135

ASSOCIAO ENTRE DISFAGIA E O TOPODIAGNSTICO DA LESO

ENCEFLICA PS-ACIDENTE VASCULAR ENCEFLICO
Association between dysphagia and topodiagnosis of the encephalic
lesion post stroke
Ana Elisa Ribeiro Bassi (1), Edson Ibrahim Mitre (2), Magali Aparecida Orate Menezes da Silva (3),
Marta Alves da Silva Arroyo (4), Mrcio Coimbra Pereira (5)

RESUMO
Objetivo: analisar a associao entre os achados da avaliao da deglutio e o topodiagnstico
da leso enceflica ps-acidente vascular enceflico. Mtodos: foram revisados os pronturios de
25 pacientes adultos que, aps a ocorrncia de AVE, foram submetidos a avaliaes neurolgicas
e videofluoroscpica da deglutio. Resultados: todos os pacientes apresentaram mais de uma
alterao de deglutio. A alterao mais freqente foi atraso no reflexo de deglutio, seguida de
resduos em recessos farngeos. Concluses: resduos em recessos farngeos e aspirao foram
encontrados com menor freqncia em indivduos que apresentaram AVE cortical e, com maior
freqncia em indivduos que apresentaram AVE de tronco enceflico. Ausncia do reflexo de
deglutio foi encontrada apenas em AVE de tronco enceflico. No foram encontradas associaes
significativas entre o hemisfrio cerebral lesado e alteraes de deglutio. Pacientes que sofreram
o primeiro AVE e aqueles que tiveram histria de AVE prvio no apresentaram diferenas
significativas quanto s alteraes de deglutio analisadas.

DESCRITORES: Acidente cerebrovascular; Transtornos de deglutio; Deglutio; Tronco

enceflico; Crtex cerebral

INTRODUO faringe, laringe e esfago. Caracteriza-se por uma

A deglutio um processo complexo,
envolvendo estruturas relacionadas cavidade oral,
(1)
Fonoaudiloga, Especializanda em Motricidade Oral,
Fonoaudiloga em clnica particular
(2)
Mdico, Doutor em Medicina (rea de concentrao
em Otorrinolaringologia) pela Faculdade de Cincias
Mdicas da Santa Casa de So Paulo, Mdico
Voluntrio do Departamento de Otorrinolaringologia da
Santa Casa de So Paulo.
(3)
Fonoaudiloga, Mestranda em Educao Mdica pela
Faculdade de Medicina de So Jos do Rio Preto,
Chefe do Servio de Fonoaudiologia da Faculdade de
Medicina de So Jos do Rio Preto
(4)
Fonoaudiloga, Mestranda em Educao Mdica pela
Faculdade de Medicina de So Jos do Rio Preto,
Subchefe do servio de Fonoaudiologia da Faculdade
de Medicina de So Jos do Rio Preto
(5)
Mdico, Doutorando em Otorrinolaringologia pela
Faculdade de Medicina de So Jos do Rio Preto,
Chefe do Departamento de Otorrinolaringologia e
Cirurgia de Cabea e Pescoo da Faculdade de
Medicina de So Jos do Rio Preto
sucesso de fenmenos coordenados e inter-
relacionados, submetidos a um controle neural que
permite a conduo do contedo oral at o
estmago.
A funo primordial da deglutio permitir uma
adequada nutrio e hidratao ao indivduo as-
pectos indispensveis manuteno da vida. No
entanto, esse processo s ocorrer de maneira se-
gura e eficaz se houver uma integridade do sistema
nervoso central e das estruturas envolvidas com a
deglutio, o que inclui sensibilidade preservada e
vias motoras ntegras, de maneira que seja garanti-
da a chegada do contedo oral at o estmago com
proteo de vias areas 1,2.
Participam do controle neural central da
deglutio o crtex cerebral e o tronco enceflico.
O controle do processo de deglutio no tronco
enceflico feito pelo chamado centro da deglutio,
localizado na formao reticular bulbar 3,4. Os
neurnios localizados no centro da deglutio po-
dem ser divididos em dois grupos:
- grupo de neurnios localizados na regio
dorsal do bulbo, situados no ncleo do trato solit-
rio, alm de interneurnios vizinhos;

