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A Anticoagulação Oral
Com Antagonistas da Vitamina K
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Titulo original:
A Anticoagulação Oral para os Cuidados A
de Saúde Primários

Autores:
Dr. Rafael Alonso Roca,
ANTICOAGULAÇÃO
Médico de Família do Centro de Saúde de Grinón

Dr. Natividad Puche López,

Médico de Família do Centro de Saúde
ORAL COM
de el Espinillo de Madrid

Versão Portuguesa revista e actualizada por:

ANTAGONISTAS DA
Dr. Dilson S. Teixeira,
Serviço de Imuno-Hemoterapia,
Centro Hospitalar do Alto Minho - Viana do Castelo VITAMINA K

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Índice
Introdução

Introdução . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
Objectivos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 A anticoagulação oral com os Antagonistas da Vitamina Alguns doentes, esperamos que sejam poucos,
K (AVK) nos Cuidados de Saúde Primários, com os continuarão na dependência dos Serviços Hospitalares,
O Médico dos Cuidados de Saúde Primários e o Doente Anticoagulado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
coagulómetros portáteis, é hoje uma realidade, sendo como sejam, aqueles em que existe variabilidade de
Fisiologia da Coagulação Sanguínea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 utilizada em Portugal bem como em todo o espaço resultados dependente da poli-medicação ou de
Farmacologia dos Antagonistas da Vitamina K (AVK) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 europeu. Existem ainda algumas assimetrias no seu uso, intervenções cirúrgicas, ou quando perante um
quer sejam institucionais ou regionais. No entanto, diagnóstico complexo em que o risco tromboembólico é
Necessidade do Controlo Analítico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
estamos convencidos que o tempo determinará o seu grande.
Interacções . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 fundamento. Certamente que daqui a alguns anos não A esperança de vida da população aumentou à custa da
Prova Analítica para o Controlo dos AVK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 estaremos a discutir o óbvio. melhor alimentação, da melhor higiene e sobretudo na
Efeitos Adversos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 Alguns núcleos tiveram resistências quando iniciaram a prevenção das doenças, onde aqui se enquadra a
descentralização do controlo da anticoagulação oral, que prevenção do fenómeno tromboembólico. É fácil
Contra-Indicações . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
se foram esbatendo e corrigindo, sendo os próprios constatar qual é a população alvo: três quartos tem mais
Indicações . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 doentes a exigirem aos médicos que se fizesse o controle, de sessenta anos e metade tem mais de setenta anos.
Utilização Clínica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 de forma que hoje já não se discute nem o seu uso nem Existe unanimidade quanto ao facto de as doenças
Início do Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 a sua importância. Ultrapassada a fase inicial é, de certa cardiovasculares e cerebrovasculares serem a principal
forma, pacífica a abordagem a esses doentes na relação causa de morte em Portugal; É também unânime que a
Terapia a Longo Prazo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
entre Centros de Saúde e Hospitais. É importante por anticoagulação pode ser ter um papel decisivo na
Atitude perante um doente com INR fora do intervalo terapêutico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 isso envolver os responsáveis dos Centros de Saúde e as redução do seu impacto.
Colheita de sangue capilar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 Administrações Regionais para garantir os meios com
Ensino ao Doente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 que os clínicos possam trabalhar.
O caminho a seguir, e estamos atrasados quanto a isso, é Dilson S. Teixeira
Informação ao Doente Anticoagulado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
a monitorização em casa realizada pelo próprio doente
Situações Especiais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 sob a supervisão do seu próprio médico. Alguns doentes
Cirurgia, Extracções Dentárias, Biópsias e Cateterismo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 já o fazem e sentem o conforto de ter o controlo e a
segurança na sua própria casa, mas este número tem
Gravidez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
necessariamente que crescer, libertando o médico e a
Organização em Cuidados de Saúde Primários . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 instituição das consultas massificadas. Acreditamos até
Alternativas na monitorização da terapêutica com AVK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 que o controlo feito pelo doente seja mais profícuo; a
Organização da Consulta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 doença e a medicação são valorizadas, a toma do
medicamento faz-se de forma mais rigorosa, e os
Captação de doentes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
controlos tornam-se mais frequentes. Há um
Transferência de doentes para o Hospital . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 investimento inicial mas acreditamos que com o tempo
Auto-monitorização do INR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 se reverterá em benefício para o próprio doente, ou para
Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 o casal se o fizerem conjuntamente.

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Objectivos
O objectivo deste documento é facilitar a tarefa de
seguimento dos doentes com anticoagulação oral fora
dos cuidados de saúde especializados. Logicamente, cada
Centro de Saúde, Sub-Região de Saúde ou Unidade
Local de Saúde, tem as suas características específicas
que requerem a adaptação à população, organização
interna e relações com os cuidados especializados que
existe em cada uma delas, que podem ser diferentes e
requerem diferentes métodos de actuação. Iremos rever
as bases teóricas que é necessário conhecer para realizar
este seguimento, já que se trata de uma actividade que
até há algum tempo atrás não era realizada nos Cuidados
de Saúde Primários (CSP).
Os Antagonistas da Vitamina K (AVK) são medicamentos
utilizados há mais de 60 anos na prevenção e tratamento
das doenças tromboembólicas. A Terapêutica Anticoagulante
com AVK apresenta umas características especiais que
fazem com que seja necessário um controlo da sua
dosificação e uma contínua monitorização clínica.
Por isso, os serviços de hematologia, imuno-hemoterapia e
6 7
patologia clínica têm sido tradicionalmente responsáveis
pelo controlo da terapêutica com AVK no nosso país
através da existência de unidades de anticoagulação nos
hospitais que têm garantido a qualidade da assistência. As
referidas características especiais desta terapêutica,
podem-se resumir em:
• Dose diária muito variável em cada indivíduo;
• Curta separação entre a dose insuficiente e excessiva
e por isso o aumento ou a redução deve ser prudente;
• Interferências com outros medicamentos;
• Possíveis complicações hemorrágicas apesar de
um bom controlo;
• Necessidade de controlos analíticos frequentes;
um controlo inadequado não só faz com que a
terapêutica seja ineficaz na prevenção da doença
tromboembólica, como pode gerar complicações
graves e mortais.
O Médico dos Cuidados de Saúde Primários
e o Doente Anticoagulado
Nos últimos anos têm-se vindo a produzir uma série de
evidências que indicam que existem vantagens no • A padronização da medição do Tempo de
Protrombina, através do INR, juntamente com a
seguimento clínico da terapêutica com AVK por parte
diminuição dos níveis recomendados para as
dos médicos dos cuidados de saúde primários:
distintas indicações, têm proporcionado uma
• Os recentes ensaios clínicos das mais diversas maior segurança no tratamento;
especialidades, estão a dar lugar a um aumento
cada vez maior de indicações para AVK, que • A acessibilidade aos serviços de saúde: proximidade
do domicílio ao Centro de Saúde, processo de
consequentemente aumenta o número de doentes
controlo mais rápido, consultas baseadas na procura e
anticoagulados, principalmente no que respeita à
possibilidade do controlo ser feito no domicílio se
fibrilhação auricular, doentes de idade avançada e com
maior dificuldade de deslocação. Estes factores, têm
necessário;
levado a uma actual sobrecarga assistencial nas unidades • A atenção integral dada ao doente, já que o médico
de controlo hospitalar; de Clínica Geral é o responsável por todo o processo
de controlo e pela medicação;
• Os desenvolvimentos dos CSP nos últimos anos, com
a maior formação clínica dos seus profissionais; • A boa posição dos CSP para a educação sanitária,
fundamental para estes doentes.
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Fisiologia da Coagulação Sanguínea Farmacologia dos Antagonistas da Vitamina K

