Gastao Wagner

Reflexes Temticas sobre Eqidade e
Sade: o caso do SUS

Refletions about Health Equity: the case of Unified
Health System of Brazil
Gasto Wagner de Sousa Campos

Professor livre docente do Departamento de Medicina Preventi- va e Social da FCM/UNICAMP.
E-mail: gastaowagner@mpc.com.br
Resumo
Foi realizada uma anlise do conceito de eqidade, bem como sobre as implicaes
prticas de suas v- rias acepes. Foram encontrados dois principais sentidos para o
conceito de eqidade: um genrico e equi- valente ao de justia e igualdade; e o
segundo, mais especfico, pelo qual eqidade se refere capacidade de estabelecer
julgamento e tratamento conforme a singularidade de cada situao. Realizou-se uma
reviso de estudos sobre eqidade e sade, encontrando- se que o primeiro sentido
tem predominado ao se rela- cionar eqidade e polticas sociais. Avaliaes reali-
zadas sobre a eqidade no SUS, na ltima dcada, encontraram elementos de avano
e reas em que persistem desigualdades de acesso, financiamento e utilizao de
servios.
Palavras-chave: Eqidade; Sistema de sade; Polti- cas sociais.
Sade e Sociedade v.15, n.2, p.23-33, maio-ago 1

Abstract
A conceptual analysis of equity and pragmatic impli- cations of their several notions was
made. Two main meanings were found: a general one, when the sense of equity is very
similar to justice and equality; and a second related to the notion of singular situation
and to difference between subjects. Itwas found that on the health area the first
meaning is more used. A revision about equity evaluation during the last decade con-
cerned with the Unique Health System (SUS) was under- taken. Positive results were
found on services access and utilization, but areas with iniquities persist.
Key words: Equity; Health Systems; Social Policies.
Consideraes Conceituais sobre a Eqidade
Para uma filosofia da prtica os conceitos no so in- cuos. Refletem um compromisso
de quem os inventa ou os emprega com certo entendimento do mundo ou com um
determinado conjunto de valores. Os conceitos, portanto, tm valor de uso; ou seja,
so teis para a gesto da vida. A construo de um logos ou de uma racionalidade
implica na inveno de uma rede sist- mica de conceitos, sempre. Alguns autores
contempo- rneos chegam a afirmar que toda e qualquer filosofia uma rede de
conceitos e que o filosofar seria cons- truir, reconstruir e desconstruir conceitos
(Deleuze e Guattari; 1992). Isso no ocorre apenas na constitui- o da racionalidade
filosfica, passa-se, tambm, tan- to na constituio do discurso cientfico, quanto na
do poltico, moral ou religioso. Isso acontece ainda quando algum conceito remete seus
aplicadores a um outro mundo. Seria o caso de alma eterna, independentemente do
debate sobre a veracidade da existncia ou no de um ser perene acoplado a cada
humano; sem dvida, essa concepo teve e tem uma capacidade de interferir sobre
o sentido e o significado da existncia de bilhes de pessoas. Em decorrncia, alma
eterna um conceito operante, independentemente de sua veracidade ou adequao
epistmica a tal ou qual corrente de pensamento.
Dentro dessa perspectiva, um conceito eqidade, no caso deveria ser analisado
tanto em si mesmo, em sua constituio ontolgica, quanto em virtude de suas
relaes sistmicas com outros conceitos em um determinado contexto particular - no
caso, eqidade e polticas sociais e SUS.
O conceito de eqidade tem sido utilizado em dois sentidos, um geral e outro
especfico. No sentido mais vago o termo se confunde com o prprio significado da
palavra justia. Os termos se equivaleriam, seriam sinnimos, e indicariam a
preocupao em se estabelecer regras justas para a organizao social. Aequale em
latim era o termo utilizado para designar iguais; a palavra eqidade tem essa mesma
raiz etimolgica. Portanto, eqidade nessa acepo mais geral tambm se refere
igualdade (Comte-Sponville; 2003).
Em sade tem predominado a utilizao do conceito eqidade dentro desse sentido
genrico (Star- field, 2001; Almeida, 2002).

