Consenso Glaucoma

XTD/XCD 0521 Consenso Glaucoma Cd.
: 194813
APOIO
Editores
Paulo Augusto de Arruda Mello
Carmo Manda Jnior
Dados Internacionais de Catalogao na Publicao (CIP)
(Cmara Brasileira de Livro, SP, Brasil)
Consenso Brasileiro de Glaucoma de ngulo Aberto

(2. : 2005: So Paulo)
Glaucoma Primrio de ngulo aberto / Sociedade Bra-
sileira de Glaucoma. - So Paulo : PlanMark, 2005.
1. Glaucoma de ngulo aberto 2. Glaucoma

de ngulo aberto - Diagnstico 3. Glaucoma de
ngulo aberto - Tratamento I. Sociedade Brasi-
leira de Glaucoma.
CDD-617-741
05-6381 NLM-WW 290
ndices para catlogo sistemtico:
1. Glaucoma primrio de ngulo aberto : Diagnstico e tra-

tamento : Oftalmologia : Medicina 617.741
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(eletrnico, mecnico, fotocpia, gravao ou outro), sem autorizao prvia e por escrito dos Editores.
ndice
Apresentao ........................................................ 05
Autores .................................................................. 07
Conceito .................................................................. 9
Fatores de Risco ..................................................... 9
Diagnstico ............................................................11
Tonometria ............................................................ 14
Gonioscopia .......................................................... 15
Insero da ris ...................................................... 19
Amplitude do Seio Camerular............................... 19
Configurao da Periferia da ris .......................... 21
Grau de Pigmentao ........................................... 22
Disco ptico .......................................................... 22
Campo Visual ....................................................... 28
Tratamento Clnico ................................................ 30
Trabeculoplstia ................................................... 34
Periodicidade dos Exames ................................... 34
Tratamento Cirrgico ............................................ 36

II Consenso da Sociedade Brasileira de Glaucoma
Glaucoma Primrio de ngulo Aberto
4
apresentao
O glaucoma um grave problema de sade ocular. Apre-
senta incidncia e prevalncia altas em todo o mundo. Alguns

autores insistem em afirmar que essa enfermidade a principal
causa de cegueira irreversvel no mundo.

Apesar das dificuldades para realizao de estudos epide-
miolgicos em nosso pas, sabe-se que existem cerca de

900.000 portadores da doena no Brasil. alarmante saber
ainda que, provavelmente, 720.000 so assintomticos, mui-

tos deles necessitando ainda de diagnstico o mais precoce
possvel para que sua qualidade de vida no seja comprometi-
da, ou mesmo, o que mais grave, para que no evoluam para

a cegueira.
Considerando que o glaucoma tem maior prevalncia entre

as pessoas de idade mais avanada e que a idade mdia da
populao brasileira tem aumentado, cremos que, em breve,

esses nmeros sero ainda mais preocupantes.
A cincia tem evoludo rapidamente nos ltimos anos, e o

estudo do glaucoma acompanha essa evoluo.
Em 2001, a Sociedade Brasileira de Glaucoma (SBG) publi-

cou o I Consenso sobre o Glaucoma Primrio de ngulo Aber-
to. Essa publicao pioneira foi muitssimo importante para a
conduta em casos mdicos, para avaliaes jurdicas e para a

poltica de sade pblica.
Naquela ocasio, vrios estudos multicntricos e avaliaes
5
apresentao
por metanlise estavam em andamento. Hoje, os resultados
desses trabalhos acrescentam novas informaes. Como exem-

plo, a importncia da avaliao da espessura da crnea aps a
divulgao do Ocular Hypertension Treatment Study (OHTS).

Porm, no basta traduzir informaes para o nosso idioma.
H a necessidade de adequ-las s nossas realidades racial,

socioeconmica e cultural.
Todos os que figuram nesta publicao foram prestativos e

executaram com extrema competncia a difcil tarefa de elabo-
rar o II Consenso. A SBG reconhece o mrito deste trabalho e
agradece a todos.
A SBG compreendeu a necessidade de atualizar o seu Con-
senso, e a Pfizer viabilizou a realizao desse novo marco da

oftalmologia brasileira.
Esta publicao rene concordncias em torno de concei-

tos e opinies que nortearo a conduta na maioria dos casos
de glaucoma. No entanto, haver situaes em que a particu-

laridade do caso clnico dever ser considerada pelo mdico.
Esperamos que este trabalho da SBG venha a contribuir

para a sade ocular e para o bem-estar do povo do nosso pas.

Carmo Mandia Junior
Coordenadores e Editores do Consenso
6
autores
Dr. Alberto Jorge Betinjane Dr. Felicio Aristoteles
Professor Associado e Livre-Docente da Silva
da Faculdade de Medicina da USP Doutor em Medicina pela
(Universidade de So Paulo) Universidade de Wrzburg, Alemanha
Assistente Voluntrio da Clnica
de Olhos da Santa Casa de
Misericrdia de Belo Horizonte, MG
Dr. Augusto Paranhos Jr.
Professor Afiliado, Chefe do Setor
de Glaucoma - UNIFESP - EPM
Mestre e Doutor em Oftalmologia
Dr. Francisco Eduardo
- UNIFESP - EPM
Lopes de Lima
Post doc em Glaucoma - YALE - USA
Doutor em Medicina pela
Universidade de So Paulo (USP)
Dr. Carlos Akira Omi

Mestre e Doutor em Oftalmologia
pela Escola Paulista de Medicina Dr. Homero Gusmo
Membro do Servio de Glaucoma da de Almeida
Escola Paulista de Medicina (UNIFESP) Professor Adjunto da Faculdade
Responsvel pelo Servio de Glaucoma de Medicina da Universidade
do Instituto Paulista de Oftalmologia Federal de Minas Gerais (UFMG)
Especializada (IPOE)
Dr. talo Mundialino Marcon

Dr. Carlos Rubens Lucas Professor da Faculdade Federal
de Figueiredo de Cincias Mdicas de Porto Alegre
Professor Assistente do Curso
Livre-Docente Mestre e
de Ps em Oftalmo da Clnica de Olhos
Doutor em Oftalmologia
da Santa Casa de Belo Horizonte
Dr. Carmo Mandia Jnior Dr. Joo Antnio Prata Jnior

Professor Doutor Assistente da Faculdade de Livre-Docente em Oftalmologia UNIFESP -
Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo Escola Paulista de Medicina
Presidente da Sociedade Brasileira Setor de Glaucoma Faculdade
de Glaucoma de Medicina do Tringulo Mineiro
7
autores
Dr. Maurcio Della Paolera Dr. Roberto Pedrosa Galvo

Assistente do Departamento de Vice-Presidente da Sociedade
Glaucoma da Santa Casa de So Paulo Brasileira de Glaucoma
Doutorando na Santa Casa de So Paulo Chefe do Departamento de Glaucoma
Ps-Graduao na UNIFESP do Instituto de Olhos do Recife
Dr. Paulo Afonso Batista

dos Santos Dr. Ruitiro Yamane
Professor Titular de Oftalmologia da
Mestrado e Doutorado pela USP
Faculdade de Cincias Mdicas da UERJ
de Ribeiro Preto
Professor Adjunto da Faculdade (Universidade do Estado do Rio de Janeiro)
de Medicina da FAMED-UFBA
Dr. Sebastio Cronemberg

Dr. Paulo Augusto Sobrinho
de Arruda Mello Professor Titular de Oftalmologia da
Professor Doutor Adjunto e Universidade Federal de Minas Gerais
da Ps-Graduao do Departamento
de Oftamologia da Universidade
Federal de So Paulo (EPM)
Dr. Vital Paulino Costa
Chefe do Setor de Glaucoma da UNICAMP
Dr. Ralph Cohen
Professor Livre-Docente da Faculdade
Professor Adjunto da Faculdade de Cincias
de Medicina da Universidade
Mdicas da Santa Casa de So Paulo
de So Paulo (USP)
Dr. Remo Susanna Jnior

