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Brasília-DF.
Elaboração
Produção
APRESENTAÇÃO.................................................................................................................................. 5
INTRODUÇÃO.................................................................................................................................... 8
UNIDADE I
ESTATÍSTICA.......................................................................................................................................... 11
CAPÍTULO 1
ESTATÍSTICA DESCRITIVA........................................................................................................... 11
CAPÍTULO 2
ESTATÍSTICA INFERENCIAL......................................................................................................... 18
UNIDADE II
RISCOS, SISTEMAS E CONFIABILIDADE................................................................................................... 32
CAPÍTULO 1
INTRODUÇÃO......................................................................................................................... 32
CAPÍTULO 2
MAS, O QUE É RISCO?............................................................................................................ 35
CAPÍTULO 3
DISPONIBILIDADE E CONFIABILIDADE....................................................................................... 43
CAPÍTULO 4
ÁLGEBRA BOOLEANA.............................................................................................................. 48
CAPÍTULO 5
EVOLUÇÃO DAS AÇÕES PREVENCIONISTAS............................................................................. 50
CAPÍTULO 6
A CONDIÇÃO INSEGURA DO ATO INSEGURO: O MITO............................................................. 54
CAPÍTULO 7
ENGENHARIA DE SEGURANÇA DE SISTEMAS............................................................................ 62
CAPÍTULO 8
ASPECTOS CONCEITUAIS DA ANÁLISE DE ACIDENTES............................................................... 65
CAPÍTULO 9
ASPECTOS FINANCEIROS E ECONÔMICOS DA GERÊNCIA DE RISCOS...................................... 69
UNIDADE III
ANÁLISE DE RISCOS: REVISÃO SISTÊMICA.............................................................................................. 71
CAPÍTULO 1
SER HUMANO TEM AVERSÃO AO RISCO?................................................................................. 76
CAPÍTULO 2
DIALÉTICA DO RISCO.............................................................................................................. 80
CAPÍTULO 3
AVALIAÇÃO E COMUNICAÇÃO DE RISCOS............................................................................. 93
CAPÍTULO 4
PROCESSOS DE AVALIAÇÃO DE PERIGO.................................................................................. 99
UNIDADE IV
TÉCNICAS ATRIBUÍDAS ESPECIFICAMENTE A ENGENHARIA DE SEGURANÇA DO TRABALHO................... 108
CAPÍTULO 1
ANÁLISE PRELIMINAR DE PERIGO (APR)................................................................................... 108
CAPÍTULO 2
FAILURE MODESAND EFFECT ANALYSIS (FMEA)...................................................................... 112
CAPÍTULO 3
ANÁLISE DE ÁRVORE DE FALHA ( AAF ) OU FAULT TREE ANALYSIS – ( FTA)................................. 127
CAPÍTULO 4
ANÁLISE DE ÁRVORE DE EVENTOS (AAE) EVENT TREE ANALYSIS (ETA)........................................ 144
CAPÍTULO 5
ESTUDO DA OPERABILIDADE E PERIGO (HAZARDAND OPERABILITY STUDIES – HAZOP).............. 150
CAPÍTULO 6
LIMITAÇÕES DA ANÁLISE DE RISCOS E RESUMO..................................................................... 161
REFERÊNCIAS................................................................................................................................. 166
Apresentação
Caro aluno
Conselho Editorial
5
Organização do Caderno
de Estudos e Pesquisa
A seguir, uma breve descrição dos ícones utilizados na organização dos Cadernos de
Estudos e Pesquisa.
Provocação
Textos que buscam instigar o aluno a refletir sobre determinado assunto antes
mesmo de iniciar sua leitura ou após algum trecho pertinente para o autor
conteudista.
Para refletir
Questões inseridas no decorrer do estudo a fim de que o aluno faça uma pausa e reflita
sobre o conteúdo estudado ou temas que o ajudem em seu raciocínio. É importante
que ele verifique seus conhecimentos, suas experiências e seus sentimentos. As
reflexões são o ponto de partida para a construção de suas conclusões.
Praticando
6
Atenção
Saiba mais
Sintetizando
Exercício de fixação
Atividades que buscam reforçar a assimilação e fixação dos períodos que o autor/
conteudista achar mais relevante em relação a aprendizagem de seu módulo (não
há registro de menção).
Avaliação Final
7
Introdução
Bem-vindo à disciplina Gerência de Risco – GR. Este é o nosso Caderno de Estudos e
Pesquisa, material básico aos conhecimentos exigidos da Engenharia de Segurança do
Trabalho – EST. Você já fez uma análise de risco?
»» Ao atravessar a rua.
Faz-se análise de risco o tempo todo, porém de maneira aleatória. As decisões mudam e
nem sempre todos os aspectos são considerados. Essa disciplina – mediante as técnicas
de analise de risco – ajudará a decifrar, entender, avaliar o meio ambiente do trabalho
sob a perspectiva da EST.
1 Segundo De Cicco e Fantazzini (1977), a Engenharia de Segurança de Sistemas foi introduzida na América Latina pelo
engenheiro Hernán Henriquez Bastias, sob a denominação de Engenharia de Prevenção de Perdas. Outra forma de denominar
a Enga de Segurança do Trabalho.
8
Considerando que esse curso é especialização em nível superior, registre-se de pronto
que esse material de estatística apenas introduz esse suporte teórico às análises e
decisões que devem ser tomadas no âmbito da gerencia do risco. Por isso, o cursista
deve procurar revisar livros de estatística básica para complementar o conteúdo aqui
iniciado.
Objetivos
»» Apresentar e discutir aspectos teóricos e práticos sobre gerenciamento de
riscos, utilizando ferramentas para análise de riscos e tomada de decisão
voltada à engenharia de segurança do trabalho.
9
ESTATÍSTICA UNIDADE I
CAPÍTULO 1
Estatística descritiva
Figura 1.
11
UNIDADE I │ ESTATÍSTICA
Variável quantitativa toma valores numéricos com os quais tem sentido efetuar
operações aritméticas, como somar ou tomar médias.
Moda
Quando a variável é qualitativa, a única medida que se pode utilizar é a moda. Essa
medida é a categoria da variável mais frequente numa distribuição, ou seja, é o valor da
variável mais comum.
Tabela 1. Distribuição de motoristas de ônibus segundo local de refeição, São Paulo. 1991.
Local No
No bar 169
No ônibus 125
Em casa 78
Não comeu 64
Outro 28
Total 464
Fonte: próprio autor
12
ESTATÍSTICA │ UNIDADE I
Nesse exemplo, a moda do local de refeição é “No bar”, pois esta é a categoria da
variável que apresentou a maior frequência (f = 169), indicando que o mais comum é os
motoristas fazerem suas refeições no bar.
Média
Deve ser utilizado em variáveis quantitativas. Essa medida sempre existe e quando
calculada admite um único valor, porém, sofre grande influência de valores discrepantes,
será atraída por este valor se houver uma baixa frequência dos dados.
Mediana
n
2 −∑ f h
Md = Li +
Fmd
Li = 2;
Σf= 8;
H = 4 – 2 =2;
Fmd= 15.
34
2 −8 2
Md =2 + =3,2 anos
15
14
ESTATÍSTICA │ UNIDADE I
Medidas de dispersão
Quartis
Figura 2.
15
UNIDADE I │ ESTATÍSTICA
Variação amostral
Como se deseja medir a dispersão dos dados em relação à média, é interessante analisar
os desvios de cada valor (xi) em relação à média x , isto é: di = (xi - x ). A variância, S2,
de uma amostra de n medidas é igual à soma dos quadrados dos desvios dividida por
(n-1), assim:
= ∑ =∑
2 d (x − X )
2
i i
2
S
n −1 n −1
S= S = 2 ∑(x − X )
i
2
n −1
Regra empírica: para qualquer distribuição amostral com média x e desvio padrão S,
tem-se:
16
ESTATÍSTICA │ UNIDADE I
Escore padronizado
Outra medida relativa de dispersão é o para uma medida xi. É dado por:
xi − X
Zi =
S
Para detectar observações que fogem das dimensões esperadas (outliers), pode-se
calcular o escore padronizado (Zi) considerar outliers as observações cujos escores, em
valor absoluto (em módulo), sejam maiores do que 3.
17
CAPÍTULO 2
Estatística inferencial
18
ESTATÍSTICA │ UNIDADE I
Finalmente, há ainda a População Externa (1) formada pelos demais cidadãos Brasileiros
cujos indivíduos não guardam conexão nem interesses afins com esse estudo, todavia é
possível lhes fazer alguma extrapolação7.
Distribuição normal
As distribuições normais são descritas por uma família especial de curvas de densidade
simétricas, em forma de sino, chamadas curvas normais. A média μ e o desvio padrão
σ especificam completamente uma distribuição normal N(μ,σ). A média é o centro da
curva, e o σ é a distância de μ aos pontos de mudança da curvatura da curva de cada
lado da média.
Todas as curvas normais são as mesmas, quando as medidas são tomadas em unidades
de σ em torno da média. Tais medidas chamam-se observações padronizadas. O valor
padronizado z de uma observação x é:
Z = x −µ
σ
19
UNIDADE I │ ESTATÍSTICA
Este método permite que cada elemento da população tenha a mesma chance de ser
incluído na amostra. Amostragem aleatória simples é a mais elementar técnica de
amostragem aleatória, nela n é usado para representar o tamanho da amostra e N
representa o tamanho da população. Todo item ou pessoa na população é numerado
de 1 a N. A chance de ser selecionado no primeiro sorteio é de 1/N. Pode-se utilizar
também a tábua de números aleatórios para o sorteio dos elementos que irão compor
a amostra.
Existem dois métodos básicos pelos quais as amostras são selecionadas: com reposição
ou sem reposição. Na amostragem sem reposição a chance de qualquer indivíduo não
previamente selecionado ser escolhido no segundo sorteio é de 1/N -1.
O nível de confiança (C) indica a probabilidade de o método dar uma resposta correta.
Isso é, se usarmos intervalos de 95% de confiança, em longo prazo, 95% dos nossos
intervalos conterão o verdadeiro valor do parâmetro. Não sabemos se um intervalo de
95% de confiança, calculado com base em determinado conjunto de dados, contém o
verdadeiro valor do parâmetro.
20
ESTATÍSTICA │ UNIDADE I
Figura 5. Vinte e cinco amostras da mesma população originam esses intervalos de 95% de confiança.
A longo prazo, 95% de todas as amostras dão um intervalo que contém a média
populacional. Um intervalo de confiança de nível - C - para a média populacional μ de
uma população normal com desvio padrão σ conhecido, baseado em AAS de tamanho
n, é dado por:
σ
X ± z∗
n
Em que:
21
UNIDADE I │ ESTATÍSTICA
Figura 6. Probabilidade central C sob uma curva normal padronizada encontrada entre -z* e z.
22
ESTATÍSTICA │ UNIDADE I
Para auxiliar uma decisão com base na inferência, utiliza-se um nível de significância -
α. Por exemplo, se escolhermos α = 0,05, estamos impondo que os dados apresentem
contra Ho uma evidência tão forte que o fato não ocorreria mais de 5% das vezes (5 em
cada 100) quando Ho fosse verdadeiro. Se escolhermos α = 0,01, estamos impondo uma
evidência ainda mais forte contra Ho, uma evidência tão forte que o fato só ocorreria 1%
das vezes (1 em cada 100) no caso de Ho ser verdadeira.
x − µ0
z=
σ
n
23
UNIDADE I │ ESTATÍSTICA
x − µ0
z=
σ
n
Onde:
Produtividade
Empregado
Antes Depois Diferença
João 22 25 3
Maria 21 28 7
José 28 26 -2
24
ESTATÍSTICA │ UNIDADE I
Produtividade
Empregado
Antes Depois Diferença
Pedro 30 36 6
Rita 33 32 -1
Joana 33 39 6
Flávio 26 28 2
Paulo 24 33 9
Catarina 31 30 -1
Felipe 22 27 5
Média 27 30,4 -
Fonte: próprio autor
x − µ0
Aplicando a fórmula: z = com um nível de 5% de significância e σ = 3,81 (não é
σ
n
x − 27
realista supor conhecido o desvio padrão da população), teremos: 3,81 = 1,645 à
→ x = 28,981. 10
Como a média está superior aos x = 28,981, então a hipótese H0 é falsa. Dessa
forma, o aumento da produção é resultado do programa de treinamento estabelecido
pela empresa. Uma alternativa para os testes de significância considera H0 e Ha como
duas afirmativas de igual status, entre as quais devemos decidir. Esse ponto de vista
de análise de decisão focaliza a inferência estatística, de modo geral, como fonte de
regras para a tomada de decisões em presença da incerteza.
No caso de teste, H0 contra Ha, a análise de decisão escolhe uma regra de decisão com
base nas probabilidades de dois tipos de erro. Ocorre um erro tipo I se rejeitarmos H0
quando ela é, na verdade, verdadeira. Ocorre um erro tipo II se aceitarmos H0 quando
Ha é verdadeira.
H0 verdadeira Ha verdadeira
25
UNIDADE I │ ESTATÍSTICA
Teste de média
x −µ
z=
σ
n
x −µ
t=
s
n
s
x ± t*
n
26
ESTATÍSTICA │ UNIDADE I
Aplique esses processos de uma amostra para analisar pares de dados tomando,
primeiro, a diferença dentro de cada par para gerar uma única amostra. Os processos
t são relativamente robustos quando a população é não-normal, especialmente para
maiores tamanhos de amostra. Os processos t são úteis para dados não-normais quando
n ≥ 15, a menos que os dados apresentam outliers ou assimetria acentuada.
Em que:
x − µ0
Aplicando a fórmula: t = com um nível de 5% de significância, 9 graus de
s
n
x − 27
liberdade e s = 3,81, teremos:=t = 1,833 →= x 29,208
3,81
10
Como a média está superior aos x = 29,208, então a hipótese H0 é falsa. Dessa forma,
o aumento da produção é resultado do programa de treinamento estabelecido pela
empresa.
