Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
AS EQUIPES DE ATENO
BSICA (Sade da Famlia,
Sade Bucal e Equipes
Parametrizadas) E NASF
MINISTRIO DA SADE
SECRETARIA DE ATENO A SADE
DEPARTAMENTO DE ATENO BSICA
MANUAL INSTRUTIVO
Braslia - DF
2013
2
SUMRIO
Lista de Abreviaes 4
1. Sade Mais Perto de Voc Acesso e Qualidade - Programa Nacional de Melhoria do
Acesso e da Qualidade da Ateno Bsica (PMAQ) 5
2. Ateno Bsica em Sade 8
3. Fases de Implantao do Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da
Ateno Bsica 10
3.1 Adeso e Contratualizao/Recontratualizao das Equipes de Sade da Famlia, Equipes
de Ateno Bsica Parametrizadas, Equipes de Sade Bucal e Ncleos de Apoio Sade
da Famlia. 11
3.1.1 Fase de Adeso 11
3.1.2 Fase de Contratualizao/Recontratualizao 11
3.1.3 Critrios de Parametrizao e Equivalncia das Diferentes Modalidades de
Organizao da Ateno Bsica com a Estratgia Sade da Famlia 12
3.1.4. Compromissos 15
3.1.5 Condies de Permanncia no Programa 19
3.2 Fase de Desenvolvimento 20
3.2.1 Autoavaliao 20
3.2.2 Monitoramento 21
3.2.3 Educao Permanente 27
3.2.4 Apoio Institucional 28
4. Avaliao Externa 29
4.1 Equipes de Sade da Famlia, AB Parametrizada e Sade Bucal (ESB e SB Parametrizada) 30
4.3 Ncleos de Apoio ao Sade da Famlia 31
5. Certificao 33
5.1 Critrios de Estratificao dos Municpios para o Processo de Certificao das Equipes de
Ateno Bsica 36
6. Recontratualizao 37
Referncias 38
3
Lista de Abreviaes
AB Ateno Bsica
ACS Agente Comunitrio de Sade
AMAQ Autoavaliao para a Melhoria do Acesso e da Qualidade da Ateno Bsica
CIB Comisso Intergestores Bipartite
CIR - Comisso Intergestores Regional
CIT Comisso Intergestores Tripartite
CMS Conselho Municipal de Sade
CNES Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade
CONASEMS Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Sade
CONASS Conselho Nacional de Secretrios de Sade
DAB Departamento de Ateno Bsica
EAB Equipe de Ateno Bsica
EAB Parametrizada Equipe de Ateno Bsica Parametrizada
ESB Equipe de Sade Bucal
eSF Equipe de Sade da Famlia
ESF Estratgia Sade da Famlia
GM Gabinete do Ministro
IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica
MS Ministrio da Sade
NASF Ncleo de Apoio Sade da Famlia
PAB Piso da Ateno Bsica
PIB Produto Interno Bruto
PMAQ Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Ateno Bsica
PNAB Poltica Nacional da Ateno Bsica
RAS Rede de Ateno Sade
SAS Secretaria de Ateno Sade
SF Sade da Famlia
SGDAB Sistema de Gesto de Programas do Departamento de Ateno Bsica
SIA Sistema de Informaes Ambulatoriais
SIAB Sistema de Informao da Ateno Bsica
SISAB Sistema de Informao em Sade para a Ateno Bsica
SISPRENATAL - Sistema de Monitoramento e Avaliao do Pr-Natal e Puerprio
SISVAN - Sistema de Vigilncia Alimentar e Nutricional
SISCOLO - Sistema de Informao do Cncer do Colo do tero
SUS Sistema nico de Sade
TC Termo de Compromisso
UBS Unidade Bsica de Sade
UF Unidade da Federao
4
1. Sade Mais Perto de Voc Acesso e Qualidade - Programa Nacional de Melhoria do
Acesso e da Qualidade da Ateno Bsica (PMAQ)
A Ateno Bsica no Brasil garante cobertura com aes de promoo, preveno e recuperao da
sade a mais de 100 milhes de brasileiros e est acessvel demanda por atendimento praticamente toda
a populao. So aproximadamente 38 mil Unidades Bsicas de Sade (UBS) e mais de 600 mil profissionais
atuando em todos os municpios do pas.
Na ltima dcada tivemos um extraordinrio aumento da cobertura com investimento tripartite na
Sade da Famlia, estratgia prioritria de expanso e consolidao da ateno bsica no Brasil.
Recentemente, 5 esforos foram centrais para colocar a Ateno Bsica (AB) na centralidade da agenda de
gestores das trs esferas de governo:
1. A afirmao da AB como porta de entrada preferencial do sistema e coordenadora do cuidado
prestado na rede de servios;
2. O aumento expressivo do financiamento e investimento por parte do Ministrio da Sade e a
mudana de seu formato instituindo um componente de equidade, de induo de modelo, de
qualidade e de infraestrutura e modernizao;
3. A ampliao do leque do que compreendido como Estratgia de Sade da Famlia
permitindo que a estratgia possa retomar o seu crescimento e a expanso, se adequando
diversidade nacional e se adaptando singularidades de grupos e populaes especficas e
vulnerveis;
4. Importante investimento em infraestrutura, informatizao e unificao e modernizao dos
sistemas de informao;
5. A criao de uma mobilizao de gestores, trabalhadores e usurios, nas trs esferas de
governo em processo pela ampliao do acesso e da qualidade da ateno sade que
envolve participao voluntria, contratualizao, autoavaliao, avaliao, educao
permanente, apoio institucional, monitoramento e certificao.
Progressivamente, os esforos de expanso de cobertura e de ampliao do acesso foram
articulados ao esforo de melhoria permanente da qualidade tanto dos servios quanto do processo de
trabalho e de gesto e das aes ofertadas aos usurios. O Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da
Qualidade da Ateno Bsica (PMAQ) produto e sntese desse contexto 1.
O PMAQ se insere em um contexto no qual o Governo Federal, crescentemente, se compromete e
desenvolve aes voltadas para a melhoria do acesso e da qualidade no SUS. Entre e as iniciativas, destaca-
se o Programa de Avaliao para a Qualificao do SUS, que possui como objetivo principal, avaliar os
resultados da nova poltica de sade, em todas as suas dimenses, com destaque para o componente da AB.
Trata-se de um modelo de avaliao de desempenho dos sistemas de sade, nos trs nveis de governo, que
pretende mensurar os possveis efeitos da poltica de sade com vistas a subsidiar a tomada de deciso,
garantir a transparncia dos processos de gesto do SUS e dar visibilidade aos resultados alcanados, alm
de fortalecer o controle social e o foco do sistema de sade nos usurios.
1 As portarias que instituram o PMAQ e incluram os Ncleos de Apoio Sade da Famlia e Centro de Especialidades
Odontolgicas no escopo do programa so respectivamente: Portaria GM/MS n 1.654, de 19 de julho de 2011; Portaria GM/MS n
535, de 3 de abril de 2013; Portaria GM/MS n 261, de 21 de fevereiro de 2013.
5
O principal objetivo do Programa induzir a ampliao do acesso e a melhoria da qualidade da
ateno bsica, com garantia de um padro de qualidade comparvel nacional, regional e localmente de
maneira a permitir maior transparncia e efetividade das aes governamentais direcionadas Ateno
Bsica em Sade.
Entre os seus objetivos especficos, podemos destacar:
I - Ampliar o impacto da AB sobre as condies de sade da populao e sobre a satisfao dos seus
usurios, por meio de estratgias de facilitao do acesso e melhoria da qualidade dos servios e aes da
AB;
II - Fornecer padres de boas prticas e organizao das UBS que norteiem a melhoria da qualidade
da AB;
III - Promover maior conformidade das UBS com os princpios da AB, aumentando a efetividade na
melhoria das condies de sade, na satisfao dos usurios, na qualidade das prticas de sade e na
eficincia e efetividade do sistema de sade;
IV - Promover a qualidade e inovao na gesto da AB, fortalecendo os processos de Autoavaliao,
Monitoramento e Avaliao, Apoio Institucional e Educao Permanente nas trs esferas de governo;
V - Melhorar a qualidade da alimentao e uso dos Sistemas de Informao como ferramenta de
gesto da AB;
VI - Institucionalizar uma cultura de avaliao da AB no SUS e de gesto com base na induo e
acompanhamento de processos e resultados; e
VI - Estimular o foco da AB no usurio, promovendo a transparncia dos processos de gesto, a
participao e controle social e a responsabilidade sanitria dos profissionais e gestores de sade com a
melhoria das condies de sade e satisfao dos usurios. O compromisso com a melhoria da qualidade
deve ser permanentemente reforado com o desenvolvimento e aperfeioamento de iniciativas mais
adequadas aos novos desafios colocados pela realidade, tanto em funo da complexidade crescente das
necessidades de sade da populao, devido transio epidemiolgica e demogrfica e ao atual contexto
sociopoltico, quanto em funo do aumento das expectativas da populao em relao efetividade,
eficincia e qualidade do SUS.