O sistema hemostático é constituído por um endotélio Os AVK utilizam-se para as profilaxias primárias e Farmacocinética
vascular íntegro, e a presença na corrente sanguínea de secundárias da doença tromboembólica. Não participam
plaquetas e factores de coagulação. A sua principal
função é manter a fluidez do sangue em equilíbrio
nas tromboses agudas, já que não têm acção imediata,
nem actuam sobre a fibrina já formada.
• Absorção oral (primeira porção do intestino
delgado).
hemodinâmico. É necessário um completo equilíbrio
entre os mecanismos de coagulação ou de formação de
fibrina e os mecanismos fibrinolíticos ou de destruição
Mecanismos de acção: inibem a síntese de factores da
coagulação vitamina K-dependentes: factores II, VII, IX
• Passa a barreira placentária e minimamente para o
leite materno.
da fibrina. e X, assim como das proteínas anticoagulantes; proteínas

O coágulo de fibrina é o resultado final da activação do

sistema hemostático no qual se distinguem três fases
ligadas entre si: vascular (contracção vascular), plaquetária
(formação da rede plaquetária, libertação de factores que
aumentam a contracção vascular e a aderência
plaquetária e início da coagulação plasmática) e a
participação factorial.
Figura 1: Via única da coagulação
C e S. O mecanismo correcto passa pela inibição da
passagem de epóxido vitamina K (inactivo) a vitamina
• Biotransformação no fígado em derivados não
anticoagulantes e eliminação renal.
K reduzida (hidroquinona), que é a forma activa. Esta é
o cofactor necessário para a carboxilação dos factores de
coagulação, necessária para a sua ligação ao Cálcio.
A diminuição dos factores funcionais no plasma
depende da semi-vida de cada um: factor VII e proteína
C (6 horas), IX (24 horas), X (30- 40 horas) e II (60 horas).

A coagulação resulta da interacção de umas proteínas

plasmáticas denominadas factores de coagulação, cujo
objectivo final é a formação de fibrina. O modelo clássico Tabela I: Farmacocinética da Varfarina e Acenocumarol
das duas vias da coagulação, intrínseca e extrínseca, tem
Varfarina Acenocumarol
sido revisto nos últimos anos, integrando-se numa via
Nome comercial Varfine Sintrom
única (figura 1, aqui apresentada em forma simplificada),
este sistema está regulado por uma série de enzimas Comprimidos 5 mg 4 mg
inibidoras/promotoras da coagulação/fibrinólise, como Início de acção 36 - 48 h 36 - 48 h
por exemplo: antitrombina-III, proteína C, proteína S, Tempo até INR terapêutico 4 – 5 dias 1 – 5 dias
e outras.
Semi-vida 50 horas 24 horas

As fases vasculares e plaquetárias constituem a hemostase Absorção Intestinal Intestinal

primária, que pode reparar um vaso se for uma pequena Lig. proteínas plasmáticas 97-99% 98.7%
lesão. Se não for suficiente, entra em funcionamento Metabolização Hepática cP450 Hepática cP450
a coagulação plasmática ou hemostase secundária Eliminação Renal Renal
criando-se uma rede de fibrina que consolida o rolhão Figura 2: Esquema do sistema fibrinolítico
Inibe Fact II, VII, IX e Inibe Fact II, VII, IX e
plaquetário, sendo no final destruído pelo sistema fibrinolítico Mecanismo de acção X Prot. C e S X Prot. C e S
(figura 2) e coberta a lesão da parede vascular pelo
endotélio.

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Necessidade de Controlo Analítico
O controlo analítico periódico é imprescindível por
diversas razões:
• A resposta a uma mesma dose é individual:
- Existem diferenças na absorção e eliminação
metabólica;
- Existem diferenças na resposta hemostática às
diferentes concentrações de AVK.
• A resposta é variável no mesmo indivíduo ao longo
do tempo, por:
- Factores farmacocinéticos. Disfunção hepática e
renal;
- Factores farmacodinâmicos: dieta (vegetais verdes
e álcool em excesso), administração de medicamentos,
má absorção, má nutr ição, diar reia, febre,
10
hipertiroidismo e tratamento da insuficiência
cardíaca (ao reverter a congestão hepática, o
aumento da síntese de factores que faz com que
diminua o efeito dos AVK).
• Existe uma estreita margem terapêutica, entre uma
dose insuficiente e excessiva;
• Incorrecções nos testes do laboratório;
• Má comunicação entre médico e o doente;
• Outros factores.
Interacções
Aumento do efeito dos AVK:
• Diminuição do metabolismo (por inibição da
síntese ou função das enzimas, ou competição pelas
mesmas);
• Alteração da fixação às proteínas plasmáticas;
• Diminuição da síntese de factores de coagulação
ou aumento do catabolismo dos mesmos;
• Interferência com outros componentes da hemostase
(plaquetas, fibrinolise);
• Diminuição da síntese e/ou absorção intestinal de
vitamina K, ou alteração no metabolismo ou
distribuição da vitamina.
11
Redução do efeito dos AVK:
• Aumento do metabolismo por indução enzimática;
• Diminuição da absorção;
• Aumento da síntese de factores da coagulação.
As interacções medicamentosas são uma das causas mais
frequentes de alteração da resposta dos AVK. Na Tabela II
pode-se ver os medicamentos de uso em CSP que com
mais frequência afectam os doentes (em maiúsculas, os
mais importantes). Sugerimos, neste caso, controlos mais
apertados, semanais, até encontrar uma resposta estável.
Outros factores não medicamentosos: dieta, álcool,
doenças hepáticas e renais, hipermetabolismo (febre,
hipertiroidismo), idade avançada, insuficiência cardíaca
(sobretudo depois dos tratamentos, ao diminuir a congestão
hepática), alterações na absorção intestinal, infecções e
tumores.
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Tabela III: Alimentos e suplementos dietéticos que podem interferir