No entanto, vrios pensadores atribuem um outro significado mais especfico a esse
conceito. Para Aris- tteles, a eqidade era uma virtude que permitiria adequar a
generalidade das leis a situaes concretas. Serviria como que uma espcie de
corretivo da lei (Aristteles 384-322 A.C.; 2004). Corresponderia justia aplicada no
cotidiano pelos seres humanos reais, seria aquela racionalidade que permitiria adaptar
um conhecimento ou um julgamento elaborado com base na tradio, ou em leis
impessoais ou em outras experincias a uma situao diferente de todas aquelas
previstas. A eqidade seria o exerccio vivo da justia; para ele, a nica forma de
contar-se com uma justia realmente justa.
Norberto Bobbio tambm valoriza a importncia de realizar-se uma adequao das
normas genricas a cada contexto especfico. Para ele: Eqidade a adaptao de uma norma
ao caso singular, que no permite uma perfeita equiparao aos casos pre- vistos (Bobbio; 2000 p:
311). Para esse pensador, portanto, as normas, por sua origem genrica e por se
referirem aos universais (conhecimentos ou valores), produziriam, com freqncia,
injustia quando aplica- das literalmente aos casos especficos. A aplicao de normas
genricas exigiria a prudncia e um julgamen- to especfico de sua justeza em cada
situao singular. Nesse sentido, o autor comenta que a desigualdade de tratamento
corresponde a um reconhecimento da desigualdade de situao (Bobbio, 2000 p: 312). No fundo,
a eqidade tomada nessa acepo obriga a deduzir-se que a construo da justia e da
igualdade implica no reconhecimento das diferenas e no tratamento dessas diferenas
de forma distinta, ainda que sempre guardando uma referncia s normas genricas.
Nesse entendimento, o conceito de eqidade tem uma forte dependncia de outros
conceitos ou valores - no caso, a universalidade do conhecimento ou da lei, a
integralidade de ofertas possveis - e guarda uma relao estreita com a subestimada e
sempre adiada diretriz comunista de a cada um segundo sua necessidade. O pensamento
marxista previa que, com o progresso social, o critrio de justia passaria da consigna
de a cada um segundo seu trabalho para aquela outra acima citada, mais sofisticada e com
maior sensibilidade que indicaria uma futura possibilidade de se organizar uma mquina
social que distribusse
bens e servios conforme a necessidade de cada pessoa (Marx & Engels 1848;
2000).
O sentido forte de eqidade exatamente esse a cada um segundo sua
necessidade e vem sendo consi- derado um modo utpico para gerir a vida,
particularmente depois da falncia global das experincias que se classificavam
comunistas. Essa possibilidade passou a ser vista como alguma coisa a ser
considerada somente em algum futuro paraso terrestre. A prtica desse conceito seria
sempre algo para o futuro, um pou- co como a distribuio de renda, sempre haveria
argu- mentos racionais que justificariam o seu adiamento.
Na realidade, a operacionalizao desse conceito exige tal grau de sofisticao e de
delicadeza da poltica, da gesto e da prpria organizao social que em poucas
situaes concretas foi possvel observar-se sua aplicao efetiva. Em geral, as
variaes na aplica- o de normas sociais, morais ou cientficas tm ocorrido muito
mais em funo de atores sociais que acu- mulam poder do que de outros com
carncias. A prtica da eqidade dependeria de um elevado grau de democracia, de
distribuio das cotas de poder, do controle social do exerccio desse poder descentrali-
zado de maneira a se evitar abusos e, paradoxalmen- te, tambm de um elevado grau
de autonomia dos agentes sociais que praticam os julgamentos e insti- tuem os
tratamentos, sem o que no poderiam operar conforme cada situao singular.
Observa-se, ento, que nessa segunda acepo o conceito de eqidade funciona em
sistema de dependncia com aqueles conceitos que dizem respeito singularidade da
existncia humana. Assim, ele influ- encia e influenciado pela concepo que
reconhece cada pessoa como um cidado de direitos, ou ainda mais fortemente pela
que identifica em cada pessoa um sujeito com grau relativo de liberdade e de auto-
nomia. H uma correspondncia de orientao entre essa segunda concepo de
eqidade e as noes de situao ou de conjuntura especficas caras fenome- nologia
e a outras correntes de pensamento. O manejo da eqidade nesta acepo implica,
pois, na convivn- cia com a noo de sujeito e no reconhecimento da variedade das
situaes existenciais e histricas. As pessoas e os fatos no seriam julgados apenas
em si mes- mos, mas tambm em funo do modo como foram produzidos. Poder-se-ia
identificar atenuantes ou agravantes no julgamento conforme os antecedentes

