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FLORIANPOLIS
2013
EM SADE BUCAL
FLORIANPOLIS
2013
EM SADE BUCAL
Esta tese foi julgada adequada para a obteno do grau de Doutor em Odontologia, rea de
concentrao Sade Coletiva e aprovada na sua forma final pelo Programa de Ps-Graduao
BANCA EXAMINADORA
AGRADECIMENTOS
As idias so reminiscncias das geraes que nos precedem. Assim sendo, uma tese
acadmica que culmina nesse texto recebeu contribuies incontveis que, por justia aos
parceiros desta caminhadaou mesmo por tendncia de meu novo ofcio de pesquisador, tento
categorizar e registrar.
compreenderam, que o rduo mundo da pesquisa ainda acalenta sonhos, desafios pessoais e
crescimento individual.
gerar inquietao sobre temas de planejamento e avaliao em sade pblica foi um agradvel
aprendizado. Vivenciar a sua conduo dos acadmicos entre a sala de aula e a os espaos da
rede de ateno remetem ao sentido original do termo pedagogo, aquele que conduzia os
Mestres da tica e doutores da vida, meus pais, Vera e Luiz, inspirao e motivo de
tudo. Graas a vocs fui capaz de navegar longnquas guas abertas e retornar, o mesmo filho,
Meu peito reserva lugar especial para a Vanessa Athaide, brilhante como a luz do sol e
serena como a luz da lua, sempre iluminada. Meu devoto corao guarda os aucarados e
inventivos sobrinhos Nico, Mile e Isa, minhas irms Aline e Adriana e meus cunhados-irmos
Christian e Daniel. Agradeo e peo que entendam a minha odissia pessoal, que jamais
perdeu a razo de ser, pois tambm guardava o sentido de estar perto de casa.
Borges diria que Odisseu harto de prodigios, llor de amor al divisar suItaca verde y
humilde. Nietzsche via nas despedidas daquela viagem por mar a capacidade de abenoar a
vida mais do que apegar-se a ela. Entre poetas e filsofos, permito-me pensar o esforo de
produo dessa tese pela verso do cancioneiro popular que acredita que o importante em toda
democrtica) deste estar-com, desta partilha relacional que abre o comum. Tal como a
apresentao e depois esperar que ele tenha uma auto-animao espontnea, como se ele
fosse ganhar uma prtica de liberdade por decreto. preciso na materialidade de um lugar,
feitas corpo, olhar e gesto: preciso que nele algo convoque vinda, algo que se enuncie e
anuncie sem ordenar, uma visibilidade que no ofusque, um dizer e uma voz que
LISTA DE TABELAS
estudo de caso 89
LISTA DE ABREVIATURAS
Substitutivos
RESUMO
Sade passa pela superao das contradies que se evidenciam vinte anos aps a sua
valor de troca na produo de sade. Tal contexto se mostra incapaz de estabelecer relaes
transparecer elementos sobre o objeto estudado que uma anlise normativa de resultados no
trabalhadores e usurios.
ABSTRACT
The consolidation of a new model of health care under the Brazilian Unified
Health System passes by overcoming remaining contradictions twenty years from its
regulation. In the area of oral health, despite increased investments, improved oral health
status of the population and the expansion of the service network, recent analyzes of the
Health System demonstrate that the universality of access and integrality of attention are still
principles to be accomplished.
consensus. It is also a statement to be made within the Health System to integrate actions and
SUMRIO
APRESENTAO 14
CAPTULO I 16
1.1 Ateno integral sade bucal: avanos e desafios atuais gesto municipal 16
CAPTULO II 42
DESENVOLVIMENTO METODOLGICO 42
2.1 Justificativa 42
2.2 Objetivos 44
2.2.1 Geral 44
2.2.2 Especficos 44
2.3 Metodologia 45
CAPTULO III 79
REFERNCIAS 93
APNDICES 98
ANEXOS 124
APRESENTAO
avaliativas para as polticas pblicas de sade com o objetivo de debater a complexidade das
para a gesto municipal. Est estruturado nas trs partes apresentadas a seguir, que indicam o
desenvolvido com tcnicas participativas, luz do que prope uma avaliao de quinta
gerao. Com o apoio dos grupos de interesse, este modelo foi traduzido em indicadores que
gesto.
consenso, que entrelaa questes tericas das redes de ateno ao debate da gesto em sade,
seja capaz de estabelecer uma matriz avaliativa operacional aos gestores do mbito municipal.
Neste momento, tal aproximao conceitual permitiria o uso qualificado - sob uma viso
CAPTULO I
1.1 Ateno integral sade bucal: avanos e desafios atuais gesto municipal
pblicas de sade reordenadas pela Constituio Federal de 1988 e pela Lei Orgnica da
a ser, deste momento em diante, um desafio gesto em sade nas cidades brasileiras.
pelo municpio para sua organizao (BRASIL, 2004, p. 4). Mesmo exitoso em diversos
setores, no difcil elencar uma srie de novos e velhos dilemas que se impem na
Anlises recentes desta poltica apontam que intervenes em sade bucal - como
al. 2010) ou mesmo pela desvinculao entre as polticas de sade e polticas de educao,
Para Antunes e Narvai (2010), mesmo com o aumento dos recursos, importante
sobre as desigualdades nos indicadores de sade bucal, bem como so escassos os estudos
O desejo por integralidade e equidade na ateno sade, oriundo dos ideais da Reforma
servios de sade bucal, diramos, em outros termos, que o momento impe a reflexo sobre
al.(2004) como fatores que impuseram reformas aos sistemas de sade nos anos 80. No plano
estritamente tcnico. O poder dos profissionais era deslocado para o plano gerencial.