Professor de Ps-Graduao
Dr. Walter Gomes Amorim Filho
na FMUSP e UNIFESP
Professor Doutor Chefe do Setor
de Glaucoma da Faculdade
de Medicina do ABC
Dr. Roberto Freire
Santiago Malta
Professor Livre-Docente da
Clnica de Oftalmologia do Hospital Dra. Wilma Lellis Barbosa
das Clnicas da Faculdade de Medicina Doutora em Medicina pela USP
da Universidade de So Paulo (Universidade de So Paulo)
8
CONCEITO, FATORES DE RISCO
E DIAGNSTICO
CONCEITO
O glaucoma primrio de ngulo aberto (GPAA) uma neuropatia ptica crni-
ca, progressiva, caracterizada por alteraes tpicas do disco ptico e da camada
de fibras nervosas da retina, com repercusses caractersticas no campo visual.
acompanhado, na maioria das vezes, de presses intra-oculares acima de nveis
considerados estatisticamente normais.
FATORES DE RISCO
1. PRESSO INTRA-OCULAR (PIO)
A PIO o principal fator de risco para o desenvolvimento do glaucoma.
O valor normal da PIO um dado estatstico oriundo de estudos da distribuio
da PIO na populao brasileira (13,0 + 2,1 mmHg) e no deve ser aplicado para
cada indivduo de forma isolada. Portadores de PIO de 21 mmHg devem ser consi-
derados hipertensos oculares.
A PIO segue um ritmo circadiano, geralmente com nveis mximos entre
seis e onze horas da manh e mnimos durante a madrugada, entre meia-
noite e duas horas. A variao mdia da PIO, nas 24 horas, pode alcanar at
5 mmHg. Usualmente, o valor da presso semelhante nos dois olhos. Dife-
renas entre ambos acima de 4 mmHg devem ser consideradas como indcio
de anormalidade.
9
Mtodo de Estudo da PIO

A PIO pode ser avaliada isoladamente ou atravs da curva diria de pres-
so.
Curva diria de presso

Trata-se de um mtodo de estudo da PIO com valor diagnstico limita-
do, cujo objetivo avaliar sua variao durante o dia e eventuais picos
pressricos. De rotina, so suficientes trs ou quatro aferies, em diver-
sos horrios, no mesmo dia ou em dias diferentes, incluindo a medida feita
no incio da manh.
A verificao da curva diria de presso intra-ocular de 24 horas indis-
pensvel antes que se firme o diagnstico de glaucoma de presso normal ou
nos casos em que os valores obtidos com as medidas isoladas no condizem
com a evoluo da doena. Portanto, sua indicao deve ser individualizada.
2. RAA
Alm de apresentar maior prevalncia, o glaucoma mais grave e de pior
prognstico nos indivduos da raa negra.
3. HEREDITARIEDADE
No h dvida de que fatores familiares desempenham importante papel na
suscetibilidade para o desenvolvimento de GPAA. Parentes de primeiro grau tm
cerca de seis vezes mais chance de desenvolver a doena do que pessoas sem
antecedentes familiares de glaucoma.
Mutaes nos genes (MYOC e OPTN) j foram identificadas como associa-
das ao desenvolvimento de GPAA. No entanto, a porcentagem de pacientes com
glaucoma que apresentam mutaes nesses genes ainda pequena para que se
possa utiliz-los como teste de rastreamento.
10
4. MIOPIA
A evidncia de associao entre miopia e GPAA originou-se da observao de
prevalncia aumentada de miopia entre pacientes glaucomatosos em comparao
com a populao geral. Entretanto, a hiptese de que a miopia e o GPAA possam
ter mecanismos patogenticos comuns, como anomalias do colgeno e outros
componentes da matriz extracelular, no foi ainda comprovada.
O disco ptico do alto mope de difcil avaliao no sentido da deteco de
eventuais alteraes glaucomatosas. Alm disso, as alteraes mipicas no fundo
do olho podem simular defeitos perimtricos glaucomatosos, o que dificulta o diag-
nstico precoce da doena.
5. DIABETES
Muitos estudos tm investigado a possvel existncia de associao entre
GPAA e diabetes. Trabalhos recentes negam essa relao.
6. IDADE
H aumento considervel da incidncia e da prevalncia de glaucoma com o
aumento da idade.
DIAGNSTICO
Uma vez que o GPAA caracteriza-se basicamente por ser, no incio, molstia
assintomtica, o diagnstico formulado, na grande maioria das vezes, pela sus-
peio levantada pelo oftalmologista nos exames de rotina, ou seja, no momento
da medida da PIO ou da avaliao do fundo do olho.
Esses dados so adicionados aos j obtidos pela anamnese, valorizando sele-
tivamente os mltiplos fatores de risco, citados nos aspectos epidemiolgicos da
doena.
Diversos estudos evidenciam que, no Brasil, grande nmero de indivduos tem
o diagnstico de GPAA realizado quando os danos anatmicos e funcionais j
11
atingiram nveis avanados. Tal condio , em geral, resultante da falta de infor-

mao do paciente sobre a doena e da dificuldade de acesso da populao ao
atendimento oftalmolgico.
O diagnstico clnico de GPAA fundamenta-se nos seguintes elementos:
Seio camerular aberto e sem alteraes.
Danos anatmicos (alteraes caractersticas do disco ptico e/ou da ca-
mada de fibras nervosas) ou funcionais (campo visual e/ou sensibilidade de con-
traste) indicativos de glaucoma.
O fluxograma apresentado a seguir (Figura 1) ilustra a seqncia de avaliaes
a serem feitas no estudo dos pacientes com disco ptico alterado ou suspeito, em
busca do diagnstico.
Figura 1 - Diagnstico de glaucoma.
DIAGNSTICO DE GLAUCOMA
DO alterado* DO suspeito
GL PIO elevada PIO normal
CV alterado CV normal CV alterado
GL GL
CFN normal CFN alterada
DO = Disco ptico
PIO = Presso Intra-ocular Suspeito GL
GL = Glaucoma
CV = Campo Visual
CFN = Camadas de Fibras Nervosas
* Disco ptico com dano tpico de glaucoma
** Disco ptico suspeito = escavao > 0.5 e assimetria > 0.2
* (Ver pgina 25)
12
Presso Intra-ocular
Na grande maioria dos casos de portadores de GPAA, a PIO mostra-se acima
dos nveis considerados normais. Deve-se salientar, no entanto, que a variao da
presso intra-ocular no paciente com glaucoma grande e que os valores
tonomtricos obtidos no decorrer da manh so usualmente os mais elevados.
Da a importncia de medir a PIO em diferentes perodos do dia, com o objetivo
de detectar picos pressricos.
Os tonmetros de aplanao so os mais utilizados para a mensurao da
PIO, todavia o de Goldmann deve ser o padro para avaliao e acompanhamento
do indivduo com suspeita de glaucoma ou com a doena j instalada.
Disco ptico e Camada de Fibras Nervosas

No GPAA, ocorre destruio de feixes de axnios das clulas ganglionares da
retina e da astroglia de sustentao. Essa degenerao pode ser clinicamente
observada pelo exame da retina e do disco ptico.
O mtodo ideal de estudo do disco ptico a biomicroscopia.
Campo Visual
A avaliao do campo visual fundamental no somente para o diagnstico de
GPAA como tambm para seu acompanhamento e prognstico.
Com o advento da perimetria computadorizada, bem como com o desenvolvi-
mento de programas concebidos especificamente para pesquisa de defeitos en-
contrados no glaucoma e a padronizao das estratgias de avaliao dos danos,
aumentou a reprodutibilidade dos resultados obtidos.
Ao mesmo tempo em que a influncia do fator examinador foi reduzida, cria-
ram-se mecanismos para avaliao da confiabilidade das respostas do paciente,
banco de dados para comparao com populaes normais e programas especfi-
cos para avaliar a progresso do dano glaucomatoso.
13
TONOMETRIA, GONIOSCOPIA,
DISCO PTICO, CAMPO VISUAL
TONOMETRIA
Tonometria de Aplanao
Tonometria de aplanao de Goldmann
O mtodo de Goldmann tido como o mais acurado para a mensurao da
PIO. Por esse mtodo, o valor da PIO inferido a partir da fora necessria para
aplanar uma rea de dimetro igual a 3,06 mm da crnea.
O instrumento mais freqentemente utilizado o tonmetro de Goldmann aco-
plado lmpada de fenda.
Tonmetro de Perkins
Utiliza o mesmo princpio da tonometria de Goldmann. O tonmetro de Perkins
porttil e provido de um sistema de contrapeso que permite medir a PIO em
vrias posies.
Outros tonmetros de aplanao