27
UNIDADE I │ ESTATÍSTICA
t=
( x1 − x 2 ) − ( µ 1 − µ 2 )
s12 s22
+
n1 n2
n1 n2
Tem nível de confiança ao menos C, se t* é o valor crítico (1-C)/2 superior para t(k),
sendo k o menor dos valores n1 – 1 ou n2 – 1. Os testes de significância para H0: μ1 = μ2
baseados em
x1 − x 2
t=
s12 s22
+
n1 n2
28
ESTATÍSTICA │ UNIDADE I
Tabela 5. Recaída
Não Sim
Desipramina 14 10
Lítio 6 18
Placebo 4 20
Fonte: próprio autor
H0: p1 = p2 = p3.
A hipótese alternativa é que existe alguma diferença, ou seja, as três proporções não são
todas iguais: Ha: p1, p2 e p3 não são todas iguais.
Para testar H0, comparamos os valores observados em uma tabela de dupla entrada
com os valores esperados, isto é, os valores que esperaríamos se H0 fosse verdadeiro. Se
os valores observados se revelam muito diferentes dos valores esperados, há evidência
contra H0.
total da linha X total da coluna
Valor esperado =
total da tabela
Tabela 6.
Observados Esperados
Não Sim Não Sim
Desipramina 14 10 8 16
Lítio 6 18 8 16
Placebo 4 20 8 16
Fonte: próprio autor
Como 2/3 de todos os indivíduos sofreram recaídas, esperamos que 2/3 dos 24 indivíduos
de cada grupo experimentem recaída se não há diferença entre os tratamentos. O teste
estatístico que nos diz se essas diferenças são estatisticamente significantes não utiliza
proporções amostrais, ele compara os valores observados e os valores esperados.
Qui-quadrado
X =∑
2
valor esperado
29
UNIDADE I │ ESTATÍSTICA
X =2
+ + + + +
8 16 8 16 8 16
X = 4,500 + 2,250 + 0,500 + 0,250 + 2,000 + 1,000 = 10,5
2
<http:<//www.somatematica.com.br/estat/basica/indice.php>
BUSSAB, Wilton O.: MORETTIN, Pedro A. Estatística Básica. 3. ed. São Paulo:
Atual, 1986.
NETO, Pedro Luiz de Oliveira Costa. Estatística. São Paulo: Edgard Blϋcher, 1977.
30
ESTATÍSTICA │ UNIDADE I
31
RISCOS, SISTEMAS UNIDADE II
E CONFIABILIDADE
CAPÍTULO 1
Introdução
Nessa unidade, serão discutidos os riscos, sistemas, falhas e confiabilidade que de resto
importam para notar o porquê da gerência de risco e da Engenharia de Segurança do
Trabalho. Por isso, são dados os fatores que as determinam com vistas ao controle de
perdas, a saber: tecnológicos; econômicos e sociais:
»» Tecnológicos:
›› organização da sociedade;
»» Consequências:
32
RISCOS, SISTEMAS E CONFIABILIDADE │ UNIDADE II
Figura 8. Natureza dos desfalques (perdas) e cenários de perigo, acidente, incidente e risco.
Que por sua vez decorrem da probabilidade de consumação do perigo (risco), como se
visualiza na Figura 9.
33
UNIDADE II │ RISCOS, SISTEMAS E CONFIABILIDADE
34
CAPÍTULO 2
Mas, o que é risco?
Se em uma estrada ocorrem 100 acidentes por ano, dos quais, em média, 1 morte
a cada 10 acidentes. Tem-se:
Transitam-se pela estrada 100.000 pessoas por ano, o Risco Individual para cada
pessoa é:
Rind.=10/100.000=0,0001
35
UNIDADE II │ RISCOS, SISTEMAS E CONFIABILIDADE
Como visto, é importante ter parâmetros de comparação para poder elaborar um estudo
de análise de riscos. As formas de medir o grau de importância dos riscos são as mais
variadas e dependem diretamente do objetivo das análises.
36
RISCOS, SISTEMAS E CONFIABILIDADE │ UNIDADE II
Há vários padrões internacionais que podem ser adotados para se definir se um risco é
aceitável ou não, passando, como sempre, pela avaliação da probabilidade de ocorrência
de um evento acidental e pela extensão das suas consequências. A tabela 9 fornece uma
ideia genérica dos limites de aceitabilidade dos riscos para diversas áreas.
Risco mecânico – Industrial 1x10-4 Perda do sistema ou acidente envolvendo vidas humanas
Seguros Riscos de alta frequência Riscos cuja perda acumulada ou unitária exceda o prêmio pago, já
descontados os custos operacionais e comerciais
›› Motores elétricos
37
UNIDADE II │ RISCOS, SISTEMAS E CONFIABILIDADE
Em qual cidade você gostaria de morar? Se você respondeu A, estará dentro da grande
maioria, que acha “normal“ morrerem 1.000 pessoas por ano em acidentes de transito,
mas não admitem. Na cidade B, um acidente único pode gerar 10.000 mortes, ele que
sua probabilidade seja baixa.
»» Probabilidade:
38
RISCOS, SISTEMAS E CONFIABILIDADE │ UNIDADE II
›› perda financeira;
›› perda patrimonial;
Com base nos dados, e utilizando o sistema internacional de unidades SI, tem-se:
Avião Ônibus
Massa (t) 80 15
Velocidade (km/h) 860 80
39
UNIDADE II │ RISCOS, SISTEMAS E CONFIABILIDADE
40
RISCOS, SISTEMAS E CONFIABILIDADE │ UNIDADE II
Conclusão essa, confirmada pelos dados válidos na Europa, que dizem sobre andar
de ônibus implica risco equivalente a 0,7 fatalidades em 100 milhões de pessoas por
quilômetro percorrido12. A aviação civil teria risco 20 vezes menor, enquanto ir a pé, o
número é 9 vezes maior.
Ponto inflexão. Utilizar quilômetros percorridos para medir riscos pode não fazer muito
sentido no caso do avião, pois, a probabilidade de acidente depende mais do número de
escalas do que da distância (mais de 90% dos acidentes acontecem no final ou no início
do voo)13. Aprofundando agora essa questão, percebe-se que a resposta correta, do que
é mais arriscado, é: depende! Depende do que se quer medir e qual valor é dado às
diferentes opções, pois há estatísticas que afirmam exatamente o oposto. Especialistas
garantem que viagem aérea tem frequência de acidente fatal quatro vezes maior que em
um ônibus. (2,4 mortos a cada milhão de horas de exposição). (SOUZA,1995)
O fato de o ônibus causar mais vítimas não implica automaticamente que seja menos
seguro do que avião, pois o tempo que um cidadão comum pode passar num avião é
muito menor que o transcorrido ao se locomover por transporte terrestre. O critério
correto não é quilômetro percorrido, mas sim, as vítimas por tempo de exposição.
Nesse caso, de acordo com os ele dados europeus, ônibus e trem se tornam os meios mais
seguros (duas fatalidades por 100 milhões de pessoas por hora de viagem), enquanto
que o avião seria 8 vezes mais frequente, desta feita, não tão mais seguro do que ir de
ônibus ou a pé (que empatam, com 25 fatalidades por 100 milhões de pessoas por hora
de viagem).
41
UNIDADE II │ RISCOS, SISTEMAS E CONFIABILIDADE
Esse exercício de raciocínio foi feito para que o cursista perceba, para além das
obviedades, que, às vezes, trabalhar em banco (entidade financeira) é mais arriscado
que trabalhar em construção civil, apesar desta última operar com energias mecânicas
altas. Depende sempre do critério adotado!
Se o perigo do meio ambiente do trabalho foi identificado como forte stress e medo nas
relações interpessoais, a consequência reflui para incapacidade laboral por transtornos
mentais, cujas frequências relativas são grandes (alta probabilidades), ter-se-ia nesse
cenário grandes riscos.
42
CAPÍTULO 3
Disponibilidade e confiabilidade
Em termos de evolução, porém, observa-se que parte das ações relativas à prevenção
de perdas foi desenvolvida em virtude da grande incidência de infortúnios do trabalho,
pois a severidade e a frequência das lesões nos trabalhadores, os danos às máquinas e
aos equipamentos, às instalações e ao processo produtivo demandaram uma série de
esforços que, de início, tinham como objetivo prevenir e controlar tais eventos. Nesse
contexto, comparecem dois termos: disponibilidade e confiabilidade (SOUZA, 1995).
43
UNIDADE II │ RISCOS, SISTEMAS E CONFIABILIDADE
44
RISCOS, SISTEMAS E CONFIABILIDADE │ UNIDADE II
Q = R1 x R2 x R3 x R4
Em que:
Q = confiabilidade do sistema
45
UNIDADE II │ RISCOS, SISTEMAS E CONFIABILIDADE
Falha = 1 – R
Com paralelismo:
Q = 1 – Falha2
Q = 1 – 0,192 = 0,964
46
RISCOS, SISTEMAS E CONFIABILIDADE │ UNIDADE II
falha. Para pleno efeito desta solução, a detecção da falha, que monitora o sistema e
ativa o componente standby no momento correto, deve ter confiabilidade bem próxima
de 100%, assim como o componente em standby.
Sistemas standby são sistemas críticos tais como um grupo gerador elétrico de hospital,
cuja confiabilidade deve ser extremamente alta.Um meio de melhorar a confiabilidade é
melhorar as condições ambientais de operação como umidade, temperatura, vibrações,
corrosão, erosão, radiação, atrito, pancadas.
47
CAPÍTULO 4
Álgebra Booleana
Figura 14. Diagramas com axiomas e problemas relativos à teoria dos conjuntos.
48
RISCOS, SISTEMAS E CONFIABILIDADE │ UNIDADE II
49
CAPÍTULO 5
Evolução das ações prevencionistas
COMPORTAMENTAL - Utiliza o comportamento humano e suas avaliações giram em torno do comportamento individual ou coletivo,
possibilitando vários enfoques, dentre os quais se destacam: a susceptibilidade do indivíduo aos acidentes; e a concepção psicodinâmica, para
a qual os acidentes decorrem de condições inseguras ambientais que levam ao erro humano.
EPIDEMIOLÓGICO - A ênfase recai sobre a procura das causas dos acidentes e, com esse intuito, são percorridas as condições inseguras que
levam às falhas humanas etc., colhendo-se dados estatísticos gerais. Esse método sugere múltipla causalidade e age primariamente como
elemento de seleção.
SISTEMAS - Para esse modelo, o acidente seria causado pela produção anormal do sistema homem-máquina e tem as suas causas
individuais estudadas dentro do conjunto do sistema trabalho, cujos fatores se entrelaçam e se autorregulam. O sistema completo de trabalho
seria a execução da operação: indivíduo x material x tarefa x ambiente.
INCIDENTES CRÍTICOS – Esse modelo estuda os quase-acidentes, ou os incidentes considerados críticos, que poderiam conduzir a um acidente.
Assim, os acidentes são investigados por meio de uma metodologia na qual se realizam entrevistas (anônimas) com os indivíduos para a
formulação de um relatório a ser processado, analisado e discutido pela EST a fim de que sejam tomadas as medidas preventivas necessárias.
Os métodos centrados nos empregados postulam que um ambiente seguro pode ser
criado e mantido ele por eles, desde que sejam motivados a desempenharem as suas
funções com segurança. O incentivo pode ser obtido por meio de maior participação
50
RISCOS, SISTEMAS E CONFIABILIDADE │ UNIDADE II
Nesse sentido, deve-se falar abertamente ao empregado, coisas do tipo: use este
Equipamento de Proteção Individual (EPI) que não é eficaz, mas em 4 meses, conforme
PPRA, entrará em funcionamento o captador de pó ou a empresa não implantará
Equipamentos de Proteção Coletiva (EPC) e você usará EPI como paliativo. Essas
ações visam a motivar os empregadores a reconhecerem o seu meio ambiente e as suas
relações diante dos subalternos que não podem dizer não exposição. Trabalhador pode
ser ignorante, mas não é bobo: sabe quando é tratado com respeito e honestidade.
Deve-se realizar o estudo dos riscos por intermédio de levantamento de dados relativos
às condições ambientais e as suas relações com os meios naturais, sociais e técnicos
que envolvem o trabalhador e o relacionam com os demais agentes – o empregador
e colegas – e com os instrumentos de trabalho. As condições de vida do funcionário
também são levantadas por meio de entrevistas que abordam vários aspectos, inclusive
a vida familiar.
51
UNIDADE II │ RISCOS, SISTEMAS E CONFIABILIDADE
Durante o período de 1959 a 1966, o engenheiro Frank Bird Jr. empreendeu uma
pesquisa na qual analisou mais de 90 mil acidentes ocorridos em uma empresa
siderúrgica americana, e atualizou a relação estabelecida por Heinrich, desenvolvendo
a proporção 1:100:500. Ou seja, para cada lesão incapacitante, existiam 100 lesões não
incapacitantes e 500 acidentes com danos à propriedade (CICCO, 1994).
Os dados obtidos permitiram que Bird desenvolvesse a sua teoria intitulada de Controle
de Danos. Um programa de Controle de Danos é aquele que requer a identificação,
registro e investigação de todos os acidentes com danos à propriedade, e a determinação
do seu custo para a empresa. Além disso, todas essas medidas deverão ser seguidas de
ações preventivas.
O Engº Bird ainda ampliou o seu referencial de estudo analisando acidentes ocorridos
em 297 empresas, as quais representavam 21 grupos de indústria diferentes, com um
total de 1.750.000 operários que trabalharam mais de 3 bilhões de horas durante o
período de exposição.
Esses dados podem ser melhores visualizados observando a Figura 11. Para cada acidente
com lesão incapacitante, havia 10 acidentes com lesões leves, 30 acidentes com danos
à propriedade e 600 acidentes sem lesão ou danos visíveis (quase-acidentes), cuja dá
1:10:30:600.
52
RISCOS, SISTEMAS E CONFIABILIDADE │ UNIDADE II
Com tais evidenciações, nasceu assim a teoria prevencionista, todavia com um pseudo
pressuposto – ato inseguro – que em muito atrapalha os sistemas de gestão e o
desenvolvimento da engenharia de segurança do trabalho. Esse erro histórico do ato
inseguro, ainda impregnado, aos poucos vem sendo varrido, como a seguir discorrido.
53
CAPÍTULO 6
A condição insegura do ato inseguro: o
mito
Essa Síndrome é composta por três elementos que interagem e que se autoperpetuam:
a atribuição de culpa aos indivíduos da linha de frente, a negação da existência de erros
sistêmicos provocando seu enfraquecimento e a perseguição cega (blinkeredpursuit)
de indicadores financeiros e de produção.