normativos eram danosas aos interesses pblicos. Como os servios deveriam estar voltados
2004, p. 712).
sade e realiza diferenciao quanto aos seus objetivos. Enquanto a pesquisa de avaliao
objetiva a produo de conhecimento a ser reconhecido como tal pela comunidade cientfica,
a avaliao para a deciso quer produzir respostas para as perguntas colocadas por aqueles
que vivenciam o objeto avaliado. J a avaliao para a gesto produz informao para o
algumas das condies que favoreceram a racionalizao das decises e das prticas. Neste
organizacionais.
preocupaes de gestores do setor pblico e privado, mas participam de forma ainda muito
incipiente e marginal nos processos de deciso. No setor pblico, pela atuao da sade
deve evitar sucumbir s presses poltico-administrativas. Sob este recorte, Furtado (2001)
prope o que seria uma avaliao construtivista. Para o trabalho do avaliador dentro do
interesse;
Sade (2007) a avaliao em sade justifica-se pelas situaes complexas e mltiplas com que
esta rea se depara. No que tange ao processo decisrio, a reflexo e a crtica devem estar
alimentadas por informaes adequadas, permitindo novos modos de operar. Este sentido da
avaliao explica a sua crescente priorizao nacional e internacional. Consta na Poltica que:
estabelecendo dois nveis de anlise para a organizao da ateno em sade bucal: Gesto da
normatizaes, os resultados indicaram que 40,9% dos CEO obtiveram desempenho bom e
2009, p. 265).
com Agentes Comunitrios de Sade (ACS), Frazo e Marques (2009) entrevistam ACS e
questes relativas aos eixos: Ciclos de vida e sade-doena bucal; Prticas e capacidades
exclusivo do processo do trabalho. Ainda assim, indicam a importncia que os ACS podem
ocupar na promoo da sade bucal por perceberem mudanas na dimenso cognitiva e nas
dois municpios catarinenses. Realizaram adequao para sade bucal do modelo de avaliao
e reabilitao.
Entre os resultados destaca-se, por exemplo, que 55% dos municpios receberam
Cear, entre 1999 e 2006. Foram comparados quatro binios com base em dimenses
descritas por Chaves e Vieira da Silva (2007). A coleta de dados ocorreu por meio de anlise
inadequadas. Foi observada tambm a evoluo destes quesitos ao longo dos binios. Os
especficos para a sade bucal como tambm registros incorretos nos SIA-
oposio a uma percepo fragmentada e pontual, tem aspectos formativos potenciais a serem
Para Fernandes da Silva (2011), no campo da sade, o conceito das redes advm
comunicao. O autor aponta para quatro componentes principais das redes integradas e
4. O sistema de governana.
1.5 ARTIGO I - A dimenso profissional na gesto das redes de cuidado: mobilizar saberes
Resumo
objetivos, fluxos e o debate sobre o papel de seus atores. Porm, na transio para um modelo
reviso elenca atribuies da dimenso operacional dentro do sistema e propostas tericas que
rede de ateno. Para que o sistema como um todo seja capaz de cumprir seus objetivos, a
Palavras-chave
Abstract
relationsand rolesof its actors. However, the transition toa decentralized and horizontal
worth emphasizingthe work management restructure and the formationfora new professional
subjectivity.
Key words
1.5.1 Introduo
percebida por seus usurios. Nesta interface entre arcabouo legal, processos de gesto e
gesto municipal, nos rgos de gesto do trabalho no SUS e nas instituies acadmicas para
1.5.2 Objetivos
suma, guiam esta anlise questionamentos sobre (i) a forma de participao e atuais
tericas que percebam as potencialidades inerentes aos servios. Foram revisados artigos
democratizao do acesso com a rede de ateno bsica, padecia com gargalos entre os nveis
de ateno no que diz respeito ao fluxo de informaes e dos usurios. Em superao aos
modelos anteriores, uma nova iconografia de sistema passa a ser proposta, discutindo as
atribuies de seus atores e as atribulaes dos usurios. Caberia ao sistema ofertar aos
imagens verticais, outrora smbolo de justia, sugeriam que [...] a pirmide, a despeito da
justeza dos princpios que representa, tem sido muito mais um desejo dos tcnicos e gerentes
do sistema, do que uma realidade com a qual a populao usuria possa contar.
integrao dos servios como garantia de acesso aos usurios e, consequentemente, maior
como um todo. Mas, no interior desta estrutura, qual a posio e quais so as atribuies do
profissional no centro do sistema, onde est a demanda por tica, competncia e vnculo. Este
inusitado, de atualizao do virtual, que escapa aos determinismos que esto presentes na
que o trabalhador opera o seu ncleo de saber, o que nos remete ao maior ou
vnculo profissional-paciente4.
consideradas.
capitais e das secretarias estaduais indicava que 60% dos respondentes no conheciam a
da formao profissional.
