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Pontifícia Universidade Católica de Goiás

Faculdade de Medicina

Gabrielly Gomes dos Santos

Subturma 02

Semana 5

Capítulo 2 – O problema Geral do livro O Médico, seu Paciente e a Doença.

No capítulo discute-se o fato de que não é incomum que a relação médico-paciente seja
tensa, incomoda e desagradável. Nesses casos, a substância “médico” não produz os efeitos
esperados. O paciente necessita verdadeiramente de ajuda e o médico, mesmo que tente
honestamente tudo que pode, não consegue solucionar o problema

Apresentou-se 4 casos clínicos e duas analises médicas sobre um deles. Em relação a estas,
observou-se que eram distintas, embora corretas. Sendo uma a versão taquigráfica da doença, dos
achados físicos e da terapia racional, de acordo com o modelo habitual dos prontuários de um
atarefado ambulatório hospitalar, omitindo tudo que não é necessário. Já a outra é mais completa
pois, além dos dados concretos, houve o registro de detalhes do comportamento emocional do
paciente (entretanto, nenhuma contribuição pessoal do médico foi feita)  diferentes em
profundidade ou nível.

Diante do que foi apresentado, percebeu-se que, por diversas razões, as pessoas têm
dificuldade de lidar com os problemas pessoais e apelam para o adoecimento numa tentativa de
resolução e atenção. Nessa fase, o médico pode observar que os pacientes oferecem ou propõem
várias doenças, num processo de organização, que o médico pode aceitar ou recusar até que
médico e paciente entrem num acordo que resulte na aceitação, por ambos, de uma doença bem
fundamentada.

A variedade de doenças disponíveis para o paciente depende da sua constituição, educação,


posição social, seus medos conscientes e inconscientes. Um dos efeitos colaterais mais importantes
da substância médico é a sua resposta a essas ofertas do paciente. Sendo que suas contribuições
podem ser no sentido de acomodar um paciente, que não pode ser completamente curado, em
uma doença aceitável.

Analisando-se os casos:

 Caso clínico 1: o médico aceitou todas as doenças que foram oferecidas pelo
paciente, encaminhou aos especialistas, mas as terapias foram ineficazes, uma vez que o paciente
precisava de algo diferente e apenas quando o médico conscientizou-se da real necessidade e
permitiu e ajudou o paciente a expressar seus problemas reais que a situação melhorou.
 Caso clínico 2: durante o período de observação, o médico aceitou todas as doenças
oferecidas, prescrevendo uma terapia correta e de curto prazo que obteve sucesso, embora não
contribuísse para a cura real, a qual dependia de eventualidades externas.
 Caso clínico 3: embora tenha-se tentado ajudar o paciente e esse se ajudar,
nenhuma melhora real foi obtida, pois o paciente havia se acomodado a uma doença já organizada
e o médico concluiu ser impossível encontrar a raiz do problema
 Caso clínico 4: o médico não só aceitou as doenças oferecidas como as tratou
apropriadamente ou as excluiu pelo exame físico, também tentou mostrar ao paciente que deveria
haver uma causa comum a todas elas. A medida que as doenças eram anuladas, o paciente foi
sendo encurralado ao ponto de admitir, relutantemente, a natureza mental de seu problema.
Embora tenha sido reconhecido, devido fase tardia, a paciente recusou ajuda (a relação médico-
paciente já estava desgastada, tensa e desconfortável).

Capítulo 16 – Somatização na Prática Clínica do livro Psicologia Médica: a dimensão


psicossocial da prática médica
Os médicos deparam-se com aqueles que se apresentam muito preocupados com a saúde,
com queixas somáticas inespecíficas e variadas. Mas também são procurados por outros que se
apresentam relativamente incapacitados, com quadros clínicos de longa duração, trazendo
exames e diagnósticos referentes a patologias sem mecanismo fisiopatológico bem estabelecido,
como por exemplo fibromialgia.

Sobre sintomas reclamados porem não compatíveis com os exames sugeridos, os médicos
passaram a considerar a somatização um diagnóstico de exclusão. Durante a consulta médicos e
pacientes experimentam algum grau de desconforto um com o outro. A maior parte dos
profissionais da saúde acrescentam que não se sentem a vontade ao serem confrontados com as
questões socioculturais e/ou familiares expressas na somatização sem que exista suficiente
consenso sobre diagnosticar, e muito menos, um protocolo de intervenção preconizado pelo
saber médico.

Os médicos tendem a transferir os pacientes para psiquiatras e psicólogos por perceberem


aspectos emocionais envolvidos nas patologias. Mas, na maioria dos casos os pacientes não vão e
se sentem desrespeitados. Assim instalando um processo de não assistência.

