%) 5 (2,6%) < 0,001
NT-proBNP (pg/mL) 363 (105 - 1850) 57 (20 - 235) < 0,001
Glicose plasmtica (mg/dL) 120 (97 189) 112 (92 145) 0,22
Protena C reativa (mg/L) 7,3 (2,3 15) 5,7 (1,4 15) 0,09
Contagem de clulas brancas 8,790 4,300 7,701 2,865 0,004
Hemoglobina (g/dL) 14,1 1,9 13,7 1,7 0,06

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Tabela 2 Modelos intermedirios de regresso logstica da histria de Hosmer-Lemeshow foi de 10,1 (p = 0,26) (Figura 3A).
mdica (Modelo 1), caractersticas da dor torcica (Modelo 2) e Como o grupo foi dividido em tercis de probabilidade
testes laboratoriais (Modelo 3)
aumento progressivo na prevalncia da doena foi observado
Variveis
Modelo 1 (histria mdica) < 0,001) (Figura 3B).
Gnero masculino < 0,001 Em comparao ao modelo bsico contendo apenas
Idade (anos) < 0,001 eletrocardiograma e troponina (AUC = 0,78), o incremento
Diabetes 0,10
diferena entre as reas = 0,004 0,14, p = 0,039). A melhoria
HDL-colesterol 0,35 discriminatria integrada fornecida pelo modelo completo
DAC prvia 0,84 em relao ao primeiro modelo foi de 0,09 (p < 0,0015),
Creatinina plasmtica (mg/dL) 0,95 um resultado de 0,02 de aumento mdio de probabilidades
no grupo com eventos mais 0,07 de reduo mdia de
Modelo 2 (caractersticas da dor)
probabilidades no grupo livre de eventos.
Sensvel compresso manual 0,024
Sensvel respirao profunda 0,037
Alvio com nitrato 0,045 troponina
Semelhante a IAM anterior 0,17 A amostra total de 470 pacientes foi utilizada para
testar a sensibilidade do modelo ao eletrocardiograma
Sensvel movimentao do brao 0,57
e troponina. No houve interao entre o modelo
Modelo 3 (exames laboratoriais) de predio e a presena (ou ausncia) de alteraes
Alteraes isqumicas ao ECG < 0,001 eletrocardiogrficas/troponina (p = 0,48), significando
Troponina positiva < 0,001 que o desempenho do modelo no foi modificado por
essas variveis. A AUC do modelo de indivduos com
0,016
Contagem de clulas brancas 0,29
Hemoglobina (g/dL) 0,67 os indivduos com anormalidade em um destes testes
NT-proBNP (pg/mL) 0,81
Protena C reativa (mg/L) 0,70

Valor prognstico para mortalidade em 30 dias

morreram nos primeiros 30 dias a partir da dor torcica


inicial, oito durante a internao e dois aps a alta hospitalar.
Valor incremental do modelo completo A habilidade do modelo em predizer bito foi mostrada por
A AUC melhorou de 0,73 no primeiro modelo contendo
apenas eletrocardiograma e troponina para 0,80 no modelo
p = 0,83) (Figura 4A). No houve bito no primeiro tercil da
p = 0,0002). A discriminao melhorou progressivamente
medida que variveis foram adicionadas: a AUC foi de 0,74
no segundo modelo (com adio de insuficincia ventricular
esquerda), 0,76 no terceiro modelo (com adio de idade) e
0,79 no quarto modelo (com adio de gnero). A melhoria Escore de dor torcica aguda
discriminatria integrada fornecida pelo modelo completo
Pontos proporcionais aos coeficientes de regresso foram
em relao ao primeiro modelo foi de 0,09 (p < 0,001),
atribudos a cada varivel positiva: idade ( = 0,025; 0,05
um resultado de 0,05 de aumento mdio de probabilidades
ponto para cada ano), alvio com nitratos ( = 0,60; 1 ponto),
no grupo com eventos mais 0,04 de reduo mdia de
gnero masculino ( = 1,16; 2 pontos), eletrocardiograma
probabilidades no grupo livre de eventos.
isqumico ( = 1.10; 2 pontos), troponina positiva
( = 1.15; 2 pontos) e sinais de insuficincia ventricular
Validao por amostra independente esquerda ( = 1,55; 3 pontos). O escore apresentou a
mesma AUC do que o modelo logstico. Houve um aumento
dos quais homens, com mdia de idade de 60 13 anos e proporcional na prevalncia da doena de acordo com decis

