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TABELA DE ANTIMICROBIANOS

Tempo de
Dosagem Diluição Via Correção ClCr Efeitos adversos Considerações
administração

Filipe Prohaska Batista – Médico Infectologista


TABELA DE ANTIMICROBIANOS
Tempo de
Dosagem Diluição Via Correção ClCr Efeitos adversos Considerações
administração

Nefrotoxicidade, flebites, HAS,


SF 0,9% 100mL ou 10mg/kg a cada dose de <50mg/mL 10mg/kg 12/12h Pode ser utilizado para
confusão mental, leucopenia,
Aciclovir 250mg/ampola SG 5% 100mL a cada 8/8h para cobrir SNC. EV <10mg/mL 5mg/kg 24/24h profilaxia de herpes genital
anemia e aumento de AST e
250mg Correr em 60 minutos com dose após HD recorrente
ALT

>80mL/min 15mg/kg/dia
15mg/kg/dia ou 60-80mL/m 12mg/kg/dia
40-60mL/min 7,5mg/kg/d Efeito sinérgico com
20mg/kg/dia se for MDR
100mg/ampola SF 0,9% 100mL ou 30-40mLmin 4mg/kg/dia Nefrotoxicidade, ototoxicidade, betalactâmicos. Bom
Amicacina 1500mg/dia (Dose EV 20-30mL/m 7,5mg/kg/48h
500mg/ampola SG 5% 100mL bloqueio neuromuscular espectro para BGN e
máxima) 24/24h em 30 a 10-20mL/min 4mg/kg/48h micobactérias
60 minutos <10mL/min 3mg/kg/72h e dose
extra pós HD

SF 0,9% 20mL in 10-30mL/min 1,2g de ataque e Mesmo espectro da


500 + 100mg 500+100mg 12/12h
Amoxacilina + bolus 1g 12/12h ou 1g 8/8h em EV Diarréia, choque anafilático, Ampicilina, exceto para
1g + 200mg <10mL/min 1,2g de ataque e
Clavulanato SF 0,9% 50mL em 20 infecções graves VO 500+100mg 24/24h com dose urticária Enterococcus, Legionella,
875mg
minutos pós HD não fermentadores.

3g de 6/6h em no
3g/20mL Pode ser EV em bolus <50mL/min 8/8h Choque anafilático, edema de Ação sobre Acineto MDR.
Ampicilina + máximo 30 minutos. No
Ampicilina 2g ou diluído em SF ou EV <10mL/min24/24h glote, urticária, hemólise, Efeito sinérgico com
Sulbactam caso de Acinetobacter
Sulbactam 1g SG Dose pós HD vasculite, flebite aminoglicosídeos
fazer dose dobrada

Anfo B complexo 50mg/pó 60 minutos uma vez ao Nefrotoxicidade, hipocalemia, Menor quantidade de
SG 5% 100mL EV -
lipídico 3 a 5mg/kg dia erupções cutâneas estudos

Conceito de dose
50mg/pó Nefrotoxicidade, hipocalemia, acumulativa. Não penetra
Anfo B deoxicolato SG 5% 500mL 4-6h uma vez ao dia EV -
1mg/kg erupções cutâneas bem em LCR, fibrina ou
coágulos

50mg/pó 60 minutos uma vez ao Nefrotoxicidade, hipocalemia, Menor risco de efeitos


Anfo B lipossomal SG 5% 100mL EV -
4 a 6mg/kg dia erupções cutâneas colaterais

Droga de escolha em
60 minutos uma vez ao
Anidulafungina 100mg/ampola SF 0,9% 100mL EV - Gastrintestinais pacientes hepatopata. DA
dia
200mg e DM 100mg

250mg ITU – 125mg 12/12h


Choque anafilático, diarreia,
Axetilcefuroxina 500mg - - VO - Pneumonia – 500mg 12/12h
efeitos gastrintestinais
250mg/5mL Padrão – 250g 12/12h

Filipe Prohaska Batista – Médico Infectologista


TABELA DE ANTIMICROBIANOS
Tempo de
Dosagem Diluição Via Correção ClCr Efeitos adversos Considerações
administração

500mg/ampola Cobertura para atípicos,


SF 0,9% 50mL ou SG 500mg uma vez ao dia EV Queixas gastrointestinais,
Azitromicina 500mg/comprimi - doença de Lyme e
5% 50mL em 30 minutos VO aumento intervalo QT
do micobactérias nãoTB

<50mL/min 1g 8/8h Ação exclusiva sobre BGN.