envolvidos. Atenas no deveria julgar igualmente como inimigos dois povos que se
uniram para atac- la, caso um deles tivesse sido obrigado a isso por estar dominado
pelo outro atacante mais forte e que o conquistara previamente; esse um exemplo da
aplicao desse critrio de eqidade poltica citado por antigos filsofos.
Esta dependncia do modo como so produzidos os fenmenos complica bastante a
definio de critrios avaliativos de eqidade. Uma poltica social seria eqitativa
quando atendesse a que critrios? Essa no uma pergunta auto-evidente, conforme
imagi- nam alguns analistas. O eqitativo deveria atender necessidades coletivas, e,
portanto, genricas, ou a necessidades singulares, relativas a alguns sujeitos mais
vulnerveis do que outros? Fez escola a concep- o de que a busca da igualdade se
conseguiria com medidas coletivas e a defesa da autonomia e liberdade com leis
dirigidas ao indivduo. Ora, se tomarmos a noo de eqidade em seu duplo sentido, no
sentido tradicional como igualdade, e na verso aristotlica que remete ao julgamento
valorativo dos contextos singulares, embaralha-se esse suposto ordenamento, j que a
construo da eqidade dependeria tanto de leis e de polticas voltadas para o coletivo,
quanto da instituio de mecanismos singulares que permitisse regular e at mesmo
alterar a aplicao dessas diretrizes coletivas aos casos particulares ou individuais.
Quanto s necessidades, haveria de se refletir sobre o modo como foram construdas.
Que foras sociais e que interesses influenciaram em sua constituio como
necessidades sociais? No caso da sade, teriam a medicina e a clnica o monoplio para
definir os critrios de julgamento daquilo que ou no prioritrio? Ou, conforme o
previsto na Lei 8080 (Bra- sil b; 1990), a epidemiologia poderia com base em
indicadores de morbidade e mortalidade e em clcu- los estatsticos definir prioridades
na alocao de recursos? O que seria mais eqitativo, um plano habitacional ou
assegurar tratamento para AIDS e cncer para uma populao de uma grande favela?
Qual o papel poltico dos supostos beneficirios na eleio de prioridades e na definio
de critrios distributivos de bens ou servios? A eqidade se me- diria pelas
necessidades humanas de cada pessoa ou pelo seu mrito: a cada um de acordo com
seu mrito
ou de acordo com sua vulnerabilidade ou risco?
A resposta a todas essas perguntas depende da utilizao combinada de outros
critrios alm do de eqidade. Se a noo de eqidade vem ligada de direito
universal, teremos um sentido para as respos- tas. Se essa noo de direito automtico
sade, educao e a outras polticas de proteo social no acei- ta, os critrios
para avaliar a eqidade sero outros. Nesse sentido, importante reconstituir a rede de
relaes na qual estaria inscrito o termo eqidade. O sentido e o significado do termo
eqidade se modi- ficam conforme o sistema de valores, a concepo de organizao
social e mesmo de desenvolvimento econmico e social a que cada discurso se refere.
Assim, a resposta pergunta central desse debate o SUS estaria ou no produzindo
eqidade? precisaria ser mais bem contextualizada; ou seja, necessrio sempre
explicitar a que aspectos da eqidade o sistema estaria ou no atendendo. Com
certeza, estar contem- plando alguns aspectos melhor que outros, e ignoran- do
algumas dimenses desse conceito em funo de sua organizao segundo interesses e
segundo a cor- relao de foras interessadas em impedir esse ou aquele tipo de
redistribuio de recursos.
Essa concepo da eqidade como um julgamento e uma interveno situacional, ou
seja, em acordo com a singularidade de cada caso, baseia-se no pressupos- to de que
no h estrutura, ou normas, ou sistema de leis ou de conhecimento perfeitos. No que
fossem equivalentes todos, no. H critrios que permitem avaliar a potncia de
eqidade, ou seja, a capacidade potencial para reconhecer diferenas e para proteger
os mais fracos, os mais vulnerveis, contida em uma estrutura genrica ou em um
conjunto de leis ou de programas, isto , naquilo que foi institucionalizado (Drachler;
Crtes; Castro et al; 2003).
No entanto, o que essa noo nos obriga a reconhecer que nenhum sistema teria
uma capacidade absoluta e ubqua de, ao definir regras e valores ge- rais, contemplar a
imensa variedade das situaes singulares.E que haveria ainda necessidade sempre de
um espao de autonomia para que os operadores desses sistemas, em interao com
os usurios, ate- nuassem ou at mesmo modificassem o previsto nas determinaes
genricas. Seria como que um reconhecimento da necessidade de constiturem-se
institui- es mutantes, j que o exerccio cotidiano e sistemtico da busca de
eqidade constituiria um acmulo