autoras reconhecem na questo dos recursos humanos em sade um dos principais desafios ao
questo da formao e qualificao dos profissionais para atuarem no mbito das equipes de
e poder os trabalhadores de sade [...] podem ser potentes dispositivos de mudanas dos
formao de profissionais crticos e reflexivos sobre a realidade, que saibam integrar saberes
em equipe est entre as mudanas necessrias para ampliar o cuidado, alinhando o individual
ao coletivo. Seu inerente elemento humano comporta a capacidade de agir, refletir, colocar-se
Uma poltica para a mudana deveria, necessariamente, ser capaz de ir alm das declaraes
vista por Carvalho e Ceccim11 como contrria ao esforo para aproximar o ensino superior das
graduao, ocorrida no incio dos anos 2000, marco para a formao em consonncia com as
tico poltica, sob influncia da micro poltica, at mesmo consideram que nas relaes
ensino-servio, a autora capta uma contradio importante que modula a subsequente relao
trabalho em sade revela a necessidade cada vez maior de um esforo coletivo e cotidiano dos
formao dos trabalhadores da rea coerente com o processo de fortalecimento do SUS. Alm
disso, necessrio que outros fatores como a priorizao da ateno primria, a nfase na
profissional, por sua vez, seriam incapazes de conferir coerncia entre estruturas e prticas
enquanto apartam o debate das questes polticas e ticas do saber tcnico-cientfico. Pensar
econmica e tcnica, no significa dizer que as relaes de trabalho tenham deixado de ser
educao, Santos14 percebe na dcada de 1970 uma demanda por pesquisas sobre o fenmeno
importncia do saber do trabalhador para que a produo se efetivasse. Esta vertente, que a
partir dos anos de 1990 direciona para as situaes de trabalho e para a expresso de uma
subjetividade transgressora, compreende que o ambiente de trabalho pode ser estudado para
alm da concepo de ambiente constrangido pelos ditames do capital. O trabalho pode ser
saberes.
De acordo com Ferretti15 o estudo das relaes entre trabalho e educao tem
historicamente realizado abordagens a partir de duas grandes matrizes. Uma delas, fortemente
formula para a educao problemas de natureza econmica, filosfica, social e tico poltica.
produo, o olhar lanado pela educao foi marcado pela dimenso tcnica. Mas o autor
aponta que uma viso mais completa e complexa da qualificao profissional por parte dos
saber do trabalhador e os processos em que est inserido em funo das [...] novas formas de
dinmicas devem ser submetidos a uma inteligncia Karica conforme Yves Schwartz16. Esta
percepo inalienvel ao homem em sua atividade lhe permite reaprender os processos reais e
complexos entre os coletivos humanos e a histria prvia em sua tentativa de imprio sobre o
seu meio. Nada mais distante desta capacidade do que o regime taylorista e sua obedincia
toda atividade de trabalho, ento, no levar em conta esta verdade nas prticas
conhecimento17.
realizada por Hegel e Marx no foi necessariamente equvoca, diz Charlot18, mas deixada sem
que vivemos. O educador aponta para outra percepo possvel: o trabalho enquanto processo
formativo, para onde devemos apontar ao pensar os problemas atualmente postos. Podemos
1.5.7 Consideraes: Uma agenda que se impe construo das redes de ateno
pirmide e real integrao das redes e aes de sade. No recorte empreendido, a anlise do
concepes de trabalho em seu valor de troca - enquanto capital humano ou recurso - esto
Tal preocupao deve constituir proposta de investigao pelos rgos executivos da gesto
desenvolvimento profissional.
Distintas incurses na micro poltica das redes de ateno fariam surgir outras
usurios no sistema de sade? Podemos antecipar que a anlise da experincia dos coletivos
de trabalho explicitaria a distncia entre suas reais potencialidades e os seus objetivos atuais.
Referncias do artigo I
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15. Ferretti CJ. Consideraes sobre a apropriao das noes de qualificao profissional
pelos estudos a respeito das relaes entre educao e trabalho. Educsoc 2004; 25(87) 401-
22.
CAPTULO II
DESENVOLVIMENTO METODOLGICO
2.1 Justificativa
descentralizao das aes de monitoramento e avaliao da ateno bsica por meio dos
Nos anos de 2008 e 2009 foi aplicada metodologia para avaliao da gesto e
de indicadores para os diferentes portes municipais e para uma deficincia de dados em sade
bucal nos sistemas de informao disponveis. O presente estudo constituiu-se a partir destas
constataes.
especfica. Surge ento a proposta de uma avaliao que congregue os principais grupos de
lgica de rede, na tica preconizada por Ceclio (2009). Esta proposta realiza a compreenso
avaliaes de resultados.
1
Nesta concepo filosfica reivindicatria-participatria, a investigao da pesquisa est interligada a uma
agenda poltica. Significa tambm que os participantes ajudam no planejamento das questes, na
Z^t>>
2.2 Objetivo
2.2.1 Geral
Desenvolver modelo de avaliao para gesto das redes integradas de sade bucal
2.2.2 Especficos
brasileiras contemporneas;
pas.
2.3 Metodologia
e inclusivo das diferentes construes dos grupos de interesse (FURTADO, 2001). Por sua
vez, a avaliao para a gesto diz respeito produo de informaes para o aprimoramento
(NOVAES, 2000).