500mg/ampola SF 0,9% 50-100mL ou 2g 8/8h em SF ou SG
Aztreonam EV <10mL/min 500mg 8/8h e Flebite, rash cutâneo Droga principal em
1g/ampola SG 5% 50-100mL em duas horas
dose pós HD Metalobetalactamases

DA 70mg e DM 50mg.
70mg/ampola 60 minutos uma vez ao Hepatotoxicidade, anemia
Caspofungina SF 0,9% 100mL EV - Corrigir de acordo com
50mg/ampola dia hemolítica
função hepática

IM Ação sobre MSSA e


Cefalotina 1g/10mL Água estéril Em bolus 6/6h - Flebite, rash cutâneo
EV enterobactérias

<50mL/min 12/12h
IM Ação sobre MSSA e
Cefazolina 1g/10mL Água estéril Em bolus 8/8h <10mL/min24/24h Flebite, rash cutâneo
EV enterobactérias
Dose extra pós HD

Diarréia, hipersensibilidade,
1g 8/8h <50mL/min 2g 12/12h Ação sobre Pseudomonas e
1g/10mL SF 0,9% 50mL ou SG elevação TGO e TGO, alteração
Cefepime 2g 8/8h EV <10mL/min 1g 24/24h Gram positivos. Droga de
2g/10mL 5% 50mL no paladar, parestesias,
em 60 minutos Dose extra pós HD - 1g início em neutropênicos
desorientação

<50mL/min 12/12h Se não ajustar dose pode causar Ação melhor sobre
EV
Cefotaxima 1g/10mL Água estéril 1g 8/8h em bolus <10mL/min24/24h hepatotoxicidade e enterobactérias (mesmo
IM
Dose extra pós HD nefrotoxicidade espectro da Ceftriaxona)

2g 4/4h em bolus ou <50mL/min 2g 12/12h


EV Ação sobre MSSA e
Cefoxitina 1g/10mL Água estéril diluída em SF ou SG em <10mL/min24/24h Flebite, eosinofilia, neutropenia
IM anaeróbios
30 minutos Dose extra pós HD - 1g

Mesma cobertura da
30-50 ClCr 400mg 12/12h
SF 0,9% ou SG 5% Ceftriaxona para BGN e
Ceftarolina 600mg/mL 600mg 12/12h EV 10-30 ClCr 200mg 12/12h Náuseas, vômitos e diarreia
100mL cobre MRSA. Cobre bem
< 10 ou HD 200mg pós HD
PAC e pele e partes moles

<50mL/min 12/12h Flebite, rash cutâneo, elevação


1g 8/8h em bolus
Ceftazidima 1g/10mL Água estéril EV <10mL/min24/24h de AST e ALT, leucopenia, Ação sobre Pseudomonas
2g 8/8h em bolus
Dose extra pós HD trombocitopenia

1g 12/12h em bolus EV Cálculo biliar, flebite, rash Ação sobre Pneumococos e


Ceftriaxona 1g/10mL Água estéril -
2g 12/12h em bolus IM cutâneo enterobactérias

Filipe Prohaska Batista – Médico Infectologista


TABELA DE ANTIMICROBIANOS
Tempo de
Dosagem Diluição Via Correção ClCr Efeitos adversos Considerações
administração

400mg/100mL 400mg 12/12h (8/8h se Náuseas, vômitos e dor Cobre MSSA, bactérias
200mg/100mL for cobrir BGP) em 60 EV < 50mL/min - 200mg abdominal Gram negativas, neissérias
Ciprofloxacino Solução própria
500mg/comprimi minutos VO 12/12h Hipoglicemia, convulsões e e enterobactérias. Não
do 500mg 12/12h rupture de tendão cobre Streptococcus