emprico de evidncias sobre falhas existentes na norma geral e tambm forneceria
indicaes de novos ordenamentos que permitissem um aperfeioamento dessas
normas.
Uma outra forma de institucionalizar regras coletivas sem impedir esse exerccio da
eqidade em situaes distintas buscar, ao mesmo tempo, tanto a composio de
regras genricas, quanto a preservao de certo grau de autonomia de julgamento e de
ao para os operadores locais.
Na rea da sade, alguns autores, particularmente a partir da dcada de 1990 do
sculo XX, abraa- ram essa perspectiva ativa e, quem sabe, poder-se-ia dizer
construtivista da eqidade em sade. Em realidade, procuraram apontar que a justia
social no adviria somente da disponibilidade de bens ou servios, mas tambm da
oportunidade de aceder-lhes e ainda da capacidade dos protagonistas de defenderem
sua prpria vida.
Witehead (1992) escreveu sobre eqidade enfati- zando sua dependncia do
desenvolvimento potencial das pessoas e da sociedade, objetivando eliminar
desvantagens e diferenas negativas, criando-se assim justa oportunidade de acesso
aos servios. O que diferenciaria essa viso da concepo liberal tradicional de
igualdade baseada na igualdade de oportunidade? Talvez, ao se tomar como funo
das polticas de proteo social a eliminao dessas desvantagens, estar-se-ia
aproximando essa viso de eqidade da- quela primeira, que pensa a igualdade
assegurada pela justa organizao da sociedade, inclusive, mediante polticas de defesa
ativa dos vulnerveis. Apesar de vrios pases capitalistas, o Brasil entre eles, haverem
adotado polticas sociais compensatrias ou de redistribuio de renda, no se poderia
equivaler essa concepo quela do liberalismo puro.
No entanto, outros autores (Scorel; 2001), (Lucche- se; 2003) e (Siqueira-Batista e
Schramm; 2005) apoia- ram-se em Amartya Sen e em seu conceito de igualdade
complexa para tentar trazer para a sade conceitos que permitissem escapar a essa
tradicional dico- tomia entre pensar a igualdade e a justia como produto ora de uma
ordem social genrica, ora da livre-iniciativa de indivduos isolados e descontextua-
lizados. Esse pensador indiano sugere a utilizao dos conceitos de capacidade e de
funcionamento para pensar a superao das iniqidades a partir do esforo e
da iniciativa tambm dos atingidos pela iniqidade, uma perspectiva ativa de
interveno a partir tambm dos injustiados. Lucchese, em uma adaptao criativa,
toma as noes de capacidade e de funcionamento para analisar a gesto pblica de
sade no Brasil. Ava- lia a capacidade de governo dos entes federados subnacionais em
decorrncia dadescentralizao pre- vista na legislao sanitria brasileira. Ela conclui
que essa maior governabilidade adquirida pelos estados e municpios vem ampliando
o direito sade no Brasil, ainda que persistam importantes desigualdades regionais
no tocante ao aceso e qualidade dos servios de sade, s condies de vida das
populaes e ainda distribuio espacial de recursos humanos (Lucchese; 2003).
Nesse mesmo perodo desenvolvi uma linha de pesquisa que buscava estratgias
metodolgicas voltadas para ampliar a capacidade de anlise e de interven- o de
indivduos, grupos e organizaes nos processos de sade e doena. O conceito de
capacidade dos sujeitos individuais ou coletivos foi desdobrado em capacidade de
compreenso ou de interpretao de si mesmo e do contexto e em capacidade de agir
sobre si mesmo e sobre esse contexto. O apoio paidia foi a metodologia construda para
sustentar e estimular essa ampliao da capacidade de anlise e de interveno de
sujeitos individuais ou coletivos, como a famlia, equipe, movimento social, organizao
de re- presentao, empresa pblica ou privada, objetivando a defesa do interesse
prprio e da coletividade. O mtodo do apoio paidia busca ampliar a capacidade de
esses sujeitos estabelecerem compromissos e contratos entre seus interesses
singulares, os interesses de outros e a racionalidade das estruturas coletivas (leis,
normas e valores) (Campos, 2000).
Para todos esses autores, a eqidade depende bastante da capacidade da
sociedade civil e de seus vrios agrupamentos de interagirem com o estado, com os
go- vernos e com outros poderes institucionais, para cons- trurem contextos
favorveis justia e democracia. Na realidade no se trataria de pensar uma opo-
sio absoluta entre sistemas genricos de leis, de valores ou mesmo sociais, e a
possibilidade de haver variao singular em seu funcionamento cotidiano. Tampouco
haveria oposio absoluta entre estruturas que busquem assegurar direito e justia e
outras voltadas para a ampliao da capacidade das pessoas de