Dentre os desafios que o PMAQ pretende enfrentar para a qualificao da AB, destacam-se:
I - Precariedade da rede fsica, com parte expressiva de UBS em situao inadequada;
II - Ambincia pouco acolhedora das UBS, transmitindo aos usurios uma impresso de que os
servios ofertados so de baixa qualidade e negativamente direcionados populao pobre;
III - Inadequadas condies de trabalho para os profissionais, comprometendo sua capacidade de
interveno e satisfao com o trabalho;
IV Necessidade de qualificao dos processos de trabalho das equipes de AB, caracterizados de
maneira geral, pela sua baixa capacidade de realizar o acolhimento dos problemas agudos de sade; pela
insuficiente integrao dos membros das equipes; e pela falta de orientao do trabalho em funo de
prioridades, metas e resultados, definidos em comum acordo pela equipe, gesto municipal e comunidade;
V - Instabilidade das equipes e elevada rotatividade dos profissionais, comprometendo o vnculo, a
continuidade do cuidado e a integrao da equipe;
VI - Incipincia dos processos de gesto centrados na induo e acompanhamento da qualidade;
6
VII - Sobrecarga das equipes com nmero excessivo de pessoas sob sua responsabilidade,
comprometendo a cobertura e qualidade de suas aes;
VIII - Pouca integrao das equipes de AB com a rede de apoio diagnstico e teraputico e com os
outros pontos da Rede de Ateno Sade (RAS);
IX - Baixa integralidade e resolutividade das prticas, com a persistncia do modelo de queixa-
conduta, de ateno prescritiva, procedimento-mdico-centrada, focada na dimenso biomdica do processo
sade-doena-cuidado;
XI - Financiamento insuficiente e inadequado da AB, vinculado ao credenciamento de equipes
independentemente dos resultados e da melhoria da qualidade.
Considerando todos esses desafios, assim como os avanos alcanados pela Poltica Nacional de
Ateno Bsica nos ltimos anos, o Ministrio da Sade, com a contribuio e incorporao da perspectiva
dos gestores estaduais e municipais, estruturou o desenho do Programa Nacional de Melhoria do Acesso e
Qualidade da Ateno Bsica a partir de sete diretrizes que norteiam sua organizao e desenvolvimento:
I. Possuir parmetro de comparao entre as Equipes considerando as diferentes realidades de
sade: Um importante elemento que sempre deve estar presente em processos de avaliao
da qualidade dos servios de sade a presena de mecanismos que assegurem a
possibilidade de comparao das aes de sade ofertadas pelos diversificados servios de
Ateno Bsica, respeitando os diferentes contextos.
II. Ser incremental, prevendo um processo contnuo e progressivo de melhoramento dos
padres e indicadores de acesso e de qualidade que envolva a gesto, o processo de
trabalho e os resultados alcanados pelas equipes: a escolha dos padres e indicadores para
o monitoramento e avaliao das aes desenvolvidas pelas equipes e gesto considerou a
experincia e os resultados obtidos no primeiro ciclo com reviso e categorizao dos
padres observados na avaliao externa, conforme detalhado posteriormente.
III. Ser transparente em todas as suas etapas, permitindo o permanente acompanhamento de
suas aes e resultados pela sociedade: O processo de aperfeioamento das polticas de
sade pressupe a presena de mecanismos que privilegiem o acompanhamento
permanente, por parte do conjunto da sociedade, das aes empreendidas pelos servios de
sade, assim como os resultados por eles produzidos. Nesse sentido, o desempenho da
gesto municipal 2, das Equipes participantes do PMAQ poder ser acompanhado pelos
estados, municpios e sociedade civil organizada, dentre outros, por meio do portal do
Departamento de Ateno Bsica no endereo eletrnico: www.saude.gov.br/dab.
IV. Envolver, mobilizar e responsabilizar o gestor federal, gestores estaduais, do Distrito
Federal, municipais e locais, equipes e usurios em um processo de mudana de cultura de
gesto e qualificao da ateno bsica: Desde a adeso e contratualizao ao PMAQ,
gestores e equipes devero se responsabilizar por aes que podero qualificar o processo
de trabalho da gesto e dos trabalhadores da Ateno Bsica. Os usurios tambm estaro
envolvidos no Programa, na medida em que participaro das mudanas por meio do
acompanhamento e do debate a respeito do desempenho das equipes e gesto municipal,
em espaos como os Conselhos Locais e Municipais de Sade. Alm disso, duas importantes
dimenses estaro presentes no processo de avaliao: a avaliao da satisfao dos
2No presente documento, o Distrito Federal ser tratado como municpio e a gesto local de sade do Distrito Federal ser tratada
como gesto municipal, para evitar a repetio da especificidade do DF ao longo de todo o seu contedo.
7
usurios a respeito das Equipes participantes do Programa e a satisfao das EAB a respeito
dos NASF participantes do PMAQ.
V. Desenvolver cultura de negociao e contratualizao, que implique na gesto dos recursos
em funo dos compromissos e resultados pactuados e alcanados: Um dos elementos
centrais do PMAQ consiste na instituio de mecanismos de financiamento da AB mediante a
contratualizao de compromissos por parte das equipes, da gesto municipal e estadual e a
vinculao das transferncias de recursos segundo o desempenho das equipes. Busca-se,
com isso, reconhecer os esforos da gesto municipal e dos trabalhadores da AB que
procuram desenvolver aes que aumentam o acesso e a qualidade da ateno ofertada
populao.
VI. Estimular a efetiva mudana do modelo de ateno, o desenvolvimento dos trabalhadores e a
orientao dos servios em funo das necessidades e da satisfao dos usurios: Todo o
desenho do PMAQ considera a necessidade de se reconhecer a qualidade da AB produzida e
ofertada populao, com o objetivo de induzir a mudana do processo de trabalho e,
consequentemente, o impacto causado por esta para os usurios e os trabalhadores. Tendo
como referncia os princpios da Ateno Bsica, o Programa procura estimular a mudana
do modelo de ateno a partir da compreenso de que as condies de contexto, assim
como a atuao dos diversos atores, podem produzir mudanas significativas nos modo de
cuidar e gerir o cuidado que permitam a qualificao das equipes. O Programa tem ainda
como pressuposto e objetivo o desenvolvimento dos trabalhadores. Busca mobiliz-los,
ofertar e provocar estratgias de educao permanente e estimular a constituio e
aperfeioamento de mecanismos que assegurem direitos trabalhistas, vnculos mais estveis
e qualificao das relaes de trabalho. Ao mesmo tempo, o PMAQ procura incorporar a
percepo da populao usuria alm de convid-la participao, mediante a constituio
de espaos de participao, pactuao e avaliao, que nortearo a organizao da ateno
em funo das necessidades concretas da populao.
VII. Ter carter voluntrio para a adeso tanto das equipes quanto dos gestores do SUS, partindo
do pressuposto de que o seu xito depende da motivao e proatividade dos atores
envolvidos: A adeso ao PMAQ e a incorporao de processos voltados para a melhoria do
acesso e da qualidade da AB pressupe o protagonismo de todos os atores envolvidos
durante o processo de implementao do Programa e a natureza voluntria para sua
participao est associada ideia de que o reforo e a introduo de prticas vinculadas ao
aumento da qualidade da AB somente podero se concretizar em ambientes nos quais os
trabalhadores e gestores sintam-se motivados e se percebam essenciais para o seu xito.
8
demandas e necessidades de sade de maior frequncia e relevncia em seu territrio, observando critrios
de risco, vulnerabilidade e resilincia e o imperativo tico de que toda demanda, necessidade de sade ou
sofrimento deve ser acolhido.