Aumento de intervalo QT, Cobertura semelhante a


SF 0,9% ou SG 5% EV
Claritromicina 500mg 500mg 12/12h <30mL/min 250mg 12/12h queixas gastrintestinais, evitar Azitromicina e com melhor
100mL em 60 minutos VO
em grávidas, transaminases estabilidade

600mg/ampola 600mg 8/8h em 30 a 60 Ação cutânea, boa


SF 0,9% 50mL ou SG EV Diarréia, infecção por Clostridium
Clindamicina 300mg/comprimi minutos ou 6/6h se for - penetração em SNC e
5% 50mL VO difficile, intolerância gástrica
do cobrir SNC cobre BGP e anaeróbias

Água estéril ou SG5% Agranulocitopenia, anemia Droga mais utilizada para


Cloranfenicol 1g/ampola 1g 6/6h em bolus EV -
10mL aplásica cobrir GBN em pediatria

4mg/kg/dia - Pele
6mg/kg/dia – Osso
30 minutos uma vez por < 30mL/min fazer a dose a Miosite, elevações da CPK
Daptomicina 500mg/ampola SF 0,9% 50mL EV 8mg/kg/dia – Sangue
dia cada 48h Não funciona em pulmão
10mg/kg/dia - VRE
MRSA ou BGP

Riquétsias, BGP, BGN,


Gravidez, lactentes, menores de anaeróbios, boa penetração
Doxiciclina 100mg - 01 comprimido 12/12h VO - oito anos, alteração de pele e partes moles,
tranaminases abdome, acne, DSTs,
doenças de cacarrapato

1g uma vez ao dia em IM < 30mL/min 500mg a cada Menor risco de convulsão e Não tem ação contra
Ertapenem 1g/ampola SF 0,9% 50-100mL
SF ou SG em 1 hora EV 48h maior tempo de meia-vida Pseudomonas

Metade da dose 200mg/dia - Esôfago


Hepatotoxicidade, anemia
Fluconazol 200mg/100mL Diluente próprio Correr 200mg/hora EV empregada se ClCr 400mg/dia - TGI
hemolítica
<10mg/mL 800mg/dia – ICS

Deve ter sua diluição em


A correção é feita pelo Teratogênico, mutagênico, sistema de fluxo unilateral,
250mg/ampola SF 0,9% 250mL ou 10mg/kg/dia de 12/12
Ganciclovir EV valor de creatinina por uma anemia, trombocitopenia, para evitar doenças aos
500mg/ampola SG 5% 250mL horas em 60 minutos
tabela particular elevação de AST e ALT profissionais que
manipulam a medicação

Filipe Prohaska Batista – Médico Infectologista


TABELA DE ANTIMICROBIANOS
Tempo de
Dosagem Diluição Via Correção ClCr Efeitos adversos Considerações
administração

>80mL/min 5mg/kg/dia
60-80mL/m 4mg/kg/dia
3-5mg/kg/dia (7mg/kg se 40-60mL/min 3,5mg/kg/d Efeito sinérgico com
20mg/ampola
SF 0,9% 50-100mL ou for MDR) 30-40mLmin 2,5mg/kg/dia Nefrotoxicidade, ototoxicidade, betalactâmicos. Bom
Gentamicina 40mg/ampola EV 20-30mL/min 4mg/kg/48h
SG 5% 50-100mL 240mg/dia 24/24h bloqueio neuromuscular espectro para BGN e
80mg/ampola 10-20mL/min 3mg/kg/48h
80mg 8/8h se EI micobactérias
<10mL/min 2mg/kg/72h e dose
extra pós HD