fazerem sua prpria defesa. Tratar-se-ia de compati- bilizar essas duas perspectivas,
uma com origem em escolas que valorizam o coletivo, como o foi o marxis- mo, e outra
em correntes de corte liberal, que enfati- zam a responsabilidade do indivduo sobre seu
desti- no. Uma das marcas positivas dos pases de socialismo real foi ofertar redes,
mais ou menos amplas, de servios voltados para a proteo s pessoas. O nega- tivo
foi que, simultaneamente, produziu-se um funcionamento social fechado e
antidemocrtico, que reduzia a possibilidade e a capacidade de interveno dessas
mesmas pessoas. Com isso, a sociedade civil, em todos esses pases, demonstrou-se
incapaz de contro- lar abusos de poder e, em grande medida, compactuou com a
degenerao burocrtica dos servios pblicos. Essa concepo integradora depende de
reconhecer-se a importncia de um esforo sistemtico para o aperfeioamento
permanentedas pessoas e institui- es, uma espcie de atualizao da velha consigna
grega denominada Paidia. Alberto Pellegrini, em estudo recente, defende a tese (...)
de que a informao e o conhecimento so bens pblicos essenciais e que as iniqidades
de acesso a esses bens so importantes determinantes das iniqidades em sade. Para
permitir essa socializao do saber ele recomenda fortale- cimento do processo
democrtico, multiplicao dos atores envolvidos com a elaborao e gesto das polti-
cas de sade, bem como ampliao dos espaos e opor- tunidades de interao entre os
sujeitos envolvidos com sade, no caso, pesquisadores, profissionais e usurios
(Pellegrini; 2004). Trata-se de uma anlise relevante eque chama ateno para ofato
dequeacons- truo da eqidade depende de processos polticos e no apenas de
controle avaliativo de recorte tecno- crtico; ou seja, necessrio cuidar da eqidade
no somente mediante avaliaes ex post, mas tambm mediante intervenes a priori dos
agentes sociais; e de que esses agentes sociais necessitam de processos amplos de
educao, de informao e de interao para que logrem capacitar-se para o exerccio
dessa espcie de regulao social - muito delicada para ficar a cargo somente dos
polticos profissionais ou de especialis-
tas tendentes a reproduzir lgicas corporativas.
No entanto, depois do debacle do socialismo real e da crise de legitimidade dos
estados de bem-estar social, talvez fosse importante, sem renunciar a essa busca de
reformas que tornem as estruturas e polti-
cas mais justas, pensarse tambm no modo como esses sistemas poderiam permitir
uma variao singular em seu funcionamento cotidiano. Exceo regra no em
funo de interesses privados, mas de necessidades especficas de coletivos ou de
pessoas mais vulnerveis a este ou quele risco. Essa concepo depende da
conquista de um importante grau de autonomia para os sujeitos, sejam eles operadores
dos sistemas ou usurios dependentes.
No entanto, a autonomia, para que no se produza o caos ou uma competio
selvagem, exige a contrapartida da auto-responsabilidade e do controle social.
Nesse sentido, a eqidade diz respeito ao denominado efeito Paidia, ou seja,
constituio de um esforo sistemtico para educar os sujeitos para um importante
grau de autogoverno ou, melhor dizen- do, de co-gesto dos sistemas e da vida como
um todo. As pessoas no desenvolvem naturalmente capaci- dades de julgamento e de
ao prtica que assegu- rem justia e eqidade. Esse conhecimento e essa ha-
bilidade teriam de ser desenvolvidos, e o desenvolvimento dessa virtude jamais se
daria fora de seu prprio exerccio prtico.
Alm disso, a busca da eqidade depende tambm de contextos democrticos, em
que o poder de um contraposto ao poder de outros. O exerccio respons- vel e
solidrio da autonomia, ou seja, da capacidade de governo descentralizado, depende
sempre de uma postura interna, de uma assuno pelo sujeito de valores e condutas
que incluem o respeito ao outro e coletividade, mas seria ingnuo atribuir apenas a
cada pessoa o controle de sua prpria autonomia. Tenderi- am a multiplicarem-se os
abusos; para evitar isso, importante o controle externo, tanto proveniente do respeito
a normas genricas e aos contratos coletivos, quanto daquele exercido por outros pares
em relao horizontal e tambm imbudos de certo grau de autonomia e, portanto, de
autogoverno.
Portanto, esse espao de autonomia indispens- vel para o julgamento singular de
situaes no poderia ser exercido de modo unilateral. A co-gesto seria um modo de
funcionamento fundamental, tanto para o exerccio da poltica, como da gesto de
organizaes e at mesmo para se lidar com as prticas cotidia- nas da vida. No
bastaria, portanto, classificar a priori a prioridade ou a essencialidade desses ou daque-
les tipos de necessidades, segundo critrios tcnicos,

polticos ou morais. Seria importante manter a possibilidade de eleio de prioridades
mesmo em ato, ou seja, quando a vida mesma se realiza em sua inteireza. Este o
aspecto utpico da eqidade, j que reme-
te constituio de uma grande maioria de pessoas propensas a respeitar-se e a
respeitar o direito dos outros, evitando, ao mximo, o uso da violncia. A iden-
tificao da eqidade com noes genricas de justi- a ou de direito facilita sua
compreenso, mas no necessariamente facilita sua aplicao social.
Observa-se que esse dilema comum clnica e Sade Coletiva. Trata-se do
paradoxo existente entre o conhecimento sobre o processo sade e doena e o
tratamento especfico desses problemas. O conhecimento obrigatoriamente se constri
como uma ontolo- gia, como seres processuais genricos. J a sua aplica- o em casos
concretos - problemas coletivos ou individuais de sade - exige de cada operador uma
capacidade criativa para, valendo-se desse conhecimento genrico, encontrar a justa
medida para a variabili- dade infinita dos problemas de sade encarnados em contextos
e em pessoas singulares. O velho dilema entre o genrico abstrato a doena e a
epidemia e os meios de interveno considerados adequados e o singular concreto,
quando, em grande medida, cada caso um caso especfico e distinto dos demais, exi-
gindo capacidade de improvisao e de criao.
Eqidade e Poltica Social: o caso do SUS