Tabela II: Interacções medicamentosas dos Antagonistas da Vitamina K
com os Antagonistas da Vitamina K
Grupo Interacção com os AVK Recomendados Alimentos ricos em vitamina K (80 µg - 100 mg) Diminui absorção de Varfarina
Digestivo Potenciam: Antiácidos com Magnésio, Cimetidina, Omeprazol, Cisaprida Ranitidina, Famotidina, Metoclopramida, Feijão seco Agar
Inibem: Sucralfato, Mesalazina Loperamida, Pantoprazol, Lactulose, P.
Bróculos Algina
psyllium
Couve Aloe vera
Cardiovasculares Potenciam: AMIODARONA, Quinidina, Propafenona, Dipiridamol, TICLOPIDINA, Verapamilo, Nifedipina, Felodipina, Couve-flôr Ruibarbo
Diazóxido, Ácido Etacrínico, Propanolol, Metildopa, Fosinopril Isosorbido, Hidroclorotiazida,
Inibem: COLESTIRAMINA, Colestipol Furosemida, Digoxina, Prazosina, Grão-de-bico Plantago psyllium
Hidralazina, Captopril, Enalapril, Gema de ovo Pão de arroz
Atenolol, Metoprolol, Bisoprolol,
Losartan, Eprosartan Fígado de vaca Carragenano
Fígado de galinha Cascara sagrada
Hipolipemiantes Potenciam: CLOFIBRATO, FENOFIBRATO, BEZAFIBRATO, Gemfibrozilo, Ácido Pravastatina, Atorvastatina, Cerivastatina,
Fígado de porco Castor oil
Nicotínico, Probucol, Lovastatina, Simvastatina, Fluvastatina, Pentoxifilina (com precauções, melhor monitorizar
Inibem: COLESTIRAMlNA, Colestipol INR) Óleo de soja Café de cevada
Ervilhas secas Glucomano
Sistema Nervoso Potenciam: IMAO, Anti-depressivos triciclicos, Paroxetina, Sertralina Diazepam, Clorazepato, Nitrazepam,
Inibem: BARBITÚRICOS, Carbamazepina, Haloperidol, FENITOÍNA (potencia Flurazepam, Triazolam, Ergotamina, Algas Goma de tragacanto (Astragalus gummifer)
inicialmente), Primidona, Trazodona, Clordiazepóxido, Meprobamato Levodopa, Biperideno, Mianserina, Sementes de soja Goma Karaya
Fluoxetina, Valproato, Etosuximida
Espinafres Arabinogalactano
Endócrino Potenciam: Prednisona em altas doses, Esteróides anabolizantes, Clorpropamida, Insulina, Glibenclamida Nabos Marshmallow
Tolbutamida, Acarbose, Tiroxina, Glucagon, Danazol, Propiltiouracilo, Carbimazole
Pão de trigo Mucilagem de carvalho americano (Ulmus fulva)
Inibem: Estrogénios, Anticoncepcionais orais

Anti-infecciosos Potenciam: COTRIMOXAZOL, Cefalosporinas de 2ª e 3ª geração, Aminoglucósidos, Amoxicilina, Ampicilina, Ácido Tabela IV: Suplementos dietéticos que podem potenciar ou inibir
Eritromicina, Claritromicina, Azitromicina, Clindamicina, Flucloxacilina, Isoniazida, Clavulânico, Mebendazol a acção dos Antagonistas da Vitamina K
MICONAZOL, FLUCONAZOL, CETOCONAZOL, Ácido Nalidíxico, Penicilina G em
altas doses, Quinina, SULFONAMIDAS, TETRACICLINAS, Cloranfenicol, Potenciam Inibem
METRONlDAZOL, Fluoroquinolonas
Inibem: RIFAMPICINA, GRISEOFULVINA, Dicloxacilina Gingko Chá verde
(Gingko biloba) (Camelia sinensis)
Aparelho Locomotor Potenciam: AAS e SALICILATOS, FENILBUTAZONA, Diflunisal, Fenoprofeno, Paracetamol, Codeina, Diclofenac,
Flurbiprufeno, Ácido Mefenâmico, Indometacina, Cetoprofeno, Peroxicam, Sulindac, Ibuprofeno, Naproxeno, Cetorolac, Camomila Co-enzima Q10
Sulfinpirazona, Dipironas (Metamizol), Alopurinol, Paracetamol em altas doses, Nabumetona, Meloxicam, Colchicina (Camomila matricaria) (Ubidecarenona)
Tramadol. (se não provocar diarreia)
Alho Ginseng
(Allium sativum) (Panax ginseng)
Unha de gato Soja
Nota: Os AVK potenciam, com risco de toxicidade, as Sulfonilureas, Tolbutamida, Clorpropamida, Defenilhidantoina. Os medicamentos escritos em (Uncaria tomentosa) (Glycine híspida)
maiúsculas são desaconselhados. Os restantes podem usar-se com precaução.
Pau d’arco Hipericão/Erva de S. João)
(Tabebuia impetiginosa) (Hypericum perforatum)

Nota: É conhecida a importância dos alimentos na interferência com a anticoagulação, mas pensamos que não compremeterá
o tratamento desde que os controlos sejam feitos periodicamente. Os alimentos acima referidos ficam como um alerta.