Tem ação contra BGN e é o


<50mL/min 250mg 6/6h Maior risco de convulsão dos carbapenêmico com melhor
SF 0,9% 50-100mL ou 1g 6/6h em SF ou SG
Imipenem 500mg/ampola EV <10mL/min 250mg 24/24h carbapenêmicos (2%). Evitar em ação contra BGP. Pega
SG 5% 50-100mL em 4 horas
Dose pós HD pacientes epilépticos. anaeróbios e pode usar
dose dobrada p/ MDR

Náuseas, vômitos e dor


<50mL/min - 750mg a cada
500mg/100mL abdominal. Pode haver elevação 750mg/dia - PAC e
Uma vez ao dia em 60 EV 48h
Levofloxacino 500mg VO Solução própria do intervalo QT em pacientes rinossinusites
minutos VO <20mL/min - 750mg e
750mg VO hepatopatas. Hipoglicemia e 500mg/dia - Restante
500mg a cada 48h
convulsões

Pega bem partes moles e


Plaquetopenia, síndrome
600mg 12/12h em 60 EV pulmão, porém não tem
Linezolida 600mg/ampola Diluente próprio - serotoninérgica, neuropatia
minutos VO bom efeito em corrente
periférica
sanguínea. Cobre MRSA

1g 8/8h em SF ou SG <50mL/min 500mg 12/12h


SF 0,9% 50-100mL ou Pode utilizar o dobro da
Meropenem 1g/ampola 2g 8/8h em SF ou SG EV <10mL/min 500mg 24/24h Diarréia, náuseas e vômitos
SG 5% 50-100mL dose para germes MDR
em 4 horas Dose extra pósHD

Boa cobertura para alguns


500mg/100mL Encefalite, boca amarga,
500mg 8/8h ou 6/6h em EV parasitas, germes atípicos
Metronidazol 250mg Diluição própria <10mL/min 250mg 8/8h parestesia, ataxia, pneumonite
60 minutos VO mas principalmente para
400mg eosinofílica
bactérias anaeróbias

60 minutos uma vez ao


Micafungina 100mg/ampola SF 0,9% 100mL EV - Rash cutâneo, hepatotoxicidade Não possui dose de ataque
dia

Náuseas, vômitos e dor Deve ajustar a dose no


400mg/100mL Uma vez ao dia em 60 EV abdominal. Pode elevar intervalo caso de insuficiência
Moxifloxacino Solução própria -
400mg VO minutos VO QT em pacientes hepatopatas, hepática, reduzindo a dose
fototoxicidade. em 50%

Filipe Prohaska Batista – Médico Infectologista


TABELA DE ANTIMICROBIANOS
Tempo de
Dosagem Diluição Via Correção ClCr Efeitos adversos Considerações
administração

500mg/ampola SF 0,9% 50mL ou SG 2g de 4/4h em 30


Oxacilina EV - Flebite, hepatite colestática Ação sobre MSSA
4 ampolas (2g) 5% 50mL minutos

Efeito sinérgico com


5.000.000 < 10mL/min 8/8h Choque anafilático, edema de aminoglicosídeos.
Penicilina SF 0,9% 50mL ou SG 30 minutos de 4/4h ou
UI/Amp 18 - 25 EV Dose extra pós-HD glote, urticária, hemólise, 1.500.000 6/6h Lepto
Cristalina 5% 50mL infusão contínua
milhões/dia (1.500.000UI) vasculite, flebite 4.000.000 4/4h Sífilis
5.000.000 4/4h EI

Choque anafilático, edema de Ação contra bactérias


Piperacilina + 4,5g/20mL SF 0,9% 50mL ou SG
4,5g de 6/6h em 2h EV < 40mL/min 2,25g 6/6h glote, urticária, hemólise, entéricas, MSSA,
Tazobactam 2,25g/10mL 5% 50mL
vasculite, flebite anaeróbios e Pseudomonas

Nefrotoxicidade, parestesias,
500.000UI/ampol 25.000UI/kg/dia EV em tonturas, fraqueza muscular,
Dose máxima não deve
Polimixina B a SG5% 300-500mL duas horas EV - ataxia, parestesias, hipocalemia,
exceder 2.000.000UI ao dia
1mg/10.000UI 50.000UI/kg/dia IT hiponatremia, hipocloremia,
hipoglicemia