O Sistema nico de Sade filia-se tradio das polticas pblicas, e nesse sentido foi
concebido como um sistema de proteo social. Uma rede de servios e um conjunto de
normas destinados no apenas aos pobres, mas ao conjunto da sociedade, j que
objetivava proteg-la de agravos sanitrios e garantir fatores de proteo a todos os
cidados.
interessante observar-se que tanto na Constitui- o Federal, Ttulo VIII da ordem
social, seo II, da Sade de 1988, quanto na Lei Federal 8080 de 19 de setembro de
1990, no h referncia explcita ao termo eqidade.
O artigo 196 da Constituio define: Sade direi- to de todos e dever do Estado,
garantido mediante polticas sociais e econmicas que visem reduo do risco de
doena e de outros agravos e ao acesso universal
e igualitrio s aes e servios para sua promoo, proteo e recuperao (Brasil -
a; 1988).
O termo eqidade aparece to somente como um
dos objetivos da Seguridade Social e referindo-se justia tributria no momento da
constituio dos fundos de arrecadao financeira eqidade na parti- cipao do
custeio.
Os conceitos que aparecem em destaque na constituio do SUS so o de acesso
universal e igualitrio s aes e servios de sade. Ressalta-se que a sade
considerada um direito universal e, ao mesmo tempo, um dever do Estado, que
deveria assegur-la no somente mediante aes especficas do setor sade, mas
tambm por meio de polticas sociais e econmicas que produzissem bem-estar.
Ora, essa perspectiva oposta que vinha se desenvolvendo em organismos
financeiros internacionais e mesmo entre grande parte da intelectualidade nativa a
partir dos anos 80 do sculo XX. Em estudo sobre polticas de bem-estar e de proteo
social no Brasil e na Amrica Latina, Pochmann demonstra que (...) o pequeno aparato
social construdo a partir da dcada de trinta passou a ser fortemente questionado
desde a crise dos anos oitenta (Pochmann; 2004).
Essa corrente de pensamento constituiu um ide- rio poltico e cultural que ganhou
grande expresso no final do sculo XX, contrapondo-se ao colapso do socialismo real e
crise das polticas pblicas em pases capitalistas que as haviam adotado.
Denominado de ajuste econmico ou neoliberalismo, esse discurso, entre outros
aspectos, passou a esgrimir contra aquela concepo de poltica pblica expressa na
criao do SUS, por exemplo. Desqualificava a preten- so de universalidade e de
integralidade, quer em seu mrito no haveria sentido garantir servios a grupos
que poderiam pag-lo - quer por sua suposta invia- bilidade econmica. Seriam
sistemas muito caros, que drenariam recursos importantes para o financiamen- to da
rea produtiva e da infra-estrutura necessria ao desenvolvimento. Em contrapartida,
recomenda- vam programas focais, dirigidos aos segmentos pobres (Almeida; 2002).
Foi nesse contexto que o termo eqidade ganhou visibilidade poltica na Amrica
Latina. Na realidade, essa corrente fez uma apropriao do conceito, redu- zindo sua
abrangncia e tratando de utiliz-lo apenas no sentido que lhes interessava, no caso,
difundiram