A visão equivocada das reais causas dos acidentes do trabalho também provém da
literatura técnica nacional que promove a cultura e a visão ultrapassada sobre o tema,
como se pode ver em Ayres & Correa (2001), que demonstram este entendimento
distorcido sobre acidente de trabalho ao mostrar as causas dos acidentes somente pelo
enfoque legal, sem realmente abordar a complexidade do assunto.
54
RISCOS, SISTEMAS E CONFIABILIDADE │ UNIDADE II
Esta explicação “fatorial” é atrativa, mas igualmente impotente para explicar o processo
causal dos acidentes. Estas abordagens afetam negativamente a prevenção uma vez que
deixam intocados os determinantes desses eventos.
Diga-se, de passagem, que essas situações produtivas são artificiais e definidas pelo
modo de produção, bem assim entendidas fazem parte do pacto social de admissibilidade
da exceção, segundo o qual alguns sofrerão o perigo, o insalubre e o penoso em prol do
conforto, sustentação e sobrevivência da maioria que outorga, em última análise, tal
sentença: adoecer, matar ou admoestar.
Segundo essa doutrina, os atos e condições inseguras são fatores que, combinados
ou não, desencadeiam os acidentes do trabalho. São, portanto, as causas diretas dos
acidentes. Assim, pode-se entender que prevenir acidentes de trabalho, em síntese, é
corrigir condições inseguras existentes nos locais de trabalho, não permitir que outras
sejam criadas e evitar a pratica de atos inseguros por parte das pessoas. Tanto as
condições como os atos inseguros têm origem mais remotas, em causas indiretas. Esses
fatores indiretos, porém, podem ser atenuados ou eliminados, de modo a evitar que os
últimos elos da cadeia – atos e condições inseguras – venham propiciar a ocorrência de
acidentes ou pelo menos que essas ocorrências se tornem cada vez mais raras16.
55
UNIDADE II │ RISCOS, SISTEMAS E CONFIABILIDADE
Assim na listagem exemplificativa, segundo essa corrente equivocada dos atos inseguros,
se colocam atitudes como descritos na Figura 16.
Figura 16. Condições Inseguras do Meio Ambiente do Trabalho e o Mito do Ato Inseguro.
Ora, admitir que o trabalhador pratique ato inseguro é, pela via direta, assumir e
configurar algum tipo de desvio por parte do patrão e seus prepostos. Todos os verbos
levados a efeito pelo empregado na Figura 16, o são por alguma razão decorrente da
vontade do empregador (e seus prepostos), inclusive por desídia, falta de vigilância,
negligência, ausência de gerenciamento, descuido com a coisa privada, descaso com o
lucro, periclitação com o patrimônio do patrão.
Admitir o ato inseguro do empregado é dizer que o patrão não manda nele. Um
absurdo jurídico trabalhista. Seria equivalente a um furto no ambiente do trabalho no
qual o trabalhador subtrai vários itens do estoque e a empresa não o adverte ou pune.
Apenas classifica essa ocorrência de furto como ato inseguro do seu empregado!
(OLIVEIRA, 2011)
56
RISCOS, SISTEMAS E CONFIABILIDADE │ UNIDADE II
Sim, a comparação com furto de produto da empresa não é à toa. Existe conexão
entre os argumentos. O empregado que comete ato inseguro, segundo a doutrina
de culpabilização do empregado – aquela mesma da epiização – furta a si ele sob a
autorização do empregador.
Nessa conformação só há um único ato inseguro: aquele praticado (ação ou omissão) pelo
empregador. O meio ambiente do trabalho pertence – é definido, explorado, negociado
– ao proprietário cujas condições de operações são sempre de sua responsabilidade.
Para isso que existe a organização, para assegurar recursos, meios, metas, objetivos
aos desígnios e vontades dos proprietários do negócio. Portanto, as condições do meio
ambiente do trabalho são sempre organizacionais, podendo ser seguras ou inseguras.
Parece óbvio a resposta. Tudo decorre do patrão. Não parece razoável imputar à
máquina, à contabilidade e muito menos ao empregado vontades próprias, pois todos
esses casos decorrem da vontade (ação ou omissão) manifestada pelo sistema gerencial
57
UNIDADE II │ RISCOS, SISTEMAS E CONFIABILIDADE
por ele engendrado. Ou seja, todos esses atos inseguros decorrem, são produzidos,
permitidos, consentidos apenas, e tão-somente, pelas condições (seguras ou inseguras)
estabelecidas pelo empregador, proprietário (e seus prepostos).
Existem várias técnicas de análise de risco, tais como: a série de risco, a análise
preliminar de risco, a análise e revisão de critérios, a análise da missão, os diagramas
e análise de fluxo, o mapeamento, a análise do ambiente, a análise de modo de falhas
e efeitos, análise de componentes críticos, a técnica de incidentes críticos, a análise de
procedimentos, a análise de contingências e a análise de árvore de falhas. Dentre essas,
existem técnicas para:
O Ato inseguro do empregado é mito porque parte de uma premissa falsa (ausência de
poder diretivo do empregador) para chegar a uma conclusão estapafúrdia (o dano não
58
RISCOS, SISTEMAS E CONFIABILIDADE │ UNIDADE II
é empresarial). Fica claro que não existe ato inseguro do empregado, da máquina ou da
contabilidade, mas sempre, condições organizacionais inseguras para pane de
máquina; desvio e desfalques de dinheiro (patrimônio); lesão corporal por acidente do
trabalho. (OLIVEIRA, 2011)
Ato inseguro do empregado é uma falácia fruto de uma doutrina inconsistente e sem
fundamentos. O autor oferece uma nova classificação ao discriminar abaixo as espécies
do gênero, condições organizacionais inseguras, a saber.
»» passagens perigosas;
»» iluminação inadequada;
»» piso danificado;
»» ritmo excessivo;
59
UNIDADE II │ RISCOS, SISTEMAS E CONFIABILIDADE
A prova cabal dessa condição insegura (lato senso) vem com a frequência de casos
acidentários para mesma explicação: culpa da vítima! A explicação dos doutrinadores,
que sustentam o ato inseguro como real, raciocina como se todos acidentados
compartilhassem das mesmas agruras e que, portanto, o fato de trabalhar naquele
ambiente se deve ao acaso por efeito singelo da mera coincidência.
Por esse raciocínio absurdo, seria o ato inseguro a explicação da culpa do trabalhador
acidentado devido às complicações do alcoolismo mesmo em se tratando de degustador
de bebidas alcoólicas em uma fábrica de cerveja ou conhaques; devido à diabetes
ocupacional em confeiteiro chocólatra empregado no setor de controle de qualidade
de uma fábrica de chocolates; ou transtornos mentais em profissionais da saúde,
consumidores de drogas ilícitas, envolvidos com substâncias entorpecentes (lícitas)
administrados a pacientes ou por força de ofício (éteres, morfinas, psicotrópicos em
geral); ou ainda, sobrepeso, dorsopatia e hipertensão arterial (todos ocupacional) em
motorista de ônibus urbano cuja dieta, posição ao volante e ritmo e stress de trabalho o
levam à insônia, ao uso de drogas, todavia apenas por questões pessoais que independem
da forma como o trabalho é organizado. (OLIVEIRA, 2011)
Isso não quer dizer que todos os casos são condições inseguras do meio ambiente
do trabalho. Obviamente que há situações – que de tão raras não merecem um item
60
RISCOS, SISTEMAS E CONFIABILIDADE │ UNIDADE II
Por último, a abordagem aqui estruturada estimula ao final a elaboração de uma síntese
explicativa do processo causal em busca dos determinantes do acidente – as causas
latentes ou causas das causas – normalmente situadas em falhas gerenciais, de práticas
de divisão de trabalho, de gestão de manutenção, de logística, de gestão de atrasos de
produção, de gestão de projetos, de falhas na gestão de pessoal, de materiais, de adequação
de demandas a recursos existentes; de perdas de oportunidade de aprendizagem com
episódios anteriores que deveriam ter sido detectados e interpretados como avisos de
que o acidente se aproximava e de outras condições organizacionais.
61
CAPÍTULO 7
Engenharia de segurança de sistemas
De acordo com a proposta de Fletcher, o Controle Total de Perdas deve ser concebido de
modo que permita a eliminação de todas as fontes que possam interromper um processo
produtivo, por lesão, dano à propriedade, incêndio, explosão, roubo, vandalismo,
sabotagem, poluição da água, do ar, do solo, doença do trabalho ou defeito do produto.
Esse conceito mostra que as empresas podem ser consideradas como um sistema social
aberto, visto que interagem com o ambiente externo. Nessa interação, as empresas
recebem insumos (inputs) e os transformam em bens e/ou serviços, por meio das
relações intra-organizacionais (ambiente interno), que são ofertados ao mercado
consumidor (outputs) e dele recebem informações (feedback) que vão influenciar o
comportamento geral do sistema.
Essa visão sistêmica das organizações possibilitou que outra perspectiva fosse inserida
no prevencionismo, fazendo com que ele passasse a contemplar os eventos ou fatos
antecessores à concretização dos acidentes, possibilitando que as ações preventivas
adotadas pelas empresas não fossem mais apenas baseadas em “tentativas e erros” ou
em avaliações pós fato das causas que produziram o acidente.
62
RISCOS, SISTEMAS E CONFIABILIDADE │ UNIDADE II
Também foi apurado que os futuros acidentes com lesões e/ou danos materiais poderiam
ser prenunciados analisando-se os quase-acidentes. Deve-se observar, no entanto, que
os incidentes críticos poderão ocorrer várias vezes, antes que as variáveis envolvidas
configurem as condições que levem ao acidente em termos de danos materiais e/ou
lesões. (CARDELLA, 1989)
Todo sistema contem vários subsistemas básicos e a definição desses subsistemas traz
um auxílio quando se quer pesquisar riscos específicos dentro de cada subsistema.
A adoção de medidas corretivas também se torna mais fácil e mais clara quando
identificamos os vários subsistemas responsáveis por uma tarefa. São os seguintes
subsistemas fundamentais, não se limitando a estes dependendo do sistema em questão:
63
UNIDADE II │ RISCOS, SISTEMAS E CONFIABILIDADE
Não basta produzir de acordo com uma rotina implantada, é preciso, além disso,
garantir que aquilo foi planejado efetivamente satisfaz as expectativas do cliente. O
caminho para a obtenção da garantia da qualidade se inicia muito antes da implantação
da rotina de produção, começa na etapa de concepção e projeto do produto ou serviço e
dos correspondentes processos de execução ou fabricação.
64
CAPÍTULO 8
Aspectos conceituais da análise de
acidentes
Por sua vez, na análise de acidentes, esse ele conhecimento seria usado de forma
retrospectiva. Primeiro: o acidente acontece quando o sistema não instalou barreira
específica para o perigo em questão. Segundo: o acidente acontece quando a barreira
ou defesa existente para evitá-lo, falha. Nos dois casos, ausência e falha de barreiras
devem ser analisadas de modo a esclarecer suas origens. Em outras palavras, o que
explica que as barreiras necessárias não tenham sido instaladas ou tenham falhado? E
assim sucessivamente.
Gravata-Borboleta
65
UNIDADE II │ RISCOS, SISTEMAS E CONFIABILIDADE
III. a das consequências, que lida com os danos e lesões ocorridos durante a
fase operacional.
Em termos práticos, isso significa que em toda análise de acidente as equipes envolvidas
devem explorar a possibilidade da existência de escolhas de política econômica ou
lacunas da legislação (econômica, importação de máquinas e equipamentos, gestão
de segurança, resposta de emergência, etc.) que tenham contribuído para a criação do
perigo / risco, persistência da situação de exposição e ou instalação de consequências
do ocorrido.
66
RISCOS, SISTEMAS E CONFIABILIDADE │ UNIDADE II
A ideia de “buracos” em barreiras foi usada por James Reason (1997) ao representar
o acidente por uma sucessão de fatias de um queijo suíço. O acidente é descrito como
evento que, uma vez acontecendo, consegue ultrapassar todas as barreiras adotadas
no sistema para evitá-lo. Isso aconteceria porque os “buracos” existentes nessas
barreiras estariam alinhados, permitindo o livre fluxo do acidente. Na maioria das
vezes, naqueles sistemas que executaram a contento a análise de riscos e a instalação
de barreiras adequadas esse alinhamento não existe e uma ocorrência que ultrapasse
uma determinada barreira é bloqueada pela seguinte. A sequência de figuras abaixo
ajudam a visualizar a ideia.
Figura 18. Modelo de representação de acidente por uma sucessão de fatias de um queijo suíço –
(Reason,1997)
67
UNIDADE II │ RISCOS, SISTEMAS E CONFIABILIDADE
Figura 20. Modelo de representação das deficiências do sistema de gestão – (REASON 1997)
68
CAPÍTULO 9
Aspectos financeiros e econômicos da
gerência de riscos
Figura 21. Gráfico de gastos prevenção de perdas e os gastos relativos aos prejuízos com sinistros
69
UNIDADE II │ RISCOS, SISTEMAS E CONFIABILIDADE
Se a empresa estiver, por exemplo, no ponto 1, os valores dos prejuízos com sinistros
são bem mais significativos do que os gastos com as mitigações dos riscos que deram
origem a estes sinistros, isso implica que a empresa deve, ao longo do tempo, promover
maiores investimentos no combate às probabilidades de ocorrência de sinistros e,
também, prover recursos materiais, humanos e financeiros para minimizar as perdas
oriundas da materialização dos sinistros.
70
ANÁLISE DE
RISCOS: REVISÃO UNIDADE III
SISTÊMICA
A palavra riscos deriva do italiano antigo resicare, que significa ousar. Nesse sentido,
risco é uma opção e não um destino. Correr riscos faz parte da história antiga e sua origem
no sistema de numeração indo-arábico alcançou o ocidente há cerca de setecentos a
oitocentos anos (BERNSTEIN, 1997).
Uma importante linha que originou a moderna Análise de Riscos quantitativa pode
ser direcionada às primeiras ideias religiosas referentes às probabilidades de vida
pós-morte. Isso dificilmente seria uma surpresa, considerando-se a importância e a
seriedade dos riscos envolvidos (pelo menos, para os verdadeiros crentes). A partir de
Phaedo de Platão, no século 4 a.C., numerosas obras foram escritas discutindo os riscos
das almas após vida, baseados na conduta que os seres tiveram no mundo (COVELLO
e MUMPOWER, 1985).