2000, as relaes entre os nveis de gesto sofreram sensvel redirecionamento pelo Pacto
para a Sade de 2006. Os Pactos pela Vida e de Gesto, documentos que representam uma
nova relao entre os entes federados, propem a superao da normatizao das aes pelo
avaliao para cada dimenso correlacionam a dinmica destes espaos proposta de Ceclio
(2009) de superao da verticalidade dos nveis de ateno sade. Desta forma o desenho da
avaliao no corresponde hierarquizao dos trs nveis de ateno, mas, concepo que
reviso clssica intencional dos ltimos vinte anos em publicaes nacionais como indica o
quadro 1:
Documentos institucionais.
Poltica de Sade
Gesto em sade
Programas / Programao
Sistemas de informao
Sade Bucal
sade bucal entre as experincias brasileiras. A busca por termos internacionais no foi
Objetivos
Passo metodolgico Atores envolvidos Ferramentas
Produtos
Delinear as dimenses
da rede de ateno em
Pesquisadores e sade bucal com vistas
Construo Pesquisa documental avaliao
Especialistas em Avaliao
Modelo terico-lgico
Modelo
preliminar
terico-
lgico Aprimorar o modelo e
estabelecer critrios de
Especialistas na rea de
seleo de indicadores
Validao avaliao ou gesto em Comit de especialistas
sade bucal Modelo terico-lgico
validado
Definir indicadores,
medidas e parmetros
Tcnicos, gestores, para cada dimenso
Construo da Matriz
profissionais e Comit de especialistas avaliada
avaliativa
especialistas
Lista e rationale de
indicadores
Comit de especialistas em avaliao
Analisar
comportamento da
Gestores, coordenadores matriz na realidade
Aplicao emprica em Entrevistas, municipal
de sade bucal,
municpio de grande porte questionrios e Sistemas
trabalhadores e usurios Avaliao da gesto da
populacional de Informao em Sade
(conselheiros de sade). rede integrada de
ateno em sade
bucal
Elementos que se colocados de forma imprecisa podem originar distintas compreenses entre
ZZ Z/E >s^
W
^ E
avaliao tendo por base o modelo terico-lgico preliminar. Para tanto, sero aceitas novas
K
K
Desenvolvimento Amostra
metodolgico em intencional de Gesto da SB e Satisfatrio ou
6
5 sade bucal e teste 22 municpios Provimento da SB. insatisfatrio.
de aplicabilidade catarinenses
Adequao da
gesto da Ateno Mesmas dimenses Adequao/inadequao ao
Municpio de
Bsica em sade propostas por Chaves modelo e tendncias de
Fortaleza,
6 bucal municipal ao e Vieira da Silva, aumento ou reduo desta
Cear.
modelo de 2007. adequao nas dimenses.
reorientao atual
exemplares no Estado da Bahia. Snia Cristina Lima Chaves e Lgia Maria Vieira-da-Silva,
2007;
1999 e 2006. Caroline Ferreira Martins Lessa e Mario Vianna Vettore, 2010.
/
K
Brasil. Diretrizes da PNSB, Apresenta as diretrizes do Ministrio da Sade para a organizao da ateno
Brasil. Pactos pela Vida e de do atual processo de habilitao pela adeso solidria aos Termos de
do processo de Descentralizao.
Brasil. Portaria n 4.279, de 30 Estabelece diretrizes para a organizao da Rede de Ateno Sade no
de Dezembro de 2010 mbito do Sistema nico de Sade (SUS).
planejamento e avaliao em sade bucal. Foram contactados dez pesquisadores dos quais
oito aceitaram o convite por correio eletrnico. A participao destes foi presencial em comit
que definiu redao final dos rationales de cada dimenso e subdimenso do modelo de gesto
lgica causal de uma interveno em sua parte e no todo. Respondem tambm quanto ao
indicadores que atendam aos critrios propostos por Alves et al., 2010 (p. 100):
mesma metodologia:
A partir deste produto, foi aplicado o Modelo de Avaliao das Redes Integradas
Porto Alegre - RS. A aplicao foi condicionada ao aceite formal da Secretaria Municipal de
Sade sob forma de declarao da instituio onde foi realizada a coleta de dados (Anexo C).
procedimentos de coleta e anlise dos dados foram custeados pela bolsa e pelo pesquisador.
2.4 ARTIGO II - Redes integradas em sade bucal: desenvolvimento de modelo terico com
vistas avaliao
Resumo
das aes em sade bucal. Este contexto estabelece novos desafios gesto no mbito
municipal, por definir o cuidado como produto de uma rede integrada em que os atores
pactuam suas atribuies em protocolos e fluxos fundamentais. Cabe debater qual modelo
melhor representaria a constituio destas redes e como avaliar a integrao entre aes e
servios. Este artigo prope uma base conceitual ao arranjo das redes integradas com vistas
gesto do cuidado. Para tanto, foram revisados documentos institucionais e pesquisas que
elencam as atribuies das redes de ateno a partir de suas atividades. Com base em modelo
buscando uma viso sistmica para a ateno em sade bucal. Este trabalho pretende
Sade Bucal.