um pensamento que reduzia eqidade diminuio da pobreza.
Nessa perspectiva que se passou a bombardear o SUS com a urgncia de
realizarem-se avaliaes sistemticas, voltadas centralmente para verificar se o
sistema era progressivo ou regressivo, ou se o sistema contribua de forma decisiva
para a redistribuio de renda. Para essa concepo, as diretrizes da universalidade ou
da integralidade do sistema seriam essencialmente equivocadas, conservadoras e,
portan- to, inquas, j que destinavam importantes recursos do Estado e da sociedade
para pessoas que no esta- vam includas nas faixas de pobreza absoluta ou rela- tiva.
Alguns documentos chegaram a criticar os programas de AIDS e de Sade Mental
brasileiros por assistirem todas as classes sociais, ou seja, por utili- zar um critrio de
incluso com base em outras categorias que no apenas a de pobreza (Rizzoto; 2001).
Na realidade, os sistemas pblicos de sade ope- ram com outras categorias
classificatrias de prioridade para a ateno. No caso, opera-se com os conceitos de
risco ou de vulnerabilidade, que inclui o social, ou econmico, mas se acrescentam riscos
subjetivos e biolgicos. Todas as pessoas com a infeco pelo v- rus da AIDS ou com
cncer seriam prioritrias em relao a outros cidados considerados sadios. Entre
eles, contudo, os com baixa vitalidade subjetiva ou com carncias culturais, econmicas,
habitacionais etc. deveriam ser atendidos com projetos mais amplos. bvio que essa
a doutrina dos sistemas pblicos, uma teoria que nem sempre, ou quase nunca, conse-
gue ir completamente prtica. De qualquer modo, tomando-se um referencial tico, ou
at mesmo mdi- co-sanitrio, tem pequena sustentao argumentativa qualquer
poltica em sade que utilize somente, ou mesmo principalmente, critrios de renda para
definir acesso, ainda que esta seja a realidade dominante e legal em todos os pases
que ainda no adotaram leis como a do SUS.
A experincia histrica tem demonstrado que h polticas e programas com efeitos
mais imediatos e marcantes na distribuio de renda do que os sistemas pblicos de
proteo social. Assim, a valorizao e defesa do valor de remunerao para o trabalho,
a gerao de emprego e de postos de trabalho, salrio desemprego, aposentadoria,
bolsas asetores carentes, reforma agrria etc. tm impacto direto na elimina-
o da misria. As polticas pblicas de sade, segu- rana, habitao e de educao
no poderiam ter como principal critrio avaliativo seu impacto sobre a distribuio de
renda, j que perseguem outros objetivos de interesse coletivo alm desse.
Inmeros estudiosos brasileiros no se enquadra- ram nesse reducionismo
ideolgico e trataram de avaliar o SUS segundo uma concepo mais ampla de
eqidade. Vianna, Fausto e colaboradores realizaram extensas avaliaes tomando
eqidade como justia quanto alocao de recursos, oferta e utilizao de servios
conforme municpios e regies do pas. Para o perodo estudado encontraram que
houve melhoria na distribuio de recursos e na oferta e utilizao de servios, ainda
que em padres inferiores aos recomendados pelos organismos internacionais.
Encontraram tambm diferenas no desempenho conforme se tratassem de
municpios pequenos, mdios e grandes. Houve um crescimento importante do acesso
ao atendimento bsico em cidades com Gesto Ple- na do Sistema, em quatro anos
saltou-se de 0,28 a 1,4 consulta mdica/habitante/ano. Nota-se, contudo, que esse
crescimento ocorreu principalmente em funo das cidades pequenas e mdias,
havendo expanso muito discreta nos grandes centros urbanos. Esses autores tambm
chamam ateno para o importante fato de que a Organizao Mundial de Sade (OMS)
e a Organizao Pan-Americana de Sade (OPAS) con- triburam para a valorizao do
conceito de eqidade segundo uma abrangncia maior do que a defendida pela contra-
reforma neoliberal. Particularmente graas estratgia denominada Sade para todos no
ano 2000, houve uma ligao do conceito de eqidade ao de necessidade de sade, e
no somente ao de pobreza, chegando-se a explicitar que o acesso a servios de
sade e proteo sanitria deveria dar-se com independncia de raa, gnero,
condies sociais, econmicas e culturais (Viana, Fausto et als. ; 2003).
Travassos ampliou ainda mais o enfoque com que se pretendia avaliar a eqidade
quando formulou a tese de que no se deveria avali-la somente com rela- o ao
acesso, utilizao de servios e alocao de recursos, mas tambm considerando as
desigualdades das condies de vida, que exporiam as pessoas de maneira diferente a
fatores determinantes na produo de sade e doenas (Travassos; 1997). Organismos
do prprio SUS vm desenvolvendo esforos sistemti-

