APOSTILA DE TÉCNICAS

CIRÚRGICAS
 PARAMENTAÇÃO, INSTRUMENTAÇÃO, Cirurgião: principal responsável pela intervenção
cirúrgica e cabe a ele coordenar a equipe.
MESA E EQUIPE
1 auxiliar: prepara o centro cirúrgico, coloca o
Centro cirúrgico: lugar especial do hospital
paciente na posição correta (verifica também se não
devidamente preparado para o ato cirúrgico (de
há estruturas importantes sendo comprimidas), fica
preferência em andares mais altos que estejam longe
em frente ao cirurgião durante o ato e auxilia durante
do trânsito hospitalar, não recebam poluições, sejam
o procedimento, seja amarrando os fios de sutura ou
sonoras ou não).
afastando estruturas.
Estrutura física:
2 auxiliar: ajuda nas manobras de afastamento,
permite maior liberdade de ação para o 1 auxiliar.

Instrumentador: tem maior mobilidade no campo,

pede materiais antecipadamente para as enfermeiras,
prepara mesa cirúrgica e permanece voltado para o
campo durante a intervenção cirúrgica.

Anestesista: decide qual a melhor anestesia de acordo

com o tipo de cirurgia, autoriza o cirurgião a começar
o procedimento e mantém controle do paciente o
tempo todo.

Auxiliar de enfermagem: mantém contato da equipe

com o meio externo.

Paramentação
Para proteção do trabalhador e do paciente, evitando
Sala de cirurgia: contaminações e sujeira para dentro da sala cirúrgica.
Torre de equipamento: 1) Monitor  sinais vitais (FC, Roupa: são privativas, específica para o momento. As
PA e oxigenação); 2) Ventilador  auxílio respiratório camisas possuem mangas curtas e as calças são
em anestesia geral; 3) Aspirador. compridas (o ideal é que não se deve trajar roupas por
baixo das peças privativas).
Carrinho de medicação: abriga possíveis
medicamentos a serem utilizados durante a cirurgia.

Foco cirúrgico: para garantir máximo de visibilidade,

pode ser adequado à necessidade do médico.

Cesto de materiais usados: tudo que é usado no

procedimento é despejado nesse local e
posteriormente conferido pela enfermagem.

Manta térmica:

Mesa cirúrgica: adequada para o procedimento.

Bisturi elétrico: usado para corte ou hemostasia.

Equipe:
Cirurgião, 1 auxiliar, 2 auxiliar, anestesista,
instrumentador e auxiliar de enfermagem.
Gorro ou touca: para proteção dos pacientes. se o avental cirúrgico.

Máscara: instituídas em 1896 por Von Radecki, sendo

que são filtros efetivos por 30 minutos, após isso
começa a perder sua efetividade. Deve-se evitar:
expiração forçada, tosse, espirro e fala para aumentar
eficiência.

Pro-pé: utilização reduzida pela maioria dos calçados

serem fechados (prevenindo contaminações).

Paramentação cirúrgica estéril:

Capote: forma uma barreira mecânica que inibe

microrganismos de penetrarem no sítio cirúrgico do
paciente, oriundos dele mesmo, dos profissionais,
materiais e equipamentos de ar.

2) Segurar o avental pela parte superior, com os

dedos indicador e polegar de cada mão.
3) Balançar suavemente para que se abra.
4) Vestí-lo cuidadosamente sem tocar na parte
externa do mesmo.

Aventais: finalidade de reduzir dispersão de bactérias

no ar e evitar contato da pele da equipe com sangue e
fluidos do corpo que possam contaminar a roupa
primitiva. Troca recomendada quando visualmente
sujo.

Luvas: função de proteger os pacientes das mãos dos

profissionais e também proteger equipe de fluidos
que possam contaminar. Finalidade de reduzir e
prevenir risco de exposição ao sangue.

Etapas de Paramentação:

1) Usa-se a primeira compressa para secar as

mãos, iniciando pelos dedos, palma, dorso da
mão e antebraço. Vira-se a compressa para o
lado oposto e seca-se a outra mão. Despreza-
se a compressa no hamper. Após isso, coloca-
 5) Solicitar que a circulante da sala ajuste e
amarre o avental.

HEMOSTASIA: através da compressão direta com os

dedos, uso de pinças ou do bisturi elétrico.

EXÉRESE: tirar (ex:. retirada de um tumor).

SÍNTESE: Aproximação das bordas da ferida operatória

através de sutura, adesivos , cola...

MESA
Área habitual: são colocados os instrumentos usados
durante a cirurgia (diérese, hemostasia e síntese).

Área de pegada: São colocados os instrumentos

específicos da cirurgia, utilizados somente em
momentos específicos.
6) Calçar as luvas cirúrgicas.
As mesas devem ser protegidas com uma folha de
borracha que impermeabiliza a cobertura da mesa e
por um campo estéril sobre ela.