Rev CEFAC, So Paulo, v.6, n.2, 135-42, abr-jun, 2004

136 Bassi AER, Mitre EI, Silva MAOM, Arroyo MAS, Pereira MC
- grupo de neurnios localizados na regio ven-
tral do bulbo, situados no ncleo ambguo, rea ven-
tral subambigual e interneurnios subjacentes.
Fibras nervosas aferentes so encarregadas de
trazerem as informaes provenientes da cavidade
oral, faringe, laringe e esfago, por meio dos axnios
sensoriais do nervo glossofarngeo, vago
(especialmente ramo larngeo superior), facial e
trigmeo e conduz-los at o ncleo do trato solitrio.
Os neurnios localizados no ncleo do trato
solitrio desempenham um papel de direo da
deglutio, atuando no disparo e gerao da
seqncia motora. So, portanto, responsveis
pelo incio e organizao do padro rtmico da
deglutio.
Depois de iniciado, o comando da deglutio
transmitido para os interneurnios localizados na
regio ventral. Dessa maneira, os neurnios da
regio ventral agem como neurnios de ligao, que
distribuem e coordenam a direo da seqncia
gerada no grupo dorsal para os ncleos motores
dos nervos cranianos.
Alm disso, a regio ventral recebe tambm in-
fluncia do centro cortical, por meio do trato crtico-
bulbar, submetendo a deglutio ao controle volun-
trio 5. Na ponte, as fibras desse trato dirigem-se
aos ncleos do facial e trigmeo e no bulbo, ao n-
cleo ambguo (IX, X, XI) e hipoglosso, colocando
sobre controle voluntrio os neurnios motores si-
tuados no interior desses ncleos.
Diversos trabalhos tm demonstrado que mlti-
plas regies corticais esto envolvidas com a
deglutio voluntria, alm de regies subcorticais,
cerebelo e tronco enceflico 6-9. Durante a deglutio
reflexa, foi demonstrada ativao apenas em tron-
co enceflico e regies corticais primrias sens-
rio-motoras 7,8.
Como o trato crtico-bulbar apresenta tanto fi-
bras nervosas homolaterais quanto contralaterais 5,
os ncleos motores envolvidos com a deglutio so
controlados pelos dois hemisfrios cerebrais. No
entanto, estudos recentes tm demonstrado que a
representao cortical da deglutio, apesar de ser
bilateral, apresenta maior atividade em um ou outro
hemisfrio 8,9.
A deglutio pode ser dividida em fases1,2. As-
sim, o incio do processo de deglutio dado an-
teriormente colocao do alimento na boca. Con-
ta com uma fase antecipatria (involuntria), que
representa o preparo para a alimentao, desenca-
deando a salivao de acordo com a apresentao
e cheiro do alimento 2.
A fase seguinte a fase oral da deglutio.
dividida em preparatria e de transporte. A fase pre-
paratria envolve a mastigao triturao do ali-
mento, manipulao e posicionamento final do bolo
alimentar na cavidade oral. Essa fase totalmente
Rev CEFAC, So Paulo, v.6, n.2, 135-42, abr-jun, 2004
voluntria, ou seja, programada e coordenada pelo
crtex cerebral.
A fase de transporte oral iniciada quando o bolo
alimentar j est pronto para ser conduzido faringe
e a lngua comea a moviment-lo posteriormente,
agindo como uma bomba de propulso. Quando o
alimento toca os arcos palatoglosso e palatofarngeo
que so consideradas as reas de maior sensibili-
dade para o incio da fase farngea 10 suas termina-
es nervosas so estimuladas e o impulso gerado
transmitido ao crtex e tronco enceflico, come-
ando ento a prxima fase da deglutio, a fase
farngea.
A fase farngea reflexa e seu controle neural
dado pelo tronco enceflico (bulbo) e reas corticais
primrias sensrio-motoras. Est relacionada com
o transporte do bolo atravs da faringe e uma srie
de eventos que garantem a proteo de vias are-
as contra aspirao.
Na fase esofgica ocorrem movimentos
peristlticos, responsveis pela conduo do bolo
alimentar do esfago at o estmago.
Dessa maneira, uma leso neurolgica, tal como
acidente vascular enceflico (AVE), traumatismo
craniano ou tumor enceflico, ao comprometer qual-
quer uma dessas estruturas, pode acarretar um dis-
trbio de deglutio, denominado de disfagia
neurognica.
Diversos estudos tm demonstrado uma signi-
ficativa incidncia de disfagia em AVE 11-13. A disfagia
neurognica pode trazer dficits nutricionais e de
hidratao ao indivduo, bem como comprometimen-
to do seu estado pulmonar. Alm disso, pode gerar
srias conseqncias negativas no prazer alimen-
tar, causando prejuzos sociais importantes, visto
que a alimentao , tambm, um ato social 14.
O termo acidente vascular enceflico refere-se
aos dficits neurolgicos decorrentes de alteraes
na circulao enceflica. Podem ser divididos em
isqumico e hemorrgico. As leses por isquemia
correspondem a uma interrupo do fluxo sangu-
neo enceflico e constituem a maior ocorrncia. As
leses hemorrgicas, por sua vez, ocorrem por uma
ruptura do vaso sanguneo, resultando num
extravasamento do sangue para o tecido enceflico
ou para um espao subaracnideo 15.
Estudos mostram que as alteraes de
deglutio mais comumente encontradas aps a
ocorrncia de AVE so disfuno motora da
faringe e atraso na iniciao da deglutio 16,17.
Alteraes no mecanismo de fechamento larngeo
so encontradas principalmente em AVE de tron-
co enceflico 17.
Outra alterao de deglutio comumente en-
contrada em pacientes com leses neurolgicas diz
respeito a estase em recessos farngeos 18,19
(valcula e/ou seios piriformes), embora um traba-

