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FICHA DE ANAMNESE CAPILAR
Nome do Cliente:
Endereo:
Telefone: CEP:
Data de Nascimento: / / Indicado por:
1. Alimentao
( ) FRUTAS ( ) LEGUMES ( ) VERDURAS
DIARIAMENTE
2. Quantos copos de lquido ingere por dia?_____________

3. Problemas de Sade
( ) Corao ( ) Diabetes discompensada ( ) Cncer ( ) Alergia ( ) Marca-passo

( ) Presso alta discompensada ( ) Neurolgicos ( ) Cirurgia nos ltimos seis meses

( ) Stress ( ) Ginecolgico grave ( ) Tireide ( ) Renal Grave ( )Outros

4. Cabelo
a) Qumica nos ltimos seis meses? ( ) f) Psorase? ( )
b) Queda acima de 80 fios dirios? ( ) g) Feridas? ( )
c) Caspa seca ou mida? ( ) h) Triconicose? ( )
d) Seborria? ( ) I) Pediculose? ( )
e) Toma muito Sol? ( ) J) Tricoptilose? ( )

5. Tratamento indicado pelo Terapeuta Capilar e N de aplicaes.

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6. Aspecto do cabelo e couro cabeludo.

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7. Manuteno indicada pelo Terapeuta Capilar.

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Termo de Responsabilidade
As declaraes acima so expresses da verdade, no cabendo ao terapeuta a responsabilidade por fatos
omitidos ou falsos.

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Assinatura reconhecida do cliente
Data:______/______/_______
________________________________________________
Terapeuta responsvel

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