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Prova Analítica para o Controlo dos AVK Efeitos Adversos

Utiliza-se o INR, obtido a partir do Tempo de Protrombina.
Realiza-se juntando tromboplastina (factor tecidular) e
cálcio a um plasma anticoagulado com citrato. Mede-se
o tempo que demora a formar-se o coágulo. Este é
determinado de forma automática pelos coagulómetros.
É sensível a 3 dos 4 factores vitamina K-dependentes (II,
VII e X), assim como ao V e ao fibrinogénio. Existem
diferentes formas de expressão do resultado.
INR (International Normalized Ratio):
• Incorpora um factor de correcção, o Índice de
S e n s i bilidade Internacional (ISI) para cada
tromboplastina;
• A OMS designou uma tromboplastina de referência
internacional, com um ISI=1;
• Quanto mais perto de 1 é o ISI, mais sensível é o reagente;
• INR = ( tºtºprotrombina
protrombina renal
normal
)ISI
.
Os resultados interlaboratórios são comparáveis, se bem
que pode haver diferenças por erros nos valores de
calibração de cada lote de reagentes, na instrumentação
ou inexactidão no cálculo do ISI. O grau de variação
interlaboratório depende da intensidade da anticoagulação
e pode variar até 20%, de forma a que um INR de 2.5
pode variar +/- 0.5 enquanto um INR de 4.0, pode
chegar a variar em +/- 1 unidade de INR.
No caso do coagulómetro portátil, utiliza-se INR/RNI:
• A análise requer uma gota de sangue total por
punção capilar;
• Leitura ao fim de 60 segundos;
• Fácil utilização pela enfermagem.
Hemorragias
Podem classificar-se, de uma forma prática para o
tratamento clínico, em:
• Não significativas;
• Significativas (quando requerem intervenção).
Dados relacionados com as complicações hemorrágicas:
• Incidência: 2 - 15%;
• Com mais frequência nos primeiros 3 meses
de tratamento;
• Graves: 1-3% Mortalidade: 1%;
• A hemorragia intracraniana é a mais grave;
• As hemorragias significativas; (gastrointestinal e
urinária, são as mais frequentes).
• Apesar do doente estar em AVK, há sempre que
buscar a causa subjacente à hemorragia; o AVK por
Outros efeitos adversos
• Hipersensibilidade (excepcional);
• Intolerância gastrointestinal, durante a toma;
• Osteoporose;
• Teratogenicidade mais frequente quando inferior a
12 semanas (abortos, hemorragias, hipoplasia
nasal, alterações epifisiárias e do SNC). Semanas
antes do parto, hemorragia fetal e placentária;
• Necrose hemorrágica da pele (em doentes com
falta de proteína C ou S): raro, aparece entre o
terceiro e o décimo dia do início do AVK. Afecta as
zonas com abundante tecido celular subcutâneo
(mamas, nádegas, coxas), com maior frequência
nas mulheres. Deve-se a uma trombose na
microcirculação cutânea. Deve suspender-se o
AVK e dar proteína C (plasma fresco). Depois deve-se
reiniciar lentamente o AVK.

si só não provoca hemorragia;

• São mais frequentes com INR > 7.

Factores de risco:

• Hemorragia digestiva;

• Enfarte cerebral;

• EAM recente;

• Insuficiência renal;

• Anemia grave.

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Contra-Indicações Indicações
As indicações e os níveis de anticoagulação recomendados para cada uma delas está em contínua revisão.
Absolutas Relativas A Tabela II está baseada nas recomendações das pautas de consenso do American College of Chest Physicians de 2005.

• Diátese hemorrágica. Deve-se valorizar individualmente cada doente,

Tabela V: Indicações clínicas dos Antagonistas da Vitamina K
atendendo ao tipo de patologia que impõe a terapêutica
• Hemorragia activa, incluindo:
com AVK (de alto ou baixo risco): Indicações Intervalo Comentários
- Úlcera sangrante;
• Doenças hepáticas ou renais graves; Profilaxia primária (TVP, TEV) 2-3 Em cirurgia ortopédica e traumatológica,
iniciando na noite anterior à cirurgia,
- Neoplasias ulceradas; • Coagulopatias; mantendo a TAO em doentes com
mobilidade reduzida
- Retinopatia hemorrágica. • Cirurgia recente do sistema nervoso central ou Tratamento (TVP, TEV) 2-3 3 meses: Cirurgia ortopédica
oftalmológico; Cirurgia ginecológica major
• Hemorragia intracraniana prévia ou risco da mesma
TVP Distal
(tumores, cirurgia). • História anterior de
Anticoagulantes Orais (AO);
hemorragias com 2-3 6 meses: TVP Proximal
1º episódio TVP
• Aneurisma intracerebral.
Idiopática

• Aneurisma dissecante. • Úlcera activa; 2-3 12 meses: anticorpos antifosfolipídicos

ou 2 ou mais condições
• Alcoolismo;
trombofílicas
• HTA severa não controlável (TD > 120). 2-3 Crónica: TVP Proximal Idiopática
• Alteração do estado mental. Falta de colaboração;
TVP Distal recorrente
Trombofilia
• Transtornos psiquiátricos com tendência ao suicídio;
Neoplasia

• Gravidez; Prevenção secundária cardiopatia

isquémica
2-3 Alternativa a antiagregantes se estiverem
contra-indicados
• Pericardite com derrame, endocardite bacteriana. Patologia valvular mitral Origem reumática:
2-3 Com FA ou ES
2-3 (+AAS 75-100mg) Com AE > 55 mm
Com alterações do ritmo sinusal:
2-3 Ritmo normal e AE > 55 mm
Valvuloplastia mitral:
2-3 3 semanas antes até 4 semanas após
intervenção
Prolapso mitral:
2-3 Com FA ou embolismo sistémico
2-3 Com ES apesar de tratamento anterior
com AAS
2-3 Com AVC apesar de tratamento anterior
com AAS
Calcificação anel mitral:
2-3 Com FA ou ES

16 17
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Tabela V: Indicações clínicas dos Antagonistas da Vitamina K (continuação) Utilização Clínica