Abstract
decentralization of oral health care. This context sets new challenges to the management at the
municipal level while defining attention as a product of an integrated network in which actors
negotiate their assignments based on protocols and fundamental flows. It is worth discussing,
however, which model best represents the establishment of these networks and how to set a
value judgment on the integration between programs and services. A review proposes a
conceptual arrangement to define, from its activities, the dimensions within networks. An
exclusive theoretical model is proposed in pursuit of unity and interdependence of their main
systemic view of oral health care. This paper aims to institutionalize evaluation as a tool to
Health.
organizao. Anlises recentes desta poltica apontam que intervenes em sade bucal -
sade bucal em todo territrio nacional. A ateno mdia complexidade ampliou o rol e a
sobre as desigualdades nos indicadores de sade bucal, bem como so escassos os estudos
nveis de ateno requerem uma rede de ateno bsica articulada com toda a rede de
servios como parte indissocivel dessa. Os Pactos pela Vida e de Gesto inauguram a
proposta de superao da normatizao das aes pelo estabelecimento pactuado de uma rede
descentralizada de servios6.
gesto no mbito municipal. Pensar o cuidado enquanto produto de uma rede integrada exige
que atores pactuem e transpaream suas atribuies e fluxos fundamentais. Cabe debater,
todavia, que modelo melhor representaria a superao da segmentao entre aes e servios
desafios micro8.
de ateno, por ora incomunicveis entre si. As redes de ateno, organizando-se de forma
tem sido o recorte por nveis de ateno, programas especficos, ou mesmo linhas de cuidado.
identificar elementos que remetem aos nveis estratgicos, tticos e operacionais de gesto.
sade bucal na ESF no representou avano efetivo. De fato, os municpios que mais
avanaram nesta implantao foram aqueles com melhores condies de vida da populao e,
provavelmente, com polticas pblicas na rea da sade mais bem estruturadas. Pode ser
dentista enquanto sujeito exclusivo do processo do trabalho. Por serem atores das mudanas
Ainda que as relaes entre tais componentes no tenham sido descritas em modelo prvio, a
captao da realidade que fornecem apoio para a tomada de deciso gesto16. Mas a
pelos municpios16.
Nas duas ltima dcada, propostas como a de uma avaliao construtivista no SUS18 ou a
avaliaes.
processo de deciso permitindo que estas beneficiem, com equidade, o maior nmero de
indivduos. A avaliao pode ser considerada como rea de aplicao, abarcando uma
agregadora para programas intersetoriais e potencial suporte aos stakeholders [decisores] nas
dos atributos bsicos (consideradas aqui como subdimenses do objeto), fluxos e pontos da
rede em sade bucal; (iii) Desenho do modelo terico-lgico e (iv) Validao em comit de
ateno municipal.
cuidado de forma a contextualizar a expanso dos servios sob a temtica das redes. Na
sade. Subsequentemente, o modelo terico preliminar foi utilizado por especialistas para a
A e B).
partes envolvidas. Desta forma, para reconstruir o objeto a ser avaliado, so usadas estratgias
sequncias causais que ligam meios e fins em um modelo plausvel23. Ao propor modelo de
rede integrada em sade bucal, este estudo desenvolve instrumento de captao e interveno
componentes propostos por Fernandes da Silva25, quais sejam: (i) os espaos territoriais e suas
respectivas populaes com necessidades e demandas por aes e servios de sade; (ii) os
objetivos; (iii) a logstica que orienta e controla o acesso e o fluxo dos usurios; e (iv) o
perspectiva oferecer condies mais adequadas para a integralidade, reduzindo custos a partir
A gesto das aes e servios de sade bucal foi avaliada sob trs dimenses. A
dimenso poltico sistmica (PS) tem por objetivo precpuo a garantia de um sistema de
informao. Por ltimo, a gesto do microespao de trabalho e poder, envolta pela relao
para cada dimenso e subdimenso da Rede Integrada de Sade Bucal, sob critrios de: (i)
servios de naturezas distintas ou similares31). O produto final desta rede integrada, no pleno
em sade bucal aos usurios de determinado territrio e em dado contexto (Figura 1).
construir indicadores especficos e sensveis para cada uma das subdimenses. O encontro de
Esta dimenso tem como atributos a garantia de unicidade em torno dos princpios
atributos so viabilizados pela articulao poltica, com vistas ao controle social do sistema,
interdependncia entre os atores envolvidos nas definies estratgicas para a rede 25.
servios prestados com a elaborao de projetos, programao das aes e definio de metas
em consonncia com o Plano Municipal de Sade. A atuao deste componente da rede est
diretamente ligada aos aspectos de estrutura fsica, tecnolgica e arcabouo normativo que
do suporte aos servios de sade bucal. A coerncia entre as definies polticas e as aes
da rede depende dessa dimenso enquanto sistema logstico que orienta e controla o acesso
competncia com que opera o seu ncleo de saber e a capacidade de criao de um bom
rede, devidamente caracterizados quanto s suas funes e objetivos onde ocorre o encontro
profissional usurio25.
oportunos.
sade bucal. A Rede Integrada de Sade Bucal, sem desconsiderar a singularidade de cada
experincia municipal, carece de modelo que defina caminhos ao cuidado integral alinhados
bucal.