2
da calibrao

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Tabela 3

Variveis Beta Razo de chances (IC95%) Valor de p


Idade (cada ano) 0,025 1,03 (1,01 1,04) 0,003
Alvio com nitratos 0,60 1,8 (1,1 3,0) 0,016
ECG isqumico 1,10 3,0 (1,9 4,9) < 0,001
Troponina positiva 1,15 3,2 (1,9 5,1) < 0,001
Gnero masculino 1,16 3,2 (1,9 5,3) < 0,001
1,55 4,7 (1,6 14) 0,004
Sensvel respirao profunda ---- ---- 0,06
Sensvel compresso manual ---- ---- 0,18

Amostra de Derivao (N = 370)

A B
Prevalncia Observada de DAC
Sensibilidade

1 Especificidade Probabilidade Preditiva de DAC por Decil

Figura 2

Discusso negativo em uma proporo significativa de pacientes,2 esta


O presente estudo desenvolveu e validou um modelo abordagem conduz a uma estadia hospitalar prolongada
probabilstico para predio de DAC obstrutiva, baseado desnecessria. Assim, a eliminao da necessidade de
em dados de apresentao inicial de dor torcica aguda. testes adicionais em pacientes com baixa probabilidade
De um total de 35 variveis candidatas, um modelo final de DAC ir melhorar a eficincia dos protocolos de dor
de seis preditores independentes foi gerado, com boa torcica. No entanto, modelos probabilsticos validados
discriminao e calibrao para avaliar a probabilidade no so disseminados neste cenrio clnico, tornando difcil
pr-teste da doena. Mais importante ainda, a acurcia do para o mdico de emergncia adaptar a deciso mdica
modelo provou ser superior ao modelo tradicional que utiliza baseada em probabilidade. A probabilidade , no mximo,
eletrocardiograma e troponina. avaliada de uma forma binria, baseada em alterao do
A indicao de testes diagnsticos deve levar em conta a eletrocardiograma ou troponina.
probabilidade pr-teste da doena. No entanto, no cenrio A utilizao de tal modelo de probabilidade melhora a
selecionado de unidades coronarianas, virtualmente todos acurcia e oferece uma gama contnua de probabilidades,
os pacientes com dor torcica indefinida so submetidos a aproximando o pensamento mdico melhor forma de
testes para deteco de DAC obstrutiva, independentemente lidar com a incerteza. Como disse uma vez William Osler, a
da probabilidade pr-teste. Uma vez que o teste ser medicina a cincia da incerteza e a arte da probabilidade.

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Amostra de Validao (N = 100)

A B

Prevalncia de DAC
Sensibilidade

Probabilidade de DAC por Tercis do Modelo

1 Especificidade

Figura 3

Amostra Total (N = 470): Predio de Morte

A B
Mortalidade aos 30 dias
Sensibilidade

Probabilidade de DAC por Tercil do Modelo

1 Especificidade

Figura 4

O nosso objetivo em predizer DAC obstrutiva no deve de marcadores de necrose miocrdica. Por conseguinte, estes
ser confundido com estudos anteriores que desenvolveram modelos matemticos servem principalmente como substitutos
modelos neurais ou logsticos para predizer o diagnstico clnico ao pensamento mdico ou, no mximo, preditores de uma
do infarto do miocrdio em pacientes com dor torcica.8-12 impresso final que ser obtida poucas horas aps apresentao
Esses estudos criaram modelos a partir de dados clnicos, inicial. Por outro lado, nosso modelo foi construdo para predizer
caractersticas de sintomas e, por vezes, eletrocardiograma, o resultado de exames de imagem antes de serem realizados.
que foram testados como preditores de um diagnstico final Uma vez que exames de imagem no invasivos ou invasivos
definido por uma anlise sistemtica das mesmas variveis, alm objetivam o diagnstico de DAC obstrutiva, um modelo deste