Indicações Intervalo Comentários A respeito da fibrilhação auricular não reumática, os auxiliares responsáveis, modificação frequente da
Patologia valvular aórtica 2-3 Com FA ou ES AVK são o tratamento de eleição. A instituição da dieta, hábitos de vida e polimedicação.
2-3 Com doença mitral ou placa ateroma terapêutica deve ter em consideração:
aórtica > 4 mm • Os riscos modificáveis devem ser avaliados e
Próteses biológicas 2-3 3-12 meses: Embolismo sistémico • Factores de risco trombóticos: AVC ou AIT prévio
(neste caso anticoagular sempre), idade, insuficiência
controlados antes de começar o AVK: álcool, doente
mau cumpridor, etc.
2-3 (+AAS 75-100mg) Posição aórtica
2-3 cardíaca ou disfunção ventricular, hipertensão arterial,
Crónico: Com FA, trombos na AE,
AE > 55 mm
diabetes, doença coronária e hipertiroidismo; • Quando a necessidade de anticoagulação é urgente,
começa-se com Heparinas de Baixo Peso Molecular
Próteses mecânicas (St. Jude aórtica,
Bjork, St. Jude mitral ou FA, Starr-
2-3
2,5-3,5
Aórtica sem outra patologia
Mitral sem outra patologia
• Factores de risco hemorrágico: os indicados no capítulo
das contra-indicações relativas;
(HBPM) e anticoagulantes orais de forma
simultânea, normalmente durante o internamento
Edwards) 2,5-3,5 (+AAS 75-100mg) Aórtica ou mitral com válvulas ovóides hospitalar, suspendendo a heparina quando o INR
2,5-3,5 (+AAS 75-100mg) Aórtica ou mitral com FA, EAM, TA,
LE, DVE, ES • Facilidade para o controlo e seguimento da AO; está em níveis adequados.

Cardiomiopatia dilatada 2-3 Crónica • Preferências do paciente, através de uma informação

adequada, valorizando a qualidade de vida.
• No entanto, quando a situação não é urgente, por
exemplo, no caso de uma fibrilhação auricular crónica,
Síndrome coronário agudo 2-3 (+100mg AAS) 3 meses após EAM: em alto risco com
ICC significativa, TIC ou ES pode o médico nos CSP iniciar a AO. Na prática,
3-4 Até 4 anos após EAM com Início do tratamento esta situação dar-se-à em poucas ocasiões nos CSP,
cardiomiopatia dilatada
uma vez que geralmente a indicação e o início do

Fibrilhação auricular sem valvulopatia 2-3 FA ou FAP s/ FR

• Antes de começar a AO é necessário realizar uma
avaliação em cada doente do risco individual de
tratamento é realizado no hospital, já que o doente
deverá normalmente realizar testes complementares
2-3 Com AVC ou AIT prévios, DVE, ICC, hemorragias (contra-indicações do medicamento), específicos (ecocardiograma, holter,...) para indicar a
HTA, DM sobretudo nos maiores de 75 anos com fibrilhação AO.
2-3 Menos 65 anos, FA ou FAP com FR auricular, em que a indicação se deve valorizar com
AAS 325 mg Menos 65 anos, FA ou FAP sem FR cuidado: risco de traumatismo doméstico e no
exterior, instabilidade ou inexistência de pessoas
Cardioversão 2-3 3 semanas antes até 4 semanas após
reversão
Crónica se TA
Doença arterial periférica aguda 2-3
após bypass infrainguinal

Nota: AAS - Ácido Acetilsalicílico; AE - Aurícula Esquerda; AIT - Acidente Isquémico Transitório; AVC - Acidente Vascular Cerebral; DCE - Doença
Coronária Estável; DM - Diabetes Mellitus; DVE - Disfunção Ventricular Esquerda; EAM - Enfarte Agudo do Miocárdio; ES - Embolia Sistémica;
FA - Fibrilhação Auricular; FAP - Fibrilhação Auricular Paroxística; FR - Factor de Risco; HTA - Hipertensão Arterial; ICC - Insuficiência Cardíaca
Congestiva; LE - Lesão do Endocárdio; TA - Trombo Auricular; TAO - Terapêutica Anticoagulante Oral; TVP - Trombose Venosa Profunda;
TEV - Trombo-Embolismo Venoso; TIC - Trombo Intra-Cardíaco.

18 19
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• A dose inicial costuma ser de 4 mg de Acenocumarol
ou de 5 mg de Varfarina (doses menores em pessoas
idosas, mal nutridas, com insuficiência hepática
ou renal). Posteriormente realizam-se controlos
frequentes (não antes de 4 dias) com ajustes de doses
consoante o INR, semanal durante 2 semanas, até
existir estabilidade do INR.
• É importante realizar um controlo na semana
seguinte a qualquer alta hospitalar para avaliar a
influência da resposta da AO às mudanças da dieta,
actividade física ou a possibilidade de consumo de
tabaco ou de álcool.
Terapia a longo prazo
• Uma vez encontrada a dose que mantém o doente no
nível desejado, a periodicidade dos controlos analíticos
pode ser de 4 a 6 semanas.
• Dado que as modificações nas doses não se reflectem
no INR até pelos menos 36 horas, os ajustes que
realizamos aos doentes que estão fora do intervalo
terapêutico devem basear-se na Dose Total Semanal
(DTS), e não voltar a realizar um controlo analítico
até pelo menos 4 dias depois da mudança de dose.
• A relação entre a dose de anticoagulantes orais e o
INR não é linear, de forma que pequenas variações na
DTS podem corrigir o INR.
20
Atitude perante um doente com INR fora
do intervalo terapêutico
A atitude perante um doente fora do intervalo
terapêutico será:
a) Procurar uma causa externa que o justifique:
medicamentos, infecções, álcool, mudanças de dieta e a
mais frequente, esquecimento ou duplicação de dose. Se
existe uma causa, ajustar-se-à provisoriamente esse dia,
mas depois, uma vez eliminada a causa, há que manter a
dose anterior e antecipar o próximo controlo. Se o
desvio do controlo for muito pequeno (por exemplo, 1 ou
2 décimas de INR), é preferível muitas vezes manter a
dose e antecipar o próximo controlo que modificá-lo,
sempre valorizando individualmente o risco de
complicações de cada paciente;
b) Ajuste da dose: os ajustes à DTS podem-se realizar da
seguinte forma como no exemplo que se segue: um
doente que toma 2 mg de acenocumarol numa 2ª, 4ª e 6ª
feira e 4 mg no resto dos dias da semana, toma uma DTS
de 22 mg. Uma redução de 10% na DTS supõe 2,2 mg a
menos por semana, que pode ser uma das tornas de 2 mg.
Como norma geral, quando se decide mudar a dose a um
doente cujo o intervalo terapêutico seja um INR entre 2,0
e 3,0, pode-se actuar conforme descrito na Tabela VI.
Tabela VI: Atitude e modificações de dose perante um doente fora do intervalo terapêutico
(quando este é um INR entre 2 e 3)
Situação Atitude
INR entre 1,0 e 1,4 Aumentar uma metade do comprimido 2 vezes/semana
INR entre 1,5 e 1,9 Aumentar 1 metade do comprimido 1 vez/semana
Se for no início deixar com a mesma dose
INR entre 3,1 e 4,9 Omitir a dose desse dia, reduzir 1 metade/semana
INR entre 5,0 e 8,9 sem hemorragia Suspender 3 dias e reduzir 2 metades/semana
Controlo no 4º dia. Se INR < 5 pode reiniciar o comprimido
mas reduzir 2 ou 3 metades/semana, com controlo semanal
INR > 4 e < 8 com hemorragia pouco significativa Reduzir 1 metade 2 vezes/semana + Vitamina K 1/4 ampola EV
INR > 8 com hemorragia pouco significativa Suspender 4 dias + Vitamina K 1/4 ampola EV
Controlo no 5º dia. Se INR < 5 pode reiniciar, com redução de 2 ou 3
metades/semana com controlo semanal
INR maior que 20 ou hemorragia séria Remeter para o hospital
Colheita de sangue capilar para coagulómetros portáteis
A punção capilar deve ser realizada na parte lateral do
dedo, por ser a mais irrigada e a menos sensível. Deve
evitar-se o dedo polegar e o indicador por serem os que
mais se utilizam. Os modernos dispositivos de
punção capilar permitem a escolha da profundidade,
proporcionando uma utilização simples, higiénica e
indolor.
Deve ser sempre aplicada a primeira gota de sangue. Em
caso de necessidade de repetição do teste não deverá ser
utilizada amostra de sangue do mesmo dedo, em virtude
da activação dos factores de coagulação aquando da
anterior punção puder causar interferências no valor do
INR.
Os dedos devem estar lavados e não suados.
21
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Situações Especiais Ensino ao Doente