A Ateno Bsica o contato e a porta de entrada preferencial dos usurios na rede de ateno
sade. Orienta-se pelos princpios e diretrizes do SUS a partir dos quais assume funes e caractersticas
especficas. Considera o sujeito em sua singularidade e insero sociocultural, buscando produzir a ateno
integral, por meio da promoo de sua sade, da preveno, do diagnstico, do tratamento, da reabilitao e
da reduo de danos ou de sofrimentos que possam comprometer sua autonomia. Seus princpios e diretrizes
principais so:
IV - Cuidado Longitudinal
A longitudinalidade do cuidado pressupe a continuidade da relao clnica, com construo de
vnculo e responsabilizao entre profissionais e usurios ao longo do tempo e de modo permanente,
acompanhando os efeitos das intervenes em sade e de outros elementos na vida dos usurios, ajustando
9
condutas, quando necessrio, evitando a perda de referncias e diminuindo os riscos de iatrogenia
decorrentes do desconhecimento das histrias de vida.
10
os NASF que esto regulamentados pela Portaria GM/MS n 3.124, de 28 de dezembro de 2012, quanto
aqueles que esto regulamentados pela Portaria GM/MS n 2.488, de 21 de outubro de 2011.
11
NASF modalidade 1 adeso concomitante de no mnimo 5 equipes sade da famlia e/ou EAB para
populao especfica;
NASF modalidade 2 adeso concomitante de no mnimo 3 equipes sade da famlia e/ou EAB para
populao especfica;
NASF modalidade 3 adeso concomitante de no mnimo 1 equipe sade da famlia e/ou EAB para
populao especfica.
5 No Distrito Federal, essa comunicao dever ser realizada ao Conselho de Sade do Distrito Federal.
6 Ou comisso, conselho ou comit anlogo, presente no estado.
7 No Distrito Federal, essa comunicao dever ser realizada ao Colegiado de Gesto da Secretaria de Estado da Sade do DF.
12
Quadro 01 Equivalncia de Equipes de Ateno Bsica que se organizam de maneira diferente da ESF com
Equipes de Sade da Famlia.
Uma Unidade Bsica de Sade que possuir a quantidade de profissionais mdicos cuja carga horria
somada extrapole as 150 horas, e a de profissionais enfermeiros extrapole as 120 horas poder conformar
mais de uma EAB. Em uma situao na qual a soma da carga horria dos mdicos de uma UBS chegue a
220 horas e a de enfermeiros chegue a 180 horas, essa
unidade poder conformar uma EAB (150 horas A distribuio de carga horria dos
mdicas e 120 horas de enfermagem) que equivale a profissionais mdicos (generalista, clnico,
trs equipes de SF, mais uma EAB (70 horas mdicas e pediatra e ginecologista-obstetra) fica a
60 horas de enfermagem) que equivale a uma equipe cargo do gestor, devendo respeitar o perfil
de SF. Alternativamente, essa mesma unidade poder demogrfico e epidemiolgico local.
conformar duas EAB , sendo que cada uma delas
8
Quadro 02 - Equivalncia de Equipes de Sade Bucal que se organizam de maneira diferente da ESF com
Equipes de Sade Bucal da ESF.
O valor de transferncia do Componente de Qualidade do PAB Varivel, por EAB que se organiza de
maneira diferente da ESF, obedecer equivalncia descrita nos quadros acima. Nos casos em que a EAB
equivale a trs equipes da Sade da Famlia, o gestor municipal receber mensalmente o valor referente a
trs EAB do Componente de Qualidade do PAB Varivel.
Para a parametrizao, a composio das EAB deve ainda atender s seguintes regras:
I. Os profissionais mdicos que sero considerados para a composio da equipe so:
8Nesse caso, a distribuio da carga horria mdica e de enfermagem por EAB poder se d de diferentes maneiras.
Exemplo: (a) duas equipes com 110 horas mdicas e 90 horas de enfermagem cada; (b) uma equipe com 100 horas
mdicas e 80 horas de enfermagem e outra com 120 horas mdicas e 100 horas de enfermagem; etc.
13
a. Generalista;
b. Clnico;
c. Pediatra;
d. Ginecologista-obstetra.
II. Ser obrigatria a presena do profissional mdico generalista ou clnico e a soma da carga
horria desses profissionais deve ser igual ou maior do que a soma da carga horria dos
demais profissionais mdicos. Por razes demogrficas, a necessidade de mdicos que
atendem a populao adulta (generalista ou clnico) maior do que a de mdicos que
atendem crianas (pediatra) e aspectos especficos relacionados sade sexual e
reprodutiva das mulheres (ginecologista-obstetra);
III. A presena do ginecologista-obstetra opcional e quando no houver o mesmo na equipe, as
aes de ateno integral sade da mulher sero realizadas pelo generalista e/ou clnico e
enfermeiro, conjuntamente;
IV. Os profissionais mdicos generalistas, clnicos e pediatras, assim como enfermeiros e
cirurgies dentista devero, individualmente, ter carga horria mnima igual a 20 horas
semanais;
V. O profissionais mdicos ginecologista-obstetras, quando presentes, devero, individualmente,
ter carga horria mnima igual a 10 horas semanais.
Cada equipe poder ter diferentes faixas de populao adscrita, devendo ter relao com as faixas de
carga horria dos profissionais. O gestor municipal dever definir a populao sob a responsabilidade de
cada equipe e, a partir dessa definio, ela dever cadastrar sua populao e passar a alimentar, de maneira
regular e consistente, no SISAB/eSUS ou no SIAB, o conjunto de informaes necessrias para o
monitoramento de suas aes. Para essa modalidade de AB, os dados cadastrais podero ser inseridos em
uma nica micro-rea e vinculados no necessariamente a um ACS, mas a qualquer profissional da Equipe
de Ateno Bsica.
Um mesmo profissional poder estar vinculado a duas UBS e at dois municpios diferentes, desde
que sua carga horria global no ultrapasse os limites estabelecidos pela regulamentao do setor.
No que se refere populao adscrita por Equipe de Ateno Bsica, o Ministrio da Sade
considerar para o Programa as faixas de populao adscrita, em relao composio da carga horria de
profissionais mdicos e enfermeiros, conforme descrito no quadro a seguir:
Quadro 03 Faixas Populacionais Adscritas de Referncia conforme Carga Horria Mnima de Mdicos e
Enfermeiros em Equipes de Ateno Bsica Parametrizadas.
14
3.1.4. Compromissos
15
vi. Instituir Processos de Autoavaliao da Gesto e da(s) Equipe(s) de Ateno Bsica, de Sade
Bucal, do(s) NASF participante(s) do Programa;
vii. Implantar Apoio Institucional e Matricial (s) Equipe(s) de Ateno Bsica, Sade Bucal, ao(s)
NASF no municpio;
viii. Realizar aes de Educao Permanente com/para a(s) Equipe(s) de Ateno Bsica, Sade
Bucal, o(s) NASF;
ix. Apoiar a instituio de mecanismos de gesto colegiada nas Unidade(s) Bsica(s) de Sade;
x. Manter alimentao regular e consistente do Sistema de Informao da Ateno Bsica (SIAB) ou
Sistema de Informao em Sade para Ateno Bsica / e-SUS SISAB, com informaes
referentes a(s) Equipe(s) de Ateno Bsica, de Sade Bucal e NASF participante(s) do
Programa, permitindo o seu monitoramento permanente;
xi. Implantar processo regular de Monitoramento e Avaliao, para acompanhamento e divulgao
dos resultados da Ateno Bsica no municpio;
xii. Apoiar a realizao do processo de Avaliao Externa da(s) Equipe(s) de Ateno Bsica, de
Sade Bucal, do(s) NASF participantes do Programa, recebendo as equipes de avaliadores da
qualidade e auxiliando-os no contato com as equipes a serem avaliadas, quando necessrio;
xiii. Utilizar os resultados dos indicadores e da avaliao externa para auxiliar na pactuao de
prioridades de investimentos para melhoria da qualidade na Ateno Bsica.