Uma das mais sofisticadas análises sobre o tema foi realizada por Arnobius, o Velho,
que viveu no século 4 depois de Cristo, no norte da África. Pode-se considerar Arnobius
a maior figura da igreja pagã que esteve competindo, ao ele tempo, com a inexperiente
igreja cristã. Membros da igreja de Arnobius, que mantiveram um templo completo
para Vênus com sacrifícios de virgens e templos de prostituição, levaram uma vida
decadente em comparação a das pessoas ligadas ao cristianismo austero.
Arnobius zombou dos cristãos no que diz respeito ao tipo de vida que levavam, por
abnegarem a sua própria personalidade, mas, depois de uma visão reveladora, renunciou
às suas crenças e tentou se converter ao cristianismo. O bispo da igreja católica suspeitou
dos motivos de Arnobius e da sinceridade da sua conversão, recusando a ele o rito do
batismo. Em uma tentativa de demonstrar a autenticidade da sua conversão, Arnobius
escreveu uma monografia intitulada Contra os pagãos.
71
UNIDADE III │ ANÁLISE DE RISCOS: REVISÃO SISTÊMICA
Ele também discutiu duas possibilidades: Deus existe e Deus não existe. E chegou à
seguinte conclusão: se Deus não existe, não há diferença entre as duas alternativas.
Entretanto, se Deus existe, ser um Cristão é muito melhor à alma do que ser um pagão.
72
ANÁLISE DE RISCOS: REVISÃO SISTÊMICA │ UNIDADE III
A palavra riscos vem sendo amplamente utilizada na literatura com objetivos distintos,
tais como: risco de negócios, social, econômico, segurança, investimentos, limitar,
político, etc. (KAPLAN e GARRICK, 1981). A sua aplicação está voltada para a questão
da segurança, estando intimamente ligada ao termo perigo.
Não existe uma definição universalmente reconhecida para a palavra risco. Assim, os
significados associados a essa palavra diferem, tanto semântica quanto sintaticamente,
em função de suas origens.
Segundo WHARTON, a palavra risq, em árabe, significa algo que lhe foi dado (por Deus)
e do qual você tirará proveito, possuindo um significado de algo inesperado e favorável
ao indivíduo. Em latin, riscum conota algo também inesperado, mas desfavorável ao
indivíduo. Em grego, uma derivação do árabe risq, esta palavra relata a probabilidade
de um resultado sem imposições positivas ou negativas.
73
UNIDADE III │ ANÁLISE DE RISCOS: REVISÃO SISTÊMICA
Conforme Bastias, “risco é uma ou mais condições de uma variável que possuem o
potencial suficiente para degradar um sistema, seja interrompendo e/ou ocasionando o
desvio das metas, em termos de produto, de maneira total ou parcial, e/ou aumentando
os esforços programados em termos de pessoal, equipamentos, instalações, materiais,
recursos financeiros, etc.” (BASTIAS, 1977).
Jackson e Carter concordam com o fato de que o conceito de risco está associado com a
falha de um sistema, sendo a possibilidade de um sistema falhar usualmente entendida
em termos de probabilidades. No entanto, preferem trabalhar com a possibilidade de
falha de um sistema ao invés da probabilidade, alegando que a visão probabilística
somente se preocupa com a ocorrência de um evento dentro de uma população,
enquanto que, ao analisarmos a possibilidade de falha, estamos nos preocupando com
um evento particular.
74
ANÁLISE DE RISCOS: REVISÃO SISTÊMICA │ UNIDADE III
Ambientação 3: Sintetizando-Diagrama
Conceitual de Risco (alinhado à ISO 31000)
Fonte: Engenheiro Reinaldo Simões. Curso de Capacitação em Gestão de Riscos e Auditoria Baseada em Riscos - Nova ISO
31000: 2009 do QSP.
75
CAPÍTULO 1
Ser humano tem aversão ao risco?
No cenário1, a sentença é: paga R$ 3.000,00 ou aceita uma aposta com risco de 80% de pagar R$ 4.000,00 com uma probabilidade de 20%
de não pagar nada.
No cenário 2 , a sentença é: recebe R$ 3.000,00 ou aceita uma aposta com risco de 80% de ganhar R$ 4.000,00 com uma probabilidade de
20% de não receber nada.
Cenário 1: 92% dos entrevistados se arriscariam a pagar R$ 4.000,00 se tivessem a possibilidade de não pagar nada. Conclusão: Contraria o senso
comum de não se correr riscos.
Cenário 2: 80% dos entrevistados preferem não apostar. Conclusão: Meu pirão primeiro. Primeiro eu, depois o resto.
O que isso tem a ver com meio ambiente do trabalho e saúde do trabalhador do ponto
de vista do patrão? Vale a pena correr o risco de adoecer o trabalhador, contaminar o
lençol freático, poluir o ar, depreciar aceleradamente seu maior patrimônio? A resposta
é: depende de quanto se vai perder, pois o risco é enorme e isso pode até ser um estímulo,
pois para quem tem perfil de investidor agressivo; maior o risco, maior o ganho!
76
ANÁLISE DE RISCOS: REVISÃO SISTÊMICA │ UNIDADE III
E a mensuração dessa perda se dá pelos mesmos caminhos que levam à escolha entre
pagar-apostar e receber-apostar observada pelos pesquisadores Tversky e Kahneman.
Pela decisão de terceirizar ou contratar diretamente, alugar ou comprar equipamento,
alienar ou fundir sociedades mercantis, comprar ou vender ações na bolsa, abrir ou não
o patrimônio empresarial ao mercado de ações.
No campo ambiental a mensuração dessa perda passa pela igualmente pela decisão
de comprar EPI ou implementar EPC; fazer gestão do meio ambiente do trabalho
ou simplesmente cumprir norma trabalhista sem se importar com os resultados;
diminuir ritmo de trabalho e aumentar número de empregados. Ou ainda, diminuir
o número de mortes e acidentados ou manter os padrões de lucro; esconder,
escamotear ou camuflar os dados sobre meio ambiente do trabalho e agravos à saúde
do trabalhador.
77
UNIDADE III │ ANÁLISE DE RISCOS: REVISÃO SISTÊMICA
Figura 25. Declarações recorrentes dos empregadores quando admoestados por alguma responsabilização
Há, porém, novos ventos! O empresário infletiu à melhora ambiental de forma sistêmica
a partir da percepção que também, em alguma medida, é vítima e refém de um sistema
obsoleto, anacrônico, monopolista de poder representado pela medicina do trabalho
de receita de bolo de rolo, apenas para cumprir NR e fazer ASO; e da engenharia de
segurança do trabalho para prescrever e comprar EPI. Essas disciplinas obsoletas
carecem de um choque de ciência para se atualizar, ao passo que o sistema jurídico
padece de mal genético instalado no DNA do trabalhismo.
78
ANÁLISE DE RISCOS: REVISÃO SISTÊMICA │ UNIDADE III
ambiente) vem a reboque do pragmatismo econômico, que desta feita passar a ser
efetivo no tocante aos resultados ambientais, até então meramente retóricos.
79
CAPÍTULO 2
Dialética do risco
Nesse ponto, pode-se observar duas tendências claras na definição de risco, uma
abordando o risco objetivamente e outra subjetivamente. De um ponto de vista
objetivo, o risco representa a probabilidade de ocorrência de um evento indesejável
e pode ser facilmente quantificado por meio de medidas estatísticas. Sob uma visão
subjetiva, o risco está relacionado à possibilidade de ocorrência de um evento não
desejado e depende de uma avaliação individual sobre a situação, sendo, portanto,
pouco quantificável.
Segundo Jackson e Carter, todo sistema tende a ser homeostático20 por natureza e tolera
certos níveis de desordem. No entanto, somente consegue funcionar satisfatoriamente
dentro de certos limites específicos e característicos. Uma vez que esses limites de
estabilidade sejam violados, o sistema tenderá a falhar.
Certas falhas do sistema não são significativas, sendo usualmente aceitas como
acontecimentos normais do processo e que podem ser corrigidas sem maiores danos.
Além do mais, muitas vezes o próprio processo tende a compensar o desvio em busca da
estabilidade. No entanto, algumas falhas podem conduzir a resultados indesejáveis, às
vezes catastróficos, que prejudicam ou impedem o funcionamento do sistema.
80
ANÁLISE DE RISCOS: REVISÃO SISTÊMICA │ UNIDADE III
Nesse curso é adotada a definição de Riscos, conforme a WHO (1999a), como a função
de probabilidade de um efeito adverso e a magnitude do efeito consequente de um
perigo ao trabalhador. Um exemplo de riscos pode ser a probabilidade de o trabalhador
ser afetado por microrganismo patogênicos do meio ambiente do trabalho.
Nesse ponto, vale fazer o desmascaramento da fraude do EPI. Para isso, será usado o
comparativo entre dois sistemas muito usados no dia a dia: ABS e Protetor Auricular.
O sistema ABS constitui um EPI para o carro, pois não é possível instalá-lo para mais
de um automóvel simultaneamente, cuja função é combater o travamento da roda.
Analogamente diz-se que o protetor auricular é um EPI porque é impossível instalá-lo
em mais de uma pessoa simultaneamente, cuja função é combater a energia sonora. A
Figura 26 ajuda a compreender a dialética posta nesse capítulo.
Bem aqui começa a fraude do EPI auricular. Se o leitor tamponar os ouvidos com os
próprios dedos (com força) ainda assim escutará sons em derredor, com abafamento
é verdade, mas escutará22.
Imagine agora esse exercício em um ambiente de trabalho com ruído industrial. O ruído,
de modo mais intenso, continua a chegar ao cérebro mesmo com tamponamento. Logo
se no limite o EPI refratasse 100% a energia sonora proveniente do meio ambiente do
trabalho, ainda assim o sistema auditivo perceberia os ruídos.
Simples assim, o EPI não presta porque simplesmente “não se tapa sol com peneira”,
nem som com EPI auricular, porque nem todo som é percebido pelo pavilhão auditivo
(orelha externa). A explicação passa pelo mecanismo de transmissão sonora.
81
UNIDADE III │ ANÁLISE DE RISCOS: REVISÃO SISTÊMICA
Por isso, ao inserir os dedos nos ouvidos escutamos a nós mesmos de modo estranho,
igualmente quando escutamos a reprodução de nossa voz gravada. Só a escutamos
nesse caso devido à transmissão não-aérea, por certo (óssea).
Desde 1863, os estudos de Helmholtz23, sobre a análise dos sons e a teoria da audição,
explicam os mecanismos fisiológicos cocleares, bem como discriminam como se dá
a análise sonora das frequências dos sons no sistema auditivo humano. Na restrição
hipotética de que houvesse apenas o mecanismo aéreo de audição, bem como
considerando que o EPI é melhor que os próprios dedos enfiados nas orelhas, ainda
assim o EPI não presta, pois não é suficiente para isolar plenamente o conduto central
auditivo.
Explico:
82
ANÁLISE DE RISCOS: REVISÃO SISTÊMICA │ UNIDADE III
Se tudo isso fosse, em tese, considerado como atendido, ainda assim remanesceria a
bizarra condição: enfiar vários EPI simultaneamente na orelha do receptor. A cada
instante chegam vários sinais (Pressão e Frequência) na orelha do trabalhador e por se
tratarem de sinais acústicos complexos é impossível combater com elemento simples
(EPI) especificado pelo fabricante apenas para restrito conjunto de combinações
(Pressão e Frequência). Em outras palavras, não se combate o maior espectro de NPS
x f com o menor. É isso que o EPI faz. É uma fraude! Isso considerando apenas a
hipótese da transmissão aérea.
De volta ao mundo real. Se apenas para via aérea o EPI é uma fraude, imagine considerá-
lo para via óssea. Como reforço à refutação da tese de que EPI possa ser eficaz, pois se
pela via aérea está provado que ele é total e absolutamente ineficaz, aditamos que chega
a ser algo criminoso prescrever EPI quando para determinadas pressões sonoras, acima
de 85 dB (A), equivalente a 10-4 W/m2 ou 0,1 N/m2- simplesmente a transmissão se
dá pela via óssea.
E nesse caso, falar em EPI é considerar a possibilidade de EPI bloquear tais transmissões
de energias à cóclea, é o mesmo que fazer ficção científica, algo frankensteineano, qual
seja: interpor material isolante acústico em toda caixa craniana mediante cirurgia
óssea circunferencial (bloqueio ósseo), aliado ao tamponamento forçado dos orifícios
timpânicos (bloqueio aéreo). Um absurdo! Bem, como acima sustentado, oblitera-se
acintosamente qualquer razoabilidade do uso de EPI como elemento de prevenção.
Conclusão
EPI do carro (ABS) é eficaz, atende àquilo para o qual foi projetado e independe do
ser humano que o opera – risco objetivo. API das orelhas (Protetor Auricular) 24 é uma
fraude porque além de não atender o bloqueio da via aérea, não combate a transmissão
via óssea, e principalmente, depende da vontade e características do ser humano que o
utiliza – risco subjetivo.
Por isso, diz-se que a discussão sobre EPI é artificial e desonesta. Uma vez que o natural
seria combater as causas originárias do ambiente ao invés de introduzir, literalmente,
uma fraude nas orelhas dos subordinados.
83
UNIDADE III │ ANÁLISE DE RISCOS: REVISÃO SISTÊMICA
A despeito de alguns profissionais ainda polemizarem, esse assunto foi pacificado pelo
Supremo Tribunal Federal (STF), que concluiu no dia 04/12/2014 o julgamento do
Recurso Extraordinário com Agravo (ARE) 664335, com repercussão geral reconhecida,
e fixou duas teses que deverão ser aplicadas em todo país sobre a nulidade dos efeitos
da utilização de Equipamento de Proteção Individual (EPI) para fins de insalubridade
e aposentadoria especial. Duas teses foram firmadas: INEFICÁCIA ABSOLUTA do EPI
para RUÍDO. INEFICÁCIA RELATIVA do demais EPI. In verbis:
84
ANÁLISE DE RISCOS: REVISÃO SISTÊMICA │ UNIDADE III
Com tudo aqui exposto sobre a teoria do risco, o nobre leitor chegará à espantosa
conclusão: Uso do ABS aumenta o risco de acidente de trânsito. Pasmem!