Tonmetro do sopro
O tonmetro de sopro (no-contato) aplana o pice da crnea pela emisso de
um jato de ar. O pulso ocular pode ser fonte de variao significativa da medida. A
anestesia tpica dispensvel.
O tonmetro de sopro mais preciso quando os nveis da PIO situam-se pr-
ximos aos limites da normalidade. Sua acurcia, porm, diminui nas presses
14
mais elevadas e em olhos com crneas irregulares ou nistagmo. Sua maior utilida-
de para triagem. Ele no deve ser utilizado para diagnstico e para acompanha-
mento de pacientes com suspeita ou existncia confirmada de glaucoma.
Tono-Pen
um tonmetro porttil til em crianas, pacientes acamados, bem como na-
queles com edema ou irregularidade corneana.
Influncia da espessura e da curvatura da

crnea na medida da PIO:
A tonometria de Goldmann mais precisa em olhos com espessura central da
crnea entre 520 e 540 micra. Os valores tonomtricos podero estar superestima-
dos em olhos com crneas mais espessas e subestimados naqueles com crneas
menos espessas. No h fator de correo adequado que se possa aplicar para
estimar a medida correta da PIO em pacientes com crneas finas ou espessas,
porm fundamental o conhecimento pleno da espessura da crnea obtida com a
paquimetria para melhor avaliao dos resultados mensurados.
Portadores de astigmatismos acima de trs dioptrias devem ser submetidos a
fatores de correo para a devida avaliao da PIO.
GONIOSCOPIA
A gonioscopia consiste no exame biomicroscpico da periferia da cmara ante-

rior do olho (seio camerular). o exame mais importante para a classificao do
glaucoma. No se deve esquecer que o diagnstico de GPAA um diagnstico de
excluso. Inmeras causas de glaucoma (secundrios) necessitam ser afastadas
antes de se firmar o diagnstico de GPAA.
15
Partindo da crnea e dirigindo-se, posteriormente, ris, identificam-se as se-

guintes estruturas no seio camerular (Figura 2):
Figura 2 - Anatomia gonioscpica.
Imagem gentilmente cedida por Dr. Homero Gusmo de Almeida
Linha de Schwalbe: uma condensao de colgeno da membrana de

Descemet e marca o limite anterior da malha trabecular.
Malha trabecular: a malha trabecular corneoescleral estende-se da linha de

Schwalbe ao esporo escleral.
Esporo escleral: trata-se de uma projeo interna da esclera. Corresponde

ao limite posterior do sulco escleral, onde se aloja o canal de Schelmm.
Faixa ciliar: a faixa ciliar corresponde poro mais anterior do msculo ciliar
e estende-se do esporo escleral at a raiz da ris.
16
Tcnica
A gonioscopia direta usualmente realizada com a lente de Koeppe e pratica-
mente no utilizada entre ns com finalidade de diagnstico (Figura 3).
Figura 3: A reflexo total impede a observao do seio camerular. A utilizao da lente de Koeppe
modifica a curvatura da crnea, permitindo o exame (b).
Lentes com espelho tambm permitem o exame.
A gonioscopia indireta feita por meio da imagem refletida em espelho incorpo-

rado lente de contato e tem como caractersticas:
Imagem especular do ngulo da cmara anterior.
Exame do paciente sentado lmpada de fenda, o que propicia bom aumen-
to, iluminao adequada, viso estereoscpica e corte ptico.
H dois modelos bsicos de lentes para gonioscopia:
Lente de Goldmann.
Lente de Zeiss.
A lente de Goldmann para gonioscopia tem uma superfcie de contato de maior

dimetro e mais curva, necessitando interface lquida ou viscoelstica (Figura 3).
A posio do globo ocular fundamental: se o paciente desvia o olhar na
direo do espelho, o ngulo parece mais amplo, e, em direo oposta, mais es-
treito (Figura 4).
17
Figura 4 - A posio da lente em relao ao eixo visual do paciente influi na observao das
diversas estruturas do seio camerular.

Apoiando-se no limbo, a lente de Goldmann pode transmitir presso sobre a
periferia da crnea, estreitando o seio camerular.
J a lente de Zeiss, apoiando-se somente sobre a crnea, no necessita de
interface viscoelstica. Ao ser pressionada contra o olho, desloca posteriormente
o diafragma iridocristaliniano, ampliando a abertura do ngulo. Isso propicia a rea-
lizao da gonioscopia de indentao, uma modalidade dinmica de gonioscopia
indispensvel em olhos com ngulo estreito ou fechado. Com ela, possvel dife-
renciar um fechamento angular aposicional de um fechamento por sinquias ante-
riores perifricas (Figuras 5 a e b).
Figura 5 - A gonioscopia de indentao permite o exame do recesso do seio camerular, mesmo

em olhos de ngulo estreito.
por Dr. Homero Gusmo de Almeida
Imagem gentilmente cedida
18
No exame gonioscpico, importante que se estudem:
1. Insero da ris
2. Amplitude do seio camerular
3. Configurao da periferia da ris
4. Grau de pigmentao
1. INSERO DA RIS
A ris insere-se usualmente no msculo ciliar, posteriormente ao esporo
escleral. mais raro implantar-se no nvel do esporo. Somente em condies
patolgicas apresenta-se inserida ao nvel da malha trabecular ou anterior a ela,
como em anomalias congnitas ou sinquias anteriores. Veja classificao de
Spaeth (Figura 6).
Figura 6 - A altura da insero da ris na parede externa muito importante. A e B so posies

anormais.
2. AMPLITUDE DO SEIO CAMERULAR

Tanto os glaucomas primrios como os secundrios podem ser divididos em
duas grandes categorias: de ngulo aberto e de ngulo fechado.
Por meio de um exame gonioscpico cuidadoso, possvel estabelecer com
19
segurana se determinado ngulo est aberto ou fechado e, no caso de ser aberto,

se amplo, intermedirio ou estreito.
A classificao de Shaffer-Etienne parece ser mais adequada e reprodutvel:
consiste na avaliao das estruturas do seio camerular que so visveis ao exame
gonioscpico enquanto se mantm a direo do olhar do paciente para a frente,
perpendicular superfcie plana da lente (Figura 7).
Figura 7 - Classificao da amplitude do seio camerular de acordo com as estruturas que so

observadas no exame gonioscpico.
+ = Seio amplo / muito amplo
Todas as estruturas so observadas, incluindo a faixa ciliar.
2 + = Seio intermedirio
As estruturas posteriores ao esporo escleral no so observadas.
1 + = Seio estreito
observada somente a linha de Schwalbe ou, s vezes, nem ela. O corte

ptico permite identificar uma descontinuidade entre a linha de perfil posterior da
crnea (endotelial) e a linha de perfil iriano, indicando que h um espao real entre
a ris e a parede externa.
0 = Seio fechado
20
No se observa nenhuma estrutura do seio camerular e as linhas de perfil
posterior da crnea (endotelial) e da ris se encontram, indicando toque
iridocorneano.
3. CONFIGURAO DA PERIFERIA DA RIS