16
iii. Efetuar a anlise do cumprimento das condies de adeso e de permanncia dos municpios no
Programa.
iv. Elaborar instrumentos e promover processos de Apoio Institucional para subsidiar a implantao
do Programa;
v. Ofertar aes de Educao Permanente e outras estratgias de qualificao da gesto, do
cuidado e da gesto do cuidado;
vi. Implantar processo regular de Monitoramento e Avaliao, para acompanhamento e divulgao
dos resultados da Ateno Bsica no pas;
vii. Realizar avaliaes que orientem o aperfeioamento do Programa e ampliem sua capacidade de
gesto e de adequao s necessidades dos atores envolvidos em sua implementao;
viii. Financiar e coordenar (de maneira tripartite) o processo de Avaliao Externa a que devem ser
submetidas s equipes participantes do Programa;
ix. Coordenar o processo de recontratualizao de aes para melhoria da qualidade da Ateno
Bsica, com cada Equipe de Ateno Bsica participante do Programa, a partir do seu
desempenho no processo de Certificao.
x. Estabelecer junto ao Ministrio das Comunicaes, planejamento para a incluso das Unidades
Bsicas de Sade no Programa Nacional de Banda Larga, criado pelo Decreto n 7.175, de 12 de
maio de 2010, expandindo a infraestrutura e os servios de telecomunicaes, promovendo o
acesso pelos profissionais de sade proporcionando melhores condies de trabalho e integrao
do SUS.
17
ii. Garantir a realizao de consultas pr-natal e de aes educativas grupais que enfoque as
vantagens do parto normal, o aleitamento materno, atividade fsica, sade sexual e reprodutiva,
sade bucal, violncia domstica e sexual, alimentao saudvel para todas as gestantes do
territrio;
iii. Acolher as gestantes com avaliao e classificao de risco e vulnerabilidades;
iv. Garantir o acesso ao pr-natal de alto de risco em tempo oportuno;
v. Realizar exames de pr-natal de risco habitual e de alto risco e acesso aos resultados em tempo
oportuno;
vi. Favorecer a vinculao da gestante desde o pr-natal ao local em que ser realizado o Parto,
promovendo visita durante o pr-natal ao local do parto;
vii. Implementar estratgias de comunicao social e programas educativos relacionados sade
sexual e sade reprodutiva e violncia domstica e sexual;
viii. Promover aes de preveno, diagnstico e tratamento oportunos das DST/HIV/Aids, em
especial para a sfilis, e Hepatites Virais, incluindo a implantao dos testes rpidos de sfilis e HIV
na ateno bsica.
Componente do Puerprio e Ateno Integral Sade da Criana:
i. Favorecer a promoo do aleitamento materno e da alimentao complementar saudvel;
ii. Promover o acompanhamento da purpera e da criana na ateno bsica com visita domiciliar na
primeira semana aps a realizao do parto e nascimento;
iii. Efetuar a busca ativa de crianas vulnerveis;
iv. Promover o cumprimento do calendrio bsico de vacinao e a realizao do acompanhamento
do crescimento e desenvolvimento infantil de todas as crianas at os 24 meses;
v. Realizar aes educativas sobre aleitamento materno, atividade fsica, sade sexual e reprodutiva,
sade bucal, violncia domstica e sexual, alimentao saudvel e sade das crianas para todas
as purperas do territrio;
vi. Implementar estratgias de comunicao social e programas educativos relacionados sade
sexual e sade reprodutiva e violncia domstica e sexual;
vii. Promover aes de preveno, diagnstico e tratamento oportunos das DST/HIV/Aids, em
especial para a sfilis congnita, e Hepatites Virais;
viii. Promover orientao e oferta de mtodos contraceptivos incluindo anticoncepo de emergncia.
18
v. Prover o custeio dos novos exames do pr-natal a ser repassado fundo a fundo, conforme
apresentao do Plano de Ao Regional acordado na Comisso Intergestora Regional (CIR);
vi. Fornecer os kits para as UBS (detectores fetais e balana), kits para gestantes e kits para
parteiras tradicionais.
9Para os casos de Equipes de Ateno Bsica vinculadas a modalidades de organizao diferentes da ESF que faam adeso
como equipes parametrizadas, passam a valer exigncias semelhantes em termos de funcionamento e alimentao dos sistemas
de informao s das equipes de Sade da Famlia, para efeitos de permanncia no PMAQ.
19
3.2 Fase de Desenvolvimento
A segunda fase do PMAQ consiste na etapa de desenvolvimento do conjunto de aes que sero
empreendidas pelas equipes, gestes municipais e estaduais e pelo Ministrio da Sade, com o intuito de
promover os movimentos de mudana da gesto, do cuidado e da gesto do cuidado que produziro a
melhoria do acesso e da qualidade da Ateno Bsica. Para fins didticos, esta fase est apresentada de
forma pontual, sucedendo a primeira fase (adeso/contratualizao/ recontratualizao), entretanto, o que se
pretende induzir que a fase de desenvolvimento compreenda aes transversais e sistemticas durante
todo o perodo de participao da equipe e gesto no programa.
A fase de desenvolvimento est organizada em quatro dimenses:
1 Autoavaliao;
2 Monitoramento;
3 Educao Permanente; e
4 Apoio Institucional
3.2.1 Autoavaliao
A autoavaliao o ponto de partida da fase de desenvolvimento, um dispositivo que pretende
provocar na equipe a constituio de um grupo sujeito da mudana e da implantao de novas prticas de
ateno, gesto, educao e participao. Esse coletivo gestor da mudana deve utilizar a autoavaliao
para identificar e reconhecer as dimenses positivas e tambm problemticas do seu trabalho, produzindo
sentidos e significados potencialmente facilitadores/ mobilizadores de iniciativas de mudana e
aprimoramento.
Avaliar pode significar a formao de opinio e a emisso de juzo de valor sobre determinado
assunto. E, frequentemente, a temtica avaliao est associada a aspectos negativos como punio e
eliminao daqueles que no alcanaram determinado resultado. O PMAQ busca contribuir para a superao
do carter punitivo da avaliao e prope a autoavaliao como instrumento que estimula o coletivo a analisar
seu processo de trabalho, elencar prioridades para atuao, elaborar estratgias para superao dos
problemas e alcance de metas e objetivos, acordados por esse mesmo coletivo. Deve ainda ajudar a
identificar demandas que o processo de mudana exigir e, a partir disso, estabelecer dilogos, pedidos e
compromissos com a gesto e a comunidade. Trata-se de um processo que pretende orientar
permanentemente a tomada de decises, constituindo-se como uma ao central para melhoria da qualidade
das aes de sade.
Para as equipes que participaram do primeiro ciclo do PMAQ, fundamental que a autoavaliao
anterior e a Matriz de Interveno elaborada sejam tambm analisadas, a fim de se observar os avanos
entre um ciclo e outro, os desafios que persistem, a necessidade de mudana de estratgia de atuao e
prioridades. Uma nova autoavaliao ganha sentido e efeito somente aps essa anlise. O mesmo cabe para
a gesto municipal e Coordenao de Ateno Bsica.
Considerando a complexidade e relatividade inerente ao conceito de qualidade, o qual varia de
acordo com o contexto histrico, poltico, econmico, cientfico e cultural da sociedade (Uchimura & Bosi,
2002), desejvel que o instrumento de autoavaliao utilizado contemple os diferentes pontos de vista dos
atores envolvidos no fazer em sade profissionais, usurios e gestores - entendendo que todos so co-
responsveis pela qualificao do SUS. Para tanto, recomenda-se que a autoavaliao seja realizada com e
por toda a equipe, utilizando-se instrumento composto por um conjunto de padres de qualidade que
consistem em declaraes acerca da qualidade esperada quanto estrutura, aos processos e aos resultados
das aes da Ateno Bsica. Dessa maneira, o instrumento de autoavaliao se configura em ferramenta
20
com potencial pedaggico, carter reflexivo e problematizador, em que a elaborao de solues se d a
partir da identificao dos problemas pela equipe e gesto.
Para o segundo ciclo do PMAQ, o DAB realizou a reviso do instrumento de autoavaliao (AMAQ).
Ressalta-se que esse instrumento disponibilizado pelo departamento no de uso obrigatrio, cabendo aos
gestores municipais, estaduais e equipes definirem o uso do(s) instrumento(s) ou ferramenta(s) que se
adeque(m) a sua necessidade e realidade.