Na anlise das redes de ateno sade, seus componentes devem ser descritos
instrumento de reflexo sobre seus mecanismos internos. Tal avaliao formativa pensada
integralidade em sade.
mudana dos processos internos podem representar uma complexidade maior do que a
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CAPTULO III
apresentados e discutidos no recorte de cada dimenso para posterior sntese e juzo de valor
sustentabilidade.
Municipal de Sade (CMS) parte do debate sobre a existncia de aprovao prvia das
Municipal de Sade ainda que o CMS compreenda a Ateno Bsica como atribuio
nem sempre se efetivam como, por exemplo, na definio do escopo de servios implantados
do Sistema nico de Sade. Apesar destas ressalvas o grupo de entrevistados concordou que
controle social do sistema. Acerca desta premissa o entrevistado II salienta que O CMS foi
CMS com a Assessoria de Planejamento. Esta ltima articula com reas Tcnicas de forma a
momentos em que o cobertor era ainda mais curto as gerncias realocavam dentistas, no
funcionamento na falta eventual de profissionais. Ainda que esta articulao deva ser mais
bem afinada, est em construo a cada dia. Temas especficos como a destinao de verba
consensual. Uma sntese acerca do formato atual de construo das polticas em sade bucal
realizada pelo entrevistado II: No existe negao por parte da SMS para articulao e
Sade, afirma que todo processamento relativo ao faturamento est disponvel em relatrios
pblicos em site ministerial e ainda em bancos passveis de busca pelos dispositivos Tabnet
ou Tabwin.
expressa que o financiamento para a ateno em sade bucal busca acompanhar a ampliao
bucal passou a 32,61% em janeiro de 2013. Dados do SIA - SUS e da Agncia Nacional de
Sade Suplementar (ANS) do conta de que em 2012 foi ofertado 0,1 procedimento
especializado para cada usurio SUS dependente. Estas informaes do conta de uma rede
objetivo e criar condies para que esta seja concretizada, 64% das metas previstas na ltima
programao anual de sade bucal foram alcanadas entre 2011 e 2012. A definio
macropoltica por expanso dos servios de sade bucal obteve impacto sistmico limitado na
realidade estudada rumo misso de integralidade da ateno. Pode ser considerado que neste
percurso o controle social do sistema deve assumir papel deliberativo e fiscalizador mais
preponderante.
Materiais, ao final de 2012, 53,4% dos produtos odontolgicos da lista de compras possuam
comits dos profissionais especialistas da rede, mas estes guias sobre o fluxo de pacientes
entre servios e nveis de ateno no foram institudos. Para o entrevistado IV, que participa
contrarreferncias.
servios devem ser aprimorados com relao s tecnologias para dar conta das condies
demanda de cada territrio, superando o modelo que opera a partir de sua prpria oferta. Dez
abordado entre estas atividades. o que referem dois entrevistados (VIII e IX) da rea
das atividades de educao permanente. Iniciamos discusses com as equipes de sade bucal
epidemiolgicos locais.
indivduos aos teores adequados de flor nas guas de abastecimento. O entrevistado III,
relatrios semestrais ou anuais. Nos ltimos anos no temos enviado os relatrios para as
unidades bsicas uma vez que os teores de flor nas guas de abastecimento se mantm
estveis e dentro de patamares adequados. Ainda assim, estes dados esto disponveis em
pgina eletrnica da secretaria com o relatrio de quinze anos dos teores de flor nas guas de
abastecimento no municpio.
Secretaria Municipal de Sade registra o nmero de trinta e nove unidades com sistema
dos usurios devem estar disponveis entre os pontos de ateno. Para tanto, o modelo de
bucal.
dados passa necessariamente pela gesto no micro espao de trabalho e poder. Neste quesito,
trs gerncias identificaram quinze unidades com o registro odontolgico junto ao pronturio
todo servio, a busca por informaes sobre a sade sistmica pode ocorrer com a solicitao
do pronturio de sade pela equipe de sade bucal, mas tal desagregao demonstra que as
equipe de sade.
por meio da alimentao adequada dos sistemas de informao. Foi identificada uma
compatibilidade entre o registro dos diferentes sistemas de informao ou, em outros termos,
prticas e do bom vnculo entre equipe de sade e pacientes. A cobertura de 77% das
gestantes cadastradas pelas ESF com 1as consultas odontolgicas programticas indica que
mesmo este grupo prioritrio no tem acesso universal. Outro indicador importante sugere que
conclui o tratamento de acordo com dados do SIAB. No universo de alunos com necessidade
clnica, identificadas pelo Programa Sade na Escola, apenas 17,71% concluram o tratamento
odontolgico em 2012.
so responsveis por garantir que encaminhamentos para outros nveis de ateno sejam
existe adequada orientao matricial, acrescentando: Considero que uma prtica que
est relacionada s falhas diagnsticas. O entrevistado VII complementa que [os pacientes
servios bsicos. Para o representante do conselho (entrevistado II) nem todos conselhos
cuidado clnico, valorizando o trabalhador auxiliar e tcnico. Esta ltima categoria ampliou
prestao de contas pelos sistemas de informao ocorre de forma adequada ainda que os
registros acerca do usurio tenham um fluxo limitado entre os ncleos de saber da equipe. A
necessidade de maior vinculao dos usurios pelos servios bsicos em sua atribuio de
individual.
