DECLARAO DE UNIO ESTVEL

NOME

NACIONALIDADE PROFISSO CPF

IDENTIDADE - RG CTPS SRIE N

ENDEREO

BAIRRO CIDADE CEP UF

O(A) acima identificado(a), ciente do previsto nos artigos 171 e 299 do Cdigo Penal Brasileiro, DECLARA para
fins de prestao de assistncia mdica-hospitalar Unimed-Rio, de acordo com o pargrafo 3, do artigo 226,
da Constituio Federal e da Lei n 9278, de 10 de maio de 1996, que mantm unio estvel com a(o) abaixo
indicada(o):

NOME

NACIONALIDADE PROFISSO CPF

IDENTIDADE - RG CTPS SRIE N

ENDEREO

BAIRRO CIDADE CEP UF

Essa declarao dever ser autenticada em cartrio pelo declarante.

, de de .

Assinatura