O instrumento AMAQ foi construdo considerando as seguintes diretrizes:
I. Refletir os objetivos centrais e diretrizes do Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da
Qualidade da Ateno Bsica;
II. Ser capaz de promover reflexes sobre as responsabilidades, tanto no que se refere forma de
organizao e prtica de trabalho dos atores envolvidos na gesto municipal e equipes de
ateno bsica, com vistas a promover o acesso com qualidade aos servios oferecidos;
III. Estimular a efetiva mudana do modelo de ateno e o fortalecimento da orientao dos servios
em funo das necessidades e satisfao dos usurios;
IV. Refletir padres de qualidade que tenham carter incremental em si mesmo, cuja adequao da
situao analisada se d por meio de escala numrica; e
V. Possibilitar a quantificao das respostas autoavaliativas, de maneira a viabilizar a constituio de
escores gerais de acesso e qualidade.
A partir desses elementos, o AMAQ foi organizado em dimenses e subdimenses para um conjunto
de padres de qualidade que abrangem o que esperado em termos de qualidade na gesto e na ateno
direta sade no mbito da ateno bsica. Esses padres de qualidade caracterizam-se por sua
abrangncia, referindo-se a uma viso ampla do sistema e das aes em sade e por serem capazes de
evidenciar mudanas tanto os avanos, quanto os retrocessos. Contudo, importante destacar que o
AMAQ no pretende esgotar todo o universo das prticas em ateno bsica, entretanto, compe-se de um
determinado conjunto de aes que so consideradas estratgicas e potenciais produtoras de mudanas no
cotidiano dos servios.
Com o objetivo de sistematizar as aes de melhoria da qualidade, sugere-se que sejam construdas
Matrizes de Interveno considerando-se, em um primeiro momento, problemas prioritrios e que estejam sob
responsabilidade dos atores em questo.
Para as equipes de Sade Bucal e NASF sero disponibilizados instrumentos de autoavaliao
especficos.
Por fim, cabe lembrar que a realizao de autoavaliaes, de tempos em tempos, com auxilio de
instrumentos estruturados, no exclui a existncia e importncia das praticas avaliativas cotidianas, nem
sempre conscientes ou planejadas, e que tambm podem mobilizar os trabalhadores na direo do
aprimoramento de suas prticas.
3.2.2 Monitoramento
O monitoramento dos indicadores e o consequente uso das informaes busca:
I. Orientar o processo de negociao e contratualizao de metas e compromissos entre equipes e
gestor municipal, assim como entre este e as outras esferas de gesto do SUS;
II. Subsidiar a definio de prioridades e programao de aes para melhoria da qualidade da AB,
tanto para as equipes participantes, quanto para os gestores das trs esferas de governo;
21
III. Promover o aprendizado institucional, ao permitir a identificao e priorizao de desafios para
melhoria da qualidade da AB, o reconhecimento dos resultados alcanados e a efetividade ou
necessidade de aperfeioamento das estratgias de interveno;
IV. Promover a democratizao e transparncia da gesto da AB e o fortalecimento da participao
do usurio, por meio da publicizao de metas, padres de qualidade e resultados alcanados; e
V. Fortalecer a responsabilidade sanitria e o protagonismo dos diversos atores, ao revelar tanto as
fragilidades quanto os sucesso, motivando as equipes de sade e gestores da AB para
enfrentarem os desafios;
VI. Apoiar a implantao de sistema de informao especfico para os NASF e Equipes de Sade
Bucal, por meio do e-SUS/SISAB.
Cumpre destacar que, para o alcance de bons resultados nos indicadores e padres de qualidade
pressupe a realizao constante de aes de monitoramento, para um diagnstico de prioridades de
educao permanente, apoio institucional e programao e contratualizao de aes para a melhoria dos
processos de trabalho.
No mbito do trabalho das equipes, o uso da informao constitui um elemento essencial para a
gesto do cuidado, na medida em que um passo essencial para a organizao do processo de trabalho de
uma equipe deve ser o cadastramento domiciliar e a elaborao de um diagnstico situacional que oriente as
aes da equipe para o enfrentamento dos problemas de sade. Esse diagnstico, complementado por outra
anlises (como a da demanda que acessa a UBS, a das necessidades de interveno e de ampliao do
escopo de aes e servios que so demandadas e percebidas por trabalhadores e usurios, etc.) deve
orientar o planejamento e a programao de aes de maneira pactuada com a comunidade e as aes
implantadas pela equipe devem ser acompanhadas e avaliadas sistematicamente, visando o aperfeioamento
constante dos processos de trabalho.
Para orientar os processos locais de monitoramento das aes desenvolvidas pelas equipes, alguns
pressupostos podem ser teis, tais como:
I. Ter carter formativo, pedaggico e reorientador das prticas, numa abordagem em que a
informao possa produzir mudana na ao. O processo de monitoramento no deve ser
entendido como um fim em si mesmo ou apenas como cumprimento de um compromisso
meramente formal, mas sim como um mecanismo capaz de produzir a mudana, gerando
propostas para a melhoria da qualidade das aes e processos monitorados, alm de promover
aprendizado institucional e responsabilizao;
II. Subsidiar a gesto da AB, incorporando informaes sobre desempenho aos processos decisrios
e alinhando os processos de monitoramento, planejamento, educao permanente e apoio
institucional;
III. Evitar a vinculao dos processos de monitoramento a consequncias punitivas que reforcem
resistncias, deturpao de resultados ou tenses desnecessrias. Isso dificulta a apropriao de
seus resultados e compromete o interesse e motivao dos profissionais em alimentar
adequadamente os sistemas informao;
IV. Reconhecer o sucesso das equipes que tiverem bom desempenho estimulando-as na busca de
melhores resultados;
V. Permitir a identificao de experincias exitosas e a criao de oportunidades de cooperao
horizontal entre as equipes, promovendo o reconhecimento entre pares e relaes solidrias, mais
do que a competio por melhores resultados;
VI. Possuir mecanismos que assegurem a participao democrtica dos envolvidos, constituindo um
processo de negociao e pactuao entre sujeitos que compartilham co-responsabilidades;
22
VII. Estabelecer mecanismos de divulgao sistemtica dos resultados do processo de monitoramento
da AB, com vistas democratizao e transparncia desses processos, ao aprendizado
institucional, ao reconhecimento dos resultados alcanados e ao enfrentamento dos desafios para
melhoria da qualidade da AB.
Considerando que a alimentao regular e consistente dos sistemas de informao constitui uma
responsabilidade geral de todos os profissionais e gestores do SUS e um importante critrio de qualidade da
AB. esperado que os resultados nos indicadores reflitam em alguma medida o esforo das equipes de
sade e de gesto na melhoria da qualidade da AB, devendo haver uma coerncia entre o desempenho das
equipes nos indicadores e a conformidade de suas aes com padres de qualidade associados a boas
prticas em Ateno Bsica.
Alm disso, como ser apresentado posteriormente, o desempenho das equipes para o conjunto de
indicadores contratualizados ir compor uma parte do desempenho final da equipe para a certificao. Ser
calculada, para cada indicador de desempenho, uma pontuao proporcional ao alcanado pelas equipes,
comparando-se o resultado obtido pela equipe com os respectivos parmetros mnimos e/ou com as mdias
dos estratos de municpios do qual faz parte em um mesmo perodo.
* O envio de base de dados de forma regular condio para permanncia ao PMAQ para as equipes que utilizam o SIAB.
As regras de clculo para os indicadores de desempenho esto descritas nas fichas de qualificao
dos indicadores, presente no anexo do Manual Instrutivo do PMAQ.
23
Equipes de Ateno Bsica que utilizam o SIAB
Foram selecionados 47 indicadores, subdivididos em seis reas estratgicas (sade da mulher, sade
da criana, doenas crnicas, produo geral, doenas transmissveis e sade mental), alinhados aos
programas estratgicos do MS (rede cegonha, rede de ateno psicossocial, rede de urgncia e emergncia),
pactuados pelas trs esferas de governo.
Esses indicadores foram classificados em:
a) Indicadores de desempenho: vinculados ao processo de certificao e que sero utilizados para a
classificao das equipes, conforme o seu desempenho; e
b) Indicadores de monitoramento: a serem acompanhados de forma regular para complementao de
informaes sobre a oferta de servios e resultados alcanados por cada equipe, sem, no
entanto, influenciar na pontuao atribuda s EAB no processo de avaliao externa. Nos
prximos ciclos de implementao do programa, esses indicadores podero ser incorporados ao
conjunto de indicadores de desempenho.