lho mostre que apenas 28% dos pacientes ps AVE
apresentaram tal alterao 20.
Em pesquisas realizadas utilizando-se
videofluoroscopia, foram encontradas evidncias de
que cerca de 40-50% dos pacientes que sofreram
acidente vascular enceflico apresentaram aspira-
o 21,22 e que aspiraes so mais provveis de
ocorrerem em pacientes que apresentaram mlti-
plos AVE (54,8%), leses em tronco enceflico
(53,6%) ou AVE subcortical (52,3%) 23, alm de
envolvimento de vrias reas cerebrais 24. Alm dis-
so, em um estudo de caso com uma paciente ps
isquemia cerebelar, tambm foi relatada a presen-
a de aspirao 25.
Existem diversos estudos relacionando a pre-
sena de disfagia em AVE unilateral 26,27. Alguns des-
tes mostram no haver associao entre o hemis-
frio cerebral lesado e disfagia 28,29, porm em um
estudo realizado com quarenta indivduos ps AVE,
o subgrupo que apresentou leses em hemisfrio
direito foi caracterizado pela durao prolongada de
praticamente todos os eventos da fase farngea 30,
alm de alta incidncia de aspirao 30,31.
Uma pesquisa baseada em achados de
videofluoroscopia e tomografia computadorizada ou
ressonncia magntica procurou relacionar quais lo-
calizaes neuroanatmicas esto associadas ao
aumento do risco de aspirao em pacientes ps
AVE agudo. Localizaes anteriores (em relao ao
sulco central) e em substncia branca subcortical
periventricular foram os locais mais freqentemente
lesados em pacientes com risco de aspirao 28.
O objetivo do presente trabalho foi analisar a
associao entre os achados da avaliao
videofluoroscpica da deglutio e o topodiagnstico
da leso enceflica em pacientes que sofreram aci-
dente vascular enceflico.
MTODOS
A coleta de dados foi efetuada mediante anli-
se de pronturios, no Hospital de Base de So Jos
do Rio Preto So Paulo.
Foram analisados os pronturios de 25 pacien-
tes adultos que, aps a ocorrncia de acidente
vascular enceflico, foram submetidos a avaliaes
neurolgica (tomografia computadorizada) e
videofluoroscpica da deglutio, a fim de que fos-
sem obtidos dados relacionados leso enceflica
e deglutio. Os pronturios de pacientes que
apresentaram outras patologias de origem neurol-
gica em adio ao acidente vascular enceflico fo-
ram excludos deste estudo.
Todos os pacientes que foram includos neste
estudo j apresentavam um diagnstico prvio de
disfagia, uma vez que antes de serem encaminha-
dos para o exame videofluoroscpico, haviam sido
Disfagia e topodiagnstico da leso enceflica 137
submetidos avaliao clnica da deglutio no am-
bulatrio de fonoaudiologia setor de disfagia do
referido hospital.
Foram coletados os seguintes dados dos prontu-
rios: idade, sexo, localizao do AVE, tempo entre a
ocorrncia do AVE e realizao da videofluoroscopia,
resultado da avaliao videofluoroscpica da
deglutio, ocorrncia de AVE prvio, concomitncia
de outras patologias neurolgicas.
Os dados relacionados leso enceflica fo-
ram divididos em 2 categorias: localizao da leso
enceflica (cortical, subcortical, cortical-subcortical,
tronco enceflico, cortical-cerebelo, subcortical-
cerebelo, cerebelo) e hemisfrio cerebral lesado (di-
reito, esquerdo, bilateral). Alm disso, foi pesquisada
a ocorrncia de AVEs anteriores ao AVE do estudo
em questo. Para estes pacientes que apresenta-
ram AVE prvio, foram obtidos dados relacionados
localizao da ltima leso enceflica.
Quanto avaliao videofluoroscpica, foram
analisadas 5 variveis: presena ou ausncia de di-
ficuldade de propulso do bolo alimentar, presen-
a, atraso ou ausncia do reflexo de deglutio, pre-
sena ou ausncia de resduos em recessos
farngeos (valcula e/ou recessos piriformes), pre-
sena ou ausncia de aspirao (antes/durante ou
aps a deglutio) e presena ou ausncia de tos-
se (antes/durante ou aps a deglutio).
Aps a coleta de dados, a anlise estatstica foi
realizada por meio de representao tabular, repre-
sentao grfica e teste estatstico de qui-quadra-
do (c 2) para verificao da significao dos resulta-
dos. Devido ao nmero reduzido da amostra, espe-
cialmente quando analisada separadamente nos
grupos, o mtodo estatstico de qui-quadrado foi
possvel de ser aplicado apenas na ltima tabela
(tabela 3).
O projeto desta pesquisa foi aprovado pelo Co-
mit de tica em Pesquisa da Faculdade de Medici-
na de So Jos do Rio Preto, sob o nmero 178/
2003.
RESULTADOS
A idade mdia dos pacientes que foram inclu-
dos neste estudo foi de 65 anos (variao = 49-85),
sendo 15 homens e 10 mulheres. As avaliaes
videofluoroscpicas foram realizadas utilizando-se
as consistncias slida, lquida e pastosa e realiza-
das entre um e cinco meses aps a ocorrncia do
AVE.
Anlise videofluoroscpica: Dentre as altera-
es de deglutio analisadas, observou-se um pre-
domnio de atraso do reflexo de deglutio (76%),
seguido por resduos em recessos farngeos (60%),
dificuldade de propulso do bolo alimentar (56%),
presena de tosse antes/durante ou aps a
Rev CEFAC, So Paulo, v.6, n.2, 135-42, abr-jun, 2004
138 Bassi AER, Mitre EI, Silva MAOM, Arroyo MAS, Pereira MC