Nefrotoxicidade, parestesias,
1,3 - 1,5Cr – 160mg 12/12h tonturas, fraqueza muscular, Melhor penetração em sítio
EV
Polimixina E 1mg/12.500UI SF 0,9% 250L 2,5-5mg/kg/dia 6/6h 1,6 - 2,5Cr – 160mg 24/24h ataxia, parestesias, hipocalemia, urinário e SNC quando feita
IT
>2,6Cr – 160mg 36/36h hiponatremia, hipocloremia, intratecal
hipoglicemia

Excelente conertura para


2,5 – 5mL 12/12h Não usar em gestantes,
vários fungos, inclusive
Posaconazol 40mg/mL - 10mL 12/12h (casos VO - lactantes, aumento do intervalo
zigomicose e outros
refratários) QT, ICC, exantema
oportunistas

400/80mg < 50mL/min - 50mg/kg/dia


Anemia, aumento de AST e ALT.
ampola 100mg/kg/dia 6/6h em EV 12/12h A dose vai variar de acordo
Sulfa + Trimetoprim SG5% 250mL agranulocitose, plaquetopenia,
400/80mg 60 minutos VO <10mL/min - 50mg/kg/dia a com a patologia
deficiência de G6PD
800/160mg cada 24h

400mg 12/12h Nefrotoxicidade, síndrome do


400mg/ampola SF 0,9% 50-100mL ou <50mL/min 400mg 24/24h Boa resposta para
Teicoplamina Após 3 dias 400mg EV homem vermelho, flebite,
200mg/ampola SG 5% 50-100mL <10mL/min 400mg 48/48h enterococos e BGP
24/24h ototoxicidade.

DA - 100mg Fazer dose de ataque. Boa


Náuseas, vômitos, elevação das
SF 0,9% 100mL ou 50mg 12/12h em 30-60 ação contra partes moles e
Tigeciclina 50mg/ampola EV - transaminases e fosfatase
SG 5% 100mL minutos abdome, com boa cobertur
alcalina, anemia
Dobrar a dose se MDR p/ BGP, BGN e anaeróbios

Filipe Prohaska Batista – Médico Infectologista


TABELA DE ANTIMICROBIANOS
Tempo de
Dosagem Diluição Via Correção ClCr Efeitos adversos Considerações
administração

Nefrotoxicidade, síndrome do
SF 0,9% 50-100mL ou 500mg 6/6h ou 1g <50mL/min 1g 24/24h
Vancomicina 500mg/ampola EV homem vermelho, flebite, Boa resposta para BGP
SG 5% 50-100mL 12/12h em uma hora <10mL/min 1g 48/48h
ototoxicidade.

Droga de escolha em
SF 0,9% 100mL Alucinações visuais, alterações
200mg de 12/12 horas EV pacientes com aspergilose.
Voriconazol 200mg/ampola DA - 6mg/kg - visuais e rash cutâneo. Ajustar
em 60-120 minutos VO Boa penetração em SNC.
DM - 4mg/kg dose em insuficiência hepática
VO com mesma eficácia

BGN – Bactérias Gram negativas IM – Intramuscular SF – Soro Fisiológico


BGP – Bactérias Gram positivas IT – Intratecal SG – Soro Glicosado
ClCr – Clearence de creatinina LCR – Líquido cefalorraquidiano SNC – Sistema Nervoso Central
CPK – Creatinofosfoquinase MDR – Multidrogarresistente TB – Tuberculose
DA – Dose de ataque MRSA - Staphylococcus aureus UI – Unidades internacionais
DM – Dose de manutenção resistente a meticilina VO – Via oral
EV – Endovenoso MSSA – Staphylococcus aureus sensível VRE – Enterococcus resistente a
HAS – Hipertensão arterial sistêmica a meticilina vancomicina
HD – Hemodiálise

Filipe Prohaska Batista – Médico Infectologista