Quadro 05 Indicadores para as equipes (ESF/EAB parametrizada) que utilizam o SIAB, 2 Ciclo do PMAQ.
24
REA ESTRATGICA INDICADORES DE MONITORAMENTO
1. SADE DA
MULHER
Proporo de gestantes acompanhadas por meio de visitas domiciliares.
Proporo de crianas com baixo peso ao nascer;
2. SADE DA Proporo de crianas menores de um ano acompanhadas no domiclio;
CRIANA
Cobertura de crianas menores de 5 anos de idade no Sistema de Vigilncia Alimentar
e Nutricional (SISVAN).
3. DOENAS Proporo de diabticos acompanhados no domiclio;
CRNICAS Proporo de hipertensos acompanhados no domiclio.
Proporo de consultas mdicas de urgncia com observao;
Proporo de encaminhamentos para atendimento de urgncia e emergncia;
Proporo de encaminhamentos para atendimento especializado.
Proporo de encaminhamentos para internao hospitalar;
4. PRODUO Mdia de exames solicitados por consulta mdica bsica;
GERAL
Mdia de atendimentos de enfermeiro;
Mdia de visitas domiciliares realizadas pelo Agente Comunitrio de Sade (ACS) por
famlia cadastrada;
Proporo de acompanhamento das condicionalidades de sade pelas famlias
beneficirias do Programa Bolsa Famlia
5. DOENAS Mdia de atendimentos de tuberculose;
TRANSMISSVEIS Mdia de atendimentos de hansenase.
Proporo de atendimentos em Sade Mental exceto usurios de lcool e drogas;
Proporo de atendimentos de usurio de lcool;
6. SADE MENTAL
Proporo de atendimentos de usurio de drogas;
Taxa de prevalncia de alcoolismo
25
Quadro 06 - Indicadores para as Equipes de Sade Bucal que utilizam o SIAB, 2 Ciclo do PMAQ
INDICADORES DE DESEMPENHO
1. Mdia de ao coletiva de escovao dental supervisionada
2. Cobertura de primeira consulta odontolgica programtica
3. Proporo de instalaes de prteses dentrias
4. Razo entre tratamentos concludos e 1as consultas odontolgicas programticas
INDICADORES DE MONITORAMENTO
1. Cobertura de atendimento odontolgico gestante
2. Mdia de atendimentos de urgncia odontolgica por habitante
3. Taxa de incidncia de alteraes da mucosa oral.
As equipes que utilizam o e-SUS AB/SISAB, seja o Sistema com Coleta de Dados Simplificada (CDS-
AB) ou Sistema com Pronturio Eletrnico do Cidado (PEC-AB) sero acompanhadas quanto aos
indicadores de desempenho e monitoramento (oriundos da base de dados e-SUS/SISAB), padres de
qualidade de implantao do sistema verificados na Avaliao Externa e o envio e a alimentao regular do e-
SUS/SISAB pelas equipes. Com isso, as equipes utilizaro e alimentaro a base de dados do e-SUS/SISAB,
comprometer-se-o com padres de implantao desse sistema e tambm preenchero, no mdulo
eletrnico o consolidado dos indicadores de desempenho captados pelo e-SUS AB.
Sero considerados 08 indicadores de desempenho, portanto vinculados ao processo de certificao
das eSF ou EAB parametrizada, informados via mdulo eletrnico, e sero utilizados para o desempenho final
das equipes. Para as ESB sero avaliados 04 indicadores de desempenho (quadro 07 e 08).
Quadro 07 Indicadores de Desempenho para as equipes (eSF, EAB parametrizada) que utilizam o e-SUS
AB/SISAB, 2 Ciclo do PMAQ.
26
Quadro 08 Indicadores para as Equipes de Sade Bucal que utilizam o e-SUS AB/SISAB, 2 Ciclo do PMAQ.
INDICADORES DE DESEMPENHO
5. Mdia de ao coletiva de escovao dental supervisionada
6. Cobertura de primeira consulta odontolgica programtica
7. Cobertura de atendimento odontolgico gestante
8. Razo entre tratamentos concludos e 1as consultas odontolgicas programticas
INDICADORES DE MONITORAMENTO
4. Mdia Proporo de instalaes de prteses dentrias
5. Mdia de atendimentos de urgncia odontolgica por habitante
6. Taxa de incidncia de alteraes da mucosa oral.
Quadro 09 Indicadores de Monitoramento para os NASF que utilizam o e-SUS AB/SISAB, 2 Ciclo do PMAQ.
INDICADORES DE MONITORAMENTO
1. Proporo de usurios atendidos pela equipe NASF
2. Proporo de atendimentos realizados pelo NASF em conjunto* com a equipe SF
3. Proporo de visitas domiciliares realizadas pelo NASF em conjunto com a equipe SF
4. Proporo de aes coletivas e atendimentos em grupo* realizados pelo NASF
5. Proporo de reunies para discusso de caso clnico/PTS
27
A Educao Permanente deve pressupor um processo pedaggico que contemple desde a
aquisio/atualizao de conhecimentos e habilidades at o aprendizado que parte dos problemas e desafios
enfrentados no processo de trabalho, envolvendo prticas que possam ser definidas por mltiplos fatores
(conhecimento, valores, relaes de poder, planejamento e organizao do trabalho, etc.) e que considerem
elementos que faam sentido para os atores envolvidos (aprendizagem significativa).
Outro pressuposto importante da educao permanente o planejamento/ programao educativa
ascendente, em que, a partir da anlise coletiva do processo de trabalho e identificao de ns crticos,
elabora-se estratgias de atuao. Estimula-se, assim, experincias inovadoras nas prticas de sade e na
gesto do cuidado reconhecendo o mrito de equipes e gestores que alcancem melhor desempenho e
resultados na AB. Com isso, o PMAQ visa contribuir, inclusive, para que os cursos pr-formatados sejam
ofertados/incorporados em momentos e com mediaes que considerem necessidades de formao dos
trabalhadores, para que faam mais sentido e tenham maior valor de uso.
Com relao vinculao dos processos de educao permanente s estratgias de apoio
institucional, avalia-se o grande potencial de desenvolvimento de competncias de gesto e de cuidado na
Ateno Bsica, na medida em aumenta as alternativas para o enfrentamento das dificuldades vivenciadas
pelos trabalhadores em seu cotidiano.
Portanto, central que as gestes municipais e estaduais apostem e estimulem processos de
educao permanente nas equipes. Nesse sentido, o Ministrio da Sade oferta o portal Comunidade de
Prticas que consiste em importante espao virtual de comunicao dos gestores e trabalhadores da Ateno
Bsica e visualizao e compartilhamento de experincias e informaes. So apresentadas dificuldades do
trabalho, narrativas vinculadas ao cotidiano, de maneira a viabilizar o aprendizado mediante as trocas e a
reflexo sobre a experincia prpria e a experincia do outro, facilitando ainda a sistematizao de
tecnologias da gesto e do cuidado.
28
Dentre as estratgias de apoio institucional do PMAQ, compreende-se o apoio do Ministrio da Sade
s coordenaes estaduais de ateno bsica, COSEMS e municpios (eventualmente); o apoio das
coordenaes estaduais de ateno bsica gesto da ateno bsica nos municpios e o apoio da gesto
municipal s equipes de sade. Esse trabalho de apoio, pode se dar em trs planos: (a) o das relaes
interfederativas, (b) o relativo ao desenho e articulao da ateno bsica com outros pontos de ateno da
rede, bem como das linhas de cuidado, e (c) o que se refere ao processo de trabalho das equipes e
micropoltica do cotidiano.
importante considerar que, a despeito da lgica do apoio institucional ser a mesma para as trs
dimenses de apoio descritas (Ministrio da Sade, coordenaes estaduais e gestes municipais), h certas
especificidades que marcam cada uma delas, de modo que cada um dos trs planos (relaes
interfederativas, arranjos da rede e processo de trabalho cotidiano das equipes), ainda que sempre presentes,
tero pesos ou nfases diferenciadas, a depender do lugar do apoiador e do apoiado. Por exemplo, no apoio
s equipes de sade, os planos dois e trs (em especial) tendem a ser mais marcantes.
