Andr Medeiros dos Santos

Anamnese

L.R.A.S., masculino, 67 anos, negro, metalrgico, casado, catlico, natural, dois filhos e
procedente de canoas. Fonte: o paciente com confiabilidade mdia.

Queixa Principal:

dor de barriga (referida no flanco direito)

HDA:

H 5 dias, pcte sentiu fortes dores agudas no flanco direito. Ignorou os sintomas at
que, no sbado, h 4 dias, foi convencido por sua famlia a ir para a emergncia da santa casa.
Internou para fazer exames. Durante os exames foi acusado creatinina acima do normal.
Paciente aguarda para saber se realizar ou no hemodilise.

HMP:

H 17 anos atrs, pcte apresentou falncia heptica em decorrncia da diabete. H 14

anos, realizou transplante renal com o Dr. Auri e diz estar com a funo renal boa desde l. H
4 meses, amputou o segundo pododctilo por complicaes da diabete.

Disse utilizar dez medicamentos, mas no soube informar os nomes. Recebeu, durante
a anamnese, furosemida e sulfato ferroso. Declarou no ser alrgico. Refere tabagismo com 45
anos mao. Bebe socialmente. Realiza atividades fsicas.

Histria Familiar:

Pai diabtico, faleceu com 45 anos. Me faleceu com 80 anos, paciente no soube
informar a causa, simplesmente disse que ela parou

Reviso dos Sistemas:

Geral:

Pcte refere anorexia, emagrecimento (8kg em 2 semanas), febre, sudorese,

astenia, cansao, calafrios, pele seca.

Cabea:

Refere tontura ao deitar. Nega traumatismos, cefaleia e tonturas.

Olhos:

Refere miopia, astigmatismo, catarata e olhos vermelhos. Nega queimao,

perda de campo visual, secreo, lacrimejamento, pontos ou luzes piscantes.

Orelhas:

Nega otalgia, otorragia, falta de acuidade e zumbido.

Nariz e seios da face:

Nega dor, congesto, coriza, infeces recorrentes, prurido, rinite, sinusite e

obstruo.
 Boca e Garganta:

Nega dor de garganta, dor de dentes, gengivite, faringite rouquido, prteses

ou feridas na lngua.

Pescoo:

No apresenta dor ou rigidez na nuca ou gnglios palpveis.

Sistema Respiratrio:

Pcte refere tosse e hemoptise e dispneia. Nega sibilos, dores torcicas,

pneumonia, bronquite, chiado, ortopneia ou tuberculose.

Cardaco:

Nega angina, palpitaes, hipertenso arterial, cianose, sopro e febre

reumtica.

Trato Gastro Intestinal:

Refere vmitos ao acordar h mais de um ano. Nega disfagia, odinofagia,

pirose, diarreia, enterorragia, tenesmo. Nega realizar dietas, hepatite ou flatulncia excessiva.

Gnito-Urinrio:

Refere Disria. Nega hematria, polaciria, noctria, nictria, poliria,

enurese, alteraes do jato, incontinncia, nefrolitase, infeces, dores lombares (inclusive a
punho percusso.), clculos e dor supra pbica.

Nega hrnias, dor testicular, secreo uretral e leso genital.

Neurolgico:

Refere tonturas ao deitar e um desmaio h 3 dias. Nega convulses,

parestesias, fraqueza muscular, alteraes da fora, alteraes de humor, cefaleia, alteraes
de sensibilidade ou alteraes do sono.

Reumatolgico:

Nega artralgias, artrite, edemas articulares, mialgias e edema.

Vascular:

Nega varizes, cibras e descolorao das mos e ps.

Endcrino:

Refere polidipsia e diabetes. Nega poliria, polifagia, intolerncia ao frio e ao

calor, bcio e osteoporose.

Hematolgico:

Grupo sanguneo A+, refere anemia. Nega sangramentos, transfuses,

aumento dos linfonodos.
 Dermatolgico:

Refere pele seca. Nega manchas, ndulos, prurido, alteraes de pigmentao,

alteraes de cabelos ou unhas.

Psiquitrico:

Nega depresso, tristeza, agitao, pnico, ansiedade, alucinaes, perda de

memria e alteraes de personalidade.

Exame fsico geral:

110 bpm, 12 rpm, 130/90 mmHg

Estado geral bom, aparncia boa, desenvolvimento corporal regular e grau de nutrio
regular. Nvel de conscincia bom, nvel de ateno regular, orientado, lcido, memria
regular.