% deglutio (52%), presena de aspirao antes/du-

80 rante ou aps a deglutio (48%) e ausncia do re-
flexo de deglutio (12%) (Figura 1).
70
Hemisfrio: 15 pacientes apresentaram AVE
60
unilateral, 6 de hemisfrio direito e 9 de hemisfrio
esquerdo e 2 pacientes apresentaram leso bilate-
50 ral. Pacientes com leso em tronco enceflico e le-
so isolada em cerebelo foram excludos da anli-
40 se por hemisfrios. No foram encontradas associ-
aes significativas entre o hemisfrio cerebral le-
30
sado e o tipo de alterao de deglutio observada
20 (Tabela 1). No entanto, todos os pacientes com le-
so bilateral apresentaram atraso no reflexo de
10 deglutio e presena de aspirao. Nenhum deles
apresentou resduos em recessos farngeos.
0
Localizao da leso: 10 pacientes apresen-
AR D RRF DPB T A AR G
taram leso cortical, 2 leso subcortical, 3 leso
Alterao cortical e subcortical, 7 leso em tronco enceflico,
Figura 1: Distribuio dos pacientes (%) segundo alterao 1 leso cortical e em cerebelo, 1 leso subcortical e
de deglutio ps AVE (ARD=atraso de reflexo de em cerebelo e 1 leso isolada em cerebelo. Todos
deglutio; RRF=resduo em recessos farngeos;
os pacientes com leso subcortical, leso cortical-
DPB=dificuldade de propulso do bolo; T=tosse;
A=aspirao; ARG=ausncia do reflexo de deglutio) subcortical e leso cortical/subcortical associada a
leso em cerebelo tiveram atraso no reflexo de
deglutio (Tabela 2). Tal alterao tambm esteve

Tabela 1. Alterao de deglutio segundo o hemisfrio cerebral lesado ps AVE

Leso Leso Leso

Alterao Hemisfrio Hemisfrio Bilateral Total (%)
direito esquerdo

Dificuldade propulso bolo alimentar 3 5 2 56

Atraso reflexo deglutio 5 8 2 76
Ausncia reflexo deglutio - - - 12
Resduos recessos farngeos 3 5 - 60
Aspirao 2 3 2 48
Tosse 3 5 - 52
Total n 6 9 2 25

Tabela 2. Alterao de deglutio segundo local da leso enceflica ps AVE

Alterao LCo LS LCoS LT LCoC LSC LC TOTAL (%)

Dificuldade de propulso
do bolo alimentar 7 1 2 4 - - - 56
Atraso reflexo deglutio 8 2 3 4 1 1 - 76
Ausncia reflexo deglutio - - - 3 - - - 12
Resduos em recessos farngeos 3 2 2 6 - 1 1 60
Aspirao 4 - 2 5 1 - - 48
Tosse 5 1 1 4 - 1 1 52
Total n 10 2 3 7 1 1 1 25

LCo = AVE cortical; LS = AVE subcortical; LCoS = AVE cortical-subcortical; LT = AVE em tronco enceflico; LCoC = AVE
cortical-cerebelo; LSC = AVE subcortical-cerebelo; LC = AVE em cerebelo