Particularmente em relao ao apoio s equipes de sade, fundamental que haja um
dimensionamento adequado do nmero de equipes por apoiador, lembrando a necessidade de construo de
vinculo entre os mesmos, que pode ser potencializada a partir da construo de agendas regulares de
encontros.
A seguir, apresentam-se alguns exemplos de aes que podem ser realizadas por apoiadores:
I. Discusso e montagem das agendas das equipes enquanto dispositivos que organizam e orientam
o trabalho coletivo cotidiano em funo das necessidades e prioridades de sade;
II. Suporte implantao do acolhimento a demanda espontnea;
III. Suporte construo de projetos teraputicos singulares;
IV. Facilitao da organizao de intervenes intersetoriais;
V. Anlise de indicadores e informaes em sade;
VI. Facilitao dos processos locais de planejamento;
VII. Discusso do perfil de encaminhamentos da unidade;
VIII. Mediao de conflitos, buscando ajudar na conformao de projetos comuns entre trabalhadores,
gestores e usurios, sem pretender eliminar diferenas e tenses, mas buscando enriquecer os
processos com o convvio das diferenas, o esforo de escuta/dilogo, a converso das crises
paralisantes em crises produtivas e a construo de projetos comuns.
Embora os exemplos citados deem maior nfase ao apoio institucional s Equipes de Ateno
Bsica, grande parte das indicaes tambm se aplica para o apoio gesto estadual e municipal.
4. Avaliao Externa
A avaliao externa consiste na terceira fase do PMAQ e ser realizada pelo DAB em parceria com
Instituies de Ensino e/ou Pesquisa (IEP) de todo o pas. Ao contratualizar o PMAQ, o municpio assume
que participar da avaliao externa, sem a necessidade de formalizar a solicitao. Caso alguma equipe
desista de participar do programa, o gestor municipal dever acessar o sistema (SGDAB) e aps realizar o
login, informar quais equipes no iro participar mais da avaliao externa do PMAQ.
29
Nessa etapa, um grupo de avaliadores da qualidade, selecionados e capacitados pelas IEP, iro
aplicar instrumentos para verificao de padres de acesso e qualidade alcanados pelas equipes e pela
gesto. Sero realizadas observaes de infraestrutura e condies de funcionamento das Unidades Bsicas
de Sade, entrevista com profissionais das equipes participantes, entrevista com usurios e verificao de
documentos e de informaes inseridas previamente no mdulo eletrnico. Assim, podemos considerar o
preenchimento desse mdulo como sendo o incio do processo da avaliao externa que se completa na
visita do avaliador da qualidade.
As questes que compem o instrumento de avaliao externa guardam coerncia com os padres
descritos no instrumento de autoavaliao (AMAQ). Esses documentos esto disponveis no site do
Departamento de Ateno Bsica (www.saude.gov.br/dab).
Cabe salientar que as atividades dos avaliadores da qualidade devem ser pactuadas anteriormente
com o gestor municipal, estadual e COSEMS, possibilitando assim, um planejamento e logstica adequados
ao trabalho de campo.
30
Quadro 10 - Sntese dos componentes da avaliao externa das Equipes de Sade da Famlia, AB
Parametrizada e Sade Bucal (ESB e SB Parametrizada)
31
colocao como componente singular (no obrigatrio) feita no sentido de reconhecer/valorizar as equipes
de NASF que eventualmente desenvolvem algumas destas prticas ou tecnologias de modo particularmente
abrangente e intensivo, por exemplo, os ligados s academias da sade.
importante destacar que quando o NASF opta pelo componente singular, aumenta a possibilidade
de alcanar um melhor resultado na avaliao. Isto porque ao escolher uma ou duas reas do componente
singular inclui no processo avaliativo aquilo que a equipe tem de mais forte e organizado. Portanto, optar por
uma, ou at duas reas especficas, oportuniza ao NASF aproximar ainda mais a avaliao do PMAQ
realidade do seu processo de trabalho.
A opo pelo componente singular dever ser realizada no perodo do mdulo eletrnico do PMAQ.
A satisfao das equipes apoiadas, por fim, traz elementos relacionados adequao da
composio da equipe s necessidades do territrio, ao acesso das equipes apoiadas ao NASF, s aes de
apoio tcnico-pedaggico e clnico-assistencial, integrao entre equipes apoiadas e NASF e
resolutividade da ateno bsica a partir do trabalho do NASF.
A avaliao externa corresponde a 80% do conceito final de cada NASF, sendo complementado pela
Autoavaliao (que corresponde a 10%) e pela alimentao do e-SUS/SISAB de forma regular, crescente e
consistente (que corresponder a 10% do conceito final).
Quadro 11 - Sntese dos componentes da avaliao externa dos Ncleos de Apoio a Sade da Famlia.
* Quando no houver opo pelo mesmo, sero recalculadas as pontuaes atribudas a cada item.
32
5. Certificao
O processo de certificao do PMAQ deve ser entendido como um momento de reconhecimento do
esforo das equipes e do gestor municipal para melhoria do acesso e da qualidade da Ateno Bsica.
Considerando que o conceito de qualidade varia de acordo com o contexto, esperado que o PMAQ
esteja em constante aperfeioamento, de modo a contemplar, progressivamente, a diversidade dos cenrios
em que ser implantado e as novas demandas e desafios da Poltica de Ateno Bsica, no contexto de
implantao do SUS.
A certificao ser norteada por parmetros que permitam a comparabilidade de desempenho entre
equipes, e para as equipes que participaram do 1 ciclo do programa, tambm do desempenho da prpria
equipe consigo mesma, a partir da verificao das mdias de desempenho, considerando a realizao da
autoavaliao, os resultados dos indicadores e da avaliao externa. Mas, considerando a diversidade de
cenrios socioeconmicos, epidemiolgicos e demogrficos entre os municpios brasileiros, sero
consideradas, no processo de certificao, as diferenas dos municpios participantes e as especificidades de
respostas demandadas aos sistemas locais de sade e s EAB (vide Critrios de Estratificao dos
Municpios). Portanto, para a classificao de desempenho das equipes, cada municpio ser distribudo em 6
(seis) diferentes estratos, definidos com base em critrios de equidade, e o desempenho de suas equipes
ser comparado mdia e ao desvio padro do conjunto de equipes pertencentes ao mesmo estrato.
As equipes participantes no PMAQ sero certificadas, conforme o seu desempenho, considerando:
I. Implementao de processos autoavaliativos;
II. Verificao do desempenho alcanado para o conjunto de indicadores contratualizados;
III. Verificao de evidncias para um conjunto de padres de qualidade (avaliao externa).
A distribuio dos percentuais para a certificao das equipes eSF, AB Parametrizadas e Sade
Bucal ser:
Para as equipes que estaro utilizando o e-SUS/SISAB a verificao do desempenho alcanado para
o conjunto de indicadores contratualizados ser composta por:
10% atravs do monitoramento de indicadores de sade;
10% atravs do monitoramento de padres de implantao do e-SUS/SISAB
33
Avaliao do sistema de informao utilizado 10%
Avaliao Externa 80%
A cada ciclo do Programa, novos parmetros de qualidade podem ser definidos, induzindo avanos
na direo do que se espera em termos de desenvolvimento da gesto, das equipes e do alcance dos
resultados de sade da populao.
Com base na necessidade de adequao dos critrios, parmetros e ferramentas de avaliao, no
segundo ciclo do PMAQ os padres de acesso e qualidade verificados para as equipes sero classificados
como:
PADRES OBRIGATRIOS: ligados aos compromissos mnimos que condicionam a permanncia
das equipes no programa. Se algum deles no for cumprido a equipe ser desclassificada do
Programa.
So padres obrigatrios:
Aplicao das regras de sinalizao externa da Unidade de Sade de acordo com as especificaes
do Guia de Sinalizao das Unidades e Servios do SUS (presena de Totem Externo com
sinalizao adequada da Unidade de Sade e Placa da Fachada) conforme Portaria GM/MS n 2.838,
de 1 de dezembro de 2011;
Aplicao das Regras de Sinalizao Interna (escala dos profissionais, listagem das aes/ofertas de
servio da equipe, contato da ouvidoria);
Presena de Cadeira Odontolgica em condies adequadas, para as equipes de Sade Bucal.
PADRES GERAIS: Os demais padres que compem a matriz de pontuao para a certificao
das equipes.