cos para incluir indicadores de eqidade entre os resultados levantados para orientar a
gesto e a elaborao de polticas. Em 2002 foi publicado um estudo exploratrio que
procurou identificar desigualdades nos riscos de adoecer e morrer, bem como na
ateno sade (Duarte et al; 2002). O enfoque ainda de macro-regio geogrfica e
encontraram-se disparidades importantes, com quadro desfavorvel para as regies
nordeste e norte. No entanto, seria importante procederem estudos com essa
metodologia considerando-se disparidades meso-regionais e mesmo aquelas internas
ao prprio territrio de cada cidade brasileira. O Ministrio da Sade tem divulgado
balan- os sobre situao de sade, demonstrando resultados positivos no controle da
mortalidade infantil, ainda que j se demonstrasse uma tendncia queda antes da
instalao do SUS; houve tambm melhora na esperana de vida dos brasileiros e no
controle e erra- dicao de epidemias e endemias (Brasil c; 2004). Estudos indicam a
persistncia de desigualdades e a emergncia de disparidades antes encobertas ou
inexistentes. O controle da epidemia de AIDS tem sido mais eficaz entre a populao
branca do que entre os negros; o mesmo ocorre quando o critrio gnero: a epidemia
tem uma taxa de crescimento menor entre homens do que entre mulheres (IBGE;
2005). H ainda heterogeneidade na utilizao do SUS, visto que dados recentes
indicam que, quanto maior a escolari- dade, menor a utilizao do SUS. Os servios
bsicos, em franca expanso nos ltimos 15 anos, bem como os de mdia
complexidade, so mais procurados pela populao de baixa renda. J os servios de
alta complexidade tm sido utilizados por extratos sociais di- versificados, em uma
proporo semelhante quela encontrada na populao em geral (IPEA; 2005).
Valeria lembrar que o tema da eqidade em sade est tambm ligado qualidade
dos servios, ou seja, sua eficcia, sua capacidade de resolver problemas de sade.
Ainda que haja ocorrido ampliao do acesso em ateno bsica, boa parte dessa
expanso vem ocorrendo graas a mquinas de produzir consulta mdica e exames de
laboratrio sem grande preocupao com eficcia da ateno - como acontece fre-
qentemente com os denominados Pronto-atendimen- tos -, essa inveno do populismo
brasileiro para ampliar, de maneira demaggica, o acesso de populaes pobres dos
grandes centros urbanos. A anlise do
modelo de ateno e de seus resultados, portanto, faz parte da discusso sobre
eqidade. Em Sade Mental, por exemplo, haveria sentido ampliar acesso de pessoas
portadoras de distrbios mentais graves somente internao hospitalar sem a
garantia de uma rede de servios alternativos, como os Centros de Apoio Psicossocial
(CAPS), residncias teraputicas etc.?
Como analisou Lucchesi (2003), boa parte da ine- ficcia e iniqidade do SUS advm
de problemas da insuficincia de financiamento e do padro inadequa- do de gesto. A
capacidade de governo e a eficcia do controle social sobre o sistema no so
homogneas no Brasil, criando-se uma situao paradoxal em que cidades com mais
recursos, por atraso poltico e baixa capacidade de governo, tm indicadores piores do
que outras situadas em regies com menor desenvolvimento econmico. Alm disso,
h o crime, desgover- no, utilizao de servios de sade com fins eleitorais,
priorizao da lgica privada sobre o interesse sanitrio e corrupo, hbitos to
freqentes na gesto do estado brasileiro!
Enfim, de qualquer modo, procedendo-se a uma reviso de estudos realizados
durante os ltimos dez anos, no se encontram evidncias suficientes que apiem a
necessidade de um contra-reforma no SUS. No h evidncias suficientes que
deponham contra as diretrizes da universalidade, da integralidade, da gesto
participativa, da hierarquizao e da gesto descentralizada do sistema. O que h o
esgrimir poltico e cultural de valores e projetos distintos. O que h so evidncias de
que o SUS uma reforma incom- pleta. Falta avanar no amadurecimento da socieda-
de civil seria como se a legislao do SUS fosse mais generosa do que o Brasil real;
em conseqncia, per- cebe-se dificuldade em garantir seu aperfeioamento e
funcionamento regular. Faltam aes sistemticas que dem desdobramento
conseqente ao modelo de ateno decorrente da escolha por um sistema pblico de
sade. O SUS herdeiro da tradio originria no relatrio Dawson, texto fundador de
um modelo de gesto e de ateno para as polticas pblicas de sade. Aprofundar
essa reforma sanitria poderia trans- formar em realidade a potncia ainda no
desabrocha- da do sistema. A reforma da reforma do SUS no deveria, portanto,
atentar contra suas diretrizes funda- mentais, mas assegurar continuidade lenta e
difcil transio iniciada nos anos 1980. Transio de um

modelo e de um paradigma, centrados na biomedicina e no mercado, para um outro que
estenda a ateno primria de qualidade a pelo menos 80% dos brasileiros, e que
organize de fato um sistema regionalizado e hierarquizado capaz de racionalizar o acesso
aos servios hospitalares e especializados. E, sobretudo, que d prosseguimento
reforma democrtica do estado que tem sido o SUS, ampliando as possibilida- des de
co-gesto do sistema, e que assegure fontes de financiamento suficientes e estveis.
Resta a pergunta: O SUS estaria produzindo eqidade? A resposta mais correta
sim e no. Sim, quando amplia o acesso de milhes ateno bsica, amplia a
cobertura vacinal, aumenta a proporo de brasileiros com possibilidade de tratar-se
de AIDS, cncer, sade mental etc.. No, quando ainda persistem diferenas de acesso
em funo de critrios que no os sanitrios, mas em razo de obstculos decorren- tes
da poltica e da gesto do sistema.
A busca da eqidade dever ser permanente, considerando sempre as mltiplas
dimenses do concei- to. Um trabalho permanente de engenharia poltica, da arte da
gesto e de sabedoria sanitria. Um proje- to somente sustentvel em um contexto
scio-hist- rico em que a vida das pessoas seja o bem mais valio- so, entre todos. Um
projeto a ser sustentado para alm das evidncias concretas de cada poca, um projeto
enganchado na teimosia, bem humana, de que a vida pode sempre melhorar, ainda que
nem sempre isso seja uma evidncia palpvel.
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Recebido em: 03/02/2006
Aprovado em: 07/03/2006


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Reflexes Temticas sobre Eqidade e

Sade: o caso do SUS

Gasto Wagner de Sousa Campos

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Eqidade e Poltica Social: o caso do SUS

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Sade e Sociedade v.15, n.2, p.23-33, maio-ago 16

Sade e Sociedade v.15, n.2, p.23-33, maio-ago 18

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