Rev CEFAC, So Paulo, v.6, n.2, 135-42, abr-jun, 2004


Tabela 3. Associao entre alterao de deglutio e histria prvia de AVE
Alterao 1o. AVE
Dificuldade ejeo bolo 10
Atraso reflexo deglutio 12
Ausncia reflexo deglutio 2 7
Resduos recessos farngeos 10
Aspirao 9 3
Tosse 8 5
Total n 16
presente em 80% dos pacientes com leso cortical,
sendo que estes apresentaram o menor ndice de
aspirao (40%) em comparao aos outros gru-
pos analisados. Em contrapartida, 71% dos pacien-
tes com leso em tronco enceflico apresentaram
aspirao. Pacientes com leso cortical tambm
apresentaram o menor ndice de resduos em re-
cessos farngeos (30%), em comparao aos ou-
tros grupos analisados. Todos os pacientes com le-
so em tronco enceflico apresentaram alterao
(atraso/ausncia) do reflexo de deglutio, sendo
que ausncia do reflexo de deglutio foi encontra-
da apenas neste grupo. Todos os grupos analisa-
dos apresentaram ndices semelhantes quanto
dificuldade de propulso do bolo alimentar. No en-
tanto, nenhum paciente com leso em cerebelo (as-
sociada ou no a leso cortical/subcortical) apre-
sentou tal alterao.
Concomitncia de alteraes de deglutio:
Todos os pacientes apresentaram mais de uma al-
terao de deglutio. Quando analisada a associ-
ao entre duas alteraes de deglutio, as asso-
ciaes mais freqentes foram entre alterao do
reflexo de deglutio (atraso ou ausncia) e resdu-
os em recessos farngeos (60%), seguidos de difi-
culdade de propulso do bolo alimentar e alterao
do reflexo de deglutio (56%). Tosse protetiva foi
encontrada em 24% dos pacientes que apresenta-
ram aspirao. Nenhum dos pacientes com leso
cerebral bilateral que apresentou aspirao tinha
reflexo protetivo de tosse e apenas 10% dos paci-
entes com leso cortical e presena de aspirao
tinham reflexo de tosse. Pacientes com leso de
hemisfrio direito apresentaram em maior porcen-
tagem a associao entre alteraes do reflexo de
deglutio e tosse (72%). Pacientes com leso de
hemisfrio esquerdo apresentaram uma maior as-
sociao entre dificuldade de propulso do bolo ali-
mentar e tosse (67%). Todos os pacientes com le-
so cortical-subcortical apresentaram a associao
entre dificuldade de propulso do bolo alimentar e
atraso do reflexo de deglutio.
Quando analisada a concomitncia de 3 altera-
Disfagia e topodiagnstico da leso enceflica 139
AVE prvio Total (n)
4 14
7 19
19
5 15
12
13
9 25
es de deglutio, a associao mais freqente
foi entre alterao do reflexo de deglutio (atraso
ou ausncia), presena de resduos em recessos
farngeos (valcula/seios piriformes) e dificuldade
de propulso do bolo alimentar (44%). O paciente
com leso isolada em cerebelo apresentou apenas
duas alteraes de deglutio: presena de resdu-
os em recessos farngeos e tosse.
Ocorrncia de AVE prvio: Dos 25 pacientes
analisados, 16 (64%) haviam sofrido o primeiro AVE
e 9 (36%) apresentaram histria de AVE prvio. No
houve diferenas significativas entre a ocorrncia
de mais de um AVE e a presena de alteraes de
deglutio (tabela 3). Foram observadas, em m-
dia, 3 alteraes por paciente, tanto em pacientes
que apresentaram o 1o AVE quanto em pacientes
com histria prvia de AVE. Portanto, a associao
foi no-significativa entre alterao de deglutio e
histria prvia de AVE (c2 = 1,01; p > 0,05).
DISCUSSO
A alterao de deglutio ps AVE mais
freqente foi atraso no reflexo de deglutio (76%),
encontrada em praticamente todos os grupos
analisados, com exceo do paciente que
apresentou leso em cerebelo (n=1). Resultados
similares foram encontrados em estudo anterior,
em que 82% dos indivduos apresentaram atraso
no reflexo de deglutio aps a ocorrncia de AVE 17.
A alta incidncia de alteraes (atraso/ausncia)
no reflexo de deglutio, independente do local da
leso, mostra a importncia da integrao entre
reas corticais, subcorticais e de tronco enceflico
na iniciao e comando do processo de
deglutio 3,4,6-9, sendo que o tronco enceflico
parece desempenhar o papel principal no disparo
desse processo 3,4, visto que apenas os pacientes
com leso nessa regio apresentaram ausncia do
reflexo de deglutio.
Resduos em recessos farngeos (valcula e/
ou seios piriformes) foi a segunda alterao de
deglutio mais freqente (60%). Resultados
Rev CEFAC, So Paulo, v.6, n.2, 135-42, abr-jun, 2004
140 Bassi AER, Mitre EI, Silva MAOM, Arroyo MAS, Pereira MC
semelhantes foram encontrados em um estudo
realizado com 46 pacientes, dos quais 31 (67%)
apresentaram estase farngea 19. Porm, em outro
estudo, demonstrou-se que resduos em valcula
aps a deglutio podem ser encontrados na maioria
dos sujeitos (tanto no grupo controle quanto no grupo
de pacientes ps AVE) para alimentos slidos e
semi-slidos 16. J um trabalho realizado com um
nmero maior de indivduos ps AVE (n =386)