Os protocolos de actuação perante as diferentes situações variam em alguns aspectos entre os diferentes serviços dos
hospitais do nosso país, pelo que se recomenda ao leitor que contacte como seu serviço de referência e prescreva as O melhor modo de evitar as complicações da terapêutica
dosagens terapêuticas consoante o mesmo. com AVK é a compreensão clara por parte do doente dos
Aqui se expõe uma delas: riscos que incorre pelo defeito ou excesso de anticoagulação
e as frequentes interacções. Os aspectos que se devem
Tabela VIII: Cirurgias, Extrações Dentárias, Biópsias e Cateterismo rever com o doente tanto ao princípio do tratamento
como periodicamente, reflectem-se na Tabela VII.
Doentes com baixo risco trombótico Inclui-se também um modelo de informação que se
Dia -3 Suspender a dose de AO durante 3 dias entrega ao paciente.
Dia 0 Controlar o INR (comprovar que é inferior ao intervalo terapêutico) antes da intervenção. Reiniciar dose de AO depois da intervenção Deve-se ainda assegurar em cada visita que o doente
Doentes com alto risco trombótico compreende a dose que se prescreveu, dando por escrito
Dia -4 Suspender AO a informação, mediante um diário ou outras folhas
Dia -3 Suspender AO explicativas.
Dia -2 Iniciar HBPM Tanto o médico como a enfermeira dos CSP estão numa
Dia -1 HBPM posição privilegiada para realizar esta função educadora
Dia 0 Controlar INR antes da intervenção + Exodontia + HBPM reiniciar o AO ao anticoagulado, junto com outras tarefas de ensino ao
Dia 1 AO + HBPM
Dia 2 AO + HBPM doente já integradas no seu trabalho diário, maximizando
Dia 3 AO + HBPM assim o controlo clínico e a dosificação que se realizam
Dia 4 AO se INR > 1,8 nos CSP. Assim mesmo, podem desenhar-se actuações
educativas a grupos de doentes ou familiares, que podem
melhorar a compreensão e responsabilidade e portanto,
Gravidez
melhorar a qualidade do acompanhamento.
• Os AVK são teratogéneos.
• A gravidez deve-se evitar com métodos definitivos.
• As mulheres em idade fértil devem ser advertidas dos riscos antes da gravidez. Tabela VII: Aspectos a rever com o doente
• A heparina (incluindo a de baixo peso molecular) não atravessa a barreira placentária e portanto pode-se
aplicar com segurança durante a gravidez. Deve usar-se sempre até à 12ª semana e a partir da 36ª. Pode usar-se
a AO entre a 14ª e a 35ª, sobretudo se tolerar mal as injecções subcutâneas. Em caso de parto programado, deve • Indicação porque é que foi colocado com AO e a sua • Evitar os desportos de contacto, nos quais se podem
produzir traumatismos
suspender-se a heparina 24 horas antes para evitar o risco de hemorragia pós-parto. duração
• A lactação natural não está contra indicada. • Horário restrito para ingestão da dose de anticoagulante • Consultar médico perante quedas, feridas ou hemorragias

• Suspender a dose de AVK durante 3 dias. (preferencialmente à noite)
• Necessidade de estrito cumprimento
• Monitorização através do INR
• Factores que podem interagir com a AO: mudanças na
dieta (alimentos com alto conteúdo em vitamina K),
actividade física, doenças concomitantes
• Efeitos da ingestão de álcool
• Efeitos do AAS e os anti-inflamatórios não esteróides
• Consultar médico antes do início ou fim de qualquer
medicação
• Consultar médico antes de ir ao dentista ou outra cirurgia
• Se pretender engravidar aconselhar-se com o seu médico
• Utilizar um diário com o resultado de INR e a dose até ao
próximo controlo
• Facultar número de telefone do serviço