Essa sensação de proteção faz com que o ser humano eleve naturalmente a disposição
de enfrentamento ao se sentir seguro e com isso assuma novos patamares de risco –
risco subjetivo.
85
UNIDADE III │ ANÁLISE DE RISCOS: REVISÃO SISTÊMICA
86
ANÁLISE DE RISCOS: REVISÃO SISTÊMICA │ UNIDADE III
Bem a parte desumana, cruel mesmo, vem agora. Pior é que grande parte dos
profissionais de SESMT a cometem sem se aperceberem, uns por ignorância, outros por
desonestidade. Se o EPI do carro (ABS), de eficácia inquestionável do ponto de vista do
risco objetivo, suscita aumento do risco subjetivo, como visto, imagine o que acontece
com o EPI da orelha (protetor auricular).
Em outras palavras, o EST especifica um EPI de orelhas que sabidamente causará lesão
(crime de expor ao risco) e o usuário ao cumprir ordens do preposto da empresa (EST)
acredita que ao usá-lo estará protegido (ilusão) e com isso se expõe de peito e ouvidos
abertos.
A percepção, pelo elemento humano, dos indicadores que precedem a falha do sistema,
bem como o processo decisório que deve ser desencadeado a partir dessa observação,
depende tanto do seu conhecimento sobre o sistema como das características cognitivas
do indivíduo.
Dessa forma, o processo de percepção do risco pelo homem nem sempre é objetivo,
ou quem sabe racional, mas fortemente influenciado por fatores diversos que variam
de indivíduo para indivíduo, em função de sua estrutura mental e do seu background,
adquirido principalmente pela sua experiência dentro do sistema.
87
UNIDADE III │ ANÁLISE DE RISCOS: REVISÃO SISTÊMICA
No entanto, mesmo que todos os riscos sejam conhecidos, ainda persistirá a possibilidade
de falha humana, pois cada indivíduo organiza e interpreta as situações de maneira
diferente.
88
ANÁLISE DE RISCOS: REVISÃO SISTÊMICA │ UNIDADE III
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UNIDADE III │ ANÁLISE DE RISCOS: REVISÃO SISTÊMICA
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ANÁLISE DE RISCOS: REVISÃO SISTÊMICA │ UNIDADE III
Figura 28. Visão sistêmica e fluxo de identificação, avaliação e monitoramento dos riscos.
91
UNIDADE III │ ANÁLISE DE RISCOS: REVISÃO SISTÊMICA
92
CAPÍTULO 3
Avaliação e comunicação de riscos
A Avaliação de Riscos é a análise científica dos fatos ou potencial dos efeitos adversos para
a saúde, dependendo do grau de exposição de perigos. Inclui expressões quantitativas
e/ou qualitativas de riscos. As avaliações quantitativas usam parâmetros numéricos
de medida e resultam em uma expressão numérica de riscos; enquanto as qualitativas
usam categorias/representações descritivas de probabilidades e riscos. Em ambos os
casos, a ênfase é colocada na descrição da incerteza e variabilidade na informação usada
para derivar a estimativa de riscos (LAMMERDING, 1997).
II. comparar o custo da redução deste risco com o benefício a ser atingido;
Assim, é feita uma análise de custo e efetividade para comparar a redução de risco com
custo por unidade entre várias opções para tratar, de diferentes formas, o mesmo risco.
Firme-se que a gerência de riscos é a ciência, a arte e a função que visa à proteção dos
93
UNIDADE III │ ANÁLISE DE RISCOS: REVISÃO SISTÊMICA
recursos humanos, materiais e financeiros de uma empresa, quer por meio da eliminação
ou redução de seus riscos, quer por meio do financiamento dos riscos remanescentes,
conforme seja economicamente mais viável (DE CICCO,1994).
Percebam que essa ideia foi integralmente incorporada pela NR09 do Ministério do
Trabalho e Emprego (MTE) ao estabelecer correspondentes etapas no Programa de
Prevenção de Riscos Ambientais. Os princípios gerais (oito) de Gerenciamento de
Riscos sobre o meio ambiente do trabalho para assegurar a saúde do trabalhador estão
listados a seguir (Fao/Who,1997).
94
ANÁLISE DE RISCOS: REVISÃO SISTÊMICA │ UNIDADE III
95
UNIDADE III │ ANÁLISE DE RISCOS: REVISÃO SISTÊMICA
Enfatiza-se que os comunicadores (EST) devem ser pessoas preparadas para discutir a
mensagem de risco, incluindo a não obtenção do risco zero. Esses profissionais precisam
estar preparados para dialogar com os patrões, principalmente, alertando para a
necessidade de boas práticas e controles de engenharia de processo e administrativos,
bem como do engodo, solução fácil, pobre e irresponsável do uso isolado do EPI. Tudo
isso com vistas a evitar as consequências dos perigos.
Essa comunicação deve ser preventiva e realizada por personalidades do staff para
manter a imagem das empresas e atingir o maior número possível de pessoas. A saúde
do trabalhador é responsabilidade de todos, mas principalmente dos gestores que
devem ser educados sobre o risco e a severidade do modo de produção engendrado.
O SESMT, como preposto do patrão, juntamente com a CIPA, deve fazer campanhas
honestas de comunicação dos riscos, principalmente quanto à absoluta ineficácia do
EPI, notadamente quando usado isoladamente como medida de gestão ambiental; aos
efeitos dos riscos; aos endereçados, que são os patrões que administram tais riscos e
principalmente seus efeitos aos trabalhadores. Por exemplo, o ruído aumenta cortisona
e é vaso constritor cujas consequências são engordar e produzir disfunção erétil. Essas
são campanhas honestas!
96
ANÁLISE DE RISCOS: REVISÃO SISTÊMICA │ UNIDADE III
Figura 31. Diagrama esquemático das ligações entre as etapas de Análise de Riscos
97
UNIDADE III │ ANÁLISE DE RISCOS: REVISÃO SISTÊMICA
Por meio das explanações anteriores, verifica-se que a Análise de Riscos é uma
metodologia técnico-científica que pode ser utilizada para quantificar o perigo existente
no meio ambiente do trabalho. Entretanto, a eficiência do resultado no âmbito
gerencial dependerá da correta detecção dos perigos. Nesse sentido, o conhecimento e a
utilização de ferramentas gerenciais para a detecção de perigos se fazem de fundamental
importância para amenizar os riscos25. O capítulo a seguir apresenta algumas das
ferramentas mais conhecidas e utilizadas.
98
CAPÍTULO 4
Processos de avaliação de perigo
Consideram também que essa etapa é extremamente útil para o meio ambiente do
trabalho seguro. Entre as principais técnicas, os autores destacam algumas, vejamos a
seguir.
Um checklist também pode ser usado se o projeto proposto tem uma história operacional
substancial, de maneira que as áreas de problema potencial sejam relativamente
conhecidas. O desenvolvimento do dele necessita de uma pessoa que conheça o
processo, a sua história e seus perigos, ainda que, para a aplicação, não se exija pessoal
qualificado.
Os checklist são adaptados para casos em que a maioria dos perigos dos processos
foram identificados, eliminados ou reduzidos, baseados na experiência operacional.
Se a tecnologia é desenvolvida ou parcialmente testada, sugere-se o emprego de outra
técnica de avaliação de perigos.
99
UNIDADE III │ ANÁLISE DE RISCOS: REVISÃO SISTÊMICA
Análise Whatif
100
ANÁLISE DE RISCOS: REVISÃO SISTÊMICA │ UNIDADE III
Questões adicionais baseadas nos resultados da análise inicial Whatif podem ser
adicionadas. A estrutura da análise Whatif é livre, permitindo a sua adaptação para
cada área de interesse. Cabe acrescentar que a avaliação pode ser aplicada não somente
para processos de equipamentos, mas também para procedimentos e interações de
trabalhadores. Muitas vezes, as consequências de uma resposta para uma questão
particular são determinantes, e discussões sobre o perigo podem sugerir modificações
de processos para reduzir ou eliminar os perigos potenciais.
A efetividade deste tipo de análise depende apenas das respostas às questões, sendo
influenciadas pela experiência de quem responde. O relatório do procedimento fornece
também um material de fácil entendimento que serve como fonte de treinamento e base
para revisões futuras. De Cicco e Fantazzini (1994b) sugerem alguns passos básicos
quando da sua aplicação:
b) planejamento prévio: planejamento das atividades e pontos a serem abordados na aplicação da técnica;
c) reunião organizacional: com a finalidade de discutir procedimentos, programação de novas reuniões, definição de metas para as tarefas e
informação aos integrantes sobre o funcionamento do sistema sob análise;
d) reunião de revisão de processo: para os integrantes ainda não familiarizados com o sistema em estudo;
e) reunião de formulação de questões: formulação de questões “o que se?”, começando do início do processo e continuando ao longo dele, passo a
passo, até o produto acabado colocado na planta do cliente;
f) reunião de respostas às questões (formulação consensual): em sequência à reunião de formulação das questões, cabe a responsabilidade
individual para o desenvolvimento de respostas escritas às questões. As respostas serão analisadas durante a reunião de resposta às questões, sendo
cada resposta categorizada como: resposta aceita pelo grupo tal como submetida; resposta aceita após discussão e/ou modificação; aceitação
postergada, em dependência de investigação adicional. O consenso grupal é o ponto chave desta etapa, na qual a análise de riscos tende a se
fortalecer.
g) relatório de revisão dos riscos do processo: o objetivo é documentar os riscos identificados na revisão, bem como registrar as ações
recomendadas para sua eliminação ou controle.
101
UNIDADE III │ ANÁLISE DE RISCOS: REVISÃO SISTÊMICA
Revisão de segurança
Uma pesquisa típica de segurança geralmente é conduzida por dois a cinco profissionais
durante uma semana. A pesquisa pode incluir checklist ou análise simplificada de
Whatif para cada operação particular, como parte de uma pesquisa global, e pode se
concentrar na adequação de procedimentos e na introdução de alguns equipamentos
novos ou de substâncias que representem perigo potencial.
102
ANÁLISE DE RISCOS: REVISÃO SISTÊMICA │ UNIDADE III
Estudos realizados por William E. Tarrants apud De Cicco e Fantazzini (1994c) revelam
que a TIC detecta fatores causais, em termos de erros e condições inseguras, que
conduzem tanto a acidentes com lesão como a acidentes sem lesão e ainda, identifica as
origens de acidentes potencialmente com lesão.
Assim sendo, a técnica descrita, por analisar os incidentes críticos, permite a identificação
e exame dos possíveis problemas de acidentes antes do fato, ao invés de depois dele, tanto
em termos das consequências com danos à propriedade como na produção de lesões.
A ETA inicia com um evento novo e move-se à frente, preferencialmente, do início para
o final do evento. Esse método permite a análise de cada etapa por meio de um cenário
cronológico, enquanto considera a resposta do sistema de segurança e do pessoal de
operação. Com isso, pode-se fazer uma boa antecipação de todas as contingências. Se a
probabilidade de um evento começar, e a resposta do sistema for conhecida, é possível
calcular a probabilidade da resposta final. Entretanto, a probabilidade de resposta do
sistema e do evento inicializador é, geralmente, desconhecida.
Árvore de decisão
dos resultados provenientes das decisões tomadas. Sua aplicação ganhou abrangência
devido ao seu uso no auxílio de identificação de pontos críticos de controle
A identificação do PCC pode ser facilitada pelo uso de uma árvore decisória apresentada
pela Figura 32 e 33, que consiste em uma série de perguntas estrategicamente elaboradas
de modo a resultar na definição de um PCC.
104
ANÁLISE DE RISCOS: REVISÃO SISTÊMICA │ UNIDADE III
Chama-se a atenção para o fato de que sua determinação pode ser feita a partir de
informações em publicações científicas, legislação ou por determinação experimental.
Nesse contexto, há estabelecimento dos procedimentos de monitoração, assim definido
como uma sequência planejada de observações e de medidas para avaliar se um PCC
está sob controle. Sua função é produzir um registro para o futuro uso na etapa de
verificação.
105
UNIDADE III │ ANÁLISE DE RISCOS: REVISÃO SISTÊMICA
106
ANÁLISE DE RISCOS: REVISÃO SISTÊMICA │ UNIDADE III
107
TÉCNICAS ATRIBUÍDAS
ESPECIFICAMENTE
A ENGENHARIA DE UNIDADE IV
SEGURANÇA DO
TRABALHO
Esse curso é voltado à engenharia de segurança do trabalho, por isso é fundamental que
se registre a sintonia dele com a Resolução/CONFEA nº 1.010, de 2005, em seus Anexos
I e II, que dispõem sobre as atribuições do EST, em especial aos itens:
4.1.27 - Elaborar e executar analise de riscos, como Análise Preliminar de Riscos - APR, Árvore de Falhas - AF e outras;
Com objetivo de contemplar tal capacitação, essa unidade dará ênfase aos saberes
iniciadores ao correto empreendimento dessas técnicas por parte do EST, ora cursista,
conforme a seguir destacado.
CAPÍTULO 1
Análise Preliminar de Perigo (APR)
108
TÉCNICAS ATRIBUÍDAS ESPECIFICAMENTE A ENGENHARIA DE SEGURANÇA DO TRABALHO │ UNIDADE IV
Essa técnica consiste na primeira abordagem sobre o objeto de estudo, dai chamar-se
preliminar. Seu foco de atuação consiste no estudo, durante a fase de concepção ou
desenvolvimento prematuro de um novo sistema, com o fim de se determinar os perigos
que poderão estar presentes na sua fase operacional, não sendo uma boa ferramenta
para controle dos perigos.
A melhor forma de controle das medidas recomendadas pela PHA é por meio de uma
Lista de Verificação. Atua sobre os possíveis eventos perigosos ou indesejáveis capazes
de gerar perdas na fase de execução do projeto. Com base em uma PHA obtém-se
uma listagem de perigos com medidas de controle a serem adotadas. Permite ainda
estabelecer responsabilidades no controle de risco, o que é uma medida de grande
importância na Gestão de Riscos.
A APR tem grande utilidade no seu campo de atuação, porém, como já foi enfatizado,
necessita ser complementada por técnicas mais detalhadas e apuradas. Em sistemas
que sejam já bastante conhecidos, cuja experiência acumulada conduz a um grande
número de informações sobre perigos, essa técnica pode ser dispensada, nesse caso,
parte-se diretamente para aplicação de outras técnicas mais específicas. Não obstante,
essas limitações seguem a metodologia para montar uma APR.