mostrou que apenas 28% dos pacientes
apresentaram reteno farngea (valcula ou
recessos piriformes) 20. Pacientes com leso cortical
apresentaram a menor incidncia de resduos
farngeos (30%), sendo que nos outros grupos
analisados esta alterao esteve presente em mais
de 60% dos pacientes, especialmente nos indivduos
com leso de tronco enceflico (85,7%).
A reteno farngea pode ser decorrente de
dificuldade de propulso do bolo alimentar,
diminuio da elevao larngea, alterao da
contrao farngea ou disfuno do msculo
cricofarngeo 18, eventos controlados principalmente
pelo tronco enceflico, com exceo da propulso
oral, cujo controle principal dado pelo crtex
cerebral 3,4. Apesar disso, os pacientes com leses
subcorticais tambm apresentaram presena de
resduos em recessos farngeos; porm, o nmero
de pacientes com leses nessas localizaes foi
reduzido, no sendo possvel realizarem-se
concluses sobre possveis associaes. Novos
estudos com uma amostra maior devem ser
realizados.
Aspirao esteve presente em 48% dos
pacientes analisados, sendo que pacientes com
leso em tronco enceflico e leso hemisfrica
bilateral apresentaram os maiores ndices de
aspirao: 71% e 100% respectivamente. Ao
contrrio, pacientes com leses corticais
apresentaram o menor ndice de aspirao (40%).
Resultados similares foram encontrados em
diversos trabalhos 21,22, sendo que aspirao ocorre
com maior freqncia em pacientes com leso em
tronco enceflico ou envolvimento de vrias reas
cerebrais 30, alm de AVE subcortical 24. Embora
outro estudo tenha relatado que a maior incidncia
de aspirao ocorra em pacientes que tiveram
mltiplos AVE 24, os resultados do presente estudo
no mostraram diferenas significativas quanto
maior incidncia de alteraes de deglutio em
pacientes com histria de AVE prvio.
Apesar de uma pesquisa mostrar que
envolvimento em dois nveis (cortical e subcortical)
resulta em uma disfagia mais acentuada, com
aumento do risco de aspirao 28, os resultados aqui
obtidos no confirmaram estes dados.
Verificou-se que o reflexo protetivo de tosse
esteve presente em apenas 24% dos pacientes que
Rev CEFAC, So Paulo, v.6, n.2, 135-42, abr-jun 2004
apresentaram aspirao, o que demonstra a
importncia da avaliao da deglutio, e, com
relao aspirao, especialmente a avaliao
instrumental, considerada o exame ideal para
identificao de tal alterao 13, a fim de que os
procedimentos necessrios reabilitao do
paciente possam ser realizados de uma maneira
adequada e o mais breve possvel.
O paciente com leso isolada em cerebelo apre-
sentou apenas duas alteraes: presena de res-
duos em recessos farngeos e tosse. Em relato de
caso de uma paciente com disfagia ps AVE
cerebelar, as alteraes encontradas foram simila-
res, com estase em hipofaringe, porm com pre-
sena de penetrao e aspirao 25. Alm disso, di-
versos estudos tm demonstrado a ativao do
cerebelo durante o processo de deglutio 6,9. Ne-
nhum paciente com leso em cerebelo (associada
ou no a leso cortical/subcortical) apresentou difi-
culdade de propulso do bolo alimentar, o que su-
gere que o cerebelo possa no apresentar
envolvimento nos eventos relacionados propulso
oral do bolo, cujo controle principal cortical4. No
entanto, os dados devem ser interpretados com
cautela, pois o nmero de pacientes foi extrema-
mente reduzido (n=3).
Com base nos resultados obtidos, o
topodiagnstico da leso enceflica no parece
predizer os tipos de alteraes de deglutio
encontradas ps AVE, visto que muitos pacientes
com leses enceflicas em diferentes reas
apresentaram o mesmo tipo de alterao de
deglutio: atraso no reflexo de deglutio,
dificuldade de propulso do bolo alimentar e tosse.
No entanto, resduos em recessos farngeos e
aspirao foram encontrados com menor freqncia
em indivduos que apresentaram AVE cortical e, com
maior freqncia, principalmente em indivduos que
apresentaram AVE de tronco enceflico. Ausncia
do reflexo de deglutio foi encontrada apenas em
AVE de tronco enceflico.
Embora no tenham sido encontradas
associaes significativas entre o hemisfrio lesado
e as alteraes de deglutio, estes dados tambm
devem ser cuidadosamente ponderados devido ao
pequeno nmero de pacientes analisados. Apesar
de alguns trabalhos terem concludo no haver
associao entre disfagia ou aspirao e o lado do
AVE 28,29, outros trabalhos tm mostrado que
aspirao ocorre com mais freqncia em pacientes
que apresentaram leso em hemisfrio direito 30,31
e que a disfagia aps AVE unilateral est relacionada
com a amplitude da representao motora da faringe
no hemisfrio no afetado 26,27.
Embora pequena a amostra analisada, os
resultados obtidos indicam a importncia da
integrao entre vrias reas: hemisfrios cerebrais,
 Disfagia e topodiagnstico da leso enceflica 141