Também há montagem de mesas auxiliares para

auxiliar a cirurgia.

TEMPOS CIRÚRGICOS
Diérese, hemostasia, exérese e síntese.

DIÉRESE: significa dividir, separar, cortar os tecidos,

pode ser feito com bisturi, bisturi elétrico, tesoura, ou
laser.
Para melhor entendimento, enumeraremos as
diversas áreas da mesa:
HEMOSTÁTICOS (pinçar vasos sagrantes)

1- Bisturi
2- Tesouras
3- Pinças hemostáticas
4- Outros tipos de hemostáticos
5- Pinças Kocher
6- Pinças anatômicas
7- Porta-agulhas
8- Pinças de Preensão
9- Backhaus
10- Pinças, Tesouras e Porta-agulhas
LONGOS
11- Compressas Preensão: destinados a segurar e suspender vísceras e
12- De uso versátil órgãos

A montagem da mesa se dá da direita para a

1- Bab-cock
esquerda, de cima pra baixo, não esquecendo que os
2- Duval
materiais curvos vêm antes dos materiais retos.
3- Allis
4- Collin
Separação: todos os tipos de afastadores

POSIÇÕES PARA CIRURGIA:

AULA 2

OPERAÇÕES FUNDAMENTAIS: DIÉRESE, HEMOSTASIA E

SÍNTESE

DEFINIÇÃO: intervenção cirúrgica é o conjunto de

gestos manuais ou instrumentais que o cirurgião
executa para integral realização de ato cruento
(invasivo, que há sangue) com finalidade diagnóstica,
terapêutica ou estética.

CICATRIZAÇÃO DE FERIDAS
Agressão cirúrgica

- Trauma tecidual é inevitável;

- Movimentos delicados;

- Ideal preservar o tecido;

- Ligaduras volumoosas.

Síntese: porta-agulhas e os vários tipos de agulhas

Tipo de Ferida: por vídeo (visa preservação tecidual);
bisturi elétrico (efetivo na hemostasia, mas aumenta
índice de infecções) e traumáticas (irregulares).

Cicatrização:

A) áreas úmidas (axilas e períneo). Possui maior

concentração de bactérias.

B) áreas secas (tronco, braços e pernas)

C) áreas expostas (cabeça, face e pés)


Ferimento: é uma solução de continuidade (meio
externo com comunicação com o meio interno por
perda de tecido).
Feridas perfurantes: por agentes pontiagudos,
geralmente atingindo órgãos profundos e com bordos
cortantes.
Feridas puntiformes: objeto cortante faz ferida
apenas com a ponta. Ex:. Pisar no prego.
Contusão: geralmente por esmagamento ou pressão.
Lesão mais profunda, na qual pode haver petéquias.
Corto-contusas: bordos irregulares, sem padrão e
extremamente destrutivas.
Lesões abrasivas: normalmente arranca pele,
prognóstico ruim com risco de infecção elevada (Ex:
queda de moto com arrasto).
FECHAMENTO DE FERIDAS
A) fechamento primário (na hora);
B) fechamento primário retardado (paciente procura
um tempo após o ocorrido);
C) não fecha (quando há pus e infecção).
Preparo da pele
1. Tricotomia (tirar os pelos);
2. Debridamento cirúrgico;
3. Hemostasia;
4. Irrigação (10L → quando dá vontade de tomar a
água);
5. Retirar corpos estranhos (ser cauteloso).
Esquematização do tratamento:
1- avaliação inicial;
2- tamponar o ferimento;
3- colocar campos estéreis;
4- anestesiar (ao redor da ferida na pele íntegra);
5- controlar a hemostasia;
6- identificar o ferimento;
8- debridamento criterioso;
9- irrigação copiosa;
10- definição de fechamento;
11- fechar.
*Obs: ferida=cicatriz.
Cicatrização
- Fase inflamatória → ocorre a epitelização
- Fase proliferativa –> contração
- Fase de maturação e remodelamento
Tempo de fechamento: 100000 células/g de tcd;
CURATIVO:
- sempre seco e limpo. Funciona como mecanismo de
barreira (principalmente nas primeiras 24h para a
preservação da fibrina).
USO DO ANTIBIÓTICO:
• feridas penetrantes;
• feridas contaminadas;
• debridamento inadequado;
• membros com edema vascular ou linfático;
• pacientes com comprometimento clínico
(diabetes e HIV);
• pacientes com próteses;
• sujeitos com possibilidade de endocardite.
ANESTESIA LOCAL E LOCO-REGIONAL
Anestesia local:
É o uso de substância que interrompe
transitoriamente o desenvolvimento e progressão do
impulso nevoso quando em contato com a fibra QUANTIDADES:
nervosa.