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Correia et al.
Modelo preditivo multivariado para dor torcica aguda

Artigo Original

Prevalncia de DAC

Valores de Escore por Decis

Figura 5

tipo claramente til para a seleo eficiente de pacientes para Os mdicos normalmente se baseiam nas caractersticas
esses testes, com base na estimativa da probabilidade pr-teste dos sintomas (tpicas ou atpicas) e em fatores de risco
da doena. Alm disso, o conhecimento de uma probabilidade tradicionais para estimar a probabilidade de DAC em
pr-teste permite o clculo da probabilidade ps-teste aps a pacientes com dor torcica aguda. Por exemplo, um
obteno de um resultado de imagem no invasivo. paciente diabtico com dor torcica tpica geralmente
Outros escores esto focados no risco de eventos definido como tendo uma alta probabilidade de DAC.
adversos (escore HEART, 13 escore TIMI 14 ou escore No entanto, em nosso estudo, nenhum fator de risco ou
GRACE6). Apesar dos seus valores prognsticos, eles no caracterstica da dor torcica (exceto para o alvio de nitrato)
so necessariamente bons preditores de DAC obstrutiva15 emergiu como preditor independente de DAC. Isto est de
e os mdicos se sentem desconfortveis em dar alta a um acordo com estudos anteriores que indicam que o tipo de
paciente com dor torcica aguda sem testes adicionais. apresentao tem pouca influncia sobre o diagnstico no
Assim, acreditamos que o clculo da probabilidade de DAC cenrio agudo. Em uma reviso sistemtica abrangente, Swap
obstrutiva incentivaria os mdicos a reduzirem a utilizao e Nagurney16 mostraram baixas razes de verossimilhana
excessiva de estudos de imagem em pacientes com baixa para caractersticas da dor torcica. Aparentemente, um
probabilidade, diminuindo os fenmenos de excesso de artigo recente de Khan et al.17 demonstraram que a maioria
diagnstico e excesso de tratamento. Por exemplo, sabe-se das caractersticas da dor no est associada com doena
que pacientes com eletrocardiograma normal e troponina coronariana como a causa do sintoma.17 Portanto, nossos
dados reforam que a abordagem de confiar em fatores de
desses pacientes apresentaram uma probabilidade de DAC risco e sintomas para estratificar pacientes com dor torcica
aguda de baixa acurcia. A utilizao de um modelo
de diagnstico e prognstico favorveis, estes pacientes probabilstico impede este tipo de erro cognitivo.
poderiam receber alta sem testes adicionais. Por outro Ns propusemos trs formas simples de utilizao do
lado, pacientes com eletrocardiograma e troponina normais modelo probabilstico. Primeiro, um escore baseado em
podem ter uma probabilidade significativa de DAC que pontos atribudos a cada varivel positiva, acompanhado
pode ser detectada pelo modelo. Devemos salientar que de um grfico relacionando resultados e probabilidades
ensaios clnicos randomizados futuros devem validar a (Figura 4). Tendo em conta o baixo nmero de variveis,
eficincia e segurana desta abordagem. cinco delas de natureza binria, o clculo facilmente
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executado. Segundo, um escore logstico dentro de Por ltimo, entre os pacientes que foram inicialmente
uma planilha com a frmula de regresso, contendo a submetidos a testes no invasivos, apenas aqueles com resultados
idade como varivel numrica e cinco respostas "sim" ou positivos tiveram confirmao pela angiografia. Mesmo assim,
"no". E, mais amigvel, um aplicativo para smartphones. a predio de um teste no invasivo negativo (em oposio
Acreditamos que com a oferta de diferentes formas de a nenhuma doena) suficiente para evitar que o paciente