A configurao da periferia da ris importante na avaliao da amplitude
do seio camerular. Os olhos mopes tendem a apresentar a ris plana ou cnca-
va (Figuras 8 a e c), enquanto nos hipermtropes geralmente ela convexa
(Figura 8 b). Um tipo relativamente raro de configurao iriana ris em plat.
Em tal caso, os olhos exibem cmara anterior de profundidade normal e, no
entanto, apresentam ngulo estreito devido projeo anterior da periferia da
ris (Figura 8 d).
Figura 8 - A configurao da ris importante na avaliao da amplitude do ngulo da cmara

anterior.
21
4. GRAU DE PIGMENTAO
importante que se quantifique o pigmento depositado no seio camerular.
Os pigmentos liberados na cmara anterior depositam-se predominantemente
na malha trabecular e acumulam-se, sobretudo, na sua poro mais posterior, pr-
ximo ao esporo escleral. A malha trabecular pode mostrar-se sem depsitos
pigmentares ou completamente obscurecida por densa pigmentao negra, como
ocorre na sndrome de disperso pigmentar.
Na Figura 9, a pigmentao trabecular aumenta da esquerda para a direita
(0 4+).
Figura 9 - Qualificao do pigmento depositado no ngulo da cmara anterior.
DISCO PTICO
As mudanas no aspecto do disco ptico so um importante sinal para o diag-
nstico de glaucoma, e a progresso da escavao do disco ptico freqentemen-
te precede a perda do campo visual automatizado, convencional, em um a seis
anos. O que dificulta sua identificao com a precocidade desejvel a grande
variabilidade anatmica dessa estrutura ocular.
A escavao fisiolgica muito varivel, sendo freqente o formato oval na
horizontal. O anel neural mais largo no plo inferior do disco, seguido pelo plo
superior, nasal e o mais afinado o temporal. H uma regra mnemnica pelo termo
22
em ingls ISNT (Figura 10). No glaucoma, a perda do anel neural ocorre principal-
mente nos plos inferior e superior, e, portanto, a escavao patolgica ovalada
ocorre na vertical.
Figura 10 - Cabea do nervo ptico normal com padro ISNT
Imagem gentilmente cedida por

Dr. Augusto Paranhos Junior
A palidez do anel neural mais freqente nas afeces neurolgicas e ocorre
no glaucoma com presses intra-oculares bastante elevadas.
O tamanho do disco ptico tambm muito varivel e, quanto maior sua rea,
maior ser a escavao. De forma oposta, a escavao chega a ser inexistente
em discos muito pequenos. comum haver suspeita de glaucoma em caso de
discos grandes (Figura 11). importante verificar se a distribuio do anel neural
normal, pois assim o exame dos familiares pode auxiliar no diagnstico de um
disco congenitamente amplo. Em caso de discos pequenos, escavaes peque-
nas podem ser patolgicas.
A despeito da grande variabilidade de aspectos dos discos normais, alguns
achados so relacionados ao glaucoma, como listados abaixo.
Figura 11 - Escavao grande Ffisiolgica. Disco ptico com rea grande.

23
Alteraes Glaucomatosas do Disco ptico e da Camada de Fibras Nervosas:
Assimetria da escavao entre olhos: quando os discos so de tamanhos

semelhantes, a assimetria da escavao maior que 0,2 um forte indcio de
glaucoma (Figura 12).
Figura 12 - Assimetria da escavao.
Chanfradura (notching) no anel neural: a perda localizada do anel neu-

ral, podendo ou no atingir a borda do disco, com mais freqncia no plo
inferior, seguido pelo superior. Sua presena pode associar-se perda da
CFN e a defeito no campo visual correspondente (Figura 13).
Figura 13 - Notching inferior com defeito localizado inferior AO.

Hemorragias no disco ptico: podem ocorrer na borda do disco ou na

lmina cribriforme. Apesar de estarem presentes em outras doenas (como
diabetes, hipertenso arterial, descolamento de vtreo posterior, etc.), quan-
do estas so excludas as hemorragias se tornam altamente especficas
para glaucoma e indicam provvel progresso da doena, independente do
valor da presso intra-ocular (Figura 14).
24
Figura 14 - Hemorragia no disco ptico.

por Dr. Augusto Paranhos Junior
Fosseta adquirida no nervo ptico: uma ectasia posterior da lmina
cribriforme, localizada, com pouco ou nenhum tecido neural adjacente. Lo-
caliza-se mais no plo inferior e pode estar associada a defeitos
campimtricos arqueados densos (Figura 15).
Figura 15 - Fosseta adquirida no Disco ptico.

Escavao nasal do disco: perda do anel neural no segmento nasal do

disco, resultando numa escavao nessa regio (Figura 16).
Figura 16 - Escavao nasal.

25
Aumento da escavao do disco ptico: pode ser difuso ou localiza-

do e a deflexo dos vasos na borda do anel neural auxilia na sua deter-
minao. Os vasos podem sofrer mudana de trajeto por perda de sus-
tentao e surgir assim, o desnudamento de um vaso circunlinear, o
sinal do vaso em baioneta, em passarela ou anasalamento. Essas al-
teraes adquirem maior significado diagnstico quando documenta-
das (Figura 17).
Figura 17 - Desnudamento do vaso circunlinear.
Imagem gentilmente cedida por Dr. Geraldo Vicente de Almeida
Perda da camada de fibras nervosas: biomicroscopicamente, os p-

los superior e inferior so melhor observados devido sua maior es-
pessura. A disposio dos feixes em microtbulos envoltos pela glia
permite a reflexo da luz, conferindo um aspecto de estriaes pratea-
das no exame normal. Quando existe um defeito na CFNR, ao invs de
ser refletida a luz passa a ser absorvida pelo epitlio pigmentrio da
retina, conferindo ao local um aspecto de faixas escuras, com perda
das estriaes e melhor observao dos vasos sangneos em decor-
rncia do desnudamento da cobertura vascular promovido pela perda
de fibras nervosas. Os defeitos localizados so observados com mais
detalhes a partir do disco ptico a uma distncia de at duas vezes o
dimetro do disco. Os defeitos difusos so mais difceis de serem de-
tectados e caracterizam-se pela perda do padro estriado da CFN com
melhor visualizao dos vasos retinianos e, em alguns casos, at dos
vasos da coride (Figura 18).
26
Figura 18 - Perda da camada de fibras nervosas.
Imagem gentilmente cedida por Dr. Remo Suzanna Junior

Mtodos de Exame
Como se trata de uma estrutura tridimensional, a viso estereoscpica indis-
pensvel. Rotineiramente, o disco ptico deve ser examinado por biomicroscopia,
podendo ser usadas lentes de Goldmann ou lentes para oftalmoscopia indireta de
+60, +78 ou +90 D.
O disco ptico deve ser examinado em todos os pacientes, em todas as con-
sultas. Sua anlise participa do estabelecimento da presso-alvo e do monitora-
mento do paciente.
Documentao do Disco e Camadas de Fibras Nervosas