O uso de anestésico local exerce ações locais que

podem se originar da interrupção do influxo nervoso
ou absorção sanguínea. (independente da via
admnistrada). → SNC – sonolência e sedação,
Cardiovascular – Arritmia e vasodilatação e é
antitussígeno quanto ao sistema respiratório.

Propriedades dos anestésicos locais:

Drogas mais potentes → mais tóxicas e
produzem maior de analgesia, mas devem
ser injetadas em menor volume.
TIPOS DE ANESTÉSICOS LOCAIS:
➢ Aminas derivadas do ácido p-
aminobenzóico: VASOCONSTRITORES:

Procaína: não é indicado para anestesia Adrenalina: é um vasoconstritor que retarda a

tópica por ter poder insignificante de
penetração na mucosa. Recomendado:
0,5% em local. Dose Mínima: 7mg/Kg sem
adrenalina e dose máxima de 10mg/Kg
absorção do anestésico local; diminui risco do
paciente por intoxicação; concentração de 1:200.000.
Podem provocar intensa vasoconstrição local, por isso
é CONTRAINDICADO EM BLOQUEIOS TRONCULARES
DE DEDOS → causa isquemia e necrose!

com adrenalina. Efeitos → aumenta PA e FC, sudorese e contra-

Tetracaína: mais potente e tóxico que a
Procaína; alta capacidade de penetração
em mucosa, é um ótimo anestésico tópico-
EDA, ocular. Recomendado: 1,4 mg/Kg à
0,15% em local e dose máxima: 40mg (4
ml à 1%) → pequena margem de
segurança.
➢ Amidas:
indicada em HAS grave, hipertireoidismo, cardiopatia
grave e aterosclerose avançada.
ORDEM CRESCENTE DE TOXICIDADE:
Procaína > Lidocaína > Bupivacaína > Tetracaína.
VOLUME E CONCENTRAÇÃO:
Bupivacaína → dose máxima de 2mg/Kg, usada em
menores concentrações (0,25-0,5%) e volumes.

Lidocaína: é muito utilizado! Baixa toxicidade, curto
tempo de latência, grande difusibilidade, intensa
atividade e ausência de irritação tecidual.
Recomendado: 0,5%, dose máxima de 7mg/Kg e dose
máxima de 10mg/Kg comm adrenalina.
Bupivacaína: é uma anestésico de escolha quando
se deseja longa duração. Possui longo tempo de
latência, sendo recomendado quantia de 0,25% em
local e dose máxima de 2mg/Kg .
Lidocaína → dose máxima de 7 mg/Kg e pode ser
usada em concentrações (1-2%) e volumes.
ANESTESIA LOCAL NA GRAVIDEZ:
Os anestésicos locais atravessam a barreira
placentária pro difusão passiva e deprimem o feto.
Indicados na gestação: bupivacaína e etidocaína.
INTOXICAÇÃO:
A superdosagem pode causar mal estar leve e
convulsões. Sendo que as reações incluem:
sonolência, sensação de frio, opressão torácica,
distúrbios auditivos, cefaléia, insensibilidade dos
lábios e língua, disartria, tremores e agitação
psicomotora. RAQUIANESTESIA:
Se ocorrerem sintomas durante aplicação é necessário
suspender a aplicação e aguardar. Caso desaparecem,
reiniciar a aplicação lenta e cuidadosa. Contudo, se os
sintomas não forem notados e houver continuação a
aplicação pode ocorrer convulsões iniciadas
geralmente pelos músculos da face e pode haver
parada cardiorrespiratória.

Em admnistração maciça endovenosa inadvertida →

reações imediatas e fulminantes.

TRATAMENTO E PREVENÇÃO DA
INTOXICAÇÃO:
• Monitorização;

• Sedação para evitar agitação e confundir com

intoxicação;

• Seleção apropriada do anestésico, dose,

concentração e volume;

• Aspirar o êmbolo antes de injetar;

• Suspender injeção se apresentar sintomas; Bloqueio das raízes nervosas e seus gânglios, dentro
do espaço subaracnóide;
• Se houver complicações, tratar de acordo.
Punção: Pele, TCSC, lig supra-espinhoso, lig
BLOQUEIO DE DEDOS: interespinhoso, lig amarelo e duramáter.
• Facilmente anestesiado com pequenos
volumes;

• Evitar grandes volumes → compressão

Dura-máter
vascular e isquemia;

• Evitar adrenalina → isquemia;

• Anestesiar a base de ambos os lados do dedo.

Lig Amarelo

Em geral usa-se anestésicos hiperbáricos.