tronco enceflico e cerebelo para a integridade do
processo de deglutio e a necessidade de
investigaes acerca de possveis alteraes de
deglutio em pacientes ps AVE, visto que o
nmero dessas alteraes mostra-se elevado nesta
populao.
CONCLUSES
Conclumos que:
1. Resduos em recessos farngeos e aspirao
foram encontrados com menor freqncia em
indivduos que apresentaram AVE cortical e, com
maior freqncia, principalmente em indivduos que
apresentaram AVE de tronco enceflico
2. Ausncia do reflexo de deglutio foi
encontrada apenas em AVE de tronco enceflico.
3. No foram encontradas associaes
significativas entre o hemisfrio cerebral lesado e
alteraes de deglutio.
4. Pacientes que sofreram o primeiro AVE e
aqueles que tiveram histria de AVE prvio no
apresentaram diferenas significativas quanto s
alteraes de deglutio analisadas.

ABSTRACT
Purpose: to analyse the association between the results of the evaluation of swallowing and the
topodiagnosis of the encephalic lesion post stroke. Methods: files of 25 adult patients were revised,
who, after the occurrence of stroke, were submitted to neurological and videofluoroscopic evaluation.
Results: All the patients presented more than one swallowing disorder. The most frequent of these
disorders was delay of the swallowing reflex, followed by residuals in the pharyngeal recesses.
Conclusions: Residuals in pharyngeal recesses and aspiration were found with less frequency in
patients who presented brain stem stroke. Lack of the swallowing reflex was found only in brain
stem stroke. Significant associations between the lesioned brain hemisphere and disorders of
swallowing werent found. Patients who suffered the first stroke and those ones who had occurrence
of previous stroke didnt show significant differences in the analysed swallowing disorders.

KEYWORDS: Cerebrovascular accident; Deglutition disorders; Deglutition; Cerebral cortex; Brain

stem

REFERNCIAS Baredes S. Cortical representation of swallowing

1. Filho EDM, Gomes GF, Furkim AM. A deglutio
normal. In: Filho EDM, Gomes GF, Furkim AM.
Manual de cuidados do paciente com disfagia.
So Paulo: Lovise; 2000. p.17-27.
2. Filho EDM. Fisiologia aplicada da deglutio. In:
Centro de Pesquisa e Tratamento de Disfagia.
Disfagia: abordagem multidisciplinar. So Paulo:
Frntis; 1998. p.1-6.
3. Jean A. Brain stem control of swallowing:
neuronal network and cellular mechanisms.
Physiol Rev. 2001;81(2):929-69.
4. Douglas CR. Fisiologia da deglutio. In:
Douglas CR. Tratado de fisiologia aplicada
fonoaudiologia. So Paulo: Robe; 2002. p.
372-86.
5. Machado ABM. Neuroanatomia funcional. 2.ed.
So Paulo: Atheneu; 1993. 380p.
6. Suzuki M, Asada Y, Ito J, Hayashi K, Inoue H,
Kitano H. Activation of cerebellum and basal
ganglia on volitional swallowing detected by
functional magnetic ressonance imaging.
Dysphagia. 2003;18(2):71-7.
7. Mosier K, Patel R, Liu WC, Kalnin A, Maldjian J,
in normal adults: functional implications.
Laryngoscope. 1999;109(9):1417-23.
8. Martin RE, Goodyear BG, Gati JS, Menon RS.
Cerebral cortical representation of automatic and
volitional swallowing in humans. J Neurophysiol.
2001;85(2):938-50.
9. Hamdy S, Rothwell JC, Brooks DJ, Bailey D, Aziz
Q, Thompson DG. Identification of the cerebral
loci processing human swallowing with H 215O
PET Activation. J Neurophysiol. 1999l;81(4):
1917-26.
10. Guyton AC, Hall JE. Transporte e mistura do ali-
mento no tubo alimentar. In: Guyton AC, Hall
JE. Tratado de fisiologia mdica. 9. ed. Rio de
Janeiro: Guanabara Koogan; 1996. p. 725-34.
11. Lawrence ES, Coshall C, Dundas R, Stewart J,
Rudd AG, Howard R, et al. Estimates of the
prevalence of acute stroke impairments and
disability in a multiethnic population. Stroke.
2001;32(6):1279-84.
12. Montilla ER, Filho EDM. Etiologia das disfagias
orofarngeas em pacientes do centro de pes-
quisa e tratamento das disfagias do hospital
Nossa Senhora das Graas.In: IV Encontro Bra-