O disco ptico deve ser fotografado rotineiramente, de preferncia, por meio
de estereofotografia, que a melhor maneira de registrar seus aspectos qualita-
tivos e detectar eventual modificao ao longo do tempo. Na falta de
estereofotografia, uma retinografia deve ser feita ou, no mnimo, um desenho
esquemtico.
Em resumo, dos mtodos propeduticos para avaliao objetiva do disco
ptico e CFNR, a biomicroscopia direta ou indireta indispensvel na em qual-
quer paciente.
fundamental a documentao fotogrfica, uma vez que os outros mtodos
de imagem (HRT, GDx, OCT), embora possam auxiliar no diagnstico das altera-
es glaucomatosas, isoladamente no so suficientes para avaliao do
glaucoma.
27
CAMPO VISUAL
O exame de campo visual fundamental para avaliao funcional do
glaucoma, sendo importante salientar que, quando detectadas, as alteraes in-
dicam que algum dano glaucomatoso considervel j ocorreu. O exame de cam-
po visual que apresente resultado normal no indica necessariamente ausncia
de glaucoma.
Apesar das modernas tcnicas de perimetria automatizada, o exame ainda
conta com uma considervel parcela de subjetividade. Quando o primeiro teste
normal e confivel, no h necessidade de repeti-lo para confirmao dos
resultados.
indispensvel que se confirmem as anormalidades realizando-se novo
exame.
Geralmente, as alteraes perimtricas observadas devem correlacionar-se
com o aspecto fundoscpico. Quando existem alteraes estruturais sem defeito
no campo visual convencional (acromtico), importante que a funo visual seja
avaliada por outros mtodos, tais como: a perimetria azul-amarelo e a de freqn-
cia dupla (FDT).
O fluxo de execuo do campo visual

segue a seguinte seqncia:
Executa-se um exame de campo visual branco no branco. No caso de
baixa confiabilidade, o exame deve ser repetido num intervalo mais ou
menos curto, a depender da gravidade do caso.
Tendo-se um exame de campo visual confivel normal, este usado como
acompanhamento (exame de base).
O exame do campo visual com alterao deve ser repetido para confirmar
a anormalidade. O exame de base para anlise s ser considerado se as
alteraes se confirmarem na mesma regio e com intensidade semelhan-
te, para afastar efeito de aprendizado e fadiga.
Pacientes com suspeita importante de glaucoma e com campo visual bran-
co no branco normal justificam a execuo de estudo de subpopulaes
de clulas ganglionares, como azul-amarelo e FDT, que seguem a mesma
seqncia de repetio de exame do branco no branco quanto excluso
de efeito de aprendizado ou fadiga (Figura 19).
28
Figura 19 - Seqncia de exames de campo visual em pacientes com suspeita de glaucoma.
1 campo visual
Branco no Branco
Confivel No confivel
Repetir
Normal Alterado
Repetir
Azul - Amarelo FDT
Dentre os diversos equipamentos automatizados disponveis, os resultados

mais estudados so os obtidos com os aparelhos Humphrey e Octopus. As estra-
tgias mais utilizadas so: as 24-2 ou 30-2 (no Humphrey) e a dynamic G1 (no
Octopus). Esto disponveis estratgias que permitem testes mais rpidos com
resultados aceitveis (SITA no Humphrey e TOP no Octopus). De grande importn-
cia para avaliao adequada a manuteno da estratgia adotada para melhor
seguimento. Entretanto, em casos que apresentam campo tubular, a mudana para
estratgias voltadas melhor avaliao da rea central recomendada, como: 10-
2 nos aparelhos Humphrey e Macular no Octopus.
A avaliao da progresso das alteraes perimtricas tarefa difcil, e as
estratgias de avaliao disponveis ainda no so perfeitas. Nesse aspecto,
muito importante a confirmao dos resultados em dois ou em trs exames antes
que qualquer deciso seja tomada. A correlao com o quadro clnico pode aumen-
tar ou diminuir a valorizao da suspeita de progresso.
29
TRATAMENTO CLNICO,
TRABECULOPASTIA E
PERIODICIDADE DOS EXAMES
TRATAMENTO CLNICO
O tratamento do GPAA dever ser, sempre que possvel, inicialmente clnico.
Seu objetivo promover a estabilizao, bem como retardar ou evitar o apareci-
mento das alteraes glaucomatosas, por meio da reduo da presso intra-
ocular (PIO).
O nvel de reduo da PIO necessrio para atingir tal objetivo varia em cada
caso, pois depende de diversos fatores, como:
Gravidade do glaucoma
Idade do paciente
Histria familiar
Raa
Espessura de crnea
O conceito de individualizao da PIO almejada com o tratamento est uni-
versalmente bem difundido, sendo conhecido como PIO-alvo (target pressure).
O primeiro passo para o incio da teraputica clnica do GPAA a determina-
o da PIO-alvo, a qual pode ser definida como a PIO considerada baixa o sufi-
ciente para evitar o estabelecimento ou a progresso das alteraes glaucoma-
tosas.
A determinao da PIO-alvo deve ser fruto do raciocnio clnico embasado no
estadiamento do glaucoma, na idade do paciente e nos demais fatores de risco.
Glaucomas avanados, por exemplo, requerem valores da PIO-alvo menores do
que os casos com alteraes leves. Glaucomatosos jovens tambm requerem
valores de PIO-alvo menores do que os dos pacientes idosos com o mesmo grau
de dano.
Uma regra bsica e prtica para determinao da PIO-alvo fundamenta-se no
fato de que em glaucomatosos com dano inicial pode-se inicialmente postular
PIO-alvo de 18 mmHg e reduo mnima de 30%; naqueles com dano moderado,
PIO-alvo de at 16 mmHg; e no dano avanado PIO-alvo de at 12 mmHg.
Quando iniciar a teraputica hipotensora

A questo fundamental refere-se ao momento de iniciar o tratamento em pa-
30
cientes com hipertenso ocular. consenso comear a teraputica em caso de
PIO acima de 26 mmHg em crneas mais finas ou de espessura normal, quando o
acompanhamento anatmico e o funcional no podem ser realizados a contento.
Quando o paciente apresenta algum fator de risco, a deciso deve ser espec-
fica para cada caso. Na presena de algum fator de risco adicional, deve-se iniciar
o tratamento clnico mesmo diante de nveis pressricos mais baixos.
A escolha do agente hipotensor ocular depende de vrios fatores relacionados
tanto s peculiaridades de cada paciente (doenas concomitantes, condio so-
cial) como tambm s caractersticas da ao de cada agente antiglaucomatoso e
de seus efeitos colaterais.
Alm da escolha adequada do frmaco, muito importante o estabelecimento
de uma boa relao mdico-paciente. Afinal, a principal causa de insucesso tera-
putico no est na ineficcia das drogas, mas na baixa fidelidade ao tratamento
clnico. Isso decorrente, sobretudo, do desconhecimento da doena e de suas
conseqncias, como tambm de formas inadequadas de uso da medicao.
Cabe ao mdico esclarecer e fornecer as informaes necessrias sobre os
riscos da doena, conseqncias, objetivos do tratamento, caractersticas e re-
gras bsicas para o uso da medicao.
ainda fundamental orientar o paciente quanto instilao correta da medica-
o.
A Figura 20 apresenta a estratgia de tratamento clnico hipotensor ocular.
Figura 20 - Estratgia de tratamento clnico.
Idade Estdio do Glaucoma Outros Fatores de Risco
PIO-alvo
Monoterapia Tpica
PIO-alvo atingida PIO-alvo no atingida
Controle peridico Reduo PIO < 10% Reduo PIO > 10%
Substituir Substituir ou
adicionar
31
Recomenda-se o incio do tratamento com monoterapia tpica objetivando-se

atingir a PIO-alvo. A escolha da droga inicial deve ser particularizada para cada
paciente, mas classicamente inicia-se a teraputica clnica com um betabloqueador
tpico ou, se as condies socioeconmicas permitirem, uma prostaglandina.
A efetividade do tratamento deve ser avaliada em um tempo varivel e de acordo
com a droga utilizada, observando-se o nvel da PIO, os fatores de risco do paciente e o
estdio da doena.
Quando a PIO-alvo alcanada, recomendam-se consultas de controle, como
ser discutido a seguir.
Na hiptese de a PIO-alvo no ser atingida, a deciso entre substituir o hipotensor
ou associar outro depender da magnitude da reduo da PIO. Se ocorrer reduo da
PIO inicial maior do que 10%, recomenda-se substituir ou associar outro hipotensor. Por
outro lado, se a reduo for inferior a 10%, h consenso em substituir a medicao inicial.
As associaes de drogas antiglaucomatosas devem seguir algumas regras
bsicas, como:
No associar drogas do mesmo grupo farmacolgico.
Evitar o emprego de substncias do mesmo grupo farmacolgico por diferen-
tes vias de administrao (tpica e sistmica).
Considerar o nmero de instilaes exigido pela associao prescrita.
Sempre considerar com cuidado o impacto na qualidade de vida do paciente
sob todos os aspectos (profissionais, sociais, econmicos, etc.).
Quadro 1 - Teraputica medicamentosa para GPAA: medicaes tpicas disponveis no Brasil.
Grupo Farmacolgico Apresentao Posologia
Betabloqueadores
Maleato de timolol 0,5% Timoptol 2x/dia