clculos, os mdicos iro desenvolver um interesse maior permanea desnecessariamente para ser submetido ao teste.
na utilizao de modelos probabilsticos.
Limitaes no presente estudo devem ser reconhecidas. Concluso
O estudo foi realizado em uma unidade coronariana
O presente estudo desenvolveu e validou um novo modelo
de um hospital tercirio especfico, o que limita a sua
para predizer DAC obstrutiva em pacientes admitidos
validao externa. A populao de uma unidade de dor
unidade coronariana com dor torcica aguda. A utilizao
torcica um tanto selecionada e tende a ter uma maior
deste modelo dever ter um impacto na preveno da
prevalncia da doena do que uma populao em uma
utilizao excessiva de testes e do excesso de diagnstico e
sala de emergncia. Portanto, nosso modelo deve ser
tratamento, ao mesmo tempo que dever melhorar a acurcia
adicionalmente validado para pacientes com uma maior
da avaliao pr-teste da probabilidade da doena.
variedade de apresentao clnica. Por outro lado, o principal
objetivo do modelo estimar a probabilidade pr-teste
de indivduos hospitalizados, que tambm consiste de um Contribuio dos autores
grande subgrupo de pacientes do mundo real. Neste sentido, Concepo e desenho da pesquisa: Correia LCL, Cerqueira
nossa validao externa no necessariamente pequena, M, Carvalhal M, Ferreira F, Garcia G, Silva AB, S N, Lopes
apenas mais especfica para a populao testada. F, Barcelos AC, Noya-Rabelo M; Obteno de dados:
Ns devemos reconhecer que o tamanho de nossa Cerqueira M, Carvalhal M, Ferreira F, Silva AB, S N, Lopes
amostra relativamente pequeno em comparao com F, Barcelos AC, Noya-Rabelo M; Anlise e interpretao dos
exemplos de escores fornecidos a partir de enormes bancos dados: Correia LCL, Cerqueira M, Garcia G, Silva AB, S N,
de dados. Temos trs argumentos a favor do nosso estudo Lopes F, Barcelos AC, Noya-Rabelo M; Anlise estatstica:
de 470 pacientes: em primeiro lugar, a sua novidade Correia LCL, Cerqueira M, Ferreira F, Garcia G, Noya-Rabelo
como a primeira tentativa bem-sucedida de desenvolver M; Redao do manuscrito: Correia LCL, Cerqueira M,
um escore como este, que serve pelo menos como uma Carvalhal M, Ferreira F, Silva AB, S N, Lopes F, Barcelos AC,
prova de conceito de um modelo preditivo multivariado de Noya-Rabelo M; Reviso crtica do manuscrito quanto ao
probabilidade pr-teste da doena. Segundo, na ausncia de contedo intelectual importante: Correia LCL, Cerqueira M,
um modelo probabilstico multivariado, os mdicos utilizam Carvalhal M, Garcia G, Silva AB, S N, Lopes F, Barcelos AC,
o julgamento clnico baseado em intuio probabilstica, que Noya-Rabelo M.
tem sido demonstrado em diferentes cenrios como sendo
inferior a modelos multivariados. Assim, levando em conta
a alternativa restante da intuio, talvez seja uma boa ideia
Declaro no haver conflito de interesses pertinentes.
a utilizao deste escore, no de uma forma determinstica,
mas como uma ferramenta para evitar o vis cognitivo
comum relacionado intuio. Terceiro, o tamanho da Fontes de financiamento
nossa amostra foi baseado a priori no clculo do tamanho O presente estudo no teve fontes de financiamento externas.
da amostra para a regresso logstica e para testar o modelo
com a curva ROC. De acordo com este clculo, o nosso
nmero de eventos foi suficiente para fornecer um poder Vinculao acadmica
mnimo e a preciso exigida. No entanto, futuros relatos No h vinculao deste estudo a programas de
devem melhorar a preciso de nossas estimativas. ps-graduao.

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