Pacientes somatizantes, consultam novos médicos ou mudam de profissionais


frequentemente-doctor shopping-são atitudes corriqueiras, além de sua insistência na solicitação
por exames e encaminhamentos a especialistas.

▪ Perspectiva histórica e abordagens clássicas

Nos primórdios da civilização, investigar o corpo ou a mente significa profanar território


sagrado uma vez que a interioridade, reconhecida como alma, estava vinculada a religiosidade.

No renascimento a mente passa a ser considerada tema de interesse filosófico; a alma,


assunto religioso, e as emoções passam a ser ignoradas no que se refere ao seu papel no adoecer.
Trata-se de uma reação contra tudo que pudesse estar contaminado pelos conceitos religiosos.
Nesse contexto, descarta-se como não cientifico o conhecimento reunido pela medicina egípcia e
o registrado no corpus hipocraticus sobre a ação psíquica no corpo.

No século 19, as concepções que desvinculam o corpo da mente continuam a predominas


no saber e na pratica medicas, mas, ao mesmo tempo, acumulam-se as informações sobre
padecimentos em que as emoções dos pacientes alteram o funcionamento corporal.

Freud no final do sec 19, a partir de trabalho sobre paralisisas e efasias sem causa orgânica
detectável, formula a hipótese de conversão de uma excitação endógena em inervação somática-
histeria-afastando a hipótese de danos na estrutura neuroanatomica como causa daqueles
padecimentos.

Na década de 30, para a racionalidade dominante daquele época da medicina, trabalhava-


se o conceito de racionalidade linear, o conflito psicológico desempenha o papel de agente
causador da alteração corporal. Trabalha-se hoje, com a perspectiva da causalidade multifatorial.

▪ Perspectiva multidisciplinar contemporânea


Estudos clínicos e pesquisas atuais destacam que a somatização deve ser entendida como
resultante de um processo estabelecido a partir de múltiplas forças localizadas no próprio
paciente, mas também envolvem aspectos inerentes ás concepções predominates acerca de
soença, saúde, direitos do doente, intervenções técnicas e etc. produzidas no seu entorno
familiar, na sociedade, na cultura em geral e na cultura medica em particular.

A maior parte dos estudiosos atualmente aceita a definição de Lipowski, sublinhando a


existência de três componentes da somatização:

• O registro perspectivo do fenômeno corporal


• A interpretação formulada pelo paciente
• As atitudes do paciente á procura de solução

O modelo linear de causa/efeito se mostrou insuficiente, sendo substituído pelo complexo


arranjo dos aspectos neurológicos, psiquiátricos e psicossociais contextualizados no ambiente
cultural no qual paciente se encontra inserido.

▪ Neurociência e psiquiatria

Estudos apontam alterações fisiopatológicas em funções e mecanismos neuroquímicos,


bem como processos de hipersensibilização neuronal, levando á ¨amplificação somatosensorial¨.
Kirmer aponta que, nesses casos, a somatização funciona como um indicador de manifestação
psicopatológica tal como acontece em certos pacientes com determinados traços de
personalidade.

▪ Antropologia social

Estudos antropológicos realizados no Brasil apontam que o profissional da saúde deve


atentar para o fato de que, em determinados grupos, o corpo se constitui como meio de
expressão preferencial para qualquer sofrimento, uma vez que é ao seu redor que se organiza a
vida. Isso não significa que esses pacientes sejam limitados quanto ao uso de recursos verbais ou
de abstração e, sim, uma valorização de formas mais concretas de expressão de sua vida mental.
O clinico, comprometido com outra maneira de ver o mundo, tem que redobrar sua atenção para
garantir a precisão do diagnostico e a consequente qualidade do entendimento.

Os pesquisadores têm apontado que, na conformação depressiva e ansiosa comum aos


pacientes somatizantes, encontra-se, frequentemente, historias de violência física ou sexual, de
submissão e conformismo. Mais recentemente, também têm sido relatadas historias de assedio
moral no trabalho.

▪ Psicanalise

Os psicanalistas sublinham que os registros de realidade representação são instalados


enquanto o novo ser recebe os cuidados do meio ambiente, ocorrendo um processo de
comunicação simbólica co ou sem palavras. O recém-mato emite um sinal de tensão-chora- e
alguém se apresenta para prestar os cuidados que se fizerem necessários. A criança recebe do
cuidador a proteção, o alimento, o aquecimento, podendo registrar diminuição da tensão ou sua
permanência.