procedimentos pode ser apontado como mrito do trabalho e do coletivo de atores envolvido
Este percurso foi possvel por refutar a dicotomia entre gesto e trabalho enquanto
com base neste equilbrio que o desenvolvimento metodolgico analisou o objeto e lanou as
bases para a matriz avaliativa. A primeira etapa pode ser compreendida como contribuio
maior da tese no sentido acadmico, a segunda, o retorno esperado tomada de deciso para a
estudo de caso
impostos pela realidade do campo na aplicao emprica, a despeito do que seria esperado de
metodologias mais duras. luz dos rationales estabelecidos pelos especialistas, a soluo da
escala Lickert enquanto facilitadora ao juzo de valor pelos entrevistados surgiu na etapa
de contas.
municipais no foi verificado na experincia. Esta prtica uma constante e est capilarizada
como avaliar e para que avaliar. A anlise emprica do trabalhador sobre os processos
de quinta gerao se aproxima deste processo sensvel ao meio e inclusivo das diferentes
construes dos grupos de interesse, como preconiza Furtado (2001). O caminho trilhado de
uma avaliao processual, guiada teoricamente, lana luzes sobre o objeto estudado que uma
implicaes geradas pela pesquisa so de difcil aferio, cabendo para tanto delineamento
das formas ideais em debate com a experincia e, principalmente, suas implicaes polticas
discusso lanada sobre posies e relaes dos pontos de uma rede e o desafio da integrao
sade dos usurios. A anlise conjuntural empreendida acabou por transcender este debate,
pactuaes e, portanto, nos produtos da rede de ateno. Ambas, cidades e redes crescem
REFERNCIAS
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APNDICES
APNDICE A - Captulo de Livro. Elementos para a integrao das redes de ateno: Relato
Resumo
conceitual se torna igualmente premente para que a gesto dos servios de sade supere o
Relatrio Dawson, em 1920, e o momento poltico que permitiria sua adaptao ao sistema de
sade ingls (KUSCHNIR e CHORNY, 2010). Tanto quanto ocorreu naquele contexto, a sua
concretizao na realidade brasileira tambm est aberta a uma srie de desafios que
trabalhador no poderia ser diferente: esperada a mudana na realidade em que esta rede se
caracterstica tambm da realidade contempornea, posta ento diante da gesto (em seu
sentido mais amplo) de forma que a rede de ateno alcance seus objetivos fundamentais.
Figura 3: Rede Integrada de Ateno Sade Bucal segundo Coordenao Nacional de Sade
Bucal
Figura 2 Figura 3
para o colegiado gestor em sade bucal utilizado para problematizar aspectos esperados da
rede de sade bucal. apresentado diagrama para a dimenso tcnico organizacional da rede
particularidades na dinmica das relaes sociais. Uma das marcas deste habitat da multido
o processo por meio do qual o morador [...] se aliena do espao [...] (CARVALHO, 2010,
p. 41) seja nas ruas numeradas da periferia ou nas avenidas das megalpoles. Sua ilimitada
expanso faz com que a fora e os propsitos da cidade declinem, junto com a possibilidade
de que seus objetivos sejam realizados. Para o autor, a cidade no cenrio contemporneo
apresentada por suas instituies. O desenvolvimento das instituies sociais modernas e sua
difuso em escala mundial criaram oportunidades bem maiores para os seres humanos
gozarem de uma existncia segura e gratificante [...] (GUIDDENS, 2010, p. 16), entretanto,
estas mesmas instituies geram riscos vida humana, s suas relaes sociais e ao ambiente
em que vivemos.
sade deveriam ser (re) pensadas. o que indica a anlise das prticas de sade pblica
realizada por Potvinet al. (2005), que procuram um percurso para que os programas superem
sua reduo a uma sequncia hierrquica de procedimentos prescritos. Passa a ser prerrogativa
dos programas a confluncia de vrios saberes de forma a iluminar determinado tema. Nesta
um suporte que estimule a reflexo sistemtica das prticas envolvidas nos programas de
mudana social. Para tanto, precisamos ir alm dos parmetros estabelecidos pelo discurso
despropsito, ou, por outro lado, integrao sob uma viso sistmica (definida
polticas e programas, ainda assim, necessrio apontar os caminhos e aes possveis diante
dos problemas de sade. As redes, assim como as cidades, devem estabelecer imagens-
Municipal de Sade de Porto Alegre permitiu a localizao terica das dimenses de uma
rationale definido em comit, tal componente da rede prov solues tcnicas e regulamenta
padres de qualidade aos servios prestados com a elaborao de projetos, programao das
deste componente da rede est diretamente ligada aos aspectos de estrutura fsica,
(ii) Responsividade de suporte tcnico. O nvel ttico da gesto deve dar suporte
organizar o provimento dos servios de sade bucal de forma sensvel demanda de cada
territrio, superando o modelo que opera a partir de sua prpria oferta. O adequado
distrito sanitrio.