A ordem de bloqueio se dá pelo diâmetro da fibra:

1-Fibras autonômicas;

2-Temperatura, dor e tato;

3-Motoras e proprioceptivas.
Efeitos → hipotensão, náuseas e vômitos. • Distribui o anestésico conforme os
metâmeros;
Complicações
• Pode ser sado em qualquer espaço da coluna;
Cefaléia:

• Orifício na duramáter por agulha de grande • Espaço peridural é dotado de pressão

calibre permite escoamento do líquor e queda negativa;

da pressão liquórica, com deslocamento
caudal do encéfalo
• Dor fraca ou ausente em decúbito e agrava-se
ao levantar-se
• Evita-se com punção com agulha fina e
manter DDH por 24h.
• Tratamento com analgésicos e hidratação
• Infusão de SF no espaço peridural
• Blood Patch: 2-8ml de sangue do próprio
paciente na mesma espaço puncionado para
fazer coágulo e obstruir orifício na duramáter
• Durante a punção deixa-se uma gota na
“boca” da agulha, e ao penetrar no espaço
peridural, a gota é aspirada;
• Tento certeza que não penetrou a duramáter,
injeta-se o anestésico;
• Se houver perfuração da duramáter, sem ser
notado, é injetado o anestésico com volume
habitual e haverá raquitotal → causando
queda brusca da PA e PCR;

Complicações:

• Sd da Cauda Equina

• Paresias, paralisias, distúrbios esfincterianos e

paraplegia

• Causado por substâncias muito concentradas

• Trauma de raízes nervosas e medula

• Acidentais

• Meningite → Contaminação

• Paralisia do VI par craniano

Mais vulnerável pelo longo trajeto desde base do

crânio;