Timoptol XE 1x/dia
Glautimol 2x/dia
Timolol 2x/dia
Genrico 2x/dia
Glaucotrat 2x/dia
Maleato de timolol 0,1% Nyolol 1x/dia
Cloridrato de levobunolol 0,5% Betagan 2x/dia
Cloridrato de betaxolol 0,25% Betoptic S 2x/dia
Cloridrato de betaxolol 0,5% Betoptic 2x/dia

Presmin 2x/dia
Cloridrato de metipranolol0, 3% Betaophtiole 2x/dia
32
Simpaticomimticos
Alfa-agonistas
Brimonidine 0,2% Alphagan 2x/dia
Tartarato de brimonidina 0,2% Genrico 2x/dia
Brimonidina 0,15% Alphagan P 2x/dia
Inibidores de anidrase carbnica
Dorzolamida 2% Ocupress 2x/dia

Trussopt 2x/dia
Brinzolamida 2% Azopt 2x/dia
Acetazolamida Diamox
Associaes fixas
Cloridrato de dorzolamida/ Cosopt 2x/dia

Maleato de timolol
Brimonidina/
Maleato de timolol Combigan 2x/dia
Latanoprosta/
Maleato de timolol Xalacom 1x/dia
Prostaglandinas
Latanoprosta 0,005 Xalatan 1x/dia
Bimatoprosta 0,03 Lumigan 1x/dia
Travoprosta 0,004 Travatan 1x/dia
Unoprostona isoproplica 1,2mg Rescula 2x/dia
Parassimpticomimticos
Pilocarpina 1% , 2%, 4% Pilocarpina 4x/dia
Pilocarpina 2% Isopto-carpine Isoptocarpine 4x/dia

Pilocan
33
TRABECULOPLASTIA
Est indicada em pacientes com PIO no controlada por ineficincia dos
hipotensores empregados ou por falta de condies clnicas ou socioeconmicas
para o uso das medicaes, ou naqueles em que h necessidade de retardar a
cirurgia, desde que no sejam portadores de glaucoma avanado e/ou jovens.
A trabeculoplastia pode reduzir em at 30% a PIO inicial, com perda da efic-
cia de aproximadamente 10% ao ano.
H, inclusive, respaldo cientfico para seu emprego como primeira modalidade
de tratamento. Sua eficcia maior em olhos com a malha trabecular mais
pigmentada.
A trabeculoplastia no boa opo quando se necessita de reduo expressi-
va da PIO e no costuma ser eficaz em pacientes jovens.
PERIODICIDADE DOS EXAMES

A periodicidade dos exames est intimamente relacionada expectativa de
progresso da doena, que determinada pela fidelidade ao tratamento, pelo esta-
diamento do glaucoma e pela possibilidade de a PIO-alvo ter sido alcanada ou
no (PIO-alvo = PIO considerada baixa o suficiente para evitar o estabelecimento
ou a progresso das alteraes glaucomatosas).
tambm muito importante considerar a expectativa de vida do paciente, uma
vez que os jovens tm maior possibilidade de avano da leso glaucomatosa por
apresentarem maior tempo para a evoluo da doena.
Outro ponto de grande relevncia refere-se ameaa viso central (fixao)
documentada no campo visual. Pacientes com escotomas (dentro dos dez graus
centrais apresentam grande risco de ter viso central comprometida diante de qual-
quer progresso e, portanto, devem ser acompanhados com maior rigor e freqncia.
As avaliaes para o controle de evoluo do GPAA devem incluir exame

oftalmolgico completo, ressaltando-se:
Tonometria de aplanao de Goldmann
Biomicroscopia de fundo do olho
Gonioscopia
Campo visual
Documentao do disco ptico (DO)
Anlise da camada de fibras nervosas (CFN)
Paquimetria
34
O Quadro 2 apresenta esquematicamente as recomendaes gerais para o
acompanhamento de glaucomatosos e de pacientes com hipertenso intra-ocular.
Fica a critrio do mdico estabelecer a periodicidade dos exames de controle para
cada paciente, a qual ser reavaliada dinamicamente conforme a evoluo de seu
quadro clnico.
Quadro 2 - Periodicidade dos exames: PIO-alvo atingida com tratamento.
Hipertenso Glaucoma Glaucoma Glaucoma

Inicial Moderado Avanado
Visita (PIO) 06 a 12 meses 06 meses 04 meses 04 meses
Campo Visual e AV Anual 06 a 12 meses 06 meses 04 meses
Documentao do Disco Anual Anual Anual 08 meses
ptico (DO)
CFN Anual Anual 08 meses 08 meses
Gonioscopia Anual Anual Anual Anual
A princpio, nos casos em que a PIO-alvo foi atingida com o tratamento, reco-
mendam-se, m pacientes com hipertenso intra-ocular, consultas a cada seis ou
doze meses, com medida de AV e documentao anual do disco ptico, do campo
visual e da camada de fibras nervosas.
Em pacientes com glaucoma inicial, as visitas devem ser semestrais, e o
controle da evoluo deve ser complementado com estudos semestrais ou anuais
do campo visual e anuais da camada de fibras nervosas e do nervo ptico.
Em glaucomas moderados que alcanaram a PIO-alvo com o tratamento, re-
comendam-se visitas quadrimestrais com avaliaes do campo visual semestrais,
da camada de fibras nervosas a cada oito meses, incluindo a documentao
fotogrfica anual do disco ptico.
Os mesmos critrios se aplicam aos glaucomas avanados, exceto que o
campo visual deve ser examinado a cada quatro meses e o disco ptico documen-
tado a cada oito meses.
Quando a PIO-alvo no for atingida, a freqncia de avaliaes deve ser indivi-
dualizada de acordo com os fatores de risco envolvidos, com possibilidade de total
reconsiderao do esquema de tratamento utilizado. A exceo fica por conta de
hipertensos que, embora revelem nveis pressricos acima da PIO-alvo, apresen-
tam PIO abaixo de 24 mmHg, o que, na ausncia de fatores de risco, pode ser
reavaliado semestralmente, com anlise dos campos visuais, a cada seis meses
no incio, e com a manuteno da normalidade, a cada ano.
35
TRATAMENTO CIRRGICO
Os procedimentos empregados para o tratamento cirrgico do GPAA so:
1. Trabeculectomia
2. Cirurgias no-penetrantes
3. Implantes de drenagem
4. Procedimentos ciclodestrutivos
1. TRABECULECTOMIA
A cirurgia mais freqentemente utilizada a trabeculectomia.
As indicaes da trabeculectomia incluem as seguintes situaes:
Olhos com evidncias comprovadas de progresso de dano glaucomatoso

na vigncia da medicao mxima tolerada.
Olhos com presso intra-ocular significativamente superior presso-alvo

na vigncia da medicao antiglaucomatosa mxima tolerada e/ou
laserterapia.
Paciente sem condio de manter o tratamento medicamentoso e sem indi-

caes para laserterapia.
(Tcnica Cirrgica)
Inciso conjuntival
Ambos retalhos de base frnice e base lmbica podem ser empregados. A
realizao de trabeculectomia inferior deve ser contra-indicada, pois aumenta mui-
to a ocorrncia de endoftalmite no ps-operatrio.
36
Retalho escleral
No h na literatura estudos que sugiram que a forma do retalho (retangular,
triangular ou elptico) esteja relacionada com maior taxa de sucesso no perodo
ps-operatrio.
Paracentense da cmara anterior

A paracentese da cmara anterior deve ser sempre realizada.
Iridectomia
A iridectomia visa evitar o bloqueio interno da corneoesclerectomia e impedir
bloqueio pupilar no perodo ps-operatrio.
Sutura do retalho escleral