109
UNIDADE IV │ TÉCNICAS ATRIBUÍDAS ESPECIFICAMENTE A ENGENHARIA DE SEGURANÇA DO TRABALHO
Tabela 12. Avaliação das consequências segunda a norma militar norte-americana MIL-STD-882A.
110
TÉCNICAS ATRIBUÍDAS ESPECIFICAMENTE A ENGENHARIA DE SEGURANÇA DO TRABALHO │ UNIDADE IV
111
CAPÍTULO 2
Failure Modesand Effect Analysis (FMEA)
É possível que as causas das falhas sejam provenientes de inúmeros fatores, incluindo
falhas de sistemas, falhas humanas ou a combinação de ambas. Segundo Palady (1997) e
McNatally, Page & Sunderland (1997), o FMEA é uma ferramenta proativa, implicando
a eliminação de problemas potenciais antes que eles sejam realmente criados em um
protótipo, durante o processo ou em campo. A metodologia AMFE é uma ferramenta
que busca, em princípio, evitar, por meio da análise das falhas potenciais e propostas
de ações de melhoria, que ocorram falhas no projeto do produto ou do processo. Esse é
o objetivo básico desta técnica, ou seja, detectar falhas antes que se produza uma peça
e/ou produto.
Cada vez mais são lançados produtos em que determinados tipos de falhas podem
ter consequências drásticas para o consumidor, tais como aviões e equipamentos
hospitalares nos quais o mau funcionamento pode significar até mesmo um risco de
vida ao usuário.
112
TÉCNICAS ATRIBUÍDAS ESPECIFICAMENTE A ENGENHARIA DE SEGURANÇA DO TRABALHO │ UNIDADE IV
têm efeito crítico na operação do sistema, sempre procurando garantir danos mínimos
ao sistema como um todo.
De acordo com Hammer (1993), a esses componentes críticos deve-se dar especial
atenção, de forma a analisá-los de modo mais aprofundado que os demais, em regra
via Análise de Criticalidade e Modos de Falha (Failure Modesan Criticality Analysis –
FMECA), que parecido à FMEA se preocupa com a análise detalhada destes componentes
críticos.
Tanto a FMEA como a FMECA são bastante eficientes quando aplicadas a sistemas mais
simples e de falhas mais singelas, porém, quando a complexidade é maior, recomenda-
se o uso de outras técnicas como, por exemplo, a Análise de Árvore de Falhas, mais à
frente discutida.
Controlam-se os resultados dessas medidas pelo formulário FMEA por meio de colunas
nas quais ficam registradas as medidas recomendadas pelo grupo, nome do responsável
e prazo, medidas que foram realmente tomadas e a nova avaliação dos riscos. O
formulário FMEA é um documento dinâmico, ou seja, uma vez realizada uma análise
para um produto/processo qualquer, ela deve ser revisada sempre que ocorrerem
alterações.
113
UNIDADE IV │ TÉCNICAS ATRIBUÍDAS ESPECIFICAMENTE A ENGENHARIA DE SEGURANÇA DO TRABALHO
Além disso, mesmo que não haja alterações deve-se regularmente revisar a análise
confrontando as falhas potenciais imaginadas pelo grupo com as que realmente vêm
ocorrendo no dia a dia do processo e uso do produto, de forma a permitir a incorporação
de falhas não previstas, bem como a reavaliação, com base em dados objetivos, das
falhas já previstas pelo grupo.
revisão sistemática dos modos de falhas de um componente para garantir danos mínimos ao sistema;
determinação dos efeitos que tais falhas terão em outros componentes do sistema;
determinação dos componentes cujas falhas teriam efeito crítico na operação do sistema (falhas de efeito crítico);
cálculo da probabilidade de falhas de montagem, subsistemas e sistemas, a partir da probabilidade de falha de seus componentes;
determinação de como podem ser reduzidas as probabilidades de falhas de componentes, montagens e subsistemas, por meio do uso de
componentes com confiabilidade alta.
FMEA DE PRODUTO- na qual são consideradas as falhas que poderão ocorrer com o produto dentro das especificações do projeto. O
objetivo desta análise é evitar falhas no produto ou em processos decorrentes do projeto. É comumente denominada de FMEA de projeto.
FMEA DE PROCESSO- são consideradas as falhas no planejamento e execução do processo, ou seja, o objetivo dessa análise é evitar falhas
do processo, tendo como base as não conformidades do produto com as especificações do projeto.
FMEA DE PROCEDIMENTOS ADMINISTRATIVOS- nele se analisam as falhas potenciais de cada etapa do processo com o mesmo objetivo
que as análises anteriores, ou seja, diminuir os riscos de falha.
114
TÉCNICAS ATRIBUÍDAS ESPECIFICAMENTE A ENGENHARIA DE SEGURANÇA DO TRABALHO │ UNIDADE IV
Como a base da técnica e a análise dos modos falhas, torna-se imprescindível conhecer
os modos de falha que podem afetar um componente qualquer. São cinco os modos de
falhas consagrados na literatura:
FALHA DE OMISSÃO: quando não executa ou executa parcialmente uma atividade, tarefa, função ou procedimento;
FALHA NA MISSÃO: quando executa incorretamente uma atividade, tarefa, função ou procedimento;
FALHA POR ATO ESTRANHO OU AÇÃO ESTRANHA: quando executa uma atividade, tarefa, função ou procedimento que não deveria ser
executada;
FALHA SEQUÊNCIAL: quando executa uma atividade, tarefa, função ou procedimento fora da sequência correta;
FALHA TEMPORAL: quando executa uma atividade, tarefa, função ou procedimento fora do momento correto.
Falhas na Produção
Falhas de Projeto – Ex.: A característica de demanda não foi bem calculada, o arranjo físico não é atendido nas horas de pique etc.
Falhas de Pessoal – podem ser erros como enganos de julgamento e violações quando se percebe a posteriori que alguém deveria ter feito
algo diferente.
Falhas de Instalações – Ex.: Avarias nas máquinas ou equipamentos.
Falhas na Matéria-prima
Falhas de Fornecedores – Ex.: Prazos de entrega, qualidade dos materiais fornecidos.
Falhas do Cliente
Falhas de Clientes – Ex.: Uso indevido do produto.
Em seguida, são avaliados os riscos de cada causa de falha por meio de índices e, com
base nessa avaliação, são tomadas as ações necessárias para diminuir esses riscos,
aumentando a confiabilidade do produto/processo. A fase de Planejamento, que é
realizada normalmente pelo EST, no tocante às falhas relacionadas ao meio ambiente
do trabalho compreende:
115
UNIDADE IV │ TÉCNICAS ATRIBUÍDAS ESPECIFICAMENTE A ENGENHARIA DE SEGURANÇA DO TRABALHO
descrição dos objetivos e abrangência da análise: em que se identifica qual (ais) produto(s)/processo(s) será(ão) analisado(s);
formação dos grupos de trabalho: em que se definem os integrantes do grupo, que deve ser preferencialmente pequeno (entre 4 a 6 pessoas)
e multidisciplinar (contando com pessoas de diversas áreas como qualidade, desenvolvimento e produção);
planejamento das reuniões: as reuniões devem ser agendadas com antecedência e com o consentimento de todos os participantes para evitar
paralisações.
A fase de execução do AMFE é realizada pelo grupo de trabalho que discute e preenche
o formulário FMEA de acordo com os passos que seguem abaixo:
Nas fases seguintes, o grupo de trabalho define os índices de severidade (S), ocorrência
(O) e detecção (D) para cada causa de falha, de acordo com critérios previamente
definidos - por exemplo, o critério indicado na tabela abaixo. O ideal é que a empresa
tenha os seus próprios critérios adaptados a sua realidade específica. Na sequência, são
calculados os coeficientes de prioridade de risco (R), por meio da multiplicação dos
outros três índices (R = S x O x D).
116
TÉCNICAS ATRIBUÍDAS ESPECIFICAMENTE A ENGENHARIA DE SEGURANÇA DO TRABALHO │ UNIDADE IV
117
UNIDADE IV │ TÉCNICAS ATRIBUÍDAS ESPECIFICAMENTE A ENGENHARIA DE SEGURANÇA DO TRABALHO
Deve-se analisar a viabilidade de cada medida e então definir as que serão implantadas.
Resumindo, segue um exemplo englobador das alíneas acima.Tabela 18. FMEA aplicado
ao sistema de corte de madeira em bancada de serra circular
118
TÉCNICAS ATRIBUÍDAS ESPECIFICAMENTE A ENGENHARIA DE SEGURANÇA DO TRABALHO │ UNIDADE IV
Tabela 19. Modelo de planilha de AMFE com respectivas instruções de preenchimento dos campos indicados.
Deixe registrado se tratar de uma AMFE de produto ou processo. Essa é uma distinção
muito importante para nortear a análise que será conduzida.
119
UNIDADE IV │ TÉCNICAS ATRIBUÍDAS ESPECIFICAMENTE A ENGENHARIA DE SEGURANÇA DO TRABALHO
»» data da revisão;
»» número da versão;
coordenador e responsáveis.
CAMPO 3 – Item.
Tenha clara a função do item examinado. Tenha em mente que as falhas serão sempre
uma inadequação a essa função, ou seja, uma redução de nível de desempenho.
Entende-se por modos de falhas os eventos que levam associados a eles uma diminuição
parcial ou total da função do produto e de suas metas de desempenho. Pergunte-se:
De que maneiras esse produto (processo) pode falhar na sua função estabelecida? Que
poderia impedir que essa peça atenda as especificações?
120
TÉCNICAS ATRIBUÍDAS ESPECIFICAMENTE A ENGENHARIA DE SEGURANÇA DO TRABALHO │ UNIDADE IV
4. parâmetros operacionais;
7. parâmetros operacionais;
parâmetro de confiabilidade.
Entende-se por “efeitos das falhas” as formas como os modos de falhas afetam o
desempenho de sistema, do ponto de vista do cliente. É o que o cliente observa.
Deve-se descrever o efeito da falha, percebida ou não pelo cliente, podendo haver mais
de um efeito para cada falha.
As causas das falhas devem ser descritas de tal maneira que possam ser propostas ações
preventivas. Conforme check-list de perguntas a serem feitas na montagem de um
relatório de falhas, este pode ser utilizado nas situações em que se estuda um produto já
121
UNIDADE IV │ TÉCNICAS ATRIBUÍDAS ESPECIFICAMENTE A ENGENHARIA DE SEGURANÇA DO TRABALHO
Perda de ajuste na posição central de um mancal de rolamento. Acúmulo de tolerância. Travamento do eixo.
122
TÉCNICAS ATRIBUÍDAS ESPECIFICAMENTE A ENGENHARIA DE SEGURANÇA DO TRABALHO │ UNIDADE IV
Probabilidade de
Índice Ocorrência Ocorrência (frequência relativa)
ocorrência
De 1 em 50.000 a
2 Muito pequena Muito poucas vezes 1 em 500.000
De 1 em 5.000 a
3 Pequena Poucas vezes 1 em 50.000
De 1 em 1.000 a
4 1 em 5.000
De 1 em 200 a
5 Moderada Ocasional, algumas vezes 1 em 1.000
De 1 em 50 a
6 1 em 200
De 1 em 15 a
7 1 em 50
Alta Frequente
8 De 1 em 5 a 1 em 15
De 1 em 2 a 1 em 5
9
Inevitável, certamente ocorrerá a
Muito alta
falha ≥ que 1 em 2
10
É o índice que deve refletir a Severidade do efeito da falha sobre o cliente, assumindo
que o tipo de falha ocorra.
Índice Conceito
1 Falha de menor importância.
Quase não percebidos os efeitos sobre o produto ou processo.
2a3 Provoca redução de performance do produto e surgimento gradual de ineficiência
Cliente perceberá a falha, mas não ficará insatisfeito com ela
123
UNIDADE IV │ TÉCNICAS ATRIBUÍDAS ESPECIFICAMENTE A ENGENHARIA DE SEGURANÇA DO TRABALHO
Índice Conceito
4a6 Produto sofrerá uma degradação progressiva:
»» ineficiência moderada;
»» produtividade reduzida;
»» Início de frustração por parte do operador do processo ou cliente do produto;
Cliente perceberá a falha e ficará insatisfeito.
7a8 Mais de 50% a 70% das vezes não se consegue manter a produção, isso requer grande esforço do operador, há baixa
eficiência e produtividade,e alta taxa de refugo.
Em campo, o produto não consegue desempenhar a sua função.
O cliente perceberá a falha e ficará muito insatisfeito com ela.
9 a 10 Não se consegue produzir, colapso do processo. Problemas são catastróficos e podem ocasionar danos a bens ou pessoas.
Cliente ficará muito insatisfeito.
CAMPO 12 – Índice de detecção.
É o índice que avalia a probabilidade de a falha ser detectada antes que o produto
chegue ao cliente.
Índice Conceito
1 Muito alta probabilidade de detecção.
Alta probabilidade de detecção. Em processos, ações corretivas são tomadas em pelo menos 90% das vezes em que os seus
2a3
parâmetros saem fora de controle.
Moderada probabilidade de detecção. Somente em 50% das vezes em que o processo sai de controle são tomadas ações
4a6
corretivas.
Pequena probabilidade de detecção. Nível de controle muito baixo. Até 90% das peças produzida podem estar fora de
7a8
especificação.
9 Muito pequena probabilidade de detecção. Não há nenhum tipo de controle ou inspeção.
Muito remota probabilidade de detecção.
10
A falha não pode ser detectada.
CAMPO 13 – Índice de risco.
Registra o produto dos três índices anteriores. Esse índice é uma maneira de hierarquizar
as falhas e, consequentemente, hierarquizar as prioridades a serem tomadas para sanar
os problemas que a AMFE detectou até o momento.
Registre, de forma objetiva, as ações que devem ser conduzidas para bloqueio da causa
da falha ou diminuição da sua severidade ou ocorrência.
Os campos seguintes (16 a 20) deverão ser preenchidos após ter sido concluída a análise
via AMFE e implementadas as ações preventivas recomendadas.