Estiramento do nervo com baixa pressão liquórica e

deslocamento do encéfalo;
EPIDURAL SACRAL:
Precedida por cefaléia, 3-10 dias após há visão turva e
Também bloqueio extradural;
diplopia;
Punção pelo hiato sacral;
Transitória (30 dias) ou permanente.
Mais usado em criança, sacro menos curvo e palpação
do hiato sacral mais fácil;
ANESTESIA PERIDURAL
Permite cirurgia dos MMII e abdome;
• Anestésico no espaço peridural (extradural);
Em adultos restrito a cirurgia perineal.
TÉCNICA ASSÉPTICA
Assepesia: manobra realizada com intuito de manter o
paciente e ambiente cirúrgico livre de germes;
Antissepsia: destruição dos germes e desinfecção.
ASSEPSIA:
Banho do paciente: noite anterior, sendo que após o
banho o indivíduo é transmissor de germes, com
maior propagação entre 30-90 minutos, normalizando
em 2 horas.
Tricotomia: a raspagem dos pelos é feita dentro da
sala cirúrgica, no pré operatório imediato, uma vez
que a realização desse procedimento na véspera pode
causar foliculite ou infecção de pequenos cortes
acidentais.
Troca de roupas: trocar todas as roupas e lençóis, do
paciente e da equipe na entrada do CC.
Gorros e toucas: cobrir todo o couro cabeludo e toda
a área pilosa.
Máscaras: evitam projeção de gotículas de saliva ou
muco; deve abranger boca e nariz, ser trocada em
cirurgias duradouras, pois eficácia é reduzida com o
tempo; trocar máscaras entre cirurgias. Tipos:
Polipropileno, raión ou Poliéster → eficácia maior que
97,3%.
Lavagem das mãos: escovar por 7 minutos com
antissépticos e água corrente, com escova descartável
e enxugar com toalha estéril. (Obs.: sempre avisar
enfermeira que descartou a compressa e onde!).
Aventais e luvas: colocados de acordo com a
convenção.
ANTISSEPSIA
É a descontaminação dos tecidos vivos, depende da
coordenação de 2 processos → degermação (Remoçaõ
de detritos e impurezas da pele) e antissepsia!
A pele dificilmente é esterelizada sem haver
destruição da mesma. A incisão só é realizada quando
isenta de germes.
Antissépticos líquidos:
Sabões: atividade bacteriana e bacteriostática contra
Gram + e BAAR, não atuam sobre GRAM-;
Álcool etílico: 70-90% → atuam desnaturando as
proteínas e deixam a pele seca e ressecada.
Antissépticos líquidos- Halogenados
Tintura de Iodo 1-2% e Iodo alcóolico 70%: é um dos
mais potentes e rápidos bactericidas, além de ser
irritante quando há solução de continuidade na pele.
Polivinil-Pirrolidona Iodado (PVPI): é um elemento
solubilizante formando complexo dissociável em
contato com pele ou água, liberando lentamente o
iodo. A ação antisséptica é atribuida ao iodo.
Cloro: HOCL é um forte agente oxidante e bactericida
de ação rápida.
Gluconato de Cloro-Hexidina: pH 5-8, muito ativo
contra Gram+, Gram- e fungos. Tem sido usado como
antisséptico de escolha.
Antissépticos voláteis:
Óxido de Etileno e óxido de propileno: é usado para
esterilização de materiais não auto-clavável, seringas e
sondas plásticas → está em desuso
ESTERILIZAÇÃO:
Reduzir o número de microrganismos a serem
destruídos;
Remover agentes piogênicos, fragmentos de tecidos e
depósitos orgânicos;
Prevenir ou reduzir o desgaste do material;
Manualmente → água corrente e detergente;
Ultrassônica → imersão do material em água e
detergente e submetidos a ciclos de alta frequência e
enxágue.
Calor seco: oxidação do protoplasma celular; fornos
aquecidos por resistência elétrica, não a gás. Fornos
por irradiação infravermelho e bombas à vácuo.
Calor úmido: congela proteínas celulares;
Fervura: uso abandonado pelos seus resultados
incertos;
Flambagem: abandonado;
Vapor sob Pressão (autoclave): temp de 120-132°C renina e aldosterona, e cujo principal objectivo é a
sob presão 775-1400mmHg. É o método mais manutenção do fluxo sanguíneo e o suprimento de
difundido e aceito. energia para órgãos vitais. Outra, de actuação mais
lenta, o eixo hipotálamo-hipofisário, que através da
libertação de hormonas e esteróides e da diminuição
RESPOSTA ENDÓCRINO METABÓLICA AO da secreção e efectividade da insulina, induz
alterações metabólicas, cujo principal objectivo
TRAUMA
parece ser a maior utilização de ácidos gordos. Nesta
INTRODUÇÃO “Resposta ao stress” é a designação fase ocorre mobilização da glicose e gorduras,
para o conjunto de alterações hormonais e hiperglicemia, aumento sérico de ácidos gordos livres,
metabólicas que decorrem após qualquer situação de glicogénese e lipólise.
trauma. Tais alterações traduzem-se num estado
ALTERAÇÕES ENDÓCRINO-METABÓLICAS
hipercatabólico, com elevação dos níveis plasmáticos
Catecolaminas e estimulação adrenérgica A activação
das hormonas catabólicas (cortisol, glucagon,
do eixo simpático-medula suprarrenal pelo stress
catecolaminas e liberação de hormonas pelo
acarreta acentuada elevação dos níveis plasmáticos de
hipotálamo, as quais estimulam a libertação pela
noradrenalina, adrenalina, as quais parecem
hipófise da hormona adrenocorticotrófica (ACTH),
correlacionar-se com a intensidade do trauma
hormona do crescimento, prolactina, endorfinas e
cirúrgico e varia com os diferentes períodos e etapas
hormona antidiurética (ADH)). A agressão cirúrgica
operatórias (antes da indução, intubação, incisão e
desencadeia uma reacção neuroendócrina e
recobro). A nível cardiovascular, o acréscimo da