O tipo de sutura deve ser selecionado de acordo com as possibilidades de
intervenes necessrias no ps-operatrio (lise e/ou remoo de sutura).
Dependendo da quantidade de filtrao observada, novas suturas devem ser
adicionadas nos lados do retalho.
Sutura conjuntival
A sutura pode ser realizada com pontos contnuos ou separados.
Uso de Agentes Antiproliferativos
Objetivo
O uso de agentes antiproliferativos possibilitou o aumento das taxas de suces-
so aps cirurgia filtrante, especialmente em casos considerados refratrios.
As duas substncias mais comumente utilizadas com este propsito so o 5-
fluorouracil (5-FU) e a mitomicina C. Ambas atuam no sentido de inibir a prolifera-
37
o de fibroblastos e de reduzir a fibrose responsvel pelo fechamento da fstula

cirrgica. Os pacientes submetidos a cirurgias com antiproliferativos devem ser
instrudos sobre cuidados de higiene pessoal, na tentativa de evitar infeces da
ampola fistulante.
Devido possibilidade de complicaes pelo uso destas drogas, as indicaes
e tcnicas precisam ser analisadas individualmente.
Cuidados Pr-operatrios
A - Suspenso de drogas
Sempre que possvel, drogas tpicas ou sistmicas (por exemplo: miticos,
prostaglandinas, vasodilatadores e anticoagulantes) e que possam comprometer o
resultado da cirurgia devem ser suspensas previamente.
B - Medicaes
Se a PIO for muito elevada, deve ser administrado manitol na dose de 1,5 mg/
kg de peso corporal, entre 40 minutos e uma hora antes da cirurgia. Esta medida
evita a descompresso sbita do olho e, em conseqncia, diminui a incidncia de
complicaes relevantes, como descolamento da coride, hemorragia expulsiva e
perda vtrea.
Cuidados Ps-operatrios
As medicaes tpicas utilizadas no perodo ps-operatrio imediato so:
Sulfato de atropina a 1%
Corticide
Antibiticos
Nos dias subseqentes cirurgia, dependendo da presso intra-ocular e do
aspecto da bolha filtrante, pode-se indicar lise da sutura com laser de argnio ou
diodo ou remoo no caso do emprego de sutura removvel, o que resultar em
aumento da filtrao e em reduo da presso intra-ocular. As suturas devem ser
seccionadas gradativamente aps judiciosa observao do seu efeito no funciona-
mento da cirurgia, inclusive com o auxlio de massagem bulbar e, eventualmente,
uso de agentes antiproliferativos.
38
Os esterides tpicos (acetato de prednisolona a 1% ou fosfato de dexametasona
a 0,1%) devem ser utilizados por um perodo mnimo de quatro semanas ou por
mais tempo enquanto a inflamao persistir.
Os antibiticos tpicos de largo espectro so empregados com fins profilticos
contra infeco da bolha filtrante e endoftalmite pelo perodo de uma a duas sema-
nas. As drogas cicloplgicas (atropina ou cicloplgico) devem ser prescritas por,
no mnimo, uma semana.
Complicaes de Trabeculectomia
A avaliao ps-operatria deve ser levada em conta, especialmente os se-
guintes detalhes:
Caracterstica da ampola fistulante e da cmara anterior
Valor da presso intra-ocular
Vazamento da ferida (teste de Seidel)
Aspecto da crnea, do disco ptico e da mcula
Presena de descolamento da coride ou de hemorragia supracoridea
A partir dessa anlise, vrias possibilidades causais podem ser levantadas e
devem ser corrigidas, como mostra o Quadro 3.
Quadro 3 - Fatores etiolgicos a ser identificados e/ou corrigidos no perodo ps-operatrio da

trabeculectomia.
Bolha CA PIO Seidel Causa

Elevada Profunda Normal - Funcionamento adequado
Elevada Profunda Elevada - Encapsulamento
Elevada Profunda Baixa - Hiperfiltrao
transitria
Aplanada Profunda Elevada - Hipofiltrao
Aplanada Profunda Baixa + Ferida filtrante
transitria (vazamento conjuntival)
Aplanada Rasa Elevada - Descolamento hemorrgico
da coride, G. maligno
Aplanada Rasa Baixa - Descolamento da coride
Em toda complicao ps-operatria, a causa deve ser exaustivamente investigada.
39
2. CIRURGIAS NO PENETRANTES
Esta tcnica tem sido recentemente indicada para casos selecionados de GPAA,
contudo sua eficcia no foi comprovada em estudos de longo prazo.
3. IMPLANTES DE DRENAGEM
Os implantes artificiais de drenagem do humor aquoso esto indicados como
tratamento cirrgico no GPAA quando ocorre a falncia da trabeculectomia com
antiproliferativos ou aps duas ou mais tentativas de trabeculectomia sem suces-
so.
Esto indicados tambm quando a conjuntiva superior no adequada para a
trabeculectomia.
Os implantes podem ser valvulados ou no-valvulados (Figura 21).
Figura 21 - Implante de Ahmed (com prato acessrio).
Complicaes mais relevantes

As principais complicaes associadas aos implantes de drenagem do humor
aquoso relacionam-se a detalhes tcnicos, tais como:
Atalamia
Hipotenso
Descolamento de coride
Exposio do tubo (Figura 22)
40
Figura 22 - Exposio do tubo.
Extruso do implante (Figura 23)
Figura 23 - Extruso do implante.
Imagem gentilmente cedida por Dr. Carlos Akira Omi
Toque endotelial (Figura 24), cristaliniano e iriano do tubo (Figura 25)
Figura 24 - Toque endotelial. Figura 25 - Toque iriano do tubo.

Ocluso do tubo
41
4. PROCEDIMENTOS CICLODESTRUTIVOS
Os procedimentos ciclodestrutivos esto indicados quando no existe possibi-
lidade de realizao das cirurgias fistulantes (trabeculectomia, cirurgias no-pene-
trantes e implantes de drenagem) (Figuras 26, 27 e 28).
Figura 26 - Ciclofotocoagulao transescleral.
Figura 27 - Ciclofotocoagulao endoscpica.
Figura 28 - Ciclocrioterapia.
42
Documento Resumido do Produto
Xalacom*
(latanoprosta, maleato de timolol)
Xalacom* (latanoprosta, maleato de timolol) uma associao de 50 mcg/mL de latanoprosta
e 5,0 mg/mL de timolol que agem diminuindo a presso intraocular (PIO) elevada, de um modo
maior do que quando essas substncias so utilizadas isoladamente. Indicaes: reduo da
presso intraocular (PIO) em pacientes com glaucoma de ngulo aberto e hipertenso ocular.
Contraindicaes: pacientes com distrbio da reatividade da via area, incluindo asma brnquica
ou histrico de asma brnquica e doena pulmonar obstrutiva crnica (DPOC) grave; pacientes
com bradicardia sinusal, bloqueio atrioventricular de segundo ou terceiro grau, insuficincia
cardaca sintomtica, choque cardiognico; pacientes com hipersensibilidade conhecida a
latanoprosta, maleato de timolol ou a qualquer componente do produto. Advertncias e precaues:
Xalacom* pode ser absorvido sistemicamente e desencadear os mesmos tipos de reaes
adversas cardiovasculares e pulmonares observadas com os beta-bloqueadores sistmicos. O
uso concomitante com outros beta-bloqueadores locais no recomendado. Como com todo
agente betabloqueador, deve-se ter cautela na administrao em pacientes sujeitos hipoglicemia
espontnea ou pacientes diabticos. A terapia com beta-bloqueadores pode agravar os sintomas
de miastenia gravis. Pode ocorrer alterao gradual da colorao do olho pelo aumento da
pigmentao da ris. As lentes de contato devem ser removidas antes da instilao do colrio e
podem ser recolocadas aps 15 minutos (vide bula completa do produto). Uso em Crianas e
Adolescentes e na Gravidez e Lactao (vide bula completa do produto). Interaes
medicamentosas: bloqueadores do canal de clcio orais, frmacos depletores de catecolaminas
ou agentes beta-bloqueadores, antiarrtmicos, glicosdeos digitlicos, parassimpatomimticos,
narcticos e inibidores da monoaminoxidase (vide bula completa do produto). Reaes adversas:
aumento da pigmentao da ris, escurecimento, alongamento e espessamento dos clios,
irritao ocular incluindo dor aguda, ardncia e prurido, hiperemia, distrbios da crnea,
conjuntivite, blefarite, dor ocular, cefalia e erupes cutneas (outras reaes vide bula completa
do produto). Posologia: uma gota no(s) olho(s) afetado(s), uma vez ao dia. Superdosagem: se a
latanoprosta for acidentalmente ingerida, se necessrio deve-se fazer lavagem gstrica.
Apresentao: soluo oftlmica estril em embalagem contendo 1 frasco gotejador de 2,5 mL.
USO ADULTO. USO OFTLMICO. VENDA SOB PRESCRIO MDICA. Para maiores informaes,
consulte a bula completa do produto (xac01a). Documentao cientfica e informaes adicionais
esto disposio da classe mdica mediante solicitao. Laboratrios Pfizer Ltda., Rua Alexandre
Dumas, 1860 Chcara Santo Antnio, So Paulo, SP CEP 04717-904. Tel.: 0800-16-7575.
Xalacom*. MS 1.0216.0149.
43
Bula Resumida do Produto
Xalatan
(latanoprosta)
Xalatan (latanoprosta) um anlogo da prostaglandina F2 que reduz a presso intra-ocular