integrao entre servios com distintos nveis de complexidade crucial para que o usurio
responder pela agilidade da troca de informaes e o tempo de espera para que a integralidade
seja alcanada e para que os agravos no sejam magnificados em todo territrio e para todos
Substitutivos (CGAPSES), realiza o suporte rede por meio das reas Tcnicas, entre elas, a
(PNAB); Poltica Nacional de Sade Bucal (PNSB); Poltica Municipal de Sade e metas
de que a rede de cuidado em sade bucal tenha por princpios a transparncia e co-
bucal busca a interlocuo com as diversas regies da cidade por meio das reunies
Dentistas Distritais;
sade bucal. Nesta definio foi pactuado estatuto interno, misso e modelo organizacional
tem registrado em estatuto prprio o objetivo de: Deliberar sobre aspectos estratgicos,
Um novo modelo de gesto, fundado pela integrao dos atores e prticas, tem
integralidade da ateno. Entre os elementos elencados, cabe ressaltar os valores da rede que
entre as dimenses da rede e superar a dicotomia entre planejamento e execuo das tarefas.
deste anseio.
incessante por resultados, sem reformulao radical dos processos e estruturas do sistema
vigente.
fragmentadores.
esforos de construo cair por terra. Uma vez fragmentadas, no atingem seus propsitos de
direito sade e vida dos seus usurios-cidados. Sem objetivos claros, expandem, vibram,
permanente movimento, cai em torpor. Torna-se frgil como o vidro, mas tambm
Potvin, L. et al. Integrating Social Theory Into Public Health Practice. Am J Public
desafios do Sistema nico de Sade (Brasil) Cinc sade coletiva 2011; 16 (6): 2753-762.
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Antunes JLF, Narvai PC. Polticas de sade bucal no Brasil e seu impacto sobre as
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Lickert
UFSC CCS PPGO Pesquisadores: Doutorando Alex Elias Lamas; Orientadores: Dra. Maria
O nvel estratgico de gesto deve garantir a relao pblico-privada coerente com polticas
pblicas. O provimento dos servios de sade bucal pelo Sistema nico de Sade deve ser
o crescente repasse financeiro direto ou iseno fiscal aos servios privados ou filantrpicos
Sobre a afirmao:
Comentrio do entrevistado
planos plurianuais, desenho, valores e misso para a rede como um todo. A capacidade de
expressar consensos em planos, programaes e metas pode ser medida pelo processo das
misso da rede.
Sobre a afirmao:
Sobre a afirmao:
Existe articulao prvia junto ao conselho que expressa a capacidade de dilogo da gesto
Quantitativo:
UFSC CCS PPGO Pesquisadores: Doutorando Alex Elias Lamas; Orientadores: Dra. Maria
O nvel estratgico de gesto deve garantir a relao pblico-privada coerente com polticas
pblicas. O provimento dos servios de sade bucal pelo Sistema nico de Sade deve ser
o crescente repasse financeiro direto ou iseno fiscal aos servios privados ou filantrpicos
Sobre a afirmao:
O nvel ttico da gesto deve garantir que os objetivos dos nveis de ateno estejam
alinhados para a integralidade do cuidado. A integrao entre servios com distintos nveis de
complexidade crucial para que o usurio receba a tecnologia certa no momento adequado. O
sistema logstico e de apoio deve responder pela agilidade da troca de informaes e o tempo
de espera para que a integralidade seja alcanada e para que os agravos no sejam
integrao do sistema.
Sobre a afirmao:
informaes de sade.
Pesquisadores: Doutorando Alex Elias Lamas; Orientadores: Dra. Maria Cristina Marino
O nvel ttico da gesto deve dar suporte s equipes locais no enfrentamento dos problemas
acesso deve ser capaz de organizar o provimento dos servios de sade bucal de forma
sensvel demanda de cada territrio, superando o modelo que opera a partir de sua prpria
Sobre a afirmao:
bsicas.
Sobre a afirmao:
de abastecimentos:
Pesquisadores: Doutorando Alex Elias Lamas; Orientadores: Dra. Maria Cristina Marino
Sobre a afirmao:
de insumos odontolgicos.
Sobre a afirmao:
O nvel ttico da gesto deve dar suporte s equipes locais no enfrentamento dos problemas
acesso deve ser capaz de organizar o provimento dos servios de sade bucal de forma
sensvel demanda de cada territrio, superando o modelo que opera a partir de sua prpria
Sobre a afirmao:
Pesquisadores: Doutorando Alex Elias Lamas; Orientadores: Dra. Maria Cristina Marino
adequada para resoluo das situaes clnicas detectadas, com conhecimento atualizado e
oportuno. A dimenso operacional deve utilizar protocolos ou evidncias cientficas, pois esta
Sobre a afirmao:
Para tanto, sero enviados formulrios eletrnicos em trs rodadas aos gestores,
trabalhadores, tcnicos, usurios e especialistas para a construo, validao e
aplicao do modelo, utilizando-se de tcnicas de consenso, no segundo semestre de
2012. Esta metodologia elenca as atribuies mais importantes entre os atores da
rede de sade bucal municipal para elaborao de indicadores de avaliao
especficos.
Para qualquer dvida antes ou durante a pesquisa contatar o Doutorando Alex Elias
Lamas pelo telefone (51) 82834144 ou por e-mail: alex.lamas@sms.prefpoa.com.br.
[Comit de tica em Pesquisa SMS POA: (51) 32895517 ou por e-mail:
cep_sms@hotmail.com].
Eu,____________________________________, RG (___________________);
compreendi a proposta e pretendo participar da pesquisa.
_________________________. ___/___/___/
Assinatura e data.
ANEXOS