metabólica semelhante à encontrada em qualquer
actividade simpática generalizada resulta em aumento
situação de stress ou trauma a que o organismo seja
da frequência cardíaca, da pressão arterial e do
submetido. A resposta ao stress tem como finalidade
volume de ejecção. Estas acções condicionam por sua
manter e/ou restaurar a homeostasia interna,
vez um aumento do trabalho cardíaco e um aumento
nomeadamente a estabilidade hemodinâmica, a
do consumo de oxigénio pelo miocárdio. Em adição, a
preservação do aporte de oxigénio, a mobilização de
função de todos os órgãos e vísceras incluindo o
substratos calóricos (glicose) e finalmente a
fígado, o pâncreas e o rim são modificados quer
diminuição da dor e a manutenção da temperatura. É
directamente pela enervação simpática quer pela
através do Sistema Nervoso Autónomo (SNA) que
circulação de catecolaminas. Assim observa-se um
podemos controlar as respostas dos doentes ao stress
aumento da glicogenólise, neoglicogénese e lipólise,
cirúrgico, modelando a resposta involuntária dos
estimulação da secreção da renina e ADH e inibição da
respectivos órgãos efectores. A resposta
secreção de insulina. A nível do aparelho respiratório
neuroendócrina do organismo não é única nem
verifica-se um aumento da frequência respiratória e
constante no tempo, já que depende de diversos
broncodilatação, o que leva ao aumento do volume
factores, nomeadamente: características do acto
minuto. De um modo geral, há relaxamento de todo o
cirúrgico, extensão do traumatismo tecidular, técnica
músculo liso e contracção dos esfíncteres nos
anestésica / analgésica, susceptibilidade própria do
aparelhos digestivo e genito-urinário. Foram descritas
doente e condição pré-operatória. ACTIVAÇÃO DA
alterações da coagulação na resposta ao stress.
RESPOSTA AO STRESS A resposta endócrina é activada
Incluem aumento da adesividade plaquetar, fibrinólise
por estímulos neuronais aferentes a partir do local
diminuída e promoção de um estado hipercoagulável.
lesado. O impulso viaja ao longo das vias nervosas
Eixo hipotálamo-hipófise Hipófise Após a intubação e
somatossensoriais e autonómicas até ao hipotálamo.
início da cirurgia, há libertação de factores
O estímulo aferente para o sistema nervoso central
estimulantes (libertadores) das hormonas hipofisárias.
pode ser transmitido através de mecanismo neural ou
Assistimos a um aumento da hormona
humoral. Após o processamento central dos estímulos
adrenocorticotrófica (ACTH), da hormona de
aferentes, o hipotálamo inicia as respostas eferentes
crescimento, da prolactina e da hormona estimulante
através de duas vias distintas. Uma rápida, o eixo
da tiróide (TSH). A hormona luteinizante (LH) e a
autonómico-adrenal, que liberta catecolaminas, ADH,
hormona estimulante do folículo (FSH) não produzem
actividade metabólica significativa. A vasopressina ou
hormona antidiurética (ADH) sofre igualmente um
aumento da sua secreção. Cortisol A ACTH estimula o
córtex suprarrenal para libertar cortisol. A ACTH e o
cortisol aumentam rapidamente desde o início da
cirurgia com a incisão e outros estímulos cirúrgicos e
permanecem elevados 5 a 7 dias do pós-operatório. A
intensidade e a duração são função da gravidade e da
dimensão do acto cirúrgico. O mecanismo de feedback
negativo está inoperacional após a cirurgia, originando
altos níveis de cortisol plasmáticos. O cortisol
promove o catabolismo proteico, a glicogénese
hepática, a lipólise e inibe a utilização da glicose pelas
células com o respectivo aumento da glicemia. Actua
também como anti-inflamatório, inibindo a
acumulação de macrófagos e neutrófilos nas áreas
inflamadas.
Hormona do crescimento A hormona de crescimento
eleva-se e alcança o pico durante o acto cirúrgico. O
seu aumento depende da extensão do trauma, não
havendo elevações em procedimentos minor. Após
uma semana, os seus níveis voltam às concentrações
basais. Estimula a síntese proteica, promove a lipólise
e inibe a captação da glicose pelas células, deixando a
maior percentagem de glicose para utilização pelos
neurónios. Hormonas tiroideias As hormonas T3 e T4
estimulam o consumo de oxigénio pelos tecidos
metabolicamente activos. Como resultado, ocorre um
aumento da produção de calor e do estado
metabólico. Existe uma associação entre a actividade
hormonal tiroideia e as catecolaminas. A adrenalina e
a noradrenalina aumentam o metabolismo. As
hormonas tiroideias aumentam o número e a
afinidade dos receptores beta-adrenérgicos no
coração e aumentam a sensibilidade do coração à
acção das catecolaminas. Hormona antidiurética
(ADH) A sua secreção varia directamente com a
intensidade do estímulo cirúrgico e inversamente com
a profundidade anestésica e a analgesia. Os efeitos
metabólicos do ADH são glicogenólise e
gliconeogénese. Sistema renina-angiotensina-
aldosterona É constante o aparecimento de um
hiperaldosteronismo durante uma cirurgia, fruto da
estimulação do eixo RAA e principalmente da
estimulação da ACTH. Este aumento dura cerca de 7
dias. O aumento da renina depende mais de
alterações hemodinâmicas (resultantes de
hemorragia, ventilação mecânica, e agentes
anestésicos) do que dos estímulos dolorosos. Pâncreas
endócrino Glucagon O glucagon é produzido pelas