aumentando a drenagem do humor aquoso. Indicaes: reduo da presso intra-ocular elevada
em pacientes com glaucoma de ngulo aberto e hipertenso ocular. Contra-indicaes:
hipersensibilidade a latanoprosta ou a qualquer componente do produto. Advertncias e
precaues: pode ocorrer alterao gradual da colorao do olho pelo aumento da pigmentao
da ris. As lentes de contato devem ser removidas antes da instilao do colrio e podem ser
recolocadas aps 15 minutos. Se o paciente estiver usando outro colrio, este deve ser utilizado
pelo menos 5 minutos aps o uso de Xalatan (vide bula completa do produto). Uso durante a
gravidez e lactao: Xalatan deve ser usado durante a gravidez apenas se o benefcio previsto
justificar o risco potencial para o feto e deve ser utilizado com cautela em mulheres lactantes.
Interaes medicamentosas: estudos in vitro mostraram que ocorre precipitao quando colrios
contendo timerosal so misturados com Xalatan. Tambm se observou em estudos que o
efeito redutor da presso intra-ocular da latanoprosta aditivo ao do timolol, dipivalilepinefrina,
acetazolamida e pilocarpina. Se tais produtos forem utilizados, o colrio deve ser administrado
com um intervalo de, no mnimo, 5 minutos (vide bula completa do produto). Reaes adversas:
nos estudos clnicos as seguintes reaes foram relatadas: irritao ocular, hiperemia conjuntival,
eroses epiteliais puntiformes transitrias, blefarite, dor ocular, aumento de pigmentao da
ris, rash cutneo e edema de plpebra, escurecimento, espessamento e crescimento dos clios
e aumento da pigmentao da ris. Aps comercializao foram relatadas as seguintes reaes:
escurecimento da pele da plpebra, irite/uvete, edema e eroses da crnea, edema macular
incluindo edema macular cistide, reao cutnea local na plpebra, alterao da lanugem da
plpebra e de clios, asma, agravamento da asma ou crises agudas de asma e dispnia (vide
bula completa do produto). Posologia: 1 gota no(s) olho(s) afetado(s), uma vez ao dia.
Superdosagem: se Xalatan for acidentalmente ingerido, se necessrio deve-se fazer lavagem
gstrica. Se ocorrer superdosagem, deve-se instituir tratamento sintomtico. Apresentao:
soluo oftlmica estril 50 mcg/mL em embalagem com frasco gotejador de 2,5 mL,
correspondendo a aproximadamente 80 gotas de soluo. USO ADULTO.USO OFTLMICO.
VENDA SOB PRESCRIO MDICA. Para maiores informaes, consulte a bula completa do
produto. (xat01a). Documentao cientfica e informaes adicionais esto disposio da
classe mdica mediante solicitao. Laboratrios Pfizer Ltda., Rua Alexandre Dumas, 1860
Chcara Santo Antnio, So Paulo, SP CEP 04717-904. Tel.: 0800-16-7575. Xalatan. MS
1.0216.0129.
44
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Editores
Carmo Manda Jnior

Consenso Glaucoma

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1. Glaucoma de ngulo aberto 2. Glaucoma

ndices para catlogo sistemtico:

1. Glaucoma primrio de ngulo aberto : Diagnstico e tra-

O contedo desta publicao de inteira responsabilidade dos autores.

Fatores de Risco ..................................................... 9

Insero da ris ...................................................... 19

Amplitude do Seio Camerular............................... 19

Configurao da Periferia da ris .......................... 21

Grau de Pigmentao ........................................... 22

Disco ptico .......................................................... 22

Campo Visual ....................................................... 28

Tratamento Clnico ................................................ 30

Periodicidade dos Exames ................................... 34

Tratamento Cirrgico ............................................ 36

O glaucoma um grave problema de sade ocular. Apre-

senta incidncia e prevalncia altas em todo o mundo. Alguns

causa de cegueira irreversvel no mundo.

miolgicos em nosso pas, sabe-se que existem cerca de

ainda que, provavelmente, 720.000 so assintomticos, mui-

possvel para que sua qualidade de vida no seja comprometi-

da, ou mesmo, o que mais grave, para que no evoluam para

Considerando que o glaucoma tem maior prevalncia entre

populao brasileira tem aumentado, cremos que, em breve,

A cincia tem evoludo rapidamente nos ltimos anos, e o

Em 2001, a Sociedade Brasileira de Glaucoma (SBG) publi-

to. Essa publicao pioneira foi muitssimo importante para a

conduta em casos mdicos, para avaliaes jurdicas e para a

Naquela ocasio, vrios estudos multicntricos e avaliaes

por metanlise estavam em andamento. Hoje, os resultados

desses trabalhos acrescentam novas informaes. Como exem-

divulgao do Ocular Hypertension Treatment Study (OHTS).

H a necessidade de adequ-las s nossas realidades racial,

Todos os que figuram nesta publicao foram prestativos e

rar o II Consenso. A SBG reconhece o mrito deste trabalho e

senso, e a Pfizer viabilizou a realizao desse novo marco da

Esta publicao rene concordncias em torno de concei-

de glaucoma. No entanto, haver situaes em que a particu-

Esperamos que este trabalho da SBG venha a contribuir

Paulo Augusto de Arruda Mello

Coordenadores e Editores do Consenso

Dr. Carlos Akira Omi

Dr. talo Mundialino Marcon

Dr. Carmo Mandia Jnior Dr. Joo Antnio Prata Jnior

Dr. Maurcio Della Paolera Dr. Roberto Pedrosa Galvo

Dr. Paulo Afonso Batista

Dr. Sebastio Cronemberg

Dr. Remo Susanna Jnior

Mtodo de Estudo da PIO

Curva diria de presso

atingiram nveis avanados. Tal condio , em geral, resultante da falta de infor-

Figura 1 - Diagnstico de glaucoma.

GL PIO elevada PIO normal

CV alterado CV normal CV alterado

Disco ptico e Camada de Fibras Nervosas

Outros tonmetros de aplanao

Influncia da espessura e da curvatura da

A gonioscopia consiste no exame biomicroscpico da periferia da cmara ante-

Partindo da crnea e dirigindo-se, posteriormente, ris, identificam-se as se-

Figura 2 - Anatomia gonioscpica.

Imagem gentilmente cedida por Dr. Homero Gusmo de Almeida

Linha de Schwalbe: uma condensao de colgeno da membrana de