22 23
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Informação ao Doente Anticoagulado
O que é a coagulação?
A coagulação é um processo natural que permite ao
organismo reduzir as perdas de sangue em caso de
hemorragia.
Para tal, é necessário que as substâncias químicas, os
factores da coagulação, produzidos essencialmente no
figado, reajam entre si e com as plaquetas formando
um coágulo.
O sangue pode coagular sem que exista alguma
ferida?
O sangue pode coagular por causas hereditárias ou
adquiridas (repouso em pós-operatório, doenças
imunes, etc.) as quais, isoladamente ou em conjunto,
favorecem a coagulação do sangue provocando uma
inflamação das veias que se chama de tromboflebite.
Outras vezes, por mau funcionamento do coração, pela
presença de uma válvula artificial ou por outras causas,
o sangue não é correctamente bombeado, formando
coágulos. Estes coágulos podem soltar-se e circular
através das veias e artérias produzindo embolias,
podendo ser muito grave.
O que são anticoagulantes orais?
Os anticoagulantes orais são medicamentos que fazem
com que o sangue demore mais tempo a coagular.
Existem vários nomes comerciais de anticoagulantes
orais, os mais utilizados em Portugal são o Varfine e o
Sintrom.
Os anticoagulantes orais causam complicações?
A complicação mais frequente dos anticoagulantes
orais são as hemorragias pelos sítios mais insuspeitos,
inclusive sem golpes/feridas, se o doente estiver
anticoagulado em excesso. As hemorragias surgem
como uma perda anormal de sangue pelo nariz, urina
24
ou fezes (fezes negras), assim como o aparecimento de
nódoas negras sem golpes que provoquem o seu
aparecimento. Existem sintomas com os quais se deve
dirigir de imediato às urgências, como dor de cabeça
súbita e intensa, alterações súbitas da visão ou a
perda de fala. Se o doente não está suficientemente
anticoagulado podem produzir-se coágulos, com a
possibilidade de embolia correspondente.
Como sabe o doente a quantidade de
anticoagulante que deve tomar?
Realizando controlos de anticoagulação periodicamente.
A dose diária é definida pelo médico. Cada pessoa
necessita de uma determinada dose e é variável para cada
um. O doente anticoagulado não deve alterar a dose por
sua conta sem que tenha recebido formação especifica
para o autocontrolo da terapêutica com AVK.
Quando se deve fazer o controlo?
No dia assinalado no seu diário do anticoagulado ou
numa situação extraordinária, se tiver tido algum sinal
de alarme que indique um excesso de anticoagulação
ou alguma outra situação que pode influenciar o
resultado, como por exemplo, doença hepática,
diarreias prolongadas, toma de novos medicamentos
ou suspensão de medicação habitual.
Não é necessário estar em jejum para fazer o controlo.
Como tomar o anticoagulante?
O anticoagulante oral tem de ser tomado sempre à
mesma hora para evitar esquecimentos, de preferência
à noite. Não importa se antes ou depois de comer.
Que se deve fazer se tiver esquecido de tomar?
Se tiver esquecido de tomar um dia não deve alterar a
dose, não tome o dobro no dia seguinte, tome a dose
que corresponde e refira o facto ao seu médico.
Que pode fazer o doente anticoagulado?
Deve fazer uma vida normal:
• Não deve tomar bebidas alcoólicas e sobretudo
não as deve tomar em excesso;
• Não é aconselhável introduzir mudanças bruscas
na dieta, nem dietas desequilibradas ou agressivas,
nem comer em excesso verduras de folhas verdes;
• Não é aconselhável realizar exercícios violentos,
devido ao risco de hemorragias;
• Não é aconselhável levar injecções intramusculares,
devido ao risco de hematomas;
• Não é aconselhável engravidar, pelo risco que a
medicação pode colocar ao feto. Logo que suspeite
que está grávida deve comunicar imediatamente
ao seu médico.
Que medicamentos pode tomar com
Varfine/Sintrom?
Não tome nenhum produto que não seja autorizado
pelo seu médico, o qual deve ser advertido que se
encontra em tratamento anticoagulante oral. Existem
alguns medicamentos de uso frequente que estão
permitidos, como Paracetamol para as dores,
Amoxicilina para as bronquites, etc., os quais pode
tomar se o seu médico concordar.
É muito importante consultar sempre o médico antes
de tomar qualquer nova medicação ou parar de tomar
uma medicação existente.
25
Como reagir perante uma ferida?
Uma pessoa com tratamento anticoagulante e que faça
uma pequena ferida, sangra mais que o habitual. Este
caso só requer que esteja mais tempo a fazer pressão
sobre a mesma. Também é até certo ponto, normal que
sangre um pouco mais que anteriormente na lavagem
dos dentes, que apareçam alguns pequenos hematomas
por pequenos golpes, ou que as mulheres apresentem
um pouco mais de hemorragias durante a
menstruação. No entanto, quando estas hemorragias
são maiores que o habitual ou aparecem sintomas de
alarme como uma forte dor de cabeça ou de rins, urina
vermelha, fezes negras ou com sangue, sangramento do
nariz ou aparecimento de mais nódoas negras do que o
habitual, deve suspender o tratamento e fazer um
controlo. No caso de ser uma hemorragia grave, vá de
imediato para o hospital.
Que devo fazer no caso de necessitar de extrair
um dente ou qualquer outra operação que
possa implicar uma hemorragia?
O doente anticoagulado deve comunicar ao dentista
que está anticoagulado e marcar com antecedência o
dia da intervenção. Avise entretanto o seu médico para
que ele indique a nova dosagem de medicamento a
fazer nessa situação. Se o doente tiver tido uma
alteração das válvulas cardíacas, tenha posto uma
prótese ou padece de outras cardiopatias, deve
consultar o seu médico, que lhe ajustará a medicação
para fazer a profilaxia da endocardite infecciosa com
antibióticos, antes de realizar qualquer procedimento
que possa produzir uma hemorragia (incluindo
limpezas dentárias).
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Organização em Cuidados de Saúde Primários
Para que o acompanhamento da AO nos CSP seja feito necessárias e possíveis alterações da dose de
com níveis de qualidade aceitáveis, são necessários anticoagulante ou, alternativamente, o doente é
contactado mais tarde via telefone, carta ou fax indicando
requisitos estruturais e organizativos (no que diz respeito
os ajustes de dose necessários, bem como a data da próxima
à realização de análises e da consulta) e de formação. consulta. Em alguns casos, o doente poderá ser seguido
Por este facto, recomenda-se que sejam feitos num Centro de Saúde ou consultório, devendo neste
acompanhamentos periódicos da qualidade clínica. caso deslocar-se a um laboratório para realização da
análise de INR e depois levar o resultado até ao seu