células alfa do pâncreas. Eleva-se durante a cirurgia,
mantendo-se por pelo menos dois dias. A estimulação
simpática e as catecolaminas parecem ser a principal
fonte de estímulo para a liberação da hormona. A
hormona de crescimento e o cortisol também
estimulam a sua secreção, enquanto que a insulina e a
somatostatina exercem um papel inibitório. Os efeitos
metabólicos do glucagon são semelhantes aos das
catecolaminas, resultando num aumento da produção
de glicose, com redução de sua utilização periférica,
culminando em hiperglicemia.
Insulina A insulina é uma hormona anabólica,
sintetizada pelas células beta do pâncreas. Durante o
período de stress as acções inibitórias das hormonas
libertadas (catecolaminas, cortisol, HC) diminuem a
secreção de insulina e sua efectividade a nível celular.
Os níveis plasmáticos de insulina permanecem
inalterados durante a cirurgia, mas aumentam no pós-
operatório. As concentrações plasmáticas de glicose
elevam-se durante a cirurgia e no pós-operatório
imediato, declinando lentamente. CONSEQUÊNCIAS
METABÓLICAS DA RESPOSTA ENDÓCRINA O efeito
nuclear da resposta endócrina à cirurgia é o aumento
da secreção de hormonas catabólicas, que promovem
o fornecimento de substratos a partir do catabolismo
dos hidratos de carbono, lípidos e proteínas. Parece
que a resposta ao stress é um mecanismo de
sobrevivência que permite aos animais feridos
aguentarem até que as suas feridas sarem. O animal
consegue sobreviver sem comida utilizando as suas
reservas e retendo sal e água até ficar curado.
Metabolismo dos hidratos de carbono A concentração
de glicose aumenta após o início da cirurgia. O cortisol
e as catecolaminas facilitam a produção de glicose a
partir da glicogenólise hepática e da gluconeogénese.
A utilização periférica de insulina está diminuída. A
concentração de glicose está relacionada com a
intensidade do estímulo cirúrgico. O mecanismo
habitual de homeostasia da glicose é ineficaz no
período perioperatório. A hiperglicemia persiste
porque as hormonas catabólicas promovem a
produção de glicose (glucagon, cortisol, hormona de
crescimento e adrenalina), a insulina está diminuída e
existe uma resistência periférica à insulina. Muitos dos
potenciais problemas resultantes da hiperglicemia,
tais como a diurese osmótica, a diminuição da função
leucocitária, o aumento da sensibilidade cerebral à
lesão isquémica e a hipoglicemia por uso agressivo da
insulina, estão na origem do aumento da morbilidade.
Metabolismo das proteínas O catabolismo das
proteínas é estimulado pelo aumento da concentração
do cortisol e é directamente proporcional à gravidade
do estímulo, às complicações, ao estado nutricional
pré-operatório, à idade e ao sexo. A neoglicogénese a
partir dos aminoácidos surge após o esgotamento das
reservas de glicogénio (glicogenólise) com a finalidade
de manter a glicemia. Os aminoácidos podem ser
utilizados pelo fígado para sintetizar novas proteínas,
nomeadamente as proteínas de fase aguda. Esta
situação é responsável pelo atraso da cicatrização,
pela diminuição da defesa imunitária e pela
diminuição da massa muscular. Alguns autores
realçam o interesse em administrar suplementos
nutricionais não só em doentes críticos como em
doentes submetidos a grandes cirurgias. A perda de
proteínas pode ser quantificado indirectamente por
um aumento da excreção de nitrogénio na urina.
Metabolismo dos lípidos Como resultado das
alterações hormonais durante a cirurgia, as gorduras
armazenadas como triglicerídios são convertidos por
lipólise a glicerol e ácidos gordos. A actividade
lipolítica é estimulada pelo cortisol, catecolaminas e
hormona de crescimento e é inibida na presença de
insulina. O glicerol é um substrato para a
gliconeogénese no fígado. Os ácidos gordos podem
ser oxidados no fígado ou no músculo e são
transformados em corpos cetónicos. Metabolismo da
água e electrólitos A vasopressina provoca retenção
de água e produção de urina concentrada por acção
directa no rim. O aumento da secreção de
vasopressina continua durante 3-5 dias, dependendo
da severidade do trauma cirúrgico e do
desenvolvimento de complicações. A renina é
produzida nas células justa-glomerulares do rim como
resultado da activação de eferências simpáticas. A
renina estimula a produção de angiotensina II e esta
tem como efeito a libertação de aldosterona pelo
córtex adrenal, que induz reabsorção de sódio e água
nos túbulos distais. A hipocalémia é comum nos pós-
operatório, não só pela acção da aldosterona como
também, em grande parte, devido à acção das
catecolaminas que desviam o potássio no sentido
intracelular. CONSEQUÊNCIAS IMUNOLÓGICAS DA
RESPOSTA ENDÓCRINA Citocinas As citocinas são um
grupo de proteínas de baixo peso molecular que inclui
interleucinas e interferons. São produzidas pelos
leucócitos activados, fibroblastos e células endoteliais
em resposta a uma lesão tecidular, e têm um papel
importante na mediação da inflamação e da
imunidade. Actuam facilitando a activação e a
proliferação de polimorfonucleares e promovendo a
secreção de outras citocinas. A IL-1, IL-6 e o Factor de
Necrose Tumoral α (TNF-α) têm uma acção pró-
inflamatória. A IL-1 e o TNF-α são as citocinas que
iniciam as reacções em cadeia da inflamação, sendo as