Fonte: Manuais da QS 9000,1997
124
TÉCNICAS ATRIBUÍDAS ESPECIFICAMENTE A ENGENHARIA DE SEGURANÇA DO TRABALHO │ UNIDADE IV
125
UNIDADE IV │ TÉCNICAS ATRIBUÍDAS ESPECIFICAMENTE A ENGENHARIA DE SEGURANÇA DO TRABALHO
Devem-se determinar os índices de ocorrência e de severidade consultando os dados históricos de manutenção, dados estatísticos, dados de
fornecedores e dados da literatura técnica.
8. Análise das recomendações.
Elabore listas com recomendações, ou seja, para cada falha quais são as providências que devem ser tomadas para evitá-la, começando das mais
criticas. Verifique se as recomendações visam a atuar sobre as causas das falhas e não sobre os seus efeitos.
Geralmente o aumento dos controles para melhorar a detecção é custoso e pouco eficiente para melhorar a qualidade. O incremento dos controles
não é uma ação corretiva e deve ser usada como um recurso extremo e temporário. Todos os esforços deverão ser orientados preferencialmente no
sentido de diminuir a ocorrência das falhas (prevenir defeitos), mais do que a detectá-los.
9. Preenchimento dos formulários da AMFE.
10. Reflexão sobre o processo.
Verificar se o cronograma foi cumprido, o método de trabalho foi adequado e se buscou o consenso.
Se for o caso, propor alterações na forma de condução de próximas análises. Arquivar toda a documentação e resultados obtidos, formando
uma biblioteca. Essa técnica nos permite analisar como pode falhar os componentes de um equipamento ou sistema, estimar as taxas de falha,
determinar os efeitos que poderão advir, e, consequentemente, estabelecer as mudanças que deverão ser feitas para aumentar a probabilidade de
que o sistema ou equipamento realmente funcione de maneira satisfatória.
Fonte: Sell, 1995.
126
CAPÍTULO 3
Análise de Árvore de Falha ( AAF ) ou
Fault Tree Analysis – ( FTA)
Se cada evento, em um conjunto de pontos mínimos, ocorre, o topo do evento irá ocorrer.
A partir desses conjuntos de pontos mínimos, desenvolvem-se as recomendações para
minimizar a probabilidade do evento iniciador, reduzindo a probabilidade de ocorrência
do evento principal.
A probabilidade resulta dos dados da taxa de falhas dos equipamentos, mas, infelizmente,
esses dados não são muito confiáveis em alguns casos, e, em outros, inexistentes. Se os
equipamentos são usados em uma configuração não testada, ou foram recentemente
desenvolvidos, poucos dados sobre suas falhas podem estar disponíveis. Por essa razão,
as PRA são, geralmente, feitas com alto grau de incerteza.
Se, entretanto, dados confiáveis podem ser obtidos, a PRA pode provar ser um dos mais
eficientes métodos para a determinação do risco total de uma planta ou processo. A
PRA é utilizada especialmente para o estabelecimento de prioridades, visando reduzir
todas as probabilidades de falhas, devido ao fato de um evento de uma série poder ser o
mais provável e, portanto, ser um ponto lógico para a intervenção imediata.
127
UNIDADE IV │ TÉCNICAS ATRIBUÍDAS ESPECIFICAMENTE A ENGENHARIA DE SEGURANÇA DO TRABALHO
O evento indesejado recebe o nome de evento topo por uma razão bem lógica, já que na
montagem da árvore de falhas o ele é colocado no nível mais alto. A partir deste nível,
o sistema é dissecado de cima para baixo, enumerando todas as causas ou combinações
delas que levam ao evento indesejado.
129
UNIDADE IV │ TÉCNICAS ATRIBUÍDAS ESPECIFICAMENTE A ENGENHARIA DE SEGURANÇA DO TRABALHO
O uso da árvore de falhas pode trazer, ainda, outras vantagens e facilidades, quais sejam:
a determinação da sequência mais crítica ou provável de eventos, dentre os ramos da
árvore, que levam ao evento topo; a identificação de falhas singulares ou localizadas
importantes no processo; o descobrimento de elementos sensores (alternativas de
solução) cujo desenvolvimento possa reduzir a probabilidade do contratempo em
estudo.
A AAF pode ser executada em quatro etapas básicas: definição do sistema, construção
da árvore de falhas, avaliação qualitativa e avaliação quantitativa.
130
TÉCNICAS ATRIBUÍDAS ESPECIFICAMENTE A ENGENHARIA DE SEGURANÇA DO TRABALHO │ UNIDADE IV
A AAF não necessariamente precisa ser levada até a análise quantitativa, entretanto,
mesmo ao se aplicar o procedimento de simples diagramação da árvore, é possível a
obtenção de um grande número de informações e conhecimento muito mais completo
do sistema ou situação em estudo, propiciando uma visão bastante clara da questão e das
possibilidades imediatas de ação no que se refere à correção e prevenção de condições
indesejadas. Tal procedimento é ilustrado em árvore de falhas representada na Figura
34. As probabilidades dos eventos são calculadas, obedecendo-se às determinações das
comportas lógicas.
131
UNIDADE IV │ TÉCNICAS ATRIBUÍDAS ESPECIFICAMENTE A ENGENHARIA DE SEGURANÇA DO TRABALHO
Fonte: Sell,1995.
Memória de cálculo
P(D) = P(B U C) = P(B + C) = P(B) + P(C) – P(B.C), Como: P(B.C) = P(B) . P(C), vem:
132
TÉCNICAS ATRIBUÍDAS ESPECIFICAMENTE A ENGENHARIA DE SEGURANÇA DO TRABALHO │ UNIDADE IV
133
UNIDADE IV │ TÉCNICAS ATRIBUÍDAS ESPECIFICAMENTE A ENGENHARIA DE SEGURANÇA DO TRABALHO
A falha todo de uma cadeia de eventos tem basicamente três causas. Falha
primária, falha secundária e falha de comando. A falha primária está baseada
no próprio projeto e nos resultados advindos dessa falha. A falha secundária
é devida a causas externas ao projeto como trabalho em condições anormais;
condições fora do especificado para operação, como vibração, temperatura
e umidade; manutenção imprópria com uso de materiais ou mão de obra
inadequados. A falha de comando é causada por ordens ou ruídos provocados
por componentes que gerenciam a operação.
134
TÉCNICAS ATRIBUÍDAS ESPECIFICAMENTE A ENGENHARIA DE SEGURANÇA DO TRABALHO │ UNIDADE IV
135
UNIDADE IV │ TÉCNICAS ATRIBUÍDAS ESPECIFICAMENTE A ENGENHARIA DE SEGURANÇA DO TRABALHO
dependência funcional. Na condição que estão representadas na figura 37, não permitem
o cálculo de confiabilidade de evento topo.
136
TÉCNICAS ATRIBUÍDAS ESPECIFICAMENTE A ENGENHARIA DE SEGURANÇA DO TRABALHO │ UNIDADE IV
Análise qualitativa
»» cortes mínimos;
Analisando a figura acima, pode-se chegar aos seguintes cortes mínimos necessários
para que o evento ocorra (observe da esquerda para direita):
Para se fazer uma análise qualitativa desta AAF é necessário obter os Cortes Mínimos
Reduzidos ( CRM), ou seja, são os cortes mínimos que tem o menor número de elementos
suficientes para ocasionar a falha topo.
137
UNIDADE IV │ TÉCNICAS ATRIBUÍDAS ESPECIFICAMENTE A ENGENHARIA DE SEGURANÇA DO TRABALHO
Nesse caso, o CM1 possui apenas o elemento E1 e os CM2, CM3 e CM4 possuem, além
do E1, outros elementos, ou seja, para os quatro primeiros cortes mínimos encontrados,
o único que é um corte mínimo reduzido é o CM1, pois esses quatro cortes mínimos
possuem o elemento E1, que por si só é suficiente para ocasionar o evento topo.
O corte CM5 contém partes pertencentes a outros cortes mínimos que mantêm a coerência
de levar a falha topo por si só. Portanto, é um corte mínimo reduzido. Analogamente é o
CM6. Finalmente, os cortes mínimos reduzidos da AAF desse exemplo são:
CMR1 = (E1)
Esses três cortes mínimos reduzidos indicam os possíveis caminhos para a falha topo
ocorrer. Pode-se observar que CMR1 tem apenas um evento terminal enquanto que
CMR2 e CMR3 têm, ambos, dois eventos terminais. Portanto, o corte mínimo CMR1 é
um corte mínimo reduzido de primeira ordem. CMR2 é um corte mínimo de 2ª ordem,
assim como o corte CMR3.
O evento E1 deve ser considerado o mais crítico por pertencer a um corte mínimo de
1ª ordem; os demais eventos (E2, E3 e E4) pertencem a cortes mínimos de segunda
ordem.
Verifica-se que o evento E2 esta presente em dois cortes mínimos de segunda ordem
enquanto que os eventos E3 e E4 estão presentes somente uma vez em eventos de
segunda ordem. Portanto, o evento E2 deve ter uma priorização maior que os eventos
E3 e E4. Dessa forma, o ranking dos eventos, pelo seu grau de importância, é efetuado
na seguinte ordem: E1, E2, E3 e E4. Os eventos E3 e E4 possuem o mesmo grau de
importância.
Análise quantitativa
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TÉCNICAS ATRIBUÍDAS ESPECIFICAMENTE A ENGENHARIA DE SEGURANÇA DO TRABALHO │ UNIDADE IV
Para efetuarmos o cálculo do evento topo de um AAF, temos que utilizar os recursos da
Álgebra Booleana, como visto anteriormente, conforme Tabela 21 e Tabela 22.
139
UNIDADE IV │ TÉCNICAS ATRIBUÍDAS ESPECIFICAMENTE A ENGENHARIA DE SEGURANÇA DO TRABALHO
2. os eventos são independentes uns dos outros a não ser que exista uma
relação de causa e efeito;
Para se calcular o evento Topo da árvore de Falha, mostrada na figura abaixo, tem-se
que utilizar as equações de álgebra Booleana, vistas anteriormente. Pode-se iniciar
o cálculo, partindo do evento tipo, top down, ou partindo dos eventos terminais
bottom-up.
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TÉCNICAS ATRIBUÍDAS ESPECIFICAMENTE A ENGENHARIA DE SEGURANÇA DO TRABALHO │ UNIDADE IV
T = E1 · E2 à
E1 = A + E3
E2 = C + E4
E3 = B + C
E4 = A · B
T = A · C + (B + C) · C + E4 · A + (B + C) · E4 =
= A · C + B · C + C · C + E4 · A + E4 · B + E4 · C
Como C · C = C, vem:
T = A · C + B · C + C + E4 · A + E4 · B + E4 · C
A · C + B · C + C + E4 · C = C
Portanto,
T = C + E4 · A + E4 · B
T = C + (A · B) · + (A · B) · B
T=C+A·B
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UNIDADE IV │ TÉCNICAS ATRIBUÍDAS ESPECIFICAMENTE A ENGENHARIA DE SEGURANÇA DO TRABALHO
Fonte: Sell,1995.
O uso do cálculo na forma bottom-up pode ser mais trabalhoso, mas obtêm-se os cortes
mínimos de cada falha intermediária. Considerando a figura anterior, tem-se:
T = E1 · E2
E1 = A + E3
E2 = C + E4
E3 = B + C
E4 = A · B
Sabendo que E4 somente possui falhas primárias, substitui em E2 e, desta forma, temos:
T = (A + B + C) · (C + A · B) =
= A · C + A · A · B + B · C + B· A · B + C · C + C · A · B =
=A·C+A·B+B·C+A·B+C+A·B·C
T=C+A·B
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TÉCNICAS ATRIBUÍDAS ESPECIFICAMENTE A ENGENHARIA DE SEGURANÇA DO TRABALHO │ UNIDADE IV
AMFE e AAF não são empregadas somente em processos industriais: frequentemente são
utilizadas na previsão ou constatação e bloqueio de erros em processos administrativos,
como por exemplo, a abertura de uma conta-corrente bancária ou a emissão de uma
nota fiscal.
Por outro lado, pode-se examinar a possibilidade de falhas nas peças e componentes de
nível mais elementar, e quais as suas consequências nos níveis hierárquicos superiores
do sistema. Isso é o que faz a AMFE.
AAF AMFE
»» Identificação as causas primárias. »» Identificação das falhas críticas em cada componente, suas
Objetivo
causas e consequências.
»» Elaboração de uma relação lógica entre falhas primárias e
falha final do produto. »» Hierarquizar as falhas.
»» Análise da confiabilidade do sistema. »» Análise da confiabilidade do sistema.
»» Identificação da falha (evento) que é detectada pelo usuário »» Análise das falhas em potencial de todos os elementos do
Procedimento
»» Melhor método para análise individual de uma falha »» Pode ser utilizado na análise de falhas simultâneas ou co-
Característica
específica. relacionadas.
Básica
»» O enfoque é dado à falha final do sistema. »» Todos os componentes do sistema são passíveis de análise
Fonte: Sell,1995.
143
CAPÍTULO 4
Análise de Árvore de Eventos (AAE) Event
Tree Analysis (ETA)
Não confundir Série de Risco (SR) com AAE. Apesar de também ser chamada de Análise
de Árvore de Eventos (AAE) a SR é diferente de AAE e por isso é preciso agora ser
diferenciada para que se possa compreender melhor a forma de apresentação da AAE.
A SR representa uma cadeia uma sequência de eventos que levam a um acidente (Evento
Catastrófico) que mapeia os riscos que conduzem ao evento perigoso ou indesejável.
Esses riscos são divididos em três categorias: risco inicial, risco principal e risco
contribuintes.
Parte-se do Risco Inicial que é aquele que desencadeia todo o processo; passa-se pelos
Riscos Contribuintes que são os que, em função do primeiro, dão continuidade ao processo
de ocorrência do acidente; passa-se pelo Risco Principal que direta ou indiretamente
pode causar morte ou lesão, danos a equipamentos, a instalações, degradação da
capacidade funcional e perdas de materiais, chegando até as consequências advindas
do processo.
No gráfico da Série de Riscos, estão presentes ainda os Inibidores, que são todas as
medidas capazes de evitar a ocorrência ou a propagação dos efeitos dos riscos. Ao
modelar a Série de Risco, ela pode apresentar o inter-relacionamento dos riscos de forma
simples ou por meio de ligações “e” ou “ou” que permitem calcular a probabilidade de
Ocorrência do Evento Catastrófico.