So exemplos de padres gerais:
Tem espelho das cadernetas de sade da criana, ou outra ficha com informaes equivalentes, na
unidade?
A equipe de ateno bsica utiliza a caderneta ou carto para o acompanhamento das gestantes?
34
Neste segundo ciclo de certificao, o desempenho das equipes que participaram do primeiro ciclo,
ser comparado no somente com as demais equipes, mas tambm com o seu desenvolvimento entre uma
certificao e outra. Esse aspecto permitir a anlise da equipe com ela mesma ao longo do tempo,
considerando a evoluo do seu desempenho no esforo de melhoria da qualidade empreendido desde a
adeso ao programa.
Uma vez que a equipe seja certificada, o gestor municipal passar a receber valores diferenciados do
Componente de Qualidade do PAB Varivel, conforme o seu desempenho.
Nos casos em que, no processo de certificao, a equipe seja classificada como insatisfatria, o
gestor municipal deixar de receber o valor de incentivo referente a essa equipe e eles, equipe e gestor local,
tero que assumir um termo de ajuste.
De acordo com a Portaria GM/MS n 535, de 3 de abril de 2013, a partir da avaliao externa, as
equipes sero classificadas em quatro categorias:
I. Desempenho insatisfatrio: quando a equipe no cumprir com os compromissos previstos na
Portaria GM/MS n 1.654, de 19 de julho de 2011, e assumidos no Termo de Compromisso
celebrado no momento da contratualizao no PMAQ e as diretrizes e normas para a
organizao da ateno bsica previstas na Portaria GM/MS n 2.488, de 21 de outubro de
2011;
II. Desempenho mediano ou abaixo da mdia: considerando a distribuio da Curva de Gauss,
50% (cinquenta por cento) das equipes, classificadas com os menores desempenhos, sero
consideradas com o desempenho mediano ou abaixo da mdia;
III. Desempenho acima da mdia: considerando a distribuio da Curva de Gauss, 34% (trinta e
quatro por cento) das equipes, classificadas com desempenho intermedirio, sero
consideradas com o desempenho acima da mdia; e
IV. Desempenho muito acima da mdia: considerando a distribuio da Curva de Gauss, 16%
(dezesseis por cento) das equipes, classificadas com os maiores desempenhos, sero
consideradas com o desempenho muito acima da mdia.
Nas situaes em que a equipe for classificada como mediana ou abaixo da mdia, o gestor
permanecer recebendo 20% do Componente de Qualidade do PAB Varivel. Quando a equipe for
classificada como acima da mdia, o repasse referente a essa equipe passar a ser de 60% do Componente
de Qualidade do PAB Varivel e, quando a equipe for classificada como muito acima da mdia, o repasse
ser de 100% do Componente de Qualidade.
35
Com base na certificao, uma nova recontratualizao de compromissos com relao a indicadores
e aes poder ser realizada entre gestores e equipes e destes com o Ministrio da Sade, completando o
ciclo de qualidade previsto pelo Programa.
5.1 Critrios de Estratificao dos Municpios para o Processo de Certificao das Equipes de Ateno
Bsica
Com o intuito de assegurar maior equidade na comparao das EAB no processo de certificao, os
municpios sero distribudos em estratos que levam em conta aspectos sociais, econmicos e demogrficos.
Foi construdo um ndice que varia de zero a dez, composto por cinco indicadores:
1 - Produto Interno Bruto (PIB) per Capita,
2 - Percentual da populao com plano de sade,
3 - Percentual da populao com Bolsa Famlia,
4 - Percentual da populao em extrema pobreza,
5 - Densidade demogrfica.
O PIB per capita utilizado foi o do ano de 2008, fornecido pelo Instituto Brasileiro de Geografia e
Estatstica (IBGE). Devido a grande disparidade entre o menor e o maior valor, utilizou-se uma tcnica de
normalizao para atribuir uma pontuao de zero a cinco para a metade dos municpios que recebem os
menores valores do PIB per capita. A outra metade recebeu pontuao distribuda de cinco a dez.
Os dados referentes a densidade demogrfica tambm foram disponibilizados pelo IBGE e da mesma
forma que para o PIB, este indicador apresentou forte variabilidade entre o menor e o maior valor. Por essa
razo, foi necessrio utilizar a mesma tcnica de normalizao para atribuir a pontuao referente a esse
indicador.
Os dados referentes cobertura da populao com planos de sade, por municpio, so do ano de
2009 e foram disponibilizados pela Agncia Nacional de Sade. Cada municpio obteve uma pontuao de
zero a dez , conforme o percentual de pessoas com plano de assistncia mdica.
O percentual da populao em extrema pobreza foi calculado pelo IBGE, com base no universo
preliminar do censo demogrfico de 2010. Cada municpio obteve uma pontuao de zero a dez, de acordo
com o percentual de pessoas que no esto em extrema pobreza.
Por sua vez, o percentual da populao com Bolsa Famlia foi informado pelo Ministrio de
Desenvolvimento e Combate Fome e tem como referncia o ano de 2010. Cada municpio obteve uma
pontuao de zero a dez, conforme o percentual de pessoas que no recebem o Bolsa Famlia.
Para a composio do ndice, os cinco indicadores receberam diferentes pesos, sendo que foi
considerada, para cada municpio, a menor pontuao entre o percentual da populao com bolsa famlia e o
percentual da populao em extrema pobreza.
Indicador Peso
Produto Interno Bruto per Capita 2
Percentual da populao com plano de sade 1
Percentual da populao com Bolsa Famlia 1
Percentual da populao em extrema pobreza 1
36
Densidade demogrfica 1
Os municpios foram distribudos em seis estratos, de acordo com a sua pontuao total e seu porte
populacional 10 :
6. Recontratualizao
A quarta fase do PMAQ constitui o processo de recontratualizao que deve ocorrer aps a
certificao da Equipe de Ateno Bsica. Com base na avaliao de desempenho de cada equipe, uma
nova contratualizao de indicadores e compromissos dever ser realizada, completando o ciclo de qualidade
previsto pelo Programa.
Nessa fase est prevista a pactuao singular das equipes e dos municpios com o incremento de
novos padres e indicadores de qualidade, estimulando a institucionalizao de um processo cclico e
sistemtico a partir dos resultados alcanados pelos participantes do PMAQ.
A partir dos resultados alcanados pelas equipes, ser possvel identificar tendncias que nortearo a
construo de novas estratificaes que levem em considerao a realidade das regies, a rea de
localizao das UBS e outras questes que aumentaro a possibilidade de comparaes mais equitativas.
Ao mesmo tempo, o desempenho das equipes poder ser comparado no somente com as demais
equipes, mas tambm com a sua evoluo, assegurando que o esforo empreendido pelos gestores e
trabalhadores possa ser considerado no processo de certificao.
37
Referncias
ALMEIDA, PF et al. Desafios coordenao dos cuidados em sade. Cad Sade Pblica, RJ, Fev. 2010.
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica. Avaliao
para melhoria da qualidade da estratgia sade da famlia / Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno
Sade. Departamento de Ateno Bsica. Braslia : Ministrio da Sade, 2005.
Brasil. Ministrio da Sade. Poltica de Educao e Desenvolvimento para o SUS. Caminhos para a
Educao Permanente em Sade. 2004.
CAMPOS, GWS & GUERRERO, AVP. Manual de prticas de ateno bsica: sade ampliada e
compartilhada. Ed. Hucitec . SP 2008.
FRANCO, T.B.; BUENO, W.S.; MERHY, E.E. O acolhimento e os processos de trabalho em sade: o caso de
Betim (MG). In: O trabalho em sade: olhando e experenciando o SUS no cotidiano. Hucitec, 2004.
MERHY, Emerson Elias. Em busca do tempo perdido: a micropoltica do trabalho vivo em sade. In: MERHY,
Emerson Elias e ONOCKO, Rosana (Org). Agir Em Sade: um desafio para o pblico. Hucitec, 1997.
OLIVEIRA. Gustavo Nunes de. Devir apoiador: uma cartografia da funo apoio. Tese de doutorado.
Campinas, 2011.
STARFIELD, B. Ateno Primaria: equilbrio entre necessidades de sade, servios e tecnologias. Braslia:
UNESCO, Ministrio da Sade, 2002.
38