responsáveis pela activação do complemento e pela
libertação de prostaglandinas (PG) e IL-6. A IL-6
liberta-se numa segunda fase e estimula o fígado a
produzir as proteínas de fase aguda (PFA), que agem
como mediadores inflamatórios. Exemplos de PFA: a
proteína C reactiva, o fibrinogénio, a alfa 2
macroglobulina. As citocinas podem isoladamente
aumentar a secreção de ACTH e de cortisol.
Outras substâncias intervêm na resposta imunitária à
agressão, como as prostaglandinas e as bradicinas.
Estas últimas parecem desempenhar uma papel
importante na resposta à agressão, pela acção
vascular – vasodilatação e aumento da
permeabilidade vascular.
ANESTESIA E RESPOSTA NEUROENDÓCRINA AO
STRESS A resposta ao stress é considerada um
mecanismo de defesa importante na adaptação e
desenvolvimento de resistência a agressões. Mas as
alterações fisiológicas que daí resultam podem ser
uma ameaça de vida em doentes com patologia
coexistente. A modulação da resposta neuroendócrina
ao stress cirúrgico, por meio de técnicas anestésicas,
tem sido objecto de vários trabalhos científicos.
Contudo, nenhuma técnica anestésica se apresenta
totalmente eficaz na tarefa de bloquear a resposta
neuroendócrina e metabólica. 1.Visita pré-anestésica
A consulta pré-anestésica com esclarecimentos sobre
o acto anestésico, bem como o emprego de
medicações pré-anestésicas como as benzodiazepinas,
são eficazes em diminuir o stress pré-operatório e
consequentemente a concentração plasmática de
catecolaminas. A ansiedade induz a libertação de
catecolaminas, prejudicando a função cardio- resposta endócrina e metabólica. 3.4. Infiltração local
pulmonar devido ao aumento do consumo de da ferida A infiltração de anestésicos locais na ferida
oxigénio e das respostas hemodinâmicas. A utilização operatória bloqueia completamente a transmissão da
pré-operatória de ansiolíticos, bloqueadores beta, dor, a inflamação local e a resposta hipofisária. 3.5.
anti-hipertensivos e anti-anginosos pode prevenir a Bloqueios periféricos RESPOSTA AO STRESS E
morbilidade. OUTCOME CIRÚRGICO Está demonstrado que a
analgesia regional tem efeitos benéficos no outcome
2. Conduta perioperatória 2.1. Anestesia geral A
dos doentes cirúrgicos. As técnicas de analgesia loco-
prevenção de alterações hemodinâmicas durante a
regional diminuem a incidência de complicações
indução, a intubação endotraqueal, a incisão cutânea
tromboembólicas pós cirúrgicas. Meta-análises
e a manutenção de uma anestesia profunda são
mostraram que a administração contínua de
medidas adequadas para atenuar a resposta ao stress.
anestésico local por via epidural diminui a incidência
A anestesia geral pode limitar a percepção da
de complicações respiratórias. A analgesia epidural
sensibilidade a uma lesão, mas não abole
contínua a nível torácico diminui o íleus paralítico
completamente a resposta. O hipotálamo reage aos
após procedimentos abdominais. A eliminação do
estímulos nocivos mesmo nos planos mais profundos
íleus permite a introdução precoce da nutrição
de anestesia. Todos os agentes intravenosos e
entérica, factor importante na diminuição do risco de
anestésicos voláteis e em doses normais têm pouca
complicações infecciosas .
influência sobre as funções endócrinas e metabólicas.
Altas doses de opióides administrados no início da CONCLUSÕES A resposta neuroendócrina e metabólica
cirurgia, suprimem os aumentos de cortisol, ao trauma cirúrgico, quando exacerbada, pode levar a
adrenalina, noradrenalina, aldosterona, beta- consequências deletérias para o organismo, exigindo
endorfina e ADH. O provável local de acção dos uma grande reserva funcional dos principais sistemas
opióides na inibição da resposta neuroendócrina e orgânicos. A duração e a magnitude da resposta são
metabólica parece ser o hipotálamo. directamente proporcionais ao trauma cirúrgico e ao
desenvolvimento de complicações, como a sepsis. A
2.2. Anestesia loco-regional A anestesia loco-regional
anestesia loco-regional com anestésicos locais, inibe a
reduz de maneira eficaz a resposta neuroendócrina à
resposta neuroendócrina ao stress traumático e
agressão, bloqueando a terminações aferentes da
cirúrgico e pode influenciar positivamente o
zona cirúrgica. Também bloqueia os estímulos
prognóstico.
eferentes a nível medular e em especial os de origem
simpática. Por isso, a anestesia locoregional reduz de
maneira eficaz o aumento das catecolaminas
relacionadas com o stress cirúrgico. A inibição da
reacção endócrina está relacionada com a extensão
do bloqueio, do tipo de cirurgia, bem como, do
fármaco utilizado, nomeadamente, anestésico local
e/ou opióide. Um bloqueio extenso, T4 a S5, em
cirurgias abdominais baixas previne a resposta do
cortisol 3.Analgesia 3.1. Analgesia Preemptiva A
utilização de anti-inflamatórios não esteróides antes
do início da cirurgia pode diminuir a libertação das
interleucinas no perioperatório, com consequente
atenuação da resposta neuroendócrina. 3.2 AINEs Os
AINEs não têm um efeito directo na respsta ao stress
mas os metabolitos da cascata araquidónica estão
envolvidos em diversas etapas da resposta à agressão.
3.3. Opióides sistémicos Doses elevadas de fentanil
inibem selectivamente o hipotálamo inibindo a