▪ Classificação dos pacientes somatizantes

No âmbito medico os pacientes somatizantes tem sido atendidos e estudados tanto pela
medicina interna quanto pela psiquiatria. Entretanto, em ambos os campos, inúmeras
dificuldades foram encontradas para inclui-los nas categorias diagnosticas elaboradas apontando
para questões conceituais. Ressalta-se que a designação paciente somatizante não pressupõe
uma uniformidade na apresentação do quadro clinico, e, muito menos, uma constituição
psicológica dessa clientela.

▪ Medicina interna e síndromes somáticas funcionais

Os médicos são ainda treinados para encontrar nos relatos de sintomas os sinais de
doenças com suas respectivas alterações anatomopatológicas. Como a tensão emocional e o
estresse geral alterações fisiológicas, as síndromes funcionais se situa, entre o mundo dos
profissionais de saúde mental e dos médicos generalistas e/ou especialistas em síndromes
agravadas pelo estresse.

▪ Psiquiatras e transtornos somatoformes

Na pratica clinica psiquiátrica dada a pluralidade de fenômenos mentais trazidos pelos


pacientes somatizantes, não e possível inclui-los em uma única categoria diagnostica. O mais
frequente são as comorbidades com outros transtornosmentais, principalmente os afetivos e de
ansiedade. O mesmo paciente pode ser considerado portador de uma síndrome somática
funcional ou de um transtorno somatoforme.

▪ Pacientes somatizantes agudos

Caracterizam-se por queixas físicas inexplicadas e sintomas somáticos isolados, com


duração inferior a 6 meses. Os pacientes se mobilizam para procurar assistência medica por
perceberem alterações no funcionamento orgânico como sinais iniciais de uma doença. Na vida
familiar e o trabalho não adotam a postura de doentes, embora frequentemente sejam
reconhecidos como carentes de atenção e reconhecimento.

▪ Paciente somatizantes crônicos

Apresentam quadros com duração de mais de 6 meses, com múltiplos sintomas somáticos
configurados nas síndromes classificadas classificadas pela medicina interna como síndromes
somáticas funcionais. Essas síndromes se caracterizam mais pelo sofrimento e incapacidade do
que por uma patologia com mecanismo fisiopatológico especifico, e a gravidade dos quadros
impõem abordagens terapêuticos específicos.

Os pacientes mostram desagrado com o interesse demonstrado pelo médico por sua vida
pessoal, pois estão convictos quanto a existência de uma patologia orgânica.

Embora a somatização pressuponha a ausência de alterações anatomopatológicas, não se


pode negar a possibilidade de um quadro de somatização existir concomitante a uma patologia
orgânica. A clínica inicial de algumas enfermidades podem se confundir com quadros de
somatização.

▪ O que se confunde com a somatização?

- transtornos factícios: pacientes com sinais e sintomas psiquiátricos que adquirem uma
conduta automutiladora e autodestrutiva.

- condutas de simulação com fins de ganhos materiais imediatos.

▪ Tratamento

Em relação ao paciente somatizado, existe um desafio quanto a estruturação de uma rotina


assistencial frente ao processo multifatorial de determinação da doença, colaborando para uma
preocupação do profissional: não reconhecer os sinais de uma patologia errando por omissão x
atribuir valor patológico a uma simples demonstração de sofrimento emocional.
Para solucionar essa preocupação, o clínico deve disponibilizar-se a escuta, perceber o
padecimento emocional do paciente. Assim, pode-se contrabalancear sinais positivos de patologias
clinicas e seu significado patológico no contexto dos sinais igualmente positivos de transtornos
psiquiátricos. Distinguindo-se um quadro somático e mental de um sistêmico inicial, pode-se definir
a melhor forma de tratamento.

Assim, é importante um diálogo entre clínico e psiquiatra, compartilhando da avaliação


diagnostica do paciente e seus desdobramentos quando ao tipo de acompanhamento 
intervenção psicoterápica.

Passos importantes:

1. Coletar a história, priorizando a escuta ativa com registro das circunstancias


psicossociais
2. Realizar exame físico tendo conhecimento da importância física e psicológica do
mesmo (o paciente mede o respeito do médico frente a ele e suas queixas).
3. Colocar-se como médico referência do paciente, com consultas periódicas.
4. Comunicar ao paciente sua impressão diagnostica, evidenciando nesse momento
os aspectos psicossociais citados por ele na história, fazendo correlação.
5. Envolver familiares e acompanhantes, observando e estimulando o contexto de
vida do paciente.
6. Elaborar uma hipótese diagnostica, com procedimentos adequados para cada
paciente e sua doença organizada.

OBS – quando necessário encaminhamento a especialista, o clínico deve seguir seu


acompanhamento em paralelo.