Rev CEFAC, So Paulo, v.6, n.2, 135-42, abr-jun, 2004

142 Bassi AER, Mitre EI, Silva MAOM, Arroyo MAS, Pereira MC
sileiro de Disfagia; XXVI Congresso Brasileiro
de Endoscopia Perioral; III Colquio Brasileiro
sobre Disfagia; 2002 maio 30 a jun 01; Curitiba,
Paran. p.29.
13. Silva RG, Vieira MM. Disfagia orofarngea
neurognica em adultos ps-acidente vascular
enceflico: identificao e classificao. In:
Centro de Pesquisa e Tratamento de Disfagia.
Disfagia: abordagem multidisciplinar. So Paulo:
Frntis; 1998. p.17-34.
14. Furkim AM, Silva RG. Conceitos e implicaes
para a prtica clnica e para a classificao da
disfagia orofarngea neurognica. In: Furkim AM,
Silva RG. Programas de reabilitao em disfagia
neurognica. 2.ed. So Paulo: Frntis; 2000.
p.1-8.
15. Winikates JP. Doena vascular. In: Rolak LA.
Segredos em neurologia. Porto Alegre: Artmed;
1995. p.259-75.
16. Sellars C, Campbell AM, Stott DJ, Stewart M,
Wilson JA. Swallowing abnormalities after acute
stroke: A case control study. Dysphagia.
1999;14(4):212-8.
17. Veis SL, Logemann JA. Swallowing disorders in
persons with cerebrovascular accident. Arch
Phys Med Rehabil. 1985;66(6):372-5.
18. Logemann JA. Evaluation and treatment of
swallowing disorders. San Diego (CA): College
Hill; 1983.
19. Chen MY, Ott DJ, Peele VN, Gelfand DW.
Oropharynx in patients with cerebrovascular
disease: evaluation with videofluoroscopy.
Radiology. 1990 ;176(3):641-3
20. Eisenhuber E, Schima W, Schober E, Pokieser
P, Stadler A, Scharitzer M, et al.
Videofluoroscopic assessment of patients with
dysphagia: pharingeal retention is a predictive
factor of aspiration. Am J Roentgenol.
2002;178(2):393-8.
21. Kidd D, Lawson J, Nesbitt R, MacMahon J.
Aspiration in acute stroke: a clinical study with
RECEBIDO EM: 20/04/04
ACEITO EM: 28/06/04
Endereo para correspondncia:
Rua Padre Duarte, 3533
Araraquara - SP
Cep: 14802-215
Tel.: (16) 236-0278
e-mail: ana_usp@hotmail.com
Rev CEFAC, So Paulo, v.6, n.2, 135-42, abr-jun, 2004
videofluoroscopy. Q J Med. 1993;86(12):825-9.
22. Daniels SK, Brailey K, Pristly DH, Herrington LR,
Weisberg LA, Foundas AL. Aspiration in patients
with acute stroke. Arch Phys Med Rehabil.
1998;79(1):14-9.
23. Ding R; Logemann J. Pneumonia in stroke
patients: a retrospective study. Dysphagia.
2000;15(2):51-7. Comment in: Dysphagia.
2001;16(4):317-8.
24. Splaingard ML, Hutchins B, Sulton LD,
Chaudhuri G. Aspiration in rehabilitation patients:
videofluoroscopy vs bedside clinical
assessment. Arch Phys Med Rehabil.
1988;69(8):637-40.
25. Pri S, Wajeman S, Vivant R, St Guily JL.
Swallowing difficulties for cerebellar stroke may
recover beyond three years. Am J Otolaryngol.
1999;20(5):314-7.
26. Hamdy S, Aziz Q, Rothwell JC, Crone R, Hughes
D, Tallis RC, et al. Explaining oropharyngeal
dysphagia after unilateral hemispheric stroke.
Lancet. 1997 ;350(9079):686-92.
27. Hamdy S, Aziz Q, Rothwell JC, Singh KD, Barlow
J, Hughes DG, et al. The cortical topography of
human swallowing musculature in health and
disease. Nat Med. 1996 ;2(11):1217-24.
28. Daniels SK, Foundas AL. Lesion localization in
acute stroke patients with risk of aspiration. J
Neuroimaging. 1999;9(2):91-8.
29. Barer DH. The natural history and functional
consequences of dysphagia after hemispheric
stroke. J Neurol Neurosurg Psychiatry.
1989;52(2):236-41.
30. Robbins J, Levine RL, Maser A, Rosenbek JC,
Kempster GB. Swallowing after unilateral stroke
of the cerebral cortex. Arch Phys Med Rehabil.
1993:74(12):1295-300.
31. Smithard DG, ONeill PA, Martin DF, England
R. Aspiration following stroke: is it related to
the side of the stroke? Clin Rehabil.
1997;11(1):73-6.