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TÉCNICAS ATRIBUÍDAS ESPECIFICAMENTE A ENGENHARIA DE SEGURANÇA DO TRABALHO │ UNIDADE IV
Figura 43. Sequência de eventos que podem levar a ruptura do vaso de pressão e os inibidores.
Fonte: Sell,1995.
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UNIDADE IV │ TÉCNICAS ATRIBUÍDAS ESPECIFICAMENTE A ENGENHARIA DE SEGURANÇA DO TRABALHO
A árvore de eventos deve ser lida da esquerda para a direita. Na esquerda, começa-se
com o evento inicial e segue-se com os demais eventos sequenciais. A linha superior
é não, e significa que o evento não ocorre, a linha inferior é sim, e significa que o
evento realmente ocorre. A figura 44 e figura 45 representam esquematicamente o
funcionamento da técnica de AAE.
Fonte: Sell,1995.
∩ B) = P(A).P(B)
Fonte: Cicco, 1993.
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TÉCNICAS ATRIBUÍDAS ESPECIFICAMENTE A ENGENHARIA DE SEGURANÇA DO TRABALHO │ UNIDADE IV
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UNIDADE IV │ TÉCNICAS ATRIBUÍDAS ESPECIFICAMENTE A ENGENHARIA DE SEGURANÇA DO TRABALHO
Elabore uma Árvore de Eventos para o Evento Iniciador, Vazamento de Gás, e calcule a
probabilidade de cada resultado.
A AAF e a AMFE são ferramentas estruturais, enquanto que a AAE é uma ferramenta
sequencial. As setas no retângulo central da matriz, com os deslocamentos elementares
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TÉCNICAS ATRIBUÍDAS ESPECIFICAMENTE A ENGENHARIA DE SEGURANÇA DO TRABALHO │ UNIDADE IV
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CAPÍTULO 5
Estudo da Operabilidade e Perigo
(Hazardand Operability Studies –
HAZOP)
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TÉCNICAS ATRIBUÍDAS ESPECIFICAMENTE A ENGENHARIA DE SEGURANÇA DO TRABALHO │ UNIDADE IV
Uma das grandes vantagens do brainstorming é que ele estimula a criatividade e gera
idéias, por meio da interação de integrantes de grupos de diferentes áreas e diferentes
níveis de conhecimento, sobre todos os modos pelos qual um evento indesejável possa
ocorrer ou um problema operacional possa surgir. No entanto, para minimizar a
possibilidade de que algo seja omitido, a reflexão é executada de maneira sistemática:
cada circuito é analisado, linha por linha, para cada tipo de desvio passível de ocorrer
nos parâmetros de funcionamento do processo.
Em termos gerais, pode-se dizer que o Hazop é bastante semelhante à AMFE, contudo,
a análise realizada pelo primeiro método é feita por meio de palavras-chaves que guiam
o raciocínio dos grupos de estudo multidisciplinares, fixando a atenção nos perigos
mais significativos para o sistema.
MUDANÇAS NA COMPOSIÇÃO àAlguns componentes em maior ou menor proporção, ou ainda, um componente faltando.
COMPONENTES A MAIS àComponentes a mais em relação aos que deveriam existir. (Ex.: fase extra presente, impurezas etc.)
OUTRA CONDIÇÃO OPERACIONAL → Partida, parada, funcionamento em carga reduzida, modo alternativo de operação, manutenção, mudança de
catalisador,etc.
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UNIDADE IV │ TÉCNICAS ATRIBUÍDAS ESPECIFICAMENTE A ENGENHARIA DE SEGURANÇA DO TRABALHO
É comum que a união da palavra-guia com a variável produza significados diferentes, daí
a necessidade de possuir, na equipe, profissionais com experiência no funcionamento
do sistema. Identificadas as palavras-guias e os desvios respectivos, pode-se partir para
a elaboração das alternativas cabíveis para que o problema não ocorra, ou seja, mínimo.
Convém, no entanto, analisar as alternativas quanto a seu custo e operacionalidade.
Vale ressaltar que o Hazop é conveniente para projetos e modificações tanto grandes
quanto pequenas. Às vezes, muitos acidentes ocorrem porque se subestima os efeitos
secundários de pequenos detalhes ou modificações, que à primeira vista parecem
insignificantes e é impossível, antes de se fazer uma análise completa, saber se existem
efeitos secundários graves e difíceis de prever.
Além disso, o caráter de trabalho em equipe que o Hazop apresenta, em que pessoas
de funções diferentes dentro da organização trabalham em conjunto, faz com que a
criatividade individual seja estimulada, os esquecimentos evitados e a compreensão
dos problemas das diferentes áreas e interfaces do sistema seja atingida. Uma pessoa,
mesmo competente, trabalhando sozinha, frequentemente está sujeita a erros por
desconhecer os aspectos alheios à sua área de trabalho. Assim, o desenvolvimento
do Hazop alia a experiência e competência individuais às vantagens indiscutíveis do
trabalho em equipe.
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TÉCNICAS ATRIBUÍDAS ESPECIFICAMENTE A ENGENHARIA DE SEGURANÇA DO TRABALHO │ UNIDADE IV
requisito é o procedimento escrito. O Hazop é ideal para ser empregada na fase final de
elaboração do projeto de processo, embora também seja aplicada na etapa de operação.
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UNIDADE IV │ TÉCNICAS ATRIBUÍDAS ESPECIFICAMENTE A ENGENHARIA DE SEGURANÇA DO TRABALHO
Imagine que na manhã de 10 setembro de 1976, ocorreu uma explosão numa indústria
de triclorofenol, em Sevesco, Itália. Uma decomposição exotérmica provocou a ruptura
do reator e a emissão de gás tóxico para a atmosfera. A elevada temperatura do reator
favorecera o aumento de TCDD (Tetracloro-dibenzenopara-dioxina). O TCDD é uma das
mais venenosas substâncias conhecidas e o acidente foi um dos mais graves ocorridos
em todo o mundo.
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TÉCNICAS ATRIBUÍDAS ESPECIFICAMENTE A ENGENHARIA DE SEGURANÇA DO TRABALHO │ UNIDADE IV
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UNIDADE IV │ TÉCNICAS ATRIBUÍDAS ESPECIFICAMENTE A ENGENHARIA DE SEGURANÇA DO TRABALHO
O exame dos meios disponíveis para se detectar e corrigir ou mitigar os efeitos de tais
desvios. Podem ser recomendadas mudanças no projeto, estabelecimentos ou mudança
nos procedimentos de operação, teste e manutenção. Portanto, os resultados obtidos
são puramente qualitativos, não fornecendo estimativas numéricas nem qualquer tipo
de classificação em categorias.
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TÉCNICAS ATRIBUÍDAS ESPECIFICAMENTE A ENGENHARIA DE SEGURANÇA DO TRABALHO │ UNIDADE IV
Nós de estudo (Study Nodes): são os pontos do processo, localizados por meio dos fluxogramas da planta, que serão analisados nos casos em
que ocorram desvios.
Intenção de operação: a intenção de operação define os parâmetros de funcionamento normal da planta, na ausência de desvios, nos nós-de-
estudo.
Desvios: os desvios são afastamentos das intenções de operação, que são evidenciados pela aplicação sistemática das palavras-guia aos nós-de-
estudo (ex.: mais pressão), ou seja, são distúrbios provocados no equilíbrio do sistema.
Causas: são os motivos pelos quais os desvios ocorrem. A partir do momento em que um desvio tenha demonstrado possuir uma causa aceitável,
ele pode ser tratado como uma ocorrência significativa e analisado adequadamente. As causas dos desvios podem advir de falhas do sistema, um
estado de operação do processo não previsto (ex.: mudança de composição de um gás), distúrbios externos (ex.: perda de potência devido à queda
de energia elétrica), etc.
Consequências: as consequências são os resultados decorrentes de um desvio da intenção de operação em um determinado nó-de-estudo (ex.:
liberação de material tóxico para o ambiente de trabalho).
Parâmetros de processo: são os fatores ou componentes da intenção de operação, ou seja, são as variáveis físicas do processo (ex.: vazão,
pressão, temperatura) e os procedimentos operacionais (ex.: operação, transferência).
Palavras-guia ou Palavras-chave (Guide Words): são palavras simples utilizadas para qualificar os desvios da intenção de operação e para
guiar e estimular o grupo de estudo ao brainstorming. As palavras-guia são aplicadas aos parâmetros de processo que permanecem dentro dos
padrões estabelecidos pela intenção de operação. Aplicando as palavras-guia aos parâmetros de processo, em cada nó-de\ estudo da planta em
análise, procura-se descobrir os desvios passíveis de ocorrência na intenção de operação do sistema.
Assim, as palavras-guia são utilizadas para levantar questões como, por exemplo: o que
ocorreria se houvesse mais? Ou, o que aconteceria se ocorresse fluxo reverso? Dicas:
Sempre se marca um nó de estudo na entrada e na saída de um grande equipamento
acumule produtos (ex.: vasos, tanques) e antes e depois de linhas que cruzam. Fazer
sempre perguntas no nó de estudo, começar sempre a buscar as falhas no início do
sistema (AGUIAR, 2001).
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UNIDADE IV │ TÉCNICAS ATRIBUÍDAS ESPECIFICAMENTE A ENGENHARIA DE SEGURANÇA DO TRABALHO
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TÉCNICAS ATRIBUÍDAS ESPECIFICAMENTE A ENGENHARIA DE SEGURANÇA DO TRABALHO │ UNIDADE IV
A experiência Hazop, essencial para o líder, não é tão importante para o restante da
equipe. A maior desvantagem do Hazop refere-se ao período consumido e o número
de participantes, maiores do que nos outros métodos. O Hazop utiliza segmentos ou
nodos de pequenas divisões do processo, usando desenhos de equipamentos, plantas
de fábrica e instrumentos. Desvios de processos das operações normais são avaliados
pela aplicação de uma série de palavras guias, cujas consequências são determinadas ao
longo da análise com a probabilidade relativa de cada ocorrência.
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UNIDADE IV │ TÉCNICAS ATRIBUÍDAS ESPECIFICAMENTE A ENGENHARIA DE SEGURANÇA DO TRABALHO
Além das principais técnicas utilizadas na análise de perigo citadas por Gressel e
Gideon (1991), Bryan (1996) destaca a Árvore de Decisão (DecisionTree), enfatizando
o uso para auxiliar a detectar quais as etapas do processamento ambiental apresentam
um risco maior de contaminação do ambiente. Essas etapas são denominadas pontos
críticos de controle e sua identificação é importante para gerar medidas preventivas.
160
CAPÍTULO 6
Limitações da Análise de Riscos e
Resumo
A Análise de Riscos tem demonstrado ser um sistema eficaz para quantificar os riscos
que os perigos podem trazer aos ambientes. Entretanto, uma das limitações do seu
emprego é a confusão que muitos autores fazem em relação à sua terminologia com
a Avaliação de Riscos. Chama-se a atenção para o fato: grande parte dos estudos que
se propõe desenvolver a Análise de Riscos, na verdade, trabalha com a Avaliação de
Riscos, o que geralmente é verificado na discussão. Confirma-se que avaliação de Riscos
é etapa da Análise de Riscos.
Essa ação, no futuro, determinará uma utilização mais completa da Análise de Riscos à
saúde do trabalhador que depende dos seguintes fatores:
161
UNIDADE IV │ TÉCNICAS ATRIBUÍDAS ESPECIFICAMENTE A ENGENHARIA DE SEGURANÇA DO TRABALHO
devem incluir tanto pessoas que são familiarizadas com todos os aspectos
da planta de operação quanto aquelas que irão supervisionar;
II. o segundo é que a avaliação formal deve iniciar tão breve quanto
possível, preferencialmente, na etapa do projeto. Se o perigo potencial
for identificado cedo, as mudanças para tornar o processo seguro podem
ser tomadas mais facilmente;
Resumo
A Análise de Riscos teve sua origem na história antiga, acerca de mais ou menos
setecentos anos, e seu uso baseava-se principalmente em traduzir os sinais dos deuses.
Com o decorrer do tempo, passou a ser usada de modo probabilístico para prever e
estimar valores de tempo de vida, e, mais tarde, na área financeira. Seu uso em saúde
do trabalhador é relativamente recente (PPRA,1994) e baseia-se, principalmente, no
modelo de Análise de Riscos, para prever perigos físicos, químicos e microbiológicos
que possam afetar a saúde humana.
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TÉCNICAS ATRIBUÍDAS ESPECIFICAMENTE A ENGENHARIA DE SEGURANÇA DO TRABALHO │ UNIDADE IV
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UNIDADE IV │ TÉCNICAS ATRIBUÍDAS ESPECIFICAMENTE A ENGENHARIA DE SEGURANÇA DO TRABALHO
164
Para (não) Finalizar
165
Referências
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process hazard analyses. p. 90-100, mar. 1993.
ARENDT, J. Steven et al. Managing safety: do’s and dont’s to ‘OSHA- proof’ your
process hazard analyses. Chemical Engineering. p. 90-100, mar. 1993.
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REFERÊNCIAS
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WHO Consultation: Rome, 27 to 31 January, 26p.
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REFERÊNCIAS
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H, Post J, Papazoglou IA, Bloemhoff A, Oh JIH. Modeling accidents for prioritizing
prevention. Safety Science, 92:1701–1715; 2007.
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REFERÊNCIAS
LEVESON NG. A New Accident Model for Engineering Safer Systems. Safety
Science, v. 42, pp. 237-270, 2004. Disponível em <http://sunnyday.mit.edu/>
JACKSON, Norman, CARTER, Pippa. The perception of risk. In: ANSELL, Jake,
WHARTON, Frank. Risk: analysis assessment and management. England: John Wiley
& Sons, Ltd., 1992. 220 p. ISBN 0-471-93464-X.
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REFERÊNCIAS
PALADY, P. FMEA: análise dos modos de falha e efeito. São Pulo: IMAM, 1997. 270 p.
REASON, J. Human error: models and management. BMJ, 320, pp. 768-770, 2000.
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REFERÊNCIAS
WHARTON, Frank. Risk management: basic concepts and general principles. In:
ANSELL, Jake,
WHARTON, Frank. Risk: analysis assessment and management. England: John Wiley
& Sons, Ltd., 1992. 220 p. ISBN 0-471-93464-X.
171