DECLARAO DE CAPACITAO E AUTORIZAO PROFISSIONAL

Item 10.8.3 Alnea A e B NR 10

O profissional habilitado e autorizado ???, portador do CPF ???, registrado a servio e com
anuncia da empresa ???, estabelecida na cidade de ???, Rua ???, n ???, Bairro ???, inscrita
no CNPJ sob o nmero ??? , neste ato representada por seu representante legal que assina a
presente, declara xxxxxxxxxxxxxx, pessoa jurdica estabelecida na xxxxxxxxxxxxxxxxxx, que
CAPACITA e AUTORIZA (de acordo com o item 10.8.3, alnea a e b da norma regulamentadora
n 10 que diz: considerado trabalhador capacitado aquele que atende as seguintes condies,
simultaneamente:

a) Receba capacitao sob orientao e responsabilidade de profissional habilitado e

autorizado;
b) Trabalhe sob a responsabilidade de profissional habilitado e autorizado

o Sr. ???, portador do CFP ??? e da CTPS n ??? Srie ???, a desempenhar a funo de ??? para
as obras do projeto ???
Essa declarao capacita e autoriza o Sr. ??? a desempenhar as seguintes atividades:
???
???

Empresa e profissional habilitado e autorizado declaram ainda que assumem integral

responsabilidade pelas informaes aqui prestadas.

Cidade, domingo, 12 de novembro de 2017

__________________________
Diretor responsvel pela empresa
CPF
Ttulo

____________________________
Profissional Habilitado
Ttulo
CREA

_____________________________
Empregado Capacitado e Autorizado
Funo
CPF