médico assistente para que sejam realizados os
Alternativas na monitorização da terapêutica respectivos ajustes. Existem desvantagens óbvias para o
com AVK doente neste modelo de monitorização, já que implica
deslocações frequentes ao Hospital ou Centro de
No modelo tradicional de controlo, os doentes submetidos Saúde/Laboratório, o que poderá levar a uma alteração
a terapêutica com AVK comparecem a uma consulta
profunda da sua vida quotidiana. No pior dos casos, o
hospitalar onde é feita a recolha de amostra de sangue doente poderá ter de gastar regularmente um dia inteiro
venoso para determinação do valor de INR. neste processo, perdendo dias de trabalho, de descanso
Dependendo do modo como está organizada a consulta, ou outros compromissos. Adicionalmente, para alguns
o doente poderá ter de aguardar pelo resultado para que doentes, como os acamados ou os que vivem em
lhe sejam dadas pessoalmente as recomendações localidades remotas, estas consultas regulares podem-se
tornar uma impossibilidade prática. Existe ainda um número significativo de
crianças a fazer AVK, para quem as consultas hospitalares, para além de
traumáticas, afectam a sua escolaridade. Existem sistemas para a moni-
torização do Tempo de Protrombina com sangue capilar através de
tiras reactivas (o mais utilizado e com o qual se tem mais experiência
é o CoaguChek® da Roche Diagnostics), que determina o INR de uma
forma precisa em menos de 1 minuto, em qualquer momento, sem
preparação prévia da amostra, permitindo também monitorizar no
domicílio. As vantagens que apresenta o seu uso nos CSP são manifestas:
menor traumatismo na extracção preservando o sistema venoso, maior
acessibilidade e diminuição de problemas logísticos (flexibilidade de
horários), possibilidade de extracções/controlo ao domicílio, o doente
realiza o seu controlo e obtém a sua indicação de dosificação mais
rapidamente, elimina o transporte de amostras do centro de saúde/posto
de colheita ao laboratório central, ajuda ao descongestionamento
hospitalar e reduz custos para o SNS e para o doente.
26
Organização da Consulta
• O Profissional de Saúde que realiza o controlo
tem de ter as condições mínimas de espaço e de
tempo (pode ser suficiente uma consulta concertada
de 10 minutos ou menos, caso o doente esteja
dentro do intervalo terapêutico).
• Devem-se utilizar fichas clínicas com a história
do doente. Sem estas é difícil a realização de
acompanhamentos periódicos da qualidade clínica,
assim como avaliar os controlos anteriores do
doente. Nessas folhas, ir-se-ão anotar em cada
consulta, o valor do INR, a dose prescrita e a data
do próximo controlo, assim como qualquer ocorrência
relacionada com a AO, como esquecimentos
da toma da dose prescrita, administração de
medicamentos e acidentes trombóticos ou
hemorrágicos.
• É recomendável a manutenção da informação
contínua dos doentes, já que estes requerem visitas
ou internamento hospitalar, com alguma frequência,
e este deve poder conhecer a partir do próprio qualidade clínica, proporciona, em cada controlo,
doente a sua situação clínica. uma folha informativa ao doente com a dose de
cada dia até ao próximo controlo e, em alguns
• Se se dispõe de história clínica informatizada,
ou de um computador na consulta, existem programas
casos, ajuda o médico na dose a prescrever em cada
situação particular em função do INR obtido e a
informáticos que facilitam o acompanhamento, já história clínica baseando-se numa prévia
que incorporam uma base de dados de doentes parametrização do software pelo médico responsável.
com todos os resultados anteriores. Isso facilita
a realização de acompanhamentos periódicos da Captação de doentes
A captação deve partir do próprio pessoal médico
dos CSP que oferecerá a possibilidade de
acompanhamento aos seus próprios doentes. Estes
comunicam com a unidade de anticoagulação
hospitalar, que lhes indicará que o seu tratamento
começará a ser seguido no CSP com similar nível de
qualidade. Desta forma, a transferência de doentes
realiza-se de uma forma pautada. Ainda que no
futuro todos os CSP ofereçam esse serviço, será
sempre necessário a existência das unidades de
anticoagulação hospitalar para atender todos os
casos que derivem dos CSP, e alguns doentes que
prefiram continuar a ser seguidos nessas unidades.
27
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Transferência de doentes para o Hospital
Para a unidade de anticoagulação hospitalar:
• Início do tratamento: na maior parte dos casos,
o início será efectuado durante o internamento do
doente no hospital, devido à necessidade de
controlos frequentes. Em alguns casos (fibrilhação
auricular crónica) o início pode ser feito no
ambulatório dos CSP com atitude prudente do
médico;
• Doentes com contra-indicações relativas ao AVK:
avaliar-se-á em cada caso a dificuldade para
realizar o acompanhamento nos CSP;
Auto-monitorização do INR
O número crescente de doentes sujeitos a uma
terapêutica anticoagulante oral crónica leva a que
muitos doentes optem hoje pelo autocontrolo do seu
INR. Através desta modalidade de controlo, o doente,
com formação adequada, possui o seu próprio aparelho,
realizando os testes independentemente do tempo e
local.
O novo sistema CoaguChek® XS, criado especialmente
para uma utilização fácil e segura pelo doente, permite
ao doente determinar rapidamente o seu INR e ajustar,
se necessário com o auxílio do seu médico, a dose de
anticoagulante, diminuindo os riscos de ocorrência de
trombose ou hemorragia.
Diversos estudos demonstraram que o autocontrolo é
superior à monitorização convencional, na redução
significativa deste risco, uma vez que o aumento da
frequência dos testes e maior envolvimento do doente,
permite a maior permanência do INR no intervalo
terapêutico. O estudo ACOA mostrou recentemente que
o autocontrolo do INR atinge resultados superiores ao
controlo convencional, independentemente da idade e
nível de escolaridade dos doentes.

• Mulheres que desejam engravidar;

• Doentes que irão ser submetidos a uma cirurgia

maior programada: enviar 5 dias antes da
intervenção;

• Pequena cirurgia: avaliar-se-à em cada caso a

necessidade de suspender o AVK e, em caso de ser
necessário, transfere-se o doente;

• Exodontias em geral, não é necessário transferir,

à excepção de casos concretos; doentes que tenham
sofrido anteriormente complicações hemorrágicas
ou trombóticas ou que requeiram intervalos
terapêuticos elevados.

Para a urgência hospitalar:

• Suspeitas de complicações hemorrágicas ou

trombóticas.

28 29
128 - ANTICOAGULACAO OSCAR 09/08/06 17:42 Page 30
BIBLIOGRAFIA:
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